toxicosis salicilia - Revista Clínica Española

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·o'n de dosis hasta alcanzar en el líquido espi•'
•
eｯＮｾ＠ una d os1s. d.e
nal una ｣ｯｮ･ｴｲ｡ｾｷ＠
nociva.
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conocida,. ･ｳｾ｡＠
reaccwn no .se ｶｾｲ［ｬﾭ
ficaría jamas, y se ev1tana que una doslficacwn
'nicial no matemática, además de la reacción
ｾｩｴ｡､＠
nos colocase en caso de cierta rebeldía
ante Ｑｾ＠ posibilidad de una estreptomicinresistencia precoz.
RESUMEN.
cJ
Se publica un caso de meningitis tuberculosa
curada clínicamente y humoralmente con dosis
exiguas de estreptomicina intratecal. Se hacen
consideraciones respecto al caso.
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BERTRAX
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TOXICOSIS SALICILICA GRAVE RECUPERADA ( 11 )
J. GIBERT-QUERALTÓ y R. NOLLA-PANADÉS.
Seminario de la Cátedra de Patologla Médica de la Facultad ､ｾ＠ Medicina de Barcelona y Sección de Cardiologla del
ConseJo Superior de Investigaciones Cientltlcas. Jefe: Profesor Dr. J. GIBERT-QUERAL'I'O.
Si bien LEROUX 1 , en 1827, y McLAGAN 2 , en
1876, habían utilizado la salicina extraída de la
｣ｯｲｾ･｡＠
del sauce, y STRICKER 3 demostró que
el ac1do salicílico era el elemento activo de la
ｳｾｬｩ｣ｮ｡＠
con una eficacia antirreumática espeCifica •. no fué hasta 1877 que GERMÁN SÉE' introduJo su sal sódica en la clínica, comprobando
su mayor actividad y mejor tolerancia que el
c?rrespondiente ácido. Pero la euforia terapéutica ｢ｩｾｮ＠
pronto se frenó con la publicación de
los pnmeros casos de intoxicación por estos
medicamentos, habiendo desencadenado su inｴｾｲｰ･｡｣ｩ￳ｮ＠
patogenética una polémica que
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en pie todavía en nuestros días. El haber
temdo ocasión de estudiar minuciosamente un
caso de intoxicación grave, provocada por el
--
119
NOTAS CLINICAS
XL!ll
NCl!ERO 2
de(l Comunicación presentada en el II Congreso Europeo
eumatologla (Barcelona, 24-27 septiembre 1951).
salicilato sódico en una cardiovascularitis reumática, con recuperación total de la enferma,
nos autoriza a tomar cartas en el asunto y exponer cuál es nuestro criterio, deducido de tal
observación.
HISTORIA CLÍNICA.
Maria Rosa F., de quince afios de edad, soltera. De
los seis a los nueve años, frecuentes resfriados. A los
nueve años, brote de fiebre reumática de manifestación
poliarticular. Tres meses más tarde, y hasta los once
afios, astenia intensa y opresión precordial, siendo diagnosticada de una cardiopatía reumática. Un mes antes
de su ingreso en nuestra Clínica Médica Universitaria,
amigdalitis, tratada con sulfamidas. Dieciocho días más
tarde, y después de un enfriamiento, proceso febril
(hasta 39,5•), m edicinado infructuosamente con piramidón y penicilina. A su ingreso, la exploración clinica
dió el siguiente resultado: Talla, de 1,56; peso, de 46,200
kilogramos; fiebre, a 38,8• de máxima. Poliartralgia.
Palidez de piel y mucosas. Disnea subjetiva, sin nada
anormal en aparato respiratorio. Aparato circulatorio:
pulso, a 110, regular; PA, 115/ 35 (brazo) y 125/ 45 (pierna); área auricular izquierda posterior, de 5 X 5 centímetros; hipertrofia-dilatación de ventrículo izquierdo;
tiempo de circulación brazo-lengua (histamina), de 7";
doble lesión mitra! y doble lesión aórtica. Amigdalitis
crónica, sin nada anormal en sistema dentario. Hígado,
de tamaño normal. Esplenomegalia, de 8,5 cm. Nada
anormal en sistema nervioso.
