Determination of seric retinol levels in relation to consumed diet and
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Brigham Young University BYU ScholarsArchive All Theses and Dissertations 2003 Determination of seric retinol levels in relation to consumed diet and the prevalence of anemia in preschool- and school-aged children in the communities of Cuambo and La Rinconada, Imbabura province Verónica Chávez Brigham Young University - Provo Follow this and additional works at: http://scholarsarchive.byu.edu/etd Part of the Life Sciences Commons, and the Medicine and Health Commons BYU ScholarsArchive Citation Chávez, Verónica, "Determination of seric retinol levels in relation to consumed diet and the prevalence of anemia in preschool- and school-aged children in the communities of Cuambo and La Rinconada, Imbabura province" (2003). All Theses and Dissertations. Paper 5347. This Thesis is brought to you for free and open access by BYU ScholarsArchive. It has been accepted for inclusion in All Theses and Dissertations by an authorized administrator of BYU ScholarsArchive. For more information, please contact [email protected]. UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL FACULTAD CIENCIAS NORTE DE LA SALUD ESCUELA D E NUTRICION Y DIETETICA TESIS DEGRADO PREVIO OBTENCIÓN DEL TITULO DE LICENCIADA E N NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DETERMINACIÓN DE DE RELACIÓN RETINOL EN NIVELES A SÉRICOS LA DIETA CONSUMIDA, Y PREVALENCIA DE ANEMIA EN LAS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES COMUNIDADES DE CUAMBO Y RINCONADA, PROVINCIA DE IMBABURA. AUTORA: VERÓNICA ASESORA CHÁVEZ DE TESIS: DRA. M A R Í A E U G E N I A ANDRADE IBARRA - ECUADOR DE LA II. DEDICATORIA LA PRESENTE INVESTIGACIÓN FUE FRUTO VE MUCHO ESFUERZO Y SACRIFICIO VA VEVICAVO A MIS HERMANOS JHONNY, ALVARO Y ANITA, QUIENES HAN SIDO LA RAZÓN PARA SALIR AVELANTE, ESPERO QUE SEA UN INCENTIVO PARA ELLOS Y QUE HOY QUE ESTÁN EN SU PLENA JUVENTUD SEPAN APROVECHAR LO QUE NUESTROS PAVRES EN SU LUCHA INCANSABLE NOS HAN BRINVAVO POR VARNOS UN FUTURO MEJOR. A VOS PERSONAS MUY ESPECIALES QUIENES EN ÉSTE ULTIMO AÑO HAN SIVO MIS BUENOS AMIGOS Y QUIENES VE UNA U OTRA MANERA APORTARON AL CUMPLIMIENTO VE MIS OBJETIVOS PERSONALES Y PROFESIONALES DAVID Y VORIS VEVICO MI INVESTIGACIÓN A USTEVES POR SER MIS CONFIVENTES Y COMPAÑEROS EN TOVO MOMENTO. 2 III. AGRADECIMENTO MI AGRADECIMIENTOA TODAS LAS MADRES Y NIÑOS DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA QUE PARTICIPARON EN FORMA ACTIVA EN EL DESARROLLO DE MI PROYECTO. A MI FAMILIA POR SU PACIENCIA: A MI PADRE POR APORTAR CON SU CONOCIMIENTO Y A MI MADRE POR SU APOYO MORAL. A LA UNIVERSIDAD NUTRICIÓN Y TÉCNICA DEL NORTE, ESCUELA DE DIETÉTICA, ESPECIALMENTE AL DOCTOR MANUEL SANTAMARÍA VECANO VE FACULTAD POR SU APOYO MORAL Y TÉCNICO. A QUIEN LE VEBO MI CRECIMIENTO EN TODO ASPECTO: PROFESIONAL Y PERSONAL. A LA DOCTORA MARÍA EUGENIA ANDRADE A QUIEN PERFECCIONÓ EL PRESENTE TRABAJO. UNA MENCIÓN APARTE MERECE EL BENSON AGRICULTURE AND FOOD INSTITUTE, POR EL APOYO ECONÓMICO Y MORAL QUE ME BRINDARON, PRINCIPALMENTE A LOS PASANTES, GRACIAS A SU AYUDA INCONVICIONAL PUDO DESARROLLARSE CON ÉXITO MI INVESTIGACIÓN. 3 IV. INTRODUCCIÓN El presente trabajo trata de determinar el perfil sérico del retinol, para relacionarlo con la ingestión dietética, investiga también la prevalencia de anemia en grupos de pre - escolares y escolares de las comunidades de Cuambo y la Rinconada, provincia de Imbabura de Junio de 2001 a Septiembre de 2003. En el estudio participaron 74 niños y niñas entre uno y ocho años a los que se les tomó muestras de sangre para el análisis de retinol, hemoglobina, hematocrito y ferritina, paralelamente se realizó una encuesta de frecuencia de consumo de alimentos que recogió la información de los alimentos consumidos en 30 días. La encuesta incluyó 24 alimentos ricos en vitamina A de origen animal y vegetal, los resultados se compararon con los patrones de normalidad. 4 V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se estima que alrededor de 1 a 5 millones de personas, en particular lactantes y pre - escolares llegan a presentar deficiencia de vitamina A. Es una de las causas más importantes de muerte en niños en países en desarrollo, incluyendo la elevada mortalidad y morbilidad que resultan de enfermedades respiratorias y diarreicas.(5) Las deficiencias primarias de vitamina A son el resultado de dietas inadecuadas, las deficiencias secundarias pueden resultar de enfermedades del hígado, desnutrición por proteínas y energía, abetalipoproteinemias, o mal absorción por insuficiencia de ácidos biliares.(5) La carencia de vitamina A aumenta la susceptibilidad del huésped a infecciones bacterianas, virales o parasitarias por su función para el mantenimiento de la integridad de las mucosas. Sin vitamina A desaparece la barrera contra las infecciones. En su carencia se reducen el número de linfocitos T circulantes.(12) En 1994 la Organización Mundial de la Salud recopiló datos sobre deficiencia de vitamina A, en donde se indica que 2,8 millones de niños entre 0 y 4 años estaban afectados clínicamente y 251 millones tenían afecciones subclínicas graves y moderadas, éstos datos fueron publicados en 1995, y es la base de datos más completa sobre el tema hasta la fecha. 5 De allí se reveló la naturaleza generalizada y la grave magnitud del problema especialmente en gran parte de sur y este de Asia, partes de África y América Latina, constituyéndose un problema de salud pública.(6) El Ministerio de Salud Pública del Ecuador junto con el Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología realizaron un estudio en 1995, en el que se determinó deficiencia de vitamina A y la prevalencia de anemia en varias provincias y en diferentes grupos etáreos, los resultados arrojaron los siguiente datos: La prevalencia por deficiencias de retinol en pre - escolares fue de 17.4% (valor inferior a 20 ug/dl). El 1.7% de los niños presentaron valores inferiores a 10 ug/dl y el 59.7% menores a 20 ug/dl. El 52.2% de los niños son de áreas rurales y el 47.4% de urbano- marginales. El 48.5% pertenecían a la Sierra, el 39.8% Costa y el 11.7% al Oriente. No existen datos específicos de estudios sobre retinol sérico por provincias ni ciudades. El 15% de los niños del estudio fueron diagnosticados de anemia, de ellos el 23.8% presentó niveles de retinol sérico < 20 ug/dl y el 12.2% de los niños no anémicos también presentaron deficiencia de retinol. 6 VI. JUSTIFICACIÓN En las comunidades de Cuambo y la Rinconada no existen estudios que demuestren los niveles de retinol y hierro sérico en niños pre-escolares y escolares, existiendo solamente un diagnóstico en el cual se determina la presencia de infecciones repetidas, problemas de la piel, debilidad, y se ha observado que las familias no incluyen alimentos fuentes de vitamina A y hierro en su dieta diaria, a pesar de tener huertos familiares. Además es importante mencionar que las comunidades prefieren alimentos industrializados que no contienen éstos micronutrientes, y su costo es elevado. La falta de información sobre niveles séricos de retinol y hierro, amerita la realización de un estudio bioquímico que demuestre la necesidad o no de una intervención alimentaria - nutricional en la zona. De acuerdo a los resultados y comparación con las referencias de normalidad. 7 VII. OBJETIVOS GENERAL. Determinar los niveles de retinol sérico su relación con la dieta consumida, y la prevalencia de anemia en pre-escolares y escolares en las comunidades negra de Cuambo e indígena de la Rinconada, del cantón Ibarra, provincia de Imbabura de Junio del 2001 a Septiembre del 2003. ESPECÍFICOS. > Determinar los niveles de retinol sérico y comparar con patrones de referencia. > Evaluar el consumo de vitamina A, proteínas, grasas y carbohidratos en la dieta y establecer su adecuación. > Establecer la relación que existe entre niveles de retinol sérico y consumo de vitamina A. > Determinar los niveles de ferritina, hemoglobina, y hematocrito y comparar con patrones de referencia. 