UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA EFECTOS DE LA APLICACIÓN DE DOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN PASIVA SEGMENTARIA (CABEZA CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR) EN SUJETOS ADULTOS PORTADORES DE DISFONÍA FUNCIONAL Y ORGÁNICA Falonn Contreras Osorio Waldo Curinao Railao Juan González Huerta Jorge Piña Ovalle TUTOR PRINCIPAL Sr. Luis Romero Romero TUTORES ASOCIADOS Prof. Ilse López Bravo Klgo. Marcelo Cano Cappellacci Dr. Rodolfo Miralles Lozano Santiago - Chile 2005 1 2 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA EFECTOS DE LA APLICACIÓN DE DOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN PASIVA SEGMENTARIA (CABEZA CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR) EN SUJETOS ADULTOS PORTADORES DE DISFONÍA FUNCIONAL Y ORGÁNICA Falonn Contreras Osorio Waldo Curinao Railao Juan González Huerta Jorge Piña Ovalle TUTOR PRINCIPAL Sr. Luis Romero Romero TUTORES ASOCIADOS Prof. Ilse López Bravo Klgo. Marcelo Cano Cappellacci Dr. Rodolfo Miralles Lozano Santiago - Chile 2005 3 AGRADECIMIENTOS Nuestros sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que colaboraron en la realización de este seminario, en especial a las siguientes personas e instituciones: Prof. Ilse López Bravo. Klgo. Marcelo Cano Cappellacci. Prof. Christian Peñaloza. Dr. Rodolfo Miralles. Ing. Jorge Órdenes. Tec. Med. César Pino. Tec. Med. José Luis Bahamondes. Sr. Juan Toro. Dra. Beatriz Brunetto. Flgo. Luis Romero. Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile. Escuela de Kinesiología de la Universidad de Chile. Departamento de Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. ....y a todos nuestros pacientes que hicieron posible la realización de este estudio. “Agradecemos en especial a nuestras familias, que nos han apoyado constantemente a lo largo de nuestra formación profesional” 4 ÍNDICE 1. Introducción....................................................................................................................1 2. Marco Teórico.................................................................................................................2 2.1 Anatomía y Fisiología producción de la voz.............................................................2 2.2 Clasificación de los trastornos de la voz...................................................................4 2.2.1 Relación entre disfonía y tensión.....................................................................7 2.2.2 Causas y efectos de la hipertonía....................................................................7 2.3 Relajación.................................................................................................................9 2.4 Abordaje de un paciente con trastorno de la voz....................................................15 2.4.1 Métodos de exploración de la laringe.........................................................16 2.4.2 Evaluación Fonoaudiológica Vocal.............................................................18 2.5 Electromiografía.......................................................................................................21 3. Hipótesis.........................................................................................................................24 4. Objetivos.........................................................................................................................25 4.1 Objetivos Generales.................................................................................................25 4.2 Objetivos Específicos...............................................................................................25 5. Material y Método...........................................................................................................26 6. Resultados.....................................................................................................................36 7. Discusión........................................................................................................................51 8. Conclusiones..................................................................................................................54 9. Bibliografía......................................................................................................................56 Anexos............................................................................................................................59 5 RESUMEN Existe una amplia variedad de técnicas usadas actualmente en la clínica fonoaudiológica para modificar el grado de tensión muscular en el área de voz. Sin embargo, no existen estudios que avalen el uso de una u otra en función de su efectividad. El presente estudio pretende comparar el efecto de dos técnicas de relajación sobre la calidad de la voz de 11 pacientes adultos con patología vocal funcional u orgánica que presentaron tensión supra o infrahioídea aumentada al momento de su evaluación. Se trata de sujetos cuya primera consulta se realizó durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del año 2005 en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. A cada paciente se le realizó una evaluación electromiográfica y fonético acústica antes y después de la aplicación una de las técnicas de relajación utilizadas en este estudio (masoterapia y movilización pasiva de segmentos). Los resultados no fueron significativos en demostrar la eficacia de una de las técnicas sobre la otra en función de la mejora en la calidad vocal de los sujetos en estudio. Sin embargo, este estudio sienta un precedente en cuanto a la medición objetiva del grado de tensión muscular supra e infrahioídea y su relación con la calidad vocal. ABSTRACT There exists a wide variety of techniques used nowadays in the fonoaudiological clinic to modify the degree of muscular tension in the area of voice. Nevertheless, there do not exist studies that support the use of one or another depending on its efficiency. The present study tries to compare the effects of two relaxing techniques in 11 subjects that suffer organic or functional vocal pathology increased to the moment of its evaluation. They are subjects which first consultation was realized during the period included between May and October of 2005 in the Service of Otolaryngology of the University of Chile Clinical Hospital. To every patient an electromiographic and phonetic-acoustic evaluation carried out before and after the application one of the relaxing techniques used in this study (massoterapy and passive mobilization of segments). The results were not significative in the demonstration of the efficiency of one of the techniques or the other one depending on the improvement in the vocal quality of the subjects in study. Nevertheless, this study sits a precedent for the objective measurement of the degree of muscular tension supra and infrahioid and its relation with the vocal quality. 6 INTRODUCCIÓN La voz hablada es el principal medio por el cual nos comunicamos a diario con nuestros semejantes en diversos contextos comunicativos. Por ello, es importante que las estructuras que posibilitan su adecuada producción se encuentren aptas para realizar la labor que les compete. Existen, sin embargo, elementos que atentan contra el buen funcionamiento del sistema fonatorio y, por ende, la calidad de la voz se ve disminuida en distintos grados de severidad según la intensidad de los factores que atenten contra ella. Las etiología de las patologías vocales es variada. De esta forma actúan distintos mecanismos para provocar el trastorno, ya sea mediante una alteración estructural que afecte alguno de los elementos involucrados en la producción de la voz, o bien, mediante el abuso o mal uso de dichas estructuras. Es así como la tensión constituye uno de los factores más importantes dentro del abordaje terapéutico, siendo uno de los aspectos más importantes a tratar dentro de la terapia fonoaudiológica. Se utilizan para ello diversas técnicas de relajación, las cuales pueden clasificarse en generales o segmentarias y activas o pasivas, según los grupos musculares involucrados y el grado de participación del paciente en el procedimiento respectivamente. Si bien la aplicación de dichas técnicas en clínica depende de la elección que cada profesional realice, existen algunos métodos que captan mayor adherencia, no habiendo un consenso al respecto. Destacan, sin embargo, algunos métodos tales como la relajación pasiva de Schultz y métodos segmentarios de relajación pasiva centrados principalmente en las regiones cefálica, cervical y superior de la espalda. Dada la magnitud de posibilidades existentes para realizar un manejo de la tensión dentro de la clínica, surge la interrogante acerca de qué método podría ser el más adecuado según patología y características propias de cada paciente, aunque existen muchas más variables involucradas al respecto. El presente trabajo apunta a entregar antecedentes relacionados con la problemática del manejo de la tensión en el abordaje de las patologías vocales. Para ello se analizarán los efectos de la aplicación de dos técnicas de relajación pasiva segmentaria en el grado de tensión de la musculatura supra e infrahioídea y en los resultados obtenidos del análisis fonético-acústico de los sujetos en estudio. Los resultados de la aplicación de estos procedimientos serán medidos objetivamente mediante EMG de superficie y un programa computacional (MDVP) destinado a analizar fonético-acústicamente cuatro índices que describen diversos aspectos relacionados con la actividad laríngea en fonación. De esta forma se establecerá si existe o no diferencia significativa en el estado de tensión muscular y en la emisión de los sujetos en estudio como consecuencia de la aplicación de una u otra técnica de relajación. 7 2.- MARCO TEÓRICO 2.1.- Anatomia y fisiología producción de la voz. El sistema fonatorio está configurado por distintas estructuras que, a pesar de tener una función primigenia diferente a la de producción de la voz (protección de la vía aérea), se acoplan funcionalmente en el hombre para dotar a este de la capacidad de emitir sonidos, los cuales una vez articulados le permiten comunicar ideas, conceptos y emociones (1). Es así como la laringe, por sí sola, no cumple individualmente ninguna función determinada, pero sí participa en tareas importantes: respiración, protección y fonación. Para cumplir con la función respiratoria es necesaria la función de abducción cordal; la función protectora o esfinteriana se cumple mediante la aducción cordal; la función fonatoria es originada por la acción vibratoria de las cuerdas vocales, es decir, la realización de un movimiento periódico de pequeña oscilación (2). Para la función específica de producción de la voz, el sistema fonatorio se interrelaciona con otros tres sistemas: • Sistema respiratorio • Sistema resonador • Sistema nervioso Sistema respiratorio Es un sistema que comienza en la nariz y boca, terminando en los alvéolos pulmonares. Además de permitir el intercambio gaseoso a nivel de respiración externa, es el motor encargado de proporcionar la energía suficiente para permitir la vibración de las cuerdas vocales y generar así un sonido. La fonación a nivel glótico constituiría un sonido de baja intensidad sin estructuras de resonancia adyacentes que lo amplificaran (3). Sistema resonador Este sistema permite que el sonido producido en la laringe por la vibración de las cuerdas vocales sea modificado y amplificado por órganos huecos como la faringe, la boca y las fosas nasales, que actúan como cajas de resonancia (4). 8 Sistema nervioso “El sistema nervioso central y periférico, mediado en su actividad por el sistema auditivo, se encarga de la regulación de la intensidad, de la generación de frecuencias y de la articulación del lenguaje” (1). El principal componente anátomo-funcional del sistema fonatorio es la laringe. Este es un órgano de aparición temprana en la escala filogenética y en el desarrollo humano propiamente tal. A partir de la cuarta semana de gestación se la puede ver como una fisura en el piso de la faringe primitiva y ya hacia la octava semana prácticamente todas las estructuras laríngeas son identificables (5). La laringe está conformada por un esqueleto de nueve cartílagos individuales, en los cuales se insertan varios ligamentos y músculos. Los cartílagos se pueden dividir en tres mayores (epiglotis, tiroides, cricoides) que son impares, y tres menores (aritenoides, corniculado y cuneiforme) que son pares. Los músculos que constituyen la laringe se pueden agrupar en dos tipos: los intrínsecos (aritenoepiglótico, tiroepiglótico, tiroaritenoídeo, cricoaritenoídeo posterior, cricoariteoídeo lateral, interaritenoídeo, cricotiroídeo), capaces de hacer movimientos ligeros y discretos y que pueden funcionar independientemente del otro grupo que son los músculos extrínsecos. Estos músculos, a su vez, se subdividen en suprahioídeos (digástrico, geniogloso, hipogloso, milohioídeo y estilohioídeo), los cuales son elevadores de la laringe, e infrahioídeos (omohioídeo, esternohioídeo, esternotiroídeo y tirohioídeo), que son depresores de la laringe. “Los músculos infrahioídeos de la laringe son capaces de actuar sinérgicamente, cualidad importante para las diferentes funciones que cumplen” (7). “Un correcto proceso fonatorio da como resultado la emisión de una voz normal, es decir, eufónica. Distintos agentes etiológicos son capaces de alterar la normalidad del acto fónico y provocar la producción de una voz anormal o disfónica, pudiendo a veces algunos de estos factores etiológicos interrumpir totalmente la acción fónica y ocasionar la ausencia de voz, es decir, el síntoma conocido con el rótulo de afonía, siendo esto último menos frecuente que lo anterior. Es decir, el síntoma que comúnmente motiva un disturbio del sistema fonatorio es la disfonía y no la afonía; muchas veces se usa incorrectamente la terminología haciendo de disfonía y afonía términos sinónimos, lo cual, por lo que se acaba de referir, no es indicativo de un uso semántico correcto” (2). “Para que el acto fónico se de normalmente debe actuar sinérgicamente no un órgano, sino un conjunto de órganos que configuran un sistema. Dicho de otra manera, no existe un órgano fonatorio sino un sistema de fonación” (2). Cuando alguno de los constituyentes de este sistema sufre una alteración las características de la voz se verán afectadas en distinto grado, produciéndose lo que se conoce como trastorno de la voz, cuyo síntoma de base es la disfonía, lo cual, como ya se mencionó anteriormente, significa una alteración de la calidad de la voz o una dificultad de la fonación. Las disfonías se pueden clasificar en dos grandes grupos, las funcionales y las orgánicas. 9 2.2.