Maquetación - REVISTA TEMAS HOSPITALARIOS

S
U
M
A
R
I
O
• ACTUALIDAD EN SALUD
Pág. 10 / Economía hospitalaria en tiempos de inflación
• GESTIÓN EN EQUIPAMIENTO MÉDICO
Pág. 12 / Proceso de verificación en equipamiento médico
• GESTIÓN EN CONTROL DE INFECCIONES
Pág. 16 / El uso del cobre disminuye la actividad bacteriana en hospitales
• GESTIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Pág. 20 / Reducción del error de conciliación de la medicación en el ambulatorio y la internación
• ARQUITECTURA HOSPITALARIA
Pág. 24 / Trabajo desarrollado en equipo interdisciplinario
• INFORMÁTICA MÉDICA
Pág. 29 / Presentan un nuevo software para la gestión de camas críticas y traslados
• GESTIÓN HOSPITALARIA
Pág. 30 / Tenemos que pensar el Hospital Argentino
• GESTIÓN EN TERAPIA INTENSIVA
Pág. 30 / Impacto de la “No Calidad” en un Servicio de Cuidados Intensivos
• GESTIÓN EN EMERGENCIAS
Pág. 36 / La jerarquización de los servicios de urgencias como condición necesaria para
la mejora continua
• GESTIÓN EN RECURSOS HUMANOS
Pág. 50 / La feminización del sistema sanitario en el sector hospitalario de la provincia
de Buenos Aires
• NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO MÉDICO
Págs. 28/42/48/49
M AYO 2 0 1 5
• NOVEDADES MÉDICAS
• Pág. 6/8/23/43/46
TEMAS HOSPITALARIOS es una publicación de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos Aires
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Editor Periodístico: L. Schiano
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4 • Temas Hospitalarios
NOTICIAS BREVES
SALUD PÚBLICA
ESTUDIO DE LA AAMR
Disminuyen las muertes por tuberculosis
L
a Argentina notificó un total de 9.018
casos de tuberculosis en 2013, aunque las
muertes por tuberculosis disminuyeron
un 64,6 por ciento entre 1980 y 2012 en el país,
según datos recogidos por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de
la Salud (OPS/OMS) de cara al Día Mundial de la
Tuberculosis (24 de marzo).
En tanto, en las Américas existen unos 285.000
casos, mientras que en el mundo se eleva a unos
9 millones los casos de tuberculosis, una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y puede también extenderse a otras partes
del cuerpo.A pesar de ser causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis), existen determinantes relacionados con las condiciones
socio-económicas de las poblaciones que permiten su comienzo en el individuo, así como su
difusión. Las personas infectadas con VIH tienen
20 veces más riesgo de desarrollar tuberculosis
que aquellas no infectadas y la co-infección de
tuberculosis es una de las primeras causas de
muerte entre quienes viven con VIH en las Américas.
La tuberculosis se disemina en ambientes pobres, hacinados, con poca ventilación y falta de
luz. Está asociada al VIH, a la desnutrición, al consumo de alcohol, drogas y tabaco. De esta manera quedan definidas las poblaciones
vulnerables, que son las que tienen mayor riesgo
de infectarse con esta enfermedad.
La OPS/OMS presta cooperación técnica a los
países de la región para controlar la tuberculosis. En los últimos años, la Organización ha realizado evaluaciones del estado de avance de los
programas de país para combatirla, talleres de
capacitación, elaborado guías de manejo clínico,
brindado asesoría técnica y llevado a cabo reuniones regionales de jefes de programas para intercambiar experiencias y monitorear avances.
Fuente: Paho
ÉBOLA
Lufthansa adapta avión para traslado
L
a empresa de aviación Lufthansa entregó
al gobierno alemán un avión Airbus A340300, el primer avión de evacuación del
mundo, para transportar y tratar a pacientes que
sufren de ébola.
A diferencia de las aeronaves menores que habían estado esporádicamente, este aparato permite entregar un amplio tratamiento de
cuidados intensivos a bordo. El Grupo Lufthansa
estuvo en condiciones de llevar a término este
emprendimiento tan complejo y técnicamente
exigente tan rápidamente porque la aerolínea
pudo aportar en un plazo breve un avión de
largo alcance apropiado para las exigencias es-
6 • Temas Hospitalarios
pecíficas de este proyecto.
La conversión del avión,
que comenzó el 17 de noviembre de 2014 en Hamburgo, se realizó en
asociación con el Instituto
Robert Koch (RKI). En el
medio y en la parte posterior del avión de largo alcance se retiraron los
asientos para pasajeros, las
áreas correspondientes a
cocina, baños y los depósitos de equipaje, los cuales
dieron el espacio necesario para una unidad de aislamiento para el transporte de pacientes, rodeada de una carpa
hermética con presión negativa. En su interior,
los médicos pueden entregar los cuidados intensivos y tratamientos a los pacientes durante el
vuelo, permaneciendo al mismo tiempo totalmente protegido. Dos carpas exteriores igualmente herméticas sirven como zona intermedia,
de modo que puedan ingresar y salir con seguridad de la carpa de tratamiento. En la parte delantera de la cabina aún hay espacio para
asientos para hasta para 19 pasajeros, de entre
doctores, asistentes del RKI, técnicos de la carpa
de aislación y un ingeniero de Lufthansa.
Más de medio millón
de adultos padecen asma
E
l dato se desprende del primer estudio
de incidencia de asma en adultos realizado en la Argentina. Junto con la colaboración de la Dirección de Promocion de la Salud
y Control de Enfermedades no Transmisibles a
través del Programa de Prevencion y Control
de Enfermedades Respiratorias Cronicas y el
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Dr. Emilio Coni” en conjunto con
AAMR y la Asociación de Alergia e Inmunología
Clínica, se realizaron llamadas telefónicas a personas de 28 conglomerados urbanos de más de
100.000 habitantes, con un cuestionario que ya
había sido probado en Europa. Se encuestaron
1.521 personas de entre 20 y 44 años y se les
preguntó concretamente si habían tenido un
ataque de asma en el último año o si usaban medicaciones para el control del asma.
Las personas que respondieron afirmativamente
a uno de esos interrogantes fueron definidas
como asmáticas, y resultaron ser el 6% de la totalidad de los encuestados, por lo que se estima
que hay 870.000 asmáticos en Argentina de
entre 20 y 44 años.
El 50% manifestó que usaba medicación todos
los días mientras que el otro 50% dijo estar medicado solo ocasionalmente. El 23% de los asmáticos afirmó que estuvo internado el año
anterior. Es una cifra muy alta, ya que esto significa que no están controlados, que no usan la
medicación adecuada o la usan en menor proporción. Esta cifra representa una oportunidad
para que todos los sectores que están relacionados con el paciente asmático propongan acciones concretas para mejorar y reducir estas
estadísticas.
Asimismo, el 70% de los pacientes asmáticos reconoció al menos haberse hecho una espirometría por año lo cual significa que hubo una
detección del diagnóstico. Sin embargo, las conclusiones que arroja este estudio son importantes. Se afirma que existe, por un lado, falta de
medicación o mal uso de la medicación adecuada y por el otro que los pacientes asmáticos
no deberían llegar a la internación ni tampoco
nadie debería morir por asma. Los resultados
de otros estudios previos mostraron que en Argentina siguen produciéndose muertes en Argentina.
Unos meses atrás se conoció la noticia de que
en Finlandia nadie murió por asma en el último
tiempo, por eso es necesario trabajar en conjunto y acercar mejoras concretas para lograr
este objetivo en nuestro país.
NOTICIAS BREVES
HOSPITAL GARRAHAN
EN EL HOSPITAL
Novedoso sistema de imágenes médicas
Bacteria buena
E
n el hospital Garrahan cuentan desde diciembre de 2014 con un nuevo Sistema
Digital de Imágenes Médicas: único en su
tipo y el primero en el país dentro de un hospital público pediátrico. Con este sistema, que ya
está en marcha, deja de existir la utilización de
placas radiográficas en el hospital y todos los estudios de imágenes son centralizados y visualizados simultáneamente en las distintas áreas que lo
requieren.
El sistema se denomina RIS-PACS y permite la
digitalización, centralización y visualización de los
165.000 estudios por imágenes que se realizan
por año en el hospital. El proyecto fue desarrollado, en conjunto, por la Coordinación de Diagnóstico por Imágenes, la Gerencia de Sistemas y
el Departamento de Tecnología Médica. El sistema evita la pérdida y la repetición de estudios
innecesarios, y redunda en una mejor calidad de
atención para los pacientes.
"Las placas de las radiografías, de las tomografías
y las resonancias, desde ahora se digitalizan y se
archivan y están disponibles simultáneamente en
múltiples bocas de uso, lo que facilita enormemente la tarea médica. Es una forma única de
conservar el material que permite un trabajo
mucho más eficiente y de mayor calidad", afirmó
Marcelo Scopinaro, presidente del Consejo de Administración del Hospital.
El Sistema Digital de Imágenes Médicas permitirá
además mejorar la calidad
de atención también a través de la videoconferencia,
sumando la posibilidad de
compartir la información
digitalizada con los hospitales que integran la red de
telemedicina del Garrahan.
En este sentido, Scopinaro
destacó que "a corto
plazo, este sistema se va a articular con el desarrollo de nuestra red de comunicación a distancia, extendiendo los beneficios de esta
tecnología a lo largo y a lo ancho del país", afirmó
Scopinaro.
En tanto, el coordinador de Diagnóstico por
Imágenes, José Lipsich explicó que "era muy
común que en un tratamiento largo, el paciente
perdiera u olvidara traer lo estudios, teniendo
que exponerse a nuevos estudios, para tomar las
decisiones médicas de su tratamiento".
El sistema combina, a su vez, dos técnicas: por
un lado, la denominada PACS (Picture Archiving
and Communication System), que permite el almacenamiento centralizado y seguro de las imágenes médicas, su transmisión ágil y accesibilidad
del médico.Y, por el otro, un sistema que da soporte operacional al PACS, el denominado Sistema de Información Radiológica (RIS), que
garantiza la trazabilidad del proceso. "Esto nos
equipara con cualquier sistema de imágenes del
mundo", aseguró Lipsich. En Argentina, el otro
hospital que cuenta con un sistema similar es el
Hospital El Cruce "Néstor Kirchner" de Florencio Varela.
Fuente: Hospital Garrahan
DISPOSITIVO IMPRESO EN 3D
Salvan la vida de tres bebés
I
nvestigadores de la Universidad de Michigan crearon un implante
4D, creado con una impresora 3D, que ha salvado la vida de tres
bebés que estaban al borde de la muerte por una rara enfermedad de vías respiratorias. Los científicos desarrollaron una férula para
las vías respiratorias hecha de tubos porosos con forma de “C”. Los
cirujanos suturaron estas férulas alrededor de las vías afectadas para
levantarlas. Conforme los niños crecían, las delgadas férulas se iban
flexionando para permitir que las vías respiratorias crecieran manteniéndose abiertas.
8 • Temas Hospitalarios
L
os científicos parecen haber encontrado
una nueva manera de combatir una infección gastrointestinal difícil de curar y potencialmente mortífera: una versión amigable de
la bacteria que la causa.
La infección, causada por Clostridium difficile, es
una plaga común en hospitales y los expertos
dicen que los resultados, publicados en la revista
Journal of the American Medical Association, son
importantes.
Las cepas tóxicas de la bacteria C. difficile causan diarrea, retortijones, y en algunos casos, inflamaciones severas del colon. La infección suele
atacar a la gente durante o después de su estancia en el hospital; sobre todo a los que han
tomado antibióticos mucho tiempo o tienen un
sistema inmunitario debilitado.
Estamos viendo el mayor número de casos de
infecciones por C. difficile en hospitales en Estados Unidos, dijo el autor principal, el doctor
Dale Gerding, profesor de medicina en la Escuela de Medicina Stritch en la Universidad de
Loyola en Chicago. Un reporte reciente del gobierno de los Estados Unidos declaró que casi
medio millón de estadounidenses se enfermaron a causa de C. difficile en 2011, y 29.000 se
murieron en un mes.
Generalmente se debe al uso prolongado de antibióticos, ya que arrasa con las bacterias “buenas” que suelen vivir en el estómago y
normalmente protegen contra las cepas de C.
difficile que producen toxinas. A pesar de esto,
el tratamiento con algunos antibióticos, como
la vancomicina, suele curar la infección.
Desafortunadamente, el 30 por ciento de los
pacientes se vuelve a enfermar, dijo Gerding.
Gerding explicó que “los antibióticos no destruyen
por completo a la bacteria C. difficile, y si el paciente
no ha desarrollado una respuesta inmune a la toxina que ésta produce, se vuelve a enfermar”.
Así que su equipo intentó algo nuevo: después
de que los pacientes se habían curado con ayuda
de antibióticos, los científicos les dieron una
cepa no tóxica de C. difficile, pensando que el
bicho bueno dominaría lo que quedara de su
pariente malvado.Y parece funcionar.
De los 125 pacientes que recibieron este tratamiento, sólo 11 por ciento se volvió a enfermar
dentro de las seis semanas siguientes, y al subgrupo que recibió una dosis más alta de la bacteria buena le fue mejor: sólo dos de los 43
pacientes (es decir, el 5 por ciento) tuvo una recaída. Por otro lado, el 31 por ciento de los pacientes que recibieron el placebo se volvieron a
enfermar.
ACTUALIDAD EN SALUD
Economía hospitalaria en
tiempos de inflación
Los gerentes hospitalarios sufren más que otros actores la inflación y poco pueden hacer contra ella, porque es un problema de entorno y no de gestión interna.
E
n materia de gerenciamiento debe haber
pocos desafíos más demandantes que la
gestión de un hospital. El hospital amalgama las características de muchos tipos de empresas. Por un lado, utiliza una tecnología muy
mano de obra intensiva. El 60% de los costos
hospitalarios son sueldos, honorarios y cargas
sociales.A su vez, es una mano de obra muy heterogénea y calificada. Involucra profesionales
médicos, paramédicos, enfermeras, pero también
ingenieros, farmacéuticos, contadores, abogados,
administradores de empresas, informáticos y
técnicos en seguridad e higiene, logística y mantenimiento. Sus operarios también son heterogéneos y muy sindicalizados, donde hay auxiliares
de enfermería, mucamas, personal de cocina, limpieza y personal administrativo.
Por otro lado, también presenta muchas complejidades en la gestión de los insumos ya que se
debe lidiar con elementos muy diferentes que
requieren tratamientos especiales como la logística y provisión de medicamentos, material de laboratorio, de imágenes, ropa de cama, elementos
10 • Temas Hospitalarios
de cocina, alimentos, residuos patológicos peligrosos, oxigeno, electricidad industrial con soporte para el caso de cortes, etc. En la gestión
administrativa, los retos no son inferiores. Hay
que cumplir con innumerables exigencias regulatorias e impositivas desde los tres niveles de
gobierno (nación, provincia y municipios), manejar sistemas de información y facturación específicos para cada cliente, sistema de control de
compras complejos y desde más recientemente
enfrentar demandas judiciales. Como si esto
fuera poco, la actualización tecnológica impone la
exigencia de estar constantemente invirtiendo
en mejoras y compras de equipamiento con innovaciones incorporadas.
Las exigencias de gestión son tan vastas, numerosas y complejas que un prominente teórico
del gerenciamiento, como fuera Peter Drucker,
llegó a afirmar que el gerente de un hospital está
preparado para gerenciar cualquier empresa en
la economía luego de pasar por la experiencia
del hospital. Difícilmente haya estado errado.
Pero en Argentina los gerentes de hospitales
están luchando con una enfermedad letal: la inflación.
Si bien la inflación es un problema general, en la
gestión hospitalaria causa un daño diferencial.
Comenzando por lo que se expone en el Gráfico 1. En Argentina, un hospital brinda su atención a pacientes que en general no pagan los
servicios recibidos sino que lo hace un tercer
pagador. Estos son las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, también conocidos
como los “financiadores”. Estos actores adquieren los recursos para pagar por los servicios médicos de sus afiliados en un mes dado (supóngase
el mes 0) y sus pacientes utilizan los servicios en
el mes 0. Esto implica que a fin de ese mes el
hospital debe pagar los salarios de todo el personal que directamente e indirectamente ha estado involucrado en la producción del servicio
médico. Durante el mes siguiente debe pagar a
los proveedores de insumos, equipamientos y
servicios de logística lo consumido por los pacientes en el mes 0 y todos los impuestos (cargas sociales, ingresos brutos e impuestos
municipales) y los servicios públicos.
Es recién en el curso del 3° a 4° mes que el hospital prestador cobra el servicio brindado en el
mes 0 a los pacientes del financiador. En países
normales, con baja inflación y bajo costo del crédito, esto no es un problema de gestión. Simplemente que esta brecha que se produce entre la
producción y el cobro se cubre con capital de
trabajo y el ciclo de pago. Pero cuando la inflación supera el 30%, como es el caso de Argentina, el costo financiero de adelantar pagos de
salarios, insumos e impuestos por 3 a 4 meses
implica una pérdida de entre 7% a 9%. Estos porcentajes superan con creces la rentabilidad de
muchos hospitales privados con fines de lucro y
si el hospital no tiene fines de lucro lo hace con
lo que tiene presupuestado para hacer inversiones.
Además del financiero, el mayor daño que la inflación le hace a la gestión hospitalaria, es que
En Argentina, un hospital
brinda su atención a pacientes que en general
no pagan los servicios
recibidos sino que lo
hace un tercer pagador.
Estos son las obras sociales y las empresas de
medicina prepaga, también conocidos como los
“financiadores”.
saca de foco al gerente del hospital. Horas y esfuerzos preciosos para pensar en mejoras de
proceso a fin de lograr eficiencia y calidad médica
están puestas en cómo trasladar este costo financiero a sus proveedores o buscar alguna
renta inflacionaria de algún modo en algún lugar.
La gestión de las personas se deteriora porque
la inflación más la obstinada resistencia a actualizar los parámetros del impuesto a las ganancias
hace que el personal más calificado se desmotive por ver socavadas sus remuneraciones reales. La inflación además agudiza el conflicto
sindical y desplaza gran parte de la gestión de recursos humanos a la negociación salarial.
En suma, la inflación comienza como una promisoria herramientas que usan los políticos para
prometer aumentos de salarios y actividad mágicamente, hasta que la inflación pasa la factura.
Complica hasta los niveles de hacer imposibles la
gestión interna de las organizaciones, y allí es
Gráfico 1. La cadena de pago
de un hospital en Argentina
COBRA EL
FINANCIADOR
... es pérdida por inflación
... o por alta tasa de interés
0
1er. mes
2do. mes
PRESTADOR
PAGO DE
SALARIOS
PAGO DE
INSUMOS E
IMPUESTOS
cuando comienza el deterioro de la economía y
la sociedad. Decaen los niveles de eficiencia, de
calidad y generación de valor; se alimentan las
conductas especulativas, oportunísticas y ventajistas. O sea, se tergiversan los valores empresarios.
A la hora de las elecciones
Por eso los países serios son renuentes a apelar a la inflación. No sólo los desarrollados
sino hasta incluso los vecinos, como Chile,
Perú, Colombia o Uruguay y Brasil que
–según los propios uruguayos y brasileros–
sufren problemas severos de inflación con
tasas que oscilan entre el 7% y 10% anual.
Imagínese como tomarían el problema si tuvieran tasas del 30% anual como tiene la Argentina. Lo más crítico de la Argentina es que
todavía está en una fase previa, que es la de
aceptar la enfermedad, ya que las estadísticas
COBRA EL
PRESTADOR
3er. mes
oficiales y las autoridades se niegan a reconocerla.
Los candidatos de la oposición sí la reconocen.
No por ello están exentos de enfrentar importantes desafíos que son los de formular los remedios para erradicarla.
Los gerentes hospitalarios sufren más que otros
actores la inflación. Poco pueden hacer contra
ella, porque es un problema de entorno y no de
gestión interna. Pero sí debería ser muy activos
informantes a políticos, a la gente y a los medios
de difusión que estamos ante una preocupante
enfermedad social. Pone en riesgo a toda la sociedad, pero en particular a quiénes se dedican a
producir uno de los activos que más valora la
gente, que es, la atención médica de calidad.
Jorge Colina
Economista de IDESA
Temas Hospitalarios • 11
GESTIÓN EN EQUIPAMIENTO MÉDICO
Proceso de verificación en
equipamiento médico
Determinar en qué estado
se encuentra el equipamiento médico de un establecimiento hospitalario y
tener una metodología y
parámetros para realizar
dicha tarea logra una eficiencia máxima en el uso y
la planificación de los productos médicos.
E
l diversificado uso de la tecnología médica en el Hospital Rawson de la provincia de San Juan implica el diseño de
procesos que determinen el estado del equipamiento luego de ensayos recurrentes, mantenimiento preventivo o reparación. El
aumento creciente en volumen y complejidad
obliga a generar rutinas de implementación
rápida y con enfoque basado en las prestaciones de los servicios asistenciales. Una necesidad complementaria se establece al
desconocer el grado error e incertidumbre
de medición de la mayoría de los parámetros
frecuentemente utilizados en los dispositivos
médicos. El máximo aprovechamiento de los
recursos tecnológicos se obtiene cuando se
conocen las limitaciones de la tecnología existente. Establecer criterios claros para identificar los límites de aceptación, es decir, los
diferentes errores aceptables para cada tratamiento o diagnóstico es tarea interdisciplinaria entre profesionales del área de
Ingeniería Clínica y médicos jefes de servicio.
Como ejemplos claros de error marcado en
parámetros críticos se pueden citar los siguientes:
• Parámetros ventilatorios en respiradores
mecánicos con erroes asociados de hasta el
45%.
• Volúmenes de infusión en bombas jeringas
con error de hasta el 20%.
12 • Temas Hospitalarios
• Presiones en tensiómetros con error de
hasta el 25%.
En cada región de la Argentina existen diferentes requisitos reglamentarios en relación a
la revisión profesional de la tecnología médica
post-venta, carecientes de particularidades
como rangos de aceptación de diferentes parámetros o métodos estandarizados para el
ensayo de dispositivos en forma recurrente.
Existe una extensa normatización para la fabricación y ensayos de tipo para equipos médicos que pueden aplicarse solo en parte, ya
que su alcance no se encuadra en ensayos recurrentes. En los últimos años, se establecieron normas internacionales de ensayo
recurrente y luego, de reparación para equipos electromédicos que determinan el camino a seguir y proponen rangos de
aceptación para la seguridad eléctrica de los
dispositivos.
Es importante analizar el proceso de verificación de equipos médicos integrando diversos
conceptos atribuibles a normas de gestión de
la calidad como ISO 9001, metodología de ensayos como ISO 17025, conceptos de ensayos recurrentes como IEC 62353 y manuales
de fabricación con particularidades de cada
equipo.
No se debe perder el enfoque de rango de
aceptación en relación a la aplicación del
equipo, es decir, considerar aceptar errores e
incertidumbres en relación a la necesidad de
aplicación médica.
En el hospital Rawson se estableció un proceso de verificación para diferentes familias
de equipos y se definieron rangos de aceptación particulares mediante el aporte de los
usuarios de equipamiento de tratamiento y
diagnóstico.
El proceso de verificación no reemplaza el
mantenimiento preventivo o correctivo sino
que es complementario a estas tareas y
otorga una herramienta ágil para el aseguramiento de la calidad. En la Figura 1 se observa
un diagrama que grafica los diferentes estados y vinculaciones del proceso de verificación.
Figura 1: Diferentes estados y vinculaciones del proceso de verificación
Manuales
Normas
Médicos
REQUISITOS PARA VERIFICACIÓN
EQUIPAMIENTO NUEVO
MEDICIÓN
DE
PARÁMETROS
FRECUENCIA DE ENSAYO
RECURRENTE
VALORACIÓN
REGISTRO Y
LIBERACIÓN
SALIDA
REPARACIÓN
Equipo no conforme
Aspectos a tener en cuenta la correcta implementación del proceso de verificación
En los diferentes puntos subsiguientes se describen los aspectos claves a tener en cuenta
para la correcta implementación del proceso.
A. Frecuencia de ensayo recurrente
En primera instancia se estableció la frecuencia de ensayo recurrente para cada familia de
equipos y ubicación en servicios asistenciales.
Para ello se utilizó un análisis ponderado considerando diferentes aspectos:
• Función Clínica.
• Riesgo al paciente en caso de falla.
• Tiempo medio entre fallas.