8 VIII. MARCO REFERENCIAL 1. VITAMINA A 1.1 DEFINICION La vitamina A fue la primera vitamina descubierta, de ésta manera se dio inicio al alfabeto de tan necesarios micronutrientes. La vitamina A también es conocida como retinol, caroteno, axeroftol, biosterol, vitamina antixeroftálmica y vitamina antiinfecciosa,2 es un alcohol cristalino amarillo claro, es llamado retinol en referencia a la función específica en la retina ocular. Por lo general la vitamina A se presenta en la forma de esteres de retinilo de cadena larga. Las formas metabólicamente activas de la vitamina A incluyen la forma aldehido (Retinal) y la forma ácido (ácido retinoico). En el antiguo Egipto se conocía bien la ceguera nocturna y otros trastornos oculares, que eran tratados ya sea mediante la aplicación tópica del jugo exprimido del hígado o prescribiendo hígado en la dieta. Descubrieron más tarde que el principio activo contenido en el hígado era la vitamina A que fue identificado como factor liposoluble necesario para el crecimiento. 9 1.2. QUÍMICA Y NOMENCLATURA El compuesto progenitor del grupo de la vitamina A se denomina todo - trans retinol. Sus formas aldehido y ácido son el retinal y el ácido retinoico. La forma activa de la vitamina A en el mecanismo de la visión es el 11 - cis retinal y una forma terapéuticamente útil es el ácido 13 - cis - retinoico. El retinil palmitato es la forma de depósito más importante y el retinoíl beta glucurónico es un metabolito hidrosoluble biológicamente activo. En sentido nutricional, la familia de la vitamina A comprende todos los compuestos naturales que poseen actividad de pro vitamina A, sirven también como captores de átomos inestables de oxígeno y, en determinadas circunstancias, como antioxidantes. El retinol no posee éstas características. Del retinol derivan los esteres de retinol (forma en la que se deposita y, por oxidación el retinal y el ácido retinoico). 10 El 11-cis-retinal juega un papel decisivo en e proceso visual En los alimentos de origen animal, la vitamina A se presenta, en su mayor proporción, en la parte lipídica como retinol esterificado con el ácido palmítico. En los vegetales y en algunos organismos marinos, encontramos los carotenoides, como el beta caroteno, pigmento amarillo constituido por dos moléculas de retinal unidas en el extremo aldehido de sus cadenas carbonadas. Debido a un metabolismo ineficiente, el beta caroteno tiene sólo un sexto del potencial biológico comparado con el del retinol. El licopeno es también un carotenoide que se encuentra en el tomate y la fruta madura y no se convierte en vitamina A pero si tiene función antioxidante.15 11 1.3. BIOQUÍMICA La vitamina A (retinol) puede ingerirse o sintetizarse en el organismo a partir de carotenoides vegetales. Las mejores fuentes de vitamina A son el hígado, la leche y los ríñones, donde se encuentra en gran parte en forma de esteres de los ácidos grasos. Los esteres son hidrolizados durante la digestión, se absorben en forma libre y se reestirifican con ácidos grasos en la mucosa intestinal, penetrando en la circulación con los quilomicrones de la linfa. Los sustratos carotenoides necesarios para la síntesis de la vitamina A fundamentalmente beta - carotenos, están ampliamente distribuidos en los vegetales. El beta caroteno puede ser absorbido intacto en el tubo digestivo o ser degradado a dos moléculas de retinaldehído, que es posteriormente reducido a retinol por una aldehido reductasa. EL retinol de cualquier procedencia es almacenado en forma de esteres retinilo en el hígado. La reserva orgánica habitual de retinol varía entre 300 y 900 mg. Antes de ser liberados por el hígado, los esteres retinil son hidrolizados y el alcohol libre se moviliza unido a una proteína de transporte específico, la proteína captadora de retinol (PCR) que lo lleva a los tejidos periféricos. En la deficiencia de vitamina A, la liberación de PCR por el hígado está inhibida, por lo que la proteína se acumula en éste órgano, cuando se produce repleción la PCR es rápidamente liberada de sus depósitos. Se excretan cantidades aproximadamente iguales de retinol por la bilis y por la orina. 4 12 1.4. FISIOLOGÍA La vitamina A tiene funciones esenciales en la visión, el crecimiento y el desarrollo óseo, el desarrollo y mantenimiento del tejido epitelial, los procesos inmunológicos y la reproducción normal.5 Es necesaria para el mantenimiento y funcionamiento del sistema inmunológico y es indispensable para asegurar la integridad de los epitelios respiratorios y digestivos que protegen contra las infecciones agudas especialmente en los niños Ciertos estados patológicos y la parasitosis intestinal puede afectar la capacidad de absorción de los diferentes micronutrientes especialmente vitamina A. La desnutrición proteínico energética, está asociada a la cantidad de vitamina A disponible en el organismo, de tal manera que si la desnutrición es prolongada y severa, produce un desequilibrio en la absorción y metabolismo de la vitamina A, sin importar el nivel de ingesta en la dieta.11 Es un componente de los pigmentos visuales y como tal esencial para la integridad de la fotorrecepción en los bastones y conos de la retina. Los isómeros 11 cís del aldehido de vitamina A (Retinal) se combinan con la proteína opsina para producir rodopsina en los bastones y odopsina en los conos. La luz cambia la configuración 11 cís a la forma todo - trans de los retinaldehídos, que causa excitación visual.5 13 La vitamina A es necesaria para el crecimiento y desarrollo del esqueleto y los tejidos blandos mediante su efecto sobre la síntesis de proteínas y la diferenciación celular ósea. Es necesaria para el desarrollo óseo normal y para las células epiteliales que forman el esmalte en el desarrollo de los dientes. La vitamina A también es importante en el mantenimiento de las estructuras epiteliales normales. Es necesaria en la diferenciación de las células basales dentro de las células mucosas epiteliales.5 1.5. ABSORCIÓN, TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO La vitamina A preformada y los carotenoides se liberan a partir de proteínas en el estómago. Los esteres retinilos se hidrolizan en el intestino delgado a retinol, que se absorbe con mayor eficacia que los esteres. El beta caroteno se divide en el citoplasma de las células de la mucosa intestinal en dos moléculas retinaldehído, las cuales se reducen y esterifican para formar esteres retinilos. La biodisponibilidad de los carotenoides es incierta debido a la variabilidad de la absorción y conversión a retinol. La conversión del beta caroteno a vitamina A se regula de tal modo que el exceso de vitamina A no se absorbe a partir de las fuentes del caroteno. Se absorben cerca del 80 al 90% de los esteres retinilos, pero sólo del 40 al 60% de los carotenoides. 5 Algunos factores de la dieta afectan la absorción de los carotenoides, que incluyen el nivel y el origen de la grasa de la dieta, la cantidad de los carotenoides y la capacidad de los alimentos para ser digeridos. 14 Los esteres retinilos se transportan por la linfa hacia la sangre y luego al hígado como una parte de los quilomicrones y las apoproteínas. El momento de su transporte hacia el hígado el retinol se une a la proteína captadora de retinol (PCR) y viaja a los tejidos designados en complejo de prealbúmina sérica. La PCR transporta la vitamina A en la circulación y luego puede ser retirada por el riñon. La PCR también se utiliza como un indicador del estado proteico global. Aproximadamente el 90% de la vitamina A en el cuerpo se almacena en el hígado, el resto se almacena en los depósitos grasos, los pulmones y ríñones. De manera gradual el hígado acumula un suministro de reserva que alcanza su punto máximo en la vida adulta. Esta capacidad de almacenamiento permite una ingesta temporal menor de vitamina A.5 1.6. METABOLISMO Una vez dentro de la célula intestinal, la mayor parte del retinol se esterifica con ácidos grasos saturados (especialmente ácido palmitico) y se incorpora a quilomicrones linfáticos, que entran al torrente sanguíneo. Al convertirse en quilomicrones remantes, el hígado los capta para incorporar con ellos el retinol que poseen. En el caso de que los tejidos necesiten de retinol, este es transportado a través de la sangre unido a una proteína llamada APO - RBP Retinol Binding Protein. Se origina así la holo - RBP que se