CONDICIONES PARTICULARES EL TOMADOR, ASEGURADO Y

CONDICIONES PARTICULARES
EL TOMADOR, ASEGURADO Y BENEFICIARIO DE LA
PRESENTE POLIZA Y LOS INTERESE AMPARADOS POR ESTA, SON LOS
QUE FIGURAN EN LA SOLICITUD/ POLIZA DE SEGURO
LAS COBERTURAS CONTRATADAS SON UNICAMENTE LAS
SEÑALADAS EN DICHA SOLICITUD / POLIZA DE SEGURO
DEFINICION DE ACCIDENTE
Para los efectos de la presente Póliza entiéndase por accidente el hecho violento, externo y fortuito, independiente de la
voluntad del Asegurado o de los beneficiarios de la Póliza , que cause la muerte o lesiones corporales evidenciadas por
contusiones o heridas visibles.
PARTE I- MUERTE ACCIDENTAL
BENEFICIOS Y DEFINICIONES
Si como consecuencia exclusiva y directa de un accidente cubierto por la presente Póliza y dentro de los (90) días
inmediatamente siguientes al mismo, el Asegurado sufre la pérdida de la vida, la Compañía pagará la suma respectiva
indicada en el cuadro de coberturas como CAPITAL DE PAGO INMEDIATO POR MUERTE, a menos que se
comprueba que la muerte causada por otra persona ha ocurrido mediante provocación física o moral, directa o indirecta,
por parte del Asegurado.
Además y de acuerdo al Plan escogido, el (los) beneficiario (s) recibirán:
Renta mensual para gastos del Hogar, durante doce (12) meses
Renta mensual para auxilio educativo, durante doce (12) meses, por cada hijo menor de 23 años, siempre y cuando sea
soltero , estudiante a tiempo completo y dependiente económicamente del titular.
INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANETE
Si como consecuencia de lesiones corporales y a partir de cualquier momento dentro de los novena (90) días de ocurrido
el accidente y por un periodo continuo de (90) días de ocurrido el accidente y por un periodo continuo de 12 meses, el
Asegurado queda total y permanentemente incapacitado e impedido de realizar todas y cada una de las ocupaciones o
empleos remunerables para los cuales este razonablemente calificado en base a su educación, instrucción, entrenamiento o
experiencia, la Compañía pagara al final de este periodo la suma convenida, de acuerdo al plan escogido, como Capital de
Pago Inmediato por Incapacidad Total y Permanente.
Además , y de acuerdo al Plan escogido, el (los) beneficiario (s) recibirán:
Renta mensual para Gastos del Hogar, durante doce (12) meses.
Renta mensual para auxilio educativo, durante doce (12) meses, por cada hijo menor de 23 años., siempre y cuando sea
soltero, estudiante a tiempo completo o dependiente económicamente del titular
RIESGO DE AVIACION
EL PLAN DE SEGURO escogido estipula este tipo de cobertura, la Compañía pagará las indemnizaciones de acuerdo al
plan escogido, si el accidente ocurre mientras el Asegurado este viajando como pasajero, pagando su pasaje, no como
piloto o tripulante, en un avión del tipo descrito o mientras este subiendo a este o descendiendo del mismo:
a)
En un avión de pasajeros, operado por una empresa aérea comercial legalmente autorizada, el vuelo regular,
dentro o fuera del horario de itinerario fijo, o en vuelo especial o contratado, y manejado por piloto con la debida licencia
al día y para tal tipo de avión y vuelo, entre aeropuertos establecidos y habilitados, por la autoridad competente del país
respectivo y que se encuentren en el debido estado de mantenimiento y conservación.
Cualquier avión de transporte operado por el servicio de Transporte Aéreo Militar de la República del Ecuador o por
cualquier servicio similar de transporte aéreo de cualquier autoridad gubernamental debidamente constituida de un
gobierno reconocido de cualquier país del mundo.
