Lesiones


Paciente varón de 39 años, remitido a
CEX de Patología Digestiva para estudio
de masa hepática
Diagnóstico diferencial de masas hepáticas comunes
Hígado cirrótico
Lesiones
malignas
Lesiones
benignas
Hepatocarcinoma
(HCC)
Características
Características
Metástasis
a, b
Colángiocarcinoma
Displasia de alto grado
HCC bien diferenciado
HCC fibrolamelar
a, b, c, g
Linfoma
Metástasis
Colángiocarcinoma
Hemangioendotelioma
g
Linfoma
Melanoma
Tumores neuroendocrinos
a
Sarcoma (angio, leiomío-)
g
Hemangioma
b
Esteatosis focal
Hiperplasia nodular focal
a, b
Hemangioma
Adenoma
Adenoma hepático
Hiperplasia nodular
regenerativa
Transformación nodular
parcial
Infiltración grasa focal
Adenoma de ducto biliar
a, b
b, f
Displasia de bajo grado
a, d
Hígado no cirrótico
d
g
e, f
c, e
a: tumor hepático hipervascularizado; b: excepcional en cirrosis pero relativamente frecuente en hígado normal; c: frecuente en LHI; d:
especialmente en cirrosis; e: en cirróticos y no-cirróticos; f: clínicamente imita cirrosis; g: tumores especialmente infrecuentes
Assy et al., World J Gastroenterol 2009, 15 (26): 3217-3227
•
Historia clínica:
– Sexo, edad
– Hábitos tóxicos
– Exposición ocupacional (cloruro de vinilo, Thorotrast®, arsenic)
– Consumo de sustancias anabolizantes, anticonceptivos
–
–
–
–
orales (ACO)
Antecedentes de hepatitis vírica B, C; riesgo de infección
Factores de riesgo cardiovascular; otras enfermedades
conocidas; IQ
Antecedentes patológicos familiares
Tratamiento actual
•
Historia clínica:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Varón, 39 años, originar de España
Hábitos tóxicos: no fumador; enolismo leve-moderado;
consumidor ocasional de hachis, cocaina, amfetaminas; no
ADVP
Exposición ocupacional (cloruro de vinilo, Thorotrast®, arsenic): No
Consumo de esteroides anabolizantes: No
Antecedentes de hepatitis vírica B, C; riesgo de infección: hepatitis en la
infancia
Factores de riesgo cardiovascular: No HTA, DM, DLP
Otras enfermedades conocidas: glaucoma;
Antecedentes patológicos familiares: No de interes
Tratamiento actual: beta-bloqueante colirio, complejo vitamínico
VO
Sexo, edad:
•
Anamnesis dirigida:
– Síntomas digestivos: dolor abdominal, náuseas, saciedad
precoz
– Síntomas “sistémicos”: anorexia, fiebre, perdida de peso
– Síntomas “por órganos y sistemas”
•
Examen físico:
– Estigmas de enolismo
– Signos de hipertensión portal
– Examen abdominal: masas, megalias, ascitis
– Examen general: adenopatias
•
Anamnesis dirigida:
asintomático
-Síntomas “sistémicos”: No
-Síntomas “por órganos y sistemas”: No
-Síntomas digestivos:
•
Examen físico: anodino
•
Pruebas complementarias – Analítica:
– Bioquímica: pruebas de función hepática, estudio de proteínas
(proteínas totales, albúmina, proteinograma), perfil lipídico
– Hemograma
– Pruebas de coagulación
– Estudio de hepatopatía crónica:
serologías VHB,
VHC; estudio autoinmunidad, estudio metabolismo hierro y cobre
– Marcadores tumorales
•
Pruebas complementarias – Analítica:
Bilirubina total 0.35 mg/dL, AST 28 U/L, ALT 32
U/L, FA 75 U/L, GGT 118 U/L, Proteína total 84 g/L,
albúmina 51 g/L, electroforesis normal, colesterol 246
mg/dL, triglicéridos 107 mg/dL
Hemograma, pruebas de coagulación: normales
Estudio de hepatopatía crónica: AgHBs negativo, Ac antiHBc
positivo, Ac antiVHC negativo; estudio
autoinmunidad, estudio metabolismo hierro y cobre
normales
Marcadores tumorales: alfa-fetoproteina 1.74 KU/L, CEA 0.9
ug/L, CA 19.9 10 kUI/L
– Bioquímica:
–
–
–
• Ecografía abdominal:
Ecoestructura hepática homogénea. En LHI en situación
anterior, una imagen nodular sólida algo hipoecogénica
en relación al resto del hígado que mide unos 7,2 cm de
diámetro. En el estudio Doppler dicha masa está
vascularizada, sin mostrar un comportamiento especial de
la vascularización. A descartar adenoma vs hiperplasia
nodular focal
• TAC abdominal (contraste yodado EV):
lesión focal localizada en el segmento II hepático, bien delimitada,
que mide 82x59x72 mm. Presenta densidad de tejidos blandos, tras
la administración de contraste en fase arterial presenta una
densidad de 117 UH, en fase portal 107 UH, en fase tardía 81 UH,
isodensa respecto al parénquima hepático. No presenta cicatriz
central. Diagnóstico inicial es de adenoma. La opción de
hepatocarcinoma o hiperplasia nodular focal o hemangioma
nos parece menos probable por su densidad y patrón de
captación.
Diagnóstico diferencial de masas hepáticas comunes
Hígado cirrótico
Lesiones
malignas
Lesiones
benignas
Hepatocarcinoma
(HCC)
Características
Características
Metástasis
a, b
Colángiocarcinoma
Displasia de alto grado
HCC bien diferenciado
HCC fibrolamelar
a, b, c, g
Linfoma
Metástasis
Colángiocarcinoma
Hemangioendotelioma
g
Linfoma
Melanoma
Tumores neuroendocrinos
a
Sarcoma (angio, leiomío-)
g
Hemangioma
b
Esteatosis focal
Hiperplasia nodular focal
a, b
Hemangioma
Adenoma
Adenoma hepático
Hiperplasia nodular
regenerativa
Transformación nodular
parcial
Infiltración grasa focal
Adenoma de ducto biliar
a, b
b, f
Displasia de bajo grado
a, d
Hígado no cirrótico
d
g
e, f
c, e
a: tumor hepático hipervascularizado; b: excepcional en cirrosis pero relativamente frecuente en hígado normal; c: frecuente en LHI; d:
especialmente en cirrosis; e: en cirróticos y no-cirróticos; f: clínicamente imita cirrosis; g: tumores especialmente infrecuentes
Assy et al., World J Gastroenterol 2009, 15 (26): 3217-3227


