Manual de Genética Capability

Construyendo la capacitación para la
transferencia del conocimiento
Genética para la Práctica en Atención Primaria
Cuadernillo
1
El presente cuadernillo ha sido financiado por Protocolo CAPABILITY
Unión Europea
Abril 2008
Contract Number:
REALIZADO POR:
BIDONDO, María Paz
BARREIRO, Cristina Zulema
Agradecimiento Especial a las Dras.:
Garrido Jennifer y Obregón María Gabriela
por la lectura y correcciones que aportaron al presente trabajo
Página web: www.capabilityargentina.com.ar
2
Nivel A
Presentación Nivel A……………….
04
Búsqueda de factores de riesgo…..
05
Símbolos Árboles genealógicos…..
07
Ejercicios……………………………..
08
Planilla de Registro………………….
09
Glosario………………………………
15
Tablas de percentilos……………….
39
Respuesta a ejercicios……………...
43
Presentación Nivel B………………..
45
Objetivo en genetica clínica………..
46
Usted puede hacer………………….
46
Cuando derivar al paciente…………
47
Anomalías Mayores y menores……
49
Categorías etiopatológicas ………...
52
Patrones de Herencia……………….
53
Envío de muestras…………………..
64
Respuestas ejercicios………………
66
Nivel B
3
Aquí encontrará información que le servirá como herramienta para resolver:
• Detección de factores de riesgo en individuos, familias, poblaciones.
• Detección de distintos grados de afectación en individuos, familias, poblaciones.
• Registrar esta información para el adecuado estudio de pacientes
(Llenado de ficha de registro y consulta)
4
Usted está en contacto con personas que consultan por diferentes situaciones y que pueden pertenecer
a distintas poblaciones:
• algunas consultan por presentar cambios en su estado de salud,
• otras vienen a controlarse,
• y otras usted sale a buscarlas porque jamás llegan.
La persona ya está enfrente suyo, puede entonces usted comenzar con un buen interrogatorio, que tiene
como objetivo encontrar:
1) Factores de Riesgo
2) Antecedentes Familiares de Relevancia
3) Antecedentes Personales
Para encontrar Factores de Riesgo genético, puede preguntar por:
1. Edades del padre y la madre
(calcular entonces que edades tenían al
nacimiento de su hijo)
- Es un factor de riesgo la edad materna mayor de 35
años al nacimiento.
- Es un factor de riesgo la edad paterna mayor de 55
años al nacimiento.
2. Lugar de Nacimiento de ambos:
- Es un factor de riesgo que ambos hayan nacido en
una misma zona, si este lugar pertenece a espacios
de difícil entrada y salida de los mismos (aislamiento
geográfico)
3. Que ambos pertenezcan a la misma
Consaguinidad (por presentar la posibilidad de tener genes
familia
4. Que ambos pertenezcan a un mismo
grupo poblacional
5. Lugar de vivienda / Lugar de trabajo
y tipo de trabajo:
en común)
Personas que se casan por razones culturales /
religiosas preferentemente con individuos de la
misma comunidad (tienen la posibilidad de presentar
genes en común)
Esto nos acerca información sobre la presencia de
algún factor ambiental que actúe como teratógeno.
Si bien LO AMBIENTAL NO ES UN FACTOR DE
RIESGO GENETICO, los factores ambientales
pueden interferir con el desarrollo normal.
Con la detección prevenimos la exposición al factor
ambiental y la ocurrencia de anomalías.
6. Antecedentes familiares de anomalías
en la reproducción
Mujeres mayores de 16 años que nunca han
menstruado.
Mujeres menores de 36 años que han entrado en
menopausia.
Pérdidas espontáneas de embarazos a repetición
y/o incapacidad de gestar en la pareja.
5
7. Antecedentes familiares de personas
con afectación
SI
No
Síndrome de Down
Otra anomalía cromosómica
Defecto de cierre del tubo neural
Hemofilia u otras anomalías de la coagulación
Anemias (alteraciones de los glóbulos rojos)
Fibrosis Quística
Enfermedades genéticas (Fenilcetonuria,
neurofibromatosis etc,)
Anomalías musculares
Convulsiones
Retardo mental
Anomalías renales
Anomalías cardíacas
Fisura de labio y/o paladar
Anomalías en miembros
Anomalías genitales
Sordera
Trastornos de visión / ceguera
Diabetes
Cáncer antes de los 50 años
Muerte de algún hijo antes de año de vida
Muerte fetal intrauterina
Dos o más pérdidas de embarazo
Recién nacido con malformaciones múltiples
Otros:…………………………………………………..
6
Se recomienda preguntar sobre los antecedentes familiares del individuo en tres generaciones como
mínimo (Deberían estar consignados: el afectado, sus hermanos, sus padres, sus tíos primos, y
abuelos)
La forma ordenada y sistematizada de describir los antecedentes familiares de relevancia
anteriormente evaluados, es a través del armado de un árbol genealógico; para lo cual hay pautada
una simbología que es internacional. Ver a continuación:
Varón afectado
Varón
Mujer afectada
Mujer
Individuo de sexo desconocido
Varón portador de enfermedad
autosómica recesiva
Mujer portadora de anomalía ligada al X
Pareja
Hermandad
Propósito
Pareja
separada
Varón fallecido
Embarazo en curso
Pareja
consanguínea
Aborto espontáneo
32
Infertilidad 1ª
Varón de 32 años
Mujer adoptada
Gemelos dicigóticos
Gemelos monocigóticos
7
Lea el siguiente caso referente a una familia:
Luciana viene a realizarse un control ginecológico.
Esteban y Luciana son una pareja de 35 y 32 años respectivamente, ambos sanos y sin antecedentes de
consanguinidad.
Luciana está cursando un embarazo de 10 semanas, y ya tienen un hijo previo de 3 años. Luciana es hija única.
El padre y la madre de Luciana son sanos.
Esteban tiene un hermano gemelo y una hermana mayor que ya tiene dos hijas sanas. El padre y la madre de
Esteban, han fallecido.
El siguiente es el árbol genealógico correspondiente a la Familia de Esteban y Luciana:
I
II
32
35
III
3
Nota: Las generaciones se numeran con números romanos, desde la primera generación referida por la
familia hasta la más nueva.
Supongamos el siguiente caso:
Ana y Juan son una pareja sin antecedentes de consanguinidad de 28 y 30 años respectivamente.
Tienen una hija de 7 años y un hijo de 14 meses.
Refieren haber perdido dos embarazos en el 1ª trimestre de
gestación antes de las gestaciones de sus hijos actuales.
Ana tiene un hermano mayor de 35 años.
Juan tiene dos hermanas, de 23 y 25 años respectivamente.
La hermana de 25 años está embarazada.
Los padres de Ana tienen ambos 56 años; el padre de Juan
falleció de un accidente cerebrovascular a los 66 años, la
madre de Juan tiene 60 años.
No han sido referidos otros antecedentes significativos.
Arme el árbol genealógico
correspondiente y compare
el mismo con las respuestas
en la pág. 42
Observe el siguiente árbol genealógico:
I
45
39
II
Laura tiene 39 años y trae a la
consulta a su hija de 10 años.
Arme el texto con la interpretación de este árbol genealógico y compare el mismo con
las respuestas en la pág. 42
III
10
8
Ahora ya puede llenar la primera parte de la planilla de Consulta y Registro:
Zona Sanitaria:
Área Programática:
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Personal de Salud:
Edad:
Fecha:
Domicilio y teléfono:
Motivo de Consulta y/o Registro:
Factores de riesgo:
Árbol genealógico:
El próximo paso, es registrar los antecedentes personales de aquella persona que está consultando
Hay 3 grandes momentos a consignar:
- EMBARAZO
- PERINATOLÓGICO
- CRECIMIENTO Y DESARROLLO
9
En la segunda parte de la ficha puede consignar esos datos:
EMBARAZO:
F.U.M. (fecha última menstruación): ………………
Controles prenatales:
SI... NO… ¿Cuántos?.....
Ecografías:
SI… NO...
¿Cuántas?.....
Se detectó alguna anomalía
SI…. NO…. ¿Cuál?......................
Móv. fetales:
SI… NO… A partir de que mes……………
Pérdidas de sangre durante el embarazo (metrorragia) SI… NO… ¿Cuándo?......
Diabetes:
SI…. NO…. ¿Desde cuándo?...........
Otros (Ej. Hipertensión)………………………………………………………
Durante el embarazo :
SI
Tuvo Fiebre?
…..
Se sacó radiografías?
…..
Tuvo alguna infección?
…..
Tomo alguna medicación? …..
Tomó vitaminas?
…..
Tomó ácido Fólico?
…..
Tomaba cerveza? Vino? …..
Otra bebida alcohólica? …..
Fumaba?
…..
