guia--dolor articular-- c. prioritaria 2015-2020

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA DE ATENCION EN CONSULTA
PRIORITARIA DOLOR ARTICULAR
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DOLOR ARTICULAR
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GUIA CLINICA MÉDICA
DOLOR ARTICULAR
DEFINICION
La fuente más común de sintomatología y de limitación funcional en el adulto
mayor es el sistema músculo-esquelético. El 40% de las personas mayores de 60
años, padecen de artralgias.
Las enfermedades que causan el dolor articular son generalmente crónicas,
incapacitantes y difíciles de tratar, lo cual genera frustración, tanto en el paciente,
como en el médico. Hay que diferenciarlo, fundamentalmente, de otros dolores
somáticos de causa peri-articular o extra articular, ya que la referencia difusa y
poco exacta de la descripción del paciente puede conducir a dudas al momento de
la evaluación.
CLASIFICACION
El dolor articular puede ser según su localización:
• Monoarticular (en una sola articulación): Infección o gota.
• Oligoarticular (en varias articulaciones). Menos de 5, artritis reactiva a proceso
infeccioso.
• Poliarticular (en muchas articulaciones): artritis reumatoide, lupus, osteoartrosis.
Migratoria: Fiebre reumática. Recurrente: Gota
Compromiso de la columna vertebral: Espondilitis anquilosante
Además puede presentarse asociado a otros síntomas:
- Inflamatorio: como la artritis, presentará alguno de los siguientes síntomas:
hinchazón, calor, enrojecimiento de la articulación, rigidez (de al menos 30
minutos) en la mañana o luego de periodos de descanso.
- No inflamatorio: como el trauma, no se asocian generalmente con los síntomas
mencionados
Según el tiempo de duración de los síntomas, el dolor se puede clasificar como
agudo (menos de 6 semanas) o crónico (más de 6 semanas) y así orientar a una
causa posible del dolor articular.
Agudo: Artritis séptica, ruptura de meniscos, fracturas, gota, pseudogota.
Crónico: Aritris reumatoide, lupus, osteoartrosis.
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ETIOLOGIA
Las causas más frecuentes de dolor articular y sus características clínicas más
importantes:
TENDINITIS
BURSITIS
ESGUINCES
FRACTURAS
CONDROMALACIA
POLIMIALGIA REUMATICA
• Es la enfermedad reumatológica sistémica más frecuente de inicio en el adulto
mayor.
• Dolor en cintura escapular y pélvica bilateral.
• Rigidez importante.
• Generalmente de inicio agudo.
• El dolor es peor en reposo que en movimiento.
• Velocidad de sedimentación elevada.
GOTA
• Generalmente de inicio agudo.
• Mono u oligoartritis distal.
• Dolor intenso en la articulación afectada, la cual generalmente está eritematosa.
• La articulación más afectada es la primera metatarso-falángica.
• Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo.
• Puede tener síntomas sistémicos.
PSEUDOGOTA
• Características parecidas a la gota, aunque la pseudogota es más frecuente que
la gota en el adulto mayor.
• Generalmente asociada a estrés metabólico (como en el período postoperatorio).
• Puede tener afección sistémica.
ARTRITIS REUMATOIDE
• Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor.
• Generalmente poli-artritis distal simétrica.
• Afecta de manera predominante las articulaciones pequeñas.
• Puede tener síntomas sistémicos.
• Generalmente no afecta a interfalángicas distales.
*Para el diagnóstico se requieren 4 características de las siguientes: rigidez
matutina de más de 30 minutos de duración, artritis en al menos tres áreas
articulares, afectación en manos, simetría, nódulos reumatoides, factor reumatoide
positivo, alteraciones radiográficas compatibles. Las 4 primeras deben estar
presentes por lo menos 6 semanas.
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OSTEOARTROSIS
• Dolor más importante cuando la articulación se somete a carga.
• Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.
• Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, articulaciones
interfalángicas distales y la primera articulación carpo-metacarpiana.
• El dolor es habitualmente más importante en la mañana al comenzar a moverse
y disminuye en el transcurso del día.
ARTRITIS SEPTICA, PROCESOS INFECCIOSOS
Infecciones virales como: Síndrome de Epstein-Barr, hepatitis, influenza,
sarampión, paperas, fiebre reumática, rubéola, varicela.
