Revista de CieociasMédicas de Barcelona

Revista de CieociasMédicas de Barcelona
Año XXV
2S Mayo 1899
Núm. 1O
INCONVENIENTES DE LA PUNCIÓN "ASPIEADOEA
EN EL TRATAMIENTO DEL EMPIEMA
POK EL D E . A. ESQUEEDO
Es indudable que el organismo humano tiene medios
para defenderse de los microorganismos, y sea porque
éstos á fuerza de reproducirse en un mismo medio, como
todos los organismos, agotan su potencia, degeneran y se
esterilizan, sea porque en el cuerpo humano hay elementos capaces de luchar con los microorganismos y vencerlos
en la lucha, el caso es que todos los días pueden observarse casos de supuración, que en su día fue séptica,
determinando reacciones generales, y que de poco en poco
va esterilizándose, perdiendo su virulencia y acaba por
enquistarse y ser perfectamente tolerada por el organismo,
sin dar lugar á reacción de ninguna clase. La supuración
que fue producto de una infección aguda, peligrosa para
el organismo, acaba por convertirse en líquido tan inofensivo como una* colección de serosidad ó de linfa, líquidos
los más fisiológicos é inofensivos. Entonces el pus, cual
estos líquidos acumulados en mayor cantidad de la que
corresponde á ciertos espacios y cavidades, no es más
que ixn cuerpo extraño que si permanece en el sitio en
donde se ha coleccionado, estorba para las funciones de
los tejidos y órganos inmediatos, y si se reabsorbe puede
ser un peligro para el organismo, llevando á otra parte
toxinas y gérmenes adormecidos, que al cambiar de localidad pueden adquirir nueva vida y con ello recobrar su
virulencia.
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INCONVENIENTES DE LA PUNCIÓN ASPIRADORA
Con esta idea de lo que es la supuración coleccionada,
se comprende que se acepte sin reparos el efecto terapéutico de la punción aspiradora en el tratamiento de las
colecciones purulentas y más de las colecciones pleuríticas.
Cuando los gérmenes sépticos quedan anonadados y acantonados en la cavidad pleurítica; cuando por las defensas
del organismo queda establecida la valla para aislarlos,
retirando el líquido resultante, puede quedar terminado el
proceso. Una punción seguida de aspiración del pus, ó si
se quiere más, con lavados para deterger, limpiar y arrastrar todo el contenido de la cavidad, puede terminar con
la supuración y conducir á la curación del proceso. Este
hecho no lo discuto porque he tenido ocasión de observarlo y utilizarlo varias veces como medio terapéutico
seguido de éxito muchas veces; pero aceptarlo como principio para acogerse á él y derivar de él un plan terapéutico, es peligroso, como pueden demostrarlo los casos que
después referiré.
Mientras un proceso infectivo está en período de actividad, siempre es peligroso tocarlo si no puede destruirse por
completo, y según en qué condiciones peor. Extírpese un
forúnculo y podrá evitarse un ántrax; dilátese bien un
panadizo y podrá evitarse una sinovitis ó un flemón; pero
si malaxamos y frotamos el forúnculo es fácil que provoquemos el ántrax, y si hurgamos el panadizo sin desbridarlo bien, es fácil que provoquemos la sinovitis y el flemón. En toda parte en donde, haya un proceso infectivo,
si congestionamos las partes inmediatas, en lugar de dominar el proceso, lo que hacemos es agudizarlo, y si rompérnosla valla que establece el organismo para aislarlo, lo
que hacemos es abrirle nuevas puertas para que se extienda
mejor.
La pleura, más que cavidad, es un saco cerrado cuyo contenido fisiológico es el preciso para que sus paredes no se
peguen una á otra, gracias á lo cual el proceso inflamatorio que determina todo germen séptico, pronto le marca
los límites y lo acantona en una extensión más ó menos
reducida. Para que esto tenga lugar detrás de la zona
infectada, ha de haber una neutral á la que todavía llegan
los gérmenes sépticos, y detrás de ésta otra en la que los
elementos anatómicos amontonándose establecen la defensa. Mientras éstos gocen de buena vida, la resistencia es
INCONVENIENTES DE LA PUNCIÓN ASPIRADORA
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segura; pero así que un nuevo trastorno los perturba,
corren peligro de ser invadidos y desbaratados. Este peligro viene de la congestión que se provoca al verificar el
vacío con la aspiración, sobre todo si se fuerza la mano
para que sea completa la extracción del pus.
Si el saco pleurítico fuese invadido por completo y la
supuración lo llenase todo, ya son de suponer las consecuencias que tendría para el individuo. Conozco casos de
pleuresías extendidas á todo, un costado, y de pleuresías
dobles con supuración, pero ninguno de pleuresía total en
que toda la pleura fuese un saco de pus. Supongo que
en caso de ser invadida toda la pleura por la infección
antes de formarse el pus, sucumbiría el individuo, incapaz
de resistir el dolor, el encogimiento costal que éste provocaría, agobiado por la congestión pulmonar que acompañaría á tan extenso proceso flogístico y aniquilado por la
'intoxicación que representa tanta cantidad de infección.
Ya en las pleuresías extensas é intensas de un solo costado,
tiene apuros el individuo para defenderse de la primera
embestida de la infección. Suerte que por ser la pleura un
saco cerrado y por la facilidad con que se adhieren sus
paredes, reduciendo las dimensiones del saco y limitando
el proceso á una sola parte, el campo de la infección es
menor. Si no fuese debido á las condiciones de la pleura y
la infección pudiese diseminarse al través de las paredes
costales, invadiendo los interstieios musculares y los espacios celulares, muy pocos serían los individuos que resistirían una infección pleurítica que se inicia con temperaturas de 39° y 40°, y marcha rápidamente á la supuración.
Todos conocemos lo inofensiva que resulta una herida
abierta sin recodos ni sinuosidades aunque esté infectada,
y lo peligrosa que es una puntura practicada con instrumento infectado, sobre todo si la puntura atraviesa tejidos
de poca resistencia, como son los espacios celulares y zonas
constituidas por capas múltiples y de relaciones irregulares.
El proceso infectivo desarrollado en la pleura, pero
acotado ya por la inflamación de defensa, puede ser grave
por la reacción que determina y por las toxinas que desde
allí son arrastradas por los vasos linfáticos y venosos; y
puede serlo también por la cantidad de espacio que ocupa
el líquido resultante de la exudación. Siendo el tórax una
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INCONVENIENTES DE LA PUNCIÓN ASPIRADORA
cavidad de paredes, sólo hasta cierto punto distendibles,
y conteniendo órganos que necesitan moverse con libertad,
desde el momento que las paredes dejan de ensancharse y
los órganos comienzan á ser comprimidos y están cohibidos en sus movimientos, peligra la vida. Si suprimiésemosla congestión periflogística, el arrastre de materiales venenosos y la reducción de espacio, la vida no peligraría por
más cantidad de pus que se acumulase en el saco pleurítico.
No abriéndole paso quedaría agotada la virulencia y el
líquido enquistado; pero si por cualquier motivo se rompe
el saco pleurítico, el líquido todavía séptico infectará Iostejidos por donde atraviese, y hasta el líquido estéril, pero
con gérmenes adormecidos, podrá adquirir de nuevo septicidad. Que el hecho este se reproduce varias veces es positivo, y de aquí nace el peligro de practicar una punción
aspiradora en las colecciones purulentas, por más que estén ya en el período de esterilización.
Cuatro casos voy á citar, que son concluyentes:
Hace cuatro años fui llamado para intervenir en un enfermo de 40 años de edad, el cual sufría una pneumonía
gripal. Comprofesores que me merecían mucha confianza
por su autoridad y valía, diagnosticaron una colección purulenta del costado izquierdo, é indicaron la conveniencia
de evacuarla. Provisto de un aspirador con agujas biendesinfectadas, fui á ver al enfermo.. El módico de cabecera me refirió la historia, y después de practicar el examen pude convencerme de que en el espacio ínterlobular
izquierdo había un foco de inflamación de mala naturaleza por lo séptico, pues el enfermo tenía temperaturas
de 40 y 41° con anhelación casi agónica y sudores fríos.
Practiqué una punción en el séptimo espacio intercostal
penetrando la aguja unos cinco centímetros, y no salió
nada. Practiqué otra en el quinto espacio y di con la colección purulenta, pero salió un líquido verdoso oscuro
grumoso y fétido que pronto obstruyó la aguja á pesar de
ser de las más gruesas. Sólo pude sacar unos 50 gramos
de pus y viendo que no salía más retiré la aguja para proceder más tarde á practicar la toracotomía. Como el enfermo residía fuera de Barcelona y su situación, más que
mejorar fue agravándose, tardaron cinco días en avisarme
para verle otra vez. Desde el día que le practiqué la punción comenzó á sentir dolores en la espalda que fueron
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aumentando hasta hacerse insoportables. Cuando vi al
enfermo, lo hallé con temperatura de 41°, cara descompuesta, sudor frío y pegajoso, con toda la espalda hinchada y amoratada la piel, con crepitación gaseosa desde
la nuca hasta la región lumbar derecha y desde las apófisis espinosas hasta la tetilla. Practiqué varias incisiones
hallando el tejido celular y músculos esfacelados, negros y
putrefactos, despidiendo un líquido sanioso de hedor insoportable. Busqué el sitio de la puntura, desbridé el espacio
intercostal y conseguí conducir un tubo hasta el foco de
supuración intratorácico. A pesar de la limpieza y cuidado
en las curaciones, no se consiguió ningún alivio, sucumbiendo el enfermo cuatro ó cinco días después, víctima de
la septicemia. ¿Qué ocurrió aquí? 'Pues que había un foco
de pneumonía terminado por gangrena y que yo, al practicar la punción, aunque lo hice con cuidado, no pude evitar que, al retirar la aguja, saliese arrastrada por ésta alguna gota del líquido séptico hasta llegar á la piel; pero
como ésta es elástica, al cerrarse la abertura quedó el líquido encerrado debajo de ésta en contacto con los tejidos;
como el líquido era hiperséptico y el terreno abonado para
el cultivo, vino la gangrena séptica del tejido celular y
músculos con todas sus consecuencias. N~o sé si de haber
procedido inmediatamente á. practicar la toracotomía para
establecer un desagüe amplio y practicar una buena limpieza habría podido salvar al enfermo, pero creo que sí, y
en otro caso igual no dudaría en practicarla inmediatamente, cualesquiera que fuese después la suerte del enfermo. Es de la única manera como puede esperarse una salvación en un caso de esta naturaleza.
En el mes de Noviembre pasado fui llamado para ver
en junta á una niña que había tenido una pleuro-pneumonía terminada por supuración. El módico que la trataba
diagnosticó el empiema y practicó la punción sacando unos
400 gramos de pus cremoso; pero se le obstruyó la aguja
y tuvo que dejar la operación incompleta. A los cinco días
de esto encontré á la niña con 40° de temperatura, cara
descompuesta, con sudor frío, respiración anhelosa y diarrea casi continua; la espalda, axila y región mamaria
derechas muy abultadas y dolorosas; pronto pude convencerme de que había una colección purulenta desde la nuca
á la región lumbar y desde la espina á la tetilla. La pun-
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INCOX VENIENTES DE I,A PUNCIÓN ASPIRADORA
ción había sido practicada hacia la punta de la escápula,
en el sexto espacio intercostal. Viendo la gravedad de la
situación, decidimos abrir ampliamente y penetrar dentro
del tórax para establecer un buen desagüe. Por fortuna
llevaba instrumentos y tubos de desagüe gruesos. Practiqué una incisión de más de 15 centímetros siguiendo el
borde de la sexta costilla, y salió una gran cantidad de pus
fétido: busqué el sitio en donde se había practicado la
punción, denudó el borde superior de la costilla y abrí
el espacio intercostal para colocar un tubo de desagüe
de 10 milímetros'de calibre, por el cual salió líquido fétido
en abundancia. Una vez limpiado todo taponó la herida
con gasa yodofórmica. El efecto de esta intervención fue
sorprendente, y á los dos meses la niña estaba completamente curada.
En el mes de Abril pasado fui llamado para intervenir
en un caso de empiema grave. Se trataba de un individuo
de 34 años, que hacía tres semanas había enfermado de
pleuro-pneumonía izquierda. Un compañero diagnosticó
el empiema y considerando grave la situación del enfermo
le practicó una punción con la que sacó más de un litro de
pus fétido, sin conseguir mejorarla situación del enfermo.
Al siguiente día de esta intervención encontré al enfermo
con 40° de temperatura, cara descompuesta y sudores
fríos; las regiones mamaria, axilar y dorsal izquierdas
estaban abultadas y edematosas. Procedimos á practicar
la toracotomía, teniendo necesidad de profundizar unos
8 centímetros hasta encontrar la séptima costilla; encontramos los tejidos infiltrados de un líquido sanioso. Al
penetrar en la cavidad torácica tuve necesidad de apartar
la cara por el hedor que despedía el líquido. Dejamos establecido un amplio drenaje después de practicar una irrigación abundante. No he visto posteriormente á este enfermo, pero he tenido noticia de él varias veces y sé que
siguió un curso favorable.
Pocos días después fui llamado por un compañero para
ver á un niño, al cual él le había practicado la punción
aspiradora sacando unos 500 gramos de pus, sin que mejorara la situación del enfermito. Cuando le vi le encontré
con temperatura 39°, emaciaclo y con las regiones dorsal y
axilar derechas abultadas y dolorosas. Decidimos practicar la toracotomía y al hacerlo, tuve necesidad de profun-
INCONVENIENTES DE LA PUNCIÓN ASPIRADORA
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dizar unos 5 centímetros hasta encontrar la séptima costilla; los tejidos estaban infiltrados en gran extensión y
con un foco de supuración snpracostal en el sitio en donde
se había practicado la punción. Salió gran cantidad de pus
del tórax, pero una vez establecido el desagüe la curación
fue rápida.
