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Julieta Echevarria
Marzo 2011
I
Aprendí que el coraje no era la ausencia de miedo, sino el triunfo sobre él.
El valiente no es quien no siente miedo, sino aquel que lo supera.
Nelson Mandela.
II
Agradecimientos:
A mi papa y a mi mama que siempre me apoyaron en cada decisión que tomé
sin cuestionarme en ningún momento, a mi hermano Martin y mi hermana
Natalia por ser mis compañeros de la vida, a Daniela y a Gerardo por ayudarme en
todo, a mi abuela y mis sobrinos Juana Manuela y Julian. A mi primo, a mi
madrina y su familia, por estar siempre a mi lado y brindarme su ayuda, aunque
la distancia nos separa los siento siempre conmigo.
A Franco, mi novio, por apoyarme y estar siempre. Por la ayuda y el respeto
incondicional que me brinda en todo momento. Por ser mi novio, mi compañero, mi
familia.
A Liliana por ser mi maestra, mi amiga, mi guía en esta profesión. Por
ayudarme a crecer como persona y profesional, por enseñarme y dejarme madurar a
su lado. A Fabián, Pablo, Hugo y Débora por confiar en mí y darme la posibilidad de
aprender junto a ellos.
A mis amigas de la infancia, por madurar juntas, por vivir cada instante de
nuestras vidas y estar siempre incondicionalmente, en los buenos y malos
momentos.
A mis amigos de la facultad, con los que pasamos todos estos años de carrera
juntos. Con los que reí, lloré, sufrimos muchos nervios, pero siempre nos ayudamos
unos a los otros, permitiendo que cada instante se viva de una mejor manera.
A mis tutores que fueron mis guías en esta última etapa de mi carrera: Luis
Pecker, Amelia Ramirez y Mónica Pascual.
A todo el personal de Jonas Salk por toda la buena disposición que tuvieron,
siendo de gran ayuda para la recolección de datos.
III
Indice:
Resumen
1
Introducción
2
Marco Teórico
5
Capítulo 1
9
Capítulo 2:
17
Capítulo 3
33
Diseño metodológico
48
Análisis de datos
52
Conclusiones
79
Bibliografía
82
Resumen:
El objetivo general del presente trabajo fue determinar las condiciones de
ingreso y la evolución en pacientes que realizaron rehabilitación cardíaca en el Centro
Jonas Salk de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y que hayan tenido una cirugía de
revascularización previa, con el fin de determinar cómo ingresan los pacientes a
rehabilitación y demostrar cómo evoluciona su capacidad física para realizar ejercicios,
luego de la intervención kinésica.
Con tal objetivo, se reclutaron datos de 120 historias clínicas en dicho Centro.
Luego del análisis de los datos obtenidos, se concluyó que a medida que transcurrían
los meses y los pacientes continuaban con rehabilitación, se evidenciaba una mejoría
en cuanto a la resistencia aeróbica. Se conseguía, también, estabilizar los valores de
ciertos indicadores que demuestran una mejoría en la función cardiovascular de los
pacientes. Estos resultados permiten que al momento de establecer objetivos en
rehabilitación se haga en forma precisa y viable, sabiendo la evolución que puede
presentar el paciente en los distintos momentos de la rehabilitación. De forma
adicional, y cumpliendo con uno de los objetivos específicos, se pudo comprobar la
importancia del trabajo del kinesiólogo en esta área, al mejorar la capacidad física de
cada paciente y, de ésta manera, brindarle una mejor calidad de vida.
-1-
La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en
Argentina. Según el último censo realizado por el INDEC1, en la Argentina la principal
causa de muerte en el área de salud, son las enfermedades del sistema circulatorio
(incluyendo en éstas las cardiopatías), correspondiendo al 30,2% del total de las
defunciones. Esto significa que debería ocupar un lugar muy importante la atención
médica en este tipo de enfermedades y incluyendo a la Rehabilitación Cardíaca (RhC).
La RhC es definida por la OMS como
“Conjunto de actividades necesarias para asegurar a los
pacientes cardiópatas una condición física, mental y social óptimas
para que por sus propios medios logren ocupar nuevamente un lugar
tan normal como les sea posible en la comunidad y les conduzca a
una vida activa y productiva”. 2
Es importante esta definición, dado que antiguamente, cuando los pacientes
que sufrían una cardiopatía se les indicaban reposo en cama, porque se creía que
hasta que no cicatrice la zona de infarto no estaba apto para realizar alguna actividad.
No sólo es importante la prevención primaria y el tratamiento en Unidad Coronaria,
sino que cada vez más se destaca la importancia a la llamada “prevención
secundaria”. Esta, la PS,le brinda al enfermo la posibilidad de mejorar su calidad de
vida, su función cardíaca y respiratoria; lo incorpora dentro de un plan de tratamiento
en el que, no sólo se trata de optimizar el sistema cardiorrespiratorio, sino también de
concientizar sobre el estilo de vida a seguir.
La Rehabilitación es un proceso
multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos sobre el estilo de
vida que seguirá en adelante.
Hacia finales del siglo XIX y principios del XX se utilizaba el reposo físico como
tratamiento para los enfermos cardíacos, donde se respetaba los tiempos de
cicatrización de la zona dañada y se recomendaba reposo en cama durante 6 meses y
luego otros 6 meses de reposo sentado Este pensamiento se fue modificando a lo
largo de los años cuando se fueron descubriendo las secuelas que dejaba realizar
reposo prolongado, como era el caso del aparato osteoartroneuromuscular.
En los años cincuenta y sesenta, se puede decir que se dio comienzo al uso de
la RhC, donde, diversos cardiólogos de distintas partes del mundo, comenzaron a
implementar algún tipo de actividad pocas semanas después de que el paciente haya
sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM). Pero el momento en el que se pudo
evidenciar los beneficios de la actividad física en cardiópatas, fue en 1969 con Lancet:
“Se realiza un estudio de cuatro pacientes ingresados con
IAM a los que se aplicó reposo en cama entre 9 y 24 días, y de otros
seis pacientes movilizados más precozmente, observándose en el
1
http://www.indec.mecon.ar/nuevaweb/cuadros/65/q030202.xls
http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/80444397-DEDD-48FB-A3E8B35469DB8E2A/0/2_97103.pdf
2
-2-
primer grupo mareos y desmayos, que se atribuyeron al deterioro de
la homeostasis, al pasar a posición erecta tras reposo prolongado.
También se especificaban que ejercicios precoces de flexión de los
tobillos y con la punta del pie y la movilización a posición sentada
precoz prevenían estos síntomas, ayudando a prevenir el éxtasis
venoso y el consiguiente riesgo de trombosis y embolias pulmonares,
manteniéndose así también el tono muscular” 3
A partir de entonces se realizan programas de entrenamiento físico, incluyendo
ayuda en los hábitos alimenticios y en el estilo de vida.
Con el paso del tiempo, se fueron realizando distintos protocolos de
entrenamiento físico y se incorporaron nuevas áreas de participación en los
programas, como es el caso de los psicólogos, permitiéndole al enfermo incorporarse
e integrarse en la sociedad y ayudándolo a continuar con su vida activa en el ámbito
laboral. Hacia mediados de los ochenta se incluyeron nutricionistas para el mejor
control de indicadores de riesgo, modificando el estilo de vida de los enfermos y los
hábitos alimenticios. Pero un punto importante fue que se dejó de pensar en que sólo
los pacientes de bajo riesgo eran aptos para realizar este tipo de actividades, sino
también los de alto riesgo, dado las altas tasas de morbilidad y mortalidad en esos
tiempos por dichas enfermedades. Por este motivo comenzaron a realizar ejercicios
aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca y también los que fueron sometidos a un
transplante cardíaco.
Hasta el día de hoy se fueron modificando estos programas, dividiendo los
pacientes según el tipo de cardiopatía, donde se le asignaban protocolos específicos
para cada uno de ellos, de manera que no se indicaran las mismas actividades para
cualquier tipo de afección. Se implementó, también, la división en 3 fases de la
Rehabilitación, incluyendo desde el momento en que el paciente ingresa al hospital
hasta el día del alta en rehabilitación, con la indicación de la continuidad de
actividades en su hogar.
Por todo este avance histórico en el área, la RhC ocupa un lugar muy
importante en la vida de los cardiópatas, dado que le brinda una mejor calidad de vida,
permitiéndole incorporase a la sociedad y realizar una vida activa.
En este contexto surge la problemática que planteamos: ¿Cómo sería el
ingreso y la evolución en pacientes adultos en rehabilitación cardiovascular post
cirugía de revascularización, en el primer y segundo cuatrimestre de tratamiento,
teniendo en cuenta el TM6M, en el Centro Jonas Salk ?
En este trabajo caracterizará la evolución del paciente cardíaco post
revascularización sometido a rehabilitación cardiovascular, dentro de los primeros 8
3
J Salvador Espinosa, J Carlos Bravo Navas; Rehabilitación Cardiaca y Atención Primaria;
Madrid-España, Editorial Panamericana,2002, 2º Edición, p. 4
-3-
meses de ingreso, de acuerdo al TM6M; utilizando este test de inclusión y de alta
Kinésica. En la RC, se mejora la capacidad física del paciente, y es el Kinesiólogo
quien establece las pautas de tratamiento, el tipo de ejercicio a realizar, y el control
permanente de los indicadores de riesgo (T.A; Frecuencia Cardíaca y Frecuencia
Respiratoria). Por otro lado, el kinesiólogo, es quien efectúa la prueba de esfuerzo
utilizada para evaluar al paciente; para establecer los objetivos a corto y largo plazo;
para valorar su capacidad física; y para dar el alta definitiva de la Rehabilitación.
Es importante tener en cuenta los tiempos mínimos en el tratamiento, y evaluar
los progresos conseguidos en el primer y segundo cuatrimestre; dado que en estas
dos etapas, es cuando se consigue un aumento de la capacidad y calidad de la
actividad física y el sistema cardiorrespiratorio. Por todo lo mencionado, en esta
investigación nos proponemos los siguientes objetivos:
Objetivo general:
Evaluar las condiciones de ingreso y la evolución en
pacientes adultos en rehabilitación cardiovascular, post cirugía de
revascularización, en el primer y segundo cuatrimestre de tratamiento
en el Centro Jonas Salk de la CA BA.
Objetivos específicos:
Describir cuáles son las condiciones en que ingresa el
paciente (cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, Escala de Peidró), a rehabilitación cardiovascular luego
de haber sido sometido a una cirugía de revascularización.
Determinar cuál es la cirugía más utilizada.
Evaluar los resultados del paciente en el test de marcha
de 6 minutos, a la largo de la rehabilitación.
Evaluar la capacidad de aptitud física, según los registros
en los diferentes momentos de rehabilitación, de los siguientes
parámetros: frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de
oxígeno, frecuencia respiratoria, escala de Borg (en situación de
reposo y durante la prueba de esfuerzo).
Destacar la importancia de la rehabilitación para mejorar
la calidad de vida de las personas.
-4-
Antiguamente el tratamiento en pacientes, luego de haber sufrido una cardiopatía, era
el reposo en cama. Con el paso del tiempo, se fueron incorporando nuevas teorías y
se comenzó a implementar el ejercicio para aumentar la capacidad cardiorrespiratoria.
Dado todo el avance que se produjo en esta área de la medicina y en estos nuevos
conocimientos hacia la importancia del ejercicio en rehabilitación, es interesante
mencionar algunos estudios que nos sirvieron como antecedentes sobre el tema que
trataremos en esta investigación. Se expondrán no solo aquellos que hacen referencia
a los beneficio del ejercicio sobre la salud del paciente, sino también, a los estudios
realizados sobre la implementación del TM6M, siendo de importancia porque dicho
test será el que utilizaremos para evaluar al paciente.
En un estudio realizado por el Licenciado Raúl Supital Director
Científico ICET J.CHEDIEK, llamado “La actividad física en la rehabilitación
cariovascular”,
donde
se
estudiaron
40
pacientes
con
patologías
cardiovasculares a los cuales se le realizaron ergometrias 1 año más tarde de
haber comenzado rehabilitación, se concluyó que los hipertensos crónicos y los
infartados mejoraron un 12% su capacidad funcional, observando que los
bypaseados y los que sufren estrés crónico incrementaron la misma en un 35 %.
Cabe acotar la excelente respuesta al esfuerzo y a la actividad física programada
en el grupo de pacientes con puente coronario. Lograron además, disminuir la
presión arterial inicial (antes de iniciar cada sesión de trabajo) siendo significativo
el descenso entre los hipertensos y bypaseados. Se produjo un descenso global
de la T.A. tanto en sus valores máximos o sistólicos como así también en los
mínimos o diastólicos. La frecuencia cardiaca máxima de cada clase aumentó en
todos los grupos de trabajo, como así también la F.C. máxima obtenida en la
ergometría.
En Colombia en septiembre del año 2006, los Kinesiólogos y
médicos Báez, Laura P; Camacho, Paul A; Abreu, Pilar; Arenas, Isabel C;
Jaimes, Gloria, realizaron un estudio donde se recolectaron los datos históricos
relevantes del programa de Rehabilitación de la Fundación Cardiovascular de
Colombia. Se confirmaron los beneficios de los programas de rehabilitación
cardiovascular a nivel de control de factores de riesgo, mejoría en la tolerancia al
ejercicio, mejoría en la calidad de vida y reducción de la morbimortalidad.
-5-
Otro estudio importante para esta investigación, fue el realizado por el
Kinesiólogo Luis Soto en Colombia que se titulo “Beneficios de un Programa de
Rehabilitación Cardiaca en la Capacidad Funcional y la Calidad de Vida
Relacionada con la Salud en Pacientes con Cardiopatía Coronaria”. Se utilizó
para evaluar a dichos paciente el TM6M, donde se obtuvo
las siguientes
conclusiones: Los efectos del ejercicio físico se evidencia con la mejora de la
capacidad funcional (expresada en la distancia recorrida y el VO2máx), esto se
traduce en un mayor pronóstico de vida. Por otro lado, el control de la intensidad
mediante la percepción subjetiva del esfuerzo reportada por el paciente,
constituye una herramienta con validez científica, En lo que respecta a la
utilización del test TM6M resulta una herramienta de gran utilidad como indicador
de pronóstico para evaluar el riesgo cardiovascular del paciente coronario,
basado en la distancia recorrida, esto se traduce en que: la distancia recorrida en
el TM6´ está correlacionada inversamente con el riesgo de morbi-mortalidad.
En 1993, Bittner y col , realizaron una prueba para destacar la
importancia del TM6M, en 172 individuos estratificados por sexo y edad,
permitiendo encontrar efectos en la FC comparándose con la prueba
cicloergonométrica: Concluyeron, que a diferencia del cicloergómetro, esta
prueba, tiene como ventaja que reproduce una actividad familiar para la mayoría
de los pacientes como es caminar y que representa un esfuerzo submáximo: por
lo que ha constituido una forma práctica y reproducible de evaluación funcional.
Su bajo costo la convierten en una herramienta de real utilidad, para determinar
la tolerancia a esfuerzos submáximos y de pronósticos confiables. Su aplicación
se puede extender a los planes de entrenamientos tanto para su desarrollo como
para valorar sus resultados. Conociendo la frecuencia cardiaca y la distancia
obtenida, se puede idear trabajos aeróbicos utilizando la caminata como medio
de herramienta. La diferencia entre la distancia recorrida en el ingreso y luego de
un período de entrenamiento, permite evaluar cambios en la capacidad
funcional.
Otro estudio realizado por Lawrence y col. en (1996), en el que se
examinó la utilidad de la prueba de caminata de 6 minutos en pacientes con falla
cardiaca avanzada bajo una evaluación para trasplante de corazón, concluyeron
que la distancia recorrida durante la prueba, pronostica el pico de consumo de
oxígeno y el período corto de sobrevida libre de eventos.
-6-
Paul, Newman y Enright (2003) reportan los resultados que obtuvieron
con la evaluación de 281 personas, todas ellas mayores de 60 años de edad, las
cuales después de aplicarle esta prueba mostraron que recorrían como promedio
una distancia de 344 m. El trabajo demostró la existencia de situaciones
relacionadas con la disminución de la distancia que los individuos eran capaces
de recorrer, como son: mayor edad y peso, personas con depresión y síntomas
de demencia, con menos fuerza en el agarre y los que presentaron mayor
diámetro en la zona de la cintura.
En un estudio más reciente realizado en el año 2006 por la Facultad
de Kinesiología de Chile, se utilizo el test de marcha de 6 minutos para evaluar a
niños de entre 6 y 12 años, con problemas cardiorrespiratorio, con el objetivo de
establecer parámetros normales de diferentes indicadores cuando se realiza una
actividad. Se concluyó que el protocolo de TM6M cumple los requisitos necesario
para estresar al sistema cardiorrespiratorio del sujeto, siendo una prueba
funcional eficiente que hace entrega de medios rápidos y oportunos de valores
válidos y confiables para la retroalimentación en la clínica.
En todos estos estudios realizados en diferentes lugares y situaciones, se
concluyó que, por un lado la rehabilitación cardiaca es de vital importancia en la vida
de los pacientes que sufrieron una cardiopatía, donde los niveles de TA, FC mejoran
como resultado de la actividad física, permitiéndole al paciente realizar de una manera
más eficaz y eficiente los esfuerzos de la vida diaria. Por otro lado, el test de 6 minutos
resulta de gran utilidad para evaluar de una manera simple y fácil la capacidad de las
personas de llevar a cabo una actividad de todos los días como es el caminar y que
para ellos, quienes fueron sometidos a una cirugía, les resulta de gran carga. Por
último es útil para registrar los parámetros basales y post esfuerzo y poder evaluar así,
al paciente en las distintas etapas de la rehabilitación.
Hoy en día existen muchos métodos y tipos de ejercicios en rehabilitación
cardiovascular, dependiendo de la cardiopatía sufrida, del tiempo en que ingresó a
rehabilitación y del paciente.
De acuerdo con el objetivo principal establecido en la investigación,
describiremos en una primera instancia, la anatomomía y fisifiología cardiovascular;
porque el ejercicio influye sobre la anatomía y el funcionamiento cardíaco normal. Se
explicarán los conocimientos necesarios según la perspectiva de la investigación y así
poder generar un criterio unificador para luego comprender, de una mejor manera, las
-7-
explicaciones
y conceptos que se expondrán en los apartados siguientes, en los
cuales se hablará sobre la fisiología del ejercicio cardiovascular, los tipos de ejercicios
existentes y se explicará cómo es la rehabilitación cardiaca integrando los conceptos
tratados.