procesa en el aparato de Golgi y 15 se secreta al plasma. Los tejidos son capaces de captarla por medio de receptores de superficie. Una vez dentro de los tejidos, excepto el hepático, el retinol se une a la proteína sensible a la deficiencia de zinc y de proteínas; por lo que si el aporte de estos nutrientes es escaso, se podría presentar un cuadro de deficiencia de vitamina A aunque su aporte sea el adecuado. Si no presenta deficiencia, los esteres de retinilo ingresan a las células estrelladas en los lipocitos para formar los principales depósitos del organismo.15 1.7. DEFICIENCIA Se estima que alrededor de 1 a 5 millones de personas, en particular lactantes y niños pre - escolares llegan a presentar deficiencia de vitamina A. Es una de las causas más importantes de muerte en niños en países en desarrollo, incluyendo la elevada mortalidad y morbilidad que resultan de la mayores frecuencias de enfermedades respiratorias y diarreicas. Cerca de 2 millones de niños mueren por sarampión al año. Se piensa que la vitamina A es benéfica para su tratamiento. Se sabe que la deficiencia de vitamina A aumenta la frecuencia, gravedad y mortalidad en casi todas las enfermedades infecciosas. La deficiencia de vitamina A se acompaña de queratinización de las membranas mucosas que revisten las vías respiratorias, las vías digestivas y las vías urinarias, así como de queratinización de la piel corporal y el epitelio 16 ocular, esto disminuye la función de barrera que tienen estas membranas para proteger al cuerpo contra infecciones. La deficiencia prolongada de vitamina A puede producir cambios en la piel, ceguera nocturna y ulceraciones de la córnea. En estados de deficiencia extrema se afectan las membranas mucosas de las vías respiratoria, gastrointestinales y genitourinarias. Otros síntomas de la deficiencia de vitamina A son pérdida del apetito, inhibición del crecimiento, anormalidades esqueléticas, queratinización de las papilas gustativas y pérdida des sentido del gusto. Las deficiencias primarias de la vitamina A son el resultado de dietas inadecuadas. Las deficiencias secundarias pueden resultar de enfermedades del hígado, desnutrición de proteínas energéticas, abetalipoproteinemia, o mal absorción por insuficiencia de ácidos biliares.5 Durante el desarrollo de deficiencia de vitamina A las reservas de retinol del hígado declinan poco a poco al continuarse el abastecimiento de retinol a los tejidos, es este tiempo las concentraciones sanguíneas de vitamina A caen precipitadamente, la desintegración de la rodopsina (pigmento de la retina sensible a la luz) es más lenta, en ésta etapa aparece la ceguera nocturna que constituye el principal síntoma de deficiencia de vitamina A. La carencia de vitamina A puede originar trastornos visuales como: - Ceguera nocturna (nictalopatía) - Resequedad corneal (manchas de Bitot) - Xerosis Conjuntival 17 - Queratomalacia - Ceguera También causa: - Síntomas generales de retraso del crecimiento - Hiperqueritinización de los tejidos epiteliales (resequedad de la piel) - Atrofia de ondoblastos con deficiencia del esmalte dental. Las lesiones oculares se desarrollan de manera insidiosa, afecta al segmento posterior del ojo con alteración de la capacidad de adaptación a la oscuridad y ceguera nocturna, posteriormente se produce sequedad de la conjuntiva (xerosis conjuntiva) y de la córnea (xerosis corneae) seguida de la retracción y velado de la córnea (queratomalacia). En la bulba conjuntiva puede aparecer placas secas de color gris plateado (manchas de Bitot) con hiperqueratosis folicular y fotofobia. También puede provocar retraso del crecimiento, mental,físicoy apatía. La cornificación o queratinización no se produce solo en córnea, folículos, píloros y epidermis, sino también en tráquea, vías urinarias, vagina , glándulas sebáceas, conducto de la glándula salival y pancreática. Las lesiones causadas por el efecto de la carencia de vitamina A sobre el crecimiento y la diferenciación epitelial conducen a la invasión de microorganismos, la infección es la causa principal de muerte por deficiencia de vitamina A. 3 18 CEGUERA NOCTURNA.El deterioro de la adaptación a la oscuridad o la capacidad para adaptarse a la luz brillante o deslumbrante a la oscuridad, como la que ocurre cuando se conduce de moche o al entrar a un curto oscuro, es sintomático de la deficiencia de vitamina A. La ceguera nocturna se atribuye a la falla funcional de la retina para la regeneración adecuada de rodopsina. La capacidad para percibir detalles a bajos niveles de iluminación se relaciona con pequeñas terminales nerviosas (bastones y conos) que se encuentran en la retina. Los conos se relacionan con la visión diurna y los bastones controlan la visión nocturna. Los individuos que padecen ceguera nocturna no pueden ver una luz débil o durante el crepúsculo. MANCHAS DE BITOT.Frecuentemente material espumoso o gaseoso, formado por células epiteliales queratinizadas y descamadas de la conjuntiva cubre la superficie xerótica en forma parcial o total dando lugar a las manchas de Bitot. En las regiones en donde la hipovitaminosis A está muy extendida, la combinación típica de xerosis conjuntival, manchas de Bitot en niños pre escolares denota con probabilidad un auténtica deficiencia activa de vitamina A. 10 19 XEROSIS CONJUNTIVAL.La xeroftalmia, uno de los trastornos oculares importantes por carencia de vitamina A, suele ser común en países en desarrollo, se acompaña de atrofia de las glándulas perioculares, hiperqueratosis de la conjuntiva y por último afección de la córnea que origina reblandecimiento o queratomalacia y ceguera. Evoluciona con mayor rapidez y es más grave en niños muy pequeños.5 Se ha reportado que los niños con xeroftalmia suelen tener pestañas largas y glándulas de reibonio obliteradas. Los cambios de las pestañas parece que se debe a la mal nutrición proteínico - energética que coincide muchas veces con la xeroftalmia y no a la deficiencia de vitamina A en sí. INFECCIÓN La carencia de vitamina A aumenta la susceptibilidad del huésped a infecciones bacterianas, virales o parasitarias por su función para el mantenimiento de la integridad de las mucosas. Sin vitamina A desaparece la barrera contra infecciones. En su carencia se reducen el número de linfocitos T circulantes, lo mismo que su respuesta a nitrógeno. 20 ALTERACIONES CUTÁNEAS La carencia de vitamina A produce características en la textura de la piel, como hiperqueratosis folicular (frinoderma) en la cual el bloqueo de los folículos pilosos con tapones de queratina causa la "carne de ganso" o "piel de sapo". La piel se torna seca escamosa y áspera. Al principio pueden afectarse los antebrazos y los muslos, pero en etapas avanzadas, se afecta todo el cuerpo. El mismo trastorno se observa a veces por deficiencia de ácidos grasos esenciales, carencia de vitamina B, exposición a la luz solar o falta de aseo. Se han utilizado las aplicaciones tópicas de ácido retinoico en el tratamiento de arrugas, acné vulgar, ictiosis, soriasis, queratosis y otros trastornos de la piel. El uso externo produce cambios citológicos que originan inflamación y mejoría de los trastornos cutáneos sin efectos tóxicos sistémicos.5 1.8. TOXICIDAD El exceso de retinol causa alteración en las membranas biológicas cuando la cantidad que se ingiere excede a la capacidad de la RBP. Es posible provocar hipervitaminosis A aguda con una mayor dosis de 200 Mg. (660.000 UI) de retinol en adultos o más de 100 Mg. (330.000 UI) en niños. Los síntomas incluyen náuseas, vómito, fatiga, debilidad, cefalea, anorexia. En lactantes puede también pudo observarse abultamiento de la fontanela. Las historias espectaculares de la literatura describen el enrojecimiento y exfoliación de la piel en exploradores y pescadores en el 21 ártico que se alimentaron con hígado de oso polar (20 millones de UI por Kilogramo) o hígado hipogloso. La hipervitaminosis A crónica suele deberse al uso inadecuado de suplementos y suele presentarse por la ingestión repetida de vitamina A en cantidades cuando menos 10 veces mayores a la recomendaciones diarias: 4.2 Mg. de retinol en lactantes o 10 Mg. de retinol en adultos. La respuesta al exceso crónico es muy variable en las distintas personas los síntomas desaparecen en semanas o meses cuando se suspende el complemento. Los estudios de toxicidad en animales han demostrado que el beta caroteno no es carcinógeno, mutágeno ni teratógeno. Los alimentos como jugo de zanahoria o de tomate que son ricos en beta caroteno pueden consumirse en grandes cantidades sin peligro, excepto del color amarillento de la piel que con frecuencia causa alarma y que es consecutivo al depósito de caroteno en los tejidos, a diferencia de la ictericia en la hipercarotenodermia la esclerótica de los ojos es blanca.