Diagnostico
Se debe descartar que otras patologías, en particular, infecciones o cáncer, sean
las causantes del dolor articular, la fiebre, la pérdida de peso y el inicio agudo.
Estas son pistas para determinar la causa, sin embargo, también pueden estar
presentes en las patologías articulares. El dolor que no mejora con el reposo o con
el cambio de posición es otra pista para un origen extra-articular. Si el problema es
primariamente articular, se debe descartar que forme parte de una enfermedad
reumatológica sistémica que requiera un tratamiento específico (caso de la artritis
reumatoide o la polimialgia reumática). Estas se pueden asociar también con
datos sistémicos (fiebre, pérdida de peso, fatiga).
Los estudios de laboratorio pueden orientar el diagnóstico, pero deben ser
tomados con precaución, ya que los resultados en las enfermedades
reumatológicas y las infecciosas, pueden presentar similitudes
ANAMNESIS:
Hacer hincapié en la edad, sexo, hábitos, traumatismos, antecedentes, comienzo,
factores predisponentes. Exploración física completa
EXAMEN FISICO:
La presencia de otros síntomas o signos asociados a dolor articular dirigirán al
médico a diagnósticos particulares dentro de las enfermedades reumatológicas.
Dentro de estos están:
Ojos o boca seca (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide)
Pérdida de cabello (lupus).
Úlceras nasales u orales (lupus).
Brotes en la piel (artritis psoriásica, lupus, vasculitis).
Fenómeno de Raynaud (Cambios de color en la piel de los dedos de las manos
cuando se exponen al frío (lupus, escleroderma).
Anomalías en las uñas tales como cambios de color, manchas o caída entre otras
(artritis psoriásica).
Nódulos debajo de la piel (gota, artritis reumatoide, fiebre reumática. Sarcoidosis).
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HOMBRO
INSPECCIÓN: Buscar cambios de coloración, alteraciones de la piel o
anormalidades posturales. Idéntica aumentos de volumen, deformidad, atrofia
muscular o fasciculaciones.
Observar si existe: a. Posición antiálgica: artritis aguda, luxaciones. b.
Tumefacción: derrame. c. Atrofias musculares. d. Equimosis: roturas músculotendinosas.
PALPACION: a. Articulación acromio clavicular. b. Bolsa subacromial. c. corredera
bicipital. d. articulación esternoclavicular.
MOVILIDAD:
a. Movilidad activa: si es normal podemos excluir afectación capsular o sinovial.
Prueba del rascado de Apley: es la manera activa más rápida de valorar los arcos
de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del
borde medial de la escápula. Grados de movilidad: - Abducción 180º Aducción 45º.
- Flexión 160º Extensión 60º.R. externa 45º R. interna 55º.
b. Movilidad pasiva: - Dolor y limitación (patología sinovial). - Dolor sin limitación
(patología músculo-tendinosa). - Limitación y no dolor (capsulitas retráctil).
c. Movilidad resistida: La movilidad del hombro contra resistencia permite detectar
el tendón lesionado:
- Rotación interna: Subescapular. (Prueba de Gerber): se explora el músculo
subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra
resistencia.
- Rotación externa: Infraespinoso. (Maniobra de Patte): se explora al músculo
infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al
paciente que realice la rotación externa contra resistencia.
- Abducción: Supraespinoso. (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y
con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los
brazos contra resistencia.
CODO
INSPECCIÓN: Diferenciar epicóndilo, epitróclea, bursa olecraneana, interlinea
articular.
MOVILIDAD: Extensión, flexión, pronación, supinación (articulaciones
radiocubitales).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CODO DOLOROSO
a. Dolor articular: movilidad pasiva limitada y en la activa dolorosa con todos los
movimientos (artritis, artrosis y tumores).
b. Dolor peri articular: movilidad pasiva normal y en la activa dolor con alguno de
los movimientos. Palpación dolorosa. Movilidad contra resistencia dolorosa:
c. Epicondilitis (codo de tenista). el dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre
justo por debajo del epicóndilo. El dolor se incrementa con la extensión de la
muñeca y con la supinación del antebrazo. En el epicóndilo se inserta el músculo
extensor común de los dedos y los músculos supinadores.