Otros compañeros han practicado punciones y verificado
la aspiración en casos de empiema sin que les ocurriera
ningún contratiempo. Se citan algunos casos de curación
obtenida con la aspiración del pus: yo no he conseguido
ninguna, pero tampoco he tenido otros percances que el
citado, por efecto de la aspiración. Así es que no puedo
negar que en algún caso la punción aspiradora-puede ronducir á la curación definitiva, ni decir que siempre luya
de ser peligrosa; pero los casos referidos son suficientemente demostrativos y hay razones de sobra para pensar
que la punción aspiradora ha de fallar en la gran mayoría
de casos. Luego, si la punción aspiradora por excepción es
curativa y por otra parte resulta peligrosa, hay que prevenir al médico contra ella. Yo comprendo que si la toracotomía fuese una operación de excepcional importancia,
requiriera mucha pericia quirúrgica y fuese peligrosa, que
se dejase reservada para último caso: pero si la toracotomía, en los casos de empiema, es una operación sencillísima, al alcance no de todo cirujano, sino de muchos médicos, que no tiene peligros, que puede practicarse en
menos de cinco minutos y sin necesidad de anestesia, no
hay para qué posponerla para último caso. Casi me atrevo
á decir que una toracotomía es menos peligrosa que una
toracentesis practicada por cualquier médico, pues he
visto atravesada la arteria intercostal y seguida de hemorragia en un caso; pero dejémonos estar de comparaciones
y vayamos al caso.
Mientras el proceso de infección está en el período álgido, podremos extraer el pus con la punción, pero no
agotar la infección: si acaso recrudecerla. Sacamos el pus,
dejamos la cavidad infectada y por lo tanto se reproduce:
forzamos la aspiración, y suponiendo que no se obstruya
la aguja, producimos sobre la pleura el efecto de una ventosa aumentando la congestión pulmonar, lo cual por
fuerza ha de agravar las lesiones. Practicamos el lavado,
con lo cual no conseguimos siempre limpiar bien la cavi-
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INCONVENIENTES DE LA PUNCIÓN ASPIRADORA
dad y en cambio nos exponemos á que después de introducido el líquido se obstruya la aguja y no pueda retirarse el líquido introducido: entonces éste sirve de cultivo
y se agudiza la infección. Cuando hay exudados ñbri•nosos, como ocurre en la mayoría de empiemas, éstos no
pueden retirarse con una aguja por grueso que sea su calibre.
Tenemos, pues, que hay empiemas que no pueden curar
de ningún modo con la punción aspiradora, ni con ésta seguida de lavado: hay empiemas en que, si bien puede retirarse todo el pus con la punción y practicarse un buen
lavado, mientras el proceso séptico está en período de actividad no curan, hay empiemas en estas condiciones que
en lugar de curar se agravan, y hay empiemas que aun en
el período de esterilización, que es cuando podría resultar inofensiva la punción aspiradora, tampoco pueden
curar con ésta.
En este caso se encuentran aquellos en que por la atelectasia pulmonar, por la esclerosis é induración de las
paredes ó bien porque el pulmón ha sido destruido, al retirar el pus siempre queda un hueco que ha de llenarse de
algo y se vuelve á llenar de pus tantas veces como se practica la evacuación.
Si no resultase poligrosa la punción, podría aceptarse
siempre como primera tentativa terapéutica antes de decidirse á practicar la toracotomía; pero por más pericia y
cuidados que se tengan no siempre puede evitarse que ocurra lo que ocurrió en los casos citados. Precisamente,
cuando el proceso séptico está en el periodo de actividad
que es cuando es más peligroso, el líquido es grumoso y espeso. Entonces al retirar la aguja es probable que la siga
una pequeña gota de líquido, la cual queda detenida por la
piel debajo de ésta, y este líquido séptico puesto en contacto con el trayecto y detenido en el tejido celular subcutáneo, ha de ser una causa de infección gravísima en espacios que no tienen valla. ¿Quién evita esto? ¿Cómo se
evita? Sólo de una manera; estando dispuestos á practicar
la toracotomía inmediatamente ó pocas horas después de
practicada la punción. Para poner al enfermo en el caso
de tenerle que practicar una toracotomía de urgencia y en
malas condiciones, no vale la pena de someterlo á una intervención de éxito tan dudoso.
INCONVENIENTES DE LA PUNCIÓNT ASPIRADORA
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Yo comprendo, y ya lo lie indicado antes, que hay casos
en que la punción aspiradora podría ser de efecto curativo;
pero estos casos se necesitaría saberlos diagnosticar muy
bien y no es el médico que tema la toracotomía el que
puede llegar á tales perfiles diagnósticos. Empiemas pequeños, sobre todo en niños, bien tolerados, en período de
agotamiento, sin atelectasia, esclerosis ni retracción pulmonar: empiemas en los cuales la colección purulenta es
un absceso enquistado en paredes movibles y de poca dureza, cuya cavidad puede borrarse así que se retira el
líquido, para que las paredes puedan adaptarse una á otra
y adherirse antes de que vuelva á formarse líquido entre
ellas. ¿Quién llega á establecer así el diagnóstico de una
colección purulenta encerrada dentro del tórax? Pues no
llegando á un diagnóstico preciso puede esperarse la curación después de una punción aspiradora, pero no hay que
contar con ella.
Si el éxito es tan problemático, si en cambio la intervención es peligrosa, en lugar de alentar á los médicos para
que la prodiguen hay que prevenirles contra ella.
Creo ó insisto en que debe practicarse tina punción exploradora para diagnosticar bien un empiema, antes de
decidirse á practicar la toracotomía por más hábil clínico
que sea el médico. Esto, aparte de asegurar el diagnóstico,
tiene la ventaja de fijar el sitio en que debe practicarse la
toracotomía para encontrar el pus con seguridad. La punción con aguja de la jeringuilla de Pravaz, de una jeringa
B,oux d otra exploradora, no es probable tenga por consecuencia el arrastre del pus fuera de la cavidad pleurítica
al ser retirada; y aunque así fuere, practicándola como exploración con la intención de proceder á la toracotomía si
resulta confirmado el diagnóstico, no tiene .ningún inconveniente; al contrario, ventaja, pues obliga á decidir una
intervención que es curativa practicada en época oportuna.
La punción aspiradora tiene sus indicaciones de utilidad
que no seré yo quien se las regatee, sino al contrario quien
las haga resaltar. En un empiema en que la colección sea
extraordinaria, cuando se hallan comprimidos los pulmones
y desviado el corazón, podría ser peligrosa una evacuación
rápida y completa cual la que se obtiene con la toracotomía por la desviación brusca del corazón ó por la falta de
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INCONVENIENTES DE I-A PUNCIÓN ASPIRADORA
compresión instantánea sqbre los pulmones. En este caso
una evacuación preparatoria salva el peligro de la toracotomía.- También, caso ele no estar preparados para practicar la toracotomía y tener á mano un aspirador, podemos cumplir una indicación vital descargando en parte el
contenido del tórax para facilitar la espera á la toracotomía.
Si por una casualidad se kubiese practicado la punción
exploradora con la aguja de un aspirador, viésemos salir
el pus claro y no lo conceptuásemos muy séptico, no veo
peligro en que se complete la evacuación, aun cuando no
sea con la esperanza de obtener la curación: sólo por sí
sale. Lo mismo puede decirse de la aspiración que se practica para dar libertad á corazón y pulmones, pues mientras el individuo tolere bien la evacuación no veo inconveniente en que se haga completa. Eso sí, estando preparados
á practicar la toracotomía si creemos que queda pus en la
pleura ó así que veamos que la temperatura no desciende ó
se eleva después de practicada la evacuación.
Hay ciertos empiemas en los cuales no cabe la posibilidad de obtener la curación de ningún modo, cuales son,
los que se presentan en individuos tuberculosos en que el
empiema no es la enfermedad, sino un accidente de la
enfermedad. Si no podemos curar la lesión de los pulmones, malamente podremos curar el empiema. En estos casos es preferible practicar repetidas punciones aspiradoras
para alivio del enfermo, á practicar una toracotomía que
más que de alivio le servirá de malestar y de descrédito
para el médico. En este y en otros casos en que el empiema
no es la enfermedad, mientras la enfermedad que lo motiva no pueda curarse debe aceptarse y practicarse la punción aspiradora.
En lugar de ser, pues, la punción aspiradora el primer
recurso terapéutico.del empiema debe ser el iiitimo, ó á lo
más el que prepare el terreno á la verdadera intervención
curativa cual es la toracotomía seguida de un buen desagüe. Considerándose así, no veo inconveniente en que se
preconice y se acepten como buenas las contadas curaciones que con ella puedan obtenerse; pero debemos guardarnos rmicho de preconizarla como operación eficaz, porque
con ello perjudicaríamos á muchos enfermos de empiema,
se pierde un tiempo precioso y puede comprometerse el
EL SITIO DE ELECCIÓN EN LA TORACOTOMÍA
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crédito del médico que está obligado á aplicar á sus enfermos lo mejor de lo mejor, lo que sea más seguro como remedio terapéutico y menos peligroso como intervención
quirúrgica.
EL SITIO DE ELECCIÓN EN LA TORACOTOMÍA.
El diagnóstico del exudado en la pleuresía, no es posible
sino cuando se hayan recogido un conjunto de síntomas
de valor dudoso si no se agrupan debidamente; pero al fin
y al cabo, siguiendo los clásicos procedimientos de examen,
se obtiene el diagnóstico positivo de derrame. La naturaleza del derrame es punto imposible de lograr siguiendo
la misma vía; digan y hagan lo que se quiera, ni el trípode
de datos clásicos nos aclara, por modo exacto, el concepto,
ni son suficientes cuantos procedimientos de investigación se hayan reputado como á positivos. He visto derrames sero-fibrinosos — abundantes — acompañados de
hiperpirexia, infiltraciones edematosas de las paredes
torácicas y acompañarse de notable cantidad de albúmina
en la orina.
El único procedimiento completamente aclaratorio es el
resultado de la punción exploradora. Obtenida la seguridad de la existencia del derrame, por el adecuado examen,
y habida razón del preciso punto en que se haya fraguado-,
previa desinfección del correspondiente sitio, debe proceclerse á la punción, practicada siempre teniendo en cuenta
la serie de reglas que la más rudimentaria asepsis tiene
establecidas. Practicada la punción y visto el contenido
de la jeringa, lo que importa es cuidar el punto en que se
haya efectuado, para evitar el establecimiento de una
nueva vía de infección y para recordar el preciso punteen que haya sido practicada.
Este, el punto en que se haya puncionado con resultadopositivo, es el plinto de elección para la toracotomía: dígase lo que se quiera en contra.
Una observación, entre otras, dará la prueba de la importancia de la citada conclusión.
Individuo de 42 años, sin antecedentes propios, ni hereditarios, cuya enfermedad actual databa de unos dos meses,
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372
EL SITIO DE ELECCIÓN &N LA TO.RACOTOMÍA
resultando tanto su iniciación, como el curso seguido, la
característica de la pleuresía, estaba, en el acto de mi
primera visita, desnutrido en extremo y el examen que le
practiqué permitió el diagnóstico de: Pleuresía antigua,
con derrame, probablemente, purulento y no muy abundante, situado á unos dos centímetros, por detrás, de la
línea axilar posterior, hasta el límite posterior del perímetro izquierdo. Practiqué la punción al nivel de la línea
escapular correspondiente, llenándose de pus amarillo y
espeso la jeringa. Visto lo resultante y teniendo, además,
en cuenta la data de la dolencia, la extenuación del sujeto, la disnea objetiva que ofrecía, la hiperpirexia constante, y que el enfermo estaba oligiírico — 535 gramos de
orina en 24 horas — y que el albuminímetro de D'Esbach
marcaba 6 por 1000, decidí practicarle la toracotomía.
Previa semi-anestesia con el éter, procedí á la Operación
del empiema al nivel de la región axilar, todo lo posteriormente posible, para evitar la torácica larga y con el fin
de que el decúbito dorsal no impidiera el desagüe continuo: penetré en la cavidad pleurítica y no encontró'más
que las dos hojas de la serosa engrosadas; nada de pus.
En este punto le sobrevino un fuerte síncope al enfermo
y decidí, por lo mismo, aplazar la terminación del acto
operatorio, no sin haberme molestado el resultado negativo
que de momento, había obtenido.
Reanimado el sujeto al siguiente día y separado el aposito aplicado, ratifiqué el diagnóstico, y asegurado de que,
á unos dos centímetros del límite posterior de la herida
operatoria, había sínfisis pleurítica extensa é íntima, procedí á destruirla con el termo-cauterio y no tardó en salir
una abundante cantidad de pus por la herida.
La pleuresía con derrame purulento, se había enquistado; una íntima sínfisis pleurítica la mantenía alejada
del resto de la cavidad de la pleura.
En la toracotomía debe prescindirse de todo en lo referente al punto de elección; éste se encuentra en el preciso
sitio en que la punción exploradora ha evidenciado el derrame y siempre antes de practicar la intervención debe
procederse á la ratificacción del diagnóstico.
DE,
JUAN FKEIXAS.
PUBLICACIONES ESPAÑOLAS
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Publicaciones Españolas
LA PROFILAXIS DE LAS HEMORRAGIAS ES LOS ACTOS QUIRÚRGICOS
POR EL D E . D. FEDEKICO RUBIO Y G-ALI (1)
Hace años elegí por tema el discurso de recepción de la R e a '
Academia de Medicina, El modo de prevenir ó evitar las hemorragias en los actos quirúrgicos.
Ha pasado tiempo. Insisto en aquellas conclusiones, y como el
tiempo no pasa en balde, sin repetir lo dicho, agrego ahora lo siguiente:
Los adelantos de la Ciencia, del Arte, de la Industria, etc., de
todo lo que en conjunto se denomina civilización de un siglo, noextingue ni borra por completo las civilizaciones anteriores.
Establécense corrientes y niveles entre lo antiguo con lo moderno. En unos pueblos el nivel está más alto, en otros más bajo; pero
no hay país, por muchas que sean las vías férreas con que cuente,,
en que no existan veredas, sólo transitables á pie, y no consienten
ni el paso de una mala carreta.