• Frecuencia de uso en el servicio asistencial.
• Eventos adversos asociados a la familia de
equipos.
• Existencia de mantenimiento básico de
usuario.
Según la incidencia de cada aspecto se asignó
un valor de 1 a 5 o de 1 a 3. En base a un cálculo de promedio se estableció una frecuencia mínima de 48 meses para familias de
equipo con el mínimo puntaje y un máximo
de 4 meses para familias con máximo puntaje.
B. Rutinas de inspección
Las rutinas de inspección incluyen una verificación de parámetros operativos y una medición de seguridad eléctrica.
Fue necesario definir los parámetros y rangos de aplicación, es decir, definir qué se medirá y en qué punto del rango del parámetro
se utiliza mayormente el equipo para poder
La implementación del
proceso ha generado un
cambio de paradigma en
la importancia atribuible
a la incertidumbre de los
equipos médicos. Ha permitido generar información en relación al
equipamiento utilizado y
asegurar de forma rápida
y confiable la operatividad
de la tecnología utilizada.
realizar la medición.
Como recursos técnicos fundamentales se
requieren equipos de análisis específicos con
certificados de calibración trazables a patrones nacionales e internacionales. Estos equipos aportan una confiable información como
ayuda para determinar los parámetros definidos
C. Límites de aceptación
Para poder definir cuál es la incidencia de diferentes errores en mediciones, dosificación o
parámetros de tratamiento automático es indispensable contar con tres fuentes de información:
• Manuales de usuario. En el mejor de los
casos entregan en forma precisa la exactitud
de cada parámetro.
• Normativas de fabricación. Otorgan
rangos de aceptación para la aptitud de un
equipo luego de ensayos de tipo, que son
aquellos que se realizan luego de la fabricación y que, en muchos casos, son destructivos. Es importante realizar una selección de
estos límites teniendo en consideración las
particularidades de cada ensayo.
• Información médica. Resulta de suma
importancia para determinar la aptitud de los
equipos y que, en última instancia, aplicarán
cada dispositivo en situaciones particulares.
Para la definición de límites de aceptación a
partir de los profesionales médicos es importante implementar reuniones, ateneos y jornadas en las que quede expreso
conocimiento de los límites de aceptación
según familia de equipo y especialización en
conocimiento de las dos fuentes de información anteriormente citadas.
Para la valoración de los resultados obtenidos en los ensayos de seguridad eléctrica se
utilizan los rangos de aceptación expresamente definido en la norma IEC 62353.
D. Registro y liberación
Teniendo en cuenta los formatos de informes
o registros recomendados en diferentes normas de gestión de la calidad se consideraron
los siguientes campos obligatorios.
• Título, código, número, revisión y vigencia del
registro.
• Información para reconocimiento unívoco
Temas Hospitalarios • 13
Tabla 1. Parámetros ventilatorios elegidos
Conclusiones y proyecciones
del equipo a ensayar.
La implementación del proceso ha
• Condiciones de enAbreviación
Parámetro
Puntos de medición
generado un cambio de paradigma
sayo, programación del
0.5 seg - 1.5 seg
Tiempo inspiratorio
Ti
en la importancia atribuible a la indispositivo, modos etc.
1/2,3,1/3
Relación Tiempo Inspiratorio Espiratorio
I/E
certidumbre de los equipos médi• Parámetros a medir.
30 bpm - 12 bpm
Frecuencia ventilatoria
FV
cos. Ha permitido generar
• Rangos de aceptación
2 cmH2O - 5 cmH2O
Presión final de espiración
PEEP
información en relación al equipapara cada parámetro.
16 cmH2O - 9 cmH2O
Presión inspiratorio Pico
PIP
miento utilizado y asegurar de
• Campos libres para
600 ml - 75 ml
Volumen Corriente
VC
forma rápida y confiable la operatiaceptación y observa50%
Concentración de 2
[FiO2]
vidad de la tecnología utilizada.
ciones.
Se obtuvo un gran apoyo desde las
• Información relevante
al equipo patrón, con identificación unívoca del cliente, determinación de competencias autoridades del Hospital en relación a la adde equipo, certificado y fecha de caducidad del personal asociado, tratamiento de no con- quisición de equipamiento de análisis y un
del certificado según Sistema de Gestión de la formes, implementación de acciones correc- gran interés de los médicos y otros profesiotivas/preventivas y gestión auditorías internas. nales de la salud por interiorizarse en el tema.
Calidad.
• Firma y aclaración del responsable del en- El sistema de gestión otorga el respaldo es- Como dificultades asociadas con la impletructural necesario para la correcta imple- mentación puede citarse la calibración de los
sayo.
equipos de análisis por falta de proveedores a
mentación del proceso
• Control de cambios del documento.
nivel nacional.
• Información sobre responsables del docuEn este año se pretende continuar con la immento, Creación, revisión y aprobación.
Resultados con respiradores mecánicos
• Información de referencia sobre procedi- Como ejemplo ilustrativo de la implementa- plementación del proceso con la incorporamientos, instructivos o documentación ex- ción se exponen los resultados de verificacio- ción de equipos de análisis para monitores
terna.
nes realizadas en respiradores mecánicos del multiparamétricos
Se plantean posibilidades de mejora y proyecLa liberación del equipo verificado debe ser Hospital Dr. Guillermo Rawson.
firmado por Bioingenieros o Ingenieros espe- En la tabla 1 se observan los parámetros ele- ciones futuras en relación a indicadores de
cialistas en Ing. Clínica matriculados y con ex- gidos para respiradores mecánicos. Los pun- volumen y operativos que nos permitan cuanperiencia evidenciable en la familia de equipo tos de medición varían en relación a tificar la eficacia y eficiencia del proceso
a ensayar
diferentes clasificaciones de pacientes: neonatales o adultos.
En los gráficos 1 y 2 se observan los porcen- Bioging. Luis Javier Pulenta
E. Sistema de Gestión de la Calidad
Hospital Dr. Guillermo Rawson de San Juan
El proceso de Verificación y Control diseñado tajes de respiradores aptos en relación a los
fue incorporado al mapa de proceso exis- que se encontraban fuera de los rangos de
tente en Ingeniería Clínica del Hospital Raw- aceptación.
son bajo un sistema de Gestión de la calidad En particular, para este ejemplo, los parámetros fuera de rango eran presiones de final de
certificado según ISO 9001:2008.
Es recomendable que el proceso descripto espiración y volúmenes tidales, para modo
forme parte de algún sistema de Gestión de adulto y neonatal respectivamente. En todos
la Calidad implementado, lo que colabora con los casos en los que se observaba algún parádiferentes aspectos de importancia como metro fuera de rango se remitía a ajuste y
compra o adquisición de equipos y calibra- nueva verificación.
ción de los mismos, evaluación de satisfacción
Gráfico 1 (Izq.) Respiradores en Modo Adulto. Gráfico 2 (Der.) Respiradores en Modo Neonatal
14 • Temas Hospitalarios
GESTIÓN EN CONTROL DE INFECCIONES
El uso del cobre disminuye la
actividad bacteriana en hospitales
Diversos estudios demuestran en el uso del cobre en superficies de apoyo previenen infecciones en los centros
de salud, sin incrementar los costos
L
a introducción de superficies de cobre
en puntos críticos como barandas de
camas, bandeja del paciente, lápiz del
monitor y portasuero en terapias de cuidados intensivos es muy recomendable para evitar infecciones intrahospitalarias.
"Hemos recopilado evidencias científicas
sobre la utilidad de superficies de cobre dentro de la infraestructura del hospital, para la
prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud, que así se llaman ahora las
infecciones intrahospitalarias", afirmó la microbióloga chilena Valeria Prado, profesora titular de Medicina en la Universidad de Chile
y miembro de la Academia Chilena de Medicina, durante el último congreso de la Federación Internacional de control de infecciones y
seguridad del paciente
"Replicamos estudios en laboratorio, donde
analizamos bacterias multirresistentes aisladas de pacientes con infecciones intrahospitalarias, e hicimos un modelo en un medio
líquido en el que sumergimos plaquitas de
cobre, en uno, y de acero inoxidable, en otro,
para luego hacer recuento de colonias en las
superficies de estas placas", relató Prado.
La médica afirmó que observaron que "en 48
horas, en la lámina de cobre metálico las bacterias no se adherían ni sobrevivían, en cambio sí lo hacían en el acero inoxidable -que
siempre ha sido el paradigma de lo limpio-,
adhiriéndose y multiplicándose".
El cobre, certificado en la estadounidense EPA
(Agencia de Protección Ambiental) como el
único metal con propiedades bactericidas,
"sería tóxico para las bacterias, y en la medida
en que hay mayor concentración de cobre en
las aleaciones, produce la muerte de las bacterias en menor tiempo".
Para el humano hay "mucha tolerancia al cobre,
que no es tóxico en las concentraciones en que
se ingiere en los alimentos, y tocar superficies
cobrizadas es muy seguro", precisó.
16 • Temas Hospitalarios
Prueba clínica en hospital
Tras la evidencia en laboratorio, la prueba clínica se realizó en el Hospital del Cobre de
Calama, zona semidesértica del norte de
Chile, en una institución que atiende al personal de las empresas cupríferas y a sus familias.
“Hay muchos programas de control de infecciones, de uso racional de antibióticos para
no seleccionar bacterias resistentes, pero eso
requiere de mucha disciplina"
"En este estudio se estableció cuáles eran las
superficies más tocadas por el personal y los
pacientes, con mayor contaminación bacteriana, dentro de la sala de cuidados intensivos, que es donde las infecciones
intrahospitalarias causan mayor mortalidad
porque es donde los pacientes son más vulnerables", indicó Prado.
Esos puntos fueron las barandas de las camas,
la mesa del paciente, el portasuero, los apoyabrazos de la silla de la visita y el lápiz del monitor en que la enfermera anota los controles.
Se decidió intervenir esas superficies y reemplazarlas por cobre metálico puro o sus aleaciones, tomando muestras de todos esos
objetos durante 30 semanas, en tres salas cobrizadas y tres sin cobre.
Entonces midieron colonias de bacterias por
centímetro cuadrado y cuando analizaron los
resultados, observaron que "los objetos cobrizados tenían el 90% menos de bacterias,
con una disminución muy significativa de la
contaminación bacteriana en las superficies
con cobre o sus aleaciones", afirmó Prado.
"Nos preguntamos `¿tener menos bacterias en
el ambiente disminuyen las infecciones intrahospitalarias? La hipótesis es que si hay menor carga
bacteriana en el ambiente va a haber menos probabilidad de que nosotros, a través de las manos,
arrastremos esas bacterias y las traspasemos a
los equipos", planteó.
Por otra parte, tres hospitales de Estados Unidos (Universidad Medica de Carolina del Sur,
Charleston,The Ralph H Jonhston Veterans Administration Medical Center, Charleston, Carolina del Sur y en The Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center, Nueva York) que siguieron la
misma metodología hicieron vigilancia de dos
años para ver la tasa de infecciones asociadas al
cuidado de la salud en hospitales en los que se
hacía trasplante de médula o cirugía cardíaca. El
objetivo del estudio consistia en evaluar la eficacia antimicrobiana del cobre en las unidades de
cuidados intensivos. Estas instituciones sustituyeron las superficies de contacto de acero inoxidable, aluminio y plastico con aleaciones de
cobre antimicrobiano, en un grupo de objetos
que se tocan con mayor frecuencia en algunas
habitaciones de cada una de las UCI: los dispositivos de llamada a enfermeras, el marco del monitor, las barandillas de las camas, las sillas, el
soporte portasuero, los dispositivos de introduccion de datos (raton del ordenador, marco del
teclado del portatil), los reposabrazos de la silla
para visitas y las mesas sobre cama. Las superficies mas contaminadas resultaron ser, como es
logico, las que se encontraban mas cerca de los
pacientes y visitantes. Estas se sustituyeron por
elementos de cobre.
Durante el ensayo, se midieron semanalmente
los niveles de contaminacion bacteriana del
mismo numero de superficies con cobre y sin
cobre. No se introdujeron cambios en las
practicas clinicas o en las rutinas de limpieza
de las habitaciones sometidas a estudio. El ensayo, llevado a cabo por medicos especialistas en enfermedades infecciosas y dirigido
por el Dr. Michael Schmidt,
Profesor y Vicepresidente del Departamento
de Microbiologia e Inmunologia de la MUSC
(Universidad Medica de Carolina del Sur), se
llevó a cabo en tres etapas.
En la primera etapa se estableció la carga microbiana de referencia de los objetos que se tocan
con mayor frecuencia en las salas de la UCI antes
de instalar los productos de cobre. Se observó
que la carga microbiana promedio de las habitaciones era de 16.885 unidades formadoras de
colonias (ufc) por 100 cm2. En la segunda fase
se sustituyeron las superficies de contacto más
contaminadas por superficies con cobre y se
Camas con barandas de cobre, sillones con apoyabrazos de cobre y sujetadores de cobre en el Hospital del Cobre, en Calama, Chile
comparó la carga microbiana en estas superficies con la de las superficies equivalentes sin
cobre durante un período de 135 semanas. La
carga de microorganismos observada en las superficies de cobre era un 97% inferior a la de las
superficies sin cobre.
En la tercera etapa se determinó la incidencia
de las infecciones nosocomiales en las UCI
con y sin objetos de cobre. Se llevó un registro del numero de componentes con cobre
en cada habitación durante la estancia de cada
paciente, es decir, se registró por ejemplo, si
el paciente estaba en una cama con barandillas de cobre (los pacientes bariátricos precisaban camas especiales a las cuales no se
podían incorporar barandillas de cobre).
Los resultados preliminares muestran que
aquellos pacientes que ocuparon una habitación equipada con un 75% de componentes
de cobre (en términos de superficie), presentaban un riesgo de contraer una infección un
40,4% inferior. Este porcentaje aumentaba
hasta el 61% si los pacientes disponían de una
cama “de cobre” en una habitación con componentes de cobre. En los pacientes que ocuparon un habitación equipada con todos los
elementos de cobre durante toda su estancia
la reducción del riesgo de contraer una infección fue del 69,1%.
Así concluyeron que "la introducción de superficies de cobre en puntos críticos como
las barandas, el lápiz del monitor y otros es
muy recomendable como complemento de
otras medidas para evitar infecciones intrahospitalarias".
"En nuestro estudio en Chile no resultó caro
poner estas superficies con cobre, y es costo
efectivo si se considera que baja los casos de
infección", observó la médica.
Según Prado, no son frecuentes las infecciones intrahospitalarias porque “hay muchos
programas de control de infecciones, de uso
racional de antibióticos para no seleccionar
bacterias resistentes, pero eso requiere de
mucha disciplina".
Entre los casos se cuentan las infecciones urinarias asociadas a sondas, neumonías asociadas a
ventilación mecánica, septicemias, "que no todas
son mortales, pero hay pacientes críticos o inmunosuprimidos que son muy vulnerables".
"El problema persiste en todo el mundo, en
los hospitales con los mejores estándares,
donde alrededor del 4% de los pacientes se
van a infectar”, estimó.
La medida esencial sigue siendo “el lavado de
manos, que es muy eficiente para evitar infecciones, pero el personal de un hospital hace
tantos procedimientos al día, con pacientes
que llegan de urgencia, que esas normas básicas a veces fallan", concluyó.
En la actualidad, existen numerosas pruebas
clínicas y de laboratorio que justifican la sustitución de equipamiento que se toca con frecuencia, mobiliario y accesorios en el ámbito
sanitario por aquellos que incorporan cobre
antimicrobiano, para reducir así la carga bacteriana y, por lo tanto, también el riesgo de
transmisión de infecciones.
El cobre y sus aleaciones industriales son fácilmente transformables en productos con
una larga vida útil, adecuados para ser empleados en el entorno sanitario. El costo total de
utilización (TCO) de estos productos es
comparable al de otros materiales y son
100% reciclables, ideales para un diseño sostenible. Aunque existen aleaciones con el aspecto de acero inoxidable, colores más
típicos como el dorado y el bronce, ponen de
manifiesto que se han tomado medidas adicionales para reducir el riesgo de infecciones
nosocomiales. En la actualidad hay disponible
una extensa gama de productos y, a medida
que la industria va dando respuesta a la creciente demanda, ésta se ampliará todavía más.
El ensayo clínico realizado en el Hospital Selly
Oak del Reino Unido fue el primero del mundo
en publicar unos resultados que demostraban la
eficacia del cobre en la reducción de la contaminación microbiana en el ámbito clínico en un
porcentaje superior al 90%.
Al incorporar los datos del ensayo a un modelo de coste beneficio se comprueba que la
inversión se amortiza en menos de un año
con la instalación de algunas superficies de
aleación de cobre en una UCI nueva o tras
una remodelación.
El uso de superficies de contacto de cobre no
permite prescindir de las rutinas habituales de
higiene y los productos deben limpiarse y desinfectarse según los procedimientos estándar mediante los productos de limpieza habituales. Se
observará una ligera oxidación de la superficie
(un ligero oscurecimiento), pero ello no tiene
efecto alguno sobre su eficacia. En los ensayos
clínicos llevados a cabo, tanto los pacientes
como el personal sanitario, consideraron aceptable este oscurecimiento.
Con respecto al acero inoxidable los estudios
muestran que las bacterias sobreviven sobre
este material durante días mientras que en el
cobre son eliminadas en un 99% en menos de
90 minutos a temperatura de interior. La
mayor eficacia se observa en aleaciones que
contienen más de 60% de cobre. Inoculaciones con dosis menores muestran que, con
concentraciones típicas en entornos sanitarios las elimina en solo 15 min. Los revestimientos que contenían plata y triclosán se
comportaron de forma análoga al acero inoxidable, es decir, no mostraron eficacia antimicrobiana en condiciones de humedad y
temperatura de interiores. En el protocolo de
simulación de contaminación “seca” (por contacto) en condiciones típicas de interior, la
efectividad es aún mayor.
Costo y rentabilidad
En ocasiones el cobre y sus aleaciones son
considerados como materiales caros. No obstante, continuan usandose ampliamente en la
industria gracias a que ofrecen una buena relacion costo-beneficio. El costo principal de
un producto no viene del valor de la materia
prima, sino de la combinacion entre los costos de fabricación y de montaje.
Las aleaciones de cobre se usan ampliamente
en la fabricación de componentes complejos,
como por ejemplo grifos o cerraduras, porque resultan fáciles de fabricar mediante procesos de fundición - moldeo, estampación,
Temas Hospitalarios • 17
Barandas de escaleras en centros médicos, picaporte y
mesas de trabajo de cobre.
maquinado y, por último, pulido. Los costos
de montaje son básicamente los mismos que
los de cualquier otro componente.
Es por ello que los componentes fabricados
con aleaciones de cobre presentan unos costos de inversión comparables a los de otros
materiales habituales. La instalación de las
principales superficies de contacto de una habitación con varias camas es relativamente
fácil, por lo que puede llevarse a cabo sin mayores cambios de la actividad habitual. El Profesor Tom Elliot, director de las
investigaciones llevadas a cabo en el Hospital
Selly Oak, afirmó que “el costo de equipar la
sala para realizar el ensayo era equivalente al
costo asociado a una infección y media”.
El Departamento de Salud del Reino Unido
estableció el Panel de Revision Rapida (RRP)
para analizar los productos que “pueden ser
de valor para el Servicio Nacional de Salud
del Reino Unido (NHS) para mejorar el control de infecciones en hospitales y reducir asi
el número de infecciones nosocomiales.” Sin
embargo, esta evaluación se centra en los
18 • Temas Hospitalarios
productos y no resulta apropiada para respaldar una propiedad inherente de un material.
Es por ello que un conjunto de componentes
(“los componentes de la sala”) constituidos
por elementos individuales producidos por
diferentes fabricantes, quedan excluidos de
este enfoque. No obstante, los investigadores
responsables de los estudios han presentado
al Departamento de Salud todos los avances
realizados y las pruebas que los corroboran,
aceptándose que el cobre puede reducir la
contaminación de las superficies de contacto
de los entornos clínicos. La CDA trabaja de
forma conjunta con el Departamento de
Salud para avanzar en la evaluación del potencial del cobre en el ámbito de la asistencia sanitaria, basándose en los últimos datos
disponibles sobre la reducción de las infecciones nosocomiales derivados del ensayo simultáneo realizado en varias UCIs.
En los Estados unidos se ha elaborado un modelo de negocio basándose en los datos preliminares sobre la reducción del riesgo de
infección nosocomial que muestra que la in-
versión inicial se recupera en menos de dos
meses, aunque estos datos puedan no ser
aplicables tal cual al sistema de sanidad pública de Europa. La International Copper Association ha patrocinado un estudio de
investigacion ecónomica relativo a la salud en
Europa y Asia desarrollado por la Universidad
de York, cuyos resultados se publicarán a principios del 2013. Este estudio aportará un modelo independiente para evaluar la
rentabilidad del uso del cobre en relación con
los costos de derivados de la atención sanitaria. Basándose en los costos de los componentes de cobre antimicrobiano instaladas
recientemente en hospitales europeos y los
costos asociados a la atención sanitaria en el
Reino Unido, se observa que la inversión realizada en rehabilitar o construir una UCI
nueva que incluya componentes de cobre se
recupera en un período inferior a un año.
Fuente: Informe Antimicrobial Cooper y
Télam
Flujo logístico intrahospitalario
Proveedor
Proveedor
Almacenes
Reenvasado e
identificación unitaria
KARDEX
BLISPACK
®
Unidades
de enfermedria
Paciente
PYXIS ®, STOCKEY® RFID
StocKey® RFID
Control y trazabilidad
para productos de alto coste
- Almacenamiento seguro con acceso
controlado
- Trazabilidad completa de movimientos
de producto, con registro de números
de serie/lote
- Visibilidad de stocks y movimientos
en tiempo real
- Alertas proactivas sobre caducidades
- Cargo a paciente o asignación de
costes por área/tipo de procedimiento
Para más inf
información:
ormación:
rifols.com
hospital.latam@g
[email protected]
GESTIÓN EN GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: MEDICAMENTOS
Reducción del error
de conciliación de la
medicación en el
ambulatorio y la internación
Un grupo de investigadores del Hospital Universitario
Austral decidieron estudiar la prevalencia de errores
de conciliación de la medicación en los ámbitos de hospitalización y ambulatorio e implementar estrategias de
mejora para reducirlo.
L
os errores de medicación son una de
las principales causas de morbilidad de
los pacientes hospitalizados. La revisión
de las historias clínicas muestra que la mitad
de los errores de medicación se producen en
procesos relacionados con la transición asistencial y con cambios en el responsable del
paciente (Gleason, KM et al, 2004). Se denomina reconciliación de la medicación al proceso formal por el que se obtiene la lista
completa de los medicamentos que un paciente consume habitualmente y la concordancia con la nueva prescripción resolviendo
todo tipo de discrepancias ajustadas a la situación clínica y actual del paciente, tanto en
hospitalización como en la consulta ambulatoria (estándar americano de conciliación de
la medicación).
El error de conciliación de la medicación es el
error en la prescripción atribuida a conciliación en cualquiera de sus elementos (discrepancia no justificada, omisión, comisión,
interacción medicamentosa, duplicidad terapéutica, cambio incorrecto por posología o
cualquier elemento de la prescripción: paciente, vía, dosis, frecuencia, droga, días de tratamiento, etc.).
Las discrepancias que se producen entre los
medicamentos que el paciente tomaba antes
20 • Temas Hospitalarios
Un grupo de investigadores del Hospital Universitario Austral decidieron estudiar la prevalencia de errores de conciliación de la
medicación en los ámbitos de hospitalización
y ambulatorio e implementar estrategias de
mejora para reducirlo. El estudio se llevó a
cabo en el Hospital Universitario Austral,
entre 2012 y 2013 (dos trimestres), en pacientes adultos hospitalizados y ambulatorios.
Se usó una muestra de 600 pacientes en la
pre intervención y de 600 pacientes en la
post intervención.