V. S., 94/120/143/ 77 mm. Hematíes, 3.500.000mm. c.;
Hb., 65 por 100; V. G., 0,95; leucocitos, 9.700 mm. c.;
Sg., 72 por 100; Bn., 3 por 100; E., O; B., 4 por 100;
M., 1 por 100; L. , 20 por 100; proteínas, 83 g. por 1.000,
con 45,2 S. y 37,8 G.; formol y lactogelificación, positivas en plasma y suero; Weltmann, 5; Takata, 00000110;
hemocultivo, negativo; \Vassermann, negativo. Orina:
diuresis de unos 500 c. c.; albúmina y glucosa, negativas; acetona, negativa; en sedimento sólo aparecieron
2 hematíes y 3 leucocitos por campo y un cilindro granuloso por cada 40 campos.
Se instauró un tratamiento con gentisato sódico
(12 g. por día), y ante su ineficacia (persiste prácticamente la misma poliartralgia, la fiebre se remonta a
40• y la leucocitosis a 12,800, con 78 Sg. y 13 L.), se
sustituye por salicilato sódico .(11,6 g. al día por enema
gota a gota en solución isotónica). A los tres días se
había quedado apirética (36,5-36,8•) , sin ｰｯｬｩ｡ｲｴｾＬ＠
desaparece la disnea de su ingreso, la diuresis se remonta a 2.000 c. c., la leucocitosis baja a 9.300, con
86 Sg. y 10 L., y la V. S. a 82/ 148/ 150 80,5. En vista
de ello, se rebaja la dosis diaria de salicilato a 5,8 g.
Inopinadamente, y cuando llevaba administrados
46,4 g. de salicilato por enema, aparece disnea a 36 respiraciones por minuto, que progresivamente fué haciéndose del tipo Kussmaul, y a continuación gran astenia, su sensorio se va obnubilando progresivamente
hasta llegar al precoma, gran hipotonia muscular e hipotonís. de globos oculares, la fiebre se remontó hasta
40,4•, el pulso a 130 regular, no se modificó la presión
arterial, apareciendo un síndrome clínico de pericarditis
seca. A pesar de que no se presentó ninguna manifestación cutánea hemorrágica (Rumpel-Leede negativo), las
mucosas labial, bucal y nasal sangraron ligeramente y
se recubrieron de un exudado sanguinolento. Hemorragia
de vítreo en ojo derecho, que se descubrió posteriormente. La exploración biológica nos dió los siguientes
resultados: V. S., 125/ 150 mm.; hematíes, 3.500.000 por
milimetro cúbico; Hb., 65 por 100; leucocitos, 16.900;
Sg., 83; Bn., 7; J., 1; E., O; B., O; L., 9; plaquetas,
225.000 mm. c.; tiempo <le prot1·ombina Sllperior a cinco -minutos; hcmocultivo, negativo ; Cl globular, 1,07 :
Cl plasmático, 3,5 (cociente·, 0,30) ; urea, 2 g., con xantoproteica de 90 unidades Becher; rH, 20,53 19,53: reserva alcalina, 35 vol. de CO,. Orina: 200 c. c. al dia;
albúmina, positiva (0,25 g. por 1.000) ; glucosa, negativa; acetona, negativa,· sin hematles, un cilindro granuloso y un leucocito por campo. Salicilcmia. clo 168
gammas por c. e
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REVISTA OLINIOA ESPAlQ"OLA
Ante el cuadro, de profunda intoxicación, se suspende la m edicación salicilada, siendo tratada la enferma
con sueros fisiológico y glucosado, vitamina A y vitam ina K . A las cuarenta y ocho horas comenzó a recu perarse, y a los cinco dias su estado biológico era
el siguiente: V. S., invariable; hematíes, 3.550.000 mm.
cúbicos; leucocitos, 10.800 mm. c., con 78 Sg., 7 Bn. y
15 L .; tiempo de protrombina, de 140"; Cl globular, 1,8;
Cl plasmático, 3,2 (cociente, 0,59); urca, 1,86 g., con
xantoproteica de 85 unidades Becher; reserva alcalina,
37 vol. de CO,; glicemia en ayunas, de 3,3 g. por 1.000.
