Efectividad de una intervención Cognitivo

MODIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER A TRAVÉS DE LA TCC Y DE TÉCNICAS
CONDUCTUALES DIRIGIDAS AL CAMBIO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.
PS. MANUEL E. RIAÑO GARZÓN
Bajo la dirección de:
AMANDA MILENA MUÑOZ MARTÍNEZ, Esp. MSc.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
Bogotá, D.C. Noviembre de 2010
2
3
4
5
6
7
Tabla de Contenido
Introducción
12
Justificación
14
Pregunta de investigación
19
Objetivos
General
Específicos
Revisión de literatura
19
El cáncer y sus implicaciones psicológicas
21
21
Las respuestas emocionales de las personas con diagnóstico de cáncer desde una
perspectiva cognoscitivo-conductual
24
Las respuestas emocionales desde la perspectiva conductual.
27
Aproximaciones terapéuticas al manejo emocional en el cáncer
30
El interés por la relación terapéutica
32
Método
42
Diseño
42
Participantes
43
Instrumentos
50
Procedimiento
51
Análisis de Resultados
55
Discusión
74
Consideraciones éticas
93
Referencias
94
Apéndice A. Escala Hospitalaria de ansiedad y depresión HAD
Apéndice B. Consentimiento informado
103
104
8
Lista de tablas
Tabla 1. Resultados de la escala HAD para EQ en los tres momentos de la
55
intervención.
Tabla 2. Resultados de la escala HAD para SG en los tres momentos de la
60
intervención.
Tabla 3. Resultados de la escala HAD para DP en los tres momentos de la
intervención.
65
9
Lista de figuras
Figura 1. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta
51
emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante EQ.
Figura 2. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta
58
emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante SG.
Figura 3. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta
64
emocional y los indicadores de la escala HAD de la participante DP.
Figura 4. Respuesta emocional de tristeza entre sujetos.
67
Figura 5. Respuesta emocional de miedo entre sujetos.
70
10
Lista de apéndices
Apéndice A
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión HAD
Apéndice B
Consentimiento informado
11
MODIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER A TRAVÉS DE LA TCC Y DE TÉCNICAS
CONDUCTUALES PARA EL CAMBIO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.
Resumen
El presente estudio tuvo como propósito evaluar los cambios en los comportamientos
problemáticos y en la intensidad de las repuestas emocionales de los consultantes a través del uso
de técnicas conductuales para modificar la relación terapéutica y el uso de técnicas cognoscitivoconductuales. Se evaluaron e intervinieron tres mujeres hospitalizadas diagnosticadas con cáncer
en estadios I o II, en un periodo aproximado de cuatro semanas. Durante las fases se utilizaron la
escala HAD y las autovaloraciones de los consultantes de la intensidad de sus respuestas
emocionales. Los resultados fueron discutidos cualitativamente y permitieron concluir que la
intervención mostró efectos importantes en la reducción de la intensidad de las respuestas
emocionales y en los indicadores de ansiedad y depresión. Finalmente se identificaron cambios en
los comportamientos de las participantes que se generalizaron a otros contextos de la vida diaria
gracias a los procedimientos que tuvieron como objetivo el cambio en la interacción terapeutaconsultante.
Palabras clave: Respuestas emocionales (SC 16860), relación terapéutica (SC 43680), terapia
cognoscitivo-conductual (SC 10144, modificación conductual (SC 05640), cáncer (SC 07415).
Abstract
The purpose of this study was to assess changes in behavior problems and intensity of emotional
responses of patients through the use of cognitive-behavioral therapy. Evaluated and involved 3
women hospitalized with a diagnosis of cancer in stages I and II in a period of approximately 4
weeks. During the phases were used HAD scale and patient self-assessments of the intensity of
their emotional responses, the results were discussed qualitatively and indicate that the
intervention showed significant. Effects in reducing the intensity of emotional responses of anxiety
and depression indicators. Finally, identified changes in the behavior of participants to generalize
to other contexts of everyday life through the procedures that were aimed at the change in the
therapist-patient interaction.
Key words: emotional responses (SC 16860), therapeutic relationship (SC 43680), cognitivebehavioral therapy (SC 10144, cancer (SC 07415).
12
Introducción
En Colombia se ha incrementado de manera importante la incidencia y mortalidad
relacionada con el cáncer, estableciéndose como un problema de salud pública ya que la morbimortalidad es alta y los costos aumentan con mayor rapidez (Corona, Rojas, Alvarado, Calderón
y Ochoa, 2008). El cáncer, según el Instituto Nacional de Cancerología (2004, citado por Alarcón
Riaño, Sáenz y Tarazona., 2008) se ubica como la tercera causa de muerte en el país después de
la violencia y las enfermedades cardiovasculares, lo cual lo sitúa como condición médica de
interés advirtiendo adicionalmente el número de casos nuevos que se estimó hacia el año 2004 en
Colombia, donde se encontró que los hombres tenían una incidencia de 223,3 y las mujeres 212,9
casos por cada 100.000 habitantes (Piñeros y Murillo, 2004).
Adicionalmente, el cáncer resulta ser una enfermedad que se ha relacionado con
problemáticas de tipo afectivo, emocional y social. Sin embargo, así como la enfermedad puede
relacionarse con la presentación de estados emocionales que resultan molestos, éstos también
pueden agudizarla (Bayés 1985), lo cual suscita un importante interés de la disciplina psicológica
por los pacientes con este tipo de diagnóstico.
Como se podrá ver más adelante, el objetivo principal de esta investigación, consistió en
analizar los efectos de la terapia de conducta como proceso facilitador de cambio en la relación
terapéutica y la terapia cognoscitivo conductual, sobre la intensidad en la respuesta emocional en
tres pacientes con diagnóstico de cáncer en estadios I y II. La intervención realizada, combinó
13
elementos del enfoque cognoscitivo-conductual y algunos del conductismo radical. Con base en
los principios de éste último, se utilizaron procedimientos básicos de modificación de conducta
como el reforzamiento de conductas alternativas y la extinción de conductas problemáticas dentro
de la consulta; elementos que permitieron el análisis del cambio a través de la intervención en la
relación terapéutica. Algunos de dichos elementos fueron derivados de la Psicoterapia Analítica
Funcional (PAF), la cual se ha constituido como un sistema conceptual coherente con constructos
definidos del conductismo radical que guían el proceso para facilitar una relación terapéutica más
intensa y curativa, que propicia el cambio conductual (Kohlemberg y Tsai, 2007).
La intervención cognoscitivo-conductual propuesta, se basó en hallazgos previos de
intervenciones exitosas sobre este tipo de pacientes en condiciones similares. Entre ellos es
pertinente citar autores como Rimes y Salkovskis (2006); Anderson, Watson, y Davidson, (2008);
y Casanova, Moix, Sanz y Estrada (1998) quienes utilizaron técnicas como la psicoeducación y la
reestructuración cognoscitiva en sus estudios.
Posterior a la definición de las intervención, se definió un procedimiento que consideró la
evaluación de las participantes durante las primeras tres sesiones, así como una intervención
distribuida en cuatro fases que delimitaron los componentes cognoscitivo-conductuales y la
modificación de conducta en sesión.
Finalmente, fueron analizados los resultados de la intervención sobre las respuestas
emocionales de las tres participantes, en quienes se evidenció un importante decremento en la
intensidad de sus respuestas emocionales de tristeza y miedo, así como en los indicadores de
ansiedad y depresión basados en la escala HAD, en el tiempo planeado.
14
Justificación
En Colombia las instituciones hospitalarias de “cuarto nivel”, denominadas de esta
manera dado que prestan servicios médico-asistenciales que incluyen todas las especialidades
médicas, reciben un significativo número de pacientes con diagnóstico de cáncer en estadios I y
II, los cuales son asistidos por diferentes especialidades médicas para su manejo. Según el
Instituto Nacional de Cancerología (INC, 2005), en el año 2004 se reportaron 6039 nuevos casos
con diagnóstico de cáncer de los cuales 2517 fueron hombres y 3522 mujeres. Gran parte de los
pacientes que reciben este diagnóstico son hospitalizados por períodos prologados que pueden
implicar semanas o meses, durante los cuales con frecuencia se observa que los pacientes
presentan reacciones emocionales intensas de ansiedad y tristeza que en muchos casos implican
un desajuste importante en la vida de las personas (Cano, 2005).
A partir de condiciones propias de la hospitalización a las que están expuestos los
participantes, es usual que el desajuste emocional asociado al cáncer se experimente de manera
distinta en contextos hospitalarios. Trabajos como el de Monsalve, Cerdá-Olmedo, Mínguez y
De-Andrés (2000) apoyan esta hipótesis, advirtiendo que en su estudio se encontró un porcentaje
elevado de personas que reportaban problemas de ansiedad, donde el 46,3% de los pacientes
ambulatorios arrojaron indicadores significativos de ansiedad en la escala HAD (Escala
Hospitalaria de Ansiedad y Depresión) frente a un 25,3% de indicadores de ansiedad en
pacientes domiciliarios. Así mismo, el 31,6% de las personas ambulatorias y el 46,3% de los
15
pacientes domiciliarios puntuaron por encima del rango significativo de sintomatología depresiva
en casos específicos de manejo de dolor asociado al cáncer.
Frente a esta problemática de interés para la Psicología de la Salud, la literatura
especializada ha mostrado numerosas intervenciones psicológicas en contextos hospitalarios
desde el enfoque terapéutico Cognoscitivo-Conductual (TCC). Anderson y cols. (2008),
Casanova, y cols. (1998); y Rimes y Salkovskis (2006), entre otros, han implementado en sus
estudios, intervenciones en contextos hospitalarios, basadas en la TCC, las cuales han mostrado
un significativo decremento en indicadores de ansiedad y depresión.
En Colombia, a pesar que los estudios no se han centrado propiamente en la TCC, si han
evidenciado avances en el estudio de problemas psicológicos asociados al cáncer. En la línea de
investigación de Psicología y Salud de la Pontifica Universidad Javeriana es pertinente citar los
trabajos desarrollados por Guzmán y Patiño (2009); Diazgranados, Guzmán y Patiño (2009),
Torres (2006); y Alvares y Cuesta (2009).
Si bien, los estudios citados han sido exitosos en la reducción de indicadores emocionales,
éstos no analizan en sus intervenciones la importancia de la relación terapéutica, como una
variable inespecífica asociada al proceso (Santibáñez, Roman, Chenevard, Espinoza, Irribarra y
Müller 2008). Así mismo, los acercamientos a este factor desde el enfoque cognoscitivoconductual han sido limitados. Lo anterior se hace evidente en los señalamientos de Zayfert y
Black (2007) quienes desde este modelo explicativo, definen la relación terapéutica como el
desarrollo de confianza y seguridad del consultante hacia el terapeuta, lo cual facilita la
implementación de técnicas como la exposición y la reestructuración cognoscitiva. Así mismo,
Semerari (2002) afirma entre otras consideraciones, que la relación terapéutica cumple un papel
16
motivador hacia la correcta aplicación de la técnica, permitiendo en el consultante un
compromiso serio y riguroso en el desarrollo de las tareas propuestas.
Finalmente cabe resaltar la posición de Beck, Rush, Shaw y Emery (1983) quienes
señalan que “el modo como el terapeuta aplica las técnicas ejerce influencia directa sobre la
naturaleza de la relación terapeuta-paciente y viceversa (p. 51)” y agregan que la relación
terapéutica resulta importante, porque facilita la aplicación adecuada de las distintas técnicas
suponiendo un mayor éxito terapéutico.
De acuerdo con las consideraciones mencionadas acerca de la relación terapéutica, es
posible inferir que para el enfoque terapéutico cognoscitivo-conductual, la relación terapeutaconsultante no tiene un valor terapéutico por si mismo, sino que se constituye como un medio
facilitador del éxito terapéutico y de manera más específica como un requisito para que las
técnicas muestren los resultados esperados.
Si bien, la TCC ha reconocido los efectos de esta variable inespecífica sobre la mejoría de
los sujetos intervenidos, no hace una conceptualización teórica de la relación terapéutica, ni da
cuenta de los mecanismos por los cuales se dan dichos cambios, lo cual suscita una necesidad de
estudio de esta variable y los posibles efectos que podía tener la intervención sobre sus
componentes.
Tras una revisión de los hallazgos derivados de investigaciones en el tema de la relación
terapéutica desde el modelo conductual, se ha encontrado que la modificación de conductas
problema en sesión mediante procesos básicos como la exposición, el reforzamiento y la
extinción (entre otros procedimientos) explican cambios en la relación terapéutica (Kohlemberg y
Tsai, 2007), de lo cual es posible suponer un decremento en la intensidad de la respuesta
17
emocional experimentada por el consultante lo cual fue objeto de análisis en el presente estudio y
que se adicionó a los avances de la TCC en el manejo emocional en el cáncer.
La modificación de conducta como explicación de los cambios en la relación terapéutica,
fue formulada por Kohlemberg y Tsai (2007) y denominada la Psicoterapia Analítica Funcional
(PAF) que se fundamenta en los principios teóricos del conductismo radical de B.F. Skinner,
pone énfasis en las contingencias que ocurren dentro de la sesión terapéutica y utiliza conceptos
conductuales para explicar la conexión entre mejorías y una intensa relación terapéutica (Ferro,
Valero y Vives, 2000, y Kohlembreg y tsai, 2007). Este modelo terapéutico presta significativa
atención al reforzamiento, la modificación de conductas clínicamente relevantes y la
generalización, como procesos que puede explicar el cambio en la interacción terapeutaconsultante. Esta terapia ha sido documentada previamente para trastornos depresivos en
contextos terapéuticos controlados, así como para otros problemas susceptibles de ocurrir en la
sesión terapéutica (Kohlenberg, Tsai, Ferro, Fernández y Virúes-Ortega, 2005).
A partir de lo anterior, el análisis funcional de la conducta se constituye como elemento
de interés para el presente estudio, mediante el cual fue posible la identificación de contingencias
que mantenían las conductas problema de los consultantes y la posterior modificación de las
mismas; facilitando la identificación de la manera en que la relación terapeuta-paciente,
efectivamente tiene un valor terapéutico por si mismo bajo la lógica del conductismo radical
(Busch, Callaghan, Kanter, Baruch, y Week, 2010, Manos, Kanter, Rusch, Turner, Roberts y
Busch, 2009, López, Ferro y Valero, 2010).
Cabe aclarar que el uso de algunos elementos terapéuticos de la PAF, permitió determinar
cómo el uso del castigo y la extinción de topografías de conducta funcionalmente equivalentes al
repertorio conductual problemático y el refuerzo de comportamientos alternativos a éste, podían
18
coadyudar a la TCC y adicionalmente observar si en el período de reversión de ésta, en los que se
trabajaba únicamente con la relación terapéutica, podían observarse cambios en la intensidad de
la respuesta emocional de los participantes.
Desde el punto de vista social pretende establecer estrategias que ayuden a mejorar el
bienestar psicológico en pacientes con cáncer, favoreciendo como consecuencia relaciones
cercanas con los miembros de la familia, con el personal médico a su cargo y así facilitar la
adherencia al tratamiento médico, así como una mejor adaptación a su nueva condición. Así
mismo, la intervención psicológica exitosa puede ser un primer acercamiento al cambio de la
percepción cultural que se maneja sobre el cáncer.
En este orden de ideas, para la psicología clínica de orientación comportamentalcognoscitiva, resulta importante en la medida en que se abordan estrategias de evaluación y
tratamiento objetivas basadas en el conductismo radical, que puedan divulgarse y aplicarse en los
contextos con bajas posibilidades de control ambiental como los centros hospitalarios, más allá
del manejo en consultorio, enriqueciendo el soporte empírico existente sobre las terapias
conductuales. Así mismo, se espera que esta investigación suscite en Colombia nuevos estudios
que involucren la relación terapéutica y sus efectos sobre otras variables como el tiempo de
egreso, la evolución médica de la enfermedad, los síntomas físicos.
A nivel interdisciplinar, es posible resaltar el aporte en áreas como la psicología de la
salud en la medida en que se estudiará una problemática de salud, desde el comportamiento
individual orientado a la terapia y el mejor manejo de la enfermedad acompañado del equipo
interdisciplinario (Ribes, 2008). De igual manera, es deseable un aporte a la enfermería y la
medicina, disciplinas que delegan al psicólogo, funciones en relación con el bienestar emocional
de los asistidos y quienes esperan resultados observables y a corto plazo.
19
Teniendo en cuenta lo anterior, la investigación cumple con los lineamientos del proyecto
educativo de la Pontificia Universidad Javeriana y el Hospital Universitario Clínica San Rafael
(HUCSR), en tanto se acoge a los criterios éticos propios de la investigación con seres humanos
asegurando principios de confidencialidad, rigurosidad y responsabilidad. Además, la
investigación promueve la integración del conocimiento de cada disciplina, en torno a la
comprensión y aporte a la solución de los problemas de las personas y la sociedad.
Finalmente cabe resaltar que el presente estudio se inscribe en el grupo de investigación
en Psicología y Salud, en las líneas de investigación evaluación e intervención psicológica y de
psicología de la salud, guardando coherencia con el objetivo de desarrollar intervenciones
psicológicas que den cuenta del proceso de manera sistemática, lo cual se espera que promueva el
avance en modelos conceptuales en el área de la psicología y la salud.
