prtocolo de asistencia a vctimas de delitos

MINISTERIO DE SALUD
Programa de Asistencia a las Víctimas de Abuso Sexual
VIOLENCIA DE GÉNERO
Material elaborado por integrantes del Comité de Violencia del Hospital
Teodoro Álvarez – G.C.A.B.A.
Dra. Diana Galimberti – Tocoginecóloga - Directora Hospital Alvarez
Dra. María Varas - Pediatra - Jefa Departamento Materno Infanto Juvenil
Dra. Analía Messina – Tocoginecóloga - Jefa División Obstetricia
Dr. Marcelo Guz – Tocoginecólogo - Jefe Unidad Obstetricia
Dra. Viviana Carames –Tococoginecóloga y Legista - Médica de Planta
Dr. Juan Carlos Chuluyán – Infectólogo – Médico de planta
Dr. Oscar Lossetti - Anatomopatólogo y Forense – Médico de Planta
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
“2010- Año del Bicentenario de la Revolución de Mayo”
Sr. Jefe de Gobierno: Ing. Mauricio Macri
Sr. Ministro de Salud: Dr. Jorge D. Lemus
Sr. Subsecretario Atención Integrada de Salud: Dr. Gabriel E. Novick
Referente por el Ministerio de Salud para el Plan de Igualdad Real de
Oportunidades y Trato para Varones y Mujeres (PIO): Dra Kumiko
Eiguchi
El Ministerio de Salud, en cumplimiento del acuerdo de gestión
celebrado con el Ministerio de Desarrollo Social, para colaborar
mutuamente en la incorporación de la perspectiva de género en el
diseño y ejecución de las políticas públicas y de todos los planes y
programas que de ellas se deriven, ha implementado la
capacitación, investigación y difusión sobre el tema.
En este caso damos difusión del material elaborado sobre violencia
de género, que necesita ser abordado en forma transdisciplinaria,
desde la Atención Primaria de la Salud, como estrategia de Salud
Pública, y analizado desde el punto de vista social, económico y
cultural; debe ser visibilizado para dar soluciones concretas en los
distintos estamentos institucionales y comunicacionales en busca de
la contención, equidad y empoderamiento del individuo frente a la
agresión del otro y del propio sistema.
Prof. Dr. Jorge D. Lemus
Prof. Dra. Kumiko Eiguchi
2
Delitos contra la integridad sexual Aspectos Médico Legales
3
La violencia sexual ocurre en todas las culturas y en los diferentes niveles
sociales. Es un fenómeno que no conoce fronteras y que ocurre
generalmente en jóvenes, adultos jóvenes, niñas y niños.
El Programa de Asistencia a las Víctimas de Abuso Sexual, incluye entre
sus componentes el asesoramiento jurídico a las víctimas, razón por la que
puede considerarse que la capacitación en este aspecto es relevante.
1. Introducción
De acuerdo con las modificaciones impuestas al Código Penal por la Ley N.°
25.087, se ha unificado la denominación jurídica de las acciones
antijurídicas en relación a la conducta sexual, denominándoselas delitos
contra la integridad sexual, reemplazando y sustituyendo lo conocido como
delitos contra la honestidad. Por un proyecto de ley, la Cámara de Diputados
dio media sanción a la modificación del código el 10 de junio de 1998, y el
Senado lo convirtió en ley el 14 de abril de 1999. Fue promulgada en el
Boletín Oficial el 14 de mayo de 1999 y entró en vigencia el 22 de mayo de
ese año.
La denominación actual de delitos contra la integridad sexual se debe a que
las agresiones sexuales no van solo contra la honestidad o el honor de las
víctimas, sino contra su integridad y dignidad como personas.
Es necesario puntualizar que las agresiones sexuales afectan asimismo la
libertad de elección sexual, construyendo un enfoque amplio y moderno que
sustente que las víctimas viven esos sucesos particularmente como
atentados a su privacidad, a su intimidad, a su físico y a su identidad en
forma integral, sin desconocer que también afecta a quienes las rodean:
familia y amigos. Es innegable que no pueden separarse las esferas
somática, afectiva e intelectual, ya que lo que suceda en alguna de ellas
repercutirá inexorablemente en las otras.
La actividad sexual es una actividad física a la vez que emocional e
intelectual. En el plano corpóreo, la sexualidad como acto resulta perjudicial
cuando se presenta con el aspecto de sometimiento físico o psíquico, o
cuando está influenciada por sustancias que modifican el comportamiento.
2. Clasificación
Como ya señalamos, la Ley N.° 25.087 sustituyó la rúbrica del Título III del
Código Penal, denominada “Delitos contra la Honestidad” por la de “Delitos
contra la Integridad Sexual”, anulando su subdivisión y derogando los arts.
121, 122, 123 y 131. Los delitos se tipifican en la siguiente forma:
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•
•
•
•
•
•
abuso sexual: simple, con sometimiento gravemente ultrajante y con
acceso carnal (art. 119 )
estupro (art. 120)
corrupción y prostitución (arts. 125, 126 y 127)
pornografía (art. 128)
exhibiciones obscenas (art. 129)
rapto (art. 130)
La dimensión abordada en los próximos párrafos, dan cuenta de los aspectos
medico-legales por lo que se desarrollarán básicamente las figuras del abuso
sexual y del estupro.
