potenciales evocados en neuroanestesiologia y cuidado

Rev. C o l . A n e s t 14: 2 6 5 , 1 9 8 6
POTENCIALES EVOCADOS EN NEUROANESTESIOLOGIA
Y CUIDADO INTENSIVO
Dr. Alejandro Jadad Bechara*
Dr. Mario Ruíz Peláez**
Introducción
Cuando se aplica un estímulo sensorial o
eléctrico sobre un receptor o un nervio de
una vía aferente, se produce una corriente
de despolarización (potencial de acción), que
se transmite de una neurona a otra de la misma vía, hasta llegar por último a la corteza
cerebral.
Los potenciales evocados son las ondas
que se registran en el cráneo como reflejo de
la actividad eléctrica que se genera en toda la
vía aferente luego de la aplicación del estímulo. Esta acitividad por lo tanto es provocada. (11) (19) (41).
No hay que confundir esta actividad con
la del electroencefalograma, ya que ésta es
el reflejo de la actividad global, espontánea y
combinada de billones de neuronas de la corteza cerebral.
*
Médico Departamento de Anestesiología CMA
Investigador en Neuroanestesia.
** Neuroanestesiólogo. Centro Médico de los Andes (C.M.A.)
El trazado electroencefalográfico, por su
gran amplitud (50 a 100microvoltios) impide
visualizar los potenciales evocados (amplitud
entre 0.1 y 50 microvoltios), por lo que debe
ser eliminado.
Para esto, se utiliza un método denominado Promediación, el cual, se basa en que
el estímulo y la subsecuente respuesta nerviosa se encuentran ligados en tiempo. Es
decir, que si se aplican varios estímulos sucesivos con frecuencia determinada, las corrientes de despolarización que se producen, aparecen con la misma frecuencia. (Fig. 1).
Si se conectan entonces los electrodos
convencionales para registro de EEG a un
computador que obtenga y promedie sólo
la actividad eléctrica producida a la misma
frecuencia que los estímulos, se obtendrá
como resultado un trazado que amplificado
representa la actividad eléctrica que tiene
lugar en toda la vía estimulada (potenciales
evocados).
Este trazado será un reflejo más fiel de
esta actividad, cuando mayor sea el número
de estímulos aplicados. (Fig. 2).
265
La promdiación puede aplicarse en dos
formas. En la primera, denominada Promediación de señales transitorias, los estímulos
se repiten con un intervalo de tiempo entre
ellos suficiente para que el cerebro alcance
su estado basal de actividad.
El computador capta cada una de las respuestas y las almacena, para luego calcular
la amplitud promedio en cada instante y
por último, emitir la curva total.
El primer equipo automático diseñado
para obtener estos registros, llamados potenciales evocados transitorios, fue construido
a principio de los años 50 por George Dawson de la Universidad de Londres.
F I G U R A 1. Si a un receptor periférico o nervio
m i x t o se le aplican estímulos con una frecuencia
determinada (5 Hz, por ejemplo), se generan corrientes de despolarización que viajan a lo largo
de la vía estimulada, con igual frecuencia (5 Hz).
La segunda forma, denominada Promediación de potenciales estáticos, es la más utilizada. En ella, se envía una serie de estímulos
en forma sucesiva y con frecuenica constante
sin dejar que el cerebro vuelva a alcanzar el
reposo. El computador promedia la actividad
F I G U R A 2. El EEG, por su gran amplitud, impide visualizar las respuestas
que se producen luego de estimular una vía aferente específica. Por esto, es
necesario registrar solo la actividad que tiene lugar a la misma frecuencia
en que el estímulo es aplicado. Luego, es necesario amplificar lo obtenido para facilitar su análisis.Nótese que el trazado es más claro cuanto mayor el número de estímulos promediados.
Potenciales evocados
obtenida a esta misma frecuencia y emite las
ondas,
Estas ondas, como ya mencionamos, son
los potenciales evocados. Como tales, tienen
amplitudes, que se miden en microvoltios y
latencias (tiempo entre la aplicación del estímulo y la obtención de la respuesta), que se
miden en mSeg. En general, entre los sujetos
normales existe un margen muy estricto de
variación de estos valores. (Fig. 3).
Amplitud
Microvoltios (M.V.)
100
200
Latericia (Milisegundos= mseg.)
F I G U R A 3.Los potenciales evocados son ondas y como tales, tienen amplitud (medida en microvoltios)
y latencia (medida en milisegundos).
Experimentos en animales, estudios en
humanos y modelos matemáticos de campos
eléctricos han permitido emitir conceptos
acerca del origen anatómico de cada onda,
que a pesar de no estar completamente establecidos son muy útiles desde el punto de
vista clínico.
Los potenciales evocados están siendo
usados cada vez con mayor frecuencia en
neurología, oftalmología, fisiatría, anestesiología y en cuidados intensivos.
de evitar a tiempo lesiones iatrogénicas irreversibles.
