“DISFUNCIONES OROFACIALES EN LA INFANCIA. DEGLUCIÓN
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD GRADO EN LOGOPEDIA TRABAJO FIN DE GRADO “DISFUNCIONES OROFACIALES EN LA INFANCIA. DEGLUCIÓN ATÍPICA Y RESPIRACIÓN BUCAL” Autor: Sonia Duarte Madrid Tutor: Jorge Chamorro SALAMANCA, Mayo, 2016 Curso: 2015-2016 Convocatoria: ordinaria Universidad Pontificia de Salamanca ABSTRACT Los logopedas, profesionales encargados de la rehabilitación de funciones orales, han de poder evaluar, diagnosticar y reeducar las funciones orofaciales comprometidas, y para ello es clave que partan del conocimiento de la base teórica que muestra las estructuras anatómicas del sistema orofacial, sus funciones, interrelaciones y la anomalías causantes de las disfunciones presentes en procesos básicos como la respiración, deglución o masticación. Aunque siempre son presentadas independientemente, es necesario tener conocimiento de que todas las estructuras orales se encuentran relacionadas y condicionadas entre sí, y que para que funciones básicas como la deglución y la respiración sean eficientes, ha de existir un equilibrio entre las características orofaciales de cada individuo. La línea teórica de este trabajo sentará las bases en el conocimiento de los patrones normales de las funciones básicas de masticación, deglución y respiración como referencia principal para conocer las causas de los patrones disfuncionales que provocan las alteraciones en dichas funciones, centrándonos específicamente en la descripción de los hábitos disfuncionales de la respiración bucal y la deglución atípica. Una terapia eficiente solo podrá cumplir su objetivo cuando ambas partes (terapeuta y paciente) logren comprender el funcionamiento de lo que se va tratar. A continuación se mostrarán herramientas útiles de evaluación y observación de funciones para contribuir a un diagnóstico eficaz que pueda servir como estructura del planteamiento de objetivos para la reeducación de la deglución atípica y la respiración bucal. Por último, se propondrán modelos de intervención centrados en la terapia miofuncional, trabajando bajo una perspectiva de intervención integral que abarque la totalidad del individuo. 2 Universidad Pontificia de Salamanca ÍNDICE Justificación Principales funciones: masticación, deglución y respiración 2.1. Patrones normales o funcionales 2.1.1. Oclusión normal 2.1.1.1. Clasificación de la oclusión 2.1.2. Deglución normal 2.1.2.1. Fisiología de la deglución 2.1.2.2. Fases del proceso deglutorio 2.1.2.3. Desarrollo de la deglución 2.1.2.4. Diferencias anatómicas entre niños y adultos 2.1.3. Respiración normal 2.1.3.1. Fisiología de la respiración 2.1.3.2. Tipo y modo respiratorio 2.2. Patrones disfuncionales 2.2.1. Alteraciones en la respiración 2.2.1.1. Respiración bucal 2.2.1.1.1. Etiología y características del respirador bucal 2.2.1.1.2. Efectos sobre la posición de los dientes 2.2.2. Alteraciones en la masticación 2.2.3. Alteraciones en la deglución. 2.2.3.1. Etiología y características de la deglución atípica 2.2.3.2. Deglución adaptada 2.2.3.3. Disfagia Evaluación y diagnóstico de las alteraciones y disfunciones orofaciales 3.1. Cuaderno de anamnesis y diagnóstico para el registro de funciones orofaciales 3.1.1. Evaluando la deglución 3.1.2. Evaluando la respiración Parámetros de reeducación sobre la deglución atípica funcional y la respiración bucal. 4.1. Terapia miofuncional y deglución atípica 4.2. Terapia miofuncional y Respiración bucal Conclusiones Referencias. Bibliografía Anexos 3 Universidad Pontificia de Salamanca 1. Justificación Los trastornos orofaciales en la infancia son motivo cada vez más de consulta a logopedas. Los padres vienen por iniciativa propia o aconsejados por especialistas médicos para buscar solución a los trastornos que se producen debido a un desarrollo atípico de las funciones orofaciales o a hábitos deformantes de la zona. En los últimos años se han producido grandes avances en los métodos de intervención terapéutica con Terapia Miofuncional. Gracias a esta terapia ha podido mejorarse el tratamiento de la función oral, y su campo de actuación es muy amplio ya que, según Bartuilli, M., Cabrera, P. J., & Periñán, M. d. (2007), pueden tratarse desde disfunciones orofaciales hasta malformaciones craneofaciales congénitas o adquiridas, disfagias, etc. “El individuo es un todo, y como un todo debe tratarse” (Borrás Sanchis, S., & Rosell Clari, V., 2005, p.13) El sistema Orofacial comprende órganos que intervienen en funciones distintas. Según se produce la madurez del individuo, estas funciones van cambiando y adaptándose a él. Nada más nacer, el ser humano cuenta ya con funciones vitales que le permiten sobrevivir y adaptarse al medio. Estas funciones son la respiración, succión, y preservación de las vías respiratorias. Es por ello que la región bucofonatoria madura antes que otras. Bigenzahn (2014) indica que recientemente se ha empezado a hablar del sistema estomatognático como un todo, como una unidad. Y debido a ese reconocimiento podemos establecer relaciones entre la morfología de la estructura orofacial y los tejidos blandos que la rodean. Según este autor, se establece una relación muy equilibrada entre la forma y la función dado las influencias que ejerce la una sobre la otra. Respiración y deglución son funciones básicas para la vida, y el tratamiento de los trastornos que hacen que esas funciones no sean realizadas con normalidad es básico para paliar los problemas que los pacientes con este tipo de patologías presentan en su día a día. Para que, funciones como la deglución se realicen de forma mecánica y ordenada, es necesario que exista un equilibrio en las características orofaciales del individuo. Y la deglución a su vez, se encuentra ordenada con la respiración. Por todo ello, la elección de este tema para mi TFG viene derivada de la necesidad de agrupar de una forma específica aspectos relacionados con los órganos que directa, o indirectamente participan en las funciones de deglución y respiración para tener un concepto claro de los mismos de cara a los posibles trastornos derivados de una función incorrecta de estos. También he querido 4 Universidad Pontificia de Salamanca compilar los instrumentos actuales de evaluación y tratamiento más prácticos, que a mi juicio, pueden ayudar a profesionales de la Logopedia a mejorar la calidad de vida de los pacientes con estas patologías. La principal terapia que se aplica en este tipo de trastornos es la Terapia Miofuncional, que está orientada a la reeducación y rehabilitación de los trastornos de la respiración, masticación, deglución y del habla. Se entiende por Terapia Miofuncional (Myofunctional Therapy) «al conjunto de sus procedimientos y técnicas utilizadas en la corrección del desequilibrio muscular orofacial, creación de un nuevo comportamiento muscular normal, reducción de hábitos nocivos y mejoramiento de la estética del paciente» (Gómez, 1983 p.27). Así pues, esta especialidad de la Logopedia será el referente de actuación principal que tendré en cuenta para enfocar la rehabilitación del desequilibrio presente en el sistema orofacial causante de los trastornos de respiración bucal y deglución atípica, núcleo del tema del Trabajo de Fin de Grado que he seleccionado. 5 Universidad Pontificia de Salamanca 2 PRINCIPALES FUNCIONES: MASTICACIÓN, RESPIRACIÓN Y DEGLUCIÓN. La masticación de los alimentos con su posterior deglución son funciones vitales para la alimentación humana. La deglución consiste en el paso de los alimentos desde la boca al estómago, alimentos que previamente han tenido que ser debidamente triturados por los dientes, mezclados con la saliva, y preparados para que puedan pasar por el esófago hacia el estómago en condiciones normales. Se trata de una función que se realiza de forma ordenada y principalmente mecánica, siempre y cuando exista un correcto equilibrio en todas las características orofaciales del individuo. A continuación revisaré los patrones normales o funcionales que permiten un correcto funcionamiento del acto de masticación y deglución, y en una segunda parte dentro de este capítulo mostraré los patrones disfuncionales que provocan alteraciones orofaciales que puedan derivar de causas principalmente orgánicas, debidas a alteraciones orofaciales y/o funcionales. 2.1 PATRONES NORMALES O FUNCIONALES El conjunto del sistema Orofacial está compuesto por varios tipos de órganos que intervienen en funciones distintas. Como he comentado en la introducción, según se produce la madurez del individuo, estas funciones van cambiando y adaptándose a él. Nada más nacer, el ser humano cuenta ya con funciones vitales que le permiten sobrevivir y adaptarse al medio. Estas funciones son la respiración, succión, y preservación de las vías respiratorias. Es por ello que la región bucofonatoria madura antes que otras. Creo que la clasificación que hace Zambrana (2001) en torno a división de las funciones orofaciales según el proceso de maduración puede ser de gran ayuda para comprender mejor su evolución: Percepción Masticación Mayor desarrollo de la percepción en la zona Musculatura de la masticación funciona a medida oral. Lengua en reposo se sitúa adelantada que aparecen los dientes. Funciones oclusales son para realizar mejor su función sensitiva. aprendidas por etapas. Los movimientos de la masticación se perfeccionan al término de la dentición primaria. Esta dentición cumple funciones 6 Universidad Pontificia de Salamanca fisiológicas y biológicas. Succión Expresión Facial Movimientos reflejos de succión en contacto La expresión facial se especializa a medida que los de los labios con la tetina o el pezón, músculos masticatorios controlan y estabilizan la provocando estos movimientos. mandíbula. Deglución Habla Deglución infantil distinta a la madura. Comprendida la coordinación del lenguaje, voz, Características propias. Se crea un cierre articulación y ritmo. Estos movimientos se realizan anterior que ayuda a conducir el alimento mediante hacia el interior de la cavidad bucal. actividades motoras polifásicas y secuenciales en coordinación con la respiración y movimientos precisos de los músculos y órganos faciales. Preservación de las vías respiratorias Deglución madura Musculatura bucofacial y maxilar adaptan Movimientos masticatorios maduros surgen al las posiciones del maxilar inferior y de la aparecer los primeros molares. Los maxilares son lengua para conservar permeables las vías más estables, la lengua se apoya en el paladar detrás respiratorias. Reflejo faríngeo existe al nacer de los incisivos superiores, labios se encuentran y evoluciona con el crecimiento unidos, no hay contracciones de músculos de la condicionado por diversos factores (visuales, expresión y los músculos masticatorios inician su gustativos, psíquicos, etc.) actividad manteniendo los maxilares unidos. Tabla 2.1. Fuente: Nidia Zambrana Toledo Gonzalez, Lucy Dalva Lopes, (2001) 2.1.1 Oclusión normal Según la definición de la RAE Masticar es: “Triturar la comida con los dientes u otros órganos bucales análogos”. Se trata de un proceso fisiológico de gran complejidad comprendido por actividades neuromusculares dependientes del funcionamiento correcto del complejo craneofacial, de la oclusión dentaria y del SNC. En la dentadura inicial, la decidua o de leche, las arcadas dentales de los maxilares superior e inferior se encuentran formando un semicírculo. En la dentadura definitiva sin embargo forman una parábola. “Sobre el desarrollo dentario, es necesario saber, que una vez que erupcionan dentro de la cavidad bucal y se encuentran con su antagonista, se podría decir que se encontrarían en la denominada fase eruptiva funcional” Zambrana Toledo, N., & Dalva Lopes, L. 2001, p.3) Respecto a la dentición, se pueden diferenciar varios tipos: 7 Universidad Pontificia de Salamanca - Dentición primaria o temporal (decidua o de leche): Es la que comienza a formarse dentro del útero y no llega a completarse hasta los 2-3 años. 10 piezas se encuentran en el maxilar superior y otras diez en el inferior con lo cual se compone de 20 piezas dentarias. Imagen 2.1. Incisivos: 6-9 meses (inferiores: 6º-7º mes, superiores 7º-10ºmes) Fuente: Bartuilli, M., Cabrera, P. J., & Periñán, M. d. (2007) - Dentición mixta: Se trata de cierto periodo de la vida del niño en el que coinciden piezas primarias que comienzan a caer y salen las piezas definitivas. Suele terminar aproximadamente a los 12 años. - Dentición permanente o adulta: es la última etapa de la dentición. Suele comenzar sobre los 6 años y se compone de 32 piezas dentales. 16 superiores y otras 16 inferiores. Suele terminar en torno a los 21 años que suele ser cuando aparecen las muelas cordales (del juicio). En esta fase aparecerían los primeros molares permanentes que son piezas fundamentales para producir la correcta oclusión definitiva. Según Bartuilli (2010) existe una enorme influencia definitiva en el desarrollo bucofacial de esta etapa sobrevenido por el sistema orofacial en su conjunto, ya que va conformando las estructuras fijas y dinámicas que serán definitivas. Se trata de un proceso influenciado desde el punto de vista evolutivo por ciertos factores de origen genético, muscular, esqueletal y dental. Y dado que existe una gran diversidad de variables, podemos decir que el sistema bucofacial resulta una estructura muy compleja y heterogénea. Imagen 2.2. Odontodiagrama de dentición adulta Fuente: Mónica Bartuilli, Pedro José Cabrera, M.ª Carmen Periñán (2010) 8 Universidad Pontificia de Salamanca Según la OMS, la oclusión normal se define como: “Interrelación de todos los componentes del sistema masticatorio en la función normal. Hace especial referencia a la posición y contacto de los dientes maxilares y mandibulares para lograr mayor eficiencia durante los movimientos excursivos de la mandíbula esenciales para la masticación” Edward Angle (ortodoncista estadounidense, 1899) observó y clasificó el tipo de oclusión que tenían sus pacientes, y creó la clasificación más utilizada mundialmente. La referencia de esta clasificación es la oclusión de los primeros molares permanentes y la relación anteroposterior (de delante hacia atrás) de los arcos dentarios. Observando la figura más abajo, “desde una visión sagital de las arcadas en oclusión P.M.I (posición mandibular de cierre donde existe el mayor número de puntos de contacto entre ambos arcos dentarios y la mayor fuerza de contracción muscular), la cúspide mesiovestibular del primer molar superior (considerado punto fijo o de referencia de esta llave) se relaciona con el surco mesiovestibular del primer molar inferior.” (Anit, P. J. 2017, p.3). Imagen 2.3. Relación 2 a 1 que se establece en P.M.I. (Posición de Máxima Intercuspidación) vistos en un plano sagital, cada diente entra en contacto con dos dientes antagonistas, salvo los terceros molares superiores y los incisivos centrales inferiores. Fuente: Anit, P. J. (2017) A esta relación se la denominó Clase I de Angle o normoclusión. 