Cómo motivar a los pacientes para la práctica de actividad física

Terapeutica
14/9/05
11:12
Página 1
Terapéutica
Cómo motivar a los pacientes
para la práctica de actividad física regular
A. Puig Ribera
Doctora en Ejercicio y Ciencias de la Salud por la Universidad de Bristol. Licenciada en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte.
Profesora en la Llicenciatura de Ciències de l’Activitat Física i l´Esport (CAFÉ). Facultat d’Educació. Departament de Ciències i Ciències
Socials Universitat de Vic. Vic. Barcelona. España.
Puntos clave
La inactividad física es uno de los 10 factores de riesgo
que causan enfermedades crónicas (enfermedades
cardiovasculares, cáncer, obesidad, diabetes y
enfermedades respiratorias crónicas) y contribuye en el
desencadenamiento de factores de riesgo (hipertensión
arterial, hipercolesterolemia y obesidad).
Los profesionales de atención primaria desempeñan un
papel protagonista en el desarrollo de medidas que
fomenten un incremento sustancial de la actividad física
en las diferentes etapas de la vida, con el fin de reducir
la morbilidad y mortalidad asociadas a la inactividad
física.
Para motivar a los pacientes sedentarios, se pueden
exponer los beneficios generales para la salud de la
práctica regular de la actividad física y los
específicamente relacionados con el estado de salud del
paciente, y explicar cuánta actividad física se debe
realizar para obtener esos beneficios.
La actividad física que se debe realizar es aquella que
origine un gasto calórico diario mínimo de 150 kcal o un
gasto calórico semanal mínimo de 1.000 kcal, lo que
equivale a “realizar 30 minutos de actividad física de, al
menos, intensidad moderada durante 5 o más días a la
semana”.
Los pacientes pueden realizar la actividad física en
cuatro contextos diferentes: lugar de trabajo, tiempo de
ocio, tareas domésticas y como medio de transporte.
Inactividad física: un problema
de salud pública
El Informe sobre la salud en el mundo 20021 indica que alrededor del 60% de todas las defunciones y el 47% de la carga
de morbilidad mundial se pueden atribuir a las enfermedades
crónicas, sobre todo a enfermedades cardiovasculares, cáncer,
obesidad, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas. Se
prevé que esos porcentajes aumentarán al 73% y al 60%, respectivamente, antes del año 2020.
La inactividad física es uno de los 10 factores de riesgo que
causan, en una proporción considerable, estas enfermedades cró-
nicas y contribuye en el desencadenamiento de factores de riesgo
como hipertensión arterial, hipercolesterolemia y exceso de peso
u obesidad1. Concretamente, Booth et al2 identificaron que la inactividad física tiene un impacto negativo sobre un total de 20 enfermedades crónicas, entre ellas osteoporosis y osteoartritis.
El elevado porcentaje de inactividad física de la población
mundial, un 60% aproximadamente, originó una estimación de
1,9 millones de muertes anuales, un 10-16% de casos de cáncer
de mama, cáncer de colon y diabetes tipo 2, y un 22% de enfermedades cardiovasculares en los países desarrollados1. Estas
enfermedades comportan sufrimiento para las personas, disminuyen su cualidad de vida y suponen un enorme coste económico para la sociedad3. En Canadá se estimó que la inactividad física costó a los servicios médicos 2,1 millones de dólares canadienses anuales4. Según datos de 1999, una reducción del 10%
en los comportamientos sedentarios habría generado un ahorro
de 150 millones5. En Estados Unidos los costes médicos anuales
fueron reducidos hasta 2.202 dólares en personas mayores de
50 años que consiguieron incrementar los días semanales en
que caminaban de 0-1 a más de 3 días por semana6.
Ante la amenaza que el sedentarismo supone para la salud
pública, fomentar la promoción de la actividad física en la población es uno de los ejes centrales de 2 estrategias elaboradas en 2004 y 2005, respectivamente: la Estrategia mundial
sobre régimen alimentario, actividad física y salud7 de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), y la Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad (NAOS)8 del Ministerio de Sanidad y Consumo. Ambas
estrategias persiguen un objetivo común: promover y proteger
la salud de la población a través de la creación de medidas que
fomenten un incremento sustancial de la actividad física en las
diferentes etapas de la vida, con el fin de reducir la morbilidad
y mortalidad asociadas a la inactividad física.
¿es una tarea de los médicos
y enfermeras de atención primaria?
La evidencia científica identifica diferentes sectores clave implicados en la promoción de la actividad física9, entre ellos la
atención primaria. Los profesionales de atención primaria desempeñan un papel protagonista para el desarrollo de esta
promoción debido al elevado porcentaje de población que los
visita al menos una vez al año, y el gran impacto que tienen
sus consejos sobre los pacientes10.