En la U.C.I, son útiles para el estudio de
pacientes en coma de cualquier origen, en
casos de trauma raquimedular y como parte
de la documentación en casos de muerte
cerebral. En estas situaciones su importancia
es muy grande ya que al no contarse con la
colaboración consciente de los pacientes,
este es el método que en forma más confiable refleja el estado funcional del sistema
nervioso central.
Bases para el registro
En este artículo haremos énfasis en sus
aplicaciones en los dos últimos campos citados. Anticipando, podemos decir que en
neuroanestesiología se están convirtiendo en
un instrumento cada vez más indispensable,
para monitorizar procedimientos en los cuales se manipula tejido nervioso, con el fin
Cualquier equipo para registro de potenciales evocados debe incluir: estimuladores
sensoriales; sistemas para adquisición, manipulación y filtro de las señales obtenidas;
además equipo para medición y almacenamiento de las ondas. (Fig. 4).
267
La Firma Nicolet Biomedical Instruments
de Madison, Wisconsin es la mayor productora de este material. Existen otras empresas
como Grass, Pleasantville, Quincy, TECA y
BIK.
En cuanto al registro, es importante anotar que todos los electrodos deben ser colocados de acuerdo con el sistema internacional 10-20 (Ver Fig. 5). Estos pueden ser de
copa, de disco o de aplicación subdérmica.
En general los sistemas disponibles tienen
un costo entre US$ 20.000 y US$ 90.000 y
este puede ser mayor en la medida en que se
adicionen implementos para mejorar la calidad de los registros. (21) Lo cual por lo tanto
limita mucho el uso de los potenciales evocados.
El equipo general es complejo y se necesita personal bien capacitado para manejarlo.
Igualmente, los trazados deben ser interpretados por un neurofisiólogo un médico con
experiencia.
Las entidades que se inician en la toma de
potenciales evocados pueden desarrollar sus
propias tablas de valores, pero en general
pueden usar datos obtenidos por otras instituciones si siguen las instrucciones publicadas por la Sociedad Electroencefalográfica
Americana, en cuyo caso, las condiciones de
estimulación y registro deben ser idénticas o
muy compatibles con las de referencia. Además, se deben practicar por lo menos 20 exámenes en sujetos normales cuyas edades se
encuentren dentro del rango de los pacientes
que se piensa examinar y los resultados en
95 a 99°/o de los casos deben estar dentro
de los límites normales estipulados por el
laboratorio de control. (23).
268
F I G U R A 5. Sitios para colocación de los electrodos de registro, según el sistema internacional 10-20.
Es fundamental entender además, que las
condiciones'de registro en la U.C.I. y en la
sala de cirugía son diferentes de las que se
tienen en el laboratorio de Neurofisiología,
ya que estos son sitios con "polución eléctrica" proveniente de los equipos que frecuentemente se encuentran conectados a los pacientes o a su alrededor (ventiladores, monitores, equipos de succión, etc.).
Potenciales evocados
Clasificación:
Los potenciales evocados pueden clasificarse en tres grupos:
Según el tipo de estimulación sensorial.
Según la latencia postestímulo.
Según la distancia entre el generador neural
y el electrodo de registro. (8) (22) (23).
Se alteran fácilmente por la administración de drogas anestésicas o por la hiperventilación de los pacientes.
Los auditivos se observan entre 8 y 50
mSeg y los somatosensoriales entre 15 y 20
mSeg.
— Latencia Larga:
•
Según el tipo de estimulación sensorial
Puede ser,:
—
—
—
—
—
—
Visuales
Auditivos
Somatosensoriales
Trigeminales
Pulpa Dental
Olfatorios
Los tres primeros son los más utilizados y
su revisión será precisamente el objeto de
este artículo.
Al parecer se originan en las áreas de asociación de la corteza cerebral.
Tienen poco uso en U.C. I. y en cirugía
porque se alteran fácilmente con el estado
emocional y el grado de atención de los pacientes, llegando hasta abolirse durante anestesia general.
Aparecen en general luego de 50 mSeg.
Según la distancia entre el generador neural
y el electrodo de registro
Puede ser:
Según la latencia postestímulo
Las latencias son el tiempo desde el estímulo hasta la aparición de una onda o un
complejo determinado. Se miden en milisegundos.
Los potenciales se han dividido en tres
grupos según la latencia con que aparecen,
así:
— Latencia corta:
Estos potenciales se producen muy cerca
de los sitios de estimulación, presentan muy
poca variación entre los sujetos normales y
son muy poco alterados por drogas.
Los auditivos se encuentran en los primeros 8 mSeg y los somatosensoriales en los
primeros 15 mSeg.
— Latencia Intermedia:
Parecen producirse en las áreas corticales
primarias.
— Potenciales evocados de campo cercano.
— Potenciales evocados de campo lejano.
