descarda de la ficha de inscripcion

FICHA DE INSCRIPCION DE ATLETAS
XVII CAMPEONATO SURAMERICANO DE ATLETAS VETERANOS MASTER
MEDELLIN Y GUARNE, COLOMBIA, 1 AL 9 DE NOVIEMBRE DE 2014
Nombre - nome
Apellido - sobrenome
País
Dirección - endereco
Ciudad - cidade
Telefono
E.mail
Cod. Pais
DIA
Cod.Ciudad
MES
No. Telefono
AÑO
M
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
F
CATEGORIA AL 2 DE NOVIEMBRE DE 2014 (marque con una X en el grupo de edad de acuerdo al sexo)
Categoria al 2 Noviembre
FEMENINO
MASCULINO
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
85-89
PRUEBAS EN LAS QUE SE INSCRIBE
(MARQUE CON UNA X Y PONGA SU MEJOR MARCA EN EL AÑO 2013 Y LO QUE VA DEL 2014
GRUPO DE EDAD
PRUEBA
100 metros planos
TODOS Y TODAS
200 metros planos
TODOS Y TODAS
400 metros planos
TODOS Y TODAS
800 metros planos
TODOS Y TODAS
1.500 metros planos
TODOS Y TODAS
5.000 metros planos
TODOS Y TODAS
10.000 metros planos
TODOS Y TODAS
80 vallas
Mujeres 40 +; Hombres 70 +
100 vallas
Mujeres 30-39; Hombres 50-69
110 vallas
Hombres 30-49
200 vallas
Mujeres 70 +; Hombres 80 +
300 vallas
Mujeres 50-69; Hombres 60-79
400 vallas
Mujeres 30-49; Hombres 30-59
2.000 con obstáculos
Mujeres Todas; Hombres 60 +
3.000 con obstáculos
Hombres 30-59
5.000 Marcha en estadio
TODOS Y TODAS
10 km Marcha en ruta
TODOS Y TODAS
Cross country (8 km)
TODOS Y TODAS
Media Maratón (21,098 km)
TODOS Y TODAS
Salto Alto
TODOS Y TODAS
Salto Largo
TODOS Y TODAS
Salto triple
TODOS Y TODAS
Salto con Garrocha
TODOS Y TODAS
Lanzamiento de Disco
TODOS Y TODAS
Lanzamiento de Bala
TODOS Y TODAS
Lanzamiento de Jabalina
TODOS Y TODAS
Lanzamiento de Martillo
TODOS Y TODAS
Pentatlón Tradicional
TODOS Y TODAS
Ratifico que me inscribo en las siguientes pruebas
1.
3.
2.
4.
X
MEJOR MARCA 2013-2014
5.
6.
RECUERDE: El costo de la inscripción hasta por tres pruebas es de US$35. El Pentatlon se considera como una prueba
cualquiera. Por prueba adiccional a las tres individuales se paga US$12.
No es necesario inscribirse en las postas; esto lo hará el delegado en su oportunidad.SIN COSTO.
No se aceptarán inscripciones enviadas por los atletas individualmente; estas deben hacerse por el presidente de la
respectiva Asociación Nacional.
LA FECHA LIMITE para las inscripciones por internet es el día 2 DE SEPTIEMBRE - 2014. Las inscripciones que lleguen
posteriormente NO SERAN CONSIDERADAS.
No habrá inscripciones extemporaneas.
90+
FICHA DE INSCRIPCION DE ATLETAS
XVII CAMPEONATO SURAMERICANO DE ATLETAS VETERANOS MASTER
MEDELLIN Y GUARNE, COLOMBIA, 1 AL 9 DE NOVIEMBRE DE 2014
DERECHO DE INSCRIPCION
ITEMS
Cuota ASUDAVE
Antidopaje
Inscripción (hasta 3 pruebas individuales)
Prueba Adicional
Fiesta del Atleta
TOTAL A PAGAR
NOTA: LAS DOS POSTAS NO TIENEN NINGUN COSTO
COSTO
US$10
US$5
US$20
US$12 (por c/ prueba)
US$
TOTAL PAGO
US$10
US$5
US$20
US$
US$
US$
Inscripción
Los deportistas se inscribirán a través de su Asociación Nacional, cuyo presidente refrendará la ficha con su firma
y sello y recibirá el monto total de la inscripción en dolares americanos.
El presidente de cada Asociación Nacional enviará por internet al Comité Organizador local (COL) el listado total de
sus deportistas, el cual debe incluir los datos siguientes:
Sexo del Participaante
Nombre y un apellido
Fecha de Nacimiento
Pruebas en que participa
Categoría en que participa
Las fichas , en fisico , incluido la copia del pasaporte, serán remitidas via correo al (COL), Calle 27A No. 25 - 18.
en Bogotá - Colombia
El pago de las inscripciones (EL TOTAL DE TODOS LOS INSCRITOS) lo depositará el presidente o
el tesorero de la Asociación Nacional en la cuenta del COL que se dará a conocer. NO SE PERMITIRÁ LA PARTICIPACION
DE NINGUNA DELEGACION QUE NO HAYA CANCELADO LA TOTALIDAD DE SUS INSCRITOS.
Control Antidopaje:
ASUDAVE, bajo las reglas y procedimientos de control antidopajes de la IAAF y WMA, se procederá a tomar muestras
a determinados atletas. Los competidores deberán declarar los medicamentos, sustancias y preparados prohibidos que
utilicen. Cualquier atleta que utilice una sustancia prohibida, deberá solicitar una excención al responsable de antidopaje
de ASUDAVE, Dr. Leonardo Salvarrey al correo [email protected]. La relación de sustancias prohibidas las puede
encontrar en la página Web de la IAAF o en su respectiva Federación Nacional.
Los presidentes de los paises afiliados remitirán al COL del Campeonato las fichas de inscripción y si hubiere, la
declaración de medicamentos que utilice el atleta, a la siguiente dirección postal:
Sr. ALBANO ARIZA FLOREZ
Calle 27 A No. 25 -18
Bogotá - Colombia
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
Con mi firma acepto participar en el XVII Campeonato Sudamericano de Atletas Veteranos Máster, del 1o. Al 9
de Noviembre de 2014, en las ciudades de Medellín y Guarne, COLOMBIA, bajo las reglas IAAF-WMA-ASUDAVE.
Eximo de toda responsabilidad, a los organizadores y dirigentes por lesion, perdida o daño a mi persona o bien de mi
propiedad, que ocurra durante el desarrollo del evento y declaro no tener enfermedad que haga peligrar mi vida
Ciudad
Fecha
Nombre y Apellido del Atleta
Firma
Presidente País afiliado
Firma