-8-
Anatomía y fisiología del corazón:
“El corazón es un órgano que está situado en la cavidad
torácica, dentro de la cual ocupa el mediastino medio, región
intermedia de las dos regiones pleuropulmonares”.1
Tiene tres caras: esternocostal; diafragmática y pulmonar, que son los
órganos con los que limita. Esta formado por cuatro cavidades: Aurícula derecha
donde se encuentran las desembocaduras de la Vena Cava Superior y Vena
Cava Inferior; ventrículo derecho donde sale la Arteria Pulmonar llevando sangre
carbonada a los pulmones para producir la hematosis., aurícula izquierda donde
desembocan las Venas Pulmonares; y ventrículo izquierdo donde sale la Arteria
Aorta llevando sangre oxigenada al resto del organismo. Las cavidades que se
encuentran a la derecha están separadas de las que están en la izquierda por
los septos interauricular e interventricular, permitiendo así que entre ambos lados
no haya conexión, siendo independientes.
El corazón se nutre gracias a las Arterias Coronarias que son dos:
Coronaria Izquierda y Coronaria derecha.
“La Coronaria Izquierda nace de la aorta inmediatamente
superior a la parte media de la valva semilunar a la altura de ésta “2
“La Coronaria derecha nace inmediatamente superior a la parte
media de la valva semilunar derecha o a la altura de ésta “3
Antes de comenzar a describir el corazón como bomba, es necesario
resumir los dos tipos de circulación que existen:
Circulación Menor: es le recorrido de la sangre desde el Ventrículo
Derecho - Arteria Pulmonar – Ambos Pulmones - Venas Pulmonares – Auricula
Izquierda.
Circulación Mayor: Ventrículo Izquierdo – Arteria Aorta – ramas
arteriales de la Aorta – Sistema Capilar (venas) - Vena Cava Superior e Inferior Aurícula Derecha.
El ciclo cardíaco del corazón contiene dos momentos: Sístole y Diástole. El
llenado del corazón sin expulsar sangre se conoce como Diástole; mientras que
la contracción donde el corazón expulsa la sangre hacia las arterias se denomina
Sístole.
1
Rouvier H, Delmas A.;Anatomía humana, descriptiva, topográfica y funcional; Editorial
Masson, Barcelona-España; Noviembre 1991; Novena Edición; Tomo 2 p 72.
2
Rouvier H, Delmas A.;ob.cit, p 113
3
Rouvier H, Delmas A;ob.cit, p 112
-9-
El ciclo cardíaco, es por definición, todo lo que sucede entre el comienzo
de un latido y el comienzo del siguiente. Se inicia en el nódulo sinusal, situado
en la parte superior de la aurícula derecha, que es generado por un potencial de
acción. Una vez iniciado, viaja por ambas aurículas llegando al fascículo
Auriculoventricular, donde se permite que la contracción se transmita hacia los
ventrículos por la red de Purkinje. Según la disposición del sistema de
conducción, entre las aurículas y los ventrículos existe un retraso en la
transmisión del impulso, y por lo tanto, retrasa la contracción de dichas
cavidades, unas milésimas de segundos. Esto se produce porque, de esta
manera, las aurículas se contraen antes que los ventrículos y permiten el paso
de la sangre en dicha dirección antes que los ventrículos se contraigan.
“Por lo tanto las aurículas actúan como bombas cebadoras de
los ventrículos, y los ventrículos son la fuente principal de potencia
para mover la sangre por el aparato circulatorio”.4
El corazón tiene capacidades contráctiles, por lo tanto existe un grado de
tensión del miocardio cuando se contrae llamado “Precarga” y es la presión
telediastólica una vez llenado el ventrículo. A si mismo existe una fuerza
contráctil del músculo que debe realizar denominada “Poscarga” y es la presión
de la arteria que sale del ventrículo (presión sistólica). El corazón está
compuesto por tres tipos principales de músculo cardíaco: Músculo auricular,
músculo ventricular y las fibras musculares que pueden ser excitadoras
(generadoras del impulso para la contracción) o conductoras de dicho impulso.
Estos tres tipos de músculo cardíaco son de tipo estriado, es decir que tienen
miofibrillas (filamentos de actina y miosina) en su interior que le permiten
contraerse cuando en sus células se produce una diferencia de potencial. El
músculo cardíaco es un sincitio, es decir que sus células están interconectadas,
de tal forma que cuando se produce un potencial de acción, se propaga a todo el
corazón a través de ésas conexiones. Por dicha función, el corazón posee dos
sincitios, el Sinciito auricular (que forma las paredes de las dos aurículas), y el
sincitio ventricular (formando las paredes de los dos ventrículos). Esta división
funcional permite que las aurículas se contraigan antes que los ventrículos.
Por otro lado, en el corazón se encuentran las aberturas valvulares, que
están compuestas de tejido fibroso, y dentro de éstas se encuentran las válvulas
auriculoventriculares. Como su nombre lo indica separan las aurículas de los
ventrículos, permitiendo regular el paso de la sangre en los diferentes tiempos
del ciclo cardíaco. La válvula que regula el paso de la sangre desde la aurícula
4
Guyton Arthur; Tratado de fisiología médica, Mexico Dc, Editorial Interamericana; 1992,
Octava Edición, p. 119
- 10 -
derecha hacia el ventrículo derecho se llama Tricúspide; la válvula que regula el
paso de la sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo se
llama Mitral. A su vez existen válvulas reguladoras del paso de la sangre desde
los ventrículos hacia las arterias, y se llaman Pulmonar, la que regula el paso
desde el ventrículo derecho hacia la Arteria Pulmonar; y Aórtica la que regula el
paso desde el ventrículo izquierdo hacia la Arteria Aorta.
Dado que estamos hablando de un potencial de acción, es preciso
recordar las características de dicho potencial en el miocardio, ya que difiere del
músculo estriado normal. En el músculo cardíaco, dicho potencial se inicia por la
apertura de dos tipos de canales:
Canales de sodio (rápidos).
Canales de calcio y sodio (lentos), a diferencia de los anteriores estos
permanecen más tiempos abiertos, donde ingresan grandes cantidades de sodio
y calcio en forma más lenta, y esto es la causa de la meseta (se explica a
continuación).
Canales de Potasio.
Una vez que finaliza la entrada de los iones de sodio y calcio, la membrana
se convierte más permeable a los iones de potasio y permite que el potencial
regrese a su nivel de reposo, donde se da por finalizado dicho potencial.
“El potencial de acción es por término medio de 105 milivoltios,
lo que significa que en cada latido el potencial de membrana se eleva
desde su valor normal muy negativo, de unos -85 milivoltios, hasta un
valor discretamente positivo de + 20 milivoltios. Tras la espiga o
punta inicial, la membrana permanece despolarizada durante 0.2s e
el músculo auricular y 0.3s en el músculo ventricular, haciendo una
meseta que va seguida con una terminación de la misma por una
rápida repolarización. La presencia de ésta meseta del potencial de
acción hace que la contracción del músculo cardíaco dure hasta 15
veces mas que la del músculo esquelético”5
Siguiendo los objetivos del trabajo de investigación, es interesante
describir en los distintos momentos del ciclo cardíaco siendo determinantes del
llenado de ambos ventrículos, de las presiones que se registrarán en las arterias,
y del retorno venoso, todos estos son elementos que influirán de manera
significativa en el momento de realizar un ejercicio y se debe tomar los valores
de todos los indicadores de la actividad cardiaca durante la realización del test.
En la contracción ventricular (Sístole) se eleva la presión en el ventrículo
hasta el momento de la apertura de la válvula aórtica. Una vez que la sangre
pasa a la aorta, la presión no se eleva con tanta rapidez, porque la sangre se
5
Guyton Arthur;ob.cit, p 117
- 11 -
dirige hacia el resto del organismo. La presión que ejerce la sangre sobre las
arterias (tensión arterial) produce la distensión de las paredes arteriales y la
presión se eleva hasta 120 mmHg. Una vez finalizada la sístole, en donde el
ventrículo deja de expulsar sangre, se mantiene una presión elevada en las
arterias gracias al retroceso elástico. Durante la diástole, donde se cierra la
válvula aórtica y la sangre fluye hacia las venas, la presión es de 80mmHg.
El corazón recibe sangre de todo el organismo gracias al retorno venoso, y
a su vez, el corazón bombea hacia las arterias la sangre que recibió. Esta
capacidad del corazón de adaptarse a la cantidad de sangre que circula se
denomina “Mecanismo de Frank-Starling”. Como todo músculo estriado, mientras
mayor sea la distensión de sus fibras musculares, mayor será la fuerza de
contracción, porque el mismo músculo distiende sus fibras a una longitud mayor,
por lo tanto, mayor será la eficacia en el momento de expulsar la sangre hacia
las arterias.
Todas estas contracciones del corazón requieren energía química para
llevarse a cabo. La gran mayoría deriva de los ácidos grasos y en menos
cantidad de otros nutrientes, como lactato y glucosa.
“El cociente entre el trabajo y el consumo de energía química
se denomina “eficacia de la contracción cardiaca” o “eficacia del
corazón”. La eficacia máxima del corazón normal se sitúa entre el
20% y el 25%. En la insuficiencia cardiaca puede caer a cifras del 5%
al 10%”6.
Dado que se describió la tensión arterial, y alguna característica sobre el
sistema vascular, es necesario hablar sobre la distensibilidad vascular. Esta
capacidad de cada vaso sanguíneo, significa que
“Cuando aumenta la presión en las arteriolas, éstas se dilatan y, por lo
tanto, su resistencia disminuye. El resultado neto es un aumento del flujo
sanguíneo”.7
Las paredes arteriales son más rígidas, por lo que son menos distensibles
que las venas. Si no fuese por ésta característica, la sangre sólo fluiría en cada
sístole, que es cuando el corazón llena las venas, y no durante la diástole, que
es cuando el ventrículo se comienza a llenar nuevamente. Como se mencionó
anteriormente, existen diferentes presiones arteriales en el adulto joven, donde
tenemos (en valores aproximados): Presión Sistólica de 120 mmHg; Presión
Diastólica de 80 mmHg; y la diferencia de ambas presiones llamada Presión de
pulso que es de 40mmHg. Esta última se establece por la proporción del
6
7
Guyton Arthur;ob.cit, p 125
Guyton Arthur;ob.cit, p 185
- 12 -
volumen sistólico y la distensibilidad total del árbol arterial. Entonces se puede
decir, que ante cualquier proceso que afecte alguna de estos dos factores, como
es el caso de un trombo (que es lo que sucede con los pacientes que deben ser
sometidos a una cirugía de revascularización), también afectará lo valores de
esta presión, generando mayor resistencia periférica y disminuyendo el retorno
venoso.
El ciclo cardiaco depende de la regulación nerviosa del corazón y de la
circulación. Es importante explicar estos elementos, porque al someterse a un
entrenamiento físico, sufrirán modificaciones e influirán sobre elementos que
modifican el ciclo cardíaco como son la FC, las fuerzas de contracción, el
volumen de eyección de los ventrículos, y las fibras musculares de las paredes
del miocardio
El control del bombeo del corazón se da gracias a su regulación nerviosa,
que son los nervios simpáticos y parasimpáticos, que inervan en profundidad al
corazón. Estos dos nervios cumplen una función esencial en el control del ciclo
cardíaco. Por un lado, se sabe que el sistema simpático puede aumentar la
frecuencia cardiaca hasta casi 200 lpm, como así también aumenta la fuerza de
contracción, y por consiguiente la cantidad de sangre expulsada hacia el
organismo, aumentando también el gasto cardíaco. Por lo tanto, se cree que si
se inhibe el sistema nervioso simpático, se debería producir una disminución de
la frecuencia cardiaca, de la fuerza de contracción y de la presión de expulsión,
es decir, reducir la función de bomba hasta un 30% de lo normal.
“En condiciones normales, las fibras nerviosas simpáticas que
se dirigen al corazón descargan continuamente a una frecuencia
lenta, de forma que mantienen una función de bombeo un 30%
superior a la que existe sin estimulación simpática” 8
Por otra parte, la estimulación del sistema parasimpático, produce la
disminución de la frecuencia cardiaca, incluso hasta es posible que produzca,
por unos segundos, que no haya latidos cardíacos, seguido de latidos que llegan
al 40% de lo normal, gracias a un mecanismo de defensa del propio corazón. A
diferencia del sistema simpático, no disminuye demasiado la fuerza de
contracción, porque el sistema vagal (parasimpático) se distribuye en forma
desigual entre las aurículas y los ventrículos. Se dirige en mayor proporción
hacia las aurículas que hacia los ventrículos, siendo éstos últimos de mayor
importancia en la contracción cardiaca.
8
Guyton Arthur;ob.cit, p 126
- 13 -
El sistema nervioso, además de controlar el bombeo del corazón, también
ejerce un control sobre la circulación. Este control es dado, en su mayor
proporción, por el sistema nervioso autónomo. El control nervioso de la
circulación tiene importancia en la regulación en la distribución de la sangre
hacia el organismo, en el aumento del bombeo del corazón, y en el control
rápido de la presión arterial.
La estimulación simpática aumenta la resistencia en las venas (por sus
fibras vasoconstrictoras), por lo tanto produce una disminución del volumen en
estos vasos y en el sistema circulatorio periférico, llegando más sangre al
corazón y produciendo un aumento del bombeo cardíaco.
Como
se
mencionó
anteriormente,
la
estimulación
parasimpática
disminuye la frecuencia cardiaca, en la función sistema circulatorio, no tiene gran
importancia.
En cuanto al control rápido de la presión arterial, es importante destacar la
función del sistema simpático, porque es el encargado de producir las
elevaciones en relación a la presión. Según el libro Gaiton se producen tres
modificaciones casi de forma simultánea, que ayuda a elevar la presión arterial.
Vasoconstricción
de las
arteriolas.
Elevando
como
se
explico
anteriormente, la presión por aumento de la resistencia.
Constricción enérgica de las venas. Desplazando la sangre de los
vasos al corazón y aumentando el volumen cardíaco dando lugar al aumento del
bombeo del corazón.
Estimulación simpática del corazón aumentando la frecuencia cardiaca
y así directamente aumenta el bombeo lo que permite mayor flujo sanguíneo
hacia todo el cuerpo.
Este mecanismo es importante en el momento de realizar una actividad
física, donde los músculos requieren mayor cantidad de oxígeno para su
contracción, se produce una vasodilatación local, pero también un aumento de la
presión arterial generado por la vasoconstricción periférica, aumentando así el
flujo sanguíneo en la zona que lo requiere.
La presión arterial no sólo se encuentra controlada por mecanismos
nerviosos, sino también, por sustancias que regulan la contracción de la pared
vascular como es el caso de la angiotensina II, del Calcio, de las Prostaglandinas
H2, el Tromboxano AII; y mecanismos de dilatación de la pared vascular como
son las Prostaglandinas I2 y el Oxido Nítrico.
Algunas de éstas sustancias, que son vasodilatadoras (ON, PI2) y otras
que son vasoconstrictoras (Tromboxano AII, Prostaglandinas H2) son reguladas
- 14 -
por el endotelio, el recubrimiento interior de los vasos sanguíneos. Por este
motivo, el endotelio juega un papel esencial en el mantenimiento y control de la
TA.
Existe un órgano (definición actual) que es muy importante en el momento
de regular la tensión arterial y, como se detallara más delante, es uno de los que
sufre
modificaciones
cuando
las
personas
comienzan
a
realizar
un
entrenamiento físico. Este órgano es el endotelio:
“El endotelio es el recubrimiento interior de los vasos
sanguíneos (arteriales y venosos), los vasos linfáticos, las cavidades
cardíacas y los cuerpos cavernosos”. 9
Por este motivo, se lo considera como una barrera entre los espacios intra
y extravascular, por lo que esta sujeto a estímulos externos que pueden influir en
su función, dando como respuesta una adaptación o, todo lo contrario, una
disfunción endotelial. Tiene la capacidad de impedir la agregación plaquetária,
por lo que es importante dado que su disfunción puede llevar al desarrollo de
aterosclerosis, elemento común de los hipertensos, producido por un daño en la
media de las arterias caóticas.
Antiguamente se lo consideraba al endotelio como un componente más de
los vasos sanguíneos, hoy se lo considera como un órgano gracias a las
distintas funciones que cumple.
“Entre sus funciones hay que distinguir el mantenimiento del
tono vascular y de la presión arterial, el mantenimiento de la
integridad de la pared vascular, es decir, el impedir que dentro de la
pared de los vasos penetren elementos presentes en la sangre como
monocitos y lipoproteínas y el al mismo tiempo evitar que las
plaquetas se adhieran a la pared; así como posibilitar el desarrollo de
nuevos vasos sanguíneos”10.
El mecanismo por el cual actúa es por señales externas que pueden ser
mecánicas, metabólicas o inmunológicas. Estas son recibidas por el endotelio,
dando lugar a la estimulación intracelular para la producción de hormonas, que
a su vez, éstas actúan sobre la pared vascular y los elementos intravasculares.
El tipo de sustancia que se irá a producir depende de la respuesta al estímulo.
Hay dos tipos de estímulos:
9
http://www.endotelio.com/articulos-cientificos/1/25-conocimiento-basico-del-endotelio.
Matesanz Rafael, “El endotelio es un verdadero órgano de regulación vascular, un elemento
activo con funciones múltiples”, en: Nefrología extrahospitalaria , Buenos Aires-Argentina,
Nº13, mayo-junio 2004,
10
- 15 -
Estímulos normales: se da una respuesta normal de la pared vascular
que puede ser vasoconstricción o vasodilatación, según las sustancias
segregadas .
Estímulos agresivos: reacciona la intima donde produce o una agresión
a la pared vascular, o un engrosamiento de la misma. Este tipo de respuesta
depende, en mayor medida, del calibre del vaso. En los vasos de mayor calibre,
se produce una trombosis o ateroma, en cambio si es de menor calibre se
obstruye totalmente.
Como un claro ejemplo de la importancia del endotelio, se puede citar un
párrafo de un artículo escrito por el Colegio Panamericano del Endotelio donde
afirman: “El endotelio con comportamiento circadiano, temprano en la mañana es
mas pegajoso, aumenta la síntesis de PAI-1∗ y disminuye su actividad
fibrinolítica, lo cual coincide con un aumento en la actividad del simpático, en la
agregación plaquetaria. Por lo tanto, se sospecha que esta es la razón por la
cual los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares son más frecuentes
temprano en la mañana. La noxa tiene cuatro vías posibles de agresión
antigénica al huésped: el recubrimiento mucocutáneo, la mucosa gastrointestinal,
el pulmón, el recubrimiento endotelial.