Potenciales evocados de campo cercano:
Los electrodos registran actividad originada a menos de 2.5 cms.
Sus amplitudes son grandes y van de 1 a
50 microvoltios, por lo que son fácilmente
detectables.
De este tipo, son los potenciales que se
originan en la corteza cerebral y que se registran en el cráneo.
Potenciales evocados de campo lejano:
Se producen a más de 2.5 cms. del electrodo de registro. Son de menor amplitud
(menos de 1 microvoltio), debido a que la
fuerza de la señal disminuye con la distancia.
Si el electrodo está ubicado en el cráneo,
los potenciales pueden provenir de los re-
269
Jadad, A., Ruiz, M.
ceptores sensoriales, de nervios craneales o
periféricos, de la médula o de estructuras
subcorticales. Por esto en general, son también de latencia corta.
Terminología:
Debido a que en la medida en que aparecían nuevos estudios de potenciales evocados
en la literatura, crecía el número de abreviaturas para identificarlos y con ellas la confusión, la Sociedad Electroencefalográfica
Americana emitió en 1983 una lista recomendando términos para hacer uniforme la
nomenclatura. (23) Los más utilizados son:
P
N
Potenciales evocados visuales (VEP)
Los Potenciales Evocados Visuales se originan siguiendo el trayecto anatómico de
esta vía (Fig. 6), por lo que se inician con
la estimulación de la retina, especialmente de
las células ganglionares foveales. Los estímulos viajan por el nervio, quiasma y tracto
óptico, siguen hasta los núcleos geniculados
laterales y llegan por último de la corteza
estriada y paraestriada, (4) (35) en donde se
produce la onda más importante y constante
entre los sujetos normales estudiados, el
P100. (1) (3) (8)
= Ondas positivas
= Ondas negativas
Generalmente se escriben con un número
que representa la latencia con que aparecen.
así pues, P15 es una onda positiva que aparece en un registro 15 mSeg luego del estímulo. Los laboratorios deben especificar la
posibilidad o negatividad de las ondas de
acuerdo con su relación con la línea de base.
En general, positiva es toda inscripción hacia
arriba. Sin embargo, en los registros de potenciales somatosentoriales y visuales, lo
positivo se inscribe hacia abajo.
EP
= Potenciales evocados
AEP = Potenciales evocados auditivos
BAEP= Potenciales evocados auditivos del
tallo cerebral
VEP = Potenciales evocados visuales
EOG = Electrooculograma
ERG = Electroretinograma
FEP = Potenciales evocados con flash
FREP= Potenciales evocados con patrones
cambiantes
SEP = Potenciales evocados somatosensoriales
SSEP = Potenciales evocados somatosensoriales de latencia corta
TEP = Potenciales evocados trigem¡nales
TPEP = Potenciales evocados de la pulpa
dental
MEP = Potenciales evocados multimodalidad
270
El primer tipo de estímulos usados fueron
flashes emitidos por diodos incorporados a
lentes oscuros que se colocaban sobre los
ojos cerrados. Los resultados obtenidos por
este sistema fueron muy variables entre los
sujetos normales, por lo que su uso en la actualidad se encuentra limitado al estudio de
lactantes, pacientes poco colaboradores y al
monitoreo intraoperatorio bajo anestesia
general.
Estudios posteriores practicados en primates por j. Huber y N. Wiesel, de Harvard,
demostraron que las células ganglionares
Potenciales evocados
foveales son más sensibles a los estímulos
luminosos que proyectan contrastes entre el
claro y el oscuro. (3)
Lo anterior permitió a Cobby Spehlman
diseñar un sistema de estimulación con estas
características, denominado "por patrón
cambiante o reversible".
N75 y N140, que tienen muy poca utilidad
clínica en general porque son muy variables
especialmente con la fatiga o distracción de
los pacientes. (3) (8)
La Figura 7 esquematiza un registro
mormal.
Estos estimuladores son los más utilizados en la actualidad y básicamente son tableros de ajedrez proyectados en una pantalla
de televisión, en los que los cuadros blancos
cambian a negro y los negros a blanco, una
o dos veces por segundo.
Las respuestas se registran en electrodos
en la región occipital y parietal, utilizando
como referencia la región frontal media o el
lóbulo de la oreja.
El examen completo de ambos ojos dura
aproximadamente treinta minutos.
Medida e interpretación de los resultados
Como mencionamos antes, la principal
onda registrada es el P100. Usual mente se
obtiene de mayor amplitud en la línea media,
sobre el inion.
Las medidas que se deben tomar en cuenta
en estos registros son la latencia absoluta de
cada onda en cada lado y la diferencia en
latencia y amplitud entre los trazados obtenidos de cada ojo.
Debido a que los potenciales visuales son
muy susceptibles de variación de acuerdo
con las características del equipo utilizado,
es preferible que cada laboratorio obtenga
sus propios valores normales de referencia.
