Presentación de PowerPoint

XXXVIII CONGRESO NACIONAL DE SEPYPNA
¿DUELO DESAUTORIZADO?
Ana Mª Magaz Muñoz, Silvia Gómez Gil, Francisco González García
ASOCIACIÓN CON PALANRAS INTERVENCION PSICOSOCIAL
web: www.conpalabras.es; mail: [email protected]
1. INTRODUCCIÓN
Diferentes autores (Worden, 1997; Badenhorst, y Hughes 2007; López García de Madinabeitia, 2011) reflexionan sobre el vínculo que
4. CASO CLÍNICO
establecen los padres con el bebé, señalando que desde que a una madre se le comunica que está embarazada comienza a formarse ese vínculo.
Elvira y Francisco están casados, tienen 30 y 31 años respectivamente y ambos son médicos de profesión. Llegan a consulta tras la pérdida
La madre inicia una reestructuración mental de cómo será su vida y empieza a generar expectativas, moldeando su nuevo rol, el de madre. Son
de su primer hijo, a los 4 días de vida. Ambos deseaban tener familia. Explican que el motivo de consulta es el malestar y el dolor que siente
nueve meses en que la mujer sueña, imagina, teme y fantasea alrededor de la identidad del futuro bebé, así como de la propia y la del padre,
Elvira. Está refiere que el embarazo había transcurrido con normalidad hasta que en una revisión rutinaria, en la semana 30 de gestación, les
pasando a formar parte de escenarios imaginados con caracteres imaginarios. Al moverse en el terreno de lo desconocido pueden surgir todo tipo
informan de anomalías en el feto. Así mismo, les señalan que la semana siguiente realizaran una nueva revisión. En esta segunda revisión los
de posibilidades de lo que ocurrirá cuando llegue el bebé. Todas estas suposiciones y fantasías estarán estrechamente relacionadas con sus propias
médicos les confirman que el feto no se encuentra en un estado saludable y que no sobrevivirá después del parto. Ambos progenitores hacen
prioridades y valores, y sacarán a relucir miedos internos. En palabras de Stern (1999) “cada madre construye mentalmente el bebé que desea,
referencia a que durante los 4 días que vivió el pequeño éste se encontraba calmado cuando Elvira le tenía entre sus brazos, “se calmaba”,
sueña y teme tener”. Todo este trabajo de preparación va a ser vital para la aparición de la identidad materna. Así mismo este autor, señala que el
motivo por el que Francisco refiere que no llegó a abrazar a su hijo, puesto que “estando con ella se tranquilizaba”.
vínculo de apego que se forma entre la madre y el bebé comienza durante el embarazo. La vinculación emocional, la idealización del rol
Por otra parte, Elvira refiere que: “todo el mundo espera que esté bien y recupere la vida normal que llevaba antes del embarazo y no
materno/paterno y la elaboración de un plan futuro suelen ser más intensos cuanto más avanzada es la gestación y cuanto mayor ha sido el deseo
entienden que he perdido a mi hijo”, “no había pasado ni un mes y todos esperan que siguiera como si no hubiese pasado nada”. “He perdido a
de concebir.
mi hijo”, “nosotros hablamos de él, pero la familia evita nombrarlo y eso me molesta, yo quiero que esté presente y se pueda hablar”, “he vuelo a
mi trabajo, y mis compañeros me esquivan, nadie me ha dicho nada sobre lo que me ha pasado”. Francisco dice que entiende que todos intentan
2. APEGO Y DUELO PERINATAL
Madres y padres desarrollan un apego diferente. El apego materno puede aparecer mucho antes de confirmarse el embarazo, desde que la
mujer fantasea con la maternidad, y aumenta cuando nota moverse al feto en su vientre. Durante su embarazo percibe al feto como parte de ella
misma y no como un sujeto separado. Esta experiencia de fusión de carácter narcisista es la base fundamental en la que se basa el vínculo de
apego materno a su hijo, pues la madre deposita en él parte de su autoestima, por lo que la gestación llena las ambiciones narcisistas más
relevantes señaladas por Freud, entre las que se encuentra la sensación de omnipotencia derivada del hecho de dar vida a un nuevo ser, la
afirmación de la feminidad y la ilusión de la inmortalidad, la de contribuir a la perpetuación de las próximas generaciones de seres humanos, a
través de su hijo. El apego paterno es más intelectual que emocional o físico. Estar presente en la ecografía le vincula realmente con el hijo que
esperan. Este “vínculo incongruente” entre padre y madre genera diferencias en el apego con el feto y, si éste muere, el duelo de cada uno tendrá
distintos estilos y ritmos.