“El endotelio cumple una función vital de defensa del huésped y
para ella interviene en la organización de trece barreras (algunas de
ellas con características de santuarios inmunológicos): alvéolocapilar, placentaria, hepática, glomerular, meto-encefálica, hematonerviosa, hemato-liquida, cefalorraquídea, hemato-oculares, hematotesticular,
hemato-esplénica,
hemato-tímica,
hematohematopoyética”. 11
Habiendo redactado los conocimientos necesarios para unificar
el criterio de esta investigación sobre la función del sistema
cardiovascular,
se
explicará
en
el
siguiente
capítulo
el
funcionamiento durante el ejercicio, donde ciertos elementos sufren
modificaciones, permitiendo al corazón adaptarse mejor a las
exigencias que demanda el organismo durante el ejercicio.
∗
Plasminógeno: Enzima elaborada por el riñón y que se encuentra en la orina. Una forma de
esta enzima se produce en el laboratorio y se usa para disolver coágulos de sangre o impedir
que estos se formen.
11
http://www.endotelio.com/articulos-cientificos/1/25-conocimiento-basico-del-endotelio
- 16 -
Fisiología del ejercicio adaptada al sistema
Cardiovascular.
A continuación se hará referencia a la fisiología aplicada al ejercicio del
sistema cardiovascular. Describiremos algunos elementos importantes que se
tienen en cuenta durante la rehabilitación y en los distintos test existentes de
evaluación y control de la actividad cardiorrespiratoria.
El sistema cardiovascular, tiene como función satisfacer las demandas de
oxigeno de las distintas partes del organismo, siendo capaz de adaptarse a los
cambios metabólicos que se producen de acuerdo a las distintas exigencias, y
así mantener un equilibrio. Durante el ejercicio, es muy importante un buen
funcionamiento de este sistema, ya que debe ser capaz de satisfacer las
demandas de oxígeno a los distintos tejidos y órganos, mantener la
termorregulación y ser capaz de eliminar los productos de desecho del
metabolismo.
En este capitulo se describirá la respuesta y adaptaciones al ejercicio de
ciertos elementos que indican la situación del sistema cardiovascular como son:
la Frecuencia Cardíaca, el Volumen Sistólico siendo determinantes del Gasto
Cardíaco y la Tensión Arterial (uno de los elementos más importantes que
demuestran el estado de la función ventricular y del sistema periférico vascular).
Luego de esto se explicarán los distintos tipos de actividades que debemos
considerar en el momento de realizar la rehabilitación cardiaca.
Respuestas y adaptaciones del sistema cardiovascular al
ejercicio:
En el capítulo anterior se describió cómo es controlado el corazón y los
vasos por el sistema nervioso, a continuación nos referiremos a los componentes
del sistema cardiovascular que permiten una adecuada adaptación en el
momento de realizar un ejercicio, siendo regulados por el sistema nervioso
autónomo.
- 17 -
•
Frecuencia cardíaca:
Es la cantidad de contracciones del corazón por minuto. La frecuencia
cardiaca en reposo es de 60-80 latidos por minuto, en individuos sedentarios
puede llegar a 100l/min.
En el momento de realizar una actividad física, la frecuencia refleja la
intensidad del esfuerzo que debe realizar el corazón para satisfacer al organismo
de sangre, de acuerdo a las demandas de oxígeno. Se comentó anteriormente
que el sistema simpático y el parasimpático controlan la frecuencia cardiaca.
Dado que durante una actividad física el sistema simpático esta estimulado, y el
parasimpático inhibido, se producirá como consecuencia de esto, el aumento de
la frecuencia cardiaca. Su aumento es proporcional a la intensidad del ejercicio.
En intensidades bajas, se evidencia únicamente el aumento de la frecuencia
cardiaca, siendo de esta manera el único responsable del aumento del gasto
cardíaco. A intensidades elevadas, la frecuencia cardiaca aumenta en forma
proporcional al ejercicio, hasta lograr intensidades máximas.
“Algunos autores defienden que la frecuencia cardiaca
aumenta en un rango que incluye hasta aproximadamente 170
latidos por minuto, y que a partir de aquí la frecuencia tiende a
aumentar más despacio y a acercarse asintóticamente a un valor
máximo”1.
Por lo general éste tipo de comportamiento se cree que se da en sujetos
entrenados, o es una señal que nos estamos acercando a la frecuencia máxima.
Se define ésta como: El valor máximo de la frecuencia cardiaca que se alcanza
en un esfuerzo a tope hasta llegar al agotamiento. (Wilmore)
2
Se calcula según
la edad:
FC máx = 200-Edad
Estudios recientes han demostrado que existe una nueva formula para
determinar la frecuencia cardiaca máxima, aproximándose más a lo real:
3
FC max = 208 – 0.7 x edad
Es un valor aproximado, se utiliza porque con el paso de los años la
frecuencia cardiaca disminuye. Es de importancia porque, en el momento de
1
Lopez Chicharro J. y Fernández Vaquero; Fisiología del Ejercicio, Madrid-España, Editorial
Panamericana, 2006; 3ra Edición,p 326
2
Wilmor Jack H, Costill David L; Fisiología del esfuerzo y del deporte; Madrid-España,
Editorial Paidotribo;2002, 5ta Edición, p 224.
3
Lopez Chicharro J. y Fernández Vaquero;ob.cit, p 327
- 18 -
realizar una actividad, sirve para calcular la intensidad del ejercicio y la
capacidad física de la persona para llevarlo a cabo, y no llegar al agotamiento.
De todas maneras se debe tener en cuenta también, la frecuencia cardiaca
máxima a la que llego el individuo durante la prueba de esfuerzo y el estado
general en el que se encontraba la persona al finalizar la prueba con la máxima
frecuencia cardíaca alcanzada. De esta manera, la prueba de esfuerzo es de
gran utilidad para determinar el tipo de ejercicio, la intensidad de la actividad, la
duración de la misma, y los parámetros de los indicadores más importantes del
esfuerzo cardíaco (TA; FC).
Existe un tipo de frecuencia cardiaca que se utiliza para determinar el
esfuerzo en un nivel óptimo que realiza el corazón, ésta es llamada “Estado
Estable de la frecuencia cardiaca”. Se comentó anteriormente que la frecuencia
cardiaca aumenta en forma proporcional al ejercicio; pero a niveles submáximos
de entrenamiento, la frecuencia cardiaca aumenta hasta llegar a un punto en que
se mantiene estable, esto significa que el corazón realiza el esfuerzo necesario
para satisfacer las demandas de oxigeno del organismo sin llegar al
agotamiento. A medida que cambia la intensidad del ejercicio, la frecuencia
cardiaca aumenta durante 2 minutos aproximadamente, hasta volver a
estabilizarse.
Resulta importante mencionar algunos factores que condicionan la
respuesta de la frecuencia cardiaca al ejercicio.
9 Sexo: frente a una misma carga, la frecuencia cardiaca en las mujeres
es mayor que en los hombres.
9 Grado de entrenamiento: el entrenamiento de resistencia es utilizado en
rehabilitación para modificar la respuesta de la F.C. al entrenamiento. Es sabido
que individuos entrenados poseen una menor frecuencia cardiaca, tanto en
reposo como en actividad, que los individuos sedentarios.
9 Grupos musculares: de acuerdo con el grupo muscular con el que se
trabaje, se encontrarán frecuencias cardíacas distintas. En el miembro superior,
como se recolectan mayor cantidad de unidades motoras de tipo II, produce una
respuesta de la FC mayor que en miembros inferiores.
9 Condiciones ambientales: se debe controlar la intensidad del ejercicio
realizado, dado que a temperaturas elevadas la frecuencia cardiaca aumenta.
•
Volumen sistólico:
- 19 -
Como se detallo en el capitulo anterior, el ciclo cardíaco tiene dos
momentos: Diástole y Sístole. La sístole determinará el volumen de sangre que
es expulsada al organismo siendo determinante en la disponibilidad de oxígeno.
El volumen sistólico, entonces, es la sangre que expulsa el ventrículo en cada
sístole.
Este volumen es muy importante, porque su aumento permite al corazón
trabajar de forma más eficiente. Es importante destacar los factores que
determinaran éste volumen. Los dos primeros hacen referencia al llenado
ventricular, donde determinará cuanta sangre ingresa al ventrículo y la capacidad
de distenderse del mismo, adaptándose al volumen de llenado. Los dos últimos,
determinan la fuerza de eyección y la presión contra la que fluye la sangre en las
arterias.
9 El volumen de sangre venosa que regresa al corazón (precarga).
9 La distensibilidad ventricular.
9 La contractilidad ventricular.
9 La tensión arterial aórtica o pulmonar.
Como el volumen sistólico, depende en gran medida de la capacidad del
ventrículo, con el entrenamiento puede aumentarse y hacer más efectiva la
función del corazón. Incluso se ha demostrado en diversos estudios, que es una
de las diferencias más importante que hay entre individuos entrenados y
sedentarios.
Durante el ejercicio, el volumen sistólico no se comporta de igual manera
que la frecuencia cardiaca. Cuando se inicia el ejercicio y la intensidad es baja el
volumen sistólico no aumenta. A medida que aumenta la intensidad de la
actividad el volumen sistólico aumenta proporcionalmente hasta llegar al 50%60% del volumen máximo, donde se estabiliza, mas allá que la intensidad
continué aumentando.
Como el volumen depende de la sangre que regresa al corazón, en
algunos casos a intensidades más altas puede dar taquicardia, por lo que se
acorta la fase diastólica, se produce menor llenado y el volumen sistólico sufre
un descenso. Esto se debe tener en cuenta en el momento en que se realiza el
ejercicio y se produce un aumento excesivo de la FC.
- 20 -
Fuente: Fisiología del ejercicio:4
Representación esquemática de la respuesta del volumen sistólico al ejercicio
incremental. Al inicio del ejercicio, el VS aumenta, pero se estabiliza al llegar al
40-50% de la intensidad máxima. En algunos sujetos, a intensidades elevadas,
el volumen sistólico desciende ligeramente.
Dependiendo de las intensidades del ejercicio, va a ser más importante
concentrarse en un factor que en otro. A intensidades bajas y moderadas, tiene
más importancia el llenado ventricular, porque se ponen en marcha mecanismo
que aumentan el retorno venoso. En cambio, en intensidades más elevadas, se
le da mayor importancia la contractilidad ventricular, porque se acorta el tiempo
diastólico, por lo que esta última será la que determinará los volúmenes
ventriculares.
La explicación de porque el volumen sistólico aumenta de pasar del estado
de reposo al de ejercicio, se da por la Ley de Frank-Starling. Como se mencionó
en el capítulo 1, al aumentar el volumen en el ventrículo, sus fibras se distienden
para adaptarse a ese nuevo volumen, y produciendo fuerza de eyección de
sangre hacia las arterias, por aumento de la fuerza contráctil del ventrículo. El
llenado ventricular dependerá de un buen retorno venoso, o estará condicionado
por la frecuencia cardiaca en el ejercicio.
“La nivelación o una pequeña reducción en el volumen
ventricular izquierdo diastólico final pueden ser ocasionados por un
menor tiempo de llenado ventricular. […..] Con ritmos crecientes de
esfuerzo, aproximándose a frecuencias cardíacas máximas, el
tiempo diastólico de llenado puede reducirse lo bastante como para
limitar el llenado. En consecuencia, el volumen diastólico final puede
nivelarse o comenzar a disminuir”. 5
En conclusión, para que el volumen sistólico aumente debe funcionar el
mecanismo de Frank-Starling y debe aumentar la cantidad de sangre que
ingresa al corazón (retorno venoso). Este último depende de la activación
simpática; del bombeo muscular (para comprimir y descomprimir las venas
4
5
Lopez Chicharro J. y Fernández Vaquero;ob.cit, p 328
Wilmor Jack H, Costill David L;ob.cit página 228.
- 21 -
generando mayor y permitiendo que disminuya las resistencias periféricas); y por
último, de la respiración para aumentar las presiones intratorácicas e
intraabdominal generando un aumento del retorno venoso.
•
Gasto Cardíaco:
“Es la cantidad de sangre expulsada por cada uno de los dos
ventrículos en la unidad de tiempo. Con frecuencia se expresa en
litros por minuto, y su valor en condiciones basales oscila entre 4 y 7
l/min.”6
Se calcula del resultado del producto del volumen sistólico (sangre
expulsada en cada latido) y la frecuencia cardiaca. El volumen sistólico en
reposo en bipedestación es de 60-80 ml de sangre; la frecuencia cardiaca en
reposo es aproximadamente de 80l/min (éste valor varia
si se toma en
individuos entrenados o sedentarios, y dependiendo también de la edad). Por lo
tanto, con los valores mencionados, se calcula que el gasto cardíaco oscile entre
4.8 y 6.4 l/min.
La función principal del gasto cardiaco es satisfacer las demandas
metabólicas del organismo. Por este motivo cuando aumenta la intensidad del
ejercicio, el gasto cardíaco aumenta. Para que esto suceda deben existir factores
que permitan una mejor adaptación a las nuevas exigencias. Estos factores se
mencionaron anteriormente y son la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico.
Como hemos visto, cuando comenzamos a realizar un ejercicio lo que aumenta
en forma proporcional es la frecuencia cardiaca, por lo que se puede decir que el
gasto cardiaco aumenta gracias a este elemento.
Si se continúa aumentando la intensidad de la actividad, también lo va a
hacer el volumen sistólico. Esto refiriere, que el gasto cardíaco tiene un
comportamiento no lineal, estabilizándose cuando alcanza la intensidad máxima
de ejercicio (ya que la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico se estabilizan
en esfuerzos máximos sin llegar al agotamiento).
Al incrementar una actividad, los músculos (en mayor medida) y el resto
del organismo, requieren mayor cantidad de oxígeno para llevarla a cabo, por
éste motivo los componentes del gasto cardíaco aumentan y logran satisfacer los
requerimientos.
Un buen ejemplo es un cuadro tomado del libro de Fisiología del deporte
de Wilmor, donde especifica por separado la frecuencia cardiaca y el volumen
6
Serra Gabriel MR Diaz Petit J, Sande Carril ML; Fisioterapia en Neurología, Sistema
respiratorio y aparato cardiovascular; Barcelona-España, Editorial Masson, 2005; p 431.
- 22 -
sistólico frente a diferentes actividades de la vida diaria, y luego el tercero donde
expresa el gasto cardíaco.
•
Tensión Arterial:
Por definición, es la presión que ejerce la sangre sobre la pared de
las arterias. Nos demuestra cuanta sangre ingresa en los tejidos, transportando
los nutrientes necesarios. Por lo tanto es un parámetro cardiovascular que nos
refleja la actividad de la FC, las resistencias vasculares periféricas y la volemia.
Durante el ejercicio de resistencia es importante distinguir entre una TAS
(tensión arterial sistólica) y la TAD (tensión arterial diastólica), presentando
valores diferentes que los mencionados en el capitulo 1, donde los parámetros
mencionados son normales en estado de reposo.
La TAS durante el ejercicio de intensidad creciente, aumenta en forma
proporcional a la intensidad de la actividad, pudiendo llegar a cifras de hasta 200
mmHg, aunque en sujetos muy entrenados pueden llegar mucho más. Esto se
produce gracias al aumento del gasto cardiaco que permite que la sangre fluya a
intensidades mayores.
La TAD cambia poco durante el ejercicio de resistencia aeróbica, dado que
se produce una vasodilatación local en los vasos de los músculos que participan
en el ejercicio; por lo tanto un aumento de más de 20 mmHg se considera una
respuesta anormal y se debe tener en cuenta en el momento de realizar una
actividad en rehabilitación, siendo que su aumento significativo se convierte en
un parámetro de control para dar por finalizado el ejercicio.
Al igual que el volumen sistólico, cuando se llega a una intensidad
submáxima de ejercicio, la tensión arterial se mantiene constante sin producir
- 23 -
aumentos. Si se continúa realizando el ejercicio a una intensidad estable, la TAS
disminuye por una dilatación de las arteriolas de los músculos activos,
generando una disminución de la resistencia periférica total; pero la TAD
continua constante.
Durante la realización de ejercicios en miembros superiores y en miembros
inferiores, la tensión arterial sufre modificaciones. En las actividades de esfuerzo
máximo que se realizan con los miembros superiores se puede observar menor
frecuencia cardiaca máxima y menor TAS, que con los miembros inferiores,
porque se utiliza menor masa muscular. A su vez, la TAD da valores mayores en
ejercicios que se realizan con los brazos, porque el tamaño de los músculos es
menor por lo tanto generan mayor resistencia vascular y aumentan la tensión
diastólica.
La diferencia de los valores de la TAS en actividades de miembros
superiores
con los de miembros inferiores genera repercusiones a nivel
cardíaco:
“El consumo miocárdico de oxígeno y el flujo miocárdico de
sangre son directamente proporcionales al producto de la frecuencia
cardiaca y de la TAS. Este valor es llamada doble producto. En los
ejercicios estáticos o dinámicos contra resistencia o esfuerzos con la
parte superior del cuerpo, el doble producto es elevado, lo cual indica
un coste más alto para el corazón” 7
Se debe tener en cuenta, que cuando se finaliza el ejercicio aeróbico, se
produce un descenso brusco de la presión arterial, por una reducción del gasto
cardíaco, y de la disminución del retorno venoso, generando muchas veces, que
la presión arterial se encuentre en niveles inferiores a los registrados en reposo.
Este proceso se debe en gran medida a una reducción sanguínea en los
órganos del cuerpo y para recuperar el flujo, generan vasoconstricción local y
dan una respuesta hipotensora. Por este motivo es aconsejable disminuir en
forma progresiva la intensidad del ejercicio, evitando esta respuesta que puede
generar repercusiones en todo el organismo.
En
ejercicios
estáticos,
donde
hay
contracciones
concéntricas
e
isométricas, la contracción muscular comprime las arterias periféricas,
reduciendo el flujo sanguíneo. Una forma de adaptación a esta reducción es el
aumento del gasto cardíaco, la actividad simpática y la presión arterial media.
Como se menciono anteriormente, se produce un aumento de la TAD en
ejercicios estáticos.
7
Wilmor Jack H, Costill David L;ob.cit, p 235.