Se realizaron tres instancias 1) Octubre-diciembre 2012: medición de la prevalencia del
error de reconciliación antes de intervenir. 2)
Enero-Marzo 2013: implementación y difusión
de las medidas. 3) Abril-junio 2013: medición
de la prevalencia del error de conciliación
luego de la intervención.
del ingreso y la prescripción hospitalaria se
han puesto en evidencia en diversos estudios
(Gleason, KM et al 2004, Forster, A et al
2006). De forma similar, la vulnerabilidad de
los pacientes al alta se pone de manifiesto por
datos que indican que un 12% de los pacientes experimentan un efecto adverso en las 2
semanas posteriores al alta hospitalaria (Rogers, G et al, 2006). Realizar una historia farmacoterapéutica completa y correcta al
ingreso hospitalario es parte
importante del acto médico
Grafico 1: Errores de conciliación (% por
que no puede eludirse. Una hisámbito). Pre y post intervención.
toria farmacoterapéutica erró140
nea o incompleta puede no
detectar problemas relaciona120
115 (38,3%)
dos con la medicación (PRM) y
puede causar interrupciones o
100
utilización inadecuada de los
80
medicamentos que el paciente
60 (20%)
requiere de forma crónica. La
60
51 (17%)
Joint Commission International
34 (11,3%)
40
recomienda la obtención de
una lista completa de medica20
mentos y que los cambios de
0
vía, de dosis, de posología se
justifiquen si así lo merece la siPre
Post
tuación clínica actual del paAmbulatorio
Internación
ciente.
Tabla 1: Características de las poblaciones estudiadas
Etapa
Ámbito
Media edad
S (desviación
estándar)
Distribución
por sexo
Pre intervención
Post intervención
Pre intervención
Post intervención
Hospitalización
Hospitalización
Ambulatorio
Ambulatorio
53,8
54,3
56,1
56,9
21,5
21,4
21,8
23,1
118 mujeres, 182 varones
156 mujeres, 154 varones
155 mujeres, 145 varones
141 mujeres, 169 varones
Ambulatorio pre intervención
DRG prevalentes: musculoesquéletico, circulatorio, respiratorio, hígado y páncreas
Ambulatorio post intervención
DRG prevalentes: musculoesquéletico, infecciones, tracto digestivo y neoplasias
Hospitalizados pre intervención
GRD prevalentes: cardiovascular, respiratorio, infecciones, digestivo y neoplasias, hígado y páncreas
Hospitalizados post intervención
DRG prevalentes: respiratorio, infecciones, musculoesqueletico y neoplasias
medicación usada fue la del National Coordinating Council for Medication Errors and Prevention (NCCMEP).
Se denominó prescripción inapropiada por conciliación (PIC) a: toda prescripción con datos incorrectos según la definición internacional de
error de medicación. Se tomó como PIC aunque solo tuviera un solo error por conciliación
en cualquier dominio. Los
medicamentos involucraTabla 2. Medicamentos PIC pre ambulatorio
dos en las PIC se clasificaron según la nomenclatura
Grupo ATC
Pre ambulatorio
internacional ATC: (anató38 (33,0%)
Inhibidores de la bomba de protones
mica, terapéutica, química).
12 (10,4%)
Antagonistas de calcio
Los diagnósticos de los pa12 (10,4%)
Inhibidores de la recaptación de serotonina
cientes se clasificaron me11 (9,6%)
Inhibidores de la proteasa
diante el DRG (grupos
9 (7,8%)
AINEs
relacionados por diagnós7 (6,1%)
Antiplaquetarios
tico versión 2006).
6 (5,2%)
Inhibidores de la fosfodiesterasa
El programa estadístico
6 (5,2%)
Inhibidores de la calcineurina
La recolección de datos estuvo a cargo de
una farmacéutica entrenada y la fuente de los
datos fue la historia clínica electrónica del
hospital (HCE). Se consultaron las prescripciones de fármacos en la consulta ambulatoria y en el caso de internación se consultaron
los episodios del ingreso, egreso y transferencia entre áreas. La taxonomía de errores de
Inhibidores de la MAO
Betabloqueantes selectivos
Hipoglucemiantes orales
IECA
Bloqueantes neuromusculares depolarizantes
5 (4,3%)
4 (3,5%)
2 (1,7%)
2 (1,7%)
1 (0,9%)
Tabla 4. Medicamentos PIC pre hospitalización
Grupo ATC
Pre hospi.
Antibióticos betalactamicos
Inhibidores de la bomba de protones
Corticoesteroides
Inhibidores de la proteasa
Diuréticos de alto techo
IECA
AINES
Benzodiacepinas
Inhibidores de la calcineurina
Insulina humana
Factor de crecimiento de neutrofilos
21 (35,0%)
7 (11,7%)
6 (10,0%)
5 (8,3%)
5 (8,3%)
4 (6,7%)
4 (6,7%)
3 (5,0%)
2 (3,3%)
2 (3,3%)
1 (1,7%)
usado fue el SPSS 19® (Illinois, USA). Se usaron las recomendaciones de la Joint Commission International versión 2011 para cumplir
con los requisitos del proceso de conciliación.
Las estrategias de mejora implementadas fueron:
1) Campaña de educación sobre el proceso
de conciliación de la medicación a médicos,
farmacéuticos, enfermeras del ámbito de la
hospitalización y del ambulatorio.
2) Estandarización del pasaje de información
en los cambios de turno
3) Estandarización de la plantilla en la HCE de
la conciliación de la medicación con sus elementos y un pequeño instructivo de las recomendaciones y del modo de completar
correctamente esta información
4) Específicamente en el ambulatorio: implementación de “mi lista de medicación” en la
web del hospital, donde el paciente ingresa
sus medicamentos antes de ir a la primera
consulta
5) Específicamente en la hospitalización: monitoreo continuo del proceso de conciliación
en una métrica mensual que se comunica por
áreas.
Resultados
Total de pacientes analizados: n=1200 distribuidos en dos cortes de 600 pacientes, 300
del ambulatorio y 300 de internación.
Decrecimiento del 55,6% en internación, y
decrecimiento del 43,3% en el ambulatorio
(Gráfico 1)
Ambulatorio: En un análisis de regresión logística binaria se halló asociación de aparición
Tabla 3. Medicamentos PIC post ambulatorio
Grupo ATC
Inhibidores de la bomba de protones
Inhibidores de los receptores H2
Insulina corriente humana
Anticoagulantes cumarinicos
Anticonvulsivantes derivados del acido valproico
Betabloqueantes no selectivos
Post ambulatorio
23 (45,1%)
9 (17,6%)
7 (13,7%)
6 (11,8%)
3 (5,9%)
3 (5,9%)
Tabla 5. Medicamentos PIC post hospitalización
Grupo ATC
Post hosp.
Antibióticos betalactamicos
Broncodilatadores B2
Analgésicos morfínicos
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Corticoesteroides
Inhibidores de la bomba de protones
9 (26,5%)
6 (17,6%)
6 (17,6%)
6 (17,6%)
5 (14,7%)
2 (5,9%)
Temas Hospitalarios • 21
ciales eventos adversos graves y alto riesgo
de interacciones medicamentosas concordante con el estudio IBEAS, puede decirse
que estas categorías de fármacos tendrían impacto clínico negativo pero hay que realizar
otro estudio para inferirlo con certeza. El alto
número de casos revisados dio una visión más
completa del proceso, ya que en estudios preliminares de los mismos autores en series de
datos temporales de 70 casos por mes solo
del ámbito hospitalizados con la misma revisión mostro índices del 5-10% de PIC. El estudio no realizo el análisis de las PIC en
emergencias, área de asistencia con un porcentaje considerable de transferencias.
de error con el sexo femenino, con la polifarmacia y no hay asociación con edad entre 65
y 80 años pero si con edad superior a 80 años
Hospitalizados (Ver tablas).
La distribución de tipo de medicamento
según clasificación ATC no es comparable en
la pre y post intervención en ambos ámbitos
del estudio pero se hallan categorías como inhibidores de la bomba de protones, inhibidores de la recaptación de serotonina, AINES,
antiplaquetarios, inhibidores de la proteasa
etc. todos fármacos de categorías con alto
grado de interacciones con otros medicamentos y asociados con eventos adversos
graves.
Conclusión
Los valores de errores debidos a conciliación
incorrecta son levemente menores a los obtenidos por Cornish en 2005 y Leshard en
2006 en el ámbito hospitalizados. En el ámbito ambulatorio son claramente mayores
que en el ámbito hospitalizado, también obtenido por el estudio ENEAS donde del total
de eventos adversos médicos el 34,8% está
situado en el periodo pre-hospitalización. La
distribución de medicamentos en el ambulatorio son mayormente correspondientes a
patologías crónicas, mientras que en la hospitalización no se ve esto tan claramente. Para
destacar los fármacos involucrados en ambas
categorías en la pre y post presentan poten-
71
25
El comité científico de Qualitas resolvió por unanimidad otorgar el Premio
Qualitas 2014 de seguridad del paciente en homenaje al Doctor Alberto
Agrest a este trabajo.
21
18
20
60
PREMIO QUALITAS 2014
Gráfico 4. HOSPITALIZACIÓN
Distribución de errores en la pre intervención
Gráfico 2. AMBULATORIO
Distribución de errores en la pre intervención
80
Farm. Ana Virginia Fajreldines
Dra. María Eugenia Teijeiro
Lic. Ariel Palacios
Dr. Marcelo Pellizzari
Farm. Laura Davide
Hospital Universitario Austral
15
40
26
18
20
12
9
10
5
0
0
Omisión
Duplicación
Duplicación
Interacción
Gráfico 3. AMBULATORIO
Distribución de errores en la post intervención
Omisión de
Interacción
Otros
Gráfico 5. HOSPITALIZACIÓN
Distribución de errores en la post intervención
25
80
20
18
60
15
40
29
20
8
10
12
10
6
5
2
0
0
Omisión
22 • Temas Hospitalarios
Duplicación
Interacción
Duplicación
Omisión de
Interacción
Otros
¿Dónde es mejor ser madre?
er madre puede ser el trabajo más duro del
mundo: con largas jornadas, con constantes
demandas y sin tiempo libre. Pero dependiendo
en qué país vive la mujer, esta tarea puede ser todavía más ardua e incluso mortal.
Según el informe anual de Safe the Children, hay un
abismo entre ser madre en Noruega o en Somalia.
"El Estado Mundial de las Madres 2015: La Desventaja Urbana" clasifica los mejores y peores países
para ser madre basándose en las condiciones de
salud, educativas, económicas y políticas de las madres, las niñas y los niños.
En el ranking, Noruega se situó en el primer puesto, seguido por los otros países nórdicos, mientras que Somalia permaneció en el último lugar por segundo año
consecutivo. Estados Unidos se situó en el puesto 33 con
una tasa de mortalidad materna sorprendentemente
alta. Allí, una en cada 1.800 mujeres tiene la probabilidad de morir por complicaciones durante el embarazo
y/o parto, lo que significa un riesgo 10 veces más grande
al que se enfrentan las mujeres en Polonia o Austria.
S
América Latina
En esta región los contrastes son grandes. Argentina
es el mejor país para ser madre, ocupando el puesto
36 y Haití el peor, ubicándose en el puesto 169 de
los 179 países incluidos en el estudio.
Panamá hizo grandes avances alcanzando el puesto
78, comparado al puesto 109 en el año pasado.
Por otro lado, Uruguay tiene la tasa de mortalidad materna más baja con 1 de cada 3.500 mujeres en riesgo
de morir por complicaciones debido a un parte o embarazo. En contraste, una madre nicaragüense tiene un
riesgo 10 veces más grande de morir que una mujer en
Uruguay. Por su parte, Cuba, Chile y Costa Rica tienen las
tasas más bajas de mortalidad infantil. En estos países
mueren entre 6 y 10 de cada 1.000 niños y niñas antes
de su quinto cumpleaños. En comparación, la tasa en
Guatemala es 31 de cada 1.000 niños y niñas y en El
Salvador es 15, la misma que en México.
Zonas urbanas
Perú está entre los 10 países con la brecha más
grande entre pobres y ricos que viven en áreas urbanas. Además del ranking de mejores y peores países para ser madre, el informe desveló el estado de
salud y supervivencia de los niños y niñas que viven
en zonas urbanas.
"Por primera vez en la historia, más de 50% de las
muertes infantiles de niños y niñas menores de 5
años en América Latina y el Caribe ocurren en las
zonas urbanas, comparado con un 30% en África y
Asia". "Cada vez a más gente les atrae vivir en las
ciudades, pero muchas ciudades no son capaces de
mantenerse a la par de la velocidad vertiginosa de
crecimiento urbano, dejando a cientos de millones
de madres y niños y niñas viviendo en barrios pobres
sin acceso a los servicios básicos de salud y el agua
limpia que necesitan para sobrevivir y mantenerse
sanos", dijo Beat Rohr, director regional de Save the
Children en América Latina y el Caribe.
El informe también ha identificado un número de
ciudades que están logrando avances significativos
para los niños y niñas más pobres como Addis Ababa
(Etiopia); El Cairo (Egipto); Ciudad de Guatemala
(Guatemala); Kampala (Uganda); Manila (Filipinas);
and Phnom Penh (Camboya).
Estas ciudades están trabajando para ampliar el acceso a los servicios básicos de salud para madres y
recién nacidos y asegurar el acceso a atención médica para las familias más pobres en zonas urbanas."La sobrevivencia de millones de niños y niñas
no deben ser un privilegio para los ricos, sino garantizada para todos y todas", manifestó Rohr.
Fuente: bbc.co.uk
Temas Hospitalarios • 23
ARQUITECTURA SANITARIA
Trabajo desarrollado en
equipo interdisciplinario
El nuevo Sanatorio de la Obra Social de UPCN surge en
su lugar de implantación, según un diseño destinado a la
atención de salud desde su origen. Contrariamente a la
tradición local de ampliar, reciclar o refuncionalizar edificios existentes para dar solución a las nuevas demandas
de la medicina, este proyecto se ubicará en una manzana ocupada por viejos galpones abandonados y amplio terreno libre, en una zona de baja densidad en vías
de transformación en el Partido de San Martín.
E
l nuevo Sanatorio de la Obra Social de
UPCN surge como un proyecto sin
precedentes en su lugar de implantación y según un diseño destinado a la atención de salud desde su origen.
Contrariamente a la tradición local de ampliar, reciclar o refuncionalizar edificios existentes para dar solución a las nuevas
demandas de la medicina, este proyecto se
ubicará en una manzana vacía hasta ayer ocu-
24 • Temas Hospitalarios
pada por viejos galpones abandonados y amplio terreno libre, en una zona de baja densidad en vías de transformación en el Partido
de San Martín. En dicho terreno había una
casa quinta, que luego se transformó en dependencia industrial de La Algodonera y a
partir de la fecha cumplirá un rol significativo
en la atención médica de la zona.
La volumetría propuesta y el acceso por Av.
Perdriel apuntan a consolidar la trama urbana,
y el receso en la línea de frente prolonga la intención del Municipio de generar un área parquizada para servicios comunales. Por la calle
lateral se producirá el ingreso de ambulancias
y camiones a las playas de carga y descarga,
con accesos directos a la Guardia y los depósitos, respectivamente. A su vez, los vehículos
de pacientes y visitas por un lado y del personal por el otro, ingresarán a las playas de
planta baja y primer subsuelo, disminuyendo
notablemente el impacto negativo que podría
tener el movimiento vehicular del Sanatorio
en el vecindario.
La preservación del espacio libre y verde ha
sido un objetivo del diseño, buscando una fórmula de equilibrio entre la altura ideal para el
funcionamiento hospitalario y la impronta del
volumen construido sobre el terreno. La presencia de jardines arbolados será una contribución a la cura del paciente y a la salud del
vecindario. El basamento de tres niveles de altura remata mediante
un piso de transición parquizado, a partir del
cual se elevan los dos cuerpos de Internación
abrazando un pulmón abierto también parquizado. El cubo virtual del basamento está
subrayado en su envolvente por una franja
continua materializada como fachada ventilada de porcelanato claro.
En extremos opuestos se elevan los núcleos
circulatorios de hormigón visto destinados en
forma diferenciada al movimiento público y
técnico. Tanto los puentes de unión como las
cuatro fachadas de las torres de Internación
han sido tratadas como tiras vidriadas continuas, garantizando las visuales y la luz natural.
Recorrido - Funcionalidad
Una vez atravesada la antecámara de ingreso
se accede a un hall de triple altura que permite distribuir la mayor afluencia de público,
orientando el camino de pacientes y visitas
hacia la Guardia e Imágenes, ubicados en el
nivel de ingreso, continuando hacia el primer
nivel destinado a Hospital de Día, Cirugía y
Procedimientos Invasivos, y rematando finalmente en el 2º nivel de terrazas y piso de
transición, donde se ubican la Cafetería con
vista al jardín de las palmeras, las áreas de Admisión, Microcine y Oficinas.
Un ascensor vidriado y una escalera abierta
colaboran en agilizar el movimiento de personas dentro del basamento. Por sobre el piso
de transición, que concentra la actividad social del conjunto, se desarrollan cinco pisos
de Internación con distintos niveles de complejidad y especialización y su núcleo propio
de circulación vertical.
Por el lateral del conjunto con acceso por
calle Liniers, en el nivel de planta baja, ingresan los pacientes transportados a la Guardia,
que incluye áreas de shock-room y observación y sectores de apoyo. Los servicios de
Guardia y Diagnóstico por Imagen funcionan
en forma articulada, recibiendo pacientes ambulatorios desde el hall central transportados
desde el exterior y desde el núcleo vertical
de circulación técnica.
En el primer piso una espera generosa antecede al Hospital de Día, que atiende a Cirugía,
Hemodinamia y Endoscopia. La Planta Quirúrgica está resuelta con un esquema de corazón técnico central, ocho quirófanos y
pasillo envolvente y continuo de circulación.
El conjunto está tratado en su totalidad como
área estéril, recibiendo la transferencia de pacientes, cirujanos, personal e insumos a lo
largo de la circulación perimetral. Se ha subrayado la interacción entre la Planta Quirúrgica y las áreas de depósito estéril, preparación y limpieza del material del sector de
Esterilización, para mejorar las condiciones de
eficiencia y seguridad. La Hemodinamia prevista para ser integrada al área quirúrgica,
mantiene el ingreso de pacientes ambulatorios desde el Hospital de Día. Sobre la cirugía
La figura del jefe de servicio ha evolucionado desde
el liderazgo exclusivamente clínico a la realidad
actual, a una necesidad de
liderazgo en gestión, tanto
de profesionales como de
recursos materiales.
se ubica el entrepiso técnico donde se alojan
las instalaciones principales de este sector y
de la Terapia ubicada en el nivel inmediato superior.
El núcleo vertical técnico incluye los ascensores montacamas, los montacargas para material limpio y usado, y la escalera de incendio.
En cada nivel de acceso se concentran las
áreas técnicas de Enfermería, depósitos de
material limpio y usado, alimentación, limpieza, oficinas y guardias médicas.
Los cuerpos de Internación incluyen la 3ª
planta dedicada a los Cuidados Intensivos, la
4ª planta parcialmente dedicada a Pediatría,
dos niveles de Internación General y el último
piso dedicado a Maternidad, Centro Obstétrico y Neonatología. El desfasaje entre los
cuerpos de Internación, además de contribuir
a una silueta de conjunto más dinámica, permite diferenciar sectores con distintos abordajes técnicos o públicos, que responden a
necesidades médicas de mayor o menor restricción de acceso.
La racionalización en el uso de la superficie
cubierta es acompañada por una diagramación eficiente de la estructura resistente y de
las instalaciones a fin de optimizar los costos
iniciales y operativos. Es así como este edificio, con un total de 180 camas, se resuelve en
17.000 metros cuadrados de obra hospitalaria y 2.500 metros cuadrados de estacionamiento.
Sustentabilidad
La sustentabilidad en un edificio de esta complejidad implica dar respuesta a numerosos y
variados aspectos. Respecto al uso y elección
del sitio, numerosos factores aportan a la generación de un impacto positivo:
• La implantación en el terreno ha tomado en
cuenta las diferentes escalas de la trama urbana, retirando generosamente la volumetría
de las calles residenciales de menor altura y
aproximándose a la Av. Perdriel para generar
el frente de acceso principal. Esto evita la proyección de sombras de invierno sobre las viviendas vecinas y minimiza los problemas de
visuales y diferencias de escala.
• La recuperación del solar con construcciones industriales en desuso aporta a la valorización del área y revierte años de decadencia,
generando un importante efecto positivo en
la zona. Los procesos de demolición y retiro
de materiales contaminantes, como asbestos
y combustibles, se realizaron de acuerdo a
normas, cuidando su disposición final.
• La recuperación, cuidado y transplante de
las especies vegetales existentes permitió recrear un jardín verde de características únicas. Para aumentar al máximo posible la
eficiencia energética, el proyecto incorpora
características de diseño bioclimático y solar
pasivo, junto con sistemas de acondicionamiento artificial de ultima tecnología.
• El diseño de fachadas varía según la orientación. Los mayores aventanamientos se dispo-
Temas Hospitalarios • 25
El proyecto incorporará
medidas de ahorro en el
consumo de agua potable, mediante griferías
con aireadores, inodoros
con válvulas de doble descarga y sensores fotoeléctricos en los sanitarios de
público. El condensado de
aire acondicionado y el
agua pluvial serán recuperados para su reutilización en inodoros.
nen al NO y SE, evitando que la proporción
de vidrio sobrepase el 40% de la superficie
total. Hacia el NO se colocan también parasoles verticales cuya geometría responde al
movimiento solar. Hacia el NE y SO se disponen fachadas mucho mas ciegas, en gran parte
tratadas con sistemas de doble piel ventilada
o paramentos ciegos muy bien aislados, que
minimizan el impacto del sol bajo de verano.
Para minimizar la necesidad de calefacción,
toda la envolvente posee de 5 a 10cm de material aislante, y las carpinterías cuentan con
doble vidriado hermético de baja emisividad y
ruptura de puente térmico.
• El edificio contará con dos sistemas de aire
acondicionado de alta eficiencia, ambos condensados por agua. Un sistema VRV para
áreas de confort con recuperación de calor,
que permite un control totalmente individualizado local por local, y un sistema de agua
con manejadoras hospitalarias para las áreas
críticas, que contará con máquinas productoras de agua fría y caliente simultáneas, eliminando la necesidad de instalar calderas. El
condensado de ambos sistemas se producirá
mediante el uso de geotermia, a través del
bombeo e intercambio de calor con agua de
napa, sin afectar la calidad de la misma. Esto
permite eliminar el uso de torres de enfriamiento, reduciendo notablemente el consumo de agua potable y evitando riesgos de
contaminación. Las ventilaciones de los pisos
26 • Temas Hospitalarios
FICHA TÉCNICA
Obra: Sanatorio en San Martín (UPCN).
Tipología: Edificio nuevo de 19.500 M2.
Ubicación: Manzana delimitada por la Av. Perdriel, Liniers, Roca y Juárez, Partido de San Martín, Provincia de Buenos Aires.
Comitente: Obra Social UPCN (Unión Personal
Civil de la Nación).
Proyecto: AFS ARQUITECTOS S.C.- AlvaradoFont-Sartorio, y Flores-Barreiro, Arquitectos.
altos (3º a 7º) poseerán un sistema de recuperación de calor entre las extracciones y las
tomas de aire exterior. La reducción en el
consumo energético se procurará también
mediante el diseño racional de la iluminación
de los ambientes y el manejo eficaz del uso
del agua.
• Una gran parte de los espacios de uso poseerán acceso a iluminación natural. La iluminación artificial será exclusivamente de bajo
consumo o LED y poseerá controles automatizados mediante calendarios, sensores de
presencia y sensores de iluminación exterior,
principalmente para circulaciones y esperas.
• El proyecto incorporará medidas de ahorro
en el consumo de agua potable, mediante griferías con aireadores, inodoros con válvulas
de doble descarga y sensores fotoeléctricos
en los sanitarios de público. El condensado de
aire acondicionado y el agua pluvial serán recuperados para su reutilización en inodoros
(aguas grises). Paralelamente a las cuestiones
de eficiencia, la intención del proyecto es lograr un ambiente interior de gran calidad y
reducir al mínimo posible la afectación del
ambiente exterior. Para ello se ha fijado un
alto nivel de filtrado para todo el aire de renovación y valores suficientes de recambio de
aire, se evitará el uso de materiales con emisiones de contaminantes, se utilizarán pegamentos y pinturas de base acuosa, y se
colocarán filtros en las extracciones eventualmente contaminantes de locales de aislamiento médico, laboratorio, etc. Todas las
terrazas accesibles visual o físicamente serán
parquizadas, y la vegetación contribuirá a su
turno a la limpieza del aire exterior.
Premisas
• Humanización a través de una atención segura centrada en el paciente, el diseño de espacios acogedores y confortables y el respeto
por la entidad cultural del usuario
• Sustentabilidad enfocada al cuidado del
medio ambiente y el ahorro energético
• Trabajo desarrollado en equipo interdisciplinario.