Si no se encontrare el cuerpo del Asegurado dentro de un año a partir de la fecha de desaparición, hundimiento, caída o
destrozo de un avión en el cual el Asegurado estuviere viajando al ocurrir el accidente y , en tales circunstancias, dicho
accidente estaría de ordinario cubierto por esta Póliza, se presumirá que el Asegurado ha fallecido a consecuencia de
lesiones corporales causadas por accidente al tiempo de ocurrir tal desaparición, hundimiento, caída o destrozo.
PLAN DE SEGURO
24 HORAS AL DIA CON AVIACION COMERCIAL
Significa que el Asegurado esta cubierto durante las 24 horas del día por cualquier accidente no excluido en esta Póliza,
en cualquier parte del mundo , inclusive cuando se encuentre viajando como pasajero en un avión comercial, o subiendo o
bajando del mismo.
LIMITE CATASTROFICO
Si la presente Póliza cubre mas de una persona y en el caso de concurrir varias de estas personas en un solo accidente, se
fija como máxima cantidad a indemnizar por parte de la Compañía la suma de cuatro veces el máximo de la suma
principal estipulada por la persona, aplicándose la que resulte menor, a no ser que se pacte, por medio de Condición
particular, otro limite diferente.
a) EDAD.- Para titulares y cónyuges desde los 18 años de edad hasta los 64, para renovaciones el limite se extiende hasta
los 69.
Para hijos: de 6 meses de edad hasta los 23 años, siempre y cuando sea soltero, estudiante a tiempo completo y
dependiente económicamente del titular.
ACTUALIZACION AUTOMATICA DE SUMA INICIAL
Habiendo la Compañía determinado el porcentaje anual de actualización de la suma asegurada así como establecido la
suma adicional máxima por este concepto, queda entendido que la suma inicial asegurada será diaria y automáticamente
actualizada de acuerdo al porcentaje anual establecido para los planes que así lo contemplen. De manera que cuando se
mencione el valor asegurado se entenderá en cualquier momento el valor inicial asegurado mas la proporción de
actualización automática según el numero de días transcurridos desde el inicio de la Póliza, según la siguiente formula.
Porcentaje
Anual de
x
Actualización
Suma
Asegurada =
Actualizada
Suma
Asegurada
Inicial
x
Numero de
días
Desde Inicio
Suma
Asegurada + ___________________________________________________________
inicial
100 x 365
Para efectos de la liquidación de un siniestro se establecerá la suma asegurada actualizada en la fecha en que este ocurrió
y esta suma asegurada actualizada determinará el valor máximo de responsabilidad de la Compañía.
PARTE II – SUBSIDIO DIARIO
POR HOSPITALIZACION
BENEFICIOS, DISPOSICIONES Y DEFINICIONES
COBERTURA BASICA
Si a consecuencia de una enfermedad o lesión y durante la vigencia de esta Póliza, la persona Asegurada ingresa en un
establecimiento hospitalario, la Compañía pagara la Renta Diaria por Hospitalización estipulada, durante el periodo en
que la Persona Asegurada esté hospitalizada.
COBERTURA ADICIONAL
Cuando un procedimiento quirúrgico médicamente necesario sea efectuado como servicio ambulatorio en la sala de
cirugía de un hospital o en un centro de cirugía ambulatorio – tal como se establece en la parte Definiciones de esta
Póliza- y que comience cuando esta cobertura esté vigente para la persona Asegurada, la Compañía pagara la suma
correspondiente de acuerdo al plan escogido, por el evento o reclamo.
Cuando un procedimiento médico y/o quirúrgico necesario sea efectuado en la Unidad de Terapia Intensiva, la Compañía
pagará la suma correspondiente de acuerdo al plan escogido.
Los valore de los beneficios antes descritos no son acumulativos y la suma que corresponda se pagará directamente al
Titular Asegurado.
