Combinadas - HIV i-Base
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NOVIEMBRE 2000 Usa sólo información actualizada HIV i-Base y gTt introducción a las Terapias Combinadas introducción adhesion resistencias que combinatión drogas HIV i-Base publications: Positive Treatment News (PTN), A Guide to Changing Treatment: Second-line and Salvage Therapy and HIV Treatment Bulletin (incorporating DrFax). Publications are free. Please call 020 7737 0567 [email protected] introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 Introducción Qué, por qué, cuándo y otras preguntas... ¿Qué son las Terapias Combinadas? • La carga viral mide la cantidad de VIH en tu sangre. El término “Terapia Combinada” es el que sirve para describir el uso de tres o más fármacos para tratar el VIH. También se llama terapia triple o TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad). • Los recuentos de CD4 (T4) miden la solidez de tu sistema inmunológico. Incluso empezando el tratamiento con un recuento de CD4 muy bajo es posible recuperar en gran medida el estado del sistema inmunológico hasta el punto que muchas enfermedades graves remitan. Los fármacos en terapia combinada actúan de maneras diferentes en diferentes estadíos de su ciclo vital. VIH HIV nukes Nucleósidos Tomar tratamiento en el momento y la forma adecuados permite estar mejor mucho más tiempo que no tomándolo. integrase inhibitors Célula CD4 CD4 cell ¿Durante cuánto tiempo son eficaces? Inhibidores de la protease inhibitors Aunque las terapias combinadas sólo se han utilizado en los últimos cuatro años, muchos de los fármacos empleados han sido estudiados durante mucho más tiempo. proteasa NNTRIs No análogos Si tu carga viral se mantiene indetectable por debajo de 50 copias (ver abajo y en página 9), puedes usar la misma combinación durante años. Esto se debe a que es muy poco probable que desarrolles resistencia a los fármacos si tu carga viral se mantiene así de baja. El VIH usa las células CD4 como fábricas para producir cientos de copias de sí mismo. Cada tipo de fármaco ataca al VIH en un estadío diferente de su ciclo vital. Los test de carga viral solían, hasta hace poco, medir hasta 500 copias. Los nuevos tests alcanzan límites de 50 o incluso 20 copias y cada vez su uso está más extendido. ¿Funcionan de verdad estos fármacos? En todos los países en que se utilizan las terapias TARGA, los fallecimientos y las enfermedades asociadas a SIDA han descendido drásticamente. Las Directrices de la Asociación Británica del VIH (BHIVA) reconocen ahora que reducir la carga viral a niveles inferiores a 50 copias es el principal objetivo de cualquiera que inicie tratamiento. Los tratamientos sirven para mujeres, hombres y niños, independientemente de cómo se haya adquirido el VIH: si por vía sexual, por uso de drogas o por transmisión sanguínea. ¿Todas las personas deben tratarse? La mayor parte de personas con VIH van a necesitar tratamiento a partir de un momento determinado. Ese momento no es necesariamente el mismo para todas las personas. El VIH progresa a SIDA a diferentes velocidades: a veces muy rápidamente y en algunos casos nunca. Si se toman los fármacos del VIH de la manera prescrita el virus se reducirá a cantidades diminutas. A continuación se realizan análisis de sangre de forma regular con el fin de comprobar que los fármacos siguen siendo eficaces: i-Base y gTt 2 introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 Alrededor de un tercio de las personas con VIH se encontrarán bien durante 10 años, incluso sin tratamiento. La mayoría lo empezarán a tomar al cabo de 4 ó 5 años de haber sido infectadas. Un número menor de personas puede ponerse muy enfermo enseguida y tener que empezar a tomar antirretrovirales mucho antes. está por encima de los 200, pero incluso ante estos niveles de defensas es raro que exista una necesidad urgente e inmediata de iniciar el tratamiento si no te sientes preparado para ello. Cuando tu recuento de CD4 está por encima de 300, todavía tienes un sistema inmunitario en bastante buen estado pero puede ser que estés en riesgo de infecciones que pueden provocar diarrea y pérdida de peso. Si dejas que el recuento de CD4 descienda por debajo de 200, aumenta el riesgo de desarrollar una neumonía llamada PCP. Si descienden por debajo de 100, el riesgo de desarrollar otras infecciones graves es mayor. Si necesitas empezar a tomar tratamiento es algo que debes discutir con tu médico. Es posible que esto ocurra al cabo de unas cuantas visitas. Hazle tantas preguntas como creas conveniente hasta que te sientas satisfecho con las respuestas. Además, también puedes buscar información preguntando a amigos, en folletos informativos o en teléfonos de ayuda. Tener un bajo recuento de CD4 no quiere decir que te vas a poner enfermo enseguida sino que es mucho más probable que así sea. Además la mayoría de los fármacos utilizados para tratar las infecciones oportunistas pueden ser más tóxicos y difíciles de tolerar que los antirretrovirales habituales. Incluso si te encuentras bien, es buena idea llegar a saber algo sobre tratamientos. Si tu recuento de CD4 va disminuyendo o si tu carga viral es alta, es de especial importancia que averigües cuáles pueden ser tus opciones de tratamiento. Aunque es posible que te preocupe el uso de medicamentos, quizás debas tener en cuenta que la infección por VIH sigue