Hay que tener en cuenta además que las
mujeres tienen latencias menores que los
hombres y que luego de la quinta década
para ambos sexos la latencia aumenta 2
mSeg por década. (54)
Es importante anotar que pueden observarse además del P100, dos picos negativos,
Milisegundos
F I G U R A 7. Potenciales evocados visuales normales.
La principal onda es la P100. Puede también registrarse N75 y N140, pero son muy variables.
Casi todos los laboratorios consideran
como anormales los valores que sobrepasen
tres desviaciones estándar, ya que esto permite que la probabilidad de error sea menor
de 0.01.
Implicaciones Clínicas
En la actualidad, los potenciales evocados
visuales son el mejor recurso con el que se
cuenta para diagnosticar casos subclínicos de
neuritis óptica y esclerosis múltiple. (8) (29)
(36)
Se están utilizando además para el estudio
de pacientes con masas que ocasionen compresión de las vías visuales anteriores y para
descartar patología orgánica en pacientes en
los que se piensa en ceguera histérica.
Monitoria Intraoperatoria
En general, el uso de los potenciales evocados visuales en salas de cirugía ha ido disminuyendo progresivamente ya que sólo se
pueden utilizar estimuladores de flash y
aún no son disponibles equipos esterilizables,
flexibles y que permitan obtener información
271
Jadad, A., Ruiz, M.
confiable en todos los casos. Sin embargo, a
pesar de esto, siguen siendo útiles en cirugía
hipofisiaria y en general en intervenciones de
la fosa anterior. (13) (16) (28) (52).
table de las áreas primarias con actividad
celular casi ausente en el tejido adyacente.
Además, se están constituyendo en un
instrumento valioso para monitorizar la perfusión cerebral en pacientes colocados en
bypass cardiopulmonar.
Hay silencio eléctrico. Puede comprobarse
la integridad retinianacon un ERG. (Electrore tinograma).
Otro serio inconveniente es que los potenciales visuales se alteran notablemente, pudiendo hasta abolirse con las técnicas usuales
de anestesia general. (20) (22) (53).
VEP en Cuidado Intensivo
En general, los pacientes que se estudian
en la U.C. I. se encuentran en coma, especialmente secundario a trauma craneoencefálico
severo o son casos en los que se quiere documentar el diagnóstico de muerte cerebral.(48)
En estas circunstancias, los VEP son útiles
porque los trazados obtenidos en respuesta
a estimulación con flash son reflejo de la actividad hemisférica, especialmente cortical.
Por consiguiente, observando el grado de alteración de los registros puede determinarse
la severidad del compromiso del SNC.
Greenberg y Col., diseñaron una escala
con cuatro grados progresivos de modificación dé los VEP, (18) así:
Grado I:
Registros normales. Implica integridad del
nervio óptico, del quiasma y del tracto,
como también de las áreas receptoras primarias y secundarias.
Grado I I :
Hay aumento de la latencia y silencio
eléctrico luego de 200 mSeg. Implica compromiso de las áreas secundarias corticales.
Grado I I I :
Sólo se observa una onda negativa alrededor de los 90mSeg. Refleja compromiso no272
Grado IV:
POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES: (SEP)
Vía aferente somática
Luego de la estimulación de nervios sensitivos puros o mixtos, los impulsos viajan
hacia las raíces medulares posteriores. Las
fibras más gruesas, portadoras de la sensibilidad propioceptiva, ascienden por el cordón
medular posterior homolateral (fascículos
gracilis y cuneatus) para hacer sinapsis con
una segunda neurona a nivel de los núcleos
gracilis y Cuneatus. Los axones de estas neuronas cruzan la línea media (decusación sensitiva) y ascienden a través del tallo cerebral
como un fascículo grueso, llamado lemnisco
medio, hasta el núcleo ventral ppsterolateral
del tálamo. En este núcleo hacen sinapsis
con una tercera neurona para llegar finalmente a la corteza sensorimotora frontoparietal.
(5) (35)
La Figura 8 esquematiza esta vía anatómica. Por el gran recorrido a través del SNC,
su utilidad clínica es muy grande.
Estimulación y registro
Los SEP pueden obtenerse por toques en
los dedos, por estiramiento muscular o por
impulsos eléctricos. Por ésta última modalidad se obtienen los potenciales más claros,
siendo por ésta razón la más utilizada. (9) (14)
En general, se usan electrodos hechos con
metales preciosos (oro, plata o platino), que
pueden ser de copa o de disco. La duración
de los estímulos varía de 0.15 a 2 mSeg. y
al parecer la frecuencia óptima es de 5 Hz
(puede variarse de 0.9 a 5.2 Hz). Para obte-
Potenciales evocados
Para los fines de esta revisión, consideramos tomando como referencia las latencias,
los siguientes generadores para las ondas.
(9) (14) (23).
