rEViStA PErUANA dE MEdiciNA ExPEriMENtAL y SALUd PÚbLicA
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ISSN 1726-4634 Contenido Ética y medicina 578, 657, 664, 670 Apolipoproteína E 589 Sindrome apnea-hipopnea 595 Enterovirus 602 Adultos mayores 643 • • • • Estrés, ansiedad y depresión 581 Influenza AH1N1 610 Prescripción inadecuada 617 Accidente cerebro vascular 623 • • • • • Sacha inchi 628 Mordedura canina 639 Resistencia antibiótica 648 Ensayos clínicos 676 Lesiones medulares 633 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 28 nÚmero 4 octubre - diciembre 2011 Editorial • Ética, bioética y medicina............................................................................................................................................................................................. 578 Artículos de Investigación • Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú...................................................................................................................................... 581 • Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana.................................................................................................................. 589 • Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño................................................. 595 • Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú............................................................... 602 • Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú.................................................... 610 • Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú................................................................................ 617 • Registro de pacientes con accidente cerebro vascular en un hospital público del Perú, 2000-2009........................................................................... 623 • Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia.............................................. 628 • Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica........................................................................................................................... 633 • Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009............................................................... 639 • Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados.............................................................................................................................. 643 VOLUMEN 28 NÚmero 4 Octubre - diciembre 2011 VOLUMEN 28 NÚmero 4 octubre -diciembre 2011 • • • • • revista peruana de medicina experimental y salud pública Revisión • Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea....................................................................................... 648 Simposio: Ética, bioética y medicina • • • Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI......................................................................................................................................................... 657 Ética e investigación..................................................................................................................................................................................................... 664 Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú..................................................................................................................................... 670 • Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe...................................................................................................... 676 Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú • El amauta Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011)............................................................................................................................................................ 682 Galería Fotográfica • Agentes de infecciones por hongos dimórficos y Cryptococcus neoformans............................................................................................................... 685 Cartas al editor • • • • • • • • La vacuna contra el virus del papiloma humano: algunas precisiones......................................................................................................................... 688 Investigación de excelencia en altura: a cincuenta años de la fundación del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.......................................................................................................................................................................................... 689 Aporte de las sociedades estudiantiles en la publicación científica en Scielo-Perú, 2009 – 2010............................................................................... 691 ¿Existe un espacio para la investigación durante el residentado médico en Perú?..................................................................................................... 692 Migración de médicos peruanos a España, 2005-2009............................................................................................................................................... 694 Poliomielitis paralítica causada por la vacuna oral Sabin: ¿tiempo de cambiar de vacuna?....................................................................................... 695 Subregistro de trastornos depresivos........................................................................................................................................................................... 697 Necesidad de evaluar las guías clínicas peruanas de tratamiento para trastornos mentales...................................................................................... 698 Revisión por Pares • Relación de revisores del año 2011.............................................................................................................................................................................. 700 • • • Índice de materias........................................................................................................................................................................................................ 705 Índice de autores.......................................................................................................................................................................................................... 