3. Concepto de Abuso Sexual y sus formas
Etimológicamente, “abusar” significa usar mal, en forma desusada, excesiva,
impropia, injusta o indebida’. A los fines de las actuales normas jurídicas,
resulta indiferente el sexo de la víctima.
El bien jurídicamente tutelado es la libertad sexual. De manera genérica, el
abuso sexual se encuentra tipificado:
• por una acción o acciones corporales violentas, con o sin acceso
carnal,
• por la falta de libertad de la víctima para consentir el acto,
• por el uso del cuerpo de una persona para obtener placer sexual,
independientemente del medio utilizado para alcanzarlo.
Las variedades que admite la legislación son tres:
• el abuso sexual sin otra calificación (simple);
• el abuso sexual con sometimiento gravemente ultrajante; y
• el abuso sexual en el que existe acceso carnal (antigua
denominación de violación).
4. Abuso sexual simple
Tipificado en el texto del primer párrafo del art. 119 del CP:
Art. 119. — Será reprimido con reclusión o prisión de seis meses a cuatro
años el que abusare sexualmente de persona de uno u otro sexo, cuando esta
fuere menor de trece años o cuando mediare violencia, amenaza, abuso
coactivo o intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad, o de
poder, o aprovechándose de que la víctima por cualquier causa no haya
podido consentir libremente la acción.
Esta forma de abuso sexual (homologable en cierta medida a la derogada
figura del abuso deshonesto), se configura cuando hay un contacto de
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connotación sexual con el cuerpo de la víctima, tanto con los órganos
sexuales del autor o con cualquier otra parte de su cuerpo. La víctima
deberá tener menos de 13 años o mediar violencia, abuso coactivo o
intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad o de poder o que
la víctima —por cualquier causa— no haya podido prestar el consentimiento
en forma libre.
La materialidad del delito consiste en la irrupción indebida en el ámbito de
la intimidad corporal de las personas, a través de actos de aproximación,
tocamientos o caricias que afecten las partes pudendas de la víctima, o
cuando el autor la obliga a efectuar los tocamientos en sus partes genitales.
Para que se configure el delito debe haber contacto corporal. Algunos
destacados juristas sostienen que solamente “desnudar” a la víctima
configura abuso sexual, porque se afecta la integridad al acceder a la
privacidad del cuerpo.
La ley entiende por menor de 13 años a toda persona, varón o mujer, que aún
no ha cumplido esa edad a la fecha de consumarse el delito. Discutible o no,
el pensamiento jurídico considera que en esa etapa de la vida no se puede
consentir válidamente la acción desplegada por el autor, porque la falta de
desarrollo de sus facultades hace que no se encuentre en condiciones de
comprender el significado del acto en el que participa. Esta presunción priva
de toda validez al consentimiento dado por la víctima. El tema de la edad
debe demostrarse por documentos de identidad, partida de nacimiento o, en
su defecto, por la estimación médicolegal de la edad aparente.
La
culpabilidad existe cuando el autor conoce la edad de la víctima. Toda
apreciación errónea de su parte con respecto a la edad de la víctima, es un
factor de análisis jurídico que tiende a excluir la culpabilidad.
El aprovechamiento de la víctima se presenta cuando, por cualquier razón no
ha podido consentir libremente la acción:
• porque carece de razón. Deberá demostrarse en cada caso
particular. Son estados permanentes asimilables a las condiciones
de inimputabilidad del art. 34, inc. 1 del CP: insuficiencia de las
facultades o alteraciones morbosas, aludiéndose respectivamente
al retraso mental grave o severo y a las psicosis.
• por que carece de sentido. También deberá demostrarse en cada
caso particular. Son situaciones transitorias referidas a casos de
inconsciencia, sueño, ebriedad por alcohol o drogas.
• porque tiene una enfermedad que le impide resistirse. Estado de
coma, proceso patológico que lo impida, o tenga secuelas, como por
ejemplo, no pueda movilizarse por paresia o parálisis.
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Se actúa con violencia cuando se emplea una real y efectiva energía física
que recae sobre el cuerpo de la víctima; incluye el uso de psicofármacos y
de estupefacientes. El art. 78 del CP claramente señala que “queda
comprendido en el concepto «violencia», el uso de medios hipnóticos o
narcóticos”.
En las amenazas, la víctima cede a la acción por el temor. El consentimiento
se halla viciado por falta de libertad, aunque tenga plena conciencia de su
naturaleza y comprenda su significado cuando la víctima se hallare
paralizada, inmovilizada, atada, desprevenida o se actuare por sorpresa o
cuando se obtenga el consentimiento en forma coactiva o fraudulenta.