Pregunta de investigación
¿Cuál es el efecto del uso de estrategias conductuales dirigidas a la modificación en la relación
terapéutica y de la terapia cognoscitiva-conductual sobre las respuestas emocionales de pacientes
con diagnóstico de cáncer?
Objetivos
General
Establecer los cambios en la intensidad de la repuesta emocional de personas con
diagnóstico de cáncer a través del uso de técnicas conductuales para modificar la relación
terapéutica y el uso de técnicas cognoscitivo-conductuales.
Específicos
Identificar procesos conductuales en la relación terapeuta-consultante responsables del
cambio conductual y en la intensidad de las respuestas emocionales de tristeza y miedo.
20
Comparar los efectos de la modificación de conducta con las técnicas cognoscitivoconductuales, sobre las respuestas emocionales de tristeza y miedo en los participantes.
Describir clases de conducta en pacientes con diagnóstico de cáncer.
21
Revisión de literatura
Inicialmente se hace una presentación del cáncer como una problemática médica y los
estados emocionales asociados a ella, así como una aproximación a las intervenciones frecuentes
en el cáncer y la revisión de los modelos explicativos que orientan el estudio. Finalmente se
abordará la relación terapéutica en un sentido general que permitirá comprender su vinculación
con la conducta como operante y la modificación en ella como eje central de cambio.
El cáncer y sus implicaciones psicológicas
El cáncer engloba diferentes enfermedades que se caracterizan por el crecimiento
incontrolado de células, que en oportunidades son provocadas por trastornos genéticos y muy
pocas veces son hereditarias (Prieto, 2004). Corona y cols. (2008) aseguran que dicho
crecimiento celular tiene la capacidad de invadir y destruir tejidos adyacentes propagándose a
lugares distantes. Con frecuencia, el fenómeno de la metástasis (propagación de un foco
canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició) conduce al deterioro de la función
normal del sujeto y en el peor de los casos a la muerte.
El tratamiento y el pronóstico del cáncer varían según la etapa en que se encuentre la
neoplasia (crecimiento anormal de células en el organismo). Vargas (2000) enuncia una
clasificación basada en la propagación del foco canceroso, delimitando la etapa I cuando la
neoplasia sólo está presente en el órgano originario, etapa II cuando tiene una extensión local, III
si la extensión es regional (tejidos adyacentes) y IV si las metástasis se ubican a distancia.
22
Entre los tipos de cáncer según el área afectada, es posible encontrar comúnmente
neoplasias gastrointestinales, en el sistema nervioso central, el seno, el sistema linfático, el
sistema genitourinario, tejido óseo, la piel, la sangre y los pulmones.
Los tratamiento médicos para el cáncer han sido divididos en dos niveles a partir de la
propagación de la enfermedad (Cabrera, Urrutia, Vera, Alvarado y Vera, 2005) en la que se
asume un nivel local y otro sistémico. La enfermedad local se trata con cirugía y radioterapia y la
sistémica (metástasis) con quimioterapia. Dichos tratamientos debido a algunos de los efectos
secundarios, generan temor en algunos pacientes y sus familiares.
Adicional a los daños ocasionados en los tejidos por la propagación de las células
cancerígenas, es común encontrar reacciones emocionales (ansiedad y la depresión) que pueden
alcanzar altos niveles y a su vez influir en el resultado de los tratamientos. De acuerdo con la
Organización Mundial de la Salud, todas las personas con enfermedades físicas en general, y con
aquellas de curso crónico y degenerativo como el cáncer, resultan especialmente vulnerables a la
presencia de problemas de salud mental.
Al respecto, Prieto (2004) asegura que la noticia sobre la enfermedad de cáncer, genera un
impacto importante en el enfermo y su entorno socio-familiar, que puede manifestarse mediante
graves trastornos psicológicos. Cano (2005) también afirma que el diagnóstico de cáncer puede
ser experimentado como un evento vital estresante que puede ser asumido de diferentes maneras
entre un sujeto y otro. Así, es posible encontrar que aquellas personas que perciben el cáncer
como una amenaza generan una reacción emocional de ansiedad, que tiende a ser más intensa en
la medida en que el individuo percibe que sus recursos para afrontar esta amenaza no son
suficientes. La valoración del suceso como una pérdida de salud y bienestar, tiende a producir
23
una reacción de tristeza, que puede desencadenar en depresión y en el peor de los casos puede
consolidarse como un problema crónico.
Sanz y Modolell (2004) argumentan que la noticia sobre el diagnóstico de cáncer, suele
estar asociada con dolor y síntomas amenazadores, al igual que con tratamientos agresivos,
“mutilantes” y prolongados en el tiempo. Así mismo, existen factores relacionados con la
aparición de respuestas emocionales de ansiedad y miedo en el paciente como la asociación de la
enfermedad con la muerte y el sufrimiento, los cambios en la vida cotidiana, la hospitalización, el
sufrimiento físico, la pérdida de control sobre la vida, el aislamiento físico y emocional, la
imposibilidad de expresar sus sentimientos y la información inconsistente (Valdés, 1996, citado
por Alvares y Cuesta, 2009).
Andrykowski (2008. citado por Alvares y Cuesta, 2009), agregan que las personas
diagnosticadas con cáncer suelen presentar con frecuencia respuestas de “depresión” y que la
enfermedad puede constituirse como una fuente de estrés, donde los cambios corporales
“abruman la capacidad adaptativa, física y psicológica del paciente (Alvares y Cuesta, 2009.
p.12)”.
Numerosos estudios y publicaciones, han descrito y argumentado la aparición
especialmente de ansiedad y depresión en los pacientes con diagnóstico de cáncer (Anderson y
cols., 2008; Amayra, Etxeberria y Valdoseda, 2001; Cabrera y cols., 2005; Cano, 2005; Corona y
cols., 2008; Robles, Morales, Morales y Jiménez, 2009; y Okamura y Watanabe, 2000). En
dichos estudios se ha abordado la ansiedad y depresión como los problemas psicológicos de
aparición frecuente en diferentes tipos de cáncer. Con base en ésta tendencia, es necesaria la
delimitación de las concepciones de ansiedad y depresión como formas de respuesta emocional
de interés en el estudio.
24
Las respuestas emocionales de las personas con diagnóstico de cáncer desde una perspectiva
cognoscitivo-conductual
El trabajo que se ha hecho con personas diagnosticadas con cáncer en cuanto las
respuestas emocionales que presentan, se han desarrollado en su mayoría desde una perspectiva
cognoscitiva-conductual, donde las emociones como el miedo y la tristeza se explican a través de
características cognoscitivas (pensamientos y creencias), conductuales (evitación) y fisiológicas
(estimulación autónoma) (Zayfert y Black, 2007).
Desde esta perspectiva, Amayra y cols. (2001) señalan que en el sujeto diagnosticado con
cáncer se pueden derivar trastornos psicológicos como la ansiedad y la depresión, los cuales
pueden aparecer en diferentes momentos como: la comunicación del diagnóstico, la fase de
intervención y la aparición de signos de recidiva o progresión de la enfermedad posterior a la
intervención médica.
En este orden de ideas, la ansiedad desde este modelo es definida una reacción emocional
que surge ante las situaciones de alarma, o situaciones ambiguas y tiene una función relacionada
con la preparación de respuestas (Cano, 2005). Según el autor, es probable experimentar ansiedad
cuando el individuo se enfrenta a la posibilidad de obtener un resultado negativo para sus
intereses. Los pensamientos anticipados sobre la posibilidad de que ocurra un resultado negativo,
inicia un proceso de activación del organismo para garantizar supervivencia.
Breitbart (1994, citado por Amayra y cols., 2001), señala que la ansiedad se puede
presentar en los enfermos de cáncer como: (a) ansiedad reactiva vinculada a los momentos de
crisis (ej. la quimioterapia). Esta se presenta en un 40% de los sujetos aproximadamente; (b) la
ansiedad relacionada con factores médicos como el dolor, dificultades respiratorias y efectos de
25
los fármacos y (c) ansiedad determinada por los trastornos ansiosos preexistentes como las fobias
o el pánico.
Para Cano (2005), esta respuesta emocional puede tener diversos orígenes, entre ellos la
sospecha de un posible diagnóstico de cáncer que producirá ansiedad anticipatoria relacionada
con los pensamientos de un posible resultado de diagnóstico de cáncer y se ve aliviada al recibir
la noticia negativa (ausencia de la enfermedad). Esta reacción también puede verse reducida por
formas de conducta orientadas a la evitación. Cuando se ha confirmado el diagnóstico y se inicia
el tratamiento es probable vislumbrar una serie de amenazas que pueden desencadenar elevados
niveles de ansiedad asociadas a las creencias y pensamientos en torno a la posible evolución de la
enfermedad (Olivares, Sanz y Alfonso, 2004; Cano, 2005).
Por otra parte, la depresión se define como una reacción natural la cual esta constituida
por sentimientos de tristeza, anhedonía, sentimientos de indefensión, desesperanza inutilidad, así
como la pérdida de autoestima (Amayra y cols., 2001).
Cano (2005), señala que la depresión al igual que cualquier suceso estresante, tiene un
impacto distinto en cada sujeto dependiendo la valoración o interpretación que se de al suceso
(enfermedad). Por tanto la valoración de la enfermedad de cáncer como una pérdida de salud o
bienestar, puede producir reacciones de tristeza que desencadenen en depresión.
Amayra y cols. (2001), señalan que la depresión puede estar determinada por factores (a)
intrínsecos como el dolor y el impacto de los tratamientos y (b) extrínsecos como el aislamiento,
las pérdidas recientes y la actitud pesimista entre otras, donde se integran elementos
cognoscitivos, fisiológicos y conductuales.
Las definiciones precedentes de ansiedad y depresión, como se ha dicho, responden a
explicaciones donde interactúan la cognición, la fisiología y la conducta, factores que derivan
26
respuestas emocionales específicas, lo cual sugiere un interés importante en la modificación o
control de los tres factores enunciados en tanto que las creencias o pensamientos (por ejemplo)
pueden influir sobre ciertas conductas, así como las repuestas fisiológicas, pueden influir en la
aparición de ciertos pensamientos (Zayfert y Black, 2007).
El modelo A→B→C (Ellis y Harper, 1962), permite una comprensión del modelo
cognoscitivo-conductual, ya que se establece una relación entre acontecimientos antecedentes
(A), creencias o pensamientos (B), y sentimiento o conducta consecuente (C), donde el
pensamiento influye sobre la conducta y por ende la intervención debe estar orientada a la
modificación del mismo. En este sentido, Beck, (1983) y Ellis, (1980) citados por Olivares y
Méndez, (2008) asumen que las percepciones, creencias, auto-instrucciones y esquemas
cognitivos pueden ser responsables de diferentes problemas de los individuos, en tanto que “Los
trastornos emocionales y/o conductuales son resultado de una alteración en el procesamiento de
la información, fruto de la activación de esquemas latentes” (Olivares y Méndez, 2008, p.412).
En este orden de ideas, las respuestas emocionales de ansiedad y depresión pueden darse
cuando las personas tengan pensamientos o representaciones mentales de manera automática
(pensamientos automáticos) sin un proceso de razonamiento previo y cuando elaboran
distorsiones cognoscitivas (errores en el procesamiento de la información). Así mismo, la
activación fisiológica elevada como la tensión muscular prolongada o la hiperventilación, pueden
ser elicitadas por respuestas cognoscitivas negativas, advirtiendo que las situaciones estresantes
parten de una evacuación cognoscitiva que puede desencadenar distinta respuestas de
afrontamiento o de estrés (Olivares y Méndez, 2008). Las últimas, se relacionarán principalmente
con la activación del sistema nervioso y endocrino, lo que suscita a partir de este modelo, la
necesidad de controlar también este tipo de activación, que supone cambios conductuales.
27
Las respuestas emocionales desde la perspectiva conductual.
A diferencia de la conceptualización hecha de las emociones desde los modelos
mediacionales, la perspectiva conductual se muestra significativamente alejada del modelo
médico, por lo cual se hará referencia a éstas en términos conductuales, más allá de las categorías
diagnósticas como la ansiedad y la depresión.
Para Skinner (1974), las emociones hacían referencia a “un estado particular de fuerza de
una o más respuestas inducido por cualquier procedimiento de una clase determinada (p.169)”.
La identificación de dicho estado, es posible gracias a ciertas repuestas posturales o faciales que
expresan dicha emoción. Según indica el autor, no es posible identificar grupos concretos de
respuestas expresivas características de ciertas emociones, así como tampoco es posible asegurar
que dichas respuestas sean la emoción, por lo cual las categorías diagnósticas enunciadas no
resultan funcionales para explicar los problemas en un individuo. En este sentido, se debe
entender la emoción como un estado conceptual en el que una respuesta se da en función de las
circunstancias de la historia del individuo. Cabe resaltar la nominación de un evento privado, el
cual se distingue de los “públicos” por el limitado acceso que tienen otras personas a ellos, no
porque tenga una estructura especial o sea de otra naturaleza (Skinner, 1974; p. 257)
La expresión y la regulación de las emociones resultan ser elementos esenciales que se
constituyen como parte del procesamiento emocional. En este sentido, algunas formas de
respuesta emocional pueden estar mantenidas por contingencias de reforzamiento negativo, cuyas
conductas consisten en la evitación de experiencias emocionales fuertes. Lo anterior se articula
con los planteamiento de Linehan, (1993), citado por Greenberg, Elliot, y Alberta, (2002) quien
sugiere que en algunos individuos sus emociones están poco reguladas o desreguladas, lo cual se
28
manifiesta en casos donde los individuos evidencian demasiado control de sus emociones o
supresión de las mismas.
En pacientes con diagnóstico de cáncer es probable encontrar que la mayor parte de las
conductas emitidas puedan tener el propósito de eliminar o reducir parcialmente las propias
respuestas privadas relacionadas con el cáncer, a pesar del costo que ello supone en términos de
inutilidad y alteración de la vida (Páez, Luciano y Gutiérrez, 2005).
En este sentido, los objetivos terapéuticos en este tipo de pacientes habrían de centrarse en
superar la evitación de las respuestas emocionales y no desde la visión mentalista de éstas en la
que se asume que han de ser controladas (Greenberg, Elliot, y Alberta, 2002), tal como se
concibe en el modelo cognoscitivo-conductual.
Para abordar las respuestas emocionales de “miedo” es necesario advertir que éstas son
observables y varían como resultado de cambios en el contexto. En este sentido, una respuesta de
miedo específica, puede ser observada mediante un conjunto de reacciones biológicas como la
sudoración, cambios en el ritmo cardiaco, tensión muscular etc., así como las expresiones en la
cara y el cuerpo. Ante dicha estimulación es probable derivar respuestas de escape de la
situación, lo cual reduce la estimulación aversiva que producen los desencadenantes del miedo,
esta respuesta de escape puede persistir debido a las consecuencias y no a los antecedentes como
se argumentará mas adelante.
En coherencia con lo anterior, Mowrer (1947, citado por Zayfert y Black, 2007) señaló
que en principio, la respuesta de ansiedad se aprende a través del condicionamiento clásico,
cuando un estímulo neutro es asociado con otro que biológicamente produce activación
fisiológica (Zayfert y Black, 2007). Este fenómeno de condicionamiento clásico aparece
comúnmente en los pacientes que inician sesiones de quimioterapia. Por ejemplo; un estímulo
29
neutro como una manzana puede evocar respuestas de nausea después de acompañarlo con una
situación que esté relacionada con la respuesta de nausea como la quimioterapia. Posteriormente,
de acuerdo con tal teoría, la respuesta de miedo puede seguirse presentando por un proceso de
condicionamiento operante, el cual señala que una conducta en presencia de un estimulo
discriminativo (ED), se hace más probable si es seguida de una consecuencia apetitiva o el retiro
de un estímulo aversivo. Bajo este modelo explicativo, las respuestas de ansiedad o el miedo son
mantenidas por reforzamiento negativo en la medida que el sujeto evita o escapa del contacto con
los estímulos condicionados desencadenantes de la emoción, es decir, la respuesta de escape o
evitación es reforzada por la diminución del contacto con estímulos aversivos.
Por otra parte, las respuestas de tristeza, se caracterizan conductualmente por la reducción
de actividad y necesidad de retirada. Esta emoción es definida por Barlow y cols. (2008), como la
sensación extrema de infelicidad, melancolía y sentido de desesperanza e inadecuación. Por su
parte, Martell, Addis y Jacobson (2001, citados por López, Ferro y Valero, 2010) definen dicha
emoción como una respuesta conductual a los problemas de la vida, al igual que Pérez (2007),
quien señala que en la “depresión” suceden cambios importantes en el consultante en el momento
en que empieza a “comprender el problema presentado en relación con las circunstancias
personales y en relación también con las cosas que él hace en tal situación (y no como algo que le
„pasa‟ o „falla‟ dentro de sí) (p.107)”.
Los modelos terapéuticos centrados en la modificación de conducta como la activación
conductual y la PAF un significativo éxito terapéutico en comparación con abordajes
tradicionales (López, Ferro, y Valero (2010); Ferro, Valero y Vives, 2000).
Lo anterior supone un abordaje de la depresión o tristeza, a partir de explicaciones
conductuales no mediacionales, advirtiendo que los eventos privados están sujetos a los mismos
30
estímulos discriminativos y reforzantes que afectan cualquier conducta pública. Por tanto, actos
como “pensar” o “recordar”, pueden estar controlados por las mismas variables de cualquier
conducta operante.