- Clasificación de los trastornos de la voz Al momento de agrupar los trastornos de la voz nos encontramos con el inconveniente de que existen variadas clasificaciones propuestas por diversos autores. Hasta hoy, no existe una clasificación que sea aceptada universalmente y que satisfaga a todas las personas relacionadas con el abordaje y tratamiento de la voz. Estos inconvenientes surgen debido a que al momento de ordenar las patologías de la voz nos encontramos con distintas entidades clínicas y distintas etiologías que poseen un tratamiento y pronóstico particular, sin embargo, pueden provocar los mismos síntomas, siendo estos la disfonía o la afonía (2). Los diversos criterios para clasificar las patologías vocales coinciden en que estos cuadros se pueden dividir en dos grandes grupos: de origen orgánico y de origen funcional, pero en lo que no se ha llegado a un acuerdo general es qué patologías se deben ubicar dentro de lo orgánico y qué patologías dentro de lo funcional (2). Para este trabajo se utilizará la clasificación propuesta por J. González (1981) (2), la cual, a pesar de no ser una de las más recientes, es una de las más aceptadas y utilizadas por los especialistas en esta área. Es importante mencionar, sin embargo, que para efectos del presente seminario esta clasificación ha sido modificada debido a que algunas patologías tales como voz de banda, disfonía espástica y edema de Reinke han sido reclasificadas en la actualidad gracias al aporte de recientes estudios en el área. Este enfoque se basa, para clasificar las disfonías o afonías, en el mecanismo productor de la entidad clínica que observamos durante el examen laringológico, independiente del hecho objetivo que nos muestra la laringoscopía. Sin embargo, se debe tener presente que en los trastornos de la voz llamados frecuentemente “funcionales”, asociados a un uso muscular laríngeo inadecuado, el término resulta intrínsecamente ambiguo. De ahí que Morrison, M. y Ramaje, L. (7) propongan como definición alternativa la de “trastornos de la voz por uso muscular inadecuado”, denominación que se basa en las características descriptivas de tal disfunción. El término “disfonía funcional” suele utilizarse para hacer referencia a un trastorno de la voz que no se debe a una enfermedad orgánica identificable. Describe un grupo amplio y diverso de perfiles clínicos que implican una alteración de la función vocal por un uso inadecuado con habituación de músculos voluntarios del complejo muscular oral y faringolaríngeo, del sistema de la respiración y de grupos musculares posturales más generales (7). De ahí que los pacientes disfónicos que presentan una laringe estructuralmente normal pero con un uso muscular inadecuado de ella, y aquellos que tienen varias causas que interactúan, como puede ser una tensión muscular con habituación, pueden ser definidos de mejor manera con la denominación de “trastorno de la voz por uso muscular inadecuado” (7). 10 Es evidente que los procesos de interacción que generan los trastornos de la voz no son fáciles de definir ni de generalizar. Las descripciones e impresiones de los pacientes con respecto a los fenómenos que se producen pueden hacer que el perfil etiológico sea aún más complicado, en especial cuando existían factores orgánicos, agudos o crónicos, antes de la aparición de la disfonía o simultáneamente a ésta. Algunos desencadenantes orgánicos frecuentes de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado son las infecciones de las vías respiratorias altas y el reflujo gastroesofágico (RGE) (7). Queda claro, entonces que los trastornos de la voz pueden ser producidos por un uso inadecuado de los músculos voluntarios de la fonación (laringe, faringe, mandíbula, lengua, cuello y sistema respiratorio), siendo frecuente también la mala alineación postural general. En algunos casos, las disfonías pueden ser atribuidas fundamentalmente a técnicas vocales incorrectas, en otros, las exigencias extraordinarias en el uso de la voz pueden contribuir a producir una incompetencia técnica, como ocurre en un entorno ruidoso donde la escasa retroalimentación auditiva provoca o intensifica patrones inadecuados de uso vocal (7). Los trastornos asociados a uso muscular inadecuado pueden o no asociarse a alteraciones orgánicas observables en las cuerdas vocales. Dentro de estas se encuentran los nódulos, pólipos, laringitis crónica o cicatrizaciones (7). Teniendo presente lo anterior, el criterio etiopatogénico divide los disturbios de la voz de la siguiente manera: 1) Funcionales. a) Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe. b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe. 2) Orgánicos. a) Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe. b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe. En las dos primeras subdivisiones el sistema fonatorio esta afectado por un mal uso (disturbio que puede estar ubicado a cualquier nivel del sistema), en cambio, en las dos subdivisiones restantes el síntoma no depende para nada del buen o mal uso que hagamos de nuestra voz (6). 1.- Funcionales. a) Sin alteración estructural de órgano emisor o laringe. • Fonastenia. • Disfonía psicógena. • Mutación prolongada. 11 • Voz de banda. b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe. • Nódulo de cuerda vocal. • Pólipo de cuerda vocal. • Paquidermia de contacto. • Úlcera de contacto. • Edema de Reinke. 2.- Orgánicas. a) Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe. • Parálisis neuropática. • Parálisis miopática. • Enfermedades neurológicas que alteran la fonación. • Enfermedades endocrinas que alteran la fonación. • Disfonía espástica. b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe. • Patología congénita de la laringe. • Laringitis. • Corditis vasomotora. • Flebectasia laríngea. • Papilomatosis laríngea infantojuvenil. • Granulomatosis laríngea. • Afecciones laríngeas precancerosas. • Cáncer laríngeo. • Tumores benignos de la laringe. • Traumatismos laríngeos. • Artritis laríngea. 12 2.2.1.- Relación entre disfonía y tensión Es indudable que la calidad de la voz se encuentra sujeta, en gran medida, a que la laringe lleve a cabo un delicado trabajo muscular a través de músculos intrínsecos y extrínsecos a ella. Estos, al igual que todos los músculos de nuestro cuerpo, poseen un cierto grado de tensión al momento de realizar un movimiento, que se denomina tono muscular. El grado de tensión al que un individuo se ve sometido puede variar de acuerdo a las excitaciones neuro-psíquicas y físicas a las cuales se encuentre expuesto (8). Se entiende por tensión el aumento del tono muscular y de excitación nerviosa, que puede mejorarse o regularizarse con el adecuado descanso del músculo afectado. Sin embargo, existen casos en donde por falta de descanso o por la imposibilidad de aliviar la tensión, se produce una hipertensión residual (8). En el caso particular de las disfonías, esta tensión se encontrará localizada a nivel de la musculatura cervical, de los hombros y los pectorales. “Cuando el estado de tensión continúa, se pasa a un grado mayor de contracción llamado “tetanización” del músculo y, finalmente, al agotamiento total” (8). Algunas disfonías se caracterizan por una sobrecarga de tensión cordal en forma sostenida y prolongada, sobrecarga que puede llevar a la astenia o agotamiento del músculo vocal, en donde las cuerdas se encuentran hipotónicas en sumo grado y sin la posibilidad de contraerse normalmente (8). Para entender mejor la relación que existe entre disfonía y tensión debemos tener en cuenta que somos una unidad, que nuestro cuerpo reacciona psíquica, emocional y muscularmente ante determinados estímulos como un todo. De esta manera, es posible afirmar que existe una plena interrelación entre el comportamiento del cuerpo y el estilo comunicativo de la persona (9). Para poder cambiar la forma de reaccionar, primero tenemos que ser conscientes de los mecanismos de tensión que se activan en las distintas circunstancias comunicativas (9). Como primer paso para lograr disminuir la tensión se debe ver dónde se instalan las zonas de conflicto, ver las consecuencias que estas ocasionan y, una vez realizado esto, buscar la manera de reencontrar un camino diferente hacia un mejor tono físico y mental. Es evidente que la voz forma parte de este proceso de búsqueda y reencuentro. 2.2.2.- Causas y efectos de la hipertonía La tensión muscular que se da en la región de cabeza y cuello responde a un antiguo reflejo de defensa, en donde el estrés significa peligro físico y se produce tensión en esta musculatura como consecuencia de ello. Aunque en la actualidad el estrés es causado con gran frecuencia por situaciones que no requieren una respuesta física, subsiste el mismo y viejo modelo de conducta y aún respondemos a una situación de estrés (físico, emocional o mental) contrayendo inconscientemente los músculos del cuello. En la medida que esta conducta permanece en el tiempo, puede adquirir un carácter crónico (6). 13 Entre las causas principales de la hipertonía se pueden mencionar la falta de sueño, el esfuerzo muscular intenso y las excitaciones tanto de orden endógeno como exógeno. Otra posible causa es su origen glandular, ya que existe una íntima relación entre las glándulas de secreción interna y la regulación del sistema neuro-muscular. En otros casos obedece a factores constitucionales como en aquellas personas nerviosas o ansiosas permanentes. Los efectos de la hipertensión, fundamentalmente a nivel del área de la fonación, es decir, a nivel cervical, del pecho, de la espalda y de la nuca, se caracterizan porque estos músculos, al contraerse excesivamente, se engrosan formando una pared dura que impide a la laringe y a su musculatura intrínseca efectuar el movimiento de váscula1 durante el acto fonatorio, alterando toda la sinergia muscular normal (8). Signos de la hipertonía (5): • Gasto considerable de energía para realizar una pequeña acción. • Contracción de un gran número de músculos que no tienen función específica en el acto por realizar. • Gran número de movimientos parásitos en el acto por realizar. • Aumento de reflejos nerviosos. • Excitación, función anormal de la respiración y articulación. Inquietud, ansiedad. • Posturas rígidas. Generalmente, los sujetos que presentan un trastorno de la voz debido al aumento de la tensión, muestran señales de esta en la postura, respiración y producción de la voz. A continuación se señalan algunos signos de tensión que corresponden a cada uno de los patrones relacionados con la voz anteriormente descritos. Señales de tensión en la postura (9): • Acortamiento de la cadena posterior del cuerpo (cervical, dorsal, lumbar, etc.). • Desplazamiento de la cabeza respecto al eje vertical. • Cierre óseo-articular a nivel de la cintura escapular, que suele asociarse a un bloqueo de la zona axilar. • Cierre de las ingles. • Hiperextensión de rodillas. 1 Como punto fijo actúa el cartílago cricoides; el cartílago tiroides se desplaza hacia abajo por la acción del músculo cricotiroídeo, favoreciendo la tensión de las cuerdas vocales. 14 • Apoyos no adecuados sobre la planta de los pies, que no favorecen el soporte y alineación vertical de toda la estructura corporal. Señales de tensión en la respiración (9): • Bloqueo óseo-muscular del tórax en posición espiratoria (pecho y tórax hundido) o inspiratoria (posición de sacar pecho). • Inhibición o hiperfunción de la cintura escapular que incide en la forma individual de respirar. • Bloqueo de la articulación de las costillas (con el esternón por delante y las vértebras por detrás) para los movimientos respiratorios. • Inhibición generalizada del flujo inspiratorio y espiratorio en el tronco. • Bloqueo de la actividad elástica y expansiva de la columna vertebral en la respiración. • Dificultad para imprimir apoyo y dirección a la voz desde el centro de la actividad respiratoria (zona costo-diafragmática-abdominal). Señales de tensión en la voz (9): • Congestión de la musculatura extrínseca del cuello y actividad ineficaz de la musculatura interna de la laringe (por exceso o defecto). • Bloqueo de la musculatura de cuello y nuca durante la emisión. • Dificultad en lograr la elasticidad de las cuerdas (pliegues) vocales para transitar de tonos graves a tonos agudos sin conflicto. • Bloqueo muscular que afecta a zonas y órganos interconectados con la laringe : lengua, mandíbula y faringe. • Dificultad para la acción coordinada y libre de los músculos de esta zona, que facilitan una emisión óptima. De lo anterior se desprende que, en los casos donde la hipertonía afecte la región laríngea o comprometa un segmento más amplio, la metodología a utilizar va a ser la relajación general de todos los grupos musculares del organismo y, luego, diferencial o específica, concretamente a nivel de cuello y hombros. 2.3.- Relajación La relajación se define como la pérdida de las tensiones a que ha sido sometida una persona. Por lo tanto, los métodos de relajación tienen la finalidad de lograr que las personas se liberen de las tensiones que las afligen (3). 15 Específicamente, relajar un músculo es sacarlo de su estado de tensión. No podemos, sin embargo, hablar de relajar sólo un músculo, debemos hablar de una relajación total del individuo (5). Métodos de relajación (3) Los métodos de relajación se clasifican en: • Métodos Activos: son aquellos en los cuales hay una participación directa y activa del paciente en la relajación, es decir, hay acciones o movimientos que pueden ser observados por el terapeuta. • Métodos Pasivos: son aquellos en los que el paciente participa directa2 y pasivamente en la relajación, y la evaluación de la acción por parte del terapeuta es indirecta y se realiza a través de preguntas y no de la observación. • Métodos Generales: involucran en la relajación a todas las partes del cuerpo. • Métodos Segmentarios: involucran a grupos musculares determinados. Dentro de los métodos de relajación se encuentran: Método Schultz Corresponde a un método de relajación general y activo, y es uno de los más utilizado en la clínica fonoaudiológica. Su objetivo es lograr una serie de imágenes o representaciones mentales que tienen por finalidad la relajación muscular (3). Método Dalcroze Corresponde a un método de relajación general y activo, cuyo propósito es lograr una progresiva independencia de los músculos para llegar a relajarse a través de la introducción de elementos rítmicos (3). Movilización pasiva de segmentos (3) Este método de relajación segmentario y pasivo consiste en movimientos de cabeza, cuello y cintura escapular en diversos planos del espacio. Movilización de cabeza y cuello: 1. Se mueve la cabeza de adelante hacia atrás, llevando el mentón hacia el pecho y luego dejando caer la cabeza hacia atrás. El movimiento debe ser rítmico y acompasado. 2 se requiere del involucramiento del paciente: que siga las órdenes, que se concentre y sea capaz de imaginar. 16 2. Llevar la oreja hacia el hombro del mismo lado y luego repetir el movimiento hacia el lado contrario, doblando el cuello y manteniendo la cara hacia el frente del cuerpo. 3. Realizar una rotación completa de cabeza con movimientos lentos pero manteniendo el ritmo acompasado. Posteriormente, repetir el giro hacia el lado contrario. Movilización de hombros: 1. Llevar los hombros hacia delante hundiendo el pecho y luego relajarlos. 2. Llevar los hombros hacia atrás hundiendo la espalda y luego relajarlos. 3. Llevar los hombros hacia arriba, haciendo el movimiento de “encogerlos”, y luego soltarlos dejándolos caer suavemente. 