El tumor benigno más frecuente: prevalencia 3-20%
Mujeres 30-50 años: más frecuentes (M:H ratio, 3:1), más
grandes y más numerosos

Etiología: hamartomas congénitos; influencia hormonal ?
No se han demostrado receptores de estrógenos
› Hay crecimiento en mujeres postmenopáusicas
›

Histopatología:
Lesiones solitarias, bien delimitadas, pero no encapsuladas; 10%
múltiples;
› Milímetros  20 cm (> 4 cm  “gigantes”)
› Microscópicamente: canales vasculares con monocapa de epitelio
plano; tabiques fibrosos
›
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965
Sleisenger y Fordtran, Engermedades digestivas y hepáticas, 8ª ed.

Presentación clínica:
› La mayoría: asintomáticos; dolor (infarto, hemorragia, distensión de
la cápsula de Glissen), saciedad precoz, náuseas, vómitos
› Signos: hepatomegalia; soplo vascular (derivaciones arteriovenosas)
› Excepcionales: sdr. de Kasabach-Merritt (coagulopatía de consumo y
CID), sdr. de Bornman-Terblanche-Blumgart (fiebre, dolor abdominal)

Pruebas diagnósticas:
Analítica con PFH: normal, excepto complicaciones
› Ecografía abdominal: aspecto inespecífico
›
Assy et al., World J Gastroenterol 2009, 15 (26): 3217-3227
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965
TAC sin contraste:
masas hipodensas bien definidas


TAC con contraste: patrón característico – captación
periférica nodular/globular, con extensión centrípeta
(sensibilidad 90%, especificidad 85-100%)
*diagnóstico diferencial con neoplasias sólidas vascularizadas:
hiperdensidad que disminuye más precozmente
*diagnóstico diferencial con angiosarcoma: TAC helicoidal multi-fase
Heiken J, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14

RM: masa hiperintensa homogénea en T2;
> 4 cm: intensidad heterogénea (fibrosis, hemorragia, trombosis,
hialinización, degeneración quística)
*diagnóstico diferencial con lesiones malignas: exactitud de 90-97%
*diagnóstico diferencial con metástasis hipervascularizadas de
feocromocitoma, tumor carcinoide: RM con contraste