Siguiendo esta línea de pensamiento, desde el modelo conductual Hops, Sherman y
Biglan, (1990, citados por Kanter, Cautilli, Busch y Baruch, 2005), explican la depresión como
un fenómeno operante, advirtiendo que la conducta depresiva es afectada directamente y
mantenida por reforzamiento positivo cuando la clase de conductas es históricamente reforzada
socialmente y se mantiene por reforzamiento negativo cuando las conductas depresivas están
presentes bajo la función de evitación o escape.
Como explicación conductual a la depresión, Kanter y cols. (2005) sugieren el modelo de
la privación del reforzamiento, que hace referencia a la falta o ausencia de reforzamiento positivo
lo cual producirá en consecuencia una reducción en las tasas de respuesta.
Dentro de este modelo en principio se enuncia la perdida de reforzamiento, la cual se
fundamente en que al reducir tasas de reforzamiento, también se reducen tasas de respuesta. Así
mismo la “erosión del reforzamiento” constituye una explicación bajo este modelo y se refiere a
procesos de habituación donde estímulos previamente reforzantes enfrentan cambios en sus
propiedades perdiendo en consecuencia su valor reforzante.
Kanter y cols. (2005), también hacen referencia al castigo como parte de la explicación
argumentando que una historia de excesivo control aversivo puede producir un conjunto de
eventos privados que pueden ser denominados “depresión” o “ansiedad”.
Aproximaciones terapéuticas al manejo emocional en el cáncer
Como se mencionó previamente, un amplio número de estudios sobre respuestas
emocionales en pacientes con cáncer, han centrado sus intervenciones desde el modelo
31
terapéutico cognoscitivo-conductual en el manejo principalmente de la ansiedad y la depresión,
de los cuales se citarán algunos. Por ejemplo, Rimes y Salkovskis (2006), reportan un estudio
desarrollado con 218 participantes en quienes se prestó apoyo psicológico basado en el modelo
cognoscitivo-conductual, donde en la mayoría se observó un decremento en indicadores de
ansiedad. Los autores atribuyen el incremento en dichos indicadores a las creencias previas que
tiene los pacientes sobre la enfermedad de cáncer. Así mismo, Anderson y cols. (2008),
resaltaron la importancia de las técnicas cognoscitivo-conductuales en tratamientos para la
depresión, ansiedad, pánico, desordenes alimenticios, dolor crónico e insomnio. Los autores
desarrollaron este estudio en un contexto hospitalario, donde se utilizaron la psicoeducación,
reestructuración cognoscitiva, la modificación de conducta y técnicas de relajación, dirigida a
enfermos “terminales” (11 participantes) en edades entre 24 y 84 años. De los 11 participantes
estudiados, 10 refirieron utilidad de la terapia y 8 de ellos afirmaron sentir mejoría con respecto
a la ansiedad y el estado de ánimo. Como instrumento de evaluación se utilizó el HAD al inicio y
final del tratamiento.
Adicionalmente, Casanova y cols., (1998) en un estudio demostraron la eficacia de las
mencionadas técnicas cognoscitivo-conductuales en la reducción de los niveles de ansiedad y
depresión, así como la facilitación del proceso de recuperación. La muestra estuvo compuesta por
30 mujeres que debían someterse a una histerectomía abdominal. Las técnicas utilizadas fueron
las siguientes: (a) información, (b) expresión de emociones, (c) respiración, relajación,
visualización, (d) ejercicios para facilitar la recuperación (movimiento de extremidades /
respiración profunda / toser), y (e) entrega de hojas informativas. El grupo experimental reportó
menos ansiedad y depresión posquirúrgicas, sufrió menos dolor y complicaciones después de la
32
operación, necesitó menos analgésicos, recuperó antes sus funciones orgánicas, y se acortó su
estancia hospitalaria.
Según los autores, la terapia psicológica cognoscitivo-conductual utilizada influye en el
proceso de recuperación a dos niveles: cualitativo, porque mejora la vivencia de los pacientes
quienes experimentan menos ansiedad, menos depresión y menos dolor y cuantitativo, porque
sufren menos complicaciones después de la cirugía, consumen menos analgésicos y al adelantarse
su recuperación en general, necesitan menos días de estancia hospitalaria.
Osborn y Demoncada (2006), Cabrera y cols. (2005), Mannix, Blackburn, Garland,
Gracie, Moorey, Reid y Scott (2006) y Prieto (2004), entre otros, también han confirmado la
efectividad de la terapia cognoscitivo-conductual en el manejo emocional asociado al cáncer en
diferentes contextos utilizando psicoeducación, técnicas de exposición, relajación
y
reestructuraron cognoscitiva encontrando éxito terapéutico.
Los estudios revisados tienen en común conclusiones referentes a la utilidad de la TCC en
la reducción de indicadores de ansiedad y depresión, a la luz de la nominación diagnóstica del
DSM IV. Algunos de estos estudios incluyeron elementos de la modificación de conducta, sin
embargo, no han mostrado como dichas intervenciones proporcionan cambios en la relación
terapéutica, por lo cual a continuación se dará una breve revisión del tema.
El interés por la relación terapéutica
El tema de los efectos de las intervenciones desde diferentes modelos terapéuticos resulta
significativamente relevante para los propósitos del presente estudio, advirtiendo que
precisamente las variables inespecíficas de la intervención psicológica como la relación
terapéutica, resultan fundamentales en el éxito terapéutico mas allá de las técnicas o el modelo
terapéutico utilizado (Santibáñez y cols., 2008).
33
Al respecto, es pertinente citar una discusión actual del Congreso Mundial de la Sociedad
para la investigación en psicoterapia (2009, citado por Hirsch, SF), donde se concluye que el 70%
de las personas mejoran con psicoterapia y que los resultados comparativos desde diferentes
modelo psicoterapéuticos arrojan resultados similares, de lo cual se infiere que “ninguna corriente
teórica psicoterapéutica es más eficaz en términos absolutos” (Hirsch, SF, p. 1). Así mismo, en
dicho congreso se resalta el interés por los factores inespecíficos de la psicoterapia como la
calidad del vínculo que se establece entre el terapeuta y el consultante, la cual concluyen que
resulta ser más importante para el resultado que la técnica empleada.
En coherencia con lo anterior, Kohlenberg y Tsai (SF, citado por Kohlenberg y cols.,
2005) encontraron en su práctica clínica desde la TCC, que algunos de sus consultantes
presentaban mejorías que iban más allá de los objetivos iniciales del tratamiento. Tras un estudio
de este fenómeno, los autores concluyeron que estos notables progresos “sucedían en aquellos
pacientes con los que se había establecido una relación terapéutica intensa y comprometida
(p.352)”. Kohlenberg y cols. (2005) agregan que dicha relación no se establece a propósito sino
que aparece de forma espontanea en determinadas ocasiones. Partiendo de lo anterior,
Kohlenberg y Tsai (SF, citado por Kohlenberg y cols., 2005) aplicaron conceptos conductuales
para explicar la conexión entre mejorías y una intensa relación terapéutica, y proponer un
procedimiento a seguir para facilitar estos vínculos intensos y potencialmente curativos. Como
resultado surgió la PAF en la cual la relación terapéutica está de base en el proceso de cambio.
En coherencia con lo anterior, la relación terapéutica ha resultado ser una variable de
interés que en principio se desarrollo como parte del Psicoanálisis, donde Freud (1912, citado por
Corbella y Botella. 2003), sugirió que es importante que el analista mantenga un interés y actitud
34
comprensiva hacia el paciente “para permitir que la parte más saludable de éste, estableciera una
relación positiva con el analista (p.205)”.
Más adelante, el movimiento humanista desde la visión de Rogers (1951,1974, citado por
Corbella y Botella, 2003) concluyó que para establecer una relación terapéutica efectiva con el
cliente, se debía ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente. Su interés por
el mantenimiento de una buena relación y alianza suscitó estudios sobre la opinión de los clientes
con respecto a las características deseables en el terapeuta, estudios de los cuales se sugirió la
probabilidad de que existiera una relación entres las variables de la relación terapéutica y la
mejoría del paciente.
En adición a la relación terapéutica, surge el concepto de alianza terapéutica como parte
de dicha relación, la cual asumió dos definiciones principales. La primera asumía la alianza como
la sensación de comodidad resultado de una sensación de “acogida” por parte del consultante
(Luborsky, 1976, citado por Corbella y Botella, 2003). Una segunda definición, asumía la alianza
como el encaje y la colaboración entre el consultante y el terapeuta, la cual incluye el acuerdo en
las tareas, acuerdo en los objetivos y un vínculo positivo (Bordin, 1976 citado por Corbella y
Botella, 2003).
Corbella y Botella (2003) refieren la existencia de numerosos estudios que muestran una
relación significativa entre la alianza y el resultado final de la psicoterapia, lo cual se hizo
evidente a la luz de distintos modelos psicoterapéuticos (Henry y Strupp, 1994, citado por
Corbella y Botella, 2003).
En este orden de ídeas, Santibáñez, Roman, Chenevard, Espinoza, Irribarra y Müller
(2008), sugieren la importancia del análisis de variables inespecíficas en psicoterapia, entre ellas
la relación y alianza terapéutica, donde se tienen en cuenta al igual que en revisiones previas, el
35
vínculo, las tareas y las metas. En este sentido, la relación terapéutica está conformada por
sentimientos y actitudes de los implicados lo cual se conjuga en el proceso terapéutico
consolidando la alianza terapéutica (Santibáñez, 2002 citado por Santibáñez y cols., 2008). Dicha
relación entonces se constituye como factor que explica un mayor porcentaje de cambio en los
consultantes (Santibáñez y cols., 2008).
Al parecer la alianza terapéutica es el resultado de diferentes características del terapeuta,
por lo que Ackerman y Hilsenroth (2003) sugieren que el terapeuta debe poseer características
esenciales como la flexibilidad, honestidad, respeto, confiabilidad, confianza, calidez, y el interés
en el consultante. Así mismo, sugieren la importancia de facilitar la expresión de afecto y prestar
atención a la experiencia del consultante.
A luz del modelo conductual, se ha dado importancia a la relación terapéutica prestando
atención a los procedimientos que facilitan vínculos intensos y curativos, los cuales se basan en
contingencias de reforzamiento que se pueden presentar en la sesión terapéutica. Ejemplo de ello
es la PAF que tiene como característica principal, la posibilidad de realización de un
moldeamiento (reforzamiento de aproximaciones a una conducta esperada de manera gradual) de
comportamientos funcionales que el paciente presenta durante la sesión, usando la relación
terapéutica como modelo de relación interpersonal a generalizar (Kohlenberg y cols., 2005).
Con el fin de comprender la forma en que funciona la PAF, es necesario retomar la obra
de Skinner “Conducta Verbal” (1974) advirtiendo que PAF considera la conducta verbal como
principal material clínico que se genera en la conversación terapéutica. En este orden de ideas,
Skinner (1974) definió la conducta verbal como “conductas reforzada a través de la mediación
de otras personas (p.12)”; reafirmando que el cambio en PAF se da por las contingencias de
reforzamiento naturales ocurridas en la relación entre el terapeuta y el consultante mediante la
36
conducta verbal reconociendo que en la sesión se producen muestras de conducta que
probablemente el sujeto muestra en su vida cotidiana (Kohlenberg y cols., 2005).
Al profundizar sobre los procesos que favorecen el desarrollo de una relación terapéutica,
es necesario revisar el sistema de clasificación de la conducta verbal propuesto por Kohlemberg y
Tsai (2007) basado en Skinner (1981) el cual permitió en el presente estudio analizar los
episodios verbales y el tipo de relación terapéutica dada.
Como se ha enunciado previamente, la conducta verbal es definida como “la conducta que
es reforzada a través de la mediación de otras personas (Skinner, 1981 p.12)”. Skinner definió
como unidad de análisis de la conducta verbal la operante verbal, la cual se sustenta desde el
análisis funcional de la conducta y está referida a la predicción y el control de una clase de
conducta.
Las operantes verbales se acogen a ciertas medidas que facilitan su identificación y
modificación, entre las que se encuentran: (a) el nivel de energía asociado a la topografía de la
respuesta, (b) la velocidad y (c) la repetición. Vale la pena aclarar que dichas unidades de
medida pueden estar combinadas entre sí en los enunciados verbales y también pueden
determinar la probabilidad de la respuesta a partir de la fuerza que eliciten.
Dentro del sistema de clasificación de conducta verbal Skinner (1981) propuso que
existían tactos, mandos, intraverbales, autoclíticos, de los cuales Kohlemberg y Tsai (2007),
hacen un énfasis especial en los tactos y mandos como elementos susceptibles de análisis que
facilitan el descubrimiento de posibles causas de la conducta que ocurre en la sesión terapéutica,
las cuales están explicadas bajo contingencias de reforzamiento en la vida cotidiana, y que se
trasladan al contexto terapéutico.
37
Un primer elemento de análisis en la conducta verbal es el mando, que fue definido como
“una operante verbal en la cual la respuesta es reforzada por una consecuencia característica, y
por tanto, está bajo el control funcional de las condiciones relevantes de deprivación o
estimulación aversiva (Skinner, 1981 p. 50)”. La fuerza en el caso del mando, dependerá de
deprivación del sujeto. Es importante resaltar que el mando especifica la conducta del oyente así
como el refuerzo y funciona en beneficio del hablante. La simple presencia del oyente se
constituye como estimulo discriminativo (ED) para la emisión de un mando, sin embargo los ED
pueden ser numerosos y estar presentes en el ambiente o en el sujeto. Tras el refuerzo
suministrado suelen seguir otra respuesta verbal (p, ej. Gracias) que tiene el propósito de
mantener la conducta del oyente en futuras situaciones bajo las mismas condiciones de control.
Por otra parte se encuentra el tacto, el cual supone un comportamiento que “hace contacto
con” el mundo físico, y puede definirse como la operante verbal en la que una respuesta de forma
determinada se evoca (o al menos se fortalece) por un objeto o evento particular, o por una
propiedad de un objeto o evento (Skinner, 1981 p. 96)”. Esta respuesta verbal esta bajo el control
de un ED y se presenta en presencia de un estímulo específico y una audiencia. La utilidad de los
tactos en la terapia, se observa en tanto que los tactos al encontrarse bajo el control ED que
pueden estar en la vida diaria o en la sesión terapéutica, facilitan el establecimiento de
contingencias de mantenimiento de las conductas problemáticas.
Así mismo, los tactos pueden consolidarse como conductas problema cuando se presentan
propositivamente de manera sutil (Kohlemberg y Tsai, 2007), es decir, cuando topográficamente
se emiten como tactos pero tienen el propósito de ejercer una función distinta. Un ejemplo de ello
dentro de la taxonomía ofrecida por Skinner es el denominado mando disfrazado, que será
identificado como un tacto si se analiza topográficamente, aunque funcionalmente será un mando
38
en términos del hablante advirtiendo que éste tiene el propósito de recibir un estimulo reforzante
o también llamado reforzador especial con su emisión (Kohlemberg y Tsai 2007). Cabe aclarar
que cuando se hacer referencia a un mando disfrazado, dicha nominación se hace con base en la
historia del individuo y no con base en el episodio verbal inmediato (hablante-oyente) tal como
plantea Skinner. Esto es posible en casos donde el hablante emite tactos como “yo ya no valgo
nada” que son nominados como tactos si la respuesta está controlada por estímulos actuales de su
contexto que explican su experiencia de pérdida de valía en su vida, pero también puede ser un
mando en la medida en que la respuesta es mantenida (reforzada) por una respuesta de
preocupación por parte del oyente como “no, tu eres muy valioso y tienes todo mi apoyo”. Como
se observa en el ejemplo, dicho tacto en la historia del individuo adquirió la función de mando al
ser reforzado sistemáticamente y probablemente se instaure en el hablante como mando
disfrazado en términos propositivos, mas no funcionales de un episodio verbal.
En relación con lo anterior ha de mencionarse la causación múltiple y la estimulación
suplementaria, los cuales hacen referencia a los múltiples factores que determinan la conducta
verbal, teniendo en cuenta que existen estímulos de control primarios, los cuales claramente
permiten identificar un tacto o un mando; así mismo, existen estímulos de control suplementarios
que también influyen en la respuesta y que no son resultado de un procesamiento evidente para el
sujeto. En este sentido Kohlemberg y cols. (2007) señalan que un consultante puede tomar como
tema de conversación una discusión con su pareja que le produjo mucho enfado, con lo cual
puede estar presente la estimulación suplementaria debido a su enfado actual con el terapeuta.
Cabe aclarar que aunque el presente estudio no se centró en un análisis de la conducta
verbal, algunos de los elementos de modificación de conducta aplicados en sesión, responden
propiamente a procesos de esta naturaleza explicativa por lo cual fueron revisados.
39
Dentro de la relación terapéutica, Kohlemberg y Tsai (2007), enuncian otros elementos de
análisis correspondientes a la modificación de conducta en sesión que resultan de utilidad en el
presente estudio.
En este sentido, al abordar una explicación de los procesos que determinan cambios en la
relación terapéutica, es de utilidad remitirse a los elementos del análisis conductual aplicado
como lo son: el reforzamiento, la identificación de conductas clínicamente relevantes y la
generalización (Kazdin, 1974; Lutzker y Martin, 1982; Reese, 1966; citados por Kohlemberg y
Tsai, 2007), procesos que han sido utilizados en la solución de diferentes problemas clínicos.