Cuando se produce muerte perinatal (muerte del feto o recién nacido desde las 28 semanas de embarazo hasta la primera semana de vida,
los primeros 7 días) en la madre se destaca un incremento de la sensación de irrealidad debido a que su relación con la persona que fallece no se
aliviar su dolor pero que realmente “no saben cómo hacerlo”. También señala que en la familia han estado muy preocupados por Elvira, “en el
tanatorio pensábamos que se volvía loca, estaba aferrada a su bebe y no quería separarse de él” y después, “sólo quería estar en la cama”.
El pequeño fue incinerado y sus cenizas están guardadas en casa, al igual que el resto de sus objetos personales. Elvira duerme aferrada a
un pañuelito que el niño uso en sus 4 días de vida y que ahora conserva ella debajo de su almohada.
Durante las sesiones de psicoterapia en pareja, Elvira va a sus revisiones de ginecología, esperando q recuperarse físicamente para intentar
tener un segundo hijo. En este tiempo la pareja parental recibe el resultado de la autopsia del bebe. El ginecólogo les señala que la causa del
fallecimiento del bebe no tiene por qué repetirse en su segundo embarazo.
En el transcurso del tratamiento, Elvira se queda nuevamente embarazada y empieza a angustiarse pensando que su segundo hijo pueda
estar mal. Se observa la tripa “encontrando asimetrías”. Busca asegurarse de que todo está bien y para ello pregunta de forma reiterada a su
marido y busca en internet. Refiere “sé que no debería mirar por internet, que no sirve de nada, además yo soy médico, y sé que se escriben
cosas por internet que no tienen sentido, pero busco tranquilizarme, aliviar la angustia”.
basa en experiencias ni recuerdos, sino en lazos afectivos que se desarrollaron antes de establecer con ella un contacto físico. La relación está
basada en fantasías y esperanzas; pero también una disminución de la autoestima, como consecuencia de la incapacidad que percibe la mujer para
confiar en su cuerpo para lograr el nacimiento de un hijo sano y vivo.
El padre se pregunta por el motivo de lo ocurrido, cómo consolar a su pareja y si podrán tener otro hijo en el futuro. Su reacción viene
dictada por las responsabilidades que debe asumir. Se espera que apoye a la madre física y emocionalmente, al tiempo que es quien debe informar
de lo sucedido a familia y amigos y preparar el entierro del bebé. En el varón es común un sentimiento de desbordamiento por la pena de su
esposa, que se impone a la expresión del duelo propio. Más enfadado que culpabilizado, dirige su rabia hacia el personal sanitario, se vuelca en su
trabajo, en la hiperactividad y en los cambios en sus rutinas, y siente su pena en secreto y en solitario. Cuando se repara en él es para preguntarle
por su pareja, como si fuera un mero acompañante. Se siente incómodo cuando se le pregunta por sus sentimientos y evita confrontaciones que
evidencien sus emociones. No busca ayuda aunque la necesite y sepa que debe confiar su pena a alguien, preferiblemente otro varón. Puede
plantear a su pareja tener sexo como cercanía e intimidad, lo que puede verse como inadecuado e interpretarse como una muestra de
insensibilidad. Puesto que ambos tienen su propio ritmo y manera de afrontamiento, no es rara la aparición de conflictos de pareja.
5. METODOLOGÍA DE TRABAJO
El enfoque que debería tomar el profesional de la salud con un marido y una esposa que sufren este tipo de experiencia es reconocer que los
LOS DUELOS PERINATALES SON DUELOS DESAUTORIZADOS, IGNORADOS, SILENCIADOS, MINIMIZADOS.
padres han sufrido una pérdida real, una muerte. No hay que minimizar la pérdida centrándose de manera optimista en el futuro. Es importante
EN MUCHAS OCASIONES NO SON PÚBLICAMENTE RECONOCIDOS,NI SOCIALMENTE EXPRESADOS.
trabajar con los dos miembros de la pareja implicados en la perdida. El padre también debe elaborar el duelo. Así, en el proceso terapéutico se
debería dar lugar a:
3. DUELO PERINATAL: ASPECTOS CLÍNICOS
Para Mander (1994) el duelo perinatal tiene unas características comunes, señalando tres características fundamentales que diferencian el
•
Una elaboración de emociones ante la situación vivida, así como espacio para poner en palabras sus temores y miedos.