TÁLAMO
NÚCLEO VENTRAL
POSTEROLATERAL
0 - 15mSeg:
LEMNISCO MEDIO
NUCLEO CUNEATUS
DECUSACION SENSITIVA-
Los potenciales provienen de los nervios
periféricos, de la médula espinal y del tallo
cerebral. Las ondas más frecuentemente
observadas son:
NÚCLEO GRACILIS
FASCÍCULO CUNEATUS-
FASCÍCULO GRACILIS-
N11 = Su origen probable está en las raíces
dorsales o en los fascículos medulares posteriores.
N13 0 N14 = Seguramente provienen de los
fascículos medulares posteriores.
N15 = Probablemente se originan en el tallo
cerebral.
F I G U R A 8. Vía aferente somática,
ner buenos registros deben promediarse las
respuestas a más de 128 estímulos, siendo
ideal un número mayor de 500. (9) (11) (21)
Los nervios que usualmente se utilizan
son, el mediano a nivel de la muñeca, el
peronero común en la rodilla y el tibial posterior en el tobillo.
Los canales utilizados para obtener los registros varían según el nervio estimulado. Para
el nervio mediano se utilizan por ejemplo:
C3-Fz
Cz-Fz
C 3 - E P 2 ( E P = Punto de ERB: Sobre la
clavícula derecha, siguiendo el
plexo braquial)
C2S— Fz(C2Sl = Línea media posterior del
cuello sobre C2)
15-25mSeg:
Los potenciales se originan en áreas corticales primarias. Las mas frecuentes en este
rango son:
N19 = Corteza sensorial primaria
P22 = Corteza sensorial parietal
más de 50 mSeg:
Provienen de las áreas de asociación cortical.
En la Figura 9 se observan varios trazados
esquemáticos.
N|9
FZ-Cc
P22
N13/P13
FZ-C2
Interpretación de los resultados
Además del estado de las vías periféricas
aferentes, los registros de SEP proveen información acerca de las condiciones del tallo
cerebral, del diencéfalo y de la corteza.
5 0 Mseg
F I G U R A 9, Potenciales evocados somatosensoria-
les.
273
Jadad, A., Ruiz, M.
Utilidad Clínica
Grado I:
Los SEP son de utilidad comprobada en
el estudio de mielopatías compresivas, síndrome de Guillan-Barre, esclerosis múltiple
y mielodisplasiaen niños. (9) (36).
Registros normales. Existe integridad en
todos los niveles del SNC.
Grado 11 :
Se está determinando su importancia en
el seguimiento de pacientes con diabetes juvenil, deficiencia de vitamina B12, enfermedad de Jakob - Creutzfeldt y accidentes
cerebro-vasculares. (9) (14)
Hay presencia de potenciales tempranos y
corticales primarios con ausencia de actividad luego de 50 mSeg. Lo cual denota compromiso de las áreas de asociación cortical.
Monitoria intraoperatoria
Sólo hay evidencia de actividad en los primeros 20 mSeg., que significa alteración de
las funciones corticales primarias.
El principal aporte de los SEP es la detección precoz y la prevención de alteraciones
en el sistema nervioso por conductas quirúrgicas inadecuadas (distorsión o disrupción de
vías, presión excesiva con retractores, resección de malformaciones Av con detrimento
del flujo sanguíneo a zonas específicas, etc.)
(14) (20) (21) (22) (23).
Los SEP permiten también valorar los beneficios de las intervenciones como por
ejemplo, al descomprimir el canal medular.
(24).
En la actualidad, su uso se está incrementando en la monitoria de la perfusión cerebral en cirugía cardíaca, en endarterectomías
carotídeas y en cirugía aórtica. (25)
Grado I I I :
Grado IV:
Silencio eléctrico. Refleja disfunción diencefálica severa y del tallo cerebral.
Indudablemente el pronóstico de los pacientes es más sombrío cuanto mayor alteración presenten los trazados.
Hume y Cant, sin embargo, le dan importancia preponderante a la presencia o ausencia de N19 y P22 en cuanto al pronóstico del
trauma craneoencefálico severo más que a
cualquier otra onda en los registros. (30)
POTENCIALES EVOCADOS
AUDITIVOS (AEP)
SEP en cuidados intensivos
Vía auditiva
Se utilizan para estudiar y monitorizar
pacientes con trauma raquimedular, con la
intención de determinar el grado de lesión
que presentan. (12) Además, son útiles para
el estudio de pacientes con trauma cráneoencefálico severo y como coadyuvantes en el
diagnóstico de muerte cerebral. (9) (17)
Luego de llegar el estímulo auditivo al
tímpano, sus vibraciones se transmiten por
la cadena de huesecillos hasta la ventana
oval; de aquí sigue hasta el espacio perilinfático para llegar por último a la membrana basilar. La vibración de esta membrana
se traduce en impulsos nerviosos a nivel
de las células ciliadas del órgano de Corti.
