Esc. de Natación Menores

FNº
www.natacionvillaconstitucion.com
Apellido y Nombre:……………………………………………………..Nacionalidad:……………………….
Fecha de Nacimiento: ………../…………../………Lugar:……………….D.N.I Nº:…………………………
Dirección:………………………………………………………………Teléfono:…………………………...
Localidad:………………………………Pcia:…………………………Teléfono cel:……………………….
Establecimiento escolar al que concurre:………………………………………………………………………
Dirección de mail:…………………[email protected]:……….............................................
¿Cómo se enteró de esta actividad?
Volantes
Revistas
Amistades
Radio/TV
Otros
¿Participó años anteriores en nuestra escuela?....................................................................................................
DATOS DEL PADRE MADRE O TUTOR (si vive):
Apellido y Nombre…………………………………………………….Edad:…………………………………
Profesión:……………………………………………………………………………………………………….
Domicilio:……………………………………….Localidad:……………………..Tel:……………………….
Dirección del Trabajo:……………………………Cargo:…….…………………..Tel:……………………….
DATOS DE LA MADRE O TUTORA (si vive):
Apellido y Nombre…………………………………………………….Edad:…………………………………
Profesión:……………………………………………………………………………………………………….
Domicilio:……………………………………….Localidad:……………………..Tel:……………………….
Dirección del Trabajo:……………………………Cargo:…….…………………..Tel:……………………….
Varones:…………
Cantidad de Hermanos/as
¿Vive con sus padres?
Padre: si/no
Madre: si/no
Mujeres:….
Tutores: si/no
Deportes Practicados:…………………………………………………………………………………………...
Nivel de Práctica:
Recreativo: si no
Competitivo: si no
¿Es actualmente socio de algún club?......................¿Cual?.................................................................................
¿En dicho Club Practica algún deporte?.................¿Cual?..................................................................................
En caso de Necesidad llamar a:………………………………………………………Tel:……………………
O llamar en segundo lugar a:…………………………………………………………Tel:……………………
Autorizamos expresamente, bajo nuestra total responsabilidad a nuestro/a Hijo/a…………………………………………………………….
DNI:………………………………………a participar de las actividades deportivas programadas por el Instituto de Actividades Deportivas
Club A. Riberas del Paraná, esta Autorización es extensible también, al traslado de nuestro hijo/a desde y Hacia nuestro hogar.
………………………………………………………….Firma de los padres o tutores…………………………………………………………
…………………………………………………………..Aclaración de las Firmas……………………………………………………………...
…………………………………………………………..Nº y Tipo de Documento………………………………………………………………
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Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………….
Obre Social:……………………………………………………………Teléfono:……………………………..
Servicio de Emergencia………………………………………………Teléfono:………………………………
Otros:……………………………………………………………………………………………………………
Grupo Sanguíneo: Factor:……………………………………RH:……………………………………………
¿Vacunación Antitetánica?...................................1ra Dosis.................2ºDosis....................3ºDosis………......
¿Padece o Padeció?
Asma:………………..CONVULSIONES:………………..Diabetes………………..Desmayos:……………..
Alergias:…………………..Sarampión:……………………Hepatitis:……………….Varicela:…………
Afección Cardiaca:…………………………………………Fiebre Reumática:……………………………….
Parotiditis:………………………………………………….Hemorragias:…………………………………….
¿Presenta alguna Afección al SNC?....................................................................................................................
Falso Grup:…………………………………………………
Antecedentes Osteoarticulares:………………………………..¿Lateralidad? Derecho………..Izquierdo:…...
Otra: (especificar)……………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………..
Alergia a:………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Reacción a Medicamentos (¿Cuáles?):…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
¿Esta bajo tratamiento médico?...........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
¿Actualmente está Tomando Medicamentos?.................................................... ¿Cuales?..................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
¿Ha estado internado?:………………….Motivo:……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
¿Ha tenido alguna herida a la que tuvo que aplicarle puntos?.............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
¿Sufrió alguna Fractura?...............................Explique:………………………………………………………...
¿Se le han Practicado intervenciones quirúrgicas?........................... ¿De que Tipo?:………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
¿Ha tenido alguna vez pérdida de conocimiento?:……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….....
¿Tiene alguna restricción para realizar actividad al aire libre?............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
Observaciones:………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Certifico que:………………………………………………….DNI:…………………………………………..
SI – NO puede realizar entrenamientos físicos y/o actividades deportivas.
FECHA: …………../………………/………………..
NOTA: Debe Adjuntar Electrocardiograma Informado
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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL Y MATRÍCULA