2.1.1.1. Clasificación de la oclusión Siguiendo con las aportaciones de este autor, podemos clasificar tres formas de oclusión: Clase I o normoclusión molar: la cúspide mesiovestibular del 1° molar superior ocluye con el surco mesiovestibular del 1° molar inferior. En el sector anterior puede haber normoclusión o maloclusión. Angle en el año 1887, solo clasificó el sector molar en el plano sagital. 9 Universidad Pontificia de Salamanca Clase II o distoclusión: el arco inferior está retraído con respecto al superior. En el sector anterior, la maloclusón puede estar presente de diferentes maneras. Clase III o mesioclusión: el arco mandibular está adelantado, con respecto al superior. Generalmente en el sector anterior la relación está invertida: los dientes inferiores ocluyen por delante de los superiores. 2.1.2. Deglución normal 2.1.2.1. Fisiología de la deglución “La deglución se define como el conjunto de mecanismos motores coordinados que conducen el contenido intra-oral, sea saliva, líquidos y/o alimentos hacia el estómago, con el objetivo de iniciar la digestión en el tracto gastrointestinal.” (Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses, A., 2014, p.194). Están implicados 31 pares de músculos esqueléticos, cuya contracción se compone de estructuras reticulares bulbares, así como seis pares encefálicos. La deglución es una acción motora automática compleja que puede ser iniciada conscientemente y dura alrededor de 3-8 segundos. Se trata de un proceso que puede ser dividido en cuatro fases: oral preparatoria, oral propiamente dicha, faríngea y esofágica. Involucra a las partes duras y blandas de las regiones orofacial y cervical, y las estructuras que participan son la cavidad oral, faringe, laringe y esófago (Seikel et al., 2005, Douglas, 2002, Marchesan y Silva 2011). Los elementos que participan en la deglución son: - Lengua: La lengua es un órgano sensorial, implicado en funciones principales como la masticación, deglución y fonación. Está dividida en musculatura extrínseca e intrínseca. Los músculos extrínsecos son los encargados de unir la lengua a los huesos y potencian los movimientos que la posicionan en el interior de la boca, de esta forma puede cumplir distintas funciones. Entre estas, está la función de “empapar” con saliva el bolo alimenticio y presionarlo con los dientes para así empujarlo hacia el interior de la faringe. (Alarcón Ascunce, A. M., 2012 y Torres Gallardo, B., 2013) 10 Universidad Pontificia de Salamanca - Musculatura: UBICACIÓN O FUNCIÓN MASTICACIÓN MASTICACIÓN MASTICACIÓN MASTICACIÓN MÚSCULO Masetero Temporal Pterigoideo medial Pterigoideo lateral CARA Orbicular de los labios CARA Buccinador CARA PALADAR PALADAR Borla del mentón Elevador del velo Tensor del velo PALADAR Palatogloso PALADAR Palatofaríngeo PALADAR FARINGE Úvula Palatofaríngeo FARINGE Estilofaríngeo FARINGE Salpinofaríngeo SUPRAHIOIDEOS Milohioideo SUPRAHIOIDEOS Vientre anterior del digástrico SUPRAHIOIDEOS Genioiohideo ACCION BÁSICA INERVACIÓN Eleva y anterioriza la mandíbula Eleva y retrae la mandíbula Eleva la mandíbula y la lateraliza Abre, protruye y lateraliza la mandíbula Abre, cierra, protruye, estira y lateraliza los labios Comprime las mejillas, mantiene el alimento en contacto con los dientes y retrae el ángulo de la boca Eleva el labio superior y la quijada Eleva el paladar blando Tensiona el paladar blando Eleva el dorso de la lengua durante la primera fase de la deglución. Cierra la nasofaringe, durante la segunda fase de la deglución. Acorta y eleva la úvula Estrecha la orofaringe, eleva la faringe y cierra la nasofaringe Eleva y alarga la faringe Eleva la nasofaringe y empuja las paredes laterales de la faringe hacia arriba. Eleva la lengua y el piso de la boca, deprime la mandíbula cuando el hueso hioides esta fijo. Eleva el hioides si la mandíbula está fija y deprime la mandíbula cuando el hioides está fijo Empuja el hioides Trigémino (Eleva la mandíbula) Trigémino (Eleva la mandíbula) Trigémino (Eleva la mandíbula) Trigémino (Eleva la mandíbula) Facial Facial Facial Vago y accesorio Trigémino Vago y accesorio Vago y accesorio Vago y accesorio Plexo faríngeo y accesorio Glosofaríngeo Plexo faríngeo y accesorio Trigémino Trigémino Cervical (C1 y C2) a 11 Universidad Pontificia de Salamanca SUPRAHIOIDEOS LENGUA LENGUA LENGUA Estilohioideo Hiogloso Geiniogloso Estilogloso LENGUA Palatogloso hacia delante y deprime la mandíbula cuando el hioides está fijo Eleva el hioides y la base de la lengua Deprime la lengua Protuye y deprime la lengua Eleva la lengua para arriba y para atrás Estrecha las fauces y eleva la parte posterior de la lengua. través del hipogloso Facial Hipogloso Hipogloso Hipogloso Glosofaríngeo, vago y accesorio Tabla 2.2. Músculos implicados en la deglución. Fuente: Apuntes propios 2.1.2.2. Fases del proceso deglutorio Revisando la teoría deglutoria expuesta por Alarcón (2012) y Susanibar (2014), las cuatro etapas de la deglución son: 1. La fase oral preparatoria: Se trata de una fase consciente y voluntaria. A voluntad, puede verse disminuida la velocidad y el ritmo. Durante esta fase, el bolo se mezcla con la saliva y se transforma en un bolo homogéneo, de manera que puede ser deglutido. Su duración depende del tiempo de masticación. La lengua es fundamental en esta etapa ya que insaliva el alimento y lo homogeniza proporcionándole la textura necesaria para continuar a a siguiente fase. Las personas con una correcta función de deglución necesitan al menos de dos degluciones por cada porción que introduzcan en la cavidad oral para masticar. La duración de la etapa oral depende del volumen del bolo alimenticio. 2. Fase oral propiamente dicha: es una fase totalmente consciente y voluntaria. Se inicia cuando el bolo alimenticio se encuentra en la lengua ya preparado, y finaliza con la impulsión del alimento hacia el interior de la cavidad faríngea. Para ser deglutido, el bolo alimenticio debe centrarse en el surco longitudinal de la lengua por una acción de succión. Acto seguido se produce una elevación del músculo, situándose en la papila palatina pero sin llegar a tocar los incisivos superiores. Los bordes de la lengua contactan todo el paladar duro, pudiendo tocar levemente las superficies palatinas de los dientes posteriores. En este momento los músculos elevadores de la mandíbula se contraen, ocluyen los dientes y hacen que el músculo orbicular de la boca realice el sellado de los labios para mantener la presión negativa intra-oral. Entonces el movimiento ondulatorio antero-posterior de la lengua lleva el bolo a la región posterior de la cavidad oral. Cuando los alimentos, líquidos o saliva, junto con el dorso de la lengua toca los pilares anteriores, desencadena el reflejo de la deglución, provocado por el IX par craneal, el glosofaríngeo. La duración de este proceso es de menos de un segundo. 12 Universidad Pontificia de Salamanca 3. Seguidamente se activa la fase faríngea: es involuntaria, consciente o inconsciente. En esta fase, principalmente comienzan las contracciones de los músculos laríngeos, suprahioideos y faríngeos. La presencia del bolo faríngeo comienza a provocar ciertos reflejos: hay un cierre de la nasofaringe por el velo del paladar para evitar su paso a la cavidad nasal, y la pared posterior de la faringe se anterioriza comprimiendo el bolo contra el dorso de la lengua e impidiendo su pasaje para la cavidad oral: ocurre el cierre de la glotis por la acción de la epiglotis, protegiendo la vía aérea, es entonces cuando la respiración cesa durante unos instantes; en ese momento existe elevación del hueso hioides por la acción de los músculos suprahioideos y la abertura del músculo cricofaríngeo, lo que permite el pasaje del bolo alimenticio hacia el esófago. Esta fase suele durar aproximadamente un segundo. 4. La fase esofágica es totalmente inconsciente e involuntaria y radica en la transferencia del bolo alimenticio del esófago al estómago por medio de los movimientos peristálticos. Imagen 2.10. Fases de la deglución. Fuente: google images 2.1.2.2. Desarrollo de la deglución Según Susanibar et al. (2014), la deglución comienza ya a producirse en la vida intrauterina. A partir de la semana 12 de gestación el feto ya presenta signos de deglución, pero solo alrededor de las 32 semanas será efectiva, cuando ocurre la coordinación entre la succión y la deglución. El bebé pasa luego a deglutir el líquido amniótico, lo que contribuye al equilibrio de su volumen. Junto con la respiración y la succión, la deglución es un tipo de acto reflejo ya presente en las primeras etapas de la vida. A medida que otras funciones aparecen, este proceso de deglución madura, y se convierte en voluntario pudiendo ser controlado por el individuo. 13 Universidad Pontificia de Salamanca Existe un tipo de deglución llamada deglución infantil característica en niños de hasta 4 años, y presenta la particularidad de que la lengua se interpone en el acto deglutorio. Esto ocurre porque el niño cuando deglute impulsa la lengua hacia delante para crear el sellado antes de tragar, por lo que la boca se encuentra abierta y las arcadas dentarias por lo tanto, separadas. En este proceso no existe ningún tipo de implicación de los músculos masetero, temporal o suprahioideos. En cuanto a esta interposición lingual en la deglución infantil, estoy de acuerdo con Susanibar et al. (2014) en que este tipo de deglución es un acto puramente fisiológico debido a la anatomía primaria del niño. Estos autores creen que a medida que el espacio intraoral aumenta, la lengua comienza a acomodarse dentro de la cavidad oral. Si la lengua tiene un tamaño no proporcionado con el tamaño de la boca, justifica que se produzca la interposición lingual. Estos autores afirman que “la lengua sigue la curva de crecimiento de los tejidos neurales del cuerpo creciendo de forma estable, llegando a alcanzar su tamaño máximo a los ocho años de edad”. Como la mandíbula crece de una manera más tarda, alcanza la cúspide de dicho crecimiento entre los ocho y los doce años de edad. Entonces la lengua, maxila y mandíbula completarán su estructura de tamaño equilibrado únicamente cuando se produzca el crecimiento completo oseo-muscular. Podemos decir entonces que la forma de deglutir siempre acompaña al crecimiento proporcionado del niño y va adaptansose por etapas a su fisiología y anatomía particular de cada individuo. 2.1.2.3. Diferencias anatómicas entre niños y adultos Continuando con la teoría del desarrollo de la deglución de Susanibar et al. (2014), creo que es significativo conocer las diferencias anatómicas existentes entre niños y adultos en la cavidad oral. Como he descrito antes, la lengua infantil tiene un tamaño “descompensado” en cuanto a la cavidad oral, por lo tanto este músculo llena más la boca y se posiciona de una manera anterior a la que lo hace en la boca del adulto. El niño tiene un tipo de “almohadillas de succión” o sucking pads, con una forma compacta y densa, llena de tejido graso y que se encuentran dentro de los músculos maseteros. Estas estructuras cumplen una función específica: ayudan a estabilizar la mejilla y normalmente suelen desaparecer cuando el niño cumple 6 meses de edad aproximadamente. Como he comentado anteriormente, el tamaño de la cavidad oral del niño se encuentra desproporcionado frente al tamaño de la mandíbula, lo que provoca que la lengua parezca bastante más grande para el lugar que le acoge. “La estrecha proximidad de la lengua, del paladar blando y la faringe con la laringe, que está suspendida en una porción más elevada en el cuello del niño facilitando la respiración nasal, en comparación con el adulto” (p.252-254) 14 Universidad Pontificia de Salamanca 2.1.1 Respiración normal Según la RAE, se define respiración como “Dicho de un ser vivo: Absorber el aire, por pulmones, branquias, tráquea, etc., tomando parte de las sustancias que lo componen, y expelerlo modificado”. Según Susanibar y Dacillo (2013), “la respiración es una función que interviene directamente en la producción de la voz/habla y su disfunción puede conllevar a que estas se alteren, o inclusive puede modificar la morfología y postura de las estructuras fonoarticulatorias- EFAs y corporal, alterando otras funciones como la masticación y deglución”. Para que el logopeda pueda diagnosticar y tratar los problemas de respiración bucal, es fundamental comprender y conocer la anatomía y fisiología del sistema respiratorio. Una terapia eficiente solo podrá cumplir su objetivo cuando ambas partes (terapeuta y paciente) logren comprender el funcionamiento de la estructura o función sobre la que se va a intervenir. 2.1.3.1. Fisiología de la respiración “El sistema respiratorio está formado por el conjunto de estructuras anatómicas que participan en la conducción e intercambio de gases. El tramo superior del sistema respiratorio, las fosas nasales, también participa en la olfacción”. (Rodriguez, S., & Smith-Agreda, J. M., 2004, p. 140). Es importante describir y distinguir los procesos de respiración y ventilación: - Respiración: Es el proceso en el que se produce el intercambio de gases a nivel interno, se produce entre los alveolos y el capilar sanguíneo. Es un proceso en el que entran en funcionamiento músculos intercostales y el diafragma. En el primer intercambio, donde se produce la energía necesaria para suministrar la célula, capta oxígeno O2 de la sangre y desprende anhídrido carbónico (CO2). En la respiración pulmonar, los gases traspasan la barrera alveolocapilar. - Ventilación; es la fase que corresponde al intercambio de gases entre los pulmones y la atmósfera. Según Rodriguez et al. (2004), “La ventilación se produce en dos fases: inspiración, mediante la cual se introduce aire en el interior del sistema respiratorio, proceso activo que necesita la contracción de los músculos inspiratorios y espiración, la expulsión del aire contenido en el sistema respiratorio. La espiración sosegada es un proceso pasivo, aunque durante la emisión de la voz y en otras circunstancias (tos, estornudo, sollozo, llanto, risa) se convierte en un proceso activo con contracción de los músculos espiratorios.” 15 Universidad Pontificia de Salamanca El sistema respiratorio, forma parte de dos funciones básicas para el ser humano como son la respiración y el habla/canto. Durante esta última, la respiración tiene un papel muy importante ya que se encargará de proporcionar la energía para producir el sonido (aerodinámica) que precisamos para la fonoarticulación. Y en la primera, será el encargado de efectuar el intercambio gaseoso para continuar la vida. Imagen 2.11. Esquema de la respiración. Fuente: Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. (2013). Motricidad orofacial. Fundamentos basados en evidencias Para que la función respiratoria cumpla el objetivo principal de intercambiar gases y el objetivo secundario adaptativo (intercambo gaseoso y habla/canto), se requiere la participación de estructuras que conforman el sistema respiratorio. Estas estructuras serán las encargadas de realizar las funciones de conducción del aire e intercambio gaseoso. (Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. 2013). Referente a su estructura, se divide en: - Sistema respiratorio superior: compuesto por la nariz, cavidad nasal, cavidad oral (no siendo un órgano respiratorio como tal), faringe y estructuras asociadas. - Sistema respiratorio inferior. Incluye la laringe, la tráquea, los bronquiolos y los pulmones. 