El sistema osteo-muscular permite la movilidad al cuerpo gracias a... rígidas (hueso), de unos elementos contráctiles (Músculos) y unos elementos...
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El sistema osteo-muscular permite la movilidad al cuerpo gracias a la acción conjunta de estructuras rígidas (hueso), de unos elementos contráctiles (Músculos) y unos elementos que permiten la movilidad a las estructuras rígidas (articulaciones) Los huesos se clasifican según su forma en cuatro tipos: - Huesos cortos en los que no predomina ningunas de sus tres dimensiones, presentan un aspecto cubico como los huesos carpianos. - Huesos planos en los que predomina la anchura del hueso, son finos como el omoplato - Huesos irregulares en los que sus tres dimensiones son distintas y tienen entrantes y salientes como las vertebras - Huesos largos en los que predomina la longitud del hueso con respecto a sus otras cara como el cubito y radio. Estos están divididos en las siguientes partes: * Epífisis: extremos superior e inferior del hueso * Metafisis: parte que separa la epífisis y diáfisis, es el cartílago de crecimiento y va disminuyendo con la edad * Diáfisis: Parte central del hueso, caña. * Periostio: Capa que rodea el hueso * Endostio: Corteza que rodea el hueco interno del hueso En las otras formas de huesos solo tienen periostio El tejido óseo está formado por unas fibras de colágeno entrelazadas que forman un armazón, en ellas se depositan las sales minerales como el calcio y fosforo que hace que ese tejido se endurezca y entre ellas se encuentran las células óseas. Hay células inmadura, osteoblastos, que van creciendo y se convierten en células maduras, osteocitos, estas mueren y son limpiadas o eliminada por loa osteoplastos. Hay dos tipos de tejido óseo, el compacto que se encuentra en la corteza de todos los huesos y en la diáfisis de los huesos largos y está formado por láminas duras y densas. Y el esponjoso que contiene numerosos huecos que pueden estar rellenos de medula ósea roja como la zona de la epífisis y en el interior de todos los huesos El esqueleto se divide en dos partes la axial o parte central y la apendicular (extremidades superiores e inferiores) - Cintura escapular es la unión de las extremidades superiores al eje axial. - Cintura pelviana es la unión de las extremidades inferiores al eje axial. Las funciones de los huesos son diversas ya que no todos permiten el movimiento - Soporte, los huesos nos hacen permanecer rígidos - Protección de los órganos internos delicados de nuestro organismo - Almacenamiento de sales minerales y calcitonina, contribuyen a la reserva de calcio - Hematopoyética, encarga a la medula ósea roja a producir células sanguíneas Las articulaciones son el punto de contracto entre dos huesos, los mantiene juntos y permite el movimiento entre ellos. Los clasificamos según el movimiento que permiten: - Sinartrosis, no existe movimiento, existe un tejido conjuntivo fibroso que los mantiene unidos, sutura (cráneo) - Anfiartrosis, permiten el movimiento de un solo eje - Diartrosis, permiten movimientos más complejos usando 1,2 o3 ejes, de movimiento libre formada por capsula articular que unen los huesos, reforzada por los ligamentos. Para evitar el desgaste de los hueso por el rozamiento tenemos el cartílago articular que esa lubricado por el liquido sinovial producido por la membrana sinovial. Hay una cavidad articular donde se encuentra el liquido sinovial y por último los rodetes y meniscos que actúan amortiguando las fuerzas de compresión que se producen en las caras articulares. El sistema muscular está formado por el conjunto de músculos esqueléticos, y su misión es el movimiento del cuerpo. Dependiendo de su estructura distinguimos tres tipos: - El estriado, musculo con estrías horizontales se inserta en los huesos y son voluntarios - Musculo cardiaco, es una excepción de musculo estriado ya que este es involuntario. - Musculo liso, son músculos sin estrías y se encuentran recubriendo todos los tubos de nuestro organismo Según el movimiento podemos distinguir entre - Flexores y extensores, aumentan y disminuyen el ángulo de la articulación - abductores y aductores, separan y acercan la articulación del eje axial - Elevadores y depresores, levantan o bajan la articulación - Rotadores, hacen girar la articulación sobre su propio eje - Esfínteres y dilatadores, cierran o abren un orificio corporal El musculo se