El abuso coactivo o intimidatorio de “una relación de dependencia, de
autoridad o de poder” es aplicable a las situaciones en las que el autor se
encuentra respecto de la víctima, en una relación de preeminencia
jerárquica o laboral. Algunos autores sostienen que en esta variedad hay una
vinculación con la figura del “acoso sexual”.
Síntesis:
Autor: varón o mujer.
Víctima: varón o mujer.
Condiciones: menor de 13 años o cuando, por alguna circunstancia, no haya
podido consentir libremente la acción.
Acto: aproximación o contacto corporal.
Pena: prisión o reclusión de 6 meses a 4 años.
Agravantes previstos en el último párrafo del art. 119: establecen que la
pena será de tres a diez años de reclusión o prisión si concurren las
siguientes circunstancias:
Si resultare un grave daño en la salud física o mental de la víctima.
No debe asimilarse este concepto a las lesiones “graves o gravísimas”
enunciadas en los arts. 90 y 91 del Código Penal, ya que la repercusión
orgánica, funcional y/o psíquica que el hecho delictivo ha producido en la
víctima, es el magistrado (y no el médico) quien las valora con las
circunstancias y con la víctima, con un criterio distinto del fijado por los
artículos mencionados.
•
Si el hecho fuere cometido por ascendiente, descendiente, afín en
línea recta, hermano, tutor, curador, ministro de algún culto reconocido o
no, encargado de la educación o de la guarda.
•
7
•
Si el hecho fuere cometido por dos o más personas o con armas.
Si el hecho fuere cometido por personal perteneciente a las fuerzas
policiales o de seguridad en ocasión de sus funciones.
•
Si el hecho fuere cometido contra un menor de 18 años aprovechando
la situación de convivencia preexistente con él.
•
5. Abuso sexual con sometimiento gravemente ultrajante
En la denominación de “ultraje” de la víctima, se incluye:
• todo acto que implique humillación
• todo acto que signifique reducción al estado de “cosa”
• todo acto que conlleve a la despersonalización
• todo acto que determine la anulación de la autoestima
• todo acto que conduzca al desmedro de la dignidad.
El hecho de “gravemente ultrajante” es el resultado de un daño
primariamente psico-emocional por sobre lo corporal, como resultante de un
abuso con circunstancias particulares características y que además debe
tener una cierta duración en el tiempo (factor cronológico) para que lo
tipifique. La actividad delictiva puede ser por manoseos prolongados
vejatorios y lúbricos o tocamientos inverecundos pertinaces; como así
también la conducta básicamente penetrativa y violenta que realiza el
victimario con sus dedos o con un objeto o elemento, pero nunca con el pene,
en la cavidad bucal, o anal o vaginal. En sí, son hechos intrínsecamente
escandalosos y humillantes que implican actuar contra la voluntad de la
víctima y que, por su excesiva prolongación, determinan un vejamen
innecesario para la integridad psico-física.
El abuso sexual con sometimiento gravemente ultrajante está previsto en el
segundo párrafo del art. 119, que expresa:
Art. 119. — […] La pena será de cuatro a diez años de reclusión o prisión
cuando el abuso por su duración o circunstancias de su realización, hubiere
configurado un sometimiento sexual gravemente ultrajante para la víctima.
[…].
La valoración del “ultraje” resulta de difícil objetivación. Una fuerte
repercusión subjetiva significará que un hecho sea “ultrajante” para unos y
no así para otros, dependiendo de la estructura de la personalidad del
sujeto que lo vive y de su medio social. La adjetivación “ultrajante” parece
escapar del campo de la psiquiatria y de la psicología quedando reservada al
criterio de interpretación de los magistrados.
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Síntesis:
Autor: varón o mujer.
Víctima: varón o mujer.
Condiciones: menor de 13 años o cuando, por alguna circunstancia, no haya
podido consentir libremente la acción.
Acto: manoseos, tocamientos, conducta penetrativa digital, con objetos o
elementos, con circunstancias y duración que denote ultraje.
Pena: prisión o reclusión de 4 a 10 años.
Agravantes: los mismos que los descriptos en el abuso sexual simple.
6. Abuso sexual con acceso carnal (violación)
Delito configurado cuando en las condiciones enumeradas en el inciso 1), se
produce el acceso carnal por cualquier vía. La acción trasciende la superficie
cutánea externa y se produce la penetración por cualquier vía corporal de la
victima.
Tipificada en el tercer párrafo del art. 119 (CP):
Art. 119. — […] La pena será de seis a quince años de reclusión o prisión
cuando mediando las circunstancias del primer párrafo hubiere acceso
carnal por cualquier vía. […].
El autor únicamente es el varón, porque debe entenderse como “acceso
carnal” a la capacidad inmisiva del pene (penetración) en cualquier cavidad
del organismo, ya sea vaginal, anal o bucal. La innovación que introdujo la Ley
N.° 25.087 es que considera delito cuando el acceso se efectúe “por
cualquier vía”, es decir, no solo la vaginal o la anal, porque considera que la
introducción del pene en la cavidad bucal tiene el mismo grado de
significación agresiva que las otras vías, dada la comprobación de los
idénticos efectos psicológicos, físicos, emocionales y sexuales sobre la
víctima. Todos estos actos forzados de invasión íntima deben ser tratados
conceptualmente como ofensas igualmente graves desde la perspectiva del
Derecho, dado que la vía de la penetración es de significación independiente
respecto de la degradación producida, y a los efectos de la injuria al bien
jurídico que se pretende tutelar.