Aplicando esta verdad al arte de evitar las hemorragias, echaremos de ver que todavía se fabrican en les países más adelantados,
Inglaterra, Francia y Alemania, cajas de amputaciones con sus
enormes, horribles y anticientíficos cuchillos y sus atormentadores
inútiles y perjudiciales torniquetes. Y cuando se fabrican, es seguro
que se venden y se compran, y que el nivel quirúrgico en esta parte,
de los cirujanos que los usan, corresponde á los tiempos de GalenoNo hay que investigar muy hondo para saber lo que pasaba antes de la Biblia. Pueblos hay hoy, si no en Europa, en Asia, y si no
en Asia, en África, que viven en el período paleolítico. Respecto á la.
hemostasia, sin salir mucho de las orilles de la Península, tropezaremos con el Mogreb. Allí se ejecutan frecuentes amputaciones con
fines penales, más que terapéuticos; y ya sea para castigar á un delincuente, como para separar un miembro gangrenado, el procedimiento no puede ser más primitivo y expedito: ün tajo, un hachazo,
y miembro abajo. Un caldero con pez derretida, en que se mete el
muñón, y ya está hecha amputación, hemostasia y colocado el
aposito.
Lo singular es, según aseguran médicos de nuestras Embajadas,
que se curan los amputados perfectamente: que el pegote de pez nose remuda, y que, al caer, está la herida cicatrizada.
En España y fuera de España, es frecuente ver amputacionescomo en tiempo de Pareo.
'
(1) Tesis en el Congreso hispano-portngués de Cirugía.
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PUBLICACIONES ESPAÑOLAS
Cuando estudiante, ni los profesores entonces más progresivos
dejaban de usar el torniquete.
El año 50 lo desterramos en absoluto de nuestra práctica, sustituyéndolo ¡sor la compresión digital. Más tarde la abandonamos
también por innecesaria; no entrando después en nuestros reinos el
actual tubo de Esmark ni su venda elástica; tubo que hoy usa la mayoría de operadores nacionales y extranjeros.
La historia de la hemostasia puede verse, en todas sus fases y
períodos, viviente en nuestros mismos días.
Primer periodo. Tajo y pez hirviente. Procedimiento morisco.
Segundo. Tortor previo, y permanente más ó menos, en el acto
y después del acto de la operación. Corte rebanado; sierra; cauterización de la superficie sangrante con hierro enrojecido; relleno de
pez pulverizada ó col, fonia; torta de hilas. Procedimiento de Musa.
Tercero. Torniquete durante la operación, mantenido, más ó
menos apretado, cuarenta y ocho horas después. Cortes rebanados á
•diversas alturas para dejar muñón cubierto por la piel. Ligadura
do la arteria principal y cauterización de las secundarias; planchas
de hilas sobre compresa enceratada; colofonia, por no perder la
costumbre, y capelina historiada, vistiendo el muñón como criatura
recién nacida. Procedimiento de Ambrosio Pareo.
Este procedimiento es el que corresponde al instrumental á que
he aludido, y se fabrica todavía.
Cuarto período. Sustitución del torniquete por la venda y tubo
•de Esmark.
Colocación de pinzas de presión sobre las arterias, á medida que
-cortan y sangran; aserrar el hueso, ligar los vasos y retirar las
pinzas.
. Tal período es el que impera en la actualidad. Hay, sin embargo
mayores perfecciones y algunos adelantos, que ya por unos, ya por
otros operadores, se van poniendo en práctica y difundiéndose con
mayor ó menor lentitud.
Consiste uno de ellos, en atacar y dividir el hueso antes de cortar las partes blandas, llegando á él por una incisión pequeña, paralela á las fibras musculares, libre de trayectoria vascular.
Tal recurso lo pusimos en práctica hará unos veinte años. Hoy
se emplea por algunos experimentados operadores que se disputan
la prioridad. Seguramente debe haberse discurrido por más de uno
por ley de lógica natural.
Declaramos por nuestra parte que, ni antes ni después, se nos ha
ocurrido pedir patente de invención. Le damos la importancia que
al calzado que, sirviendo mejor, resulte más cómodo.
Aunque en todas partes se suelen ver cuchillos formidables,
principalmente si se trata de operaciones por trasfisión, esperamos
•que vayan cediendo el puesto á los bisturís de comunes dimensiones,
y debe esperarse que se caiga en la cuenta de que treinta centímetros de filo no se ponen en contacto con un cilindro más que en un
punto, y que con una hoja cortante de cinco ó seis centímetros se
manda más fuerza, se penetra más, se corre mejor y se dispone con
mayor exactitud las resultantes de la voluntad artística; por todo
PUBLICA OTONES ESPAÑOLAS
875
lo cual, esos cuchillos de amputaciones resultan como la espada de
Don Simplicio, cuya longitud, para aliviar el miedo, la hacía estorbosa é inmanejable.
Otro de los adelantos recientes, y lo considero el más importante, consiste en sustituir ó modificar el procedimiento de forcipresión para ocluir los vasos divididos y sangrantes por el procedimiento más artístico, limpio y expedito de suspender previamente
el curso de la sangre en cada vaso antes de cortarlo, y dividirlo así
después en seco, ligándolo ó no, según la necesidad.
Tal conducta la adoptamos como procedimiento general desde la
instalación del Instituto de Terapéutica Operatoria el año 80.
Con gran contento nuestro, y por la razón natural de cada operador, sin plagiarse unos á otros, ha venido ganando tal conducta á
medida de otros adelantos.
JEn la ovariotomía, desde su principio, á nadie se le ocurrió cortar el pedículo sin asegurarse previamente de sus vasos, por medio
del clan, ó de la ligadura. Lo mismo en la extirpación de la matriz.
En la extirpación del bocio, excepto en los j)ocos cirujanos que
evitan herir los vasos sin haberse antes hecho dueños de la circulación regional atacada, da congoja ver los que siguen otra conducta,
constantemente azorados en un campo operatorio obscurecido por
la sangre, cortando á riesgo y ventura, sin saber por dónde van,
Antes de cortar sobre un territorio muy vascularizado, y por
donde vasos de cierto calibre deben transitar, que se vean, que no
se vean, guiado el cirujano por sus conocimientos prácticos de Anatomía normal y patológica, debe ligar el tracto ó puntos por donde
los vasos deben discurrir, teniendo en cuenta además la trayectoria
del curso de su sangre: así va actuando sobre campos exangües, do- .
minando la operación, no dominado por ella, ni sorprendido por sus
accidentes.
En su origen, la idea de ligar antes de cortar, es cosa vieja.
No' hay más sino que, desde que se advirtió que frotando el
ámbar atraía un pedazo de papel, hasta que esto se convirtió en
alumbrado eléctrico, pasaron muchos siglos.
Hace mucho tiempo se consignó la ligadura previa de ciertas
arterias para ciertas operaciones. El consejo no prosperó, sin duda
porque, para la Cirugía de entonces, resultaba más difícil la ligadura previa que la operación definitiva.
De todos modos, resultaban- dos operaciones en vez de una Así,
aunque el pensamiento es muy antiguo, la aplicación y el modo y
ocasión de hacerlo han variado considerablemente, convirtiendo en
fácil y expedido lo antes engorroso y difícil.
Pues bien, lo que tengo que decir se reduce: á convertir en práctica general para toda amputación y extirpación lo que se viene
haciendo en la ovariotomía y extirpación de la matriz, y, por algunos operadores muy prácticos, en la extirpación del bocio.
De este modo resultan las operaciones exangües; no hay hemorragias consecutivas; no se necesita tubo de Esmark, ni compresión
digital, y el cirujano se basta y sobra para dominar la operación,
por arriesgada que sea.
376
PUBLICACIONES ESPAÑOLAS
Las pinzas profusamente empleadas, llenando el campo operatorio, es una moda que pronto pasará.
Jamás tuvimos que poner más de tres ó cuatro, y eso por brevesmomentos.
No consideramos necesario entrar en muchas especificaciones, por
ahora, para aclarar cómo puede interrumpirse la circulación en cada
caso.
Como se opera el bocio cxangüemente, se opera todo. Constituye
el tipo maestro de las extirpaciones; y con explicar en cuatro palabras cómo se desarticula el muslo exangüemente, queda dicho cómo
pueden hacerse exangües las demás amputaciones, así por la contigüidad, como por la continuidad, En las últimas, no' hay más diferencia que la de atacar y dividir el hueso previamente, según queda
dicho antes.
Para decolar el muslo, se hace una incisión vertical y perpendicular sobre el gran trocánter hasta su periostio. No se divide vaso
de importancia, porque no le hay.
Con el cuchillo Ariza, en forma acodada y de hoja de mirto, se
cortan las ataduras de los músculos del gran trocánter, fáciles «n su
cara externa y bordes, menos fáciles los de la cara interna.
Pero el cuchillo Ariza, corto, fuerte y acodado, se mete y obra
con precisión y libertad, dividiendo al rape las ataduras internas.
Obrando así, no se divide tampoco ningún vaso de importancia.
Hecho esto, aparece la cápsula cotiloi'dea modelada en la redondez do la cabeza articular. Se circuncida con el mismo cuchillo, se
corta el ligamento intra-articular y se trae fuera de la herida la
cabeza del fémur.
Con el índice izquierdo se tacta y reconoce el pequeño trocánter,
y sobre la misma atadura, del psoas y el ilíaco se cortan ambos tendones, protegiendo la región inferior y profunda con el índice, para
que, si el cuchillo resbala, no vaya á herir un vaso. Suelto el pequeño trocánter, el tercio superior del fémur queda solamente retenido por el pectíneo; pero ya está lo suficientemente movilizado y
exteriorizado para que reconozcamos su atadura en la bifurcación
que va á la línea áspera. Se reconoce bien dicho plano,-y, si no hay
vaso sobre la línea de su atadura, se corta sobre el hueso con el
mismo cuchillo.
Con esto, la decolación queda completa en sus tiempos más difíciles. Sólo resta tallar los colgajos ó reducir la operación al método
oval, que es lo más sencillo, si el estado de las partes no pide otra
cosa.
Tenemos ahora toda la raíz del mtislo, deshuesada, convertida en
un gran canuto músculo-membranoso con su circulación íntegra. En
dicho canuto ó cilindro hueco existen dos trayectorias vasculares,
temibles por su importancia: una mayor antero-interna: curso de la
femoral; otra posterior: curso de la isquiática.
Las demás arterias que han de dividirse proceden de estas dos.
Introdúzcase la mano izquierda en el canuto muscular, buscandocon el pulgar la cara profunda de la femoral, cuyo latido advertiremos. Abárquese con los otros cuatro dedos la piel y carnes de la re-
PUBLICACIONES ESPAÑOLAS
377
gión antero-intema por fuera del' muslo, y en lo abarcado con la
mano tendremos sujeta y comprimida la circulación, su curso interrumpido y exangüe el territorio antero-interno. sobre el cual caeremos con un bisturí ordinario llevado en la mano derecha, á tajo
tendido, largo y firme, ya en línea para amputación oval; ya en línea
apropiada para colgajo.
Cuando estemos próximos á nuestro dedo grueso, profundamente
infundido, que sujeta el curso de la arteria, iremos con pequeños
cortes aislándola, le pasaremos una ligadura con la aguja de Deschamp, cortaremos por debajo, y asunto concluido.
Igual conducta seguiremos en el ataque posterior.
Los profesores del Instituto son testigos de la escasísima sangre
que se pierde en tal operación.
Aun á costa de molestaros, no quiero omitir dos puntos á este
respecto de las hemorragias quirúrgicas.
Son los siguientes: primero, que las hemorragias post-operatorias,
que suelen alguna vez ocurrir al tercero, cuarto ó más días, no son
debidas, como se cree generalmente, á soltura de ligadura, ni á la
reaparición del curso de la sangre en uno de los vasos divididos. Se
debe simplemente al desarrollo accidental de una neoformación an(jiomatosa.
Hace años publicamos algunas observaciones sobre el particular.
Para el caso, como si no se hubiesen publicado. No se ha enterado nadie.
Denominamos' tales neoformaciones: Angiomas agudos délas superficies cruentas.
Se construyen en veinticuatro ó menos horas. Forman unos tumorcitos del tamaño de un grano de pimienta á una fresa. Su color, •
morado, más ó menos obscuro. Se hinchan, rompen y dan una hemorragia de babeo incesante, que hilo á hilo casi imperceptible empapa
los vendajes, cala los colchones y gotea el suelo. Suele á veces cesar por sí algunas horas ó momentos, para volver á reaparecer con
la misma ó mayor insistencia.
A no conocer la causa, si descubrimos la herida, cortamos los
puntos de sutura y examinamos las partes, no vemos nada; un
campo cubierto de coágulos más ó menos recientes. Un punto más ó
menos escondido y cubierto por dichos coágulos, punto en forma de
mameloncillo, que no alcanza á distinguir el que no está enantecedentes, es el productor de la terrible hemorragia, por su misma persistencia.
Desde que se emplea rigurosamente la asepsia y las heridas curan
sin supurar por primera intención, estos angiomas agudos y sus hemorragias no se ofrecen con tanta frecuencia. Su tratamiento es
sencillo y eficacísimo: basta destruirlos raspándolos y frotándolos
fuertemente con una bolita de algodón. Son blandos; están formados
por una agrupación mayor ó menor de tejido embrionario, dentro
del cual se fragua uno ó más canalículos á modo de vasos sin paredes, por los cuales pasa la sangre y se efectúa la circulación anticipada y aberrante.
378
PUBLICACIONES ESPAÑOLAS
La blandura estructural de tales neoformaciones permite deshacerlas y desorganizarlas con el frote.
Aunque son hoy menos frecuentes, después de las operaciones,
todavía conviene mucho su conocimiento. Las hemorragias de las
úlceras fungosas y de las epiteliales proceden de angiomas agudos
desenvueltos en sus superficies; no de vasos corroídos ó ulcerados,
como se supone.
Segunda observación, que considero interesante. Se refiere á los
hemofílicos.
Por haber tropezado en nuestra vida profesional con algún caso
de hemofilia, no hemos decidido en los jóvenes ó niños ninguna operación sin la debida investigación previa acerca de este punto.