En TCE severo, Greenberg y Col. establecieron también grados de alteración de los
SEP y los equiparon al compromiso neurológico así: (18)
274
Estas células se encuentran ligadas a las
ramificaciones periféricas de las neuronas
del ganglio espiral. Las ramificaciones cen-
Potenciales evocados
trales de estas neuronas confluyen y forman
el nervio coclear.
El nervio coclear a su vez, bifurca sus fibras y éstas hacen sinapsis con las neuronas
de los núcleos cocleares ventral y dorsal.
Estos núcleos se encuentran en el tallo cerebral y constituyen la primera estación central
de la vía auditiva.
Todas las fibras del núcleo coclear dorsal
pasan sobre el pedúnculo cerebeloso inferior,
cruzan la línea media y llegan por fin al colículo inferior. Algunas fibras en su recorrido
dan colaterales a la sustancia reticular contralateral, al complejo olivar superior y al núcleo
del lemnisco lateral. Por esto, el núcleo coclear dorsal, provee una vía auditiva predominantemente cruzada
A su vez, las fibras del núcleo coclear
ventral pasan por debajo del pedúnculo
cerebeloso inferior y dan colaterales a la
sustancia reticular y al complejo olivar
superior bilateral mente. Esto hace que el
aporte de este núcleo a la vía auditiva sea
local y bilateral.
La siguiente estación de relevo es el complejo olivar superior y es la primera en recibir
información bilateral por lo que constituye
una pieza fundamental para la localización
del sonido en el espacio.
Las fibras de este complejo ascienden bilateralmente formando una cinta llamada
lemnisco lateral que lleva los impulsos a la
estación principal del tallo cerebral, los colículos inferiores.
Estos, son los puentes más importantes
entre el tallo cerebral y la organización telencefálica, ya que tienen conexión con la vía
visual por medio de los colículos superiores,
con el cerebelo, con la sustancia reticular,
con la sustancia gris periacueductal y con el
otro colículo.
Son tan importantes los colículos inferiores que tienen el mayor consumo metabólico de oxígeno por unidad de peso en el sistema nervioso central. Todas sus fibras se
conectan con el cuerpo geniculado medial y
de allí van finalmente a la corteza auditiva
que parece estar ubicada en el giro temporal
transverso o giro de Heschl con una parte
adicional variable más caudal. Toda esta zona
corresponde aproximadamente a las áreas 41
y 42 de Brodman. (2) (6) (35) (Fig. 10)
I.
II,
III.
IV.
NERVIO ACÚSTICO
NERVIO COCLEAR
NÚCLEO OLIVAR SUPERIOR
NÚCLEOS Y AXONES DEL LEMNISCO
LATERAL
V. COLfcULO INFERIOR
VI. NÚCLEO GENICULADO MEDIAL
VII. RADIACIONES TÁLAMO-CORTICALES
Microvoltios
(UV)
Milisegundos
FIGURA 10. Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral y sus generadores neurales más
probables.
275
Jadad, A., Ruiz, M.
Estimulación
Los canales más utilizados son:
La membrana basilar tiene un comportamiento tonotópico con respecto a los sonidos. (35) Esto quiere decir que cada una de
sus partes vibra con mayor intensidad de
acuerdo con un tono específico,
Cz-Al
Debido a que, estudios experimentales
en animales demostraron que el sonido de
un "Click" (chasquido) hace vibrar en su
totalidad a la membrana basilar, este es el
estímulo utilizado para estudiar los potenciales evocados auditivos. (39)
Tierra: Fz o el lóbulo de la oreja contralateral al oído que se está estudiando.
Los sonidos (clicks) se emiten por audífonos estereofónicos en el laboratorio y en
las U.CI. o por transductores insertados en
el oído externo cuando se realiza monitoria
intraoperatoria.
En general, la intensidad de los "clicks"
se ajusta a 65-70 dB por encima del umbral
auditivo (65-70 dBSL). Se emiten con una
frecuencia que varía entre 10.9 y 11.3 Hz,
durando cada estímulo alrededor de 100 m¡crosegundos. (50)
La estimulación puede ser monoaural o
binaural.
En la primera, que es la más utilizada, se
estudian las respuestas de cada oído por separado. Para esto, al tiempo en que se está
realizando la prueba en un lado, se estimula
al oído contralateral con "clicks" de menor
intensidad y sin frecuencia determinada.
Cuando la estimulación es binaural, se
estimulan ambos oídos al tiempo con "clisks"
de iguales características. (34)
Para obtener los registros se utilizan además de los electrodos convencionales, otros
aplicados en los lóbulos de las orejas o sobre
las apófisis mastoides. Los trazados se obtienen luego de promediar 2000 a 2048 respuestas con una amplificación de 20.000 a 500.