El reforzamiento hace referencia a aquellas contingencias que afectan (aumentando o
disminuyendo) la probabilidad con la que se presenta la conducta. Al respecto, Kohlemberg y
Tsai (2007) señalan la necesidad de reforzar conductas teniendo en cuenta una mayor cercanía
espacial y temporal entre la conducta y sus consecuencias en miras de un mayor efecto sobre la
conducta. Lo anterior se relaciona con la generalización, en tanto la entrega contingente de
estímulos reforzadores la facilita. Al respecto, los estudios han mostrado que el hacer la terapia
en el mismo ambiente en que se dan los problemas, podría ayudar a que las personas emitieran
con mayor frecuencia los comportamientos objetivos y disminuyera la emisión de los
problemáticos. Cabe aclarar que el contexto de la vida diaria y la sesión terapéutica en un hospital
puede resultar diferente topográficamente. Sin embargo, los autores argumentan una similitud
funcional de dichos contextos en tanto las condiciones del contexto que controlan el
comportamiento son similares tanto en la vida diaria como en el hospital o consultorio.
Así pues, desde esta perspectiva para lograr incrementar la emisión de conductas deseadas
alternativas a las problemáticas, dentro del contexto natural a partir de modificaciones en el
contexto consultorio o en el hospital, es importante establecer previamente las formas de
40
comportamiento que cumplen funciones similares en los diferentes contextos, a los que se les
denomina Conductas Clínicamente Relevantes (Kohlemberg y Tsai, 2007). Dichas conductas se
establecen a partir de la observación y definición conductual, y por ello es necesario que los
problemas de la vida diaria ocurran en sesión.
En cuanto al reforzamiento, Kohlemberg y Tsai (2007), señalan que es importante utilizar
formas de reforzamiento naturales más que arbitrarias, teniendo en cuenta que las conductas
reforzadas arbitrariamente sólo aparecen cuando el administrador de contingencias está presente
o cuando el consultante está interesado en la recompensa específica que se le ofrece. Así mismo,
el reforzamiento natural, resulta útil en tanto que fortalece una amplia clase de respuestas, tiene
en cuenta el nivel de habilidad de la persona, beneficia principalmente a la persona que recibe el
reforzamiento y es habitual y en el ambiente natural.
Los elementos contemplados como explicativos de la modificación de la relación
terapéutica desde una perspectiva conductual, han sido documentados a partir de diferentes
estudios que han evaluado los cambios conductuales a partir de la PAF. Entre ellos cabe citar
autores como Ferro, Valero, y Vives (2000); y Kohlemnber y Tsai (2007). En Colombia, es
pertinente señalar los trabajos de Becerra (2010), Monsalve (2010), Herrera (2010); y Novoa,
Muñoz, Vargas y García (2010, en desarrollo); estudios en los cuales se ha abordado la
modificación de la relación terapéutica como determinante del cambio desde una perspectiva
conductual.
Hasta el momento ha sido posible una reconstrucción teórica de base que permitió una
mayor compresión acerca cáncer, así como el acercamiento a las diferentes explicaciones
cognoscitivas y conductuales de las respuestas emocionales de miedo y tristeza, lo cual permitió
41
posteriormente abordar las alternativas de intervención pertinentes para este tipo de pacientes en
los contextos hospitalarios.
Partiendo de lo anterior, resulta necesario revisar los hallazgos referentes al presente
estudio donde se evaluaron los efectos de la modificación de conducta como proceso que explica
el cambio en la relación terapéutica y las técnicas cognoscitivo-conductuales, sobre las respuestas
emocionales en los sujetos estudiados, para lo cual se diseñó una metodología coherente con los
objetivos de investigación propuestos, la cual se describe en detalle en las páginas posteriores.
42
Método
Diseño
La presente investigación se define metodológicamente como un estudio experimental de
caso único en tanto que responde al análisis experimental de la conducta haciendo énfasis en el
estudio de sujetos individuales (Barlow y Hersen, 1988).
La intervención se enmarca en un diseño de caso único intra-sujeto tipo B-C1-D-C2-D
donde (B) se refiere a la fase de evaluación e información inicial (C) corresponde a la
intervención mediante técnicas de la terapia cognoscitivo-conductual (Psicoeducación y
reestructuración cognoscitiva) y (D) La modificación de la conductual en sesión relacionada
funcionalmente con la problemática. Es importante señalar que en este tipo de diseño, se tuvo en
cuenta la aparición de efectos acumulativos de la intervenciones, variable que no fue controlada
debido a consideraciones de tipo ético (vulnerabilidad de los participantes) y práctico
(imposibilidad de revertir los efectos de la intervención).
En esta investigación se tuvo como variable dependiente la intensidad de las respuestas
emocionales de los consultantes (tristeza y miedo), que era evaluada por ellos antes y después de
cada sesión en una escala de 0-10 y la presencia o ausencia de estados de ánimo a partir de la
escala HAD. Las respuestas emocionales fueron definidas desde Barlow, Ellard y Fairholme
(2007), como tristeza que se entiende como la sensación extrema de infelicidad, melancolía y
sentido de desesperanza e inadecuación y las respuestas de miedo como una emoción orientada al
43
futuro, que funciona como respuesta básica ante la predicción de eventos incontrolables sobre
eventos potencialmente negativos peligrosos.
Como variables independientes se determinaron las técnicas de intervención utilizadas, a
saber: (a) psicoeducación y reestructuración cognoscitiva contempladas dentro de las técnicas
cognoscitivo-conductuales correspondientes a la fase C y (b) la extinción de la conducta
relacionada funcionalmente con el problema del consultante y el moldeamiento de
comportamientos alternativos a ellas dentro de la sesión, basado en los principios del análisis
funcional de la conducta, en los que se parte del supuesto que indica que la interacción
consultante-terapeuta en sesión es un elemento fundamental que da cuenta del cambio en la
relación terapéutica y a su vez modifica las interacciones fuera de sesión (Kohlemberg y Tsai,
2007), que corresponde a la fase D.
Participantes
La selección de los participantes se realizó de manera intencional dentro de un grupo de 25
sujetos hospitalizados con diagnóstico de cáncer quienes fueron evaluados para determinar su
inclusión en el estudio en un periodo de un mes. Los criterios definidos para este fin fueron los
siguientes. Así mismo, fueron excluidos pacientes en cuidado paliativo, con grave discapacidad
sensorial o deterioro cognoscitivo y pacientes que no conocían su diagnóstico.
De los 25 sujetos, seis cumplieron con los criterios de inclusión, pero tres de ellos fueron
descartados durante el proceso debido a que dos de los casos fueron trasladados a otro centro
asistencial y el otro tuvo una evolución negativa y repentina de su enfermedad crónica, la cual
desencadenó una sensación de dolor intensa que impidió continuar con la intervención en el
contexto hospitalario.
A continuación se presentan los casos seleccionados.
44
Caso 1: EQ.
Sexo: Mujer
Edad: 49 años
Diagnóstico: Cáncer de colon
Al iniciar las sesiones EQ reportaba “no doctor, yo estoy muy acabada, estoy mal en la casa
no me soporto a mi misma… a veces no quiero hacer nada, quiero dejar todo tirado y no volver al
médico”.
Tras la formulación de caso se estableció que EQ presentaba un patrón de comportamiento
referido al control evitativo de respuestas emocionales intensas relacionadas con su enfermedad.
Entre las conductas de esta categoría (mantenidas por contingencias de reforzamiento negativo)
reportadas por ella y su esposo en la vida diaria se encuentran: la preferencia por estar acostada
sola en la casa la mayor parte del día, sale únicamente a cumplir citas médicas; se disgusta
cuando alguien le pregunta por su enfermedad; le molesta que se le acerquen o la toquen. Así
mismo, su interacción en el hogar se caracteriza por la utilización un tono de voz demandante y
agresivo y una escasa muestra de interés y afecto por los demás.
Así mismo, se establecieron otros problemas en su contexto, como el descuido su
presentación, personal y el progresivo deterioro en su relación de pareja y la relación con su hija
y sus nietas.
Adicionalmente
se
establecieron
durante
sesión
algunos
problemas
que
eran
funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son:
1.
Se muestra disgustada cuando el terapeuta habla o pregunta acerca del cáncer.
2.
Utiliza diferentes estrategias para evitar respuestas emocionales de tristeza (cambia el tema,
utiliza respuestas tangenciales, da explicaciones para evitar hablar del tema)
45
3.
Permanece seria ante la sonrisa del terapeuta.
4.
Utiliza excusas para realizar tareas.
5.
Se muestra descuidada con su presentación personal.
6.
Muestra desinterés por el terapeuta.
7.
Verbaliza constantemente sus sentimientos de abandono por parte de sus familiares.
8.
Utilizas los momentos de silencio en la sesión para indicar su inconformidad y molestia con
respecto a su hija y sus nietas.
9.
Expresa su inconformidad mostrándose enfadada.
A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se
establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:
1.
Experimentar abiertamente sus emociones (sonreír, llorar)
2.
Hablar abiertamente sobre el cáncer.
3.
Mostrar Interés por el terapeuta.
4.
Mostrar mayor autocuidado.
5.
Expresar su inconformidad de manera adecuada.
Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:
1.
Retomar sus actividades cotidianas básicas, realizarlas por sí misma.
2.
Incrementar la frecuencia de salidas de su casa.
3.
Desarrollar repertorios más adecuados de interacción con familiares y amigos. (Mejorar las
relaciones con su esposo, hija y nietas)
4.
Mejorar su presentación personal.
5.
Aumentar sus espacios de socialización.
46
Caso 2. SG
Sexo: Mujer
Edad: 35 años
Diagnóstico: Cáncer en coxis
Al iniciar las sesiones EQ reportaba “Yo ya pase por el cáncer y me volvió a dar, eso yo no
se porque me pasó esto a mi… y eso seguro es un castigo por las cosas que hice…”
Tras la formulación de caso se estableció que SG presenta un Entre ellas son evidentes en
su vida diaria las siguientes:
1. Llora con facilidad cuando se abordan temas particulares en relación con sus hijos y la
enfermedad.
2. Verbaliza continuamente su culpa en la adquisición de la enfermedad y en el abandono de
sus hijos.
3. Presenta rumiaciones con diferentes contenidos (enfermedad, abandono de sus hijos,
infidelidad posible de su esposo).
4. Permanece acostada en la cama la mayor parte del día.
5. Tergiversa la información dada por el equipo médico lo cual le causa más sufrimiento.
Adicionalmente
se
establecieron
durante
sesión
algunos
problemas
que
eran
funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son:
1. Llanto como estrategia de evitación cuando se intenta explorar aspectos de la relación con
sus hijos.
2. Pide de manera directa un aplazamiento de los temas de conversación a su conveniencia.
3. Cambia el tema de conversación.
4. Intenta controlar su expresión emocional.
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5. Evita hacer preguntas cuando no comprende la indicación del terapeuta.
6. Atribuye sus mejorías únicamente a agentes externos.
A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se
establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:
1. Conversar abiertamente de su pasado y futuro sin recaer en el llanto.
2. Iniciar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad.
3. Hacer preguntas al terapeuta.
4. Realizar ejercicios propuestos y seguir las conversaciones que propone el terapeuta.
Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:
1. Extinguir las verbalizaciones en relación con la culpa que experimenta actualmente.
2. Disminuir las rumiaciones.
3. Aumentar actividades de ocio.
4. Disminuir el llanto frente a situaciones particulares.
5. Aumentar la experimentación de emociones de forma espontanea.
48
Caso 3 - DP
Sexo: Mujer
Edad: 25 años
Diagnóstico: Linfoma en el páncreas.
Tras la formulación del caso se estableció que para DP, el diagnóstico de su enfermedad ha
sido un episodio intensamente doloroso que ha desencadenado ideas de minusvalía de las cuales
se derivaron diferentes comportamientos asociados con una excesiva demanda de atención a sus
familiares y cuidadores, conductas que son mantenidas principalmente por contingencias de
reforzamiento positivo. Entre dichas conductas se encuentran las siguientes:
1. Llanto, en situaciones donde no se siente suficientemente atendida por sus familiares.
2. Se relaciona con los demás por medio de su enfermedad y lo difícil que es para ella
padecerla.
3. Discute con su esposo porque él argumenta que ella no le presta atención.
4. Asiente los comentarios de los demás así no los comprenda o entienda.
5. Delega la resolución de problemas del hogar a su esposo (No asume su rol en la crianza
de los hijos).
Adicionalmente
se
establecieron
durante
sesión
algunos
problemas
que
eran
funcionalmente equivalentes a los problemas presentados en la vida diaria, estos son:
1. Queja frecuente sobre su condición médica actual.
2. Asiente a las sugerencias y cometarios del terapeuta, aún cuando no los comprende
claramente.
3. Llanto como estrategia de evitación cuando se intenta conversar sobre temas relacionados
con el curso de su enfermedad.
49
A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se
establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:
1. Iniciar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad.
2. Preguntar al terapeuta cuando no comprende lo que éste le indica.
3. Manifestar sus puntos de vista.
4. Conversar abiertamente de su pasado y futuro sin recaer en el llanto.
Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:
1. Mejorar las relaciones con su esposo
2. Reducir demandas de atención sobre sus familiares
3. Utilizar temas alternativos y cotidianos (diferentes de su enfermedad) como forma de
relacionarse con los demás.
4. Retomar su rol de madre en el hogar.
50
Instrumentos
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD). Es un método de autovaloración que
fue desarrollado por Zigmond y Snaith (1983) y validado en Colombia por Rico, Restrepo y
Molina (2005), con el fin de detectar estados de depresión y ansiedad en un ámbito intra y extra
hospitalario. Está compuesta por dos sub-escalas de 7 ítems cada una tipo selección múltiple, que
diferencian perfectamente la depresión y la ansiedad. Durante el diseño de la escala, se intentaron
excluir síntomas de auto referencia tales como migrañas o mareos, o aquellos que pudieran ser de
naturaleza psiquiátrica o somática debido a su utilización por el sector médico. El paciente tiene
que completar la escala y reflejar en ella cómo se ha sentido la semana anterior.
La Escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria ha demostrado tener las características
psicométricas adecuadas (Moorey y cols. 1991, citado por Rodríguez, Ortiz, Palao, Avedillo,
Sánchez y Chinchilla, 2002) y se ha utilizado extensamente en otros estudios por autores como
Razavi y cols. (1990) Payne y cols. (1990), Berard (1998), Carroll y cols. (1993), citados por
Rodríguez y cols. (2002). En los últimos años, la Escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria
(HAD) ha sido validada para la población oncológica colombiana (Restrepo, 1998 citado por
Rodríguez, y cols., 2002) y española (López Roig y cols., citado por Rodríguez, y cols., 2002). Se
utilizaron como punto de corte puntajes superiores a 8 como indicadores de ansiedad y superiores
a 9 como indicadores de depresión correspondientes a la validación colombiana de este
instrumento (Ver apéndice A).
Valoraciones de los estados emocionales. Es la valoración de la intensidad de las respuestas
emocionales que da cada el participante al encontrarse en una situación determinada. La escala
bajo la cual el consultante estimaba la intensidad de su respuesta emocional, estaba en un rango
51
de 0 a 10, donde 0 indicaba ausencia de la respuesta emocional molesta y10 indicaba la máxima
intensidad de la respuesta bajo las categorías de tristeza y miedo (Zayfert y Back, 2007).
Dichos instrumentos fueron seleccionados reconociendo su brevedad, validez, posibilidad
de aplicación en repetidas ocasiones, así como el frecuente uso clínico en pacientes con
características de salud similares a los estudiados.
Procedimiento
La intervención eje de la investigación propuesta, se desarrolló durante 5 fases en un
periodo de 15 sesiones para cada participante. La duración de las fases, se ajustó a los avances y
alcances de cada participante. Durante cada sesión se evaluó la intensidad de la respuesta
emocional, al inicio y al final de la sesión, para observar el comportamiento de estas variables
durante la sesión y entre sesiones con el fin de tener una medida sistemática y continua. Por otra
parte, la escala HAD fue administrada únicamente en las sesiones 1, 8 y 15, debido a sus
características psicométricas, con el fin de proporcionar mayor validez tras su aplicación. Tanto
la fase de evaluación como las fases de intervención se realizaron en las habitaciones de los
pacientes de manera independiente.
La distribución de las fases y los procedimientos seguidos se describen a continuación:
Fase 1 (B): Fase de evaluación que tuvo como elemento principal de la primera sesión, la
explicación de los objetivos de la investigación, la solicitud de firma del consentimiento para
realizar la intervención (Ver Apéndice B) y la aclaración de dudas generales sobre la
intervención. Así mismo, esta fase se dedicó a la exploración de los contextos de funcionamiento
del paciente, las creencias con respecto a la enfermedad y la identificación de las conductas
problema que favorecían respuestas emocionales de ansiedad y depresión mediante el análisis
funcional, lo cual permitió la formulación de hipótesis iníciales que permitieron tanto la
52
implementación de las técnicas cognoscitivo-conductuales, como el moldeamiento de la conducta
durante las sesiones determinadas para este fin en la Fase D del diseño.
En esta fase es posible que actuara como variable interviniente la información suministrada
por el terapeuta, en respuesta a las dudas manifestadas por los participantes, que se relacionaban
principalmente con las posibles causas de su “malestar emocional” y la forma como el
tratamiento podría producir cambios en su beneficio. Esta variable se tuvo en cuenta en el análisis
de resultados, advirtiendo posibles efectos en la respuesta emocional de los participantes en la
medida en que ciertas explicaciones pudieron crear “expectativas de mejoría” (Zaifert y Black,
2007)
Esta fase, en todos los sujetos tuvo una duración de tres sesiones, lo cual pretendió conocer
la tendencia de los datos y sí estos eran estables, con el fin de llevar a cabo un análisis de datos
más confiable (Barlow y Hersen, 1988).
