Versión española del EPIC modificado

Versión española del
EPIC modificado
Este cuestionario ha sido diseñado para medir la
Calidad de Vida en los pacientes con cáncer. Para
ayudarnos a conocer mejor sus problemas, es muy
importante que responda con sinceridad a todas las
preguntas.
Recuerde, tanto los datos médicos como la
información que contiene este cuestionario será
totalmente confidencial
Fecha (por favor, indique la fecha en que se ha respondido el
cuestionario):
Mes:________ Día:_________ Año:_________
Nombre:__________________________________
Fecha de nacimiento: Mes:_______ Día:_______ Año:_______
HÁBITOS INTESTINALES
Las siguientes preguntas se refieren a sus hábitos
intestinales y al dolor abdominal. Le rogamos que tenga en
cuenta SÓLO LAS CUATRO ÚLTIMAS SEMANAS.
1. Durante los 7 últimos días, ¿con qué frecuencia ha tenido ganas de ir de vientre sin
poder hacerlo?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Más de una vez al día ..................................................... 1
Aproximadamente una vez al día..................................... 2
Más de una vez a la semana ........................................... 3
Aproximadamente una vez a la semana ........................... 4
Nunca o casi nunca ........................................................ 5
2. ¿Con qué frecuencia se le han escapado las deposiciones (CACAS)?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Más de una vez al día ..................................................... 1
Aproximadamente una vez al día..................................... 2
Más de una vez a la semana ........................................... 3
Aproximadamente una vez a la semana ........................... 4
Nunca o casi nunca ........................................................ 5
3. Durante los 7 últimos días, ¿con qué frecuencia ha hecho sus deposiciones (CACAS)
blandas, sueltas o líquidas?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Nunca ........................................................................... 1
Pocas veces ................................................................... 2
Aproximadamente la mitad de las veces .......................... 3
Casi siempre .................................................................. 4
Siempre ......................................................................... 5
4. Durante los 7 últimos días, ¿con qué frecuencia ha tenido sangre en las deposiciones
(CACAS)?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Nunca ........................................................................... 1
Pocas veces ................................................................... 2
Aproximadamente la mitad de las veces .......................... 3
Casi siempre .................................................................. 4
Siempre ......................................................................... 5
5. Durante los 7 últimos días, ¿con qué frecuencia ha tenido dolor al ir de vientre?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Nunca ........................................................................... 1
Pocas veces ................................................................... 2
Aproximadamente la mitad de las veces .......................... 3
Casi siempre .................................................................. 4
Siempre ......................................................................... 5
6. Durante los 7 últimos días, habitualmente ¿cuántas veces ha ido de vientre al día?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Dos o menos ................................................................. 1
Tres o cuatro ................................................................. 2
Cinco o más ................................................................... 3
7. Durante los 7 últimos días, ¿con qué frecuencia ha tenido retortijones en el abdomen
(BARRIGA), el recto, la pelvis o bajo vientre? (Rodee con un círculo uno de los números)
Más de una vez al día ..................................................... 1
Aproximadamente una vez al día..................................... 2
Más de una vez a la semana ........................................... 3
Aproximadamente una vez a la semana ........................... 4
Nunca o casi nunca ........................................................ 5
8. Durante los 7 últimos días, ¿hasta qué punto ha sido un problema para usted cada uno
de los siguientes aspectos?
(Rodee con un círculo uno de los números de cada línea)
Un
Un
Un
Un
problema problema problema problema
Ningún
pequeño moderado grande
muy
problema
pequeño
a- Ganas urgentes de ir de vientre.................
0
1
2
3
4
b- Ir de vientre con mayor frecuencia.............
0
1
2
3
4
c- Deposiciones (CACAS) líquidas.....................
0
1
2
3
4
d- Pérdida de control (no poder retener las
0
1
2
3
4
e- Deposiciones (CACAS) con sangre................
0
1
2
3
4
f- Dolor en abdomen (BARRIGA), recto, pelvis o
0
1
2
3
4
deposiciones–CACAS-).............................................
bajo vientre.................................................
9.
En general, ¿hasta qué punto sus hábitos intestinales han sido un problema para usted
durante los 7 últimos días?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Ningún problema ........................................................... 1
Un problema muy pequeño ............................................. 2
Un problema pequeño .................................................... 3
Un problema moderado .................................................. 4
Un problema grande....................................................... 5
HÁBITOS URINARIOS
Las siguientes preguntas se refieren a sus hábitos urinarios.
Le rogamos que tenga en cuenta SÓLO LAS CUATRO
ÚLTIMAS SEMANAS.
10.
Durante los 7 últimos días, ¿con qué frecuencia ha tenido pérdidas de orina (SE LE
ESCAPA EL PIPI)?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Más de una vez al día ..................................................... 1
Aproximadamente una vez al día..................................... 2
Más de una vez a la semana ........................................... 3
Aproximadamente una vez a la semana ........................... 4
Nunca o casi nunca ........................................................ 5
11.
Durante los 7 últimos días, ¿con qué frecuencia ha orinado sangre?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Más de una vez al día ..................................................... 1
Aproximadamente una vez al día..................................... 2
Más de una vez a la semana ........................................... 3
Aproximadamente una vez a la semana ........................... 4
Nunca o casi nunca ........................................................ 5
12.
Durante los 7 últimos días, ¿con qué frecuencia ha tenido dolor o escozor al orinar?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Más de una vez al día ..................................................... 1
Aproximadamente una vez al día..................................... 2
Más de una vez a la semana ........................................... 3
Aproximadamente una vez a la semana ........................... 4
Nunca o casi nunca ........................................................ 5
13.
¿Cuál de las frases siguientes describe mejor cómo ha controlado la orina durante los 7
últimos días?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Ningún control, se me escapa siempre ............................ 1
Pérdidas frecuentes ........................................................ 2
Pérdidas sólo de vez en cuando ...................................... 3
Control total, no se me escapa nunca .............................. 4
14.
Durante los 7 últimos días, habitualmente, ¿cuántas compresas o pañales para adultos
ha utilizado al día para controlar las pérdidas de orina?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Ninguna......................................................................... 0
1 compresa al día ........................................................... 1
2 compresas al día ......................................................... 2
3 o más compresas al día ............................................... 3
15.
Durante los 7 últimos días, ¿hasta qué punto ha sido un problema para usted cada uno
de los siguientes aspectos?
(Rodee con un círculo uno de los números de cada línea)
a- Las pérdidas de orina
(ESCAPÁRSELE EL PIPI)..........
Un
problema
Ningún
muy
problema pequeño
0
Un
problema
pequeño
Un
Un
problema problema
moderado grande
1
2
3
4
1
2
3
4
0
1
2
3
4
vaciado incompleto de la vejiga
0
1
2
3
4
e- Despertarse para orinar.......
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
b- El dolor o escozor al orinar....
c- Sangre en la orina...............
d- Chorro de orina débil o
f- Necesidad de orinar con
frecuencia durante el día..........
16.
En general, ¿hasta qué punto sus hábitos urinarios han sido un problema para usted
durante los 7 últimos días?
(Rodee con un círculo uno de los números)
Ningún problema ........................................................... 1
Un problema muy pequeño ............................................. 2
Un problema pequeño .................................................... 3
Un problema moderado .................................................. 4
Un problema grande....................................................... 5
MUCHAS GRACIAS
POR SU
COLABORACIÓN