4. Realizados los movimientos anteriores de manera satisfactoria, realizar una rotación de hombros en forma completa, primero en un sentido y luego en otro. Masoterapia La palabra masaje proviene del griego (masso) y significa amasar, dar masajes (10). Este término se emplea para denominar ciertas manipulaciones de los tejidos blandos corporales que se practican mejor con las manos y que tienen por objeto influir sobre los sistemas nervioso y muscular, la circulación general de sangre y de la linfa (11). Componentes del masaje: Los factores que deben considerarse como componentes de las técnicas del masaje son: • Dirección del movimiento. • Intensidad de la presión. • Velocidad y ritmo. • Medios usados. • Posición del paciente y del terapeuta. • Duración. • Frecuencia. Según la región que se necesite relajar, se distinguen dos grandes tipos de masaje: el general, que se aplica a todo el cuerpo, y el local, dirigido a zonas corporales específicas. Maniobras Fundamentales: De acuerdo a los movimientos que se realicen en el masaje, este se va a poder clasificar en: • Masaje superficial: “consiste en una especie de frotación suave ejercida con la palma de las manos o el pulpejo de los dedos paseándolos sobre la región y acariciando, por así decirlo, la superficie 17 cutánea en una dirección determinada, generalmente centrípeta; no obstante, cuando se actúe sobre un músculo se practicará en el sentido de sus fibras. El frote superficial insensibiliza poco a poco los planos superficiales y permite la práctica ulterior de las presiones, que no podrían ser soportadas sin la práctica previa de este frote. Es esencialmente sedante del dolor” (12). • Fricción: mientras que en el masaje superficial la mano se desplaza con relación al tegumento externo, en la fricción se aplica sobre este, se le adhiere y no se desplaza más que en los límites en que la laxitud de la hipodermis permite al tegumento seguir el movimiento. Son las capas de la piel del sujeto, apoyadas por la mano del masajista, las que frotan sobre los planos subyacentes de esta. Su aplicación será en el sentido longitudinal al aplicarse sobre un miembro y en sentido circular al actuar sobre una región aplanada o redondeada (12). • Presión: comprende modalidades muy diversas, variando su intensidad desde un ligero contacto de apoyo hasta una fuerte presión. En su realización, la mano adopta diferentes formas de acuerdo a la superficie que se desee trabajar. “En aquellos casos en que sea necesario operar con suavidad y precisión, la presión será sobretodo digital. Se practicará con la superficie de las dos últimas falanges del índice, del medio y del anular, y sólo con la última falange del meñique y del pulgar” (12). Generalmente, las presiones se van a dirigir desde la periferia hacia el centro, sin embargo, en algunas ocasiones en que se quiera conseguir ciertos efectos particulares, las maniobras pueden practicarse en sentido centrífugo (12). • Masaje profundo: “es aplicable sólo a las regiones provistas de voluminosas masas musculares (brazo, muslo, nalgas, nuca, pared abdominal, etc). Consiste en asir los tegumentos, los músculos y, a veces, los órganos subyacentes, levantarlos y después desplazarlos transversalmente, ejecutando el comienzo de un movimiento de torsión” (12). Este masaje expulsa de los intersticios musculares y del tejido celular subcutáneo el líquido de los edemas y de los infiltrados. Cuando se practica en forma enérgica y brutal puede, a través de los tegumentos, dilacerar, disociar y romper las paredes frágiles de las vénulas y de las arteriolas, produciendo equimosis y hematomas. Por el contrario, aplicado adecuadamente, puede disociar los tejidos de disociación patológica, tales como los coágulos sanguíneos o los nódulos de la miositis, y reblandecer las adherencias establecidas entre los tejidos sanos y las zonas cicatrizales (12). • Pellizcamiento: se refiere a aquel masaje profundo que se realiza cogiendo entre el pulgar y el índice la parte sobre la cual se quiere actuar. Esta maniobra suele aplicarse sobre superficies poco extensas (12). • Vibraciones: “la vibración consiste en una serie de sacudidas rápidas transmitidas a los tegumentos por una sucesión de presiones y relajaciones, sin que en ningún momento cese el contacto de la mano del masajista con la piel del paciente” (12). 18 • Percusión: consiste en martillar los tejidos con las manos. Los golpes se practican con el borde cubital de la mano y trabajan ambas manos alternadamente, descansando una mientras trabaja la otra (12). Cada una de estas maniobras va a ejercer efectos diferentes dependiendo de la intensidad con que sean aplicadas. En general, mientras más suave se proceda más se van a estar estimulando las reacciones y mientras más enérgica sea la manipulación, más entorpecidas se verán las reacciones. Además, se debe tener presente que “la lentitud extrema del masaje es menos tolerada que una velocidad media” (12). Las diversas maniobras deben ser combinadas, intercaladas y acompañadas de tal forma que una sesión de masaje empiece y termine siempre mediante movimientos muy suaves, obteniéndose así su máximo provecho (12). Efectos del masaje: “Además de proporcionar relajación y apoyo emocional, el masaje es beneficioso debido a su influencia sobre varios procesos corporales. Se considera que sus efectos son de carácter mecánico, nervioso, químico y fisiológico (13), o simplemente mecánicos y reflejos (14). Todos son importantes y por supuesto están relacionados entre sí y con los factores emocionales subyacentes” (10). El masaje produce estimulación mecánica de los tejidos mediante movimientos rítmicos de presión y estiramiento. Mientras la presión actúa comprimiendo los tejidos blandos, el estiramiento actúa ejerciendo presión sobre estos tejidos, y ambos, en su acción, excitan las terminaciones nerviosas de los receptores (11). Los efectos mecánicos del masaje se refieren a la influencia directa que el masaje tiene sobre los tejidos blandos que se manipulan. No obstante, es difícil atribuir a las maniobras del masaje un efecto netamente mecánico, debido a que al entrar en contacto con la piel del paciente también se pone en marcha un reflejo nervioso. Además, es factible que por medio de este contacto se produzcan intercambios psicógenos y de energía entre el paciente y el terapeuta. Sin embargo, para hacer una clasificación, conviene disponer de una lista de las técnicas que son preferentemente mecánicas y que tienen efectos físicos directos. La distensión y relajación de los músculos es un ejemplo. El aumento de la circulación de los líquidos de los vasos sanguíneos y linfáticos, y el desplazamiento hacia delante del contenido intestinal son otros ejemplos de acción mecánica (10). “La acción refleja del masaje se produce indirectamente. Los mecanismos nerviosos dependen de las operaciones manuales y de su acción sobre los tejidos, y el masaje es una de esas operaciones. El proceso se desarrolla gracias a las interrelaciones que existen entre las porciones periférica (cutánea) y central del sistema nervioso, entre sus reflejos y sus numerosas vías. También participan el sistema 19 nervioso vegetativo y el control neuroendocrino (15). La acción refleja del masaje es quizá más importante que sus efectos mecánicos” (10). Los efectos del masaje son diversos y no están circunscritos únicamente a la relajación de grupos musculares, tal como se suele pensar. De hecho, sus efectos pueden observarse a nivel de la circulación sanguínea y linfática, del sistema nervioso, del tejido adiposo y de la piel, entre otros. En el presente estudio consideramos importante destacar los efectos del masaje sobre el tejido muscular y sobre la piel. Sobre el tejido muscular: • El masaje puede disminuir la fibrosis que inevitablemente se desarrolla en el músculo inmovilizado, lesionado o denervado, sin embargo, en un músculo denervado no va a evitar la atrofia (11). • “El masaje no aumenta en forma directa la fuerza del músculo normal, aunque es más eficaz que el reposo para promover recuperación de la fatiga producida por ejercicio excesivo” (11). • Si bien el masaje aumenta, de manera indirecta, la fuerza y resistencia musculares (al permitir hacer más ejercicios), no puede afirmarse que aumente el tono muscular (11). • El propósito del masaje es mantener los músculos en el mejor estado posible de nutrición, flexibilidad y vitalidad, para que después de recuperarse del traumatismo o enfermedad, su función sea óptima (11). • Ciertos tipos específicos de masaje disminuyen significativamente la estasis venosa en los músculos esqueléticos. Esto se ha comprobado con la utilización de una técnica llamada de “velocidad de lavado del xenon”, en la cual se inyecta un líquido que contiene xenon en los vasos sanguíneos y seguidamente se determina su desplazamiento (10). • Con la técnica del xenon se ha observado que los movimientos de percusión aumentan tanto el riego sanguíneo de los músculos (en un 5%) como la velocidad del flujo sanguíneo (10). • El masaje, al aumentar la circulación sanguínea en los músculos, elimina los metabolitos de la contracción muscular, incluyendo el ácido láctico y el agua (10). Sobre la piel • Algunos autores afirman que el masaje actúa en forma directa sobre las capas superficiales de la epidermis haciendo más eficaz la función de las glándulas sebáceas y sudoríparas al aumentar la permeabilidad de estas y mejorar la circulación (11). • Se ha observado que después de aplicar masaje a una zona corporal que ha estado enyesada durante varias semanas, hay mejoría en el aspecto y consistencia de esta zona (11). La Gamma Motoneurona (GMN) inerva el huso neuromuscular. Si se estimula la GMN, se produce contracción en las regiones terminales del huso, resultando en el estrechamiento de la región media del 20 huso donde están localizados los nervios sensoriales. Los terminales sensoriales detectan el estrechamiento y producen potenciales de acción que hacen que el músculo se vuelva más sensitivo a la contracción. La GMN es responsable del tono muscular (16). El masaje en la actualidad El masaje en la actualidad debe su desarrollo no necesariamente a cada uno de sus pioneros sino al gran número de profesionales que lo están utilizando en clínicas, hospitales, servicios quirúrgicos y en su propio hogar. Los efectos que produce el masaje le ha asegurado un puesto sólido al lado de otros recursos terapéuticos complementarios. Debido a que el masaje es considerado como un arte y una ciencia, sus avances proseguirán mientras los profesionales y los estudiantes lo exploren e investiguen (10). Hasta ahora no existen estudios que demuestren ventajas entre un método de relajación y otro, por tanto, la aplicación de uno u otro va a depender de diversos factores: conocimiento de la técnica por parte del terapeuta, tolerancia al método por parte del paciente, tipo de trastorno de la voz y factores asociados, etc. Como se dijo anteriormente, una disfonía puede estar determinada por diversas etiologías, entre ellas, situaciones de estrés, anomalías orgánicas a nivel de las cuerdas vocales, mal uso de la voz, abuso, etc. Tales causas provocan, generalmente, una alteración de la tensión muscular a nivel de cabeza, cuello y cintura escapular, tensión que en muchos casos va a llevar a que el sujeto manifieste alteraciones en la calidad de su voz, viendo afectado el normal desarrollo de sus funciones cotidianas, especialmente si se trata de alguien que utiliza su voz de manera profesional (cantante popular o lírico, profesor, locutor, actor, etc.), y en muchos casos provocando que el individuo se vea afectado emocionalmente. Por tal razón, al momento de abordar al paciente con trastorno de la voz, se deben tener en cuenta todos estos factores para que la intervención del sujeto se realice de manera integral. 2.4.- Abordaje del paciente con trastorno de la voz El abordaje de un paciente que presenta un trastorno de la voz involucra varios especialistas. Cada uno tiene un papel específico y resuelve problemas diferentes. El otorrinolaringólogo y el fonoaudiólogo son los coordinadores fundamentales en el estudio de la voz y los más adecuados para enviar a un paciente a consultar con otro colega del equipo multidisciplinario (17). Para optimizar el diagnóstico y tratamiento de un paciente con trastorno de la voz, lo ideal es que este sea visto el mismo día por distintos especialistas. Sataloff (1996)(18), afirma que el trabajo multidisciplinario en la salud puede ofrecer gran variedad de alternativas terapéuticas, desde el tratamiento médico hasta la terapia vocal y cirugía. Es de vital importancia que el fonoaudiólogo trabaje en conjunto con otros profesionales, en especial con los otorrinolaringólogos, para determinar el tratamiento adecuado (17). 21 El equipo multidisciplinario puede incluir el médico general, el otorrinolaringólogo, el fonoaudiólogo, el neurólogo, el psiquiatra, el cirujano plástico, el grastroenterólogo, el psicólogo, etc., esto varía para cada paciente y depende de factores tales como: tipo de trastorno vocal, sexo, edad, profesión, uso de la voz, entre otros. De esta forma el abordaje de un sujeto que utiliza su voz de manera profesional puede involucrar a diversos tipos de profesionales relacionados con la formación de la voz y, por supuesto, al fonoaudiólogo coordinador (17). El papel que desempaña el otorrinolaringólogo y el fonoaudiólogo en el abordaje de los trastornos de la voz es fundamental para levar a cabo un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno. El otorrinolaringólogo realiza el diagnóstico médico mediante la observación de la laringe. Posteriormente, el paciente es enviado al fonoaudiólogo, el cual completa la evaluación del paciente y realiza la terapia vocal. Una adecuada observación de la laringe permite obtener un diagnóstico certero acerca del trastorno que posee el paciente. Actualmente se utilizan múltiples métodos para explorar la laringe, los cuales van desde el método tradicional de García (1855) (19), que consiste en examinar la laringe con la luz frontal y el espejo, hasta el uso de fibras ópticas rígidas y flexibles que permiten un estudio exhaustivo y dinámico de la laringe y del tracto vocal con posibilidades de una videograbación (17). 