En los adultos no hemos sido tan previsores, y esto ha dado lugar
á tener que habérnoslas más de una vez con dicho contratiempo.
Lo peor del caso, y tanta es la torpeza de la inteligencia nuestra,
consiste en que, hasta el último suceso, no pudimos darnos cuenta
de los anteriores. De todos modos, más vale tarde que nunca. El
concepto que tenemos de las cosas, criando está equivocado, nos impide verlas.
Por tal motivo, solemos sufrir frecuentes decepciones, y son varias las que he experimentado en este particular de la hemofilia.
Primera decepción: Las grandes heridas operatorias practicadas
en los hemofílicos no han resultado más hemorrágicas en el acto quirúrgico, ni en los primeros días subsiguientes, que en cualquiera
otra persona no hemofílica que sufriese igual operación.
¿Quién podría prever esto?
Algo puede deberse al modo de operar, ligando antes de dividir
los vasos. Quizá, suspendido el riego en las afluentes, no podría salir
la sangre por los vasos derivados. De todos modos, el hecho resulta
contrario á la previsión.
Segunda decepción: La sangre de los operados hemofílicos ofrece
igual aspecto, color, consistencia y coagulidad que la de los operados comunes.
No es, pues, una sangre antiplástica, ni linfósica, ni caquéctica,
y presumo que el análisis, aunque no tuve ocasión de hacerlo, ofrecerá caracteres negativos.
Pero si todo esto resulta favorable y halagüeño para los operados hemofílicos, después comienzan los apuros.
Todo tinido y en buena marcha,, comienzan á observarse grandes
equimosis en la piel á los alrededores de la herida, y algunos á mayores distancias. Casi completa la cicatriz, ya por algún punto de la
herida, ya hacia las comisuras ó en el centro, ya por uno ó más de
los puntos mismos de sutura, se levanta una flictenita morada, se
rompe y comienza á manchar el aposito con sangre obscura, como
retenida y descompuesta. Unas sangran más, otras menos; ya unas,
ya otras. La sangre viene de la piel; pero á veces se desliza al interior, y de una cura á otra, comprimiendo la parte, vemos salir la
cantidad retenida por bajo déla piel. X de esta forma, y en un curso
impertinente, á veces peligroso, ya los medios conteniendo el fluir y
fluir, ya resultando ineficaces, se pasan las semanas y los meses.
CIRUGÍA PULMONAR
379
Las cosas que hicimos y empleamos fueron numerosas. El vencimiento se debió a l a paciencia, a l a constancia, dirigiendo el tratamiento por sentido común: y, en el último caso, por estos principios
que saqué de la observación:
1.° La hemofilia no procede de mala crasis sanguínea.
2.° La hemofilia no afecta los grandes vasos ni los vasos profundos.
3.° La hemofilia procede de un defepto de inervación en los pequeños vasos de la piel y las mucosas.
Uteratura extranjera
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS AFECCIONES PULMONARES
POK D. S. POMEKANTSEFJF
(Continuación)
Caso II. Sofronio T., jornalero, de 41 años, ingresó en el departamento interno el 5 de Diciembre de 1897, quejándose de debilidad
genera], tos y dolor en el costado izquierdo. Había enfermado de'
repente siete días antes con fuerte escalofrío seguido de fiebre y debilidad general: es bebedor, de buena constitución y nutrición.
En la región correspondiente al lóbulo inferior del pulmón, izquierdo se percibe una macicez que en su parte inferior adquiere un
matiz timpánico; sobre la misma se oyen 'respiración bronquial y estertores crepitantes. La expectoración es herrumbrosa. El corazón
no está agrandado y los tonos son puros; el pulso de buena plenitud, 96 por minuto. Hígado y bazo impalpables. Apetito satisfactorio. Punciones intestinal y renal normales. Temperatura matinal 38,
vespertina 38'9°. Se diagnostica pneumonía cruposa.
El 10 de Diciembre. La abundante expectoración es muy fétida.
A la izquierda abajo sonido macizo timpánico. Temperatura 36'7°
mañana y noche. Así permanece durante la semana y luego oscila
entre 37 y 38 con décimas. El día 23 de Diciembre se percibe á la percusión bajo la escápula izquierda un alto sonido timpánico que cambia, según el enfermo tenga la boca abierta ó cerrada ó cambie de
posición. Se diagnostica una cavidad en la región del lóbulo inferior
del pulmón izquierdo y se propone al enfermo la operación á la cual
no accede sino al cabo de varios días, cuando bajo la escápula izquierdo apareció una hinchazón de los tejidos.
El 27 el enfermo fue trasladado á la sección quirúrgica y el doctor Shajovsky le hizo una incisión en el noveno espacio intercostal
por detrás. En la cavidad pleural se encontró una gran acumulación
380
CIRUGÍA PULMONAR
de pus fétido (empieroa circunscrito). Se estableció el drenaje. Temperatura por la noche, 37'5°.
Del 28 al 80, la tos se Mzo menor, abundante secreción de pus;
junto con éste, salen pedazos de tejido pulmonar necrosado. La cavidad tiene comunicación con un bronquío. Luego la temperatura
desciende gradualmente á la normal, la supuración disminuye, la.
cavidad se llena con el pulmón que va reponiéndose. En 18 de Marzo
se quita el drenaje y el 25 se cierra la herida, á los tres meses después de la operación. En 31 de Marzo, el paciente toma el alta, sintiéndose capaz para el tra,bajo. La exploración demuestra por detrás,
bajo la escápula izquierda, una macicez de cuatro traveses de dedo;
en la parte inferior, cerca de la columna vertebral, la macicez toma
un matiz timpánico; en su parte superior y encima de la misma se
perciben estertores de burbujas pequeñas y medianas: la expectoración en las veinticuatro horas es de medio vaso, moco-purulenta y
verdosa.
Acerca de este caso, puede anotarse que los indicios de la gangrena, en forma de expectoración fétida, se manifestaron ya á los
once días del curso de la pulmonía cruposa. A las tres semanas, el
foco gangrenoso ya se abrió en la cavidad pleural. Según la clasificación de las gangrenas pulmonares, establecida por Tuffier, se trata
aquí de una gangrena pulmonar que pronto desarrolló fenómenos
pleurí ticos.
Caso III. Teodoro L., de 19 años, cochero, ingresó en el departa-mento de medicina interna en 23 de Enero de 1898, aquejando debilidad general, tos y dolor en el costado izquierdo. Según dijo enfermó poco á poco, presentándose seis días atrás, un estado febril
con calofríos y fiebre. El enfermo es de mediana constitución. En la.
región correspondiente al lóbulo inferior izquierdo, se encontró por
detrás macicez, respiración bronquial y gran cantidad de estertores
crepitantes. La expectoración muco-purulenta contiene mezcla de
esputo herrumbroso. Dimensiones del corazón y tonos normales;
hígado no agrandado; el bazo se palpa bajo el borde costal y su macicez empieza sobre la octava costilla. En el labio inferior herpes,
poco apetito, estreñimiento; la orina contiene una pequeña .cantidad
de albúmina; temperatura, á la mañana 38'4° C, y por la noche 39'4°.
Se diagnostica neumonía cruposa. Durante dos semanas se sostiene
una temperatura elevada de tipo irregular; defecación frecuente.
En 7 de Eebrero, dos semanas después del ingreso, se manifestaban
los primeros indicios de gangrena, en forma de fuerte mal olor de la
expectoración. La temperatura ascendió á Í36'4° por la mañana y á
la noche, 87'5° C. Al día siguiente, fenómenos cavitarios en la parte
posterior del lóbulo inferior izquierdo; sonido timpánico á la percusión. Al lado de respiración vesicular, se perciben estertores en
gorgoteo. Una punción exploradora permite extraer pus fétido.
En 10 de Febrero se traslada el enfermo al departamento quirúrgico, donde V. N. Pranishnikof practicó la operación bajo anestesia clorofórmica incompleta. Excindió unos seis centímetros de la
novena costilla izquierda en la línea escapular. Después de abrirse
la cavidad pleural, salió gran cantidad de pus muy fétido, conté-
CIRUGÍA PULMONAR
381
niendo copos de tejido pulmonar necrosado. Explorando la cavidad
•con el dedo, se notó que estaba limitada por adherencias pleurales;
el tejido pulmonar se toca muy áspero y erosionado; hay una depresión de forma irregular. En la cavidad se deja un desagüe. En el
curso ulterior, disminuyeron la tos y la expectoración pero el estado
febril no cesó y las fuerzas del enfermo decayeron. Al cabo de una
•semana después de la operación, apareció delirio y decaimiento del
pulso, y en 9 de Marzo sobrevino la muerte.
La autopsia reveló en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo,
una cavidad como una mandarina grande, tapizada por una membrana piógena.
Caso IV. Miguel K., de 34 años, trabajador en la estación del
ferrocarril, ocupado en la carga del tren de Siberia y metido constantemente en polvo. Ingresó en 11 de Enero de 1899, quejándose de
debilidad general, tos y expectoración fétida. Procede de una familia sana; diez años atrás pasó una inflamación del pulmón izquierdo.
Desde hace medio año se siente más débil, pero se considera enfermo
sólo desde el 22 de Diciembre, cuando se presentó un estado de aba"
timiento general, tos y dolor en el costado izquierdo, viéndose obligado el 25 á meterse en cama. El 31 observó un pequeño esputo de
sangre, aumentando gradualmente la debilidad general y perdiendo
por completo el apetito, y molestándole sobre todo la tos y la abundante expectoración fétida, resolvió ingresar en el hospital. El enfermo es bebedor. Constitución y nutrición mala. Percutiendo el
pulmón se encuentra macicez con matiz timpánico en la región del
lóbulo inferior izquierdo, donde se percibe un marcado roce de la
pleura y aislados estertores secos. El roce pleurítico se percibe
también en una gran extensión hacia la región axilar izquierda.
Inquietan al enfermo los ataques de tos, que terminan á veces con
vómitos. La expectoración es muy abundante y presenta el aspecto
de copos de color gris obscuro y su olor es fétido, gangrenoso. Corazón no dilatado, tonos puros, pulso de mediana plenitud; 88 latidos. Hígado y bazo de volumen normal; lengua cargada; apetito
nulo; funciones intestinales y renales regulares. Temperatura á la
mañana 88'3° y á la noche 38'2 C. Se diagnostica gangrena del pulmón izquierdo. En 14 de Enero se encuentra macicez por delante y
por detrás, correspondiendo al lóbulo superior izquierdo; la respiración en este punto está debilitada. Bajo la clavícula izquierda se
perciben estertores sonoros. Temperatura, á la mañana 38°, á la
noche 3B'4° C. En el esputo no se encuentran bacilos tuberculosos.
En 18 de Enero se encuentra entre la tercera y cuarta costilla, por
delante y á izquierda, á unos tres y medio centímetros por fuera del
borde esternal, un punto circunscrito con sonido timpánico muy
pronunciado que cambia al abrir y cerrar la boca. El diámetro
transversal de este foco timpánico no excede de cuatro centímetros.
A la auscultación, durante una profunda inspiración se percibe una
débil respiración anfórica. Pulso 120. El enfermo presenta mal aspecto; su cara es de color gris. Temperatura á la mañana, 38'6 y á.
la noche, 38<5° C.
En vista del grave estado general del enfermo y de la presencia
382
.
CIRUGÍA PULMONAR
de una cavidad gangrenosa en el lóbulo superior izquierdo, se le
propone la operación á la cual asiente de "buena gana. En 20 de
Enero, bajo anestesia clorofórmica débil, con previa inyección dé
un centigramo de morfina, se le practicó la operación. La incisión
cutánea semilunar de convexidad hacia abajo, empezó por dentro del
pezón izquierdo y fue prolongada hasta la línea axilar anterior. Se
le excindió sub-periósticamente un trozo de seis centímetros de lacuarta costilla. Las hojas pleurales se presentaron soldadas. Una
punción exploradora en el punto de la resección no dio nada, pero
al sacar la cánula se presentó un líquido grisáceo y fétido. Despuésde la incisión de las pleuras soldadas se descubrió una cavidad pulmonar gangrenosa de la cual salieron pedazos de tejido pulmonar
necrosado, junto con el líquido referido.
Explorando con el dedo podía uno convencerse de las grandesdimensiones de la cavidad; el dedo penetraba profundamente hacia,
atrás y arriba hasta el vértice mismo. Para la abertura amplia de
la cavidad fue reseccionada también la quinta costilla é incindido el
espacio intercostal después de ligada la arteria correspondiente..
Durante la operación no salió apenas sangre de la cavidad, en la
cual se introdujeron dos tubos de drenaje y taponada con gasa. Después de la operación calmóse el enfermo y tosió un poco. Viéndole á.
las seis de la tarde, parecía que poco antes el vendaje debía haberse
empapado de sangre, y al levantarlo, se vio que ésta seguía fluyendo
muy abundantemente por los tubos de desagüe. Estos se quitaron y
la cavidad se taponó firmemente con gasa, cohibiéndose así la hemorragia. Durante los dos primeros días después de la operación
osciló entre 37'3 y 38'3° C. Había poca expectoración, menos fetidez.
y la tos molestaba al enfermo solamente de tarde en tarde. El vendaje resultaba cada día mojado de serosidad, y al cambiarlo, se veía.
que las paredes de la cavidad gangrenosa eran de color gris verdoso
sucio y que, á trechos so desprendían secuestros, quitándose los más
movibles con las tijeras. Después la temperatura volvió á subir, alcanzando por las noches 39'5° C; el mal olor de la expectoración y
del vendaje aumentó y el pulso quedó de día en día más débil. Al
cambiar el vendaje se extraían mediante las pinzas y tijeras, pequeños secuestros de las paredes de la cavidad. A los ocho días despuésde la operación era más vivo el aspecto de las paredes de la cavidad,
y ya no se descubrían secuestros, pero las fuerzas del enfermo iban
decayendo, resultando más débil el pulso. En 30 de Enero, ó sea diez
días después de la operación, el enfermo murió bajo síntomas dedeficiencia cardíaca.