16 Universidad Pontificia de Salamanca Imagen 2.11. Vías respiratorias (superiores e inferiores) Fuente: google images - Nariz y cavidad nasal: Prominencia que se encuentra situada debajo de la frente, arriba del labio superior y entre las mejillas, con dos estructuras separadas por un tabique nasal de tejido cartilaginoso llamadas narinas. La nariz se compone por tres partes fundamentales: nasal, fosas nasales y senos paranasales. Imagen 2.12. Topografía de la nariz. Fuente: Apuntes propios 17 Universidad Pontificia de Salamanca Las funciones de la nariz durante la respiración son: - Cavidad oral: según Susanibar et al., (2013), se trata de una estructura cubierta de mucosa que modifica su tamaño de acuerdo a la proximidad existente entre la maxila y la mandíbula. En su interior se encuentran los dientes y la lengua y se encuentra dividida por dos arcos ingivodentarios en dos regiones: el vestíbulo de la boca o cavidad bucal, que es la zona periférica y la cavidad oral propiamente dicha, que es la región central. Las funciones de la cavidad oral durante la respiración son: Se trata de una vía alterna para el ingreso del aire en algunas situaciones patológicas o fisiológicas como la respiración bucal. Susanibar et al. (2013) considera que una función fisiológica ingresa el aire por la cavidad oral (modo respiratorio) y nasal (oronasalmente) o inclusive oral exclusiva durante el habla/canto y el esfuerzo físico realizado en los deportes. Por el contrario, la respiración oronasal u oral se considera patológica cuando el niño la presenta durante la respiración normal (tranquila), porque no estaría cumpliendo las funciones principales que se le atribuyen (ver cuadro de las funciones de la nariz). Este tipo de respiración patológica puede contribuir a que las presiones que inciden sobre los dientes o la mandíbula se pueden alterar, modificando así su posición y crecimiento. - Faringe: Es un órgano de forma tubular compuesto por músculo y cartílago, recubierto de mucosa, que comunica superiormente con la nariz y la boca y por abajo con la laringe y el esófago (a la altura de la sexta vértebra cervical, cerca del cartílago cricoides). Mide en torno a 12 y 14 cm de longitud en un adulto y es una zona de paso de alimentos y aire, formando así parte del sistema respiratorio y del digestivo. Su pared anterior es incompleta ya que por esa zona se comunica con las fosas nasales, boca y laringe. En cuanto a las funciones de la laringe, Susanibar et al. (2013) considera que durante la respiración es la encargada de: Participar en las dos funciones (digestiva y respiratoria), en la función deglutoria e incluso en la inmunológica. “Conduce el aire humidificado y purificado desde las fosas nasales hasta la laringe y contribuye en menor escala en su humidificación y calentamiento. La función de 18 Universidad Pontificia de Salamanca conducción puede ser alterada por la hipertrofia de las tonsilas faríngeas y/o palatinas, causando respiración oronasal u oral y en los casos más graves apnea del sueño, disfunción de la tuba auditiva, otitis media, rinosinusitis, disfonías, entre otras” (p.245-249). - Laringe: se trata de una estructura hueca, también de forma tubular, que se haya en la línea media del cuello. Es también de tipo muscular y cartilaginoso, y participa en la fonación y se encuentra en el punto más inferior del tracto vocal, conectado inferiormente a la tráquea y superiormente a la faringe. Funciones de la laringe durante la respiración: Actúa como válvula de la vía aérea ya que protege las vías (epiglotis) para impedir que los alimentos pasen al sistema pulmonar. Por tanto su función vital es la de proteger los pulmones de la entrada de partículas de alimento que puedan poner en peligro el sistema respiratorio creando infecciones o posibles atragantamientos por aspiración. - Tráquea: Es un tubo que conecta laringe con los bronquios. En su parte más dorsal se encuentra unido al esófago y se bifurca en dos para formar los bronquios (izquierdo y derecho). En los adultos mide 1,8 a 2’5cm y entre 11 a 12cm de longitud. En los niños el diámetro corresponde con la edad. Funciones de la tráquea: Susanibar et al. (2013) dice que la tráquea tiende a adoptar cierta flexibilidad y movilidad, función que le permite estirarse (durante la inspiración), comprimirse o retorcerse. Cada vez que carraspeamos, los cilios que componen la mucosa que la recubre desobstruyen las vías respiratorias inferiores del moco acumulado y de partículas de polvo. - Pulmones: son dos órganos de carácter pasivo que se encuentran situados dentro de la caja torácica. Se trata de estructuras elásticas y flexibles ya que alojan gran cantidad de aire, se encuentran unidos a los bronquios por el “hilo” y es por ahí por donde penetran los nervios, los vasos sanguíneos y los linfáticos. Tienen un volumen de unos 6 litros de capacidad pulmonar, y está formado por la base, un ápice y dos lados (costal y medial). La base es grande y cóncava y encaja perfectamente con la forma del diafragma. Cuando el diafragma se eleva o desciende, la base del pulmón imita este movimiento. Funciones de los pulmones durante la respiración: Son los encargados de proporcionar el suministro de aire necesario para la producción del sonido y la voz. Cuando el pulmón se expande (inspiración), se produce la entrada del aire y al contraerse (espiración) la salida, produciéndose así el intercambio gaseoso (más específicamente en los alveolos). Para que el habla se produzca, es necesaria la actuación de ciertas fuerzas mecánicas. 19 Universidad Pontificia de Salamanca 2.1.3.2. Tipo y modo respiratorio De las aportaciones de Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. (2013) y Rodriguez, S., & SmithAgreda, J. M. (2004), extraigo el siguiente material dedicado al tipo y el modo respiratorio. Hablamos de tipo respiratorio cuando se produce una expansión de la caja torácica del abdomen y movimientos asociados de la cintura escapular durante la etapa inspiratoria del ciclo respiratorio. Podemos clasificar el tipo respiratorio en: - Respiración clavicular o superior: Está caracterizada principalmente por que se produce una elevación simultánea de los hombros y el tórax durante el proceso inspiratorio, y puede acompañarse incluso de un movimiento anterior de la cabeza. Participan activamente los músculos del cuello y e incluso se puede observar cierta contracción del esternocleidomastoideo. “Puede causar una tensión excesiva en la faringe y laringe con la intención de mantener una presión subglótica necesaria para el habla, reduciendo el gasto de aire” (Susanibar et al. 2013, p.312-313). Como el aire no llega a entrar hasta la base de los pulmones, este tipo de respiración permite muy poca ventilación y suele ser utilizada por personas que desconocen el tipo de respiración más beneficiosa, pero sobre todo se produce con regularidad en inspiraciones profundas o en estados o situaciones de ansiedad. - Respiración de tipo medio: se produce también cierta inversión del movimiento fisiológico: el abdomen se retrae en la inspiración y se extiende durante la espiración. Se observa poca elevación torácica o abdominal durante la inspiración. Es menos defectuosa que la anterior. - Respiración diafragmático-abdominal o costodiafragmático-abdominal: caracterizada por presentar una expansión harmónica de toda la caja torácica, sin abuso en la región superior o inferior. Existe un aprovechamiento de todo el área pulmonar y es la respiración mecánicamente más eficaz para el desarrollo de la voz cantada. 2.2 PATRONES DISFUNCIONALES Existen múltiples causas del origen de los patrones disfuncionales. Pueden ser debidas a anomalías hereditarias, patologías maternas (diabetes, radiaciones, ingestiones de ciertos alimentos, etc), causas prenatales (traumatismos del parto, presión intrauterina, etc), y factores físicos ambientales (malos hábitos orales, traumatismos postnatales, tumores, etc.). En esta revisión bibliográfica, desarrollaré los principales patrones disfuncionales asociados al desarrollo de las funciones básicas que he desarrollado antes: respiración, masticación y deglución. 20 Universidad Pontificia de Salamanca Imagen 2.13. Continuum de los trastornos cráneo-faciales que producen alteraciones en las funciones orales. Fuente: Guía para la evaluación de la deglución atípica. Cervera, J. F., & Ygual, A. (Febrero de 2002) 2.2.1. Alteraciones en la respiración Una vez más, la organización funcional del sistema orofacial hace que hábitos como respiración y deglución vayan unidos. En la mayoría de deglutores atípicos encontramos patrones respiratorios inadecuados. Frecuentemente se trata de respiradores orales que se caracterizan por tener una mala coordinación respiratoria en la emisión de sonidos, tiempos cortos de espiración, incapacidad para frenar el aire espirado o utilización del aire residual. En este apartado desglosaré las principales características que presentan los niños con alteraciones de la respiración como es el caso del síndrome del respirador bucal, persiguiendo el principal objetivo de clasificar los síntomas y alteraciones más comúnmente encontradas para facilitar el diagnóstico y los procedimientos terapéuticos más adecuados los cuales desglosaré más adelante en el punto 4 (parámetros de reeducación). 21 Universidad Pontificia de Salamanca 2.2.2.1. Respirador bucal La RAE define el término síndrome como “el conjunto de síntomas característicos de una enfermedad o disfunción.”. En este caso, el síndrome de respirador bucal sería el conjunto de signos y síntomas ante la alteración patológica de la función nasorrespiratoria. El síndrome del respirador bucal no es en sí mismo una enfermedad, ya que puede estar causado por un conjunto de alteraciones que provocan la disfunción respiratoria. Según Rutz Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A. (Febrero 2002), “la sintomatología que refieren los pacientes que son o fueron respiradores bucales, no siempre está directamente ligada a los problemas respiratorios iniciales, sino que pueden ser quizás consecuencia de esas alteraciones”. (p.14) Ruiz Varela et al. (2002) dice que síntomas más comunes de los pacientes que respiran por la boca están estrechamente relacionados con una insuficiencia respiratoria. Características propias de este síndrome son que el niño se cansa pronto al realizar una actividad física, pueden presentar cierta musculatura en el cuello, ronquidos, ojeras e incluso somnolencia durante el día ya que el descanso que se produce por la noche no es completo. Las alteraciones más comunes de pacientes que han sido rehabilitados del hábito respiratorio bucal son generalmente problemas oclusivos, posturales y una función incorrecta de los órganos fonoarticulatorios. Añadiendo a lo anterior, considero importante la aportación de Belmont-Laguna, (2008) que dice que “la anatomía dentofacial puede llegar a alterarse cuando existe obstrucción nasorrespiratoria que provoque la respiración bucal. Si está comprometida entonces la respiración nasal puede dar lugar a este síndrome. Según la magnitud, la duración (inicio) y el tiempo (cuanto tiempo al día), de esta forma de respiración, puede llegar a alterarse la posición de la cabeza y el cuello y tener efectos sobre la relación de los maxilares” (p.3). Según el estudio realizado con una muestra realizada de 600 niños con edades entre 3 y 14 años por Barrios Felipe, D., Puente Benítez, D., Castillo Coto, D., Rodriguez Carpio, D. A., & Duque Hernández, D. (2001), se concluye que algunos de los efectos inmediatos que produce la respiración bucal consisten en la introducción de aire frío, seco y cargado de polvo en la boca y faringe. Las funciones de calentamiento, humidificación y filtrado del aire que entra por la nariz llegan a perderse, con el consiguiente incremento de la irritación de la mucosa faríngea, disminuyendo considerablemente la cantidad de oxígeno que pasa a la sangre. Por esto, en estos niños podría llegar a presentarse una ligera anemia, y leucocitosis, una pérdida de expansión normal de los pulmones, déficit de ganancia ponderal e incluso cierto aplastamiento del tórax. A nivel del aparato circulatorio, pueden observarse trastornos funcionales, palpitaciones e incluso variaciones de la tensión arterial, e incluso alteración de la audición. Los efectos a largo plazo de la respiración bucal a nivel nasomaxilar son más complejos y de mayor alcance, y los desarrollaré en el apartado de efecto sobre la posición de los dientes. 22 Universidad Pontificia de Salamanca Las características del cuadro clínico varían en dependencia de la parte de la vía aérea que esté alterada, de la salud y del biotipo del paciente, siendo el principal factor el tiempo en que esté actuando este hábito. 2.2.2.1.1 Etiología y características del respirador bucal La respiración bucal puede deberse a una obstrucción, a un mal hábito o a una alteración anatómica. Si se debiera a una obstrucción, la respiración bucal puede darse en pacientes que presenten desviación del tabique nasal con hipertrofia de cornetes, por inflamación crónica y congestión de la mucosa nasal, faríngea o ambas. También puede deberse a alergias, a una hipertrofia adenoidea y amigdalina. (Barrios Felipe et al., 2001) Si ya se ha creado el mal hábito, respirar por la boca puede seguir efectuándose aun cuando se haya eliminado el obstáculo que lo provocaba. Si se tiene respiración bucal debida a un efecto anatómico, son niños cuyo labio superior es muy corto y no les permite un cierre labial completo sin realizar un esfuerzo, la llamada incompetencia labial. (Belmont-Laguna, D. F., GodinaHernández, D. G., & Ceballos-Hernández, D. H., 2008). Es imprescindible conocer qué problemas anatómicos, de alteración de tono o de posicionamiento incorrecto de algunas estructuras conducen a llevar la boca abierta o entreabierta y por ello se debe diagnosticar con precisión lo que provoca dicho hábito defectuoso. Según el estudio realizado por el odontólogo Simoes Andrade, N. (2015), sobre diagnóstico y tratamiento ortodóncico de la respiración bucal, podemos clasificar en tres los tipos de respiradores bucales atendiendo a su etiología: 1. Los Respiradores Bucales por Obstrucción de las vías aéreas nasofaríngeas: este tipo de pacientes presenta alteraciones orgánicas a nivel de las narinas, desviaciones nasales, hipertrofia de cornetes, masas a nivel intranasal, atresia, hipertrofia de amígdalas, rinitis alérgica o vasomotora, hiperplasia de la mucosa, infecciones o tumores, entre otros. Es decir, cualquiera de estas causas puede llevar a una falta de sellamiento labial o sellamiento en posiciones intermedias (dorso de la lengua contra el paladar duro). Recordemos que durante la respiración normal (nasal), es necesario que la boca se cierre en algún punto. 2. Los Respiradores Bucales por Mal Hábito Respiratorio: este tipo de pacientes llegaron a tener en algún momento un factor obstructivo que llegó a provocar respiración oral, pero aun habiendo desaparecido dicho componente de obstrucción, se mantuvo con el tiempo el hábito respiratorio incorrecto. 