publicación trimestral 4ª EPOCA. VOL. XXVI. Nº 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2015 - Las caídas en geriatría. Sergi Sánchez Hernández, Antonia González Cortés. - Revisión bibliográfica sobre el tratamiento conservador del pie plano flexible. Raquel López Fresno, Eduardo Gil Ibáñez, Félix Marcos Tejedor, María del Pilar Alfageme García. - Anatomía quirúrgica ungueal (segunda parte). Francisco Javier García Carmona, Javier Pascual Huerta, Diana Fernández Morato, Lucía Trincado Villa, Carlos Arcas Lorente. - Colgajo bilobulado de Bouche para lesión plantar: Caso clínico. Javier Pascual Huerta, Carlos Arcas Lorente, Francisco Javier García Carmona, Diana Fernández Morato, Lucía Trincado Villa. - Técnica Syme bilateral en el quinto dedo: A propósito de un caso. Rafael Rayo Rosado, Antonio Jurado Polvillo. Ciclopirox - Barniz de uñas 6,6 ml una vez al día Sin necesidad de limado ni uso de disolventes orgánicos REVISTA ESPAÑOLA DE PODOLOGÍA Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos Director: José García Mostazo Subdirector: Francisco Javier Serrano Martínez Redactor Jefe: Elvira Bonilla Toyos Tesorero: Jesús Marcos Villares Tobajas Secretario: Rafael Navarro Félez Vocales: José Manuel Ogalla Rodríguez Manuel Meneses Garde Comisión Científica: José Ramos Galván Sonia Hidalgo Ruiz Julia Janeiro Arocas Ricardo Becerro de Bengoa Carolina Padrós Sánchez Manuel Meneses Garde Redacción: San Bernardo, 74 28015 Madrid Telf.: 91 531 50 44 Fax: 91 523 31 49 E-mail: [email protected] Diseño, maquetación e impresión: Arte&Color Depósito legal: CA 331-2011 ISSN - 0210-1238 Nº de SVR-215 Indexada en: IME (Índice Médico Español) IBECS (Índice Bibliográfico en Ciencias de la Salud) LATINDEX La redacción no se hace responsable del contenido de los artículos publicados en la Revista Española de Podología, de los cuales se responsabilizan directamente los autores que los firman. La redacción se reserva el derecho de reimprimir los originales ya publicados, bien en la propia R.E.P. o en otras publicaciones de su incumbencia. Queda prohibido la reproducción total o parcial de los trabajos publicados, aún citando su procedencia, sin expresa autorización de los autores y la Redacción. 2010; XXI (2) : 1 - 36 83 Revista Española de Podología xxxxxxxxxxxx "$ 1&""*'$0 -3+& $& ',(+( ! #G%$$&'%$$$& '"*&( *'$0 -3+& $& ',(+((',$ ' &" $%()$*(//$)$ ', +&"%(#(% ,( +, *2%$("+(%-$4'*('+-%,*%%$+,(&)% , /$)$ ', +. *+ $4' ""@%$ *'$0 -3+& $& ',(+((%-$4',*'+ )* ', $'(%(*(%$" *& ', &*$%%$ #F #4,1+)+154-9:-8)6B;:1+)9 $%()$*(/+$'! ,*%&,*$0 %-3 !59525/C)>.583),-),31419:8)+1D4 !" )* +*$ (,*!(*&1# #$ % % & '# ( ) * +,-./'01*'$0 -3+' +$,-'(+ + "-'(+)*+ *+ %,*,&$ ',( -3+'( %.*+ )(*%(& '(+ ' / ( +,-./'01*'$0 -3+'(' * ' +,-./'01*'$0 -3++ )- )%$* ! 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Continuamos trabajando para lograr alcanzar una publicación científica con unos estándares de calidad que nos permitan sentirnos satisfechos y recuperar la confianza para continuar publicando en ella. No pretendo eludir la responsabilidad como director de la revista, soy consciente no sólo del error, sino de haber defraudado la confianza de la persona que apostó por mí, no ha habido desidia, ni dejadez, si posiblemente inexperiencia o desconocimiento y saber dimensionar el cargo que ostento, pero en la vida hay que aprender de los errores, rehacerse e intentar continuar con el empeño de mejorar, que es mi compromiso. Finalizado nuestro 46 Congreso Nacional de Podología, en la ciudad de Albacete, nos planteamos hacer un buen resumen a la vez que ilusionarnos ya con el siguiente, el 47 Congreso Nacional de Podología en San Sebastián. Hemos tenido la suerte de disfrutar de un evento con una gran organización, que se ha desarrollado con un alto nivel científico, en el que además ha habido cabida para innovaciones como el Congreso Nacional de Estudiantes de Podología, dentro del mismo congreso de profesionales, con ponencias con una gran variedad de temas y una metodología científica que nos demuestra que nuestros futuros compañeros aportarán aspectos importantes a la profesión, un congreso internacional virtual de la comunidad Podología+ con la participación en las mesas redondas desde cualquier rincón del planeta, así como los talleres más demandados entre los inscritos en el congreso: Posturología, podología deportiva, ecografía, cirugía podológica, exploración en podopediatría, ortesis ungueales, infiltraciones, todos ellos han tenido una gran demanda ocupándose sus plazas. En la sala plenaria, se han desarrollado las mesas redondas que han abordado las diferentes temáticas a las que nos enfrentamos en el día día en nuestro trabajo, y también dos extraordinarias conferencias magistrales una a cargo de nuestro apreciado compañero, el Dr. D. José Valero Salas, que como de costumbre nos demuestra que siempre hay posibilidades de superarnos, como lo hace él, tanto en su ejercicio profesional como investigador, y otra magnífica conferencia magistral a cargo del Dr. D. Ricardo Insausti Serrano, Catedrático de anatomía y embriología, de la UCLM, en la cual nos interconectó el cerebro con el pie, una muestra más de la importante relación del podólogo con otras profesiones sanitarias. Esto nos debe hacer reflexionar que también cada vez más los podólogos debemos dar el paso para estar en congresos y eventos científicos de otras profesiones sanitarias, mostrando nuestro trabajo y nuestra ciencia. También debemos resaltar el gran trabajo realizado por el colegio de podólogos de Castilla-La Mancha, que al igual que otros compañeros que organizaron congresos anteriores, se han desvivido para hacernos fácil disfrutar tanto del evento científico como de la maravillosa ciudad de Albacete, que nos ha acogido y nos ha permitido vivir también momentos lúdicos muy agradables. Agradecer por supuesto la inestimable colaboración de las empresas y casas comerciales que han contribuido en hacer posible este Congreso. Realizada esta pequeña valoración, para todo lo que se vivió en el 46 Congreso Nacional, es momento de plantearnos continuar creciendo y para ello es importante que todos participemos con nuestras instituciones para avanzar y consolidar lo ya logrado por nuestra profesión. Recientemente como muchos sabréis se envió al Consejo General desde el ministerio de sanidad proyecto de Real decreto por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios y se determinan los requisitos mínimos comunes para su autorización, prácticamente similar al existente de 2003, el Consejo aportó informe de alegaciones desde asesoría jurídica, en el cual se explicaban aquellas modificaciones que entendíamos eran necesarias o imprescindibles para entender los cambios que se han ido produciendo en nuestra profesión, como por ejemplo cambiar la descripción de la unidad asistencial de Podólogos, y ampliar las unidades asistenciales de cirugía mayor ambulatoria, y cirugía menor ambulatoria, incluyendo al podólogo en el ámbito de su actuación profesional. Puesto que hay un desarrollo importante en la cirugía que aborda el propio podólogo, desde el Consejo al igual que desde las sociedades científicas pensamos que debería ser denominada cirugía podológica específicamente. También se está trabajando a nivel europeo para la unificación de la titulación de Podología y que aquellos países que aún no han desarrollado el Grado converjan al título de Grado en Podología en el espacio europeo. El Consejo como miembro de la FIP (federación internacional de podólogos) está representado en dichas negociaciones, y está participando de forma activa puesto que la Podología en nuestro país se encuentra en el nivel de competencias más alto a nivel europeo, aportando la normativa española. En septiembre según acuerdo de reunión de Asamblea General de abril de 2015, se entregó a la Dra. Da. Virginia Novel y Martí la distinción de presidenta de honor del Consejo General de Colegios de Podólogos, en un acto celebrado en el Gran Casino de Madrid ante autoridades y miembros de la asamblea general, otorgado por su dedicación y contribución a la Podolgía. La semana del Pie Saludable, que se celebra del 19 al 24 de octubre, pretende celebrar los beneficios de tener un Pie Saludable y concienciar a todo el mundo de las cuestiones relacionadas con la salud del pie y la importancia de que tanto grandes y pequeños cuiden sus pies, eligiendo el calzado adecuado y prestando atención a posibles molestias que podrían derivar en mayores inconvenientes en el futuro, y realzar la figura del podólogo como profesional sanitario de referencia. Es una campaña publicitaria de concienciación de salud, patrocinada por el Consejo General de Colegios de Podologos. Comentaros que el próximo número de la revista será un monográfico dedicado al consentimiento informado, como cierre de esta fase de la Revista Española de Podología. Un cordial saludo. José García Mostazo Presidente Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos 85 Revista Española de Podología LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA Sergi Sánchez Hernández1, Antonia González Cortés2. 1. Diplomado en Podología. 2. Diplomada en Fisioterapia. CORRESPONDENCIA Sergi Sánchez Hernández Estricadors, 43 Sant Feliu de Codines 08182 Barcelona E-mail: [email protected] RESUMEN ABSTRACT Las caídas en las personas mayores, son un punto de estudio dentro del ámbito de la geriatría, y debería serlo también en los estudios de podología, ya que podemos llegar a resolver muchísimos problemas causados por las caídas como fracturas, convalecencias, y lesiones que imposibilitan la vida diaria de nuestros mayores. En este artículo se pretende dar a conocer las caidas que se sufren en geriatria e introducirnos en un mundo multidisciplinar, donde la podología tiene un papel que desempeñar. Falls in older people, are a point of study within the field of Geriatrics, and it should be also in studies in podiatry, since we can get to solve many problems caused by falls as fractures, convalescence, and injuries that preclude the everyday life of our elders. This article intends to introduce a new area of our profession and enter a multidisciplinary world, where the podiatry has a great role to play. PALABRAS CLAVE KEY WORDS Caídas, podología, geriatría. Fall, podiatry, geriatry. les y/o cognitivas1. Pero existe otra dolencia, que es el resultado de la suma de todas ellas, y es sin duda una de las alteraciones más complejas en geriatría, tanto por su etiopatogenia, como por su complicado tratamiento, que es multidisciplinar y donde intervienen médicos, enfermeros, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y podólogos. Las caídas en personas mayores suponen un importante problema de salud, aproximadamente el 30% de la población anciana joven (65 a 74) sufre una caída/año. Este número puede aumentar hasta el 50% en personas mayores de 80 años1. Las caídas en geriatría son causadas por una multitud de mecanismos, y generalmente no se informa de ellas a no ser que produzcan lesiones o incapacidades. Por este motivo es muy importante hacer una buena anamnesis para detectar tanto a los pacientes con riesgo de caídas como para tratar a todos aquellos que ya las han padecido. INTRODUCCIÓN La geriatría es una rama de la medicina profundamente distinta a las demás especialidades médicas, y aunque a simple vista no lo parece, es de una gran complejidad. Hay que tener en cuenta que el proceso degenerativo en personas mayores, produce cambios que influyen negativamente en la marcha, a lo que hay que sumar las múltiples patologías, que suelen ser polimedicados, y muchos sobrellevan problemáticas sociales que puede agravar su salud. De todas estas alteraciones hay multitud de estudios, tratamientos y una gran cantidad de herramientas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, pero si quisiéramos definir a grandes rasgos que alteraciones son las más importantes en geriatría, podríamos definirlas como la inmovilidad, la inestabilidad la incontinencia y las alteraciones intelectua86 2015; XXVI (3) : 86 - 89 Revista Española de Podología Sergi Sánchez Hernández na información de nuestro entrono y la propiocepción y el sistema vestibular nos informa de nuestra posición en el espacio, por lo que, si no hay alteraciones en este campo, el paciente se encuentra más seguro y puede reaccionar a tiempo ante cualquier adversidad1. FISIOPATOLOGÍA DE LAS CAÍDAS La marcha de por sí es un acto inestable, que consta de una pequeña base de apoyo y donde cualquier actividad comporta un desequilibrio. Como se ha indicado anteriormente, las causas y los mecanismos de las caídas son múltiples, por