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d. Epitrocleitis (codo de golfista). el dolor se localiza en el borde interno de la
epitróclea. Se debe, principalmente, a la afectación del tendón del flexor común de
los dedos en su inserción a este nivel. Se incrementa con la flexión de la muñeca y
pronación del antebrazo. En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los
músculos flexores de la muñeca
MUÑECA Y MANO
INSPECCIÓN: Deben observarse contornos de la palma, eminencia tenar e
hipotecar, superficies palmar y dorsal, o cualquier deformidad ósea, así como
pulsos dístales. La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los
metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones,
ligamentos, músculos y piel.
PALPACION:
a. Tabaquera anatómica (más visible con la extensión lateral del pulgar): la
sensibilidad sobre ésta sugiere fractura de escafoides o artrosis trapeciometacarpiana.
b. Apófisis estiloides: la sensibilidad en esta zona sugiere fractura de Colles.
c. Nódulos dorso-laterales en las articulaciones interfalángicas distales o nódulos
de Heberden, frecuentes en la osteoartritis.
d. Si dolor a la presión en articulaciones metacarpofalángicas pensar en sinovitis.
e. Si engrosamiento del tendón flexor del dedo anular y/o pliegue palmar distal del
meñique pensar en contractura de Dupuytren.
f. Si aumento de volumen y/o sensibilidad sobre los tendones extensores y
abductores del pulgar pensar en tenosinovitis de De Quervain.
MOVILIDAD:Valorar margen de movimientos muñecas y dedos (flexión, extensión,
desviación cubital radial, en 1er dedo además Valorar margen de movimientos
muñecas y dedos (flexión, extensión, desviación cubital radial, en 1er dedo
además Valorar margen de movimientos muñecas y dedos.
EXPLORACION:
La exploración se realiza por patologías.
- Tenosinovitis de Dequervain: Es la inflamación de la vaina común del extensor
corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial. Cursa con dolor
selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El
paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano.
A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la
presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la
abducción y extensión resistida del pulgar.
Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor,
entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el
60-70% de los casos.
Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce
adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en
el 80% de los casos.
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Rizartrosis: Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo
a mujeres y mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a artrosis en
otras articulaciones (interfalángicas distales). Cursa con dolor de características
mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad variable, desde formas
asintomáticas a otras con derrame articular y marcada limitación funcional. Mejora
con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar.
-Síndrome del túnel carpiano: Esla neuropatía de compresión más frecuente. Se
produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el canal del carpo.
Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio
mediano, es decir, en elprimer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de
la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor
nocturno y de característica paroxísticas. Puede haber una pérdida total de la
sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar.
CADERA
INSPECCIÓN: Cara anterior de la cadera (cresta ilíaca, tubérculo iliaco, espina
ilíaca antero superior, trocánter mayor y sínfisis del pubis), cara posterior (espina
ilíaca posterosuperior, trocánter mayor y tuberosidad isquiática). La articulación
sacro-iliaca no es palpable.
PALPACION:
a. Superficie anterior: cresta ilíaca, tubérculo ilíaco y espina ilíaca antero-superior.
b. Superficie posterior: espina ilíaca posterosuperior, trocánter mayor, tuberosidad
isquiática y nervio ciático.
c. Decúbito supino (talón del miembro a explorar sobre rodilla contra-lateral):
ligamento inguinal (desde espina ilíaca anterosuperior a tubérculo pectíneo).
d. Decúbito lateral (cadera flexionada y en rotación interna): bolsa trocantérica.
EXPLORACIÓN: Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y
externa.
Realizar siempre maniobras de exploración de articulaciones sacroilíacas.
BURSITIS TROCANTERICA.
Inflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter
mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene una mayor
frecuencia en mujeres y es difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérica.
Clínica: Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o
distalmente. Aumenta con la de ambulación, subir escaleras y al acuclillarse.
Cojera y dolor nocturno.
Exploración: Dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor. Aumenta con la
abducción y con la rotación externa.
RODILLA
INSPECCIÓN: Se debe realizar con el paciente de pie y en decúbito supino. A
tener en cuenta:
a. Alteración en la alineación: genu valgum (rodillas juntas), genu varum (piernas
arqueadas), subluxación o luxación rotuliana.
b. Tumefacción: localizada (bursitis, quiste de Baker) o difusa (derrame).