Síntesis:
Autor: varón.
Víctima: varón o mujer.
Condiciones: menor de 13 años o cuando, por alguna circunstancia, no haya
podido consentir libremente la acción.
Acto: acceso carnal por cualquier vía. Es el elemento que materializa el
delito. La palabra “acceso”, de origen latino, significa ‘ayuntamiento, entrada
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o paso’. El delito existe en tanto haya habido penetración del pene —por
cualquier vía— sea esta total o parcial y haya habido eyaculación o no.
Pena: prisión o reclusión de 6 a 15 años.
Agravantes: los mismos que los descriptos en el abuso sexual simple.
Aumentan la pena a 8 a 20 años de reclusión o prisión. Además, aquí se
agrega otro elemento agravante: que “el autor tuviere conocimiento de ser
portador de una enfermedad de transmisión sexual grave y hubiere existido
peligro de contagio”, ya sea una enfermedad venérea, o portador o enfermo
del virus de la inmunodeficiencia humana.
7. Estupro
Esta figura está tipificada en el art. 120 del CP, modificado por la Ley N.°
25.087:
Art. 120. — “Será reprimido con prisión o reclusión de tres a seis años el
que realizare alguna de las acciones previstas en el segundo o en el tercer
párrafo del art. 119 con una persona menor de dieciséis años,
aprovechándose de su inmadurez sexual, en razón de la mayoría de edad del
autor, su relación de preeminencia respecto de la víctima, u otra
circunstancia equivalente, siempre que no resultare un delito más
severamente penado”.
Se deben destacar estos tres aspectos modificatorios:
• se eleva la edad de quince a dieciséis años.
• se elimina el concepto de mujer, dado que también puede ser
objeto de estupro el varón.
• se elimina el concepto de honestidad por el de “inmadurez sexual”.
La madurez necesaria de las facultades mentales e intelectuales para
comprender la naturaleza de los actos sexuales está fijada por el art. 119
en los 13 años. Por lo que la inmadurez se interpreta como candidez,
ingenuidad o inexperiencia sexual; y no implica desconocimiento de la
naturaleza real de las relaciones sexuales. El autor actúa con dolo, porque
sabe que la víctima carece del componente erótico innato o adquirido por las
prácticas sexuales, conoce su inmadurez en ese aspecto de la vida y hace
prevalecer su mayor edad o su situación de preeminencia o sujeción
jerárquica. Este aspecto, que la ley fija como límite en menos de 16 años
cumplidos, no es posible evaluarlo exclusivamente con parámetros
psiquiátricos, psicológicos y médico-legales, siendo asimismo cuestión
jurídica de interpretación del juzgador.
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Síntesis:
Autor: varón o mujer para lo expuesto en el 2º párrafo y varón para lo
expuesto en
el 3º párrafo.
Víctima: varón o mujer menor de 16 años.
Actos: abuso sexual con sometimiento gravemente ultrajante ó acceso
carnal.
Circunstancia: aprovechamiento de la inmadurez sexual.
Pena: prisión o reclusión de 3 a 6 años.
Agravantes: aumentan la prisión y reclusión de 6 a 10 años son:
• si resultare un grave daño en la salud física o mental de la víctima;
• si el hecho fuere cometido por ascendiente, descendiente afín en
línea recta, hermano, tutor, curador, ministro de algún culto reconocido o
no, encargado de la educación o de la guarda;
• si el autor tuviere conocimiento de ser portado de una enfermedad de
transmisión sexual grave y hubiere existido peligro de contagio;
• si el hecho fuere cometido por personal perteneciente a las fuerzas
policiales o de seguridad, en ocasión de sus funciones;
• si el hecho fuere cometido contra un menor de dieciocho años,
aprovechando la situación de convivencia preexistente con él.
8. La muerte como agravante
El Código Penal establece en el art. 124, que en el caso que “resultare la
muerte de la persona ofendida” en ocasión de los delitos previstos en los
arts. 119 (abuso sexual en sus tres variantes) y 120 (estupro), la pena de
reclusión o prisión será de 15 a 25 años.
9. Denuncia de delitos contra la integridad sexual – Alcances del
Secreto Médico
La reforma del Código Penal por la Ley N.° 25.087, introdujo ciertas
modificaciones respecto de la denuncia:
• la facultad del Ministerio Público Fiscal de iniciar acciones de
oficio
• el derecho de los menores a denunciar con intervención de
instituciones que los representen o asesoren
• la figura jurídica del avenimiento, instituida por el art. 132.
Los delitos contra la integridad sexual son acciones dependientes de
instancia privada; por lo que según el art. 72 del Código Penal, corresponde
su denuncia a la víctima, tutor o guardador o representante legal, según sea
respectivamente, mayor de 21 años, menor o incapaz.