este motivo vamos a detallarlos para hacernos una idea de su complejidad: • Alteraciones de la conciencia. La pedida de conciencia, los mareos, las bajadas de glucosa, la hipotensión ortostática pueden ser el desencadénate de una caída al igual que la Epilepsia y las alteraciones circulatorias como las arritmias. • Fármacos relacionados con las caídas. Algunos fármacos pueden alterar la conciencia, producir somnolencia y alterar la velocidad de respuesta. Estos fármacos pueden ser los utilizados como antihipertensivos, sedantes, tranquilizantes, tratamientos para el Parkinson, diuréticos y muchos otros, que además suelen ser muy habituales en los pacientes geriátricos. • Enfermedades neurológicas. Todas aquellas enfermedades neurológicas que alteren la marcha, son susceptibles de producir una caída. Entre las enfermedades neurológicas que más comúnmente se relacionan en pacientes que ha sufrido una caída nos encontramos con el ictus o hemiplejía, la esclerosi multiple y la enfermedad de Parkinson. • Enfermedades del sistema musculo esquelético. El dolor, la rigidez articular, la pérdida de masa y fuerza muscular, las deformaciones en las articulaciones, son elementos que predisponen al paciente a padecer caídas. La rigidez y el dolor articular hacen que el paciente modifique el patrón de la marcha, colocando el pie en el suelo en una posición incorrecta1 y que se altere el equilibrio. Los pacientes con deformaciones estructurales del pie, tienen una plataforma de apoyo ineficaz, y en ocasiones, ser el responsable de la caída1. • Deterioro cognitivo. Las demencias son, en sí mismas, una entidad propia dentro de la geriatría, son complejas y su etiopatogenia es múltiple y poco conocidas todavía. Lo que si podemos decir, es que los pacientes con demencias, aunque no presenten alteraciones de la marcha y padecen alteraciones del equilibrio y esto hace que un paciente tenga más probabilidades de caerse. • El miedo a caer. El miedo, es sin lugar a dudas, una de las causas de caídas en pacientes que ya han caído con anterioridad. Es muy usual que un paciente que ha presentado una caída presente miedo a volver a caerse, esto genera ansiedad y altera la deambulación al estar más pendientes del entorno (para poder sujetarse), que de caminar en sí. • Alteraciones vestibulares y visuales. La alteración de la visión, la propiocepción y las alteraciones vestibulares pueden alterar el equilibrio. Una correcta visión nos proporcio- CAÍDAS Y PODOLOGÍA ACTUACIÓN PODOLÓGICA Hay una prueba que el podólogo podria realizar en sus consultas, o centros de trabajo, cada vez que un paciete refiera antecedentes de caida o se sospeche de ella. El TEST DE TINETTI (anexo 1) sirve para identificar el riesgo de caídas. Es fácil, rápida y no necesita de material específico. 87 2015; XXVI (3) : 86 - 89 Revista Española de Podología Sergi Sánchez Hernández LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA La actuación del podólogo ante la prevención de las caídas, es poco conocida y poco estudiada, ya que en la mayoría de centros en los que se trabaja este tipo de alteraciones, la figura del podólogo es prácticamente inexistente. En la mayoría de bibliografía consultada se cita la importancia de los pies en el proceso de las caída, pero no se ha hecho prácticamente nada, para mejorar la salud de los pies. Los únicos consejos que se detallan, son el cambio de calzado y las características que debe de tener. Solo en Australia y EEUU se han hecho estudios con soportes plantares estandarizados en los que como resultado de aumentar la estabilidad y el confort en los pies se han disminuido en número de caídas. En ningún caso que ha hecho estudios con soportes plantares a medida. Es de dominio público que las caídas son multifactoriales donde intervienen muchísimas variables, ¿Pero cómo es posibles que nadie haya observado que una hiperqueratosis plantar puede alterar la marcha, por el dolor que produce? Como podólogos es habitual, observar (incluso en pacientes jóvenes) que cualquier punto de dolor, como un heloma plantar o interdigital, hiperqueratosis plantares, pueden alterar la marcha, ya que los pacientes evitan pisar sobre zonas de dolor y esto produce alteraciones de la deambulación con la consecuente aparición de nuevas algias a nivel de rodilla o en cadera y que con una simple quiropodia podríamos evitar. Pero no solo esto, las personas mayores presentan una atrofia de tejido adiposo plantar, atrofia muscular (sobretodo musculatura intrínseca) y disminución de la potencia muscular que hace que la bóveda plantar disminuya, aplanando el pie. Muchos pacientes presentas deformidades en el pie como Hallux valgus o rígidus y dedos en garra, que alteran la arquitectura del pie, la marcha y la capacidad de adaptación del pie con el suelo y con el calzado, por lo que estaría totalmente aconsejado la utilización de soportes plantares personalizados, para disminuir y redistribuir presiones. El poder acomodar el pie mediante un soporte plantar para dar estabilidad, disminuir el dolor, la utilización de ortesis de silicona y la cirugía podologica, son medidas que deberían de utilizarse como apoyo ante la prevención de las caídas en geriatría. LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA Consta de dos partes: una para la valorar la marcha (o deambulación) y otra para el valorar el equilibrio. Tanto la valoración de la marcha como la valoración del equilibiro, consta de unos ejercicios, y cada uno de estos, les pertenece una puntuacion. La máxima puntuación para la marcha es de 12 y para la del equilibrio 16. La suma de las dos subescalas (marcha y equilibrio) nos valora el riesgo de caídas en un periodo de un año. A mayor puntuación menos riesgo de una caída. Una puntuación menor a 19 nos da un alto riesgo de caída, una puntuación entre 19-24 nos da un riesgo moderado y una puntuación por encima de 24 nos indica un riesgo bajo de caída. 1. En el equilibrio en sedestación (si mantiene una buena postura o por el contrario se resbala o inclina). 2. Le pedimos que se levante de la silla y nos fijamos en si necesita más de un intento o del uso de los brazos para conseguirlo. 3. Una vez de pie nos fijamos en si mantiene el equilibrio correctamente o necesita un punto de apoyo y, en la posición de los pies ( si los tiene juntos o separados para aumentar la base de sustentación). 4. Se le intenta desequilibrar dándole pequeños toques en los hombros y valoramos si se desequilibra (se valora primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados). 5. Le pedimos que realice un giro de 360º y valoramos la continuidad y estabilidad. 6. Por último pedimos al paciente que se siente en la silla y nos fijamos en si necesita del uso de los brazos, se deja caer o se sienta de forma poco segura. Para valorar la marcha: partimos con el paciente en bipedestación y le pedimos que camine y tenemos que fijarnos en: 1. El inicio de la marcha (si vacila o duda al empezar o no). 2. La longitud del paso (si un pie adelanta al otro o no). 3. Altura del paso ( si levanta el pie del suelo, o si por el contrario, lo arrastra). 4. Simetría y continuidad de la marcha, la trayectoria (si es capaz de caminar en línea recta o si se desvía). 5. Si utiliza algún soporte o ayuda técnica, si existe balanceo del cuerpo o algún tipo de compensación con los brazos y la distancia entre los talones al caminar. Para la valoración del equilibrio partimos con el paciente sentado en una silla con apoya-brazos y nos fijamos: CONCLUSIONES Las caidas son multifactoriales tanto en su prevención como en su tratamiento, donde el podologo puede ejercer un papel, quizas no determinante, pero si de soporte y ayuda. Y estoy seguro, que muchos professionales, que actualmente se dedican ha este tipo de patologias, se sorprenderian de lo que un podologo les podria aportar. EQUILIBRIO Equilibrio en sedestación Se levanta Intentos de levantarse Equilibrio inmediato Equilibrio en bipedestación Empujar al paciente Empujar al paciente con ojos cerrados Giro de 360º Paso de bipedestación a sedestación Se inclina o resbala en la silla 0 Parece seguro 1 Incapaz 0 Capaz utilitzando los brazos como ayuda 1 Capaz de levantarse en un primer intento 2 Incapaz sin ayuda 0 Capaz pero necesita más de un intento 1 Capaz de levantarse en un primer intento 2 Inestable 0 Estable pero con aumento de la base de sustentación 1 Estable 2 Inestable 0 Estable pero con aumento de la base de sustentación 1 Estable 2 Tendencia a caer 0 Se tambalea, pero se mantiene sin caer. 1 Estable 2 Inestable 0 Estable 1 Pasos discontinuos 0 Pasos continuos 1 Inestable 0 Estable 1 Inseguro 0 Utilitza los brazos o hace mobimientos bruscos 1 Seguro 2 TOTAL EQUILIBRIO (max 16) 88 2015; XXVI (3) : 86 - 89 Revista Española de Podología Sergi Sánchez Hernández MARCHA Duda, multiples intentos para iniciar la marcha 0 No duda 1 No sobrepasa el pie izquierdo 0 Sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso 1 El pie derecho no se levanta completamente 0 El pie derecho se levanta al dar el paso 1 No sobrepassa el pie derecho 0 Sobrepasa el pie derecho al dar el paso 1 El pie izquierdo no se levanta completamente 0 Se levanta completamente del suelo 1 La longitud del paso en el pie derecho y el izquierdo es distinta 0 Los pasos son de la misma longitud 1 El paciente se para o hay discontinuidad entre los pasos 0 Los pasos son continuos 1 Desviación marcada 0 Desviación moderada o leve, o utilitza ayuda 1 No hay desviación, trayectoria recta. 2 Marcado balanceo 0 No balanceo , pero separa los brazos 1 No hay balanceo 2 Talones separados 0 Talones que se tocan al caminar 1 Equilibrio en sedestación Longitud del paso Balanceo del pie derecho Balanceo del pie izquierdo Continuidad de los pasos Trayectoria (3 metros de recorrido) El tronco Postura en marcha TOTAL MACHA ( max 12) TOTAL EQUILIBRIO + MARCHA Entre 24-28 RIESGO BAJO Entre 19-23 RIESGO MEDIO Entre 0-18 ALTO RIESGO Anexo 1. Test de Tinetti. BIBLIOGRAFÍA 1. A. Norman Exton-Simth y Marc E. Weksler. Tratado de Geriatría. Editorial JIMS. 2. Isabelle Herbaux, Hubert Blain, Claude Jeandel. Podología Geriátrica. Editorial Paidotribo 2007. 89 2015; XXVI (3) : 86 - 89 Revista Española de Podología Sergi Sánchez Hernández LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA Simetría del paso REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE PLANO FLEXIBLE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE PLANO FLEXIBLE Raquel López Fresno1, Eduardo Gil Ibáñez2, Félix Marcos Tejedor3, María del Pilar Alfageme García4. 1. DP. Doctorando por la Universidad Europea de Madrid. Práctica privada. Podocentro. Gijón. 2. DP. Práctica privada. Podocentro. Gijón. 3. Graduado en Podología. 4. DP. Profesor asociado UEX. CORRESPONDENCIA Raquel López Fresno Podocentro. Gijón Telf. 665 459 943 E-mail: [email protected] RESUMEN ABSTRACT El pie plano flexible es una de las patologías más prevalentes en los niños. Existe una gran controversia sobre la eficacia del tratamiento conservador en dicha patología. Realizamos esta búsqueda bibliográfica con el objeto de compartir, debatir y cuestionar conocimientos y poder servir de ayuda a futuras publicaciones e investigaciones. Los autores presentamos en este artículo distintos estudios hasta la fecha relacionados con el tratamiento conservador del pie plano flexible infantil, llegando a la conclusión de que faltan ensayos clínicos con grupos control para demostrar la efectividad de las ortesis plantares. Flexible flatfoot is one of the most prevalent diseases in children. There is considerable controversy about the effectiveness of conservative treatment in this disease. We do this review of the scientific literature in order to share, discuss and question knowledge and to assist with future publications and research. The authors present in this article various studies to date related to the conservative treatment of pediatric flexible flatfoot, concluding that lack of controlled clinical trials groups to demonstrate the effectiveness of plantar orthoses. PALABRAS CLAVE KEY WORDS Pie plano flexibe, pie plano infantil, ortesis plantares. Flexible flatfoot, flatfoot children, foot orthoses. mecánico de las patologías del pie, extremidades inferiores y problemas en la parte baja de la espalda por más de un siglo en todo el mundo3-5. Pero muchas veces los podólogos nos preguntamos si nuestras ortesis plantares son capaces de corregir dicha patología. La respuesta es difícil, existe una gran controversia, ya que no se ha demostrado claramente en ningún estudio que puedan “corregir” el pie plano flexible6-10. Algunos autores piensan que incluso es mejor no realizar ningún