000 X.
276
Cz-Az
A l - A2
Interpretación de los resultados:
A pesar que desde 1939 Davis informó
que en el trazado del E.E.G. se observaban
modificaciones con la estimulación auditiva,
sólo fué hasta los años 70 cuando se inició
el estudio cuidadoso de estas alteraciones.
En general, en respuesta a un estímulo
pueden registrarse 14 deflexiones en los
primeros 500 mSeg. que según su latencia se
dividen en:
— Potenciales auditivos tempranos o del tallo
cerebral: 0—8 mSeg.
— Potenciales auditivos de latencia media:
8 - 5 0 mSeg.
— Potenciales auditivos tardíos o corticales:
de 50 a 500 mSeg. (1) (2) (29) (40)
Estos potenciales se registran en una escala
logarítmica como se observa en la Fig. 11
— Potenciales auditivos tempranos del tallo
cerebral:
Como antes anotamos, se presentan en
los primeros 8 mSeg.
Fueron descritos inicial mente por Jewett
y Williston en 1971 como una sucesión de 7
ondas a las que asignaron números romanos.
Aunque pueden aparecer las 7 ondas, esto
es lo menos usual. Generalmente cuando se
estudian sujetos normales, las ondas I, III y
V son las que aparecen en casi todos los
casos.
Potenciales evocados
Estudios experimentales han permitido
emitir conceptos acerca del origen de cada
una de estas ondas con el fin de obtener de
los trazados la mayor utilidad clínica posible.
Estos son:
I
II
características de los estímulos. Sin embargo
sus valores son más cortos en las mujeres que
en los hombres. (39) (40) (Fig. 10)
En general, es necesario detectar en todos
los registros la presencia de la onda I ya que
su aparición implica que el estímulo ha entrado en el sistema nervioso. (2) (8) (11)
= Dendritas del N. Acústico.
= Nervios cocleares con contribución
del nervio acústico en su porción
intracraneal.
= Complejo Olivar superior.
= Axones y/o núcleo del lemnisco lateral
= Colículo inferior.
= Cuerpo geniculado medial.
= Radiaciones tálamo-corticales.
Además, es importante anotar que la
polaridad de las ondas varía según el electrodo de referencia. Así, si se toma el vértex,
todas las ondas son positivas; pero si se toma
el lóbulo de la oreja o la apófisis mastoides,
todas son negativas.
Las medidas más útiles para una adecuada
interpretación de los registros son las latencias interondas. Estas, a diferencia de las amplitudes, no se alteran con trastornos periféricos de la audición ni con cambios en las
En general, todas las ondas positivas se
inscriben hacia arriba de la línea de base,
aunque son frecuentes los reportes en los
que se hace al contrario. (Fig. 11)
III
IV
V
VI
Vil
BAEP
AEP Latencia media
AEP Corticales
Milisegundos
F I G U R A 11. Respuestas producidas por estimulación auditiva.
— Potenciales evocados auditivos de latencia
media:
Se hacen evidentes entre 8 y 50 mSeg
luego del estímulo.
Son 3 ondas sucesivas denominadas Na,
Pa, Nb.
Según Pincton y colaboradores, se produ :
cen en el tálamo y en la corteza auditiva
primaria.
— Potenciales evocados auditivos tardíos
o corticales:
Se producen entre 50 y 500 mSeg luego
del estímulo.
277
Jadad, A., Ruiz, M.
Son de gran amplitud y corresponden a
los complejos K o Potenciales del Vértex
descritos por Davis en 1939.
Están representados por 4 ondas también
sucesivas llamadas P-|, N-|, P2, N2.
Estas ondas parecen ser una respuesta difusa inespecífica de la corteza, mediada por
vias extralemniscales aunque hay evidencia
de que pueden originarse en la corteza frontal.
Utilidad clínica general
De todos los potenciales evocados auditivos los más constantes y por lo tanto, los
más utilizados, son los tempranos o del tallo
cerebral (BAEP).
Estos potenciales se utilizan para el estudio de pacientes con neuromas acústicos;
para determinar la presencia de compromiso
auditivo en casos de esclerosis múltiple y
para la detección de tumores del tallo cerebral. (8) (10) (13) (19) (49) (51).
La mayoría de los estudios con potenciales
evocados auditivos en pacientes con trauma
craneoencefálico se han realizado con BAEP
por varias razones. Primero, como ya mencionamos, porque los trazados son alterados
muy poco por los tratamientos convencionales de la U.C. I. (terapia antiedema, relajantes musculares, narcóticos, barbitúricos, etc.).