Fase 2 (C1): En esta se llevo a cabo el primer componente de la TCC, que implico la
psicoeducación y se denominará de ahora en adelante fase C1, Esta se caracterizó principalmente
por la orientación hacia la explicación de fácil comprensión sobre el cáncer, su relación con
determinados estados emocionales y con algunos comportamientos, al igual que las implicaciones
que tenía el estado emocional sobre la evolución de la enfermedad. Adicionalmente se abordó
una explicación general acerca del comportamiento entendido como interacción y su relación con
las respuestas emocionales; así como, una breve explicación acerca de la terapia cognoscitiva con
el fin de preparar el abordaje de la fase donde se implementaron estas estrategias. Para
comprender la pertinencia de esta estrategia, Zaifert y Black (2007) aseguran que la
psicoeducación cumple varias funciones importantes en la terapia cognoscitivo-conductual, entre
ellas se espera instaurar expectativas con respecto al proceso terapéutico, haciendo del
53
tratamiento un evento más predecible y generador de niveles de ansiedad menores. Dichas
estrategia, también proporcionan información para reprocesar los recuerdos desencadenantes de
malestar emocional y permite al individuo reconocer que existen estrategias “aparentemente
contrarias a la intuición”, que permitirán modificar su comportamiento, sentimientos y
emociones.
Fase 3 (D): Esta fase se dedicó principalmente al moldeamiento de conducta en sesión que
tuvo como objetivo extinguir conductas problemáticas evidentes durante las sesiones
relacionadas con respuestas emocionales negativas, así como el reforzamiento de conductas
alternativas esperadas tanto en sesión, como en los espacios de visita.
Dicho moldeamiento se entiende como el desarrollo de una nueva conducta en un sujeto
mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones más parecidas a la conducta meta, así
como la extinción de respuestas que resultan problemáticas y que por tanto son distintas a la
conducta meta (Olivares y Mendez, 2008). Como se ha indicado previamente, fueron reforzadas
positivamente las conductas alternativas aproximadas a los objetivos terapéuticos para cada
participante. Mientras que se eliminaron consecuencias reforzantes (se extinguieron) de aquellas
conductas que se establecieron como problemáticas en los repertorios de los consultantes.
En esta fase también fueron de utilidad las técnicas exposición de estímulos altamente
“ansiógenos” (Olivares y Mendez, 2008), impidiendo cualquier repuesta de evitación o escape.
Esta técnica favoreció la evocación de conductas alternativas en las participantes, que fueron
reforzadas de manera contigua a su emisión. Como reforzadores, se recurrió al reforzamiento
natural utilizando recursos presentes en la sesión, advirtiendo que estos fortalecen una amplia
clase de respuestas (no se centran en ejecuciones específicas), benefician principalmente al
participante, y son habituales y normales en el ambiente natural, lo cual favoreció su
54
generalización a otros ambientes funcionalmente similares (Kohlemberg y Tsai, 2007). Cabe
señalar el uso de reforzamiento arbitrario que se dio de manera transitoria mientras se instauraron
conductas alternativas deseadas en el repertorio del participante.
La interacción terapeuta-consultante, se caracterizó por un estilo directivo del terapeuta
frente a la conducta del participante fuera de la sesión y un estilo combinado (directivo y no
directivo) en la modificación de conductas durante la sesión.
Fase 4 (C2): Reestructuración cognoscitiva que se realizó con base en las cogniciones
impertinentes identificadas en las sesiones previas. Esta intervención consistió en la modificación
de las creencias irracionales y distorsiones cognoscitivas mediante los métodos socrático y
didáctico. El primero implica que el sujeto mediante la interacción con el terapeuta y el
cuestionamiento, logre construir alternativas a sus pensamientos irracionales por otros más útiles.
El segundo método hace referencia a una modificación de pensamientos directa, es decir, el
terapeuta propone los pensamientos alternativos más funcionales (Olivares, y Méndez, 2008).
La reestructuración cognoscitiva se realizó con base en cuatro elementos: a). Etapa
educativa que consistió en instruir al paciente en el modelo de la terapia cognoscitiva revisado
por Kohlemberg y Tsai (2007); b). La identificación de pensamientos automáticos con ayuda del
terapeuta; y c). Aplicación sometiendo a prueba de realidad los pensamientos automáticos, que
consiste en cuestionar dichos pensamientos, ideas o creencias con base en los métodos
previamente mencionados.
Fase 5 (D): Fase dedicada a la continuación del moldeamiento de conducta durante la
sesión, y la preparación e implementación del cierre y la devolución de los resultados
encontrados al paciente en miras de un reconocimiento de sus mejorías y una comprensión de las
contingencias asociadas con dicho cambio.
55
Análisis de Resultados
Los resultados se presentan de manera independiente por cada uno de los participantes, las
figuras permiten diferenciar las fases del proceso en cada uno de ellos, así como los datos
obtenidos a través de cada uno de los instrumentos de evaluación a saber: (a) valoraciones de la
respuesta emocional de tristeza, (b) valoraciones de la respuesta emocional de miedo y (c) Escala
Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD). Es pertinente resaltar que a excepción de la escala
HAD, los demás datos fueron recogidos sesión a sesión, por lo cual la presentación de dicha
escala se realizó mediante un gráfico de barras, dado que sus datos son discretos, de acuerdo con
la sesión de aplicación (Sesiones: 1, 8 y 15). Adicionalmente se presentaron tablas que permiten
observar los resultados del HAD por ítem.
La longitud de las fases no coincide entre los participantes, principalmente las fases
dedicadas a la psicoeducación y a las técnicas cognoscitivas, debido a condiciones particulares de
cada caso, con respecto al logro de la comprensión del ejercicio y los alcances en el contexto
terapéutico de hospitalización en cada uno de ellos.
A continuación se presentan los resultados de manera independiente para cada uno de los
casos.
Caso 1
Los datos sobre la respuesta emocional medida en valoraciones de la respuesta emocional
correspondiente al caso 1 (Figura 1), muestran estabilidad en la fase inicial tanto en la tristeza
56
como en la sensación de miedo. Las valoraciones en esta fase, sugieren que la respuesta
emocional era muy intensa, al igual que los estados afectivos cuyas puntuaciones estuvieron
cercanas a 10 (nivel superior), lo cual es coherente con el resultado del HAD el cual muestra
indicadores de 15 para depresión y 12 para ansiedad, superiores al punto de corte (8 y 9
respectivamente). En esta fase, elementos como la información suministrada y la presencia del
terapeuta parecen no tener efectos sobre la respuesta emocional advirtiendo que no se evidencia
decremento en este tipo de indicadores. En esta fase sólo se observa un cambio en el valoración
de la respuesta emocional de miedo en la sesión 3, el cual puede estar asociado a las condiciones
particulares de salud del caso.
(a)
(b)
(c)
Figura 1. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los
indicadores de la escala HAD de la participante EQ. Las fases delimitadas son las siguientes: B=
57
Evaluación e información; C1= Psicoeducación, D= Modificación de conducta en sesión,
C2=Reestructuración cognoscitiva.
Durante la fase C1, correspondiente a la introducción de la psicoeducación como técnica
de intervención, los datos muestran una tendencia ascendente-descendente, que probablemente
estuvo influida por las condiciones de salud del participante, pues en las sesiones cuatro y cinco,
reportó una intensa experimentación de dolor en las noches previas y malestar asociado a la
quimioterapia recibida. Hacia la sesión seis se observó un decremento en la intensidad de las
respuestas emocionales de tristeza que probablemente puede estar asociada con la comprensión
acerca del cáncer y los efectos de su estado de ánimo sobre su proceso de recuperación. Con
respecto al miedo percibido, se puede observar estabilidad, sin embargo se observa una
intensidad mayor a los niveles basales probablemente asociada a la condición de salud
previamente enunciada. De esta fase, resulta importante resaltar que posiblemente hubo cambios
en el comportamiento de la participante derivados de la psicoeducación referente a la triple
relación de contingencia y el papel de la evitación en el comportamiento. En este caso, la
consultante expresó que había logrado comprender que sus verbalizaciones referentes al
abandono de sus familiares eran mantenidas por refuerzo positivo y que conductas referidas al
control evitativo (P. ej. Cambiar el tema de conversación, escapar de situaciones que la exponen a
su enfermedad frente a los demás, postergar la visita a sus familiares) eran mantenidas por
refuerzo negativo.
La fase de retirada de la psicoeducación y énfasis en la relación terapéutica (fase D)
resulta relevante en el proceso de intervención, advirtiendo la tendencia descendente tanto de la
intensidad de la respuesta emocional descrita en los valoraciones como los resultados
cuantitativos del HAD, el cual evidencia un decremento importante en los indicadores de
58
ansiedad y depresión, que hacia la sesión ocho se encuentran en niveles inferiores al punto de
corte. Es necesario resaltar los efectos de la exposición en sesión a temas de conversación sobre
el cáncer (tema que evitaba frecuentemente la consultante), donde se reforzaron sus
aproximaciones al tema y se extinguieron conductas como el llanto (que tras el análisis funcional,
se determinó como conducta mantenida por reforzamiento negativo y que le permitía evadir las
conversaciones relacionadas con el cáncer). Finalmente cabe resaltar de esta fase, que no se
observa una recuperación típica en la retirada de un tratamiento, por el contrario se observa un
decremento a niveles inferiores principalmente en la intensidad de la respuesta emocional de
tristeza, lo cual supone efectos positivos en la reducción de la respuesta emocional con respecto a
la manipulación de variables implicadas en la relación terapéutica.
La fase C2 correspondiente con el uso de las técnicas cognoscitivas, para la modificación
de la forma en que se piensa, muestra una estabilidad de los datos en cuanto a la intensidad de la
respuesta de tristeza y un decremento en las respuestas emocionales de miedo. En esta fase
fueron evidentes cambios conductuales importantes como una mayor frecuencia de sonrisas por
parte de la participante, una interacción con el terapeuta más cercana (mayor preocupación por el
estado de su consultorio, por su salud y por sus objetos personales) y una mayor aproximación a
los temas de conversación que previamente le generaban respuestas emocionales intensas,
iniciando en ocasiones las conversaciones en este tipo de temas. Los datos obtenidos en estas
sesiones, permiten inferir que los cambios en la forma en que pensaba pudieron influir
parcialmente en las respuestas emocionales; sin embargo, los cambios conductuales pudieron
estar relacionados con la fase previa y dichos indicadores pueden corresponder con efectos
acumulativos de la intensa relación terapéutica.
En la fase final se observa una estabilidad de las valoraciones de la respuesta emocional
59
de tristeza, mientras que las valoraciones de las respuestas emocionales de miedo muestran una
recuperación asociada nuevamente a los efectos del tratamiento médico (aumento del dolor). Los
indicadores de la escala HAD muestran estabilidad coherentes con la medición intermedia. En
esta fase se evidenció una extinción de las conductas referidas al control evitativo, lo cual parece
relacionarse con los resultados en la escala HAD.
Con respecto a los datos obtenidos en la escala HAD, se puede observar una disminución
en sus indicadores en los tres momentos en los que se midió, cabe aclarar que para este caso la
intervención muestra mayores efectos a partir de la fase 3, donde el instrumento demostró
puntuaciones inferiores al punto de corte para la población colombiana.
Tabla 1. Resultados de la escala HAD para EQ en los tres momentos de la intervención.
En la tabla 1, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresión
60
en cada ítem del HAD. Con respecto a la ansiedad, los resultados muestran un decremento
importante en los indicadores asociados con la sensación de tensión, temor a sucesos inesperados,
preocupación excesiva y sobre-activación fisiológica. En la depresión mostró mejoría
principalmente en el mayor disfrute de actividades cotidianas, mayor frecuencia de los
sentimientos de alegría y un mejor auto-cuidado e interés por su aspecto personal, de lo cual se
supone una generalización de los cambios en sesión a su vida diaria que serán analizados más
adelante.
Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 1. Adicional al decremento de
las repuestas emocionales en el caso, es pertinente resaltar algunas conductas asociadas a la
mejoría que fueron reforzadas, pero que no fueron medidas de forma continua y sistemática. En
este sentido se identificó un incremento en la emisión de conductas relacionadas con el cuidado
de su aspecto personal, la cual apareció a partir de la sesión siete y fue retroalimentada de manera
positiva por el terapeuta, quien observó que esta incrementó y se mantuvo desde ese momento
hasta el final del proceso. Así mismo, se observó una mayor facilidad para manifestar su
inconformidad adecuada través de expresiones como: “Yo sé que debo afrontar mis miedos, pero
hoy no me siento bien para que hablemos de cáncer”, “hoy quiero que me ayude a relajarme que
estoy muy nerviosa”, conductas que también fueron reforzadas accediendo a su petición cuando
se formulaba de manera adecuada (conductas diferentes al disgusto y el llanto).
A partir del reporte verbal de la participante, se pudieron identificar mejorías en su vida
diaria como el aumento en la frecuencia de actividades cotidianas que habían sido abandonadas,
(visitas a sus familiares, a sus ex compañeros de trabajo, un mayor acompañamiento a sus nietas
dentro del hogar y una mayor compañía a su esposo fuera de la casa). Este cambio es reportado
como favorable en su vida, la consultante argumentó “(…) ahora que estoy saliendo más de la
61
pieza y de la casa, los demás se portan diferentes conmigo, me dicen que como estoy de linda,
que les gusta que yo esté saliendo más…”. Como resultado de este cambio, se identificó una
mejoría en la relación con su hija y sus nietas, advirtiendo que las discusiones en el hogar se
redujeron significativamente según refiere. Los cambios observados corresponden con los
objetivos en la vida diaria planteados en principio. En este caso fue posible evaluar los cambios
en su vida diaria advirtiendo que parte de la intervención se implementó durante la
hospitalización y algunas sesiones se manejaron de manera ambulatoria.
Caso 2
Como se puede observar en la figura 2, en la fase inicial se dio un descenso significativo
en la valoración de las respuestas emocionales de tristeza y miedo reportadas por la participante
principalmente en la sesión dos y tres. Este cambio probablemente está asociado con la presencia
del terapeuta, advirtiendo que la consultante en ese momento llevaba aproximadamente un mes
hospitalizada con visitas limitadas debido a la lejanía de sus familiares. La consultante argumenta
su mejoría como resultado del “desahogo”, haciendo referencia a la verbalización de sus
problemas y temores. En esta fase, se identificaron a través del análisis funcional conductas
referidas al control evitativo como el llanto, el cual se emitía cuando se intentaban abordar temas
referentes a la lejanía de sus familiares, lo cual había sido previamente reforzado negativamente
de manera sistemática por sus familiares, esto se determinó a partir de la observación de sus
espacios de visita y reportes del personal cuidador. Esta hipótesis se corroboró en la medida en
que el terapeuta retiraba el estímulo aversivo (conversación sobre cáncer o sus familiares) y la
paciente mostraba un recuperación rápida en su respuesta emocional.
62
(a)
(b)
(c)
Figura 2. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los
indicadores de la escala HAD de la participante SG. Las fases delimitadas son las siguientes: B=
Evaluación e información; C1= Psicoeducación, D= Modificación de conducta en sesión,
C2=Reestructuración cognoscitiva.
En la fase C1, se puede observar que la intensidad de la respuesta emocional de miedo
reportada por la paciente se mantuvo estable, sin embargo, la gráfica referente a la respuesta
emocional de tristeza muestra un aumento hacia el final de la sesión (con respecto a la fase
anterior) probablemente asociado con el incremento en la frecuencia de respuestas de llanto,
relacionadas con la dificultad de acceso a estímulos apetitivos como afecto y atención de sus
familiares, y no con una forma de evitación de experiencias emocionales intensas. En este
momento de la intervención, resulta difícil evaluar los efectos de la psicoeducación advirtiendo
63
las dificultades de comprensión de la consultante debido a su bajo nivel educativo A pesar de que
la técnica se desarrollo con contenidos coloquiales y de fácil comprensión, al solicitar que la
participante diera cuenta de la información suministrada previamente por el terapeuta, ella
respondía tangencialmente atribuyendo su malestar a condiciones externas al contexto terapéutico
como el hecho de vivir en zona rural y en otros casos como un “castigo” asociado a su fe; por
esta razón esta fase fue corta en duración dadas las características propias del caso. La fase D
muestra una estabilidad en las valoraciones hacia el final de las sesiones, a excepción de la sesión
siete donde la consultante reportó una intensa sensación de dolor que aumentó aparentemente la
intensidad en las respuestas emocionales de tristeza y miedo.
En esta fase los indicadores de ansiedad y depresión evaluados mediante el HAD
mostraron un decremento que a pesar de ubicar a la consultante dentro del rango límite entre
“patología” y “normalidad” de acuerdo con sus estándares; no obstante, resulta inferior con
respecto a los niveles basales. También, se expuso a la consultante a los temas de conversación
aversivos para ella y se intentó promover el contacto con sus emociones ante la propuesta de
recordar y conversar sobre su familia y la enfermedad. Así mismo, se reforzaron conductas como
la expresión de afecto hacia el terapeuta y la emisión de sonrisas; también se extinguieron
conductas referidas al control evitativo, ignorándolas cuando se presentaban, continuando con el
tema de conversación que se venía llevando.