715 Instrucciones para los autores...................................................................................................................................................................................... 720 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica Sección Especial Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp LIMA, PERÚ Alberto Tejada Noriega Enrique Jacoby Martínez Percy Minaya León Nora Reyes Puma Kirla Echegaray Alfaro Manuel Espinoza Silva El consentimiento informado, tal cual lo conocemos ¿guarda relación con el contexto de las comunidades indígenas? Dr. Omar Trujillo, CENSI/INS Javier Vargas Herrera INSTITUTO NACIONAL DE SALUD REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Volumen 28 Número 4 Octubre – Diciembre 2011 Director Zuño Burstein Alva Editor General César Cabezas Sánchez Instituto Nacional de Salud Editor Invitado Alberto Perales Cabrera Instituto Nacional de Salud Editor Científico Alonso Soto Tarazona Universidad Nacional Mayor de San Marcos Editor Adjunto Charles Huamaní Saldaña Hospital Nacional Hipólito Unanue Editor Adjunto Pedro Cabrera Julca Instituto Nacional de Salud Comité Editor Instituto Nacional de Salud Rosario Belleza Zamora Alfredo Guillén Oneeglio J. Jaime Miranda Zila Patricia Caballero Ñopo Instituto Nacional de Salud César Gutiérrez Villafuerte Oswaldo Salaverry García Rufino Cabrera Champe Claudio F. Lanata Lely Solari Zerpa Walter H. Curioso Percy Mayta-Tristán Víctor Javier Suárez Moreno Fabián Fiestas Saldarriaga Edward Mezones Holguín Javier Vargas Herrera Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Federico Villarreal Universidad Nacional Mayor de San Marcos Dirección General de Epidemiología - MINSA Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto de Investigación Nutricional Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos Consejo Consultivo Jorge Alarcón Villaverde Eduardo Gotuzzo Herencia Paulo Marchiori Buss, Werner Apt Baruch Humberto Guerra Allison Wilmer Marquiño Quezada Javier Arias-Stella Roger Guerra-García David A. Moore Federico Augustovski Heinner Guio Chunga Sergio Muñoz Navarro Alessandro Bartoloni Luis Haro García César Náquira Velarde William Checkley Daniel Haro Haro Oscar Pamo Reyna Heriberto Fernández Jan Helge Solbakk Bertha Pareja Pareja Diego Gracia Guillén Gilberto Henostroza Haro Sergio Recuenco Cabrera Héctor H. García Adrián V. Hernández Alfonso J. Rodríguez-Morales Patricia J. García Jay Kaufmann Trenton K. Ruebush Uriel García Cáceres Michael Knipper Enrique Schisterman Robert H. Gilman V. Alberto Laguna-Torres Sonya Shin Roger Glass Alejandro Llanos-Cuentas Aníbal Velásquez Valdivia Gustavo Gonzáles Rengifo Yury V. Lartsev Armando Yarlequé Chocas Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Universidad de Chile Santiago, Chile Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Universita’ di Firenze Firenze, Italia Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile Universidad Complutense de Madrid Madrid, España Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Coordinación Administrativa Med. Javier Vargas Herrera Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Nacional Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Peruana de Ciencias Lima, Perú. Pan American Health Organization Washington DC, USA. Universidad Nacional Autónoma de México México DF, México Academia Peruana de Cirugía Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. University of Oslo, University of Bergen Noruega Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Cleveland Clinic Ohio, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA Universidad Central de Venezuela Caracas, Venezuela Mcgill University Montreal, Quebec, Canada U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA. Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Estatal Médica de Samara, Samara, Rusia. Instituto Nacional de Salud Organización Panamericana de la Salud Managua, Nicaragua Imperial College of London London, England Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Distribución Graciela Rengifo García Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), Río de Janeiro, Brasil. Harvard University Boston, Massachusetts, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Asistente Editorial Bertha Huarez Sosa Instituto Nacional de Salud Corrección de Estilo Daniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, originales breves, reportes de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, solo se publican aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisión demora en la mayoría de los casos entre dos a cuatro meses según la celeridad de los revisores y autores. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artículos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en: Academic Search Complete: AGORA: DOAJ: EMBASE: HINARI: IMBIOMED: LATINDEX : LILACS: LIPECS: MedicLatina: MEDLINE: OARE: RedALyC: REPIDISCA: SISBIB-UNMSM: SciELO Perú: SciELO Salud Pública: SCOPUS: Grupo EBSCO Access to Global Online Research in Agriculture Directory of Open Access Journal Excerpta Medica Database / Elsevier B.V. Health Internet Network Access to Research Initiative Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IndexCopernicus: Index Copernicus International. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas en América Latina, El Caribe, España y Portugal. Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud Literatura Peruana en Ciencias de la Salud Grupo EBSCO Index Medicus / U.S. National Library of Medicine Online Access to Research in the Environment Red de revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y Portugal Red Panamericana de Información en Salud Ambiental Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Scientific Electronic Library Online Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil. Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles. Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp © Copyright 2011 INS-PERÚ Depósito Legal 2000-2856 ISSN Versión impresa: ISSN Versión electrónica: 1726-4634 1726-4642 Traducción: Lely Solari, Sergio Recuenco Apoyo secretarial: Olga Otarola Luna Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafía s.a.c. Diciembre 2011 Investigar para proteger la salud Dirección: Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):575-77. CONTENIDO / CONTENTS VOLUMEN 28 NÚMERO 4 OCTUBRE – DICIEMBRE 2011 VOLUME 28 NUMBER 4 OCTOBER – DECEMBER 2011 Editorial / Editorial • Ética, bioética y medicina. Ethics, bioethics and medicine Alberto Perales..................................................................................................................................................578 Artículos de Investigación / Research Papers • Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú. Stress, anxiety and depression in magistrates from Lima, Peru. Alberto Perales, Héctor Chue, Alberto Padilla, Lorenzo Barahona .................................................................. 581 • Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana. Genetic polymorphism of apolipoprotein E in a peruvian population. Victoria Marca, Oscar Acosta, Mario Cornejo-Olivas, Olimpio Ortega, Doris Huerta, Pilar Mazzetti. ............. 589 • Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneashipopneas del sueño. Clinical and polysomnographyc differences between obese and non-obese patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Jorge Rey de Castro, Edmundo Rosales-Mayor............................................................................................... 595 • Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú. Enteroviral central nervous system infections in children treated at a hospital in Lima, Peru Iván O. Espinoza, Theresa J. Ochoa, Susan Mosquito, Francesca Barletta, Roger Hernández, María del Pilar Medina, María Luisa Stiglich, Claudia Ugarte, Daniel Guillén...........................................................602 • Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú. Children hospitalized with Influenza pneumonia AH1N1/2009 pandemic in the INSN. Edwin Miranda-Choque, Carlos Ramírez, Jorge Candela-Herrera, Javier Díaz, Ana Fernández, Lenka Kolevic, Eddy R. Segura, Sonia Farfán-Ramos................................................................................................. 610 • Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú. To inadequate indication of blood transfusion in a reference hospital in Lima, Peru. Wilfredo Flores-Paredes....................................................................................................................................617 • Registro de pacientes con accidente cerebro vascular en un hospital público del Perú, 2000-2009. Registry of patients with stroke stated in a public hospital of Peru, 2000-2009. Ana Castañeda-Guarderas, Guillermo Beltrán-Ale, Renzo Casma-Bustamante, Paulo Ruiz-Grosso, Germán Málaga.................................................................................................................................................623 • Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia. Effect of sacha inchi oil (Plukenetia volúbilis L) on the lipid profile of patients with hyperlipoproteinemia. Fausto Garmendia, Rosa Pando, Gerardo Ronceros . ..................................................................................... 628 575 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):575-77. • Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica. Non-traumatic spinal cord injury: etiology, demography and clinics. Asencio Quintana-Gonzales, Rosa Sotomayor-Espichan, María Martínez-Romero, César Kuroki-García...... 633 • Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009. Dog bite accidents in a children hospital at Lima, Peru. Retrospective study from 1995-2009. Carmen Morales, Néstor Falcón, Henry Hernández, Carla Férnandez............................................................. 639 • Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados. Use of medication in elderly people don´t institutionalized Martín Regueiro, Nicolás Mendy, Martín Cañás, Hugo Osvaldo Farina, Pablo Nagel...................................... 643 Revisión / Review • Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea. Molecular mechanisms of antibiotic resistance in Escherichia coli associated diarrhea Susan Mosquito, Joaquim Ruiz, José Luis Bauer, Theresa J. Ochoa............................................................... 648 Simposio: Ética, bioética y medicina / Symposium: Ethics, bioethics and medicine • Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI. Challenges of bioethics in twenty-first century medicine. Jorge Alberto Álvarez-Díaz................................................................................................................................657 • Ética e investigación. Ethics and investigation. Salomón Zavala, Julio Alfaro-Mantilla................................................................................................................664 • Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú. Ethics and medicine: the experience of the medical association of Peru. Alfonso Mendoza F............................................................................................................................................670 Sección Especial / Special Section • Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe. Progress and challenges of clinical trials registration in Latin America and the Caribbean´s. Ludovic Reveiz, Carla Saenz, Renato T. Murasaki, Luis G. Cuervo, Luciano Ramalho.................................... 676 Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru • El amauta Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011). The “amauta” Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011). Pablo Zumaeta..................................................................................................................................................682 Galería Fotográfica / Picture Gallery • 576 Agentes de infecciones por hongos dimórficos y Cryptococcus neoformans Agents by dimorphic fungi and Cryptococcus neoformans infections Rito Zerpa, Vilma Béjar, Roberto Rojas.............................................................................................................685 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):575-77. Cartas al editor / Letters to editor • La vacuna contra el virus del papiloma humano: algunas precisiones. The human papillomavirus vaccine: some precisions. Wilfredo Gutiérrez..............................................................................................................................................688 • Investigación de excelencia en altura: a cincuenta años de la