Anticoncepción de urgencia

Anticoncepción
ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
Mª Jesús Alonso Llamazares
INTRODUCCION
La anticoncepción de urgencia (AU) es la utilización de un fármaco o dispositivo
para prevenir un embarazo después de una relación coital no protegida.
Las demandas de AU en los centros sanitarios han sufrido un aumento
importantísimo en los últimos años. En parte, por la mayor frecuencia de uso de
métodos anticonceptivos de barrera para la prevención de las ITS y el SIDA, y en
parte, porque se le ha dado más divulgación. Es un método de gran aceptación entre
adolescentes y jóvenes, ya que por un lado, utilizan más los métodos de barrera, que
son los que más posibilidades de fallo en el uso pueden tener, y porque ellos suelen
tener también más coitos desprotegidos.
No está destinada a sustituir a la anticoncepción convencional, tiene por
finalidad ampliar el campo de ésta, y reparar en cierta medida, algunos de sus fallos.
Sería una situación intermedia entre la anticoncepción y la interrupción voluntaria del
embarazo.
El rendimiento de este procedimiento anticonceptivo es bueno si se piensa en
el gran número de embarazos no deseados que se ahorran, con el mínimo riesgo,
práctica ausencia de efectos secundarios, pero no lo suficientemente bueno, como
para emplearlo frecuentemente, y debe ser reservado para situaciones excepcionales,
además de los riesgos de ITS de esas prácticas sexuales de riesgo, por lo que resulta
importantísimo asegurar que, tras la toma de la anticoncepción de urgencia, la usuaria
volverá a la consulta para valorar los resultados del tratamiento, y para plantear la
posibilidad de empezar a utilizar medidas eficaces de prevención tanto del embarazo
como de las ITS.
Algunos profesionales lo consideran un método abortivo, por lo que
frecuentemente conlleva problemas éticos, y de vez en cuando, legales. Pese a la
controversia, está claro que es un método con escasos efectos secundarios negativos,
que con dosis bajas evita, con un alto nivel de eficacia, un posible embarazo
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imprevisto y no deseado, lo que le da un alto valor preventivo, sanitario y social.
HISTORIA
Desde hace milenios, las mujeres han utilizado, después de la relación sexual,
varias sustancias, por vía oral o vaginal, para evitar un embarazo si ésta ha sido sin
protección, o si ha tenido lugar un accidente en el uso de un método anticonceptivo
(primeras referencias en un papiro egipcio 1500 años a.c.).
Los métodos actuales se inician en la década de 1.960 con Morris y van
Wagenen que administraban altas dosis de estrógenos en monas para impedir la
implantación, con muchos efectos gastrointestinales. Más tarde, Yuzpe, en los años
70, desarrolló un método utilizando un anticonceptivo oral combinado con 0,2 mg EE y
1 mg LNG, repartido en dos tomas con 12 horas de intervalo entre ellas, y que es el
más difundido hasta nuestros días, por ser bastante eficaz y sobre todo, muy
accesible.
También se han utilizado otras pautas, pero que no están accesibles en
nuestro país, como el Danazol, esteroide sintético que a nivel ovárico puede interferir
en el desarrollo del folículo dominante e induce a la atrofia endometrial, con una pauta
de 600 mg en 2 dosis con un intervalo de 12 horas, y con una tolerancia digestiva
mejor que el Yuzpe. Los agonistas de GnRH vía nasal. La Mifepristona/RU-486 usada
precozmente, esteroide sintético con actividad antiprogestacional, 10 mg en dosis
única. Algunos de estos métodos estarían en el límite entre la anticoncepción
postcoital precoz (intercepción) y la tardía (regulación menstrual). Desde los trabajos
de Lippes
(1976) se conoce también la eficacia de los DIU de cobre como
anticoncepción de urgencia.
El Levonorgestrel ha sido investigado durante años, y fue en 1.998 cuando la
OMS publicó un ensayo clínico controlado y aleatorizado que ponía de manifiesto que
era más eficaz que la pauta clásica. Además a raíz de este ensayo se concluyó
también que la eficacia de los tratamientos disminuía a medida que pasaban las horas
desde el coito, cosa que hasta entonces no se sabía. Es sobre esta pauta a la que nos
vamos a referir al hablar de la anticoncepción de urgencia hormonal, ya que además
de ser la única pauta comercializada para la anticoncepción de urgencia en nuestro
país, tiene mayor eficacia y mejor tolerancia que el método de Yuzpe, lo que la hace
de elección1.
Y finalmente, en el año 2009, aparece el primer fármaco desarrollado
específicamente como anticonceptivo de urgencia, el Acetato de Ulipristal.