tratamiento ya que con el crecimiento se corregirá y si se mantiene en el adulto rara vez influirá en su calidad de vida11-16. Aunque si se ha demostrado que las ortesis plantares proporcionan efectos beneficiosos a través del control de la inversión/eversión9,10,17. En muchos estudios se demuestra que las INTRODUCCIÓN La mayoría de los niños que acuden a una consulta podológica lo hacen por presentar pies planos. La deformidad de pie plano flexible ha sido reconocida como una entidad clínica desde hace más de dos siglos1. La evolución y el tratamiento conservador del pie plano flexible en pacientes pediátricos, ha sido un área de continuo debate en la comunidad médica. Hay, y habrá en el futuro, multitud de opiniones sobre si la deformidad de pie plano en un niño debe ser simplemente observada, tratada con métodos conservativos con ortesis o tratamiento quirúrgico2. Las ortesis plantares han sido usadas como tratamiento 90 2015; XXVI (3) : 90 - 92 Revista Española de Podología Raquel López Fresno ortesis plantares pueden alterar momentos cinéticos y cinemáticos del pie y de las extremidades inferiores, alterar la actividad electromiográfica de los músculos de las extremidades inferiores y reducir fuerzas y presiones plantares durante la marcha3, 4. Las investigaciones demuestran que existe evidencia de que las ortesis son terapéuticamente eficaces en el tratamiento de multitud de lesiones4. MATERIAL Y MÉTODOS Dado que no existe un consenso en la comunidad científica sobre el tratamiento conservador en el pie plano infantil, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica a través de las bases de datos biomédicas: Pubmed, Medline Plus y Biblioteca Cochrane Plus, con el objetivo de conocer las líneas de tratamiento y su eficacia según la literatura científica. Como términos libres y vocabulario controlado se utilizaron las siguientes palabras claves: “pediatric flatfoot”, “flexible flatfoot”, “orthosis plantares”, “treatment flatfoot”. RESULTADOS Evans y Rome realizaron una revisión bibliográfica en el año 2011, en la base de datos Cochrane, basada en 15 estudios, encontraron que todos tenían unas limitaciones comunes: el tamaño de la muestra no era representativo de la población, los participantes no estaban cegados a la intervención, fallos al usar válidas y fidedignas medidas en los resultados; y falta de intervenciones aleatorias para los sujetos y el personal investigador. Como método de diagnóstico la observación clínica del arco plantar la más frecuente. Todos los estudios incluían ortesis plantares (variadas) y calzado (con o sin modificación) como intervención. La evaluación crítica del estudio es que no consiguieron conclusiones definitivas. Existe mucha heterogeneidad y debilidad en los estudios. No hay evidencia que indique que el calzado ortopédico o las ortesis plantares inmediatamente mejoren los parámetros radiológicos en niños con pies planos flexibles. Todos los estudios que investigaron el efecto inmediato del calzado y las ortesis, encontraron una mejoría en la postura del pie. Los estudios que evaluaron el efecto de las intervenciones en parámetros radiológicos a través del tiempo no encontraron diferencias significativas entre los grupos. Y los estudios que encontraron una mejoría en la postura del pie, en parámetros radiológicos, no incluían una comparación con un grupo control. Además, muchos estudios no contaban con el desarrollo normal del arco plantar18. En un ensayo prospectivo aleatorio Wenger et al,. (1989) investigaron si los zapatos ortopédicos o las ortesis plantares afectaban el transcurso del pie plano flexible en niños. El tamaño de la muestra estaba formado por 98 niños de entre 1 y 6 años. Utilizaron CONCLUSIONES Tras este trabajo de búsqueda bibliográfica sobre el tratamiento conservador del pie plano flexible infantil, llegamos a la conclusión de que existe una gran controversia en los resultados de los estudios existentes hasta la fecha. Observando la falta de grupos de control en los estudios científicos realizados. La evidencia sobre tratamientos de pie plano flexible, en ensayos controlados aleatorios es actualmente muy limitada para extraer conclusiones definitivas sobre las intervenciones que deben realizarse. Recomendamos a futuras investigaciones incluir el uso de métodos válidos y fidedignos para clasificar el pie plano y obtener medidas que evalúen apropiadamente los beneficios de los tratamientos que están siendo estudiados. Para concluir, creemos que son necesarias más investigaciones con grupos de control y comparación entre el grupo de control y el de tratamiento. 91 2015; XXVI (3) : 90 - 92 Revista Española de Podología Raquel López Fresno REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE PLANO FLEXIBLE medidas radiológicas (pre y post-tratamiento) para valorar la eficacia de los tratamientos. Describen en sus resultados que no obtuvieron diferencias significativas entre los tratamientos19. Mosca20, comenta en su artículo que no existen estudios prospectivos controlados que documenten que el tratamiento conservador del pie plano flexible, evita la aparición de dolor o disfunción a lo largo del tiempo. A pesar de la ausencia de evidencia científica de los beneficios, el tratamiento del pie plano flexible asintomático ha sido defendido durante años. Soo-Kyung et al.21, quisieron evaluar el efecto de las ortesis plantares rígidas, con inversión de Blake, en niños con pies planos flexibles. Su muestra estaba compuesta por 39 niños. Les midieron la PRCC y les realizaron radiografías anteroposterior y lateral. En las radiografías midieron los siguientes parámetros: el ángulo astrágalo-calcáneo en proyección anteroposterior y lateral, al ángulo astrágalo-metatarsal en proyección lateral y el ángulo de inclinación del calcáneo en proyección lateral. Cada niño fue tratado con soportes plantares con inversión de Blake. Hicieron tres revisiones: pretratamiento, a los 12-18 meses del uso de los SP y a los 24 meses de uso de los SP. Los resultados del estudio fueron que el efecto de las OP produce un cambio en la posición del astrágalo y del calcáneo, que permite el desarrollo del ALI en el pie plano flexible. Los hallazgos radiológicos mejoraron significativamente después del uso durante 24 meses de las OP. Concluyen que las OP invertidas pueden ser efectivas en el tratamiento del pie plano flexible en niños. Muchos estudios sin grupo control, han concluido que el aumento en la altura del ALI se puede lograr tanto clínicamente como radiológicamente con el uso de calzado correctivo, soportes plantares y cuñas supinadoras en retropié22, 23. Sin embargo, el efecto de cualquier intervención no puede ser determinada sin la comparación de un grupo control sin tratamiento24, 25, 26 . BIBLIOGRAFÍA 1. Kirby, K. Biomechanics and treatment of the flexible flatfoot deformity in children. The Journal of the Podiatric Biomechanics. 1999: 10-15. 2. Kirby, K.; Green DR. Evaluation and nonoperative management of pes valgus. Foot and Ankle Disorders in Children (ed. Stevens De Valentine), Churchill Livingstone, New York, 1992, pp: 295-327. 3. Pascual, J.; Ropa, J.; Kirby, K. Static response of maximally pronated and nonmaximally pronated feet to frontal plane wedging of foot orthoses. Journal of the American Podiatric Medical Association. 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CORRESPONDENCIA Francisco Javier García Carmona E-mail: [email protected] RESUMEN ABSTRACT La cirugía ungueal es un campo propio y específico del profesional podólogo. El estudio tanto de la patología que afecta a la uña, como de las diferentes opciones terapéuticas en el terreno de la cirugía, hacen del podólogo, un perfecto conocedor de este ámbito de actuación profesional. Si bien la anatomía de la unidad ungueal, ha sido ampliamente divulgada en la literatura científica, su implicación quirúrgica, no ha sido en nuestra opinión, especialmente desarrollada. Hay muchos autores, en su mayoría dermatólogos, que han publicado interesantes artículos donde se describe la anatomía quirúrgica ungueal. Quizás por este motivo, este artículo surja de la necesidad del podólogo de contrastar las opiniones y teorías en este campo y aportar su experiencia profesional, con el objeto de compartir, debatir y cuestionar conocimientos y poder servir de ayuda a futuras publicaciones e investigaciones en este sentido. Los autores hemos querido dividir este artículo en dos partes: en la primera describimos la anatomía de la unidad ungueal, además de las diversas teorías sobre el crecimiento de la uña descritas en la literatura y en una segunda parte, abordamos la anatomía quirúrgica propiamente dicha. Lo consideramos de esta manera, por su contenido y con el fin de facilitar su lectura y comprensión. Nail surgery is its own specific field of professional podiatrist. The study of both the pathology that affects the nail, as the different therapeutic options in the field of surgery, podiatric make a perfect knowledge of this area of performance . PALABRAS CLAVE KEY WORDS While the anatomy of the nail unit, has been widely reported in the scientific literature, surgical involvement, has not been in our opinion, especially developed. There are many authors, most dermatologists, who have published interesting items where the nail surgical anatomy is described. Perhaps for this reason, this article arises from the need podiatrist to contrast the views and theories in this field and bring their expertise, in order to share, discuss and question knowledge and to assist with future publications and research in this sense. The authors have tried to divide this article into two parts: first we describe the anatomy of the nail unit, in addition to the various theories of nail growth described in the literature and in a second part, we address the actual surgical anatomy said. We consider in this way, in content and in order to facilitate reading and understanding. Uñas, cirugía, anatomía. Nails, surgery, anatomy. 96 2015; XXVI (3) : 96 - 104 Revista Española de Podología Francisco Javier García Carmona en el dedo intervenido. Bajo nuestra consideración y coincidiendo con la opinión de los autores anteriormente citados, podemos teorizar que el engrosamiento hiperqueratósico del lecho, tras una avulsión total, se debería más a condicionantes biomecánicos y/o microtraumáticos, que a la presencia de células germinativas en el propio lecho, ya que en nuestra experiencia no en todos los casos aparecía esta “pseudouña” (Figura 1). ANATOMÍA QUIRÚRGICA Figura 1: Los autores hemos constatado que tras la realización de procedimientos tipo Zadik modificado, se produce la aparición de una “pseudouña” o “uña hiperqueratósica”. Ahora bien, paradójicamente, también es posible, al menos en nuestra experiencia, al realizar otro tipo de procedimientos más agresivos tipo Kaplan32, en los cuales se escinde quirúrgicamente la totalidad de la matriz y el lecho, dejando, tras exponer la falange distal, que la herida cicatrice por segunda intención, se ha confirmado llamativamente, en algunos casos, el crecimiento de dicha “pseudouña”, aún a pesar de haber eliminado quirúrgicamente, matriz y lecho. También opinamos que esto, se producirá más por el incremento de fricción debido a factores mecánicos, que lógicamente, por la existencia de células germinativas más allá de la matriz y lecho ungueal (Figura 2). Figura 2: Paradójicamente, los autores también hemos evidenciado que tras la realización de procedimientos tipo Kaplan, se produce en algunas ocasiones, la aparición de esta una “pseudouña”. 