3. Los Respiradores Bucales por alteraciones posturales: son aquellos pacientes que presentan “Hiperlaxitud Ligamentosa”, y son niños que presentan alteraciones posturales debido a su 23 Universidad Pontificia de Salamanca hiperlaxitud. Tienen gran capacidad para flexionar sus articulaciones, suelen tener pie plano, alteraciones en la posición de las rodillas y la columna y normalmente la mandíbula inferior tiende a estar en posición caída con lo que el niño abre la boca y se potencia la respiración bucal. Hay que tener en cuenta que, sobre todo en el primer caso, la conducción del aire durante la respiración normalizada y tranquila (sin actividad física), se interrumpe por una obstrucción a nivel de nariz o faringe (nasofaríngeo u orofaringeo). Aunque la respiración bucal sin causa obstructiva es considerada una disfunción por hábito, en los cuadros siguientes resumo las principales causas de alteraciones el modo respiratorio, y las alteraciones causadas por el modo respiratorio inadecuado, con o sin obstrucción: Tipo de obstrucción Causas Anatómicas - Desvío de septo Hipertrofia de cornetes Post operatorio de rinoplastia Malformaciones congénitas - Atresia nasal Glioma nasal Encefalocele - - Sinusitis (inflamación de la mucosa de los senos paranasales) Rinitis no infecciosas (alérgica, vasomotora, atrófica) Pólipo Pólipo nasosinusal y antrocoanal - Resfriado común Rinosinusitis bacteriana Inflamatorias Obstrucción nasal Infecciosas - - Osteoma Neoplasias Hemangioma Carcinoma epidermoide Presencia de cuerpo extraño Fracturas Perforación septal Otras causas Hematoma o abceso septal Papiloma Mucocele Obstrucción faríngea Hipertrofia del anillo de Waldeyer* Anatómicas Hiperplasia/hipertrofia de tonsilas faríngeas o palatinas - Flacidez de los músculos y estructuras fonoarticulatorias - Hábitos orales prolongados Otras causas - Insuficiencia cardiovascular - Trastornos hormonales - Alteraciones posturales Tabla 2.3. Causas de alteraciones en el modo respiratorio Fuente: Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses, A. (2014). Tratado de evaluación de motricidad orofacial y áreas afines 24 Universidad Pontificia de Salamanca * De todo el sistema inmunológico, para el tema que estamos desarrollando, nos interesan las “cuatro estructuras que forman el Anillo de Waldeyer, que forman un anillo de tejidos linfáticos alrededor de la naso y orofaringe, punto de entrada al tracto aéreo y digestivo superior. Este anillo representa entre un 3% y un 5% del sistema linfático y tiene una gran importancia en el proceso respiratorio, ya que la hipertrofia de dos de sus estructuras puede alterar enormemente la función nasorrespiratoria. Las cuatro estructuras son, amígdalas palatinas, adenoides, amígdalas linguales y amígdalas o nódulos tubáricos.” (Ruiz Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A. Febrero 2002, p.17). A continuación, y como resultado de un modo respiratorio inadecuado, presento las alteraciones que pueden producirse a nivel craneofacial, dentario y oclusal, en las estructuras fonoarticulatorias, sistema estomatognático, a nivel postural, de sueño, de las vías auditivas y la salud respiratoria: Alteraciones Características específicas Craneofaciales - Crecimiento craneofacial predominante con vector vertical Ángulo goniano aumentado Hipodresarrollo maxilomandibular Dimensiones faciales horizontales estrechas Alteraciones de la ATM Cara asimétrica, visible principalmente en bucinador Tendencia a la postura del hioides deprimida Dentarias y oclusales - Clase II Overjet Mordida abierta anterior Mordica cruzada Frecuente protusión de los incisivos superiores Apiñamiento dentario Sobremordida Mayor incidencia de caries Curva de oclusión acentuada - Narinas estrechas y/o inclinadas; menor espacio en la cavidad nasal Desvío de septo Ángulo nasolabial obtuso Mejillas - Hipofunción de mejillas Mandíbula - Mandíbula en postura habitual deprimida Hipotrofia, hipotonía e hipofunción de los Nariz Estructuras fonoarticulatorias 25 Universidad Pontificia de Salamanca músculos elevadores de la mandíbula Músculo mentoniano - Músculo mentual en hiperfunción. - Hipofunción de labios Labio superior retraído o corto e inferior evertido o interpuesto entre dientes Labios secos y rajados con alteración en el color Labios - Musculatura suprahioidea Lengua Paladar duro - Tonicidad alterada Tensionada - - Anteriorización de la lengua o elevación del dorso para regular el flujo de aire Lengua con tensión disminuída Lengua alargada Posición habitual de la lengua en el suelo de la boca Presencia de movimientos primarios - Paladar alto y estrecho Paladar ojival y alto - Gingivitis marginal o hipertrófica con alteración de color y frecuentes sangramientos - Persona muy delgada y a veces obesa Reducción del apetito, alteraciones gástricas, sed constante, atoros, inapetencia, palidez, pérdida de peso Disminución de la percepción del paladar y olfato Anemia - Encías Alimentación - Funciones estomatognáticas Masticación - Deglución - Alteración en la masticación Masticación ineficiente que genera problemas digestivos y atoros por la incoordinación de la respiración y la masticación Masticación con los labios abiertos, rápida y ruidosa Deglución atípica con ruido Protusión lingual Hiperfunción (contracción exagerada de los músculos orbicular de la boca y 26 Universidad Pontificia de Salamanca Habla/voz Expresión facial - Sensibilidad - - Posturales - Auditivas Habla imprecisa con articulación trabada y exceso de saliva, con alto índice de ceceo anterior o lateral Voz con hiper o hiponasalidad o ronca Hipotonía e hipofunción de los músculos de la mímica facial Asimetría facial principalmente en la región del músculo buccinador Ojeras y mirada somnolienta Propiocepción oral alterada Sensibilidad alterada de la mucosa de la lengua, labios y mejillas Sensibilidad de la cavidad oral alterada. Cabeza mal posicionada (anteriorizada) en relación al cuello trayendo alteraciones para la columna en el intento de compensar este mal posicionamiento Rotación anterior de los hombros, comprimiendo el tórax Tensión de músculos pectorales, escapulares, cervicales, lumbares, tendones isquiotibiales. Aumento de la lordosis cervical y lumbar, de la cifosis torácica Escápulas aladas, abducidas y/o asimétricas Musculatura abdominal flácida y distendida. Disminución de la fuerza muscular respiratoria Pie plano Anteroversión y/o asimetría de la pelvis - Alteración del sueño, ronquido, babeo nocturno, ojeras, respiración oral nocturna Apnea del sueño - Sinusitis frecuentes Infecciones de las vías aéreas superiores, rinorrea crónica Bronquitis y otras infecciones - Alteración de la membrana timpánica, disminución de la audición, disfunción de la tuba auditiva, otitis de repetición. Sueño Salud respiratoria mentoniano Anteriorización de la cabeza Presencia de residuos en el vestíbulo Aerofagia Disminución de la presión intraoral Acúmulo de saliva en las comisuras labiales Tabla 2.4. Alteraciones causadas por el modo respiratorio inadecuado Fuente: Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses, A. (2014). Tratado de evaluación de motricidad orofacial y áreas afines 27 Universidad Pontificia de Salamanca Es fundamental saber qué problemas anatómicos, de alteración del tono o de mal posicionamiento de ciertas estructuras acaban provocando la apertura bucal (abierta o entreabierta), y por ello es muy importante prestar mucha atención a lo que está provocando que la persona esté respirando por la boca o por la nariz y la boca al mismo tiempo, es decir, hay que tratar de buscar la causa y no quedarnos solo en la valoración del síntoma. Imagen 2.14. Características anatómicas de un niño respirador bucal. Puede observarse el labio superior incompetente (corto, la mandíbula en posición deprimida, y la asimetría facial principalmente en la región del músculo buccinador). Fuente: recursos propios. 2.2.2.1.2. Efectos sobre la posición de los dientes Como ya he expuesto en las tablas anteriores, el hábito de la respiración bucal crea diferentes malformaciones a nivel anatómico-funcional oral. En la década de los sesenta, los ortodoncistas eran conscientes de las malformaciones a nivel anatómico que cursaban con la respiración oral, y fue entonces cuando se empezó a solicitar la ayuda de los logopedas para que participaran en la rehabilitación de las maloclusiones, e intentar disminuir las presiones de la musculatura contra las estructuras óseas. Según un estudio realizado por Barrios Felipe, D., Puente Benítez, D., Castillo Coto, D., Rodriguez Carpio, D. A., & Duque Hernández, D. (2001), sobre una muestra de 600 niños de entre 3 y 14 años con respiración bucal, con el objetivo de conocer las anomalías dentomaxilofaciales más frecuentes que presentan, los resultados fueron los siguientes: 28 Universidad Pontificia de Salamanca - Las anomalías dentomaxilofaciales más frecuentes en los niños examinados con respiración bucal fueron los labios incompetentes, el micrognatismo transversal, perfil convexo, el resalte aumentado y protusión de los incisivos superiores. - El 24,7 % de la muestra estudiada son niños respiradores bucales. - Se observó un discreto predominio del sexo femenino sobre el masculino y el grupo de 6 a 11 años fue el más afectado. - Todos los niños respiradores bucales presentaron maloclusión, siendo el tipo de mordida Clase II el que predominó en los grupos de 6 a 11 años y 12 a 14 años. - la presencia del hábito ha marcado los trastornos dentomaxilofaciales de forma severa, ya que los efectos a largo plazo son más complejos y de mayor alcance Muchas veces, la respiración bucal es acentuada con un patrón esquelético hereditario. Cuando ambos progenitores, o uno de ellos, tienen tendencia a la mordida de clase II esquelética, por ejemplo, la respiración bucal empeorará la disarmonía ósea. Según Rutz Varela (Febrero 2002), existe otro punto importante para lograr una malformación a nivel maxilar, que la lengua adopte una posición baja durante la respiración bucal. Por ello, tiende a desaparecer el estímulo lingual necesario para que los maxilares crezcan en sentido anteroposterior y transversal, crecerían entonces en sentido vertical. Ello repercute en el desarrollo esquelético peribucal lo que origina distintos grados de malformación a nivel de los maxilares. La posición que la lengua adquiere con normalidad dentro de la cavidad bucal es lo que provoca la acción de este músculo sobre las distintas estructuras dentarias y óseas. Si la lengua ocupa el lugar que le corresponde dentro de la cavidad bucal, resulta entonces un crecimiento armónico de los maxilares, pero si no fuese así, se provocaría un desarrollo de tipo dolicocefálico, típico de los pacientes con respiración bucal, cuya característica principal es un crecimiento vertical de los maxilares, y una disminución del tamaño adecuado para el crecimiento de los dientes permanentes cuya consecuencia deriva en un “apiñamiento dentario y/o protusión por falta de espacio”. 2.2.2. Alteraciones en la masticación La masticación es la guía de todo el desarrollo craneal. En ella intervienen la mandíbula y la musculatura que he desarrollado en la tabla 2.2. y es uno de los factores determinantes para conseguir una nutrición adecuada. Para que el proceso de masticación se vea alterado, existen tres posibles causas: - Causas mecánicas o alteraciones en las estructuras anatómicas: la masticación correcta ha de realizarse por ambos lados de la arcada dentaria (bilateral) y se debe 29 Universidad Pontificia de Salamanca mantener un correcto sellado labial de manera equilibrada con el resto de presiones musculares. - Alteraciones a nivel muscular y/o neuromuscular: Una alteración a nivel de alguno de los pares craneales que intervienen en la musculatura masticatoria podría ocasionar dificultades en el recorrido muscular, en la coordinación del movimiento, en la velocidad, simetría o en la fuerza necesaria para ejercer la presión que triture el alimento. - Alteraciones del Sistema Nervioso Central de origen congénito y/o adquirido. Es frecuente encontrar alteraciones del SNC en algunos tipos de enfermedades de tipo congénito como una PCI o TGD, o enfermedades neurológicas adquiridas como el Parkinson, TCE o ELA. En este tipo de trastornos pueden aparecer dificultades en el proceso de masticación por afectación neurológica, y esto es debido a que los nervios o la musculatura encargada de llevar el movimiento a los órganos responsables de la masticación, no respodan adecuadamente a la orden que se envía desde el cerebro. Según Zambrana (2001), las disfunciones en la masticación pueden dar lugar a problemas tanto en las piezas como en las arcadas dentarias, así como en la musculatura que la lleva a cabo. Algunas de estas anomalías se relacionan con los movimientos mandibulares que en este caso pueden ser de tres tipos: de ascenso y descenso, de diducción y de rotación. Hay que diferenciar dos tipos de masticación alterada que pueden llegar a provocar sobrecarga y desequilibrio muscular, así como una deficiente trituración del alimento: - Masticacion maseterina: es la que produce una cantidad de movimientos laterales mandibulares más grande de lo normal. - Masticación temporal: se caracteriza por la inexistencia de movimientos laterales mandibulares. El paciente sólo abre y cierra la boca y suele cansarse masticando alimentos duros. Existe otro tipo de trastorno que se produce cuando el niño permanece con la boca abierta durante la masticación, al igual que el que se produce cuando el paciente mastica con la boca abierta, típico de los respiradores bucales debido a que no pueden estar sin respirar por la boca, lo que les empuja a mantener los labios abiertos incluso cuando mastican el alimento. Al igual que el anterior, masticar solo por un lado de la boca puede derivar en una sobrecarga en la musculatura del lado que se está utilizando, y por consiguiente mayor desgaste de las piezas dentales que más utiliza. Esta disfunción está muy presente en personas con mordida cruzada ya que tienden a realizar la masticación por el lado en el que las piezas tienen un mejor contacto. Esto también puede darse en personas que presentan ausencia de alguna pieza dental, asimetrías faciales o prótesis mal adaptadas ya que tenderán a hacer movimientos compensatorios con el lado de la mandíbula con el que mejor ejercen los movimientos masticatorios. (Zambrana Toledo, N., & Dalva Lopes, L., 2001) 30 Universidad Pontificia de Salamanca La masticación anterior se da en casos en los que no existe un contacto correcto de los molares, como es en el caso de las mordidas abiertas laterales. Si la masticación no cumple su función, el paciente puede tender a aplastar previamente el alimento contra el paladar con ayuda de la lengua. Existen algunos casos más concretos como la masticación comprometida por el uso de aparato ortodóncico fijo, que puede dificultar dicho movimiento por la existencia de los braquets aunque no se puede considerar realmente una disfunción, si no más una adaptación. Según Marchesan, (2010), en un estudio importante sobre motricidad orofacial reveló que individuos con alteraciones del frenillo de la lengua presentaban alteración en la movilidad de la lengua y en la masticación. Este estudio mostró que el 100% de los individuos del grupo control utilizaron los dientes posteriores. Entre los individuos con alteración del frenillo de la lengua, un 47% masticaron usando los dientes posteriores y un 53% utilizaron los dientes anteriores y/o hicieron amasamiento con la lengua, lo que pone de relevancia que aquellos con alteraciones del frenillo de la lengua presentaron alteraciones de los movimientos de la lengua y alteraciones en la masticación. Como he comentado al principio, si se sucede una masticación anómala que provoca una deficiente masticación del alimento, puede conllevar consecuencias negativas para la deglución y la digestión de los alimentos. 