- 24 -
En cuanto al flujo sanguíneo esta muy relacionado con las contracciones
musculares. Al inicio del ejercicio se produce un aumento de la velocidad de la
sangre y por la tanto del flujo. Se cree que aumenta más entre cada contracción,
porque se genera un gradiente de presión arteriovenosa por la bomba
musculoesquelética. Con la contracción se reduce la presión intramuscular, pero
con la relajación aumenta la velocidad de la sangre hacia el músculo antes de la
siguiente contracción. Por eso el aumento súbito de la velocidad sanguínea al
inicio del ejercicio.
Cuando el ejercicio se convierte estable, el aumento del flujo se da por la
vasodilatación generada por la liberación de sustancias del músculo y células
endoteliales, dado que la presión en el músculo no se modifica porque ya se
aumentó al inicio de la actividad, en forma de adaptación a la misma.
Continuando con el objetivo de la investigación y, dado que estamos
mencionando las modificaciones que el entrenamiento produce en todo el
organismo, es importante de describir las ventajas y desventajas de cada tipo de
ejercicio para rehabilitación cardiaca.
En éste capítulo se tratarán el entrenamiento aeróbico y anaeróbico y el
entrenamiento de fuerza, con sus distintos tipos de contracciones musculares.
9 Existen dos tipos de ejercicios físicos:
Aeróbico (con suministro de oxígeno).
Anaeróbico (sin suministro de oxígeno).
•
Entrenamiento anaeróbico:
Es un tipo de entrenamiento que no utiliza oxígeno para obtener energía.
Es un tipo de actividad breve e intensa y se utiliza para adquirir potencia. No se
utiliza en rehabilitación, porque supone alta carga de actividad al corazón, por lo
que es utilizado en muchos atletas.
Como no se utiliza oxígeno como fuente de energía, las necesidades del
organismo, se satisfacen por dos sistemas:
Sistema ATP-PC.
Descomposición anaeróbica del glucógeno.
El metabolismo anaeróbico permite resintetizar a gran velocidad, pero con
una capacidad más pequeña al metabolismo aeróbico. El metabolismo aeróbico
tiene la capacidad de eliminar metabolitos por el tiempo de duración de los
ejercicios; en cambio en el anaeróbico esto no se da, por lo que se acumulan
- 25 -
catabolitos y son los responsables de la aparición de la fatiga muscular, porque
generan ácido láctico.
El entrenamiento anaeróbico se suele utilizar en sprints cortos (5-10
segundos), de varias series con una pausa corta (30 segundos) entre cada una,
porque se ha demostrado que contribuye a aumentar el gasto energético. Este
tipo de entrenamiento puede aumentar a actividades de 15 segundos con
pausas de 3 minutos, la variación en esto depende de la intensidad del ejercicio.
Es importante tener en cuenta que entrenamientos de este tipo, permiten
aumentar el Volumen de oxígeno máximo. El aumento de éste volumen es
debido a un incremento del volumen sanguíneo muscular y de la capacidad
oxidativa muscular, permitiendo éste último retrasar la fatiga durante el esfuerzo
supramáximo a una intensidad constante.
En cuanto a las adaptaciones a este tipo de entrenamiento debemos
considerar:
1) Capacidad de amortiguación, es decir la capacidad de los músculos
para tolerar el ácido láctico. Amortiguadores se llaman a sustancias como el
bicarbonato y el fosfato muscular, que se unen con el hidrógeno y retrasan la
aparición de la fatiga.
2) Energía aeróbica. Parte de la energía que se utiliza para los sprints
deviene el metabolismo oxidativo. Si tenemos en cuenta que generalmente se
utilizan series repetidas de dichos sprints, entonces se puede decir que se puede
incrementar la capacidad aeróbica muscular, permitiendo que frente a esfuerzos
de sistemas anaeróbicos, se satisfagan las necesidades musculares de energía.
3) Eficacia del movimiento: Dado que todo entrenamiento mejora la
capacidad para rendir en dichos movimientos, el entrenamiento a altas
velocidades permite aumentar la coordinación y la habilidad, haciendo mas
eficaz un movimiento al utilizar en menor cantidad la energía para producir el
movimiento.
•
Entrenamiento aeróbico:
Es un tipo de entrenamiento que utiliza energía para obtener oxígeno. Los
entrenamientos de “resistencia aeróbica” se refiere a la capacidad de resistirse a
la aparición de la fatiga, con un metabolismo de síntesis de ATP aeróbico (en
presencia de oxígeno).
La duración del ejercicio es mayor pero a menor intensidad que en los
entrenamientos anaeróbicos. Por eso mismo en éste tipo de entrenamiento
debemos tener en cuenta el volumen y la intensidad del ejercicio. Esta
- 26 -
adaptación del organismo para realizar ejercicios en un tiempo dado, nos permite
evaluar la capacidad cardiorrespiratoria.
Este tipo de ejercicio se utiliza para mejorar la obtención y el transporte de
oxígeno, y su uso por parte de los músculos durante una actividad. Como se
mencionó anteriormente, el factor que mejor expresa esta capacidad es el
VO
2 max.,,
reflejando la capacidad del organismo de transportar el oxigeno y su
utilización. Por este motivo se utilizan las pruebas de esfuerzos, que sirven para
medir el VO
2 max.,
dado que es un tipo de ejercicio que utiliza grandes grupos
musculares y tiene una duración suficiente como para no utilizar la vía
anaeróbica.
Anteriormente se menciono dos factores que determinan el tipo de
entrenamiento: Volumen de entrenamiento e intensidad.
Volumen de entrenamiento:
Se cree que en cada entrenamiento se debe llegar a una intensidad óptima
y en un período dado de tiempo. De esta manera, no se produce acido lacto y se
evita llegar a la fatiga muscular, pero a su vez, se logra una mejor adaptación del
organismo al ejercicio. El volumen se determina por la duración de cada sesión,
y la cantidad semanal. En rehabilitación cardiovascular, se recomienda trabajar
en sesiones que duren 30 a 40 minutos, tres veces por semana.
Debemos tener en cuenta que la capacidad aeróbica, esta determinada por
las calorías gastadas y por el esfuerzo realizado en ciclos de semanas. En
diversos estudios realizados a deportistas, se demostró que el VO
2 max
aumenta
hasta un cierto punto de entrenamiento, más allá que se continué aumentando el
volumen de entrenamiento, no se mejorara la resistencia del organismo, porque
no se producen aumentos del VO 2 max
Intensidad del entrenamiento:
Considerando que existen distintos tipos de fibras musculares, el
entrenamiento y las adaptaciones del organismo dependerán de la velocidad y la
duración del esfuerzo realizado. El parámetro más importante para valorar la
intensidad del esfuerzo es la frecuencia cardiaca y el VO 2 max.
En muchos centros de rehabilitación, también se utiliza un
índice de percepción subjetiva del esfuerzo realizado que se llama
índice de Borg.
“Cuando se expresa la frecuencia cardíaca como parámetro de
control de la intensidad del ejercicio, se expresa normalmente bien
- 27 -
como porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima o bien como
porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva”8,
Definiendo a la frecuencia cardiaca de reserva como:
FC de reserva = FC máxima – FC reposo
Existe una tabla donde se relaciona la frecuencia cardiaca con el volumen
de oxígeno. Es de utilidad conocerla, porque durante una actividad o en la
realización de la prueba de esfuerzo, se puede tener una aproximación del
volumen de oxígeno tomando la frecuencia cardiaca a la que se alcanzó a una
intensidad máxima. A su vez, si se pueden tomar ambos parámetros, es
importante dado que podremos determinar si se encuentra dentro de lo
establecidos entre ambas variantes o si se encuentra fuera de esos valores.
Porcentaje Total tomado entre el porcentaje de la FC máx. y el
porcentaje del VO 2 máx.
Fuente: Fisiología del ejercicio.9
La intensidad del ejercicio varía de acuerdo a la condición física y de salud
de cada individuo. De acuerdo a los tipos de trabajos que podemos realizar,
tenemos por un lado el entrenamiento de larga distancia y baja intensidad: su
duración va de 30 minutos a dos horas con una intensidad de zona dos o tres
8
9
Lopez Chicharro J. y Fernández Vaquero;ob.cit, p 477.
Lopez Chicharro J. y Fernández Vaquero;ob.cit, p 477.
- 28 -
(dependiendo cada individuo) muy utilizado en rehabilitación cardiovascular,
porque a ese nivel (60-70%) se producen adaptaciones cardíacas y metabólicas
en todo el organismo. Por otro lado están los del tipo de velocidad, de alta
intensidad, donde si incluyen ejercicios interválicos (muy parecidos a los
ejercicios anaeróbicos) dando pausas cortas de recuperación.
Para poder establecer la intensidad acorde al objetivo que deseamos, se
plantearon diferentes zonas, donde se toman como referencia la frecuencia
cardiaca y la intensidad (Burke):
Primera zona “Zona de las actividades diarias”: se encuentra entre el
50%-60% de la FC máxima. Se produce en actividades de intensidad baja, pero
que alcanzan a producir metabolismo aeróbico.
Segunda zona, “Zona del ejercicio para la salud”: se encuentra entre el
60%-70% de la FC máx. se utiliza en rehabilitación cardiovascular, porque
permite adaptaciones cardíacas al ejercicio, con el suficiente abastecimiento de
oxígeno a los tejidos.
Tercera Zona, “Zona sensible de entrenamiento”: se encuentra entre el
70%-85% de la FC máx. Se utiliza en deportistas con fines de recreación.
Cuarta Zona: Corresponde al 85%-100% de la FC máx. Tiene ventajas
en deportistas de alto rendimiento, donde mejora la capacidad de resistencia al
lactato, y hace más efectiva la actividad, mejorando el VO 2 máx.
Es importante tener en cuenta esto porque, como se comentó en este
capítulo, la frecuencia cardiaca mantiene y determina el gasto cardíaco, siendo
proporcional también, a la intensidad del ejercicio.
Para finalizar, debemos tener en cuenta el entrenamiento de los músculos
respiratorios, los cuales determinaran el volumen de oxígeno que dispone el
individuo durante el ejercicio. Sin entrenar los músculos respiratorios, se hace
muy difícil poder realizar un ejercicio de intensidad moderado, durante 30
minutos en un cardiópata. No se debe considerar el sistema cardiovascular en
forma aislada, sino dependiente del resto del organismo, que también influirán
en su funcionamiento.
Un índice importante para calcular la duración del ejercicio es el Indice de
Karvonen, donde se debe tener en cuenta los parámetros antes mencionados
- 29 -
como son: la FC basal, la FC máxima y la intensidad con la que queremos
trabajar con cada paciente.10
FC a un % de intensidad =
(FC máx – FC basal) x % de I + FC basal
Esta fórmula es interesante porque nos permite determinar las condiciones de
ejercicio, de acuerdo a los parámetros de cada paciente.
Tomando un ejemplo, de un individuo de 60 años, con una FC basal de 70
latidos por minuto; una FC máxima de 1600 l/min (220-60); Y queremos realizar
una ejercicio con una intensidad del 70%. La FC a la intensidad que queremos
es de 123 l/min. Entonces controlaremos durante el ejercicio la TA y la FC, hasta
que llegue al valor que pretendemos, y de ésta manera controlaremos la
intensidad del ejercicio, y el paciente se encontrará en buenas condiciones para
realizarlo.
Todo lo comentado anteriormente hace referencia a la actividad física
basado en dos clasificaciones teniendo en cuenta la obtención o no de oxígeno
durante los mismos. Pero existe también, otros tipos de ejercicios basados en el
trabajo muscular, donde ambos influyen de manera distinta sobre la actividad
cardiaca y el retorno venoso: Isotónicos e isométricos
Ejercicios isométricos:
“Implica una contracción muscular en la que la longitud del
músculo permanece constante, mientras que la tensión se desarrolla
hacia una fuerza máxima contra una resistencia inmóvil” 11
Antiguamente no se utilizaban en rehabilitación porque que consideraban
riesgos para la función ventricular del corazón. Hoy se comenzaron a incluir
dentro del programa de ejercicios, porque genera mayor fuerza muscular, siendo
similares esta fuerza a los esfuerzos realizados en la vida diaria.
Los ejercicios de tipo isométricos, generan menor frecuencia cardíaca, por
lo que disminuyen el gasto cardíaco.
El ejercicio isométrico disminuye el
consumo de oxígeno por parte del miocardio y por lo tanto, el flujo coronario es
menor como consecuencia de una frecuencia cardiaca menor.
10
Cornejo Patricio, en: http://www.patricio-cornejo.es.tl/F%D3RMULA--DE-KARVONEN.htm
Prentice William; Técnica de rehabilitación en la medicina deportiva; ParisFrancia,Editorial Paidotribo; 1997, 3era Edición, p. 75.
11
- 30 -
Como se eleva la TAD,
se produce mayor perfusión subendocárdica;
disminuye el retorno venoso; y por lo tanto disminuye del volumen diastólico que
produce una reducción de la tensión en el ventrículo izquierdo.
Dado que por si solo los ejercicios isométricos no benefician al sistema
cardiovascular, pero produce aumento de la fuerza muscular, se comenzó a
incorporar la combinación con ejercicios de contracción isotónica, para obtener
grandes beneficios.
Ejercicios isotónicos:
“Los ejercicios isotónicos pueden ser concéntricos o
excéntricos. [….] la contracción que reduce la longitud de la fibra
muscular se conoce como contracción concéntrica […] una
contracción en la que el músculo se alarga mientras se sigue
aplicando fuerza se denomina excéntrica” 12
Estos tipos de contracción generan una respuesta hemodinámica
produciendo un aumento de la FC y la TAS, sin producir aumento de la TAD,
favoreciendo el gasto cardíaco. Se caracteriza por aumentar el gasto cardíaco lo
que genera mayor flujo de sangre hacia todo el organismo logrando satisfacer
las demandas de oxígeno durante el ejercicio.
El entrenamiento de fuerza, incluyendo ambas contracciones, no genera
mayor capacidad cardiorrespiratoria, pero sí permiten mayor fuerza muscular y
mejor control del cuerpo, permitiendo menor gasto de energía en los
movimientos, Muchas tareas de la vida diaria requieren la producción de fuerza
(estática o dinámica), tanto de miembros inferiores, como de miembros
superiores, por lo que es necesario considerar estos grupos musculares en el
momento de idear un entrenamiento en rehabilitación cardiaca.
Se pueden crear circuitos de ejercicios durante un tiempo determinado,
combinados con intervalos de pausa, permitiendo realizar un tipo de
entrenamiento aeróbico, donde se ejercica al sistema cardiovascular.
Se evidenciaron en numerosas investigaciones los efectos de los
entrenamientos en fuerza, mencionaremos una para dar como ejemplo:
“En gran medida, el consabido argumento de que entrenar con
pesas beneficia poco la función cardiovascular, se fundamenta en
estudios que evaluaron su efectividad con pruebas desarrolladas
sobre bandas deslizantes, también conocidas como "bandas sin fin"
o "plataforma móvil" o en cicloergómetro. Al comparar las respuestas
hemodinámicas durante una prueba isométrica estandarizada, antes
y después de realizar los ejercicios, se detectaron mejorías. Estos
12
Ibid
- 31 -
hallazgos apoyan fuertemente la especificidad de la medición y la del
concepto de aptitud. También hay datos intrigantes que sugieren que
esta "ejercitación de la fuerza", puede incrementar la resistencia
muscular sin un aumento concomitante del VO2máx.”13
Teniendo en cuenta todo lo comentado, se recomienda realizar ejercicios
con los siguientes parámetros:
9 Intensidad: “Zona 2” o “zona 3” dependiendo del objetivo; donde se
indica un ejercicio del 60% al 80% de FC máxima.
9 Frecuencia: 3 veces por semana, para no producir fatiga por
desentrenamiento, y generar beneficios en el sistema cardiovascular.
9 Duración: de 40-60 minutos, donde se toman ciclos de ejercicios y ciclos
de pausa, generando un entrenamiento aeróbico. Se recomienda tener en
cuenta el Indice de Karvonen para controlar la duración y la FC del paciente.
9 Se debe tomar la TA antes, durante y después de cada sesión.
9 Según los resultados en la prueba de esfuerzo se recomienda trabajar
entre el 50-80% de los METS* máximos alcanzados.
9 Explicarle el paciente los síntomas que pueden tener y debe indicar
cómo los siente antes, durante y al final de la sesión.
Dado todo lo tratado en este capítulo, se puede evidenciar que el ejercicio físico
influye notablemente sobre la función cardiorrespiratoria del paciente. Cada tipo
de actividad modifica la función en una forma distinta, y por esto es importante
que en el momento de comenzar la rehabilitación se debe tener en cuenta en
establecer actividad variadas, dependiendo de lo que se quiere lograr, y no sólo
utilizar un tipo de contracción o un solo tipo de sistema (aeróbico o anaeróbico).
Por éste motivo en el capítulo siguiente se expondrá el trabajo en rehabilitación y
el test utilizado en ésta investigación como instrumento para evaluar la evolución
del paciente.
13
*
D. Rosales Walter, en:http://www.sobreentrenamiento.com/PubliCE/Articulo.asp?ida=6#
1 MET es igual a 3.5 mL O2/Kg por minuto
- 32 -
El paciente en Rehabilitación Cardíaca
En éste último capítulo se tratará del paciente desde el momento del
ingreso hasta el alta en Rehabilitación cardiaca.
Como puntos importantes se encontrarán, uno de los test que se utiliza
como prueba de esfuerzo que es el Test de Marcha de 6 Minutos (TM6M); Un
instrumento a tener en cuenta en el momento del ejercicio que es la Escala de
Borg; Indicaciones al paciente en el momento de tomar la FC; y por último las
fases de la rehabilitación.
Test de Marcha de 6 Minutos:
Este Test tiene su origen en la necesidad de evaluar el grado de daño
funcional que produce un proceso patológico en el individuo, es decir, la
evaluación de la gravedad de la enfermedad, lo que por largo tiempo fue
determinado cualitativamente a través de la capacidad para caminar del
paciente. Esta prueba mide la distancia máxima que un individuo puede recorrer
caminando durante 6 minutos.
El TM6M, por sus características de tiempo e intensidad, se considera una
prueba submáxima que utiliza vías metabólicas principalmente aeróbicas, por lo
tanto es un buen indicador de la tolerancia al ejercicio. Esto implica que
efectivamente este test provoca un stress fisiológico básicamente en los
sistemas cardiorrespiratorios y muscular en condiciones de demanda aeróbica.