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Anticoncepción
MÉTODOS UTILIZADOS
Levonorgestrel
Antes se utilizaba en dos tomas, con un intervalo de 12 horas entre cada una,
pero en los últimos años se ha visto más eficaz la toma conjunta de los dos
comprimidos de 0,75 mg o uno único con 1,5 mg. Tras un período inicial en el que se
utilizó a dosis de 0,6 mg, se ha establecido la dosis óptima en 1 dosis de 1,5 mg. Tiene
una tasa de embarazos del 1% y supone una reducción del riesgo de embarazo de un
85%.
Acetato de Ulipristal
Se toma un comprimido con 30 mg de acetato de ulipristal. Su única indicación,
por ahora, es la anticoncepción de urgencia. Se puede administrar hasta las 120 h
postcoito,
DIU poscoital
Consiste en la inserción de un dispositivo intrauterino tras un coito de riesgo y
hasta las primeras 120 horas.
Un peligro no desdeñable es la posibilidad de desencadenar cuadros
infecciosos previos en las nulíparas que reiteradamente recurren a esta técnica de
intercepción, o enfermedad pélvica inflamatoria asintomática o vaginocervicitis. Por
esto, además de por los problemas de accesibilidad a la anticoncepción intrauterina,
por la necesidad de médicos especializados en su inserción y porque no todas las
mujeres son candidatas a un dispositivo intrauterino, su utilización no está más
extendida.
Mifepristone (RU-486) (antagonista de la progesterona)
En nuestro país no se utiliza habitualmente con este fin. Este
tipo de
anticoncepción sería una anticoncepción postcoital tardía, estaría entre la AU y la
intercepción, entre la implantación y la subsiguiente hemorragia catamenial. Produciría
aumento de la contractilidad del endometrio y dilatación del cérvix uterino.
Se administraría en fase lútea y tiene dos efectos, luteolítico y degeneración
endometrial. Si se administra precozmente se utiliza una dosis de 100 mg/día (2
dosis) del 4 al 7 día del ascenso térmico.
No se recomienda su uso habitual.
Produciría una metrorragia si se administra después de la implantación. Si se
administra más tardíamente se usan dosis variables de 100 a 200 mg/día/4 días desde
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el 23º, 25º ó 27º día del ciclo. Con unos fallos que van del 1 al 2%, mayores cuanto
más tardíamente se inicie el tratamiento. Suele aparecer la menstruación a los 3 días
de finalizar el tratamiento en el 25% de los casos con menorragia en el 20% con una
duración de 6 días o más. También se administra en dosis única de 400 a 600 mg en
el día que la mujer espera la menstruación, con una eficacia que va del 80 al 95%,
según los autores. Aparece sangrado uterino normal 1-4 días después.
Se está sugiriendo aplicarla como anticonceptivo habitual al final de cada ciclo
menstrual (“píldora mensual”). Y también se está planteando administrarla asociada
con otros fármacos, para aumentar su eficacia, como antagonistas del LH-RH o
prostaglandinas.
MECANISMO DE ACCION
Levonorgestrel
Entre los posibles y diferentes mecanismos de acción de la AU con métodos
hormonales el único para el que, de momento, existe evidencia científica es la
inhibición o retraso de la ovulación (Trussell, 1999). Se ha descartado su acción
antiimplantatoria2,3 ya que si se administra tras la ovulación no tiene efecto sobre el
endometrio ni en los niveles de progesterona. No es eficaz una vez que el proceso de
implantación se ha iniciado y NO provoca aborto.
Acetato de Ulipristal
No es un tratamiento hormonal, es un modulador selectivo de los
receptores de progesterona, que bloquea, de forma reversible, estos receptores en los
órganos diana, útero, cérvix, ovario e hipotálamo. Inhibe o retrasa la ruptura folicular al
posponer el pico de LH o al bloquear su efecto sobre el ovario, inhibiéndose así la
ovulación, incluso cuando la LH ya ha empezado a elevarse, momento en el que el
LNG ya no sería eficaz. Es eficaz durante los primeros 5 días tras la relación.
DIU
Con la inserción postcoital del DIU se desarrolla una fuerte reacción
antianidatoria, por el efecto blastocisto-tóxico del cobre, y por estimular la liberación de
PGF2a con actividad luteolítica.
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EFICACIA
Se debe informar que siempre es mejor utilizar la AU que no hacer nada tras un
coito desprotegido, pero también que su efectividad es menor que la de la mayoría de
los métodos anticonceptivos utilizados actualmente. Diferentes estudios que incluyeron
a grandes números de mujeres, han concluido que las probabilidades de un embarazo
utilizando la anticoncepción de urgencia tras un coito desprotegido, se reducen en un
60-90%.