NO
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
..…
..…
¿En que mes?............
¿En que mes? ............ Cuantas?.........
¿En que mes? ........... Cuál?...............
¿Cuál?........................ Cuándo?........
¿Cuál?.......................
¿Desde cuándo?...............
¿Cuánto?..........................
¿Cuál?.............................
Nº de cigarrillos/día………
Solicite al paciente los resultados de los análisis de sangre, observe y anote los
siguientes resultados:
VDRL……………..
CHAGAS…………… TOXOPLASMOSIS……………….
HIV………………..
AgS HVB………….. Otros……………………………….
Pregunte si durante el embarazo sucedió algún otro acontecimiento de
importancia que quieran referir
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
PERINATOLÓGICO:
Parto: Parto vaginal …
APGAR:……..
Cesárea…
Edad gestacional:…… sem.
Llanto inmediato SI…. NO…. LA: Claro…. Meconial….
Medidas al Nacimiento:
Peso:……… Pc…… Talla:……. Pc……
Perímetro cefálico:……. Pc…...
Alta 2ª/3º día: SI…. NO…. (Si fueron más días indicar causa)………………….
Ictericia: SI…. NO…. Trat…………………….
Oxigenoterapia: SI…. NO….
Uso Sonda nasogástrica (SNG): SI…. NO….
Caída de cordón: …….días
Hipoglucemias: SI…. NO….
Hipotonía: SI…. NO….
Resultado pesquisa neonatal: .………………..
Soplo cardíaco SI…. NO….
Hernias SI…. NO….
Malformaciones: SI…. NO…. (si las
hay especificar cuáles)
…………………………………………
…………………………………………
Otros: (especificar):
…………………………………………
…………………………………………
10
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Peso….. pc…. (actual) Talla…..pc…. (actual) Per. Cefálico…….pc…..(actual)
- Si la talla es baja y es mayor a 2 años coloque talla de padre……. y madre…….
- Si el per. Cefálico es menor o mayor al esperado para su edad, coloque el
per. cefálico de padre….. y de la madre…..
Indique la edad en la que ocurrieron los siguientes eventos:
Empezó a sonreír………
Sostuvo la cabeza………… Se sentó solo…………
Empezó a caminar…….
Primeras palabras………… Dejó los pañales…….
Comenzó escolaridad……… Menarca…………
Presentó alguna vez:
Convulsiones sin tener fiebre: Si…. No….
Problemas de aprendizaje: Si…. No….
Trastornos de conducta: Si…. No….
Otros:
Internaciones: Si…. No…. (Si las tuvo, indicar la causa)………………………………
Cirugías: Si…. No…. (Si tuvo alguna, indicar que tipo de cirugía fue) ……… ………
¿Tiene estudios previos? Escribir cuales y los resultados (agregue una hoja si es
necesario) ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
La tercera parte de la ficha hace referencia al examen físico,
puede usted auxiliarse con el vocabulario de caracteres que figura en las próximas hojas.
Cabeza:…………………………………………Cabello:………………………………….
Frente:………………………………………………………………………………………...
Cejas y ojos: …………………………………………………………………………………
Nariz y filtrum: …………………………………………………………………..................
Boca, paladar, dientes: …………………………………………………………………….
Mandíbula, mentón: ………………………………………………………………………..
Orejas:………………………………………………………………………………………..
Cuello:………………………………………………………………………………………..
Tórax y mamilas: ……………………………………………………………………………
Abdomen:…………………………………………………………………………………….
Genitales:…………………………………………………………………………………….
Ano:……………………………………………………………………………………………
Brazo y antebrazo: ………………………………………………………………………….
Manos:………………………………………………………………………………………..
Muslo y piernas: …………………………………………………………………………….
Pies:…………………………………………………………………………………………..
Maduración actual: ………………………………………………………………………….
Piel:……………………………………………………………………………………………
Articulaciones:………………………………………………………………………………..
Trofismo y fuerza muscular: …………………………………………………...................
Estado nutricional …………………………………………………………………………...
Otros:………………………………………………………………………………………….
11
Una vez que ha completado la descripción física, la ficha debe ser leída y evaluada con un médico quien
pueda jerarquizar los factores de riesgo, antecedentes y problemas principales de salud del paciente.
Tratará de generar hipótesis diagnósticas y un plan de acción.
Dicho plan puede consistir en:
- Reevaluar al paciente clínicamente
- Solicitar estudios complementarios para confirmar y descartar hipótesis
- Elaborar un diagnóstico y asesorar a esa familia
- Interconsultar y/o derivar a un servicio de mayor complejidad.
Todo esto es recomendable especificar en la porción final de la ficha (a llenar por el médico a cargo).
Principales problemas de salud del paciente:……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Factores de riesgo y antecedentes de relevancia:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Plan de acción:………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre y Apellido del médico:…………………….. Firma:…………………….. Sello:………………………
Una vez completa la ficha en la totalidad de sus partes, y si el paciente ha presentado motivos de
consulta y/o caracteres vinculados con el área genética, debe ser remitida al Hospital con Oficina de
Comunicación a Distancia (OCD) de su zona sanitaria.
Esta oficina a su vez remitirá los datos a la OCD coordinadora de su provincia.
Dentro del área genética, si el paciente debe ser interconsultado y/o derivado coloque al comenzar el
plan de acción la palabra: OCD. Esto posibilitará que sea consultado con los profesionales del servicio de
genética y de este modo agilizar el envío de la respuesta.
12
Zona Sanitaria:
Área Programática:
Personal de Salud:
PERINATOLÓGICO:
PARTO: Parto vaginal ….. Cesárea…… Edad gestacional:……sem
Nombre y Apellido:
Edad:
Fecha:
APGAR:……..
Fecha de Nacimiento:
Domicilio y teléfono:
Llanto inmediato SI…. NO…. LA: Claro…. Meconial….
Alta 2ª/3º día: SI…. NO…. (Si fueron más días indicar la causa) …………..……………
Medidas al Nacimiento:
Motivo de Consulta y/o Registro:
Árbol genealógico
Factores de riesgo:
EMBARAZO::
F.U.M. (fecha última menstruación): ………………
Controles prenatales: SI…. NO…. ¿Cuántos?..................
Ecografías: SI… NO…. ¿Cuántas?.... Se detectó alguna anomalía Si…. No….¿Cuál?......................
Mov fetales: SI… NO…. A partir de que mes…………………………………….
Pérdidas de sangre durante el embarazo (metrorragia) SI….. NO…. ¿Cuándo?.................
Diabetes: SI…. NO…. ¿Desde cuándo?...................................................................................
Otros (Ej. Hipertensión)……………………………………………………………………………….
Durante el embarazo:
SI
No
Tuvo Fiebre?
…..
….. ¿En que mes?................
Se sacó radiografías?
…..
….. ¿En que mes?................. Cuantas?..............................
Tuvo alguna infección? …..
….. ¿En que mes?................. Cuál?....................................
Tomo alguna medicación? …..
….. ¿Cuál?.............................. Cuando?..............................
Tomó vitaminas?
…..
….. ¿Cuál?...............................
Tomó ácido Fólico?
…..
….. ¿Desde cuándo?...............
Tomaba cerveza? Vino? …..
….. ¿Cuánto?............................
Otra bebida alcohólica? …..
..…. ¿Cuál?...................................
Fumaba?
…...
…… Nº de cigarrillos/día……….
Solicite al paciente los resultados de los análisis de sangre, observe y anote los siguientes resultados:
VDRL……………..
CHAGAS……………
TOXOPLASMOSIS………………….
HIV………………..
AgS HVB…………..
Otros………………………………….
Pregunte si durante el embarazo sucedió algún otro acontecimiento de importancia que quieran referir
…………………………………………………………………………………………….……………...........
………………………………………………………………………………………………………………….
Peso:……… Pc……
Talla:……. Pc….
Perímetro cefálico:……. Pc…..
Ictericia: SI…. NO…. Trat……………………
Oxigenoterapia: SI…. NO….
Uso Sonda Nasogástrica (SNG): SI…. NO….
Caída de cordón: …….días
Hipoglucemias: SI…. NO….
Hipotonía: SI…. NO….
Resultado pesquisa neonatal:
.………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Soplo cardíaco SI…. NO….
Hernias SI…. NO….
Malformaciones: SI…. NO….
(si las hay especificar cuáles)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Otros: (especificar):………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Peso……pc…… (actual)
Talla……pc…… (actual)
Per. Cefálico …….pc…… (actual)
Si la talla es baja y es mayor a 2 años coloque talla de padre …… y madre……
Si el per. Cefálico es menor o mayor al esperado para su edad, coloque el per. cefálico de padre …. y
madre……
Indique la edad en la que ocurrieron los siguientes eventos:
Empezó a sonreír .. …
Sostener la cabeza…… Sentarse solo……
Caminar………
Primeras palabras……
Dejó los pañales……
Comenzó escolaridad……. Menarca ……
Presentó alguna vez:
Convulsiones sin tener fiebre: Si…. No….