Segundo, porque los resultados de los pocos
estudios realizados, utilizando potenciales
auditivos de latencia media e intermedia, son
muy variables o en algunos casos anticipables
solamente con los datos obtenidos de los
BAEP. (19) (26) (50)
Seales y colaboradores en 1979 (46) estudiaron 17 pacientes practicando BAEP durante los tres primeros días post-traumacraneoencefálico severo y haciendo exámenes
de control en un tiempo variable que dependía de la evolución de los pacientes. Los
resultados obtenidos reflejan la utilidad de
este estudio para determinar el pronóstico
a corto plazo y son esquematizados en la siguiente Tabla:
PRONOSTICO
BAEP
Inicial
Control
Ausentes
Anormales
Anormales
Normales
Anormales
Normales
Normales
En 1982 Karnaze y colaboradores, (31)
utilizando BAEP y potenciales auditivos tardíos observaron que estos estudios permitían
obtener una correlación del 88°/o entre el
grado de anormalidad de los trazados y el
pronóstico de los pacientes.
En 1985 Facco, Martiniy Zuccarello, (15)
confirmaron la utilidad pronostica de los
BAEP tomando como eje del estudio la la278
Potenciales evocados auditivos y
trauma craneoencefálico
Muerte
Muerte
Recuperación
Recuperación
No. de Casos
3
2
3
9
tencia entre las ondas I y V. Observaron que
el 95°/o de los pacientes que sobrevivieron
tenían este valor entre 3.82 y 4.48 mSeg.
Todos los pacientes con valores mayores de
4.48 mSeg murieron.
Greenberg y colaboradores clasificaron
también en cuatro grados los BAEP según la
alteración de los trazados, equiparándolos
con el compromiso neurológico, (18) así:
Potenciales evocados
Grado I:
Indistinguiles de registros normales.
fin de hacer las modificaciones pertinentes
en cuanto a su presión antes de que se presente una lesión neurológica irreversible.
(20) (27)
Grado I I :
Potenciales evocados multimodalidad (MEP)
Las ondas I a V son claramente discerni-les pero con latencias retardadas y amplitudes disminuidas.
Grupo I I I :
Sólo la onda I tiene amplitud y latencia
normal y se encuentra seguida por una onda
positiva mal definida con aparición aproximada a los 6 mSeg. Esto puede indicar disfunción a nivel coclear.
Grado IV:
Sólo está presente la onda I o los registros
son completamente planos.
Cuando se van a estudiar pacientes con
trauma cráneo encefálico severo con BAEP
hay que descartar factores no neurológicos
que alteran la vía auditiva como el hemotímpano y las fracturas temporales con compromiso del oído medio. (48).
Monitoria Intraoperatoria
Por ser subcorticales en su origen, los
BAEP son los más utilizados de los potenciales, ya que los agentes anestésicos los afectan
muy poco. (26) (43) (44) (45).
La principal indicación para su uso, es en
caso de neuromas del acústico en pacientes
con audición normal. (8) (13)
Son también muy útiles junto con los de
latencia media para el control de la función
auditiva y del tallo cerebral durante intervenciones neuroquirúrgicas de la fosa posterior.
(7) (20) (22) (23) (27)
Los BAEP son muy importantes también
para controlar el efecto de los retractores
sobre el VIII par y el tallo cerebral, con el
En este tipo de examen se practican en un
mismo paciente, potenciales evocados visuales, sensoriales.de latencia corta e intermedia
y auditivos tanto corticales, como del tallo
cerebral, con el fin de correlacionar todos los
resultados y así tener una visión más amplia
del estado del sistema nervioso que la que
aporta cada estudio aisladamente. Por esta
razón en cuanto a potenciales evocados, los
MEP son los más utilizados en Cuidado Intensivo para el estudio de pacientes con trauma craneoencefálico severo. En estos casos
se ha observado que son útiles para el diagnóstico precoz de lesiones neurológicas, para
determinar el potencial de recuperación de
los pacientes y como parte de la monitoria
general de los mismos. (17) (18) (19) (23) (37)
En cuanto al diagnóstico precoz de lesiones, ios MEP son útiles cuando se presentan
alteraciones en una modalidad específica
con las otras normales.
En cuanto al pronóstico, Greenberg y
colaboradores clasificaron el grado de alteración de cada tipo de potencial en 4 grupos
y lo correlacionaron con el pronóstico de los
pacientes a largo plazo. Además, determinaron la capacidad predictiva de cada uno de
los otros exámenes disponibles (clínica, TAC,
presión intracraneana y Glasgow) y la compararon con los resultados obtenidos por el
estudio con MEP. Observaron que esta modalidad de examen es el indicador pronóstico más confiable con el que se cuenta, ya
que predice con exactitud la evolución en
91°/o de los casos (clínica 82°/o), Glasgow
8 0 % ) . (18) (32) (33)
Como parte de la monitoria general de los
pacientes neurológicos, los MEP son útiles
ya que estudios repetidos permiten obtener
una ¡dea muy aproximada de la evolución
279
jadad, A., Ruiz, M.
de los pacientes y en general de la efectividad
de las medidas terapéuticas utilizadas en
cada caso.
En nuestro país, sin embargo, el uso de
los MEP es muy limitado. Esto se debe principalmente a que los equipos disponibles son
muy escasos y a que el costo de los exámenes
es muy elevado.
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