Firma del padre/tutor
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Formulario de matrícula
Fecha : ___________________
ID #
Grado
Entry Date
EnterCode_________
Teacher/Counselor
Por favor, usar letra de imprenta y completar toda la información Nombre de la escuela:
Sección 1: Información del estudiante
Apellido
Grado
Género
M
F
Primer Nombre
Fecha de nacimiento
Segundo Nombre
Estado donde nació
Ciudad
Dirección del domicilio
___________________
Condado donde nació
Estado
Código postal
Teléfono
Dirección de correspondencia (si es diferente)
¿Está matriculado en
una escuela en línea?
Sí _______
No ______
¿Recibe actualmente
educación en casa?
Sí ______
No ______
¿Es usted un refugiado?
Sí _____
No _____
¿Califica su familia para los
servicios de los trabajadores
migrantes?
Sí ______
No ______
Raza/Origen étnico: Debe contestar ambas partes de las siguientes preguntas.
Parte A: ¿Se considera de origen latino/hispano? Sí ____ No _____
Parte B: ¿Cuáles de los siguientes grupos describe su raza? (puede elegir más de uno)
_____1=Indio americano o nativo de Alaska
_____2=Asiático
_____3=Negro o africano americano
_____5=Blanco
_____6= Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Sección 2: Información del padre/tutor
1. Nombre del padre/tutor
Parentesco
2. Nombre de la madre/tutor
Parentesco
Dirección
Teléfono
Celular
Dirección
Teléfono
Celular
Empleador
Teléfono del trabajo
Empleador
Teléfono del trabajo
Correo electrónico:
Correo electrónico:
Sección 3: Custodia: Una declaración de custodia se debe completar cada año escolar (Formulario en el paquete de la matrícula)
Sección 4: Información de emergencia en caso de no localizar al padre/tutor, en EMERGENCIA, favor de llamar a:
1. Apellido
Nombre
2. Apellido
Nombre
Teléfono de casa:
Celular:
Trabajo:
Teléfono de casa:
Celular:
Trabajo:
Parentesco con el estudiante
Parentesco con el estudiante
Sección 5: Persona(s) autorizada para recoger el estudiante ANTES de que termine el día escolar (Citas con el dentista o doctor etc.)
1. Apellido
Nombre
Parentesco con el estudiante
Nota:
2. Apellido
Nombre
Parentesco con el estudiante
Nota:
Sección 6: Médico: Se debe completar un formulario del historial médico cada año escolar (Formulario en el paquete de la matrícula)
Sección 7: Información sobre escuelas previas
¿Asistió el estudiante a una escuela pública en U.S. de forma continua por más de 3 años académicos? Sí
No
¿Alguna vez ha estado el estudiante inscrito en el Distrito 51 con otro nombre? Escriba los nombre (s):
¿Ha asistido el estudiante a cualquier escuela del Distrito 51 o pre-escolar?
Sí
No
¿Ha recibido el estudiante servicios de educación especial? _____No
___ Sí – en el estado ___ Si-en otro estado
¿Última escuela que asistió?
Ciudad/Estado
Sección 8: Encuesta sobre el Idioma de la casa
Sólo marque los que aplican a su familia (Por favor, no marque los idiomas que aprendió en la escuela)
1. ¿Cuál fue el primer idioma hablado por el estudiante?
Inglés
Español
Otro
2. Identifique todos los idiomas hablado en casa
Inglés
Español
Otro
3. Escriba los idiomas que comprende el estudiante
Inglés
Español
Otro
4. Idiomas hablados por el estudiante en casa
Inglés
Español
Otro
5. ¿ Han matriculado al estudiante en un Programa de Inglés como Segundo idioma?
No
Sí
6. ¿Requiere usted la información del Distrito escolar traducida a otro idioma en vez del inglés? No ___Sí___ Si es sí, ¿Cuál idioma?
** Pido a la escuela que me informe en caso de emergencia o enfermedad grave. Si no puedo ser localizado, doy mi permiso a la escuela
para que se comunique con la agencia de emergencia apropiada.
X Firma del padre/tutor: _____________________________________________Fecha: ____________________
Revised 1/12/16
Form WH008093
Office Use:
Teacher:
Derecho de los Padres/Declaración de Custodia
El Distrito 51 requiere que anualmente se complete un acuerdo de custodia para cada estudiante.