Problemas de aprendizaje: Si…. No….
Trastornos de conducta: Si…. No….
Otros:
Internaciones: Si…. No…. (Si las tuvo, indicar la causa) ……………………………………..
Cirugías: Si…. No…. (Si tuvo alguna, indicar que tipo de cirugía fue) ……………………..
¿Tiene estudios previos? Escribir cuales y los resultados (agregue una hoja si es necesario)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
13
Cabeza:……………………………………………………………………………………Cabello:……………………………………………………………………………………………….
Frente:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cejas y ojos:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nariz y filtrum: ……………………………………………………………………………….............................................................................................................................................
Boca, paladar, dientes:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Mandíbula, mentón:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Orejas:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cuello:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tórax y mamilas: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Abdomen:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Genitales:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dorso (espalda):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ano:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Brazo y antebrazo:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Manos:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Muslo y piernas:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pies:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Maduración actual:……………………………………………………………………………..........................................................................................................................................
Piel:……………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................
Articulaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Trofismo y fuerza muscular:……………………………………………………............................................................................................................................................................
Estado nutricional …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Principales problemas de salud del paciente:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Factores de riesgo y antecedentes de relevancia:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Plan de acción:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre y Apellido del médico:……………………………. Firma:…………………………………
Sello:…………………………………………………………………………….
14
Dolicocefalia
Turricefalia
Craneosinostosis
Hidrocefalia
Braquicefalia
Iniencefalia
Cráneo en trébol frente
Encefalocele occipital
Plagiocefalia
Anencefalia
Cráneo en trébol dorso
Encefalocele Frontal
15
Columela
Para la evaluación de caracteres faciales, se deben tomar en cuenta los
reparos, y las distancias entre ellos, marcados en la imagen.
16
Cara alargada
Cara triangular
Facie asimétrica
Facie tosca frente
Facie Miopática
Mechón
Blanco medial
Cara redonda
Alopecia
Pilitortis
Facie tosca perfil
Cabello enrulado
Cabello disperso y
Ensortijado
Aplasia
Cutis
17
Frente
Amplia
Frente con
pico de viuda
Frente
Hirsuta
Frente con
pliegues verticales
Frente
Huidiza
Cejas ensanchadas en
tercio medio
Cejas con
Sinofris
Ptosis
Palpebral
Criptoftalmos
Coloboma
Palpebral
Ectropion
18
Anoftalmia
Unilateral
Exoftalmos
Microftalmia
Unilateral
Enoftalmos
Ectropion
Ojos en
Sol naciente
Inclinación ascendente
y epicanto
Epicanto
Inclinación descendente
Blefarofimosis
Protoptosis
Anoftalmia
Unilateral
Telecanto
Distopia
Cantorum
19
Tríada: Ptosis, Blefarofimosis
Epicanto inveso
Hipertelorismo
y epicanto
Dermoide
Epibulbar
Estrabismo
Divergente
Hipotelorismo y
Estrabismo convergente
Manchas de
Brushfield
Estrabismo
Convergente
Coloboma
de iris
Opacidad
Corneal
20
Pabellón Auricular:
Implantación
Pabellones auriculares
con Implantación baja
Tubérculo
de Darwin
Porciones
Pabellones auriculares
con rotación posterior
Fosita
Preauricular
Microtia
Mamelones
Preauriculares
Pabellones auriculares
Prominentes
Surcos
retroauriculares
21
Quistes auriculares
Pabellón auricular displásico
con rotación posterior
Arrinia
Rama superior e inferior del
antihelix salienteste
Lóbulo bífido
Displasia
Frontonasal
Helix grueso y plegado
Pabellón auricular
displásico
Rafe medio en
la punta de la nariz
22
Nariz
Piriforme
Nariz con punta
Bulbosa y dorso ancho
Nariz:
Punta chata
Narinas
Antevertidas
Nariz con
dorso curvo
Nariz con
Punta ancha y bulbosa
Labio superior Fino
Filtrum largo
Nariz con Dorso
corto
Alas nasales
Hipoplásicas
Doble Labio Superior
Filtrum corto
Facie del
Silbador
23
Macrostomia
Fositas en
Labio inferior
Fisura Labio
Palatina medial
Fisura de
Paladar
Microstomia
Boca
en Carpa
Frénulas
Fisura Labial
Medial
Fisura Labio
Palatina bilateral
Fisura Labio
Palatina unilateral
Fisura de Paladar y
Úvula bífida
Hendidura facial
Oblicua
24
Macroglosia
Mamelones
Linguales
Macro
Odontia
Hipodontia en
incisivos inferiores
Agnatia
Prognatismo
Micrognatia
Prognatismo y labio
inferior evertido
Piel redundante
en nuca
Oligodontia y
fibromatosis gingival
Dientes
Cónicos
Microretrognatia
Cuello corto y
Pterigum Coli
25
Clavículas hipoplasicas
Escoliosis
Sinistroconvexa
Pectus Excavatum
Escoliosis
Dextroconvexa
Mamilas bajas con
pezones umbilicados
Hiperlordosis
Pectus Carinatum
Mamilas hipertelóricas con pezones
umbilicados
Cifosis
Tronco
Corto
26
Hernia Umbilical
Congénita
Anillo umbilical
con piel redundante
Onfalocele
Fosita
Pilonidal
Gastrosquisis
CráneoRaquisquisis
Hernia Inguinal
Arteria umbilical
única
Mielomeningocele
Lumbosacro
27
Aumento grasa pubiana
Criptorquidia unilateral
Duplicación
Uretra Peneana
Extrofia Cloacal
Hipogonadismo y
Escroto en chal
Ano Imperforado
y genitales ambiguos
Hipospadia
Extrofia Vesical flecha
señala posición del cordón)
Criptorquidia
Bilateral
Ano anterior
Hipospadia
Genital Ambiguo
28
Pliegue palmar único o
simiano
Clinodactilia 5º
dedo bilateral
Sindactilia en 2 y 3º ortejos
Pliegues
profundos
Hipoplasia
ungueal
Sindactilia severa:
manos y pies en mitón
Almohadillas cutáneas
(pads)
Onicodistrofia
Oligodactilia: Ausencia
bilateral del pulgar
29
Hiperlaxitud
en manos
Camptodactilia
Aracnodactilia
Braquidactilia en
3º, 4º, 5º ortejos
Mano en garra
Braquidactilia
Ortejos Superpuestos
Edema cutáneo
en dorso
Diastasis entre 1º
y 2º ortejo
Dedos ahusados
30
Oligodactilia
Polidactilia
Postaxial
Duplicación en mano
Oligodactilia por bridas
Ectrodactilia
Polidactilia
Preaxial
Polidactilia
Mesoaxial
Desviación Cubital del
2º dedo bilateral
Pie en mecedora y talón
procidente
31
Hallux en
Dorsiflexión
Hallux ancho y bífido
Pulgar digitalizado
Segmentos de los miembros
Rizomélico
Mesomélico
Acromélico
Miembro Superior
Miembros Superiores
cortos
Miembro Inferior
Miembros Inferiores
cortos
32
Miembros superiores con
acortamiento rizomélico
Miembros Superiores con acortamiento
rizo-mesomélico
Miembros Inferiores con
acortamiento mesomélico
Pterigum popliteo
Pterigum tibio tarsal
Miembros superiores con
acortamiento acromélico
Hipoplasia femoral
33
Genu varo
Genu valgo
Hiperlaxitud articular
generalizada
Pantorrillas pseudohipertróficas
Rigidez articular
(Artrogrifosis)
Pie bot bilateral
Amelia en miembros: superior e inferior
izquierdos
34
Obesidad Mórbida
Siameses: Toracópagos
Huesos Wormianos
Hábito Marfanoide
Siameses: Toracópagos
Radiología
Fontanela Anterior
Amplia
35
Compromiso esquelético: Epifisario B;
Metafisario C; Espóndilo o vertebral F.