Sin embargo, promover la actividad física en atención primaria es un reto. El 88% de los médicos y enfermeras que trabajan
en el sistema de atención primaria catalán promueve actividad
JANO 23-29 SEPTIEMBRE 2005. N.º 1.577
.
www.doyma.es/jano
61
Terapeutica
14/9/05
11:12
Terapéutica
Página 2
Cómo motivar a los pacientes para la práctica de actividad física regular
A. Puig Ribera
física en ocasiones, y el 70% la perciben como una tarea “muy
importante”11. Pero promover actividad física no es fácil. La falta de tiempo, de protocolos de actuación y la falta de formación
para abordar y solucionar los problemas que plantean los pacientes cuando se les promueve actividad física son dificultades
importantes que los médicos/enfermeras tienen que combatir11.
El objetivo de este artículo es ofrecer una información clara y
sencilla, que pueda ser utilizada por los profesionales de atención
primaria para motivar a sus pacientes a practicar actividad física.
Los pacientes muestran diferentes actitudes ante este estilo de
vida saludable12 y, por tanto, los profesionales sanitarios tienen
que ofrecer una información que se adapte a esas actitudes13. El
artículo se centrará en exponer información que pueda utilizarse
para motivar a pacientes sedentarios que no creen que la práctica
regular de actividad física les pueda proporcionar beneficio alguno para su salud13. Para motivar a este tipo de pacientes hay 2
estrategias básicas que los profesionales sanitarios pueden utilizar14: a) exponer los beneficios generales para la salud de la
práctica regular de actividad física y los específicamente relacionados con el estado de salud del paciente13, y b) explicar cuánta
actividad física se debe realizar para obtener esos beneficios.
Cómo motivar a los pacientes
que no creen en los beneficios
de la actividad física: mensajes clave
A continuación se exponen una serie de mensajes, basados en la
evidencia científica, sobre los beneficios de la práctica regular de
actividad física para la salud. La evidencia científica demuestra
que esta práctica proporciona a todas las personas, tanto varomes como mujeres de todas las edades y condiciones, incluyendo personas con discapacidad, una serie de beneficios para la salud tanto físicos, como mentales y sociales. Este artículo expondrá los principales beneficios de ámbito físico y mental sin tratar
los mecanismos a través de los cuales se producen. Estos mensajes pueden utilizarse para concienciar a los pacientes de que la
inactividad física se asocia a un peor estado de salud, y que por
tanto deberían considerar la posibilidad de incorporar una práctica regular de actividad física en su rutina diaria. Los mensajes
se estructurarán para utilizarse en 2 contextos distintos: a) un
contexto preventivo y b) un contexto terapéutico.
Beneficios de la actividad física para la
salud en un contexto preventivo
Veinticuatro mensajes para adultos y > 65 años
Los adultos que practican actividad física regularmente3,15,16:
1. Tienen un riesgo el 20-30% menor de mortalidad prematura.
2. Presentan menor probabilidad de que se manifiesten de
forma prematura los factores de riesgo:
– Tienen un riesgo el 33-50% inferior de presentar diabetes
tipo 2.
– En personas con riesgo elevado de tener diabetes tipo 2,
puede reducir el riesgo de aparición hasta un 64%.
– Tienen una menor probabilidad de presentar sobrepeso y
obesidad en el transcurso de las diferentes etapas de la vida.
62
JANO 23-29 SEPTIEMBRE 2005. N.º 1.577
.
www.doyma.es/jano
– Ayuda a controlar el peso corporal y previene el incremento de peso relacionado con la edad. A mayor actividad
física, mayor efecto sobre el control del peso.
– Tienen un menor porcentaje de masa grasa debido al gasto energético originado por la actividad física.
– Pueden reducir los valores en reposo de la presión arterial
sistólica unos 3,8 mmHg y la diastólica unos 2,6 mmHg,
especialmente a través del ejercicio aeróbico de intensidad moderada.
– Pueden aumentar los niveles de colesterol HDL en 0,0510,206 mmol/l y disminuir los de triglicéridos en 0,056-0,429
mmol/l, especialmente a través de una actividad física que
produzca un gasto calórico de 1.200 kcal semanales.
3. Previenen la presentación de enfermedades cardiovasculares.
4. Tienen la mitad de riesgo de morir por coronariopatías.
5. Presentan un menor riesgo de cáncer de mama, especialmente las mujeres posmenopáusicas.
6. Tienen un riesgo un 40-50% menor de cáncer de colon.
7. Presentan un riesgo menor de experimentar depresión clínica:
– Mantener un estilo de vida inactivo durante varios años
(un mínimo de 8 años y un máximo de 30 años) se asocia
al desencadenamiento posterior de depresión clínica.