Arq. Liliana Font
AFS Arquitectos
Artículo publicado en el Anuario 2014 de la AADAIH
NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO MEDICO
BOMBA AMBULATORIA DE BAJO COSTO PARA INFUSIONES DISCRETAS
Una bomba novedosa, de infusión ambulatoria, satisface las necesidades cambiantes de los pacientes en diferentes ambientes de salud, como un hospital, en la casa y en sitios de cuidado alternativo. La bomba de infusión ambulatoria, Nimbus, es un dispositivo de un solo uso, reciclable, diseñado para el suministro de medicamentos y
líquidos a un paciente que permite la administración de infusiones por vía subcutánea, epidural, perineural e intravenosa (IV). El sistema combina una interfaz de usuario sencilla y una tecnología fiable para proporcionar, tanto infusiones en bolo de flujo continuo como la analgesia controlada por el paciente (PCA). La bomba de perfil bajo, cuando
se combina con el estuche de transporte, también le permite al usuario completar las actividades diarias, mientras
que se administra la terapia de infusión de una manera discreta. La bomba ambulatoria, de un solo uso, fácil de programar ofrece una solución rentable, ya que no hay necesidad de baterías y no hay necesidad de comprar casetes
precargados. La disponibilidad de la posibilidad de reciclar la bomba ayuda a reducir los costos aún más. Las características de seguridad incluyen botones de función única para evitar errores, alarmas de oclusión aguas arriba
y aguas abajo, y un diseño de anti-flujo libre. La bomba de infusión ambulatoria Nimbus es de Zyno Medical y ha sido
aprobada por la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los EUA (FDA).
TECNOLOGÍA DE SISTEMA PARA TC DE 16 CORTES PROLONGA LA VIDA ÚTIL
Un nuevo sistema para tomografía computarizada (TC) de 16 cortes está diseñado para la rutina
clínica y está disponible en dos configuraciones de potencia para satisfacer mejor los requisitos del
flujo de trabajo clínico. Siemens Healthcare informó que la Dirección de Alimentos y Medicamentos
(FDA) ha autorizado el Somatom Scope, un nuevo escáner para tomografía computarizada (TC) de
16 cortes. Este sistema proporciona imágenes de alta calidad, reducción de la dosis y los beneficios que resultan de la agilización del flujo de trabajo obtenida al utilizar la línea de escáneres Somatom para TC, a un precio que les permite a los servicios de salud ampliar sus servicios de rutina
de imágenes para diagnóstico a más pacientes y a más especialidades. Este sistema también incluye la tecnología eCockpit que amplía la vida útil del escáner al minimizar el desgaste de sus componentes más importantes.El Somatom Scope, diseñado para los centros de radiología privados, los
hospitales municipales, los hospitales de acceso crítico, los centros de especialidades como ortopedia y urología y para medicina veterinaria, está disponible en dos configuraciones – Scope y Scope
Power – y les permite a los proveedores de salud cumplir con la norma para dosis inteligente NEMA
XR-29, asegurando una experiencia más segura de imagenología para los pacientes.
MICROSCOPIO CON ERGONOMÍA MEJORADA AYUDA EN CIRUGÍAS
El Leica M530 OH6 está equipado con la tecnología FusionOptics, que utiliza dos trayectorias de rayos separados; una ruta de acceso proporciona la alta resolución, la otra proporciona la profundidad de campo.
El cerebro del cirujano fusiona las dos imágenes en una, tomando la mejor información de las dos fuentes. El resultado es un área más grande, en tres dimensiones (3-D) que queda permanentemente enfocada, lo que significa que los cirujanos pasan menos tiempo volviendo a enfocar los objetivos. El microscopio
neuroquirúrgico es proporcionado con una óptica apocromática de primerísima calidad, que junto con el
pequeño ángulo de iluminación (SAI) permite que el haz generado por la poderosa luz de xenón de 400 vatios pueda penetrar hasta el fondo de las cavidades profundas y estrechas, durante los procedimientos.
Otras características incluyen la óptica personalizable, objetivos binoculares con una rotación de 360°,
un multiplicador opcional de ampliación (que aumenta el aumento en un 40%), y un enfoque fino independiente para el asistente trasero, lo que aumenta la flexibilidad para el cirujano y el asistente, por igual. Los
beneficios ergonómicos también incluyen una distancia de trabajo de 600 milímetros y un portador compacto de la óptica, algo que les permite a los cirujanos trabajen más cómodamente y más cerca del sitio de la operación. El diseño modular e integrado del Leica
M530 OH6, les permite a los cirujanos elegir las opciones que necesitan inicialmente y, posteriormente, actualizar en el futuro.
LÁMPARA QUIRÚRGICA DELGADA ILUMNA DE MANERA COMPLETA
Una nueva lámpara quirúrgica utiliza una tecnología LED, de siguiente generación para suministrar una comodidad
visual y excelentes condiciones de trabajo. La lámpara quirúrgica, STARLED3 NX, es adecuada para una variedad de
aplicaciones de diagnóstico y quirúrgicas, incluyendo en el sector dental, ginecología y obstetricia, dermatología y medicina general. Tres reflectores producen un cono de luz, bien mezclado e intenso (130.000 lux) con una temperatura
de color de 4500 K y un índice de color (CRI) de 95. A pesar de la intensidad, la STARLED3 NX mantiene un bajo consumo de energía de sólo 69 W y las LEDs mantienen un ciclo de vida de alrededor de 50.000 horas. Todas las funciones son administradas a través del panel de control digital I-SENSE, incluyendo la energía, la intensidad de la luz, el diámetro
del punto de luz (enfoque) y el ajuste de la profundidad de campo (DOF) para una completa visualización del campo operatorio, así como de cavidades profundas; una función ENDO está disponible para la endoscopia. El panel I-SENSE también se puede
utilizar para sincronizar los controles de lámparas combinadas. El diseño delgado, práctico y compacto proporciona un manejo ergonómico, por lo que es fácil de mover y posicionar. La STARLED3 NX es un producto de ACEM Medical Company.
Fuente: Hospimedica
28 • Temas Hospitalarios
INFORMATICA MEDICA
Presentan un nuevo software
para la gestión de
camas críticas y traslados
l Ministerio de Salud de la provincia de Santa
Fe, a través de la Subsecretaría de Emergencia y Traslado, presentó un software que comenzará a implementarse en los hospitales públicos
y privados para la optimización del uso de la red
asistencial provincial, con vistas a dar una respuesta más efectiva en épocas de mayor demanda.
Este nuevo sistema informático es fruto de un proceso colectivo de trabajo, que se viene desarrollando
desde el mes de febrero, tanto en la región sur como
en la región norte de la provincia, y del que participan activamente los trabajadores de la red provincial y municipal con la perspectiva de avanzar en la
organización del Sistema de Salud en la lógica de
Cuidados Progresivos, a partir de la estrategia de la
red asistencial.
Por su parte, el subsecretario de Emergencia y Traslado, Jorge Sttetler, precisó que se está “trabajando
con la lógica de cuidados progresivos y también en
la gestión de los cuidados basados en los problemas
de salud de la gente. Hoy avanzamos no sólo sobre
la gestión a nivel hospitalario sino también territorial, ya que de esta reunión están participando compañeros de Villa Constitución, Casilda, Villa
gobernador Gálvez y San Lorenzo”, expresó.
E
Optimización en la gestión
El nuevo software, desarrollado por la Sectorial informática del Ministerio de Salud y la Secretaria de Tecnologías para la Gestión del Ministerio de Gobierno y
Reforma del Estado, se basa en la refuncionalización y reposicionamiento de la Central de Derivaciones, Gestión de Camas y Traslados como dispositivo
indispensable y estratégico, permitiendo disponer de
la información en tiempo real y agilizar la articulación entre todos los efectores.
La presentación estuvo a cargo del director provincial de Desarrollo de Sofware, Santiago Marnetto, en
videoconferencia desde Santa Fe, y luego Federico
Bassetti y Carlos Osella, de la Sectorial Informática
del Ministerio de Salud, explicaron paso a paso las
características del sistema.
Para su desarrollo y programación se evaluaron distintos indicadores actuales, como por ejemplo la
falta de centralización de la información en cuanto
a disponibilidad de camas y los tiempos elevados de
espera en la gestión de derivaciones y la resolución
del destino del paciente.
El nuevo software se
basa en la refuncionalización y reposicionamiento de la Central de
Derivaciones, Gestión
de Camas y Traslados
como dispositivo indispensable y estratégico,
permitiendo disponer de
la información en
tiempo real y agilizar la
articulación entre todos
los efectores.
Con la implementación del software se busca abrir el
camino a un proceso único de registro de solicitudes, aprobación y resolución de destinos y móviles
que al mismo tiempo descomprima el proceso de
atención telefónica y, con un criterio solidario, optimice la utilización de los recursos disponibles en la
red en pos de disminuir vulnerabilidades locales.
El software permitirá también el registro individualizado por camas para los efectores públicos como
así también la disponibilidad de cama en los efectores privados por convenio y también el registro nominalizado con los datos del paciente.
En síntesis, este dispositivo posibilita la gestión solidaria y eficiente de los recursos, cumpliendo así un
rol fundamental el fortalecimiento de la red de gestión de derivación de camas y traslados, porque permite la articulación, en tiempo real, de los actores
claves del sistema de salud, en la lógica de cuidados progresivos.
Así en esta suerte de mapa o radiografía de los recursos disponibles, todos lo efectores tendrán la posibilidad de cargar las camas y en el momento en
que estén dados de alta los pacientes saber que disponibilidad se tiene y confrontarla con la demanda.
En un plano más micro, y desde una lógica de regionalización, luego cada efector trabajará de modo excepcional en la derivación directa en función de la
disponibilidad y criticidad del caso.
Fuente: Gobierno de Santa Fe
Temas Hospitalarios • 29
GESTION HOSPITALARIA - PRIMERA PARTE
Tenemos que pensar
el Hospital Argentino
La situación actual de los hospitales a lo largo del país dista mucho de ser el ideal.
De hecho hay mucho deterioro y desidia en decenas de instituciones de salud. La
idea de un hospital moderno y uno del futuro, es posible.
L
a gran mayoría de los Hospitales públicos y privados en Argentina son organizaciones centralizadas, con una
estructura jerárquica liderada por direcciones
no profesionalizadas en gestión hospitalaria,
y que en muchos casos se comportan más
como “comisario político” del responsable
partidario regional o del propietario del activo que de la empresa social.
Su estructura tiende a una burocracia profesional, organizada de y para la oferta, que
brinda servicios de atención médica (consulta
ambulatoria, atención de las emergencias, tratamiento, internación cirugía, partos) de diagnóstico (imágenes, laboratorio y endoscopias)
de formación de profesionales (empresa educativa), que requiere una organización compleja de servicios auxiliares para brindar
servicios médicos y que no están acreditadas,
no realizan medición de desempeño, no
acuerdan que servicios o cobertura deben
brindar con su población o afiliados, movilizados por un gran esfuerzo de los “sanitarios
de a pie”, que se los debe proteger.
Varias gestiones públicas se han “encantado” con
superar la crisis, se han encantado con el oxímoron de un fracaso atenuado, nada más, sin generar visibilidad, una buena gestión hoy es la que
no genera ruidos, ni reclamos por esperas prolongadas, falta de turnos, carencia en la provisión
de insumos, por completar planteles, la falta de
regularización de los contratos de trabajo, ocupándose solo de lograr que no ocurran quejas
públicas que tuvieran impacto político, siendo
1. Por lo tanto no se debe atribuir a gestión alguna, que en
general se han desempeñado con pocos recursos, compitiendo
con otras áreas de gobierno con mayor tangibilidad social.
Pero es cierto que este ciclo de conformismo, desorientación,
casi como una letanía, afecta la construcción de un sistema
más equitativo y afecta vocaciones, esfuerzos, etc.
30 • Temas Hospitalarios
El hospital El Cruce depende del Ministerio de Salud nacional y tiene un réginmen diferente de gestión
funcionales al marketing político, más que a los
pacientes, a los usuarios, la comunidad y los entornos saludables.
Impulsados por esa lógica no se avanzó en la
modernización de la gestión, en los compromisos de gestión, en las innovaciones del management, en desarrollar planificaciones
estratégicas, áreas clínicas, disminución de las
esperas, aumento de la eficiencia social. Más
aún, se construyeron una cantidad importante
de hospitales públicos, y ninguno tuvo un plan
director, siempre tuvieron problemas presupuestarios y de constituir los planteles básicos “vinos nuevos en odres viejas”. Los
nuevos hospitales salvo algunas excepciones
no nacieron con un modelo de gerenciamiento por procesos y funcionamiento en
red, innovador sino replicando viejas modali-
dades administrativas, que fueron generando
frustraciones entre actores que quisieron
hacer las cosas de forma diferente y que no
fueron escuchados o tolerados.
Desde hace años, más de tres décadas (1), los
hospitales públicos de la Argentina han transitado y evidenciado un constante deterioro.
Ocasionado entre otras cosas por la falta de
insumos básicos, de recursos materiales, de
personal de planta en las áreas de cuidado y
sectores críticos, de estructura, retraso tecnológico de diagnóstico y tratamiento, tensiones económicas presupuestarias-financieras,
remunerativas y de carrera hospitalaria, sociales y políticas, junto con un sistema administrativo de compras sumamente rígido, una
historia clínica en papel que no sirve como
referencia o contrareferencia de los pacien-
tes. Con tiempos excesivos de ejecución,
tiempos de estancia media prolongados, sin
medición de desempeño y con un desinterés
soberano por las personas, con trámites complejos de compra de prótesis que dejan pacientes en espera sin agregar valor, sistemas
de derivaciones buscando un lugar en una red
de emergencias plagada de voluntarismos,
traslados innecesarios para realizar prácticas
en otras instituciones, pedidos de estudios,
compras de insumos por expedientes repetitivos sin criterios de eficiencia, contratación
de empleados en áreas que no se requieren y
por contratos transitorios en áreas vitales,
falta de reconocimiento de funciones, falta de
habilitación y acreditación de estructuras,
contratación y pago de servicios de apoyo
(alimentación, mantenimiento, limpieza, seguridad) como parte del ajuste crónico, que
lleva a una situación inédita, que obliga a pensar que este será un objetivo si se quiere
hacer algo con el sistema de salud.
El escenario en el cual se desempeñan los trabajadores de la salud en la actualidad es sumamente conflictivo, enmarcado en una violencia
que afecta el funcionamiento de los hospitales, teniendo hechos cotidianos de atentados
contra los trabajadores de la salud, especialmente en las emergencias. Las condiciones
edilicias propias de la falta de mantenimiento.
La tecnología de diagnóstico y tratamiento
perimida y con mantenimiento inadecuado de
los mismos. Parece más fácil comprar, que
mantener.
Se agregó un componente en la última década
que es la informalidad de las designaciones,
que lleva a situaciones inéditas, contratar médicos con pago por guardia, e inclusive que
falten especialidades básicas en las emergencias: clínicos y pediatras.
Se podría elaborar un listado de aspectos negativos que azotan al hospital público, que es
el aumento de la demanda no planificada, muchos pacientes sociales que ocupan camas
para otros que tienen patologías agudas. Recorte presupuestario meramente restrictivo.
Presupuesto no adecuado a la inflación y el
aumento de las prestaciones. Bajos salarios,
que dificultan la competencia con el sector
privado. Carencias de insumos médicos, equipos de diagnóstico, de enfermeros, médicos,
pérdida de personal calificado. Estas situaciones paralizan a los profesionales y a todos los
trabajadores de salud. Esto es vivido con incertidumbre, con desmotivación, con un exceso de riesgo para las matrículas de los
facultativos. No hay posibilidades de planificar
el trabajo, de contener la demanda, de trabajar en red. Condiciones de trabajo precarias
genera migración de los mejores buscando
32 • Temas Hospitalarios
Salvo algunas excepciones, la atención ambulatoria no se programa por
turnos previos: los pacientes hacen fila desde
la madrugada para acceder a una cantidad limitada de turnos, para ser
atendidos entre las 8 y
las 12.
menos incertidumbre y desprotección.
Está lejos de traer a la reflexión la carrera
profesional, la salud de los trabajadores del
sector, las dimensiones del trabajo, el empleo,
la organización y la vida institucional, las discusiones son primitivas y retrógradas, sin
estar a la altura de la importancia que tienen
en una empresa del conocimiento los portadores del mismo.
En el 2010 en la Argentina, el 78% de los médicos y el 60% de las enfermeras reconocieron haber vivido situaciones de violencia; un
porcentaje mayor que en países como Brasil
(42% en médicos y 49% de las enfermeras),
Costa Rica (46% de los médicos y 41% de las
enfermeras) y Perú (17% de los médicos y
22% de las enfermeras). Que por sí mismas
ya presentan cifras elevadas.
En un estudio de OPS/OMS sobre condiciones de trabajo y salud observó que los médicos y enfermeros de Argentina presentaban
los porcentajes más altos de burnout en comparación con el resto de los países, llegando
al 59% y 55% respectivamente. Otro trabajo
realizado en Brasil detectó una prevalencia de
burnout entre el 25% y 70% de los profesionales de atención primaria de salud (Tomasi
et al., 2008); Estados Unidos de América y Europa registran que este síndrome afecta entre
un 25% y 60% de los médicos, y puede llegar
a 75% en residentes de medicina (Wallace, Lemaire y Ghali, 2009).
Argentina desaprovechó en la década del 90
una inversión pública orientada al desarrollo
de la gestión hospitalaria, mediante el financiamiento de los organismos multilaterales de
crédito, que determinaron orientar el desarrollo de hospitales públicos de autogestión,
pero que toda la transferencia de Know how
que se realizó quedó en el “conocimiento
ilustrado”, en innumerables carpetas de consultoras, que contrataron expertos extranje-
ros y argentinos, que nunca pudieron llegar a
los usuarios, incorporarse a la cultura y transformar el modelo de atención. Quedó como
una reforma a medio camino, pero que debe
ser releída, porque existen algunos aspectos
desde los cuales poder construir. El proceso
de transferencias de los hospitales públicos,
que culminó en 1992, constituyó meramente
un desplazamiento de responsabilidades administrativas desde el nivel nacional a las provincias y a la ciudad de Buenos Aires. El
régimen del Hospital público de autogestión,
impulsado por el Estado Nacional no promovió cambios sustantivos en la administración
de los hospitales: solamente amplió las posibilidades de recaudar fondos a través de fuentes alternativas. Un elemento para este
análisis breve, lo brinda el hecho de que, a diferencia de las demás funciones sociales,
como la educación, alimentación y vivienda,
no existe ningún fondo que se distribuya de
acuerdo con indicadores que correspondan
al sector salud, ni contó con una asignación
específica de los fondos transferidos por coparticipación Federal. Por ello, dando que los
montos coparticipados no debían ser utilizados necesariamente en el sector, los gobiernos provinciales vieron en la transferencia de
los fondos la posibilidad de recibir recursos
que mejorarán su situación deficitaria.
El país entendía por aquella época, manifestado por los protagonistas en una investigación publicada , que tenía tres grandes
objetivos, sobre las tres reformas prioritarias:
Reformar el modelo de atención primaria generando estímulos al financiamiento de la
misma y a la reconversión de los agentes sanitarios que se desarrollaron en ella. La segunda de las reformas es la hospitalaria, sobre
todo en el financiamiento del hospital y el
modelo de gerenciamiento del mismo. La tercera es la reforma de la seguridad social, que
es tal vez la que más se ha avanzado, por la
política de traspasos. Intentaba con los cobros a las obras sociales terminar con el subsidio cruzado, incentivando a una mejor
gestión, y a profesionalizar su estructura
como agentes del seguro de salud. En la microgestión, del hospital hacia la gestión clínica,
de los recursos de diagnóstico y tratamiento,
de su producción, de la medición de los grupos relacionados de diagnóstico y su case
mix, entendiendo los actores que toda la
prestación de salud tiene un costo, llegando
en cada servicio a un intento de cuenta de resultados, como el gran eslabón de una cadena
de cambios. No era el final sino el inicio de la
reforma. Esto quedó exclusivamente en una
formulación propositiva, bastante ilustrada
por cierto, y con documentación de análisis
situacional, que hubiera sido interesante hacerla pública. Sobre este proyecto se posó un
manto por la falta de transparencia, que malogró fuertemente algunos avances. No se
está emitiendo juicio de valor, sino se está intentando significar lo doloroso de una oportunidad perdida.
Salvo algunas excepciones, la atención ambulatoria no se programa por turnos previos: los
pacientes hacen fila desde la madrugada para
acceder a una cantidad limitada de turnos,
para ser atendidos entre las 8 y las 12.
Tampoco suele haber una entrega centralizada
de turnos: Laboratorio, Imágenes y demás servicios de diagnóstico, programan los suyos. En las
salas de internación ocurre algo similar, los médicos se concentran durante la mañana; los eventos que puedan ocurrir durante la tarde
quedarán a cargo de los médicos de guardia o
de los residentes, si los hay.
Las estadísticas suelen mostrar una utilización
excesiva del servicio de Emergencias, aún
para tratar patologías no urgentes: fuera del
horario matutino, la Guardia es todo el hospital. La actitud general del usuario es de sumisión y, como contrapartida, la actitud de
médicos y enfermeras suele ser autoritaria o
en posición de condescendiente superioridad.
Los hospitales públicos están bajo dependencia del Gobierno, mientras que unos pocos
hospitales autogestionados tenían personería
jurídica y un Directorio.
Sus facultades decisorias son muy limitadas,
los autogestionados pueden decidir en lo relativo a los ingresos, inversiones, oferta de
servicios y procesos de gestión.
Son financiados por presupuesto, no están sometidos a la competencia. La cobranza a
obras sociales no supera entre 5 a 10% de los
ingresos. Los fondos no ejecutados no pue-
¿Se presume un cambio disruptivo, evolutivo, de mejora
continua? Dependerá de la
diacronía de cada organización, pero se presume un
despegue muy lento, lleno
de desconfianzas acumuladas, de exacerbación de los
colectivos intervinientes, que
harán surgir las postergaciones y que dificultarán la mirada al futuro.
den ser retenidos. Solo unos pocos hospitales
SAMIC en la ciudad de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Misiones, y un caso
SAMCO en Santa Fe.
El país cuenta con 3.311 nosocomios con internación, de los que 1.271 son públicos y
2.040 privados. En términos de camas suman
153.065 unidades en total, de las que unas
82.000 pertenecen a jurisdicciones estatales y
unas 71.000 a establecimientos privados. Por
su tamaño, los públicos promedian 64,4 camas
por institución y los privados 34,9, lo que permite inferir una gran cantidad de sanatorios
de pequeñas dimensiones e infraestructura
precaria. Como unidades son pequeñas y de
esta forma tienen una tendencia a que sus
áreas no pertenecientes al core del negocio
tengan una participación mayor e impacto
presupuestario.Además se agregan 14.534 es-
tablecimientos ambulatorios: 6.456 son públicos y proveen el 1er nivel de atención; 8.078
son privados, y cuentan con la mayor densidad de recursos tecnológicos de atención
ambulatoria1. Pese a que la mayor cantidad de
camas pertenece al subsector estatal, en términos de atención médica y facturación, se
estima que los servicios privados concentran
las 2/3 partes del movimiento económico.
Dentro de los establecimientos públicos,
salvo algunas excepciones como los hospitales Garrahan, El Cruce y Posadas, todos los
hospitales dependen de una de las 24 jurisdicciones provinciales. Existen otros hospitales que dependen del nivel nacional, pero se
encuentran fuera de la cartera de Salud, como
los de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, y
los universitarios. Los nuevos establecimientos privados, de los últimos ocho nueve años,
no están incorporados en estas estadísticas.
¿Se necesita un cambio? La respuesta abrumadora en la bibliografía de los autores nacionales e internacionales es que sí. Exige una
transformación en paradigmas, valores, vínculos contractuales, carreras, inversiones, presupuesto, reordenar los recursos.
¿Se presume un cambio disruptivo, evolutivo,
de mejora continua? Dependerá de la diacronía de cada organización, pero se presume un
despegue muy lento, lleno de desconfianzas
acumuladas, de exacerbación de los colectivos intervinientes, que harán surgir las postergaciones y que dificultarán la mirada al
futuro.
Se parte de una ventaja competitiva, de la capacidad instalada que no es menor, que se
cuenta con estructura, historia, y respeto en
los profesionales, los trabajadores y pacientes.