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b. Deformidad: artrósica y Osgood-Schlatter (hipertrofia de la tuberosidad tibial
anterior).
d. Atrofia del cuádriceps: inmovilización prolongada.
e. Gonartrosis: artritiscrónica.
PALPACION: Puntos dolorosos, Derrame articular (peloteo rotuliano)
MOVILIDAD:
Amplitud de movimientos: Flexión: activa 0º-130º, pasiva 0º-145º. - Extensión:
activa 0º, pasiva –10º. - Rotaciones: 10º
EXPLORACIÓN
Ligamentos:
- Cajones: Anterior y posterior. Rodilla en flexión 90º y pie ipsilateral fijado; se
investiga desplazamiento, anterior y posterior, anormal, al traccionar del tercio
proximal de la pierna. Su presencia indica lesión de ligamentos cruzados. LCA: Se
efectúa el cajón anterior (tracción de la tibia en sentido anterior). Maniobra de
Lachman (consiste en un cajón anterior con una flexión de 15º). LCP: cajón
posterior (desplazamiento posterior de tercio proximal de la tibia).
Bostezos: Varo y valgo forzados con la rodilla a 0º y a 30º de flexión. Se fija el
muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la
otra mano valorando la abertura de la interlínea. La positividad de la prueba nos
indica lesiones de ligamentos colaterales.
Meniscos:
Su expresión clínica es el bloqueo, que se acompaña de dolor en la interlinea
articular (Signo de Steinman) y que en los casos agudos se puede acompañar de
derrame.
- Maniobra de McMurray: Cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta
la rodilla y la otra el talón, se efectúa una rotación externa o interna del muslo y
posteriormente se extiende la rodilla 90º. La aparición de dolor al extender en
rotación externa indica lesión de menisco interno; en rotación interna lesión del
menisco externo.
- Prueba de tracción y presión de Apley: Decúbito prono y flexión rodilla 90º.
Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la rodilla del paciente
traccionándola y presionando. Dolor con rotación y tracción: alteración de la
cápsula y ligamentos. Dolor con presión y rotación: en rotación interna lesión de
menisco externo y ligamentos laterales, en rotación externa lesión menisco interno
y ligamentos mediales.
ROTULA
Sistemática de exploración igual que la rodilla, patología con exploración
específica.
Bursitis anserina: Localizada en la inserción distal de los músculos semitendinoso,
semimembranoso y sartorio; Produce intenso dolor en la cara interna de la rodilla,
ligeramente por debajo de la interlínea.
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Se asocia frecuentemente con la artrosis, alteraciones del eje femorotibial y la
obesidad. Se aprecia punto doloroso muy selectivo en la región descrita que
generalmente está tumefacta, aumentando el dolor con la flexión y rotación interna
resistida.
TOBILLO
INSPECCIÓN: Revisar superficies, deformidades, nódulos, aumento de volumen y
comparación con el lado contra-lateral.
EXPLORACIÓN:
a. Cara anterior de cada articulación. b. Tendón de Aquiles. c. Articulación
subastragalina: sujetar cuello de astrágalo y valorar movilidad del talón hacia
dentro y hacia fuera (activa y pasiva). Palpar el seno del tarso (si dolor, lesión de
ligamento astrágalo-calcáneo). d. Articulación transversa del tarso: estabilizando el
tarso invertir y evertir el antepié. e. Talón (parte posterior e inferior de calcáneo y
fascia plantar. f. Articulaciones metatarso-falángicas: flexión de los dedos.
PIE
La exploración se realiza por patologías.
a. ESPOLÓN CALCÁNEO.
El espolón es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que
pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior. La lesión provoca
dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual
su aparición insidiosa e ir incrementándose con el paso del tiempo.
Exploración: Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del
punto donde asiente la lesión (el más frecuente espolón antero-inferior). En
ocasiones la presión en la región laterointerna puede desencadenar dolor en
forma más difusa, apreciándose tensión plantar.
b. FASCITIS PLANTAR.
Es la causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se
origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular
subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular
hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1ª
falange.
Exploración: A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón.
