La callosotomía en el tratamiento de algunas formas

La callosotomía en el tratamiento de algunas formas de epilepsia:
Resultados y problemas prácticos
I. Papo; A. Quattrini*; A. Paggi*; F. Rychlicki; A. Ortenzi*; M. DeIPesce**; L. Provinciali**
Servicio de Neurocirugía. Hospital General Regional. * Centro para la cura de la Epilepsia. Hospital General Regional.
** Clínica Neurológica de la Universidad. Ancona. Italia
Resumen
rily controlled in about 60% of the patients. Furthermore, significant relief was attained in additional 20% of
cases.
Los autores resumen su experiencia con referencia
From the reported overall experience it would apal tratamiento mediante sección completa, subtotal o parpear
that two-staged complete callosotomy might be more
cial (anterior)
del
cuerpo
calloso
en
20
epilépticos
con
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier
often taken into account by first intention, mostly in pamanifestaciones comiciales polimorfas fármacotient with low IQ in whom further neuropsychological
resistentes, en los cuales las crisis atónico-hipertónicas
disorders are not to be expected.
con brusca caida y frecuentes traumas craneales constituían el elemento predominante.
El seguimiento post-operatorio medio fue de 33,8
meses.
A la luz de un seguimiento más prolongado, los resultados conseguidos parecen algo inferiores a los· relaIntroducción
tados en trabajos personales publicados con anterioridad,
pues se lamentan algunas recidivas, aunque en forma ateEn trabajos anteriores (15,16,17) hemos relatado nuesnuada, tras callosotomía anterior o subtotal. Sin embartras primeras experiencias con este procedimiento quigo, los resultados siguen siendo satisfactorios o muy
satisfactorios en un 60% de los operados, además en otro
rúrgico, ya muy antiguo -fue propuesto por Van
20% se consiguió una disminución considerable de la freWagenen y Herren en 1940 (26) Y luego durante unas
cuencia de las crisis.
dos décadas olvidado- en el tratamiento de algunas
La experiencia relatada parece sugerir que la calloformas clínicas de epilepsia.
sotomía total en dos tiempos debería tal vez tomarse con
De la revisión de una literatura, muy abundanmás frecuencia en consideración sobre todo en los sínte (l-7, 9-13,18-22,24,25,27-31) -la callosotomía constituye desde
dromes de Lennox-Gastaut con QI bajo, en los que no
hace años una operación casi rutinaria en las
cabe esperar ulteriores trastornos neuropsicológicos.
Summary
The authors summarise the results obtained with callosotomy, whether total or partial, in 20 patients suffering from long-standing drug-resistant multifocal
epilepsy.
In all patients exbibiting protean seizures, the atonichypertonic ones with sudden fall and frequent head injuries were the most disabling. The average postoperative follow-up was 33,8 months. The results of partial or subtotal commisurotomies at a longer follow-up
seems to be somewhat less satisfactory than in previous
personal reports due to sorne relapses.
However, atonic-hypertonic fits are still satisfacto-
Américas- se desprenden algunas consideraciones
básicas:
1) La sección completa o parcial del cuerpo calloso resulta eficaz en la terapéutica de las crisis atónicohipertónicas que provocan la caida brusca del enfermo con frecuentes traumas craneales.
2) La callosotomía es un tratamiento sintomático
de las crisis y no de la enfermedad epiléptica. Su efecto
terapéutico estriba fundamentalmente en convertir crisis
fármaco-resistentes en fármaco-sensibles. De ahí deriva la necesidad de continuar indefinidamente el tratamiento farmacológico, cuya posología no puede
reducirse de ordinario en una medida considerable. Por
consiguiente, la comisurotomía sólo puede tomarse en
consideración en caso de descartarse la posibilidad de
practicar intervenciones capaces de suprimir focos epilépticos bien identificados.