DISPOSICIONES
Atención y cuidado Medico Diario
La renta diaria por hospitalización o indemnización por Tratamiento Ambulatorio o Pequeña Cirugía no se pagará si la
persona Asegurada no se encuentra bajo atención y cuidado de un medico autorizado para el ejercicio de su profesión.
Periodo de Indemnización
La renta diaria por hospitalización será pagada desde la fecha que ingreso en el establecimiento hospitalario por un
período que no exceda los 365 días para todos los períodos de Hospitalización a consecuencia de una enfermedad o lesión.
Solamente un pago por Tratamiento Ambulatorio o Pequeña Cirugía será pagado por evento o reclamo.
El beneficio Indemnización por atención en la Unidad de Terapia Intensiva será pagado desde la fecha de ingreso a dicha
Unidad, por un periodo que no exceda de siete (7) días.
Indemnización para Personas Aseguradas mayores de 64 años de edad
SOLO PARA RENOVACIONES:
Durante los primeros siete días de hospitalización de una persona Asegurada mayor de 64 años de edad la renta diaria por
hospitalización estará limitada a la mitad de la suma asegurada mostrado en el Certificado Individual de Seguro.
Hospitalizaciones Sucesivas
La hospitalización de una Persona Asegurada que comience mientras esta Póliza esté en vigor con respecto a esa persona
Asegurada, y que se deba a la misma causa o causas relacionadas a una Hospitalización anterior por la cual se haya
pagado Renta Diaria bajo este plan que no este separada por un periodo por un periodo de por lo menos doce meses,
será considerada una continuación de dicha Hospitalización anterior Se considerará que esta Hospitalización ha ocurrido
durante el mismo periodo de enfermedad, o ha sido resultado de la misma lesión para el propósito de determinar el
Periodo de la Indemnización estipulado y el Máximo Beneficio pagadero bajo esta Póliza.
Hospitalizaciones
separadas por un periodo de doce mese o más no serán consideradas como ocurridas durante el mismo periodo de doce
meses o más no serán consideradas como ocurridas durante el mismo periodo de Enfermedad o como resultado de la
misma lesión para el propósito de determinar el Período de Indemnización estipulado y el maximo Beneficio pagadero de
esta Póliza.
Otros Seguros de Cigna bajo este Plan
Una persona Asegurada no podrá estas cubierta bajo más de una Póliza de Hospitalización bajo este plan. En caso de que
una Persona Asegurada esté cubierta bajo ,as de una Póliza de este Plan, la Compañía considerará a esa persona como
asegurada bajo la Póliza que haya sido emitida primero. La Compañía devolverá cualquier pago de prima que dicha
persona haya hecho por duplicado. En el caso de que una Persona Asegurada esté cubierta bajo más de una Póliza, la
Compañía considerará que esa persona está asegurada bajo la Póliza que provea la mayor Cantidad de Beneficio.
Cualquier otro seguro
Con excepción de lo explicado anteriormente, el beneficio de esta Póliza se pagará además de cualquier otro beneficio de
seguro al cual la Persona Asegurada tenga derecho.
1.7.-
Aviso de Reclamación
Notificación escrita de un accidente sobre el cual pueda establecer una reclamación deberá ser entregada a la Compañía
dentro de los treinta (30) días después de la ocurrencia o comienzo de cualquier pérdida cubierta por la Póliza. La falta de
envió de dicha notificación , dentro del término concedido en está Póliza no invalidará la reclamación si se demuestra que
no fuera razonable posible remitir la notificación y que ello fue realizado tan pronto como fue razonablemente posible.
DEFINICIONES
“Certificado de Seguro” significa la solicitud / Póliza de Seguro que se adjunta y forma parte de
“Plan” significa el plan de Indemnización escogido por la persona Asegurada.
“Persona Elegible” significa el Titular Asegurado y sus Familiares Elegibles.
esta Póliza.
“Titular Asegurado” significa el empleado asegurado menos de sesenta y cuatro años de edad en la fecha de vigencia del
Seguro bajo este Plan.