(5) El consumo excesivo de vitamina A en embarazadas produce teratogénesis (mal formación del feto) por esto los suplementos de vitamina A para embarazadas no contienen más de 100000 UI. Estos defectos en el nacimiento se dan usualmente cuando el suplemento que contiene altas dosis de retinol o éster de retinilo, es ingerido diariamente por varios días o semanas, durante el primer trimestre de embarazo.14 22 1.9. INGESTA DIARIA RECOMENDADA Junto con los requerimientos de otros micronutrientes los de vitamina A para los seres humanos de cualquiera de los dos sexos de diferentes edades y en estados fisiológicos como el embarazo y la lactancia se mantienen en constante evaluación.6 Las recomendaciones diarias tienen el objetivo de prevenir la deficiencia y proporcionar una ingesta segura para la gran mayoría de la población. En principio, el objetivo original de las recomendaciones fue asegurar que, se cumplían, no habría deficiencia a pesar de que una proporción considerable consumiera más de lo que necesitaba.6 INGESTA DIETÉTICA RECOMENDADA DE VITAMINA A (MICROGRAMOS ER/DIA). (Agrupamiento por edad y sexo AES). AES- FAO/OMS AES OLSON AES NRC AES REINO UNIDO 0-1 350 350 375 375 1-1,9 375 1-3 400 1-3 400 400 2-5,9 400 4-6 500 4-6 500 400 6-9,9 500 7-10 700 7-10 500 500 H 10-11,9 600 H 11-51+ 1000 H 11-14 600 6-10 600 12-70+ 700 15-50+ 700 10-12 600 12-15 500 M 10-70+ 600 M 11-50+ 600 H 15-18+ 600 6-9 meses +200 M 15-18+ 850 0-5,9 meses +400 6 + meses +320 1-6 Embarazo M 11-51+ 800 800 +100 1-6 meses 1300 +350 2-6 meses 1200 Lactancia 23 1.10. FUENTES ALIMENTARIAS Las mejores fuentes de vitamina A son los aceites de hígado de bacalao y otros pescados, huevos de pescado, carne de pescados aceitosos los hígados de otros animales, manteca, huevos y quesos. La pro vitamina se encuentra más abundantemente en zanahorias y otras hortalizas amarillas, ejemplo: zapallo, batata y muchas hortalizas verdes en particular el brócoli, espinaca, remolacha. En el hígado de pescado el retinol está presente en forma de esteres de ácidos grasos, principalmente esteárico, palmítico y ácidos no saturados mayores.10 Los colores intensos de los vegetales y las frutas se relacionan con niveles más elevados de pro vitamina. La vitamina A se encuentra en niveles terapéuticos en el aceite de hígado de bacalao y de mero. Cerca de la mitad de la actividad total de la vitamina A en los alimentos habituales disponibles en los Estados Unidos está en la forma retinal. Los carotenoides suministran la mayoría de la vitamina A en el mundo. Los cuestionarios dietéticos deben incluir preguntas acerca de fuentes importantes de caroteno y no de fuentes secundarias. Asimismo, debe estudiarse el suministro de suplementos de beta carotenos ya que su uso es más frecuente en los últimos años. Las zanahorias, sopas vegetales, jugo de naranja, papas dulces, res estofada, mezcla de vegetales y los melones constituyen las 10 fuentes más importantes de la pro vitamina a en la dieta. 24 La vitamina A es relativamente estable al calor y la luz, sin embargo se destruye por oxidación . Mejora su biodisponibilidad por la presencia de vitamina E y otros antioxidantes. La cocción incrementa la biodisponibilidad de los carotenoides, sin embargo, disminuyen con la sobre cocción de manera dramática. Asimismo, se ha mostrado que la deshidratación reduce el caroteno de las zanahorias, el brócoli y la espinaca.5 ALIMENTO CANTIDAD EQUIVALENTES DE RETINOL Hígado de res 3 oz 9011 Papa dulce horneada 1 pequeña 2488 Zanahoria cruda 1 unidad 2025 Espinaca cocida VStaza 875 Nueces apiñadas 1/2 taza 857 Melón 1/4 pieza 516 Albaricoques secos 8 mitades grandes 253 Leche 1 taza 140 1/2 taza 110 Brócoli cocido Yema de huevo 1 unidad 97 Queso cheddar 1 onza 86 Margarina fortificada 1 cuchara 47 Durazno 1 mediana 47 Merluza horneada 3 onzas 46 Mantequilla 1 cuchara 38 Naranja 1 mediana 27 Cangrejo 100 gramos 14 Manzana 1 mediana 7 Fuente: http://www.une.es/pea-nutrídon-ydid:etica-I/^ia/guianutr/compo41.htm 25 1.11. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO La deficiencia aguda de vitamina A se trata con grandes dosis bucales de esta vitamina y la corrección de la desnutrición de proteínas y energía que por lo general le acompaña- Los síntomas de carencia responden a la dieta y suplementos casi en el mismo orden que aparecen. Por ejemplo, la ceguera nocturna responde con gran rapidez, en tanto que la desaparición de las anormalidades cutáneas quizá lleve varias semanas. La mayor parte de los programas de corrección incluyen a países subdesarrollados. Dosis masivas intermitentes de 200.000 UI (60.000 ER) de vitamina A pueden reducir la mortalidad hasta en un 35 a 70% pero son caras. La fortificación del glutamato monosódico que se utiliza en la cocción con vitamina A ha aumentado con efectividad las concentraciones séricas y la leche materna, reduciendo la mortalidad y mejorando al estado antropométrico en quienes reciben suplementos. Al parecer sería apropiado fomentar el uso de fuentes naturales ricas en la vitamina pero, a menudo, esta conducta dificulta por prácticas alimentarias culturales.5 26 2. HIERRO. 2.1. GENERALIDADES.El organismo de una persona adulta contiene de 4 a 5 g de hierro del cual el 70% está contenido en la hemoglobina y el 30% restante se encuentra almacenado en el hígado, bazo y médula ósea en forma de un compuesto ferroproteínico denominado ferritina y como constituyente de diversas enzimas que participan en la producción energética. La importancia del hierro se atribuye a la capacidad que posee de fijar el oxígeno para luego producir su liberación a favor de otras sustancias. Gracias a ésta propiedad la hemoglobina se carga de oxígeno al pasar por los pulmones, llevando éste elemento por todas las células, donde es utilizado en las reacciones de transferencia de energía. De regreso, la sangre venosa que debe su color rojo oscuro a la reducción de la hemoglobina, se carga de dióxido de carbono C02, producto del metabolismo celular para retornar de nuevo a los pulmones, donde el C02 es exhalado. Mientras tanto, la hemoglobina se oxigena nuevamente y así continúa el ciclo. 2.2. METABOLISMO. El hierro es un compuesto esencial del pigmento de la hemoglobina que interviene en la respiración celular. 27 Como es esencial para el metabolismo de los nutrientes siendo parte importante de los sistemas enzimáticos que intervienen en el proceso digestivo de los alimentos. El hierro se absorbe principalmente en el duodeno: aunque una cantidad pequeña se realiza a nivel del estómago. Donde el hierro férrico es transformado en ferroso para su absorción. En efecto la mayor cantidad de hierro inorgánico se absorbe en esta forma con la presencia de vitamina C. Del total del hierro que ingresa a través de la alimentación, el organismo absorbe aproximadamente entre 10 y 30%. La velocidad de liberación del hierro desde las células epiteliales hasta la circulación general, depende de la transferritina en el plasma. Cuando el hierro de la transferritina está en el equilibrio con el de la ferritina, la absorción se reduce al mínimo. Es decir, que existe una relación directa entre las necesidades del organismo y la absorción del hierro en el aparato gastrointestinal. La capacidad de absorción del hierro en el organismo es muy rápida, determinándose su presencia en los eritrocitos a las 4 horas de su ingestión. Sin embargo, la incorporación completa de este micro elemento a la hemoglobina requiere de por lo menos una semana. El organismo tiene gran capacidad de almacenar hierro; siendo excretadas mínimas cantidades (entre 1 y 3 mg por día) por medio de la orina. 