• En la autopsia se encontró, en el lóbulo superior del pulmón izquierdo, una cavidad de seis centímetros de profundidad, cuyas paredes de color gris obscuro estaban cubiertas á trechos de masas blandas verdosas. El fondo de la cavidad era tuberoso y tapizado de una
membrana piógena. La pleura que cubría el pulmón izquierdo estaba
firmemente adherida á la costal; los bordes de la herida operatoria en
las pleuras soldadas se habían hecho callosos. Había neumonía cruposa en estado de hepatización gris de todo el pulmón izquierdo,,
(neumonía masiva de los franceses). En la base del lóbulo inferior
CIRUGÍA PULMONAR
3S3
del pulmón izquierdo había unos infartos gangrenosos pequeños; degeneración parenquimatosa del miocardio y adiposa de la túnica
interna de la aorta. Sinequias crónicas de las pleuras del lado derecho; enfisema marginal del pulmón derecho. En el vértice de éste se
veían focos tuberculosos en forma de nodulos caseosos aislados.
Hígado moscado; degeneración adiposa de los ríñones; hiperplasia
de la pulpa del bazo; gastritis catarral crónica.
Estos dos casos de gangrena pulmonar terminados por la muerte,
á pesar del tratamiento quirúrgico, se parecen grandemente por la
grave afección fundamental, la neumonía cruposa masiva. Según
demuestran los datos de la autopsia en ambos casos, la operación
interrumpió el proceso propiamente gangrenoso y anuló su influencia en el estado general, pero no produjo ningún efecto favorable en
el curso de la pulmonía misma, que quedó en su período de hepatización gris. Si era exacta la anamnesis de los enfermos, se manifestaron los síntomas de la gangrena pulmonar en ambos casos en el
mismo espacio de tiempo después del principio de la enfermedad; á
saber: al final de la tercera semana. En ambos casos, la gangrena no
se presentó como consecuencia sino como complicación en el curso
de la neumonía hasta su resolución. Se comprende que semejantes
casos graves hacen muy desfavorable el'pronóstico de la intervención operatoria. En la literatura de la cirugía pulmonar, por lo que
á mí me consta, no se han descrito casos de intervención quirúrgica
en esta clase de afecciones pulmonares graves. No me considero con
derecho á sacar conclusiones sobre ¡a base del total de dos casos.
Tan sólo ulteriores observaciones pueden aclarar la oportunidad ó
inutilidad en ellos de la acción quirúrgica.
La complicación de la gangrena pulmonar con pericarditis, observada en el tercer caso no es un fenómeno raro. A semejante complicación sucumbió el enfermo de Gallíard; también se desarrolló
una afección fibrinoso-purulenta de las cavidades de la pleura izquierda y del pericardio poco después de la operación en un paciente
del profesor Bobroff, en Diciembre de 1894, por causa de un foco
gangrenoso en el vértice pulmonar derecho que se había desarrollado sobre la base de una bronco-ectasia. La muerte sobrevino al
quinto día después de la operación.
En todos los cuatro casos citados, fue la neumonía cruposa el
factor etíológico de la gangrena del pulmón. Me parece interesante
mencionar aquí lo que consta acerca de esta complicación de la pulmonía cruposa. Aufrecht dice en su último trabajo que la pulmonía
cruposa se complica con gangrena muy rara vez. En apoyo de esta
opinión cita las opiniones de Gris olí e y de líense!. El primero no la
observó en 305 casos ni una sola vez, y registrando 70 casos de gangrena publicados, encontró mencionada la participación de la pulmonía cruposa tan sólo en 5. También ílensel encontró en 5 de 73
casos de gangrena pulmonar mencionada la neumonía cruposa como
factor etiológico. Esta opinión de Aufrecht no puede admitirse ya.
porque se funda en observaciones tan antiguas como las citadas en
la monografía de Grisolle en 1864. Contradice esta opinión la circunstancia de que en nueve casos de gangrena pulmonar anotados
881
CIRUGÍA PULMONAR
en la reseña del hospital de Bassmann por los años 1897-08. cuatro
resultan complicación de la neumonía cruposa. Con este nombre se
hallan apuntados cu dichos años 727 casos: pero en esta suma entraron en general todas las neumonías agudas, mientras que á la
verdadera neumonía cruposa ha de referirse sólo una parte de los
mismos.
Una objeción todavía más elocuente contra Aufreeht se encuentra en la reseña del Hospital lausa, por el año 1897. Bajo el título
de neumonía cruposa so hallan anotados 5(55 casos, pero en las autopsias se encontró neumonía cruposa en 43 casos, en 11 do les
cuales, la neumonía estaba complicada de gangrena pulmonar.
Caso V. Alejandra R., de 33 años, ingresó en G de Febrero de
1398, aquejando tos y fiebre que se había presentado insidiosamente
en los últimos tres días. Ocho años atrás había sufrido una tifoidea,
y cinco, una inflamación de los ovarios. En 19 de Diciembre, hallándose embarazada, enfermó de pulmonía cruposa izquierda. A los
nueve días de enfermedad, sobrevino el parto prematuro, á los siete
meses de embarazo. La inflamación del pulmón se resolvió, pero á
principios de Enero manifestáronse de nuevo síntomas inflamatorios
con exudado pleurítico. Desde la mitad de Enero, se mantuvo alta
la temperatura, alcanzando 39'5° C. Era una enferma de mediana
constitución y nutrición. Apetito regular, sin fenómenos dispépticos,
habiendo estreñimiento. Tonos cardíacos puros, pulso de mediano,
plenitud—88 por minuto.—En el pulmón izquierdo, por detrás, empezando en el tercio inferior del omoplato, macicez que se va graduando. Respiración debilitada. Una punción exploradora en el
sitio de la macicez, indicó la presencia de pus, diagnosticándose
empiema encapsulado. En 7 de Febrero, se practica bajo anestesia
clorofórmica, la resección de unos cinco centímetros de la novena
•costilla izquierda, en la línea escapular. Al abrir la cavidad pleural,
se encontraron unas cuatro onzas de pus inodoro. La cavidad purulenta estaba completamente limitada por las adherencias de las
hojas pleurales. Se establece un desagüe y se aplica un vendaje. Por
la noche, después de la operación, temperatura 86'9° C. Al día
siguiente se cambia el vendaje y se lava la cavidad á través del tubo
•de drenaje, con agua boricada caliente, sobreviniendo á la enferma
una fuerte tos y manifestándose en la boca* sabor de la disolución
inyectada. Temperatura: á la mañana 87 y 37'7° C. á la noche. El
lavado de la cavidad se repite en los tres días siguientes, observándose cada vez los accidentes mencionados. Al cuarto día después de
la operación, la temperatura que había sido normal, se eleva por
encima de 39°, durando la fiebre dos semanas con oscilación de la
temperatura entre 37'2° - 37'9° por la mañana, y 37'7° - 88!5° C. por
la noche. Durante este tiempo, molestaron á la enferma ataques de
tos y dolor en el costado izquierdo; por las noches hubo, á veces,
fuertes sudores. En 6 de Marzo, un mes después de la operación, se
suprimió el drenaje; el 14 se cerró la herida y la enferma tomó el
alta perfectamente curada.
En este caso, hubo evidentemente un absceso pleuro-pulmonar
.consecutivo á la neumonía cruposa. La presencia de una comunica-
CIRUGÍA PULMONAR
385
ción de la cavidad del absceso con un bronquio, con ausencia de
expectoración purulenta, la prolongación del estado febril después
de la operación, parece indicar que la fuente del mal estaba en una
supuración en el parénquima pulmonar, que condujo á la formación
•de un empiema circunscrito. Casos de esta clase, son relativamente
raros, y el aspecto anatomo-patológico de la afección es obscuro.
Caso VI. C. O., de 29 años, licenciado del ejército, ingresó en el
hospital de Galitzin en 8 de Mayo de 1897, por una fístula rebelde á
cicatrizarse al nivel de la sexta costilla derecha. El enfermo procedo
de una familia sana. En el quinto año del servicio militar enfermó,
según dice, de una inflamación en el costado derecho, haciéndosele
en 28 de Noviembre de 1895 la operación del empiema, con resección
de la sexta costilla derecha y drenaje de la cavidad pleural, envíán•closele á su casa con un tubo de drenaje puesto. A pesar de la existencia de la fístula, durante año y medio, el hombre se encontraba
bien, molestándole la tos con 'muy escasa secreción. Al hospital le
llevó solamente el deseo de curarse su fístula. Tratábase de un
hombre de mediana constitución y mediana nutrición. En la región
mencionada, en la línea axilar media, hay' un orificio fistuloso. La
piel de la mitad derecha de la caja torácica se halla cubierta de
cicatrices y ulceraciones. No se nota marcado hundimiento de esta
mitad del tórax. Sobre la región de la fístula, por delante, hasta la
clavícula se obtiene un sonido más macizo que lo normal, sucediendo
lo mismo por detrás, empezando por el ángulo inferior de la escápula
derecha. En la región de la macicez, la respiración es débil, pero no
hay estertores. En el lado sano, la respiración está reforzada. El
lavado del conducto fistuloso y el sondaje profundo del mismo, pro-.
vocan fuertes ataques de tos. Lo que sale del conducto fistuloso
ofrece el aspecto á°, secreción bronquial. Los demás órganos internos, normales. En la expectoración no se encuentran bacilos tuberculosos. Temperatura normal. Se decide repetir la resección de la
costilla y raspar el trayecto. La operación bajo completa anestesia
clorofórmica, escindiéndose tres centímetros de la sexta costilla
derecha. Se vio que el conducto ancho de la fístula, de paredes
callosas, va á la profundidad en la dirección de la raíz del pulmón.
Una sonda acanalada, entra toda en el trayecto fistuloso. Parte del
tejido cicatricial más accesible, fue excindido con las tijeras, y en
la profundidad se hizo el legrado con la cucharilla cortante. Esto
fue acompañado de una considerable hemorragia venosa. Por la
noche del día después de la operación, la temperatura se elevó á
íi8!5° C , pero luego se hizo otra más normal. La herida se llenó
bastante pronto de granulaciones, pero la fístula no presentó cambio
alguno. Continuó eliminando pus con mezcla de mucosidad, y el
enfermo tosía fuertemente cada vez que la sonda llegaba á la pro.
fundidad, ó se introducía líquido. El estado general era excelente
En 31 de Agosto se hizo bajo anestesia una nueva excisión de la
misma costilla, no menos de cinco centímetros, y en vez de legrar
las paredes de la fístula, se cauterizaron con el termo-cauterio.
Durante las primeras veinticuatro horas después de la operación,
el enfermo se ahogaba, el pulso era muy frecuente, y la temperatura.
386
CIRUGÍA PULMONAR
se elevó á 88° C. Por la mañana del día siguiente era de 37'8° y por
la noche de 38'3° C. La disnea desapareció pronto; el pulso y la temperatura quedaron normales. La herida granuló pronto; el estado
general no tardó en ser otra vez floreciente; pero el conducto fistuloso quedó como antes. También resultaron infructuosas las tentativas d'3 avivar la fístula con inyecciones de una solución de nitrato
de plata de 1 por 400. Sospechando que el trayecto se había formado
á expensas de un hronquio dilatado, adherido por los bordes á la.
pleura parietal, se resolvió hacer la resección de dos costillas y desbridar los bordes adheridos de la fístula. El 10 de Septiembre, el
profesor Dyakonoff, bajo cloroformo, practicó una incisión cruzada
de la piel, y desde ella verificó la resección de la quinta y sexta
costilla, en una extensión de unos siete centímetros, quedando al
descubierto una caverna. La incisión del conducto fistuloso se acompañó de una hemorragia bastante abundante, con mezcla de burbujas
de aire. Una parte de .trayecto fistuloso fue excindida, produciendo
la incisión del pulmón un ataque de sofocación en el enfermo. La.
herida se dejó abierta, y se llenó la cavidad de gasa esterilizada.
Después de esta operación quedó el enfermo muy desasosegado,
aquejando sofocación y fuerte dolor en el costado. Por la noche la.
temperatura se elevó 4 3B'1°, y á la mañana siguiente á 38;6° C ,
pero en el curso de los tres días siguientes descendió á la normal..
Al segundo día, después de la operación, hubo necesidad de cambiar
el vendaje, por hallarse fuertemente empapado en sangre. Por recomendación de .Dyakonoff se había lavado la herida á los primerosdías con agua trementinada, pero esto provocaba dolor y se empleó
de nuevo agua esterilizada. El enfermo mejoró pronto, la herida
se llenó de granulaciones, pero el conducto fistuloso se mantuvo
abierto.
El 3 de Octubre, S. F. Deruzhinsky, bajo cloroformo, hizo el
legrado profundo del conducto, con la cucharilla cortante. Después
de esta pequeña intervención, la temperatura so elevó á 40'2°, pero
á la noche volvía á descender á 38'3° C, y al tercer día quedó normal..
Al cabo de tres meses de tratamiento conservador, viendo que la
fístula no tenía propensión á cerrarse, se propuso al enfermo otra
operación más seria, á la cual accedió gustoso.
En 8 de Enero de 1898, el profesor Dyakonoff, ayudado por Deruzhinsky, practicó, bajo anestesia, la siguiente operación. En la
línea cicatricial del trayecto fistuloso, se hizo una incisión crucial de
la piel y se denudó la caja torácica en la extensión de dos palmas
de la mano. Por detrás, se separó la piel hasta la línea axilar media:,
por delante, hacia arriba, se separó el gran pectoral, y por abajo
quedó al descubierto la séptima costilla. Se vio que la quinta costilla, resecada cuatro meses atrás, se había restablecido en forma
algo irregular. Presentaba contornos menos regulares y era más
delgada que lo normal. De la quinta, sexta y séptima costilla, se
excindieron trozos de unos diez centímetros; al rededor del conducto
fistuloso, las hojas pleurales estaban sólidamente adheridas. El
trayecto, á medida que se hacía profundo, se estrechaba en forma de
embudo; las paredes estaban tapizadas de membrana mucosa: en
CIRUGÍA PULMONAR
387
una palabra, se trataba de un bronquio dilatado. Desprendiéronse y
exoindiéronse las paredes de éste en una extensión considerable,
saliendo una gran cantidad de sangre espumosa. El enfermo empezóá sofocarse, y con la tos salía de su boca un líquido sanguinolento.