siendo una enfermedad muy real y potencialmente mortal, con lo que sigue siendo posible que se vaya demorando el inicio del tratamiento y éste llegue demasiado tarde. Las infecciones oportunistas que se pueden desarrollar en cualquier momento cuando el sistema inmunológico está muy deprimido pueden ser mortales. ¿Cuándo debo empezar el tratamiento? Esto es algo que debes discutir con tu médico, pero teniendo en cuenta que eres tú quien ha de tomar las pastillas y que tienes el derecho de elegir si deseas empezar y qué fármacos tomar. Pide a tu médico que te informe de los diferentes fármacos que puedes tomar, incluyendo lo bueno y lo malo de cada uno de ellos. Varios estudios realizados este año corroboran la importancia de empezar antes de que tus recuentos de CD4 desciendan por debajo de 200. Tómate el tiempo que necesites para pensar con claridad lo que deseas hacer. Procura no dejar que te metan prisas o te presionen para que hagas algo que no entiendes bien, sobre todo si has recibido el diagnóstico hace poco tiempo y todavía estás intentando adaptarte a esa nueva situación. ¿Se recomienda lo mismo a hombres que a mujeres? Existen algunas diferencias en la infección por VIH entre hombres y mujeres. Una es que con el mismo número de células CD4, las mujeres tienden a tener una carga viral más baja que los hombres y algunos estudios indican que también tienen mayor riesgo de Por ejemplo, se suele recomendar el inicio del tratamiento antes de que el recuento de CD4 baje de 300 y sobre todo que se empiece cuando aún se 3 i-Base y gTt introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 son ingresadas en el hospital, lo cual significa, a menudo, empezar tratamiento de inmediato (sobre todo si el recuento de células CD4 es inferior a 100). enfermar que los hombres. Esto puede ser una razón por la que las mujeres deban empezar el tratamiento antes que los hombres, a pesar de que las recomendaciones de tratamiento todavía no lo contemplan. Para aquellas personas que se enteran de que son VIH+ cuando sus recuentos de CD4 ya son muy bajos todavía hay muy buenas noticias. Incluso con recuentos de 10 o 20 (incluso 0) puedes esperar una buena recuperación si sigues cuidadosamente el tratamiento. Tu carga viral descenderá y tus CD4 subirán hasta niveles más seguros. Un estudio realizado en EE UU reveló que los niveles de carga viral varían en los diferentes estadíos del ciclo menstrual, por lo que podría ser una buena idea que tú y tu médico tomarais nota del momento del ciclo en que estás cuando te haces esta prueba, y tener en cuenta esta diferencia al recoger los resultados. ¿Qué efectos secundarios puedo tener? ¿Es la edad un factor importante en los adultos? Muchas personas se sienten reacias al tratamiento por temor a los efectos secundarios. Este año se ha descubierto que la terapia combinada podría reactivar una importante glándula de tu sistema inmune llamada Timo. Antes se pensaba que el timo se atrofiaba, dejando de ser activo después de la adolescencia. La mayoría de efectos secundarios suelen ser leves. Este estudio mostró que podría reactivarse en personas con VIH de 30 años o más que están usando terapia combinada. Aún no se entienden bien las implicaciones de este descubrimiento, pero podría significar ciertas ventajas al recuperar la función del timo si empiezas el tratamiento cuando tienes entre 20 y 30 años. Habla con tu médico, enfermero/a o farmacéutico/a VIH sobre los posibles efectos secundarios de los fármacos que vas a tomar y cómo suelen aparecer. Averigua qué porcentaje de personas los sufren y cuántas de ellas tienen que dejar el tratamiento debido a la importancia de los mismos (generalmente muy pocos). Incluso aunque las cifras no sean más que aproximadas, puedes hacerte una idea bastante buena de la situación. Normalmente se pueden controlar con facilidad. El riesgo de efectos secundarios serios es muy pequeño. De cualquier manera, la edad reduce nuestro sistema inmunológico normalmente. Los mayores de 50 años tienen más riesgo de sufrir daños causados por el VIH, y la posibilidad de empezar a tomar tratamiento es, probablemente, más importante a medida que la edad avanza, aunque las directrices de tratamiento no hacen ninguna referencia a esta teoría. Náuseas, diarrea o cansancio son los efectos generales más comunes. Suelen remitir al cabo de unos días o semanas. Las medicaciones para combatir la náusea y la diarrea pueden ayudar. Efectos secundarios más serios Neuropatía Periférica. Puede llegar a ser muy grave si no se trata, pero suele progresar lentamente, por lo que si notas los primeros síntomas (entumecimiento y pinchazos en pies y manos) puedes pedir a tu médico que te prescriba L- Diagnóstico tardío y bajo recuento de CD4 Algunas personas, independientemente de su edad, descubren que viven con VIH cuando enferman y i-Base y gTt 4 introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 acetilcarnitina, un aminoácido que puede ayudarte. Tu médico puede decirte cuáles son las combinaciones más “potentes” o más adecuadas para lograr una “máxima supresión de la replicación viral”. Si has tomado antirretrovirales con anterioridad es probable que se vea afectada la elección de las siguientes combinaciones de tratamiento. Es preferible cambiar el/los fámaco(s) responsables (ddC, ddI, d4T, ritonavir o 3TC) que paliar los símtomas con medicación para