La fase C2, correspondiente a la utilización de técnicas cognoscitivas, resultó importante
en la reducción de la intensidad de la respuesta emocional de tristeza valorada. Según expresó la
participante, al no sentirse culpable, se sentía “mejor”. Resulta importante señalar, un aumento de
sus conductas referidas al control evitativo, que pudo deberse al aumento típico de la tasa de
respuesta al eliminar el reforzador basado en los principio del análisis conductual aplicado, lo que
64
probablemente se mantuvo con el reforzamiento de este tipo de conductas por parte del equipo
médico y por los familiares que le visitan los fines de semana. Para corroborar dichas hipótesis,
se incluyó una sesión con los familiares para facilitar la generalización de los resultados a otros
contextos funcionalmente similares, en los que se retroalimentó el proceso y se les mostró el
análisis funcional, indicándoles la forma en la que interactuaban con la consultante y como esto
permitía que la conducta problema se siguiera presentando.
En la fase final (D) se observó estabilidad en las valoraciones de las respuestas
emocionales de tristeza. Los indicadores de la escala HAD muestran una reducción importante
con respecto a la primera medida. En esta fase se continuó el reforzamiento de conductas
alternativas y la exposición a temas de conversación percibidos por la consultante como
aversivos. Esta fase fue caracterizada por una reducción importante de las respuestas de llanto
asociadas a la tristeza, así como una mejor aceptación de su situación actual.
En general los datos correspondientes a la valoración de las respuestas emocionales
mostraron una estabilidad a partir de la tercera sesión de la fase inicial.
En la tabla 2, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresión
en cada ítem de la escala HAD. Con respecto a la ansiedad, la participante obtuvo puntajes de
ocho al inicio y tres hacia el final de la intervención, principalmente asociados con el temor a
sucesos inesperados, cabe aclarar que los niveles de ansiedad encontrados en la escala se
encontraron dentro de lo esperado, obteniendo ausencia de “patología” según los puntos de corte
del instrumento. En la depresión mostró mejoría principalmente en los indicadores relacionados
con el mayor disfrute de actividades cotidianas y mayor frecuencia de los sentimientos de alegría,
lo cual supone una generalización de los cambios a su vida cotidiana.
65
Tabla 2. Resultados de la escala HAD para SG en los tres momentos de la intervención.
Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 2. En las sesiones finales el
terapeuta observó un incremento en la frecuencia con la que la participante abordaba
conversaciones de temas diferentes a su enfermedad, entre ellos se evidenció un intento por
conocer en profundidad al terapeuta (Interés por su vida personal y familiar). Así mismo, la
consultante comenzó a hablar acerca de temas relacionados con el establecimiento de objetivos
de vida (no propuestos en la terapia), enmarcados en el afianzamiento de la lectoescritura, donde
la consultante solicitó de manera directa al terapeuta ayuda para mejorar dichas habilidades, el
caso fue remitido a la ludoteca quienes estudiaron el apoyo a esta solicitud. También, señaló otro
tipo de objetivos como visitar a sus hijos (quienes residen en el Putumayo) posterior a su
recuperación.
66
Con respecto a su
vida diaria, el esposo de la consultante reportó que en SG
disminuyeron las expresiones relacionadas con sentimientos de culpa por el abandono de sus
hijos y con la enfermedad así mismo, enuncia el decremento en la frecuencia del llanto.
Adicionalmente, en encuentros posteriores a la intervención, se observa un aumento de
conductas de ocio como ver televisión y escuchar música o noticias en la radio, lo cual según su
reporte, redujo la frecuencia con que pensaba en la enfermedad.
A pesar de los limitados efectos de la psicoeducación, se debe resaltar que la participante
logró dar cuenta de la relación entre las respuestas emocionales de miedo y el aumento de la
sensación de dolor.
Caso 3
Los datos tomados en el caso 3 (Figura 3) muestran como en la fase inicial la valoración
dada a la intensidad de la respuesta emocional de tristeza tuvo una tendencia descendente. En el
caso de las valoraciones dadas a las respuestas emocionales de miedo, es posible ver que los
datos fueron estables a lo largo de todo el proceso, advirtiendo que dicha respuesta fue valorada
con puntuaciones bajas, lo cual es coherente con lo encontrado en la escala HAD, donde se
evidencian indicadores de ansiedad significativamente por debajo del punto de corte. Sin
embargo la intensidad de esa respuesta aumentó de forma significativa en la tercera sesión, lo que
puede relacionarse con información suministrada por el equipo médico en relación con su
enfermedad.
67
(a)
(b)
(c)
Figura 3. Resultados de las autovaloraciones de intensidad de la respuesta emocional y los
indicadores de la escala HAD de la participante DP. Las fases delimitadas son las siguientes: B=
Evaluación e información; C1= Psicoeducación, D= Modificación de conducta en sesión,
C2=Reestructuración cognoscitiva.
La segunda fase (C1) en la que se implementó la Psicoeducación, muestra una tendencia
descendente, correspondiente con la valoración de mejoría reportada por la participante derivada
de esta intervención.
La tercera fase (D) correspondiente a la retirada de la psicoeducación y el énfasis en la
modificación la relación terapéutica a través de procedimientos derivados de la modificación de
68
conducta, muestra un decremento leve de la respuesta emocional hacia las últimas sesiones de la
fase. Así mismo, los resultados del HAD, muestran un decremento con respecto a la primera
medición, ubicándose 3 puntos por debajo del punto de corte.
La fase cuarta (C2) dedicada a la implementación de la terapia cognoscitiva, muestra un
estabilidad en los datos, de lo cual se puede inferir un menor impacto de las técnicas
cognoscitivas con respecto a las demás intervenciones utilizadas.
Finalmente en la segunda implementación de la fase D se puede observar una tendencia
descendente en las valoraciones de la respuesta emocional de tristeza, así como una importante
diminución en las puntuaciones de los indicadores de ansiedad y depresión en la escala HAD.
En general, los datos correspondientes a la escala HAD, muestran una disminución en sus
puntuaciones a través del proceso.
Tabla 3. Resultados de la escala HAD para DP en los tres momentos de la intervención.
69
En la tabla 3, se pueden observar los cambios en los indicadores de ansiedad y depresión
en cada ítem de la escala HAD. Con respecto a la ansiedad, se observó un decremento en los
indicadores asociados con la sensación de relajación y tranquilidad, así como la reducción de
activación fisiológica. Cabe aclarar que los indicadores de ansiedad mostraron desde el principio,
niveles bajos con respecto al punto de corte de la prueba. En la depresión mostró mejoría
principalmente en el disfrute de actividades cotidianas, la mayor frecuencia de los sentimientos
de alegría, así como un mayor optimismo frente al futuro.
Cambios conductuales observados por el terapeuta: caso 3. Se observó un incremento en
el interés por abordar conversaciones con temas diferentes a su enfermedad. Así mismo, mostró
una aproximación a eventos relevantes de su historia como la pérdida de su primer esposo tres
años antes.
En cuanto a los objetivos en la vida diaria refirió una mejoría significativa en la relación
con su esposo, disminuyendo la frecuencia con la que tenían discusiones. Adicionalmente, DP
señaló que parte de la mejoría probablemente se debía a que aprendió a expresar a su esposo sus
desacuerdos de manera asertiva y también refirió que aprendió a escucharlo mejor. Finalmente se
reportó un interés por realizar actividades cotidianas por sí misma y una significativa reducción
de la frecuencia con que lloraba fuera de la sesión. Es pertinente resaltar que ninguna de las
conductas enunciadas fue atribuida por la participante a los resultados de la intervención.
Análisis de las valoraciones de las respuestas emocionales entre sujetos
Teniendo en cuenta que las variables dependientes mostraron un importante decremento
en las tres participantes, a continuación se hará un análisis entre-sujetos, donde se compara cada
variable por separado.
En principio se hará un análisis de las respuestas emocionales de tristeza y miedo. Los
70
resultados correspondientes a las respuestas de tristeza se pueden observar en la figura 4, en ella
se observa que las respuestas fueron estables en la fase de evaluación para las tres participantes
especialmente al final de las sesiones.
Respuesta emocional de tristeza entre sujetos
Figura 4. Muestra la intensidad de la respuesta emocional de tristeza al inicio y finalización de
las sesiones, en las tres participantes intervenidas.
Cabe destacar de la fase B, que las valoraciones de tristeza en los tres casos mostraron
valores cercanos al máximo en la primera sesión y que mostraron un decremento hacia la segunda
sesión. Es importante tener en cuenta en el caso 2 y 3, el hecho que los indicadores al inicio y al
final de la sesión muestren una disminución significativa durante la sesión, puede estar
relacionado con mayores efectos de la presencia del terapeuta y la información suministrada por
el mismo, lo cual no se observó en el caso 1.
La fase C1 correspondiente a la Psicoeducación, parece haber tenido mayores efectos en
los consultantes con nivel educativo mayor (Participantes 1 y 3), lo cual se ve reflejado en el
decremento no sólo durante la fase, sino en la medida inicial y final de la repuesta emocional en
cada sesión.
71
La fase D, muestra un mayor efecto sobre las respuestas emocionales de tristeza en los
tres casos estudiados, advirtiendo la tendencia hacia el decremento sesión a sesión en el caso 1 y
la disminución de la intensidad hacia el final de cada sesión en los casos 2 y 3.
En la fase C2, correspondiente con la reestructuración cognoscitiva, se observó un menor
impacto sobre las respuestas en comparación con las otras intervenciones, en los datos de las
valoraciones de tristeza permanecieron estables y en el caso 1 y 3, se observó un leve aumento en
la medida al final de las sesiones.
La fase final, muestra estabilidad en el caso 1, con indicadores significativamente bajos
con respecto de los niveles basales de esta medida. Los casos 2 y 3 mostraron un decremento
importante en esta sesión. No obstante, debido a la propuesta metodológica utilizada, no fue
posible un seguimiento que permitiera observar la continuidad de esta medida y los efectos a
largo plazo de los cambios de comportamiento alcanzados en las participantes, principalmente los
casos 1 y 3.
En general los 3 casos muestran una tendencia descendente de este factor, cabe resaltar
que las valoraciones hechas por la participante 3, de la intensidad de la respuesta emocional de
tristeza muestran una tendencia descendente progresiva al parecer con menos impacto que las
mostradas en los dos casos anteriores.
Los resultados correspondientes a las respuestas emocionales de miedo se pueden
observar en la figura 5, los cuales mostraron estabilidad en el caso 1 y 3 y un importante
decremento en el caso 2. Es pertinente resaltar que hubo un aumento repentino de esta respuesta
emocional en el caso 3, lo cual posiblemente está relacionado con la condición médica de la
participante, pues tuvo un incremento significativo en la sensación de dolor en esta sesión por un
retraso en la administración del medicamento.
72
Respuesta emocional de miedo entre sujetos
Figura 5. Muestra la intensidad de la respuesta emocional de tristeza al inicio y finalización de las
sesiones, en las tres participantes intervenidas.
La variable nominada valoración de la respuesta de miedo, en la fase B, muestra datos que
difieren de manera importante con los resultados mostrados por la variable de tristeza. En este
sentido, se observan valoraciones iniciales significativamente distintas entre cada caso,
mostrando valores cercanos al máximo y al mínimo en los diferentes casos.
La fase C1 correspondiente a la Psicoeducación, parece haber tenido efectos, únicamente
en el caso 1 donde se observan importantes diferencias entre la medida inicial y la final. Los
casos 1 y 3 muestran por el contrario estabilidad en los niveles inferiores de la variable.
Durante la fase D el caso 1 mostró un decremento progresivo en la intensidad de la
respuesta, mientras que el caso 2 mostró un aumento, advirtiendo que para esta fase, la
intervención estuvo centrada en la exposición a temas de conversación aversivos que en principio
intensificó las respuestas de miedo, pero que gradualmente descendió a niveles inferiores. En el
caso 3, se observa una estabilidad que continúa hasta la finalización de la intervención.
73
La fase C2, correspondiente con la reestructuración cognoscitiva, mostró cambios en la
respuesta emocional únicamente del caso 1, en quien la modificación de pensamientos resultó útil
según refirió verbalmente. En los casos restantes no se observan efectos importantes ante la
introducción de esta estrategia.
La fase final, muestra estabilidad en los casos 2 y 3, mientras que en el caso 1 mostró un
aumento inicial, asociado con la exposición a recuerdos y eventos que intensificaron su
respuestas de miedo, las cuales disminuyeron progresivamente hacia el final de la intervención.
En general los casos 1 y 2 muestran una tendencia descendente en las valoraciones de la
respuesta emocional de miedo, mientras que en el caso 3, permaneció estable en niveles
inferiores.
74
Discusión
El presente trabajo permitió cumplir con el objetivo de modificar la intensidad de la
respuesta emocional en tres pacientes con diagnóstico de cáncer, a través de técnicas
conductuales que incidían sobre la relación terapéutica y el uso de técnicas cognoscitivoconductuales.
Así pues, los resultados muestran que, tanto la intervención cognoscitivo-conductual como
la modificación de conducta en sesión, resultaron útiles en el decremento de la intensidad de las
respuestas emocionales de tristeza y miedo, lo cual se evidencia en las valoraciones hechas por
las tres participantes a lo largo de las 15 sesiones de evaluación e intervención. Así mismo, los
resultados finales correspondientes a la intensidad de la respuesta emocional de tristeza y miedo,
mostraron indicadores inferiores a 4 en una escala de 0 a10 de intensidad.
Los estados emocionales evaluados mediante la Escala de Ansiedad y Depresión (HAD)
también mostraron resultados satisfactorios en términos de éxito terapéutico, advirtiendo que en
la primera medida (Sesión 1), para las tres participantes mostraron indicadores superiores al
punto de corte del instrumento (8 para depresión y 9 para ansiedad), los cuales al parecer se
modificaron a través de la intervención arrojando indicadores finales en niveles inferiores al
punto de corte tanto en la segunda medición con el HAD (sesión 8), como en la última medición
(Sesión 15). En las tres participantes, la aplicación final del instrumento arrojó puntajes inferiores
a 5 que corresponden al 40% por debajo del punto de corte.
Advirtiendo que la intervención realizada implica elementos conductuales y cognoscitivoconductuales, dichos resultados mencionados se pueden haber dado por la combinación de las
variables independientes seleccionadas para el estudio que serán revisadas a continuación, cabe
señalar que se deben tener en cuenta efectos acumulativos y otras variables intervinientes como la
75
evolución de la enfermedad en las participantes y la proximidad del egreso entre otras propias del
contexto hospitalario, que no fueron controladas y que pudieron afectar los resultados.
De esta manera la intervención propuesta como protocolo semiestructurado breve, mostró
resultados satisfactorios para el investigador en términos de eficacia (relación costo y beneficio),
en tanto favorecieron una reducción significativa de la intensidad de la respuesta emocional y de
los estados emocionales de ansiedad y depresión en las tres participantes en un lapso breve. Estos
resultados se asemejan a los encontrados por Anderson y cols. (2008), Cabrera y cols. (2005),
Casanova y cols. (1998), Mannix y cols. (2006), Osborn y Demoncada (2006) y Prieto (2004),
estos autores, señalaron en sus investigaciones que la combinación de técnicas cognoscitivas y
conductuales favorecían la disminución de indicadores emocionales de ansiedad y depresión
medidos con la escala HAD. Algunas de las investigaciones citadas utilizaron grupo control, lo
cual aportaba mayor validez a dichos resultados.
Así mismo, la investigación de Casanova y cols. (1998), utilizó medidas de tipo vaganótica,
en este caso unidades subjetivas de ansiedad y depresión, que corresponden con las valoraciones
de la intensidad de las respuestas emocionales utilizadas en el presente estudio. Los resultados
obtenidos por dichos autores, mostraron que de manera similar al presente estudio las
intervenciones permitían disminuir la valoración que hacían los participantes de las respuestas
emocionales, por lo que esta investigación favorece las consideraciones previas en relación con la
combinación de este tipo de técnicas en pacientes con diagnóstico de cáncer, para disminuir el
malestar de éstos.
En términos de eficacia, los resultados muestran que de las intervenciones utilizadas para
lograr cambio en la intensidad de las respuestas emocionales de miedo y tristeza, permitieron un
decremento en los indicadores de las participantes estudiadas. Sin embargo, no se establecen
76
diferencialmente los efectos que pudo tener la intervención hecha sobre la variable inespecífica
denominada “relación terapéutica” pues ésta no fue susceptible de medición, aunque al parecer el
uso de estrategias terapéuticas conductuales para modificarla favoreció el cambio en las
respuestas emocionales de las participantes.
En relación con lo anterior, vale la pena plantear que el análisis e intervención sobre la
relación terapéutica puede ser de utilidad, así como sus interrelaciones y procesos, reconociendo
la existencia de elementos adicionales que pueden no haber sido intervenidos directamente en
otro momento, tal como plantea Ribes y López (1985) cuando señalan que durante años la
psicología ha restringido su objeto de estudio al análisis de las respuestas de los organismos y de
algunas variables del contexto, susceptibles de ser analizadas en un espacio y tiempo delimitados,
dejado de lado otro tipo de factores que han denominado como “variables extrañas” y partiendo
del supuesto que mientras éstas estuviesen controladas sólo había de interesar el estudio de la
variable dependiente e independiente. No obstante, como los estudios han mostrado, dichos
análisis resultan insuficientes. Al respecto, Santibáñez y cols. (2008) muestran como en
psicología clínica, al parecer dichas variables extrañas o inespecíficas tienen una importante
incidencia en el curso de los procesos psicoterapéuticos, en tanto se encuentran implícitamente
implicados en ellos, haciendo explicita la falta de investigación al respecto y la relevancia de
atender a ello para lograr mejores resultados en psicoterapia.