Los bordes de la herida en el tejido pulmonar, fueron unidos con
suturas; la operación había durado hora y media. En las primeras
horas después, el enfermo estaba muy pálido, sin que se notara gran
debilidad del pulso. Todo el día lo pasó muy desazonado, molestándole los ataques de tos y el dolor en el costado hasta tal punto, que
hubo de hacérsele una inyección de un centigramo de morfina. Por
la noche la temperatura era de 37'5° C ; pulso débil, 112 por minuto.
Al día siguiente, el vendaje estaba muy empapado de serosidad.
Durante el cambio, tosió mucho y cayó en síncope. Pulso 120, débil.
Temperatura, por la mañana 39°, y por la noche 39'1° C. La nochela pasó mal; el vendaje se empapó de sangre con pus. Al levantarlo,
no se observa en la superficie de la herida gran acumulación de pus.
La expectoración expulsada con la tos, presenta olor gangrenoso.
Temperatura: por la mañana 3S'5°, y por la noche 39° C. En 12 de
Enero, pulso débil, fuerte tos, esputo fétido. El enfermo aqueja
disnea y dolor en la herida. La secreción de ésta es sero-purulenta
y escasa. En el sitio de las suturas pulmonares, se nota, durante latos, tumefacción, sospechándose una acumulación de pus. El 13 de
Enero, el enfermo presenta mal aspecto; al lado de las suturas pulmonares se ha formado un nuevo trayecto fistuloso. Temperatura:
por la mañana 38'7°, y por la noche 89'5° C. El Id de Enero, hubo por
la mañana escalofríos; ya no se nota preeminencia en el sitio de las
suturas pulmonares. La nueva fístula se ha convertido en una caverna abierta, de las dimensiones de una avellana. El 17, se presenta
por la noche, durante la tos, una copiosa hemoptisis de sangre clara.
Temperatura: por la mañana 38'2°, y por la noche 40° C. Al día siguiente, pulso apenas perceptible; durante el día se repite dos veces
la hemorragia pulmonar; y por la noche muere el enfermo. En la
autopsia se encuentran en el pulmón varios focos de gangrena,
algunos cerca del bronquio dilatado y suturado; otros diseminados
en el pulmón. Alrededor del bronquio dilatado, había fenómenos de
neumonía intersticial y esclerosis arterial.
En la autopsia, encontráronse en los pulmones varios focos de
gangrena, dispuestos en parte al rededor del bronquio dilatado y
suturado, pero otros también en el otro pulmón. En torno del bronquio dilatado, había fenómenos de neumonía intersticial y esclerosis
en las paredes arteriales.
Este caso presenta profundo interés en muchos conceptos. La.
naturaleza de la afección es clara; una gran cavidad consecutiva á
la dilatación de un bronquio del lóbulo inferior del pulmón derecho,
sé buscó salida á través de un trayecto fistuloso. Otra cuestión es la
de saber en virtud de qué condiciones se formó la, dilatación bronquial. La contestación es difícil; en la autopsia no se encontró otra
dilatación bronquial; la caverna broncoectática era solitaria y la
afección, por tanto, completamente local. El principio de la misma
queda oscuro en la anamnesis del enfermo; ¿presentóse el foco pri-
CIRUGÍA PULMONAR
Tuitivamente en el parénquima pulmonar danclo lugar á la formación
•de un empiema ó pioneumotórax, ó desarrollóse primero el empiema
perforando luego el pulmón? El caso es interesante por practicarse,
no solamente la neumotomía, sino hasta una neumectomía con subsiguiente aplicación de suturas á la herida pulmonar.
La historia del desarrollo de la cirugía pulmonar, empezando por
Hipócrates, se halla, expuesta detalladamente en el trabajo de Fabrikant. Aquí basta mencionar que el desarrollo metódico empieza
•en 1873. cuando Mosler, junto con Hüter, abrió una caverna bronquiectática en el lóbulo superior del pulmón derecho de un enfermo
•de cincuenta y nueve años. Después de la operación mejoróse el enfermo, y á pesar de la gran extenuación general, vivió durante varios meses. En la autopsia se vio que además de tuberculosis general, el enfermo tenía degeneración amiloide de ríñones y bazo.
En Busia la primera neumotomía fue practicada en ocasión de
una afección puramente pulmonar, es decir, con ausencia de complicaciones como empiema ó fístula, en la clínica de Jurief, por el profesor Koj en 1886. El caso fue descrito por Openjofsky en 1888: y es
notable que el diagnóstico se formuló muy exactamente, la operación fue atrevida, bien meditada y de ejecución esmerada. El éxito
fue brillante.
Me permitiré referirlo brevemente. En un enfermo de treinta
años, al cabo de tres semanas de una pulmonía aguda, manifestáronse los síntomas de gangrena pulmonar en forma de expectoración
fétida. El paciente ingresó en la clínica en estado grave, después de
tres meses de sufrimiento por la gangrena del lóbulo superior del
pulmón derecho. En la clínica se le tuvo en observación durante un
mes antes que se decidiese practicar la neumotomía. El foco de la
necrosis se determinó claramente por una macicez en la región anterior de las costillas quinta y sexta derechas, sonido timpánico,
respiración bronquial, estertores sonoros, si bien la punción exploratoria dio dos veces datos negativos. En semianestesia se practicó
la resección de pedazos de costillas de dichas costillas, encontrándose soldadas las hojas pleurales. En el tejido pulmonar se introdujo
el termo-cauterio á la profundidad de dos á tres centímetros, descubriéndose una cavidad tan espaciosa que penetraban en ella libremente cuatro dedos. Iluminando la cavidad con el reflector, se notó
abertura de un bronquio, el cual se dilató con el termo-cauterio. La
•cavidad se hallaba tapizada de una membrana piógena; pero, á trechos, las paredes se presentaban necróticas. Las partículas necrosadas se tocaron con el termo-cauterio. Al cabo de dos meses después
de la operación, la herida quedó cerrada; y á los dos meses y medio,
el enfermo tomó el alta. Este era/el cuarto caso publicado de curación después de la neumotomía por causa de una afección séptica
puramente pulmonar.
La literatura de la pneumotomía, hasta 1887, fue compilada por
Runeberg (veintisiete casos de intervención quirúrgica, por gangrena ó tuberculosis pulmonar), y de esta fecha á 1895 recogió Quin•cke cincuenta y cuatro casos. Por otra parte, Trzebicki compuso en
CIRUGÍA rULMOKAR
S&9
1S98 un trabajo en el cual dio cuenta de ciento cuarenta y ocho
casos de cirugía pulmonar, y en el año siguiente, salió el mencionado
trabajo ruso de Fabrikant, refiriendo sesenta y dos casos de pneumotomía. En el IX Congreso de los cirujanos franceses de 1895, la
cirugía pulmonar fue objeto de una discusión detenida con motivo de
nna ponencia de Seclus. Finalmente, la exposición de Tuffier en el
Congreso de Moscou, lia sido el último trabajo completo, representando un resumen de número considerable de observaciones sueltas.
En la clasificación de los casos pulmonares sometidos á intervención
quirúrgica, los autores divergen considerablemente, ateniéndose^
Quincke al criterio clínico y dividiendo los casos en tres grupos.
Primero, los casos agudos—a) los simples abscesos y, b) gangrena ó
absceso séptico. Segundo, casos crónicos — a) simples abscesos y
bronquiectasias, y &) casos sépticos. Tercero, casos sépticos consecutivos á la introducción de cuerpos extraños. Esta clasificación resulta poco satisfactoria en vista de la ausencia de observaciones
exactas sobre la producción y curso de las afecciones pulmonares
sometidas al tratamiento cruento. Terrier hace constar que en la
clasificación de Quincke se hallan reunidos en el mismo grupo, padecimientos tan heterogéneos como son los abscesos simples y las
broncoectasias. Los autores franceses intentan establecer una clasificación anatomo-patológica; pero confiesan que, por ahora, es todavía muy difícil trazar los lindes de las diversas afecciones.
Combinando las clasificaciones de lieclus y Terrier, pueden establecerse los siguientes tres grupos. Primero, casos de traumatismo
pulmonar, con hemorragia ó formación de hernia, y casos de hemorragia pulmonar patológica. Segundo, casos que requieren la neumectomía, á cuyo grupo pertenecen las neoplasias cuando invaden
el tejido pulmonar, y los focos tuberculosos circunscritos en los vértices pulmonares. Tercero, los casos que precisan la neumotomía,
en los cuales la afección conduce generalmente á la formación de
cavidades conteniendo líquido ó detritus. A este grupo pertenecen,
primero, las pleuritis purulentas interlobulares; segundo, los abscesos; tercero, la gangrena pulmonar; cuarto, las cavernas broncoectáticas; quinto, las cavernas tuberculosas; sexto, cuerpos extraños;
séptimo, equinococos: y octavo, actinomicosis.
Primer grupo. En las discusiones á propósito de la tesis de Beclus
en el referido Congreso, Pean se expresó á favor del tratamiento
conservador de las lesiones traumáticas del pulmón. A su entender,
semejantes casos se presentan más graves de lo que son en realidad.
En prueba de esto, citó el caso de curación de una mujer que había
caído debajo de mi carruaje, sufriendo fracturas del esternón, de la
clavícula y de cuatro costillas. El traumatismo fue acompañado de
extenso enfisema subcutáneo y derrame de sangre en la cavidad de
la pleura. También recomendaba el tratamiento conservador en las
heridas punzantes y por armas de fuego, que se cicatrizan rápidamente.
A la opinión de Pean se adhirió por completo Jonnesco, citando
un caso de curación de un general rumano que en un desafío había,
recibido una herida pulmonar en el segundo espacio intercostal,
390
CIRUGÍA PULMONAR
producida por la espada. A pesar de los fenómenos graves y de abundante hemorragia, fuerte sofocación y derrame de gran cantidad do
sangre en el espacio pleural, con un tratamiento expectante, el herido dejó la cama á los diez y seis días, y veinte días después montaba ya á caballo para asistir á maniobras militares. En Noviembre
•del mismo año, Tuffler comunicó á la Sociedad de Cirugía de París,
tres casos de herida pulmonar por arma de fuego. A pesar del desarrollo de un hematotórax con temperatura elevada, todos los casos
terminaron por la curación bajo tratamiento conservador.
Pero no siempre es conveniente en los casos de traumatismo pulmonar el tratamiento expectante. En algunos casos, se desarrolla
una hemorragia tan alarmante, que la intervención quirúrgica se
presenta como único medio de salvación. Casos de esta naturaleza
se han publicado ax'm muy pocos. En el de Ombomi, quien después
-de un aposito provisional, resecó las partes atravesadas por el proyectil, sangrantes, en el pulmón izquierdo, el enfermo sucumbió de
piemia á los siete días. El enfermo de Delorme, que se había inferido en la región cardíaca cuatro heridas con un cuchillo de amputación, fue operado á los tres días en estado de extremada anemia,
de la cual murió poco después de la operación. Durante ésta, la hemorragia fue contenida por doble ligadura á través del tejido pulmonar.
Estos casos poco animadores para el tratamiento quirúrgico de
la hemorragia pulmonar, no deben quitarnos las esperanzas de un
mejor éxito en lo futuro. Justifica esta esperanza, el brillante resultado obtenido por Micbaux en un caso de herida por arma de fuego
del pulmón izquierdo. El enfermo fue ingresado en estado de grave
anemia, verificándose la operación á las diez y ocho horas después
ele la herida. Por una excisión de diez centímetros de las costillas
séptima y octava, y vina incisión correspondiente en la pleura parietal, se abrió la cavidad, que se presentó llena de sangre. Quitada
ésta se presentó á la vista el pulmón izquierdo respirando, y en su
superficie interior una capa de sangre mezclada con aire. Sacando
afuera el borde anterior del lóbulo inferior, Michaux vio en la raíz
pulmonar una herida cuyo acceso era difícil. Temiendo comprimir
algunos grandes vasos, dejó de aplicar pinzas y se limitó á taponar
la herida. Estableció el drenaje, suturó la herida cutánea, y la hemorragia se contuvo. Durante quince días, la herida supuró ligeramente; al cabo de tres semanas después déla operación vino la completa cicatrización y el enfermo se repuso rápidamente.
Las hernias pulmonares de origen traumático, en la mayoría de
los casos que constan en la literatura, fueron tratadas conservadoramente, por reposición y aplicación de un vendaje compresivo ó
braguero. Las observaciones de Eoche y, sobre todo, de Poirier, hablan á favor de la posibilidad de limitarse con éxito á semejante
proceder; pero como el método conservador es sólo aplicable en
ausencia de ciertos accidentes generales, y aun entonces dista mucho de conducir á una curación completa, presentan gran interés las
tentativas de tratamiento radical de las hernias pulmonares traumáticas. Hasta ahora, se han publicado solamente dos observacio-
CIRUGÍA PULMONAR
391
nes de este género; En 1890, Tuffier operó mía hernia pulmonar que
salía por el segundo espacio intercostal, sirviendo de indicación para
intervenir, la gran sensibilidad de la hernia y su tendencia á agrandarse. En esta operación, Tuffier empleó por primera vez el método
de explorar el tejido pulmonar á través de la pleura parietal desprendida. La hernia fue repuesta á través de la pleura descubierta;
el anillo hemiario fue tratado con una serie de suturas. Resultó la
curación.
En 1895, Regnier operó una hernia pulmonar traumática salida en
el quinto espacio intercostal. El enfermo, de 61 años, fue llevado al
hospital, pálido, con sofocación, pulso pequeño y enfisema subcutáneo difuso. Después de la incisión de la piel, vióse que el espacio
intercostal estaba dislacerado en una extensión de once á doce centímetros; el tejido pulmonar se encontraba lesionado. La hernia fue
reducida después de aplicar suturas en la herida pulmonar, restableciéndose luego también el espacio intercostal por medio de suturas. El enfermo no tardó en curar.