97 2015; XXVI (3) : 96 - 104 Revista Española de Podología Francisco Javier García Carmona ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL (SEGUNDA PARTE) Expuestas y desarrolladas en el artículo anterior, las diferentes teorías sobre el crecimiento ungueal, evidenciamos en la literatura, que no existe un común acuerdo acerca del papel que podría jugar el lecho en la gestación de la propia lámina ungueal. Si partimos de la teoría clásica descrita por Zaias5, la matriz sería la encargada en exclusividad, del crecimiento de la uña. El pliegue ungueal proximal solo produciría las células encargadas de la formación del estrato córneo de la cutícula y el lecho ungueal, gestaría únicamente células córneas, que se de desplazarían simultáneamente con la lámina ungueal, por debajo, hasta el hiponiquio, que es el área donde se acumula más queratina. Igualmente, Boadman26, afirma que la matriz es la única estructura responsable de la formación de la lámina ungueal. Para este autor, la destrucción o eliminación quirúrgica de la matriz ungueal, no produciría el recrecimiento de la uña. Opinión ésta, no compartida por Dixon27, el cual propuso la posibilidad del crecimiento ungueal desde otras áreas, además de la propia matriz ungueal, lo que podría explicar, para este autor, ciertos fracasos que se producen tras realizar matricectomías totales. Contrariamente a los autores que postulan la exclusividad de la matriz en el crecimiento ungueal, están aquellos como Jonhson22, que otorgan al lecho un papel relevante en el crecimiento de la uña, aproximadamente en un 20%. Esta teoría, fue propuesta en base a estudios que revelaron que la existencia de una fina y cornificada capa de epidermis subyacente al lecho ungueal, la cual podría provocar el crecimiento de la uña, aunque se hubiera eliminado completamente la matriz ungueal. Autores también mencionados, como De Berker y Angus21, comprobaron utilizando marcadores de proliferación, que el lecho ungueal poseía un bajo índice de crecimiento, indicando su contribución escasa a la formación de la lámina ungueal. Por otro lado, Samman25, tal y como referíamos anteriormente, defiende que la participación del lecho ungueal en la formación de la uña, podría ser más relevante en situaciones patológicas que en los casos de uñas sanas. Bajo esta premisa, de considerar al lecho como participante indirecto del crecimiento ungueal, autores como Baran, De Berker y Dawber28, manifiestan que tras la realización de avulsiones y matricectomías totales de la lámina ungueal, suele aparecer una “falsa uña” en el lecho, compuesta de un material duro queratinizado. Éstos, consideran que el posible aumento de grosor que se produce a nivel del lecho tras la avulsión ungueal, podría ser debido a la incidencia de factores mecánicos que causarían un engrosamiento ungueal y no al incremento en sí, de células de la lámina ungueal. En nuestra opinión (García Carmona y cols.29) y basándonos en la experiencia quirúrgica, hemos constatado la existencia de casos en los cuales tras practicar una variación de la técnica originaria de Zadik30 (descrita inicialmente por Quenu31 en 1887), consistente en la realización de una matricectomía mecánica total, dejando el lecho intacto, con la sutura de éste al pliegue ungueal proximal, postoperatoriamente surgía una “pseudouña” o “uña hiperqueratósica” la uña intacta. La avulsión completa de la lámina ungueal, revelará una superficie surcada por crestas que se extienden desde la lúnula hasta el hiponiquio. El lecho ungueal supondrá un tejido estriado, rugoso, cuya área corresponde a la existencia de crestas longitudinales en la superficie inferior de la uña, siendo de una coloración más oscura que la matriz. Al contrario, la lúnula, representará el margen distal de la matriz que la separa del lecho, siendo un tejido liso, brillante, perlado, nacarado, de coloración blanquecina, el cual se extiende proximalmente por debajo del pliegue ungueal al menos entre 3 y 7 mm, manifestándose visible cuando disecamos quirúrgicamente el pliegue ungueal proximal, en cualquiera de los procedimientos incisionales. Con respecto a esta región matricial oculta bajo el pliegue ungueal proximal, Mercado35, opinión que compartimos, sugiere que la matriz en realidad estará íntimamente adherida al hueso, de manera que cualquier excisión quirúrgica de la matriz debe incluir su resección hasta el propio hueso (Figura 5). ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL (SEGUNDA PARTE) Son estos motivos los que nos han llevado a concluir, en nuestra opinión, que la única técnica o procedimiento quirúrgico capaz de evitar éste contratiempo postoperatorio (la aparición de una “uña hiperqueratósica”), es la realización de la técnica originaria de Zadik30, tal y como la describe Dockery33 y posteriormente con más claridad por García Carmona y Fidalgo34, los cuales asocian su indicación a la existencia de patología ungueal acompañada de exostosis (Figura 3). Figura 3: Para los autores, el único procedimiento que evita la formación de una “pseudouña”, es la técnica original descrita por Zadik. Figura 5: La disección quirúrgica del pliegue ungueal proximal, manifestará la morfología y extensión de la matriz ungueal y su adhesión íntima al hueso. Todos los argumentos propuestos por los diferentes autores, no están lo suficientemente contrastados en la literatura, por tanto no dejan de ser meras hipótesis, siendo necesarios estudios que corroboren y confirmen estas hipótesis. Otro elemento importante en la anatomía quirúrgica que a nuestra opinión conviene clarificar, es la clara diferenciación macroscópica que existe entre el lecho y la matriz ungueal. Esta cuestión es sumamente importante a la hora de discriminar clínicamente estos elementos y poder indicar y realizar adecuados procedimientos quirúrgicos (Figura 4). Figura 6: Algunos profesionales piensan que el recubrimiento matricial de la uña al extirparla, supone la propia matriz, creyendo que la uña no volverá a crecer. El desconocimiento de esta anatomía quirúrgica ungueal, dará lugar a la aparición de yatrogenias quirúrgicas derivadas de la falta de juicio discriminatorio entre matriz y lecho ungueal. Hay muchos profesionales, que todavía mantienen la creencia de que la avulsión de la lámina ungueal sin matricectomía, evitará la formación de una nueva uña. Se piensa que la envoltura matricial que recubre la uña una vez que es ex- Figura 4: El conocimiento de la anatomía quirúrgica es fundamental en la praxis de las técnicas quirúrgicas. A la vista clínica, el margen distal de la matriz es convexo y fácilmente distinguible del lecho, una vez que la uña es retirada, hecho que no se evidencia con 98 2015; XXVI (3) : 96 - 104 Revista Española de Podología Francisco Javier García Carmona impidan con el tiempo, un normal crecimiento de la uña, siendo más perceptible en personas que realizan actividades deportivas. Esto dará lugar a la denominada “uña enclaustrada”, la cual interacciona con el borde distal, provocando la presencia de hiperqueratosis periungueal, lo cual en ocasiones, es motivo de dolor. García Carmona y cols39, describieron la relación entre la presencia de una uña enclaustrada y la formación de una exostosis distal por microtraumatismos de repetición sobre la falange distal. Este hecho podría suponer la realización de plastias distales asociadas a procedimientos de exostectomía en caso de que hubiera relación clínica entre patología ungueal (onicocriptosis o “uña enclaustrada”) y ósea (exostosis) (Figura 8). Figura 8: (Imagen cedida por Borja Altonaga). Uña enclaustrada asociada a la presencia de exostosis subungueal. La avulsión traumática o quirúrgica de la uña, predispondrá a la existencia de ambas patologías. Figura 9: En la imagen clínica se muestra, una vez realizada la excisión en “gajo de naranja” que supone el procedimiento de Winograd, la evidencia del “cuerno” lateral de la matriz envolviendo al trozo de uña sujeto mediante la pinza de Adson. Será por este motivo por lo que la opinión de autores contemporáneos como Hanecke40, compartida por totalmente por nosotros, muestran que la avulsión total de la lámina ungueal no estará indicada como procedimiento de elección en el tratamiento de la onicocriptosis, salvo en casos muy concretos y específicos. Si la avulsión se indica como método de elección, hará que se produzca una recurrencia de la afección ungueal y que el paciente tenga que ser reintervenido en varias ocasiones.Para los autores, como referíamos en el anterior artículo sobre la anatomía ungueal, otro aspecto muy importante en la anatomía quirúrgica ungueal, es la constatación de la existencia en la matriz de dos pequeñas proyecciones a modo de prolongaciones mediales y laterales, que se las conoce con el nombre de “cuernos” de la matriz, los cuales tienen su implicación en la aparición de los llamados “quistes de inclusión” (Figura 9). Figura 7: Distrofia ungueal postoperatoria, producida por la realización de una biopsia a nivel de la matriz para la extirpación de un fibroma subungueal. Autores como Bouché38 y más recientemente Dockery33, describen la hipertrofia del pulpejo del dedo en casos donde la lámina ungueal ha sido completamente avulsionada bien de forma traumática o quirúrgica. Esto sucede especialmente en el dedo gordo del pie. En este caso, las fuerzas reactivas del suelo al actuar sobre un dedo sin uña en la fase de despegue, hacen que las partes blandas a nivel distal se hipertrofien e 99 2015; XXVI (3) : 96 - 104 Revista Española de Podología Francisco Javier García Carmona ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL (SEGUNDA PARTE) tirpada, constituye la matriz germinal y por ello creen que la extracción de la uña impedirá su posterior crecimiento. Esta certeza, se justifica en la evidencia clínica de casos que acuden a nuestras consultas, en los que la práctica generalizada de avulsiones totales de la lámina ungueal sin matricectomía, provoca un crecimiento anormal y distrófico de la uña, que en la mayoría de los casos reproduce y cronifica, la afección originaria, objeto de la cirugía (Figura 6). En otro orden de cosas, la avulsión de la lámina ungueal, bien sea traumática o quirúrgica, parece acelerar el crecimiento de la nueva uña. Así lo confirman autores como Zaias37. Ésta no suele ser visible al menos en tres semanas, aunque en los dedos de los pies podría ser mayor el tiempo de aparición. Este período, representa una fase latente previa al comienzo del crecimiento ungueal, combinado con una etapa de formación oculta de la uña por debajo del lecho ungueal. Después de este período, una uña de grosor variable comienza a emerger, en el contorno o margen de la lúnula. Autores como Bodman26, refieren que al extirpar la uña, el lecho se queda denudado y se pierde el hiponiquio. La epidermis del lecho ungueal va a restaurarse gracias a la migración de las células epidérmicas provenientes de los pliegues ungueales laterales. En el caso de que la matriz permanezca adherida firmemente a la falange y no resulte afectada, la lámina, en la mayor parte de los casos, crecerá con normalidad, siendo lisa y delgada. Si al avulsionar la lámina ungueal, se produjera algún daño en la matriz, existirán muchas posibilidades de que la uña quede deformada y traumatizada para siempre. También la realización de procedimientos de biopsia en la unidad ungueal, podrían producir una distrofia permanente en el crecimiento de la uña. Para Zaias37, la realización de una biopsia longitudinal en la matriz de más de 3 mm de anchura, podría causar distrofia ungueal. Estas teorías podrían ser contrastadas clínicamente, en casos de yatrogenias quirúrgicas con uñas severamente distróficas, tras haber sido éstas extirpadas en una o incluso en varias ocasiones (Figura 7). medial suele ser más prominente que la lateral. Esta hipótesis se fundamenta, como previamente exponíamos, en una cuestión puramente biomecánica, ya que estas neoformaciones, podrían estar originadas por microtraumatismos de repetición condicionados por la mecánica del despegue digital, lo cual podría generar mayor formación de la exostosis a nivel medial. La formación de exostosis lateral podría estar condicionada por la posición en abducción del dedo, la longitud de éste y la presión ejercida sobre el segundo dedo (Figura 11). El conocimiento de la existencia de los “cuernos” de la matriz, es importante a la hora de realizar determinados procedimientos quirúrgicos, ya que el abordaje y resección (bien parcial o total) de la matriz ungueal, deberá ser completo. Ya hemos puesto de relieve que la aparición de “quistes de inclusión” postoperatorios en las zonas medial y lateral del pliegue ungueal proximal, pueden estar originados por un procedimiento de matricectomía insuficiente, motivado principalmente por el desconocimiento de este aspecto morfológico (Figura 12). ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL (SEGUNDA PARTE) Éstos se presentan como lesiones sobreelevadas y fluctuantes en los márgenes laterales del pliegue ungueal proximal, conformando una cavidad recubierta de epitelio poliestratificado. Según nuestra teoría, el motivo principal de su aparición en cirugía ungueal, es debido a la práctica de una matricectomía incompleta o por no haber extirpado completamente los “cuernos” de la matriz. Cuando esto se produce, el resto de tejido matricial, ejerce de cuerpo extraño en el interior de la herida suturada, manifestándose antes o después mediante la aparición de una vesícula o absceso (Figura 10). Figura 10: Formación de “quiste de inclusión”, en el aspecto lateral del pliegue ungueal proximal, producido por una inadecuada resección de los “cuernos” de la matriz. Figura 12: En la imagen de esta pieza cadavérica, se observa como el contorno del cóndilo medial de la falange distal, abraza a la lámina ungueal, determinando la morfología de los “cuernos” de la matriz. Figura 13: Adaptado de (40). La ilustración representa, cómo los procedimientos incisionales tipo “Winograd”, podrían dificultar la resección completa de los “cuernos” de la matriz (el área en verde determina la posibilidad de que el resto de matriz sin disecar, de lugar a un “quiste de inclusión”. (A) representa la zona más ancha de disección a nivel del borde ungueal, mientras que (B) determina la zona más proximal y estrecha de disección, justamente en el área donde localizamos los “cuernos” de la matriz. Figura 11: En la imagen radiológica es perfectamente visible el contorno de la uña y la existencia de exostosis medial y lateral, coincidente con las prolongaciones o “cuernos” de la matriz. Como anteriormente manifestábamos, los “cuernos” de la matriz, suponen un ensanchamiento de la lámina ungueal por debajo del pliegue ungueal proximal, lo cual predispone a que la matriz que la envuelve, sea a su vez más extensa a ese nivel. En nuestra opinión, tenemos la hipótesis de que la morfología de estas proyecciones tiene que ver con la forma anatómica de los cóndilos (medial y lateral) de la base de la falange distal y el hecho de que presenten exostosis. Los cuernos de la matriz, no son simétricamente iguales. Los autores teorizan, que la prolongación Para el ya citado Haneke40, los procedimientos incisionales “en cuña” en sus múltiples variaciones, no tienen en cuenta la verdadera morfología de la matriz ungueal, principalmente en el primer dedo. Según su opinión, la mayoría de los cirujanos no establecen la forma correcta de los “cuernos” de la matriz. En los procedimientos incisionales tipo Winograd41, la “cuña” realizada será más ancha en la parte media de la lámina ungueal que a nivel del pliegue ungueal proximal, lo cual dificulta la disección correcta de los 100 2015; XXVI (3) : 96 - 104 Revista Española de Podología Francisco Javier García Carmona facilitaría dicha desviación. Es por esta justificación, por lo que los autores abogamos por la realización del procedimiento quirúrgico en los dos bordes ungueales, aunque sea uno solo el realmente afectado. Autores como Valero Salas46, ya apuntaban que en su experiencia, era recomendable la realización del procedimiento en los dos bordes ya que al realizarse en un solo borde, la uña, postoperatoriamente tendía a desviarse hacia el lado no intervenido (Figura 15). Figura 14: La aparición de espículas ungueales postoperatorias, también podría deberse a la inadecuada resección de la matriz en procedimientos incisionales o a la ejecución inadecuada de matricectomías químicas. Figura 15: La desviación postquirúrgica de la uña, podría deberse a la realización del procedimiento en un solo borde, por la resección de los ligamentos matriciofalángicos. Recientemente, gracias a los trabajos de McGonagle y cols.47, se ha demostrado la conexión anatómica funcional entre la uña y el sistema musculoesquelético de la articulación interfalángica distal, considerándose una entesis. De hecho, la unidad ungueal presenta una estrecha relación con los tendones flexores y extensores, los cuales se insertan a nivel dorsal y plantar de la base de la falange distal. A nivel plantar, David y colaboradores48, sugieren que en el hallux, algunas fibras del flexor largo se extenderían desde su inserción en la base de la falange distal, hasta la almohadilla digital, fijándose en ella. Para estos autores, merced a estas uniones en la almohadilla, los tendones podrían ejercer tensión en la propia uña y bajo condiciones patomecánicas, condicionar la existencia de una Onicocriptosis. 101 2015; XXVI (3) : 96 - 104 Revista Española de Podología Francisco Javier García Carmona ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL (SEGUNDA PARTE) “cuernos” de la matriz. Es por ello, por lo que en nuestra opinión, en los casos indicados (Onicocriptosis sin tejido de granulación exuberante), la opción quirúrgica adecuada, para facilitar la observación directa de la morfología matricial y permitir una correcta disección de los “cuernos”, sería la Técnica de Frost42, gracias a su diseño en forma de “L” obtusa (Figura 13). Al respecto de las existencia de los “cuernos” ungueales, recogemos la opinión del dermatólogo Bertrand Richert43 el cual se manifiesta contrario a la realización de procedimientos incisionales “en cuña”, por la alta tasa de recurrencia observada. Para este autor, la disección completa de los “cuernos” de la matriz no es un procedimiento fácil, estando reservado para cirujanos expertos. Cita la presencia de dolor postoperatorio como principal inconveniente del procedimiento debido al trauma perióstico inducido por la disección de la matriz, además de altas tasas de infección, presencia de espículas y quistes de inclusión. Nuestra opinión, difiere totalmente de las afirmaciones de este autor. En nuestra experiencia, el conocimiento y la correcta disección de los “cuernos” de la matriz, evitará la mayoría de las complicaciones postquirúrgicas (recidivas y/o recurrencias, quistes de inclusión, espículas). Otras complicaciones, como pueden ser el dolor postoperatorio y la presencia de infección, en nuestra opinión, no tienen que ver con este motivo concreto. Fleckman6, opinión compartida por nosotros (García Carmona y Piña44), señala que la aparición de espículas postoperatorias, otra de las complicaciones más frecuentes en cirugía ungueal, podría deberse igualmente a la inadecuada resección de los “cuernos” de la matriz en los aspectos medial y/o lateral, generándose un fragmento de uña derivado de ese fragmento de matriz no resecada y creciendo a modo de espícula separada del resto de la uña y produciendo molestias, que harían en ocasiones, necesaria una reintervención. De Berker45, menciona la aparición de espículas postoperatorias propiciadas bien por cirugía o trauma, producidas por el desprendimiento traumático o la inclusión de epitelio matricial tras insuficiente resección de la misma. En nuestra opinión (García Carmona y Piña), pensamos que las espículas postoperatorias se van a producir de la misma manera, en las matricectomías químicas debido a una ejecución inadecuada del procedimiento, motivada por la dificultad en el control del tejido destruido, por el agente químico. Este hecho unido a la presencia de fragmentos o trozos de uña no extraídos completamente en el momento de la avulsión, podría provocar la aparición de dichas espículas (Figura 14). Otras estructuras anatómicas poco conocidas por su escasa descripción en la literatura, que igualmente pueden tener influencia en la decisión quirúrgica, son los ligamentos matricio-falángicos. Anteriormente, expusimos que la pérdida del equilibrio entre éstos, podría explicar algunas desviaciones ungueales congénitas o adquiridas. También es posible, al menos en teoría, que la realización de procedimientos quirúrgicos en un único borde de la lámina ungueal, pueda producir una desviación postquirúrgica de la misma hacia el lado contralateral, debido a la destrucción o desinserción de dichos anclajes, lo cual ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL (SEGUNDA PARTE) En el aspecto dorsal, la matriz ungueal posee una relación íntima con las fibras de anclaje provenientes del tendón extensor propio del dedo gordo. Este tendón se inserta a unos 3- 4 mm distal a la articulación interfalángica, en una depresión del dorso de la falange proximal, adyacente a la base de la matriz. Su conocimiento es fundamental para evitar su traumatismo durante una disección amplia del pliegue ungueal dorsal, bien por la práctica de incisiones lineales o bien por el diseño de un colgajo proximal de “avance”, en casos de matricectomías totales (Figura 16). gía con la consecuente reacción inflamatoria y según nuestra opinión, posiblemente a la penetración de la sutura (cuando la técnica es incisional y los puntos son proximales en el pliegue) en la uña y matriz bajo el pliegue ungueal proximal en su síntesis con los pliegues laterales. Este surco, a medida que va desplazándose, será indicativo del tiempo transcurrido desde la cirugía y elemento predictor del período de crecimiento total de la uña (Figura 17). Figura 16: La matriz ungueal tiene una relación íntima con las fibras del tendón extensor del primer dedo, el cual se inserta unos 3-4 mm distal a la articulación interfalángica. Figura 17: La presencia de una hendidura transversal en el curso postoperatorio, podría justificarse en el trauma que supuso el procedimiento sobre el propio crecimiento de la uña o bien por la penetración de la sutura en la uña a nivel del pliegue ungueal proximal. No debemos olvidar la estrecha relación que posee la unidad ungueal con la falange subyacente. Quizás éste sea un aspecto ignorado durante los últimos años, pero se piensa que la uña se adapta a la morfología de la falange distal. Bodman25 afirma que si la forma del hueso cambia, bien debido a un traumatismo, a un procedimiento quirúrgico, o a la existencia de patología ósea, la morfología o contorno de la lámina ungueal, también cambiará. Además, si la lámina ungueal se extrae, se produce, como ya comentábamos anteriormente, una hipertrofia del pulpejo del dedo, que dará lugar a una uña “enclaustrada” y esto podría condicionar la incidencia de microtraumatismos sobre la falange que darían lugar a la formación de una exostosis. Algunos autores como el ya mencionado Dykyj12 además de Parrinello y cols.49, opinan que la morfología que presenta la uña, se relaciona directamente con la forma de la falange distal, incluso que esta relación, podría condicionar la existencia de Onicocriptosis o incluso una uña incurvada o en “pinza”. También Baran50 considera relevante la íntima relación entre la morfología ungueal y la falange distal, argumentando que se podrían producir alteraciones en el crecimiento ungueal condicionadas por cambios en el hueso subyacente. Por último, dentro de la anatomía quirúrgica, citar que en ocasiones, según De Berker45 (opinión que compartimos) la presencia postoperatoria de un surco o hendidura transversal en la lámina ungueal, que iría desplazándose hacia distal con el crecimiento de la misma, podría ser consecuencia de una interrupción o enlentecimiento del propio crecimiento ungueal debido al traumatismo que supuso la ciru- CONCLUSIONES La anatomía quirúrgica de la unidad ungueal no ha sido un tema lo suficientemente tratado ni reseñado en la literatura científica. La mayor parte de las referencias o citas revisadas, proceden de dermatólogos con una amplia práctica en el conocimiento de la patología y cirugía ungueal en general, pero con poco reflejo en la extremidad inferior, es decir en los pies. Es aquí, donde los podólogos podemos aportar nuestra experiencia y contribuir al estudio de este importante elemento anatómico y funcional cual es la uña. El conocimiento de la anatomía quirúrgica, será fundamental para establecer las indicaciones quirúrgicas, para evitar muchas de las complicaciones postoperatorias y para predecir en muchas ocasiones el resultado del procedimiento empleado. La clase médica en general, nunca dio demasiada importancia a la uña y todavía hoy en muchos centros asistenciales, se sigue empleando indiscriminadamente la avulsión total de la lámina ungueal, como “remedio” a toda la patología que afecta a la misma, incluso con el convencimiento de que extirpándola sin más, ésta no volverá a crecer. Es por este motivo, por lo que los Podólogos, debemos reivindicar este campo como nuestro, empleando los tratamientos y procedimientos que mejor se adapten a las necesidades del paciente y a las indicaciones quirúrgicas de cada caso concreto. 102 2015; XXVI (3) : 96 - 104 Revista Española de Podología Francisco Javier García Carmona BIBLIOGRAFÍA 1. Zander R. 