28 2.3. FUNCIONES. La principalfiínciónfisiológicadel hierro se relaciona con su participación en la formación de la hemoglobina. El núcleo de la molécula heme es el hierro, que es la proteína fundamental. La hemoglobina transporta oxígeno a los glóbulos rojos donde cumple funciones metabólicas y de respiración celular. Función importante. Pequeñas cantidades de hierro presentes en las células forman parte de los sistemas enzimáticos y como tal participan en el proceso de oxidación de la glucosa y producción energética. 2.4. RECOMENDACIÓN NUTRICIONAL. GRUPOS HIERRO mg. Lactantes menores de 6 meses 10.0 Hasta un año 15.0 Pre escolares y escolares 10.0 Adolescentes 18.0 Adultos hombres 10.0 Adultos mujeres 15.0 Embarazadas 70.0 Madres lactantes 40.0 29 2.5. ENFERMEDAD CARENCIAL. La carencia de hierro en la nutrición del niño detiene el desarrollo biológico con las consecuentes repercusiones en la atrofia de los órganos y sistemas más importantes. La reducción de hierro en los depósitos del organismo, disminuye la formación de la hemoglobina conduciendo a la anemia microcítica que normalmente se acompaña de palidez, debilidad general, fatiga, cefalea, palpitaciones, uñas quebradizas y lecho ungueal blanquecino. 2.6. ALIMENTOS FUENTES (17) CONTENIDO DE HIERRO EN LAS RACIONES DD2RIAS DE ALIMENTOS PARA EL ADULTO. ALIMENTO RACIÓN DIARIA HIERRO Zanahoria 1 unidad 2.1 Col 1 hoja 1.9 Habas 3 cucharada 1.8 Soya 2 cucharada 1.7 Pan integral 2 unidad 1.6 Papas 2 unidad 1.6 Carne 3 onza 1.6 Huevo 1 unidad 1.1 Frutilla M-taza 1.0 Guineo 1 unidad 0.6 Arroz 8 cucharadas 0.5 Aceite de maíz 2 tazas 0.4 Leche 1 onza 184.0 mcg Queso 1 cucharada 13.8 mcg Crema 0.1 mcg 30 IX. METODOLOGÍA. TÉCNICAS Y MATERIALES 1. TIPO DE ESTUDIO: La presente investigación es de tipo: descriptivo, exploratorio de corte transversal. 2. LOCALIZACIÓN Y DURACIÓN: La investigación se realizó: PROVINCIA: Imbabura CANTON : Ibarra COMUNIDADES: Cuambo y Rinconada DURACIÓN: Junio de 2001 a Septiembre de 2003. 3. POBLACIÓN: La Rinconada en una comunidad indígena que cuenta con 313 habitantes, 76 familias de los cuales 50 son beneficiarios de ellos 61 son niños y niñas entre 1 a 8 años constituyendo el 19% de la población en general. En Cuambo son 204 habitantes, 41 familias de raza negra, de ellos 46 niños y niñas están comprendidos en las edades de 1 a 8 años 23% de la comunidad total, 30 de esas familias son beneficiarios del proyecto. 31 4. MUESTRA. Se tomó una muestra intencionada de 74 niños y niñas de 1 a 8 años beneficiarios del proyecto BENSON, de los cuales 30 son de la Rinconada y 44 de Cuambo. 5. PROCEDIMIENTO Y TÉCNICAS: El personal del laboratorio del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ibarra se trasladó a las comunidades de la Rinconada y Cuambo, en las escuelas de las mismas comunidades se adaptó un cuarto oscuro con luz roja, para luego proceder a la toma de muestras de sangre. Todas las muestras fueron codificadas de acuerdo al número de inscripción. (Anexo 1). A. RETINOL SERICO Se realizaron pruebas de laboratorio utilizando valores de referencia para niños preescolares de retinol sérico Utilizando puntos de corte: Menor de 20 microgramos por decilitro (0,70 umol/1): Bajo, y Menor de 10 microgramos por decilitro (0,35 umol/1): Deficiente.15 32 • Obtención de la muestra de sangre.- 1. Previa asepsia y antisepsia, se extrajeron 3 mi de sangre venosa periférica con jeringuilla estéril usando aguja # 2 1 . 2. Inmediatamente se trasvasó la sangre a tubos de ensayo con anticoagulante (EDTA) cubiertos con papel aluminio, para evitar la fotodegradacion. 3. Se colocó los tubos en una caja refrigerada a 4 °C, hasta trasladar las muestras al laboratorio del IESS. de Ibarra. 4. Por centrifiígación se colocó el plasma en viales color ámbar, las muestras se procesaron en áreas con luz roja para evitar la exposición a la luz. 33 5. Se congelaron las muestras a -20 °C, para ser transportadas al Centro de Biomedicina de la Universidad Central, para su análisis. • Técnica de laboratorio. Principio de la Técnica La cuantificación del retinol es lograda mediante cromatografía líquida de alta presión en fase reversa (HPLCRP, por sus siglas en inglés), después de la extracción de la vitamina en un solvente apropiado. Este sistema, consiste en provocar lafragmentaciónquímica de la sustancia a medirse, a través de una columna específica, utilizando un sistema de bombeo líquido. Las muestras de plasma son primero tratadas con etanol para precipitar las proteínas y romper los complejos lipoproteicos. El hexano es secado bajo un flujo de nitrógeno, luego cada muestra es redisuelta usando metanol/eter para solubilizar todos los lípidos neutrales (Ej. triglicéridos y colesterol) los cuales también están presentes en el extracto. Finalmente, el extracto es inyectado en el sistema HPLC y las vitaminas son resueltas y cuantificadas por el sistema. 34 Preparación de estándares de vitamina A. Para la preparación de los estándares, se pesó 10mg de retinol cristalino, y se mezcló con 100 mi de etanol, dando una concentración de 100 ug/dl. De esta solución madre, se hicieron diluciones con etanol de alto grado HPLC, para conseguir concentraciones de 50 ug/dl, 25ug/dl, 12.5 ug/dl, 10 ug/dl, 6.75 ug/dl, 3.12 ug/dl, 2.5 ug/dl, 1 ug/dl, 0.5 ug/dl y 0.25 ug/dl. Estos estándares fueron inyectados en el sistema y el área fue registrada para la elaboración de una curva estándar. Los valores de vitamina A, en su forma retinol, en la muestras fueron extrapolados a partir de esta curva estándar, utilizando para ello, la siguiente fórmula: X = (y-b) / m Donde: X = masa inyecta a determinarse Y = altura del pico registrado B = intercepto en la línea, y M = pendiente de la curva. 35 Extracción de la Vitamina A plasmática Durante todo el ensayo las muestras como los reactivos fueron mantenida en cámara de hielo y protegidos de luz solar directa para evitar la degradación. Para la obtención de plasma, el tubo conteniendo la sangre venosa con EDTA fue sometido a centrifugación a 2000 g x 10 min. a 4 °C.(l6) B. DETERMINACIÓN DEL HIERRO. 1. FERRITINA.La determinación de la ferritina es un método apropiado para averiguar la situación metabólica del hierro. Al inicio del tratamiento, la concentración de ferritina constituye una medida representativa de las reservas de hierro del organismo. Las deficiencias férricas se detectan precozmente en especial en el sistema reticuloendotelial. El valor límite establecido para la detección de la deficiencia prelatente de hierro es de 20 ng/ml. Este valor indica de forma fiable la depleción de las reservas férricas disponibles para la síntesis de hemoglobina. Un elevado nivel de ferritina, una vez descartado un trastorno de distribución, indica sobrecarga de hierro en el organismo. El valor e ferritina se sitúa en 400 ng/ml.(16) 36 • Obtención de la muestra de sangre 1. Previa asepsia y antisepsia, se extrajeron 3 mi de sangre venosa periférica con jeringuilla estéril usando aguja #21. 2. Inmediatamente se trasvasó la sangre a tubos vaccutainer sin anticoagulante. 3. Se colocó los tubos en una caja refrigerada a 4 °C, hasta trasladar las muestras al laboratorio del IESS. de Ibarra. 4. Por centrifugación se colocó el plasma en viales blancos. 5. Se congeló las muestras, para ser transportadas al Centro de Biomedicina de la Universidad Central, para su análisis. • Técnica de laboratorio: Principio de la prueba. Técnica sandwich con una duración total de 18 minutos. Primera incubación: 15 ul de la muestra, un anticuerpo monoclonal anti ferritina biotinilado y un anticuerpo monoclonal específico anti - ferritina macado con quelato de rutenio forman un complejo sandwich. Segunda incubación: después de la incorporación de micropartículas recubiertas de estreptavidina, el complejo formado se fija a la fase sólida por interacción entre biotina y estreptavidina. 