pude insertar en el hueso mediante el tendón que es un haz apretado de fibras cartilaginosas o mediante la aponeurosis que es como una hoja aplanada que continua al musculo y se inserta en toda su extensión. Patología ósea Degenerativa, Osteoporosis en la cual hay una reducción de la masa ósea que produce una mayor fragilidad de los huesos puede ser localizada o afectar a todo el esqueleto puede ser producida por: - Un defecto en la osteogenesis, es decir, en la formación del hueso, se produce en los casos de desnutrición o en situaciones de inmovilidad ya que produce una pérdida de masa ósea - Un aumento de la osteolisis que consiste en un aumento de la destrucción del hueso, ocurre si hay una disminución de las hormonas sexuales o por un exceso de las hormonas tiroideas. Los síntomas son dolores óseos, predisposición a las fracturas por pequeños traumas o de forma espontanea y deformidades óseas, especialmente en la espalda, dando lugar a una disminución de la altura y un encorvamiento denominada cifosis. Carencial, Raquitismo y osteomalacia, son la misma enfermedad con la diferencia de la edad, si se da en niños es raquitismo y a partir de la adolescencia osteomalacia. Son producidas por una falta de absorción de la vitamina D encargada del depósito de calcio en los huesos. Los síntomas en niños son un retraso en el crecimiento y deformación en los huesos más evidentes en la columna y en la pelvis Infecciosa, Osteomielitis, es un proceso infeccioso del hueso de origen bacteriano por gérmenes que llegan por la sangre o por heridas abiertas. Los síntomas se localizan en la zona de la herida son enrojecimiento, calor e hinchazón y dolor en la herida y hueso Traumática, Fractura se define como la interrupción de la solución de continuidad del huso y puede ser total o parcial. Los síntomas son dolor impotencia funcional, deformidad en algunos casos, hematoma e hinchazón Patología Articular Artritis, es la inflamación de una articulación, se puede producir por causas mecánicas, infecciosas o degenerativas. Sus síntomas son inflamación, enrojecimiento, calor y dolor. Duele al movilizar la articulación y al presionar en la zona y produce una limitación del movimiento. Esguince, algunas fibras de las capsula articular se rompen por superar el máximo movimiento de la articulación, para curar esta lesión lo único que hay que realizar es reposo. Los síntomas son dolor, hinchazón y hematomas Luxación, consiste en la pérdida de contacto de las superficies articulares por movimientos muy bruscos. Los síntomas son dolor, hinchazón, deformidad e inmovilidad funcional Hernia de disco, es la salida del contenido gelatinoso del disco intervertebral por una insuficiencia del anillo fibroso que lo contiene puede deberse a una rotura o debilidad de la pared. Los síntomas dolor local o irradiado, parestesias y diminución de la fuerza y sensibilidad de las zonas afectadas. Se produce por posturas inadecuadas a largo del tiempo. La higiene postural son todas las medidas encaminadas a la conservación de la salud y la prevención de enfermedades. La higiene postural es la prevención y corrección de las posturas incorrectas de un individuo tanto en su vida cotidiana como en la profesional. Empiezan a ser preocupantes para el riesgo dorso lumbar coger cargas superiores a 3kg si supera este peso deberá utilizar una maquina que le ayude. La mecánica corporal es el uso apropiado de nuestro sistema musculo esquelético para evitar lesiones y la fatiga de nuestra vida cotidiana y profesional Las normas básicas de la mecánica postural son: - Planificar el trabajo a realizar y la distancia a recorres con la carga - Despejar el camino a recorrer - Colocar bien los pies, apoyados firmemente en el suelo, de manera estable y separados ligeramente uno del otro y más adelantado el pie en dirección al movimiento - Para realizar el levantamiento de una carga: * Flexionar las piernas manteniendo la espalda recta * Utilizar el mayor número de músculos y de naturaleza más fuerte posible * Tensar los músculos antes de iniciar el movimiento * Levantarse lentamente evitado movimientos bruscos * Mantener la carga lo más cerca posible al cuerpo para intentar mantener el centro de gravedad dentro de nuestra línea de equilibrio * Mantener la espalda recta durante todo el movimiento * No hacer giros con el tronco ni adoptar posturas forzadas * Realizar agarres firmes * Una vez levantada la carga, es mejor