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CORRESPONDENCIA Javier Pascual Huerta Clínica del Pie Embajadores C/ Embajadores, 183 28045 Madrid E-mail: [email protected] RESUMEN ABSTRACT A menudo se presentan en la planta del pie lesiones dolorosas que no responden a tratamientos conservadores y que suponen un reto para el clínico a la hora de ser tratadas. Lesiones como hiperqueratosis plantar intratable (IPK), quistes de inclusión, papilomas, etc. pueden necesitar en muchos casos, de una actuación quirúrgica para erradicarlas cuando otras medidas conservadoras han fallado. Por ello, en el momento de plantear la técnica quirúrgica es necesario tener en cuenta diferentes aspectos como la localización de la lesión, la orientación de las líneas de tensión y relajación cutáneas, el tipo de lesión y el tamaño de la misma. La cirugía plástica muestra multitud de técnicas y diseños de plastias o colgajos para la reparación de defectos en la piel pero muchas de ellas no han sido diseñadas para ser realizadas en la planta del pie porque no tienen en cuenta aspectos como las fuerzas reactivas del suelo, la tensión que soporta la piel de la planta del pie al cargar o el grosor de la misma. En este artículo se muestra un caso clínico de una paciente con un quiste epidermoide de inclusión en la planta del pie que se extirpó mediante la técnica descrita por Bouche y colaboradores en 1995 y que consiste en la realización de un colgajo transposicional bilobulado. El artículo discute la técnica y el diseño específico del colgajo. Plantar foot painful lesions that do not respond to conservative treatment pose a challenge to the clinician. Injury intractable plantar hyperkeratosis (IPK), inclusion cysts, papillomas, etc. usually require, in many cases, a surgical intervention to eradicate them when other conservative measures have failed. When considering a surgical technique is necessary to take into account different aspects such as the location of the lesion, cutaneous tension lines and relaxation, injury type and size. The literature shows many techniques and designs of flaps for the repair of defects in the skin but many of them are not designed to be carried in the foot because they do not take into account aspects such as ground reaction forces, tension that supports the skin of the sole of the foot to the load or the thickness thereof. This paper shows a case of a patient with a plantar epidermoid cyst lesion who was removed by the technique described by Bouche et al in 19951 and which consists in carrying out a bilobed flap. Technique and flap desing are dicussed in this paper. PALABRAS CLAVE KEY WORDS Colgajo bilobulado, IPK, Plastia plantar, Quiste epidermoide. Bilobed flap, IPK, Plantar plasty, plantar epidermoid cyst. 106 2015; XXVI (3) : 106 - 110 Revista Española de Podología Javier Pascual Huerta ESCLEROSIS TUBEROSA La técnica del colgajo bilobulado se emplea para eliminar defectos y/o lesiones en la piel y consiste en la realización de un doble colgajo cutáneo procedente de la piel circundante cubriendo la pérdida de material que deja la extirpación quirúrgica de la lesión. Esta técnica fue descrita por primera vez en 1918 por Esser2, posteriormente se popularizó por Zimany en 19533 y más recientemente Zitelli realizó una modificación a dicha técnica para la reparación de un defecto nasal en la que redujo la tensión sobre los bordes de la herida y mejoró su cierre4, 5. Esta modificación se ha popularizado para la reparación de defectos nasales. En 1995, fue Bouche y colaboradores los que. realizaron otra modificación de la técnica del colgajo bilobulado, que supuso una reducción del ángulo de rotación de los 90° que proponía Zitelli a 60°, disminuyendo así la tensión del colgajo al ser rotado6. Desde el colgajo bilobulado descrito por Esser en el que aparecía una protrusión de tejido en los bordes de la lesión y una deformidad en los contornos, la técnica a sufrido diferentes modificaciones con el objetivo de garantizar los mejores resultados posibles. Estas modificaciones han ido encaminadas a reducir el ángulo de rotación desde los 180° que proponía Esser a los 60° que proponen Bouche y cols. en su artículo y de esta forma reducir la tensión que se produce en la piel a la hora de trasladar el colgajo y asegurar un buen aporte vascular del mismo. El diseño del colgajo propuesto por Bouche y cols. comienza delimitando la totalidad de la lesión con una circunferencia para posteriormente medir el diámetro del mismo. Teniendo en cuenta la localización de la lesión y los aspectos antes nombrados, se determina la orientación de los colgajos adyacentes así como su dirección de rotación (medial, lateral, distal o proximal). A continuación se divide la lesión en cuartos mediante dos líneas perpendiculares sobre la misma y se traza una línea con origen en el centro de la lesión y angulada 30° a una de las líneas que dividen la lesión trazada anteriormente. Esta línea cruzará la circunferencia que delimita la lesión en un punto A y continuando sobre esa misma línea se marca un punto B de forma que el segmento AB sea el 80% del diámetro de la lesión. En el centro de este segmento AB se traza una línea perpendicular al mismo que cortará en su extremo inferior a la línea que divide la lesión longitudinalmente en el punto X. Con la ayuda de un compás, se toma como centro de rotación el punto X y se extiende el compás hasta el extremo distal de la lesión, realizando una semicircunferencia que servirá como punto de referencia para unir dorsalmente los puntos AB quedando diseñado así el primer colgajo de transposición. Para el diseño del segundo colgajo se repiten los mismos pasos realizando otra línea con una angulación de 30° con respecto a la línea AB. En este caso, la línea BC tendrá una extensión del 60% del total del diámetro de la lesión y, de la misma forma que en el anterior colgajo, se une en su parte dorsal a la semicircunferencia dibujada con el compás quedando así diseñado el segundo colgajo de transposición. Es importante realizar un triángulo de relajación cutáneo en la parte inferior de la lesión (Z) para no crear “orejas de perro” a la hora del cierre (Imagen1). Imagen 1: Diseño del colgajo bilobulado de Bouche. CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una paciente de 29 años de edad que acude a la Clínica del Pie Embajadores con dolor en zona metatarsal del pie izquierdo de 2 años de evolución que no responde a tratamientos conservadores. Se trata de un dolor mecánico que aparece en bipedestación y se agrava con calzado de suela fina hasta el punto de condicionar a la paciente en sus actividades diarias. La paciente es fumadora (1 paquete/día) y no presenta alergias conocidas. En la exploración se aprecia lesión hiperqueratósica similar a IPK localizada levemente lateral a la 3º cabeza metatarsal del pie izquierdo. El dolor se reproduce a punta de dedo. En la exploración vascular los pulsos son permeables y la temperatura y coloración son normales. La exploración neurológica es compatible con la normalidad. Se realiza radiografía Dorso-Plantar en carga con un testigo metálico que muestra la lesión situada levemente distal a la tercera cabeza metatarsal. Ante el fracaso de tratamientos conservadores previos se propone tratamiento quirúrgico mediante técnica de colgajo bilobulado descrita por Bouche y cols. para lo que se realiza preoperatorio básico con analítica en la que lo único reseñable es un aumento en el volumen plaquetario medio (13 fL). 107 2015; XXVI (3) : 106 - 110 Revista Española de Podología Javier Pascual Huerta COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO Por otro lado, en la planta del pie, las líneas de tensión y relajación cutáneas se orientan de forma transversal por lo que las incisiones que se localicen paralelas a ellas tendrán un mejor pronóstico en su cicatrización. Aspectos como éste y como la necesidad de colocar piel procedente de una zona de carga allí dónde se ha extirpado una lesión situada en una zona de carga ayudan a garantizar el éxito del tratamiento. Al mismo tiempo, al tratarse de colgajos de poco tamaño, la vascularización de los mismos puede no ser la adecuada por los que el manejo del tejido debe ser de especial cuidado. Debido a que en la literatura médica no existe gran cantidad de artículos en los cuales se proponga la realización de un colgajo como tratamiento para la reparación de defectos plantares1, 6-11, en este artículo se presenta un caso de una mujer de 29 años de edad que fue sometida a una intervención quirúrgica mediante la técnica de colgajo de transposición bilobulado descrito por Bouche para la extirpación de una lesión en la planta del pie. buena vascularización así como disminuir la tensión a la hora de rotarlo (Imagen 7). Se recolocó el primer lóbulo en la zona dónde se encontraba la lesión reparando así el defecto que había quedado y el segundo en la zona que el primer lóbulo había dejado (Imagen 8). El cierre de la herida se realizó con sutura de polipropileno 5/0 hasta dejar los bordes perfectamente superpuestos (Imagen 9) realizando posteriormente un vendaje semicompresivo de la herida quirúrgica. La pieza extraída se envió a anotomía patológica cuyo informe remitido explicó “piel de tipo acral con lesión quística en su zona central de morfología nodular bien definida y con revestimiento escamoso con hipergranulosis que contiene abundante queratina plantar” diagnosticando la lesión como quiste de inclusión epidérmico (Imagen 10). Para el postoperatorio se pautó ibuprofeno 600mg cada seis horas para el dolor postoperatorio y si el dolor persistía se recomendó a la paciente que tomara paracetamol 1gr intercalado cada 6 horas. Se dieron instrucciones al paciente para realizar descarga absoluta del pie intervenido de tal forma que, ayudado por dos muletas, no apoyara el pie durante un periodo de 3 semanas. El postoperatorio discurrió sin alteraciones realizándose curas a las 7, 15 y 23 días. Se procedió a la retirada de puntos 15 días después de la cirugía. La paciente comenzó a realizar apoyo y deambulación normal con calzado ancho a las 3 semanas y se reincorporó de forma gradual a su vida cotidiana. Las posteriores revisiones a 1, 3, 5 y 9 meses trascurrieron con normalidad (Imagen 11). La cicatriz plantar evolucionó favorablemente aunque la paciente presentó una pequeña área hiperqueratósica en el ángulo que divide los dos lóbulos del colgajo proximal a la 2º cabeza metatarsal que no daba síntomas dolorosos sin necesidad de ningún otro tratamiento por este motivo. COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO Imagen 2: Aspecto prequirúrgico de la lesión. Imagen 3: Radiografía Dorso-Plantar en carga de ambos pies. Con fecha 29 de Mayo de 2012 se realiza intervención quirúrgica mediante colgajo bilobulado de trasposición. Con la paciente en decúbito supino se realiza boqueo del nervio tibial posterior con 4 cc. de lidocaína al 2%. Se marcó con lápiz dermográfico el diseño del colgajo (Imagen 4) siguiendo las indicaciones de Bouche y cols. anteriormente descritas. Con una hoja de bisturí del numero 15 se extirpó la lesión junto con el triángulo de relajación Z (Imagen 5) y se realizaron las incisiones de los lóbulos de transposición (Imagen 6). Se profundizó la incisión hasta tejido celular subcutáneo con la idea de garantizar una Imagen 4: Diseño de las incisiones. Imagen 7: Colgajo retraído. Imagen 5: Lesión extirpada. Imagen 8: Sutura inicial. Imagen 6: Incisiones completadas. Imagen 9: Sutura final. 108 2015; XXVI (3) : 106 - 110 Revista Española de Podología Javier Pascual Huerta Imagen 10: Núcleo de la lesión. Imagen 11: Aspecto de la lesión 9 meses después de la intervención. DISCUSIÓN Se define como colgajo o plastia aquel trozo de piel que cubre un defecto más o menos cercano y que mantiene un pedículo vascular con su lecho primitivo, al menos hasta que se reciba vascularización desde su zona receptora12. Existen diferentes formas de clasificar los colgajos. Se pueden clasificar según su vascularización, su tipo de movimiento (local o distante) o la composición del colgajo en sí (cutáneo, fascial, muscular, musculocutáneo, fasciocutáneo y osteomiocutáneo). La clasificación en torno a su vascularización es la más crítica desde el punto de vista de la supervivencia del colgajo y se clasifican en colgajos de tipo aleatorio o colgajos de tipo axial. En el colgajo de tipo axial el aporte sanguíneo se produce a través de una arteria concreta profunda identificable que discurre junto con el colgajo aumentando las posibilidades de viabilidad del mismo, mientras que la vascularización de los de tipo aleatorio no se basa en una arteria principal identificable, sino que depende de los pequeños vasos arteriales que se localizan en el tejido celular subcutáneo formando una red13. El colgajo tipo axial está íntimamente ligado al concepto de angiosoma entendido como un bloque tridimensional específico de tejido con suministro dado por una arteria y vena fuente y que marca el límite de seguridad de tejido anatómico en cada plano que puede ser transferido o separado a modo de colgajo14, 15. Hay cinco angiosomas diferentes en el pie que provienen de 3 arterias principales: tibial anterior, de la arteria tibial anterior, peroneo, de la arteria peronea y calcáneo, plantar medial y plantar lateral, de la arteria tibial posterior15. Así como la supervivencia del colgajo axial depende