Nombre del estudiante: ______________________________________ ID ___________ Grado ________
¿Hay un acuerdo de custodia para este estudiante?
Sí Por favor, completar esta declaración de custodia.
Fecha del acuerdo ________________________
Adjuntar una copia de la declaración de custodia
NO
1.
Por favor, firmar y poner fecha a continuación.
¿Está este estudiante sujeto a una orden judicial debido a la asistencia escolar, custodia o a un acuerdo para hacer las
decisiones mayores?
Sí_____ No _____
2.
¿Quién tiene la custodia legal o la responsabilidad de hacer las decisiones mayores?
_____ Madre
_____Padre
_____Ambos
______Otro –Por favor, especifique ___________________
Por favor, completar el nombre y dirección del padre(s) o tutor(s) legal: Si necesita más espacio, por favor usar la parte
posterior de este formulario.
Padre/Tutor
Madre/Tutora
Dirección
Dirección
Ciudad, Estado, Código postal
Ciudad, Estado, Código Postal
Teléfono de casa
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono del trabajo
El Distrito 51 no es responsable de hacer cumplir los derechos de paternidad/problemas , incluyendo los días que los padres tienen la visita
Si ambos padres hacen las decisiones con respecto a la educación y no pueden llegar a un acuerdo para el estudiante, o en ausencia de
la autorización de los padres, la escuela hará la decisión basada en el mejor beneficio del estudiante. Bajo la Ley de Privacidad de 1974,
los padres tienen el derecho a las copias de los expedientes de su estudiante, a menos que sus derechos hayan sido terminados por la
corte o el distrito escolar haya recibido una orden de restricción de la Corte de Colorado; específicamente pidiendo que no le
entreguemos los archivos del estudiante al padre que los pide.
Por favor, tenga en cuenta: Si es posible, ambos padres deben firmar esta declaración indicando que están de acuerdo con la
información mencionada anteriormente. Si hay una sola firma, el Distrito 51 requiere una explicación de por qué hay solamente una
firma.
X
X
Firma del padre/tutor
Fecha
Si hay sólo una firma, por favor, explique por qué:
Firma del padre/tutor
__________________________
Fecha
____________________________________
Revised 1/13/16
For Office Use:
Grade: ___________
Teacher: __________
El Distrito 51 requiere que se complete anualmente un nuevo formulario de consentimiento de publicidad por los
medios de comunicación para cada estudiante.
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE PUBLICIDAD
POR LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
(Nombre del padre/madre)
,
Padre/tutor de (Nombre del estudiante con letra de imprenta)
Doy permiso para que le tomen fotos, grabaciones en video/audio y/o lo entrevisten los
representantes de la televisión, radio u otros medios de comunicación, si dichas fotografías,
grabaciones en video/audio o entrevistas están autorizas de antemano por el Distrito Escolar 51
del Valle del Condado de Mesa (“Distrito”) y están supervisadas por el personal escolar o del
distrito.
También, doy permiso al Distrito Escolar 51 del Valle del Condado de Mesa para que tomen,
usen, remitan o publiquen fotografías o grabaciones de video/audio de mi niño/a para los propósitos
oficiales y de comunicación de la escuela o distrito; ya sea en comunicaciones impresas o por internet,
incluyendo pero no limitado a, publicaciones del distrito, o páginas de internet patrocinadas por el distrito o
por una escuela, incluyendo páginas de internet patrocinadas por el distrito o una escuela que se
encuentran en un sitio de la red social de terceras partes. Entiendo que al dar mi permiso, una fotografía
o una grabación en video/audio de mi niño/a pueda ser diseminada o remitida al público general o por
televisión, radio y otras agencias noticieras de la prensa que reciban o tengan acceso a las
publicaciones o páginas de internet del distrito.
Sí, si autorizo que se publique lo anteriormente mencionado
No – no autorizo que se publique lo anteriormente mencionado
X_______________________________________________________________________ Fecha __________________
Firma del padre/tutor
Revised 1/13/16
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Migrant Education Program
Attn: Molly Greenlee, Coordinator
Basil T Knight Center, 596 North Westgate Dr. Grand Junction, CO
________________________________________________________________________________________
Student Name: ____________________________________________________
School: __________________________________________________________
Telephone: _______________________________________________________
Does your family qualify for services?
Please answer ‘yes’ or ‘no’ to the following questions.
1.) Did your child move and change school districts in the last 18 months?