Los hospitales son empresas del conoci-
Temas Hospitalarios • 33
miento, complejas, sociales y abiertas, con organización flexible, adhocrática, profesional,
centrada en el usuario, interconectada, de estructura variables, orientada a procesos, con
infraestructura y tecnología apropiadas.
Son empresas del conocimiento puesto que en
su núcleo operativo profesional, constituido por
los lugares de atención intercambian información conformada en conocimiento, con los pacientes, los familiares, la comunidad, la población,
para mejorar su calidad de vida, contribuir a la
mejora de la equidad en el sistema social y a la
eficiencia en la utilización del presupuesto.
Cada uno de los servicios que lo conforman representa unidades asistenciales específicas,
donde como principal fuente de ventaja competitiva será el stock de conocimiento para asegurar su éxito.
Son empresas complejas por varias razones, en
primer lugar porque están regidas por los paradigmas de complejidad, que le imponen a quienes
dirigen conocimiento sobre principios como la
dialógica, la diacronía, la recursividad, la Hologramática, la Autorganización, los pares duales contradictorios, los tiempos organizacionales, la
ilusión del objetivo.También son complejas porque son cuatro empresas dentro de una. Si ciertamente: la empresa médica o técnica, industrial,
hotelera y de enseñanza e investigación. En tercer lugar son complejas porque son mano de
obra intensivas, y su núcleo operativo además es
universitario, sus obreros son profesionales, que
muchos de ellos han estudiado cinco o seis años
de postgrado, para ser especialistas certificados.
El tener cinco colectivos que intervienen, hace
que sea muy complejo conducirlos: médicos, enfermeros, personal técnico, pacientes y familiares y propietarios. Además los tres primeros
tienen representación corporativa. Son complejas porque tienen cinco procesos que deben funcionar en paralelo, coordinadamente y
autoabasteciéndose en un esquema matricial o
de redes internas: el primer proceso es el longitudinal o médico, donde un profesional o servicio responsable “compra” por cuenta y orden
del paciente bienes o productos intermedios. El
otro proceso que acompaña en paralelo es el de
cuidado del paciente y suministro de medicación,
que se denominan procesos de atención de enfermería, que de acuerdo a las indicación del
agente del primer proceso, determinan cuantos
pacientes puede atender una enfermera. El tercer proceso es el proceso técnico administrativo donde se registran las transacciones y se
denomina historia clínica, su culminación es con
una epicrisis, pautas de alarma y “servicio de postventa” o seguimiento. El cuarto proceso es el
de facturación o costo por procesos donde el
final es una factura o una asignación del costo a
un centro de costos, Este proceso está enmar-
34 • Temas Hospitalarios
Tener un eficaz y oportuno acceso de los pacientes a cuidados
médicos, incluyendo citas
o turnos, pruebas, tratamiento y se mueve fuera
del hospital. Mejorar
para ello la gestión de
los pacientes.
terno.
2. Mejorar la escucha y respetar la voluntad del paciente. La experiencia del pa-
ciente se valora tanto como efectividad
clínica. Considerar las decisiones informadas
del paciente para la toma de decisiones. Para
ello será importante mejorar el registro y
tener una historia clínica única.
3. Modelo de continuidad de cuidado:
preservar el cuidado longitudinal y nominalizado, responsabilidad para el cuidado de cada
paciente debe ser clara y estar comunicados,
que servicio debe prestarla y que médico en
cada momento, es un derecho del paciente
conocer a quien lo atiende.
4. Tener un eficaz y oportuno acceso
cado en la complejidad de las formas de contratación y pago. Por último los procesos de gestión y organización que deben estar acorde con
estos procesos exigentes de un hospital moderno.
Hospital moderno
El hospital moderno será conformado por un
modelo atención más segura, efectiva y más humana. Atención continua y sin fisuras, con horarios extendidos y prestaciones resolutivas.
Equipos profesionales estables y fiables en valores y técnica, que permitan entregar un cuidado
de alta calidad de los pacientes y un ambiente en
el cual se pueda educar y entrenar a médicos diferentes, con más conocimientos, más eficientes,
con visión sistémica y atención humanizada. Relaciones más de interdisciplina y trabajo en
equipo entre los servicios productores finales y
los que conforman el staff de apoyo y la tecnoestructura. Mejor sistema de transferencia de pacientes entre servicios y entre los niveles de
atención. Nueva distribución de responsabilidades entre internistas y especialistas. Modificar las
formas de pago, que el pago por salario tenga un
componente variable vinculado por el desempeño. Para que sea flexible una unidad hospitalaria se acepta que tiene que tener más de
doscientas camas, y hasta trescientas, para unidades zonales o interzonales intermedias, más
grandes pueden ser hospitales de referencia o
como cabecera de una determinada red asistencial. Por lo tanto cabría formular que sería bueno,
en tanto sea posible, que se modernicen los actuales generando capacidad instalada, frente al
impacto y al costo beneficio para la sociedad de
disponer recursos para construir uno nuevo.
Principios básicos de los hospitales modernos
1. Disminuir la variabilidad clínica: las
normas fundamentales de la atención deben
estar siempre disponibles, a la vista, repasadas, incluidas en la inducción del personal y
control su utilización, como certificación de
la adherencia y satisfacción del cliente in-
de los pacientes a cuidados médicos, incluyendo citas o turnos, pruebas, tratamiento y
se mueve fuera del hospital. Mejorar para ello
la gestión de los pacientes.
5. Evitar traslados innecesarios de los
pacientes. Los pacientes no deben ser mo-
vidos de su sala o habitación a menos que sea
necesario para su cuidado clínico.
6. Mejorar la transferencia entre servicios de los pacientes. Régimen robusto y
seguro para la transferencia de la atención
está en su lugar. Evitar los riesgos de transferencia y establecer las posiciones de enlace.
7. Mejora la comunicación y los informes a los pacientes y sus familias. Buena
comunicación es la norma. Con y sobre los
pacientes, informes registrados, preservación
sobre los datos de los pacientes
8. El modelo de atención debe estar diseñado para facilitar el cuidado progresivo,
la continuidad de atención dentro de la red,
promoción de salud y cuidados personales.
Auto organizar los cuidados de los pacientes
con morbilidades crónicas.
9. Constituir la tendencia al cuidado
personalizado. Los servicios deben estar di-
señados para satisfacer las necesidades de los
pacientes individuales, incluyendo a pacientes
vulnerables.
10. Plan de cuidado posterior al alta.
Servicio de postventa o de cuidado longitudinal de los usuarios. Todos los pacientes tienen un plan de cuidado que refleje sus
necesidades clínicas y de apoyo.
11. El personal debe tener la visión compartida de un cuidado seguro y compasivo y
comprometido con la mejora de la calidad.
Dr. Carlos Alberto Díaz
Gerente médico del Sanatorio Sagrado Corazón
Director de la especialización de Economía y Gestión
de la Salud de la Universidad Isalud
Profesor titutlar de Gestión Estratégica de Servicios
de Salud
Esta es la primera parte de este artículo. La segunda
parte en la próxima Temas Hospitalarios.
GESTIÓN EN TERAPIA INTENSIVA
Impacto de la “No Calidad” en un
Servicio de Cuidados Intensivos
La calidad es un aspecto a desarrollar a fin de lograr real
efectividad tanto desde la gestión en la salud en general
como en el marco meramente asistencial.
L
a calidad en Medicina es uno de los aspectos que cada vez ganan más espacio
en la gestión de Servicios de Salud. Comenzó siendo una herramienta de control en
la industria, expandiendo lentamente sus
principios a la empresa en general, generando
nuevos paradigmas que han permitido un crecimiento continuo de la capacidad de los distintos integrantes de un equipo de trabajo.
Los nuevos responsables de la gestión médica, independientemente del lugar que les
toca gestionar; comienzan a utilizar herramientas que le permiten: medir resultados a
fin de evaluar permanentemente los mismos,
con el objetivo de generar cambios ante
eventos no deseados.
Estos círculos de Calidad permiten gestionar
los costos en las acciones que se toman en
Salud, siendo ahora gestiones más efectivas
(el mejor resultado al menor costo), permitiendo gestionar con otros horizontes. Más
allá de la salud en sí misma, mejorar procesos
permite distribuir el gasto de la gestión en
36 • Temas Hospitalarios
forma más racional.
La salud es un bien preciado que cada vez requiere de mayores inversiones para dar un
servicio acorde al nuevo siglo, siendo el desafío un manejo de los costos con el horizonte
de el incremento cada vez mayor en los mismos dado el desarrollo constante de nuevas
tecnologías desde el diagnóstico al tratamiento de los pacientes.
La Calidad en Salud. El desafío de las definiciones
En salud pasa de la preocupación por la calidad
del cuidado técnico a la inclusión del cuidado
emocional; de la preocupación por la efectividad,
a la inclusión de la eficiencia primero y luego la
optimización de los recursos; de la preocupación
del bienestar individual al bienestar del grupo familiar.
Los costos de la no calidad en las organizaciones
de salud implican consecuencias diferentes que
en el resto de las Empresas: la no calidad en las
Instituciones de Salud puede afectar y aun amenazar la vida del paciente.
Los programas de Calidad en Medicina son un
desafío que requiere del trabajo multidisciplinario desde varias perspectivas. A pesar del esfuerzo que pueda implicar ya es un hecho que es
un idioma a desarrollar fuertemente en nuestras
Instituciones. Independientemente que todos
quienes ejercemos alguna profesión de la salud
entendemos muy fácil y claramente a qué nos
referimos con el enunciado de “Calidad en
Salud”, son muchos los conceptos que queremos hacer emerger. No es fácil describir qué entendemos corporativamente por “calidad en
salud”. Hay muchas respuestas porque son muchos los ámbitos a los que nos podemos estar
refiriendo.
Se entiende por calidad a la totalidad de funciones, características (ausencia de deficiencias de
un bien o servicio) o comportamientos de un
bien producido o de un servicio prestado, que
les hace capaces de satisfacer las necesidades de
los consumidores. Se trata de un concepto subjetivo dado que cada individuo puede tener su
propia apreciación o su particular juicio de valor
acerca del producto o servicio en cuestión.
Un factor complementario a esta definición es
que todo producto, bien o servicio, tiene dos
maneras por las cuales puede percibirse su nivel
de calidad. Existe un primer criterio denominado
como “calidad técnica” y otro conocido como
“calidad funcional”. La primera está referida al
cumplimento de todos los requisitos indispensables que se desarrollan acordes con lo estrictamente científico, es decir, con el cumplimiento
de los protocolos de atención analizados desde
la óptica técnico-científica. Mirando desde otro
lado del tema, la calidad funcional es conocida
“como la manera como es brindado el servicio”,
como la persona percibe que es atendida.
Hablar sobre la condición “técnica” de la calidad
en salud, creemos que sería innecesario ya que
toda acción profesional debe ser siempre aplicada guardando los más altos índices de refinamiento en lo que concierne al contenido
técnico-científico del acto médico prestado.
Respecto a la identificación de la calidad funcional en salud, las cosas las vemos un poco difusas
por que no conocemos que hayan sido definidos los parámetros en los que nos podríamos
Figura 1: Garantía de Calidad y Gestión Asistencial
Gestión de calidad
institucional
Gestión de calidad
asistencial
Gestión de calidad
asistencial
Gestión de calidad
asistencial
Gestión de calidad
asistencial
Gestión de calidad
asistencial
Gestión de calidad
asistencial
Gestión de calidad
asistencial
Como puede observarse en el esquema esta actividad va mucho más allá de la documentación de estándares para la atención. Su finalidad es producir cambios positivos en las conductas y recursos utilizados que lleven a obtener mejores resultados.
Fuente: Estandarización de los procesos asistenciales. Calidad en la Gestión Clínica. Martínez Sagasta, Carlos 1er Edición Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Nación 2007.
fundamentar para calificar si determinado servicio profesional ha guardado adecuados estándares de calidad funcional o subjetiva. Cuantificar el
nivel de calidad percibido por un paciente, al entrar en los marcos de la subjetividad, es más difícil, salvo que se encuentren caminos para ello.
Realizar Encuestas de Satisfacción a los pacientes
es un modo de lograrlo.
Lo cierto es que muchas veces los servicios no
son considerados como bienes tangibles aunque
esta antigua percepción ha cedido el paso ante
una nueva manera de conceptuarlos. Siempre lo
intangible es más difícil de calificar como bueno
o malo, porque no se repite regularmente con
resultados exactos y por qué el usuario es parte
intrínseca de la prestación.
Productos y Servicios se encuentran dirigidos
para satisfacer las necesidades y deseos de un
mismo público, que constituye el Mercado. Se
considera que en todo producto existe un componente muy importante de “servicios” (ej.: la
forma de vender algo, no vender papeles sino información cuando se vende un periódico) y que
a su vez en todo “servicio” encontramos un gran
componente de “productos” (ej.: el material empleado en una restauración dentaria que forma
parte sustancial del servicio propiamente dicho,
las calidad del yeso que se usa para inmovilizar
un miembro fracturado).
Calidad de la Gestión Clínica. La estandarización, uno de los caminos a seguir
En 2007 se publicó la primera edición sobre Estandarización de procesos Asistenciales, con el
objetivo de dar marco a la propuesta de la mejora continua de la Calidad en Salud. La clásica
capacitación continua en Medicina, se orientó ge-
neralmente hacia los aspectos referidos a: a. actualizaciones en nuevas patologías, b. nuevos descubrimientos sobre viejas patologías, c. nuevas
estrategias de diagnóstico, d. nuevos desarrollos
en tratamientos, donde creció en forma geométrica el desarrollo de antibióticos, así como también el desarrollo de tratamientos oncológicos
(tanto farmacológicos como quirúrgicos); y finalmente respecto a d. la inclusión de nueva tecnología
Este crecimiento requirió de una mirada más crítica desde otros aspectos ya que se comenzó a
trabajar sobre resultados y costos, teniendo en
cuenta distintos indicadores que mencionaremos más adelante.
Estos costos deben necesariamente tenerse en
cuenta en el momento de tomar decisiones,
desde la decisión terapéutica en los pacientes en
general, hasta la toma de decisión respecto a la
inclusión de nuevas tecnologías.
El documento tiene en cuenta distintos puntos
de entrada en la construcción del circulo de Calidad, haciendo hincapié fundamentalmente en la
estandarización de los procesos, para esta revisión, puntapié inicial para lograr mediciones que
permitan cambios de estrategias que conlleven a
mejorar resultados (Figura 1).
Adoptar la estandarización de procesos implica un cambio cultural, organizativo y profesional que lleve a un trabajo en conjunto con
el objetivo de marcar un rumbo a los cambios a implementar. Se puede estandarizar de
distintas formas, las más utilizadas son:
1. Guía de Práctica Clínica: consiste en generar guías de trabajo basadas en Guías previamente publicadas, pero adecuadas a la
realidad Poblacional-Institucional desde
donde se está trabajando
2. Protocolos: es una descripción paso a
paso de un procedimiento en particular. Por
ejemplo el protocolo de intubación oro traqueal (colocación de un tubo de silastic a través de la tráquea en pacientes con
insuficiencia respiratoria que requieren ser
conectados a un respirador artificial). En el
mismo secuencialmente se define: drogas y
dosis a utilizar en cada paso, tipo de equipo
de laringoscopia a utilizar, estrategia para manejar la vía aérea, constatación de buena colocación del mismo. No se puede desviar en
la secuencia descripta en el mismo
3. Algoritmos: se describe una determinada
situación, dando alternativas de cambio en
base a los hallazgos en los distintos puntos Ej.
Algoritmo para contactos de Tuberculosis.
4. Vías Clínicas (Clinical Pathways): consisten en definir cuál/es serían los caminos a
recorrer en una determinada patología,
Asume que si Ud. conoce cual sería el camino
habitual, cualquier cambio en el mismo puede
implicar complicaciones, por lo cual Ud. debería cambiar la estrategia utilizada.
El Ministerio de Salud de la Nación, entendiendo que el desarrollo de la Salud debe ir
acompañado de evaluaciones que permitan
acreditar Instituciones y Servicios haciéndose
eco de la necesaria evolución de la medicina.
En 1992, se creó el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica
(PNGC). El Programa sustentó sus bases en
los principios de mejora y adecuación permanente de las herramientas tendientes a garantizar la calidad, tanto de los servicios de salud
Temas Hospitalarios • 37
a través de las directrices de organización y
funcionamiento, como así también en el desarrollo de un sistema de habilitación categorizante conteniendo grillas con estándares
para la habilitación y categorización de los establecimientos de Salud con internación, para
establecimientos públicos y privados.
La Seguridad del paciente como centro de la
escena asistencial ha implicado que la misma
sea un corte transversal a las condiciones de
estructura física y tecnologías, recursos humanos, procesos y resultados.
Desde esa perspectiva, y con esa dinámica, se
emprendió el desarrollo de acciones ligadas a
la capacitación, sensibilización, investigación y
gestión de mejoras de los riegos sanitarios en
más de 14 provincias del país.
El programa propende la estandarización de
procesos asistenciales, trabajando en cuatro
áreas que define como esenciales para la Calidad en Salud:
1. Seguridad de los Pacientes
2. Directrices de Servicios de Salud
3. Herramientas para la mejora asistencial
4. Habilitación Categorizante para Establecimientos de Salud
Calidad en Cuidados Intensivos
En este escenario en particular la percepción
de calidad es un aspecto en franco desarrollo.
Clásicamente, la percepción de la misma dependía casi exclusivamente del entorno médico. Los mismos percibían calidad desde la
implementación de los programas de cuidado
intensivo, los programas de formación de residentes, el desarrollo de tecnología.
En términos generales, esta percepción se
construía en base a indicadores de mortalidad, tiempo de internación de los pacientes,
análisis de costo crudo.
Los aspectos no tenidos en cuenta pasaron
fundamentalmente por la falta de evaluación
de los procesos que arrojaban los resultados
medidos por esos indicadores que impresionaban más de producción que referidos al
control de calidad. Con los avances en la evaluación de procesos, se comienza a utilizar
otros indicadores como costo-efectividad (el
mejor resultado al mejor precio), como así
también indicadores de costo-utilidad (la
mejor calidad de vida post-intervención al
mejor precio)
Por otro lado, la satisfacción percibida por los
clientes (internos y externos) comenzó a
ocupar un rol de relevancia en la evaluación
de calidad en los Cuidados Intensivos en general.
Debe tenerse en cuenta que en éstas Áreas,
la satisfacción del cliente externo es el paciente y sus familiares; ya que los mismos son
38 • Temas Hospitalarios
tan protagonistas de la vivencia extrema
como el paciente internado.
En síntesis, la visión de calidad desde la Salud, impresionando estar más acentuada en Cuidados
Intensivos; se concentra fundamentalmente en
el escenario de los resultados. Otra particularidad es que esta visión incluye otros actores más
allá del cliente externo directo, el Paciente; ya
que considera a todo su entorno social (familiares, amigos, compañeros de trabajo. Estos brindaran la contención al alta del paciente, sobre todo
cuando los resultados de los tratamientos implican algún grado de discapacidad o secuela.
El estudio
Para mostrar que es posible aplicar los principios de la Calidad al Servicio de Salud se estudió, durante julio, agosto y septiembre de
2011, a todos los pacientes ingresados en
Cuidados Intensivos de un Hospital Municipal de la Pcia. de Buenos Aires que cuenta con
110 camas (12 de CI).
En el ámbito de la salud, los indicadores han
servido como aspectos clave en la planificación, definición, desarrollo e implementación
de políticas. En base a lo expuesto se procedió a definir indicadores para el estudio, a fin
de evaluar efectividad en Cuidados Intensivos.
Indicadores consensuados,
1.- Indicadores para los insumos de Farmacia.
Indicadores de Procesos: 1.- medicación: oral
o endovenosa (e.v.): todo fármaco desde analgésicos a inotrópicos administrados por esas
vías; 2.- Antibióticos: oral y e.v.: todo antimicrobiano, de cualquier generación; administrado por esas vías; 3.- Anestésicos: sedación
y analgesia.Toda medicación utilizada en la sedación y/o analgesia de los pacientes ingresados. Este insumo es de amplia utilización, ya
sea por los post-quirúrgicos de cirugía mayor
que requieren analgesia combinada; o por los
pacientes conectados a Asistencia Ventilatoria
Mecánica que requieren tanto de analgesia
por la intubación oro traqueal como de sedación para su correcta adaptación al Respirador Artificial.
2.- Indicadores para la evaluación de la
efectividad en Cuidados Intensivos
a.- Indicadores de estructura: 1.- Tipo de Jefatura
de Servicio, 2.- Cantidad de médicos de Guardia, 3.-Función de la Jefatura de Enfermería, 4.Existencia de Normas de Funcionamiento y 5.Utilización de Guías de Medicina Basada en la
Evidencia para la toma de decisiones.
b.- Indicadores de Procesos y Resultados: 1.Cantidad de egresos mensuales: indicador de
la carga de trabajo, 2.- días de internación: indicador de efectividad diagnostico-tratamiento, 3.- Edad: indicador de riesgo de co
morbilidades; 4.-Tasa de Ocupación: indicador
de rotación de pacientes, 5.- Porcentaje de
ventilación mecánica: indicador de gravedad;
6.- Mortalidad: indicador de efectividad de resultados.
3.- Indicadores de la organización del
Servicio de Cuidados Intensivos:
Se definieron dos períodos:
a.- Antes: período hasta el 30/06/11
b.- Después: período a partir del 01/07/11.
a.- Indicadores del Antes: Jefatura compartida
con el Servicio de Emergencias, guardias de
24 hs. con un solo médico a cargo en más de
la mitad de los días de semana. Jefatura de Enfermería sin posibilidad de gestión, no existencia de normas de trabajo y/o guías basada
en evidencia para la toma de decisiones, sin
implementación de la metodología de “recorrida de sala”
b.- Indicadores del Después: Jefatura propia
del Servicio; dos médicos de guardia cada 24
hs. los 7 días de la semana, Jefatura de enfermería formando parte activa en la gestión del
Servicio. Se comienzan a implementar normas
propias de funcionamiento, y la toma de decisiones se basa en guías Basadas en la Evidencia, a su vez se implementa la metodología de
“recorrida de sala”. (Tabla I)
Tabla I. Comparación de Indicadores antes y después
en la organización de la Sala de Cuidados Intensivos
Resultados
Egresaron 34, 36 y 46 pacientes en julio,
agosto y septiembre, con una mortalidad
cruda del 9,65; 5,6 y 12,8 % respectivamente.
Las entregas durante el período discriminadas por Medicamentos,Antibióticos y Anestésicos se pueden apreciar en Tabla II
Análisis estadístico de las variables de relevancia
Conclusiones
La optimización del recurso humano, con bajo
costo en su implementación; permitió la introducción de protocolos de diagnóstico y
tratamiento basados en la Medicina Basada en
la Evidencia. Esta mejoría en la calidad permitió disminuir los costos en insumos de farmacia en la atención del paciente crítico. Este
resultado se logró independientemente de la
edad y la gravedad de los mismos.
La Medicina Basada en la Evidencia se comportó como un pilar en la toma de decisiones
que colabora en racionalizar la utilización de
recursos.
Discusiones
Sobre los resultados propiamente dichos
Durante el período analizado se pudo apreciar una disminución de los costos basado
fundamentalmente en la disminución del consumo de insumos de farmacia. Dentro de los
insumos de medicamentos los antibióticos y
drogas utilizadas para la sedación y analgesia
son las de mayor costo.
La relevancia de confrontar estos resultados
con la efectividad en los resultados reside en
que coexisten muchas variables que podrían
comportarse como confundidores. De esta
forma, los menores costos detectados podrían impactar negativamente en el resultado
final de los pacientes.
Días de internación
Los pacientes podrían haber estado menos
tiempo internados. Este acortamiento en los
tiempos de internación podría haber tenido
sustrato fundamentalmente por dos motivos:
a.- los pacientes son menos graves y requieren poca internación en Cuidados Intensivos.
Por ejemplo ingresar todos los post-quirúrgico de intervenciones menores, b.- los pacientes tienen afecciones más graves lo cual
asociado al control de los costos podría favorecer un deceso más rápido, hecho que no
sucedió ya que la tasa de mortalidad no tuvo
diferencias significativas.
Por el contrario, se podría haber sufrido una
prolongación en el tiempo de internación.
Este escenario es posible en los casos en que
se indica tratamiento con antibióticos, sin
tener en cuenta el antibiograma.