37 La mezcla de la reacción es trasladada a la celda de lectura donde, por magnetismo, las micropartículas sefijantemporalmente a la superficie del electrodo. Los elementos nofijadosse eliminan posteriormente con el reactivo de quimioluminiscencia cuya emisión de luz se mide directamente con un fotomultiplicador. Los resultados se obtienen mediante una curva de calibración. La misma que es fabricada dentro del sistema. Este procedimiento fue realizado mediante la utilización de un kit reactivo específico para determinar ferritina y siguiendo las normas del fabricante. El equipo utilizado para medir la quimioluminiscencia fue un E170/Elecsys 2010. Los resultados fueron transferidos a un software específico y emitidos como la concentración de ferritina encontrada en ng/ml. 2. Hemoglobina y hematocrito. • Obtención de la muestra.1. Previa asepsia y antisepsia, se extrajeron 3 mi de sangre venosa periférica con jeringuilla estéril usando aguja #21. 2. Inmediatamente se trasvasó la sangre a tubos de ensayo con anticoagulante EDTA. 3. Se colocó los tubos en una caja refrigerada a 4 °C, hasta trasladar las muestras al laboratorio del IESS. de Ibarra. 38 • Técnica de Laboratorio.La hemoglobina se determinó en sangre total con reactivo de EDTA, se procede a la lectura mediante reacción colorimétrica y su lectura en espectrofotómetro. El hematocrito se determinó en sangre total con reactivo EDTA, pro medio de centrifugación en tubos capilares se procede a la lectura porcentual en un disco lector. C. ENCUESTAS Se aplicó una encuesta utilizando el método RECORDATORIO DE 24 HORAS CON FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS, la encuesta se aplicó a las madres de los niños que formaron parte del estudio.(Anexo 2). Los resultados se compararon con porcentajes de adecuación recomendados para las edades en estudio. Se utilizó la Tabla de composición de alimentos y las referencias del INCAP, para el análisis. 39 4. VALIDACIÓN DEL FORMULARIO Se realizó una prueba piloto en las comunidades de Angochagua (comunidad indígena) y Cuajará (comunidad negra) ya que tienen características similares a la población en estudio. Aplicando 30 y 26 encuestas respectivamente, luego de lo cual se realizó las adecuaciones necesarias para su aplicación final en las comunidades de Cuambo y la Rinconada. La encuesta fue adaptada al método de "Recordatorio de 24 horas con frecuencia de consumo de alimentos" originalmente el método a utilizarse era el de "Pesada y medida directa de los alimentos", las comunidades no respondieron en forma adecuada a éste método, fue difícil el acceso a los hogares de los habitantes, razón por la cual tuvimos que hacer el cambio respectivo. 6. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS La información es presentada mediante porcentajes, cuadros y gráficos que explican la situación de la comunidad en relación con el estudio. 40 7. MATERIALES - Centrífuga - Caja térmica - Tubo eppendorf color ámbar con tapa - Tubo eppendorf blanco con tapa - Tubo transparente con anticoagulante (EDTA) con tapa - Tubo transparente sin anticoagulante - Jeringuilla de aguja #21 - Papel aluminio - Foco rojo - Termómetro - Gradilla - Alcohol y algodón - Papel boon - Lápiz o esferográfico - Tabla de campo - Borrador - Formularios para encuestas 41 X. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES TIPO DE VARIABLE VARIABLE INDICADOR ESCALA INDEPENDIENTE Niveles de retinol Ug/dl < 20: Bajo < 10: Deficiente sérico Dieta % de adecuación DEPENDIENTE Kcal:70-89%: Bajo 90-110%: Aceptable >110%: Alto Proteínas: 70-89%: Bajo 90-110%: Aceptable > 110%: Alto Grasas:70-89%: Bajo 90-110%: Aceptable > 110%: Alto Carbohidratos: 70 - 89%: Bajo 90-110%: Aceptable > 110%: Alto Vitamina A: 70-89%: Bajo 90-110%: Aceptable > 110%: Alto Fuente: Documento FAO/OMS/ONU. 1998 42 XI. RECURSOS Para la realización de la presente investigación se contará con los siguientes recursos: HUMANOS - Una estudiante egresada de la Escuela de Nutrición y Dietética. - Directora de tesis. - Madres y niños entre uno y cinco años, beneficiarios del proyecto BENSON FINANCIEROS MATERIALES Toma de muestras COSTO UNITARIO 50.00 COSTO TOTAL 50.00 Caja Térmica 300.00 300.00 Tubos eppendorf ámbar 0.11 14.30 Tubos vacutainer (EDTA) 0.12 31.20 Tubos eppendorf blancos 0.09 11.05 Papel Aluminio 1.70 1.70 Foco amarillo 1.70 1.70 Termómetro 10.00 10.00 Exámenes de laboratorio 20.00 1480.00 Ferritina, Hemoglobina y Hematocrito 8.45 481.65 Formularios 0.75 187.50 Levantamiento de tesis 100.00 100.00 Movilizaciones 100.00 100.00 TOTAL 2769.10 USD 43 XII. RESULTADOS MENÚ TIPO DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA TIPO DE COMIDA CUAMBO LA RINCONADA DESAYUNO Agua aromática con pan Agua aromática con pan ALMUERZO Arroz con fréjol seco y Papas con arroz tomate riñon. Agua Limonada MERIENDA Sopa de fideo con papas Papas cocinadas con maíz tostado. GRÁFICO 1. PREVALENCIA DE DEFICIENCIA DE RETINOL EN NIÑOS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA. Fuente. Análisis de sangre en las comunidades de Cuambo y la Rinconada Centro de Biomedicina Universidad Central del Ecuador. 44 CUADRO 1. VALORES PROMEDIO DE RETINOL SÉRICO EN NIÑOS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA. COMUNIDAD % Cuambo 7.26 La Rinconada 4.24 Fuente. Análisis de sangre en las dos comunidades. CUADRO 2. DEPÓSITOS DE HIERRO POR ANÁLISIS DE FERRITINA EN NIÑOS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA. VALORES N % NORMAL 48 84.20 BAJO 9 15.8 TOTAL 57 100% Fuente. Análisis de sangre en el laboratorio del centro de biomedicina de la Universidad Central del Ecuador. CUADRO 3. VALORES PROMEDIO DE FERRITINA EN NIÑOS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA. COMUNIDAD % Cuambo 40.61 La Rinconada 34.00 Fuente. Análisis de sangre en las dos comunidades. 45 CUADRO 4. PREVALENCIA DE ANEMIA POR ANÁLISIS DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO EN NIÑOS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA. VALORES N % NORMAL 53 93 ANEMIA 4 7 TOTAL 57 100% Fuente. Análisis de sangre en las dos comunidades CUADRO 5. VALORES PROMEDIO DE HEMOGLOBINA EN NIÑOS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA. COMUNIDAD % Cuambo 12.4 La Rinconada 14.7 Fuente. Análisis de sangre en las dos comunidades. 46 CUADRO 6. VALORES PROMEDIO DE HEMATOCRITO EN NIÑOS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES DE LAS COMUNIDADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA. COMUNIDAD % Cuambo 37.3 La Rinconada 42 Fuente. Análisis de sangre en las dos comunidades. VALORACIÓN NUTRICIONAL CUADRO N° 7.- ADECUACION DEL CONSUMO DE MACRONUTRIENTES Y VITAMINA A EN LA DIETA DE LOS NIÑOS ENTRE 1.1 A 3 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE CUAMBO. DIETA ADECUACIÓN RECOMENDADA 90-110% Kilocalorías 84 Proteínas 168 Grasa 52 Carbohidratos 90 Vitamina A 34 Fuente. Encuestas aplicadas. 47 CUADRO N° 8.- ADECUACIÓN DEL CONSUMO PROMEDIO DE MACRONUTRIENTES Y VITAMINA A DE LA DIETA DE LOS NIÑOS ENTRE 3.1 A 5 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE CUAMBO. DIETA ADECUACIÓN RECOMENDADA 90-110% Kilocalorías 69 Proteínas 148 Grasa 42 Carbohidratos 80 Vitamina A 27 Fuente. Encuestas aplicadas. CUADRO N° 9.- ADECUACIÓN DEL CONSUMO PROMEDIO DE MACRONUTRIENTES Y VITAMINA A DE LA DIETA DE LOS NIÑOS ENTRE 5.1 A 7 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE CUAMBO. DIETA ADECUACIÓN RECOMENDADA 90-110% Kilocalorías 59 Proteínas 125 Grasa 35 Carbohidratos 64 Vitamina A 39 Fuente. Encuestas aplicadas. 48 CUADRO N° 10.- ADECUACIÓN DEL CONSUMO PROMEDIO DE MACRONUTRIENTES Y VITAMINA A DE LA DIETA DE LOS NIÑOS ENTRE 7.1 A 10 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE CUAMBO. DIETA ADECUACIÓN RECOMENDADA 90-110% Kilocalorías 58 Proteínas 97 Grasa 41 Carbohidratos 66 Vitamina A 31 Fuente. Encuestas aplicadas. CUADRO N° 11.- ADECUACIÓN DEL CONSUMO PROMEDIO DE MACRONUTRIENTES Y VITAMINA A DE LA DIETA DE LOS NIÑOS ENTRE 1.1 A 3 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE LA RINCONADA. DIETA ADECUACIÓN RECOMENDADA 90-110% Kilocalorías 81 Proteínas 147 Grasa 15 Carbohidratos 90 Vitamina A 12 Fuente. Encuestas aplicadas. 49 CUADRO N° 12.- ADECUACIÓN DEL CONSUMO PROMEDIO DE MACRONUTRIENTES Y VITAMINA A DE LA DIETA DE LOS NIÑOS ENTRE 3.1 A 5 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE LA RINCONADA. DIETA ADECUACIÓN RECOMENDADA 90-110% Kilocalorías 44 Proteínas 73 Grasa 23 Carbohidratos 60 Vitamina A 130 Fuente. Encuestas aplicadas. CUADRO N° 13.