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“Art. 72. — Son acciones dependientes de instancia privada las que nacen de
los siguientes delitos:
1.
Los previstos en los arts. 119, 120 y 130 del Código Penal cuando no
resultare la muerte de la persona ofendida o lesiones de las mencionadas en
el art. 91“. … “En los casos de este artículo, no se procederá a formar
causa, sino por acusación o denuncia del agraviado, de su tutor, guardador o
representantes legales.”
En caso que el menor no tenga padres, tutor o guardador, o de que el delito
fuere cometido por uno de estos, el art. 72 CP señala que el delito pasa a
ser de acción pública:
“Sin embargo, se procederá de oficio cuando el delito fuere cometido
contra un menor que no tenga padres, tutor ni guardador, o que lo fuere por
uno de sus ascendientes, tutor o guardador. Cuando existieren intereses
gravemente contrapuestos entre alguno de estos y el menor, el fiscal podrá
actuar de oficio cuando así resultare más conveniente, para el interés
superior de aquel”
De esta forma se contemplan los casos en que el menor y su representante
legal tengan intereses contrarios, y también, que la madre no pueda o no
quiera formular la denuncia o tenga temor a hacerlo.
Por otra parte, la Ley N.° 25.087 introdujo otra modificación al art. 132:
Art. 132. — “En los delitos previstos en los arts. 119, 1.°, 2.° y 3.° párrafos;
120, 1.° párrafo, y 130, la víctima podrá instar el ejercicio de la acción penal
pública con el asesoramiento o representación de instituciones oficiales o
privadas sin fines de lucro de protección o ayuda a las víctimas. Si ella fuere
mayor de dieciséis años podrá proponer un avenimiento con el
imputado.”........
Aquí surgen 2 elementos de importancia:
• La introducción de la instancia a la acción penal pública por parte
de la víctima con la participación de entidades oficiales u
organizaciones
no
gubernamentales,
con
carácter
de
asesoramiento, protección, ayuda y representación.
• La incorporación de la figura del avenimiento que puede dar lugar a
la extinción de la acción penal.
Síntesis:
Un profesional médico, que toma conocimiento de la existencia de un delito
de esta naturaleza, al prestar los auxilios de su profesión a una víctima de
abuso sexual en las formas descriptas, o de estupro, su actitud médico-legal
puede sintetizarse en las siguientes alternativas:
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La denuncia la realiza:
• la propia víctima: si se trata de una persona mayor de 21 años;
• los padres, tutor o guardador: si se trata de un menor;
• el representante legal: si se trata de un incapaz.
Si se produjere la muerte de la persona ofendida:
• el médico hace la denuncia quedando eximido del secreto
profesional (justa causa legal) en la defensa del bien jurídico
representado por la vida del paciente
Si coexisten lesiones gravísimas
• el médico hace la denuncia quedando eximido del secreto
profesional (Justa causa legal) en la defensa del bien jurídico
representado por la salud del paciente;
En el caso de los menores de edad:
• denuncian los padres, tutores o guardadores.
• el médico hace la denuncia en el caso de que el menor no tenga
padres, tutor ni guardador, o si sospechare fundadamente que
alguno de ellos es el presunto autor del delito.
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PROTOCOLO DE ATENCIÓN A
VÍCTIMAS ADULTAS DE VIOLENCIA
SEXUAL
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PROTOCOLO DE ASISTENCIA A VÍCTIMAS DE DELITOS CONTRA LA
INTEGRIDAD SEXUAL
Violencia y Violencia de Género
La violencia es un grave problema de Salud Publica.
Cada año millones de personas mueren como resultado de lesiones debidas a
actos violentos y un número aún mayor de individuos logra sobrevivir pero
padeciendo discapacidades permanentes. La violencia es una de las
principales causas de muerte en personas entre 15 y 44 años de edad en
todo el mundo.
La OMS define a la violencia como el “uso intencional de la fuerza o el poder
físico, o la amenaza de usarlo, contra uno mismo, otra persona, grupo o
comunidad, tanto que resulte o tenga una alta probabilidad de resultar en
lesión, muerte, daño psicológico, mal desarrollo o privación”.
En la década de los noventa, en el ámbito internacional comienza a aparecer
en la agenda pública el tema de la violencia de género como una problemática
a considerar por parte de los Estados.
La violencia de género es aquella que se ejerce contra las mujeres, por el
solo hecho de su condición de mujer. Son sus víctimas las mujeres adultas,
niñas, ancianas, y/o mujeres con discapacidad. Implica pérdida de años de
vida saludable y en ocasiones daños irreparables a las mujeres que la
padecen.
En la Declaración de la Asamblea de Naciones Unidas (1993), se define
como violencia hacia la mujer:
“Cualquier acto de violencia basado en el género que
posiblemente resulte en daños o sufrimientos físicos, sexuales
o psicológicos de la mujer, incluyendo amenazas de cometer
dichos actos, coerción o privación arbitraria de la libertad, ya
sea en la vida pública o privada.”