2.4.1 Métodos de exploración de la laringe “La utilización de tecnología moderna ha modificado de forma extraordinaria la metodología de valoración visual de la laringe, haciendo posible al clínico la observación tanto del estado como del comportamiento laríngeo en condiciones altamente informativas. En la actualidad, la utilización de los endoscopios en combinación con una cámara de video, un magnetoscopio y un monitor de video, da lugar a lo que definimos como videoscopía. Esta adaptación de elementos ópticos aporta la posibilidad de obtener el registro de la imagen y sonido en tiempo real, lo que supone recoger una excelente documentación tanto visual como acústica y, por tanto, el examen repetido de los datos obtenidos para su análisis detenido” (1). Cada uno de los métodos que permiten observar la laringe posee una serie de ventajas y desventajas, razón por la cual la aplicación de uno o de otro varía para cada paciente según sus características propias. Es posible que para casos en los cuales el diagnóstico no está totalmente claro se utilice la aplicación conjunta de más un método. Los métodos exploratorios de la laringe más utilizados son: Laringoscopía indirecta con espejo: se realiza con un espejo laríngeo que se introduce en la boca del paciente hasta la cavidad orofaríngea y se lo apoya sobre el velo del paladar. Las ventajas de este procedimiento son: un costo mínimo, su fácil uso, la esterilización simple y la rápida visualización. Entre las desventajas se incluyen ciertas molestias para el paciente, la dificultad para obtener imágenes grabadas y, a 22 menudo, para observar la comisura anterior, y la imposibilidad para obtener la visualización al momento de la fonación (17). Laringoscopía directa con endoscopio rígido: consiste en la utilización de un endoscopio rígido con un sistema óptico que duplica la imagen de las cuerdas vocales, este permite observar las cuerdas vocales o las estructuras supraglóticas con mayor detalle y registrarlas en video a través de una cámara conectada al endoscopio. Existen endoscopios rígidos de 70º y 90º que se usan por vía oral. El uso de uno u otro varía según las circunstancias (17). Laringoscopía con endoscopio flexible: se realiza con un endoscopio flexible que se inserta a través de la fosa nasal, cuya ventaja es conseguir una imagen del aparato de fonación durante el habla o el canto y la posibilidad de una grabación instantánea. Este método es muy útil para estudiar el cierre velofaríngeo (17). Estroboscopía: este método nos ofrece una imagen compuesta del ciclo vibratorio obtenida a través de la iluminación intermitente de varios ciclos consecutivos. Lo que vemos en realidad es una suma de fragmentos del ciclo vibratorio que difieren ligeramente entre si y que presentados consecutivamente generan la impresión visual de un ciclo completo (1). El estroboscopio está compuesto por una luz halógena, una fuente de luz estroboscópica, un micrófono de contacto, un sistema de filtrado acústico y amplificación, y un pedal o mando manual que regula las funciones durante la exploración (1). Elementos que se deben observar en las imágenes laringoestroboscópicas (5). • Frecuencia fundamental. • Simetría de los movimientos bilaterales. • Cierre glótico. • Amplitud. • Onda de la mucosa. • Partes sin vibración. Una vez realizada la observación de la laringe por el otorrinolaringólogo, el paciente es derivado al fonoaudiólogo, quien realiza una evaluación perceptivo-acústica y a partir de esta evaluación se decidirá el rumbo terapéutico, ya sea cirugía, rehabilitación o ambas (17). 23 2.4.2 Evaluación fonoaudiológica vocal La evaluación fonoaudiológica vocal o evaluación perceptivo-acústica proporciona el nexo de información esencial entre la función fisiológica de la voz y la percepción que tiene quien escucha la señal acústica resultante. Dado que la audición de la persona que escucha filtra y procesa la señal acústica irradiada antes que sea interpretada por el cerebro, la evaluación perceptivo-acústica proporciona una información “humana” única con respecto a la función o disfunción de la voz, por ejemplo, en cuanto a la idoneidad del tono del habla, la intensidad y la calidad de la voz (7). El oído entrenado del fonoaudiólogo, con capacidad de diferenciación, sigue siendo hasta hoy irremplazable, incluso por procedimientos de alta tecnología. Conociendo las condiciones fisiológicas, que son la base para lograr diferentes expresiones vocales, se puede apreciar auditivamente no sólo las características del sonido formado en la cavidad de emisión, sino también la actividad de la glotis y la respiración. La evaluación fonoaudiológica de la voz sirve para determinar diferentes objetivos (17). • Completar y corroborar un diagnóstico médico. • Ayudar a aclarar la causa del problema vocal. • Describir la función de la voz en relación con la patología vocal, y determinar la severidad del problema y su pronóstico. • Educar al paciente sobre el problema y acerca de su responsabilidad en el desarrollo de este y en su resolución. • Ayudar a apreciar la importancia del problema. • Es el primer contacto con el paciente, que permite ponerlo al tanto de los componentes funcionales y orgánicos anormales. • Permite evaluar el tratamiento. El proceso de evaluación fonoaudiológica comprende la acumulación de información pertinente (historia clínica) dada por el paciente y otras personas relacionadas, así como también la recopilación de datos en la actuación del paciente en varias pruebas (20). El fonoaudiólogo observa al paciente y obtiene información perceptual. Además, realiza juicios subjetivos sobre la función vocal. En un análisis de la función vocal es crítica la interpretación de datos y tener estándares de normalidad. En la evaluación de una voz disfónica se debe preguntar cuánto difiere la voz de otras personas del mismo sexo, edad y grupo cultural. Aronson (21) dijo que el concepto de voz normal con un criterio objetivo absoluto no existe. Sin embargo, cada grupo étnico tiene parámetros psicoacústicos que lo acercan a la normalidad, entendiendo por normalidad cuando un individuo tiene un timbre vocal agradable, tono adecuado al sexo y a la edad, volumen apropiado a las necesidades vocales y flexibilidad que le permita mostrar su propia imagen en un todo (17). 24 La evaluación fonoaudiológica considera el análisis de parámetros de respiración, emisión vocal, tonicidad y postura. “Al final de la evaluación de la voz se confecciona un informe con el diagnóstico y las recomendaciones a seguir. El paciente debe terminar su evaluación con una comprensión de su diagnóstico y un sentido realista de su mejoría, ya sea con terapia vocal o sin ella” (17). La evaluación perceptivo-acústica es fundamental para valorar la calidad de la voz, la gravedad global de los defectos y su impacto en la comunicación del sujeto. No obstante, este es un tema controvertido, ya que es de carácter subjetivo al depender de la interpretación personal de quien está escuchando. Debido a esto y gracias al rápido avance de la tecnología en el último tiempo, han surgido una serie de métodos para el estudio de la voz denominados “fonético-acústicos”, los cuales permiten objetivar la evaluación del sujeto con trastorno de la voz y los avances que este presenta durante la terapia. Evaluación Fonético-Acústica La utilización de un laboratorio de voz cada vez está cobrando mayor importancia debido a que permite evaluar de forma objetiva los índices fonético-acústicos de un sujeto. La utilidad clínica de este tipo de evaluación se puede relacionar con la factibilidad de medir la efectividad de la terapia, es decir, el impacto positivo que tiene el tratamiento en el paciente (22). Existen múltiples programas que permiten implementar un laboratorio de voz, cada uno de ellos evalúa diversos aspectos de la voz según las necesidades para las cuales fueron diseñados. Dentro de estos programas se encuentra el MDVP (Multidimensional Voice Program), que extrae 22 parámetros acústicos a partir de la vocalización sostenida de una vocal por un periodo de tres segundos. Este programa posee una base de datos para la comparación numérica y gráfica de los valores obtenidos de la muestra de voz del paciente con los valores normales. De estos 22 índices, FRECUENCIA FUNDAMENTAL (FO), JITTER, SHIMMER y NHR son los más específicos y sensibles (23). Los parámetros extraídos del análisis pueden ser divididos en ocho grupos: 1. Medidas de información de la frecuencia fundamental. 2. Medidas de la perturbación de la frecuencia a corto y largo plazo. 3. Medidas de la perturbación de la amplitud a corto y largo plazo. 4. Medidas relativas al quiebre de voz. 5. Medidas relativas a los componentes subarmónicos. 6. Medidas relativas a la irregularidad de la voz. 7. Medidas relativas al ruido. 8. Medidas relativas al temblor. 25 Frecuencia fundamental La frecuencia fundamental es una medida acústica que refleja directamente la vibración de las cuerdas vocales. Se refiere al tono vocal de menor frecuencia o a la diferencia de frecuencias entre los distintos componentes de la onda sonora (22). “Se puede medir en conversación, lectura o fonación de una vocal sostenida, siendo esta última la más sencilla de realizar” (1). La unidad en la que se expresa la frecuencia fundamental es el Hertz o ciclos por segundo y se representa con la sigla Fo. Los valores de la frecuencia fundamental varían según sexo, siendo de alrededor de 125 Hz para los hombres y de 250 Hz para las mujeres. La percepción subjetiva de la frecuencia fundamental es a menudo incorrecta, particularmente en personas que presentan trastornos de la voz, pudiendo dar lugar a conclusiones erróneas (17). Los parámetros de intensidad y frecuencia se miden en relación a la perturbación de las ondas sonoras producidas en la fonación. La perturbación se refiere a cambios pequeños y rápidos observados ciclo a ciclo en el periodo y amplitud durante la fonación (6). Estos cambios reflejan pequeñas diferencias de masa, tensión y características biomecánicas de las cuerdas vocales, así como también pequeñas variaciones de su control neural (17). La manera de medir la perturbación es a partir de la fonación de una vocal sostenida (22). Jitter La perturbación de la frecuencia o del periodo se denomina “Jitter” y está definida como la variación de la frecuencia fundamental o, recíprocamente, del periodo fundamental durante el habla. Esta estabilidad se refleja en el promedio del desvío estándar de la Fo (5). Las mediciones de la perturbación de la frecuencia son relativas a variaciones en pequeños tiempos. De esta manera, el Jitter mide cuánto difiere un periodo dado de su periodo consecutivo y no cuánto difiere un periodo fundamental de otro periodo cualquiera. Por lo tanto, el Jitter es una medida de la variabilidad de la frecuencia sin tener en cuenta los cambios voluntarios de la frecuencia fundamental. Si el sistema fonatorio fuese ideal y un mecanismo perfectamente estable, entonces no habría ninguna diferencia en el periodo fundamental, excepto cuando la persona intencionalmente cambia su tono. En este caso la perturbación de la frecuencia sería cero. Por supuesto, en la práctica esto no es ideal ni perfecto. Valores pequeños del Jitter, entre 0 y 1.04%, son considerados normales, mientras que valores relativamente grandes son considerados patológicos. El índice de perturbación de la frecuencia o Jitter se obtiene midiendo el periodo de cada ciclo de vibración, restando el periodo previo del sucesivo, prorrateando las diferencias y dividiéndolo por el promedio (1). 26 Es importante considerar que las diferencias calculadas sean en relación al periodo inmediatamente siguiente y no a otro elegido aleatoriamente (24). Shimmer Se define como la perturbación de la amplitud. Este índice se refiere a los cambios ciclo a ciclo de la amplitud de la señal vocal. Corresponde al análogo de la perturbación de la frecuencia fundamental o Jitter. Las mediciones del índice Shimmer sirven para cuantificar pequeños lapsos de inestabilidad de la señal vocal. Se cree que el Shimmer es tan importante como el Jitter, sin embargo, no ha sido estudiado tan en detalle como este último (17). Este índice es una evaluación relativa de la variabilidad de un período a otro de la amplitud (de peak a peak) en el análisis de la voz, midiendo el término más corto, ciclo a ciclo, de esta irregularidad de la amplitud (24). La mayor sensibilidad de las variaciones de la amplitud del índice Shimmer ocurre entre períodos de tonos consecutivos. Sin embargo, los errores de extracción de tonos pueden afectarlo significativamente (25). El valor tomado como referencia para este índice de perturbación es 3.81% considerando como normales aquellos valores inferiores o iguales a este valor (25). NHR Es la relación entre ruido y armónicos. Se refiere al ruido entre armónicos que está asociado al cierre incompleto de las cuerdas vocales y la variación de la frecuencia en Jitter y de la amplitud en Shimmer. Un aumento de este índice se interpreta como un incremento espectral del ruido, que puede deberse a la variación de la amplitud (Shimmer), de la frecuencia (Jitter), a ruido turbulento, componentes subarmónicos y/o cortes de la voz (24). La proporción armónico – ruido es registrada en decibeles y, mientras más alta sea, mejor será la calidad de la voz. Aunque algún nivel bajo de ruido también es considerado normal, es siempre deseable que la componente de energía de armónicos permanezca siempre por sobre la del ruido (17). El valor considerado como normal para este índice es de 0 a 0.19 (24). 2.5- Electromiografía Existen variados métodos para medir la actividad muscular, los cuales pueden ser subjetivos u objetivos. Dentro de los procedimientos subjetivos se encuentra la exploración física, que incluye la observación y la palpación. Estos procedimientos permiten inferir, a través de la masa y el tono muscular, el grado de tensión que posee un sujeto (26). 