fundación del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Excellence research in altitude: fifty years after the foundation of the Instituto de Investigaciones de la Altura of the Universidad Peruana Cayetano Heredia • Gustavo F. Gonzales, Roger Guerra-García.....................................................................................................689 Aporte de las sociedades estudiantiles en la publicación científica en Scielo-Perú, 2009 – 2010. Societies of medical Students Contribution In The Scientific Production In Scielo-Peru, 2009-2010 Álvaro Taype-Rondán, Yasmín Lajo-Aurazo, Rodrigo Gutiérrez-Brown, Natalia Zamalloa-Masías, Michelle Saldaña-Gonzales...............................................................................................................................691 • ¿Existe un espacio para la investigación durante el residentado médico en Perú? Is there a place for research in health services in the graduate medical education from Peru? Luis Figueroa.....................................................................................................................................................692 • Migración de médicos peruanos a España, 2005-2009. Peruvian physician migration to Spain, 2005-2009. Diego A. Bernardini-Zambrini, José Francisco García Gutierrez, Percy Mayta-Tristán..................................... 694 • Poliomielitis paralítica causada por la vacuna oral Sabin: ¿tiempo de cambiar de vacuna? Paralytic poliomyelitis caused by the oral Sabin vaccine: time for a vaccine change? Wilfredo Gutiérrez..............................................................................................................................................695 • Subregistro de trastornos depresivos. Under reporting of deppresive disorders Paulo Ruiz-Grosso, Jorge Osada, Wolfgang Hoppe, Bruno Pedraz, Johann Vega-Dienstmaier...................... 697 • Necesidad de evaluar las guías clínicas peruanas de tratamiento para trastornos mentales. The need for evaluating the peruvian clinical guidelines for treatment of mental disorders Juan Antonio Gálvez-Buccollini, Fabián Fiestas................................................................................................ 698 Revisión por Pares / Peer Review • Relación de revisores del año 2011 / List of reviewers 2011................................................................. 700 • Índice de materias / Issues index. . ............................................................................................................705 Índices del Volumen 28 / Volume 28 Index • Índice de autores / Author index. ...............................................................................................................715 • Instrucciones para los autores / Instructions for authors........................................................................ 720 Normas para la presentación de artículos / Instructions for manuscripts presentation 577 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):578-80. EDITORIAL ÉTICA, BIOÉTICA Y MEDICINA ETHICS, BIOETHICS AND MEDICINE Alberto Perales1,2,a El vasto campo que el título plantea, resulta imposible cubrirlo con propiedad en el corto espacio de un editorial. Por ello, y en concordancia con el Simposio que presentamos, comentaremos solo tres aspectos que, a nuestro juicio, requieren de mayor reflexión en el país: 1) Los conceptos de Ética y Bioética y su relación con la Medicina; 2) Su relación con la investigación científica en Medicina y 3) Su relación con la práctica profesional evidenciada en la experiencia del Colegio Médico del Perú. Sobre la Ética y Bioética y su relación con la Medicina; en el liminar del libro “Bioética para la sustentabilidad”, Raúl Roa Kouri, diplomático e intelectual cubano, apunta, con acierto, que en el periodo comprendido entre la “Cumbre de la Tierra”, realizada en Río de Janeiro, Brasil (1992) hasta la reunión sobre “Desarrollo Sostenible, Cumbre de Johannesburgo, Sudáfrica (2002)”, la habitabilidad del mundo se había deteriorado. Por ello, el Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, señaló: Debemos enfrentar la molesta verdad, que el modelo al que estamos acostumbrados ha sido muy fructífero para unos pocos, pero negativo para la mayoría. Un camino hacia la prosperidad que devasta el medio ambiente y deja a la mayoría de la humanidad en la miseria será muy pronto un callejón sin salida para todos. En efecto, señala Roa: De Río a Johannesburgo, las emisiones de dióxido de carbono se habían incrementado en 0,9 % (solo en los EE.UU. habían crecido el 18 %); el número de hambrientos es superior a los 800 millones; hay, según la UNESCO, 854 millones de adultos analfabetos; 1200 millones de personas viven en extrema pobreza; 2400 millones carecen de condiciones sanitarias elementales; cuarenata millones son seropositivos o están enfermos de SIDA; dos millones mueren al año de tuberculosis; un millón a causa de la malaria; once millones de niños morirán este año por causas evitables, mientras que la brecha de los ingresos entre países ricos y los pobres pasaron de 37 veces en 1960 a 74 veces en 2002 (1). De subsumirse tales denuncias en una sola categoría, admitiríamos que convergen en problemas ¿éticos o bioéticos? Como sabemos, el vocablo “ética”, derivado de la raíz griega êthos (costumbre), habla, como apuntaba Aristóteles, de un quehacer práctico, adquirido por fuerza del hábito (2). La Ética (o buenas costumbres) la aprende y practica el ser humano hasta convertirla en rasgo de su personalidad (su manera de ser). Desde esta perspectiva, se vincula íntimamente con la influencia del entorno familiar, educacional y sociocultural sobre el substrato genético de cada individuo para su desarrollo como persona moral (3). Tales conductas morales, esenciales para la convivencia humana y perfeccionadas en el decurso de los siglos (de la especie), constituyen, en mi concepto, mecanismos sociales de defensa que permiten a los colectivos mantener niveles de entendimiento constructivo que se oponen a las tendencias humanas auto y heterodestructivas. La Bioética por su lado, constituye aún un concepto en desarrollo (4) que surge por necesidad sentida de la humanidad y se expande rápidamente con urgencia aplicativa a la solución de múltiples problemas en diferentes campos de la vida y actividad humanas. Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú. a Médico psiquiatra, Doctor en Medicina 1 2 Recibido: 11-10-11 578 Aprobado: 12-10-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):578-80. En efecto, cuando Potter publica su primer libro Bioethics: Bridge to the Future, lo hace preocupado por la sobrevivencia de la humanidad y la necesidad de que todos los seres humanos, luego de tomar conciencia del peligro, organicen su conducta para no seguir destruyendo su hábitat: la Tierra. Potter habla en tal sentido de la paradoja del ser humano, de haber producido enorme conocimiento sin haber creado una ciencia que lo ayude a manejar “bien” ese conocimiento. A eso lo llama sabiduría, especificando que el nuevo conocimiento que se logre (por medio de la investigación científica) no tendrá el valor deseable si no es usado para bien del hombre y de su medio (5); es decir, con una finalidad social, como diría Emanuel (6). Sin embargo, debemos remarcar que Potter nunca vinculó substantivamente a la Medicina con su concepto de Bioética, más bien sí, a la Biología. Por la misma época, la práctica médica, tanto clínica como de investigación, venía siendo afectada por el acelerado desarrollo tecnológico y enfrentando serios y nuevos problemas éticos en su quehacer diario. En tales circunstancias, la Bioética llenó justamente un vacío de marco teóricopráctico que la Ética Médica no había logrado satisfacer. La avidez con que tal nueva ruta fue tomada produjo un explosivo crecimiento de estudios y aplicaciones en las ciencias, no solo médicas sino de la salud, que inadvertidamente opacaron la propuesta original de Van Rensselaer Potter. Por ello, Otero, bioeticista venezolano, ha señalado en un documentado artículo, su deseo de reivindicar el original aporte de este autor, preguntándose sobre las razones que han llevado a muchos profesionales a creer que Bioética es solo aquella aplicada al campo de la Medicina (7), a la que apropiadamente se debiera denominar Bioética Médica. En 1978, Potter publica su segundo libro, Global Bioethics, en el cual amplía el significado de su concepto. Exige al hombre respeto y solidaridad, no solo con su entorno inmediato sino con la biosfera, en lo que llama “Bioética global”, una disciplina que establece como vínculo entre la Biología, Ecología, Medicina y los valores humanos, a fin de lograr la sobrevivencia de la humanidad, de todos los seres vivos y de la naturaleza en general, reclamando la obligación moral que tiene el hombre con sus descendientes (las próximas generaciones de seres humanos, aún virtuales) que habrán de venir a poblar la Tierra en el futuro y que debieran recibir un hábitat adecuadamente cuidado que les permita sobrevivir. Es recién en este libro que incluye un capítulo que denomina “Dilemas en Bioética Médica”, aunque el centro de su tesis se apoya fundamentalmente en la Biología (bios) y el diverso conocimiento humanista para formar una nueva ciencia Ética, bioética y medicina que cree un sistema de prioridades ambientales y de salud que permitan la supervivencia de la humanidad (8). En el presente Simposio, respecto a los problemas éticos y bioéticos que enfrentará la medicina en el presente siglo, contaremos con el acucioso trabajo de Jorge Alberto Álvarez, destacado bioeticista mexicano, ganador del premio de Bioética 2009, quien realiza un análisis del tema desde una perspectiva histórica señalando tres grandes retos para nuestro presente siglo: a) los problemas no resueltos de justicia, equidad y pobreza; b) los planteados por la introducción de nuevas tecnologías con el paradigma de la nanomedicina; y, c) los vinculados al avance de las neurociencias en el paradigma de la neuroética. Sobre la relación de la Ética, Bioética con la investigación en seres humanos; la ciencia, por su misma metodología, es un continuo ejercicio de observación e interpretación de la realidad, en dinámica de ensayo y error que permite una progresiva corrección de sus resultados y aspira a logros predictibles; sin embargo, la generación de conocimiento, convertida en fuente de poder, viene haciendo cada vez más difícil su manejo. Tal riesgo se multiplica infinidad de veces cuando el conocimiento es susceptible de ser convertido en mercancía de venta comercial. Al respecto, De Siqueira comenta agudamente que: Hay una interacción entre la investigación y el poder. Esa nueva ciencia lleva a un conocimiento anónimo…..El nuevo saber es depositado en los bancos de datos y empleado según las decisiones de los que sujetan el poder… La investigación, por otra parte, es conducida por instituciones tecno-burocráticas. La tecnociencia va produciendo conocimientos que, sin ser objeto de reflexión crítica, se transforman en reglas impuestas a la sociedad….Las conquistas de la ciencia se expresan por la tecnología……. que es completamente ajena al juicio moral y evoluciona según la variable económica que produce su aplicación (9). Así, el riesgo de que el conocimiento sea utilizado con muy diferentes fines a los que motivaron su origen, se viene incrementado. Recientemente se han hecho públicas otras serias denuncias, como las planteadas por Víctor Penchaszadeh, quien señala que las corporaciones están trasladando buena parte de sus ensayos clínicos a países en desarrollo, donde las investigaciones son más baratas, existe menor tradición de respeto a la autonomía individual, sus poblaciones están más necesitadas de atención médica y las regulaciones estatales son débiles; que los temas más investigados son aquellos que afectan a los sectores de mayores recursos ignorando enfermedades que causan gran sufrimiento y muerte en los países pobres (malaria y tuberculosis, 579 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):578-80. por ejemplo) y en poblaciones pobres de los países ricos (tuberculosis); y que las investigaciones `safari´ se viene repitiendo, modalidad en la cual investigadores de países desarrollados diseñan y ejecutan estudios en países del “tercer mundo”, donde la única participación de sus poblaciones es aportar información y muestras de sangre que serán analizadas en y para beneficio del “primer mundo” (10). Todo esto viene ocurriendo a pesar de las diversas normas internacionales de control ético como los requisitos promulgados por la Unión Europea, del Consejo de Europa: Convención sobre Biomedicina (1996); la Conferencia Internacional de Armonización: Lineamientos para la buena práctica clínica 1996, y las publicadas por