Scintigrafía con hematies- Tc 99: déficit inicial de
captación con captación prolongada y persistente en
controles tardíos
*NO utilizada en centros que disponen de TAC/RM (diagnósticas para
otras lesiones)
Heiken J, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14

PAAF o biopsia percutánea: NO recomendada; bajo
rendimiento diagnóstico

Evolución: estable;

Lesiones < 5 cm: NO necesitan seguimiento ni
tratamiento

Tratamiento (resección, enucleación, ligadura o
embolización de arteria hepática):
› Lesiones sintomáticas,
› Con crecimiento rápido
› > 15 cm al diagnóstico
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965

Prevalencia 2.5-8%; mujeres (M:H ratio 8:1), 30-50 años

Etiología: Hiperplasia secundaria a hiperperfusión por
malformaciones vasculares
›

No asociación etiológica con los ACO; respuesta hormonal
Histopatología:
Masa mal delimitada, no encapsulada;
cicatriz central de forma estrellada;
focos de necrosis, hemorragia
Microscópicamente: hepatocitos de
aspecto normal, SIN la distribución
normal en cordones; proliferación de
vías biliares; engrosamiento parietal de
los vasos
Sleisenger y Fordtran, Enfermedades digestivas y hepáticas, 8ª ed

Presentación clínica – tumores únicos (80%), 3-5 cm
› La mayoría: asintomáticos; 75%: “incidentalomas”

Pruebas complementarias:
› Analítica con pruebas hepáticas, alfa-FP: normal
› Ecografía abdominal: aspecto inespecífico; ecografía con
contraste
› TAC sin contraste: masa homogénea isodensa; 1/3: cicatriz
central hipodensa
› TAC con contraste: hipercaptación homogénea, excepto
cicatriz y septos, en fase arterial; en fase retardada: cicatriz
captante (tejido mixomatoso)
Heiken J, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14

RM – características similares a las del parénquima
hepático normal;
lesión isointensa, sin contraste; hiperintensa en fase arterial,
isointensa en fase portal,
* La cicatriz central – 50-75%; T1: hipointensa, T2: hiperintensa
(vasos, ductos biliares)
* presencia de rasgos atípicos (10-20%): calcificaciones,
captación heterogénea diagnóstico diferencial dificil con
otras lesiones benignas o malignas: RM con gadobenato de
dimeglumina (Gd-BOPA)
Heiken J, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14

Evolución: variable
• baja incidencia de complicaciones
Hemorragia
› Necrosis
›
›


Rotura
Manejo: conservativo
Indicación quirúrgica (resección segmetaria o
enucleación):
› Lesiones sintomáticas grandes o complicadas
› Diagnóstico incierto
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965
Tumor benigno de origen epitelial
 Mujeres en edad fertil
 Etiología:

› Asociación con el uso prolongado de ACO
 Incidencia anual: 1 vs 30-40 mujeres/1000000
 5-7 años: RR 5; 9 años: RR 25
› Asociación con las glucogenosis tipo I
(incidencia 50%) y III (incidencia 25%)
› Asociación con el uso de esteroides
anabolizantes
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965

Presentación clínica:
› 25% dolor epigástrico o en hipocondrio
derecho
› Dolor agudo: hemorragia, necrosis, rotura
*Riesgo de rotura :






Embarazo
ACO de uso prolongado
Lesiones múltiples
Lesiones grandes
Localización subcapsular
Pruebas de función hepática: normales o
elevación de FA, GGT
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965

Histopatología:
Tumor solitario bien
delimitado, no
encapsulado, < 8 cm
› Microscópicamente – similar al tejido hepático
normal: cordones de hepatócitos de aspecto
normal/ligeramente atípicos; escasos espacios porta;
estructuras vasculares con paredes engrosadas;
ausencia de vías biliares;
Aspecto radiológico variado e inespecífico
 TAC sin contraste:

› Lesión hipodensa (lípidos intracelulares, hemorragia
antigua, necrosis)
› Lesión hiperdensa (hemorragia reciente, glicógeno)

TAC con contraste EV:
› Captación moderada en fase arterial y portal (<
HNF); captación heterogénea en caso de
necrosis, hemorragia, grasa

RM – aspecto muy variado
Lesión heterogénea
hiperintensa en T1 e
isointensa o hiperintensa
en T2; con contraste: lesión
hiperintensa, pero también
iso- o hipointensa

5-10%: transformación maligna

Biopsia hepática – NO indicada por riesgo de

Manejo:
hemorragia y falsos negativos
› Lesiones < 5 cm – conservativo
› seguimiento radiológico
› Interrupción de los ACO, anabolizantes
› Indicación quirúrgica (enucleación, resección, trasplante):
 Crecimiento de la lesión
 Lesiones sintomáticas o complicadas
*Mortalidad: < 1% en cirugía electiva; 5-8% en cirugía de urgencia
 ≥ 10 adenomas hepáticos
 Ambos géneros (M>H); edad
media: 36 años
 Etiología: posible asociación con
anomalías vasculares hepáticas
›NO relación con los ACO
Clínica: dolor, elevación de FA, GGT
 RX: lesiones similares a las esporádicas


Manejo - aumento del riesgo de hemorragia (> 4
cm) y transformación maligna
› Seguimiento clínico-analítico, radiológico (TAC/RM)
› Trasplante hepático
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965

Sustitución del parénquima normal con nódulos
regenerativos difusos, CON MÍNIMA FIBROSIS

Afecta a ambos géneros; edad > 60 años

Etiología:
HTP sinusoidal secundaria a trombosis (hipercoagulabilidad, daño
endotelial, autoinmune); atrofia y proliferación compensatoria
› Asociada a patología linfoproliferativa, enfermedades sistémicas (AR,
PAN, amiloidosis), CBP, sdr. Budd-Chiari, trasplante de médula o
hepático
›

Histología:
Lesiones de 1-10 mm;
› Microscópicamente: nódulos con cordones de hepatócitos
hipertrofiados en el centro y atrofia en la periféria, SIN fibrosis ni infiltrado
inflamatorio
›
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965

Clínicamente:
› asintomáticos; estigmas de hipertensión portal
› PFH normales; 10-25%: elevación leve (FA)
› Función de síntesis preservada

Biopsia percutánea/laparoscópica: necesaria
para el diagnóstico definitivo

Manejo – supervivencia a los 5 años: 90%; a los 30 años:
55%
› Tratamiento de la enfermedad de base
› Prevención y tratamiento de las complicaciones de la HTP
› Trasplante hepático
Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965
-10% x casos de esteatosis hepática
-AP de DM, DLP, obesidad, alcoholismo, esteroides
-Ecografía: -lesión
hiperecóica;
RMcon
– “gold
quística
paredstandard”
gruesa septada
Infiltración grasa focal
- transformación maligna
 Quist-adenoma hepatobiliar -25%
(quistadenocarcinoma)  manejo: IQ
-lesión solitaria subcapsular in pacientes
 Adenoma de ducto biliar
con déficit de alfa1-antitripsina
(colangioma)
-obstrucción biliar por fragmentos tumorales, moco, litiasis;
 Papilomatosis biliar colangitis, hemobilia; dg: CPRE
 Tumores mesenquimales y neurales
-secundario a una infección focal: fiebre intermitente,
 Pseudotumor
dolor, ictericia, perdida de peso; 50% leucocitosis, VSG
-biopsia diagnóstica: infiltrado inflamatorio, predominio
inflamatorio
células plasmáticas


Se comenta con Servicio de Radiología: sugestivo de
hiperplasia nodular focal

Se solicita RM hepática: persistencia sin cambios de una
voluminosa lesión en LHI de 8.5x8.2 cm de diámetro. Dicha lesión es
isointensa con el parénquima hepático, muestra una intensa
captación de contraste haciendose isointensa con el parénquima
en fase portal y retrasada, así como en fases tardías a la hora de
administración de MultiHance®. No se muestra cicatriz central.
Conclusión: lesión con comportamiento y señal RM compatible con
una gran hiperplasia nodular focal. La isoseñal de la lesión con
el parénquima en fase ultratardía hace muy poco probable el
diagnóstico de adenoma.
HIPERPLASIA
NODULAR FOCAL
AP: proliferación de vías biliares
malformadas (“fondo de saco”);
excreción biliar retardada
RM:
Hiperintensidad en
fase arterial
ADENOMA HEPÁTICO
AP: “sabanas” de hepatocitos
normales, escasa circulación
venosa, AUSENCIA de vías
biliares; NO excreción biliar
RM: Hiperintensidad
en fase arterial
RM: Hiper o
RM: Hiper o
isointensidad en
isointensidad en
fase venosa portal
fase venosa portal
Gadobenato de dimeglumina (MultiHance®) –
contraste a base de gadolinio con excreción doble,
renal y hepatobiliar (vía transportador aniónico en
hepatocitos normales)
RM:
HIPERINTENSIDAD en
fase tardía (1-3 horas)
RM: HIPOINTENSIDAD
en fase tardía