De acuerdo con lo propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007), la intervención basada en
modificación de conducta desarrollada en el presente estudio, posee elementos que los autores
han señalado como explicativos de la relación terapéutica. Sin embargo dado que no se hizo un
análisis exhaustivo de la conducta verbal en la interacción terapeuta-consultante, el impacto de
los cambios hechos en ella sólo se puede inferir a través de los cambios observados en la
77
intensidad de las respuestas emocionales de tristeza y miedo y algunas observaciones
conductuales señaladas por el terapeuta.
A continuación se hará un análisis de los comportamientos problemáticos encontrados en
las participantes, abordando los efectos de la modificación de conducta sobre los cambios en la
interacción terapeuta-consultante.
En los casos analizados, se identificaron principalmente patrones de comportamiento
referidos al control evitativo tanto en la vida diaria como en sesión. Entre ellos fueron evidentes
el uso de diferentes estrategias que permitieran la evitación de experiencias emocionalmente
intensas como: cambiar el tema de conversación, la utilización de respuestas tangenciales, la
utilización de excusas para realizar tareas. Dichas formas de conducta, se encontraron en sesión
como elementos susceptibles del cambio en la relación terapéutica, tal como señalan Kohlemberg
y Tsai (2007), quienes refieren que las conductas clínicamente relevantes, con frecuencia se
encuentran bajo el control de estímulos aversivos y por lo general consisten en forma de
evitación.
Es posible señalar que la mayor parte de las personas que tienen un diagnóstico de cáncer,
hacen reportes de molestia con respecto a la presentación de respuestas emocionales intensas de
miedo y tristeza, y que al parecer están relacionadas con la presentación de conductas de
evitación, por lo que se ha propuesto desde una perspectiva conductual que pueden ser
mantenidas a través de contingencias de reforzamiento negativo (Domjan, 2007; Páez, Luciano y
Gutiérrez, 2005).
En relación con lo anterior, Páez y cols. (2005) señalan que el proceso de la enfermedad de
cáncer puede iniciar y conformar un patrón de comportamiento rígido de regulación de los
eventos privados, el cual a corto plazo genera “bienestar” debido a la reducción o supresión de las
78
respuestas emocionales desagradables relacionadas con el cáncer. En consecuencia, la mayor
parte de los comportamientos en este tipo de pacientes se relacionan con la eliminación o
reducción de la presentación de las propias respuestas privadas, a pesar del costo a largo plazo
que esto puede tener al disminuir la implicación de las personas en sus actividades cotidianas, lo
que se relaciona con lo encontrado en los participantes analizados en la presente investigación,
haciendo pertinente este tipo de intervención.
Sumado a lo anterior, fueron identificadas otras formas de comportamiento, principalmente
asociados a la tristeza, entre los cuales se encontraron comportamientos mantenidos bajo
contingencias de reforzamiento positivo como el llanto, los estilos de comunicación basados en
“hostigamiento” y las quejas frecuentes. En los tres casos también se encontraron conductas
cuyas tasas de emisión disminuyeron debido a la privación del reforzamiento tal como indica
Kanter y cols. (2005), entre éstas se encontró la pérdida de interés en el aspecto personal,
conducta que gradualmente dejó de ser reforzada por los familiares a partir de la noticia sobre el
diagnóstico de cáncer.
Como resultados de los elementos conductuales previamente señalados, la intervención
conductual se centró en el reforzamiento sistemático de conductas deseadas que no eran
reforzadas por su contexto inmediato, así como un reforzamiento de conductas alternativas a las
conductas problemáticas que facilitaron cambios en la interacción terapeuta-consultante. Por otro
lado, se llevó a cabo la extinción de conductas problemáticas, lo que permitió un mayor
desarrollo de conductas deseadas, así como la exposición de los participantes a los estímulos que
previamente eran evitados o de los cuales las participantes escapaban.
El análisis de las respuestas emocionales entre sujetos, muestra una importante vinculación
de este tipo de cambios conductuales con las valoraciones de la intensidad de respuesta
79
emocional, advirtiendo que la fase D (dedicada al moldeamiento de conducta en sesión), en los
tres casos mostró un decremento de la valoración de tristeza a niveles medio-bajos (inferiores a 5
en una escala de 0 a 10 de intensidad), tanto sesión a sesión, como intra-sesión (valoración al
inicio y al final de la sesión). Cabe resaltar que dichos cambios conseguidos dentro de las
sesiones terapéuticas, fueron evidentes en la vida diaria y se identificaron gracias a los reportes
de los familiares, del equipo médico-asistencial y de los mismos participantes.
Tanto los cambios conductuales en sesión, como la generalización de dichos cambios a la
vida diaria, probablemente respondan a los cambios en la relación terapéutica que pueden ser
explicados a través de procesos conductuales como enuncian Kohlemberg y Tsai (2007). Estos
autores suponen una conexión entre las mejorías y una intensa relación terapéutica, en la cual son
esenciales elementos como el reforzamiento, la identificación de las conductas problema y la
generalización. El reforzamiento que fue implementado en la sesión terapéutica dentro de la
hospitalización, cumplió con las condiciones de ser contiguo espacial y temporalmente. Así
mismo, la definición conductual y funcional de los problemas, facilitó la instigación de conductas
problema en la sesión para que se diera la exposición a estímulos previamente evitados y el
reforzamiento de conductas deseadas. Lo anterior dio paso a la generalización, advirtiendo que el
contexto donde se dio la intervención fue funcionalmente similar a la vida cotidiana en tanto las
sesiones terapéuticas evocaron problemas similares a los encontrados en la vida diaria.
En relación con los estímulos que incrementaron la emisión de conductas ajustadas a los
criterios del medio de acuerdo con lo planeado en el plan de intervención, es pertinente señalar
que es probable que se haya dado en tanto los estímulos seleccionados hacían parte de su
contexto natural (la manifestación de sentimientos, el estilo de interacción , el contacto físico, el
contacto visual, el tono de voz, etc.) que reforzaron conductas deseadas de manera natural sin ser
80
necesariamente arbitrarios. Esto se relaciona con lo propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007)
quienes sostienen que hacer uso de formas de refuerzo dentro de la consulta que también se
presente en el ambiente habitual donde ocurren los problemas, favorece tanto las mejorías como
su generalización de los comportamientos a la vida cotidiana.
Es importante mencionar que en momentos específicos de las fases D se dieron
manifestaciones de afecto de manera bidireccional con el fin de promover el cambio en las
formas de interacción terapeuta-consultante y que a su vez se generalizó a la interacción con la
familia y el personal médico asistencial. Este cambio correlaciona con el decremento en la
valoración de intensidad de respuestas emocionales en estas fases. Frente a este aspecto, cabe
señalar como parte de los hallazgos, una evocación de conductas alternativas (deseadas) de
manera directamente proporcional con la intensidad de la relación terapéutica. Tal es el caso de
las participante EQ y DP en quienes la respuesta emocional disminuyó de manera importante en
los momentos en los que la relación terapéutica se mostró más intensa, es decir, caracterizada por
una mayor expresión de sentimientos por parte del terapeuta, así como una mayor confianza,
aceptación, autenticidad y transparencia (Kohlemberg y tsai, 2007).
Este cambio en la interacción terapeuta-consultante, es explicado por Kohlemberg y Tsai
(2007), al reconocer que las formas de reforzamiento naturales benefician en principio a la
persona que recibe el reforzamiento (no al que lo administra como en el caso del reforzamiento
arbitrario) recurriendo a recompensas de fácil acceso en la cotidianidad de las participantes.
Partiendo de dicho supuesto se promovió el uso de tales estímulos para reforzar las conductas
deseadas.
Por otra parte, la comparación entre los efectos de las técnicas conductuales utilizadas para
modificar la relación terapéutica y los efectos de las técnicas cognoscitivo-conductuales sobre las
81
variables dependientes (intensidad en las respuestas emocionales de tristeza y miedo), fue
resultado del análisis entre sujetos.
En términos generales, los efectos de la intervención cognoscitivo-conductual mostró
consistencia con los planteamientos de diferentes autores como Casanova y Cols. (1998), Cabrera
y cols. (2005), Mannix, y cols. (2006), Osbron y Demoncada (2006), Prieto (2004) y Rimes y
Salkovskis (2006). No obstante, se aclara que el tipo de diseño impidió delimitar los efectos del
moldeamiento de conducta en sesión y de las técnicas cognoscitivo-conductuales por separado,
por lo cual en adelante se intentará una aproximación a estas variables independientes intentando
esclarecer con mayor precisión los efectos de la variable extraña implicada denominada relación
terapéutica.
En principio, un análisis comparativo de las técnicas cognoscitivo-conductuales
(psicoeducación y la reestructuración cognoscitiva), muestra como la psicoeducación en los tres
participantes tuvo una tendencia descendente de los indicadores de tristeza y miedo, mientras que
la reestructuración cognoscitiva evidenció una mayor estabilidad de los datos, es decir,
decrementos menos pronunciados o en oportunidades estables.
Estos resultados pueden explicarse a partir de las bases teóricas de las técnicas utilizadas,
donde la psicoeducación facilita que la intervención sea un evento más predecible y que de esta
manera hace más probable el decremento de los niveles de “ansiedad” (Zayfert y Black, 2007). A
partir de este planteamiento es posible inferir que la valoración de las respuestas emocionales de
los participantes, fueron modificadas en la medida en que ciertas explicaciones de la
psicoeducación, pudieron crear “expectativas de mejoría”. Esta misma explicación se ajusta a las
mejorías encontradas en la fase B donde probablemente la información suministrada por el
terapeuta, en respuesta a las dudas manifestadas por los participantes, actuó como variable
82
interviniente y produjo efectos similares a la psicoeducación. Sin embargo, dadas las
características del diseño no es posible conocer sí los cambios se deban al momento en que se
presentó la psicoeducación o incluso a la suma de tratamientos, por lo que se recomienda para
otros estudios que se encuentre interesados en conocer el papel de la psicoeducación en las
intervenciones llevadas a cabo con población diagnosticada con cáncer, utilizar diseños que
permitan ver de forma clara sus diferencias como los diseños de línea de base múltiple con
intercambio de las fases o de reversión.
Con respecto, a la reestructuración cognoscitiva se encontró que parte de las creencias de
las participantes en relación con el cáncer, fueron “modificadas” a partir de las explicaciones
abordadas en las fases B y C1 como se puede ver en el apartado de resultados. Las actividades de
la reestructuración como la identificación de pensamientos automáticos con ayuda del terapeuta y
el sometimiento prueba de realidad los pensamientos automáticos (que consistió en cuestionar
dichos pensamientos, ideas o creencias con base en el método Socrático) mostró éxito en la
modificación de creencias en las tres participantes. No obstante, dos de ellas, no reportaron
cambios en las valoraciones de intensidad de la respuesta emocional, lo que probablemente
explique el menor impacto de esta técnica sobre las respuestas emocionales, comparada con la
psicoeducación.
Lo anterior puede observarse en el caso 1 (EQ), ella afirmaba que sus familiares y amigos
cuando preguntaban sobre su enfermedad, lo hacían como una forma de “indisponerla y hacerla
sufrir más”, también agregó que “se burlaban de ella porque estaba siendo castigada por Dios”,
estas verbalizaciones se modificaron mediante el método socrático, frente a lo cual la participante
manifestó comprender “que su creencia no era racional” dadas otras manifestaciones de afecto de
83
sus familiares y amigos. También refirió que “aunque comprendía la irracionalidad de sus
creencias, esto no hizo cambiar la forma en que se sentía.”.
La situación precedente permite evidenciar una de las limitaciones del paradigma
cognoscitivo tradicional donde se argumenta una relación entre acontecimientos antecedentes
(A), creencias o pensamientos (B), y sentimiento o conducta consecuente (C), lo cual se resume
como el modelo A→B→C, donde el pensamiento influye y genera la conducta (Ellis y Harper,
1962). En el caso específico citado, es probable sugerir una explicación tipo A→C→B donde se
asume que las conductas también pueden derivar una creencia o emoción nueva, como lo señalan
Ferro, Valero y López (2007), incluso en algunos casos pueden suceder de manera paralela
(conducta y pensamiento en términos cognoscitivos) sin presentar ningún tipo de relación causal
entre dichas respuestas (Kohlemberg, Kanter, Bolling, Wexner, Parker, y Tsai, (2004. citados por
Kohlemberg y cols., 2005), esto muestra la importancia de trascender las explicaciones de las
relaciones posibles que puedan haber entre conducta y conducta, que en última instancia suelen
ser de carácter tautológico, optando de manera alternativa por el análisis de las relación del
comportamiento con otro tipo de factores contextuales que pueden mostrar de manera más clara
de que depende (Ribes y López, 1985).
Sumado a lo anterior, aparentemente el análisis de ese tipo del comportamiento desde la
perspectiva cognoscitiva puede implicar un error categorial, dado que se conceptualiza la
conducta de pensar como un ente ajeno a ella y que causa el comportamiento, lo que ha generado
problemas en el momento de llevar a cabo los análisis (Cuypers, 1995). Contrario a la propuesta
cognoscitiva, la perspectiva conductual señala que dado que pensar es un comportamiento, está
sujeto a los mismos principios, por lo tanto los estímulos discriminativos y consecuentes la
controlan, entre otros factores del contexto (Cuypers, 1995; Kohlemberg y Tsai, 2007).
84
Esas concepciones corresponden con la definición que Ryle (S.F., citado por Cuypers,
1995) hace de los estados mentales que son definidos como conducta o disposición para actuar y
que se han de definir de manera funcional. En correspondencia con ello, Skinner (1974) y
Kohlemberg y Tsai (2007), reiteran dicha visión no mentalista de la conducta, advirtiendo que las
explicaciones conductuales son incompletas sí no se identifican antecedentes observables (que
pueden ser lejanos a la conducta), como es el caso de explicaciones de lo mental como causa del
comportamiento. En este sentido, es pertinente enunciar que si bien las explicaciones de la
conducta no tiene correspondencia con elementos de tipo mental, si puede encontrarse relaciones
entre comportamientos que pueden hacer más o menos probable la emisión de diferentes
conductas que pueden ser privadas y por tanto se encuentran controladas por factores
contextuales y son susceptibles de ser analizadas de forma funcional (Skinner, 1974).
En la intervención propuesta, se superó dicho inconveniente al identificar los factores
contextuales de los que dependía funcionalmente comportamientos como “pensar”. Siguiendo el
caso mencionado previamente, la participante EQ ante el cuestionamiento de sus familiares y
amigos sobre la enfermedad generalmente escapaba (conducta mantenida bajo contingencias de
reforzamiento negativo). En la medida en que EQ asumió nuevas conductas ante estas situaciones
(responder a las preguntas, hablar sobre el cáncer), fue reforzada positivamente por sus familiares
y amigos perdiendo en consecuencia el valor aversivo que se suponía tenían sus eventos privados,
eliminando la conducta de escape de su repertorio.
En términos generales, al comparar los efectos de la modificación de conducta en sesión
con las técnicas cognoscitivo-conductuales, en las figuras 4 y 5, se evidencian tendencias
descendentes en las dos fases iniciales (B y C1) para las tres participantes tanto de valoraciones
de tristeza como de miedo. La fase D intermedia y final dedicada al moldeamiento de conducta,
85
mostró un decremento importante de la respuesta emocional a niveles bajos (inferiores a 5 en
escala de 0 a 10). En este sentido, se encontró que la reestructuración cognoscitiva fue la variable
independiente que mostró un menor impacto en la reducción de la intensidad de las respuestas
emocionales, lo cual sólo se podrá corroborar o falsear en futuros estudios que alteren el orden de
esta fase evitando aparición de efectos acumulativos, o se incluyan grupos control.
Así mismo, se ha de tener en cuenta que parte de los hallazgos pudieron estar mediados (en
parte) por el nivel educativo de las participantes, la cual hace parte de las variables inespecíficas
que pueden afectar los procesos terapéuticos (Santibáñez y cols. 2008), en tanto que la
reestructuración cognoscitiva y la psicoeducación, exigen habilidades verbales importantes que
no son necesariamente requeridas al modificar comportamientos bajo reforzamiento natural.
El decremento de las valoraciones de la intensidad de las respuestas emocionales de tristeza
y miedo, así como la disminución de indicadores de ansiedad y depresión, parecen coherentes
con los planteamientos de Gaynor y Scott (2002, citados por Ferro y cols. 2007), quienes en un
estudio con 10 adolescentes mostraron una disminución significativa de los problemas depresivos
en todos los sujetos de forma rápida gracias a la combinación de la modificación de conducta en
sesión basada en la PAF (de la cual se recogen algunos elementos en esta investigación) y la
terapia cognoscitiva. Los autores argumentan que los participantes intervenidos mostraron
cambios en sus creencias (coherentes con los presentes hallazgos) y estrategias de resolución de
problemas como consecuencia de la terapia cognoscitiva, así como cambios en la facilidad para
relacionarse con los demás, una mayor expresividad emocional y un mejor entendimiento de su
problema gracias a la PAF. Cabe aclarar que en la modificación de conducta en sesión, no se
fijaron objetivos hacia las interpretaciones del consultante sobre su propia conducta, lo cual pudo
86
derivar cambios significativos en el consultante, por lo cual se recomienda sea tenido en cuenta
en futuros estudios.