El antibiograma es un ensayo de laboratorio
que permite “in vitro” determinar cual es el
antibiótico mas eficiente para el germen detectado a través de la toma de muestras para
cultivo.
La toma de muestras para cultivo en los casos
de infecciones es una estrategia muy difundida de la cual esta demostrada su utilidad. La
misma consiste en la toma de muestras de
sangre, orina y eventualmente de tejido infectado realizándose su examen “en fresco”
bajo visión directa.
Posteriormente las muestras se siembran en
medios óptimos para el desarrollo de gérmenes, los cuales crecerán geométricamente en
cantidad si están presentes en la muestra en
estudio, permitiendo su identificación y tipificación.
Finalmente, estos se confrontan a distintos
antibióticos permitiendo de esta forma detectar cual de los mismos es el mas efectivo
para el germen identificado en cada caso en
particular.
Por lo tanto si se comienza con un antibiótico
menos eficaz por no haber cumplido los pasos
de toma de muestra y antibiograma, el paciente
requerirá de más tiempo de internación a fin de
ajustar el tratamiento correspondiente.
La variable días de Internación fue significativamente menor comparando Julio vs Septiembre. Este fenómeno se aprecia sin que
haya diferencias en la tasa de mortalidad, ni
en la edad de los pacientes
Edad
Los pacientes jóvenes requieren generalmente menor cantidad de días de internación,
ya que la capacidad de la cura de afecciones
es mayor, y a su vez la convalecencia secundaria a enfermedades graves es menor. Ambos
procesos se ven favorecidos por causas estrictamente biológicas asociadas a la edad.
Inversamente, los pacientes añosos están expuestos a requerir mayor tiempo de internación. Por un lado, el paso de los años hace que
el organismo humano sufra un natural deterioro que favorece la mala respuesta a las enfermedades.
Por otro lado, la presencia de afecciones previas como hipertensión arterial, hiper/hipo tiroidismo, alteraciones metabólicas como
diabetes, hiperuricemia o gota, hipercolesterolemias, etc.; determinan que el paciente sea
más susceptible de sufrir complicaciones, ya
que estas denominadas co-morbilidades impactan sobre el organismo disminuyendo la
capacidad de recuperación a las afecciones
graves.
La edad no fue estadísticamente significativa
entre los períodos estudiados, lo cual implica
que la muestra se comportó como homogénea en esta variable, sin influir sobre la mor-
Temas Hospitalarios • 39
talidad ni en los días de estadía.
Tasa de ocupación
Esta variable también podría mover el indicador
de días de internación. Podríamos tener mayor
cantidad de días de internación al tener baja ocupación de camas, ya que no sería imperiosa la
externación de pacientes al no haber demanda
de cama para otro paciente.
Una alta tasa de ocupación permanente, con
utilización máxima de los recursos podría
acortar los días de internación. Este fenómeno se detecta cuando el personal se ve
exigido a realizar tareas en condiciones de estrés extremo permanente por la sobre exigencia laboral. Esta sobrecarga del personal
actuante motiva que ciertas afecciones en
Cuidados Intensivos sean subestimadas en
función de otras más emergentes, ocasionando mayor riesgo de óbito.
Generalmente, la mayor tasa de ocupación
asociada a alta rotación de pacientes por
acortamiento del tiempo de internación,
puede generar mayor estrés en el personal
haciendo que las situaciones de emergencia
no tengan la respuesta habitual adecuada, aumentando la mortalidad alejada.
No se detectaron cambios en la tasa de ocupación, a pesar de la disminución de los días
de estadía al final del periodo estudiado, y sin
cambios en la tasa de mortalidad.
Tasa de conectados a Asistencia Ventilatoria Mecánica
La tasa de pacientes conectados a respirador
artificial se utilizó como indicador de gravedad de los pacientes internados. Desde el
punto de vista formal, contamos con escores
de gravedad validados en Cuidados Intensivos. Los escores Apache II y SOFA permiten
normatizar los resultados en mortalidad de
los distintos Servicio de Cuidados Intensivos
en todo el mundo, independientemente de la
complejidad. En base a hallazgos clínicos y valores de laboratorio, estos escores arrojan un
valor denominado de “mortalidad esperada”.
De esta forma cada Servicio puede compararse si esta por encima o por debajo de ese
indicador de efectividad.
El tipo de registros que se comenzó a realizar
con la nueva gestión no permitió relevar
estos escores, por este motivo se utilizó la
tasa de ventilados como expresión de gravedad de enfermedad.
La tasa de conectados a Asistencia Ventilatoria Mecánica misma no fue significativa en los
distintos períodos, esto permite inferir que la
gravedad de los pacientes internados fue muy
similar en el período analizado, no influyendo
en la mortalidad.
40 • Temas Hospitalarios
Tasa de mortalidad
Indicador de resultado global de los procesos
en Cuidado Intensivo. La tasa de mortalidad
no cambió durante el período estudiado, independientemente de que la nueva estrategia
de gestión permitió disminuir costos en insumos. Dentro de la efectividad médica podríamos decir que la costo-efectividad fue alta
(mejores resultados con menores costos)
Actualmente, muchos prefieren medir costos
desde otra perspectiva como es la “utilidad”
(Indicadores de costo-utilidad). Estos indicadores tienen en cuenta las preferencias del
paciente. En estos estudios se le pregunta al
paciente si está satisfecho-confortable con su
nueva condición, más allá del éxito médico.
Este aspecto es fundamental en la evaluación de
resultados en la actualidad, ya que el paciente
debe ser capaz de retornar a su familia, a su trabajo y a la sociedad en plenitud de sus capacidades. En este nuevo siglo con los avances médicos
es potencialmente riesgoso salvar vidas que
luego, debido a las secuelas, no son de la calidad
aceptada por el mismo paciente.
Cómo interpretar estos indicadores
El hecho de que no se hayan detectado cambios en la edad y gravedad de los pacientes,
asociado a que no se registraran cambios en
la tasa de mortalidad, permite inferir que los
recursos fueron racionalizados, y no tratados
con estrategias de ahorro de insumos.
La disminución en los días de internación podrían corresponder a un valor agregado a la
racionalización de los recursos, pero sobre
todo a la implementación de estrategias de
Medicina Basada en la Evidencia traducidas a
Normas propias de toma de decisiones en
diagnostico y tratamiento.
La optimización del recurso humano fue fundamental al comenzar la nueva gestión, y no
implico contratación de nuevo personal, o renovación parcial o total del personal previo.
En este caso en particular sobre un total potencial de 14 médicos (2 por cada día de
Guardia de 24 hs de lunes a lunes) se contrataron 4 Médicos a fin de completar el Staff faltante (28.5%). No fue necesario contratar
personal de Enfermería, sino optimizar su distribución Hospitalaria entre staff y estudiantes
de Enfermería, a fin de contar con un mínimo
de 4 enfermeros por turno, ya sea de día de
semana o como franqueros de fin de semana.
Sobre los factores que permitieron generar el cambio
La oportunidad de mejora. Un cambio en
el estrato Jerárquico de cualquier Área en
cualquier Institución estatal o privada permite
el ingreso de ideas innovadoras.
Estos nuevos actores en capacidad de decisiones en la gestión deben contar con herramientas que hayan adquirido durante su
formación que le permitan detectar las oportunidades de cambios y de mejoras.
Las oportunidades de mejoras, a su vez, requieren la capacidad de visión de la gestión que
ponga en real perspectiva si el cambio a realizar
es de un impacto tal que justifique el esfuerzo
de la movilización de recursos y recurso humano en pos de trabajar en ese objetivo.
Son varias las formas en que se pueden evaluar los potenciales impactos de las nuevas
medidas. En este caso en particular se detectó
que se generaban muchos gastos en la provisión de insumos por parte de Farmacia. Se estaba ante un “costo de la no calidad” (o
“costo del desperdicio”)
Costo total de la calidad = Costos del Control + Costo De Fallas
No había ningún costo en el control ya que
no se realizaba, pero el costo de fallas incluía
el excesivo gasto en medicamentos más la
disconformidad del cliente (paciente y familia) más el riesgo de potenciales demandas
por los resultados no esperados obtenidos.
No toda idea innovadora es fácilmente
ejecutable. Distintos factores hacen que
muchos buenos intentos fracasen en el inicio.
Habrá personas que apoyen el cambio (las
menos en general); otras que recitan el
mismo (no muchas en general) y una gran mayoría que estará a la expectativa de cómo se
desarrollan los hechos. En el caso estudiado,
la decisión política desde la Dirección Medica
de apoyar fuertemente las nuevas decisiones
estratégicas en la nueva gestión del Servicio
fue sin duda un gran impulso.
La influencia del liderazgo.A esto se le sumó
un nuevo Liderazgo, el cual mas allá de la Autoridad legada como Jefatura; fue capaz de generar
inquietudes en el Personal de los Servicios de
Cuidados Intensivos y de Farmacia que se alinearon en el objetivo de la Calidad.
Los cambios en la comunicación. Para
gestionar una imagen corporativa positiva es
imprescindible definir, en primer lugar, cuál es
exactamente el proyecto profesional que presentamos y a continuación analizar con detalle la identidad visual que ofrece la cultura
corporativa interna de la propia empresa, en
este caso este Hospital; así como las acciones
externas que practica para dar a conocer su
realidad.
Para ello conviene realizar un análisis deta-
llado sobre los objetivos que se plantea la Institución. Definir qué se propone ofrecer y a
quién desea dirigirse. A partir de este punto
se llevan a cabo acciones de comunicación interna y externa.
En primer lugar es aconsejable verificar que
la comunicación interna es buena y que funciona. Hay que “horizontalizar” la información. Evitar las estructuras jerarquizadas
piramidales, algo así como “el jefe lo sabe
todo y los demás ni se enteran”.
Elaborar un boletín interno, tener un cuadro
de anuncios y comunicados, realizar reuniones periódicas para facilitar la máxima información, es el primer consejo en este tema.
Modelo organizacional prevaleciente.
Definiríamos el modelo mental prevaleciente
en el Hospital al momento del trabajo de
campo como un Modelo Mental II de Producción y Crecimiento (Peter Senge ). Donde la
comunicación es fundamentalmente vertical
de estructuras jerárquicas hacia abajo.
El Servicio mantenía prácticamente la misma
estructura. Fundamentalmente vertical descendente, solicitándose a los Líderes de grupo
fundamentalmente información para ser tenida en cuenta en las decisiones, pero sin participación directa en las mismas.
La información horizontal era prácticamente
informativa en todos los grupos (Enfermería,
médicos internos, staff de otros servicios)
El soporte tecnológico por sistemas era inexistente, la información pertinente a todos
los integrantes del Servicio de los distintos
grupos de trabajo para realizar las funciones
operativamente diseñadas, no respetaban ningún protocolo en particular. De esta forma se
convertían en datos nativos de cada Servicio,
siendo su concepto como de compartimentos estancos entre los distintos equipos.
Los temas emergentes de cada servicio debían ser del suficiente porte para generar una
reunión “ad hoc” según el área afectada. Esto
podría generarse ya sea con cada Servicio
según el dato emergente detectado (ej. Falta
de insumos de Farmacia, falta de turnos quirúrgicos, lento reemplazo de insumos descartables, etc.), o aún con el personal afectado a
otras tareas denominadas “indirectas” como
cocina, maestranza, mantenimiento; ya que
estos no participaban de ningún canal específico de comunicación.
Clima laboral. Se definiría como de baja
competencia y sin presión por objetivos. De
todas formas era ciertamente tenso por las
vías de comunicación utilizadas (verticalistas),
más allá de la actividad estresante en sí
misma.
El marco de la filosofía del Servicio se podría
resumir como.
• Bajo nivel académico
• Sin desarrollo de nuevas tecnologías aplicadas a Cuidado Intensivo
• Oficinas de puertas cerradas
• Comunicación fundamentalmente indirecta
de información
• Sin día “informal”
• La poca comunicación de alta tecnología (Internet) se entablaba con idea de información
más que de “servicio”
• Sin mensajes de servicio al cliente externo
e interno
• Estilo de “colaboración alineada”, todo
aquello que implique nuevas ideas será de
muy difícil resolución
• No se estila el reconocimiento.
Este severo déficit de comunicación interna
en la Institución y el Servicio de UCI, muy
probablemente motivado por su herencia de
modelo mental de crecimiento y producción,
traía como consecuencias que la eficacia y
efectividad del servicio no sea explotada a su
máximo potencial. Ya sea por las diferencias
de criterios no comunicados entre los integrantes en cargos de gestión, o por la falta de
motivación organizacional; nos propusimos al
comienzo de la gestión romper las barreras
comunicacionales.
Para lograr este objetivo, al comenzar la gestión
tuvimos reuniones individuales con los distintos
Jefes de Servicio: Clínica Medica, Cirugía,Traumatología, Gineco-Obstetricia, Imágenes Laboratorio, Bacteriología, Farmacia.
El objetivo fue determinar cuáles eran las verdaderas necesidades de los mismos respecto al rol
de Cuidados Intensivos. Se definieron las nuevas
vías comunicacionales como horizontales y “formalmente informales”; dicho de otra forma, todo
encuentro en cualquier ambiente hospitalario
era propicio para la comunicación de ideas, novedades y dificultades.
Los médicos internos de terapia Intensiva y la
jefatura de enfermería de UCI también podían
en cualquier ámbito hospitalario comunicar novedades, ideas o inconvenientes. La única regla
era que todo lo expresado debía ser debidamente documentado en las reuniones pautadas
para tomar decisiones.
Justamente de una de estas comunicaciones informales horizontales entre el dispensador de
Farmacia y nuestro Jefe de Enfermería es que se
detectó la oportunidad de mejora en la optimización de los insumos de Farmacia.
De esta forma, la Organización definió una nueva
estrategia comunicacional. Dándose a un mejor
conocimiento de las ideas de los distintos integrantes del Staff.
Esto permitió que la información se conociera
en forma más ágil, rompiendo los compartimentos estancos, de allí que pudimos contar con la
base completa de Farmacia para la obtención de
datos que permitió el trabajo de campo.
Desde esas reuniones iniciales, se comenzaron a realizar reuniones semanales entre cada
grupo de trabajo lo que permitió generar
nuevos instrumentos de comunicación que
permitieron más ideas creativas, con el objetivo de brindar servicio a los clientes.
Recomendaciones
La calidad en Salud es un aspecto a desarrollar a
fin de lograr real efectividad (mejor resultado al
mejor costo) tanto desde la gestión en la salud
en general como en el marco meramente asistencial.
Áreas como Cuidado Intensivo, Quirófanos, Farmacia que son centrales en el funcionamiento
de las Instituciones deberían basarse en los parámetros de calidad a fin de asegurar la real efectividad en el trabajo diario
Pero, para implementar ciclos de mejoría continua requiere de personal entrenado capaz de
vislumbrar las oportunidades de mejora, quien
no tenga formación al respecto muy probablemente continuará con una visión sesgada de la
verdadera función de la Medicina Moderna.
El personal entrenado, utilizando todas las herramientas a disposición en la actualidad podrá
implementar circuitos de Calidad al mejor estilo
de los principios de Avedis Donavedian.A su vez
serán capaces de instrumentarlos en cualquier
ámbito de salud tanto en lo macro (Ministerio de
Salud o Secretaría de Salud) como en lo micro.
(Hospitalario o en cada Servicio). Esta capacidad
de generar cambios en cualquier ámbito, sin
duda será a través de la capacidad de armar equipos de trabajo sólidos, curiosos, comprometidos
con la labor diaria.
“El trabajo en Equipo no es una virtud, es una
elección consciente y voluntaria que surge construyendo lazos de confianza basados en la vulnerabilidad humana que muestran los integrantes
del equipo ante sus errores, temores y dificultades”.
Patrick Lencioni
Luis A. Camputaro MD MBA MSc FCCM FAHA
Jefe Departamento Emergencias y Áreas Críticas
Sanatorio San José
Coordinador Terapia Intensiva Hospital Juan A. Fernández
Temas Hospitalarios • 41
NOVEDADES DE EQUIPAMIENTO
Monitor Multiparamétrico Edan iM8B
Características: Monitoreo básico con tecnología confiable a su alcance. Parámetros estándar: ECG, PNI, Resp., SpO2 y Temp. Parámetros opcionales: PI y CO2.Es un equipo versátil, robusto y portátil. Gracias a su configuración podrá atender los requerimientos presentes en UTI,
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Cama CIE-03
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de acero SAE 1010. Cabecero y piecero en inyección de PVC (desmontables), con manijas de empuje, para su
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pistón neumático, quedando las misma a la altura del lecho actuando cada una de
las cuatro en forma diferenciada. Tren rodante compuesto por 4 ruedas de 125 mm
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42 • Temas Hospitalarios
Los pacientes con ataques
cerebrales sangrantes podrían estar
mejor en centros especializados
n estudio encontró que las víctimas de ataques cerebrales sangrantes eran menos propensas a morir dentro de los siguientes 90
días cuando fueron tratadas en instalaciones más
avanzadas
"Los profesionales de la atención médica, especialmente los médicos de la sala de emergencias, necesitan estar al tanto de la gravedad y las
implicaciones potenciales de un ataque cerebral hemorrágico, y tratar de transferir a los pacientes a
hospitales más capaces de ofrecer un cuidado completo", dijo el doctor James McKinney, autor del estudio, y miembr de la Asociación Americana del
Corazón Cerca del 13 por ciento de los ataques cerebrales son hemorrágicos. Estos suceden cuándo
un vaso sanguíneo se rompe y sangra hacia el cerebro. A diferencia de otros ataques cerebrales que suceden cuándo un vaso sanguíneo se bloquea, este
tipo de ataque cerebral requiere un tratamiento que
detenga el sangrado.
U
La cuestión es el valor del tratamiento en los centros especializados en el cuidado de los ataques cerebrales, los cuáles son expertos en tratar los
ataques cerebrales. Los pacientes pueden someterse
a una neurocirugía las 24 horas del día en estos centros, dijo el autor del estudio.
Los investigadores examinaron la información sobre
la supervivencia de casi 37,000 pacientes con ataques cerebrales hemorrágicos que fueron tratados
de 1996 a 2012 en 87 hospitales de Nueva Jersey.
De aquellos, el 40 por ciento fueron tratados en centros especializados en el cuidado de ataques cerebrales.
Después de ajustar las estadísticas para que no
sean afectadas por el alto o bajo número de pacientes que comparten ciertos factores como la edad, los
investigadores encontraron que aquellos que fueron
tratados en los centros tuvieron un riesgo de muerte
7 por ciento menor dentro de los 90 días siguientes
al ataque cerebral. El riesgo fue 27 por ciento más
bajo en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, que se presenta cuando un aneurisma se rompe
y provoca sangrado en la superficie del cerebro.
Los investigadores también encontraron que los pacientes fueron 36 por ciento menos propensos a
morir si eran transferidos de centros no especializados a centros especializados en ataques cerebrales
dentro de las primeras 24 horas, comparados con
aquellos que no eran transferidos.
"Los pacientes más graves podrían haber sido más
propensos a ser llevados a centros especializados en
ataques cerebrales desde el inicio, o por otro lado,
los pacientes más enfermos en otros hospitales podrían ser menos propensos a ser transferidos si ya se
encuentran en coma y con pocas probabilidades de
sobrevivir", dijo McKinney.
FUENTE: Comunicado de prensa de la Asociación
Americana del Corazón, Artículo por HealthDay, traducido por Hispanicare
Temas Hospitalarios • 43
GESTIÓN EN EMERGENCIAS
La jerarquización de los servicios
de urgencias como condición
necesaria para la mejora continua
Cómo un servicio de urgencias debe adecuarse para
tener el mismo status que
los demás servicios de un
hospital. La jerarquía funciona aquí como una herramienta fundamental para la
mejora continua.
E
n octubre de 2014, una disposición del
Consejo de Administración del Institut
Català de la Salut (ICS) disponía que los
profesionales que desempeñan su labor en los
servicios de urgencias hospitalarios (SUH)
tienen las mismas responsabilidades que cualquier facultativo de otro servicio, sin importar la función que cumpla en el mismo. Es
decir, tiene la misma jerarquía como cualquier
otro servicio. La realidad es que en los hospitales públicos, independientemente de las comunidades autónomas a las que pertenezcan,
las normativas vigentes impedían ese reconocimiento, hasta la publicación de esta orden.
Coordinadores y jefes de los servicios de urgencia en España
Aunque no se disponen de datos oficiales, en
2000 un estudio de Montero mostró que el
92% de los SUH tiene un responsable específico y que en un 52,3% de casos, éste es un
coordinador. Sólo un 29,3% son jefes de servicio. Por otro lado, de los 190 hospitales encuestados, el 63,7% afirma tener una dotación
de profesionales suficiente como para desarrollar la atención urgente, aunque paradójicamente los hospitales de mayor nivel son los
más deficitarios.
El perfil de estos profesionales es en el 56%
44 • Temas Hospitalarios
médicos generales y en un 21% médicos de
familia. En cuanto al perfil profesional del responsable del SUH en un 31% de casos es un
médico generalista, en un 29,9 % especialista
en medicina interna, en 17,2% de medicina intensiva, en el 12,6% de Medicina Familiar y
Comunitaria, y en un 9,2% la formación es de
otras especialidades. Hay que tener en cuenta
que de los 190 hospitales encuestados sólo
35 son de referencia.
Los resultados de una encuesta más reciente
(2012) de la Sociedad Catalana de Urgencias
y Emergencias continúan mostrando una realidad que está lejos de ser óptima. De los 82
hospitales en Cataluña que disponen de servicio de urgencias activo las 24 horas del día,
79 (96%) contestaron a la encuesta. De estos,
55 son de uso público (70%) y 24 de uso privado (30%). Las respuestas de los participantes indican que en el 69,6% de los casos se
organizan como un servicio y en un 53,2% el
responsable es jefe de servicio, frente a un
29,1%, en los que el responsable es un coordinador. Igualmente sólo el 63,3% de los res-
ponsables de los SUH consideraban que tenía
profesionales suficientes, teniendo en cuenta
que es esta una apreciación subjetiva que no
responde a ningún estándar.
Sobre la especialidad de procedencia de los
profesionales, medicina familiar y comunitaria
(24%) era la mayoritaria, seguida de la de medicina interna (16,6%), cirugía ortopédica y
traumatología (11%), pediatría (9,7%), en
tanto que un 11,3% no tiene una titulación de
especialista.
Los servicios de urgencias del Institut Català
de la Salut
El ICS, empresa de titularidad pública, gestiona
8 hospitales y unos 280 equipos de atención
primaria en Cataluña. Los 8 hospitales, 6 de
los cuales son universitarios, están situados
en las cuatro provincias catalanas y se pueden
categorizar en terciarios de alta tecnología
(Hospital de Valld'Hebron en Barcelona, Hospital de Bellvitge en L'Hospitalet de Llobregat y Hospital Germans
Trias en Pujol en Badalona), regionales de re-
ferencia (Hospital Doctor Josep Trueta en Girona, Hospital Arnau de Vilanova en Lleida,
Hospital Joan XXIII en Tarragona) y dos hospitales de proximidad, uno de tamaño medio
y que dispone de medicina intensiva (Hospital Verge de la Cinta en Tortosa) y otro de
menor dimensión pero con un área de influencia directa de cerca de 200.000 habitantes (Hospital Comarcal de Viladecans). En
conjunto, en el año 2013 atendieron unas
696.568 urgencias, lo que representa cerca
del 20% del total de urgencias hospitalarias
de Cataluña, con una distribución que se
puede apreciar en la Figura 1. Hay que tener
en cuenta que en el caso del Hospital Universitario Vall d'Hebron, el que atiende un mayor
número de urgencias, la complejidad organizativa aumenta al disponer de tres edificios con
tres accesos al SUH diferenciados: traumatología, materno-infantil y general. La plantilla de
facultativos que dependen directamente del
responsable del SUH varía, según los hospitales, entre 14 y 22 profesionales. Por tanto,
cuando hablamos del ICS y de sus SUH, nos
estamos refiriendo a la mayor empresa proveedora de servicios sanitarios de Cataluña, con
hospitales de referencia, con SUH de alta
complejidad organizativa y con un volumen
elevado de visitas urgentes.