“El 6MWT evalúa la respuesta global integrada de todos los
sistemas en juego durante el ejercicio, incluyendo los aparatos
pulmonar y cardíaco, la circulación sistémica, la circulación periférica,
la sangre, las unidades neuromusculares y el metabolismo
muscular”. 1
Para la aplicación del Test no se requiere entrenamiento especial del
paciente, a diferencia de otras pruebas de esfuerzo, siendo de fácil ejecución,
bien tolerada, y más representativa de la capacidad funcional, que otras pruebas
de ejercicio, ya que requiere un bajo costo energético en la ventilación
1
DrRaimondiGuillermo,en:http://www.fleni.org.ar/web/atencion_departamentos.php?id_departa
mento=7&id_servicio=28&idioma=es
- 33 -
El TM6M debe realizarse a lo largo de un corredor largo, llano, recto, con
una superficie dura (cemento y/o baldosa antideslizante). Si el evaluador lo
estima pertinente la prueba puede realizarse al aire libre. El corredor debe ser de
30 metros de longitud. Debe marcarse la longitud del corredor cada 3 metros. La
razón del largo del corredor, se debe a que un corredor más corto exige a los
pacientes que tarden más tiempo para invertir la dirección reduciendo los metros
recorridos en el TM6M.
El kinesiólogo acompaña en todo el recorrido al paciente, caminando a su
lado. Antes de comenzar le debe explicar al paciente lo que se irá a realizar, y
los síntomas que puede tener, para poder indicarlos cuando aparezcan y ser un
parámetro de referencia del kinesiologo para decidir si desea continuar o finalizar
la prueba. El paciente debe estar en reposo antes de realizarla, y durante la
misma debe caminar lo más rápido posible.
Es importante que el lugar donde se realiza el test se encuentre cerca de
una sala de emergencia, porque se debe tener siempre presente que se esta
trabajando con pacientes de alto riesgo.
Según la ATS (American Thoracic Society), esta prueba no debe
considerarse sola, ya que no proporciona los METS registrados, por lo que es
muy útil tomar dichos datos de la PEG.
EL TM6M es un buen indicador que el paciente utiliza para determinar si se
encuentra apto para realizar actividades de la vida diaria, proporcionando
información sobre la calidad de vida de la persona.
Es importante tener una escala de referencia para indicar el esfuerzo del
paciente, o la sensación de disnea, como es la escala de Borg (se detallará en
éste capítulo), porque en éste test no se utiliza un electrocardiograma, por lo que
no se tiene un indicar de referencia del esfuerzo realizado. Por este motivo, es
imprescindible explicarle a cada persona los síntomas que puede tener, y que los
sepa reconocer antes durante y finalizada la prueba.
Los indicadores que también se controlan son la FC, la TA, la Frecuencia
Respiratoria y la saturación de oxígeno (SO2). Se debe anotar y controlar si el
paciente recibe oxígeno suplementario y el tipo de suministro, y controlar si a la
próxima sesión se encuentra con el mismo flujo, o también, si es necesario
aumentarlo durante la realización de la prueba. Tener en cuenta si se encuentra
medicado, la dosis que recibe y los efectos que provoca esa medicación.
En cuanto a los síntomas que pueden aparecer y que son indicadores de
que se debe finalizar la prueba son, según la ATS: dolor en el pecho, disnea
intolerable, calambres en las piernas, diaforesis, apariencia pálida.
- 34 -
En cuanto al equipo necesario que se debe utilizar son:
Cronómetro.
Mécanico.
Conos para delimitar la salida y la llegada.
Silla de fácil transporte.
Hojas de cálculo.
Según la ATS2 las indicaciones para las pruebas de esfuerzo son:
9 Pre-tratamiento y postratamiento comparaciones (lo que se llevará a
cabo en ésta investigación).
9 Trasplante de pulmón.
9 Resección pulmonar.
9 Reducción de volumen pulmonar por cirugía.
9 Rehabilitación pulmonar.
9 EPOC.
9 Hipertensión arterial pulmonar.
9 Insuficiencia cardíaca.
9 Estado funcional
9 Fibrosis quística
9 Enfermedad vascular periférica.
9 Fibromialgia.
9 Pacientes mayores.
9 Predictor de morbilidad y mortalidad.
En conclusión, el test de 6 minutos es muy utilizado en el momento de
plantear los objetivos de tratamiento, pero también, para valorar la capacidad
funcional de la persona en las actividades de la vida diaria. La interpretación del
test esta basada en evaluar la distancia recorrida y los parámetros cardíacos con
los que el paciente llevó a cabo la prueba. Se debe realizar cuando ingresa el
paciente a rehabilitación, a los 4 meses de tratamiento y a los 8 meses y, asi se
podrá evaluar la evolución, y de qué manera se modifican los valores de los
factores de riesgo cardiovasculares tenidos en cuenta.
Es indispensable explicarle al paciente cada elemento que nos interesa de
la prueba, como así también, los posibles síntomas que podrá presentar. El
kiesiólogo debe realiza antes de comenzar la prueba, un control de los valores
2
http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/sixminute.pdf&prev=_t&rurl=translate.google
.com.ar&usg=ALkJrhgn5geTfmqtIdlTa7kjvLqLmYZfMw
- 35 -
de la FC, FR, TA, SO2 y tener en cuenta la Escala de Borg. Es recomendable,
también, tener en cuenta el peso, la altura y el perímetro abdominal antes de
comenzar.
Al finalizar el test se debe volver a tomar todos los elementos mencionados
anteriormente.
A continuación se expondrán la Escala de Borg, siendo que es la que se
utiliza en el test, como referencia de la sensación de falta de aire. También se
detallará la escala de Peidró y las indicaciones sobre cómo tomar el pulso radial
para valorar la FC.
Escala de Borg.
La escala de disnea* de Borg es una escala unidimensional visualanalógica directa.
En ella se pide al paciente que marque la intensidad de su disnea sobre
una línea acotada en algunos puntos por frases descriptivas. Se valora de 0 a 10
y presenta descriptores asociados a varias de las categorías.
Es una forma subjetiva de controlar el nivel de exigencia de la carga del
entrenamiento. También se conoce como escala del esfuerzo percibido O,
Ratings of Perceived Extention (RPE).
Es importante recordar que cuando se le da un valor a la percepción de
esfuerzo, ésta no es una respuesta correcta o no, simplemente es lo que el
paciente percibe. Sin embargo, es importante que la persona entienda
claramente el significado de cada uno de los niveles de la escala, por lo que es
necesaria la explicación de la escala antes de su uso.
Escala de Borg modificada
Recepción subjetiva del
Valor
nivel de esfuerzo
Nada
*
0
Muy leve
1
Leve
2
Moderada
3
Algo fuerte
4
Definición de Disnea: Sensación de falta de aire.
- 36 -
Fuerte
o
intensa
5
6
Muy Fuerte
Duro
(casi máximo)
Muy muy fuerte
7
8
9
10
Fuente: Rehabilitación cardíaca y atención primaria 3
El nivel cero corresponde a un ejercicio (o en reposo) donde el paciente no
siente disnea. El valor máximo 10 corresponde a un ejercicio muy intenso para el
individuo lo que significa que le produce una disnea de esfuerzo máximo.
Siempre se debe controlar estar en un rango de valor del 1 al 4 logrando que el
metabolismo del individuo se adapte y responda a las exigencias del ejercicio.
A partir de ésta escala el kinesiólogo tiene en cuenta el tipo de ejercicio y
la capacidad del individuo para realizarlo. En el test de 6 minutos, esta escala es
un buen indicador de la capacidad física del paciente, donde la tendremos en
cuenta esta junto con el resto de los factores ya mencionados, para controlar al
paciente y determinar si se continúa o no el test.
Escala de Peidro:
Esta escala es utilizada en el momento de clasificar al paciente en según
la edad y la patología en una escala funcional. Se tienen en cuenta, también,
otro parámetro los Mets realizados en la PEG.
Es importante porque nos ayudará para determinar el estado general del
paciente y determinar el ejercicio que puede realizar, teniendo en cuenta su
capacidad física y las complicaciones que pueden surgir.
El período 1 es el que mayor cuidados deben tener, por lo que sólo
puede tratar con él en los ejercicios el kinesiologo. En cambio el grupo 4 se
encuentra en mejores condiciones para combinar distintos tipos de ejercicios y
3
Esponisa Caliani, Salvador y Bravo Navas Carlos; Rehabilitación cardiaca y atención
primaria;Madrid-España, Editorial Panamericana, julio 2002, 2da Edición, p 105
- 37 -
actividades, por lo que la interacción y le tratamiento con el paciente puede ser
con un profesor de educación física en conjunto. El kinesiólogo ejerce en las 4
clases funcionales.
Clase funcional
Características
Pte. Añoso, mayor de 75 años.
Isquemia de baja carga.
Clase 1 (mayor riesgo)
Arritmia compleja.
Antecedentes de muerte súbita o
reanimación cardiopulmonar.
Hasta 4 mets alcanzados.
Mayor de 75 años.
Presenta Isquemia al esfuerzo.
Clase 2
Fracción de eyección del V.I. de entre
25 y 50%.
Mets alcanzados entre 5 y 9.
Menor de 75 años.
Clase 3
Sin isquemia de esfuerzo
Fracción de eyección del V.I. >50
Mets alcanzados más de 9.
Pte.
Clase 4
Sin
enfermedad
cardíaca
conocida.
Toma del pulso radial:
El pulso es la expansión rítmica de la arteria producida por el paso de la sangre
bombeada por el corazón.
Generalmente, las ondas del pulso representan la cantidad de volumen que sale
del corazón y la expansión de las arterias. La cantidad de volumen que sale del
corazón entra en las arterias con cada contracción ventricular, provocando la
expansión y contracción periódica de las arterias que se palpa cuando se pone
un dedo sobre una arteria superficial en determinados puntos del cuerpo.
Por lo tanto existen dos procesos que pueden modificar el pulso: un cambio en la
sangre bombeada por el corazón, o un cambio en la elasticidad de las arterias.
- 38 -
Los lugares donde se pueden tomar el pulso son:
Pulso radial.
Pulso apical:
Pulso braquial.
Pulso carotídeo.
Pulso femoral.
Pulso pedio.
Pulso poplíteo.
Pulso tibial posterior.
Pulso temporal.
Detallaremos el radial porque es el que más se utiliza, por su fácil localización,
cuando realizamos ejercicio.
Primero se debe tener en cuenta que la toma del pulso se debe realizar con los
dedos índice, medio o anular. No se debe palpar con el pulgar, porque el pulso
de éste propio dedo es muy perceptible y puede confundirse con el pulso radial.
No se debe realizar una excesiva presión, porque es más dificultoso percibirlo.
Se debe controlar mediante un reloj o segundero, para contar la cantidad de
pulsaciones durante un minuto.
1)
Palpar la arteria radial, localizada en la muñeca por arriba de la base del
dedo pulgar.
2)
Colocar los dedos mencionados realizando poca presión en la zona de
la arteria.
3)
Contar la cantidad de latidos que registramos en un minuto.
Es importante enseñarle al paciente como realizar la toma del pulso porque
se lo puede tomar él mismo antes cualquier situación, incluso antes o al finalizar
el ejercicio.
- 39 -
Para continuar con el planteo del capítulo, se detallarán las fases en
rehabilitación cardiaca, y los tipos de trabajos que se realizan.
En la actualidad se consideran tres fases en la rehabilitación (Salvador
espinosa Caliani en “Rehabilitación cardíaca y atención primaria”):
Fase I “hospitalaria”: Período de enfermedad aguda. El paciente se
encuentra hospitalizado. La duración es variable según el tipo de enfermedad: 23 días en angioplastías; 7-14 días en postinfartados u operados del corazón. Los
ejercicios físicos son de poca carga de trabajo y progresivos, con el fin de lograr
una movilización precoz y evitar complicaciones. Se les enseña respiraciones
abdominodiafragmáticas, se evalúa al paciente y se realiza la estratificación de
riesgo, basándose en la función ventricular.
Fase II “Convalecencia”: Se inicia tras el alta hospitalaria. Su duración
puede ser de 2 a 8 meses, siempre dependiendo del paciente, de la cardiopatía
y de la evolución. Se trata que a los 3 meses el paciente logra incorporarse a su
vida social-laboral, con sus nuevos hábitos de vida.
Fase III “Mantenimiento”: Comienza cuando se finaliza la fase II y
debe durar toda la vida. Los objetivos son que mantenga el estilo y la calidad de
vida que se incorporó durante la fase anterior.
Este trabajo se ubicará en la fase II, por lo que a continuación se explicará
los tipos de ejercicios que son aptos para realizar en todo el período que dura
esta fase.
Como se mencionó en el capítulo anterior, una sesión de entrenamiento
debe estar dividida en tres partes:
Período de calentamiento: Comienza con la toma en reposo de la FC
y la TA. El objetivo de esta etapa es permitir una adaptación progresiva del
metabolismo al ejercicio. Permite que las cifras de la FC no aumenten
rápidamente.
Se trata de elevar la FC no más de 10 l/min de los valores
basales. De duración en forma aproximada de 10 minutos, se realizan
respiraciones abdominodiafragmática (enseñados en la fase hospitalaria),
ejercicios de baja intensidad y flexibilidad.
Período de endurecimiento: En esta etapa el objetivo es aumentar la
fuerza y la capacidad funcional del paciente. Los ejercicios realizados son
- 40 -
mixtos, de forma que se utilizan contracciones isométricas e isotónicas.
Recordemos que en el capítulo 2 se dijo que las contracciones isométricas
deben ser controladas, pero son muy utilizadas porque aumentan la fuerza
muscular, y permiten adaptarse a las necesidades de la vida diaria.
La duración es, en forma aproximada, de 30 minutos (dependiendo de
cada paciente). Se debe controlar durante su realización la FC
Es un tipo de entrenamiento dinámico aeróbico, participando grandes
grupos musculares. Se combinan con entrenamiento aeróbicos continuos, que
deben llegar a una duración de 30 minutos. Cuando ingresa el paciente y en las
primeras sesiones se recomienda que se aumente este entrenamiento en forma
gradual, comenzando por períodos de 10 minutos.
Período de enfriamiento: Como se detallo en el capítulo 2, es
preferible finalizar las sesiones de entrenamiento, disminuyendo en forma
progresiva la intensidad, para que no se produzcan descensos bruscos de la FC
y la TA, y no genere efectos secundarios en el resto del organismo, dado que
disminuye el bombeo del corazón bruscamente y por lo tanto el retorno venoso.
Se toma nuevamente la FC, y se controla que su disminución sea en forma
gradual. Los controles que se deben realizar durante el período de
entrenamiento son:
9 Evaluar los síntomas de alerta, como son opresión precordial, disnea,
mareos, palidez.
9 Control de la FC antes del ejercicio, durante la actividad y al finalizarla.
9 Control de la TA antes del entrenamiento, y para aquellos que sufren de
hipertensión o hipotensión, también realizarla durante los ejercicios.
9 Tener en cuenta la escala de Borg durante la actividad, donde el
paciente indicará, según la sensación de falta de aire, como siente la intensidad
del ejercicio.
Los ejercicios que se pueden realizar en las sesiones de trabajo, se
detallan en forma resumida en la siguiente tabla, tomada del libro de
Rehabilitación Cardiaca de Espinosa y Navas 4
4
Esponisa Caliani, Salvador y Bravo Navas Carlos; ob.cit, p 106-110.
- 41 -
Zona del cuerpo
Movimientos
Descripción
Respiración
Tórax
abdominodiafragmáti
ca.
Flexión
y
extensión cervical.
Cervical.
Flexión lateral.
Rotación
del
tronco.
anterior.
Flexión
extensión
hombro.
Piernas
separadas y manos en
la nuca. Inspirar en
flexión lateral y espirar
al volver a la posición
inicial
Misma posición
con las manos en la
cintura. Inspirar en la
rotación y espirar al
volver a la posición
inicial.
Piernas
separadas y brazos a
lo largo del cuerpo.
Inspirar en la posición
de partida, espirar en
flexión.
Flexión
Miembro superior
El paciente en
bipedestación, piernas
separadas y manos en
la cintura, debe inspirar
en la extensión cervical
e insipirar en la flexión.
Misma posición
que la anterior. Debe
inspirar en la rotación
cervical y espirar en la
posición inicial.
Rotación
Columna
El paciente se
encuentra en decúbito
dorsal con almohadas
bajo la cabeza y las
rodillas, y las puntas de
los dedos sobre las
costillas inferiores.
Debe
espirar
despacio por los labios
deprimiendo el tórax
todo lo posible. Luego
inspirar despacio el
aire por la nariz,
relajando
la
parte
superior del abdomen y
ensanchando la parte
inferior del tórax.
Nota: los dedos
deben
sentir
los
movimientos del tórax
y del abdomen.
y
de
Inspirar
elevación y
descendiendo
brazos.
en la
espirar
los
- 42 -
Abducción
de
ambos brazos hasta
la vertical.
Flexión
de
hombros hasta 90º.
Antepulsión
y
retropulsión
horizontal.
Elevación
lateral
de
brazos
Inspirar
elevando los brazos
por delante, hasta 90º,
espirar descendiendo
hasta
la
posición
neutra.
Pierna derecha
adelantada
y
flexionada, los brazos
en flexión de 90º.
Insipirar en retropulsión
horizontal y espirar en
antepulsión.
Nota: se cambia
de pierna en cada
repetición
Insipirar
en
elevación y espirar en
el descenso
hasta la horizontal.
Circunducción
de hombros.
Flexión
de
cadera
Miembro inferior
Flexión
cadera
y
de
rodillas
sobre el tronco
Flexión
rodillas
de
El paciente en
bipedestación.
Miembros inferiores en
adbducción
y
las
manos
juntas.
Circunduccion
en
ambos mmss hacia el
mismo lado y a la
mitad
del
tiempo
cambiar hacia el otro
lado
El paciente en
decúbito dorsal, con
las piernas estiradas y
pies juntos, eleva los
mmii hasta los 45º
inspirando
en
la
posición de partido, y
espirando
en
la
elevación de piernas.
Debe inspirar en
la posición de partida y
espirando en la flexión.
Duración:
10
repeticiones
Piernas juntas y
estiradas,
brazos
paralelos al suelo.
Inspirar en la posición
de partida y espirar al
flexionar las rodillas.
- 43 -
Abducción
MMSS con MMII
simultánea de ambos
miembros
La
posición
inicial
es
en
bipedestacón con los
brazos en posición
neutra.
Inspirar
elevando los brazos
lateralmente
y
en
forma simultanea hasta
la vertical, al mismo
tiempo los mmii se
abeducen en forma
bilateral. Espirar al
volver a la posición de
partida.