Levonorgestrel
Su eficacia es mayor mientras se utilice lo más pronto posible tras el coito,
yendo desde el 95% en <24 h, 85% en 25-48 h y 58% en 48-72 horas.
Acetato de Ulipristal
Se ha visto en los estudios que es tres veces más eficaz que el LNG en < 24
horas, el doble de 0 a 72 horas, la tasa de embarazo es menor, 0,9% frente al 1,7%,
sobre todo en >48h, de 0,43% al 2,8% con el LNG. Y que su eficacia se mantiene
hasta las 120 horas, que es el tiempo de vida media del espermatozoide en el tracto
genital. Además, se ha visto que mantiene su eficacia en mujeres con sobrepeso u
obesidad grado 1, a diferencia del LNG. Sólo se puede tomar una vez al ciclo.
DIU
Es un método con una gran eficacia en la anticoncepción de urgencia, con una
tasa de embarazos accidentales del 0,1%. Otra consideración a tener en cuenta es
que su eficacia se extiende -por su mecanismo antianidatorio- hasta
el día 5º
postcoito (120 horas), pudiendo continuar su empleo si se desea.
INDICACIONES
- coito sin ningún método anticonceptivo
- violación
- uso reciente de fármacos teratógenos
- interacciones farmacológicas
- fallo del anticonceptivo habitual:
- olvido, retraso, toma medicamentos, vómitos, diarrea con la píldora
anticonceptiva
- mal uso, rotura o retención del preservativo
- retraso inicio o recambio, o despegue >24 h del parche
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- retirada temporal >3 h del anillo vaginal
- expulsión total o parcial del DIU
- retraso en la administración del inyectable anticonceptivo
- eyaculación anticipada (coitus interruptus)
- cálculo erróneo días fértiles
- inserción incorrecta, desplazamiento, rotura o retirada prematura del
diafragma.
CRITERIOS MÉDICOS DE ELECCIÓN
Levonorgestrel
No existen contraindicaciones absolutas, a excepción del embarazo (categoría
4), pero no por los posibles efectos teratógenos, que no existen, sino que no habría
indicación por la inutilidad de su administración. El antecedente de embarazo ectópico
es categoría 1, hay evidencia de que además no incrementa el riesgo del mismo.
El LNG no modifica la cantidad ni la calidad de la leche, por lo que no está
contraindicado durante la lactancia (1), pero al excretarse con la leche, y para
disminuir la exposición del lactante, se aconseja tomar la medicación justo tras una
toma, aunque no se han demostrado efectos negativos.
El uso repetido de LNG no supone ningún riesgo para la salud (1), puede
repetirse en el mismo ciclo si hay un nuevo coito de riesgo, pero se debe informar
sobre el riesgo de embarazo dado la menor eficacia con respecto a los otros métodos
anticonceptivos.
También se ha planteado que en mujeres con tratamientos con inductores
metabólicos o con síndromes severos de malabsorción se puede ver disminuida la
eficacia del LNG, por lo que se podría duplicar su dosis.
La historia de IAM, ACVA, TEV, angina de pecho, migraña y enfermedad
hepática grave serían categoría 2.
Acetato de Ulipristal
Estaría contraindicado en caso de embarazo, por las mismas consideraciones
que el LNG, en el asma no controlada y en la intolerancia a la galactosa. Por los pocos
estudios disponibles, y al ser potencialmente excretado por la leche materna, habría
que evitar la lactancia durante las 36h posteriores.
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Anticoncepción
Lo que sí hay que tener muy en cuenta, es que si la mujer utiliza
anticonceptivos hormonales, hay que recordarle que el efecto de éstos puede verse
reducido, por lo que se debería recomendar asociar un método de barrera. Además,
hay una serie de fármacos con los que podría interaccionar, como los inductores de la
CYP3A4, por la que se metaboliza, por lo que puede verse disminuido su efecto con la
rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, ritonavir o hipérico; además de con
los inhibidores de esta enzima, como el ketoconazol, itraconazol, telitromicina,
claritromicina o nefazodona, o con fármacos que aumentan el ph gástrico, como los
inhibidores de la bomba de protones, los antiácidos y los antagonistas de los
receptores H2.
DIU
Sería categoría 4 si hay un embarazo, si la mujer ya es portadora de uno, si
hay una infección genital hasta su resolución, si existen distorsiones severas,
congénitas o adquiridas, de la cavidad uterina, la neoplasia genital, la endometritis
postparto o aborto infectado y la enfermedad de Wilson (sólo si fuera DIU de cobre).