combatir el dolor. La hidroxiurea aumenta el riesgo de neuropatía cuando se usa con estos fármacos. Pide información sobre las pautas de dosificación y los posibles efectos secundarios. También puedes contactar con algún grupo de soporte o asociación de la comunidad, como los que están listados en la página 11. Lipodistrofia. Es un conjunto de efectos secundarios que se viene observando cada vez más. Se refiere a cambios en los niveles de grasas y azúcares en sangre. También incluye cambios corporales y de distribución de las grasas en el cuerpo. ¿Puedo cambiar de tratamiento? Si la combinación que estás tomando es demasiado complicada, o si los efectos secundarios iniciales no han mejorado en las primeras semanas, puedes elegir cambiar el fármaco que encuentres más difícil de tolerar. Todavía no está claro cuál es la causa, pero estos síntomas pueden aparecer en personas que no toman fármacos anti-VIH. Normalmente (aunque no siempre) tardan unos meses en desarrollarse. Los síntomas iniciales a menudo son reversibles si cambias de fármaco. El ejercicio físico y los cambios dietéticos también pueden ser de ayuda. En concreto, si ésta es tu primera combinación, tienes muchas posibilidades. No tienes por qué soportar efectos secundarios difíciles de llevar durante meses. Para más información lee “Guía para cambiar de tratamiento” [de próxima aparición en español]. Mientras estás tomando el tratamiento, se realizan diferentes análisis para comprobar la aparición de otros efectos secundarios, pero si tienes cualquier tipo de problema debes procurar que tu médico lo tome en serio y haga algo al respecto. ¿Puedo tomar descansos del tratamiento? Las interrupciones del tratamiento están siendo muy estudiadas recientemente. Anteriormente fueron mal llamadas “vacaciones”. Ahora, más apropiadamente, se denominan IET, interrupciones estructuradas del tratamiento. ¿Cuál es la mejor combinación? No existe respuesta a esta pregunta porque los fármacos que funcionan bien en algunas personas pueden resultar intolerables para otras. Sin embargo, sí que es importante: Se están estudiando interrupciones del tratamiento durante un periodo de tiempo para ayudar a las personas que han desarrollado resistencias a los fármacos disponibles y que no tienen ninguna otra opción de tratamiento. Unos cuantos estudios han demostrado que las resistencias pueden desaparecer tras un tiempo sin tratamiento. i) que tu combinación sea lo suficientemente potente para reducir tu carga viral por debajo del límite de detección de 50 copias (lo que puede implicar el uso de más de tres fármacos); ii) que seas capaz de tolerar los fármacos y seguir la pauta diaria y las restricciones dietéticas que sean necesarias. 5 i-Base y gTt introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 Otros estudios, todavía en una fase temprana, están investigando cómo estas interrupciones afectan al sistema inmunológico. ofrecerte mejores controles y atención que en tus visitas rutinarias, aunque eso también significa que deberás acudir a tu centro con más frecuencia. No se recomienda interrumpir el tratamiento durante un corto periodo, ya que incluso la interrupción durante una semana es suficiente para que rebote tu carga viral de varios miles de copias. Si es de varias semanas, puedes volver a los valores previos al tratamiento. Si te ofrecen participar en un ensayo o estás interesado en alguno, tómate suficiente tiempo para obtener más información sobre el mismo o pide asesoramiento independiente fuera del hospital. Si quieres tomar un descanso del tratamiento, es importante que primero hables con tu médico. Por lo general, todas las combinaciones de fármacos deben dejarse de tomar al mismo tiempo, pero hay casos en que algunos fármacos necesitan dejarse a horas diferentes. Los estudios y ensayos clínicos son vitales para el desarrollo de nuevos tratamientos, pero si has sido diagnosticad@ hace poco o sólo estás intentando saber más sobre el tratamiento, no te sientas en la obligación de tomar parte. Pregunta siempre acerca de las opciones alternativas que tienes. Tu atención futura no se verá afectada si decides no tomar parte en un estudio. ¿Qué significa ser “naive” a los tratamientos? ¿Qué más debo saber? Se aplica este término a una persona que nunca ha tomado fármacos antirretrovirales. Es una situación especial ya que implica que es muy probable que todos los fármacos disponibles puedan funcionar. La investigación continuada implica cambios en la mejor forma de utilizar las combinaciones de fármacos antirretrovirales. El tratamiento que tu médico te aconseje hacer hoy puede ser diferente del que era hace seis meses o un año. Cuando se inicia la primera combinación de antirretrovirales es cuando éstos pueden tener un resultado más eficaz, y por ello sería importante seguirlo muy bien esta primera vez. Ello no sólo se debe a que hay mayor disponibilidad de los nuevos fármacos, sino que también mucho con la comprensión de cómo actúan los fármacos y por qué a veces dejan de funcionar; y sobre todo debido al creciente conocimiento sobre las resistencias. Es mejor empezar tarde con una combinación potente, que empezar antes con una combinación más floja, que probablemente no va a funcionar tan bien. ¿Debería participar en un ensayo clínico? Preguntar siempre todo aquello que no entiendas. De esta forma podrás asumir la responsabilidad de