En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar,
así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3
posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presión profunda.
c. METATARSALGIA. NEURINOMA DE MORTON
La neuralgia de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio que
discurre por el tercerespacio intermetatarsiano (menos frecuente del 2º)
ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio suele quedar atrapado por el
ligamento metatarsiano transverso, que produce fibrosis perineural.
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La clínica se caracteriza por dolor lancinante entre el 2º y 4º dedo en relación con
la marcha, acompañándose de parestesias, disestesias e incluso anestesia de los
dedos contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse y tras un ligero
masaje en el pie reemprender la marcha aunque con cierta dificultad.
Exploración: en la inspección no se observa ningún signo de afectación articular ni
lesión cutánea aparente. La palpación de cada espacio intermetatarsiano permite
apreciar en ocasiones una tumoración blanda (neurinoma) entre las cabezas de
los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre
sí, o bien con la compresión dorsoplantar del espacio interdigital correspondiente,
reproduce la clínica referida por la paciente (dolor lancinante característico).
También se provoca dolor a nivel del neurinoma cuando se comprime el pie
transversalmente (abarcando con una mano el pie entre las cabezas del 1º y 5º
metatarsiano).
BURSITIS TROCANTEREA.
Inflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter
mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene una mayor
frecuencia en mujeres y es difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérica.
Clínica: Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o
distalmente. Aumenta con la de ambulación, subir escaleras y al acuclillarse.
Cojera y dolor nocturno.
Exploración: Dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor. Aumenta con la
abducción y con la rotación externa.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
- Hemograma, que determinara anemia y la presencia de alteraciones en los
leucocitos y plaquetas.
- VSG Y PCR que determinara procesos inflamatorios.
- Uroanálisis
- Pruebas hepáticas.
- Pruebas de función renal.
- Pruebas hormonales.
- Glicemia.
- En hemartrosis no traumática también pruebas de coagulación.
- Rx. de la articulación afecta y la contra lateral (orientativo de diagnóstico en la
pseudogota y para valorar evolución en la infecciosa). En la mayoría de los casos
sólo se observa un aumento de las partes blandas.
- Hemocultivo: si sospecha de infecciosa (3 en las 1ª 48h).
- Estudio de líquido sinovial: mediante artrocentésis.
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Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
- Reposo de la articulación afecta.
- Analgésicos o antinflamatorios.
- No iniciar antibiótico salvo que tengamos una tinción Gram positiva (por tanto
será una artritis séptica) o que el estado general del paciente sea crítico aun con
una tinción negativa
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La actividad física revierte muchas consecuencias fisiológicas de envejecimiento;
específicamente, el ejercicio mantiene la masa muscular y ósea, disminuye el
aumento en la proporción grasa - músculo asociada con el envejecimiento y
preserva la función física. Tan recientemente como mediados de los años ochenta,
la instrucción en el tratamiento de la artritis reumatoide era que el ejercicio se
debía de evitar y el reposo en cama total era un tratamiento de base cuando había
episodios graves en la enfermedad. Cada vez más las pruebas han refutado estas
creencias antiguas y han mostrado el valor del ejercicio para las personas con
artritis. El ejercicio preserva la función, reduce los síntomas y el número de días
enfermos en los trastornos reumatológicos inflamatorios y osteoartrosis. El
ejercicio prescrito debe considerarse una parte esencial del tratamiento de todos
los trastornos reumatológicos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
- Acetaminofén tabletas 500 mg. Una tableta cada 6 horas por cinco días.
- Ibuprofeno tabletas 400 mg. Una tableta cada 8 a 12 horas por cinco días
- Diclofenaco tabletas de 50 mg. Una tableta cada 8 a 12 horas por cinco días
- Piroxicam capsulas de 20 mg. Una cápsula cada 24 horas por cinco días
- Meloxicam tabletas de 7.5 mg. Una tableta de 7.5 mg cada 12 horas por cinco
días
- Naproxeno tabletas de 250 mg. Una tableta de 250 mg cada 12 horas por cinco
días
- Colchicina. 0.6 mg por vía oral cada 12 horas. En casos de gota
- Prednisolona5 mg a 50 mg c/dia y Metotrexato 7,5 mg a 20 mg c/dia en casos
de Artritis reumatoide y polimialgias.
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