Sería categoría 3 si ha habido una agresión sexual y existe un alto riesgo de ITS.
EFECTOS SECUNDARIOS
Levonorgestrel
- náuseas (Yuzpe 50% Æ LNG 23%)
- vómitos (19% Æ 6%)
- sangrado irregular:
* acortar ciclo (11%)
* alargar ciclo (28%)
* menorragia
* hipomenorrea
- mastalgia (12% Æ 10%)
- cefaleas (20% Æ 16%)
- mareos (16% Æ 11%)
- astenia (28% Æ 16%)
- dolor pélvico (20% Æ 17%)
todos ellos son leves y desaparecen rápidamente.
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Acetato de Ulipristal
La mayoría de las mujeres tienen su período menstrual en la fecha esperada o
con un intervalo de +/- 7 días. No afecta ni al volumen ni a la duración de la
menstruación, produce un 8,7% de pérdidas intermenstruales, siendo sólo manchado
en el 92%.
Los efectos adversos encontrados en los diferentes ensayos han sido, cefaleas
(9%), náuseas (9%), dolor abdominal (7%), dismenorrea (4%), mareos (3%) y astenia
(3%). Siempre menores que con el LNG.
DIU
Los mismos que cuando se inserta en cualquier otra situación.
MANEJO CLÍNICO
Se debe realizar una entrevista clínica recogiendo:
- antecedentes personales
- toma de medicación
- menarquía
- fórmula menstrual
- fecha de última regla
- fecha y hora del coito desprotegido
- riesgo de ITS.
No es necesaria la práctica de ninguna exploración ni solicitar ninguna prueba
complementaria, salvo un test de gestación en el caso de retraso menstrual o de no
conocer fecha de última regla.
Además se debe informar sobre:
- posibles efectos secundarios
- si vomita tres horas antes de la toma tiene que tomar otro comprimido, si
persistieran, se podría administrar vía vaginal o con alimentos o antieméticos
- que en el 61% la regla no sufre variaciones, pero que si se produce un retraso
mayor de 7 días debe consultar
- y sobre todo de la conveniencia de acudir a una consulta de anticoncepción
para la instauración de una anticoncepción habitual eficaz.
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Anticoncepción
ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA ANTICONCEPCIÓN DE
URGENCIA
Atención a menores de edad
Desde la promulgación de la ley 41/2002 reguladora de la autonomía del
paciente, se fija la mayoría de edad médica en los 16 años, esté emancipado o no el
menor, por lo que no cabe prestar el consentimiento por representación salvo en casos
de aborto voluntario, técnicas de reproducción asistida o la participación en ensayos
clínicos. Por tanto, existe presunción legal de madurez en mayores de 16 años. Los
conflictos aparecen en las mayores de 12 y menores de 16 años, si existe duda del
profesional responsable del acto asistencial, de su capacidad o madurez, de que se
comprende la información clínica y terapéutica recibida y consiente libremente por sí
mismo, se debe consultar con los representantes legales. Si existe discrepancia entre
el menor y sus representantes, será el juez quien decida. En resumen, se puede
prescribir, sin consecuencias jurídicas, siempre que cumpla los artículos 8, 9 y 10 de la
ley 41/2002 y se debe anotar en la historia clínica los criterios objetivos que le sirvieron
para considerar la madurez del menor (madurez basada en datos, demanda
razonada).
Conviene recordar aquí, por otro lado, que la autodeterminación sexual se
produce a partir de los 13 años (Código Penal art. 181 a 183), por lo que se presupone
legalmente la capacidad para establecer libremente relaciones sexuales consentidas.
Siendo así, la tendría igualmente para adoptar las medidas anticonceptivas que crea
conveniente. Y también se recoge, que ante la sospecha de abusos sexuales se debe
comunicar este hecho a la Fiscalía del menor.
En resumen, se debería considerar la realidad social, ética y médica, para
encontrar así una solución idónea para el menor sin perjudicarle.
Objeción de conciencia
Con respecto a la objeción de conciencia no existe una regulación específica,
pero sí existe jurisprudencia, en Sentencia de 23 abril de 2005. Sala 3ª de lo C.
Administrativo del T.S. “admite la objeción de conciencia para los profesionales
sanitarios, pero confirma que la píldora postcoital no tiene efecto abortivo, sólo
anticonceptivo”.