CIOMS, OMS, AMA (Declaración de Helsinki en sus varias revisiones), La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005) de la UNESCO y las Consideraciones éticas en los ensayos de prevención de HIV biomédicos de UNAIDS (2007) Al respecto, con la experiencia y prudencia que los caracteriza, los doctores Salomón Zavala y Julio Alfaro, eticistas peruanos, especifican en su trabajo los problemas éticos y bioéticos con los cuales debe lidiar la investigación científica en el campo de la Medicina en el Perú. Y sobre la ética institucional y profesional, primero debemos señalar a la ética institucional como el “Conjunto de aspiraciones morales, normas, costumbres, creencias y otros, que dan forma a la cultura organizacional de una institución”. En la actualidad, los problemas éticos en el ejercicio de la profesión médica y en el sistema de atención de salud han devenido prioridades evidentes. La organización que por mandato estatutario debe velar por el comportamiento ético de los médicos, de acuerdo con los postulados de su Código de Ética y Deontología es, en nuestro país, el Colegio Médico del Perú. El Presidente de su Comité de Vigilancia Ética y Deontológica, Dr. Alfonso Mendoza, destacado psiquiatra peruano, nos informa, cualitativa y cuantitativamente la experiencia del Consejo Nacional y de sus 27 Consejos Regionales, en el periodo de 1999 a la fecha. Por último, en un vigoroso ensayo, Pellegrino, luego de examinar las posibles vías de convergencia entre la Filosofía y la Medicina, plantea tres posibilidades: 580 Perales A a) como Filosofía y Medicina; b) como Filosofía en la Medicina; y, c) como Filosofía de la Medicina. Concluye señalando que la última sería potencialmente la más rica, tanto por constituir una disciplina definible como por contener temas específicos en su interior. Asimismo, vaticina que de poder evitar los peligros intelectuales que este tipo de convergencias plantea, tanto los profesionales que practican la medicina, como los que reflexionan y se sirven de ella, pueden lograr una comprensión más profunda de su naturaleza y propósito, así como de la esencia y fines de la profesión y del hombre en si (10). Desearía que todos los vinculados al tema, profesionales de la salud, autoridades estatales y población en general, comprendamos que la única forma de enfrentar con éxito los problemas éticos y bioéticos que en este campo nos amenazan, será aumentando la solidaridad y el diálogo entre nosotros y conjugando esfuerzos en busca de un bien común, presente y futuro, para la supervivencia de la humanidad y el bienestar de los seres humanos que vendrán a poblar la Tierra. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roa R. Liminar. En: Acosta J (editor). BIOÉTICA para la sustentabilidad. La Habana: Acuario; 2002. p. xi-xiii. 2. Ortiz P. Educación y formación de la personalidad. Lima: Fondo Editorial UCH; 2008. 3. Perales A. Aportes a la historia de la bioética: Comentarios al trabajo de James A. Drane. An Fac Med. 2001;62(4):362-4. 4. Potter Van R. Bioethics: Bridge to the Future. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1971. 5. Emanuel E. What makes clinical research ethical? Seven ethical requirements. 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Determinar los niveles de estrés general y laboral, depresión y ansiedad en magistrados (jueces y fiscales) del Distrito Judicial de Lima, Perú. Materiales y métodos. Estudio transversal y descriptivo. De una población de 1137 magistrados del Poder Judicial y del Ministerio Público del Distrito Jurisdiccional de Lima se tomó una muestra aleatoria estratificada donde cada institución constituyó un estrato. La muestra estuvo conformada por 287 magistrados: 138 fiscales y 149 jueces. Se aplicó un cuestionario compuesto por cuatro instrumentos para determinar los niveles de estrés general y laboral, ansiedad y depresión, previo consentimiento informado. Resultados. El estrés general estuvo presente en el 18,5 % de los magistrados, el estrés laboral en 33,7 %, ansiedad en 12,5 % y depresión en 15,0 %. Estas tres condiciones estuvieron presentes en el 6,6 % de los magistrados, y al menos una estuvo presente en el 25,9 %. El estrés general estaba asociado con la depresión (OR: 4,9; IC95 % 1,6-15,1) y ansiedad (OR: 8,5; IC95 % 2,5-28,6) en el modelo de regresión logística. Conclusiones. Un porcentaje significativo de magistrados del Distrito Judicial de Lima presentan altos niveles de estrés, ansiedad y depresión; un cuarto de los encuestados presentan, al menos, una de estas condiciones. Se recomienda que los programas de intervención y prevención se dirijan al manejo del estrés, ansiedad y depresión en conjunto, dada su alta asociación. Palabras clave: Sistema de justicia; Poder judicial; Estrés laboral; Depresión; Ansiedad; Salud mental (fuente: DeCS BIREME). STRESS, ANXIETY AND DEPRESSION IN MAGISTRATES FROM LIMA, PERU ABSTRACT Objective. To measure the general and work related stress, depression and anxiety in Magistrates (Judges and District Attorneys) of Lima Judicial District. Material and methods. We carried out a transversal and descriptive study. A population of 1137 magistrates from the Lima Jurisdictional District of the Judicial System, was randomly sampled by a strata representing every agency of the Judicial System. The final sample included 287 magistrates: 138 District Attorneys and 149 Judges. After informed consent, a questionnaire composed by four previously validated instruments was applied to measure general and work related stress, anxiety and depression. Results. General stress was present in 18.5 % of the participants; work related stress 33.7 %; anxiety 12.5 %, and depression 15 %. All three conditions were present in 6.6 % of the participants and at least one in 25.9 %. General stress was associated to depression (OR: 4.9; IC95 % 1.6-15.1) and anxiety (OR: 8.5; IC95 % 2.5-28.6) by logistic regression. Conclusion. Lima Judicial District’s Magistrates present a triad composed by high levels of labor stress, anxiety and depression. A quarter of the participants present at least one of those conditions. In that perspective, it is recommended that intervention and preventive programs address stress, anxiety and depression simultaneously, given their strong association. Key words. Justice administration system; Judicial power; Burnout, professional; Depression; Anxiety; Mental health (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN En el campo laboral, es conocido que el estrés produce daños en la salud con su consecuente impacto negativo en la productividad de los trabajadores (1). En el área de la magistratura peruana, desde diciembre de 2005 hasta agosto de 2008, Perales A. y Chue H., realizaron un estudio preliminar en una muestra conformada por 109 magistrados, participantes del proceso de evaluación y ratificación del Consejo Nacional de la Magistratura Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú. 3 PSICOSALUD SAC. Lima, Perú. 4 Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 5 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico Psiquiatra, Doctor en Medicina, Diplomado en Ética y Deontología en Salud; b Médico Psiquiatra; c Estadístico, postgrado en demografía y salud pública; d Médico Psiquiatra, Magister en Medicina 1 2 Recibido: 12-04-11 Aprobado: 07-12-11 581 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88. (CNM); de ellos, el 62 % informó experiencias subjetivas de elevado estrés y, en el aspecto físico, el 61 % informó padecer de diversas enfermedades médicas (hipertensión arterial, trastornos digestivos, sobrepeso y otras). Así mismo, la prevalencia de vida para trastornos de ansiedad fue del 27 y 35 % para trastornos depresivos (2). Este escenario tan preocupante motivó al CNM, en concordancia con el Poder Judicial (PJ) y el Ministerio Público (MP), a evaluar el problema con la finalidad de determinar su importancia y proponer, de ser necesario, un programa de intervención preventivo y correctivo que proteja la salud integral de los magistrados para que cumplan con sus funciones en las mejores condiciones. Sin embargo, la investigación científica en magistrados es prácticamente inexistente en el país. En tanto, en el ámbito internacional, Brerner (3), realizó un estudio en magistrados de Estados Unidos, en el que evaluó el impacto de un programa que identifica estrés ocupacional, tensión personal y fuentes de afrontamiento; encontró que el estrés ocupacional se manifiesta como tensión física y mental, sintomatología que podría reducirse de ofrecer al juez una fuente de soporte social, tal como un mentor o guía. Luego de un periodo de cinco meses, en la que se designaron jueces especialmente capacitados para dar soporte social a los magistrados recientemente nombrados, los resultados señalaron, inicialmente, un bajo puntaje de estrés y de tensión, y elevado puntaje en habilidades de afronte. Concluyeron así, que el soporte social dado por los mentores debería ser considerado en la formación tradicional de los jueces. Novaes y Sacramento realizaron en Brasil un estudio sobre estrés ocupacional, fuentes de estrés y estrategias de afrontamiento en jueces laborales. El 71 % de los jueces presentó síntomas significativos de estrés, con afectación de su calidad de vida, particularmente en las áreas afectiva y de salud general. La mayor fuente de estrés es el número excesivo de procesos a juzgar; la estrategia de afronte más usada fue conversar con el o la cónyuge, o con una persona a quien estimara de forma particular. Los síntomas de estrés más frecuentes fueron la sensación de agotamiento, cansancio y tensión muscular; pero solo una minoría mencionó el uso de terapia, el deporte o técnicas de relajación. Se concluyó que los jueces laborales tenían una percepción de su profesión similar a la de los trabajadores de minas o pilotos de avión. Por ello, los autores plantean una especial atención preventiva y de aprendizaje de estrategias de afrontamiento al estrés (4). Estos resultados son compartidos por Pereira da Silva, que identificó factores que desencadenan el estrés en 930 magistrados del Tribunal de Justicia del Estado de Minas Gerais, Brasil. Sus resultados señalan que la 582 Perales A et al. percepción de estrés estuvo influenciada por los cambios sociales, el avance tecnológico y la globalización, que contribuyen y favorecen la acumulación de trabajo judicial (5). Hunter, al evaluar el estrés judicial y establecer estresores para asociarlos con el desempeño laboral, encuentra una relación significativa entre el incremento de los síntomas de Burnout (agotamiento extremo físico y mental) y el incremento de los síntomas del estrés (6). Por otro lado, el avance tecnológico se ha convertido en un estresor para los magistrados. Salanova menciona que: Internet, la telefonía móvil, el tele-trabajo y la sociedad de la información, son cada vez más familiares, constituyéndose en estresores tecnológicos que afectan tanto la vida privada como pública; añadiendo un riesgo más a la carga mental de los magistrados como sobrecarga informativa (7). La Psiquiatría actual postula una relación entre estrés y depresión (8) y entre estrés y ansiedad (9). Por todo ello, y dada la falta de información sobre este tema en el Perú, el objetivo principal del presente trabajo es determinar los niveles de estrés general y laboral, de ansiedad y de depresión en magistrados (jueces y fiscales) de una muestra representativa del Distrito Judicial de Lima. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional y descriptivo, cuyo universo estuvo constituido por los magistrados del Distrito Judicial de Lima, que se encontraban en actividad en el momento de la investigación (abril, 2009), considerando entre ellos a los del magistrados del Ministerio Público y del Poder Judicial. La población total comprendió 1137 magistrados, siendo 635 del Ministerio Público y 502 del Poder Judicial. El tamaño de la muestra fue determinado considerando un nivel de confianza del 95 %, un margen de error relativo del 10 %, con una proporción de estrés general del 50 %, con una corrección para poblaciones finitas. La muestra estuvo constituida por 287 magistrados (138 del Ministerio Público y 149 del Poder Judicial), los cuales constituyen el 25 % del total de magistrados del ámbito mencionado. Se empleó un muestreo estratificado (el Ministerio Público y el Poder Judicial constituyeron un estrato cada uno), sistemático y aleatorio, independiente en cada estrato, con una asignación proporcional al número de magistrados de cada institución. El marco de muestreo para la selección de los magistrados estuvo constituido por la relación de magistrados de cada institución, proporcionadas por el CNM. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88. Se aseguró el anonimato de los informantes, empleando un código individual que permitió relacionar los resultados obtenidos. Asimismo, previo al estudio, se solicitó el consentimiento informado a cada participante. El estudio contó con la aprobación del CNM. INSTRUMENTOS Se empleó un cuestionario autoadministrado y estructurado de cinco partes, cada una permitía la evaluación de un aspecto específico del estudio: datos generales, estrés general, depresión, ansiedad y estrés laboral en magistrados. Cada sección fue elaborada según las siguientes consideraciones: Breve cuestionario sobre el estrés general (10). Consta de trece ítems que tienen un puntaje de 0 a 4 que discriminan el nivel de estrés; de acuerdo con sus instrucciones, el punto de corte para identificar a personas que no manejan adecuadamente el estrés es 15. Escala de autoevaluación de la depresión de Zung (11). Consta de veinte ítems y discrimina síntomas de depresión (punto de corte: 50). Validada en el Perú por Novara et al (12). Escala de automedición de la ansiedad de Zung (13,14). Consta de veinte ítems y discrimina síntomas de ansiedad (punto de corte: 50), se usó la versión validada al español. Cuestionario de factores de estrés laboral para magistrados. Cuestionario construido ad hoc para el presente estudio por Perales A, Chue H, Padilla A y Barahona L, en el 2008. Esta sección fue construida en base a temas identificados en una sesión dirigida en la que participaron 35 magistrados, como parte de las actividades preparatorias de la investigación y prueba de instrumentos. En dicha sesión se identificaron quince problemas que se transformaron en preguntas. Cada una de ellas consta, a su vez, de cuatro opciones de respuesta (1= raramente a 4 = siempre). Mediante la aplicación del análisis de componentes principales, se determinaron cuatro componentes que explicaban el 61,9 % de la varianza total de los datos. Tales dimensiones fueron: a) Los aspectos relacionados con el ambiente laboral (organización, carga procesal, personal y apoyo logístico, infraestructura institucional y relaciones interpersonales). b) La presión social a la que están sometidos los magistrados, por parte de la opinión pública y los abogados litigantes. Estrés, ansiedad y depresión c) Los factores relacionados con la superación profesional y la estabilidad en el cargo, destacando la fuerte presión que experimentan los magistrados por el proceso de evaluación y ratificación a cargo del Consejo Nacional de la Magistratura; el esfuerzo que les demanda los estudios (posgrado y otros) necesarios para avanzar académica y profesionalmente, así como para adquirir nuevos conocimientos para resolver la complejidad de los casos. d) El trato que reciben de parte de sus superiores. En una sesión posterior el cuestionario fue aplicado a otro grupo de magistrados con cuyas respuestas se construyó una base de datos y se hizo el análisis de consistencia interna empleando el coeficiente alfa de Cronbach, que fue de 0,863. La escala permitía una calificación de 15 a 60 puntos; al realizar la distribución de los valores obtenidos en el piloto, decidimos colocar como punto de corte 33 puntos, pues sobre dicho valor se encontraba un tercio de la población participante; a este grupo lo calificamos como posibles portadores de estrés laboral. La evaluación de los magistrados se realizó en dos momentos. En el primero, un grupo de enfermeras midió el peso, estatura y presión arterial de cada magistrado con instrumentos calibrados de uso médico. En segundo lugar, los magistrados procedieron a llenar los cuestionarios. Luego se realizó el análisis de la información. PROCESAMIENTO DE LOS DATOS Para la determinación de los niveles de estrés, de ansiedad y de depresión se sumaron los puntajes obtenidos en cada una de las preguntas de las secciones correspondientes de la encuesta para luego, siguiendo las recomendaciones de los autores de los respectivos instrumentos, clasificarlos en dos niveles, normal y alto, en cada uno de ellos. Se hicieron estimaciones puntuales y de intervalos al 95 % de confianza para las variables de estrés general y laboral, depresión y ansiedad. Se contrastaron hipótesis mediante las pruebas t de Student para las variables de intervalo, y chi cuadrado y odds ratios para las variables categóricas. También se aplicó un modelo de regresión logística para evaluar el efecto de diferentes covariables en las variables fundamentales de la salud mental en relación al estrés general. En todos los casos se consideró un nivel de significancia máximo del 5 %. Los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS versión 15. 583 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88. RESULTADOS Perales A et al. Estrés CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN De los 287 magistrados entrevistados, el 53 % eran varones; el 25 % era menor de 40 años y 50 % entre 50 a más años. Con relación al estado civil, 68 % era casado, 20 %, soltero y 18 % correspondía a la categoría “otros” (viudos, divorciados o convivientes). En cuanto al periodo de antigüedad como magistrado, 34 % tenía 10 o más años, 35 % entre 5 y 9 años, y 31 % menos de 5 años. Con relación al cargo, en el Ministerio Público, 58,7 % correspondía a fiscal provincial adjunto, 26,1 % a fiscal provincial y 15,2 % a fiscal superior, supremo y adjunto supremo. En el Poder Judicial, 18,8 % a juez de paz letrado, 68,5 % a juez especializado y 12,7 % a vocal superior. Durante la evaluación médica, se determinó que el 62,2 % tenía sobrepeso, aunque esta condición era mayor en los magistrados del Poder Judicial (66,7 %) que en el Ministerio Público (56,9 %). Mientras, la prevalencia de presión arterial elevada fue de 20,2 %; aunque difirió según la institución donde labora el Magistrado, siendo menor en el Ministerio Público (13 %) que en el Poder Judicial (26,8 %). 8,1 2,4 1,4 Ansiedad 6,6 Depresión 2,9 1,4 3,1 Figura 1. Porcentajes de estrés general, depresión y ansiedad en magistrados de Lima. ANSIEDAD Y DEPRESIÓN La prevalencia de ansiedad fue de 12,5 % (IC 95 %: 8,7 a 16,4 %); menor en el sexo masculino (11,9 %) que en el femenino (13,2 %). La prevalencia de depresión fue de 15,0 % (IC 95 %: 10,8 a 19,1 %): menor en el sexo masculino (12,6 %) que en el femenino (17,1 %). Al calcular el riesgo en relación al nivel de estrés laboral, se identificó que un mayor nivel de estrés laboral está relacionado con un mayor nivel de depresión (OR: 4,87; IC 95 %: 1,57-15,09). ASOCIACIÓN DE VARIABLES ESTRