desgarros perineales de iii y iv grado y tipo de terminación del parto

Id. 1223
DESGARROS PERINEALES DE III Y IV GRADO Y TIPO DE TERMINACIÓN DEL
PARTO POR VÍA VAGINAL.
M AMODEO HERNÁNDEZ1, B RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ2, E DE LA HOZ FREITAS3, R OÑA LÓPEZ4, R
GARRIDO TERUEL5
OBJETIVOS: El parto vaginal es un factor determinante en la pérdida de funcionalidad del suelo pélvico por el riesgo de rotura del
esfínter anal13. Las estructuras de soporte del suelo pélvico pueden dañarse por los desgarros, la distensión de los músculos y la fascia
o por la lesión distal de los nervios 1. La frecuencia de lesiones (0,4-5%) difiere según el tipo de parto, peso fetal, paridad, necesidad
de episiotomía, edad materna, etc.12. La realización de cesáreas con el fin de preservar a las mujeres de la disfunción sexual y de los
problemas de continencia no está totalmente refrendada por la evidencia científica10. El 15 -30% de las mujeres que tienen un parto
vaginal presentan una lesión significativa del componente puborrectal del músculo elevador del ano. El desgarro del músculo elevador del
ano está relacionado con la edad materna en el primer parto. El riesgo se triplica de los 20 años (menos del 15%) a los 40 años (por
encima del 50%) 1. Las lesiones del esfínter anal son significativamente más frecuentes en partos instrumentados que en eutócicos, y
dentro de los instrumentados, destacamos el fórceps como instrumento obstétrico más lesivo del canal de parto, seguido de las espátulas
y, por último, la ventosa la cual produce lesiones similares a las de los partos espontáneos2-4. Los desgarros perineales actualmente se
clasifican en cuatro grados dividiéndose el grado III según afecte una porción más o menos extensa del esfínter externo o si afecta a su
vez al interno (ver Tabla 1) (ver Figura 1)1. Hay una gran variabilidad en la incidencia de la lesión del esfínter anal en el parto. La
prevalencia en centros donde se utiliza la episiotomía medio lateral oscila entre 0,4-5%, con una tasa media global de 1,7 % del total de
los partos (2,9% en primíparas). En los centros donde el tipo de episiotomía que se practica es la media, la cifra media de desgarros del
esfínter anal sería del 12% 5-6. Esto es porque la episiotomía media produce desgarros perineales más profundos, en comparación con
la mediolateral7. Debe recordarse que aproximadamente el 40% del lesiones del esfínter anal se producen en partos eutócicos y, que la
episiotomía profiláctica no ha demostrado beneficios. La frecuencia referida también difiere dependiendo de si el diagnostico es clínico
en el paritorio o mediante ecografía endoanal de forma diferida. Esta discrepancia se debe, en parte, a la omisión diagnóstica en el
paritorio9. La ecografía perineal puede detectar una lesión del esfínter en el 35% de mujeres que han tenido un parto vaginal, además
potencialmente puede mostrarnos mujeres de alto riesgo para desarrollar una incontinencia fecal en un futuro parto11. La prevalencia de
incontinencia fecal en mujeres es aproximadamente del 8%. Entre un 25 y un 30% de las mujeres que han parido experimentan
incontinencia fecal en los 6 meses siguientes al parto10. Las lesiones centradas en el esfínter anal tienen secuelas en la continencia tanto
de gases como de heces, líquidas o sólidas. La extensión del daño del esfínter es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
la incontinencia fecal. La episiotomía mediolateral protege de la incontinencia fecal en mujeres primíparas8. El masaje perineal en
gestantes no protege del desarrollo de incontinencia fecal en el postparto10. En mujeres con historia de incontinencia fecal o lesión del
esfínter anal por causa obstétrica, la mejor forma de finalizar una gestación futura es incierta. Algunos expertos aconsejan que mujeres
con persistencia de incontinencia fecal y un pobre funcionamiento del esfínter anal se les debe de ofertar una cesárea en futuros
embarazos10. El objetivo principal de este estudio es conocer la prevalencia de desgarros perineales de III y IV grado con el tipo de
terminación del parto vía vaginal, sea ésta, eutócico o instrumental, usando la ventosa obstétrica, las espátulas de Thierry o el fórceps
obstétrico. El objetivo secundario es conocer las características asociadas a este tipo de desgarros (edad, paridad, episiotomía, peso del
recién nacido), además de, la evolución posterior de la mujer y las consecuencias derivadas de este proceso.
Adjunto nº 1:
Tabla 1, Figura 1.doc
MATERIAL Y MÉTODO: En el estudio se incluyeron un total de 336 casos de mujeres con desgarros perineales de III y IV grado
en el parto, de un total de 9120 partos por vía vaginal en cefálica en el periodo de tiempo comprendido entre Enero de 2007 a
Diciembre de 2009 en el Hospital de Valme de Sevilla. Se excluyeron por tanto del estudio, las cesáreas y los partos en pelviana. De
estas pacientes se recogió su edad en el momento del parto, las semanas de gestación, la paridad, clasificándolas como primíparas,
secundíparas o multíparas, el trabajo de parto espontáneo, estimulado o inducido, el tipo de terminación del parto, ya sea eutócico o
instrumentado con Ventosa obstétrica, Espátulas de Thierry o Fórceps Obstétrico, la realización de episiotomía y el tipo de ésta y el
peso del recién nacido. Posteriormente las mujeres afectadas con desgarros de IV grado de nuestro estudio han contestado vía
telefónica al Cuestionario de gravedad en pacientes con incontinencia fecal(GEMD) en la actualidad pendiente de estudio estadístico. Se
ha realizado el estudio descriptivo de los datos recogidos y su relación mediante la prueba de Chi – Cuadrado de Pearson. El Hospital
Universitario de Nuestra Señora de Valme de Sevilla es de segundo nivel, con docencia pregrado, tres médicos internos residentes de la
especialidad de Obstetricia y Ginecología por año y cinco enfermeros internos residentes de la especialidad de enfermería de Matrona.