Platispondilia y callos de
fractura costal
Compromiso metafisario
Manos (fusiones
en metacarpianos)
Hemivértebras
Cuerpos vertebrales
en zueco
Compromiso
Epifisario y metafisario
Manos (4 y 5 metacarpianos cortos)
Hemivértebras y
fusiones costales
Compromiso vertebral
Osteopetrosis (aumento de
densidad ósea)
Manos con falanges en forma
de ángel
36
Lesiones de
Epidermiolisis ampollar
Ictiosis
Angioma carvernoso
Neurofibromas
Hamartomatosis
Angiofibromas
Angioqueratomas
Bebé Colodión
Telangiectasias mucosas
Cutis laxa
37
Albinismo
Manchas café con leche
Maculas lineares hiperpigementadas
que siguen líneas de Blaschko
Albinismo
Imagen ocular
Mancha hipocrómica
lanceolada
Acantosis Nigricans
Nevo
Zonas de hipopigmentación
irregular
Múltiples efélides
38
Percentilos Perinatales Niños: Peso, talla, perímetro cefálico
Percentilos Peso Niños
Percentilos Perinatales Niñas: Peso, talla, perímetro cefálico
Percentilos Peso Niñas
39
Percentilos Estatura Niños
Perímetro cefálico Niños
Percentilos Estatura Niñas
Perímetro cefálico Niñas
40
Las siguientes son tablas fueron obtenidas Handbook of Physical Measurements (2º Edition) Judith G may and cols.
Oxford University Press (2007)-
Distancia (cm)
Distancia intercantal interna
Distancia intercantal externa
Distancia (cm)
Edad (Años)
Edad (meses)
Edad (Años)
41
Distancia (cm)
Distancia Interpupilar
Edad (Años)
Oblicuidad
42
• Caso planteado: Ana y Juan (Armar el árbol genealógico)
• Caso planteado: Laura (interpretar los datos del árbol genealógico)
Laura tiene 39 años, su esposo tiene 45 años. Ambos son sanos.
El padre de Laura falleció. La madre tiene una nueva pareja. Laura es hija única.
En la familia de su esposo hay personas afectadas por una misma enfermedad. Estos son: la madre, el
hermano, y el sobrino de su esposo.
Por estos antecedentes paternos, Laura trae a la consulta a su hija de 10 años.
43
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Aquí encontrará información que le servirá como herramienta para resolver:
• Qué pacientes deben ser consultados con el especialista en genética clínica.
• Cuáles son los diferentes tipos de estudios genéticos, cómo y cuándo solicitarlos.
• El diagnóstico, asesoramiento y el seguimiento de defectos congénitos frecuentes.
45
El objetivo de estudio en genética clínica son los defectos congénitos tanto a nivel familiar como poblacional.
Se llaman defectos congénitos a las anomalías funcionales y/o estructurales del embrión o feto, derivadas de
factores presentes antes del nacimiento. (OPS 1984)
Están implícitos los defectos genéticos (génicos o cromosómicos), ambientales, multifactoriales o de causa
desconocida.
Incluye también a aquellos cuya alteración no sea aparente en el recién nacido, y se manifieste en el desarrollo
más tardío; siempre que el mecanismo de alteración se haya iniciado intrauterinamente.
Entran en esta definición, por ejemplo, los defectos aislados y múltiples, así como también las deficiencias
funcionales (retardo mental, alteraciones visuales, auditivas, etc.).
Los posibles pacientes beneficiados por la consulta genética, son todos aquellos que presenten defectos
congénitos, o tengan factores de riesgo para presentarlos en su descendencia.
• Reconocer los signos clínicos y la historia natural de las condiciones genéticas más
frecuentes para su control y seguimiento, en conjunción con especialistas en genética.
• Proveer información genética básica a pacientes y familia en especial en los defectos
aislados del desarrollo de causa multifactorial ( por Ej. : cardiopatías congénitas, defectos de
cierre del tubo neural).
• Coordinar la atención de pacientes con patología genética compleja.
• Identificar los aspectos psicosociales de una familia en la cual uno o más de sus
miembros está afectado con una enfermedad o susceptibilidad genética.
• Conocer cómo acceder a los estudios genéticos de los cuales el paciente podría
beneficiarse y cómo realizar una apropiada derivación a pacientes que necesiten atención
secundaria o terciaria en servicios de genética.
46
A) Usted identifica pacientes:
• Que tienen características clínicas (fenotipo) compatibles con un síndrome genético
reconocido o de difícil asesoramiento.
• Que presenten dos anomalías mayores, o una anomalía mayor y varias menores (se
amplia en la próxima sección)
• Con retardo de crecimiento intrauterino de causa no aclarada.
• Retardo mental de causa desconocida, mayormente si se acompaña de otras
anomalías o de antecedentes familiares similares.
• Deterioro neurológico progresivo.
• Cuadros de hipotonía neonatal, coma, o acidosis de causa no clara.
• Genitales ambiguos.
• Baja talla patológica, o segmentos corporales no proporcionales
• Falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios y/o amenorrea primaria.
B) Usted identifica familias con factores de riesgo para defectos congénitos
que requieren del resultado de estudios genéticos para terminar de calcular el riesgo,
para asesorarlos:
• Parejas en las que aún no se ha realizado un cariotipo parental y tienen uno o más de
los siguientes antecedentes: infertilidad 1ª; pérdidas recurrentes de embarazo (2 o más
abortos espontáneos); un hijo recién nacido fallecido sin diagnóstico.
• Mujeres que están cursando un embarazo en el que se ha detectado anomalías
ecográficas o bioquímicas.
• Individuos que pueden ser posibles portadores de genes de enfermedades con
transmisión claramente mendelianas que tienen desarrolladas técnicas de biología molecular
confirmatorias.
• Adultos sanos con antecedentes de familiares de afectados de entidades hereditarias
cuya edad de comienzo sintomático es tardío, y que quieran realizarse un test presintomático
de detección de mutaciones relacionadas con esa entidad.
Nota: En estos últimos puntos hay protocolos éticos reglamentados a seguir: uno de ellos es lo individuos sanos
que decidan realizarse un test molecular (portadores de enfermedades recesivas/ test presintomático en
enfermedades progresivas) deben tener completa autonomía en su decisión, uno de los puntos que esto implica es
que NO DEBE realizarse en menores de edad.
47
C) URGENCIAS EN GENETICA
Usted identifica situaciones que son de urgente consulta genética para su resolución:
• Pacientes con patología de letalidad intrauterina o perinatal. (Ej.: anencefalia,
agenesia renal bilateral, displasia esquelética tanatofórica, trisomías 13 y 18, etc).
• Hipotonía en lactantes.
• Recién nacidos con genitales ambiguos.
• Mujeres con amenorrea primaria y buen desarrollo mamario y/o hernias.
• Antecedente familiar de afección genética en una mujer con un embarazo cursando el
primer cuatrimestre de gestación.
• Pacientes en grave estado que sospecha una entidad congénita por requiere
evaluación y toma de muestra para estudios genéticos urgente.
Sugerencias para el manejo de las malformaciones fatales
en el feto y el recién nacido:
Se recomienda realizar
•
•
•
•
•
•
•
Examen clínico cuidadoso y experto (que incluya antropometría)
Tomar Fotografías: cara frente, cara perfil, cuerpo completo.
Tomar muestra (sangre, vísceras, piel) para estudio cromosómico
Realizar radiografías, en especial cuando hay sospechas de alt. esqueléticas
Examen anatomopatológico completo (incluir SNC)
Permitir a los padres vincularse con el niño (verlo, ponerle un nombre,
fotografiándolo, memorizándolo recordándolo).
Referirlos al asesoramiento genético pronto.
48
En el nivel A hemos colocado un glosario de caracteres, algunos de ellos son variantes de la normalidad, otros
son anomalías menores y otros son anomalías mayores.
Se define como:
Variantes de la normalidad: A aquellos caracteres presentes en más del 4% de la población sin significados
estéticos o funcionales. Ej.: Pliegue palmar único
Anomalías menores: A aquellos caracteres presentes en menos del 4% de la población. No tienen
repercusiones importantes desde el punto de vista estético o funcional del individuo. Ej.: Epicanto
Anomalías mayores: A aquellos caracteres que implican un daño funcional significativo con o sin importancia
cosmética. Ej.: Hidrocefalia.
Importancia de la detección de la presencia de anomalías menores:
Las anomalías menores funcionan como signos de atención.
La presencia de tres o más anomalías menores obliga a pesquisar presencia de anomalías mayores en otros
órganos/sistemas. Está descripto resultados donde la presencia de anomalías mayores aparecía en más del
26% de los casos de pacientes con tres o más anomalías menores.
Importancia de la detección de las anomalías mayores:
La detección de anomalías mayores lleva al profesional médico a la toma de decisiones:
- Intervenciones relacionadas con la prevención secundaria y/o terciaria.
- Referir al paciente a la consulta genética si éste presenta una anomalía mayor acompañada de
anomalías menores.
49
Adaptado Emery´s elements of medical genetics.
Turnpenny P and Ellard S
12ª Ed. Elsevier. 2005
Malformación:
Defecto morfológico de un órgano o región debido a una falla en los mecanismos biológicos del desarrollo.
(Desarrollo intrínsecamente anormal)
Ej.: falla en los mecanismos implicados en la fusión de los procesos palatinos; generando la presencia de
paladar fisurado o hendido como malformación.