Los estados emocionales de ansiedad y depresión constituyeron una de las variables
dependientes, que fueron medidas con el HAD como única medida idemnótica (unidad
estandarizada).
Partiendo del análisis de los resultados obtenidos por el HAD en relación con los
indicadores por cada ítem, la intervención mostró un incremento en el disfrute de actividades
cotidianas, así como la mayor experimentación de alegría. En una de las participantes (EQ),
mostró cambios significativos en el interés por su aspecto personal, lo cual según el reporte de la
consultante, repercutió positivamente en la relación con sus familiares y amigos. Frente a la
ansiedad, se encontró una reducción principalmente de los indicadores asociados con la
activación fisiológica en las tres participantes.
De acuerdo con la previa revisión de literatura, tras la aplicación del HAD los participantes
seleccionados mostraron características correspondientes con las afirmaciones de Amayra y cols.
(2001), Cano (2005), Anderson y cols. (2008) y Robles Morales y cols. (2009), quienes aseguran
que el diagnóstico de cáncer con frecuencia puede provocar reacciones emocionales como
ansiedad y depresión. En el análisis de resultados, es pertinente resaltar que la ansiedad
experimentada por los participantes, mostró indicadores más bajos que los indicadores de
depresión o tristeza en los seis participantes evaluados al inicio del proceso. Este resultado
contrasta con los hallazgos encontrados por Monsalve y cols. (2000), quienes aseguran mayor
aparición de sintomatología ansiosa que depresiva en los pacientes diagnosticados con cáncer que
acuden a instituciones hospitalarias. Dicho estudio fue realizado en un contexto hospitalario
español, lo cual sugiere significativas diferencias culturales que podrían explicar la diferencia
87
encontrada. Por su parte, Cano (2005) aborda una explicación alternativa, sugiriendo que en
principio la respuesta frente al diagnóstico de cáncer, resulta ser la ansiedad advirtiendo que el
individuo en esta etapa percibe el cáncer como amenaza frente a la cual no cuenta con los
recursos suficientes para enfrentarla. El autor asegura una posterior reacción de tristeza al valorar
el suceso como pérdida de salud y bienestar que probablemente se dé en etapas posteriores. En el
caso de los participantes seleccionados para el estudio, el tiempo de diagnóstico superó los tres
meses, lo cual podría explicar la tendencia a una menor experimentación de ansiedad frente a la
depresión. De allí se deriva un variable importante para ser planteada en próximos estudios, y es
el hecho de iniciar las intervenciones psicológicas de manera contigua con la noticia sobre el
diagnóstico, para lograr mayor fidelidad de los indicadores emocionales asociados al cáncer.
En el estudio, la utilización del HAD resultó ser adecuada mostrando facilidad de
comprensión en los consultantes y facilidad de aplicación en repetidas oportunidades sin alterar la
fidelidad de los resultados y sin evidencia de efectos acumulativos. Esta afirmación es coherente
con los planteamientos de diferentes autores como Moorey y cols. (1991), citados por Rodríguez,
Ortiz, Palao, Avedillo, Sánchez y Chinchilla (2002) quienes refieren características psicométricas
adecuadas de esta prueba, así como la frecuente utilización de la misma en este tipo de población
en Colombia. (Rico, J. Restrepo, M. y Molina, M., (2005); y Restrepo, (1998) citado por
Rodríguez, y cols., (2002). Por tanto la utilización del instrumento en esta investigación, se
espera sea tenida en cuenta, como elemento que otorgue mayor validez a su utilización en el
contexto colombiano en pacientes con diagnóstico de cáncer.
Ahora bien, posterior a la identificación de los alcances de la intervención propuesta, es
necesario revisar los hallazgos en relación con la teoría y con elementos que no fueron definidos
como prioritarios en el estudio, que a su vez pueden tener implicaciones en la psicología de la
88
salud, que pueden ser de utilidad en la línea de investigación en la que se inscribe este trabajo. En
primer lugar, vale la pena tener en cuenta las condiciones particulares de la hospitalización que
claramente difieren de las intervenciones con pacientes manejados por consulta externa. Al
respecto Raffo (2005) y Monsalve y cols. (2000), aseguran la posibilidad de aparición de
tristeza, angustia, agresividad y evitación en los contextos hospitalarios en proporciones mayores
a los percibidos en la consulta externa o en la atención domiciliaria. Esta afirmación resulta
evidente tras el análisis de los resultados obtenidos de los participantes, advirtiendo que la
consultante número 1 (EQ), mostró un decremento importante en la valoración de la intensidad
de sus respuestas emocionales, justamente en la etapa del proceso donde se dio manejo por
consulta externa. Cabe aclarar que dichos hallazgos también estuvieron mediados por las
posibilidades de la consultante de generalizar el comportamiento que se entrenó en la sesión a su
vida diaria, exponiéndose a nuevas relaciones contingenciales que fortalecieron sus nuevos
repertorios de comportamiento.
Así mismo, Monsalve y cols. (2000) refieren que la hospitalización puede determinar en
muchos casos complicaciones en la esfera familiar, laboral y social de los pacientes, lo cual
resulta significativamente problemático en dos de los tres casos analizados, factor que se postula
ha de ser tenido en cuenta en futuros estudios con población con características similares.
Otro elemento de interés son las prácticas de comunicación del equipo médico y la
confianza al interior de la relación médico-paciente. De acuerdo con esta afirmación, dos de las
participantes, aseguraron que el momento de recibir la noticia resulta ser un momento con un alto
impacto emocional que requiere de una habilidad del profesional para ayudar a reducir los efectos
negativos. En este sentido Manassis, Simmons, Clemons y Heyland (2006) sugieren que las
relaciones de confianza y comunicación médico-paciente en la enfermedad crónica resulta ser
89
clave para la calidad de vida de un enfermo crónico, a lo cual se le suma la posibilidad de que el
paciente comprenda claramente su enfermedad, reduciendo la probabilidad de construir creencias
poco argumentadas o inútiles. Esta premisa se hace evidente en una afirmación de la consultante
EQ, quien indicó en la sesión 13: “(…) Yo creo que el más grande dolor que tengo es por la
forma como esa doctora me dijo que yo tenía cáncer…”; Esta misma consultante en diferentes
oportunidades descalificaba el tratamiento farmacológico ordenado por dicha médico, asegurando
que era descuidada con su salud, y en dos oportunidades también mencionó que solo asistía con
ella (a pesar de no ser de su agrado) únicamente “porque le habían dicho que ella era de las
mejores”. Según su reporte, asistir a las consultas de oncología resultaba ser un espacio
desencadenante de altos niveles de tristeza.
Otro elemento de análisis que se sucinta a partir de esta investigación es la evaluación de
los efectos del estado emocional positivo sobre la enfermedad física, lo cual solamente pudo ser
medido mediante el reporte del paciente y los familiares, quienes refirieron una menor sensación
de dolor y menores efectos secundarios de las terapias médicas (episodios eméticos (vomito) y
sensación de debilidad). La explicación de este hallazgo, corresponde en cierta medida con lo
encontrado en el área de la psiconeuroinmunología, en la que se señala que las emociones y
“actitudes” positivas pueden estar asociadas con un mayor éxito de tratamiento médico, evidente
en menores tiempos de hospitalización, menos síntomas asociados, menos efectos secundarios y
mayor control sobre las células cancerígenas (Prieto, 2004). Algunos de los criterios de mejoría
enunciados desde esa área de conocimiento resultan evidentes en los reportes ya mencionados,
sin embargo, dado el campo de investigación en el que se llevó a cabo el presente estudio, no se
evaluaron los efectos del tratamiento sobre la evolución de las células cancerígenas. No obstante,
90
parece ser un área de investigación que podría ser de interés para diferentes disciplinas, y que
podrían emprenderse esfuerzos investigativos en ello.
Finalmente, resulta de utilidad revisar algunas limitaciones encontradas a lo largo del
proceso, que se espera permitan una mejor formulación de intervenciones psicológicas dirigidas a
participantes con las características estudiadas.
Un primer elemento de atención resulta ser la vinculación activa de la familia y el equipo
médico en el proceso de intervención. Este planteamiento responde a las dificultades encontradas
en el proceso donde en sesión se extinguían algunas conductas problema, que al mismo tiempo
eran reforzadas en otros contextos, principalmente por el equipo médico y los familiares. Un
ejemplo de ello fueron las conductas referidas al control evitativo evidentes en los tres casos, las
cuales en sesión lograron extinguirse, mientras en la vida cotidiana (espacios de visita o periodos
de recuperación de las terapias en la casa) parecían ser reforzadas incrementando su frecuencia
posterior a los periodos donde el terapeuta no estaba presente.
En este sentido se propone para futuros planteamientos la formación a los cuidadores en
conceptos básicos del análisis conductual, así como las alternativas que tienen dichos cuidadores
de extinguir conductas problemas y reforzar de manera natural las aproximaciones a conductas
deseadas en este tipo de pacientes.
Así mismo, resulta de utilidad explorar en futuras investigaciones, técnicas no
contempladas en este estudio que se acojan al modelo del contextualismo funcional, advirtiendo
que los efectos principalmente de la reestructuración cognoscitiva, se vieron superados por el
moldeamiento de conducta en sesión, asumiendo el análisis de los pensamientos de la misma
manera como se asumen otro tipo de conductas “públicas”. Tal como argumentan Páez y cols.
(2007), las formas de evitación presentes en los pacientes podría ser abordada a través de
91
estrategias de aceptación como una alternativa a la modificación de pensamientos, pues como se
vio en la presente investigación al parecer la reestructuración de tales aspectos, parece no ser útil
en la intervención de personas con diagnóstico de cáncer.
Es pertinente señalar que al parecer dentro de los procesos de intervención en contextos
hospitalarios habrían que tenerse en cuenta como factores intervinientes propios de ellos, los
horarios de visita, las interrupciones del equipo médico durante las sesiones terapéuticas, el
escaso acceso a recursos que favorezcan la activación conductual y la incertidumbre frente a los
egresos de los pacientes; factores que pueden incidir en los resultados.
Los hallazgos de este estudio permiten un acercamiento alternativo a los pacientes crónicos
hospitalizados, no sólo por parte de los profesionales en psicología, sino también por parte del
equipo médico asistencial, advirtiendo que la marco conceptual sobre el que se hacen las
explicaciones y los resultados obtenidos, permiten conceptualizar de forma diferente lo
observado, lo que puede tener un impacto importantes en las estrategias utilizadas para prevenir
las problemáticas que pueden darse tras el diagnóstico o en los estadios iniciales de esta
enfermedad.
Se espera que el presente estudio haya permitido construir argumentos iniciales del análisis
de los procesos implicados en el cambio en la relación terapéutica en contextos hospitalarios y
que proporcione un soporte empírico al programa de evaluación e intervención breve propuesta
teniendo en cuenta los ajustes pertinentes. Así mismo, se espera que los hallazgos derivados del
presente estudio susciten nuevos proyectos de investigación que concentren su atención sobre los
efectos de la relación terapéutica en busca de intervenciones con mayor posibilidad de éxito,
independientes del enfoque terapéutico sobre el cual sean abordadas dando cuenta con claridad de
92
la relación terapéutica como uno de los factores críticos que han de ser abordados para lograr el
ajuste de las personas a las demandas que se dan en su contexto
Por último, se espera un aporte a la comunidad académica y científica de países en
desarrollo advirtiendo la posibilidad de replicación de la intervención propuesta en contextos
hospitalarios, en busca de una mejor calidad de vida para los pacientes y un mayor apoyo de la
psicología al equipo médico interdisciplinario.
93
Consideraciones éticas
Teniendo en cuenta que se realizó una investigación en seres humanos hospitalizados, en
primera instancia se pidió una autorización a las instituciones de salud para el contacto con los
pacientes objeto de la actual propuesta. Posteriormente se pidió el consentimiento a los pacientes
y se les informó las características del estudio y su objetivo, señalando su forma de participación
cumpliendo con las normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la investigación en
Salud de la Dirección de Desarrollo Científico y tecnológico del Ministerio de salud (1993)
Según la resolución No. 008430, en su artículo 15 donde señalan que “el consentimiento
informado deberá presentar la información completa, la cual será explicada, en forma completa y
clara al sujeto de investigación en tal forma que puedan comprenderla: La justificación y los
objetivos de la investigación: los procedimientos que vayan a usarse y su propósito incluyendo la
identificación de aquellos que son experimentales; las molestias o los riesgos esperados; los
beneficios que puedan obtenerse ; los procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos
para el sujeto; la garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda
acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la
investigación y el tratamiento del sujeto; la libertad de retirar su consentimiento en cualquier
momento y dejar de participar en el estudio sin que por ello se creen perjuicios para continuar su
cuidado y tratamiento y la seguridad que no se identificará al sujeto y que se mantendrá la
confidencialidad de la información relacionada con su privacidad.”
94
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2007
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102
103
Apéndice A. Escala Hospitalaria de ansiedad y depresión HAD
Escala Hospitalaria de ansiedad y depresión
Zigmond & Snaith (1983)
Nombre: __________________________________Edad: _____ Diagnóstico: _____________ Fecha: _________
Este cuestionario ha sido diseñado para a ayudarnos a saber cómo se siente usted. Escuche cada frase e indique la respuesta que más se
ajuste a como se sintió durante a semana pasada. No piense mucho las respuestas. Si responde deprisa, sus respuestas se ajustarán con
mayor seguridad a su estado actual.
1.
a)
b)
c)
d)
Me siento nervioso o tenso
Todos los días (3)
Muchas veces (2)
A veces (1)
Nunca (0)
8.
a)
b)
c)
d)
Siento como si cada día estuviera mas lento
En todo momento(3)
Muy seguido(2)
A veces (1)
Nunca (0)
2.
a)
b)
c)
d)
Todavía disfruto con lo que antes me gustaba
Como siempre(0)
Ahora no tanto como antes(1)
Solo un poco (2)
Nada (3)
9.
a)
b)
c)
d)
Tengo una sensación extraña, como si tuviera
mariposas en el estomago
Nunca(0)
En ciertas ocasiones(1)
Con bastante frecuencia (2)
Muy seguido(3)
3.
a)
b)
c)
d)
Tengo una sensación de miedo, como si algo
horrible fuera a suceder
Si, es muy fuerte (3)
Si, pero no es muy fuerte (2)
Un poco, pero no me preocupa(1)
Nada(0)
10.
a)
b)
c)
d)
He perdido interés en mi aspecto personal
Totalmente(3)
No e preocupa tanto como debería (2)
Podría tener mas cuidado(1)
Me preocupo igual que siempre(0)
4.
a)
b)
c)
d)
Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas
Igual que siempre(0)
Ahora, no tanto(1)
Casi nunca(2)
Nunca(3)
11.
a)
b)
c)
d)
Me siento inquieto como si no pudiera dejar de
moverme
Mucho(3)
Bastante(2)
No tanto(1)
Nada(0)
5.
a)
b)
c)
d)
Tengo mi mente llena de preocupaciones
La mayoría de las veces (3)
Con bastante frecuencia(2)
A veces aunque no muy seguido(1)
Solo en ocasiones(0)
12.
a)
b)
c)
d)
Me siento optimista respecto a futuro
Igual que siempre(0)
Menos que antes(1)
Mucho menos que antes(2)
Nada(3)
6.
a)
b)
c)
d)
Me siento alegre
Nunca (3)
No muy seguido(2)
A veces(1)
Casi siempre(0)
13.
a)
b)
c)
d)
Me atacan sentimientos repentinos de pánico
Muy seguido(3)
Con frecuencia(2)
No muy seguido(1)
Rara vez (0)
7.
a)
b)
c)
d)
Puedo quedarme sentado, tranquilo y relajado
Siempre(0)
A veces(1)
No muy seguido(2)
Nunca(3)
14.
a)
b)
c)
d)
Me divierto viendo T.V., leyendo o escuchando radio
Muy seguido(0)
A veces(1)
No muy seguido(2)
Rara vez(3)
104
Apéndice B. Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN RAFAEL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
Mediante la siguiente comunicación dejo constancia de haber comprendido que el objetivo de
este estudio es conocer los efectos de una terapia psicológica en la reducción de estados de miedo
y tristeza asociados al cáncer. Entiendo que para desarrollo de la intervención psicológica, se
necesita información completa y confiable, por lo tanto acepto dar toda la información que me
solicite el psicólogo mediante entrevistas y cuestionarios. He comprendido que participar en este
proyecto no representa ningún riesgo para mí, ni para ninguna otra persona, entiendo que toda la
información que yo pueda dar es estrictamente CONFIDENCIAL y será utilizada para cumplir
objetivos académicos e institucionales. He comprendido también que puedo retirarme o decidir
no continuar con mi participación en el estudio en el momento en que lo desee.
Los resultados de esta investigación serán entregados a los participantes interesados a partir del
25 de Junio de 2010. Cualquier inquietud será atendida en el teléfono: 6698277, o por medio del
correo electrónico: [email protected]
Participante
Testigo 1
Testigo 2
Firma: ___________________________
Firma: ___________________________
Firma: ___________________________
Nombre: _________________________
Nombre: _________________________
Nombre: _________________________
Cédula: __________________________
Cédula: __________________________
Cédula: __________________________