Es un centro asistencial público que cubre la población de área sur de la provincia de Sevilla y atiende una media de 3500 – 4000
partos al año. Durante 24 horas, el paritorio está atendido por tres médicos adjuntos de Ginecología y Obstetricia, uno o dos MIR de
Ginecología y Obstetricia, cuatro matronas y uno o dos EIR de matronas. Las parturientas dilatan en una sala diferente a la del parto,
acompañada de un familiar y disponiendo 24 horas de la oferta de analgesia epidural. Se practica una monitorización continua de la
dinámica uterina y de la frecuencia cardíaca fetal, teniendo disponibilidad del dispositivo de registro de frecuencia cardíaca fetal interno y
de pulsioximetría fetal. En el servicio se indica la realización de episiotomía de forma selectiva, y de realizarse será preferentemente
mediolateral. Los desgarros perineales de III y IV grado son reparados por un médico adjunto de Ginecología y Obstetricia o
supervisados por éstos, solicitándose en ocasiones la valoración por un especialista en Cirugía General.
Adjunto nº 2:
Adjunto nº 3:
tabla 2, figura 2(1).doc
Tabla 3(2).doc
RESULTADOS: Durante los 3 años del estudio se han atendido un total de 9120 partos por vía vaginal en cefálica de un total de
11432 partos incluyendo cesáreas. Durante este periodo la asistencia clínica ha permanecido estable, con escasas variaciones no
significativas. La prevalencia de desgarros de III y IV grado en el Hospital de Valme es del 3.7%. En el periodo observado en los
partos eutócicos ocurrieron en 111 casos (1.8%), en los instrumentado en 225 casos (8.6%), siendo los casos en ventosa obstétrica
107 (5.5%), en los instrumentados con espátulas 33 (8.7%) y en los instrumentados con fórceps 85 (16.3%); siendo la relación
desgarro III – IV grado con tipo de terminación del parto estadísticamente significativa (p<0.0005). (ver tabla 2 ) (ver figura 2). 225
(67%) madres tenían edades comprendidas entre los 25 y los 35 años, 52 (15.5%) eran menores o iguales de 25 años y 59 (17.6%)
mayores o iguales de 35 años. La media de edad fue de 30,39 años. 272 (81%) mujeres afectas eran primíparas, 58 (17.3%)
secundíparas y 6 (1.8%) multíparas. La media de semanas de gestación en el momento del parto fue de 39.55 semanas. 146 (43.5%)
partos complicados con desgarros de III y IV grado se iniciaron de forma espontánea, 161 (47.9%) estimulados y 29 (8.6%) inducidos.
En 295 (87.8%) de los casos se realizó episiotomía, siendo esta en 262 casos (78%) mediolateral y 33 casos (9.8%) media. En 41
casos (12.2%) no se realizó episiotomía. El peso de los recién nacidos fue en 205 casos (61%) menor de 3500g, y en 130 casos mayor
o igual de 3500g, estando la media situada en 3401g. Los desgarros de III grado fueron 306 (91.1%), notablemente más frecuentes que
los de IV grado que fueron 30 (8.9%). (Ver tabla 3). En el estudio por años, encontramos número de mujeres afectadas similares, 114
casos de desgarros II-IV grado en 2007, 112 en 2008 y 106 en 2009. Se observa una disminución del número de partos eutócicos con
desgarros de III y IV grado, siendo del 43.9% (50 casos) en 2007, 29.5% (33 casos) en 2008 y 23.6% (25 casos) en 2009. El
número de afectadas se mantiene prácticamente estable para desgarros de III-IV grado y el uso de Fórceps Obstétrico, 24.6% (28
casos) en 2007, 23.2% (26 casos) en 2008 y 28.3% (30 casos) en 2009.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES: Los desgarros de III y IV grado tienen una incidencia baja en nuestro medio. Pueden
causar serios problemas de incontinencia fecal e infecciones genitourinarias de repetición, por tanto requieren un diagnóstico y
reparación adecuados. El parto instrumentado está asociado a un mayor número de desgarros perineales de III – IV grado, en
particular, el uso del fórceps, por lo que es de principal atención basar la instrumentación de los partos en indicaciones claras y
seleccionar el instrumento adecuado según la experiencia y confianza del facultativo y con el conocimiento de los beneficios y riesgos de
cada uno de ellos. Las gestantes con más riesgo de desgarro grave serán las primíparas de mayor edad con pesos fetales estimados por
encima de los 3500g y que llegado el momento del parto requieran instrumentación, en cada uno de los casos hay que individualizar la
necesidad de episiotomía y de requerirse éstas se realizará mediolateral.
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