- ADECUACIÓN DEL CONSUMO PROMEDIO DE MACRONUTRIENTES Y VITAMINA A DE LA DIETA DE LOS NIÑOS ENTRE 5.1 A 7 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE LA RINCONADA. DIETA ADECUACIÓN RECOMENDADA 90-110% Kilocalorías 52 Proteínas 96 Grasa 16 Carbohidratos 61 Vitamina A 54 Fuente. Encuestas aplicadas. 50 CUADRO N° 14.- FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS FUENTES DE VITAMINA A EN NIÑOS PRE ESCOLARES Y ESCOLARES DE LA COMUNIDAD DE CUAMBO. Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual No consume Total Leche 40 8 48 0 4 100 Queso 24 52 24 0 0 100 Huevos 48 32.0 20.0 0.0 0.0 100 Pescado 0.0 4.0 0.0 32.0 64.0 100 Hígado 0.0 8.0 0.0 4.0 88.0 100 Visceras 0.0 16.0 16.0 16.0 52.0 100 Acelga 4.0 68.0 0.0 0.0 28.0 100 Berro 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 Brócoli 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 Calabaza 0.0 0.0 0.0 4.0 96.0 100 Col Brúcela 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 Espinaca 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 Espárragos 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 Tomate riñon 60.0 20.0 20.0 0.0 0.0 100 Zapallo 0.0 0.0 0.0 8.0 92.0 100 Zanahoria amarilla 80.0 0.0 0.0 16.0 4.0 100 Durazno 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 Mango 0.0 8.0 0.0 0.0 92.0 100 Melón 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 Naranja 24.0 4.0 52.0 16.0 4.0 100 Papaya 20.0 0.0 20.0 2.0 4.0 100 Manteca 92.0 0.0 0.0 0.0 8.0 100 Mantequilla 0.0 0.0 0.0 16.0 84.0 100 Margarina 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 51 CUADRO N° 15.- FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS FUENTES DE VITAMINA A DE LOS NIÑOS MENORES DE 8 AÑOS DE LA COMUNIDAD LA RINCONADA Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual No consume Total Leche 42.9 39.25 7.14 3.57 7.14 100 Queso 7.14 10.71 14.28 46.42 21.45 100 Huevos 42.7 10.71 35.70 10.71 0.0 100 Pescado 0.0 3.57 0.0 28.57 67.86 100 Hígado 0.0 7.14 0.0 35.7 57.14 100 Visceras 0.0 21.42 3.57 50.0 25.0 100 Acelga 39.28 14.28 17.85 28.57 0.0 100 Berro 35.7 21.42 32.14 10.71 0.0 100 Brócoli 0.0 10.71 7.14 14.28 67.85 100 Calabaza 0.0 17.85 32.14 14.28 35.7 100 Col brucela 0.0 7.14 0.0 3.57 89.28 100 Espinaca 0.0 3.57 3.57 17.85 75.0 100 Espárragos 0.0 0.0 0.0 3.57 96.42 100 Tomate riñon 46.42 35.7 3.57 14.28 0.0 100 Zapallo 0.0 0.0 0.0 21.42 78.57 100 Zanahoria amarilla 42.9 28.57 21.42 0.0 7.14 100 Durazno 0.0 0.0 0.0 17.85 82.14 100 Mango 0.0 0.0 0.0 3.57 96.42 100 Melón 0.0 0.0 3.57 0.0 96.42 100 Naranja 28.57 39.28 32.14 0.0 0.0 100 Papaya 7.14 25.0 42.9 0.0 25.0 100 Manteca 67.85 0.0 0.0 0.0 32.14 100 Manteca 3.57 0.0 0.0 0.0 96.42 100 Mantequilla 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 100 52 XIIL DISCUSIÓN Y ANÁLISIS > La prevalencia por deficiencia de retinol sérico (valor inferior a 20 ug/dl) es del 72.17%. El 70.27 de los niños presentaron valores inferiores a 10 ug/dl y el 5.41% presentaron valores superiores a 20 ug/dl. > El valor medio de retinol sérico en la comunidad de Cuambo fue de 7.26 ug/dl y en la Rinconada de 4.24 ug/dl. > De los niños con deficiencia de retinol el 58.5% son de la comunidad de Cuambo y el 41.5% de la Rinconada. > El 21.62% de la población No detectó niveles séricos de retinol, se presume que hubo una mala toma de la muestra de sangre o hubo fotodegradación de la vitamina A en el transporte. Sin embargo cabe la posibilidad de que la población presenta avitaminosis, aunque éste no es un dato científicamente comprobado. > El 15.80% de los niños en estudio presentaron niveles bajos de ferritina. (valor inferior a 20 ng/dl). > El valor medio de ferritina en la comunidad de Cuambo fue de 40.61 ng/dl y en la Rinconada de 34.0 ng/dl. > La prevalencia de anemia en las comunidades de Cuambo y la Rinconada es del 7%. > De éste 7% de niños con anemia el 100% presentó deficiencia de vitamina A. > El valor promedio de hemoglobina en la comunidad de Cuambo fue de 12.4 g/dl y en la Rinconada de 14.7 g/dl. > El valor promedio de hematocrito en la comunidad de Cuambo fue de 37.3, y en la Rinconada 42 g/dl. > El análisis nos indica que los valores están dentro de los límites normales si comparamos con los valores de referencia. 53 > La comunidad de la Rinconada presenta mejores niveles de hemoglobina y hematocrito comparados con la comunidad Cuambo. > En cuanto a las reservas de hierro la comunidad de Cuambo presenta mejores niveles comparados con la comunidad de la Rinconada > La encuesta de "Recordatorio de 24 horas" revela que en todas las edades y en las dos comunidades el consumo de Kilocalorías, grasas y carbohidratos; se encuentran por debajo de la adecuación (90 - 110%). Mientras que el consumo de proteínas cumple con los requerimientos diarios. > En cuanto al consumo de vitamina A podemos analizar que no cumplen las recomendaciones, la adecuación se encuentra en un valor promedio de 41.48%. > La encuesta de Frecuencia de consumo de alimentos indica que los alimentos fuentes de vitamina A no son consumidos en las dos comunidades, en algunos casos lo hacen una vez al mes, siendo los más aceptados por las comunidades la zanahoria amarilla y el tomate riñon. > El valor medio en el consumo de vitamina A es de 41.45% y el de retinol sérico es de 5.75 ug/dl. Existe una estrecha relación entre consumo de vitamina A con niveles de retinol en sangre. 54 XIV. CONCLUSIONES De la presente investigación se desprenden las siguientes conclusiones: > Se determinó que los niveles séricos de retinol están en un valor promedio de 7.26 en la comunidad de Cuambo y de 2.24 en la comunidad la Rinconada, esto nos indica que existe Deficiencia de Vitamina A, si tomamos en cuenta los valores de referencia del Ministerio de Salud Pública (menor a 10 ug/dl). > Al evaluar el consumo de Vitamina A de los niños en estudio, podemos decir que el 100% tiene en consumo Bajo comparado con el porcentaje de adecuación, existe un rango entre el 11.18% a 53.25%. > En todos los grupos de edad el consumo de Kilocalorías, grasas y carbohidratos también es Bajo comparado con su adecuación (90 110%), tenemos que la adecuación está entre el 44 y el 84%. > En cuanto a la Proteína en la población en estudio el porcentaje de adecuación está entre el 93 y 168% lo que nos indica que el consumo es adecuado o es alto si comparamos con valores de normalidad. > La Prevalencia de Deficiencia de Vitamina A, a nivel nacional en éste grupo de edad es del 17.4%, si comparamos éste porcentaje con el grupo en estudio tenemos que existe una prevalencia grave (70%), ya que según criterios epidemiológicos así se considera a un valor superior al 40%. La población en estudio supera la media nacional. > Al comparar consumo de vitamina A con niveles séricos de retinol cabe señalar que la relación entre éstos dos parámetros de evaluación es muy acertada ya que a mayor consumo de vitamina A mayor serán los niveles de retinol sanguíneo. > Se determinó que el 15.80% de la población en estudio presentó depleción en la reservas de hierro. El 7% presenta anemia de acuerdo a niveles de hemoglobina y hematocrito 55 XV. RECOMENDACIONES Para dar mayor validez al proyecto de Tesis doy las siguientes recomendaciones: > Se haga un seguimiento a las familias beneficiadas con éste proyecto, teniendo en cuenta un grupo control, para hacer las comparaciones respectivas. > Implementar en las comunidades beneficiarlas un programa de suplementación de Vitamina A, ya que es difícil suplir con alimentos los requerimientos de retinol en ésta etapa cuando los valores se encuentran incluso por debajo de los 5 ug/dl. > Educar a las familias para que incluyan en su dieta alimentos fuentes de vitamina A, y de hierro tomando en cuenta que el INSTITUTO BENSON provee a la comunidad de huertos familiares los mismos que no son adecuadamente utilizados. > Implementar un programa de suplementación de Hierro en las dos comunidades, a través de convenios con el INSTITUTO BENSON. 