Hemangioma capilar
›
›

Metástasis hipervascularizadas (Ca. pancreático, renal,
de mama, tiroides)
›
›
›

La mayoría < 2 cm
Hiperintesidad pronunciada en T1-fase arterial, aspecto “muy” hiperintenso
en T2
Areas necróticas centrales, bordes irregulares
Lesiones múltiples
Ausencia de grasa o calcificaciones
Hemangioendotelioma epitelóide
›
›
Típico: edades menores
Localización subcapsular con retracción, tejido fibroso central, periferia
vascularizada

Hiper- o isointensidad en fase tardía tras administración
de MultiHance® para diferenciar entre HNF y AH:
› La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión global :
96.9%, 100%, 100%, 96.4% y 98.3%


Grazioli et al., Radiology 2005
La identificación precisa de las lesiones benignas entre
las lesiones sólidas hipervascularizadas (HNF, HNR, AH,
HCC, HCC-FL, CC, M1)
› La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión global: 96.6%,
87.6%, 91.4%, 85.1% y 97.3%

Morana et al., Invest Radiol. 2010
*La biopsia se debe considerar en caso de lesiones hipointensas en
fases hepatobiliares


Caso valorado en Comité de Tumores
Hepáticos: se decide relizar biopsia
hepática con tru-cut
Anatomía patológica – biopsia de lesión
sólida LHI, 3 fragmentos (2 pases: zona periférica y
central de la lesión):
› Parénquima hepático sin arquitectura lobulillar definida
sin presencia de espacios porta con vía biliar que puede
corresponder a un adenoma o hiperplasia
nodular focal

Ante dificultad para descartar un
adenoma de gran tamaño, se remite a
Cirugía para resección de la lesión

IQ a cabo de 8 meses tras el diagnóstico
de masa hepática

Buena evolución postoperatoria, iniciando
la dieta el 3er día; altado tras 6 días de
ingreso

Anatomía patológica de la pieza
quirúrgica (310 gr, 13.5x12.5x6.5 cm):
› Tumor de coloración naranja irregular de
7.5x8.5 cm, a 0.6 cm del margen de resección
› Diagnóstico final:
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (8 CM)
› Evolución: clinico- y analíticamente normal;
visita de control anual en CEX
Sexo: Varón
 Sin antecedentes de consumo de
anabolizantes
 Necesidad de estudio imagístico
complejo
 Criterios radiológicos a favor de
patología sin indicación quirúrgica
 Biopsia con histología no concluyente
 Diagnóstico final sobre pieza quirúrgica

Masa hepática en adulto joven
Evidencia de enfermedad hepática (historia,
serologías VHB, C, marcadores), AFP elevada?
Sí
No
Excluye HCC y CC: TAC/RM, PAAF/biopsia
Dg diferencial: hemangioma, HNF,
adenoma, HCC FL, hemangioendotelioma
Masa < 2 cm
Masa > 2 cm
RM con contraste (Gd-BOPA) o
TAC trifásico
No diagnóstico (10%)
Biopsia hepática con tru-cut
(Segundo intento: 10%)
Cintigrafía con hematies Tc 99
Negativo por
hemangioma
Histología no
concluyente
Assy et al., World J Gastroenterol 2009, 15 (26)
Laparoscopia o resección
Positiva por
hemangioma
: STOP estudio
Referencias






Assy N. et al., Characteristics of common solid liver lesions and
recommendations for diagnostic workup, World J Gastroenterol 2009
Julio 14, 15 (26): 3217-3227
Bahirwani R. et al., Review article: the evaluation of solitary liver
masses, Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: 953-965
Sleisenger y Fordtran, Enfermedades digestivas y hepáticas, 8a ed.
Heiken J., Distinguishing benign from malignant liver tumors, Cancer
Imaging 2007, 7: S1-14
Grazioli L. Et al., Accurate Differentiation of Focal Nodular
Hyperplasia from Hepatic Adenoma at Gadobenate Dimeglumineenhanced MR Imaging: Prospective Study, Radiology 2005; 236:166–
177
Morana G. et al., Solid Hypervascular Liver Lesions: Accurate
Identification of True Benign Lesions on Enhanced Dynamic and
Hepatobiliary Phase Magnetic Resonance Imaging After
Gadobenate Dimeglumine Administration, Invest Radiol. 2010, Nov
22. (Epub)