Imagen 12: Comparación colgajos de Bouche y Zitelli. En este procedimiento se extirpó gran cantidad de tejido extra alrededor de la lesión, lo cual obligó a realizar un colgajo bilobulado más amplio de lo normal. La razón de esto es porque en la experiencia de los autores se han producido recidivas de lesiones cuando la extirpación únicamente se circunscribía a la zona hiperqueratósica delimitada de la lesión. No encontramos una explicación razonable a este hallazgo y no hemos encontrado en la literatura datos para explicar este argumento por lo que serían necesarios más estudios para aclarar el motivo de ello. 109 2015; XXVI (3) : 106 - 110 Revista Española de Podología Javier Pascual Huerta COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO en gran medida de la comprensión y el respeto de los límites de los distintos angiosomas, la supervivencia del colgajo aleatorio es más dependiente de la geometría del colgajo y la cantidad de traslación del mismo. Ya que en el colgajo aleatorio la vascularización proviene de la red de arteriolas subcutáneas, es importante respetar de forma escrupulosa la geometría del colgajo y su movimiento no debe exceder ciertos límites (problema que no suele ocurrir en el colgajo axial que permite movimientos mucho más amplios) para poder asegurar su supervivencia). En el presente artículo se utilizó un colgajo de tipo aleatorio y se puso especial énfasis en respetar la geometría del mismo que consistió en la realización de dos lóbulos adyacentes al defecto y que fueron un 20% y 40% más pequeños que la lesión extirpada respectivamente. Estos lóbulos fueron orientados con una angulación de 30° de uno con respecto al otro reduciendo así el ángulo de rotación con respecto al diseño inicialmente propuesto por Zitelli y cols. El principal motivo por el cual se tomó este diseño de colgajo descrito por Bouche y cols. como el de elección para el tratamiento de esta paciente, es que este tipo de colgajo reduce el ángulo de rotación de 90° que proponía Zitelli a 60° y esto permite reducir el estrés vascular del pedículo trasladado (Imagen 12). Cuando estiramos la piel, distendemos a su vez los pequeños vasos sanguíneos que dan aporte a esa región. Este estiramiento produce una disminución en el diámetro de la luz del vaso lo que produce una reducción en el flujo sanguíneo aumentando así el riesgo de necrosis del colgajo. Es por este motivo por el cual, la intención de los autores fue la de buscar el menor grado de tensión posible. no sin antes tener en cuenta ciertas peculiaridades que posee la piel plantar. La técnica del colgajo bilobulado presentada en éste artículo supone un procedimiento de elección válido para el tratamiento de diversas lesiones en la planta del pie. Es importante seguir de forma escrupulosa ciertas indicaciones para garantizar el éxito de la técnica quirúrgica y minimizar las complicaciones que se pudieran dar a la hora de realizarla. CONCLUSIONES En muchas ocasiones nos encontramos en la práctica clínica ante el reto de buscar un tratamiento definitivo para lesiones y/o defectos que aparecen en la zona plantar del pie. El tratamiento de este tipo de lesiones puede acometerse de forma quirúrgica COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO BIBLIOGRAFÍA 1. Esser JFS. Gestielte locale Nasenplastik mit Zweinzipfliegen Lappen, Deckumnp des Sekunderem Defektes vom ersten Zipfel church den Zweiten. Dtsch Z Chir 1918; 143: 385-90. 2. Zimany A. The bilobed flap. Plast Reconstr Surg 1953; 11(6): 424-34. 3. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal reconstuction. Arch Dermatol 1989; 125(7): 957-9. 4. Zitelli JA. Design aspect of the bilobed flap. Arch Facial Plast Surg 2008; 10(3):186. 5. Fidalgo Rodríguez A, Serrano Moreno MA, Pascual Huerta J, García Carmona FJ. Colgajos lobulados en el abordaje quirúrgico de las lesiones en el pie (1a. parte). Rev Esp Podol 2008; 19(4): 164-9. 6. Bouche R.T., Christensen J.C., Hale D.S. Unilobed and bilobed skin flaps. J Am Podiatr Med Assoc. 1995; 85: 41-47. 7. Serrano Moreno MA., Fidalgo Rodríguez A, Pascual Huerta J, García Carmona FJ. 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Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. Director del Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. Doctor por la Universidad de Sevilla. España. 2. Alumno interno del departamento de Podología de la Universidad de Sevilla. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. España. CORRESPONDENCIA Rafael Rayo Rosado E-mail: [email protected] RESUMEN ABSTRACT La técnica Syme aplicada a nivel digital es una amputación parcial de las estructuras blandas y óseas distales de un dedo. Se considera un procedimiento radical en la cirugía ungueal, que presenta sus indicaciones y complicaciones quirúrgicas pero que puede ser una alternativa ante ciertos casos. Conclusiones: El procedimiento Syme ofrece un buen resultado estético y funcional si se realiza en el quinto dígito. Es una buena opción en aquellos casos donde exista una deformidad ungueal combinada con una alteración de la estructura ósea subyacente, en el cuál esté indicada la resección. Syme technique applied to the digital level is a partial amputation of the distal soft and bone structures of a finger. A radical surgery procedure the nail, having indications and surgical complications but may be an alternative when some cases is considered. Conclusions: The Symes procedure offers a good aesthetic and functional result if done in the fifth digit. It is a good option in cases where nail deformity combined with an alteration of the underlying bone structure, in which there resection is indicated. PALABRAS CLAVE KEY WORDS Onicopatología Syme, procedimiento Syme, amputación Syme terminal. Syme's onychopathy, Syme’s procedure, terminal Syme´s amputation. de desarticulación que pueden realizarse a distintos niveles cuando exista por ejemplo necrosis tisular como consecuencia de una insuficiencia arterial periférica, cuando se hayan agotado tratamientos más conservadores1, 2, 7. Se mantiene la misma nomenclatura debido a la similitud del procedimiento, aunque difieren en la magnitud donde destaca la técnica Syme realizada a nivel de la articulación tibio-peroneo-astragalina4, 7. INTRODUCCIÓN La técnica Syme aplicada a nivel digital, consiste en una amputación parcial del dedo y recibe dicho nombre en honor al cirujano escocés James Syme, aunque fue descrita originariamente por Hukill en 1874. En 1933, Lapidus populariza éste procedimiento y lo describe como la extracción del aparato ungueal en bloque así como aproximadamente de un tercio de la falange proximal, relacionando las deformidades ungueales con alteraciones subungueales1, 2, 3, 4, 5 . Aunque no es hasta 1950 cuando Thompson y Terwilliguer lo describen como tratamiento radical en la onicocriptosis1, 6. Por otro lado, hay que comentar que existen otras técnicas con la misma nomenclatura en cirugía podológica, que consisten en técnicas DESCRIPCIÓN DEL CASO Mujer de 74 años de edad, que presenta onicodistrofia bilateral dolorosa del quinto dedo y deformidad de la falange subyacente, que impide una 112 2015; XXVI (3) : 112 - 116 Revista Española de Podología Rafael Rayo Rosado correcta deambulación debido a la fricción con el calzado. Atendiendo a la búsqueda de la paciente por encontrar una solución definitiva a su problema, se le plantea realizar éste procedimiento para garantizar la remisión de su clínica, realizando ambos quintos dedos en el mismo tiempo quirúrgico, actuando a nivel ungueal y óseo. Ésta no presentaba ningún dato de relevancia que contraindique la intervención. TÉCNICA SYME BILATERAL EN EL QUINTO DEDO: A PROPÓSITO DE UN CASO Ilustración 1. Imagen prequirúrgica del pie izquierdo con presencia de onicodistrofia y helomas periungueales En primera instancia, se practica un bloqueo anestésico troncular del quinto dedo con clorhidrato de mepivacaína al 2% combinado con betametasona acetato. Tras el lavado quirúrgico, se procede a realizar la isquemia digital del quinto dedo mediante una cinta hemostática, proporcionando un campo exangüe durante la intervención. Esquema 1. Representación de la línea de corte en una proyección lateral con alteración ósea subyacente. Diseño y ejecución de la incisión. Con un lápiz dermográfico se marca la zona a extirpar, que debe abarcar todo el aparato ungueal con un margen lo suficientemente amplio que garantice su correcta eliminación. El diseño presenta dos incisiones, una proximal y otra distal (ver esquema 1). La primera se realiza 1,5-2 cm proximal al eponiquio para asegurarnos de que la matriz ungueal es reseccionada, aproximadamente sobre la línea articular de la articulación interfalángica distal1, 4. En nuestro caso, usamos de referencia la hoja del bisturí nº15, tomando su anchura desde el eponiquio como la distancia adecuada para realizar el primer corte. La segunda incisión tiene forma de “U” y se extiende a partir de la incisión proximal llegando hasta la zona más dorsal del pulpejo del dedo, englobando todo el aparato ungueal y dando lugar a un colgajo plantar (ver ilustración 2)1, 4. Ilustración 2. Incisión y extracción del colgajo cutáneo que incluye el aparato ungueal. Osteotomía y remodelado óseo. Para llevar a cabo dicho corte, se debe liberar el hueso a intervenir de las adherencias. La osteotomía se puede practicar con sierra mecánica o cizalla de hueso. Dependiendo de la afectación ósea, se puede extirpar desde dos tercios de la falange distal hasta incluso parte de la falange media. Tras la extracción de la pieza ósea, se debe remodelar el hueso no retirado mediante una fresa o una lima de hueso, evitando dejar protuberancias que puedan repercutir en la aparición de complicaciones postquirúrgicas1. Tras esto se debe realizar un lavado abundante con solución salina fisiológica, para retirar los restos de la zona. 113 2015; XXVI (3) : 112 - 116 Revista Española de Podología Rafael Rayo Rosado TÉCNICA SYME BILATERAL EN EL QUINTO DEDO: A PROPÓSITO DE UN CASO Ilustración 4. Sutura del muñón mediante puntos sueltos con nylon, retirada de la piel sobrante y aspecto final de la sutura. Vendaje. Se aplica un apósito absorbente no adherente sobre la herida quirúrgica. Tras esto, coloca una gasa abierta longitudinalmente con la finalidad de ferulizar el quinto dedo. Finalmente, se aplican algunas gasas y se realiza un vendaje semicompresivo con una venda coadhesiva (ver ilustración 5). Ilustración 3. Liberación de las estructuras plantares y extracción de la pieza ósea. Sutura. Se comprueba el adecuado cierre mediante el repliegue del colgajo plantar sobre la cara dorsal del dedo. En ocasiones, debido a los excedentes de tejido se pueden formar “orejas de perro”, que deben ser corregidas mediante una técnica plástica adecuada permitiendo una buena coaptación de los bordes, dando como resultado una mejor estética postquirúrgica. Se recomienda el empleo de sutura de seda o monofilamento de 4/0 o 5/01. En nuestro caso, se ha empleado nylon de 4/0 y se ha realizado un cierre por puntos simples y puntos en x en los laterales de la incisión. 