tus decisiones. En muchos hospitales se pide a los pacientes que entren en ensayos clínicos. ¿Por qué los fármacos no siempre funcionan? Debes recordar, sin embargo, que tienes un amplio abanico de fármacos y combinaciones que ya han sido probados y no tienes necesidad de entrar en un ensayo si no lo deseas. Es cierto que en algunas personas los fármacos no funcionan, y existen diversas razones por las que esto puede ocurrir: • Puede que ya seas resistente a uno o más fármacos de la combinación. Algunos ensayos están muy bien diseñados y pueden i-Base y gTt 6 introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 programas de acceso expandido, antes de que lleguen a estar del todo comercializados. • La combinación puede ser muy complicada de seguir (si a menudo olvidas una dosis, por ejemplo, cada semana). Si necesitas un fármaco nuevo para formar una nueva combinación es conveniente que tú y tu médico os mantengáis al día de las nuevas posibilidades. • Es posible que uno o más fármacos no se absorban en la dosis suficiente; puede haber grandes variaciones entre diferentes personas en cuanto a absorción y existen pruebas que pueden verificarlo. Para más información sobre tratamientos de segunda línea y de rescate, ver “Guía para el cambio de tratamiento”, producida por HIV iBase y de distribución gratuita (de próxima aparición en español). • Puede que la combinación que tomas puede que no sea lo suficientemente potente. • Los efectos secundarios pueden ser muy difíciles de tolerar. ¿Constituyen los fármacos una cura? Ninguno de los resultados de ensayos clínicos realizados en todos estos fármacos demostró un éxito del 100%. Pero con un buen médico y siguiendo cuidadosamente la terapia, cualquier persona que empieza tratamiento debería ser capaz de conseguir una carga viral indetectable. Los fármacos actuales son un tratamiento, no una cura. Actúan frenando la progresión del VIH y facilitan la recuperación de tu sistema inmunológico, pero sigues siendo VIH positivo. Incluso aquellas personas que han estado tomando una terapia combinada con una carga viral inferior a 50 copias/ml durante algunos años, siguen teniendo pequeñas cantidades de VIH. A menudo virus inactivo en células que están “dormidas”. Los índices de éxito de las personas en su segunda o tercera combinación son habitualmente inferiores a los de las personas que toman tratamiento por primera vez. Aunque cada vez estamos más cerca de la futura cura, puede que tengas que tomar algún tipo de medicación durante mucho tiempo. No obstante, los nuevos fármacos pueden ser más fáciles de tomar y aún más eficaces, y eso también significa que es probable que llegues a morir de viej@ antes que de una enfermedad relacionada con el SIDA. Además, en este folleto nos hemos centrado principalmente en la carga viral y el recuento de CD4, ya que son los marcadores más utilizados por los clínicos para decidir si los tratamientos están siendo eficaces. Algunas personas puede que nunca lleguen a niveles indetectables pero a pesar de ello se mantengan bien de salud durante muchos años. También puede que signifique que seguirás con vida cuando se encuentre una cura. Este es un buen objetivo por el que luchar. Hay que tener en cuenta que existen más respuestas a los tratamientos de las que podemos resumir aquí. A pesar de que no llegues a tener la carga viral indetectable, quizás por ser resistente a algún fármaco, sigue siendo posible que te beneficies de continuar tomando una terapia combinada. No consideres el tratamiento que empiezas a tomar ahora como un tratamiento para toda la vida sino como algo con lo que debes establecer un compromiso en firme durante los próximos dos años. Tómate este aspecto de tu vida con la máxima seriedad hasta que logres seguirlo correctamente. También puedes beneficiarte de los nuevos fármacos que salgan al mercado en el futuro, muchos de los cuales pueden estar disponibles a través de 7 i-Base y gTt introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 ¿Qué relación voy a tener con mi médico? Ser seropositivo puede resultarte duro, pero una buena relación con tu médico puede hacerte la vida mucho más fácil. Ambos, tú y tu médico, tenéis derechos y responsabilidades, y en este sentido puedes hacer muchas cosas: Si necesitas más tiempo, díselo a tu médico. El personal de enfermería puede ayudarte en todos los temas relacionados con tu tratamiento, como en la adhesión y en los efectos secundarios. En caso de que sea necesario realizar cambios en tu forma de vida para mejorar tu salud y adhesión al tratamiento, ellos pueden remitirte a otros profesionales, como trabajadores sociales, etc. Intenta elegir un médico con el que te sientas a gusto y que sea él quien te atienda cada vez que acudas al hospital. Es importante que acudas a las visitas que tienes programadas, y si no te es posible, que llames con antelación para cancelarlas. Puedes ir acompañado de un/a amig@ o familiar, si crees que así te vas a sentir mejor. También tienes derecho a pedir una copia de los resultados de tus análisis o cualquier otra prueba que se te haya realizado, así como preguntar y aprender sobre lo que significan. El personal de farmacia también puede ayudarte a resolver dudas o problemas. Es de esperar que tu médico sea honesto y respetuoso contigo, y tú con él. Si eso no es así, tienes derecho a cambiar de médico. También tienes derecho a rechazar cualquier tratamiento o prueba. El “consentimiento informado” se da cuando tomas una decisión respecto a tu participación en un ensayo o investigación disponiendo de toda la información (lo bueno, lo malo y lo desconocido). Si crees que tu médico no te entiende o no te escucha lo suficiente, puede que se deba a que no dispone de tiempo suficiente o que sea un médico que no conoces demasiado. Resulta útil llevar por escrito una lista de las cosas que quieras preguntar. Este sigue siendo uno de los métodos más simples y efectivos para ayudarte a aprovechar tus visitas. i-Base y gTt El “consentimiento informado” es un derecho que tú tienes. 