2.2.3. Alteraciones en la deglución Como he mencionado en el apartado dedicado a la deglución normal, en la fase oral se preparan los alimentos para ser deglutidos y posteriormente enviados desde la cavidad oral hasta la faringe. En este momento, existe una participación conjunta y efectiva de las diversas estructuras, como los labios, los maxilares, la lengua, la mandíbula, los dientes, el paladar y los receptores que existen en la cavidad oral. Cualquier malfuncion en una de estas estructuras puede afectar directamente a la deglución. Existen varias formas atípicas de deglución: - Con interposición lingual - Con presencia de la musculatura Periorbicular - Sin contracción del masetero - Con contracción del mentón e interposición del labio inferior - Con ruidos - Con residuos. Podemos hablar de “deglución atípica” cuando se evidencia una alteración en el proceso de la deglución en la fase oral. La deglución atípica consiste en la postura y uso inadecuados de la lengua 31 Universidad Pontificia de Salamanca en el acto de deglución. Se define como “la presión de la lengua contra la superficie lingual de los incisivos y caninos o la protusión de estos entre los dientes de la arcada superior e inferior durante el tiempo de reposo y el acto de deglutir” (Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D., 2013, p.258). La lengua pues, se posiciona entre los incisivos o se apoya contra su cara posterior al acabar la fase de masticación y se realiza una presión contra ellos durante la fase de deglución. Algunos autores comentan que la deglución atípica es una prolongación del reflejo deglutorio infantil. La mayoría de los niños cambian su forma de deglutir en torno a los dos y tres años. En las etapas iniciales del bebé, este posee un reflejo de succión-deglución consecuente de la lactancia materna. Dicho reflejo se abandona cuando comienza la adaptación a la masticación, y por consecuencia, a la deglución de todo tipo de texturas. Aunque la deglución atípica no es exactamente un reflejo primario (succión-deglución), se puede interpretar como “la persistencia de la frontalización de la lengua”, característica de la deglución del bebé después de los cuatro años. Derivado de ello exsiten consecuencias a nivel oclusal como son: mordida abierta y de clase II, algunas características a nivel de equilibrio facial, y a nivel del habla pueden presentarse ciertas dislalias, problemas con fonemas /s/, /ch/, /t/, /d/ o /l/. Es importante saber, que cuando la deglución atípica forma parte del síndrome de respiración bucal, las consecuencias son mucho mayores y que el tratamiento debe involucrar la corrección respiratoria con ayuda de profesionales como el médico pediatra o el otorrino cuando sea necesario. 2.2.3.1. Etiología y características clínicas de la deglución atípica Cuando la deglución no sigue los patrones normales y equilibrados, hablamos entonces de deglución atípica o disfuncional. Comenzaré enumerando las posibles diferencias o atipias que se pueden encontrar con respecto a la deglución normal que desarrolla Cervera, J. F., & Ygual, A. (Febrero de 2002): 1. Posición frontal de la lengua desde la fase oral: El ápice de la lengua se encuentra en posición interdental, la llamada “interposición lingual”. O también la lengua puede encontrarse haciendo presión contra la cara interior de los incisivos, tanto superiores como inferiores, en protusión lingual. Esta interposición se encuentra relacionada con la mordida abierta anterior. 32 Universidad Pontificia de Salamanca Imagen 2.15. Mordida con interposición lingual. Fuente: logopediayformación.blogspot Imagen 2.16. Protusión lingual. Fuente: Ortodoncia, diagnóstico y planificación clínica. Flavio Vellini (internet) 2. Contracción de los labios: Para evitar la fuga de alimentos, se produce una contracción excesiva del músculo orbicular de los labios para realizar un movimiento compensatorio que impulse al exterior de la boca la lengua. 3. Escape de alimentos: Podemos evidenciar si existe escape de alimentos si el paciente tragara un sorbo de agua con la mirada baja y el cuello hacia delante ya que en esta posición se podría observar si se está produciendo un correcto sellado labial. Si no fuera así, podemos observar el escape de alimentos de la boca ya que dicho cierre labial no se está produciendo e incluso podría llegar a compensarlo con un movimiento del mentón o los labios 4. Falta de contracción de maseteros. La contracción de los maseteros es un movimiento muscular que se produce al iniciar la fase oral, ya que la mandíbula asciende gracias a la contracción de estos músculos (junto con los temporales y pterigoideos). En esta posición, la lengua tiene que encontrarse contra la arcada dentaria pero si no se encuentra en esta posición no se puede producir la contracción de dicho músculo, y por tanto la deglución no se produce con normalidad. Sólo en esta fase es posible detectar la contracción de los músculos maseteros pero hay que tener en cuenta que solo se activa en la deglución de sólidos densos, no en la deglución de líquidos (beber un vaso de agua de golpe o varios tragos seguidos). Si no se produjera esta contracción muscular, estaríamos ante un rasgo de atipia. 5. Contracción del mentón La contracción del mentón se observa fácilmente en oclusiones Clase II (Angle) con overjet y se produce como un mecanismo compensatorio que se produce para sellar la cavidad oral y tratar de que no se escapen alimentos. Está asociado directamente con una contracción del labio inferior que 33 Universidad Pontificia de Salamanca intenta contactar con el labio superior que debido al tipo de oclusión predominante dificulta el acercamiento entre uno y otro. 6. Movimientos del cuello Si se produce una masticación inadecuada se pueden observar movimientos anómalos del cuello, e incluso tensión excesiva. Si no se produce una correcta salivación y masticación del bolo alimenticio puede haber dificultades para que se introduzca en la orofaringe, y para facilitar este paso el paciente puede realizar un movimiento compensatorio del cuello y extensivo de la nuca que ayude al paso del alimento. Dicho problema se asocia directamente con un problema de atipia en la deglución ya que sobreviene por un problema masticatorio. 7. Ruidos al tragar Los ruidos atípicos al tragar son producidos por un exceso de fuerza y contracción del dorso lingual contra el paladar en el momento en el que se produce la fase de deglución. 8. Mantener residuos de alimentos en la boca después de acabar la deglución: Esto puede ser debido directamente a una falta de hipotonía de los músculos de las mejillas, ya que estos son parte indiscutible del proceso deglutorio, si no tienen el tono adecuado favorecen a que se almacenen restos de comida en la zona oral. Entre los factores etiológicos que favorecen la instauración de la deglución atípica podemos encontrar (Alarcón Ascunce, A. M., 2012): - Algunos factores que hayan impedido durante la infancia una correcta maduración de los órganos responsables de la deglución. Dichos factores pueden tener origen hereditario, conductas heredadas, etc. El problema principal es que inciden directamente en la adquisición de patrones musculares correctos. - Que el niño haya sufrido malnutrición o alargar la alimentación materna más allá de lo recomendado por los expertos. - Hábitos parafuncionales en niños que no han abandonado hábitos que impidan el desarrollo correcto de los órganos de la masticación/deglución. Alguno de esos hábitos puede ser la succión del dedo, uso excesivo del chupete en edades avanzadas, onicofagia (morderse las uñas), etc. - Obstrucciones (amígdalas hipertróficas, desviación del tabique nasal, adenoides inflamadas, etc) o alteraciones anatómicas (frenillo lingual/labial corto, etc). - Problemas en el SNC que afecten directamente al mantenimiento del equilibrio muscular que se produce en el acto deglutorio. - Macroglosia, aunque es poco frecuente. 34 Universidad Pontificia de Salamanca - Que se produzca una pérdida prematura de los dientes temporales anteriores o la existencia de diastemas interincisales grandes, lo que potencia que el niño tienda a colocar la lengua en esos espacios adquiriendo el hábito de deglutir con interposición lingual anterior. Según menciona este mismo autor y como he comentado antes, en esta patología son observables las siguientes características clínicas: 1. Movimientos compensatorios de la cabeza y cuello al deglutir ya que existe una elevación del hueso hioides. 2. Se produce un “aprisionamiento atípico de la lengua por interposición lingual” y puede producirse de dos modos: anterior o lateral o como origen de alteraciones de tipo neuromuscular. Esto puede provocar presión labial, maloclusiones e incluso algunos problemas fonatorios. 3. Puede producirse una contracción de la musculatura peribucal, que se caracteriza por provocar una maloclusión dental Clase II (Angle) producida por una interposición del labio inferior, el cual tiende a la hipotonía. También se observa como he desarrollado anteriormente una contracción de los músculos maseteros y temporales lo cual produce hipotonía del labio superior e hipertonía del mentón. 4. Alteración de los fonemas /l/, /n/, /t/, /d/, /s/, /z/. 5. Aunque poco frecuente, puede producirse macroglosia, o aumento del volumen lingual. Esto puede llevar a una biprotusión de los maxilares y provocar mordida abierta anterior y posterior. 6. Sialorrea y acumulación de saliva en la comisura de los labios. 7. Dificultad obvia para deglutir por separación de los labios. 2.2.3.2. Deglución adaptada Es muy difícil corregir el patrón de deglución adaptada porque en la mayoría de los casos es un patrón automatizado. Según Queiroz (s.f.), “la diferencia principal entre deglución atípica y adaptada es que, según el diccionario, lo atípico es lo que se aleja de lo normal; sin embargo, adaptar es ajustar algo a otro algo, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse” (p.12-14) Si la atipia encontrada surge por algún problema existente tipo mala oclusión o respiración patológica será complicado llegar a automatizar una deglución correcta. Dificil pero no imposible. Esto es así porque ya se han creado mecanismos compensatorios y un crecimiento adaptativo atípico de las estructuras encargadas de la deglución como la lengua, la cual se adapta a la forma de la cavidad oral y a su perfil facial. 35 Universidad Pontificia de Salamanca La lengua es un musculo que se adapta a la forma y a la posición que se encuentre en las estructuras existentes de la cavidad oral. Crece adaptandose a su tamaño y la posición de las estructuras dentarias La punta de la lengua puede encontrarse situada tras los incisivos superiores o inferiores sin que se considere una posición anormal, sin embargo esta posición siempre dependerá de la abertura que dispongan los arcos dentarios, la altura y el perfil facial, la oclusión, la mordida, etc. Es por ello que el posicionamiento de la lengua y por tanto, la forma de deglutir se derivan de las estructuras dento-esqueletales y del desarrollo de las estructuras colindantes. Siempre que se evalúe la deglución se ha de tener en cuenta la evaluación global de los órganos articulatorios. Siempre existirá una adaptación del posicionamiento lingual debido a que la lengua y la deglución se adaptan al resto de estructuras y funciones. Esta adaptación puede llegar a potenciar o continuar con el hábito maloclusivo, siendo necesario trabajar en conjunto para evitar alteraciones mayores. 2.2.3.3. Disfagia Otro de los problemas que pueden darse relacionado con alteraciones de la deglución es la disfagia. Según la web dysphagiaonline.com, disfagia es el término médico que designa cualquier dificultad o molestia al deglutir. Las dificultades al tragar pueden encontrarse en una o varias de las cuatro fases de la deglución, las cuales pueden ocasionar diferentes síntomas y problemas. La disfagia puede producirse debido a un debilitamiento de la musculatura oral, laríngea o faríngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de deglución, secundarios a alteraciones neurológicas principales. Alteraciones neurológicas como ACV, Traumatismo Cerebral, parálisis cerebral, Parkinson y Alzheimer pueden provocar trastornos disfágicos. El cuadro principal de la disfagia es la dificultad en el movimiento de la lengua, que conlleva un impulso del alimento hacia atrás, elevación de la laringe cerrando la parte aérea provocando posibles desgarros y aspiraciones. 3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES Y DISFUNCIONES OROFACIALES En edad temprana, las alteraciones de la articulación constituyen el síntoma principal de las disfunciones orofaciales. Su identificación precoz y el diagnóstico diferencial son tareas sumamente importantes que competen a varios profesionales, entre ellos el logopeda. 36 Universidad Pontificia de Salamanca El diagnóstico bien realizado de las alteraciones orofaciales es fundamental para determinar adecuadamente el planteamiento terapéutico y el pronóstico del tratamiento. La evaluación ha de estar orientada al conjunto orofacial con el fin de evaluar los aspectos funcionales y estructurales. Según Bigenzahn, W. (2004), un diagnóstico exhaustivo se realiza a partir de una exploración médica por un especialista (ORL, odontólogo), una valoración de las funciones primarias y secundarias y la determinación del estado miofuncional. Los resultados obtenidos deberán documentarse, al menos, antes y después de la terapia miofuncional. 3.1 CUADERNO DE ANAMNESIS Y DIAGNÓSTICO PARA EL REGISTRO DE FUNCIONES OROFACIALES. La anamnesis tiene como objetivo principal reunir toda la información necesaria del paciente para poder organizar una evaluación precisa con la que conseguir un diagnóstico previo que nos permita establecer unos objetivos y una metodología adecuados para la intervención individualizada del paciente. Se deberá, en los casos en los que sea posible, complementar esa información con los informes aportados por el paciente de otros especialistas. (Bartuilli, M., Cabrera, P. J., & Periñán, M. d. 2007). Con la suma de diversos materiales aportados por autores como Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. (2013), y Bartuilli, M., Cabrera, P. J., & Periñán, M. d. (2007), Genaro et al., (2009) y Cervera, J. F., & Ygual, A. (Febrero de 2002), he creado una tabla de registro de anamnesis de los datos más importantes a tener en cuenta para realizar una evaluación de funciones como la deglución y la respiración. Será pues el paso previo a realizar la evaluación más específica que planteo en los siguientes apartados. (VER TABLA EN ANEXO) 3.1.2. Evaluando la deglución Mediante una entrevista direccionada, preguntaremos al paciente o a sus familiares acerca de la dificultad, el ruido, asfixia, dolor, reflujo nasal, escape anterior, carraspeo, tos durante la deglución y residuo. En varios manuales está recomendado el uso del Protocolo MBGR Genaro et al., (2009). A continuación, enumero las principales preguntas dirigidas a los pacientes (o sus familiares), con relación a la deglución: Deglución: Dificultades: No A veces Si: Ruido: No A veces Si: Asfixia: No A veces Si: 37 Universidad Pontificia de Salamanca Odinofagia (dolor al deglutir): No A veces Si: Reflujo nasal: No A veces Si: Escape anterior: No A veces Si: Ronquido: No A veces Si: ( )durante ( )después Tos: No A veces Si: ( )durante ( )después Residuos después de la deglución No A veces Si: A continuación continuaré con el examen clínico y parte del Protocolo de evaluación MBGR (Genaro et al., 2009) que he seleccionado porque que se encarga de examinar expresamente la deglución y es descrito a continuación. Se evalúa la deglución por medio de tres pruebas: deglución habitual de sólidos (mismo alimento usado en la evaluación de la masticación), deglución habitual de agua y deglución de agua dirigida. Al final, se sugiere preguntar al paciente si tuvo alguna dificultad en la deglución y cuál es la posición de su lengua en este. Esta prueba es indicada para adultos o niños con control del proceso deglutorio. Deglución: sumar las puntuaciones de las tres pruebas (mejor resultado= 0 y peor =39) Si alteración es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otra________________ Deglución habitual (sólido) [ ] sumar todas las puntuaciones (0 = resultados mejores y peores=15). Se puede utilizar cualquier alimento sólido, trozos o gajos de fruta y alguna pequeña galleta para realizar la observación. Postura de los labios: (0) cerrado (1) parcialmente cerrados (1) el labio inferior toca los dientes superiores (2) abiertos Postura de la lengua: no se observa (0) detrás de los dientes (1)contra los dientes (2) entre los dientes Contención de los alimentos: (0) apropiada (1) parcial (2) inadecuada Contracción del orbicular: (0)apropiado (1) poca (2) acentuada Contracción del mentoniano: (0)ausente (1)poca (2)acentuada Movimiento de la cabeza: (0) ausente Ruido: (0)ausente Coordinación: (1)presente (1)presente (0)apropiada (1)asfixia Residuo después de deglutir: (0)ausente (1) tose (1)presente Observación:______________________________________________________________ Deglución habitual: (líquido –agua) [ ] suma de todas las puntuaciones (0= mejor resultado y peor =11) 38 Universidad Pontificia de Salamanca La postura de la lengua: : no se observa (0) detrás de los dientes (1)contra los dientes (2) entre los dientes La contención de líquido: (0) adecuada (1) inadecuado Volumen del líquido: (0) satisfactorio (1) aumentado Contracción del mentoniano: (0)ausente (1) poca Movimiento de la cabeza: (0) ausente Ruido: (0) ausente (1) disminuido (2) acentuada (1) presente (1)presente Velocidad: (0) secuencial (1) sorbo por sorbo Coordinación: (0) apropiada (1)asfixia (1) tose Observación: ______________________________________________________________ Deglución dirigida: (líquido-agua) [ ] Sumar todas las puntuaciones (0 = mejor resultado y peor =13). Poner el agua en la boca y deglutir únicamente después de la orden del evaluador. La postura de los labios: (0) cerrada dientes superiores (1)parcialmente cerrada (1) labio inferior en contacto con los (2) abiertos Postura de la lengua: (0)detrás de los dientes Contención de líquido: (0) adecuada (1) contra los dientes (1)parcial La contracción del orbicular: (0)ausente (1) poca (1)inadecuada (2) acentuada La contracción del mentoniano: (0) ausente (1) poca Movimiento de la cabeza: (0) ausente Ruido: (0) ausente (2)entre los dientes (2) acentuada (1) presente (1)presente Coordinación: (0) apropiada (1)asfixia (1) tose Observación: ______________________________________________________________ Preguntar al paciente (final de la observación) Dificultad para deglutir: Posición de la lengua: Entre los dientes No Si (describir)__________________________________ detrás de los dientes superiores detrás de los dientes inferiores no sabe Las observaciones más frecuentes que podemos extraer de este análisis en el caso de deglutores atípicos pueden ser: • Que tienden a protuir la lengua para alcanzar los alimentos. • Suelen colocar el ápice de la lengua entre los incisivos superiores e inferiores. • Que tienden a abrir con frecuencia los labios durante el proceso masticatorio. • Hacen presión contra los incisivos superiores con el ápice lingual o suelen colocarlo entre los superiores e inferiores. 39 Universidad Pontificia de Salamanca • Con una deglución por cada trozo de alimento introducido en la boca no es suficiente. Suelen necesitar más de una. • Poco antes de la deglución, o un instante antes, suelen mantener los labios apretados con mucha fuerza. • Quedan restos de comida tras la deglución con lo que se aprecia que tratan de “recoger” dichos restos y hacen una nueva deglución. 3.1.2. Evaluando la respiración Ante un caso de respiración bucal debemos tener en cuenta la teoría que llevo desatollando durante todo el TFG de que todos los elementos se encuentran conectados. En estos casos hay que saber que la disfunción que presenta el paciente afecta directamente a algunas estructuras e indirectamente a otras ya que provoca alteración en otras funciones de las que depende todo el organismo. Una respiración atípica produce alteración en funciones como el habla, la masticación y la deglución y particularmente en la postura corporal o el sistema estomatognático. Por todo ello, hemos de tener en cuenta que la evaluación tendrá que englobar al individuo en su totalidad, y tendremos que buscar las causas posibles de este trastorno aunque no sean visibles a simple vista porque si tenemos ante nosotros una estructura disfuncional pueden estar creándose disfunciones en “cascada”. Como he comentado antes, el primer momento se dedicará a la anamnesis, y tratando de crear un clima cálido y seguro observaremos inicialmente la postura corporal espontánea. Primero observaremos cómo es la postura del cuerpo y de la cabeza en relación a los hombros, y después mediante actividades lúdicas procuraremos que permanezca de pie, de costado y de perfil, para que podamos anotar de forma más precisa evitando que el niño se sienta observado para que no fuerce postura ni posición (Ruiz Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A., Febrero 2002). Según los autores Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. (2013) autores del tratado de evaluación Orofacial, que menciono al principio del apartado de evaluación y sobre el que estoy basando gran parte del desarrollo de este apartado, podemos tener en cuenta para realizar la observación de la función respiratoria, el Protocolo de Evaluación Fonoaudiológica de la Respiración (PEFOR), realizado por la misma autora Franklin Susanibar. He elegido este protocolo en concreto porque creo que es muy sencillo de aplicar, y porque presenta un ámbito de aplicación de 2 años en adelante, con una duración de observación de 40 Universidad Pontificia de Salamanca aproximadamente 60 minutos y que se puede realizar con materiales muy sencillos (instrucciones, protocolo de evaluación, placa oronasal y hoja de registro). Dicho protocolo se estructura en cuatro partes: anamnesis-entrevista clínica, examen clínico, análisis de resultados y conclusiones y conductas. En resumen las etapas y aspectos de la evaluación fonoaudiológica de la respiración son los siguientes: Tabla 3.1. Etapas y aspectos de la evaluación fonoaudiológica de la respiración. Fuente: Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses, A. (2014). Tratado de evaluación de motricidad orofacial y áreas afines. En la parte de la anamnesis tendremos en cuenta los datos recogidos en la ficha de exploración (VER ANEXOS), muy concretamente los relativos a la situación actual del paciente, sueño, salud respiratoria, hábitos diurnos, orales, evaluaciones/o tratamientos que haya podido necesitar, padecimiento y evolución de problemas nasofaríngeos de tipo obstructivo crónico o agudo, presencia de hábitos, medio social, rendimiento escolar, rendimiento físico, presencia de cansancio con poco esfuerzo, relación con sus padres y familiares, desenvolvimiento con amigos etc. 41 Universidad Pontificia de Salamanca Para la parte del examen clínico utilizaremos también los datos que hayamos recogido en la ficha de exploración (VER ANEXOS), pero tendremos en cuenta en mayor medida los apartados relativos a la postura corporal, morfología orofacial y valoración funcional. En este sentido, Franklin Susanibar et al. (2014) una vez analizados los resultados propone algunas conclusiones de las que a mi juicio crítico se pueden extraer las siguientes para conseguir un diagnóstico eficaz: La exploración de los aspectos morfológicos orofaciales nos da la siguiente información: - La existencia de una obstrucción nasal con posible origen anatómico - Presencia de anomalías morfológicas que puedan estar causadas por alguna alteración en el modo respiratorio - Que exista algún tipo de limitación anatómica que impida una intervención terapéutica. Podremos entonces, encajar la patología del paciente en estas categorías: - Adecuadas: indica que las estructuras no presentan alteraciones de tipo morfológico. La alteración en el tipo de respiración del paciente (oral u oronasal) puede ser debida a un componente funcional o por hábito. - Alteración leve: Existen alteraciones morfológicas que pueden relacionarse o no a una alteración en el modo respiratorio. - Alteración moderada: Existen evidencias de alteraciones anatómicas y por ende más probabilidad de que se relacionen con la atipia en la función respiratoria. - Alteración severa: cuando la alteración es severa, se hacen presentes anomalías morfológicas que comprometen en gran medida la respiración nasal y por tanto la intervención terapéutica. El análisis de la observación de la valoración funcional indicará las siguientes categorías: - Respirador nasal: si presenta un modo respiratorio normal (nasal). - Respirador oronasal (leve): cuando presenta cierta dificultad en el modo respiratorio. - Respirador oronasal (moderado): cuando la alteración en el modo respiratorio se hace muy evidente y existen altas probabilidades de que vaya asociado a anomalías morfológicas. - Respirador oral (severo): el modo respiratorio resulta muy afectado, así como su morfología orofacial y su voz. 42 Universidad Pontificia de Salamanca 4. PARÁMETROS DE REEDUCACIÓN SOBRE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA FUNCIONAL Y LA RESPIRACIÓN BUCAL. Estableceremos los objetivos del tratamiento en función de la evaluación y el diagnóstico que hayamos realizado y estos objetivos tendrán como último fin, regular y normalizar las alteraciones del sistema orofacial que estén presentes. Basándome en las aportaciones de Bartuilli (2007) en el campo de la terapia miofuncional, la intervención se realizará teniendo en cuenta las alteraciones desde varios puntos de vista: postural, sensorial, anatómico y funcional principalmente. A partir de ello elaboraremos un programa con objetivos específicos e intervendremos principalmente sobre el control postural, la sensibilidad (propiocepción-exterocepción), las alteraciones anatómicas de los órganos del sistema orofacial (narinas y aletas nasales, labios, lengua, velo del paladar, maxilares superior e inferior, músculos buccinadores, masteros, temporales, mentonianos…etc), sobre las funciones de respiración, deglución, masticación, articulación y fonación, y la trabajaremos para corregir las parafunciones existentes. 4.1 Terapia miofuncional y deglución atípica Con referencia a los problemas que sobre los que vamos a intervenir, la terapia miofuncional es un sistema terapéutico que ha sido desarrollado para corregir una musculatura desequilibrada y hábitos de tragar anormales. La terapia miofuncional en el caso del deglutor atípico comprende los siguientes objetivos: 1. Devolver el equilibrio muscular orofacial comprometido reeducando patrones musculares inadecuados. 2. Modificar el patrón deglutorio incorrecto estableciendo nuevos comportamientos. 3. Corregir los hábitos nocivos como una postura inadecuada, una respiración oral o empujar el ápice lingual contra los incisivos durante la deglución. 4. Instaurar hábitos correctos (postura correcta, respiración y deglución). Por ello, trabajaremos: musculación, deglución, respiración y postura. Podemos también incluir ejercicios de relajación en caso de que sea necesaria una distensión de la musculatura previa a la realización de otro tipo de tarea. (Peralta Garcerá, M. E. 2001). OBJETIVOS RELAJACIÓN POSTURA Eliminar la tensión como medida previa para facilitar la respiración Modificar la postura corporal EJERCICIOS 1. Masaje local 2. Ejercicios de distensiónextensión. 1. Masaje de pies 43 Universidad Pontificia de Salamanca 2. Balanceo 3. Verticalidad RESPIRACIÓN 1. De vivenciación Aprender a respirar 2. para mejorar la salida y eficazmente e instaurar una entrada de aire respiración nasal 3. para instaurar un hábito respiratorio MUSCULATURA 1. de posición o linguales - Posición - Tono - Movilidad - control 2. labios - Tono Reeducar patrones musculares - Movilidad inadecuados - Control 3. velares: - Estimulación de la zona velar 4. mandibular: - Estimular la musculatura de la masticación. DEGLUCIÓN 1. de posición lingual durante la deglución. 2. de salivación. Eliminar malos hábitos e 3. de masticación instaurar nuevos 4. de succión/sorbición comportamientos 5 deglución con sólidos 6. Deglución con líquidos 7. Deglución con pastosos 8. De concienciación Tabla 4.1. Objetivos de trabajo para el deglutor atípico en terapia miofuncional. Fuente: Peralta Garcerá, M. E. (2001). Reeducación de la deglución atípica funcional en niños con respiración oral. Dado que los objetivos persiguen una finalidad concreta, un terapeuta con los objetivos bien definidos deberá ser capaz de seleccionar y aplicar los que sean necesarios para adaptarlos a la situación individual de cada paciente. La duración del tratamiento será pautada por el propio paciente dado que avanzaremos según vayamos logrando los objetivos. La primera sesión será de concienciación, la segunda y parte de la tercera serán dedicadas a la enseñanza de la deglución normal, y las sesiones siguientes que consideremos serán las dedicadas específicamente a la rehabilitación de los patrones de deglución normales, y reforzamiento de estos patrones. El uso de esta mecánica rehabilitadora constituye cierto aprendizaje, y para aprender es importante tener en cuenta los siguientes principios que tiene en cuenta Segovia, (1977): - La información que le presentemos al paciente ha de ser dosificada en pequeñas dosis, gradualmente. Cada paso que sigamos se apoyará y reforzará el anterior. 