27 Entre los métodos objetivos figura la electromiografía (EMG), que es una técnica utilizada para detectar los cambios eléctricos producidos por la actividad del sistema neuromuscular. Específicamente, registra la actividad eléctrica de la unidad motora: motoneurona inferior, axón, placa motora y fibras musculares (27). La EMG puede ser realizada intramuscularmente, a través de electrodos de inserción, o superficialmente, por medio de electrodos de superficie. El uso de electrodos de superficie posibilita una evaluación menos invasiva y es mejor tolerado por los sujetos. Según Costa (1994) (28) no existen diferencias entre los potenciales de acción obtenidos con electrodos de superficie y los obtenidos con electrodos de aguja de inserción (26). EMG de Superficie La técnica de registro de superficie consiste en colocar un par de electrodos sobre la piel que cubre el músculo a medir, los que están conectados a un galvanómetro que mide diferencias de potencial generadas a partir de la actividad muscular. La actividad recogida por los electrodos es amplificada y puede ser observada en la pantalla de un osciloscopio y/o inscrita en un polígrafo, lo cual permite la cuantificación de la actividad muscular (29). Diversos estudios electromiográficos se han realizado para determinar la actividad de los músculos Esternocleidomastoídeo (ECM), Trapecio, Suprahioídeos e Infrahioídeos, pero todos en relación al rol que cumplen estos músculos en la posición de contacto dentario, la variación de la dimensión vertical, la inclinación de la cabeza y la variación de la posición corporal. Por tanto, nos parece importante investigar sobre la actividad de estos músculos en fonación y determinar, de manera objetiva, si el grado de tensión que se observa en sujetos que presentan trastornos de la voz disminuye al aplicar técnicas de relajación y, con ello, determinar si existen diferencias significativas entre los dos métodos de relajación utilizados en esta investigación (masoterapia v/s movilización pasiva de segmentos). A pesar del conocimiento que existe acerca de la interdependencia funcional entre la laringe y otros órganos y sistemas, no se han realizado estudios objetivos que asocien los efectos que produce la tensión corporal en la producción de la voz. Pero, más allá de las conexiones funcionales entre la laringe y algún órgano o sistema en especial, se debe tener en cuenta que en la producción de la voz interviene desde el punto de vista esquelético, todo el organismo. Por esta razón es necesario un adecuado tono muscular general, ya que la tensión localizada en diferentes zonas del cuerpo – que varía de una persona a otra de acuerdo con su historia personal - afecta la postura que adoptamos, la forma en que respiramos y la manera en que utilizamos nuestra laringe para emitir la voz (9). Actualmente, el ser humano está sometido a un fuerte nivel de exigencia en los distintos ámbitos de su vida (laboral, académico, social, etc.). Esta condición produce, en muchos casos, estrés que genera la 28 acumulación de tensión muscular, la cual pasa a ser crónica cuando no se incide de manera consciente para neutralizar los efectos que provoca en nuestro cuerpo. Uno de estos efectos se produce a nivel de la musculatura suprahioídea e Infrahioídea, la cual participa activamente en la producción de los sonidos del habla y en la resonancia de la voz. Es por esta razón que en este trabajo se analizará la actividad que realizan los músculos anteriormente mencionados en pacientes con disfonía, antes y después de la aplicación de dos métodos de relajación. De esta forma se busca dilucidar si existe alguna diferencia en la disminución de la tensión luego de la aplicación de uno u otro método, y si esta incide positivamente en la calidad vocal del paciente con disfonía. Los sujetos que componen el grupo en estudio del presente trabajo fueron seleccionados al azar para obtener una visión más amplia de las personas que tienen trastornos de la voz y, de esta manera, no centrarse en algún grupo en particular, ya que es sabido que existen determinadas profesiones u oficios en los que se requiere de la utilización de la voz con suma eficacia a raíz de que esta es su principal herramienta de trabajo. Esto ocurre en el caso de los docentes, oradores, cantantes, actores, locutores de radio y televisión, etc. Actualmente a estos clásicos profesionales de la voz se suman otros oficios en los que el uso de la voz es muy intenso, tanto por la cantidad de horas que es necesario hablar, como por el tipo o calidad de voz que se requiere (9). La selección, por lo tanto, de grupos específicos de personas dedicadas a alguna de estas actividades, o a otras con demandas vocales especiales, puede llevar a tener una visión sesgada y poco generalizable de las características vocales de los sujetos en estudio. 29 3.-HIPÓTESIS • La tensión muscular de las regiones supra e infrahioídea disminuye en forma distinta según el método de relajación aplicado, sea este masoterapia o movilización pasiva de segmentos. • Los índices seleccionados para el análisis fonético-acústico disminuyen de distinta forma al usar uno u otro método de relajación. 30 4.- OBJETIVOS 4.1.- Objetivos generales Comparar el efecto de dos métodos de relajación: 1. En el grado de tensión muscular de la región supra e infrahioídea. 2. En la disminución de los índices fonético-acústicos seleccionados. 4.2.- Objetivos Específicos 1.a) Determinar el grado objetivo de tensión en la musculatura supra e infrahioídea antes de la aplicación de técnicas de masoterapia. 1.b) Determinar el grado objetivo de tensión en la musculatura supra e infrahioídea después de la aplicación de técnicas de masoterapia. 1.c) Determinar el grado objetivo de disminución de la tensión de la musculatura supra e infrahioídea luego de realizados los procedimientos de masoterapia. 1.d) Determinar el grado objetivo de tensión en la musculatura supra e infrahioídea antes de la aplicación de técnicas de movilización pasiva de segmentos. 1.e) Determinar el grado objetivo de tensión en la musculatura supra e infrahioídea después de la aplicación de técnicas de movilización pasiva de segmentos. 1.f) Determinar el grado objetivo de disminución de la tensión de la musculatura supra e infrahioídea luego de realizados los procedimientos de movilización pasiva de segmentos. 2.a) Determinar el cambio existente entre las mediciones inicial y final del análisis fonético- acústico en el grupo de sujetos sometido a técnicas de masoterapia. 2.b) Determinar el cambio existente entre las mediciones inicial y final del análisis fonético- acústico en el grupo de sujetos sometido a técnicas de movilización pasiva de segmentos. 2.c) Relacionar la disminución objetiva de la tensión en la musculatura supra e infrahioídea del grupo sometido a técnicas de masoterapia con los resultados obtenidos del análisis fonético-acústico en el mismo grupo. 2.d) Relacionar la disminución objetiva de la tensión en la musculatura supra e infrahioídea del grupo sometido a técnicas de movilización pasiva de segmentos con los resultados obtenidos del análisis fonético-acústico en el mismo grupo. 2.e) Comparar los resultados del análisis fonético-acústico después de la realización de los procedimientos de relajación entre ambos grupos de sujetos. 31 5.-MATERIAL Y MÉTODO Tipo de diseño: experimental, longitudinal prospectivo. Variables: • Independiente: tipo de método de relajación aplicado (masoterapia y movilización pasiva de segmentos). • Dependientes: grado de tensión supra e infrahioídea y resultados del análisis fonéticoacústico. Grupo en estudio: compuesto por 11 pacientes adultos (6 mujeres y 5 hombres) entre 19 y 48 años de edad del servicio de ORL del Hospital Clínico de la Universidad de Chile con patología vocal funcional u orgánica que presentaron tensión supra o infrahioídea aumentada al examen físico realizado por los profesionales pertenecientes al servicio. Se trata de sujetos cuya primera consulta se realizó durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del año 2005. Forma de selección de las unidades de estudio: se seleccionó a los pacientes con diagnóstico de patología vocal funcional u orgánica que presentaron tensión supra o infrahioídea aumentada y consultaron al servicio antes especificado durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del año 2005. Estos pacientes fueron diagnosticados por el mismo personal médico y luego fueron divididos en dos grupos, a cada uno de los cuales se le aplicó un método distinto de disminución de la tensión. Procedimiento de obtención de datos 1.- En una primera instancia, cada individuo fue evaluado por un médico otorrinolaringólogo perteneciente al servicio de ORL del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, quien fue el encargado de realizar la totalidad de los diagnósticos necesarios para el presente estudio. En esta etapa se recabaron los antecedentes personales de cada paciente en una ficha médica y se realizó la evaluación estructural de la zona laríngea mediante una laringoscopía directa como parte del examen de rutina que se practica a todos los pacientes de voz que asisten al servicio. 2.- En la primera consulta también se realizó la evaluación fonoaudiológica de los sujetos, la cual estuvo a cargo del fonoaudiólogo del servicio. En esta instancia se aplicó al paciente un protocolo de evaluación que considera los aspectos vocales a evaluar y los criterios de adecuación e inadecuación para cada parámetro. Los parámetros que se sometieron a evaluación se pueden dividir en: postura y tonicidad, respiración y parámetros vocales. Cada uno de estos requiere de un procedimiento específico que permita 32 su caracterización (3). Además, se le realizó a cada paciente una evaluación de parámetros fonéticoacústicos (MDVP), sin embargo, este análisis no se consideró debido a razones metodológicas del estudio, pero se encuentra dentro de los registros del paciente. 3.- Una vez realizado el diagnóstico y luego de constatar que el sujeto posee las características necesarias para constituir la muestra, se le realizó a cada paciente una medición electromiográfica (EMG de superficie) de la musculatura supra e infrahioídea. Esta medición se llevó a cabo durante la emisión sostenida de los sonidos vocálicos: /a/, /i/ y /u/. Paralelamente a la medición electromiográfica se tomó como muestra las emisiones de cada paciente mediante una grabación para su posterior análisis fonéticoacústico. 4.- Una vez finalizadas las 5 sesiones de aplicación del método de relajación que corresponde a cada sujeto en estudio, se llevó a cabo la segunda medición de parámetros fonético-acústicos y electromiográficos para cada paciente. Descripción de la situación de evaluación: EMG de superficie El examen se realizó en un laboratorio del Departamento de Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, con la colaboración del Prof. Rodolfo Miralles, quien participó en la realización del procedimiento para todos los pacientes del estudio. El lugar antes mencionado contaba con condiciones adecuadas de ruido ambiental, luminosidad, comodidad e implementación necesaria para una adecuada realización de la EMG. Al momento del examen se encontraban presentes en el laboratorio cuatro personas: 3 evaluadores y el paciente. Uno de los evaluadores era el encargado de manejar el electromiógrafo, un segundo evaluador estaba a cargo de la grabación de las emisiones del paciente, mientras que un tercero daba las instrucciones al paciente y le mostraba a este los carteles donde estaban escritas las frases que debía emitir. Es muy importante destacar que durante la realización del examen no debía haber en el laboratorio celulares ni computadores encendidos, lo cual podría eventualmente haber interferido en los resultados. El tiempo aproximado de duración del examen, para cada paciente, fue de 20 minutos. Previo a la realización de cada EMG se le explicaba al paciente cuál era el procedimiento a seguir, luego se le pedía que apagara su celular y, en caso portar algún tipo de accesorio como aros, anillo o collar, se solicitaba su extracción. Posteriormente se proseguía con la colocación de electrodos, uno en la zona suprahioídea, el segundo en la zona infrahioídea, ambos separados de la línea media en 1 centímetro, y el tercero (tierra) en la frente. La posición del paciente al momento del examen también era indicada: posición 33 sentada con la espalda tocando todo el respaldo de la silla, piernas flectadas en 90º, pies con toda la planta tocando el suelo, cabeza mirando al frente y manos relajadas sobre los muslos en posición de pronación. El evaluador que mostraba los carteles escritos al paciente se encontraba sentado en frente de él a una distancia aproximada de dos metros. Las instrucciones que se daban al paciente eran las siguientes: “usted debe tragar saliva y no realizar ningún movimiento dentro de su boca hasta que yo le muestre un cartel escrito que debe leer, prolongando la última vocal, todo el tiempo que yo le indique”. Luego se confirmaba la correcta comprensión de las instrucciones con una o más emisiones prueba. Se requería que el paciente leyera tres veces cada cartel de forma coloquial, es decir, tal cual lo haría en una situación no experimental, prolongando 10 segundos la última vocal de cada emisión. En caso de no poder realizar esto último se repetía la emisión buscando obtener una muestra lo más larga posible, dentro de las posibilidades del paciente, no inferior a 5 segundos. La grabación de las emisiones fue realizada por un tercer evaluador que se encontraba de pie a un costado del paciente, el cual manipulaba la grabadora y el micrófono, que se ubicaba aproximadamente a 5 centímetros frente a la boca del sujeto. Para el registro EMG se utilizaron los siguientes elementos: • Electrodos de superficie (BioFLEX electrodes). • Amplificador Operacional 565 uA 709. • Osciloscopio de doble canal, Tektronix 502, Inc., Pórtland, Oregon, USA. • Polígrafo Nihon Kohden RJG 4022. • Grabadora Aiwa, modelo TP-VS530. • Micrófono Shure, modelo SM48. • 3 carteles con las frases estímulo. EMG: análisis de los datos En primer lugar, es necesario aclarar que los criterios utilizados en el análisis de las EMGs realizadas en este seminario fueron diseñados por los alumnos participantes del mismo debido a la ausencia de estudios similares que aportaran información acerca del procedimiento de análisis de las curvas obtenidas como resultado de la actividad muscular supra e infrahioídea producida durante una emisión. Por lo mismo, los criterios de análisis fueron diseñados en base al conocimiento existente acerca del análisis de EMGs de la actividad muscular durante las funciones de masticación y deglución. Para analizar las curvas entregadas por el electromiógrafo se siguieron los siguientes pasos: 1. trazar una línea vertical desde el pico de la curva que corresponde al inicio del “fa”, “fi” o “fu” (parte de la emisión “digofaaa…”, “digofiii…” o “digofuuu…”), según corresponda. 2. trazar una línea horizontal para cada emisión (cada uno de los tres “digofaaa…”, “digofiii…” o “digofuuu…”) desde el punto más bajo de actividad muscular registrado, que permita obtener la magnitud de 34 la fuerza realizada por el sujeto al momento de la emisión durante los primeros 4 segundos. Esta línea se puede originar, por lo tanto, desde el inicio de la deglución previa a la emisión, desde el final de dicha deglución o desde el punto de menor actividad registrado al final de la emisión. Es muy importante que una vez decidido el punto de partida de la línea horizontal para una de las tres emisiones con cada vocal, este criterio se mantenga para las tres emisiones que contienen la misma vocal, tanto en la primera como en la segunda situación de evaluación. 3. una vez establecidas las líneas vertical y horizontal, es necesario contar y anotar el número de cuadrados correspondiente a cada una de las 10 columnas que siguen a partir de la línea vertical trazada. Luego es necesario obtener el promedio de cada columna, el promedio de los promedios anteriores y la derivación standard de este último cálculo. 