Orina: 1.000 c. c. al día como promedio; albúmina y
glucosa, negativas; acttona. ncyatira; sedimento, normal. Al mes de la intoxicación, su examen biológico dió
los ｳｩｧｴ
ｾ ･ｮｴｳ＠
resultados: febrícula; pulso, alrededor
de 1GO; presión arterial, de 125 .;0 mm. en brazo y
140 60 mm. en pierna. Velocidad de sedimentación,
80 135 150 mm.; hematíes, 3.050.000 mm. c.; con Hb. de
65 por 100 y V. G. de 1,08; leucocitos, 8.100 mm. c.,
con 48 Sg., 2 Bn., 4 J., O E., O B., 42 L.; urea. 0,53. con
xantoproteica de 50 unidades Becher; hemoculti\'O, 11(gativo; rH, 18,35 16,35; reserva alcalina, 70 vol. de CO,;
W eltma:nn, 7,5; proteínas, 75,8, con 39,3 de serinas y
36,5 de globulinas; Takata, de 00222211; cefalina-colcsterol, :::::. Orina: entre 1.000 y 2.000 c. c. al día; albúmin a, negativa; glucosa, ligeramente positiva; acetona ,
negatiea. Salicilcmia inaprt ciablc.
A los tres meses de la intoxicación apareció una
Jtepatitis icterígnza sin acolia y con hepatomcgalia de
10,5 cm. (línea medio-esternal), bilirrubinemia directa
inmediata de 16 unidades van den Bergh, presencia de
urobilin a y pigmentos biliares en la orina y con las
siguientes pruebas funcionales hepáticas: 'Veltmann, de
8; Takata, 0001000; cefalina-colesterol, -r + +; formol
y la ctogelificación, positivas en plasma y suero; glicem ia en ayunas, de 1,01, con una curva de glict'mia
provocada de 0.95-2-1,9 y 0,9; síntesis del ácido hipúrico
(via intravenosa), de 0,41 (normal l; yalactosuria provocada, de 3,56; tiempo de protrombina, de 78". Aproximadamente a los quince días, se había recuperado tot almente de la hepatitis, tanto clínica como biológicamente.
COMENTARIO.
Los problemas que nos plantea est e caso son
los siguientes: 1.0 , ¿a qué fué debida la intoxicación salicílica ?, y 2. 0 , ¿por qué se intoxicó
nuestra enferma?
l. 0 El salicilato sódico o sal' sódica del ácido
ortoxibenzoico, al llega r a la sangre (sea cual
fuere su vía de administración), circula como
sal y se disocia por ionización una pequeña
¡:;arte del mismo (HANZLIK "), liberándose ácido
salicílico, el cual es inmediatarr.ente absorbido
por las proteínas plasmáticas y los hem atíes
{JACOBY 6 , CHABANIER, LEBERT y L:::>BO-ÜNELL 7 ,
HERRERA-RAMOS 8 ) en forma disociable y proporcional a la tasa de la salicilemia. Según
HERRERA-RAMOS, la relación salicílica eritroplasniática oscila entre 0,43 y 0,62, es decir,
prácticamente igual a la del cloro. A su paso
por el hígado y por el proceso de desintoxicación de que se vale nuestro organismo para
neutralizar todo lo que pueda perturbar el metabolismo, el ácido salicílico puede copularse con
la glicocola y formar ácido salicilúrico (BERTAGNINI 9 ), con el glucógeno con la génesis del á cido salicil-glucurónico, o modificarse su estructura por oxidación y derivarse ácido gentísico
(KAPP y CoBURN 10 ), o sea, el ácido 2,5-dioxibenzoico. Precisamente se ha tenido en cuenta este
último mecanismo de defensa antitóxica para
proponer la administración de gentisato sódico
31 octubre 19Sl
en sustitu ción del correspondiente salicilato
(MEYER y R AGAN 11 ) . Una vez se ha rebasado
el dintel renal, dichos productos y el ácido salicí.
lico que haya permanecido libre se eliminan por
la orina.