8 introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 Adhesión Desafortunadamente, la respuesta a esta pregunta es “casi perfecta”… ¿Qué es la adhesión? Se trata de un término que se aplica para definir una situación en la que el paciente se ajusta con exactitud a las prescripciones relativas a los fármacos, incluyendo restricciones dietéticas y horario de las tomas. Muchos estudios han demostrado que saltarse una o dos dosis a la semana puede repercutir en el éxito del tratamiento. Los resultados del estudio que te ofrecemos a continuación demuestran que incluso con un 95% de adhesión (significa que se pierde o retrasa una dosis de cada 20), sólo el 81% de las personas alcanzaban niveles indetectables de carga viral. Es importante que hagas todo lo que puedas para elaborar una rutina que te ayude a ceñirte a este hábito diario, a menudo complicado y difícil. La adhesión puede ser muy dura y es probable que sea necesario mucho soporte para conseguir acostumbrarse a los cambios que introduce en la vida diaria. Esto es una de las cosas más importantes que hay que tener en cuenta cuando se piensa en iniciar el tratamiento o cambiar de combinación. Índices de adhesión % personas indetectables por encima del 95% 90-95% 80-90% 70-80% por debajo del 70% Procura realizar el inicio del tratamiento cuando puedas disponer del tiempo y el espacio que precises para llevar a cabo los ajustes necesarios. Ninguna otra cosa debe tener prioridad sobre la adaptación al tratamiento en estas primera semanas. 81% 64% 50% 25% 6% Por otra parte, un estudio realizado en Estados Unidos en personas que estaban en prisión y tomaron todas y cada una de las dosis (cada dosis era directamente observada) mostró que todos se situaron por debajo de 400 copias al cabo de un año (y un 85% por debajo de 50 copias). ¿Cuánta adhesión es suficiente? Estos resultados son más contundentes que la mayoría de los obtenidos en los ensayos realizados sobre nuevos fármacos, sobre todo si tenemos en cuenta que casi todas estas personas habían tomado anteriormente tratamientos que fallaron. Aunque la pauta horaria para tomar los diferentes fármacos es bastante estricta, suele haber unos periodos de flexibilidad de aproximadamente una hora durante los que es posible tomarlos con seguridad. Algunos fármacos tienen este periodo más amplio que otros. No se trata de que tengas que estar en prisión, pero si encuentras la forma de tomarte todos los fármacos que tu médico te prescribe, tu terapia va a funcionar durante mucho tiempo. Las restricciones dietéticas también son muy importantes y si ignoras estas recomendaciones puede que no absorbas suficiente cantidad del fármaco para que actúe con la potencia necesaria. En este caso es probable que aparezcan resistencias que reducirán el beneficio que puedes obtener de la medicación en el futuro. • Sé estricto a la hora de valorar tu índice de adhesión durante una semana. • Si consideras que no es muy alto, puede que necesites más apoyo. Puedes obtenerlo pero quizás tengas que pedirlo. Todo el mundo tomará tarde alguna dosis en algún momento, así que, ¿qué es lo más cercano a una perfecta adhesión? Habla de ello con tu médico. 9 i-Base y gTt introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 ¿Qué pasa si olvido tomar una dosis? Consejos que pueden ayudar Casi todas las personas que siguen un tratamiento pueden olvidar o retrasarse en la toma de una dosis en un momento dado, pero hay una gran diferencia entre saltarse una toma de manera ocasional y olvidarse de forma sistemática, cada día o cada semana. Deberías ponerte el objetivo de tomar el 95% de tus tomas dentro del periodo ventana. • Elección del tratamiento: obtén toda la información sobre lo que implica el tratamiento antes de empezar, ¿cuántas pastillas, con qué frecuencia, cuál es la pauta exacta, qué restricciones de alimentación o almacenaje son necesarias, hay otras opciones más sencillas? Si sueles tomarlas tarde o te saltas dosis a menudo, puede que debas considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento hasta que te encuentres con ánimo para afrontarlo en vez de correr el riesgo de desarrollar resistencias. • Haz una tabla diaria hasta que te hayas habituado a la rutina y señala en ella cada dosis una vez la hayas tomado. Es posible que haya una combinación más sencilla para ti. Algunas personas odian tomar muchas pastillas, otras no pueden con los alimentos grasos, otras no soportan beber mucho agua, otras siempre tendrán problemas con los tratamientos que les obliguen a tomar alguna toma en el trabajo durante el día. • Puedes usar pastilleros. • Utiliza un reloj con alarma o un avisador, para ambas dosis: la de la mañana y la de la noche. • Lleva pastillas de más cuando tengas que estar fuera de casa unos días. Todos estos factores son importantes a la hora de decidir qué combinación es la mejor para ti. Tienes que seguir el régimen todos los días, incluidos los fines de semana. Tomarse días libres de medicación supone un riesgo para la eficacia del tratamiento, sobre todo cuando puedes encontrar alternativas para evitar saltarte dosis, sea cual sea tu estilo de vida. Si te das cuenta de que te has saltado una dosis, es importante que la tomes tan pronto como puedas. Pero si te das cuenta cuando vas a tomarte la siguiente, no tomes una dosis doble. i-Base y gTt • Separa cada mañana las pastillas que tengas que tomar para que puedas comprobar por la noche si has olvidado alguna dosis. 