4. el punto anterior se debe repetir para todas las emisiones de cada paciente. Para la medición y análisis del registro se utilizó: • Calculadora científica. • Hojas de registro. • Artículos de escritorio (lápiz, goma, regla,etc.). Estímulos utilizados: EMG de superficie y análisis fonético-acústico Las muestras de voz utilizadas en el análisis fonético-acústico fueron elicitadas mediante la presentación de tres carteles que contenían impresas las distintas frases que permitieron obtener la información necesaria para el posterior análisis de la actividad laríngea. Los estímulos utilizados fueron los siguientes: “Digofaaaaa… “, “Digofiiii…” y “Digofuuuu…”. Con la utilización de dichas frases se buscó obtener la mayor naturalidad posible en la emisión, disminuir la posibilidad de ataque vocal al utilizar la consonante fricativa /f/ antecediendo a cada vocal, y contar con una muestra que considerara el rango de posibilidades acústicas propias del sistema vocálico del español. El análisis fonético-acústico de la muestra sólo considera la vocal que finaliza cada frase estímulo. Se ha trabajado con emisiones vocálicas, puesto que estas poseen una estructura formántica netamente definida, en contraposición a lo que se observa en las consonantes, las cuales se muestran bajo el efecto de una disminución de la energía total y por la presencia de zonas de no resonancia en su espectro (30). Desde el punto de vista articulatorio, la producción de fonemas vocálicos se debe principalmente a una excitación producida a nivel de la glotis en ausencia de obstáculos al paso del aire fonador a través de las cavidades de resonancia supraglóticas (30). Esta condición permite realizar una emisión sostenida durante la cantidad de segundos necesaria para la toma de la muestra, aunque algunas consonantes sonoras también comparten este rasgo. En cuanto a su percepción, en igualdad de condiciones, las vocales 35 son más perceptibles, en general, que las consonantes, y también estas tienen menos potencia que las vocales (30). En relación a las tres vocales escogidas, se trabajó con /a/, /i/ y /u/ dado que con ellas se registran los límites de la distribución frecuencial de nuestro sistema vocálico, lo que se evidencia a partir del análisis de F1 y F2. Lo anterior cobra relevancia en un trabajo electromiográfico pues permite anular una posible variante acústica en la obtención de los datos. En concreto, las frecuencias del F2 descienden según la lengua retroceda desde el paladar hacia la zona velar, lo que se traduce en que /i/ presente un F2 alto y una percepción aguda versus /u/ que cuenta con un F2 bajo y una percepción grave. Las frecuencias de F1, por su parte, tienen relación con el espacio de la cavidad faríngea, el cual es inversamente proporcional al espacio de la cavidad bucal, es decir, a la posición de la masa lingual. De esta forma, /i/ y /u/ presentan un bajo F1 y una percepción difusa versus /a/, que presenta un F1 elevado y una percepción compacta (31). Descripción de las técnicas de relajación administradas: masoterapia y movilización pasiva de segmentos. Una vez realizada la evaluación inicial, cada sujeto se asignó en forma aleatoria a uno de los 2 grupos conformados en el presente estudio, a cada uno de los cuales correspondía la aplicación de una de las técnicas de relajación utilizadas: masoterapia o movilización pasiva de segmentos. Ambos grupos realizaron un total de 5 sesiones por paciente con una frecuencia de dos veces por semana. Masoterapia: Previo a la aplicación de las técnicas de masoterapia seleccionadas, todos los integrantes de este seminario recibieron una capacitación en técnicas específicas de relajación a nivel de cabeza, cuello y espalda. Esta instrucción fue llevada a cabo en instalaciones de la Escuela de Kinesiología de la Universidad de Chile e impartida por un kinesiólogo especialista en el área. Las técnicas de masoterapia utilizadas en este estudio fueron aplicadas, sin embargo, por dos de los cuatro integrantes de este seminario. Las sesiones de relajación se realizaron en instalaciones proporcionadas por la Escuela de Kinesiología de la Universidad de Chile y tuvieron una duración aproximada de 30 minutos por paciente. Materiales utilizados: • Camilla con orificio para posicionar la cabeza. • Emulsionado neutro hipoalergénico (Babyland). 36 Posición del paciente: para las técnicas 1 y 2 el paciente debe colocarse en decúbito prono con la cabeza apoyada en el hueco que la camilla tiene para colocar la cara. Los brazos pueden colocarse sobre la camilla o dejarlos colgando por lo lados si resulta más cómodo (10). Para las demás técnicas descritas, el paciente debe colocarse en decúbito supino con los brazos sobre la camilla a los costados del cuerpo. Posición del terapeuta: para las técnicas 1 y 2 el terapeuta debe permanecer de pie en el extremo delantero de la camilla. La postura en vaivén es la más conveniente, con una pierna algo detrás de la otra, de modo que pueda ejercer presión inclinándose hacia delante y elevando el talón del pie trasero. Es necesario mantenerse algo alejado del borde de la camilla para poder inclinarse hacia delante y usar el peso del cuerpo para ejercer presión (10). Para las demás técnicas descritas, el terapeuta debe permanecer de pie a la cabecera de la camilla con los pies algo separados y con el peso del cuerpo repartido por igual sobre ambas piernas (10). Técnicas utilizadas: 1. Effleurage (roces profundos) de la parte superior de la espalda con los puños: el terapeuta debe usar los dos puños. Para ello se flexionan los dedos de ambas manos apuntando con los dedos bien alineados hacia las eminencias tenar e hipotenar. Se deben mantener extendidas las articulaciones interfalángicas distales de modo que los dedos permanezcan rectos sin formar un puño como de boxeo. Para practicar el effleurage se utilizan las falanges proximales, evitando ejercer presión con los nudillos. Para mantener las manos juntas a cada lado de la columna, se puede agarrar con el puño cerrado de una mano el pulgar de la otra (10). Se comienza por la parte superior de la espalda, aplicando roces circulares en dirección caudal hasta llegar al borde inferior de la escápula o al punto más próximo que se alcance con comodidad. La maniobra se repite en dirección rostral y se sigue realizando varias veces la misma operación (10). 2. Effleurage (roces profundos) del cuello y los hombros con los puños: se colocan los puños de ambas manos (tal como se indicó anteriormente) en la base del cuello, apoyando la parte plana del puño en los tejidos. Se debe evitar comprimir la columna y ejercer presión con los nudillos. El effleurage se aplica desde la base del cuello hasta la articulación acromioclavicular. Al llegar a la parte externa del hombro debe disminuirse la presión, evitando pasar por la prominencia del acromion. El movimiento se repite varias veces. 3. Effleurage del cuello (técnica de roces): es necesario rotar la cabeza del paciente hacia un lado y ligeramente hacia atrás durante la maniobra con el fin de exponer claramente la musculatura lateral del cuello. Se ejerce una ligera presión deslizando la yema del dedo pulgar a lo largo de las fibras del músculo esternocleidomastoídeo. Este movimiento conjunto 37 de inclinación hacia un lado y de effleurage hacia el lado contrario produce una distensión/estiramiento moderado de las fibras musculares (10). La técnica debe aplicarse a ambos lados del cuello y repetirse varias veces. 4. Effleurage (roces profundos) de los músculos maseteros: el masaje debe aplicarse a ambos lados de la cara simultáneamente con movimientos circulares de los dedos índice y medio. El effleurage se aplica desde la articulación tempomandibular hasta el borde inferior de la mandíbula, siguiendo la dirección de las fibras musculares (10). La maniobra se repite varias veces en la dirección descrita y en sentido opuesto. 5. Masaje del cuero cabelludo (técnica de fricción): se coloca una mano a cada lado de la cabeza del paciente con los dedos separados y adosados a los huesos temporal y parietal. Se flexionan las articulaciones interfalángicas distales y se comprime con las yemas de todos los dedos. Es preferible evitar la compresión de los pulgares por considerarse excesiva. La presión que ejerce la punta de los dedos debe ser suficiente como para sujetar el cuello cabelludo y desplazarlo sobre los huesos craneales. Deben aplicarse movimientos circulares poco amplios en el sentido de las agujas del reloj o en dirección contraria con ambas manos simultáneamente. Debe evitarse que los dedos resbalen sobre el cuero cabelludo. El masaje se realiza durante algunos segundos y luego las manos se colocan en otra parte del cráneo para repetir la operación (10). 6. Masaje del piso de la boca: se colocan los dedos índice y medio de una mano en la zona del piso de la boca del paciente, mientras que el dedo pulgar de la misma mano se posiciona en el mentón con la finalidad de destrabar la mandíbula y guiar el movimiento de esta. El dedo pulgar moviliza suavemente la mandíbula y la piel que recubre el mentón (traccionando el labio inferior y entreabriendo la boca) de rostral a caudal hasta lograr que el paciente no oponga resistencia al movimiento. Luego, con los dedos índice y medio, realiza movimientos circulares, de reducida amplitud pero moderada presión, en la zona comprendida entre la rama de la mandíbula y el hueso hioides. Para facilitar la aplicación de este procedimiento, exponiendo mayormente el área mencionada, se puede extender levemente la cabeza del paciente de manera tal que el ángulo comprendido entre la cara anterior del cuello y el piso de la boca aumenta. 7. Desplazamientos laterales de la laringe: el terapeuta debe colocar una de sus manos a la altura del hueso hioides del paciente, tomando la laringe suavemente entre su dedo pulgar y el resto de los dedos. Se deben realizar movimientos laterales de la laringe hacia ambos lados graduando su amplitud de manera tal que no revista molestias para el paciente (menor amplitud a mayor grado de tensión). Estos movimientos laterales se realizan de forma continua, desplazando el agarre laríngeo en sentido rostral a caudal y viceversa. 38 Las técnicas 1, 2 y 3 fueron realizadas utilizando emulsionado sobre la piel del paciente con el fin de disminuir el roce y facilitar los movimientos propios de cada técnica. Cada sesión de masoterapia incluía la aplicación de todas las técnicas descritas, siguiendo el mismo orden para todos los sujetos: effleurage del cuello y los hombros con los puños, effleurage de la parte superior de la espalda con los puños, masaje del cuero cabelludo, effleurage de los músculos maseteros, masaje del piso de la boca, movimientos laterales de la laringe y effleurage del cuello. El tiempo de duración de cada técnica también fue el mismo para todos los sujetos. Movilización pasiva de segmentos: Previo a la aplicación de las técnicas de movilización pasiva de segmentos, todos los integrantes de este seminario recibieron una capacitación en cuanto a la correcta aplicación de este tipo de procedimientos. Esta instrucción fue llevada a cabo en instalaciones de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile e impartida por un Fonoaudiólogo especialista en el área de voz. Las técnicas de movilización pasiva de segmentos utilizadas en este estudio fueron aplicadas, sin embargo, por dos de los cuatro integrantes de este seminario. La relajación constó de 5 sesiones, con una frecuencia de dos veces por semana, de una duración de 20 a 25 minutos aproximadamente. En este procedimiento, el terapeuta dirigía el movimiento del paciente guiándolo con sus manos. Previo a esto, se consultó a cada individuo si sufría de disfunción cervical o de algún malestar a nivel de cuello. Previo al inicio de la relajación, el terapeuta mostraba la ejecución de estos movimientos al paciente para que este estuviera al tanto de lo que se iba a realizar y además tener una noción acerca del rango de movilidad del paciente. Las sesiones de relajación se realizaron en instalaciones proporcionadas por la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile. Materiales utilizados: • Sala aislada con adecuada iluminación. • Dos sillas, una para el terapeuta y otra para el paciente. Posición del paciente para la relajación de cabeza y cuello: el paciente se encuentra en posición sentada, con la espalda totalmente apoyada en el respaldo, piernas flectadas en 90º, plantas de los pies totalmente apoyadas en el suelo, rostro mirando al frente y los brazos se apoyan sobre los muslos (3). Posición del paciente para la relajación de hombros: el paciente se encuentra en posición sentada, con la espalda totalmente apoyada en el respaldo, piernas flectadas en 90º, plantas de los pies totalmente apoyadas en el suelo, rostro mirando al frente y los brazos caen libremente hacia los lados (3). Posición del terapeuta para la relajación de cabeza y cuello: para el desplazamiento de la cabeza hacia delante y atrás así también como para la rotación, el terapeuta se encuentra a un lado del paciente y coloca una de las manos en la frente y la otra en el occipucio guiando el movimiento. Para los movimientos 39 de flexión lateral y lateralizaciones el terapeuta se ubica detrás del paciente y coloca la palma de sus manos a nivel témporo-occipital de la cabeza de este (3). Esta técnica de relajación consistió específicamente en: Movimientos de cabeza y cuello (3): 1.Quince movimientos de cabeza de adelante hacia atrás, llevando el mentón hacia el pecho y luego dejando caer la cabeza hacia atrás. 2. Quince movimientos de mentón hacia un hombro (derecho) y luego hacia el lado contrario. 3.Quince movimientos de cabeza llevando la oreja hacia el hombro derecho y luego repetir el movimiento hacia el lado contrario, doblando el cuello y manteniendo la cara hacia el frente del cuerpo. 4.Ocho rotaciones completas de cabeza en todos los planos del espacio con movimientos lentos, partiendo hacia la derecha del paciente, manteniendo el ritmo acompasado. Posteriormente, hacia el lado contrario. Movilización de hombros (3): 1. Quince movimientos de ambos hombros hacia adelante, hundiendo el pecho y luego relajarlos. 2. Quince movimientos de ambos hombros hacia atrás, hundiendo la espalda y luego relajarlos. 3. Quince movimientos de ambos hombros hacia arriba haciendo el gesto de “encogerlos” y luego soltarlos dejándolos caer suavemente. 4.Ocho rotaciones de ambos hombros en forma completa, primero en un sentido y luego en otro. 40 Instrumentos de obtención de datos: • Ficha fonoaudiológica • Ficha médica • Electromiografía • Multi Dimensional Voice Program (MDVP) Análisis estadístico Los datos se analizaron por medio de la “Prueba del Signo” (no paramétrica), ya que estos no se enmarcan dentro de una distribución normal. Esta prueba consiste en otorgar un signo (+/-) a cada sujeto en estudio, el cual se asigna dependiendo del aumento o disminución de cada índice estudiado. En caso de no encontrarse variación entre los resultados iniciales y finales, se asigna el signo “0” para indicar tal situación. Los resultados iniciales y finales a los que se alude corresponden al promedio de los resultados obtenidos para cada una de las emisiones (Fa, Fi, Fu) tanto al inicio como al final de la aplicación de las sesiones de relajación. Una vez otorgados los signos a cada uno de los pacientes, se procedió a determinar si el cambio obtenido resultaba significativo para cada grupo en estudio. Esto se realizó utilizando la siguiente fórmula: x n (n-x) C p q x p = probabilidad de signos (+) = 0,5 q = probabilidad de signos (-) = 0,5 n = número de casos x = número de signos menos frecuentes 41 6.- RESULTADOS Los resultados se presentan en dos partes, A y B. La parte A corresponde a una síntesis del análisis a través de la prueba de significación. En la parte B, en cambio, se detallan los resultados en función del número de emisiones mejoradas según los índices fonético acústicos utilizados y la variación del grado de tensión de la musculatura supra e infrahioídea. Esta forma de presentar los datos se debe al reducido número de sujetos en estudio. Parte A: Resultados de la aplicación de la Prueba del Signo. Análisis fonético acústico: Jitter, Shimmer y Fo. En el caso de la emisión “Fa” no se encontró un número significativo de pacientes que mostrara disminución (mejora) o aumento (empeoramiento) en los índices Jitter y Shimmer dentro del grupo de masoterapia. Para la emisión “Fi”, la cantidad de pacientes que mostró disminución en el índice Shimmer fue significativa, sin embargo, esto no ocurrió en el caso de Jitter. Para la emisión “Fu”, ambos índices resultaron con un número significativo de pacientes que evidenciaron disminución luego de la aplicación de las técnicas de masoterapia. Estos resultados son presentados en la tabla I. Tabla I.