8. Disminuyen los estados de ansiedad.
9. Se reducen las reacciones fisiológicas al estrés y los síntomas de estrés emocional.
10. Mejoran la satisfacción personal y la calidad de vida .
11. Mejora su estado de humor.
12. Mejoran su bienestar mental y emocional: se sienten
mejor consigo mismos y con los demás.
13. Mejoran su autoestima, especialmente aquellos con una
autoestima inicial baja.
14. Mejoran la cantidad y calidad del sueño.
15. Reducen la pérdida de densidad mineral ósea que se
produce durante la etapa adulta y el envejecimiento.
16. Minimizan la pérdida de hueso que se produce con la edad.
17. Están más protegidos contra la osteoporosis.
18. Tienen menor riesgo de presentar osteoartritis, especialmente si realizan actividades físicas de intensidad moderada como caminar, aunque no se ha podido confirmar con toda
seguridad. Sin embargo, el exceso de actividad física puede incrementar el riesgo de presentarla.
19. Tienen menor riesgo de presentar limitaciones físicas
causadas por la reducción de los niveles de flexibilidad y movilidad articular.
20. Presentan menor riesgo de experimentar lesiones, especialmente las personas mayores.
21. Tienen menor riesgo de presentar enfermedades musculares.
22. Poseen mayor habilidad para adaptarse a las actividades
cotidianas y de trabajo.
23. Mantienen la eficacia de la respiración.
24. Previenen la aparición de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Once mensajes para personas > 65 años
Las personas mayores físicamente activas3,15,16:
1. Tienen hasta un 25% menos de riesgo de caídas.
2. Reducen el riesgo de reincidir en las caídas.
Terapeutica
14/9/05
11:12
Terapéutica
Página 3
Cómo motivar a los pacientes para la práctica de actividad física regular
A. Puig Ribera
3. Aumentan la esperanza de vida 1-2 años, especialmente
las que realizan suficiente ejercicio aeróbico.
4. Previenen la aparición de discapacidades funcionales.
5. Mantienen la movilidad para realizar tareas diarias que
implican algún tipo de actividad física, como ir a comprar.
6. Mantienen la independencia para las actividades cotidianas.
7. Mejoran la funcionalidad para ejecutar tareas cotidianas
como caminar o levantarse de las sillas.
8. Reducen la progresiva pérdida de masa muscular, relacionada con el desuso.
9. Tienen un menor riesgo de incapacidad cognitiva.
10. Ejerce un efecto positivo sobre síntomas físicos causados por varias enfermedades, como la artritis reumatoide y las
enfermedades pulmonares obstructivas.
11. Reducen la sensación general de fatiga y muestran unos
niveles de energía mayores.
Beneficios de la actividad física
para la salud en un contexto terapéutico
Ocho mensajes para personas con obesidad
Las personas con sobrepeso u obesidad físicamente activas3,15,16:
1. Tienen un menor riesgo de mortalidad y morbilidad.
2. Presentan un menor riesgo de aparición de enfermedades
relacionadas con la obesidad: enfermedades cardiovasculares,
problemas musculosqueléticos, pérdida de funcionalidad en las
tareas de la vida diaria y consecuencias psicológicas negativas.
3. Tienen mayor probabilidad de éxito para perder peso si se
combina con una dieta restrictiva en calorías. A mayor gasto energético producido por la actividad física, mayor pérdida de peso.
4. Pueden perder 0,5-1 kg cada mes gracias exclusivamente
a la práctica regular de actividad física.
5. Tienen mayor probabilidad de éxito a largo plazo. La actividad física es un elemento básico para mantener al cabo de
meses y años el peso que se ha perdido.
6. Tienen más probabilidad de mantener un mayor porcentaje del peso perdido durante más tiempo.
7. Conservan mejor el porcentaje de masa magra que las
personas que sólo hacen dieta.
8. Pueden aumentar el porcentaje de masa magra, aumentando así el gasto metabólico basal y facilitando la pérdida de peso.
2. Mejoran los mecanismos de equilibrio dinámico.
3. Aumentan la fuerza muscular y mejoran la debilidad muscular, que son un importante factor de riesgo para las caídas.
4. Reducen el riesgo de presentar una fractura de cadera si
practican más de 5 horas semanales de actividad física.
Tres mensajes para personas con osteoartritis
Las personas con osteoartritis físicamente activas3,15,16:
1. Reducen los efectos de la artritis.
2. Obtienen efectos beneficiosos, especialmente aquellos
con prótesis de cadera, pero realizar un exceso de ejercicio
puede ser perjudicial.