10 • Mantén algunas dosis de reserva en los lugares donde puedas necesitarlas (el coche, el trabajo, o en casa de algún/a amigo). • Pide a tus amigos que te ayuden a recordar aquellas tomas que te resulte difícil recordar o cuando sales por la noche. • Pregunta a alguno de tus amigos que también estén tomando tratamiento qué han hecho (y cómo lo llevan). La mayoría de centros donde recoges el tratamiento puede ayudarte a que hables con alguien que esté tomando la misma combinación si crees que eso te puede servir de ayuda. introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 Resistencias ¿Qué es resistencia? carga viral Se produce resistencia a un fármaco antirretroviral cuando algunas copias de virus cambian ligeramente (hacen mutaciones) de tal forma que el fármaco ya no resulta tan eficaz como antes o no lo es en absoluto. Puede haber diferentes niveles de resistencia ante la mayoría de fármacos por lo que, cuanto más tiempo se sigan tomando después de que han empezado a fallar, más probabilidades de resistencia. Por eso es por lo que los médicos recomiendan un cambio de combinación en cuanto empieza a desarrollarse una resistencia. si tu carga viral desciende por debajo de 500, pero no de 50, en un futuro rebotará a niveles más altos 500 50 tiempo time También podría ser que estés infectado por una cepa resistente de VIH. Si todavía no han transcurrido seis meses desde que te infectaste, es bueno que pidas a tu médico que te realice una prueba de resistencias. si tu carga viral desciende por debajo de 50, puede permanecer así durante muchos años 50 copias al cabo de tres o cuatro meses de tratamiento, puede que debas realizar un cambio en un tratamiento. Tu doctor tratará de averiguar por qué los resultados no son tan buenos como sería de esperar. Es muy importante realizar tests de carga viral regulares mientras estás en tratamiento, al menos cada 2-3 meses. Asegúrate de recibir los resultados en el plazo de dos semanas No esperes hasta la siguiente visita. Te realizará pruebas de resistencia y posiblemente de niveles de fármaco. Además, hablará contigo sobre cómo estás llevando la adhesión y los efectos secundarios. Si tu carga viral ha aumentado deberías realizar enseguida un segundo análisis para confirmar los resultados. De esta forma, si tienes que cambiar tu combinación en función de los resultados, habrás reducido el riesgo de desarrollar más resistencias. Pueden desarrollarse resistencias incluso con niveles entre 50 y 500 copias, por lo que es importante que te realicen las pruebas con un método capaz de detectar niveles tan bajos como éstos. Numerosos estudios han mostrado que una mejor respuesta a una segunda combinación tiene relación con realizar el cambio de fármacos cuando los niveles de carga viral aún son bajos. Como solución se puede intensificar tu combinación añadiendo un cuarto fármaco para asegurar que la carga viral desciende; o bien, cambiar completamente a una nueva combinación. ¿Cómo se produce la resistencia? ¿Qué significa “resistencia cruzada” En general, las mutaciones que conducen a la resistencia a un fármaco suelen producirse cuando se continúa tomando el fármaco con la carga viral detectable. Algunos de los fármacos tienen “resistencia cruzada”, lo que significa que si desarrollas resistencia a uno de ellos también serás resistente a otro similar, incluso aunque nunca lo hayas tomado. Esto es especialmente cierto en el caso de fármacos de la misma familia, sobre todo los inhibidores de la Si tu carga viral permanece por encima de las 500 copias al cabo de uno o dos meses o por encima de 11 i-Base y gTt introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos. Existen varios grados de “resistencia cruzada”. A veces es posible utilizar un segundo fármaco, pero la respuesta es menos probable que sea intensa o duradera. ¿Cómo se puede evitar la resistencia? Necesitas asegurarte que tu combinación sea lo bastante potente como para reducir el riesgo de que se desarrollen resistencias a cualquiera de sus fármacos. Muchos médicos contemplan la posibilidad de evitar las resistencias como una de las condiciones más importantes del uso de la terapia combinada. El motivo de utilizar 3 o 4 fármacos es que el virus sigue replicando y mutando cuando la carga viral se encuentra entre 50 y 500 copias. A pesar de que algunas combinaciones que incluyen sólo dos fármacos pueden reducir la carga viral por debajo de 500, no son suficientes para mantenerla y sobre todo, de bajarla por debajo de 50. La mejor opción que existe para evitar las resistencias (y obtener así los beneficios del tratamiento a largo