desplazar los pies, la carga debe mantenerse pegada al cuerpo en todo momento * Depositar la carga * Apoyar la carga en el lugar de destino y luego colocarla adecuadamente * Si el lugar de destino está por encima de los hombros, hacer una parada para cambiar el agarre * Si la carga es muy pesada o de difícil agarre, solicitar la ayuda de cuantas personas sean necesarias o usar los medios mecánicos disponibles * Si hay que arrastrar el objeto, la superficie debe estar lo más lisa, tensa y libre de obstáculos. La movilización del paciente se realizara por el auxiliar de enfermería y si necesita ayuda se la pedirá a un celador. Depende del tipo de paciente que se vaya a movilizar: - Autónomo: el paciente es capaz de realizar sus actividades de la vida diaria sin necesidad de ayuda - Que colaboran: son los que necesitan ayuda para realizar sus actividades diarias - Que no colaboran: Son pacientes que no pueden ni siquiera ayudar para realizar sus actividades diarias y necesitan que les asistan totalmente Aspectos a tener en cuenta antes de una movilización - Asegurarse de que la movilización que se va a realizar no está contraindicada para el paciente - Lavarse las manos, colocar los guantes y explicar el procedimiento al paciente pidiéndole que nos ayude según sus posibilidades - Frenar la camilla para evitar que se desplace - Proteger y prever el recorrido de los elementos y accesorios que tenga el paciente antes de la movilización (sonda) - Movilizar al paciente suavemente para evitar las lesiones - Mantener en todo momento las medidas de seguridad necesarias (barandillas) - Ponerse en el lado del enfermo de manera que el movimiento de este sea de tracción hacia nosotros - Si la técnica la va a realizar más de una persona, siempre habrá una que dirija para aunar los esfuerzos - Antes de realizar cualquier maniobra, hay que asegurarse de que el estado del paciente lo permite. Para cualquier traslado se hará como mínimo en silla de ruedas y entre hospitales en ambulancia. Según la gravedad que presente el paciente será trasladado por un celador, auxiliar o medico. Hay que tener en cuenta - Comprobar la identidad del paciente que vamos a trasladar - Comprobar el lugar de destino, cuidar la seguridad del paciente con sujeciones y barandillas - Abrigar al paciente - Asegurar que los dispositivos que lleve conectados el paciente no se agoten - Si se va a realizar alguna prueba, comprobar si es preciso alguna preparación previa - comprobar que el estado del paciente permite el traslado y no dejarlo nunca solo La ayuda a la de ambulación consiste en ayudar la paciente para que pueda volver a levantarse y andar. El encargado de su vigilancia y control es el auxiliar de enfermería. Las ulceras por presión son el más fiel reflejo de la calidad de los cuidados de enfermería ya que el 95% de ellas se podrían evitar siguiendo las medidas de prevención. Se convierten en un problema para el paciente que las sufre, crean incertidumbre y desanimo en la familia y en los cuidadores por su evolución lenta y tórpida y causa un aumento de los recursos. Las UPP son heridas crónicas que afectan a la piel y tejidos blandos cuando esta se encuentra comprimida entre dos planos, uno duro el huso y otro una superficie externa como la cama, silla, sonda, etc. Se producen mediante presión prolongada sobre una zona donde el hueso es más superficial, la sangre no llega bien a esos tejidos, si mantenemos esa situación las células se mueren y el tejido se desprende apareciendo las ulceras. Se pueden curar, cronificar o infectar Grado Zona afectada signos UPP grado 0 Epidermis Enrojecimiento que desaparece al liberar la presión UPP grado I Epidermis Eritema +15mm que no desaparece, calor e hinchazón Dolor UPP grado II Epidermis y dermis Equimosis, Ampollas de + 15mm (flictena) Dolor Epidermis, dermis y tejido subcutáneo Placa negruzca muy adherida a la piel y al tejido subcutáneo, escara de + 5mm muy susceptible a infectarse, exudado y mal olor Puede dejar al descubierto músculos y huesos Herida muy anfuctuosa, no hay sangrado ya que los transmisores están destruidos, exudado, mal olor, infección y necrosis UPP grado III UPP grado IV Síntoma s Dolor El primer agente causal es la presión, debe existir una presión igual o superior en los capilares a 70mmHg y con un tiempo superior a 2h. Se da en pacientes encamados y en con sondas, catéteres, etc. El segundo agente causal es la fricción, al tener