Aunque el ICS es un institución de referencia
en Cataluña y en España, el marco normativo
ha quedado obsoleto. Sólo así se puede explicar que los SUH de los hospitales públicos
españoles no estén jerarquizados. Pero eso
no sólo afecta a hospitales públicos, sino también a otros que, por extensión, tienen estructuras organizativas frágiles en los SUH,
con cambios frecuentes de responsables, con
la dificultad que eso supone para que sus fa-
La figura del jefe de
servicio ha evolucionado desde el liderazgo
exclusivamente clínico
(en asistencia, docencia
e investigación) a la realidad actual, a una necesidad de liderazgo en
gestión, tanto de profesionales como de recursos materiales.
cultativos desarrollen una carrera profesional
o para consolidar un modelo asistencial. Estas
estructuras organizativas son poco atractivas
para captar profesionales, que prefieren integrarse en un servicio estructurado y jerarquizado. Eso puede explicar también, en parte, el
porqué algunos médicos que desarrollan su
actividad en los SUH lo hacen como plataforma de acceso a otro servicio o como
etapa transitoria en su vida profesional.
¿Y cuál es el punto crítico que impide jerarquizar a los SUH? La vinculación de la estructura de servicio a la existencia de la
especialidad. Éste es el impedimento para
normalizar una situación que, a todas luces,
carece de sentido y no satisface ni a los responsables de los SUH, ni a los profesionales,
ni a las respectivas direcciones, conscientes
de la debilidad de la posición del coordinador
del SUH, a no ser que la propia dirección
Figura 1: Número de urgencias atendidas por los servicios de urgencias de
los 8 hospitales del Institut Català de Salut en el año 2013.
200.000
192.113
81.093
92.807
99.912
H. Germans TriasI
100.000
H. de Bellvitge
150.000
83.783
64.371
42.390
50.000
40.102
H. Vall D´Hebron
H. de Arnau
de Vilanova
H. Joan XXIII
H. Josep Trueta
H. de Verge
de la Cinta
0
H. de Viladecans
Atenciones en urgencia
250.000
tenga la iniciativa de reforzarla explícitamente, o bien que la habilidad del profesio nal
que ejerza como tal le permita gestionar un
equipo de profesionales sin disponer de ningún mando intermedio (jefe de sección o jefe
clínico) en quien delegar parte de las funciones y, a la vez, relacionarse con jefes de servicio con una posición laboral y de
reconocimiento profesional superior.
Propuesta de mejora continua en los servicios de urgencias hospitalarios
Ahora bien, todo el proceso debe contextualizarse en una propuesta de mejora continua
de los SUH, en el que la jerarquización no es
más que una condición necesaria para dar solidez a los posibles cambios en que debe basarse el modelo asistencial que se proponga.
A título de ejemplo, el trabajo que actualmente estamos realizando en el ICS, con la
participación de todos los profesionales implicados, tiene varios puntos esenciales.
Por lo que se refiere a los SUH, son los siguientes:
1. Jerarquización. Como herramienta para
proponer y desarrollar un modelo asistencial,
favorecer
la carrera profesional, captar talento y consolidar las mejoras.
2. Organización a partir del triage. Aunque
todos los SUH del ICS tiene el mismo sistema
de triage, su incorporación en estructuras ya
consolidadas y la convivencia con modelos
troncales todavía muy dependientes de otras
especialidades generan disfunciones que hay
que tender a corregir.
3. Unidades propias del SUH. Entre ellas la
más destacable sería la unidad de observación, en todas sus modalidades, imprescindible para una adecuada asistencia urgente.
4. Unidades alternativas a la hospitalización
convencional (UAHC). Entre las diferentes
UAHC, todas las unidades de corta estancia
(UCE) del ICS dependen de los SUH. El
resto de UAHC deben tener una especial
relación con el SUH y este a su vez utilizarlas de modo que se garantice el drenaje, uno
de los puntos críticos y principal causa de la
saturación de los SUH.
5. Plan de docencia y de investigación. Aunque la mejora en este sentido en los últimos
años es indudable, no podemos dejar la docencia ni la investigación, que contribuyen a
mejorar la asistencia, al albur del voluntarismo de los profesionales.
Pero no sólo estamos tratando la problemática de la atención urgente desde la visión
de los SUH.
Temas Hospitalarios • 45
Entendemos que la atención urgente es un
proceso transversal e interdisciplinar que no
se inicia en el momento en que el paciente
acude al SUH, sino antes. Por esa razón, estamos trabajando la mejora continua, siguiendo
el modelo de gestión por procesos, estableciendo como límite inicial del proceso el momento en que cualquier ciudadano inicia la
demanda de atención urgente en cualquier
punto del sistema, de modo que se incluye la
atención a la comunidad y a la atención primaria. Este año pasado, hemos contado con
la participación de 80 profesionales de todos
los colectivos, que han trabajado los puntos
críticos con una mirada hacia la excelencia,
proponiendo más de un centenar de acciones
de mejora que afectan a todos los niveles implicados (administrativos, celadores, técnicos
auxiliares de enfermería, enfermeros, facultativos y directivos) y a otros actores del sistema (sistema de emergencias, centro de
coordinación, otras especialidades). Entre el
conjunto de acciones propuestas, cabe destacar un plan de calidad y de seguridad clínica
específico para los SUH. Teniendo en cuenta
el número de atenciones que se prestan en
los SUH, una prioridad es la seguridad clínica,
por lo que ésta debe de ser una de las cuestiones sobre las que prestar mayor atención.
Una mirada al futuro
Teniendo en cuenta que este problema no
sólo afecta a Cataluña, esta propuesta de
cambio abre la posibilidad a que otras comunidades autónomas sigan el mismo camino.
Eso nos situaría, en parte, a la altura de los
países más avanzados.
Esta cuestión, que depende de las autoridades sanitarias de cada comunidad, no es un
tema menor y merecería una reflexión al respecto. En ese sentido, la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES) ya se ha pronunciado a través de su
presidente.
En segundo lugar, cabe pensar en que en un
futuro próximo se produzca el tan deseado
reconocimiento de la especialidad de urgencias. En caso de que así fuera, durante años en
los SUH seguirán conviviendo profesionales
procedentes de diferentes especialidades. Por
tanto, esta propuesta daría respuesta igualmente a esa situación.
Por último, es necesario hacer unos comentarios sobre cuál debe ser el papel de un jefe
de servicio y cuál debe ser la estructura organizativa de los servicios hospitalarios en los
que se desarrollan procesos clave, como es el
caso del proceso de atención urgente. La figura del jefe de servicio ha evolucionado
desde el liderazgo exclusivamente clínico (en
asistencia, docencia e investigación) a la realidad actual, a una necesidad de liderazgo en
gestión, tanto de profesionales como de recursos materiales. En esta línea, es necesaria la
evaluación periódica obligatoria, de modo
que, en las organizaciones que tienen un régimen laboral estatutario, las jefaturas de servicio dejen de ser cargos vitalicios. Esta
obligatoriedad ya se introdujo en los hospitales del ICS en el 2014 y anteriormente, en
otros hospitales con distinto régimen laboral.
Ahora bien, puede parecer paradójico que se
proponga la creación de organizaciones verticales cuando estamos hablando de un proceso transversal en el que participan otras
especialidades.
Sobre este aspecto nos gustaría señalar dos
cuestiones. Por un lado, creemos que el jefe
de servicio de urgencias debe seguir manteniendo funciones de coordinación, puesto que
su relación jerárquica debe seguir estando
por encima de los jefes de servicio de otras
especialidades que prestan atención urgente.
Por otro lado, aunque las estructuras organizativas más horizontales podrían ser más adecuadas, como por ejemplo las unidades de
gestión clínica (UGC), éste sería un paso posterior. Primero hay que superar un retraso de
más de veinte años en lo que se refiere a la jerarquización de los SUH. Una vez que se
asuma esta nueva situación y que se consoliden los cambios que eso debiera de conllevar, los responsables de los SUH estarán en la
misma condición para aceptar nuevos retos
que el resto de jefes de servicio.
Por tanto, y para concluir, nos parece que este
es un cambio necesario, condición imprescindible para la mejora de los SUH y que antecede a otros cambios que, sin duda, veremos
en un futuro próximo..
Antoni Juan Pastor
Director Asistencial
Sara Manjón del Solar
Directora de RRHH
Institut Català de la Salut, Departament de Salut, Barcelona, España.
Publicado en la revista Emergencias de la Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
La inmunización es la mejor inversión para
enfermedades prevenibles por vacunación
n los últimos años, los programas de inmunizaciones se han vuelto cada vez más costosos como
resultado de la introducción de nuevas vacunas y
la expansión del número de grupos de población objetivo
recomendados. Aun así, la inmunización sigue siendo
costo-efectiva y debe seguir considerándose una de las
"mejores inversiones" de salud pública, según una
nueva serie de análisis publicados en la revista científica Vaccine.
Los análisis, basados en investigaciones dirigidas por
países de todo el mundo, revelan que, con pocas excepciones, las nuevas vacunas —incluyendo las vacunas
antineumocócicas conjugadas, las antirotavíricas y las
vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) —
son costo-efectivas en los países donde hay una carga
de morbilidad sustancial o donde los costos de trata-
E
46 • Temas Hospitalarios
miento son elevados, o ambos, y si las vacunas pueden
obtenerse a precios favorables.
Los estudios que evaluaron los costos y el financiamiento
de los programas de inmunización, resultantes de una
iniciativa conducida por la Fundación Bill y Melinda
Gates, también mostraron que, en términos generales,
los gobiernos están proporcionando más financiamiento
para programas nacionales de vacunación que lo reportado anteriormente, de tal manera que la mayor parte
del financiamiento de estos programas proviene actualmente de recursos nacionales.
"Los estudios de costo-efectividad dirigidos por los países dan una actualización importante sobre las experiencias de diferentes países con las nuevas vacunas",
dice Cuauhtemoc Ruiz, jefe de la Unidad de Inmunización Integral de la Familia en OPS/OMS. "El suplemento
también brinda apreciaciones en el trabajo que se necesita para ayudar a los países a fortalecer la formulación
de políticas mediante el uso de análisis de costo-efectividad, análisis de los costos de los programas y los flujos de financiamiento para los programas".
El nuevo suplemento es el segundo a ser publicado por
Vaccine y coordinado por la iniciativa ProVac de la
OPS/OMS, que busca fortalecer e institucionalizar las
capacidades de los países para generar, evaluar, interpretar y usar datos locales en la toma de decisiones
acerca de los programas de vacunación y la adopción
de vacunas.
Fuente: Paho
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NOVEDADES EN EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Revolution CT explora el cuerpo con un método no invasivo
l nuevo sistema de TC Revolution CT de GE Healthcare
ofrece la opción de explorar el interior del cuerpo humano mediante un método no invasivo.
Revolution CT incluye un hardware exclusivo en la cadena
de imágenes con reconstrucción en HD de volúmenes y la
innovadora tecnología ASiR-V para obtener una excelente
calidad de imagen en toda la cobertura de 160 mm, al
tiempo que se reduce la dosis hasta en un 82%.1
Detector Gemstone Clarity para 160 mm de cobertura del
detector. Nuevo tubo que ofrece una mejor resolución espacial y una calidad uniforme del haz en toda la cobertura del
eje Z de 160 mm.Nuevo generador que permite la conmutación ultrarrápida de kV.
La mejor resolución temporal efectiva gracias a una velocidad de rotación de 0,28 segundos combinada con corrección de movimiento inteligente y que permite obtener
excelentes imágenes cardíacas a cualquier frecuencia cardíaca. Con el centelleador más rápido del sector, el detector Gemstone Clarity permite obtener imágenes de alta definición y conmutar de KV de forma ultrarrápida.
Los módulos del detector en miniatura permiten reducir el ruido electrónico en un 25%, de modo que resulta posible mejorar la calidad de la imagen y reducir los
artefactos en caso de que la señal sea débil, como puede ocurrir al trabajar con pacientes corpulentos.
El exclusivo diseño del detector, que está alineado con el foco, elimina diversas limitaciones, como los artefactos de haz cónico asociados con la cobertura amplia.
El colimador 3D patentado garantiza la uniformidad del contraste IV y reduce la dispersión y los artefactos de endurecimiento del haz relacionados con los sistemas de cobertura amplia (reduce la dispersión a la relación primaria en más de un 50% en comparación con un sistema de 160 mm con un colimador 1D situado
después del paciente).
E
Toshiba lanza el Aquilion Lighting, con el detector más pequeño del mundo
a empresa Toshiba lanzó el Aquilion Lightning, un escáner de rayos X para tomografía de cuerpo completo.
Este equipo busca minimizar las dosis de radiación sin
perder calidad de imagen. Aquilion Lightning es una tomografía computarizada que incorpora el detector «más pequeño del mundo» de 0,5 milímetros de tamaño para las
imágenes isotrópicas.
La incorporación de un mecanismo de rotación de alta velocidad y una unidad de reconstrucción permiten la adquisición de las imágenes con mayor rapidez.
El sistema viene equipado de AIDR 3D realzado, que permite
la dosis que reduce la reconstrucción iterativa mientras que
conserva calidad excelente de la proyección de imagen. AIDR
3D también elimina la necesidad por el tiempo de enfriamiento, que significa que una facilidad puede aumentar rendimiento de procesamiento de CT.
También ofrece SEMAR (reducción del artefacto del metal de
la Solo-Energía), la herramienta de la marca registrada de Toshiba para la visualización de implantes, y diagnosis del clarificante.
El sistema tiene la huella más pequeña en su segmento mientras que teniendo la abertura más grande del pórtico. Toshiba dice que los medios él se pueden instalar en cuartos más pequeños mientras que todavía ofrecen un ambiente agradable del trabajo.
L
48 • Temas Hospitalarios
NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO MEDICO
SISTEMA EXTIRPA LESIONES MAMARIAS INTACTAS
Los médicos ahora pueden extirpar en su totalidad las lesiones de mama, preservando así la integridad de su arquitectura con el fin de poderla evaluar para hacer
el diagnóstico.
El Sistema para Extirpación de Tejido Intacto rodea y escinde una anomalía entera
de la cual se tengan imágenes, en tan sólo diez segundos, utilizando una tecnología a base de radiofrecuencia (RF). Para el procedimiento, el tejido circundante se adormece en cinco segmentos: cuatro de ellos alrededor de la lesión, en las posiciones del
reloj de las 3, 6, 9 y 12 en punto y el quinto por debajo de la lesión. También se libera anestesia a lo largo del camino que será usado por la vara para eliminar la lesión. Una vez
que el área está adormecida, el cirujano selecciona una vara con el diámetro adecuado, de acuerdo con el tamaño de la lesión. Una vez que el área está adormecida, la vara se
inserta hasta que llega a la ubicación de la lesión (según donde haya sido localizada mediante las imágenes) y luego la envuelve. Una vez que haya sido capturada, se retira
la vara con la lesión incluida en ella. Luego, el cirujano deja un marcador en el sitio de la escisión para poder identificarlo posteriormente cuando se revise la zona mediante
rayos X; la lesión se envía a continuación para realizarle la biopsia. El Sistema para Extirpación de Tejido Intacto es producido por Intact Medical y ha sido aprobado por la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la extirpación de lesiones de mama de hasta 30 mm de diámetro.
VERIFICACIONES DE CONSTANCIA DE RAYOS X
Un medidor de aseguramiento de la calidad (QA) suministra una forma efectiva y conveniente de realizar las verificaciones regulares de constancia de los equipos de rayos-X, tan rápido y exacto como sea posible. Cobia Sense, desarrollado por RTI Electronics está diseñado para su uso con un detector externo como la sonda de dosis RTI, la sonda de
luz, la cámara de iones de la tomografía computarizada (TC) o las sondas externas más. La amplia selección de sondas externas permite una gran flexibilidad en la realización de los controles regulares de constancia para la mayoría
de las modalidades. Los valores medidos se pueden leer directamente de la pantalla grande y clara, y se almacenan
en el Cobia Sense para su posterior visualización. El Cobia Sense está diseñado para realizar las pruebas de constancia de rutina, con el objetivo de hacer esas tareas de manera rápida y fácil.
DETECTOR INALÁMBRICO CON EXPOSICIÓN AUTOMÁTICA
Un nuevo detector digital inalámbrico, con autodisparador y detección automática de la exposición (AED) puede combinarse
instantáneamente con los sistemas de rayos X existentes, proporcionando una solución muy rentable para convertirse a la
radiografía digital (RD). El nuevo detector digital con detección automática de la exposición (AED) proporciona una manera
fácil y rápida para que los centros de radiografía se beneficien de obtener imágenes digitales de alta calidad usando cualquier equipo de rayos X. Inalámbrico y sin cables, permite que las instalaciones de salud, independientemente de su tamaño
o presupuesto, actualicen de manera rentable sus unidades móviles de rayos X con películas o de radiografía computarizada
(RC) a RD. A nivel mundial, ya se han instalado cerca de 50.000 sistemas para RD. La instalación del DX-D 40 es rápida, sencilla y no invasiva: la AED no requiere conexión eléctrica a la unidad de imágenes, permitiendo que el detector funcione sin
problemas con prácticamente cualquier sistema de rayos X.
NUEVO SENSOR AYUDA A DETECTAR LA APOPLEJÍA
Una solución innovadora para la detección de la apoplejía le permite a cualquier usuario de teléfono inteligente o tableta controlar los impulsos eléctricos generados por la actividad cerebral, midiendo, de esta forma, la probabilidad de un accidente cerebrovascular próximo.
El Sensor de Detección Temprana y Paquete con Algoritmo (EDSAP) consiste en un conjunto de sensores colocados en un auricular que recoge y transmite en forma inalámbrica los datos de ondas
cerebrales a un dispositivo móvil. Los sensores son capaces de escanear las ondas cerebrales en
detalle total debido a un material similar al caucho altamente conductor que no requiere una solución conductora.
Los datos recogidos a continuación, se env.an de forma inalámbrica a una aplicación que se basa
en un sofisticado algoritmo, que analiza los datos y determina la probabilidad de un accidente cerebrovascular en un lapso de tiempo de 60 segundos.
El algoritmo EDSAP se basa en un análisis amalgamado de un sinnúmero de datos de ondas cerebrales de pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares, que han sido combinados con una gama de softwares de inteligencia artificial (IA) y de procesamiento de señales, incluyendo softwares para la detección de picos y pendientes, que les permite a los dispositivos móviles llevar a cabo el análisis rápido de
las fluctuaciones y movimientos de las ondas cerebrales.
Temas Hospitalarios • 49
GESTIÓN EN RECURSOS HUMANOS
La feminización del sistema
sanitario en el sector hospitalario
de la provincia de Buenos Aires
El papel de la mujer en el
sistema de salud bonaerense y cómo se fue insertando
y
ocupando
más
puestos.
H
istóricamente, las mujeres han desempeñado una función de suma importancia en la prestación de
asistencia sanitaria. Así ocurrió en la mayoría
de los países con anterioridad a la aparición
de los sistemas modernos de atención de la
salud, siendo estas las principales dispensadoras de atención de salud en el seno de las familias y de las comunidades. En muchos países
en desarrollo, las mujeres actúan como parteras tradicionales que atienden a las demás
mujeres de la familia o de la comunidad.
Fuera del ámbito familiar, las mujeres ocupan
el primer lugar en las filas del personal voluntario que trabaja en los hospitales y otras organizaciones comunitarias. También lo son en
las escuelas elementales de muchos países,
entre cuyas tareas se encuentra la enseñanza
de actitudes y comportamientos favorables
para el mantenimiento de la salud y prevención de enfermedades.
Son muchas las razones que explicarían el por
qué de esta función relativamente mayor de
las mujeres. Una explicación se debe a las formas de diferenciación de funciones por razón
del género desde su nacimiento mediante
aprendizaje y condicionamiento social.
Dicha diferenciación se observa en una división
sexual del trabajo en el seno de la familia y en
el mercado laboral, actitud arraigada en las tradiciones y costumbres sociales donde la idea
El siguiente artículo fue elaboradocon material del fondo
de publicaciones de la Universidad ISALUD
50 • Temas Hospitalarios
de que la división del trabajo entre los miembros masculinos y femeninos de la familia es
más complementaria que competitiva, y donde
los padres sirven como modelos y roles de función. Otro aspecto de la diferenciación es la distinción entre funciones del mercado laboral,
destinadas principalmente a hombres, y funciones fuera del mismo, asignadas a las mujeres
(Abramzón, 2005).
A lo largo de la historia, las diferentes profesiones y actividades sanitarias han ido construyendo identidades profesionales sexuadas,
las que han ido variando según los momentos históricos.
Desde la creación de las universidades en el
siglo XIII hasta finales del siglo XIX, cuando
las primeras mujeres empiezan a estudiar y a
practicar la medicina, los miembros de la profesión fueron exclusivamente hombres. Pero
la incorporación de actividades codificadas
como masculinas ha sido un proceso activo y
cambiante en virtud de la cual las habilidades
consideradas femeninas se convierten en
masculinas, como sucedió con la atención del
parto en los siglos XVIII y XIX (Ortiz-
Gómez, 2004).
En la segunda mitad del siglo XIX comienza a
considerarse que la educación puede preparar a la mujer para cumplir mejor la tarea de
formar nuevos ciudadanos y constituir un
apoyo adecuado para maridos modernos.
Francia era considerada como el centro del
progreso en la educación de la mujer, sobre
todo a finales del siglo XIX y comienzos del
siglo XX.
A pesar que aún en la actualidad hay más varones que mujeres en el mundo del trabajo
remunerado, pero debido a que la tasa de empleo de las mujeres ha aumentado y la de los
varones ha disminuido, se suele denominar
este proceso como feminización del empleo.
El aumento de la participación femenina responde a un proceso de larga duración vinculado fundamentalmente al acceso de las
mujeres a mayores niveles educativos y a
transformaciones culturales que influyeron en
el cambio de las pautas de fecundidad.
El papel de la mujer ha sido relegado por años
a tareas domésticas o de producción artesa-
nal, otorgándole poca capacidad de investigación, producción y creación en campos como
el de las ciencias. A pesar de la revolución sexual en los años sesenta y la participación de
la mujer en la vida productiva, quedan aún algunos peldaños de difícil acceso que obstruyen su carrera hacia el reconocimiento
(Duré, 2009).
El sistema de salud funciona como un sistema
de relaciones sociales que produce prácticas
y discursos, y que suponen procesos de hegemonía y subalternidad, así como de inclusión
y exclusión. El sistema de pautas hegemónico
que operó como frontera de prácticas y discursos ha sido el modelo médico hegemónico, definiendo al mismo como el conjunto
de prácticas, saberes y teorías generadas por
el desarrollo de lo que se conoce como la
medicina científica. Este modelo se caracterizó por una concepción de la salud de tipo
biologicista, clínica e individual con un enfoque curativo centrado en la enfermedad, medicalización de los procesos, práctica
tecnologizada y una cultura medicocentrista
que relega al paciente del acto de diagnóstico,
de la orientación y la toma de decisiones
(Duré, 2009).
A pesar de los cambios en la composición de
la fuerza de trabajo sectorial, la persistencia
de situaciones de segregaciones horizontal
(por tareas) y vertical (por categorías), produce las relaciones típicas de los sectores “femeninos” (Pautassi, 2001). En el caso de
segregación vertical, o sea la diferencia entre
los potenciales aspirantes a puestos de conducción y quienes efectivamente ocupan dichos cargos, las mujeres no acceden en
general a cargos de conducción, como jefatura de servicio o dirección de hospital. En el
mismo sentido, la segregación horizontal se
da en casos en que la demanda de trabajadores mujeres se presenta en cargos y funciones
asociadas con tareas reproductivas y que requieren cuidados maternales, quedando segregadas
actividades
como
cirugía,
traumatología o cardiología.
Los médicos constituyen el grupo más representativo dentro del sector universitario. Con
casi 200.000 profesionales, Medicina es la disciplina matriculada con mayor cantidad de
egresados en el país, seguida por Derecho
(148.306), Ciencias Económicas (105.987),
Psicología (63.804), y Odontología (53.011),
según el INDEC.
Si se toman en cuenta indicadores como la
relación médico/ paciente, Argentina se encuentra sobrepoblada de profesionales médicos, superando la media de América Latina ya
que las relaciones aceptables son de un médico/a cada 750-1000 habitantes. Esta situa-
ción se invierte si se considera la relación enfermeras/os por médico, siendo los estándares 3 enfermeras/os por médico, mientras
que en Argentina hay aproximadamente 4-5
médicos por enfermera/o (Abramzón, 2005).