La duración de los ejercicios será de 30 segundos, excepto aquellos en los
que se detalla en forma particular.
Fisiopatología de la lesión cardíaca y procedimiento de
revascularización:
Para finalizar, resulta importante describir la fisiopatología de la lesión
vascular, por la cual el paciente se somete a una cirugía de revascularización; y
por otro lado explicar los tipos de cirugía que existen. Teniendo en cuenta el tipo
de lesión y cómo se produce, se pueden englobar todos los temas tratados en el
marco teórico y comprender porque una lesión de éste tipo afecta al
funcionamiento general del organismo
•
Fisiopatología::
Las cirugías de revascularización se llevan a cabo cuando una placa
ateromatosa se instala en una arteria. Este proceso se produce donde las
fuerzas de cizallamiento vascular son relativamente bajas.
Recordemos que la placa se encuentra recubierta por una cápsula que es
similar a la capa media del sector no enfermo. El centro de dicha placa, es
lipídico. Su superficie es lisa, y se encuentra separada de la luz vascular. Su
forma es oval y el flujo en ése nivel es estable.
En un principio cuando la placa se esta formando, no se puede ver en
angiografías, porque no afecta a la luz vascular. A medida que comienza a
crecer, la arteria se dilata y se adapta a su tamaño.
La evolución que puede seguir la placa son varias:
- 44 -
Estabilizarse, es decir, permanece en un mismo tamaño o incluso puede
retrogradar a estados previos.
Por otro lado, y es lo que mas comúnmente sucede, nuevas lesiones se
agregan a una placa estable y es cuando se producen los síntomas clínicos.
Hasta ese entonces puede que la placa no afecte el flujo sanguíneo y los
síntomas no se presenten, por lo menos en situación de reposo.
Puede suceder también lo que se llama “accidente de placa”. Se produce
cuando la placa cambia bruscamente y obstruye completamente el vaso. Los
cambios que mencionamos en la placa, son la ulceración de la superficie y un
cambio en su espesor. Esta obstrucción da lugar a que disminuya el flujo y la
presión arterial, dando síntomas clínicos, por lo que se puede decir que una
estenosis sólo adquiere importancia funcional cuando la magnitud de la
resistencia que genera supera a las resistencias periféricas.
La obstrucción que se forma genera una circulación colateral, en donde se
produce un cambio en la dirección y un aumento del flujo en el resto de los
vasos.
Mientras el sujeteto se mantiene en reposo no se manifiestan síntomas,
porque no aumenta el flujo, por lo tanto la resistencia vascular es baja y no
supera las resistencias funcionales. Durante el ejercicio, los músculos requieren
mayor cantidad del flujo, pero éste no puede aumentar porque la placa es
limitante y significativa, lo que no se puede satisfacer las necesidades
metabólicos en ciertas zonas, y es cuando sobreviene la claudicación. Incluso,
un indicador de este evento, es la desaparición del pulso a nivel distal, que se
recupera y se vuelve a sentir, en estadios de reposo. Pero si esto continúa
avanzando, la enfermedad se hace evidente aún estando en reposo.
•
Cirugía de revascularización::
Hay dos tipos procedimientos: reconstructivos o restauradores.
Reconstructivos: Son aquellos que suprimen las lesiones obstructivas o
aneurismáticas que se desarrollaron en la pared arterial o restablecen el flujo
mas allá del segmento enfermo. Pueden ser Lesiones extensas o Lesiones
segmentarías.
- 45 -
Lesiones extensas: Se pueden realizar:
9 Bypass (puente con vena o prótesis). Deriva la sangre por un conducto
que se lo llama puente, derivando la sangre de la arteria ocluida a una arteria de
similar recorrido que mantenga la circulación distal (A).
9 Reemplazo arterial mediante la interposición de vena o prótesis (injerto).
Se realiza cuando no se puede extirpar la zona enferma, se lleva a cabo su
resección y se interpone una prótesis para mantener la continuidad arterial (B).
Bypass: Puente que va desde
el sector proximal sano de la
arteria ocluida a la arteria que
mejor contribuye a mantener
la circulación en esa zona.
Vena o prótesis: se realiza
un injerto en el segmento
resecado.
Lesiones segmentarías: Se puede realizar:
9 Resección y anastomosis: Cuando las lesiones son cortas (C).
9 Endarterectomía: Se extirpa la placa ateromatosa y se cierra con un
parche, no requiere resecar el segmento vascular obstruido (D).
Resección y anastomosis
Endarterectomía
Fuente: Cirugía de Michans
- 46 -
Restauradores: Corrigen la lesión desde la luz arterial, utilizando un
catéter balón. Se introducen en el vaso, se inflan y rompen la placa. Esta se
compacta y el diámetro de la arteria aumenta y así se aumenta el flujo.
Hay tres métodos: Trombectomias, Embolectomia: Estos dos extraen la
placa sin realizar arteriotomias.
El tercero es la Angioplastia endoluminal se complementa con la
colocación de una prótesis.
- 47 -
Tipo de investigación:
La investigación es de tipo descriptiva, dado que el objetivo general es
conocer las condiciones en que ingresan los pacientes y el progreso que se da en la
rehabilitación, teniendo en cuenta los indicadores de riesgo y el tratamiento llevado a
cabo.
El estudio es longitudinal, porque se realiza en un tiempo
prolongado, estableciendo la eficacia del tratamiento.
Población:
Serán pacientes que han sufrido una cardiopatía y se les realizó una
cirugía de revascularización, mayores de 30 años que recurren a Rehabilitación
Cardiovascular.
La población quedará definida según los criterios de inclusión y
exclusión:
Criterios de Inclusión:
Adultos mayores de 30 años.
Debe haberse sometido a una o más cirugías de
revascularización.
Haber realizado el test TC6m.
Deben haber finalizado la prueba.
Consentimiento informado de él o de algún familiar
responsable.
Criterios de Exclusión:
Menores de 30 años.
Sin cirugía previa.
- 48 -
Muestra:
La muestra es por conveniencia donde se seleccionan los pacientes que
cumplen con los criterios de inclusión.
La información será recogida de los archivos (Historias clínicas) de la
institución con el objetivo de confeccionar una lista a partir de la cual se seleccionarán
los elementos muestrales.
Variables:
Sexo:
Definición Conceptual:
Conjunto de individuos que poseen características orgánicas que le
permite la distinción de hombre o mujer.
Definición operacional:
Dato especificado en las historias clínicas.
Edad:
Definición Conceptual:
Tiempo que una persona ha vivido, a contar desde que nació.
Definición operacional:
Este dato será tomado por las historias clínicas.
Cardiopatía:
Definición Conceptual:
Término genérico para denominar cualquier enfermedad del
corazón y de los grandes vasos.
Definición Operacional:
Dato tomado de las historias clínicas.
Cirugía de revascularización:
Definición Conceptual:
- 49 -
Es una cirugía que crea una nueva ruta o restitución del vaso,
permitiendo mejorar el flujo sanguíneo en la arteria en que se realiza, y así aumentar
el flujo sanguíneo del organismo.
Definición Operacional:
Será tomado éste dato por las historias clínicas.
Aptitud para finalizar la prueba.
Definición Conceptual:
Capacidad física para llevar a cabo las actividades de las
pruebas de
esfuerzo.
Definición Operacional:
Este dato será tomado de historias clínicas.
Frecuencia cardiaca.
Definición conceptual:
Cantidad de contracciones del corazón por minuto.
Definición operacional:
Dato que se encuentra detallado en las historias clínicas
Frecuencia Respiratoria
Definición conceptual:
Cantidad de respiraciones por minuto.
Definición operacional:
Dato tomado de las historias clínicas.
Tensión arterial
Definición Conceptual:
Presión que ejerce la sangre sobre la pared de los vasos sanguíneos.
- 50 -
Definición operacional:
Dato especificado en las historias clínicas.
Saturación de oxígeno:
Definición conceptual:
Oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos.
Definición operacional:
Se tomará por las anotaciones realizadas en la histórica clínica
Sensación subjetiva de fatiga
Definición conceptual:
Estado en el cual un individuo expresa una sensación de cansancio o
debilidad, aún cuando esta sensación se manifiesta sin haber existido esfuerzo físico
anterior
Definición operacional:
Percepción individual de cansancio y dificultad respiratoria pre y post
realización del esfuerzo físico se determinará a través de la escala de Borg
modificada.
Relevamiento de datos:
La obtención de los datos se tomará en el Centro Jonas Salk, utilizando
historias clínicas y mediante la observación de algunos casos que se encuentren en
ese momento en rehabilitación.
Instrumentos:
Historias Clínicas.
Programa de rehabilitación cardiovascular.
Protocolo
del
Test
de
marcha
de
6
minutos.
- 51 -
52
La finalidad del análisis de datos, es ordenar un gran volumen de información
de modo que sea posible sintetizarla, organizarla y dar estructura y significado a los
datos de la investigación. En esta investigación, los datos son de tipo cuantitativos.
De los 120 casos tomados se pueden observar datos útiles que nos ayudan a
entender mejor la problemática planteada.
El primer gráfico hace referencia a la distribución de la población según el sexo,
donde se observa un gran predominio de la población masculina sobre el sexo
femenino, coincidiendo con estudios anteriormente realizado en pacientes con
patologías cardíacas.
Gráfico N º1:
Distribución de la población por sexo
Distribución de la población por sexo
Fem; 18%
Fem; 18%
Masc; 83%
Masc; 83%
En el gráfico Nº2 se evidencia la distribución por edades, donde la mayor
cantidad de los pacientes se encuentran entre los 55 y los 70 años, siendo la media de
la edad los 62 años.
52
Gráfico Nº2
Distribución de la población según la edad.
Distribución de la población según la edad.
Edad
Edad
90
90
85
85
80
80
75
75
70
70
65
65
60
60
55
55
50
50
45
45
40
40
En el próximo gráfico se puede ver la distribución de los pacientes según la
clasificación de la escala de Peidró (detallada en la teoría).
Se observa que existe un 53% de pacientes incluidos dentro de la clasificación
tipo 3, esto se da porque en la distribución por edades se encuentra la mayor cantidad
por debajo de los 75 años, siendo el criterio de inclusión para el grupo 3. Sin embargo,
no existe mucha diferencia de porcentaje sobre el grupo 2, donde se los ubica en
dicha clase, por los Mets alcanzados y por las patologías anteriores a la cirugía.
Gráfico Nº3
Distribuciónde
delalapoblación
poblaciónsegún
segúnlalaescala
escalade
de
Distribución
Peidro
Peidro
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
50%
50%
43%
43%
7%
7%
1
1
2
2
3
3
53
Posteriormente se encuentra el gráfico que caracteriza a la población, según el
tipo de cirugía de revascularización, donde se destaca mayor cantidad (58%) de
pacientes que fueron sometidos a uno o varios Bay Pass, seguidas de las prótesis con
un 35%, lo que significa que éstos pacientes poseen un cuadro de mayor compromiso
vascular ya que son las técnicas quirúrgicas que se utilizan en aquellos casos con
lesiones extensas a nivel vascular.
En cuanto a las cirugías de resección con anastomosis y a las
endarterectomias, se puede evidenciar que no son las más utilizadas, posiblemente
porque son las de preferencia en lesiones no muy extensas del vaso.
Gráfico Nº4
Distribución de la población según el tipo de cirugía
100%
80%
58%
35%
60%
40%
3%
3%
20%
0%
Bay Pass
Prótesis
Resección
Endarterectomía
El gráfico Nº 5 muestra la TA máxima en el momento que el paciente ingresa a
Rehabilitación. Las dos variables de estudios son la TA máxima basal y la TA máxima
luego de haber finalizado el test de marcha de 6 minutos (TM6M).
La línea verde punteada es donde deberían quedar todos los datos si no
sufrieran modificación al finalizar el test.
Se pueden observar distintas situaciones:
En primer lugar la variación de la TA máx. Basal en la población se extiende
desde los 80 mmHg hasta 190 mmHg y la máxima registrada luego de haber realizado
el test es de 200 mmHg.
La mayor cantidad de pacientes se registran desde los 80 a los 160 mmHg
luego de haber realizado el test, lo que significa que la situación en la que ingresan no
es de riesgo segñun la TA máxima.
54
Por otro lado, se observa que al finalizar el ejercicio existe una compensación,
dado que aquellos que presentaban una TA máxima baja, ha aumentado a niveles
normales luego del test,; y aquellos que registraron una TA máxima alta basal,
disminuyó a parámetros normales luego de la actividad.
Gráfico Nº5
Tensión Arterial Máxima al Ingreso
Tensión Arterial Máxima al Ingreso
220
220
200
200
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
80
80
80
80
100
100
120
120
140
140
TA máx post TM6M
TA máx post TM6M
160
160
180
180
200
200
TA máx basal
TA máx basal
El gráfico que se presenta a continuación muestra la Tensión Arterial mínima
basal y al finalizar el test, en el momento del ingreso del paciente. También en ésta
situación se pueden evidenciar varios hechos de interés:
La menor TA mínima registrada a nivel basal fue de 50 mmHg, lo que significa
que se encuentra muy baja, y la mayor TA mínima es de 114 mmHg, considerado
como un valor por encima de lo normal.
Finalizado el test el valor mínimo encontrado fue de 45 mmHg y el valor
máximo fue de 120 mmHg.
Por otro lado, durante el ejercicio se puede observar que en aquellos pacientes
que presentan TA muy baja, luego de realizar el test aumenta a niveles mayores de 70
mmHg; pero en aquellos que la TA mínima se encontraba en niveles normales, luego
del ejercicio la mayoría se mantiene en los mismos niveles o sufren un aumento o
disminución pero dicha variación no es significativa, es decir, los parámetros que
alcanzan no son riesgo para éstos pacientes.
Por último, aquellas personas que presentaban niveles muy altos de TA
mínima, finalizado el ejercicio se observa que los valores disminuyen, alcanzando la
normalidad, pudiendo concluir que, al igual que en el caso de la TA máxima, en la TA
mínima durante el ejercicio tiende a la normalidad en aquellos valores extremos
55
Gráfico Nº6
TensiónArterial
ArterialMínima
Mínimaalalingreso
ingreso
Tensión
130
130
120
120
110
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
50
50
60
60
70
70
80
80
TA mín post TM6M
TA mín post TM6M
90
90
100
100
110
110
120
120
TA mín Basal
TA mín Basal
En el siguiente gráfico se compara la frecuencia cardíaca basal y post test, al
momento del ingreso del paciente en rehabilitación.
De los 120 pacientes tomados, se encuentran valores que van desde los
45 l/min hasta los 131 l/min a nivel basal. Por otro lado, luego de haber finalizado el
test, el nivel inferior diminuyó a 43 l/min y el mayor valor tomado aumento a 133 l/min.
Es de interés destacar que la gran mayoría se ubica entre los 65 y los 100
latidos por minuto luego de la actividad. Esto significa que es muy amplio el parámetro
con
que finalizan los pacientes el test, de modo que es difícil encontrar una
normalidad en éstos pacientes, según los datos encontrados.
Por otro lado, a pesar de no poder establecer un valor común en dichos
pacientes, la gran mayoría luego de haber realizado el test, se encontró con que
aumentó el valor de la frecuencia cardiaca, siendo la minoría los que disminuyó con
respecto al valor tomado en situación de reposo (basal), o bien, se mantuvieron con el
mismo valor.
56
Gráfico Nº7
Frecuencia Cardíaca al Ingreso
Frecuencia Cardíaca al Ingreso
140
140
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
40
40
50
50
60
60
70
70
80
80
90
90
100
100
FC post TM6M
FC post TM6M
110
110
120
120
130
130
140
140
FC Basal
FC Basal
El gráfico Nº8 que aparece a continuación representa la Frecuencia
Respiratoria basal y luego de realizar el TM6M, en el momento en que el paciente
comienza la rehabilitación.
Se puede destacar que la FR basal presenta un parámetro muy amplio que va
desde los 15 r/min hasta 34 r/min; y post test los valores mínimos y máximos no se
modificaron demasiado siendo el mínimo de 13 r/min y el máximo de 39 r/min.
Por otro lado, se observa que la mayoría aumenta la FR luego de haber
realizado la actividad, encontrándose pocos pacientes que disminuyeron dicho valor.
Entre los que aumentaron la FR, se puede evidenciar, que la mayoría no
aumenta más de 10 respiraciones por minuto, de lo que se tomó en estado de reposo.
Gráfico Nº8
Frecuencia Respiratoria al Ingreso
Frecuencia Respiratoria al Ingreso
45
45
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
15
15
17
17
19
19
21
21
23
23
FR post TM6M
FR post TM6M
25
25
27
27
29
29
31
31
33
33
35
35
FR Basal
FR Basal
57
El gráfico que se presenta a continuación grafica la saturación de oxígeno (Sat
O2) basal y al finalizar el test, en el momento en que el paciente ingresa a
rehabilitación.
Por un lado se puede observar que el valor mínimo basal se encuentra en 93 y
el valor máximo en 98. El valor que se registró de 93 es un valor bajo, se debe tener
precaución con este parámetro al momento de realizar la actividad.
Luego, se registró post test un valor mínimo considerado muy bajo y de riesgo
de 89 y un valor máximo de 99.
Por otro lado, se puede apreciar que los valores registrados en reposo bajos
(hasta 95) aumentarán luego con el ejercicio, incluso llegando a valores altos y
considerados buenos para realizar una actividad. En cambio, es interesante observar
que aquellos que se tomaron como valores altos y buenos en estado de reposo, en el
momento de finalizado el ejercicio disminuyeron a valores muy bajos como de 92 y 93
en su mayoría.
Gráfico Nº9
Saturación de oxígeno al ingreso
Saturación de oxígeno al ingreso
101
101
99
99
97
97
95
95
93
93
91
91
89
89
87
87
85
85
92
92
93
93
94
94
95
95
Sat O2 post TM6M
Sat O2 post TM6M
96
96
97
97
98
98
99
99
Sat O2 Basal
Sat O2 Basal
En el próximo gráfico se compara la TA máxima basal en el momento del ingreso, en
el primer cuatrimestre y en el segundo cuatrimestre. El gráfico se encuentra dividido en
dos partes: en el primer gráfico se encuentran los pacientes que se registraron con la
58
TA máxima basal en el momento del ingreso entre 80 a 120 mmHg; en el segundo
gráfico aquellos que tenían la TA máxima basal en el ingreso entre 120 a 190 mmHg.