345
Neurocirugía
La callosotomía en el tratamiento de algunas formas de epilepsia: Resultados y problemas prácticos
3) Las formas de epilepsia fármaco-resistente caObservaciones clínicas
racterizadas por la predominancia de crisis atónicoLos datos clínicos referentes a los 20 pacientes opehipertónicas, con actividad paroxística localizada en
rados están resumidos en el Cuadro 1.
la parte anterior de los hemisferios y con bisincronisLa etiología hacía suponer la existencia de lesiomo secundario de puntas/ondas parecen constituir las
nes múltiples en casi todos los enfermos. Clínicamen- .
indicaciones en las que caben esperarse los mejores rete, todos presentaban manifestaciones convulsivas
sultados.
polimorfas entre las cuales las atónico-hipertónicas
4) Las secuelas neuropsicológicas suelen ser míconstituían el elemento más inhabilitante. En la mitad
nimas en las callosotomías parciales o subtotales con
de los casos se podían reconocer las características títal que se mantenga la integridad del esplenio.
picas del síndrome de Lennox-Gastaut.
AlIado de estas consideraciones, que todos los autoEn 10 pacientes el QI no era cuantificable con los
res que se han ocupado del tema comparten, subsisten
tests de inteligencia (QI <70). Los demás pacientes prealgunos problemas aún por solucionar.
sentaban formas menos graves de oligofrenia (QI> 80).
Este trabajo además de discutir los resultados de
Sólo en 5 pacientes la TAC y la IRM pusieron de
nuestra experiencia personal-20 operados con un seDocumento
Copia para cuadros
uso personal,francamente
se prohíbe la transmisión
de este documento por cualquier
manifiesto
patológicos.
guimiento de
1 a 7 descargado
años- de
sehttp://www.revistaneurocirugia.com
propone también plan-el 26/11/2016.
tear algunos de los problemas prácticos que con cierta
El elecroencefalograma demostraba focos múltiples
frecuencia se presentan.
de puntas lentas frontales afronto-temporales, descar-
Cuadro 1
Aspectos clínicos
N.O
Edad
Sexo
Etiología
Duración enf. años
QI
Crisis (por mes)
AH
Callosotomía
PC PS TC
33
M
Trauma
25 a.
89
15
2*
20
M
Anoxia nn.
80
45
3
F
20
20 150
5
33
F
Coma tóxico
13 a.
99
78
20
20
3/4 ant.
F
Anoxia nn.
Trauma nn.
86
4
33
26
12 a.
23 a.
20
2/3 anl.
6*
22
M
Traumática
19 a.
81
45
60 120 -
7
8*
36
M
Anoxia nn.
18 a.
87
120
2/3 ant.
21
14
M
70
M
Conv. febriles
Anoxia nn.
20 a.
9*
10*
11
30
41
F
Meningitis
9 a.
23 a.
70
70
F
Conv. febriles
36 a.
92
12
M
8 a.
83
13
21
22
F
Trauma nn.
14*
15
M
Anoxia nn.
19 a.
14 a..
70
70
15
M
F
Anoxia nn.
28 a.
70
16*
38
19
Encefalitis
18 a.
70
17*
21
M
Anoxia nn.
15 a.
70
18*
19*
19
M
14 a.
70
15
18
F
Anoxia nn.
Encefalitis
M
Anoxia nn.
11 a.
15 a.
70
70
8/10
12
120
45
20
45
30
400
15
45
60
60
10
5-6
20*
* Síndromes de Lennox-Gastaul.
Abreviaturas: nn. = neonatal; QI
PC
346
11 a.
= cociente de inteligencia; AH = atónico-hipertóncias;
= parciales complejas; PS = parciales simples; TC = tónico-clónicas.
150 -
Tol.
Tol.
4/5 anl.
3/4 anl.
150
15
Subtol.
120
45
3/4 ant.
Subtol.
80
45
Subtol.
20
3/4 ant.
100
3/4 ant.
200500500
90 -
4/5 anl.
1-2
Subtol.
45 60 20
120 -
Subtot.
Subtot.
60 90 80
5-6
Subtol.
Subtol.
90 -
Subtol.