3. Son capaces de reincorporarse a sus tareas diarias con
más rapidez después de haber sido operados.
Tres mensajes para personas con dolor en la zona
lumbar o low back pain
Las personas con low back pain físicamente activas3,15,16:
1. Pueden aliviar el dolor en la zona lumbar, especialmente
al realizar actividades aeróbicas que no estresen esa zona.
2. Mejoran su funcionalidad física y la salud mental después
de un episodio de dolor.
3. Puede reducir la reincidencia de los episodios de dolor.
Cuatro mensajes para personas
con enfermedades mentales
La práctica regular de actividad física3,15,16:
1. Puede reducir los síntomas de depresión clínica.
2. Tiene un efecto positivo sobre ansiedad, fobias, ataques
de pánico y estrés.
3. Tiene un efecto positivo sobre el bienestar psicológico de
las personas esquizofrénicas.
4. Mejora el bienestar psicológico y la calidad de vida de las
personas en proceso de rehabilitación, debido a enfermedad, lesión o algún tipo de adición.
¿Cuánta actividad física tengo
que recomendar a mis pacientes
para obtener beneficios para la salud?
Tres mensajes para personas con diabetes tipo 2
Las personas con diabetes tipo 2 físicamente activas3,16:
1. Mejoran significativamente el control de glucemia al realizar actividad física moderada al menos 3 veces por semana.
2. Tienen un menor riesgo de mortalidad.
3. Mejoran el metabolismo de la glucosa un 11-36% al realizar ejercicio aeróbico y muscular.
Cuatro mensajes para personas con osteoporosis
Las personas con osteoporosis físicamente activas3,15,16:
1. Pueden aumentar la densidad mineral ósea aunque sea
en poca proporción.
Hay un consenso internacional entre los expertos acerca de
cuánta actividad física se tiene que practicar para obtener beneficios para la salud3,9. Este consenso identifica que esta
cantidad de actividad física es la que suma un gasto calórico
diario mínimo de 150 kcal o un gasto calórico semanal mínimo
de 1.000 kcal, lo que equivale a3,9 “realizar 30 minutos de
actividad física de, al menos, intensidad moderada durante 5 o más días a la semana”.
Esta recomendación es válida para adultos y personas mayores de 65 años, pero no lo es para niños y adolescentes3,16.
Llevar a cabo esta actividad física maximiza su impacto sobre la salud, a la vez que minimiza el riesgo de lesiones y complicaciones. Esta recomendación puede variar en la prevención o tratamiento de algunas enfermedades concretas, pero
tiene un efecto indiscutible sobre enfermedades cardiovascuJANO 23-29 SEPTIEMBRE 2005. N.º 1.577
.
www.doyma.es/jano
63
Terapeutica
14/9/05
11:12
Terapéutica
Página 4
Cómo motivar a los pacientes para la práctica de actividad física regular
A. Puig Ribera
lares, diabetes tipo 2, salud mental, problemas musculosqueléticos y cáncer. Sin embargo, las personas con sobrepeso u
obesidad necesitan realizar unos 45-60 minutos de actividad
física diarias para ir progresando hacia unos 60-90 minutos
diarios3,16.
¿Qué es actividad física?
Actividad física es cualquier movimiento voluntario realizado
por músculos esqueléticos que produce un gasto de energía
adicional al que nuestro organismo necesita para mantener las
funciones vitales3,9. Por tanto, actividad física es subir escaleras, andar, ir en bicicleta, transportar las bolsas de la compra,
jugar al baloncesto, bailar, pasar la aspiradora, etc.
Los pacientes pueden realizar actividad física en 4 contextos diferentes: lugar de trabajo, tiempo de ocio, tareas domésticas y como medio de transporte9. Así pues, los médicos/enfermeras pueden aconsejar a los pacientes incrementar la actividad física en cada uno de estos contextos. Algunos ejemplos
de consejo son:
– Ir al trabajo caminando o en bicicleta cómo alternativa al
coche o autobús.
– Subir las escaleras a pie en lugar de utilizar las escaleras
mecánicas o ascensores en centros comerciales, estaciones de metro, lugares de trabajo, etc.
– Realizar una actividad doméstica diaria de intensidad moderada, como pasar la aspiradora o actividades de jardinería.
– Realizar sesiones de ejercicio en los medios acuáticos
2 días por semana.
¿Cómo sé que los pacientes están realizando
actividad física a una intensidad moderada?