En primer lugar se puede observar la TA máxima en el momento del ingreso
fue desde 85 mmHg hasta 190 mmHg, encontrándose éstos parámetros en dos
extremos máximos de riesgo para el paciente.
En segundo lugar se registraron, en el primer cuatrimestre, valores desde
90mmHg hasta 190 mmHg.
En el segundo cuatrimestre se evidenciaron valores desde 80 mmHg hasta
182mmHg, por lo que se observa una pequeña mejoría en los valores que se habían
registrados altos de la TA máxima.
Por otro lado, se puede evidenciar que en ambos cuatrimestres la TA máxima
aumento en aquellos casos en que se registraron niveles bajos con respecto al
momento del ingreso del paciente a rehabilitación; y en aquellos en que los registros
fueron altos, la TA máxima disminuyo, quizás en forma de compensación hacia una TA
normal en ambos casos (bajos o máximos).
Se puede apreciar, también que entre el primer y segundo cuatrimestre no se
evidenciaron grandes cambios en los parámetros medios en que la TA máxima es
normal; no siendo así en las valores bajos o altos, en donde en el segundo
cuatrimestre se estabiliza aún más la TA, dando como resultado una mejoría del
paciente frente al entrenamiento.
Gráfico Nº10
Tensión Arterial Máxima Basal Comparada (80-120mmHg)
Tensión Arterial Máxima Basal Comparada (80-120mmHg)
200
200
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
80
80
Ingreso
Ingreso
1ª cuatrimestre
1ª cuatrimestre
2ª cuatrimestre
2ª cuatrimestre
59
Tensión Arterial Máxima Basal Comparada (120-190 mmHg)
Tensión Arterial Máxima Basal Comparada (120-190 mmHg)
200
200
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
80
80
60
60
Ingreso
Ingreso
1ª cuatrimestre
1ª cuatrimestre
2ª cuatrimestre
2ª cuatrimestre
Continuando con el análisis de la TA máxima basal es interesante observar en
que rangos de valores se encontraba la mayoría de los pacientes al ingreso y como se
encontró al finalizar el segundo cuatrimestre. Estos gráficos se realizaron para poder
visualizar de una mejor manera los porcentajes de pacientes por intervalos de valores
de algunas de las variables tomadas, para poder determinar cómo era al momento del
ingreso y si se modificó y de qué manera, al finalizar el segundo cuatrimestre. De ésta
manera, se compara la evolución o involución de los pacientes en rehabilitación. Se
realizó en aquellas variables que en los gráficos de líneas se pudo observar una
modificación significativa entre el ingreso y el segundo cuatrimestre.
Al momento del ingreso cerca del 40% de los pacientes se encontraban entre
los valores de TA máxima de 100-120 mmHg, considerados como valores bajos. Al
finalizar el segundo cuatrimestre, casi el 50% se encontraba en valores de 120140mmHg lo que se considera como parámetros normales. Es interesante destacar,
que en valores muy altos de TA máxima basal (180-200), hacia el segundo
cuatrimestre disminuyó la cantidad de personas ubicadas en dicho rango, siendo sólo
el 0.8% del total de la población. Es importante este dato, dado que estos valores son
de riesgo para la vida de la personas. Cerca del 20 % se encuentran, en el segundo
cuatrimestre, en valores por encima y por debajo de lo normal, pero no son
considerados de riesgo, ya que puede existir cierta variabilidad entre los grupos de
personas, mientras que los valores no se encuentren muy distanciados de la
normalidad. Por todo esto se puede concluir que, al finalizar el segundo cuatrimestre,
el 90% se encuentran en valores que van desde 100 mmHG a 160 mmHg de TA
máxima, siendo como se explicó anteriormente, valores que no son de alto riesgo para
la vida de los pacientes.
60
Gráfico Nº11
180-200
160-180
140-160
120-140
100-120
80-100
0,0%
20,0%
Ingreso
40,0%
Primer Cuatrimestre
60,0%
80,0%
100,0%
Segundo Cuatrimestre
El siguiente gráfico demuestra la TA mínima basal en el momento del ingreso,
en el primer cuatrimestre y en el segundo cuatrimestre.
El gráfico se encuentra dividido en dos: El primer gráfico muestra la TA mínima
en aquellos pacientes que registraron valores basales en el ingreso desde 50 mmHg
hasta 80 mmHg. El segundo gráfico muestra aquellos que tuvieron desde 80 mmHg
hasta 114 mmHg,
En el momento del ingreso del paciente, los valores basales de TA mínima
fueron desde pacientes con 50 mmHg (valor bajo) hasta 114 mmHg (valor considerado
muy alto).
En el primer cuatrimestre los registros fueron desde 53 mmHg hasta 100
mmHg, por lo que una vez más, se puede observar que en el primer cuatrimestre
disminuyen los valores basales en aquellos pacientes en que se registraron con
parámetros altos al momento del ingreso, mientras que los valores mínimos se
mantienen iguales.
En el segundo cuatrimestre, el mínimo valor registrado fue de 40 mmHg, pero
se debe aclarar que éste solo fue un caso. Se puede encontrar mayor cantidad de
casos en 50mmHg, mientras que en valores máximos se alcanzaron 100 mmHg.
Por lo antes mencionado, se puede concluir que entre el primer y segundo
cuatrimestre no se encontraron cambios significativos, no siendo así en comparación
con el momento del ingreso, dado que aquellos valores altos disminuyeron hacia
valores considerados normales en los distintos cuatrimestres.
Por último, es importante destacar, que muchos de los datos tomados, se
encontraban en niveles de 60 a 80 mmHg, por lo que la TA mínima no era de riesgo en
61
éstos pacientes, y puede que por eso no existiesen demasiadas modificaciones en
forma de compensación, como sucede en el caso de la TA máxima
Gráfico N12
Tensión Arterial Mínima Basal Comparada (50-80 mmHg)
120
100
80
60
40
20
0
Ingreso
1º Cuatrimestre"
2º Cuatrimestre"
Tensión Arterial Mínima Basal Comparada(80-114 mmHg)
120
100
80
60
40
20
0
Ingreso
1º Cuatrimestre"
2º Cuatrimestre"
A continuación se graficó el porcentaje de la población divididos en intervalos
de valores de TA mínima basal, en el momento del ingreso y en ambos cuatrimestres.
En primer lugar se puede observar que la mayor cantidad de personas al momento del
ingreso se encontraba en los valores de TA mínima entre 80-99mmHg, por lo que se
puede considerar valores normales en reposo. Hacia el segundo cuatrimestre, la
mayor cantidad, algo más del 50%, se encontró en valores más bajos 60-79mmHg,
que si bien no son de peligrosos para la vida, no son niveles ideales. Sin embargo es
útil analizar que en el primer cuatrimestre, el mayor porcentaje se mantuvo, como en el
62
ingreso, en valores ideales. En niveles muy bajos registrados al ingreso, hacia el
primer cuatrimestre no se registraron pacientes en ése intervalo (40-59mmhg) por lo
que es importante porque son valores que caracterizan al paciente como hipotenso.
En valores muy altos, hacia el segundo cuatrimestre, disminuyó la cantidad de
personas registradas, encontrándose en dichos valores menos del 1% del total de la
población analizada.
Gráfico Nº13
100-120
80-99
60-79
40-59
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
Ingreso
40,0%
50,0%
60,0%
Primer Cuatrimestre
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Segundo Cuatrimestre
En el próximo gráfico se muestra la Frecuencia Cardiaca basal en el ingreso,
en el primer cuatrimestre y en el segundo cuatrimestre.
El gráfico se encuentra divididos en dos partes: El primer gráfico expresa la FC
basal en el ingreso en aquellos pacientes que registraron valores desde 45 l/min hasta
70 l/min. El segundo gráfico demuestra aquellos que registraron valores desde 70
hasta 130 l/min.
En el momento del ingreso del paciente a rehabilitación, los valores mínimos
fueron de 45 l/min y al máximo valor registrado fue de 130 l/min. Se debe tener en
cuenta que ambos valores extremos no se consideran dentro de los parámetros
normales.
En el primer cuatrimestre, los valores registrados fueron desde 49 l/min hasta
100 l/min. El valor máximo registrado disminuyó en forma significativa con respecto al
valor máximo en el ingreso.
En el segundo cuatrimestre los valores fueron desde 46 l/min hasta 108 l/min.
Cabe destacar que éste fue solo un caso, la mayoría de los pacientes que registraron
los valores más altos se encontraron en 90 l/min aprox.
63
Se concluye que existe una gran variación entre el momento del ingreso con
ambos cuatrimestres en relación a los valores más altos.
Entre el primer y segundo cuatrimestre, también se registró una disminución de
la mayoría de los valores altos, alcanzando los 90 l/min considerados éstos dentro de
los parámetros normales.
Gráfico Nº14
Frecuencia Cardíaca Basal Comparada (45-70 l/min)
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
Frecuencia Cardíaca Basal Comparada (71-130 l/min)
140
120
100
80
60
40
20
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
En cuanto al gráfico de los porcentajes, no se encontraron cambios
significativos, siendo tanto al ingreso como al segundo cuatrimestre, el mayor
porcentaje de población en los valores entre 65-84 l/min en ambos casos casi del 60%.
En los valores bajos, entre el primer y segundo cuatrimestre, aumentaron el
porcentaje en relación al momento del ingreso, no siendo dichos porcentajes muy
significativos. Es de interés destacar que en valores muy altos de FC en el primer
cuatrimestre no se registró ninguna persona.
64
Gráfico Nº15
125-145
105-124
85-104
65-84
45-64
0,0%
10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Ingreso
Primer Cuatrimestre
Segundo Cuatrimestre
En el gráfico a continuación demuestra la Frecuencia Respiratoria basal en el
ingreso, en el primer cuatrimestre y en el segundo cuatrimestre.
El gráfico se encuentra dividido en dos partes según los valores basales al
ingreso del paciente: el primero grafica los pacientes que tuvieron Fr entre 15 a 20
r/min. El segundo expresa aquellos que registraron 21 a 34 r/min.
Al momento del ingreso los valores fueron desde 15 r/min hasta 34 r/min,
siendo éste último un valor alto.
En el primer cuatrimestre el valor mínimo registrado fue de 12 r/min, donde sólo
se encontró un caso, en la mayoría de los pacientes con valores bajos, el mínimo fue
de 15 r/min. Con respecto al valor más alto fue un solo caso de 37 r/min, el resto oscilo
en 32 r/min.
En el segundo cuatrimestre, el valor más bajo se registró en 12 r/min siendo
sólo un caso, el resto se ubicó en 15 r/min. El valor más alto se observo en 37 r/min
(solo un caso), mientras que el resto estuvo en 32 r/min.
Se puede observar que en aquellos pacientes que tenían valores bajos (15 a
18), la FR aumentó en el primer y segundo cuatrimestre, siendo evidente el aumento
mayor en el segundo cuatrimestre hacia valores de 25 r/min. En los valores más altos
registrados sucedió lo contrario: disminuyeron en forma considerable, siendo aún
mayor en el segundo cuatrimestre llegando a valores de entre 20 a 25 r/min. Por lo
que se concluye que tanto en aquellos valores bajos, como en valores altos, la FR se
estabiliza hacia parámetros normales en el segundo cuatrimestre.
65
Gráfico Nº16
Frecuencia Respiratoria Basal Comparada (15-20 r/min)
35
30
25
20
15
10
5
0
I-PRET-FR
1C-PRET-FR
2C-PRET-FR
Frecuencia Respiratoria Basal Comparada (21-34 r/min )
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
En el posterior gráfico se muestra la TA máxima post test en el ingreso, al
primer cuatrimestre y al segundo cuatrimestre.
El gráfico se divide en dos: el primer gráfico muestra los primeros 60 registros;
el segundo gráfico expresa los últimos 60 registros.
Por un lado de puede apreciar que la TA máxima post test al ingreso varia
desde valores de 90mmHg hasta 200mmHg, considerado éste último un valor alto
para la TA en ejercicio.
En el primer cuatrimestre se registraron valores que van desde 90 mmhg hasta
el valor máximo registrado de 200 mmhg.
En el segundo cuatrimestre los parámetros varían desde 90mmHg hasta 190
mmHg.
Se puede apreciar por un lado, que con relación a los valores basales
analizado anteriormente, los pacientes aumentaron la TA máxima luego de haber
realizado el ejercicio.
66
En otro apartado es importante destacar que en valores de hasta 150 mmhg en
los distintos cuatrimestres se mantuvieron constantes o aumentaron sobre todo en el
segundo cuatrimestre hacia valores de 140 -170 mmHg. Con respecto a los registros
más altos en el momento del ingreso, en el primer cuatrimestre y en el segundo
cuatrimestre los parámetros disminuyeron. Es importante destacar que disminuyeron a
parámetros considerados normales durante el ejercicio.
Gráfico Nº17
Tensión Arterial Máxima Post TM6M Comparada (0-60 p)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
Tensión Arterial Máxima Post TM6M Comparada (60-120 p)
250
200
150
100
50
0
Ingreso
1º Primer Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
A continuación se analizarán el porcentaje de población ubicados en intervalos
de valores de la TA máximo post test, al ingreso y en los distintos cuatrimestres.
Al ingreso, el mayor porcentaje se encontraba en dos intervalos:
110-129mmHG; 130-149 mmHg, siendo el primero bajo para niveles al finalizar
el ejercicio.
67
Al finalizar el segundo cuatrimestre, casi el 45% se ubicó en valores casi
normales de TA máxima al esfuerzo, y en valores muy altos (190-210mmHg) se
registró sólo una persona.
Por último en el resto de los intervalos, no se registraron cambios significativos.
Gráfico Nº18
190-210
170-189
150-169
130-149
110-129
90-109
0,0%
20,0%
Ingreso
40,0%
60,0%
Primer Cuatrimestre
80,0%
100,0%
Segundo Cuatrimestre
Posteriormente se graficará la TA mínima post TM6M.
El gráfico se dividió en dos partes: aquellos primeros 60 registros y en el
segundo en las últimas 60 personas.
Se puede observar que la TA mínima post test en el momento del ingreso, fue
desde 45 mmHg hasta 120 nmHg, considerado el valor mínimo como muy bajo, sobre
todo por el hecho que fue luego de haber realizado la actividad.
En el primer cuatrimestre, los valores fueron desde 45 mmHg hasta 170 mmHg,
teniendo en cuenta que éste último solo fue registrado en una sola persona. Tomando
en
cuenta
la
mayoría,
los
valores
más
altos
estuvieron
en
100
mmhg
aproximadamente.
En el segundo cuatrimestre el valor más bajo registrado fue de 45 mmHg y el
más alto fue de 100 mmHg, pudiéndose encontrar una gran disminución con respecto
al ingreso, en los valores mas altos.
En relación a los cambios sufridos, los valores más bajos registrado en el
momento del ingreso del paciente, en el segundo cuatrimestre aumentaron alcanzando
valores normales durante el ejercicio (dado que el valor de 45 mmhg sólo fue una
persona), incluso también aumentó con respecto al primer cuatrimestre; y en aquellos
valores más altos los valores disminuyeron en el segundo cuatrimestre hacia
68
parámetros normales. Mientas que los niveles medios se mantuvieron con poca
desviación en los distintos momentos mencionados.
Gráfico Nº19
Tensión Arterial Mínima Post TM6M Comparada (0-60 p)
120
110
100
90
80
70
60
50
40
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
Tensión Arterial Mínima Post TM6M Comparada (60-120)
180
160
140
120
100
80
60
40
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
Continuando con la misma variable, se indicará a continuación el porcentaje de
población según intervalos de valores de la TA mínima post test.
En éste caso, no se encuentra gran variabilidad entre el momento del ingreso y
los distintos cuatrimestres. Todos contienen el mayor porcentaje (casi el 60%) en
valores bajos de 65 a 80 mmHg de la TA mínima teniendo en cuenta que fueron
registrados luego del TM6M.
Aumentó hacia el segundo cuatrimestre el porcentaje en valores aún más
bajos, de entre 45 a 60 mmHg, por lo que debería tenerse en cuenta en el momento
69
de la rehabilitación en realizar ciertos cambios para que esto no suceda, sino que
mejore la condición frente al ejercicio del paciente.
Gráfico Nº20
165-185
145-164
125-144
105-124
85-104
65-84
45-64
0,0%
10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Ingreso
Primer Cuatrimestre
Segundo Cuatrimestre
El siguiente gráfico mostrará la Frecuencia Cardiaca post test tanto al ingreso,
como al primer y segundo cuatrimestre.
El gráfico se dividió en dos partes: aquellos primeros 60 registros y en el
segundo en las últimas 60 personas.
La FC al momento del ingreso luego de haber realizado el test varió desde
43l/min hasta 133 l/min. Ambos parámetros son considerados máximos y se deben
tener en cuenta en el momento de realizar la rehabilitación.
En el primer cuatrimestre los valores oscilaron entre 45 l/min hasta 90 l/min. Se
observa que los valores más altos disminuyeron considerablemente.
En el segundo cuatrimestre, el valor más bajo se registro en 45 l/min y el más
alto en 108 r/min.
Se observa que, al igual que con la TA, la FC más bajas aumentan en el primer
cuatrimestre.
En aquellos casos en que se registraron valores altos, la FC disminuyo más en
el segundo cuatrimestre, alcanzando valores de 60l/min, donde se estabilizó.
70
Gráfico Nº21
Frecuencia Cardíaca Post TM6M Comparada (0-60p)
140
120
100
80
60
40
20
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
Frecuencia Cardíaca Post TM6M Comparada (60-120 p)
140
120
100
80
60
40
20
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
A continuación se analizará el gráfico de la FC post test, según el porcentaje
por intervalos. Cómo sucedió con el gráfico anterior de intervalos, entre el ingreso y el
segundo cuatrimestre no se encontraron grandes cambios. Es interesante destacar,
que se encontraron niveles bajos de FC post test, en relación a lo que se esperaba
encontrar en pacientes post esfuerzo.
Por otro lado, aumentó hacia el segundo cuatrimestre, el porcentaje de
pacientes en intervalos más bajos de 55 a 74 mmHg, y esto a diferencia de la TA
mínima, puede considerarse como positivo, ya que podría ser una respuesta al
entrenamiento de la persona. Al llegar a los 8 meses de ejercicios diarios o de 3 veces
por semana, se produce un acostumbramiento a las exigencias del organismo frente al
ejercicio, donde el corazón no debe aumentar tanto la FC para cubrir las necesidades
de oxígeno de los distintos grupos musculares.