1-2
La callosotomía en el tratamiento de algunas formas de epilepsia: Resultados y problemas prácticos
Neurocirugía
Cabe agregar, sin embargo, que las crisis se han
presentado con menor frecuencia, menor gravedad
-ninguno de los pacientes cae de una manera abruptay con morfología algo diferente, bajo forma de crisis
adversivas con hipotonía unilateral. En uno de estos
tres enfermos las crisis son muy raras (cada dos o tres
meses) y el resultado puede, por consiguiente, consiCuadro 2
derarse satisfactorio.
Resultados de la intervención sobre
En otro paciente las crisis han reaparecido a los
las crisis atónico-hipertónicas
seis meses y el estado actual es prácticamente idéntico
al preoperatorio.
seguimiento meses
resultados
En 6 pacientes se ha conseguido una reducción del
número de las crisis en medida variable. Un paciente
78
abolición
60
abolición
presenta crisis muy raras, cada 2-3 meses, en los de50
abolición
más la frecuencia se ha reducido en un 40-90 %. GloDocumento
el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier
46
abolición descargado de http://www.revistaneurocirugia.com
balmente en 12 casos paciente y familiares se declaran
44
- 50%
muy satisfechos o satisfechos, en 5 casos el juicio es
abolición 2 a. - 50%
42
menos claro y varía según los altibajos de la enfermeabolición 2 a. - 50%
41
dad,
mientras en los últimos 3 pacientes, en que la sin34
sin variación
tomatología
no se ha modificado de una manera
32
- 80% (2-3 sem. sin crisis)
apreciable, es totalmente negativo. En lo que respecta
32
- 50%
a los demás tipos de crisis comiciales -en los cuales
abolición 2 a. - crisis cada
no cabe esperarse resultados relevantes y de ésto sole2-3 meses
30
mos informar a las familias- hemos observado una
- 40% (2-3 sem. sin crisis)
30
28
abolición
tercera parte de los enfermos una abolición o más a
26
- 80%
menudo una reducción del número de las crisis parabolición
25
ciales complejas y de las tónico-clónicas, mientras las
22
sin variación
parciales simples no se han modificado.
gas de puntas/ondas uni o bilaterales con bisoncronismo secundario en 14 casos.
En el cuadro 2 se indican los resultados conseguidos en lo que respecta a las crisis atónico-hipertónicas.
N.O paco
1*
2*
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
20
17
recidiva 6 m. - sin variación
18
abolición
13
19
-
90%
12
20
abolición
12
* Callosotomía total.
Seguimiento medio: 33,8 meses.
Resultados
Un seguimiento ya muy largo (7 y 5 años respectivamente) nos ha permitido constatar que los enfermos
en los que fue practicada una callosotomía total en dos
tiempos no han vuelto a presentar crisis atónicohipertónicas.
Entre los pacientes operados de comisurotomía anterior (2/3 ó 3/4) o subtotal (conservando el esplenio)
6 siguen libres de crisis atónicas a los 50, 46, 28, 24,
13 y 12 meses de la operación respectivamente. En 3
pacientes las crisis han reaparecido tras intervalos de
2 años durante los cuales no se habían observado manifestaciones epilépticas atónico-hipertónicas.
Discusión
A la luz de un seguimiento más prolongado se confirman en lo fundamental algunas de las conclusiones
a las que habíamos llegado en trabajos anteriores. Lo
que sí, en cambio, constituye un elemento nuevo es
la recidiva en 3 pacientes de la sintomatología atónicohipertónica tras aproximadamente dos años de ausencia de crisis. Aunque el número de las crisis resulte
reducido con respecto al preoperatorio y las manifestaciones sean atenuadas sin brusco desplome y traumatismo craneal, podría plantearse la oportunidad de
completar el tratamiento practicando la sección de la
porción residual del cuerpo calloso.
En dos pacientes en que la sintomatología ha vuelto a presentarse con crisis mensuales o plurimensuales la sección del cuerpo calloso abarcaba sólo los 2/3
anteriores de la formación comisural.
En el tercer caso, que hasta la fecha ha presentado
347
La callosotomía en el tratamiento de algunas formas de epilepsia: Resultados y problemas prácticos
crisis raras (cada 2-3 meses) se había llevado a cabo
una sección subtotal dejando in situ sólo un pequeño
muñón posterior (Fig. 1).