el paciente la piel delicada cuando tiene roces por movilizaciones en cama, por arrugas en ella o por restos de comida u objetos entre la piel y la superficie O por ambas combinada como en la posición de fowler. Los factores que pueden favorecer la aparición de las UPP son - Humedad, el exceso puede producir maceración y fragilidad de la piel, debido a incontinencia urinaria y fecal, por exceso de sudoración debido a fiebres, por fluidos procedentes de drenajes, deficiencias de secado en la higiene o exceso de cremas hidratantes. - Causas vasculares, los vasos sanguíneos no aportan la cantidad de sangre necesaria a los tejidos, se da en pacientes con hipotensión y arterioesclerosis - Causas nerviosas, cuando un paciente deja de tener información del sistema central (parálisis) por lo que no siente ni dolor ni presión - Causas endocrino-metabólicas, provocan un retraso en la cicatrización, en pacientes con insuficiencias nutricionales ya que pierden el tejido subcutáneo, anemia ya que aparece hipoxia, la deshidratación que hace que la piel pierda elasticidad, diabetes que se producen por problemas vasculares y con fiebres ya que se produce un aumento del gasto de oxigeno y aparece una isquemia. - Otras causas como la edad avanzada ya que poseen una vida más sedentaria, los agentes farmacológicos con acción inmunosupresora ya que retrasan la cicatrización y las alteraciones cutáneas como edema, sequedad. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir UPP - Comatosos - Enfermos geriátricos - Enfermos neurológicos - Enfermos con trastornos del aparato locomotor El primer paso para prevenir la aparición de UPP es valorar al paciente atendiendo a los factores de riesgo que pudiese presentar. El uso de las escalas se utiliza al ingreso y de forma periódica durante la estancia del paciente, aunque inicialmente no tenga riesgo de sufrirlas, y permanezca en reposo durante mas de 10h seguidas por cualquier razón, Se utilizan las escalas de bradem y norton para valorar los factores de riesgo del paciente, una vez concluida la valoración se realizara un plan de cuidados individualizado. Para disminuir o aliviar la presión Se debe realizar una movilización precoz, recuperar la movilidad lo más pronto posible y si no es posible se le realizaran movilizaciones pasivas Se deben realizar cambios posturales cada 2 o3 horas como máximo y por la noche cada 4h, el paciente no deberá estar sentado más de 2h en una silla y se movilizara cada 15m. El uso de flotadores no está recomendado En la realización de los cambios posturales hay que prestar atención en las superficies de apoyo si el paciente tiene un alto riesgo no deberían apoyarse sobre superficies convencionales, deben usarse materiales que reduzcan la presión como silicona y visco elástico e incluso colchones de aires alternantes. Hay que vigilar sondas y catéteres en sus puntos de apoyo y movilizarlas con frecuencia Para disminuir o aliviar la fricción Se aplicaran cremas hidratantes sin fricción ni masajes bruscos hasta su completa absorción La cama se mantendrá limpia, seca, sin arrugas ni migajas No se realizaran masajes sobre las prominencias óseas o zonas enrojecidas Para realizar cambios posturales no se debe arrastrar al paciente, se usara la entremetida Cuidados de la piel Se observara al paciente durante su higiene, se prestara especial atención en las zonas más susceptibles que son las prominencias óseas, las zonas donde pueda haber sequedad, excoriación y en zonas expuestas a humedad como la zona genital Para mantener la piel limpia y seca se utilizaran jabones neutros, se lavara con agua tibia y se secara evitando la fricción y no se aplicara ningún tipo de alcohol sobre la piel. Si hay exceso de humead se cambiaran los pañales con frecuencia, se valorara la necesidad de sondaje vesical, se utilizaran los drenajes adecuados, si hay exceso de sudoración se cambiara la cama cada vez que sea necesario y si hay zonas con excesiva humedad se utilizaran pastas protectoras Estado del paciente La desnutrición es un factor de riesgo importante en la formación de UPP, se mantendrá una dieta equilibrada y si el paciente presenta un alto riesgo se le administrara una dieta hiperproteica. Si presenta anemia, se tratara esta patología, se realizara un control metabólico, sobre todo en los pacientes considerados de mayor riesgo El mejor tratamiento es la prevención Los objetivos generales en el tratamiento son