Las malformaciones pueden ser únicas o múltiples.
Las malformaciones únicas tienen causas multifactoriales.
Las malformaciones múltiples a su vez pueden presentarse dentro de: síndromes, secuencias, asociaciones.
• Síndrome: Son anomalías de presentación múltiple con una causa conocida.
Ej.: Síndrome de Down (causa cromosómica)
• Secuencias: Son anomalías de presentación múltiple en donde un primer defecto lleva en
cadena a la aparición consecuente de los demás.
Ej.: Secuencia de Potter (el defecto primario es la aparición de una anomalía renal, la deficiencia en la
función renal lleva a la disminución de producción de liquido amniotico, hay oligoamnios. El líquido amniótico
moldea al pulmón en desarrollo, su disminución provoca hipoplasia pulmonar. El oligoamnios produce además
poco espacio para la movilidad fetal. Las articulaciones pueden deformarse o volverse rígidas por la escasez de
espacio. Este espacio disminuido moldea los caracteres faciales de una forma particular)
• Asociaciones: Son anomalías de presentación múltiple sin relación en principio etiológica, pero
con una frecuencia de aparición conjunta mayor a la esperada por el azar.
Ej.: Vacter (Acrónimo de los lugares que puedan tener anomalías asociadas V: vértebras A: Ano-recto C:
Corazón TE: Traqueo-esofágico R: renal)
La importancia de conocer síndromes, secuencias o asociaciones descritas, radica en que observando
una anomalía en la inspección externa del paciente, y si se conoce que ésta anomalía puede estar
dentro por ej. de una asociación; el profesional puede dirigir un plan de estudios para pesquisar los
demás órganos implicados en la asociación que no se ven externamente.
Displasia:
Defecto en el patrón de organización intrínseco de un tejido. Generalmente están causadas por mutaciones en
genes que producen anomalías de proteínas estructurales o proteínas con función enzimática.
Ej.: displasias esqueléticas, enfermedades metabólicas de atesoramiento, displasias ectodérmicas.
50
Disrupción:
Defecto estructural por destrucción o interferencia en el desarrollo de estructuras previamente normales.
Los factores que la producen pueden ser vasculares, infecciosos, químicos, físicos, enfermedades maternas y
también fuerzas mecánicas.
Los agentes teratógenos son disruptivos.
Ej.: Cataratas congénitas debido al virus Rubéola.
Deformación:
Forma o posición anormal de una parte del cuerpo causada por fuerzas mecánicas que distorsionan estructuras
normales. En general están producidas por fuerzas mecánicas extrínsecas al feto.
Ej.: Pie bot debido a oligoamnios.
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51
Si bien, cualquier enfermedad es el resultado de una acción combinada entre genes y ambiente, los defectos
congénitos pueden ser resultado de:
• Anomalía en un único gen (monogénicas)
• Anomalía cromosómica
• Exposición a uno o varios agentes ambientales
• Mecanismos complejos multifactoriales (interviene una combinatoria de anomalías en varios genes y
exposiciones ambientales)
• Mecanismos no clásicos
• Desconocida aún
• Algunas de las anomalías monogénicas tienen estandarizadas para colaborar con su diagnóstico
estudios por técnicas de Biología Molecular (hay diferentes estrategias y diferentes combinaciones de
estrategias). Ej.: PCR (Reacción de la polimerasa en cadena) combinada con cortes con enzimas de restricción.
• Las anomalías cromosómicas pueden diagnosticarse por estudios citogenéticos. Ej.: El más
frecuentemente usado es el cariotipo con Bandeo G.
Para tener en cuenta:
Las anomalías cromosómicas y las anomalías monogénicas
representan alteraciones que están en diferente nivel de
organización de la información nuclear.
Para la interpretación: las anomalías cromosómicas pueden
verse a la microscopia de luz, mientras que las moleculares
no pueden visualizarse al microscopio, se interpretan a partir
de patrones de bandas reveladas en un gel (soporte para que
el fragmento de ADN pueda migrar) luego de una corrida
electroforética (migración del ADN en un campo eléctrico).
Visualización en
gel en estudio
molecular
Visualización al microscopio de
los cromosomas (cariotipo con
bandeo) G)
• Para los defectos congénitos por causas ambientales: estudios epidemiológicos de asociación entre
exposición de agentes ambientales y ocurrencia de defectos congénitos.
• En la categoría multifactorial: también se utilizan estudios epidemiológicos de asociación tanto para
relacionar factores con la ocurrencia de defectos congénitos (tanto de exposición ambiental como marcadores
moleculares) Estrategia combinada: estudio de biología molecular / metodología estadística
52
1. Hay anomalías congénitas que pueden tener causas diferentes.
Ej.: Un paciente con retardo en pautas madurativas y que presenta una
fisura labioalveolopalatina bilateral.
Esta situación puede estar causada por una anomalía cromosómica, o
por una anomalía monogénica, o por una exposición ambiental.
Que el paciente tenga realizado un cariotipo con Bandeo G, y el
resultado del mismo haya sido normal, no descarta que esta situación
no pertenezca a las otras categorías, y que además pueda ser hereditaria. Puede cambiar entonces el
seguimiento, pronóstico, asesoramiento.
2. Hay distintos procedimientos al momento del envío de muestras para la realización de estos
diferentes tipos de estudio. (Lea con atención el anexo)
Algunos defectos congénitos son hereditarios.
Dentro de ellos, los hereditarios, algunos tienen una recurrencia que tiene una determinada proporción de riesgo
de aparición en la descendencia. Esto puede ponerse de manifiesto en los árboles genealógicos. En otros, la
recurrencia en los miembros de la familia puede tener un modo más irregular, o necesitar consultar riesgos
empíricos.
Calculo de riesgo con Proporción Regular:
•
Entidades Monogénicas o Mendelianas: causadas por la alteración (mutación) en un único gen
que se comporta como jerárquico o principal. La mayor parte comienzan a manifestarse en la edad
pediátrica, menos del 10% de ellas se manifiestan luego de la pubertad, y se calcula que alrededor del
1% aparecen al final del período reproductivo. Tienen cuatro patrones de herencia principal:
autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al X dominante, ligado al X recesivo.
La confección de árboles genealógicos es muy útil en este tipo de entidades.
Muchas tienen estandarizadas para colaborar con su diagnóstico: técnicas de biología molecular.
Las técnicas de biología molecular detectar mutaciones que generen enfermedad.
La evaluación clínica permite correlacionar los signos y síntomas clínicos presentados con las
mutaciones detectadas.
53
Diagramas de Punnet:
Para tener en cuenta:
Alelo: Versión alternativa de un gen
Locus:
Locus Posición que ocupa un gen en un cromosoma
Heterocigoto: Los alelos de un mismo locus son
Son tableros, que se utilizan para representar proporciones
Muestran las combinaciones posibles de gametos masculinos y
femeninos, y sus resultantes en la descendencia cuando se
cruzan alelos de los progenitores de un mismo locus.
diferentes
A
a
A a
a a
Para los locus autosómicos:
A = alelo dominante
a = alelo recesivo
Homocigoto: Los alelos de un mismo locus son iguales
Enfermedades con patrón Dominante:
Dominante Hay expresión
con un solo alelo mutado (Hay manifestación en los
individuos heterocigotos para ese locus)
Enfermedades con patrón Recesivo: Hay expresión
con los dos alelos mutados. (Si los dos alelos mutados
tienen la misma mutación: el individuo es homocigoto
para ese locus; si los alelos mutados tienen mutaciones
diferentes: el individuo es heterocigoto compuesto
para ese locus).
Enfermedades con patrón ligado al X:
X Los varones
(sus cromosomas sexuales son XY) son hemicigotas
para los genes ubicados en el X. Las mujeres (sus
cromosomas sexuales son XX) inactivan al azar uno de
los dos X (hay pequeños segmentos en el cromosoma
X que quedan activos en ambos)
a
X
a
A a
Y
a a
X
X X
X
Y
X
XX
X
Y
Para los locus en cr. sexuales:
X = alelo normal
*X = alelo mutado
Información útil sobre entidades monogénicas:
Los fenotipos de las principales enfermedades monogénicas, pautas de diagnóstico y asesoramiento pueden consultarse
por Internet en páginas web que se actualizan constantemente:
Genetests: www.genetests.org
OMIM: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim
-Entidades con Patrón de herencia Autosómico Dominante:
El locus del gen involucrado se encuentra posicionado en un par de cromosomas autosómicos (cromosomas
del 1 al 22).
La expresión del efecto del cambio en la secuencia de ADN puede estar presente aún cuando el individuo
tiene uno de los dos alelos normales. Es decir, es heterocigoto para ese locus (un alelo normal y el otro
mutado). El mutado en este caso se comporta como carácter dominante.
