Formulario Declaración del médico asistente sobre el fallecimiento
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Formulario de Denuncia de siniestros Declaración del Médico Asistente relativa al fallecimiento *** Este formulario debe ser completado por el médico que asistió y trató al asegurado/paciente *** Datos del Asegurado Apellido y nombres _________________________________________________________ Documento Nº __________________ Ocupación que tenía en la fecha en que solicitó el seguro: _______________________ ¿Desde cuándo? _____________________ Ocupación actual: ________________________________________________________ ¿Desde cuándo? ____________________ Otros seguros de vida contratados: Compañía: ________________________ Suma asegurada: $ ___________ Compañía: ________________________ Suma asegurada: $ ___________ Datos del Médico Asistente Apellido y nombres ______________________________________________________ Especialidad _______________________ Domicilio _____________________________________________ Localidad __________________ Provincia ________________ CP: ____________ E-mail: ____________________________ Teléfonos de contacto: ________________ /__________________ Declaración del Médico Asistente 12345- ¿Desde qué fecha asistía al paciente?___________________________________________________________________ ¿Era usted su médico asistente? ¿Desde qué fecha? ________________________________________________________ ¿Le conoció usted otro domicilio u ocupación? ___________________________________________________________ ¿Dónde ocurrió el fallecimiento? (domicilio, sanatorio, vía pública, etc.) ¿En qué fecha? ___________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es la causa inmediata de su muerte? ______________________________________________________________ Si el fallecimiento se produjo por enfermedad 678910111213- ¿Cuál fue la última enfermedad del asegurado? __________________________________________________________ ¿Cuándo comenzó a asistirlo de esa enfermedad? ________________________________________________________ ¿Qué síntomas presentaba? __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Por esos síntomas y su historia clínica, a qué fecha podía remontarse la enfermedad? ___________________________ ¿Qué análisis, radiografías y otras pruebas diagnosticadas se realizaron? ¿En poder de quiénes se hallan?_____________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Conocía el asegurado la enfermedad que sufría? ¿Desde cuándo? ___________________________________________ ¿Algún familiar o amigo del asegurado consultó a usted o fue informado por usted acerca de la afección que, directa o indirectamente, causó el deceso? ____________________________________________________________________ ¿Influyó de modo especial en el fallecimiento, directa o indirectamente, el uso de bebidas alcohólicas o drogas, la ocupación o la residencia del asegurado? ______________________________________________________________ 14- ¿De qué otras enfermedades de importancia sabe usted que padeció el extinto? De ser posible indique fechas, duración y secuelas___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ www.colonseguros.com.ar – [email protected] 0810 - 22 - COLÓN (26566) - Cerrito 866 6to Piso - C.A.B.A. C1010AAR Formulario de Denuncia de siniestros Declaración del Médico Asistente relativa al fallecimiento 15- ¿Sabe usted de algún otro médico que le haya atendido en los dos últimos años? Indique nombres y datos de contacto __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 16- ¿Se instituyó sumario policial o se practicó reconocimiento médico post mortem? ________________________ Si el fallecimiento se produjo por accidente 17- Realice un breve relato de los detalles que sean de su conocimiento __________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Lugar y fecha: _____________________________ _______________________________ Firma, sello y aclaración del médico www.colonseguros.com.ar – [email protected] 0810 - 22 - COLÓN (26566) - Cerrito 866 6to Piso - C.A.B.A. C1010AAR