promover la cicatrización de la herida y evitar la extensión y demás complicaciones de la herida para ello debemos: - Limpiar la herida, se lavara con suero salino a poca presión evitando el uso de antisépticos ya que impiden el crecimiento de tejido nuevo - Eliminar el tejido necrótico, con desbridamiento autolitico en el cual las propias encimas se encargan de destruir la placa necrótica, con desbridamiento enzimático se trata de una herida sin exudado, se aplican productos medicamentosos con esta acción y desbridamiento quirúrgico es el más rápido pero el más agresivo - Determinar si hay infección, el olor y el exudado cambia - Mantenimiento de la humedad optimo, si tiene poco exudado aplicar hidrogeles y si tiene mucho se utilizan productos que absorban el exudado - Aislar la herida con curas oclusivas - Cuidar la piel peri lesionada elegir tratamiento adecuado que evite la maceración y escoriación, etc. Funciones del Auxiliar de enfermería - Preparar la materia - Teniendo en cuenta que se trata de una tectónica estéril, proporcionar a la enfermera el material necesario según se vaya precisando - Una vez finalizada la cura, recoger el material - Acomodar al paciente La piel es el órgano de mayor extensión del cuerpo, tiene una superficie de 2m cuadrados y pesa entre 3 y 4kg lo que supone el 6% del total. Representa la primera barrera contra las infecciones, los cuidados de ella son responsabilidad del equipo de enfermería y mantenerla en buen estado implica una menor estancia en el hospital y una menor tasa de mortalidad. En el examen visual, la piel aparece como una estructura elástica y resistente de color variable según la raza y la actividad laboral y de ocio de la persona, cubre la totalidad de la superficie convirtiéndose en otra más fina en el interior de los orificios. Se habla de dos estructuras diferentes La piel, de la superficie a la profundidad encontramos tres capas epidermis, dermis e hipodermis La Epidermis es un tejido epitelio plano, estratificado y queratinizado formado por tres tipos de células diferentes - Queratinocitos, son más numerosos sufriendo transformaciones desde la profundidad a la superficie se distinguen cuatro capas. * Capa germinativa, es una única capa formada por células cubicas * Capa espinosa, tiene varias capa de 3 a 5 y son células poliédricas * Capa granulosa, tiene varias capas de células aplanadas y desaparecen los orgánulos celulares * Capa cornea, son células aplanadas, desaparecen totalmente los orgánulos celulares y las células están cargadas de haces de queratina que terminan por descamarse. - Melanocitos son células que sintetizan melanina, están en el estrato germinativo - Células Langerhons se encuentran en el estrato espinoso y están relacionadas con el sistema inmunitario La Dermis es una capa de tejido conjuntivo cuyo grosor varia, está separada de la epidermis por una membrana basa en ella hay vasos sanguíneos, nervios, terminaciones nerviosas libres, células musculares lisas y estriada y anejos cutáneos tales como folículos sebáceos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas. La hipodermis es tejido conjuntivo laxo más o menos rico en tejido adiposo. En conjunto la piel se adhiere por su cara interna al tejido graso y su parte externa está protegida por una película formada por agua, grasa y células de descamación llamada manta acida que tiene una función defensiva. Anejos cutáneos - Glándulas sudoríparas * Ecrinas se encuentran en toda la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, son segregadoras de sudor procedente del plasma * Apocrinas se localizan en cierta parte del cuerpo como las axilas, se sitúan incluso en la hipodermis, desembocan en el pelo de la sebácea y su producto de secreción es más espeso, oloroso, rico en grasas y pigmentos - Folículos pilosebaceos, son invaginaciones de la epidermis en la dermis está compuesta por tres elementos * Gandulas sebáceas * Musculo erector del pelo * Pelo compuesto por células epiteliales queratinizadas y sin núcleo - Uñas que están formadas por células queratinizada y aplanadas procedentes de una zona especial de la epidermis llamada matriz de la uña y no se descaman. Fisiología de la piel La piel es responsable de una serie de funciones básicas - Termorregulación, la piel regula la temperatura del cuerpo mediante tres sistemas fundamentales el aporte sanguíneo (vasodilatación y vasoconstricción) la evaporación del sudor y el