Nota: Muchas veces cuando el individuo tiene ambos alelos mutados (el individuo puede ser homocigoto para ese locus o heterocigoto
compuesto) la expresión de la entidad se agrava generando alta letalidad prenatal o perinatal. Ej. Acondroplasia (Displasia Esquelética)
Características:
1. Al observar árboles genealógicos se identifica un patrón de transmisión vertical.
Hay afectados en varias generaciones.
El concepto clásico es que haya una sucesión en cadena de generaciones afectadas. Sin embargo, en
algunas entidades puede haber un salto generacional. Esto último se relaciona con los conceptos de
penetrancia incompleta y expresividad variable
2. El estado de afectación no depende del género. Esto se debe a que involucra genes en cromosomas
autosómicos. En las poblaciones se observa una proporción equivalente entre afectados varones y
mujeres.
3. Hay transmisión padre-hijo (varón-varón)
4. Para calcular el riesgo de recurrencia en la descendencia puede utilizar el Diagrama de Punnet:
54
Diagrama de Punnet:
Teniendo en cuenta que A es el alelo dominante, equivalente para estas entidades a alelo mutado
Un progenitor homocigota con alelos
normales para ese locus.
Se manifiesta: Sano
Va a tener gametas con el alelo a
Un progenitor heterocigoto para ese locus.
Se manifiesta: Afectado
Va a tener gametas con el alelo A, y gametas con el alelo a
A
a
A
a
A
a
a
a
a
A
a
a
a
a
a
A
a
a
a
a
A
a
a
a
Representan las 4 combinatorias posibles para la
descendencia.
(En cada embarazo)
A partir de esta combinatoria calculo la proporción de
afectados para este caso: 50% independiente del
sexo de la descendencia
Ejercicios:
1) Viene a la consulta Rodrigo de 32 años. Identificado en el
1
árbol como individuo 2. Él padece una enfermedad autosómica
dominante (Neurofibromatosis) Su madre Elena también está
afectada. Rodrigo tiene una hermana sana (Sofía) Rodrigo tiene
un hijo de 2 años que el pediatra acaba de confirmarle el
diagnóstico de afectación.
Rodrigo quiere saber: si todos sus hijos van a ser afectados;
2
porqué si es una enfermedad
hereditaria su hermana es sana.
Repase la simbología utilizada en árboles genealógicos. Utilice
3
los diagramas de Punnet y las características de las
enfermedades dominantes para
responder a Rodrigo. Compare sus respuestas con las correctas
al final del cuadernillo
55
En la primera característica de estas entidades introducíamos las palabras: penetrancia incompleta y
expresividad variable.
Estos conceptos modifican evaluación y el asesoramiento en familias y poblaciones.
Penetrancia: es la proporción de individuos en una población que teniendo una secuencia alterada expresan
afectación. Cuando es completa: se espera que todos los que tengan la mutación estén afectados. Cuando
es incompleta: puede haber algunos individuos que aunque tengan la mutación sean sanos. La penetrancia
es un fenómeno todo o nada: proporción de sanos- proporción de afectados. Esto es importante en una
entrevista a una familia, porque pueden aparecer miembros sanos que pueden transmitir el gen alterado, y
tener más familiares en riesgo que los inicialmente considerados. Ej.: polidactilia postaxial y otoesclerosis.
Expresividad: representa con qué intensidad se puede manifestar un defecto. Una entidad tiene
expresividad variable cuando dentro de los afectados hay diferentes grados de compromiso: leve,
moderado, severo. No es un fenómeno todo o nada, en un fenómeno gradual que involucra a los afectados.
Puede haber expresividad variable dentro de una misma familia. Como hay afectados con distinta severidad:
puede ser que los de compromiso más leve en una primera entrevista en donde prima el examen físico
externo hayan sido interpretados como sanos; y por otro lado al asesorar recurrencia en descendencia
futura puedo calcular la proporción de afectados por embarazo pero no puedo predecir el grado de severidad
de la afectación (Puede estar más afectado que su progenitor, o tener una afectación equivalente, o una
menor afectación). Ej.: Neurofibromatosis, Esclerosis Tuberosa
Cuando usted necesite consultar características de una entidad monogénica particular: en las bases
de datos de Internet mencionadas anteriormente, usted puede encontrar qué patrón de herencia
tiene, y si presenta expresividad variable// penetrancia incompleta.
Ejercicios:
1
2) En el siguiente árbol genealógico representa a una familia en donde
hay afectados de Síndrome de Waardenburg.
El individuo 3 presenta un mechón blanco en su cabello y alteraciones
auditivas. El individuo 2 presenta solamente un mechón blanco en su
cabello. Mientras que la persona 1 presenta un mechón blanco en su
cabello, alteraciones auditivas, y cada uno de sus ojos tiene diferente
2
color. Con los caracteres que presenta cada afectado, usted considera
que
este caso es un e
3
jemplo de: ¿Penetrancia incompleta? ¿Expresividad variable?
Justifique. Compare sus respuestas con las correctas al final del
cuadernillo
56
-
Entidades con Patrón de herencia Autosómico Rece
sivo:
Recesivo:
El locus del gen involucrado se encuentra posicionado en un par de cromosomas autosómicos (cromosomas
del 1 al 22).
En general, la expresión del efecto del cambio en la secuencia de ADN en el fenotipo se relaciona con la
presencia de ambos alelos mutados. Es decir, es homocigoto mutado o compuesto heterocigoto mutado para
ese locus. El alelo mutado en este caso se comporta como carácter recesivo: esto permite que además
hayan individuos portadores.
Características:
1. Al observar árboles genealógicos se identifica un patrón de transmisión horizontal.
Los afectados se concentran en una misma generación.
2. El estado de afectación no depende del género. Esto se debe a que involucra genes en cromosomas
autosómicos. En las poblaciones se observa una proporción equivalente entre afectados varones y
mujeres.
3. En general, los progenitores del afectado son portadores. Son heterocigotos para ese locus (tienen un
alelo sano y un alelo mutado).
4. La presencia de CONSANGUINIDAD, población situada en un sitio de AISLAMIENTO GEOGRÁFICO,
pertenencia a un GRUPO POBLACIONAL con tendencia cerrado; son factores de riesgo en este tipo de
entidades.
5. Para calcular el riesgo de recurrencia en la descendencia puede utilizar el Diagrama de Punnet:
Diagrama de Punnet:
Teniendo en cuenta que a es el alelo recesivo, equivalente en estas entidades al alelo mutado
Un progenitor heterocigoto para ese
locus.
Se manifiesta: Portador
Va a tener gametas con el alelo A,
y gametas con el alelo a
Un progenitor heterocigoto para ese locus.
Se manifiesta: Portador
Va a tener gametas con el alelo A, y gametas con el alelo a
A
a
A
A
A
A
a
a
A
a
a
a
Representan las 4 combinatorias posibles para la
descendencia.
(En cada embarazo)
A partir de esta combinatoria
calculo la proporción de
afectados para este caso
AA sanos
Aa portadores sanos
aa afectados
25% riesgo de afectados
independiente del sexo
57
Ejercicios:
3) Una pareja sana consulta porque a su primer hijo varón se le
Grafique el árbol genealógico del caso
ha diagnosticado fenilcetonuria y quieren saber cuál es el
Arme un diagrama de Punnet con las posibles
riesgo de que el producto de su segundo embarazo presente
combinaciones alélicas para el futuro embarazo.
dicha enfermedad (enfermedad es de herencia autosómica
Explique por qué siendo ambos miembros de la
recesiva). Los padres de la pareja son sanos. El padre posee
pareja sanos tuvieron un hijo con fenilcetonuria.
Compare sus respuestas con las correctas al
dos hermanas sanas y la madre es hija única.
final del cuadernillo
-
Entidades con Patrón de herencia Ligada al X Rec
esivo:
Recesivo:
El locus del gen involucrado se encuentra posicionado en el cromosoma X. Los varones tiene un único
cromosoma X (XY), son hemicigotas para los genes ubicados en el X. Las mujeres tienen dos cromosomas X
(XX). En las células de las mujeres uno de los dos cromosomas X se inactiva azarosamente (Hip.
Funcionalmente actuaría en una única dosis como los varones, pero hay pequeños segmentos que
permanecen activos en ambos cromosomas, hay genes que actúan en doble dosis. Las células pueden tener
diferentes cromosomas X entre ellas inactivado: en algunas células el cromosoma X proveniente del padre,
en otras células el proveniente de la madre.
EN LAS ENTIDADES LIGADAS AL X NUNCA HAY TRANSIMISIÓN DEL PADRE AL HIJO VARON
(TRANSIMISIÓN DIRECTA VARON-VARON)
Características:
1. Al observar los árboles genealógicos se observa una mayor proporción de varones afectados.
Las diferentes generaciones de varones afectados, están vinculadas con mujeres portadoras.