Una actividad física moderada es la que no causa agotamiento
cuando se realiza durante un período largo. Una persona que
realiza actividad física de intensidad moderada debería notar
un incremento del ritmo respiratorio, un aumento de la frecuencia cardíaca hasta el punto de poderse tomar el pulso y
una sensación de calor que posiblemente pueda asociarse con
sudor en días húmedos y calurosos3.
Sin embargo, la intensidad de la actividad física depende de
cada persona. Mientras una persona obesa y sedentaria puede
experimentar estas sensaciones caminando 10 minutos, un
atleta puede correr durante mucho tiempo antes de tener las
mismas sensaciones. Por este motivo, es importante que los
pacientes se centren en conseguir estas sensaciones en lugar
de centrarse en la distancia que se recorre o la velocidad a la
que se realiza la actividad física3.
¿Qué hago con pacientes que no pueden mantener
una actividad física durante 30 minutos seguidos?
La evidencia científica demuestra que los beneficios para la
salud también pueden obtenerse acumulando 2-3 períodos de
actividad física de 10-15 minutos de duración diarios, respectivamente3,9,16. Este recurso es especialmente útil para personas con sobrepeso u obesidad, que tienen que acumular 45-90
minutos diarios de actividad física, personas sedentarias con
un nivel de forma física bajo o personas muy ocupadas que no
disponen de 30 minutos consecutivos.
64
JANO 23-29 SEPTIEMBRE 2005. N.º 1.577
.
www.doyma.es/jano
Conclusiones
Los beneficios de la práctica regular de actividad física inciden
simultáneamente sobre una gran variedad de enfermedades y
estados de salud. La actividad física es uno de los pocos elementos que tiene esta capacidad y, por tanto, conseguir que la
población sedentaria pase a ser físicamente activa conllevaría
grandes beneficios en salud pública3. Por este motivo, es importante que los médicos/enfermeras de atención primaria
promuevan la actividad física de sus pacientes sedentarios.
No obstante, motivar a los pacientes y prescribir actividad
física o realizar programas de ejercicio físico personalizado y
adaptado a sus diferentes características de salud no es una
tarea fácil. Por este motivo, es muy recomendable que los profesionales de atención primaria trabajen conjuntamente con
los profesionales de actividad física17.J
Bibliografía
1. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2002: reducir los riesgos
y promover una vida sana. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud; 2002.
2. Booth FW, Chakravarthy MV, Gordon SE, Spangenburg EE. Waging war on physical inactivity: using modern molecular ammunition against an ancient enemy. J Appl Physiol. 2002;93:3-30.
3. Department of Health, Physical Activity, Health Improvement and
Prevention. At least five a week: evidence on the impact of physical activity and its relationship to health. London: Department of
Health; 2004.
4. US Bureau of the Census, International Database. Disponible en:
http://www.census.gov/ipc/www/idsprd.html
5. Katzmarzyk PT, Gledhill N, Shephard RJ. The economic burden of
physical inactivity in Canada. Can Med Assoc J.2000;163:1435-40.
6. Martinson BC, Crain AL, Pronk NP, O´Connor PJ, Maciosek MV.
Changes in physical activity and short-term changes in healthcare
charges: a prospective cohort study of older adults. Preventive
Medicine. 2003;37:319-26.
7. OMS. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Resolución WHA55.23. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2004.
8. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad (NAOS). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
9. US. Department of Health and Human Services. Physical activity and
health: a report of the Surgeon General. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention,
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, The President´s Council on Physical Fitness and Sports; 1996.
10. Lewis BS, Lynch WD. The effect of physician advice on exercise
behaviour. Preventive Medicine. 1993;22:110-21.
11. Puig Ribera A, McKenna J, Riddoch C. Attitudes and practices of
physicians and nurses regarding physical activity promotion in the
Catalan primary health care system. Eur J Publ Health [en prensa].
12. Marcus BH, Simkin LR. The stages of exercise behaviour. Journal
of Sports Medicine and Physical Fitness. 1993;33:83-8.
13. Puig Ribera A. Physical activity promotion in the Catalan primary
health care system: an exploratory study. Bristol: University of
Bristol: Unpublished PhD thesis; 2003.
14. Marcus BH, Forsyth LH. Motivating people to be physically active.
Champaign: Human Kinetics; 2003.
15. Young A. The health benefits of physical activity for a healthier
old age. En: Young A, Harries M, editores. Physical activity for patients: an exercise prescription. London: Royal College of Physicians, 2001; p. 31-42.
16. McKenna J, Riddoch C. Perspectives on health and exercise. London: Palgrave MacMillan; 2003.
17. Department of Health. Exercise referral systems: a national quality assurance framework. London: Department of Health; 2002.