DECLARACiÓN JURADA - OBRA SOCIAL

OBRASOCIAL AGENTES DE PROPAGANDA MI:DICA
Avellaneda 2144· (I406FYT -Capltal Federal- Teléfono (54-11)4633-78'nl- Fax: (54-11)4633-7888/89/90 - Reg.AN55AL: 1-1820
DECLARACiÓN JURADA - OBRA SOCIAL (Ley 23.660)
,. AFILIADO TITULAR
DALTA
DBAJA
N" AFILIADO:
D
MODIFICACiÓN
PLAN
SECCIONAL:
c=J
CUILNo:
APELLIDOY NOMBRES TlruLAR:
NACIONALIDAD: .
TIPO DE DOCUMENTO:
N' DE DOCUMENTO:
SEXO:
FECHA DE lrIIACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
FECHADE CASAMIElrIITO:
FECHAAFIL. OBRA SOCIAL
N" DE MATRICULA
LEYYPCIA.:
I
DOMICILIO LEGAL
CALLE:
lrII°:
CODo POSTAL:
LOCALIDAD:
PABTlDO:
PROVINCIA:
TEL.:
E-MA/l:
PISO:
OTO:
DOMICILlOPARTICULAR
PISO:
CAI.LE:
OTO:
CODo POSTAL:
LOCALIDAD:
PARTIDO:
PROVINCIA:
TEL.:
E-MAIL:
ANTECEDENTES LABORALES
I EMPRESA ACTUAL
FECHA DE INGRESO:
EMPRfSA:
INGRESO:
EGRESO:
EMPRESA:
INGRESO:
EGRESO:
EMPRESA:
INGRESO:
EGRESO:
EMPRESA:
INGRESO:
EGRESO:
FECHA DE BAJA:
VENOMIENTO BENEFICIO:
MOTIVO:
AfiLIADOS fAMILIARES
2-CDNYUGUE
o
o 'AJA
ALTA
o
o
MODlflCACI N
N" AFILIADO:
CUILN":
APELLIDO Y NOMBRES:
NACIOlrllALlDAD:
TIPO DE DOCUMENTO:
N" DE DOCUMENTO:
FECHA DE NACIMIENTO,
SEXO:
PROFESiÓN:
fECHA DE 'NGRESO A LA OBRA SOCIAL:
S10
UNIFICO APORTES OBRA SOCIAL
a-HIJO A
DALTA
DBAJA
NOO
o
MODIFICACiÓN
N° AFILIADO:
CUILN':
APELLIDO y NOMBRES:
NACIONALIDAD:
N" DE DOCUMENTO:
FECHA DE NAClMIENlO:
SEXO:
PROFESIÓN:
FECHA DE INGRESOA LA OBRA SOCiAL:
4-HUO/A
DALTA
TIPO DE DOCUMENTO:
O BAJA
o MODIFICACiÓN
N" AFILIADO:
CUILN',
APELLIDO Y NOMBRES:
NACiONALIDAD:
TIPO DE DOCUMENTO:
N" DE DOCUMENTO:
fECHA DE NACIMIENTO,
SEXO:
PROFESiÓN:
FECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL:
4-HIJO/A
o
ALTA
o 'AJA
o
o
MODlFICACI N
CUILN":
N° AfiLIADO:
NACIOlrllALlDAD:
APELLIDO y NOMBRES:
TIPO DE DOCUMENTO:
N° DE DOCUMENlO:
fECHA DE NACIMIENTO:
SEXO,
PROfESiÓN:
fECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL:
6-HUOfA
DALTA
DBAJA
o
MODIFICACiÓN
N" AFILIADO:
CUILN":
APELLIDO y NOMBRES:
NACIONALIDAD:
TIPO DE DOCUMENTO:
N" DE DOCUMENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
PROFESiÓN:
fECHA DE INGR.ESO A LA OBRA SOCIAL:
7 -FAMILlARACAflGO
o
ALTA
o BAJA
o
MODIFICACiÓN
N" AFILIAOO:
CUILN":
APELLIDO y NOMBRES:
NACIONAUOAO,
N° DE DOCUMENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
PROFESiÓN:
FECHA DE INGRESOA LA OBRA SOCiAL:
a.
o
TIPO DE DOCUMENTO:
MILfARA CARGO
ALTA
o
BAJA
o MODIFICACiÓN
N" AFILIADO:
CUILN°,
APELLIDO y NOMBRES:
NAClONALlDAD,
TIPO DE DOCUMENTO:
N"DE DOCUMENTO,
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
PROFESiÓN:
FECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL:
I
Me comprometo a comunicar en forma fehaciente al domicilio en que funcione la Sede Central de la Obra Social de
Agentes de Propaganda Médica de la RepúbliCill Argentina o a la Seccional de la misma que corresponda, toda
modificación, variante o cambio de cualquier situación o vínculo familiar denunciado en la presente, todo ello sin
perjuicio de cualquier averiguadón que considere oportuna realizar la Obra Social, para lo cual desde ya comprometo
toda mi colaboración. En UlSO de C8e deberé realizar la devoluclón de los eamets, y de toda documentación referente a la
Obra Social, dentro de los cinco dÑls de determinada tal situación. k;lmlsmo. dec:laro bajo juramento que son de mi
conocimiento todas y cada una de las penalidades de cualquier índole que sancionan la falsedad u omisión en los datos o
vínculos que en esta declaración se denuncian: Por ello, dec:larobajo juramento que toda infonnaclón que se consigna en
la presente es exacta, completa y se avala con los comprobantes agregados a la misma, prestando también confonnidad
que en caso de falsedad,.inexactitud u omlsl6n me haga pasible de las penalidades provistas en los art. 172, 292 Y293 del
Código Penal por delito de Ci!Stafa y falsificación de documento, y/o acciones de tipo civil, o de cualquier índole que
pudienn torrespondery sin derecho a rec:lamo alguno.
lugar y Fecha
de 200
Finna delTitular
Aclaración
Va. Bo. Sec. Gral. seccione!
Seco de obra Social
Va. Bo. Seco 0.5. Secciona!
Oto.rundtco
Oto. Afiliaciones
.