44 Universidad Pontificia de Salamanca - Todo el material que se utilice ha de ser presentado al paciente, así como los ejercicios que vayamos a utilizar. Poner en su conocimiento los métodos y materiales elimina el nivel de angustia que pueda existir ante el inicio del tratamiento. - Llevaremos un control exhaustivo de todos los objetivos que vamos consiguiendo y con qué ejercicio/s lo hemos conseguido. Durante toda la terapia necesitamos la participación e implicación del paciente, por lo que trataremos de realizar sesiones amenas, lúdicas pero sin perder el objetivo o propósito de la misma. Intentaremos reforzar positivamente al niño con cada pequeño logro que consiga. - Siguiendo la máxima de adaptar la intervención a cada paciente, permitiremos que vaya avanzando a su propio ritmo. 4.2. Terapia miofuncional y tratamiento de la respiración bucal Dependiendo del tipo de respirador bucal que nos encontremos (de leve a severo), y fundamentalmente obedeciendo a las causas que provoquen esta patología, plantearemos el tratamiento teniendo en cuenta la capacidad del individuo de adaptación a la terapia. Es importante tener en cuenta que este síndrome debe ser atendido por un equipo multidisciplinario capaz de abordarlo desde las diferentes características que implica, para así atacarlo íntegramente y lograr así el bienestar para el paciente. Dentro de las especialidades que deben conformar este equipo se encuentran: el pediatra, otorrino, odontólogo (ortodontista) y logopeda. La intervención del Otorrinolaringólogo en el caso de que la respiración se deba principalmente a causas fisiológicas, será clave para el control de la posible obstrucción de las vías aéreas superiores que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cometes, desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar posibles alergias en conjunto con el inmunólogo. Un diagnóstico precoz por parte del otorrino garantizará una rehabilitación oportuna que evite la malformación de las estructuras óseas que muchas veces es irreversible. A veces, cuando se han desobstruido las vías altas, el cambio en la respiración se produce de manera espontánea “Una vez desobstruidas las vías altas, a veces el cambio de respiración se produce de manera espontánea, y en edades tempranas incluso es posible que la anchura maxilar aumente con el crecimiento y la mordida cruzada se produzca sin ningún otro tipo de intervención. En otros casos, a pesar de haberse permeabilizado suficientemente las vías respiratorias no se produce el paso a la respiración nasal y la respiración bucal persiste como hábito” (Simoes Andrade, N., 2015, p.9). 45 Universidad Pontificia de Salamanca Para corregir este hábito y siguiendo la propuesta de tratamiento centrado en la terapia miofuncional, propongo un modelo integral que abarque el conjunto de la persona, teniendo en cuenta como objetivo principal “equilibrar o compensar”: 1. Las estructuras óseas que se encuentren implicadas en la disfunción. 2. el sistema muscular orofacial y muscular corporal afín. 3. Enseñar al paciente nuevos patrones neuromotores que mejoren el hábito respiratorio 4. reducir parafunciones 5. Si hubiera problemas estéticos, mejorarlos, así como: 6. Favorecer la autoimagen y su autoestima si fuera necesario 7. Aumentar su bienestar general. 8. “Readaptar al sujeto al medio a través de funciones ajustadas, armónicas o compensadas”. (Ruiz Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A. Febrero 2002, p.38) Bigenzahn (2004), en relación con la detección de alteraciones en la anamnesis, añade que dichas alteraciones miofuncionales a menudo están basadas en un problema de integración sensitiva, y que puede ser debido con frecuencia a déficits elementales de la función postural en niños con respiración bucal (en general con trastornos miofuncionales). Según este autor, en la región orofacial pueden aparecer problemas como: - Perdida de tonicidad oral (boca abierta) - Alteración de la percepción del movimiento y la posición. - Propiocepción limitada (posición interdental de la lengua en reposo/protusión) - Problemas de diferenciación oral (esterognosia debilitada) Basándome en lo propuesto por Rutz Varela (2002), coincido en que la terapia en los pacientes respiradores bucales debe comenzar por rehabilitar la función nasorrespiratoria, pero sin dejar de lado la rehabilitación de la postura global y parcial conjuntamente. Sería de gran ayuda si elaboráramos un programa individualizado en el que el entrenamiento respiratorio se trabaje desde varias actividades de tipo propioceptivo, en reposo y movimiento. Podríamos establecer entonces una estructura de tratamiento en cuatro fases: Fase I (programa preliminar): donde realizaremos la anamnesis del caso para observar la situación actual del paciente, el diagnóstico y estableceremos los objetivos de intervención. Podremos proponer juegos al niño de forma gradual con el fin de estimular su sistema orofacial, empezajdo de forma inconsciente y acabando cada vez con juegos que necesiten más consciencia por parte del niño. Después, llamaremos la atención del niño por los procesos fisiológicos y no fisiológicos de la musculatura orofacial (relacionado con la posición de los dientes, nariz y maxilares). Algunos ejercicios posibles de esta fase pueden ser: - Estimulación de la sensibilidad (percepción corporal, dedos, cara, labios y contacto en la cavidad bucal) 46 Universidad Pontificia de Salamanca - Estimulación de la sensibilidad y motricidad de la lengua - Estimulación de la sensibilidad y motricidad de los labios y las mejillas. - Activación del cierre de los labios. - Estimulación del movimiento del maxilar inferior - Deshabituación de la respiración oral y concienciación del tipo de respiración que buscamos: respiración nasal (si se ha llevado a cabo ya la desobstrucción que pudiera ser causante del trastorno) Fase II, III y IV (programa de tratamiento estructurado): que se basarán en los objetivos fijados en el programa preliminar. Dentro de este programa estructurado por fases trabajaremos las siguientes funciones y estructuras: - Respiración: los objetivos de la terapia respiratoria incluirán: instaurar una respiración nasal (vivenciar el tipo de respiración), favorecer la inspiración y la ventilación pulmonar, aumentar la capacidad inspiratoria en términos de volumen, conseguir una respiración baja, preferentemente costoabdominal, adecuar el ritmo de entrada de aire (con fonación y sin ella), y aumentar el tiempo de espiración. - Postura: el objetivo será modificar la postura corporal aplicando de forma equilibrada nuestra fuerza muscular de gravitación para corregir las posibles posturas incorrectas que pueda tener el niño derivadas de esta patología. (ver tabla 2.4, postura) - Musculatura: realizaremos ejercicios musculares porque en niños con respiración oral nos encontramos que presentan una zona orofacial con cierta hipotonía. Por ello trabajaremos objetivos como: Conseguir una posición lingual correcta y un buen tono muscular de la misma. Realizaremos ejercicios de movilidad y de tono, así como de control para corregir su patrón muscular. También incidiremos en el trabajo de automatización del cierre de los labios y de la posición de la lengua en reposo para favorecer una correcta masticación de los alimentos y una correcta posición de los órganos en reposo. - Articulación: dado que los respiradores bucales presentan cierta disfunción maxilar, lo que junto a la mala posición lingual, produce una mala oclusión dentaria (mordida abierta), pueden provocar dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M, trabajaremos también ejercicios de integración de los sonidos afectados, incidiendo en el modo y punto de articulación correcto. 47 Universidad Pontificia de Salamanca 5. CONCLUSIÓN El conjunto maxilofacial está compuesto por tres sistemas fundamentales: el sistema esquelético, el muscular y el dentario. Si no existe ningún obstáculo en el desarrollo de estos hablamos entonces de una oclusión funcionalmente equilibrada. Por ello, hay que ser muy conscientes de que existe una relación directa entre el balance muscular orofacial y la salud bucal, y que un desequilibrio muscular puede contribuir a que se instauren patrones de crecimiento inadecuados en el niño y como consecuencia, la salud bucal se verá afectada. El motivo de la elección de este tema de trabajo radicaba fundamentalmente en señalar la importancia del conocimiento anatómico de todas las estructuras que actúan en el funcionamiento normal de las funciones de respiración, masticación y deglución, así como que sin una correcta interrelación entre las estructuras es muy difícil conseguir un funcionamiento normal de dichas funciones. Creo que es importante destacar también, que cualquiera que sea la alteración encontrada en la evaluación, lo más importante es, antes de clasificarla como deglución atípica o respiración bucal, comprender cómo y por qué aquella alteración ocurre de una forma determinada. Para ello debemos tener en cuenta la cara y la postura de los órganos fonoarticulatorios para poder prever lo que ocurrirá en el momento en el que el niño respira o deglute. El especialista deberá entonces examinar la deglución o la respiración del paciente para hacer un diagnóstico diferencial, preguntándose si esa manera de deglutir o respirar que observamos sobreviene por una obstrucción, o una mala oclusión o si fuera lo contrario: que una deglución pueda ser consecuencia de una mala oclusión. Como he reseñado en mi trabajo, las atipias de la deglución en sí pueden derivar de muchos otros problemas de fondo, tales como alteraciones respiratorias, alteraciones del cambio de los dientes, de los diferentes tipos de oclusión y mordida, del tipo facial-esquelético, del tono muscular, de hábitos bucales mantenidos por largos periodos de tiempo o incluso de la edad ya que, como hemos visto, la deglución va adaptándose a las distintas etapas del desarrollo humano, debido a que el tamaño de la boca va cambiando y ese cambio está estrechamente relacionado con el crecimiento y desarrollo de la lengua. Únicamente al final del examen diagnóstico (y haciendo un diagnóstico diferencial), entenderemos si existe una deglución atípica de base o si se ha adaptado esa forma de deglutir debido a las características especiales que posee el niño. 48 Universidad Pontificia de Salamanca 1. Bibliografía Aguilar Pereyra S, G. S. (2008). Frecuencia de la deglución atípica en niños de 5 a 14 años en pacientes que acuden a ortopedia maxilar. Memorias del XV Coloquio de Investigación Estudiantil del módulo de Laboratorio II de la carrera de Cirujano Dentista de la facultad de Estudios Superiores de Iztacala. Agustoni, C. H. (1994). Deglución atípica : guía práctica de ejercitación para su reeducación. Buenos Aires: Publicaciones Médicas Argentinas. Alarcón Ascunce, A. M. (2012). Deglución atípica: revisión de la literatura. Acta Odontológica Venezolana. Alvizua, V., & Quirós, O. (2013). Efectividad de la terapia Miofuncional en los hábitos más comunes capaces de producir maloclusiones clase II. Hábito de succión digital, hábito de deglución infantil o atípica. Obtenido de Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2013/art15.asp Anit, P. J. (2017). oclusión - Facultad de Odontología - Universidad Nacional de Rosario. Obtenido de www.fodonto.uncu.edu.ar/upload/OCLUSION.pdf Barrios Felipe, D., Puente Benítez, D., Castillo Coto, D., Rodriguez Carpio, D. A., & Duque Hernández, D. (2001). Hábito de respiración bucal en niño. Rev Cubana Ortod, 45-53. Bartuilli, M., Cabrera, P. J., & Periñán, M. d. (2007). Guía técnica de intervención logopédica. Madrid: Editorial Síntesis. Belmont-Laguna, D. F., Godina-Hernández, D. G., & Ceballos-Hernández, D. H. (2008). El papel del pediatra ante el síndrome de respiración bucal. Acta Pediatr Mex, 3-8. Bigenzahn, W. (2004). Disfunciones orofaciales en la infancia: diagnóstico, terapia miofuncional y logopedia. Barcelona: Ars Medica, D.L. . Borrás Sanchis, S., & Rosell Clari, V. (2005). Guía para la reeducación de la deglución atípica y trastornos asociados. Valencia: Nau Llibres. Casares, M. (s.f.). FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM). Obtenido de Revista Higienistas (Sitio Web): http://www.revistahigienistas.com/04praxis.asp Castells i Batlló, M. (1992). Terapia miofuncional y logopedia. Rev. Logop., Fon., Audiol. vol. XII, n.o 2 , 85-92. Cervera, J. F., & Ygual, A. (Febrero de 2002). Guía para la evaluación de la deglución atípica. Cuadernos de Audición y Lenguaje nº3, Sección A, 57-65. Cortesea, D. S., & Dra. Ana, M. B. (2009). Relación de disfunciones y hábitos parafuncionales orales con trastornos temporomandibulares en niños y adolescentes. Arch. argent. pediatr. [online], 107(2):134-138. 49 Universidad Pontificia de Salamanca de Carvalho, G., & Sih, T. (1999). Otorrinolaringología pediátrica. En T. Sih. Barcelona: SpringerVerlag Iberica. Dr. Pedro Carlos Alemán Sánchez, 1. D., Alemán Sánchez, D. C., González Valdés, D., Díaz Ortega, D., & Delgado Díaz, D. (2007). Hábitos bucales deformantes y plano poslácteo en niños de 3 a 5 años. Rev Cubana Estomatol v.44 n.2 Ciudad de La Habana. Gallardo Torres , B. (2013). Anatomofisiología de la deglución. García García V.J., U. T. (2011). Evaluación de la maloclusión, alteraciones funcionales y hábitos orales en una población escolar: Barcelona y Tarragona. Av Odontoestomatol [online], vol.27, n.2, pp. 75-84. ISSN 0213-1285. Genaro et al. (2009). protocolo MBGR sintetizado. Grandi, D., & Donato, G. (2006). Terapia miofuncional: diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Lebón. Jaque Rocha, S., Jeldes Díaz, P., & Mieres Madrid, J. (2011). Valoración de movimientos orofaciales en menores de 3 a 4 años con desarrollo normal : datos normativos. http://www.repositorio.uchile.cl/handle/2250/114886. Massana-Molera, M. (2005). Trastornos del lenguaje secundarios a un déficit instrumental: déficit mecánico articulatorio. REV NEUROL , 41 (Supl 1): S39-S42. Moyers, R. (1976). Manual de Ortodoncia. Buenos Aires: Mundi. Ortega, J. L. (2000). Dificultades de la articulación en el lenguaje infantil. Ediciones Aljibe. Peña-Casanova, J. (2001). Manual de Logopedia. Barcelona: Masson. Peralta Garcerá, M. E. (2001). Reeducación de la deglución atípica funcional en niños con respiración oral. Barcelona: ISEP. Perelló, J. (2001). Trastornos del habla. Barcelona: Masson. Queiroz Marchesan, I. (s.f.). Deglución: Diagnóstico y posibilidades terapéuticas. Obtenido de CEFAC: http://www.cefac.br/library/artigos/780fdf14277b1af07db1a4926024c68f.pdf Quintana Espinosa, D. T., & Martinez Brito, D. (2010). Interferencias oclusales y su relación con las maloclusiones funcionales en niños con dentición mixta. Revista médica electrónica (sitio web), http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S168418242010000200002&script=sci_arttext. Rodriguez, S., & Smith-Agreda, J. M. (2004). Anatomía de los órganos del lenguaje, visión y audición. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A. Rutz Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A. (Febrero 2002). Síndrome del respirador bucal. Aproximación teórica y observación experimental. Cuadernos de Audición y Lenguaje. 13 nº3, Sección A, 13-56. 50 Universidad Pontificia de Salamanca Segovia, M. L. (1977). Interrelaciones entre la odontoestomatología y la fonoaudiología. La deglución atípica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Simoes Andrade, N. (2015). Respiración bucal diagnóstico y tratamiento ortodóntico interceptivo como parte del tratamiento multidisciplinario. Revisión de la literatura. Revista Latinoamericana de ortodoncia y Odontopediatría. Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. (2013). Motricidad orofacial. Fundamentos basados en evidencias. Madrid: EOS. Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses, A. (2014). Tratado de evaluación de motricidad orofacial y áreas afines. Madrid: EOS. Villanueva, P. (2014). Villanueva, P. (2014). PIAHO: una herramienta para la prevención de hábitos orales deletéreos (protocolo de incorporación apropiada de hábitos orales). Revista CEFAC, 16(4), 1326-1339. Young, M. (s.f.). Fisiología del aparato respiratorio. Zambrana Toledo, N., & Dalva Lopes, L. (2001). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacion orofacial. Masson. 51 Universidad Pontificia de Salamanca 7. ANEXOS Tabla de registro de anamnesis (FICHA DE EXPLORACIÓN) Ficha información personal y exploración anatómica, funcional y sensorial 1. Datos del paciente Apellidos: Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Domicilio: Nombre del padre: Nombre de la madre: Hermanos: Escolarizado: Si No Fecha de valoración: Remitido por: 2. Motivos. Expectativas. Antecedentes familiares Motivo de la consulta: Inicio de la problemática: Conocimiento familiar de la afección: Grado de implicación de la familia en el tratamiento: Antecedentes familiares de interés (genéticos y/o funcionales): - - Padre: Tipología y perfil facial: Alteración dentomaxilofacial: Parafunciones o hábitos alterados: Madre: Tipología y perfil facial: Alteración dentomaxilofacial: Parafunciones o hábitos alterados: Observaciones: Consultas o tratamientos anteriores: Realizados por: Diagnóstico dado: Evolución: 52 Universidad Pontificia de Salamanca 3. Factores ambientales y personales: Persona/s cuidadora/s habituales: Relación con la persona cuidadora: Indicar si se han producido cambios importantes en la dinámica familiar recientemente (nacimiento o muerte de algún familiar, cambio de domicilio, colegio, etc): Cómo reacciona la familia ante el defecto: (le regañan o llaman la atención si tiene la boca abierta o la lengua entre los dientes, etc): ¿Tiene algún problema de integración en el colegio?: ¿Notan si tiene falta de atención cuando realiza una actividad?: Aficiones (tiempo de tv, deporte, juegos, actividades extraescolares…) 4. Desarrollo general: Embarazo y parto (posibles complicaciones y de qué tipo): Desarrollo motor: Normalizado Alterado (Indicar si en alguna de las etapas se inició con retraso o se demoró más de lo esperado, tuvo una evolución no esperable, etc) Desarrollo del habla: Normalizado - Alterado ¿ha tardado en pronunciar algún sonido concreto? No Si ¿Cuál? ¿Actualmente pronuncia incorrectamente algún sonido, sílaba o palabra? No Si ¿Cuál? ¿Alguien de la familia ha presentado la misma dificultad o similar? ¿Presenta algún otro tipo de dificultades al hablar? 5. Desarrollo miofuncional: Desarrollo de la dentición: - Edad de aparición de los primeros dientes: Indicar si la aparición cursó con algún problema: Problemas con la dentición actual: Indicar si se produjeron caídas o golpes que pudieran ser causa de traumatismos dentomaxilofaciales: Alimentación: - Alimentación materna: SI NO Periodo: Alimentación con biberón: SI NO Periodo: Inicio de alimentación con sólidos: 53 Universidad Pontificia de Salamanca - Problemas observados en la alimentación: Alimentación actual: Alimentos preferidos Alimentos que rechaza: Tiempo que tarda en comer: Realiza movimientos extraños: SI No Bebe mucho líquido durante las comidas: SI Hace ruido al comer: SI No No Respiración: ¿Cuándo está en reposo tiene la boca abierta o cerrada? ¿Cuándo come cierra la boca para masticar los alimentos? ¿Y para tragar? ¿Por la noche sienten si la respiración es fuerte o sonora? ¿Ronca? SI NO ¿Al despertarse por la mañana manifiesta tener la boca seca o sed? ¿Babea en la almohada? ¿Tiene o ha tenido problemas de adenoides, amígdalas o rinitis? SI NO ¿Suele resfriarse a menudo? SI NO ¿Cuánto aproximadamente y en qué estación? ¿Sufre de asma o algún tipo de dificultad respiratoria? Hábitos funcionales y disfuncionales Uso de chupete: SI NO Material y tipo de chupete (caucho, silicona, anatómico, fisiológico…) Métodos para eliminarlo y reacción del niño (chupeteo de otros dedos, objetos, almohada, mordida de uñas…): Babeo controlado: SI NO Momento del día cuando aparece: Succión labial: : SI NO Labio succionado: Momento del día cuando aparece: Succión digital: SI NO Dedos succionados: Momento del día cuando aparece: Succión lingual: SI NO Succión de objetos: SI NO Objeto succionado y forma de succión: Momento del día cuando aparece: Mordida de objetos: SI NO Objeto mordido y forma de morderlo: Momento del día cuando aparece: ¿Se muerde las uñas? SI NO Indicar cuales: Frecuencia: Periodo: Algún problema durante el sueño? SI NO ¿De qué tipo? 6. Ficha de exploración anatómica, funcional y sensorial: Órganos 1. biotipo corporal. Constitución: Mesoblástica Cordoblástica Endoblástica 2. biotipo craneal: Mesocefalia Dolicocefálica Braquicefálica 3. Biotipo facial: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial Ectoblástica 54 Universidad Pontificia de Salamanca 4. Nariz: Forma (larga, ancha): Aspecto (cicatrices/deformaciones): Tabique nasal: Recto Desviado Microrrinia Macrorrinia Hundimiento nasal Septo: Adecuado Posible desvío Narinas: Simétricas No simétricas Desarrolladas Estrechas Ángulo nasolabial: Recto Agudo Obtuso 5. orejas: implantación del pabellón auricular: Bajo Medio Alto Presencia de malformaciones en el pabellón y/o CAE?: SI NO 6.Labios: A) valoración funcional: (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) Movimiento Evaluación Movimiento Evaluación Apertura vertical Apertura horizontal (Boca en forma de o) (boca en forma de “i”) Morro contactando los labios Sonrisa contactando los labios Morro sin contactar labios Sonrisa sin contactar Morro a la derecha Morro a la izquierda Inflar labio superior Inflar labio inferior Levantar comisura derecha Levantar comisura izquierda Enseñar dientes derecha Enseñar dientes izquierda Elevar labio superior Elevar labio inferior Descender labio superior Descender labio inferior Beso con sonido Vibración B) valoración anatómica: - Labio superior: Normal Largo Corto Inverso Evertido Frenillo labial: Normal Hipertrófico Comisuras labiales: Simétricas Asimétricas Cierre labial: Competente Incompetente Con interposición interposición Cicatrices y/o asimetrías: NO SI ¿Donde? Malformaciones: NO SI ¿Donde? Alteraciones en la mucosa: NO SI ¿Donde? Tono muscular: Normotonía Hipotonía Hipertonía - Labio inferior: Inverso Evertido Retraído Cierre labial: Competente Incompetente Marcas dentarias: SI NO Frenillo: Normal Hipertrófico Cicatrices y/o asimetrías: NO SI ¿Donde? Malformaciones: NO SI ¿Donde? Alteraciones en la mucosa: NO SI ¿Donde? Tono muscular: Normotonía Hipotonía Hipertonía sin C) Valoración de la sensibilidad (N: normosensible; -;hiposensible;+: hipersensible) Tacto: Dolor: Temperatura: 7. Lengua: A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) 55 Universidad Pontificia de Salamanca Movimiento Evaluación Evaluación Proyección lenta Proyección Ápice hacia arriba Lengua a la derecha Lengua ancha Elevación del dorso lingual (K) Elevación de la zona lingual media (CH) Chasquido lingual Trote Vibración /r/ Movimiento Retrusión lenta Restrusión rápida Ápice hacia abajo Lengua a la izquierda Lengua estrecha Dificultades Descoordinación Sincinesias (movimientos conjuntos con la mandíbula) Bradicinesia (lentitud de movimientos) Tensión lingual SI NO B) Valoración anatómica Tamaño: Normal Macroglosia Microglosia Forma: Afilada Redondeada Geográfica Frenillo sublingual Normal Hipertrófico Improntas dentarias: NO SI, ¿Dónde? Malformaciones/cicatrices: NO SI, ¿Dónde? Tono muscular: Normotonía Hipotonía Hipertonía 8. Músculos buccinadores A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) Movimiento Evaluación Movimiento Evaluación Inflar mejillas Chupar mejillas Inflar mejilla derecha Inflar mejilla izquierda Inflar mejillas (presionar) Chupar mejillas mientras el Logopeda las pellizca B) Valoración anatómica: Forma: Simétricos Asimétricos Improntas dentarias No SI, ¿Dónde? Tono muscular: Normotonía Hipotonía Hipertonía C) valoración de la sensibilidad: (N: normosensible; -;hiposensible;+: hipersensible) Mucosa:_______________ Tacto:_________________Dolor:_________________ Temperatura:___________ 10. Músculos maseteros: A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) Apretar muelas (palpar): Sinergia SI NO Describir con cuál comienza la contracción (derecho-izquierdo) y cómo se produce esta. B) Valoración anatómica: 56 Universidad Pontificia de Salamanca Forma: Simétricos Asimétricos Tono muscular: Masetero derecho: Normotonía Hipotonía Masetero izquierdo: Normotonía Hipotonía Hipertonía Hipertonía 11. Músculos temporales: A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) Apretar muelas (palpar): Sinergia SI NO Describir con cuál comienza la contracción (derecho-izquierdo) y cómo se produce esta. B) Valoración anatómica: Forma: Simétricos Asimétricos Tono muscular: Temporal derecho: Normotonía Hipotonía Temporal izquierdo: Normotonía Hipotonía Hipertonía Hipertonía 12. Músculo mentoniano: A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) Apretar labios (palpar): B) Valoración anatómica Posición en reposo: Tono muscular: Normotonía Temporal izquierdo: Hipotonía Relajado Contraído Hipertonía C) valoración de la sensibilidad: (N: normosensible; -;hiposensible;+: hipersensible) Mucosa:_______________ Tacto:_________________Dolor:_________________ 13. Músculos suprahioideos: A) Valoración anatómica: Tono muscular: Normotonía Hipertonía Hipotonía B) Valoración funcional: Pedir al paciente que trague Elevación del hioides en deglución SI NO 14. Músculos infrahioideos: A) Valoración anatómica: Tono muscular: Normotonía Hipertonía Hipotonía B) Valoración funcional: Pedir al paciente que trague Elevación del hioides en deglución SI NO 15. Maxilar superior y mandíbula: A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) Movimiento Evaluación Movimiento Evaluación Abrir mandíbula Cerrar mandíbula Diducción a la derecha Diducción a la izquierda Proyección Retrusión 57 Universidad Pontificia de Salamanca Dificultades: Descoordinación: SI NO Apertura simétrica: SI NO Limitación de apertura: SI NO B) valoración anatómica: Malformaciones: Asimetrías: Laterodesviación: Perfil Facial: Ortognata SI SI SI Retrognata NO NO NO Prognata 16. Paladar duro A) Valoración anatómica Forma Plano Ojival Atrésico Ancho Pliegues palatinos: Normales Hipertróficos Asimétricos Malformaciones: NO Si, ¿dónde? Cicatrices y/o asimetrías: NO Si, ¿dónde? B) valoración de la sensibilidad: (N: normosensible; -;hiposensible;+: hipersensible) Temperatura:_______________ Tacto:_________________Dolor:_________________ 17. Paladar blando o velo del paladar A) valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) Movimiento Evaluación movilidad intensidad, tono, timbre Emisión de un fonema oral Emisión de un fonema nasal Valoración de movilidad estimulación B) valoración anatómica Malformaciones: NO Si, ¿dónde? Cicatrices y/o asimetrías: NO Si, ¿dónde? Dimensión: Suficiente Insuficiente Úvula: Normal Bífida Surcada Tonsilas palatinas (Tamaño según Brodsky): Grado 0 Grado4 Grado1 Evaluación Grado2 Grado3 18. Arcadas dentarias: A) Valoración anatómica Tipo de dentición: Decidua Mixta Definitiva Número de piezas: Oclusión: Normoclusión Vestibuloclusión Infraoclusión Relación molar-canina: Overjet: Normal Aumentado Negativo Overbite: : Normal Aumentado Negativo Mordida: Cerrada Abierta (anterior, lateral) 58 Universidad Pontificia de Salamanca Historia dental (L: piezas de leche, F: piezas definitivas, 0: ausencia de piezas) Mala implantación dental Giros ¿Dónde? Diastemas ¿Dónde? Apiñamiento ¿Dónde? Ectópicos ¿Dónde? Otros Describir:___________________________________ Funciones 1. Respiración: - Postura corporal en reposo durante la respiración Normal Alterada (descripción): De pie:____________________ Sentado: _______________________ Hábitos posturales:_______________________ -Tipo de respiración Diurna: Nasal Bucal Mixta Nocturna: Nasal Bucal Mixta -Modo respiratorio: Superior Medio Inferior Mixto -Prueba de Glatzel: -Prueba de Rosenthal: -Ritmo respiratorio Normal Acelerado Disminuido Rítmico Arrítmico -Prueba de escape nasal y función velar -Ventilación nasal -Narinas: Estáticas Dinámicas Simétricas Asimétricas Movimiento de aletas de la nariz: SI NO -Mucosidad: Normosecrección Hipersecrección Hiposecrección -Dibujo espiratorio en espejo: Alas de mariposa Simétricas Asimétricas Circular -Forma de sonarse: funcional Disfuncional 2. Soplo: (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad) Acción Evaluación Evaluación Fuerte Rápido Control Direccionalidad Tiempo de soplo (sg) Tiempo de apnea (sg) Acción Flojo Lento 59 Universidad Pontificia de Salamanca 3. Masticación: (valorar con sólidos y semisólidos) -Movimientos mandibulares en la masticación Movimientos de ascenso y descenso SI NO Movmientos de diducción SI NO Movimientos de rotación SI NO -Masticación con boca abierta boca cerrada -Masticación Unilateral Bilateral Anterior -Aplastamiento del alimento por la lengua contra el paladar -Movimientos no funcionales durante la masticación -Alteraciones en la funcionalidad de la ATM SI SI SI NO NO NO 4. Deglución: (valorar con salva, líquidos, semisólidos y sólidos) -Tipo: Adulta Infantil Atípica -Se realiza con los labios: cerrados abiertos con interposición sin interposición -Existencia de mímica peribucal o movimientos compensatorios: SI NO -Tensión en el grupo de temporales, maseteros, milohioideos: SI NO -Elevación del hueso hioides: SI NO -Colocación de la lengua durante la deglución: Interposición entre las arcadas dentarias (indicar si es anterior, lateral derecha, izquierda o ambas) Empuje lingual (indicar si es anterior, lateral derecho, izquierdo o ambos) Presencia de restos después de deglutir (indicar en qué zona) -Prueba de Payne: -deglución de sólidos, líquidos, semisólidos y saliva. ¿Cuál traga mejor? -capacidad para deglución con los labios abiertos y oclusión dental SI NO -Capacidad para deglución con los labios abiertos y sin oclusión dental SI NO -Coordinación con respiración: SI NO Observaciones:_____________________________________________ 5.Habla-fonación: -Coordinación fonorrespiratoria: - Cualidad (valoración de la resonancia): Adecuada Hipernasal Hiponasal 60 Universidad Pontificia de Salamanca