2. Los riesgos de recurrencia cambian según el sexo de la descendencia.
3. Los varones afectados tienen un 100% de hijas mujeres portadoras
4. Los varones afectados nunca transmiten el gen mutado a sus hijos varones (por transmitir el Y)
5. Para calcular el riesgo de recurrencia en la descendencia, puede utilizar los diagramas de Punnet
teniendo en cuenta el sexo de la progenie y el fenómeno de inactivación del X en las mujeres.
Diagrama de Punnet:
Teniendo en cuenta que X* es el alelo mutado
El progenitor madre tiene
ambos alelos normales
Se manifiesta: Sana
El progenitor padre hemicigoto.
Se manifiesta: Afectado
X*
Y
X
X*
X
X
Y
X
X*
X
X
Y
Representan las 4 combinatorias posibles para la
descendencia. (En cada embarazo)
A partir de esta combinatoria
calculo la proporción de
afectados y portadores para
este caso
XX= hijas
XY= hijos
100% hijas portadoras
100% hijos sanos
58
Diagrama de Punnet:
Teniendo en cuenta que X* es el alelo mutado
El progenitor madre es
heterocigota
Se manifiesta: Portadora
El progenitor padre hemicigoto.
Se manifiesta: Sano
X
X**
X
Y
X*
X
X
X
X*
X
Y
Y
Representan las 4 combinatorias posibles para la
descendencia. (En cada embarazo)
A partir de esta combinatoria
calculo la proporción de
afectados y portadores para
este caso
XX= hijas
XY= hijos
Hijas:
50% hijas portadoras
50% hijas sanas
Hijos:
50% hijos afectados
50% hijos sanos
Ejercicios:
4) Julia tiene 56 años, es viuda. Tiene el antecedente que su hermano falleció a los 16 años con distrofia muscular de
Duchenne (Enfermedad lig. X Recesiva). Tiene una hija de 26 años embarazada. Y un hijo fallecido a los 18 años con la
misma enfermedad de su hermano. Viene a la consulta porque tiene miedo que la enfermedad vuelva a aparecer en sus
nietos. Arme el árbol genealógico de la familia. Con los datos que aporta el caso: piense si Julia tiene posibilidades de
ser portadora. Justifique. A partir de esta respuesta, cómo asesoraría a Julia respecto de sus futuros nietos. Investigue si
en portadoras de enfermedades de herencia lig X recesivas puede haber mínimas expresiones de alteración y si esto
ocurre en esta enfermedad. Compare sus respuestas con las correctas al final del cuadernillo.
-
Entidades con Patrón de herencia Ligada al X Dominante:
El locus del gen involucrado se encuentra posicionado en el cromosoma X. La expresión del efecto puede
estar presente aún cuando el individuo es heterocigoto para ese locus (un alelo normal y el otro mutado). El
mutado en este caso se comporta como carácter dominante. En las mujeres la presentación puede ser de
menor gravedad que en hombres: se debe tener en cuenta la relación con que algunas poblaciones celulares
pudieron haber inactivado el X que tenía el alelo mutado.
Características:
1. Si bien podría afectar ambos sexos en proporciones equivalentes, se observa un predominio de
mujeres afectadas en los árboles genealógicos. Este efecto parece estar relacionado con el hecho que
en gestaciones XY la gravedad puede ser mayor, hay mucha letalidad prenatal de varones afectados.
Pueden observarse en algunos pedigrees presencia de abortos espontáneos en la familia.
2. Los varones afectados nunca transmiten el gen mutado a sus hijos varones
59
Calculo de riesgo con proporción irregular y/o uso riesgos empíricos:
•
Entidades Multifactoriales:
Corresponden a las entidades más frecuentes. Están producidas por la interacción de varias secuencias génicas
mutadas (No hay un gen principal o jerárquico, sino que muchos genes actúan de manera aditiva) con factores
ambientales predisponentes. Estas alteraciones pueden recurrir en las familias. A diferencia de las monógenicas
el riesgo de recurrencia no presenta una proporción regular. Ni es tan claro el patrón al confeccionar árboles
genealógicos. Hay riesgos empíricos de recurrencia estimados para algunas de ellas. A si mismo estos riesgos
empíricos pueden incrementarse si:
1. Hay varios miembros de la familia afectados
2. Si los afectados son del sexo menos frecuente de aparición
3. Si los miembros de la familia afectados son de generaciones próximas
4. Si hay CONSANGUINIDAD en la familia
Con respecto a los puntos 3 y 4: están relacionados con la posibilidad de compartir genes entre 2 miembros
afectados de la misma familia: Ej.: familiares de primer grado se estima que comparten 50% de sus genes
(padres, hijos, hermanos), familiares de segunda grado 25% (tíos, sobrinos, abuelos) familiares de tercer grado
12,5% (primos hermanos).
IMPORTANTE: LAS MALFORMACIONES AISLADAS SON ENTIDADES MULTIFACTORIALES
Ejemplos: fisura labioalveolopalatina, cardiopatía congénita, mielomeningocele.
e.
Mielomeningocele…
Pertenece al grupo de anomalías que se las llama: defecto del tubo neural o del cierre del tubo neural.
El tubo neural es una estructura embrionaria que originará al cerebro y a la médula espinal (Sistema
nervioso central)
Se estima una incidencia de 1 afectado cada 1000 nacimientos en una población caucásica
Si una pareja ya tuvo un hijo afectado (familiar primer grado) el riesgo asciende al 4%
Si una pareja tiene el antecedente de un sobrino afectado (familiar segundo grado) el riesgo es cercano
a 1,7%
Son defectos del tubo neural: anencefalia, encefalocele, craneosquisis, raquisquisis, espina bífida
quística (meningocele, mielomeningocele)
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Hay factores ambientales que actúan como protectores:
ACIDO FOLICO
Hay tres estrategias conjuntas para aumentar el aporte de ácido fólico en la dieta materna:
•
ingerir alimentos ricos en ácido fólico, (espárragos, espinaca, coliflor, naranjas, porotos)
•
fortificación de alimentos con ácido fólico (harinas, galletitas)
•
consumo de suplementos farmacéuticos de ácido fólico (gotas, comprimidos)
La suplementación debería comenzar 3 meses antes y 3 meses después de la concepción del
embarazo. Pero hay que tener en cuenta que hay muchos embarazos no planificados.
La dosis recomendada diaria es de 0,4 mg cuando no hay antecedentes familiares (la presentación
de los comprimidos es de 1mg) La dosis recomendada diaria es de 4mg cuando hubo antecedente
familiar cercano (la presentación de los comprimidos es de 5 mg)
Hay estudios que reportan que la suplementación con ácido fólico también sirve en la prevención de
fisuras labioalveolopalatinas, anomalías cardiacas, disminución de infartos placentarios.
•
Anomalías Cromosómicas:
Las anomalías cromosómicas pueden clasificarse en:
1. Numéricas: alteración en el número (Aneuplodías y Poliploidías) Ej.; Trisomías y Triploidias
2. Estructurales: alteración en la forma (Balanceadas y Desbalanceadas) Ej.: Translocaciones y
Deleciones
Están anomalías son estudiadas por citogenética. La mayor parte de las anomalías cromosómicas pueden
observarse con microscopio óptico de luz y con técnica de Bandeo G
Hay algunas anomalías que requieren otras técnicas. Por ejemplo en anomalías más pequeñas puede utilizarse
bandeo de alta resolución (se ven más largos) o técnica con FISH (Hibridación in vitro con fluorescencia).
Es importante conocer el resultado del estudio para decidir:
-
Si se necesita una nueva muestra para ampliar el estudio del
paciente (contar un numero mayor de metafases: mosaicismo
que puede detectarse en ese tejido, realizar otras técnicas para
confirmar el diagnóstico como alta resolución o FISH)
-
Si hay que estudiar a ambos progenitores, porque puede tratarse
de una anomalía hereditaria (donde alguno de los progenitores la
Mosaico/ Mosaicismo:
Tejido que tiene grupos
celulares en donde estos grupos
tienen diferente cariotipo
(cromosomas) o diferente
genotipo (genes).
Todas estas células derivan de la
misma célula huevo.
porta balanceadamente y se desbalancea en la descendencia)
-
Si hay que reevaluar al paciente.
-
Asesorarlo
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• Paciente con anomalías congénitas múltiples
• Paciente con retardo mental de causa no aclarada
• Paciente con genitales ambiguos
• Mujeres con amenorreas 1ª
• Parejas con 2 o más pérdidas espontáneas de embarazo
• Parejas con hijo fallecido al nacimiento sin diagnóstico
• Parejas con hijo fallecido con anomalías congénitas que no llegó a
ser estudiado
Individuos con Síndrome de Down
y cuál es la importancia del estudio cromosómico:
Con la evaluación clínica del paciente se puede diagnosticar Síndrome de Down.