71
Gráfico Nº22
115-135
95-114
75-94
55-74
35-54
0,0%
10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Ingreso
Primer Cuatrimestre
Segundo Cuatrimestre
El siguiente gráfico demuestra la Frecuencia Respiratoria post TM6M al
momento del ingreso y en el primer y segundo cuatrimestre.
El gráfico se divide en dos: el primero expresa los primeros 60 registros y el
segundo gráfico expresa los últimos 60 registros.
La FR al finalizar el test al ingreso del paciente fue de valores desde 15 a
34r/min. Es importante destacar que no son valores fuera de lo considerado como
normal, de forma que expresa un buen estado del sistema respiratorio del paciente
frente al ejercicio.
En el primer cuatrimestre se registraron parámetros desde 12 a 37 r/min.
En el segundo cuatrimestre los valores de los pacientes en rehabilitación fueron
de 12 r/min hasta 36 r/min.
Se puede observar que en los valores más bajos en el ingreso (desde 15 a 20)
la FR aumento en los distintos cuatrimestres luego de haber realizado el test. A partir
de las 20 hasta 28 r/min, se encontraron pacientes que aumentaron y otros que
disminuyeron sus valores, pero esas modificaciones se realizaron en no más de
5r/min. Por el contrario a partir de los 28r/min en ambos cuatrimestres disminuyeron
los valores de todos la mayoría de los pacientes y otros que (la minoría) se
mantuvieron constantes. Es importante destacar que aquellos que disminuyeron
llegaron a valores de 17 r/min en el segundo cuatrimestre.
72
Gráfico Nº23
Frecuencia Respiratoria Post TM6M Comparada (0-60 p)
40
35
30
25
20
15
10
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
Frecuencia Respiratoria Post TM6M Comparada (60-120 p)
45
40
35
30
25
20
15
10
Ingreso
1º Cuatrimestre
2º Cuatrimestre
Siguiendo los gráficos de comparación, a continuación se utilizó el gráfico de
“caja y bigote” para expresar la variable “peso”. Se comparó el peso de los pacientes
tanto en el momento del ingreso, como en el primer y segundo cuatrimestre,
pudiéndose observar que no se encuentraron variaciones significativas en los distintos
momentos.
La Media (cruz roja) se mantiene casi en el mismo valor de 80kg, siendo así el
peso medio de la población analizada.
La mediana, solo aumenta 4kg en el primer cuatrimestres, para luego disminuir
en el segundo llegando a los 80kg.
En relación a los quartiles, es decir donde se ubica el 25% de la población
(línea inferior de la caja), todos los momentos mencionados coinciden en 70kg,
sufriendo una modificación el 75% de la población (línea superior de la caja), donde
hacia el segundo cuatrimestres, disminuye en poca proporción el peso, a 88kg.
73
Gráfico Nº24
Box plots
120
110
100
90
80
70
60
50
40
Ingreso
I Cuat
2 Cuat
En la siguiente tabla se comparan las vueltas realizadas en relación al
momento del ingreso.
Se observa que hacia el primer cuatrimestre se aumentan más la cantidad de
vueltas que hacia el segundo, donde algunos de los que habían aumentado,
disminuyeron. De un total de 120 personas, 86 aumentaron el número de vueltas en el
primer cuatrimestre, mientras que en el segundo fueron 80 los que registraron un
aumento en relación al ingreso.
Por dicho motivo, en el primer cuatrimestre fueron 23 los pacientes que
disminuyeron las vueltas, mientras que en el segundo aumentó la cantidad de
pacientes a 32 personas.
Por otro lado, no hay variación significativa en relación al ingreso, en aquellos
pacientes en que ni aumentaron ni disminuyeron, sino que se mantuvieron con el
mismo registro. En el primer cuatrimestre fueron 11, mientras que en el segundo
fueron 10 personas.
Tabla Nº1:
Primer Cuatrimestre
Segundo Cuatrimestre
Situación
86
80
Aumentaron vueltas
23
32
Disminuyeron Vueltas
11
10
No se modificaron
74
A continuación se mostrará la tabla de la escala de Borg post test comparado en el
momento del ingreso con el segundo cuatrimestre. Se realizó de ésta manera, por dos
motivos: Primero porque en el análisis no se encontraron diferencias significativas
entre el ingreso y el primer cuatrimestre, y además para poder evaluar mejor al
paciente en el momento del ingreso y al finalizar el segundo cuatrimestre, y así
determinar la aptitud física frente al ejercicio y la evolución en rehabilitación.
Utilizando el programa XLSTAT para realizar la siguiente tabla, donde los números
inferiores, como los del borde izquierdo representan la Escala de Borg, encontrándose
valores del 0 al 6 porque éste último fue el máximo registrado.
Se observan las siguientes conclusiones:
En aquellas personas que registraron valores de 0 en la Escala de Borg, el 95% se
mantuvo igual en el segundo cuatrimestre, mientras que el 4% aumento al valor 1 y
sólo el 1% aumento al valor 3.
Aquellos pacientes que se encontraron en el valor 1 al ingreso, disminuyó al 0 el 89%
en el segundo cuatrimestre, mientras que el 6% aumento al valor 4.
De todos los pacientes registrados con valor 2 en el ingreso se mantuvieron en el
mismo valor al segundo cuatrimestre.
En cuanto a las personas en el valor 3 el 43% disminuyó a 0 en el segundo
cuatrimestre, mientas que el 29% se registro en el valor 1 y el otro 29% en el valor 2,
por lo que todos los pacientes se encontraron en mejores condiciones al segundo
cuatrimestre, según esta escala.
Todos los pacientes que se registraron con el valor 4 disminuyeron a 1 en el segundo
cuatrimestre.
En las personas encontradas en el valor 5 al ingreso, el 50% disminuyó al valor 2 y el
25% al valor 0; el restante 25% se mantuvo en el mismo valor, por lo que en éste caso
también se encontraron en mejores condiciones al segundo cuatrimestre según la
escala de sensación de falta de aire.
Por último, todos los pacientes registrados en el valor 6 disminuyeron al 1.
Por lo que se concluye que a partir valores mayores de 3 (inclusive éste), disminuyen
a registros más bajos hacia el segundo cuatrimestre quedando como 88% del total en
0, teniendo como resultado una mejoría de la capacidad física frente al ejercicio según
la Escala de Borg.
75
Tabla Nº2:
SEGUNDO CUATRIMESTRE
INGRESO
0
Total
0
1
2
3
4
5
6
95%
89%
100%
43%
0%
25%
0%
88%
1
2
3
4%
6%
29%
100%
0%
100%
7%
4
5
1%
29%
0%
50%
0%
3%
0%
0%
0%
0%
1%
6%
%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
25%
0%
1%
Total
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Continuando el análisis con la saturación de oxígeno post TM6M, nos interesó
comparar la misma situación que la anterior. Los valores al momento del ingreso
comparado con el segundo cuatrimestre, porque en relación al primero no
encontramos cambios significativos.
Los valores observados arriba de la tabla y a la izquierda son el porcentaje de
saturación de oxígeno. Los de la izquierda es en el momento del ingreso y los de la
parte superior es en el segundo cuatrimestre.
Todos los valores de Sat O2 desde 89% hasta 95% aumentaron o se mantuvieron, en
distintos porcentajes, pero casi todos llegaron a valores de 95 o más de saturación.
Aquellos pacientes registrados en 96% de Sat O2 el 78% se mantuvieron o
aumentaron sus registros, siendo el 22% los que disminuyeron a valores de 95.
En las personas con 97% de saturación al ingreso, el 68% llego a niveles más altos o
se mantuvieron en el mismo valor hacia el segundo cuatrimestre, mientras que el 32%
disminuyó, llegando el 5% a valores de Sat O2 de 92%.
En cuanto a aquellos que registraron 98% de Sat O2, se observó poca diferencia entre
quienes aumentaron y los que disminuyeron sus valores. El 55% se mantuvieron o
aumentaron a niveles de 99% de saturación. Por lo tanto, el 45% disminuyeron los
valores.
Por último todos los registros de 99% de Sat O2 disminuyeron hacia el segundo
cuatrimestre, alcanzando el 60% de estas personas niveles de 97% de saturación de
oxígeno.
Como conclusión se puede decir que en los valores más bajos registrados, hacia el
segundo cuatrimestre aumentaron todos sus valores.
76
Es importante destacar que el 95% de los pacientes al finalizar el segundo
cuatrimestre, se encontraron en valores de saturación de oxígeno mayores del 95%,
considerados como parámetros muy buenos para la vida de la persona.
Tabla Nº3
INGRESO
SEGUNDO CUATRIMESTRE
Total
89
92
93
94
95
96
97
98
99
92
0%
0%
0%
0%
0%
0%
5%
0%
0%
2%
94
0%
0%
0%
0%
0%
0%
8%
3%
0%
3%
95
0%
100%
25%
0%
15%
22%
8%
3%
0%
11%
96
0%
0%
50%
0%
38%
30%
11%
6%
20%
18%
97
0%
0%
25%
75%
31%
30%
26%
32%
60%
32%
98
100%
0%
0%
25%
15%
17%
37%
48%
20%
32%
99
0%
0%
0%
0%
0%
0%
5%
6%
0%
3%
Total
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
La siguiente tabla demuestra el Indice de Borg basal al momento del
ingreso y al segundo cuatrimestre. Se tomaron estos dos momentos de la
rehabilitación, porque expresaban de una mejor manera la evolución de dichos
pacientes, dado que al primer cuatrimestre los cambios no fueron significativos.
Aquellos que registraron un nivel de 0 al ingreso, el 96% se mantuvo igual
al segundo cuatrimestre, siendo muy poco el porcentaje de población que
aumentó a niveles superiores.
En cuanto a los pacientes que se ubicaron en 1 y 2 al ingreso,
disminuyeron todos a 0 al final del segundo cuatrimestre.
Aquellos que se ubicaron en el valor 3 se mantuvieron iguales todos al
segundo cuatrimestre.
Los del nivel 5 la mitad de la población registrada disminuyó a 2 y la
mitad restante a 1, observándose una mejoría en cuanto a la capacidad de la
persona para realizar un ejercicio.
77
Tabla Nº4:
INGRESO
SEGUNDO CUATRIMESTRE
Total
0
1
2
3
5
0
96%
100%
100%
0%
0%
94%
1
2
1%
0%
0%
0%
50%
2%
3
1%
0%
0%
0%
50%
2%
1%
0%
0%
100%
0%
2%
5
1%
0%
0%
0%
0%
1%
Total
100%
100%
100%
100%
100%
100%
78
En base a los resultados del procesamiento de datos buscamos cumplir con el
objetivo general de la investigación de determinar ¿Cómo sería el ingreso y la
evolución en pacientes adultos sometidos a cirugías de revascularización en el primer
y segundo cuatrimestre de tratamiento?
En primer lugar debemos destacar que de los 120 pacientes que ingresaron, la
mayoría fueron hombres. El grupo de edad varió entre los 55 y los 70 años. En la
totalidad de los pacientes, el 53% se encontró dentro del nivel 3 de la escala de
Peidró. En cuanto a la cirugía más utilizada, el By Pass fue la de mayor elección de
los médicos, siguiéndole la prótesis. Esto significa que los pacientes analizados
poseían mayor compromiso a nivel vascular, dado que son dos cirugías que se
realizan cuando las lesiones en el vaso son extensas.
En cuanto a las condiciones en que ingresan los pacientes a rehabilitación se
puede decir:
La tensión arterial máxima basal, casi la mitad de la población se encontraba
en valores bajos. Al finalizar el test, el mayor porcentaje se encontraban en los
intervalos de 110 mmhg-129 mmhg, siendo valores bajos al realizar ejercicios.
En la tensión arterial mínima basal no se encontró diferencias significativas, y
los valores estuvieron dentro de los normales. Finalizado el test, en la TA mínima el
mayor porcentaje de población se encontró en valores normales dado que la TA
diastólica no varía mucho frente a un ejercicio aeróbico, gracias a la vasodilatación
local que experimentan los vasos sanguíneos cercanos a los músculos que participan
del ejercicio dinámico y una vasoconstricción periférica que se da en forma de
compensación..
Los valores de Frecuencia Cardiaca basal
que se registraron fueron en
extremos altos y bajos, siendo de riesgos para la vida del paciente. Finalizado el test
los valores que se registraron fueron bajos teniendo en cuenta que los pacientes
fueron sometidos a un esfuerzo mayor de lo acostumbrados.
En cuanto a la frecuencia respiratoria basal los valores que se registraron no
son considerados de riesgo para el paciente. Lo mismo sucedió con la FR post test.
Por último, en cuanto a los registros al momento del ingreso, en la Saturación
de oxigeno basal se concluyó que los mayores registros se ubicaron por encima del
95% siendo valores buenos, sobre todo si se tiene en cuenta que las personas fueron
sometidas a una cirugía cardiaca de revascularización, en donde el daño que sufren
los vasos puede afectar el transporte de oxigeno al momento de realizar un ejercicio
de carga aeróbica o de fuerza.
Por otro lado, siguiendo con los objetivos específicos propuestos, en el cual
nos interesaba determinar cómo fue la evolución de dichos pacientes, se pudo concluir
- 79 -
lo siguiente: Teniendo en cuenta que tanto la saturación de oxígeno, como la
Frecuencia respiratoria fueron normales, no se incluirán a continuación, ya que nos
interesa evaluar como evolucionaron en aquellos indicadores que sufrían al ingreso
alguna alteración, de forma que se pueda apreciar mejor la evolución.
Con respecto a la tensión arterial máxima basal se puede apreciar una
estabilización entre el momento del ingreso y los distintos cuatrimestres, donde los
valores más bajos aumentan y los valores más altos disminuyen, acercándose todos
hacia
la
normalidad.
Los
máximos
valores
registrados
disminuyeron
considerablemente hacia el segundo cuatrimestre. Esto es así porque luego de 8
meses de entrenamiento, el corazón posee mayor fuerza de contracción en forma más
eficaz. Los requerimientos de oxígeno por parte del organismo son menores, porque
las exigencias de la vida diaria o aún en reposo, no son tan significativas como lo eran
antes, por lo que no se requiere tanto flujo de sangre, sumado a mayor eficacia del
corazón para expulsar sangre, da por resultad una estabilización de la TA máxima
como resultado del entrenamiento.
En la TA mínima basal se pudo concluir que los valores no se los consideran
fisiológicamente perjudiciales para la vida de la persona. Sin embargo es interesante
destacar que en niveles muy altos registrados al momento del ingreso, hacia el
segundo cuatrimestre solo una persona se encontraba en dichos valor.
La Frecuencia cardiaca basal se había encontrado, al momento del ingreso,
con picos máximos, sobre todo los valores altos. Hacia el primer cuatrimestre, el valor
máximo disminuyo significativamente, siendo muy poca la variación en el segundo
cuatrimestre. Esto es importante porque esta disminución en estado de reposo se da
como resultado del entrenamiento. Dado que la FC cardiaca es el principal
determinante del gasto cardíaco a intensidades moderadas de ejercicio, la disminución
de la misma significa que el corazón se adaptó a exigencias mayores, por lo que
estando en reposo o en actividades de intensidad baja el corazón es capaz de
satisfacer las demandas metabólicas a una frecuencia cardiaca baja, gracias a su
mayor eficacia en la contracción
y provocando, así, el aumento del volumen de
eyección en el ventrículo izquierdo.
En cuanto a los registros tomados post test de marcha, los resultados fueron
los siguientes:
La tensión arterial máxima se estabilizó hacia el segundo cuatrimestre. Los
valores más bajos aumentaron y los valores más altos disminuyeron, todos tendiendo
hacia la normalidad. Al finalizar el segundo cuatrimestre la mitad de las personas se
encontraron en valores ideales al realizar ejercicio. Esto es así, porque por un lado, el
entrenamiento constante durante 8 meses brinda al corazón mayor fuerza de
- 80 -
contracción para poder eyectar mayor volumen de sangre cuando aumentan las
exigencias del organismo. Por otro lado, el entrenamiento permite al endotelio
aumentar el “shear stress” en las superficies de las células endoteliales, produciendo
el aumento de la secreción de oxido nítrico que es una sustancia vasodilatadora. Al
aumentar la vasodilatación, disminuyen las resistencias vasculares y disminuye,
entonces, la TA. Por lo tanto, un entrenamiento de 24 semanas permite una mejor
vasodilatación, generando una mejoría de los valores de TA, acompañado de una
mejora del pico de VO2.
La TA mínima sufrió cambios en relación a los picos más altos registrados,
donde hacia el segundo cuatrimestre disminuyeron significativamente. Incluso se noto
un cambio importante entre el primer y segundo cuatrimestre, en aquellas personas
que registraron valores muy bajos, hacia el segundo cuatrimestre aumentaron todos
sus valores (con excepción de una persona). Es un cambio importante, dado que la TA
diastólica no se modifica considerablemente con un trabajo aeróbico, por lo que los
trabajos de fuerza muscular realizados con distintos grupos musculares son importante
también en la rehabilitación, ya que una modificación de la TA mínima se produce en
éstos tipos de ejercicios.
La Frecuencia Cardíaca post test aumentó hacia el primer cuatrimestre los
valores bajos registrados en el ingreso. Hacia el segundo cuatrimestre, disminuyeron
aquellos valores altos, por lo que también en el caso de la F.C. se observa una
estabilización hacia el segundo cuatrimestre, como efecto del entrenamiento.
En cuanto al Indice de Borg post test, aquellos niveles más altos al ingreso el
70% disminuyó sus valores al segundo cuatrimestre, lo que significa que los pacientes
realizan sin tanta dificultad el ejercicio. Además, también se registro una disminución
en lo relacionado al Indice de Borg basal. Esto significa que ante actividades que antes
sentían falta de aire al realizarlas, ahora las pueden hacer sin exigirse tanto.
Por último en lo referente a las vueltas realizadas en cada test tomado en los
distintos momentos se puede concluir que hacia el primer cuatrimestre aumentaron
más la cantidad de vueltas en relación al momento del ingreso, y no fue tan así en el
segundo cuatrimestre. Es interesante éste resultado porque se concluye que hacia el
primer cuatrimestre al existir un aumento en las vueltas significa que los pacientes
aumentan su resistencia aeróbica. En cambio como se explicó anteriormente, hacia el
segundo cuatrimestre mejoran la capacidad de realizar la actividad física,
evidenciándose una estabilización tanto en la Tensión arterial sistólica y diastólica, en
la FC y en el Indice de Borg. Es interesante tener en cuenta éste dato al momento de
planear la rehabilitación, porque se pueden establecer objetivos concretos y viables.
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