En 1994, se aprueba en Belén do Pará la “Convención Interamericana
para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer”, la que
es ratificada e incorporada a nuestro derecho interno por la Ley 24.632,
sancionada en el año 1996. A los efectos de esta Convención se entiende
por violencia contra la mujer:
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“Cualquier acción o conducta basada en género, que cause
muerte, daño o su sufrimiento físico, sexual o psicológico a la
mujer, tanto en el ámbito público como privado.
Incluye la violencia física, psicológica y sexual:
Que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en
cualquier otra relación interpersonal, ya sea que el agresor comparta
o haya compartido el mismo domicilio que la mujer. Comprende, entre
otras, violación, maltrato y abuso sexual.
Que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cualquier
persona
en
el
ámbito
laboral,
instituciones
educativas,
establecimientos de salud y/o en cualquier otro lugar. Comprende
violación, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitución
forzada, secuestro y acoso sexual.
Que sea perpetrada o tolerada por el Estado o sus agentes,
dondequiera que ocurra. La violencia de género se manifiesta tanto en
el espacio privado como en el público.
Es habitual que en la violencia de género coexistan violencia física,
psicológica y emocional. La problemática incluye otras formas de violencia
contra las mujeres como la feminización de la pobreza, la discriminación
salarial, la segregación sexual del mercado de trabajo, el tráfico de
mujeres, la esclavitud y la violación como arma de guerra.
MANIFESTACIONES
Se reconoce en la violencia hacia la mujer tres grandes formas de
expresión:
Violencia emocional: Consiste en la degradación intensa y continua a través
de la intimidación y manipulación, da como resultado la disminución de la
autoestima, respeto e identidad individual.
Violencia física: Consiste en la utilización de la fuerza física o la coerción
por parte del hombre contra la mujer, con el objeto de lograr que haga algo
contra su voluntad, limitando así, tanto su libertad como sus derechos.
Las formas de expresión, por las cuales se ejercen son, en orden de
magnitud:
Tirones de pelos, pellizcos, patadas en distintas partes del cuerpo
(durante el embarazo, es común que el abdomen y las mamas sean las
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dañadas), cortes con objetos punzantes, quemaduras, agresiones con
armas blancas o de fuego.
Violencia sexual: Consiste en acción o acciones corporales violentas, con o
sin acceso carnal, con falta de libertad de la víctima para consentir el acto.
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA
La violencia de género puede tener consecuencias mortales o secuelas
físicas y psíquicas sobre la salud de las víctimas.
Consecuencias mortales
− Homicidios
− Suicidios
− Mortalidad materna en virtud de la vulnerabilidad en etapa reproductiva
y donde se asocia la posibilidad de aborto forzado en condiciones de
riesgo.
Consecuencias no mortales sobre la salud física
− Lesiones corporales en zonas de exposición como las de abdomen, senos,
nalgas etc.
− Fracturas de maxilar, costales, perdidas de piezas dentarias
− Obesidad grave
− Crisis hipertensiva
− Síndrome de intestino irritable
− Trastornos gástricos
− Signos de violencia sexual
Consecuencias no mortales sobre la salud mental
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Aislamiento social
Angustia
Abulia
Somatizaciones
Ideas de suicidio
Fobias
Estrés post-traumático
Depresión
Ansiedad
Fobias
Crisis de pánico
Disfunción sexual
Bulimia – Anorexia
Poca autoestima
Negligencia en la crianza de los hijos/as
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− Abandono personal
− Abuso de sustancias
− Problemas de pareja
Si se trata de una adolescente se agrega:
− Aislamiento de grupo de pares
− Problemas de integración
− Bulimia - Anorexia
− Disminución del rendimiento escolar (dificultades de aparición reciente
en el aprendizaje)
Es importante resaltar que estos efectos a su vez son factores que
dificultan la inserción en el trabajo y en la comunidad e impactan de manera
negativa en el desarrollo económico local y regional.
VIOLENCIA SEXUAL
La violencia sexual ocurre en todas las culturas y en los diferentes niveles
sociales. Es un fenómeno que ocurre generalmente en jóvenes, adultos/as
jóvenes, niñas y niños. El 85% se observa en el sexo femenino aunque existe
un importante subregistro en virtud que se estima sólo el 10% de los casos
son denunciados.
PROGRAMA DE ASISTENCIA A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
Introducción
Los objetivos del programa son:
Brindar asistencia médica, psicológica y social a víctimas de delitos
contra la integridad sexual que acuden a un Servicio de Salud dentro
del ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El abordaje debe
estar a cargo de un grupo interdisciplinario.
• Impulsar en el resto de hospitales públicos de la red el conocimiento
y aplicación del programa.
• Capacitar a los integrantes del Equipo de Salud a cargo de la atención
en el abordaje adecuado de la temática.
• Ofrecer asesoramiento jurídico en cuanto a la oportunidad, forma y
conveniencia de la denuncia.
•
18
Formulación
La aplicación del programa está destinada a personas, sin distinción etaria ni
de género que hayan sido víctimas de delitos contra la integridad sexual
dentro del ámbito de la Ciudad de Buenos Aires.