Para los casos en que se sospecha intensa alteración del tejido
herniado, siendo de temer su gangrena, Souligoux propone la resección pulmonar con subsiguiente drenaje de la cavidad pleural. Funda
SU proposición en un caso curado de excisión de una hernia pulmonar que el cirujano había tomado por nn lipoma.
Un caso de excisión enteramente análogo, fue publicado en 1898
por Wightam. Tratábase de un músico de 41 años que tenía un tumor doloroso de tres y media pulgadas de largo por dos de ancho,
situado en las espaldas, cerca del raquis y al nivel de la séptima y
octava apófisis espinosa. En la operación, no se abrió la cavidad*
pleural, resultando que el tumor era pulmón herniado. El enfermo
curó pronto.
A favor de la intervención quirúrgica en las hemorragias pulmonares patológicas, se expresa calurosamente Delorme, habiendo
•observado una hemorragia grave después de una toracotomía por
pioneumotórax.
Segundo grupo. En el trabajo ele Tuffier, se hallan compilados
siete casos de neumectomía por causa de neoplasias que habían invadido el tejido pulmonar. En la mayoría de ellos, se trataba de individuos jóvenes, por otra parte sanos. En todos, la operación se emprendió para extirpar neoplasias de la pared torácica, percibiéndose
sólo durante la operación misma el enlace del tumor en el tejido
pulmonar. En tres de estos casos, la operación fue seguida de rápido
desenlace mortal. Merece anotarse que la primera neumectomía fue
practicada antes de la era antiséptica, en 1861, por Pean. El tumor,
que resultó ser un condroma, no era grande, situado en el cuarto espacio intercostal. Se suturaron las hojas pleurales alrededor del tumor con una serie de puntos, y se hizo la ablación con el galvanocauterio.
La continuación de la vida que, después de la operación, resultó
más larga, es de siete años. El caso pertenece á Kró'ulein y se refiere
á una joven afectada de sarcoma de la pared torácica. Kronlein exciniió dos veces nodulos de tejido pulmonar, pero una sarcomatosis
general condujo la paciente á la muerte.
3!)2
CIRUGÍA PULMONAR
Estas neumectomías fueron hechas por necesidad, al descubrirse
la afección pulmonar, en los más de los casos, durante la operación.
Neumectomías premeditadas empezaron á practicarse después de los
experimentos en animales hechos por Schimdt, Glück y Biondi, á
principios del noveno decenio en casos de afección tuberculosa,
circunscrita de los vértices pulmonares. La primera neumectomía.
de este género terminó lastimosamente. El cirujano inglés Block,
en 1881, se decidió á extirpar en una sesión ambos vértices pulmonares. El enfermo murió, y el atrevido cirujano, en su desesperación, se suicidó. En 1883, Iluggi operó á dos enfermos con afecciones
del ápice; en ambos casos, el éxito fue mortal. Pero estos fracasos de
la excisión de los vértices pulmonares no enfriaron el entusiasmo de
los cirujanos'. En 189G, .íufíier extirpó con éxito brillante el vértice
derecho, afectado de tuberculosis, de un enfermo de veintidós años.
Después de la incisión de los tejidos del segundo espacio intercostal
derecho, se puso al descubierto la pleura parietal; después de desprendida de la pared torácica, se pudo, á través de la misma, explorar con el dedo todo el ápice del pulmón y convencerse de la presencia de las lesiones. A través de una pequeña incisión de la pleura, se
cogió el vértice con una pinza especial, y se le tiró afuera. Más de
dos centímetros más allá del foco tuberculoso palpado se aplicó una
ligadura con el clamp. El vértice fue sujetado á la herida por medio
de suturas, y luego excindido. Durante la operación se formó un
neumotorax parcial, el cual, sin embargo, no llevó en pos de sí trastornos respiratorios. La herida se curó por primera intención, y el
enfermo quedó libre de los fenómenos de incipiente caquexia, y se
sabe que más de cinco años después de la operación disfrutaba de
buena salud.
En 1895 se verificó la excisión de un vértice tuberculoso por el
cirujano inglés Lowson en un enfermo de treinta y cuatro años,
siendo coronada la operación de completo éxito, á pesar de tener el
enfermo antes de la operación fuerte enflaquecimiento, fiebre éctica,
sudores nocturnos y hemoptisis. La operación fue como sigue: después do la resección de la segunda y tercera costillas, se insufló, para
evitar la rápida formación de pneumotórax en la cavidad pleural,
aire esterilizado. Después de la abertura de la pleura, se aplicó
en la base del ápice pulmonar un clamp, sobre el cual se seccionó
el vértice. Los bordes del muñón fueron suturados y abandonado en
la cavidad torácica. La cicatrización se hizo sin novedad, pero al
cabo de cuatro meses hubo de incindirse la cicatriz, á causa de
hemo-piotórax circunscrito.
En el mismo año, Doyen manifestó en el Congreso de los cirujanos franceses, que. había excindido un vértice pulmonar tuberculoso en una niña de doce años, continuando la curación después de
otros dos. Hasta ahora, Doyen no ha publicado más pormenores
de este caso.
Tercer grupo. En la mayoría de los casos en él comprendidos, se
trata de afecciones pulmonares ó sépticos, según la terminología
francesa. En éstos, sirve de indicación para la neumotonía, la falta
ó insuficiencia del drenaje natural en virtud de la cual resulta bac-
CIRUGÍA PULMONAR.
393
teriemia y toxinemia con los fenómenos generalmente conocidos:
enflaquecimiento general, estado febril, sudores nocturnos, etc. La
afección ó intoxicación puede seguir un curso rápido y maligno ó
lento y menos tumultuoso, por lo cual se establece la división clínica en casos agudos y crónicos. Pero cualquiera que sea la forma
de la dolencia, todo foco purulento ó séptico pulmonar constituye
constantemente una amenaza de invasión de las partes sanas del
pulmón. La intoxicación general puede, pronto ó tarde, manifestarse
por grave degeneración de los órganos internos. Sobre la frecuencia
de la degeneración amiloidea en las bronquitis prolongadas, había
llamado la atención hacía mucho tiempo Bull. Ya hemos mencionado la complicación de la gangrena pulmonar con pericarditis, y
que las broncoectasias se complican bastantes veces con afecciones
cerebrales. Esta indicación de una parte de las complicaciones de
las afecciones pulmonares, purulentas ó sépticas, es suficiente para
poner en evidencia el peligro á que se somete á los enfermos con el
tratamiento conservador. Ya hemos mencionado que actualmente
es difícil todavía deslindar el campo respectivo de la medicina interna y de la cirugía; la cuestión se resuelve por una crítica esmerada del estado general del enfermo. Para comprender lo difícil de
este problema, basta citar las diversas opiniones acerca del tiempo
en el cual un absceso pulmonar agudo puede curarse por sí solo.
Según las cuatro observaciones de Quincke, este tiempo oscila entre
tres y diez semanas. Sonnenburg declara que un absceso consecutivo
á pneumonía aguda, llega á ser objeto de tratamiento quirúrgico,
tan sólo cuando ha tomado carácter crónico. «Yo, al menos, dice,
nunca tuve ocasión de intervenir quirúrgicamente antes de transcurrir varios meses después del principio de la enfermedad.» Todos,
estos modos de ver se fundan en impresiones personales, pero no en
un estudio exacto de los hechos. De todos modos, es absolutamente
inaceptable el parecer de Sonnenburg de esperar hasta que el absceso se haya hecho crónico. Precisamente, en los abscesos pulmonares, como hace constar acertadamente Terrier, las indicaciones
para la neumotonía son las más exactas; no hay para que esperar
que el tejido se esclerose y se dilaten los bronquios vecinos.
La oportunidad del tratamiento quirúrgico desempeña un papel
especialmente importante en la gangrena pulmonar.
En ella ve Tuffier la garantía en buenos resultados operatorios.
Con esto, no hace más que repetir lo que antes han declarado una
serie de autores, Buneberg, Bull, Openjovsky, Fabrikant, Beclus y
otros. Si algunos cirujanos, como Quincke, exigen indicaciones
vitales para la operación, éstas existen siempre, y en casos tan
excepcionales de gangrena pulmonar como los comunicados recientemente por Rendu, en que no había fiebre ni expectoración purulento, todo cirujano optará por la expectativa.
Los resultados del tratamiento de las afecciones incluidas en el
tercer grupo, dependen, además de la acertada apreciación del estado
general y del momento oportuno, también de la exactitud del diagnóstico, no siendo tan difícil determinar la existencia de un foco
como localizarlo y averiguar sus dimensiones. La exploración física
394
CIPaiC4ÍA PULMONAR
del foco da, en la mayoría de los casos, síntomas de una cavidad
rodeada de una zona de exudado neumónico ó de infiltrado intersticial. Pero, por desgracia, los síntomas que son clásicos en la caverna
situada en los lóbulos superiores, se presentan poco pronunciados
cuando la caverna se encuentra en los inferiores. En estos, la cavidad, después de la evacuación, se aplasta. Fundándose en sus propias observaciones y en el examen crítico de la casuística, Tuffler
hace constar que generalmente, en la exploración física, el foco se
determina más bajo del punto en que realmente se encuentra. Ya se
han hecho ensayos para perfeccionar los métodos de investigación
física. Hace dos años se publicó un artículo muy interesante de
Fernet sobre las localizaciones pulmonares, en el cual llama la
atención, sobre los signos que indican la profundidad y dimensiones
de un foco pulmonar. Si es profundo, percíbese respiración vesicular
y de la profundidad llegan al oído ruidos patológicos. Si el foco es
superficial, en lugar de estos ruidos se percibe remota la respiración
vesicular. La investigación de los ruidos respiratorios al rededor
del foco puede dar, según Fernet, una idea de las dimensiones,
haciéndose la exploración combinada con la percusión, lo que llama
auscultación pleximétrica.
Tuffier, examinando cincuenta y cuatro casos de gangrena pulmonar tratada quirúrgicamente, encontró equivocado el diagnóstico
de la localización en nueve. Cuan groseras pueden ser las equivocaciones se ve en los casos de Hofmoltl y Lyars. El primero buscó el
foco en el duodécimo espacio intercostal, resultando en la autopsia
que se hallaba al nivel del tercero. El segundo buscó una gran cavidad en la base del pulmón, donde en la operación encontró solamente una caverna muy pequeña. En la autopsia se encontró una
grande cavidad en el lóbulo superior. Fernet explica los errores en
la determinación de las dimensiones del foco, por la zona de consolidación al rededor del mismo. Si sobre un foco pequeño se añade
una hepatización pulmonar, el foco, en la auscultación, á consecuencia de la buena conductibilidad para los sonidos, parece mayor.
Además de esto, la consolidación del tejido por encima del foco, por
la misma razón, lo acerca al oído y parece más superficial de lo que
es realmente.
La cantidad y calidad de la expectoración, su periodicidad, tienen mucha importancia para el diagnóstico del foco pulmonar; pero
hay que ser prudente en juzgar de las dimensiones de la cavidad
por la cantidad de la expectoración, porque ésta depende á veces de
un catarro bronquial concomitante. Tuffier expresa la esperanza de
que la radiografía acudirá al socorro de los cirujanos para el diagnóstico de la localización de los focos pulmonares. A juzgar por las
últimas investigaciones de Bouchard-Clauder, esta esperanza empieza á cumplirse. Resulta que los rayos de Rontgen den una imagen
de las cavernas tuberculosas, de los grandes broncoectasias y hasta
de los equinococos del pulmón. Con respecto á la gangrena pulmonar no hay datos por la falta de observaciones acerca del particular.
Las afecciones pulmonares del tercer grupo, con excepción de las
cavernas tuberculosas, afectan con mayor frecuencia la sección pos-
CIRUftÍA PULMONAR
395
terior del lóbulo inferior. Aquí, bajo el ángulo de la escápula y, por
decirlo así, en el punto de mayor probabilidad, hacer la neumotomía
en los casos en que no se poseen datos exactos para localizar el foco
en otro punto.
La operación de la neumotomía se simplifica considerablemente
cuando existe soldadura de las hojas pleurales en el campo operatorio. El pulmón no se aplana, no hay que temer la formación de
neumotorax, ni la infección de la cavidad pleural. Las consecuencias de un neumotorax agudo y completo son graves. De ocho casos
operados por Tuffier, cinco terminaron por una rápida muerte, enlazada con la operación. Por fortuna, en la gran mayoría de los casos
pio-sépticos (según la estadística de Tuffier, en 190 por 214, ó sea
un 87 por 100) las hojas pleurales se presentan soldadas. La adherencia de las pleuras se puede esperar, sobre todo en aquellos casos
en que en la anamnesia constan dolores en el costado ó por detrás,
dolores en un punto determinado del pecho, pleuritis ó neumonía.
Como síntoma objetivo de la adherencia de las pleuras, se manifiesta
depresión inspiratoria de las costillas inferiores y de los espacios
intercostales, insuficiente inmovilidad de los bordes pulmonares, y
por último, ausencia de vibraciones de la aguja exploradora introducida. Pero la significación ds todos estos síntomas para el diagnóstico, es muy reducida.
En el último Congreso internacional de Moscou, K. Sapezhko
propuso un método para la determinación de la presencia ó ausencia
de adherencias pleurales, fundado en la combinación de un trocarexplorador con un manómetro. El aparato consiste en lo siguiente:,
una aguja hueca con un extremo romo y aberturas laterales se enlaza con un tubo de cristal doblemente acodado, de paredes gruesas
y pequeño calibre, que se llena de una disolución esterilizada de
cloruro sódico. Este trocar se introduce fácilmente en la cavidad
pleural, haciendo previamente con el bisturí una pequeña incisión
cutánea. El saco pleural no adherido tiene presión, negativa, de
modo que una vez introducida la aguja, el líquido es absorbido y
empieza á salir del manómetro, descendiendo su nivel en el extremo
exterior del mismo. Si no resulta descenso de nivel, es indicio de que
no hay presión negativa en la cavidad, y de que, por lo tanto, existen adherencias. Este aparato fue empleado por Sapezhko con perfecto éxito para la determinación de la presencia de adherencias
pleurales en dos casos de gangrena pulmonar, uno de absceso pulmonar y otro de dilatación bronquial.