_______________________
2.) Was the purpose of the move to obtain work in temporary/seasonal agriculture (farming, ranching,
fishing, dairy, etc.?) _______________________
3.) Was the work an important part of providing a living for the worker and his or her family?
________________________
Please return the form to school staff. Questions? Call 970-254-5495
¿Califica su familia para los servicios del programa?
Favor de contestar las siguientes preguntas, con ‘sí’ o ‘no’.
1.) ¿Dentro de los últimos 18 meses, su niño se mudó y cambió de un distrito escolar a otro?
_________
2.) ¿Fue el propósito del cambio para obtener trabajo temporal en la agricultura (cosecha, ranchos,
pesca, lechería, etc?) _________________
3.) ¿Fue el trabajo una parte importante para proveer económicamente a la familia?
Por favor, devuelva este formulario al personal de la escuela.
¿Preguntas en español? Llame al 970-254-5495.
Please return forms to Migrant Ed. Program, 596 North Westgate Dr. Grand Junction, CO 81505
Please return forms to Migrant Ed. Program, 596 North Westgate Dr. Grand Junction, CO 81505
Are you in a temporary housing situation ?
Does one of the following fit your housing status?
o
o
o
o
o
o
o
Sharing housing with other persons due to loss of housing,economic hardship, or a similar reason.
Living in a motel or hotel,or campground due to lack of alternative adequate accommodations .
Living in emergency or transit ional shelters .
Have a primary residence that is a public place not ordinarily used as a regular sleeping
accommodation .
Living in a car, park, public place, abandoned building, substandard housing (according to HUD
standards), bus or train station.
Migratory, living in any of the above circumstances.
Unaccompanied youth not in the physical custody of a parent or guardian.
If any of these apply to you or someone you know, your child(ren) may be eligible for services under the
McKinney-Vento Homeless Education Assistance Act of 2001.
District 51 has the REACH program to support your student!
Come meet with a REACH Advocate and sign up for the REACH program. We provide access to the free
breakfast/lunch program through the schools,transportation to/from school (case by case basis),
backpacks,school supplies,hygiene items, community resources, hoodies,socks and underwear .
Basil T. Knight Center
(Off Patterson Road behind B&H Sports)
Located in west modular behind main building
596 N. Westgate Dr.
Grand Junction, CO 81505
Open: Mon. - Thurs. 9:00-1:30
Monday & Wednesday - Belinda Howery - Cell: 270-6234
Tuesday & Thursday - Michelle Harmon - Cell: 270-5352
25 1/ 2 Road
25 Road
Prevention REl1.CH
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Cemer
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Center
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Patterson Road
Approx. 1/2 mile to the mall
Q
¿Tiene usted un estudiante(s) en el Distrito 51???
¿Está usted en una situación de vivienda temporal?
¿Uno de lo siguiente se adapta a su situación de vivienda?
Comparte vivienda con otras personas a causa de perdida de hogar, problemas económicos, o
razones similares.
Vive en un motel u hotel, o en un campamento debido a la falta de alternativas de alojamiento
adecuado.
Vive en refugios de emergencia o transición.
Tiene una residencia primaria que es un lugar público que normalmente no se usa como un
alojamiento regular para dormir.
Vive en un carro, parque, lugar público, edificio abandonado, vivienda deficiente (acuerdo a los
estándares de HUD), autobús o estación de tren.
Migratoria, vive en cualquier de las circunstancias anteriormente mencionadas. Menor
no acompañado no bajo la custodia física de un padre o tutor.
Si cualquier de estos se aplican a usted u a alguien que usted conozca, su hijo(s) pueden ser
elegibles para recibir servicios bajo el McKinney-Vento Homeless Education Assistance Act of 2001.
¡El Distrito 51 tiene el programa REACH para apoyar a su estudiante!
Venga a encontrarse con un representante de REACH e inscríbase para el programa REACH.
Ofrecemos acceso al programa del desayuno / almuerzo a través de las escuelas, el transporte a / de la
escuela (caso por caso), mochilas, útiles escolares, artículos de higiene, recursos comunitarios,
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Basil T. Knight Center
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Situado en el oeste del modular detrás del edificio
principal
596 N. Westgate Dr.
Grand Junction, CO. 81505
254-5520
Abierto: lunes - jueves de 9:00 - 1:30
(De vuelta a la página para ver el mapa de cómo llegar al Centro REACH)