El salicilato o su producto de oxidación, el
gentisato, t ienen una acción antih ialuronidasa
evidente (GUERRA 12 , K. MEYER 1 \ LDWENTHAL
y GAGNON 11 , MEYER y RAGAN 1,,), bloqueando
la formación de anticuerpos (SWIFT, DERICK
HITCHCOCK y SWIFT w, etc.), al evitar la inter-'
acción del antígeno y la globulina gamma (Coｂｕｒｾ＠
y KAPP, MALLÉN y BALCÁZAR 1 ' ). Pero
mientras el salicilato tiene escasa liposolubilidad, el ácido salicílico es muy liposoluble, por
lo que ¡:;uede impregnar predominantemente
aquellos tejidos de barrera lii,oide, y entre ellos
el sistema nervioso. Ahora bien, si los procesos
de desintoxicación se hacen predominantemente
en el hígado, si éste t iene que trabajar con gran
intensidad por la dosis elevada o por la acumulación del salicilato (déficit de eliminación renal
por nefropatía concomitante o por hepatonefritis), está previamente lesionado por una hepa·
titis reumática o sufre las secuencias de una
infla.nación serosa alérgica, este hígado puede
agotar sus reservas glucogénicas y aparecer
una insuficiencia hepática con ácido - cetosis
(LUTEl\IBACIIER y GALL\IARD 1 ) , al mismo tiempo
que reducirá su actividad diastática o enzimática (HERRERA-RA:\IOS b), contribuyendo a su
empobrecimiento glucogénico y aparición de
cetosis (GRAHAM y MORRIS 19 ) , determinando
una deficiencia protrombínica (síndromes hemorragíparos ) y t erminando en una posible necrosis hepática (PAISSEAU, F RIEDMAN y V AILLE 2",
H. MADISON 2 \ entre otr os) .
Si, como hem os dicho m ás arriba, el ácido
salicílico tiene una acción lipolítica evidente, si
se libera en suficiente cantidad, no puede neutralizarse p or incom petencia f uncional hepática
o está dificu ltada su eliminación , cabe que excite
los centros nerviosos y, entre ellos, los bulbares
de la r espiración . Ya QUINCKE 22 h abló de la
disnea salicílica sin más precisiones. VEIL Y
GRAUBNER 23 atribuyen la intoxicación salicílica
a una a lcalosis gaseosa por la estimulació.n
bulbar de dicho ácido, hipót esis sostenida asi·
mismo por ÜDIN 24 , quien la ba sa en una hiper·
sensibilidad al anión salicílico, V ARELA-FuEN·
TES 25 , RosiER 26 , entre otros. E s más lógico
suponer que el salicilato sódico (sal de base
fuerte y ácido débil) provoque una alcalosis no
gaseosa que r efuerce la gaseosa, que una a cido·
sis, por el mismo mecanism o con que lo hacen
otras sales del mismo tipo, como el bicarbonato
y el citrato de sodio.
Es un hecho comprobado la distinta sensib!·
lidad individual a los derivados del á cido sah·
cílico, atribuible a la variable capacidad de
eliminación y a la posibilidad de que dich o ácido
pueda a ctuar como h apt eno al copula rse con
una albúmina som ática. En las per sonas hipersensibles estaría disminuída la capacidad de la
sangre para fijar o neut r aliza r el ácido salicílico
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ToMO XLIII
:"1"0MER0 2
CHYLEWSKI zs) , la cual, como antes
dicho, es un?. de Ｑｾ＠
ｭｾ｣ｮｩｳｯ＠
de des. tox1·cación y eqmhbracwn ac1do-base de que
m vale nuestro orgamsmo.