Enlazada con la cuestión de la soldadura de las pleuras está la
cuestión de la inocuidad de la punción exploradora. La importancia
de la punción para el diagnóstico es demasiado evidente para necesitar más explicaciones. Según la estadística de Tuffier, en cincuenta
y cinco casos en que fue practicada, dejó de obtenerse resultado tan
sólo en diez y nueve. Para eludir el peligro de la infección de la cavidad pleural, la mayoría de los cirujanos recomiendan ahora hacer
la punción tan sólo en el momento mismo de la operación, pudiendo
aprovecharse, en caso de resultado positivo, la aguja exploradora
misma en calidad de guía. El lavado de una cavidad pulmonar
396
CIRUGÍA PULMONAR
abierta que tenga comunicación con los bronquios, es condenada por
la mayoría de los cirujanos. Provoca ataques de peligrosa tos, puede
arrancar del foco partículas infectadas é inocularlas en la parte
sana del pulmón.
Pasaré ahora á caracterizar las diversas afecciones del tercer
grupo, y á exponer los resultados del tratamiento operatorio en las
mismas. La pleuritis purulenta interlobular conduce á la formación
de absceso en el surco, absceso que podrá alcanzar grandes dimensiones sin destruir el tejido pulmonar. Los lóbulos se separan y son
comprimidos por el pus como en el empiema ordinario. Las investigaciones de Pailhas, Mesa, Bochard y Bushnel demuestran que los
abscesos de este género ocurren más frecuentemente de lo que se
supone. El diagnóstico presenta muchas veces grandes dificultades.
Según dice Bochard, la acumulación de pus queda obscurecida por
las siguientes condiciones: 1.a, la auscultación es difícil si una faja
de tejido pulmonar está en contacto con la pared torácica; 2. a , la
percusión no da siempre macizez á consecuencia de la resonancia
pulmonar; y 3. a , la aguja exploradora, á veces, pasa al lado de la
cavidad, porque la altura de ésta no suele ser grande. En un caso
de Bicard, citado x:>or Bochard, no se obtuvo resultado positivo de
una docena de punciones.
El absceso interlobular se abre á veces en un bronquio, y entonces se parece á un absceso pulmonar. La dolencia se localiza con
más frecuencia en la superficie lateral del pulmón, en la región
axilar, en la cual conviene también abrir la cavidad purulenta. La
adherencia de las hojas pleurales falta muy rara vez. Este cirujano
recomienda abrir el absceso guiándose por la situación délos surcos
interlobulares, determinada tanto por la vista como por el tacto.
Para investigar los surcos inferiores oblicuos, Bochard aconseja
hacer en la línea axilar una resección de la sexta costilla, y para la
del superior una resección de la cuarta. La ventaja del método Bochard consiste en que el absceso puede abrirse sin incisión del tejido
pulmonar. Es interesante hacer constar que en uno de los casos citados por Bochard, las paredes superior é inferior de la cavidad interlobular se movían en la respiración, se aplastaban. Este signo puede
en algún caso prestar gran servicio en el concepto diagnóstico.
Me pareció indispensable distinguir el absceso interlobular como
forma especial, y dar esta breve característica, porque generalmente los casos de esta clase se describen bajo el nombre de abscesos pulmonares. Tui'íier no se detiene en describir esta afección;
pero hace constar que en muchos de los casos de absceso pulmonar
por él recogidos, se trató, según toda verosimilitud, de pleuritis
purulenta interlobular. Un conocimiento más exacto de los síntomas, desarrollo y curso de la afección descrita, nos dará, en el porvenir, la posibilidad de orientarnos en este grupo indefinido de casos
de abscesos pleuro-pulmonares. Por lo dicho se ve que todas las deducciones de Tuffier, referentes al absceso pulmonar, se aplican
también á la pleuritis purulenta interlobular.
(Concluirá.)
CRÍTICA BIBLIOGRÁFICA
397
Critica bibliográfica
TRATADO DE TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA
POK POEGÜE Y BBOLÜS (Tomo I) Biblioteca económica de la
Revista de Medicina y Cirugía Prácticas.—Madrid, 1899.
La importancia que tienen para el médico práctico las cuestiones
de Terapéutica, justifica la publicación de libros destinados á estudiar esta ciencia aplicada á la Clínica, sobre todo en Cirugía, en la
que al revés de lo que sucede en Medicina interna, los progresos del
tratamiento eclipsan los de las restantes secciones, como puede comprobarse por el cotejo de las ediciones sucesivas de cualquier libro
de Patología quirúrgica publicadas durante el último decenio. Por
esto es de esperar que cada día tomarán más importancia las obras
especiales de Terapéutica quirúrgica y no es de extrañar que el
libro de Forgue y Reclus, excelente y por lo mismo muy bien recibido en su primera edición, Laya llegado al cabo de pocos años á la
segunda profundamente transformada, ni que el Sr. Ulecia dando
otra muestra de buen acierto en la elección de los libros que figuran
en su BIBLIOTECA ECONÓMICA, haya emprendido la publicación desu traducción castellana.
No debe tomarse este libro como un tratado de operaciones; aventaja á las obras de este género por abrazar, cumpliendo con lo que
su título promete, todo lo que con operaciones ó sin ellas puede ser
aplicado al tratamiento de cada afección quirúrgica y por lo mismo,
es útil no tan sólo para el cirujano llamado á operar, sino para todos
los prácticos que diariamente se ven en frente de enfermos con padecimientos externos. Las indicaciones y las prácticas destinadas á
satisfacerlas son objeto de amplias explicaciones, que croemos que
bastarán para orientar suficientemente al cirujano, que por sus conocimientos previos de Patología propiamente dicha, esté en estado
de apreciar una discusión terapéutica.
Las materias comprendidas en el tomo primero, que es el objeto
de este artículo no corresponden á los grupos que son hoy el campo
preferente de las grandes discusiones ni de los triunfos quirúrgicos
más brillantes, pero las hay entre ellas de bastante importancia,
para merecer la atención del lector. Podrá haber asuntos más brillantes que el de las fracturas abiertas, pero no los hay más importantes bajo ningún concepto, ni habrá nadie que lea las páginas á él
consagradas en este libro, inspiradas en el criterio ya conocido de
uno de los autores, de Reclus, sin sacar grandísimo provecho de su
lectura y más que provecho, consuelo, si se me permite la palabra,
al verse libre del angustioso dilema, que antes se presentaba en no
pocas fracturas abiertas: ¿conservación ó amputación? Como esta
398
REVISTA DI5 LA PRENSA
cuestión, aunque no tal vez con el mismo grado de importancia, podríamos citar muchas otras, en las que el práctico encontrará numerosas enseñanzas. Saludemos por lo tanto la aparición de la traducción de este libro que tal vez el médico no leerá de corrido (lo cual
no siempre es un buen indicio de provecho), archivándolo luego en
su librería, pero que de seguro tendrá siempre al alcance de la mano
para resolver los problemas cotidianos, lo cual constituye el más
bello destino á que un libro de Terapéutica puede aspirar.
El Dr. Guedea ha escrito para esta traducción un discreto prólogo
y por lo mismo le corresponde una parte de nuestros plácemes; pero
nos permitirá el erudito catedrático de la Universidad central, recordar que, cuando se habla de la introducción de la antisepsis y de
sus doctrinas en España, no es lícito porque es injusto, callar el
nombre del Dr. Cardenal, que presentó aquellas doctrinas al público
español, no en el fugaz palenque oratorio de unas oposiciones, sino
en un libro que no debe ser desconocido por ningún cirujano español, y cuya primera edición, por cierto, estaba agotada largo tiempo
antes de que se tradujeran los elementos de Cirugía de Hueter, que
el Dr. Guedea parece considerar como la primera revelación escrita
de la antisepsis, entre nosotros.
F. Tous.
de la grensa
PROCREACIÓN Á VOLUNTAD DB VARONES Ó HEMBRAS. — J. FUSTA-
NOS.—La Gréce Medícale. Abril 1899.—Resumiendo una memoria
del Dr. C. Nikolópulos, de Pilia, publicada en latriki Próodos, sobre la procreación á voluntad de hijos varones ó hembras, el doctor
Pustanos hace constar que el autor edifica su teoría sobre la hipótesis de que el flujo menstrual depende de la maduración y ruptura de un folículo de Graaf alternando los dos ovarios en esta función, hipótesis confirmada por las observaciones de Raciborski en
cadáveres de mujeres muertas durante la menstruación, hallándose
el ovario en evolución más voluminoso que el otro en estado de reposo, y sobre la antigua creencia de que un ovario produce óvulos
masculinos y el otro óvulos femeninos. Pues bien, cuando una mujer
pare un hijo varón, es que en la concepción fue fecundado un óvulo
masculino; durante el embarazo queda suspendida la ovulación, pero
después del parto vuelve á funcionar tocando el turno al ovario femenino, de modo que si este óvulo queda fecundado, nacerá hembra, y así siguiendo por turno riguroso las menstruaciones de número impar después del parto darán hijos de sexo opuesto y las de
número par hijos del mismo sexo que el del parto tomado por punto
NOTICIAS EDITORIALES
399
de partida del cálculo. Nikolópulos afirma que lia podido comprobar
la exactitud de esta regla en muchos casos, confirmándola en algunos la experimentación práctica. En cambio, las observaciones del
Dr. Mkolópulos desautorizan la teoría del Prof. Scherk, según la
cual el sexo del hijo dependería de la alimentación de la madre
durante el embarazo.
LITIASIS PREPUCIAL.—ALEJANDRO
LUIS.— latriki Próodos, 1899,
número 4. Un hombre de 45 años, padre de tres hijos, se presenta al
autor quejándose de tumefacción y dolor en el prepucio que empezaron siete años atrás y que había ido aguantando por darle vergüenza el tener que enseñar el miembro al médico; y aun ahora,
apurada la paciencia, le costaba dejarse explorar. El pene parecía un
badajo de campana, presentando el prepucio la figura de una pera
de 25 cm. de perímetro y causando al tacto la impresión de un saco
de arena gruesa. De la abertura prepucial salía un líquido mucopurulento de olor amoniacal; el orificio uretral se veía apenas en el
fondo. Explorando con la sonda, se tropezaba con una acumulación
de piedras cuya extracción era imposible, dada la estrechez de la
fimosis, sin incindir el prepucio. Sobre una sonda acanalada introducida á la fuerza entre los cálculos y el prepucio, se practicó una
incisión de 4 cm., saliendo además de una masa arenosa un gran
número de cálculos de diverso tamaño, contándose hasta 110 y entre
éstos unos treinta del volumen de garbanzos. Limpiado el saco prepucial, la superficie del glande ostentaba claramente las impresiones de los cálculos presentando el aspecto de panal. El hombre había,
continuado cumpliendo sus deberes matrimoniales á pesar de los
dolores enormes que le causaba el coito. El autor ejerce en Macedonia.
Noticias editoriales
LIBRAIEIE J.-B. BAILLIÉRE ET FILS. —19,
rué Hautefeuille, á Paris.
— Tableanx synoptiques de Diagnostic sémiologique et diff'érentiél, par le Dr. COUTANCE, ancien interne des hópitaux. 1 vol. gr.
in-8 de 208 pages, cartonné. 5 fr.
L'idée de mettre la Médecine en Tableaux synoptiques a obtenu
un grand succés auprés des étudiants comme auprés des praticiens.
La collection Villeroy, qui comprenait déjá des Tableaux synoptiques de Pathologie interne, de Pathologie externe et de Thérapeutique, vient de s'accroitre d'un nouveau volume.
Les Tableaux synoptiques de Diagnostic sont essentiellement un
livre de clinique. lis se divisent en deux parties:
400
Io
NOTICIAS EDITORIALES
DIAGNOSTIC DBS MALADIES PAR ORGANES.
Chaqué tableau se divise en deux sections: I o Diagnostic sémiologique, oü sont étudiés les signes des maladies; 2o Diagnostic différentiel, oü sont enumeres les signes dissemblables de l'affection étudiée aveo les affections voisines.
L'auteur étudie sucoessivement les signes fréquents, en commencant par les signes importanls qu'on doit toujours rechercher sans
se laisser arréter par des symptómes légers ou fugaces, puis les signes secondaires qui permettent de parfaire le diagnostic ou d'établir les formes bénignes et frustes des maladies; les signes fonctionnels, qtti résultent de l'interrogatoire du malade; les signes physiques, qui sont fournis par l'examen direct; les signes généraux, qui
ont toujours une si grande importance, surtout pour le pronostic; les
signes terminaux et de convalescence. II mentionne aussi les signes
pariiculiers, qui créent les formes plus ou moins nombreuses des
malaáies, et les signes compliquant l'aff'ection.
Dans le Diagnostic différentiel, l'auteur prend d'abord les affections les plus communes avec lesquelles on peut confondre la maladie
étudiée.
Puis il passe en revue les affections plus Tares, donnant pour
chacune, d'elles, s'il y a lieu, les signes de ressemblance, pouvant induire en erreur, et les signes dissemblables qui étayent et réforment
le diagnostic.
2o SÉMIOLOGIE GENÉRALE. Cette seconde partie comprend:
I o La liste des maladies différentes oü l'on rencontre un méme
symptome important;
2o La synonymie des maladies á nom propre, l'exposé des grands
syndromes et des grandes lois. La multiplicité croissante des termes
médicaux suivis d'un nom propre, a amené l'auteur á présenter ees
tableaux par ordre alphabétique. On a acompagné le nom du savant
qui, le premier, a décrit ees symptomes ou formulé ees lois, de notes
biographiques.
Cet ouvrage, en comblant une lacune de renseignement, sera favorablement aecueilli du public medical, qui saura gré de ce travail
de synthése destiné á l'instruire et á lui faire gagner un temps précieux.
imprenta de Kennch y 0.a, en comandita, Calle de Córcega. — Barcelona