- Emisiones que resultaron con cambios significativos en los índices Jitter y Shimmer para el grupo de pacientes de masoterapia. Emisión Jitter Shimmer Fa No significativo No significativo Fi No significativo Significativo (+) Fu Significativo (+) Significativo (+) En la tabla se observa la condición de significancia o no significancia que se atribuye al número de pacientes que obtuvieron variación, ya sea disminución (significativo positivo) o aumento (significativo negativo), de los índices Jitter y Shimmer. 42 Para el grupo de movilización pasiva de segmentos, solo en el caso de la emisión “Fu” para el índice Jitter, se encontró un número significativo de pacientes que mostró mejoría. Para el resto de las emisiones el número de pacientes no resultó significativo. En el caso del índice Fo, para el grupo de movilización pasiva de segmentos, todas las emisiones contaron con un número significativo de pacientes en los cuales mejoró dicho índice. En el grupo de masoterapia, en cambio, esta situación se aplica sólo en el caso de las emisiones “Fa” y “Fu”. Análisis EMG de superficie. En el grupo de masoterapia, solo la emisión “Fu” correspondiente a la musculatura suprahioídea, presentó mejoría (disminución de la tensión) en un número significativo de pacientes. La emisión “Fi” del mismo grupo, en cambio, mostró un número significativo de pacientes cuya tensión aumentó en la musculatura infrahioídea. El resto de las emisiones no contó con la cantidad de pacientes necesaria para que el aumento o la disminución de la tensión fueran significativas. El grupo de movilización pasiva de segmentos no presentó significancia en este ítem. Tabla II.- Emisiones que resultaron con cambios significativos en el grado de tensión de la musculatura SH e IH para el grupo de pacientes de masoterapia. Emisión SH IH Fa No significativo No significativo Fi No significativo Significativo (-) Fu Significativo (+) No significativo En la tabla se observa la condición de significancia o no significancia que se atribuye al número de pacientes cuyo grado de tensión disminuye (significativo positivo) o aumenta (significativo negativo). 43 Parte B: Análisis Cualitativo de los datos. Una forma de representar y categorizar las mejorías de los pacientes antes y después de la aplicación de un procedimiento determinado consiste en realizar un recuento de “mejorías esperadas”(3, 2, 1 o ninguna mejoría, es decir, que haya pacientes con mejorías en las emisiones “Fa”, “Fi” y “Fu” o bien en solo dos, una o en ninguna de ellas). En la tablas III y IV se presenta el número de pacientes que mostró mejoría en las emisiones “Fa”, “Fi”, y “Fu” en los índices Jitter y Shimmer para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente. Tabla III: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en los índices Jitter y Shimmer para el grupo de movilización pasiva de segmentos. N° Nº de pacientes Nº de pacientes con Emisiones con mejoras en el mejoras en el índice Mejoradas índice Jitter Shimmer 3 3 1 2 2 2 1 0 2 0 0 0 TOTAL 5 5 Se presenta la distribución para el índice Jitter y Shimmer, según el número de emisiones mejoradas. En el índice Jitter, 3 sujetos mejoraron en las 3 emisiones; 2, en 2 emisiones y no hubo sujetos con una y sin mejorías. Para el índice Shimmer, 1 sujeto mejoró en las tres emisiones; 2, en 2 de las emisiones; 2, en una emisión y no hubo sujetos sin mejorías. 44 Tabla IV: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en los índices Jitter y Shimmer para el grupo de masoterapia. N° Emisiones Nº de pacientes Nº de pacientes con Mejoradas con mejoras en el mejoras en el índice índice Jitter Shimmer 3 1 3 2 3 2 1 1 1 0 1 0 TOTAL 6 6 Se presenta la distribución para el índice Jitter y Shimmer, según el número de emisiones mejoradas. En el índice Jitter, 1 sujeto mejoró en las 3 emisiones; 3, en 2 emisiones; 1, en una emisión y un sujeto no tuvo mejoría. Para el índice Shimmer, 3 sujetos mejoraron en las tres emisiones; 2, en 2 de las emisiones; 1, en una emisión y ninguno no mostró mejoría. 45 En las tablas V y VI se presenta el número de pacientes que mostró mejoría en ambos índices conjuntamente, tanto Jitter como Shimmer, para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente. Tabla V: Número de pacientes que mejoraron ambos índices, Jitter y Shimmer, para las tres emisiones en el grupo de movilización pasiva de segmentos. N° de Nº de pacientes con Emisiones mejoras en los índices Mejoradas Jitter y Shimmer 6 0 5 3 4 1 3 1 2 0 1 0 0 0 TOTAL 5 No se registraron sujetos con 6 emisiones mejoradas; 3 sujetos presentaron 5 emisiones mejoradas; 1, 4 emisiones; 1, 3 emisiones, y no se registraron individuos con 2, 1 o ninguna mejoría. 46 Tabla VI: Número de pacientes que mejoraron ambos índices, Jitter y Shimmer, para las tres emisiones en el grupo de masoterapia. N° de Nº de pacientes con Emisiones mejoras en los índices Mejoradas Jitter y Shimmer 6 1 5 2 4 1 3 1 2 1 1 0 0 0 TOTAL 6 Se registró 1 sujeto con 6 emisiones mejoradas; 2 sujetos presentaron 5 emisiones mejoradas; 1, 4 emisiones; 1, 3 emisiones;1, 2 emisiones; 0, 1 emisión y no se registraron individuos con ninguna mejoría. 47 En las tablas VII y VIII se presenta el número de pacientes que mostró mejoría en las emisiones “Fa”, “Fi”, y “Fu” para los índices Jitter y Shimmer en cada emisión por separado, para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente. Tabla VII: Número de pacientes con mejora en los índices Jitter y Shimmer, para cada emisión por separado, en el grupo de movilización pasiva de segmentos. Índices Fa Fi Fu Jitter 4 4 5 Shimmer 3 4 2 Se observa que para el índice Jitter, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 4, para la emisión “Fi” y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto al índice Shimmer, 3 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 4, en la emisión “Fi” y 2 para la emisión “Fu”. Tabla VIII: Número de pacientes con mejora en los índices Jitter y Shimmer, para cada emisión por separado, en el grupo de masoterapia. Índices Fa Fi Fu Jitter 2 3 5 Shimmer 4 5 6 Se observa que para el índice Jitter, 2 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 3, para la emisión “Fi” y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto al índice Shimmer, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 5, en la emisión “Fi” y 6 para la emisión “Fu”. 48 En las tablas IX y X se presenta el número de sujetos cuyo grado de tensión de la musculatura SH e IH mejoró (disminuyó) según el número de emisiones mejoradas, para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente. Tabla IX: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en cuanto al grado de tensión de la musculatura suprahioìdea (SH) e infrahioìdea (IH) para el grupo de movilización pasiva de segmentos. N° Nº de sujetos cuyo Nº de sujetos cuyo Emisiones grado de tensión SH grado de tensión IH Mejoradas disminuyó disminuyó 3 4 2 2 0 2 1 0 1 0 1 0 TOTAL 5 5 En la musculatura SH, 4 sujetos mejoraron en las 3 emisiones; 0, en 2 emisiones; 0, en una emisión y 1 en ninguna de las tres emisiones. Para la musculatura IH, 2 sujetos mejoraron en las 3 emisiones; 2, en 2 de las emisiones; 1, en una emisión y no hubo sujetos sin mejorías. 49 Tabla X: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en cuanto al grado de tensión de la musculatura suprahioìdea (SH) e infrahioìdea (IH) para el grupo de masoterapia. N° Nº de sujetos cuyo Nº de sujetos cuyo Emisiones grado de tensión SH grado de tensión IH Mejoradas disminuyó disminuyó 3 0 0 2 2 2 1 4 3 0 0 1 TOTAL 6 6 En la musculatura SH, ningún sujeto mejoró en las 3 emisiones; 2, en 2 emisiones; 4, en una emisión y 0 en ninguna de las tres emisiones. Para la musculatura IH, ningún sujeto mejoró en las 3 emisiones; 2, en 2 de las emisiones; 3, en una emisión y hubo 1 sujeto sin mejoría. 50 En las tablas XI y XII se presenta el número de sujetos que mejoró el grado de tensión en ambos grupos musculares (SH e IH) en forma conjunta, según número de emisiones mejoradas, para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente. Tabla XI: Número de pacientes que mejoraron el grado de tensión en ambos grupos musculares (SH e IH) para las tres emisiones, en el grupo de movilización pasiva de segmentos. N° de Nº de sujetos cuyo Emisiones grado de tensión SH e Mejoradas IH disminuyó 6 2 5 1 4 1 3 0 2 1 1 0 0 0 TOTAL 5 Se observa que 2 sujetos mejoraron en las 6 emisiones; 1, en 5 emisiones; 1, en 4 emisiones; 0, en 3 emisiones; 1, en 2 emisiones; 0, en una emisión, y no se registraron individuos con ninguna mejoría. 51 Tabla XII: Número de pacientes que mejoraron el grado de tensión en ambos grupos musculares (SH e IH) para las tres emisiones, en el grupo de masoterapia. N° de Nº de sujetos cuyo Emisiones grado de tensión SH e Mejoradas IH disminuyó 6 0 5 0 4 1 3 2 2 2 1 1 0 0 TOTAL 6 Se observa que ningún sujeto mejoró ni en 6 ni en 5 emisiones; 1, en 4 emisiones; 2, en 3 emisiones; 2, en 2 emisiones; 1, en 1 emisión y no se registraron individuos con ninguna mejoría. 52 En las tablas XIII y XIV se presenta el grado de tensión en la musculatura SH e IH para cada una de las tres emisiones, para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente. Tabla XIII: Número de pacientes con mejoras en el grado de tensión muscular SH e IH para cada emisión por separado, en el grupo de movilización pasiva de segmentos. Musculatura Fa Fi Fu SH 4 4 4 IH 4 4 3 Para la musculatura SH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 4, para la emisión “Fi” y 4 para la emisión “Fu”. En cuanto a la musculatura IH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 4, en la emisión “Fi” y 3 para la emisión “Fu”. Tabla XIV: Número de pacientes con mejoras en el grado de tensión muscular SH e IH para cada emisión por separado, en el grupo de masoterapia. Músculo Fa Fi Fu SH 4 3 5 IH 4 1 4 Para la musculatura SH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 3, para la emisión “Fi” y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto a la musculatura IH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 1, en la emisión “Fi” y 4 para la emisión “Fu”. 53 En las tablas XV y XVI se presenta el número de pacientes con variación (aumento o disminución) en el índice Fo para cada una de las tres emisiones, en los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente. Tabla XV: Número de sujetos con aumento o disminución del índice Frecuencia Fundamental (Fo) para las tres emisiones por separado, en el grupo de movilización pasiva de segmentos. Número de pacientes con variación en el índice Fo Fa Fi Fu Aumento 5 5 5 Disminución 0 0 0 TOTAL 5 5 5 En las tres emisiones, todos los pacientes de este grupo registraron un aumento en el índice Fo. Tabla XVI: Número de sujetos con aumento o disminución del índice Frecuencia Fundamental (Fo) para las tres emisiones por separado, en el grupo de masoterapia. Número de pacientes con variación en el índice Fa Fi Fu Aumento 5 3 5 Disminución 1 3 1 TOTAL 6 6 6 Fo Se observa, para las emisiones “Fa” y “Fu”, que 5 de los 6 sujetos aumentaron en el valor del índice Fo, mientras que el índice del sujeto restante disminuyó. En cuanto a la emisión “Fi”, 3 de los sujetos aumentaron en el valor de dicho índice y en 3 disminuyó. 54 En las tablas XVII y XVIII se presenta el número de sujetos con variación (disminución o aumento) en el índice Fo según el número de emisiones, en los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente. Tabla XVII: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) variaron (aumento o disminución) en el índice Frecuencia Fundamental (Fo) para el grupo de movilización pasiva de segmentos. Sujetos con Sujetos con aumento en disminución Fo en Fo 3 5 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 TOTAL 5 0 N° de Emisiones Se observa que 5 sujetos aumentaron en el índice Fo en las 3 emisiones; 0, en dos emisiones; 0, en una emisión y 0, en ninguna de ellas. Ninguno de los sujetos registró disminución en el índice Fo. 55 Tabla XVIII: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) variaron (aumento o disminución) en el índice Frecuencia Fundamental (Fo) para el grupo de masoterapia. Sujetos con Sujetos con aumento en disminución Fo en Fo 3 3 0 2 2 1 1 1 2 0 0 3 TOTAL 6 6 N° de Emisiones Se observa que 3 sujetos aumentaron en el índice Fo en las 3 emisiones; 2, en dos emisiones; 1, en una emisión y 0, en ninguna de ellas. En cuanto a los sujetos que mostraron disminución en el valor del índice Fo, ninguno disminuyó en las tres emisiones; 1, en 2 emisiones; 2, en 1 emisión y 3, en ninguna de las emisiones. 56 7.- DISCUSIÓN Es necesario destacar la ausencia de estudios que relacionan la aplicación de técnicas específicas de relajación con la calidad de la voz de pacientes con patología vocal funcional u orgánica, por lo que desde un principio fue dificultosa la obtención de información que aportara datos relativos a la utilización de una u otra metodología en la recopilación y análisis de los datos. Esta dificultad se convirtió, por lo tanto, en uno de los principales obstáculos a la hora de concretar el presente estudio. Se pueden identificar diversos factores que influyeron de una u otra forma en los resultados obtenidos. Destacan los problemas de tipo metodológicos, aquellos relacionados con los recursos humanos y físicos, y los referidos a los sujetos en estudio. Problemas metodológicos: es necesario mencionar que en la literatura no se encuentra información relativa al método que debiera seguirse tanto para obtener como para analizar los datos, específicamente en lo referido a la EMG de superficie de los grupos musculares SH e IH en fonación. Por lo mismo, los criterios utilizados en el análisis de la información entregada por las curvas fueron creados en base a estudios acerca de la actividad muscular durante las funciones de masticación y deglución, situación que no hizo posible una completa homologación del método de análisis con la función de fonación. Recursos físicos: la no disponibilidad de insumos (electrodos de superficie) que cumplieran con las especificaciones requeridas para el tipo de medición realizada, fue un obstáculo importante en las primeras etapas de la investigación. Este factor fue uno de los que influyó, además, en el reducido tamaño de la muestra debido a que constituían un número limitado con el cual se podía llevar a cabo una cierta cantidad de mediciones, no pudiendo acceder a una mayor cantidad de estos ítems debido a su alto costo en el mercado extranjero. El equipo utilizado en las mediciones electromiográficas, por otro lado, sufrió diversos desperfectos en el transcurso del periodo de obtención de datos, lo que llevó desde tener que repetir en diversas oportunidades las emisiones de un mismo paciente, hasta tener que volver a citar a algunos de ellos debido a la imposibilidad de realizar el examen en esa oportunidad. La disponibilidad de un