También debemos saber que hay una relación directa entre la eficacia de la AU
y el tiempo transcurrido hasta su administración por lo que será responsabilidad del
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médico la demora que se genere entre la demanda que nos realizan y la atención,
información y prescripción del tratamiento solicitado. El médico no podrá actuar en
base a sus creencias o confesión excepto que exprese su derecho a la objeción de
conciencia, en cuyo caso debe derivar al paciente a otro profesional o centro para que
le sea prestada la asistencia y debe dejar constancia en la historia clínica de su
actuación.
Utilización de fármacos en indicación terapéutica no aprobada
Donde no existe ninguna duda de la responsabilidad del médico es en la
utilización de fármacos con indicaciones terapéuticas no aprobadas. Un anticonceptivo
convencional o cualquier otro producto que no tiene recogida en la ficha técnica ni en
el prospecto la indicación de AU, no podrá ser utilizado como tal.
CONCLUSIONES
El embarazo no deseado es un importante problema de salud pública, más
grave si cabe, en adolescentes4, por lo que habría que hacer prevención primaria del
mismo. Se deben garantizar los principios de autonomía, información objetiva según
MBE, beneficencia, no daño y máximo beneficio, y justicia, accesibilidad y distribución
equitativa en el menor tiempo posible.
Hasta hace unos años, el mayor problema de la anticoncepción de urgencia era
la ignorancia de esta posibilidad por parte de la población, e incluso por gran parte de
la clase médica, el
personal sanitario no informaba en muchos casos, de esta
posibilidad en las consultas de anticoncepción. Se instaba a dar una mayor publicidad
de estos métodos, y a dotar a los servicios de urgencias sanitarias de los medios y
conocimientos para evitar posteriores abortos (Grupo de intervención para el
asesoramiento médico de la IPPF, Sidney 1981)
Hoy en día, todo el mundo coincide en que se debería garantizar un acceso
fácil y rápido a la anticoncepción de urgencia asegurando también la privacidad y la
confidencialidad.
Su mayor difusión en algunos países europeos ha supuesto una
importante disminución en la tasa de abortos provocados5. Sin duda, es una técnica
importante a considerar dentro del arsenal de las técnicas de anticoncepción.
Andalucía fue la primera comunidad autónoma, desde el momento de su
comercialización en el año 2001, en el que la Consejería de Salud estableció que
estos preparados formaran parte de la medicación obligatoria de los centros sanitarios,
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Anticoncepción
tanto de atención primaria como de atención especializada, y que se entregaran
gratuitamente a las usuarias, además de que es un medicamento de obligada tenencia
en las oficinas de farmacia, lo cual redundaría en una accesibilidad mucho mayor.
Posteriormente, y hasta la actualidad, en la mayoría de las comunidades autónomas
se dispensa gratuitamente en los centros sanitarios.
Y en septiembre de 2009, el Ministerio de Sanidad puso en marcha la libre
dispensación del levonorgestrel, dentro de las medidas tomadas en la nueva ley de
salud sexual y reproductiva aprobada en el Congreso, lo que permitirá una mejor
accesibilidad, sobre todo necesaria en aquellas comunidades donde se estaban
produciendo dificultades. Hay experiencia en los países de nuestro entorno y ensayos
clínicos que han demostrado la ausencia de riesgos y complicaciones de la libre
dispensación, y su efecto positivo en la reducción de la tasa de embarazos no
deseados, además de que facilitar el acceso a la AU no aumenta su uso, ni de que
provoque que las mujeres asuman más riesgos. La libre dispensación se base en que
la mujer sabe cuándo la necesita, autodiagnóstico, entiende cómo usarla y es capaz
de resolver sola sus posibles efectos secundarios6. Además, el levonorgestrel cumple
los criterios exigidos en la Unión Europea para una libre dispensación, seguridad,
autodiagnóstico y correcto uso en la indicación del producto, mínimo riesgo en el uso
incorrecto, información clara y completa para el usuario, experiencia de uso y
seguridad en la dosificación y en la conservación.
BIBLIOGRAFIA
1. Task Force on Postovulatory Methods of Family Regulation, Lancet 1998 2. Consorcio Internacional sobre anticoncepción de emergencia (ICEC). “Píldoras anticonceptivas de emergencia: guía médica para la prestación de servicios”. 2003 3. ICEC y FIGO. Posicionamiento sobre el mecanismo de acción de la anticoncepción de emergencia (octubre 2008). 4. Harper, C et al. Over‐the‐counter access to emergency contraception for teens. Contraception 77 (2008) 230‐233 5. Alvarez, D y otros. “Guía de actuación en anticoncepción de emergencia. Pulso Ediciones. 2002. 6. Gainer, E. et al. Bringing emergency contraception over the counter: experiences of nonprescription users in France, Norway, Sweden and Portugal. Contraception 2003:68 117‐124.
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