aislamiento que proporciona la grasa y el vello - Protección, evitan los traumatismos mecánicos, las radiaciones solares, la invasión de sustancias extrañas y los gérmenes - Excreción, elimina sustancias de desecho mediante el sudor - Capacidad sensitiva, comunica al individuo con el exterior mediante estímulos táctiles, térmicos y dolorosos. - Función secretora, la piel secreta grasa por las glándulas sebáceas y protegen de la sequedad, agrietamiento y las radiaciones ultravioleta - función metabólica, asegura la síntesis de la vitamina D Lesiones primarias planas - Eritema: enrojecimiento de la piel - Purpura: Mancha producida por extravasación de sangre, al principio son rojas y después moradas hay superficiales *Petequias, no mayores de 2mm *Equimosis, conocido como cardenal, de mayor tamaño * Vibices, poseen forma línea Profundas como los hematomas Lesiones primarias de contenido solido - Pápula: es una lesión elevada - Habón o roncha: Elevación de consistencia elástica Lesiones primarias de contenido liquido - Vesícula: lesión elevada, de contenido liquido - Pústula: Lesión elevada, que contiene exudado purulento Lesiones secundarias por pérdida de sustancia - Erosión: Perdida de carácter muy superficial - Excoriación: erosión lineal debido al rascado - Fisura: Herida de la piel que se suele localizar alrededor de los orificios - Ulcera: Pérdida de sustancia de la piel Lesiones Secundarias por modificación de lesiones primitivas - Escara: Tejido necrótico en forma de costra negra - Esclerosis: Piel dura que no se puede desplazar Patología del pelo - Alopecia: Perdida del cabello por múltiples causa - Hipertricosis: Aumento de la vellosidad general o local Patología de las uñas - Onicolisis: Tendencia a la rotura de las unas debida a su fragilidad - Onicogrifosis: Engrosamiento patológico de la uña, sobre todo en el primer dedo del pie - Onicomicosis: infección por hongos en las uñas - Onicocriptosis: Penetración de la uña en el surco ungueal, producida usualmente por un defecto en su corte El concepto de higiene es un término muy amplio referido a actividades destinadas a la prevención de la enfermedad y la conservación de la salud Mediante la higiene obtenemos una serie de beneficios físicos y psicológicos Físicos * Mantener la piel en buen estado par cumplir su función de barrera - Conservar su integridad, sin lesiones ni heridas - mantener su manto acido con la utilización de jabones neutros - Facilitar la descamación de células muerta con la “fricción” en el baño -Evitar el aumento excesivo de microorganismos -Facilitar la eliminación de sustancias de desecho * Aprovechar la higiene para valorar el estado de la piel - Valoración física de la piel, coloración, turgencia - Vigilar la aparición de indicios de ulceras -Descubrir precozmente lesiones cutáneas - Evaluar la evolución de ulceras y lesiones establecidas * Realizar actividades que mejores el estado de salud - Utilizar la temperatura del agua para subir o bajar la temperatura del paciente - Realizar técnicas de masaje para mejorar la circulación y ayudar al drenar el acumulo de líquidos en la piel - Movilizar las articulaciones - Favorecer el descanso del paciente Psicológicos - Mejorar la autoestima del paciente - Aumentar la sensación de bienestar - Favorecer la relación y comunicación con el equipo de enfermería - Transmitir técnicas de autocuidado, permitiendo que el paciente participe Consideraciones generales - Valorar el tipo de técnica en función del grado de dependencia y las necesidades del paciente - Conocer el estado de salud del paciente - Mantener la intimidad del paciente, usando elementos de separación como cortinas y biombos, la puerta debe estar cerrada, asegurarse de tener todo el material preparado antes de empezar y se invitara a salir a los familiares - Realizar como mínimo una vez al día - Si es posible, entre dos personas para facilitar la movilización y aumentar la seguridad si no es posible se usara la barandilla - Solicitar colaboración al paciente, evitar corrientes de aire - Descubrir únicamente la parte del paciente sobre la que se esté actuando - Mantener una temperatura adecuada en la habitación - Utilizar jabones adecuados para mantener el PH de la piel - Mantener la temperatura del agua según el gusto del paciente y si no opina 1 o 2 grados por encima de la temperatura corporal, seguir un orden de sucio a limpio y de arriba abajo y cuidar las sondas o sueros.