lugar físico adecuado para la realización de las técnicas de relajación afectó en mayor medida, pero no únicamente, al grupo de movilización pasiva de segmentos, ya que este se vio en la obligación de realizar sus procedimientos en instalaciones no equipadas ni adaptadas especialmente para estos fines, en contraposición al grupo de masoterapia que contó con instalaciones adecuadas para realizar sus procedimientos, a pesar de que su uso estuvo supeditado a los horarios disponibles, todo lo cual repercutió en la 57 frecuencia con la cual se pudo citar a los pacientes. Sin embargo, pese a las dificultades, fue el grupo de desplazamiento de segmentos el que obtuvo los mejores resultados, que se reflejan en la obtención de mejores índices fonético acústicos, aunque los datos no resultan concluyentes. Todo esto estaría sugiriendo que sería más efectivo tal método de relajación para sujetos que presenten un aumento de la tensión muscular su supra e infrahioídea derivados de una disfonía funcional u orgánica. Si bien los datos obtenidos no cuentan con bibliografía que los respalden, dada la inexistencia de material al respecto, los hallazgos pueden orientar futuras investigaciones que corroboren estos incipientes resultados. Recursos humanos: el estudio contó con la participación de profesionales de diversas áreas, sin embargo, su disponibilidad horaria era limitada. Este factor influyó en la agilidad con que se realizaron las distintas etapas del estudio. Referido a los sujetos en estudio: este estudio no obtuvo gran cantidad de resultados significativos debido a la cantidad de sujetos que se pudo incluir en la muestra, la cual fue inferior al número con el que se pretendía contar en un principio (solo 11 de 20 individuos presupuestados). Esto se debió a diversas razones, una de las cuales fue, sin duda, la deserción de pacientes. Los pacientes influyeron en los resultados obtenidos mediante su comportamiento y actividades de la vida diaria, entre ellos se encontraban estudiantes de teatro, cantantes y profesores, los que poseían una alta demanda vocal y continuaban utilizando su voz de forma inadecuada durante el transcurso de las sesiones de relajación (entre la primera y la segunda medición), lo que repercutía en el grado de tensión de la musculatura SH e IH (analizadas en este estudio) y en su calidad vocal. También influyó en los resultados la inasistencia de algunos pacientes a las sesiones de relajación, ya que en diversas oportunidades hubo que reiniciar terapias o extender el tiempo entre la medición inicial y final con el fin de realizar la totalidad de sesiones. No se obtuvieron los resultados esperados por las razones antes mencionadas, aunque es necesario considerar que las razones principales por las que esto ocurrió se relacionan con las mediciones y análisis electromiográfico (de superficie), además del reducido tamaño de la muestra. Se sugiere, por lo tanto, tomar este estudio como referencia para futuras investigaciones que consideren la EMG de superficie como uno de los procedimientos de obtención de datos. 58 Pese a todos los inconvenientes mencionados, creemos que este seminario ha sido un aporte a la investigación en el área de voz, ya que relaciona objetivamente el manejo de la tensión y su impacto en la calidad vocal de los sujetos, entregando valiosas pautas a seguir en relación a las metodologías que pueden ser utilizadas en las mediciones de actividad muscular de las regiones supra e infrahioídeas en fonación. 59 8.-CONCLUSIONES Sobre la base de los resultados obtenidos, no es posible determinar con certeza si la aplicación de las técnicas de relajación utilizadas en este estudio efectivamente contribuyen a disminuir el grado de tensión muscular a nivel SH e IH. Sin embargo, a pesar de que estos resultados no son estadísticamente significativos, al analizar las emisiones de manera más detallada en ambos grupos, sí se puede observar que en algunas de ellas hubo una cierta tendencia a la disminución de la tensión, tal como se ve en la emisiones “Fa” y “Fu” donde más de la mitad de los sujetos mejoró. En lo referido a los índices fonético – acústicos Jitter, Shimmer y Fo, si bien para el grupo de masoterapia se observa una mejoría significativa en algunos de estos índices, esto no arroja datos concluyentes debido a que las mejorías varían según la emisión (“Fa”, “Fi” y “Fu”). Ahora, en cuanto a la movilización pasiva de segmentos, solo se pudo observar resultados significativos para el índice Fo. Al analizar por separado los índices fonético – acústicos, se observa que en Jitter no hubo una mejora significativa en las emisiones. Sin embargo, al ver cada grupo por separado (movilización pasiva de segmentos y masoterapia), el grupo de movilización pasiva de segmentos tuvo una mejora de este índice aún cuando esta no resultó ser estadísticamente significativa. De esto se puede inferir que para Jitter la técnica de movilización pasiva de segmentos podría ser más efectiva que la masoterapia en disminuir este índice. Resulta importante mencionar que en ambos grupos la emisión “Fu” resultó ser la única que mostró mejorías significativas, razón por la cual sería útil comenzar a trabajar con esta emisión en la clínica fonoaudiológica si se quiere disminuir el valor del índice antes mencionado. En relación al índice Shimmer, se observan mejoras significativas en el grupo de masoterapia en dos de las tres emisiones. Por el contrario, en el grupo de movilización pasiva de segmentos ninguna de las emisiones mostró progresos. De esto se puede inferir que para Shimmer la técnica de masoterapia podría ser más efectiva que la movilización pasiva de segmentos en disminuir este índice. Para el índice Fo se observa un aumento significativo para ambos grupos en todas las emisiones, salvo en “Fi” para el grupo de masoterapia. De esto se concluye que ambas técnicas de relajación son útiles para mejorar la Fo de un sujeto que presente algún trastorno de la voz, siendo comparativamente más útil la técnica de movilización pasiva de segmentos, ya que mostró una mejoría en el 100% de los casos. 60 Al analizar cada emisión por separado (“Fa”, “Fi” y “Fu”) para los índices fonético – acústicos y grado de disminución de la tensión, la emisión “Fu” es la que presentó un mayor número de mejorías en ambos grupos de relajación conjuntamente. Por esto se sugiere que para trabajar en la clínica del área de voz, se utilice la emisión de vocalizaciones que contengan el sonido /u/, ya que a la luz de los resultados demuestra ser el que tiene mejor respuesta en la mayoría de los parámetros analizados en el presente estudio. En síntesis, el presente estudio, al no arrojar resultados concluyentes, no permite afirmar que la eficacia de un método de relajación sea superior a otro en disminuir el grado de tensión y mejorar la calidad vocal. Se sugiere la realización de futuros estudios que cuenten con una muestra de mayor tamaño y consideren las dificultades metodológicas ya descritas, lo cual podría llevarse a cabo de forma colaborativa, es decir , incorporando pacientes provenientes de distintos centros asistenciales con el fin de lograr resultados generalizables y significativos. 61 9.-BIBLIOGRAFÍA (1) García – Tapia, R.; Cobeta, I. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid, Ed. Garci S.A., 1996. (2) González, J. Fonación y alteraciones de la laringe. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 1981. (3) (4) Romero, L.; Villanueva, P. Eufonía. Santiago, Ed. Universidad de Chile, 2005. Muñoz, A.; Hoppe-Lamer, C. Bases orgánicas para la educación de la voz. D.F. México, Ed. Escenología, A. C., 1999. (5) Jackson – Menaldi, M. La voz normal. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 1992. Madrid. (6) Álvarez, R.; Díaz, M.; Herbías, F.; Parra, A.; Vidal, P. Terapia vocal, con y sin manejo de la tensión suprahioídea, en adultos portadores de trastorno funcional. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 2004. (7) Morrison, M.; Rammage, L. Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona, Ed. Masson, S.A., 1996. (8) Bustos, I. Reeducación de problemas de la voz. Madrid, Ed. CEPE, S.A, 1983. (9) Bustos, I. La voz, la técnica y la expresión. Barcelona, Ed. Paidotribo, 2003. (10) Cassar, M. Manual de masaje terapéutico. Madrid, Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2001. (11) Beard, G.; Wood, E. Masaje Principios y técnicas. México, Ed. Interamericana, S.A, 1966. (12) Boigey, M. Manual de Masaje. Barcelona. Ed. Toray – Masson, S.A, 1983. (13) Yates (1989) en Cassar, M. Manual de masaje terapéutico. Madrid, Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2001. (14) Mennell (1920) en Cassar, M. Manual de masaje terapéutico. Madrid, Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2001. (15) Greenman (1989) en Cassar, M. Manual de masaje terapéutico. Madrid, Ed. McGrawHill Interamericana, 2001. (16) Fritz, S.; Grosenrach, M. ESSENTIAL SCIENCES FOR THERAPEUTIC MASSAGE Anatomy, Physcology, Biomechanices and pathology. Missori, Ed. MOSBY, 2004. (17) Jackson – Menaldi, M. La voz patológica. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 2002. 62 (18) Sataloff (1996) en Jackson – Menaldi, M. La voz normal. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 1992. Madrid. (19) García (1855) en Jackson – Menaldi, M. La voz normal. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 1992. Madrid. (20) Pratter, R.; Swift, R. Manual de terapéutica de la voz. Barcelona, Ed. Masson Salvat, 1980. (21) Aronson (1985) en Jackson – Menaldi, M. La voz patológica. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 2002. (22) Guzmán, P.; Milla, C.; San Martín, O.; Valenzuela, F. Utilidad clínica de los índices fonético-acústicos, Fo, Jitter, Shimmer y NHR en pacientes adultos con trastorno vocal funcional y orgánico. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 2003. (23) Adrianopoulos, AV. y cols. Multimodal standardization of voice among four multicultural populations: fundamental frequency and spectral characteristics. Journal of voice. 2001. (24) Cortés, A.; Chiguay, A.; Galleguillos, V.; Retamal, L.; Riveros, R.; Vega, P.; Vergara, M. Características fonoacústicas de la voz de un grupo de sujetos adultos portadores de trastorno vocal funcional y orgánico. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 2000. (25) Alemán, C.; Astudillo, C.; Brieba, K.; Castillo, I.; Díaz, A. Características fonoaudiológicas vocales y fonético-acústicas de sujetos pertenecientes a un grupo coral. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 2001. (26) Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999. (27) Blanco (1985) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999. (28) Costa (1994) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999. (29) Sturzenegger y Palaviccino (1995) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999. (30) Quilis, A. Tratado de fonología y fonética españolas. Madrid, Ed. Gredos, 1992. 63 (31) Martínez, E. El sonido en la comunicación humana. Barcelona, Ed. Octaedro, 1996. 64 10.- ANEXOS ANEXO Nº1 Ficha fonoaudiológica de evaluación vocal. 65 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA LARR/ 2004 FICHA FONOAUDIOLÓGICA DE EVALUACIÓN VOCAL I.- HISTORIA CLÍNICA a.- INFORMACIÓN GENERAL - NOMBRE: _________________________________ F. NAC: _________ EDAD: ____ - MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________ - DIRECCIÓN: _________________________________________ FONO: _________ - CIUDAD: ________________ ESTADO CIVIL: CASADO ________ SOLTERO ______ - Nº DE HIJOS: ____ ESCOLARIDAD: ______________________________________ - ACTIVIDAD ACTUAL: ________________________________ Nº DE HORAS: _____ b.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS - ENFERMEDADES IMPORTANTES: ________________________________________ - ACCIDENTES: _______________________________________________________ - HOSPITALIZACIONES: _______________________________________________ - TIEMPO: ___________________________________________________________ - MEDICAMENTOS: ____________________________________________________ - TRATAMIENTOS MÉDICOS: ____________________________________________ - TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS: ________________________________________ - TRATAMIENTOS FA. PREVIOS: __________________________________________ - TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ______________________________________ 66 II.- ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE: - SÍNTOMA PRINCIPAL: ________________________________________________ - DEMANDA VOCAL: ____________________________________________________ - SÍNTOMAS: DISFONÍA: _____ ARDOR: _____ CIERRE DE GARGANTA: __________ AFONÍA: _____ DOLOR: ____ SECRECIONES: _____ TOS: ____ PARESTESIA: ____ ACIDEZ: ____ CARRASPERA: ____ OTROS: _____________________ III.- EVALUACIÓN VOCAL - POSTURA Y TONICIDAD 1. POSTURA ESTÁTICA 1.1 VISTA ANTERIOR VISTA ANTERIOR - adecuada a derecha a izquierda ___ ___ ___ VISTA LATERAL - adecuada ___ - anterior ___ - posterior ___ 67 2. TONICIDAD 2.1. DINÁMICA (Cabeza, cuello y hombros) - Flexión adecuada nulo Crujido Dolor insuficiente - Extensión nulo adecuada insuficiente - Flexión lateral nulo adecuada insuficiente - Rotación adecuada insuficiente nulo 2.2 PALPACIÓN (cabeza, cuello y hombros) - Tonicidad: general adecuada hipertónica hipotónica suprahioídea adecuada hipertónica hipotónica infrahioídea adecuada hipertónica hipotónica cervical adecuada hipertónica hipotónica - Tensión laringea: adecuada hipertónica hipotónica - Altura laringea en fonación: adecuada elevada descendida alto medio bajo 3. RESPIRACIÓN 3.2 Tipo Respiratorio 3.3 Modo respiratorio en reposo oral nasal mixto 3.3.1 Modo respiratorio en fonación RBFP nasal mixto 3.4 Coordinación fonorrespiratoria adecuada alterada muy alterada 3.5 Apoyo respiratorio presente ausente 4. PARÁMETROS VOCALES: 4.1 Emisión normal 4.2 Volumen de voz normal bajo disfónica alto afónica 68 4.3 Altura tonal 4.4 Extensión tonal 4.5 Ataque vocal 4.6 Quiebres tonales variables 4.7 Prosodia 4.8 Colocación 4.9 Resonancia faringea 4.10 Mordiente 4.11 Articulación 4.12 Apertura bucal 4.13 Volumen intenso agudo 4.14 Temblor de voz 4.15 T.M.F. /o/ 1) /s/ adecuada al agudo al grave variable adecuada reducida variable normal duro soplado ausentes al agudo al grave adecuada anterior adecuada exagerada posterior nasal monótona hiponasal adecuada opaco estridente adecuada rápida lenta inconsistente adecuada aumentada escasa no logra lo logra desplazado al 1) presente 2) ausente 3) 2) 3) VALORES FONOACÚSTICOS TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA 1ª F0 2ª JITTER SHIMMER NHR SPI OBSERVACIONES: ________________________________________________ DIAGNÓSTICO: __________________________________________________ EXAMINADOR: ___________________________________________________ 3ª 69 ANEXO Nº2 Carteles con las frases estímulo. 70 Digofaaaaaa aaaaaaaaaa aaaaaaaaaa aaaaaaaaaa aaaaaaaaaa aaaaaaaa... 71 Digofiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii... 72 Digofuuuuuu uuuuuuuuuu uuuuuuuuuu uuuuuuuuuu uuuuuuuuuu uuuuuuuuuu uuuuuuu... 73 ANEXO Nº3 Ficha para pacientes disfónicos Hospital Clínico de la Universidad de Chile.