56 XVI. RESUMEN EJECUTIVO En la presente investigación se determina los niveles séricos de retinol para relacionarlos con la dieta consumida en niños pre - escolares y escolares y la prevalencia de anemia en las comunidades de Cuambo y la Rinconada provincia de Imbabura, para luego comparar con los valores de referencia. Se tomó muestras de sangre a 74 niños de las dos comunidades 30 en la Rinconada y 44 en Cuambo, beneficiarios del INSTITUTO BENSON para la determinación del retinol, ferritina, hemoglobina y hematocrito; además se aplicó una encuesta de "Recordatorio de 24 horas con frecuencia de consumo de alimentos" a los padres de los niños en estudio tomando una muestra de 56 familias. Entre los resultados principales pudimos determinar que los habitantes de las dos comunidades tienen un bajo consumo de alimentos fuentes de Vitamina A comparado con las recomendaciones, a pesar de contar con huertos familiares que incluyen una gran cantidad de alimentos fuente de éste micronutriente. 57 XVII. ANEXOS ANEXO 1 UNTVERSD3AD TÉCNICA DEL NORTE BENSON AGRICULTURE AND FOOD INSTITUTE RESULTADOS DE LOS EXAMENES DE SANGRE EN LAS COMUND3ADES DE CUAMBO Y LA RINCONADA. __ N° Cód Comunidad 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 33 34 35 36 37 Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo 34 38 35 39 36 40 Cuambo Cuambo Cuambo Niño Robinson López Erick López Alexis López Fernando Salazar Dennis Salazar David Salazar Lennin Salazar Brayan Espinoza Stiven Espinoza Dennis Caicedo Alison Caicedo Yamile Caicedo Mariuxi Caicedo Viviana Suárez Darlin Chala Alison Aguas Amparito Tadeo Yhajaira Tadeo Shirson Chala Carolina Suárez Emerson Suárez Richard Suárez Sherson Suárez Mayerlin Suárez Shereli Suárez Heldin Suárez Cristian Santos Sherman Suárez Johana Suárez Kevin Suárez Mariuxi Suárez Ornar Pazmiño Elizabeth Pazmiño Dayana Pazmiño Jorge Delgado Darwin Delgado Edad 4a. 3 a.m la. 8a 6a 4a 1 a6m 5a 7a 2 a6m 3a 4a6m 7a 7a 2a 2al0m 8a 8a 8a la 5a 3a 5a 1 a6m 2a9m 1 a4m 5a 2a 3al0m 5 a6m 8a 6a 7a 4a 8a 7a Vitam A 31.36 49.32 65.19 20.70 11.65 1.21 4.83 3.54 2.94 1.61 0.58 2.27 3.40 3.43 2.97 0.071 0.493 1.19 4.30 2.92 2.68 1.25 3.80 0.36 2.64 0.24 5.95 10.03 0.91 1.13 1.93 4.26 5.77 Ferritina Hcto Hb 19.7 11.8 2.01 28.5 50.5 36.5 10.5 54.0 101.0 24.0 2.93 17.0 32.4 121.0 MI MI 62.4 37.7 94.6 MI 30.0 55.9 29.7 MI MI MI 12.8 MI 62.1 61.8 40.7 35.9 20.9 36 38 34 37 35 37 36 34 38 38 38 38 37 37 MI MI 37 38 38 MI 36 36 40 MI MI MI MI MI 36 33 37 42 41 12 12.6 11.3 12.3 11.6 12.3 12.0 11.3 12.6 12.6 12.6 12.6 12.3 12.3 MI MI 12.3 12.3 12.6 MI 12.0 12.0 13.3 MI MI MI MI MI 12.0 11.0 12.3 14.0 13.6 8.55 0.48 ND 6.66 69.0 43.8 39 38 36 13.0 12.0 12.0 58 N° Cód Comunidad 37 38 39 40 41 42 43 a 43b Cuambo Cuambo Cuambo Rinconada 41 42 43 46 47 48 Rinconada Rinconada Rinconada 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 49 51 53 54 57 58 59 60 61 62 63 64 Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 66 67 68 69 70 76 83 86 87 97 98 99 Rinconada Rinconada Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Cuambo Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada 68 69 70 71 72 73 74 100 101 102 106 107 110 111 Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Rinconada Niño Carlos Delgado Joselin Delgado Leidi Delgado Robinson Chuquín Wilson Guachacal Brayan Guachacal Fabián Cupichamba César Juma Leidi Espinoza Ximena Tito Xavier Tito Samuel Sandoval Jazmín Sandoval Eduardo Espinoza Juan Espinoza Xavier Espinoza Martha Espinoza Soledad Espinoza Alexander Espinoza Silvia Guachacal Lourdes Merilla Angelo Suárez Francis Suárez Belén Pavón Alexis Suárez Leodan Suárez Brayan Cancán Bladimir Cancán Jessica Lechón Estevan Lechón Sebastián Chuquín Margarita Lechón Janeth Tito Sofía Juma Tania Cancán Maritza Cancán Pabel Pupiales Estrella Pupiales Vita A ND ND 6.57 1.91 Ferritina MI 120.0 32.1 MI Hcto 37 35 MI 45 Hb 12.3 11.6 MI 15.0 6a 6a 6a 0.49 3.51 ND 38.0 61.7 29.9 46 42 40 15.0 14.1 11.3 1 a6m 7a 7a 8a 6a 3 a4m 7a 6a 5a 3a 1 a4m 2a ND 4.85 2.46 5.28 1.80 ND ND 1.98 2.51 0.88 5.37 ND MI 74.5 MI 28.7 53.0 MI 22.5 26.6 36.2 23.2 25.2 MI MI 43 MI 40 42 MI 45 41 40 39 MI MI MI 14.3 MI 13.6 14.9 MI 15.0 14.3 13.3 13.0 MI MI 7a 5a 7a 4a 1 a4m 5a 9a 6 a8m 8a 8a 3a 6a 9.02 ND ND 3.48 ND 5.86 ND ND ND 2.86 ND ND 10.2 50.9 27.6 54.9 MI 34.0 58.1 MI 27.1 29.4 49.6 34.8 41 41 40 40 35 40 40 41 43 44 43 44 13.8 13.9 13.7 12.8 11.6 14.1 13.7 13.3 14.3 14.6 14.3 14.6 8a 9a 9a 2a 4a3 m 4 a6m 2a3m 4.45 4.81 9.59 4.73 3.72 6.10 2.64 50.9 29.2 49.9 MI 27.4 36.1 MI 44 47 46 MI MI 38 39 14.6 15.6 15.3 MI MI 12.6 13.0 Edad 6a 4a 1 a2m 7a Interpretación: ND.- No detecta, el resultado fue inferior a 0 MI.- Muestra insuficiente. 59 ANEXO 2 UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA BENSON AGRICULTURE AND FOOD INSTITUTE ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS I. UBICACION GEOGRAFICA. Provincia: Cantón: Comunidad: Parroquia Fecha: N° de encuesta: II. DATOS GENERALES. 2.1. Nombre de la Familia beneficiaria 2.2. Nombre del niño (a) 2.3. Edad 2.4. Sexo 2.5. Raza III. AMNESIS ALIMENTARIA DE LOS ALIMENTOS FUENTES DE VITAMINA "A". 3.1. Número de comidas Horario 3.2. Apetito: Bueno Regular 3.3. Minuta: Malo Desayuno Colación Almuerzo Colación Merienda 3.4. Alimentos que le agradan 3.5. Alimentos que le desagraden. 3.6. Intolerancia alimentaria 60 IV. VALORACIÓN CUANTITATIVA DE LA INGESTA ALIMENTARIA. ALIMENTO CANTIDAD KCAL VITAMINA A TOTAL % DE ADECUACIÓN V. FRECUENCIA DE CONSUMO DE LOS ALIMENTOS Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual No consume Total Leche Queso Huevos Pescado Hígado Visceras Acelga Berro Brócoli Calabaza Col brúcela Espinaca Espárragos Tomate riñon Zapallo Zanahoria amarilla Durazno Mango Melón Naranja Papaya Manteca Manteca Mantequilla IV. VALORACIÓN BIOQUÍMICA Retinol sérico ug/dl. 61 XVIII. BIBLIOGRAFIA 1. BENSON, Agriculture and Food Institute. (2000). "Diagnóstico socio económico, alimentario, nutricional y de salud de la comunidad indígena de la Rinconada y negra de Cuambo.- Ecuador - Imbabura. 2. DE LA RUA, Adelaida. (2000). "El poder curativo de las vitaminas y minerales"; ed. Intermedio. 3. FELDMAN, Elaine. (1990). "Principios de Nutrición Clínica"; ed. El Manual Moderno S.A de C.V; México D.F 4. ISSELBACHER, Hurt. (1994). "Principios de medicina interna".- Ed. 13va.- ed. Interamericana Mc Graw Hill. 5. MAHAN, Kathleen; ESCOTT, Silvia. (1998). "Nutrición y Dietoterapia de Krausse".- Ed. 9na.- México.- ed. Mc Graw Hill Interamericana. 6. McLAREN, Donald. (1999). "Manual de ver y vivir sobre trastornos para deficiencia de vitamina A".- Washington.- ed. OMS/OPS. 7. MSP / Institute de Ciencia y Tecnología. (1999). "Deficiencia de vitamina A en los niños ecuatorianos".- Tomo 2.- Ecuador - Quito.- ed. ITC. 62 8. MSP/OPS/INCAP Y Asistencia Social. (1997). "Guías para educación alimentaria nutricional. Guatemala. 9. OLSON, James. (1999). "Conocimientos actuales sobre nutrición".- Ed. 9na.- Washington.- ed. Publicación científica. 10.ORTEN, James. (1984). "Bioquímica Humana".- Ed. 10ma.- Argentina.- ed. Panamericana. ll.USAID/VITAL/UNICEF/OPS/OMS. (1994). "Deficiencia de vitamina A en provincias de pobreza crítica del Ecuador. Quito. 12. VARIOS. (1983). "La sintomatología de la deficiencia de vitamina A y su relación con la nutrición aplicada". CITAS DE INTERNET 13.http://www.une.es/pea-nutricion-ydieteticaI/guia/guianutr/compo41 .htm. 14. http ://www.nutrinfo .com.ar/pagina/info/vita0 .html 15.http://www.massalud.com/entrevista/XXX2000.htm ló.Documento Centro de Biomedicina de la Universidad Central del Ecuador. 17.GRANADOS, Rosario. (1999). "Nutrición natural desarrollo biológico salud y productividad". Quito- Ecuador. 63 XIXCONTENIDOS CONTENIDO PAGINA I. TEMA 1 II. DEDICATORIA 2 III. AGRADECIMIENTO 3 IV. INTRODUCCIÓN 4 V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 5 VI. JUSTIFICACIÓN 7 VIL OBJETIVOS 8 Vffl. MARCO REFERENCIAL 9 1. Vitamina A 9 1.1 Definición 9 1.2 Química y Nomenclatura 10 1.3 Bioquímica 12 1.4 Fisiología 13 1.5 Absorción, transporte y almacenamiento 14 1.6 Metabolismo 15 64 1.7 Deficiencia 16 1.8 Toxicidad 21 1.9 Ingesta diaria recomendada 23 1.10 Fuentes alimentarias 24 1.11 Prevención y tratamiento 26 2. Hierro 27 2.2 Metabolismo 27 2.3 Funciones 29 2.4 Recomendaciones nutricionales 29 2.5 Enfermedad Carencial 30 2.6 Fuentes alimentarias 30 IX. METODOL, TECNICAS Y MATERIALES 31 X. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 42 XI. RECURSOS 43 XII. RESULTADOS 44 XIII. DISCUSIÓN Y ANÁLISIS 53 XIV. CONCLUSIONES 55 65 XV. RECOMENDACIONES 56 XVI. RESUMEN EJECUTIVO 57 XVII. ANEXOS 58 XVIII. BIBLIOGRAFÍA 62 XIX. CONTENIDOS 64 66