Las víctimas podrán acceder al sistema de salud del Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires a través de sus efectores, Hospitales y Centros de Salud.
El acceso puede producirse a través de los consultorios externos de los
diferentes servicios en horarios habituales de atención (Ginecología, Salud
Mental, Clínica, Traumatología, etc.) ó a través de las Unidades de Guardia,
durante las 24 horas.
Los servicios asistenciales deberían diseñar un circuito de recepción y
seguimiento acorde a su estructura y disponibilidad.
Es importante que:
• El protocolo y los insumos necesarios estén disponibles en todos los
servicios encargados de la atención.
• Se destine un espacio físico adecuado para preservar la privacidad.
• Se registren cuidadosamente los datos a fin de disponer de una
información que permita seguimiento, evaluaciones y eventualmente
estudios comparativos.
• Se informe sobre los aspectos jurídicos y la posibilidad de realizar la
denuncia.
• Se informe a la víctima cuales serán los procedimientos médicos a
aplicar y solicitar el consentimiento informado para la realización de
los mismos.
• Facilitar a las víctimas mujeres ser atendida por profesional del
mismo sexo en el caso que se niegue a ser atendida por un profesional
varón.
Procedimientos asistenciales ante Víctimas de Agresión Sexual
El abordaje de la problemática requiere el accionar de un equipo
interdisciplinario que atienda los aspectos médicos, psicológicos, sociales y
jurídicos.
A los efectos prácticos este cuadernillo pretende constituir una guía de las
conductas médicas ineludibles en la recepción y el abordaje inicial de las
víctimas.
19
Procedimientos Médicos
Forman parte de los procedimientos médicos los siguientes pasos:
a) Recepción
b) Examen físico
c) Extracción de sangre
d) Extracción de material vaginal y anal*
e) Extracción de muestra para detección de semen*
f) Tratamientos
La Recepción de las víctimas en el hospital debe brindarse en un ámbito de
privacidad y respeto, permitiendo el acompañamiento de quien la víctima
solicite y con contención psicológica.
Durante la misma se realizará la anamnesis y se solicitará el consentimiento
informado sobre las prácticas a realizar.
El Examen Físico consta de inspección y descripción de lesiones si las
hubiera.
Debe incluir:
• Región genital: labios mayores, labios menores, horquilla, vestíbulo,
región uretral y parauretal, región himeneal, región mamaria.
• Regiones paragenitales: muslos, regiones inguino-crurales, glúteos,
región anal y márgenes perianales.
• Regiones extragenitales: cabeza y cuello, miembros superiores,
tronco, miembros inferiores.
La Extracción de sangre debe realizarse para la determinación de:
• Serología Hepatitis B
• Serología Hepatitis C
• Serología HIV
• VDRL
• Hemograma
• Hepatograma
• Test de embarazo
La Extracción de material vaginal y anal incluirá
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia Trachomatis
• Trichomonas vaginalis
* En caso que la víctima realice la denuncia del delito y a requerimiento
de la autoridad judicial competente, la muestra debe ser obtenida por
el médico legista o forense.
En ese caso, la Extracción de muestra para detección de semen se
realiza en:
20
•vagina
•ano
•cavidad oral
Tratamientos
ƒ Atención de las lesiones
Pueden ser lesiones de tipo contuso, como excoriaciones o equimosis de
mayor o menor severidad. En aquellas que lo requieran se realizará el
tratamiento médico y/o quirúrgico correspondiente.
ƒ Anticoncepción de emergencia
2 comprimidos juntos de etinil estradiol 0.05 mg + levonorgestrel 0.25
mg.
ó
1 comprimido de levonorgestrel 0.75 mg. Repetir a las 12 horas.
ó
1 comprimido de levonorgestrel 1.5 mg.
ƒ Suero y vacuna antitetánica
Se aplicará si no tiene un plan de vacunación actualizado y de acuerdo a las
normas de vacunación vigente.
ƒ Vacuna antihepatitis B
o Debe aplicarse con celeridad, preferentemente antes del 5º día
posterior al contacto en quienes no están correctamente
vacunados/as o lo desconocen. Se debe solicitar además serología
Anticore Ig G y Antígeno de Superficie al inicio, a los 3 y 6
meses.
o En personas que presentan una vacunación completa, solicitar
Anticuerpo de Superficie Hepatitis B.
ƒ
Tratamiento de Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS)
o Se instaurará un triple esquema antibiótico con objetivos
preventivos y terapeúticos. Se indicará en la primera consulta y a
la totalidad de las víctimas de violación. Se propone establecer
tratamiento con:
Ceftriaxone 250 mg Vía IM ó Ciprofloxacina 500 mg VO
+
Azitromicina 1 gr VO
+
Metronidazol 2 gr monodosis VO
21
ƒ Tratamiento antiretroviral 1
Los esquemas más utilizados son:
AZT (ZIDOVUDINA) 300mg + 3TC (LAMIVUDINA) 150mg c/12 horas +
NELFINAVIR 750mg (3 comprimidos de 250mg) c/8 horas (administrar
con comidas livianas) o INDINAVIR 800 mg= 2 comprimidos de 400 mg c/8
horas (administrar 1 hora antes ó 2 horas después de las comidas, ingerir 2
a 3 litros de líquidos por dia)
AZT + 3TC= 3TC COMPLEX: 1 comprimido c/12 horas.