114 2015; XXVI (3) : 112 - 116 Revista Española de Podología Rafael Rayo Rosado Ilustración 6. Aspecto a los 20 días y diferencias entre la radiografía con proyección A-P prequirúrgica y postquirúrgica. CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS Y CURAS DISCUSIÓN Las curas postquirúrgicas se realizan cada 5-7 días, donde se procede a lavar la herida quirúrgica con suero salino fisiológico y aplicar un antiséptico en la zona intervenida. A los 15 días, se retira la sutura y a las cuatro semanas se le da el alta a la paciente. INDICACIONES QUIRÚRGICAS Aunque es un procedimiento radical en el tratamiento de la onicocriptosis, tiene su utilidad en situaciones donde se deba extirpar de forma conjunta todo el aparato ungueal (incluyendo tanto el lecho, lámina, matriz así como los tejidos periungueales) y las estructuras óseas subyacentes. Las principales indicaciones del procedimiento son: onicodristrofias con o sin helomas periungueales asociados, onicogrifosis, onicomicosis, onicocriptosis severa, encondroma, quiste epidermoide intraóseo, osteoma osteoide subungueal, onicocauxis, tumor glómico, deformidades digitales en el plano sagital, macrodactilia, epitelioma cuniculatum, melanoma maligno, melanoniquias, yatrogenias quirúrgicas, traumatismos severos y osteomielitis secundaria a onicocriptosis crónica1, 2, 4, aunque en ésta última es necesario tratar previamente la infección mediante una terapia antibiótica, para no favorecer la diseminación de la misma1. El procedimiento Syme provoca un acortamiento del dígito que debe ser valorado, teniendo un menor impacto estético en los dedos más laterales y ocasionando una menor repercusión biomecánica y funcional. En el quinto dedo son frecuentes las alteraciones dérmicas y ungueales, por lo que éste procedimiento aplicado a dicho dígito es muy eficaz pues permite evitar problemas de fricción con el calzado y no representa un gran impacto estético. Éste último punto representa la mayor contraindicación de la técnica, siendo preferible el empleo de procedimientos menos radicales cuando la alteración sea susceptible de ser resuelta mediante otras técnicas menos agresivas. Éste procedimiento debe emplearse en casos especiales y no debe usarse como tratamiento quirúrgico de rutina en casos de onicocriptosis1, 2, 4. Por otro lado, el impacto estético y funcional en los dedos centrales y primer dedo es mayor, por lo que se debe evitar su uso en los mismos, ya que otras técnicas más conservadoras ofrecen un mejor resultado 115 2015; XXVI (3) : 112 - 116 Revista Española de Podología Rafael Rayo Rosado TÉCNICA SYME BILATERAL EN EL QUINTO DEDO: A PROPÓSITO DE UN CASO Ilustración 5. Vendaje quirúrgico. estético1, 4. Además hay autores que refieren que el empleo de ésta técnica en el primer dedo está limitado exclusivamente a lesiones tumorales subungueales, así como de otras patologías con afectación ósea subyacente4. tquirúrgica, como consecuencia de la necrosis tisular del colgajo plantar debido a una excesiva tensión de la sutura. CONCLUSIONES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TÉCNICA SYME BILATERAL EN EL QUINTO DEDO: A PROPÓSITO DE UN CASO Otros autores sugieren que las complicaciones que pueden derivar del procedimiento son la infección, así como otras complicaciones específicas de la técnica como serían un acabado estético insatisfactorio, dolor residual y la reaparición de la placa ungueal debido a una escasa resección de los tejidos1. Otras complicaciones son la recurrencia de espículas ungueales, quistes epidermoides por inclusión o la formación de helomas dolorosos sobre la cicatriz4. También se puede hallar otro tipo de infección pos- El procedimiento Syme permite tratar de forma conjunta las deformidades dermatoungueales y de la estructura ósea subyacente. Se debe evitar emplearlo en los cuatro primeros dígitos, ya que presenta un resultado más favorable en el quinto, con una menor repercusión funcional y estética, permitiendo reducir la recurrencia de alteraciones dermatoungueales debido a la fricción con el calzado. Se requiere destreza para realizarlo, ya que la mayoría de las complicaciones que presenta son debidas a una mala planificación de la técnica y ejecución de la misma. BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez Nova A, Córdoba Fernández A, Juárez Jiménez J. M, Rayo Rosado R. Podología. Atlas de cirugía ungueal. 2º Edición. Editorial médica panamericana, 2015; (19): 183-189. 2. Laco J. E. Nail Surgery. Textbook of Hallux Valgus & Forefoot Surgery, 2000; (33): 492-493. 3. Lapidus P. W. Complete and permanent removal of toenail in onychogryphosis and subungual osteoma. 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Incluye de forma regular artículos originales, revisiones, artículos de formación continuada, casos clínicos, editoriales científicas. En ocasiones se publicarán los trabajos presentados en los Congresos. Todo manuscrito no elaborado de acuerdo con las instrucciones posteriores será devuelto pendiente de conformidad. Cuando entregue un artículo, por favor esté seguro que los siguientes aspectos están incluidos: 3. a. I. Una carta de transmisión a la Revista, firmada por todos los autores, en la cual deben asegurar que el artículo es original, que no está bajo consideración de otra revista, y que este material no ha sido publicado anteriormente. Este cometido es para hacer efectivo solo en el caso que tal trabajo sea publicado en la Revista Española de Podología. Si hay más de un autor relacionado con este manuscrito, deben hacer constar que “Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final”. II. Un disquete o CD. Que contenga, el manuscrito y todas las fotos, figuras y tablas. III. El manuscrito original y dos manuscritos duplicados completos con ilustraciones. El proceso editorial no puede empezar si no han sido recibidos. b. c. d. Realización del manuscrito Los manuscritos deben ser mecanografiados a doble espacio y márgenes anchos, escritos por una sola cara en hojas de tamaño DIN A4. Cada página debe estar numerada en el ángulo superior derecho. Las instrucciones específicas en relación con las diferentes presentaciones están expuestas más adelante. Todas las presentaciones deben contener lo siguiente: e. 4. 1. La primera página debe contener el título del manuscrito en (inglés y español), los nombres y dos apellidos de todos los autores en orden correcto, el estatus académico, afiliación, teléfono, fax y dirección electrónica (e-mail) del primer autor para su correspondencia. 2. En la segunda página figurarán por este orden: título del trabajo en español, y en inglés y resumen del mismo en español y en inglés. El resumen, máximo de 300 palabras, incluirá 117 Revista Española de Podología la intencionalidad del trabajo, resultados más destacados y principales conclusiones, expuestos de tal forma que pueda ser comprendido sin necesidad de recurrir a la lectura completa del artículo. Al pie de cada resumen se especificarán de tres a seis palabras claves (español e inglés) para la elaboración del índice de la Revista. Estructura del Texto: variará según la sección a que se destine. Originales. Constará de una introducción que presenta el problema que guía el estudio y objetivo del estudio; una sección de metodología y materiales utilizados en el trabajo, sus características, criterios de selección y técnicas empleadas; una sección de resultados, en las que se relata no interpretan, las observaciones efectuadas y una discusión en donde los autores expondrán sus opiniones sobre la base de los resultados obtenidos por otros autores en publicaciones similares. Revisiones de conjunto. El texto se dividirá en todos aquellos apartados que el autor considere necesario para una perfecta comprensión del tema tratado. Formación continuada. Lecciones para la formación en temas, fundamentalmente de aspectos básicos en relación con nuestra especialidad o afines. Casos clínicos. Los artículos, sobre casos clínicos deben ofrecer información que no haya sido anteriormente publicada. Incluirá una introducción que consiste en una argumentación clínica sobre el caso, o el actual diagnóstico. Debe presentarse el problema que conlleva la utilización del caso especifico, su estudio, evaluación y diagnóstico así como la razón o razones por las que estos procedimientos utilizados son más útiles que cualquier otro proceso, procedimiento o diagnóstico. Editoriales científicas. Máximo 2 folios. Bibliografía. Se presentará en hojas aparte, con las mismas normas mecanográficas antes expuestas. Se dispondrá según el orden de aparición en el texto, con la correspondiente numeración correlativa, o bien reseñando por orden alfabético los distintos artículos manejados en la confección del trabajo y especificando en el texto la numeración correspondiente. En el texto del artículo constará siempre la numeración de la cita en número entre paréntesis, vaya o no vaya ilustración es de un paciente que es identificado como un número de caso en el texto o la tabla, incluir ese número de caso en el texto. acompañado del nombre de los autores; cuando se mencione a éstos, si se trata de un trabajo realizado por dos, se mencionará a ambos, y si son más de dos, se citará el primero seguido de la abreviatura “et al.”. Las citas bibliográficas se expondrán del modo siguiente: a. número de orden; b. Apellidos e inicial del nombre de todos los autores del artículo; c. Título del trabajo en lengua original; d. Título abreviado de la revista, según el World Medical Periodical, año de publicación; y e. Número de volumen y página inicial y final del trabajo citado, todo ello con la puntuación del siguiente ejemplo: 1. Maestro Perdices A., Mazas Artasona L. La tomografía computerizada en el estudio del pie. REP 2003; vol. XIV: 14-25. Si se trata de citar un libro, se hará con el siguiente orden: apellidos e inicial del nombre de los autores, título en la lengua original, ciudad, editorial, año de la edición y página inicial y final a la que se hace referencia. Ejemplo: 1. Herranz Armillo JL. Actualización de las Epilepsias. Barcelona. Ed. Edide; 1994; 49- 83. 5. Iconografía. Autoría Debe ser claramente percibido que cada autor ha participado en el diseño del estudio, ha contribuido a la compilación de datos, ha participado en escribir el manuscrito, y asume toda la responsabilidad del contenido de dicho manuscrito. Normalmente, no deberían ser presentados en lista más de seis autores. Aquellos que han colaborado individualmente en solo uno de los apartados del manuscrito o en solo algunos casos deberían ser nombrados en nota a pie de página. Los trabajo enviados a la Revista Española de Podología quedarán en propiedad de la Revista y su reimpresión posterior precisará de la autorización de la misma. Proceso de aceptación de los manuscritos Los manuscritos serán registrados con un número de referencia, a partir del cual los autores podrán obtener información sobre el estado del proceso de revisión, que sigue las siguientes fases: Las ilustraciones deben ser imágenes electrónicas, o dibujos originales y/o tablas. Cuando se presentan fotografías o radiografías, es preferible que las imágenes sean electrónicas y que se incluyan las copias impresas. Si no es posible presentar imágenes electrónicas, entonces se pueden usar impresos satinados de buena calidad. En el anverso de cada ilustración, indicar el número de esta ilustración, marcar claramente rotulado el título del trabajo (nunca los nombres de los autores ni el de la institución). Enviar impresos sin pegar. Dibujos, tablas, y la escritura de los impresos normalmente deberían presentarse en negro, utilizar negro sobre fondo blanco. Hacer la escritura de los impresos suficientemente grande como para ser leída cuando los dibujos sean reducidos de tamaño. Especificar fechas o iniciales en las páginas, no en las fotos, dibujos, etc. Cuando las ilustraciones han sido publicadas en otro lugar, el autor debe incluir una carta del propietario original de los derechos de autor, concediendo el permiso de reimprimir esa ilustración. Dar la completa información sobre la publicación anterior, incluyendo la página específica en la que aparecía la ilustración. Todas las ilustraciones, tablas y gráficos deben ser citados en el texto. Explicar lo que muestra cada una de las ilustraciones, más que definirlas simplemente. Definir todas las flechas y otros indicadores del estilo que aparezcan en la ilustración. Si una a. Revisión Editorial: El equipo editorial revisa todos los trabajos, y si cumplen las normas de remisión del manuscrito, lo envían a dos miembros del comité científico para su valoración. b. Revisión Científica: Los miembros del comité científico hacen una valoración del manuscrito. La exclusión de un trabajo no implica forzosamente que no presente suficiente calidad, sino que puede deberse a que su temática no se ajusta al ámbito de la publicación. c. Aceptación o rechazo del manuscrito: A través de los informes realizados por el comité científico, la redacción de la Revista establece la decisión de publicar o no el trabajo, pudiendo solicitar a los autores la aclaración de algunos puntos o la modificación de diferentes aspectos del manuscrito. Una vez el manuscrito final haya sido aceptado, los autores recibirán una notificación de la aceptación del mismo. Envío de los trabajos: Los artículos se enviarán al Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos. Revista Española de Podología. C/ San Bernardo, 74 Bajo Dcha. 28015 Madrid. 118 Revista Española de Podología Fórmula Directa Namrol de nuestra fábrica a su clínica Comprando directamente al fabricante se asegura la mejor relación calidad-precio y asistencia técnica del mercado En Namrol diseñamos, fabricamos y comercializamos equipos, sillones, vacuums, pulidoras y otros equipamientos para podología. Nuestra experiencia de más de 17 años nos permite ofrecerle el precio, la calidad y la tecnología más competitiva del mercado. Si puede comprar directamente al fabricante, ¿porqué hacerlo a un intermediario?. Contacte con nosotross y ssee ddecidirá ecidirá www.namrol.com Siempre cuidamos Postventa lo que fabricamos Namrol Namrol Info 902 374 747 venta directa a toda España