“Familiares Elegibles” significa: el cónyuge del Titular Asegurado menor de sesenta y cuatro
años de edad
en la fecha de vigencia del seguro bajo este Plan, así como todos los hijos (as) o hijos legalmente
adoptados por el Titular Asegurado, siempre y cuando sean solteros, estudiantes a tiempo completo y dependientes
económicamente del titular Asegurado, mayores de seis (6) meses y menores de veintitrés (23) años de edad en la fecha
de Vigencia del Seguro bajo este Plan, los padres del titular asegurado menores de 64 años de edad en la fecha de
Vigencia del Seguro bajo este Plan y mostrados en la Solicitud/Póliza de Seguro.
“Fecha de Efectividad de la Póliza” significa la fecha en la cual el seguro bajo esta Póliza comienza, según se muestra en
la Solicitud /Póliza de Seguro.
“Persona Asegurada” significa el Titular Asegurado y los Familiares Elegibles que se nombran
en la solicitud / Póliza de Seguro, o en cualquier revisión , enmienda o endoso posterior.
“Fecha de Aniversario” significa el Aniversario de la Fecha Efectividad del Seguro, según se
Póliza de seguro.
indica en la Solicitud /
“Lesión” significa daño corporal accidental visible sufrido por el Asegurado mientras esta Póliza esté en vigor y que sea
base para una reclamación de acuerdo a los términos de está Póliza, excepto en el caso de Condiciones Preexistentes como
se indica más adelante.
Tal lesión debe ocasionar, directa e independientemente de cualquier otra causa, la hospitaAsegurado.
lización del
“Enfermedad” significa enfermedad o dolencia contraída por el Asegurado mientras esta Póliza esté en vigor y que sea
base para una reclamación de acuerdo con los términos de esta Póliza , excepto en el caso de Condiciones preexistentes
como se indica más adelante. Tal enfermedad debe ocasionar , directa e independientemente de cualquier otra causa, la
hospitalización del Asegurado.
“Centro Medico Hospitalario” significa un establecimiento legalmente constituido de acuerdo con las leyes del país en que
opera y que cumple los siguientes requisitos:
Opera principalmente para la recepción y tratamiento médico de persona enfermas o lesionadas sobre la base de pacientes
internos.
*
Permite pacientes internos solamente bajo la supervisión de un medico o médicos, uno de los
cuales es residente de dicho centro hospitalario.
*
Mantiene instalaciones organizadas para el diagnostico y tratamiento de dichas personas, y provee (cuando se
requiere) facilidades para cirugía mayor dentro del mismo establecimiento o en facilidades controladas por ese
establecimiento.
*
Proporciona servicio de enfermería a tiempo completo bajo la supervisión del equipo de enfermeras.
“Centro Medico Hospitalario” no incluirá lo siguiente:
*
Una Institución mental o utilizada principalmente para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas; el
departamento psiquiátrico de un hospital.
*
Lugares de reposo, convalescencia o descanso para ancianos, drogadictos y alcohólicos.
*
Lugares donde se proporcionan tratamientos naturistas o unidades especiales de un Centro Medico hospitalario
que se utilizan principalmente para la rehabilitación de alcohólicos y drogadictos, casas de convalescencia, casas de
reposo.
“Hospitalización” significa la reclusión de un hospital como paciente interno bajo el cuidado y atención de un médico.
“Paciente Interno” significa la Persona Asegurada cuyo ingreso en el hospital se hace en calidad de paciente y cuya
reclusión es necesaria para el cuidado médico, diagnostico y tratamiento de una Enfermedad o Lesión cubierta por esta
Póliza y no simplemente para algún tipo de cuidado, convalescencia , rehabilitación o reposo.
“Medico” significa un médico o cirujano legalmente autorizado para ejercer su profesión de acuerdo a las leyes del país en
el cual ejerce.