El estudio cromosómico en este caso permite estimar el cálculo del riesgo de recurrencia de
este síndrome en descendencias futura de los progenitores.
En la mayoría de los casos el riesgo es cercano al intervalo entre 1%-3% (Relacionado con
la edad materna avanzada como factor de riesgo)
El riesgo puede aumentar si: la anomalía cromosómica involucrada es estructural
(ej. secundario a translocaciones) y a su vez hay un progenitor que la porta de manera
balanceada.
No es utilidad del estudio predecir diferencias en el desarrollo intelectual de los niños.
No se correlaciona la presencia de una anomalía numérica en mosaico con mejor desarrollo
en este aspecto. En el desarrollo intelectual está muy relacionado con factores ambientales
positivos: es la estimulación temprana una práctica a alentar.
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•
Entidades no clásicas:
Son entidades cuya base patológica es molecular pero en las cuáles las leyes mendelianas no se cumplen.
Involucran: anomalías de imprinting, disomía uniparental, anomalías por expansión de tripletes (son secuencias
de tres nucleótidos de ADN), entidades de herencia mitocondrial.
Son anomalías de difícil asesoramiento, requieren la solicitud de intervención del especialista en
genética en todos los casos.
Anomalías de Imprinting: Son anomalías en donde la expresión de la enfermedad depende del origen parental
del cromosoma en donde se ubica ADN imprintado.
Los mecanismos involucrados pueden ser múltiples aún para una misma patología; ej.: deleciones de un sector
(pérdida de ese segmento), mutaciones en los centros que regulan el fenómeno de imprinting, etc.
Ej. Síndromes Prader Willi y Angelman
Disomía Uniparental: Dos cromosomas homólogos en este caso provienen del mismo progenitor. Muchas
veces se encuentra relacionado con la edad materna avanzada como factor de riesgo (correción de una trisomía
en la concepción). Y la presencia de disomía uniparental puede a su vez ser el mecanismo involucrado en la
aparición de anomalías autosómicas recesivas y enfermedades con fenómeno de imprinting.
Expansión de tripletes, también llamadas mutaciones dinámicas: Son mutaciones que involucran la
repetición de un triplete en un número alto de veces. La cantidad de repeticiones puede variar de una
generación a la próxima. Llega un momento que el número alto sobrepasa un determinado umbral y aparece la
enfermedad.
Ej. Enfermedad miotónica de Steinert
Herencia mitocondrial: Las mutaciones están ubicadas en el ADN mitocondrial. El ADN mitocondrial se hereda
por vía materna.
Ej.: Neuropatía óptica hereditaria de Leber
Hay un concepto a diferenciar: enfermedades mitocondriales.
Las enfermedades mitocondriales son aquellas en las cuales hay disminución de la función de las mitocondrias;
sean tanto por mutaciones en el ADN nuclear o en el ADN mitocondrial. Por lo tanto, OJO: no todas las
enfermedades mitocondriales son de herencia mitocondrial, las producidas por mutaciones en el ADN nuclear
siguen los patrones clásicos (monogénicos-mendelianos) de herencia.
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AQUÍ ENCONTRARÁ:
• PAUTAS PARA EL ENVÍO DE MUESTRAS
• LAS RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS
DEL CUADERNILLO
LAS MUESTRAS MÁS UTILIZADAS SON LAS MUESTRAS DE SANGRE VENOSA PERIFÉRICA
Pueden enviarse muestras para ESTUDIOS CITOGENÉTICOS o para ESTUDIOS POR BIOLOGÍA
MOLECULAR.
ESTUDIO CITOGENÉTICO = CARIOTIPO = ESTUDIO CROMOSÓMICO:
(SON TODOS SINÓNIMOS)
TOMA DE MUESTRA: SANGRE PERIFERICA (es la toma de muestra más frecuente)
CONDICIONES DEL PACIENTE: AYUNO 2HS
LIMPIAR CON ALCOHOL LA ZONA DE EXTRACCIÓN
VENOPUNCIÓN
EXTRAER ENTRE 2-3ML DE SANGRE EN INFANTES / 3-5ML EN ADULTOS
EN CONDICIONES DE ESTERILIDAD
EN JERINGA HEPARINIZADA
(Usar el frasco de heparina recién abierto preferentemente)
TAPAR LA AGUJA CON EL CAPUCHÓN (No doblar ni tapar con corcho)
MANTENER LA MUESTRA REFRIGERADA EN LA HELADERA HASTA EL MOMENTO DEL ENVIO.
NO CONGELAR!!!!!!!!!!!!
TRATAR QUE EL TIEMPO DESDE LA EXTRACCIÓN HASTA EL ENVIO SEA MENOR A 24HS
ETIQUETAR LA JERINGA: APELLIDO /NOMBRES/ FECHA DE NACIMIENTO
ENVIAR LA MUESTRA A TEMPERATURA AMBIENTE
LLAMAR AL LABORATORIO LUEGO DE LAS 72 HS DE HABER RECEPCIONADO LA MUESTRA Y
PREGUNTAR SI EL CULTIVO: SALIÓ, O FRACASÓ (SI FRACASÓ HAY QUE ENVIAR NUEVA MUESTRA)
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ESTUDIO DE BIOLOGIA MOLECULAR:
TOMA DE MUESTRA: SANGRE PERIFERICA (es la toma de muestra más frecuente)
CONDICIONES DEL PACIENTE: NO HACE FALTA AYUNO
LIMPIAR CON ALCOHOL LA ZONA DE EXTRACCIÓN
VENOPUNCIÓN
EXTRAER ENTRE 2-3ML DE SANGRE EN INFANTES / 3-5ML EN ADULTOS
EN CONDICIONES DE ESTERILIDAD
EN JERINGA EDTA (0,2ML EDTA CADA 5ML DE SANGRE)
TAPAR LA AGUJA CON EL CAPUCHÓN (No doblar ni tapar con corcho)
MANTENER LA MUESTRA REFRIGERADA EN LA HELADERA HASTA EL MOMENTO DEL ENVIO. NO
CONGELAR!!!!!!!!!!!!
TRATAR QUE EL TIEMPO DESDE LA EXTRACCIÓN HASTA EL ENVIO SEA MENOR A 24HS
ETIQUETAR LA JERINGA: APELLIDO /NOMBRES/ FECHA DE NACIMIENTO
ENVIAR LA MUESTRA A TEMPERATURA AMBIENTE
LLAMAR AL LABORATORIOY PREGUNTAR DEMORA DEL RESULTADO, ES DISTINTA SEGÚN QUE
ENFERMEDAD SE QUIERA DIAGNOSTICAR
Cambian los anticoagulantes: CITOGENETICO CON HEPARINA
ESTUDIO BIOLOGIA MOLECULAR CON EDTA
En ambos casos NUNCA CONGEL AR, JAMAS AGREGAR FORMOL
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1) Rodrigo al ser afectado de una enfermedad autosómica dominante, tiene un riesgo del 50% en cada
embarazo de transmitir el gen mutado. No significa que todos sus hijos serán necesariamente afectados,
ya que a su vez tiene una probabilidad del 50% en cada embarazo de transmitir el gen normal. Estos
cálculos se aplican a cada embarazo y no al total de individuos que tenga en su descendencia. Su
hermana Sofía es sana, porque en ese embarazo el padre de Rodrigo le transmitió el gen normal.
2) Este es un caso de una enfermedad hereditaria con expresividad variable. Los distintos miembros
afectados de la familia tiene distinta gravedad. El individuo 2 del caso es el de compromiso mas leve,
mientras que el individuo 1 el de mayor expresión.
3)
Los padres del niño con fenilcetonuria son portadores.
Los padres del niño son heterocigotos para ese gen: tienen cada
uno de ellos un gen alterado y uno normal.
Los progenitores son sanos por ser heterocigotos y la enfermedad
es recesiva. Como pareja tienen un riesgo del 25% para la
recurrencia de afectados en un nuevo embarazo.
Puede haber portadores entre los abuelos. Pueden también ser
portadoras las tías del propósito. No tenemos la certeza que otros
miembros en particular de la familia pueden ser portadores.
4)
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26
16
Julia es portadora obligada, ya que tuvo un hijo afectado y un
hermano afectado. Haciendo el diagrama de Punnet y tomando en
cuenta que Julia es portadora, la hija de Julia tiene un riesgo del
50% de ser portadora, y una probabilidad a su vez del 50% de no
serlo. Esto modifica si hay riesgo de recurrencia en nietos.
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Nota: Para la confirmación de la presencia o no de otros portadores en las familias de los ejercicios 3 y 4, se
podría utilizar técnicas de biología molecular.
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