Más allá de la mayor apertura que se ha producido en la profesión médica en términos de
esta hegemonía de poder, al tiempo que la
profesión ha sufrido una fuerte embestida
principalmente por la caída y la devaluación
de los salarios, no se han revertido las tendencias discriminatorias. Si bien en los últimos
años han ingresado mujeres en especialidades
“masculinas”, ellas no acceden a la titularidad
de cátedra o a la dirección de un hospital (segregación vertical). Pero existen casos en que
sí llegan a conseguir la titularidad de cátedras
en especialidades consideradas “femeninas”.
Es relevante considerar que muchas decisiones sobre organizaciones de salud y políticas
sanitarias se configuran sin tomar en cuenta la
naturaleza de los procesos de trabajo. Los esfuerzos por asociar calidad con recursos humanos, promueven una articulación más
estrecha entre formación, práctica profesional y capacidad resolutiva de los servicios. Los
recursos humanos en salud deben resolver
tensiones y conflictos manifiestos, como los
intra e interprofesionales, las relaciones capital-trabajo y trabajador-empleador, sobre
todo cuando este es el propio Estado, y otros
más solapados como las inequidades sociales,
de etnia y de género que atraviesan el mundo
del trabajo.
Al considerar el peso relativo del rubro personal en el total del presupuesto de un área,
se puede observar que salud es un sector
”mano de obra” intensivo, solo superado en
este sentido por educación, aunque se diferencie de él por ser el de salud un sector de
empleo profesional más altamente diversificado y estratificado.
Salud resulta ser hoy el campo de práctica
para más de 20 profesiones universitarias, con
cerca de 100 especialidades, alrededor de 40
carreras técnicas y auxiliares, constituyéndose
como un espacio de empleo para otros oficios hasta ocupar en conjunto casi el 5% de la
población económicamente activa en varios
países de la región (Róvere, 2005, 2006).
Desde la década del ’60, las universidades latinoamericanas no han parado de generar una
mayor dotación de profesionales de la salud.
Varios países se encuentran en una situación
autoperceptiva que se podría denominar “sobredotación” o exceso de profesionales, lo
que no necesariamente se traduce en desempleo.
Sin embargo, otros países tienen hoy un déficit de profesionales médicos, ya sea por su
nivel de desarrollo relativo o por falta de planificación.
El estudio de los recursos humanos en salud
puede ser enfocado desde diferentes perspectivas, comenzando por la propia demografía profesional que a partir de la lógica de
mercado de trabajo estudia su oferta y su demanda. De allí se desprenden desde cifras globales y estimaciones (7,5 millones de
trabajadores de salud en la región de América, cerca de 100 millones en el mundo) (Rovere, 2006), hasta diferencias muy refinadas
por profesión, asentamiento geográfico, edad
y sexo, incluyendo estadísticas más escasas a
nivel mundial, con la excepción de los países
de la OCDE.
Dado que una parte de la sociedad se especializa en brindar servicios de salud al resto,
se puede decir que los recursos humanos en
salud son una población dentro de otra, que
adquiere características peculiares en términos demográficos, tendencias migratorias, estratificación y extracción social. El primer
aporte para comprender integralmente este
campo surge de una perspectiva originada en
la economía, como son los estudios de mercado de trabajo. Este enfoque sirvió para reforzar la noción de recursos humanos como
un objeto de estudio, ofreciendo tratamientos económico-demográficos cada vez más
refinados, referidos a la fuerza laboral de todo
un país o una región (Róvere, 2006). Desde
otras perspectivas, como la de la sociología
de las profesiones, han relevado el carácter
proactivo de los trabajadores de salud.
Este modo es un análisis más político de los
recursos humanos, en la medida en que se los
percibe como sujetos que constituidos en
verdaderos actores sociales, enriquecen y al
mismo tiempo incrementan la complejidad
del campo de estudio.
Cuando se busca integrar perspectivas de los
recursos humanos en salud se hace referencia a una problemática que incluye la existencia y disponibilidad de personas formadas y
acreditadas específicamente para trabajar en
el sector, calidad, pertinencia y actualización
del conocimiento teórico-práctico que adquirieron, y las capacidades, actitudes y aptitudes
en los contextos laborales concretos de aplicación de esos saberes. El campo de recursos
humanos en salud excede al de los servicios
sanitarios. Sin embargo, surge sistemáticamente una importante constatación: la escasa
preocupación, investigación y debate que el
tema ha despertado en la cultura del sector e
incluso en la configuración del ámbito académico de la salud pública, exceptuando una minoría de países donde la asignación de
Temas Hospitalarios • 51
sidades públicas en América Latina, se impulsó
la formación profesional en salud, lo que fue
aprovechado particularmente por las jóvenes
estudiantes, generando un impacto en la composición de la fuerza laboral del sector.
recursos humanos es definida por mecanismos de planificación, que van desde las oportunidades de formación hasta las políticas de
retiro.
A tener en cuenta es la baja visibilidad de la
problemática de los recursos humanos, también conocida como visibilidad negativa, definida como la ausencia absoluta de médicos o
enfermeros en una localidad, en un hospital, o
frente a una catástrofe. Una situación particular de visibilidad emergente se constituye
durante un conflicto laboral que hace manifiesta la existencia y la voluntad de expresarse
de un conjunto de trabajadores que, al resentir la prestación de servicios, logran que la
problemática interna resulte súbitamente expuesta. Dicha visibilidad o invisibilidad se extiende también a la composición por sexo de
los trabajadores de la salud, que solo emerge
durante alguna controversia.
Desde sus orígenes, el pensamiento económico primero y el gerencial después, tendieron a invisibilizar la problemática de los
recursos humanos. Centrados originariamente en el análisis de los incipientes trabajadores industriales, se enfatizaba la noción de
mano de obra considerada como un factor
productivo, combinable e intercambiable por
otros factores. Pero como la lógica de sustitución de factores no funciona bien en este
sector, las investigaciones se enfocaron en la
discusión sobre las propias categorías profesionales de los recursos humanos.
El debate contrapone la noción de fuerza laboral y de proceso de trabajo insistiendo en
su centralidad y la del trabajador en el proceso productivo, en la generación de valor y
en que las innovaciones tecnológicas se constituyen en factores amplificadores de las capacidades y habilidades de los trabajadores. Esta
52 • Temas Hospitalarios
perspectiva adquirió una súbita vigencia luego
de la caída del muro de Berlín por la recuperación hecha por Drucker, quien sugirió que
la especificidad del sector salud, un sector
donde la incorporación de nuevas tecnologías
no sustituye, sino que más bien requiere una
mano de obra mayor y más especializada. La
noción de recursos humanos es vista desde
el pensamiento gerencial (Weiss, 1992) como
un avance con respecto a la noción de mano
de obra, es decir una disociación cerebromano, típica del taylorismo: unos piensan y
otros ponen el trabajo físico.
En 1961 se presentó una iniciativa regional, la
Alianza para el Progreso (Róvere, 2006), cuya
agenda promovía un componente social del
desarrollo, con educación y salud como prioridades. En el campo educativo, los países de
América Latina expandieron su matrícula universitaria en el período 1960-1980, llegando a
multiplicar por 20 su población estudiantil,
debiéndose gran parte de ese aumento al ingreso de estudiantes mujeres por un doble
mecanismo: por un lado, la “feminización”
progresiva de las carreras tradicionales en
salud (medicina, odontología, bioquímica y farmacia), y por el otro, la incorporación en el
ámbito universitario de carreras clásicamente
femeninas que hasta ese momento se dictaban en instituciones terciarias, (enfermería,
trabajo social, nutrición y obstetricia).
Durante 1972, en el marco del lanzamiento
del Plan Decenal de las Américas (Róvere,
2006), el tema de recursos humanos plantearía una meta: lograr una relación de un médico cada 1.000 habitantes. Esta meta, lanzada
seis años antes de Alma Ata, para muchos países constituía una verdadera utopía. Al combinarse dicha meta con el énfasis en ampliar la
oferta universitaria, sobre todo de las univer-
Las organizaciones de salud y el trabajo institucionalizado
Las relaciones de trabajo se encuentran siempre en algún punto entre la explotación y el
autoempleo, vivido como un extremo de autonomía, misma que cuando se organiza y
consolida como poder corporativo, les genera
dificultades a los profesionales de ser sospechosos de operar en contra de los intereses
de lo público. Sociológicamente, el mundo de
las profesiones identifica al sector salud como
un caso paradigmático de sector profesionalista, que con el avance tecnológico y el crecimiento en cobertura y complejidad de los
servicios, se ha convertido en un sector altamente institucionalizado, con un gran número
de empleados y un ordenamiento jerárquico
que refuerza la estratificación profesional.
Profesionalización e institucionalización no
son independientes, sino que más bien se refuerzan recíprocamente (Sarfatti Larson,
1999). De hecho, el poder médico nunca hubiera sido tal si no existiera el hospital, con
su organización, su orden formal y simbólico,
sus jerarquías y relaciones. Desde el punto de
vista administrativo, en los hospitales se observan estructuras, reglamentos, escalafones,
ritmos de trabajo, horarios y recursos, y
desde las ciencias sociales, se perciben conflictos, disputas, valores simbólicos y cultura.
Debemos partir de que los servicios de salud
constituyen un sector económico intensivo
en recursos humanos, por lo que la regulación de su producción y utilización son áreas
claves para lograr eficiencia y calidad de la
atención de salud que reciben los usuarios.
Por otro lado, reconocer que la regulación de
los recursos humanos en salud es un campo
muy complejo, debido a que el universo de
análisis incluye prioritariamente al menos tres
componentes sujetos de regulación: la formación de recursos humanos, el ejercicio de la
práctica profesional y las relaciones laborales.
El trabajo en salud, por sus especificidades, es
un trabajo reflexivo en el cual las decisiones
que se toman requieren una articulación de
saberes provenientes de diversas instancias:
conocimientos científico y técnico, y experiencia laboral y social mediada por la dimensión ético-política (Offe, 2002). Así, el trabajo
en salud se caracteriza por desarrollarse en
un contexto de incertidumbre resultante de
una demanda indeterminada, discontinua, que
exige rápidas respuestas, por lo cual la lógica
laboral no puede ajustarse rígidamente con
determinados criterios de productividad.
El ingreso de las primeras estudiantes de medicina se alineó con otras luchas políticas
como el sufragio y el derecho a la planificación familiar. La consecuencia más directa del
movimiento feminista
en la medicina en Estados Unidos fue un súbito incremento del número de mujeres que
estudiaban esa profesión. En 1970 solo el 9%
de los estudiantes de medicina eran mujeres,
y al final de esa década habían superado el
25%. Las primeras generaciones de mujeres
médicas se sentían obligadas a probar que podían hacer las cosas sobre los términos fijados
por la dominante posición de los médicos varones. Las nuevas generaciones de médicas
exigieron que los médicos cambiaran sus actitudes y conductas, además de la modificación de las prácticas institucionales para
adecuarlas a sus necesidades como mujeres.
Por otro lado Konner (Róvere, 2006), preocupado por la caída de la calidad de la atención
y la extensión de la denominada “medicina
defensiva”, afirma que “algunos predecían que
el gran influjo de las mujeres en la medicina
humanizaría la profesión. Pero, lejos de esto,
estas mujeres han tenido básicamente que
adaptarse a la cultura médica masculina antes
que cambiarla”.
La participación de la mujer en la fuerza laboral médica creció significativamente en los
países centrales (Simoens, 2006). Según datos
de Abramzón el proceso de feminización profesional en la Argentina detectó que los varones eran el 61% del total de médicos en el
país. Entre las personas de 65 años y más, este
porcentaje aumenta al 80%, mientras que
entre los 20 y los 29 años el 59% del total son
mujeres. Esta evolución permite suponer que
el punto de inflexión de la tendencia se ubicaría en la década de 1980, momento identificado como el de consolidación del ingreso
masivo de las mujeres a la universidad.
Para identificar la tendencia de la feminización
del sistema sanitario argentino, comparado
con otros países de América Latina y Europa,
y su profundización en el sector hospitalario
se realizó un estudio observacional y descriptivo, con entrevistas personales, a dirigentes
del Observatorio de Recursos Humanos en
Salud de la provincia de Buenos Aires.
Además, se conoció la distribución de las mujeres por especialidades médicas y en funciones de jefatura, el estatus global de la
medicina repercutirá a partir de su feminización, y los efectos que tendrá en la práctica
profesional, en el vínculo con el paciente y
con el equipo de salud.
Resultados
En esta sección se presentan los resultados
obtenidos en el ámbito de la salud pública de
la provincia de Buenos Aires. Si bien la información recogida fue extensa y abarcó varios
sectores, se encontraron dificultades para obtener datos históricos, por lo que no fue posible proyectar esta sección con la antigüedad
deseada, explicada tal vez en parte al no contar con una base de datos electrónicos que
recoja información acerca del personal sanitario y su evolución demográfica y por especialidades a través del tiempo.La primera etapa
corresponde al análisis del ingreso al sistema
de residencias médicas hospitalarias de la provincia de Buenos Aires. En el año 2011, hubo
un total de 2.825 aspirantes, de los cuales
1.655 (58%) correspondieron al sexo femenino, y 1.170 (42%) fueron del sexo masculino. Los aspirantes se distribuyeron por
indicadores de sexo y especialidad.
En cuanto al rendimiento en el examen de admisión en el año 2011, 59 de los 100 mejores
exámenes pertenecen a aspirantes del sexo
femenino. Respecto de la adjudicación de cargos ingresaron 809 aspirantes sobre el total
de 2.825 (28%), de los cuales 506 (62%) fueron mujeres, y 303 (38%) eran varones. Se
examinó la relación entre el examen y los aspirantes provenientes de dos de las universidades nacionales más importantes. El número
de mujeres superó ampliamente al de varones, 745 y 387, respectivamente, mostrando
un rendimiento en el examen superior para
el sexo femenino (66,09) comparado al sexo
masculino (64,97).
Según datos del Observatorio de Recursos
Humanos en Salud de la provincia, correspondientes al tercer trimestre de 2012, da cuenta
que existen 14.309 agentes pertenecientes a
la Carrera Profesional Hospitalaria (CPH, Ley
10471), y 25.298 agentes pertenecientes a la
Administración Pública en Salud (APS, Ley
10430), la cual engloba al personal administrativo, al técnico y al no universitario. De la
CPH, 8.060 (56%) pertenecen al sexo femenino, mientras que 6.249 (44%) son del sexo
masculino.
Por otra parte, del total de APS, 17.443 (69%)
correspondían al sexo femenino, y 7.855
(31%) eran masculinos, duplicando a sus compañeros varones en casi todas las franjas etarias.
En cuanto a la situación de los directivos de
los hospitales públicos dependientes del Ministerio de Salud, la proporción por sexo se
halla invertida. Así, de los 77 directores ejecutivos, 56 (73%) son varones, mientras que 21
(27%) son mujeres, al igual que en las direcciones asociadas, donde de un total de 148
directores asociados, 103 (70%) pertenecen
al sexo masculino, y 45 (30%) son del sexo femenino.
Según la OPS, el sistema universitario argentino pasó de formar 4.500 médicos por año
hasta principios del 2000, a casi 6.000 egresados de todas las facultades de medicina de
nuestro país para el año 2011. Luego de la
graduación, le sigue la selección de la especialidad y examen de ingreso a las Residencias
de Profesionales de la Salud. Desde el punto
de vista cuantitativo, uno de los eventos de
evaluación y oposición más importante de Latinoamérica, es el sistema de residencias médicas de la provincia de Buenos Aires. Cerca
de 3.000 postulantes por año dirimen la posibilidad de un acceso a una capacitación de
post-grado, al que ingresan menos del 30%
(Reichenbach, 2011).
Esta situación denota una escasa historia de
investigación y análisis del mecanismo de
egreso de los graduados e ingreso de los aspirantes, pero sobre todo expone una nula articulación y sinergia con las facultades y con
los postulantes, sumado al hecho que pocos
profesionales se alejarían por decisión propia
de los centros urbanos con mayores posibilidades de acceder a mejores salarios y cercanos a centros universitarios y académicos,
máxime con la ausencia de políticas sanitarias
que incentiven su descentralización.
En Argentina el número de médicos crece históricamente a una tasa superior a la de la población: mientras esta aumenta a un ritmo de
1,5% anual, los médicos lo hacen al 5%. Según
un informe de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas de 2011 (ACAMI,
2011), Argentina es el segundo país del
mundo con mayor cantidad de médicos, al
contar con uno cada 200 habitantes, siendo
solo superado por Italia que cuenta con uno
cada 180 habitantes. Argentina aventaja a España (240), Alemania (290), Francia (330), Estados Unidos (360), Canadá (440), Japón
(520), Reino Unido (600), Brasil (780), y Chile
(900). La Secretaría de Políticas, Regulación y
Relaciones Sanitarias de la Nación calcula
que, de los 92.000 profesionales médicos que
había en el año 1998, habría unos 200.000 en
el año 2011. La distribución de los recursos
humanos y sanitarios también es inequitativa.
Mientras que en CABA ejerce un profesional
cada 30 habitantes, en provincias como Santiago del Estero, Formosa, Chaco y Misiones
hay un médico cada 700 habitantes (ACAMI,
2011).
Los factores y situaciones hasta aquí expues-
Temas Hospitalarios • 53
tos explican claramente la disminución de las
inscripciones de los varones a la carrera de
medicina en busca de profesiones más redituables. Mientras que en 2001 los varones
eran el 61%, en la actualidad más del 80% son
mujeres. La elección que realizan los aspirantes al sistema de residencias médicas reproduce la representación económica de las
especialidades en el mercado laboral y el desmedro creciente del prestigio de las especialidades básicas (Reichenbach, 2011).
Este proceso de feminización ha traído efectos positivos en la profesión médica, ya que
los nuevos estudiantes y residentes exigen
horarios más cortos para disponer de más
tiempo para su familia y para recreación
(Ross, 2003). Algunos de esos cambios son
programas de residencia más flexibles, trabajo
part-time, y licencias por maternidad y paternidad. Por otro lado, se sugiere que la feminización puede tener consecuencias negativas,
denominando pink collar (Ramírez de Arellano, 1990) a las implicaciones de la feminización de la medicina como mayor porcentaje
de mujeres en ciertas especialidades, localización en áreas urbanas, y tendencia a ser asalariadas y trabajar menos horas, obteniendo
así menores ingresos.
Este fenómeno tampoco ha sido ajeno en
otros países de Latinoamérica. Desde el año
1980 en que el 34% de los estudiantes de medicina eran mujeres, la UNAM (Álvarez Llera,
2006) reportó que en 2003 la población femenina alcanzó el 64% en contraste con los
varones que descendieron al 36%. Mientras
que en Costa Rica el fenómeno de feminización de la medicina no se replica como en
otros países (65% son varones) (Castillo Martínez, 2006), en Colombia el 71% de las actividades del sector salud están ocupadas por
mujeres (Correa Olarte, 2005).
También existe un estereotipo de género. Se
prefieren mujeres para problemas preventivos,
psicosociales, de salud mental, dermatología y de
medicina general (Fang, 2004; Delgado, 1999).
Para problemas sexuales y del aparato excretor,
los pacientes suelen escoger profesionales de su
mismo sexo. Una encuesta realizada en New
York a 200 niños de ambos sexos de entre 8 y
13 años de edad, encontró que el 79% prefería
ser atendido en la sala de urgencias por una
mujer, pero el 60% de los padres preferían a varones (Waseem, 2005). La Universidad de Michigan reportó que la excesiva cantidad de mujeres
ingresando en sectores de atención primaria
puede producir que a pacientes varones les
cueste encontrar médicos de su mismo sexo
(Menees, 2005), pudiendo provocar poca predisposición en buscar atención médica temprana.
54 • Temas Hospitalarios
Skelton (1999) observó que los médicos hablan
más que los pacientes en la consulta, pero las
mujeres no más que los varones, aunque éstas
comunican mejor. Existen estudios en los que se
reportó que las mujeres invierten más tiempo
con sus pacientes por visita, y que tienden a entregar más consejos sobre medidas de prevención (Fang, 2004; Skelton, 1999). Por otro lado,
esa cantidad de tiempo invertido le permite ver
menos pacientes, lo que en muchos casos significa menos dinero (Ross, 2003). Las mujeres tienden a ser más sensibles a los temas emocionales
de los pacientes, ofreciéndoles más apoyo, pudiendo generar mejores resultados y menor incidencia de juicios de mala praxis (Lurie, 1993;
Roter, 2002).
No está del todo claro el efecto de la feminización sobre la fuerza laboral, ya que estudios publicados en los Estados Unidos y Europa
demostraron que, si bien las mujeres tienden a
trabajar menos horas y a tomar tiempo más
tiempo off durante el embarazo y el puerperio,
también es cierto que luego del período de
crianza de sus hijos, permanecen más tiempo en
su carrera profesional y se retiran más tarde que
muchos varones (Batchelor, 1990).
Una afirmación controvertida acerca del efecto
de la feminización es la declinación en el estatus
social de la profesión. En Rusia (Harden, 2001) y
Estonia (Barr, 2001), donde la medicina es dominada por las mujeres desde hace tiempo, es considerada como una ocupación de bajo estatus. Si
bien es verdad que el prestigio de la medicina ha
declinado en la sociedad durante las dos últimas
décadas en coincidencia con el aumento de las
mujeres en la medicina, las razones de ello son
complejas y multifactoriales, y pertenecen a tendencias de las sociedades más allá de la profesión médica en sí misma.
La incorporación masiva de las mujeres al sistema de salud es ambigua. En principio las profesiones se feminizan cuando pierden prestigio
social o rédito económico, y esto es lo que ha
sucedido en nuestro país con la salud. Mientras
en muchos países el fenómeno de la feminización de la medicina ocurre por un real avance
de las mujeres en la profesión, y puede acarrear
una disminución de ingresos y de estatus en el
futuro, en Argentina se está presentando de la
manera inversa, es decir, la pérdida progresiva de
los salarios hace que los varones migren hacia
otras profesiones. Nadie duda de la capacidad intelectual de las mujeres, siendo una prueba tangible más que suficiente de ello los resultados
obtenidos en los exámenes de ingreso al sistema
provincial de residencias médicas hospitalarias,
pero este fenómeno es un progreso engañoso,
ya que esos lugares en los que teóricamente
avanzan las mujeres deberían hacerlo desde un
punto de vista más competitivo,“de igual a igual”,
y no ocuparlos porque los varones los dejan vacantes.Actualmente la matrícula es mayoritariamente femenina, con un nivel de capacitación
similar, pero el empoderamiento de las mujeres
no se ha traducido en una verdadera cuota de
poder, con una desproporción entre el número
de mujeres que ejercen la Medicina y las que
ocupan puestos de responsabilidad y, si bien en
la actualidad no hay ningún tipo de discriminación en materia laboral ni salarial, existen notables diferencias entre ambos sexos. El ejercicio
de la profesión médica plantea a priori una situación de total igualdad en el plano laboral para varones y mujeres. Sin embargo, factores sociales,
culturales e, incluso, biológicos, pueden hacer que
una situación en principio igualitaria de forma teórica, nos haga desembocar en situaciones de
igualdad formal que no se corresponden con una
igualdad real.
Finalmente, es importante destacar la escasa relación existente entre el conocimiento y la formulación de políticas públicas en Argentina, y por
ende la importancia técnica y de argumentos de
calidad académica que cuente con información
desagregada, para aumentar la capacidad de convocatoria a los distintos actores gubernamentales y de la sociedad civil involucrados en el sector
salud, para proponer de forma participativa, informada y consensual las estrategias, planes y
programas que el sector requiere para contribuir al empleo de manera más equitativa, justa y
eficiente.
Como conclusión final, la demografía de las profesiones de la salud está cambiando en Argentina y en el mundo, con una feminización
creciente de la profesión médica. Está claro que
la feminización ha traído aparejada una serie de
ventajas tanto para los pacientes como para los
trabajadores de la salud. No obstante ello, la feminización también viene acompañada de nuevos desafíos que deberán ser abordados
oportunamente.
Dr. Patrizio Petrone
Médico (UNLP)
Posgrado en Mastología (Instituto de Tumores de
Milán, Italia)
Especialista en Cirugía General, HIGA Prof. Dr. Luis
Güemes
Especialista en Cirugía de Trauma y Cuidados Críticos
(University of Southern California, Estados Unidos)
Magister en Políticas y Gestión en Salud (Universidad
de Bologna, Italia)
El presente trabajo es un resumen de la tesis de la
Maestría de Políticas y Gestión en Salud. Europa América Latina, Universitá di Bologna, sede Buenos
Aires, defendida en abril del 2013.