Neurocirugía
más considerable número de intervenciones y sobre todo un seguimiento más prolongado nos han demostrado que resultados incompletos y recidivas se dan con
una cierta frecuencia tras la callosotomía anterior. A
la luz de estas constataciones nos parece que la callosotomía total, sobre todo en pacientes con QI bajo y
sin actividad productiva, deba tomarse con más frecuencia en consideración por primera intención. En los
pacientes con QI>70, en cambio, parece más lógico
completar la comisurotomía sólo en caso de recidivas
tras intervalos relativamente largos ( > 2 años). Se trata,
sin embargo de simples hipótesis de trabajo, cuya validez de momento no podemos comprobar.
El problema de las indicaciones de la callosotomía
aún presenta algunos aspectos poco claros, pues, tampoco Copia
se conocen
lo suficiente
eltransmisión
mecanismo
acción,
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para uso personal,
se prohíbe la
de este de
documento
por cualquier
las posibilidades y los límites de la intervención. La
electroencefalografía no aporta elementos decisivos ni
para establecer indicaciones operatorias precisas ni para
Figura 1
juzgar el efecto del tratamiento. En la figura 2 (A, B,
C) se presentan dos trazados EEG (pre y postSegún algunos autores (5-7, 9, 22, 25) sólo la comisurotooperatorio) de tres pacientes. En A (caso 9) se puede
mía completa aseguraría el control permanente de las
crisis atónico-hipertónicas en la totalidad de los casos,
mientras que de las secciones parciales no cabría esperarse más de un 60% de éxitos. Además, Roberts
y Reeves (23) opinan que la sección de la commissura
hippocampi, que sólo puede conseguirse en las comisurotomías totales, permitiría una reducción muy considerable de las crisis parciales complejas. Otros
autores, en cambio, (2, 11, 12, 18) afirman que la callosotomía anterior permitiría alcanzar los mismos resultados sin el riesgo de los trastornos neuropsicológicos
permanentes que, en ocasiones, la sección del esplenio conlleva.
Hemos empezado nuestra experiencia practicando
la comisurotomía total en dos tiempos, con arreglo a
las indicaciones y sugerencias técnicas del grupo de
Wilson. (lO) Tras los dos primeros casos tratados de esta forma, los éxitos conseguidos a corto plazo tras el
primer tiempo quirúrgico (callosotomía anterior, seccionando los 2/3 o los 3/4 anteriores de la formación
comisural), junto con los trastornos neuropsicológicos
observados en nuestro primer caso, nos han alentado
a practicar intervenciones más limitadas, conservando siempre la extremidad posterior del cuerpo calloso.
~~}jn.HJ~""""""Af.,~~~"-f'W'1I,~~~~"""
Nos pareció, por consiguiente, que las condicioC3-Pl
nes que justificarán una callosotomía total se dan muy
raramente, es decir sólo en casos en que la callosoto~'W"I---A-I\JUI.M\"''''''''''-'VV--~--V
~.....Io"-i,""",,,"~~-v--~~
mía anterior hubiese dado un resultado parcial o en que
se verificara una recidiva de la sintomatología. Un
Figura 2 A Y 2B
F3-C3
P3·01
348
La cal1osotomía en el tratamiento de algunas formas de epilepsia: Resultados y problemas prácticos
Neurocirugía
casos con oligofrenia grave, en estos pacientes los resultados no son constantemente negativos ni mucho menos. En dos de nuestros pacientes hemos observado
una abolición completa de las crisis atónicohipertónicas. Sin embargo, en ambos casos el período
de seguimiento no sobrepasa los 2 años.
Deseando resumir el estado actual de nuestra experiencia, aún limitada y parcial, y, por consiguiente,
~~~~~NJ\f-,~\tWJ\.!\.~~~w....-.Af
objeto de inevitables variaciones en la orientación y
c~~4N~.v-¡-;IffI'.~''''''''''Vv''-v-v....,,(.IVV'>i'NvV'tJIJ·\M/W''"lo.IIJ'wI,AJ\I\,I\fI.1'cJ\jh¡..J..f
en la valoración, nos parece poder adelantar algunas
conclusiones provisionales e hipótesis de trabajo.