·
e omo es 1·og1co
·
d ese
ducir y hace resaltar ｡ｾ･ｲｴ､ｭｮ｟＠
v. HE_RFF_ 29 ,
1 s enfermos con alerg1a-hipererg1a constlt?clo:al 0 adquirida ｰｵ･､ｾｮ＠
presentar reaccwnes
ligrosas a tales medicamentos.
peEn su consecuencia, hay tres mecanismos posibles para explicar la génesis de la intoxicación
hepática con ácidosalicílica: la ｩｮｳｾ｣･Ｌ＠
cetosis, la hiperestn:nulacwn de los_ centros resgaseosa ｾ＠
piratorios ?on ta9-mpnea y ｡ｬ｣ｯｾＱｳ＠
la hipererg1a medicamentosa. ¿Cual de ellos fue
el responsable del síndrome presentado por
nuestra enferma'?
z.o Para situarnos en condiciones para poder deducir la patogenia de la toxicosis salicílica de nuestro caso debemos plantear previamente las circunstancias y fases de su aparición.
a) La enferma estaba en una fase alérgicahiperérgica de su enfermedad reumática evolutiva, traducida por: rH, de 20,53/ 19,53 (superior al normal); leucocitosis de 16.900, con
83 Sg. y 9 L. , e hiperergia cutánea a la tuberculina, con caída leucopénica (índice leucopénico
de Vaughan) de 16.200 a 15.100.
b) El cuadro clínico apareció bruscamente
con subida térmica a 40,4°, taquicardia a 130,
caída de la V. S. de 82/ 148/ 150 80,5 a 125 150
100 y síndrome clínico de pericarditis seca, es
decir, una típica reacción anafiláctica.
e) La primera manifestación de toxicosis
fué una taquipnea a 36 respiraciones por minuto, a la cual se siguió un síndrome biológico
de alcalosis gaseosa caracterizado por: reserva
alcalina de 35 vol. por 1.000 de co2, cociente de
cloro globular/ cloro plasmático de 0,30 (cociente de alcalosis), y la investigación de la acetona en orina fué siempre negativa.
d) Simultáneamente al cuadro de alcalosis
gaseosa manifestóse un síndrome de insuficiencia hepática, traducido por: estupor progresivo,
uremia y xantoproteica elevadas, hiperglicemia,
hipoprotrombinemia y oliguria sin acetonuria.
ｾ｡＠
alteración de las pruebas funcionales hepáｾｉ｣｡ｳＮ＠
verificadas posteriormente y la hepatitis
Ictengena que apareció tres meses más tarde
demuestran la afectación del parénquima hepático.
e_). La nefropatía y la anemia preexistentes
fac_I!Itaron la intoxicación salicílica por acumulaciOn de dicho ácido al reducirse sus posibilidades de eliminación renal y el porcentaje de
elementos sanguíneos capaces de fijarlo.
ｾ＠
su consecuencia, la génesis de la intoxiCaClon salicílica del caso observado por nosotros fué el siguiente:
f En ｾｮ｡＠
enfermedad reumática evolutiva en
ase h1perérgica con afectación de parénquima
ｾ･ｭｯｳ＠
RosT zr
121
NOTAS CLINICAS
hepático y eliminación renal comprometida, el
acúmulo de ácido salicílico provocó una hiperexcitación bulbar con taquipnea y alcalosis gaseosa y una claudicación funcional hepática con
retención nitrogenada y síndrome hemorragíparo por hipoprotrombinemia sin ácido-cetosis,
todo ello favorecido por la hipersensibilidad y
la anemia de la enferma. La supresión del fármaco y el tratamiento sintomático, antitóxico
y de protección de la célula hepática (sin alcalinos) permitió la recuperación clínica y biológica de este caso.
RESUMEN.
Se presenta una enferma afecta de cardiovascularitis reumática, la cual presentó una
profunda intoxicación salicílica por el salicilato
sódico.
La patogenia de la intoxicación se explica
por una alcalosis gaseosa y una insuficiencia
hepática combinadas, sin ácido-cetosis.
La aparición del síndrome se facilitó por tres
mecanismos: la fase de hipersensibilidad, adquirida por la enfermedad reumática; la nefropatía preexistente, que dificultó la eliminación
del salicilato, y la anemia, que disminuyó las
posibilidades de su fijación por los hematíes.
El tratamiento sintomático y de protección
de la célula hepática posibilitó la recuperación
de la enferma.
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