•
Una escucha de la pareja en un terreno neutral y contenedor donde sea posible hablar sin temor de hacer daño al otro y sin temor a que
duelo perinatal de otro tipo de duelos: 1) la proximidad entre el nacimiento y la muerte, 2) la juventud de los progenitores para los que puede
suponer su primer contacto con la muerte y lo inesperado del suceso, y 3) se trata de una pérdida más simbólica que real basada en sus
el otro pueda enfadarse.
•
necesidades y deseos.
Trabajar con la pareja sus sentimientos respecto a la pérdida, especialmente los sentimientos de miedo y culpa. El miedo a un futuro
embarazo. El miedo al impacto de la urdida en el matrimonio y el miedo a fracasar como padre/madre.
La experiencia clínica demuestra que, tras la pérdida perinatal, la persona en duelo experimenta shock e insensibilidad, aturdimiento y
•
Favorecer la reflexión conjunta de la pareja sobre aspectos pendientes (qué hacer con las cenizas y las pertenencias del bebe)
dificultades para funcionar con normalidad. Siente añoranza, con irritabilidad, labilidad, debilidad y sentimientos de culpa. Algunas mujeres
•
Favorecer la reflexión del sentido que tenía él bebe para los padres, las fantasías y expectativas que habían depositado en él.
refieren oír el llanto del bebé o sentir sus movimientos en el vientre. Aparece posteriormente la desorientación y desorganización de la vida
cotidiana, con sensación de vacío y desamparo. Se sienten desautorizados para estar en duelo, temen enfermar y deprimirse. Estos fenómenos
comienzan cuando todo el mundo se sorprende de que no lo haya "superado", pues "hay que seguir adelante"... y tener otro hijo. Finalmente se
produce una reorganización, en la que sin olvidar la pérdida, se rehace la vida y se recupera la capacidad de disfrutar (López García de
6. TRABAJO TERAPÉUTICO
Durante la psicoterapia se permitió que se pudiera expresar el dolor y sufrimiento por la pérdida del hijo, no sólo en Elvira sino también en
Francisco que estaba muy pendiente de ofrecer apoyo a Elvira sin permitirse hablar de lo que había significado para él la pérdida de L. Se dio espacio
para validar el sufrimiento y no taparlo como intentaban hacer en las familias de ambos. Además, tanto Elvira como Francisco pudieron entender
Madinabeitia, 2011)
Ronald Knapp ((1986)) distingue las siguientes modalidades de duelo de progenitores por sus hijos:
•
Promesa de no olvidar nunca al hijo, reivindicando su existencia, frente a la presión del entorno para que lo olviden
•
Deseo de morir y estar unidos en la muerte con el hijo
•
Revitalización de creencias religiosas, buscando un sentido a la pérdida
•
Cambio de los valores en la vida cotidiana, dando mayor importancia a los pequeños detalles
•
Mayor tolerancia y mejor comprensión del sufrimiento de otros
•
La "sombra del duelo", descrita como "una forma de duelo crónico que a veces arrastran durante la mayor parte de sus vidas", "un
que el sufrimiento que expresaba Elvira (y que en la familia era vivido con intenso temor de que cayese en una depresión y se volviera loca) era
normal tras una pérdida como la que habían sufrido y que eso era sinónimo de depresión.
Se realizó un proceso de elaboración por la pérdida sufrida, por la pérdida del hijo pero también por la pérdida de todo lo que ellos habían
soñado respecto a ese hijo, de sus expectativas, de sus deseos y fantasías, así como por el papel de padres que habían perdido, porque sin L. no
podían ser los padres que deseaban ser. Elvira llegó a decir en una sesión “yo ya soy madre, pero quiero ser madre de un hijo vivo”.
Se trabajó con los padres para que L. tuviese un reconocimiento y lugar en la familia, su propio lugar, de manera que se favoreciese un lugar
dolor sombrío subyacente a los sentimientos de la persona". Se observa más en las madres, quienes "no pueden dejar de recordar la
propio al nuevo hijo que esperaban y este nuevo hijo no pasara a ser un mero sustituto del perdido. Para ello debían generar un nuevo deseo,
nuevas fantasías sobre ese hijo, así como nuevas ilusiones. Había que hacer un proceso de diferenciación con respecto a L.