“Medico” no se considera a la Persona Asegurada cuya hospitalización sea base para una reclamación o un familiar de la
Persona Asegurada a menos que tenga previa autorización de la Compañía.
“Enfermera” significa una persona calificada o entrenada para el ejercicio de su profesión de acuerdo a las leyes del país
en el cual ejerce.
“Centro de Cirugía Ambulatoria” significa una institución que reúne los siguientes requisitos:
Tiene personal médico que incluye Médicos, Enfermeras, y Anestesistas debidamente licenciados en su país de residencia;
Tiene mínimo una sala de cirugía y una sala de recuperación.
Tiene laboratorios de diagnostico y rayos x
Esta convenientemente equipado para asistencia de emergencias;
Mantiene suministros de sangre;
Mantiene archivos médicos;
Esta asociado con Centros Médicos Hospitalarios que refieren sus pacientes para su aceptación inmediata cuando
necesiten internación en un Hospital ; y
Esta registrado y licenciado de acuerdo a las leyes vigentes y regulatorias en el país.
“Cirugía Ambulatoria” significa un procedimiento médico quirúrgico necesario efectuado de forma ambulatoria en una
sala de operación o emergencia de u Centro Medico Hospitalario o en un Centro de Cirugía Ambulatorio, como se define
aquí.
“Cuidado Ambulatorio” significa un procedimiento médico hecho en un Centro Medico autorizado cuando se incurra un
cargo por habitación ( que no sea cargos por habitación de pacientes internos o sala de emergencias) para consulta médica,
pruebas o tratamiento. Solamente un pago por cuidado ambulatorio será pagado por evento o reclamo.
EXCLUSIONES:
Se encuentran excluidos del BENEFICIO DE HOSPITALIZACION, los accidentes o enfermedades que resulten directa
o indirectamente de las siguientes causas:
Las enfermedades, lesiones orgánicas o trastornos funcionales, preexistentes (cualquier enfermedad que le hayan
diagnosticado o por la cual haya recibido tratamiento en los dos años anteriores a su suscripción en el Plan no estarán
cubiertas durante el primer año de vigencia de la Póliza).
Embarazo, parto, aborto o intento del mismo y cualquier enfermedad o dolencia de los órganos reproductivos de la
Mujer.
Las enfermedades y / o accidentes originados por la radiación o reacción nuclear o contaminación radioactiva, siempre
que no sean debidos a tratamientos médicos.
Exámenes médicos periódicos o de control.
Operaciones de cirugía estética, excepto las necesarias como resultado de un accidente.
Enfermedades nerviosas o mentales y trastornos relacionados con ellas, suicidio, intento de suicidio y casos provocados
intencionalmente por el Asegurado, tanto en estado mental equilibrado, como durante trastorno mental.
Anomalías congénitas y trastornos derivados o relacionados con las mismas.
Curas de sueño, reposo, del alcoholismo o de toxicomanías.
Deportes de carácter profesional, practica de boxeo, incluso amateur, participación en carreras o apuestas.
Imprudencias o negligencias graves apreciadas judicialmente.
Tumultos populares, insurrección o guerra, aún cuando no haya sido declarada.
Síndrome de Inmunodeficencia Adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas.
DOCUMENTOS BASICOS PARA EL TRAMITE DE UNA RECLAMACION
Renta Diaria por Hospitalización.
Formulario de reclamación – forma Cigna, firmado y sellado por el medico.
Certificado del Centro Hospitalario donde fue atendido indicando fecha, hora de ingreso y de salida, así como el
tratamiento realizado.
Copia de Historia Clínica.
NOTA: Se puede presentar el finiquito o recibo de indemnización si Usted tiene otro seguro.
Estimado Cliente:
Con el afán de brindarle el servicio que Usted se merece, sírvase comunicamos cualquier modificación a su Póliza antes
del día 25 de cada mes.
Las modificaciones solicitadas serán efectuadas en el mes siguiente