plazo) consiste en alcanzar y mantener la indetectabilidad de la carga viral por debajo de 50 copias/ml, usando pruebas de carga viral de medición ultrasensible. Si vas a iniciar tratamiento en estos momentos, éste debería ser uno de los objetivos más realistas. viral load levels when on treatment i-Base y gTt Menos de 50 copias (<50 copias/ml) Se replica tan poco VIH en este nivel que es improbable que se produzcan resistencias. Mientras continúes tomando los fármacos con precaución puedes continuar tomándolos durante años. Entre 50 y 500 copias (>50 and < 500 copias/ml) No es suficiente para impedir el desarrollo de resistencias. En algún momento, cuando la resistencia empieza a ser amplia, los fármacos dejarán de funcionar y tu carga viral sufrirá un rebote. Más de 500 copias (>500 copias/ml) Si continúas tomando el tratamiento mientras tu carga viral es detectable (y no descendiendo) corres el riesgo de desarrollar resistencia y sólo podrás utilizar esa combinación durante poco tiempo. 12 introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 ¿Cuántos fármacos? ¿Qué combinación? GLOSARIO: ITIN: = Análogo de nucleósido, también llamado ‘inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido’. ITINN: ‘Inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido’. IP: ‘Inhibidor de la proteasa’ Monoterapia y Doble Terapia Puede que sea importante utilizar inhibidores de la proteasa, si se inicia tratamiento con un recuento de CD4 muy bajo, ya que se han demostrado beneficios a largo plazo con estas combinaciones. Sin embargo, se han realizado pocos estudios que comparen directamente regímenes diferentes y éstos no han proporcionado una respuesta clara a la cuestión de qué es mejor. El uso de uno o dos fármacos conduce al desarrollo de resistencias con gran rapidez, a veces en tan sólo dos semanas. Hoy en día se considera una práctica peligrosa y ya no se recomienda en absoluto. Triple Terapia El uso de tres fármacos es la recomendación actual como número mínimo de fármacos de una combinación, aunque algunos estudios han demostrado que incluso tres fármacos pueden no ser suficientes para algunas personas. ¿Qué ITIN? Cada uno de los ITIN de la columna A de la tabla inferior ofrece una potencia similar contra el VIH, pero hay ventajas y desventajas en el uso de cada par que deberás consultar con tu médico. Las triples combinaciones suelen estar compuestas por dos ITIN y un IP, o dos ITIN y un ITINN. No se dispone de suficiente evidencia para recomendar el uso de tres ITIN solos y las combinaciones que incluyen un fármaco de cada una de las familias tampoco son recomendados como primera opción. Por ejemplo: • En una combinación que incluya un ITINN, puede resultar más seguro no incluir abacavir o 3TC como uno de los ITIN, ya que si se desarrolla resistencia a uno de los fármacos es muy fácil que aparezca resistencia al otro enseguida. Las combinaciones que incluyen un inhibidor de la proteasa han demostrado ser las más potentes y se cree que es más importante utilizarlas cuando la carga viral pasa de 100.000 copias/ml o si el recuento de CD4 está por debajo de 300. • Para muchas personas resulta más difícil de tolerar AZT que d4T, aunque los dos funcionan de manera similar. Por otro lado, varios estudios recientes han mostrado que las combinaciones basadas en ITINN producen descensos en la carga viral de personas que habían empezado con cargas virales altas y bajas (por encima de y por debajo de 100.000 copias). • ddI y d4T desarrollan resistencias más lentamente que otros nucleósidos. Combinaciones de cuatro fármacos Cada vez es más habitual utilizar cuatro fármacos en combinación. De igual manera que los ITIN suelen utilizarse juntos, es posible que combinar dos inhibidores de la proteasa sea la mejor forma de obtener los mejores beneficios. Los primeros estudios realizados con efavirenz (ITINN) demostraron que ofrecía una potencia similar a la de un inhibidor de la proteasa en personas que inician tratamiento con cargas virales muy altas, superiores a 100.000 y a 300.000 copias/ ml. Un análisis reciente de los primeros ensayos que se están llevando a cabo con nevirapina mostró resultados similares tanto por encima como por debajo de 100.000 copias de carga viral. Las combinaciones de cuatro fármacos suelen componerse de dos ITI y dos IP (habitualmente indinavir/ritonavir o saquinavir/ritonavir). Una de las ventajas de estas combinaciones es que se necesitan 13 i-Base y gTt introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 menos pastillas porque ritonavir potencia los niveles en sangre del otro. Estas combinaciones son más fáciles de tomar y requieren menos dosis, menos pastillas y menos restricciones alimentarias. Combinaciones de más de cuatro fármacos Algunas personas toman combinaciones de cinco, seis, siete o más fármacos, generalmente personas que han tomado muchas combinaciones previas y que han agotado otras opciones. Aunque puede parecer complicado, esta estrategia terapéutica está produciendo los resultados más prometedores en estudios de terapias de rescate. En estas combinaciones múltiples (mega-HAART) se pueden obtener beneficios combinando antiguos fármacos con otros nuevos. Una vez que la carga viral se sitúa de manera consistente por debajo del nivel de detección se puede reducir el número de fármacos incluidos. Las combinaciones más utilizadas y estudiadas