Con respecto a los objetos, pertenencias de L. y sus propias cenizas se facilitó que los padres pensaran qué hacer con ellos. Con la habitación
pérdida sin sentir algún tipo de emoción, aunque sea muy débil“.
En cualquiera de sus variantes el duelo puede complicarse con síntomas psiquiátricos si concurren algunos factores de riesgo (véase Tabla
1). Para el duelo perinatal, Neugebauer (1992) y Athey (2000) han identificado como factores de riesgo los antecedentes de problemas
psiquiátricos previos, una historia de pérdidas recurrentes, la presencia de depresión, la falta de hijos, pareja estable, familia o apoyo social,
disponer de escasa información sobre los abortos, la inexistencia de una explicación para lo sucedido o, finalmente, que la pérdida coincida con
que habían elegido y diseñado para L. decidieron que era mejor modificarla, cambiar el color y los detalles pero el mobiliario, así como la ropa con la
que contaban, decidieron que la utilizarían, “nuestros hijos sabrán que tuvieron un hermano mayor y que estas cosas pertenecieron a su hermano y
que ahora son de ellos” “no nos podemos permitir tirar las cosas que ya tenemos”. Con respecto a las cenizas de L., les llevó algún tiempo para decidir
donde las iban a depositar, hicieron un proceso de pensar y buscar lugares que les gustaran a ambos, y también en ese proceso fueron elaborando
que tenían que separarse de él físicamente (sin que esto supusiera olvidarse de él), pero no de su recuerdo.
otros problemas vitales importantes.
Finalmente, se trabajó con los padres los temores que iban surgiendo durante el nuevo embarazo, y que se agudizaban en fechas señaladas.
APLICABLE A TODO TIPO DE DUELOS
-
EN EL DUELO PERINATAL
Circunstancias especiales de la muerte: repentina,
inesperada, violenta, en una catástrofe, sin cadáver
- Problemas psiquiátricos previos
o sin poderlo ver, vergonzante, acumulativa.
Se facilitó que pudieran empezar a pensar a ese nuevo hijo pese al temor sentido de poder perderle.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Athey, J. y Spielvogel, A.M. (2000). Risk factors and interventions for psychological sequelae in women after miscarriage. Prim Care Update Ob Gyn; 7: 64- 69.
Badenhorst, W. y Hughes P. (2007). Psychological aspects of perinatal loss. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 21(2):249-59.
-
Enfermedades físicas y mentales
- No tener hijos
Echegoyenl A. (1996) “Intervenciones terapéuticas en el embarazo y el puerperio”. Revista Sepypna; 21-22.
-
El fallecido es un niño
- No tener familia o apoyo social
Knapp, RJ. (1986). Beyond endurance. When a child dies. New York: Schocken Books,
-
Red de apoyo escasa o ineficaz
- Escasa información sobre los abortos
López Garcia de Madinabeitia, A. (2011). “Duelo perinatal: un secreto dentro de un misterio”. Revista Asociación Española de Neuropsiquiatría, 31 (109), 53-70.
- No haber explicación para lo sucedido
Mander R. (1994). Loss and bereavement in childbearing. Oxford: Blackwell Publishing.
-
Duelos previos no resueltos
-
Relación ambivalente o sobredependiente con el
fallecido
Neugebauer R, Kline J, O'Connor P, Shrout, Johnson J, Skodol A, et al. (1992) Determinants of depressive symptoms in the early weeks after miscarriage. Am J Public
- Perdidas recurrentes
- No tener pareja
-
Recursos personales escasos
- Historia actual de depresión.
- Coincide con otros problemas vitales
importantes.
Health 1992; 82: 1332-9.
Oviedo-Soto, S. y Urdaneta-Carruyo, E., Parra-Falcón, M. F., Marquina-Volcanes, M. (2009) “Duelo materno por muerte perinatal”. Revista mexicana pediatria; 76 (5);
215-219.
Stern, D, N. (1999) El nacimiento de una madre. Cómo la experiencia de la maternidad te cambia para siempre. Barcelona. Ed. Paidós
Stroebe, M. y Schut, H. (1999). Dual process model. En Neimeyer R (Ed) Meaning reconstruction and the experience of loss. Washington DC: American Psychological
Association, 1999; pp 375-404.
Worden, J.W. (1997). El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona: Paidós.