Se iniciará tratamiento si la consulta se produce dentro de las 2 horas de la
exposición y hasta 72 hs.de ocurrida.
El tratamiento y la dosis iniciada en la urgencia, se supervisará a posteriori
con servicio de infectología. La duración de la profilaxis es de 4 semanas
Seguimiento
Al igual que la recepción el seguimiento de las víctimas debe incluir los
aspectos médicos y de laboratorio, infectológico, psicoterapeútico y social.
Seguimiento Médico
Incluye seguimiento y control de las lesiones
tocoginecológico periódico y clínico infectológico.
(si
las
hubiera),
Seguimiento de Laboratorio
La reiteración de exámenes complementarios luego de los iniciales será:
Hemograma y Hepatograma: A los 15 días y al final de la profilaxis
antirretroviral.
HIV, Hepatitis C y B, VDRL (según serologías previas): 6 semanas.
HIV, Hepatitis C y B, VDRL (según serologías previas): 3 y 6 meses.
Actualmente los esquemas utilizados son los anteriormente mencionados.
A partir de las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI),
Comisión de SIDA realizadas en 2008, los esquemas ARV propuestos son:
AZT/3TC o Tenofovir /Emtricitabina o Tenofovir/3TC Más Lopinavir/Ritonavir o
Atazanavir/Ritonavir o Fosamprenavir/Ritonavir o Saquinavir/Ritonavir o Efavirenz (en no
embarazadas y/o intolerancia a Inhibidores de proteasas)
1
22
Recepción
•Ofrecer un marco de
privacidad y respeto
•Permitir
acompañante/s
•Contención psicológica
•Anamnesis
•Consentimiento
informado para todos
los procedimientos
•Dar
opción a elección
de profesional mujer
Examen físico
Inspección:
Buscar y describir lesiones
en:
Región
genital:
labios
mayores, labios menores,
horquilla, vestíbulo,
región
uretral y parauretral, región
himeneal, región mamaria.
Region paragenital:
Muslos,Regiones inguinocrurales, glúteos, región anal
(dilatación del esfínter),
margenes del año
Regiones extragenitales
Mamas,region facial, cuello
miembros superiores, tronco
miembros inferiores,
Extracción de muestras
Extracción
de
material
vaginal y anal para:
•Neisseria gonorrhoeae
•Chlamydia Trachomatis
•Trichomonas vaginalis
•Semen en cavidad anal,
•
Tratamiento:
Atención de las
lesiones
•
Anticoncepción
emergencia
•
Suero y vacunas
antitetánica,
antihepatitis B
•
Prevención y
tratamiento de ITS
•
Antiretrovirales
vaginal ó bucal*
Extracción sangre para:
Serología Hepatitis B
•Serología Hepatitis C
•Serología HIV
•Sífilis
•Hemograma
•Hepatograma. Test de
embarazo
*SOLAMENTE EN CASO QUE LA VÍCTIMA REALICE LA CORRESPONDIENTE DENUNCIA DEL DELITO
COMETIDO, A REQUERIMIENTO DE LA AUTORIDAD JUDICIAL COMPETENTE. DICHA EXTRACCIÓN
DE MUESTRA ES REALIZADA POR EL MÉDICO LEGISTA O FORENSE
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Esquemas de
Tratamiento*
* Iniciar tratamiento
ARV
dentro de las 2 horas de la
exposición o hasta 72 hs.
Duración de la profilaxis: 4
semanas
Anticoncepción de
emergencia si la mujer no
utiliza regularmente MAC
2 comprimidos juntos de
etinil estradiol 0.05 mg+
levonorgestrel 0.25 mg.
Ó 1 comprimido de
levonorgestrel 0.75 mg.
Repetir a las 12 horas.
Ó 1 comprimido de
levonorgestrel 1.5 mg.
ITS
Ceftriaxone 250 mg Vía
Intramuscular
Ó
Ciprofloxacina 500 mg Vía
Ora l
+
Azitromicina 1 gr Vía Oral
ARV
AZT (ZIDOVUDINA) 300mg
+
3TC
(LAMIVUDINA)
150mg c/12 horas
+
NELFINAVIR
750mg= 3
comprimidos de 250mg juntos
c/8 horas com comidas
livianas
Ó
INDINAVIR 400mg= 2
comprimidos (800mg) c/8
Vacunación
Suero y vacuna
antitetánica
Solamente se aplicará si no
tiene un plan de vacunación
actualizado, y de acuerdo a
las normas de vacunación
vigente.
ƒ
Vacuna antihepatitis B
Debe aplicarse con celeridad,
preferentemente antes del
5º día posterior al contacto.
ƒ
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