incluyen un par de fármacos de la columna A (análogos de nucleósidos) más una opción de la columna B COLUMNA A COLUMNA B Nucleósidos (ITIN) d4t + ddI d4t + 3TC AZT + ddI AZT + 3TC (Puede ser un IP o un ITINN o dosIP) núm. de fármacos de la combinación (IP) indinavir o saquinavir o nelfinavir o ritonavir 3 (ITINN) nevirapine o efavirenz 3 (2 IP) indinavir + ritonavir o saquinavir + ritonavir 4 NOTA: la triple combinación de abacavir+AZT+3TC ya no está recomendada como primer tratamiento. Más información... Este folleto es sólo una introducción general a la terapia combinada. A pesar de la dificultad de algunos de los temas, hemos intentado que sea fácil de entender. HIV i-Base posee un servicio de información especializada (solamente en inglés). Si no puedes obtener más información, llámanos e intentaremos ayudarte, o escribe un e-mail a: [email protected] Si quieres información sobre cambio de tratamiento o adhesión, llama a HIV i-Base o pregunta en tu hospital. También puedes subscribirte gratuitamente a Positive Treatment News, una revista bimestral (sólo disponible en inglés). Para más información en español te recomendamos las siguientes páginas web: http://www.foro-vih.org/gtt.html Pueden hacerse copias sin ánimo de lucro o solicitarnos gratuitamente copias extras. Este folleto tiene como finalidad ayudarte a entender tu tratamiento, pero todas las decisiones sobre éste debes tomarlas conjuntamente con tu médico. La información sobre VIH caduca muy rápidamente. Si cuando lees esto han pasado más de 6 meses desde noviembre de 2000, llámanos para que te facilitemos una nueva versión. Escrito por Simon Collins. Producido por HIV i-Base, Londes (Reino Unido). Traducción a cargo de gTt (Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH), Barcelona (España). i-Base y gTt 14 introducción a las terapias combinadas NOVIEMBRE 2000 Fármacos y dosis La siguiente tabla es una guía de referencia con los nombres de los fármacos, la dosis y el número total de pastillas, así como algunos detalles sobre las restricciones dietéticas. Se necesitaría dosificaciones alternativas para algunas combinaciones. Ciertos fármacos (ritonavir, nevirapina) requieren el inicio a bajas dosis durante las primeras 1-2 semanas. El asterisco (*) indica un fármaco que no ha sido comercializado aún pero que se encuentra disponible en programas de acceso expandido. Podéis llamar a ATP si deseáis una hoja informativa completa sobre cada uno de los fármacos en la que se incluye información sobre efectos secundarios, interacciones farmacológicas y eficacia antirretroviral. Todas las combinaciones y dosis deben ser consultadas con el médico. Nombre Nombre comercial Dosis Núm cápsulas diarias Restricciones alimentarias INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIN) 2 d4T Zerit, estavudina 1 cápsula, dos veces/día AZT Retrovir, zidovudina 1 cápsula, dos veces/día 2 No tiene Videx, didanosina Epivir, lamivudina 4 pastillas, una vez/día 2 pastillas, una vez/día 1 cápsula, una vez/día 1 pastilla, dos veces/día 4 2 1 2 Tomar con el estómago vacía y no comer hasta 1 hora después No tiene abacavir Ziagen, 1592 1 pastilla, dos veces/día 2 No tiene ddC Hivid, zalcitabina 1 cápsula, tres veces/día 3 No tiene Combivir (AZT+3TC juntos) I pastilla, dos veces/día 2 No tiene Trizivir (AZT+3TC+abacavir juntos) I pastilla, dos veces/día 2 No tiene ddI 100mg ddI 200mg ddI/EC 3TC Fórmula del ddI ‘masa reducida’ Fórmula del ddI ‘revestimiento entérico’ No tiene INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS (ITINN) efavirenz Sustiva 3 cápsulas, una vez/día 3 nevirapina Viramune 1 pastilla, dos veces/día 2 No tiene delavirdina * Rescriptor 6 pastillas, dos veces/día 12 No tiene 6 No tomar con comida grasa INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP) indinavir Crixivan 2 cápsulas, tres veces/día nelfinavir Viracept 5 tablets, dos veces/día 10 ritonavir Norvir 6 cápsulas*, dos veces/día 12 saquinavir SGC Fortovase cápsula blanda 8 cápsulas, dos veces/día 16 [saquinavir HGC, Invirase, Invirase cápsula dura (sólo se usa en combinaciones con ritonavir) amprenavir Agenerase 8 pastillas, dos veces/día 16 lopinavir * Kaletra, ABT-378/r 3 cápsulas, dos veces/día 6 2 horas después de comer y 1 hora antes Con comida. Con comida reduce efectos secundarios. Con comidas grasas No tomar con comidas grasas Con comida COMBINACIONES DOBLES DE IP ritonavir/indinavir ritonavir/saquinavir nelfinavir/saquinavir amprenavir/ritonavir 400mg/400mg 200mg/800mg 100mg/800mg 400mg/400mg 1250mg/1200mg 600mg/100or200mg 4xRTV / 1xIDV, dos veces/día 10 No tiene 2xRTV / 2xIDV, dos veces/día 8 No tiene 1xRTV / 2xIDV, dos veces/día 6 No tiene Con comida reduce 4xRTV / 2xSQV, dos veces/día 12 efectos secundarios. 5xNFV / 6xSQV, dos veces/día 18 Con comida 4xAPV /1or2xRTV, dos veces/día (dosis propuesta) Otros fármacos utilizados en terapia combinada: Hidroxiurea (Hydrea) – Fármaco contra el cáncer utilizado para potenciar los niveles de ddI (y posiblemente 3TC y d4T) Interleuquina-2 (IL-2) – Tratamiento inmune experimental utilizado con terapia combinada para aumentar el recuento de CD4. La IL-2 se administra por inyección durante cinco días cada 2 meses y se supone que cause síntomas similares a una gripe durante esos días. Un pequeño estudio que controvertido busca investigar el uso de IL-2 sin el tratamiento antirretroviral. 15 i-Base y gTt