1) La comisurotomía permite controlar las crisis
Figura 2 C
atónico-hipertónicas o reducirlas a manifestaciones esporádicas en un 60% de los casos tratados (abolición
observar una clara lateralización de las descargas de,
en 8 casos, reducción en más de un 80% en 4, reducpuntas/ondas
de 2 Hz.
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ción
en un 50 % o menos en 5, ninguna variación en
La mejoría del trazado electroencefalográfico coin3).
En
lo que respecta a las demás manifestaciones epicide con un resultado clínico satisfactorio. En B (caso
lépticas, en ocasiones se consigue una considerable re12) se nota una reducción global de la actividad de punducción de las crisis parciales complejas y de las
tas con lateralización de la misma. En este caso, sin
tónico-clónicas,
mientras las parciales simples no suelen
embargo, la sintomatología epiléptica (atónicoexperimentar
modificaciones.
hipertónica) ha sido escasamente afectada por la ca2) En nuestras observaciones clínicas parece exisllosotomía (3/4 anteriores). En C (caso 18) se observa
tir un cierto paralelismo entre extensión de la sección
la persistencia de la actividad de puntas/ondas 2 Hz,
y los resultados conseguidos, en especial en lo refesin que hasta la fecha (a los 13 meses de la callosotorente a la sintomatología atónico-hipertónica, aunque
mía subtotal) hayan reaparecido crisis atónicoel
número de callosotomías totales (los dos primeros
hipertónicas.
es demasiado bajo para sentar conclusiones.
casos)
Estos tres ejemplos indican que en ocasiones me3) Se observan en ocasiones después de callosotojoría EEG y clínica coinciden mientras en otros casos
mía anterior, recidivas de la sintomatología atónicotrazados y manifestaciones no tienen un curso paralehipertónica tras intervalos bastante largos (2 años en
lo (16). Sin embargo, en la mayoría de los casos hay
nuestros pacientes).
paralelismo entre mejoría de la sintomatología clínica
4) En un cierto porcentaje de casos el resultado de
y de los trazados electroencefalográficos.
la callosotomía anterior, aunque globalmente satisfacNo cabe duda de que los casos con QI cerca de sus
torio, permanece incompleto.
valores normales y con lesiones múltiples pero presu5) Nuestra experiencia nos sugiere que la sección
miblemente no muy difusas ni graves, en los cuales
completa
del cuerpo calloso, en dos tiempos quirúrgila callosotomía está justificada son relativamente pocos,
quizás
debería con más frecuencia tomarse en concos. En una población de más de 2.000 epilépticos fisideración
por
primera intención, máximamente en los
chados y seguidos periódicamente por el Centro para
síndromes de Lennox-Gastaut en los cuales no caben
la cura de la Epilepsia de Ancona sólo hemos enconesperarse trastornos neuropsicológicos mayores.
trado 9 pacientes, dos de los cuales presentaban sín6) La callosotomía parece constituir un intervendromes de Lennox-Gastaut con retraso psíquico menor.
ción
útil en pacientes seleccionados, refractarios a cualLa mayoría de los pacientes en que la intervención paquier
terapéutica, aunque queden por aclarar aspectos
rece indicada presentan síndromes de Lennox-Gastaut
referentes a las indicaciones y al tipo de metódica quicon oligofrenia grave o muy grave, que los hace más
rúrgica a adoptar.
o menos dependientes. A este propósito, algunos autores (8) opinan que la callosotomía puede estar indicada
y dar buenos resultados aún en oligofrénicos muy graBibliografía
ves, mientras para otros (27) en los enfermos con QI
muy bajo, los resultados serían poco gratificantes. Aun1. AMACHER, A. L.: Midline comissurotomy for the treatment of
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1
l
I
1
.1
(
.~-o
349
La callosotomía en el tratamiento de algunas formas de epilepsia: Resultados y problemas prácticos
Neurocirugía
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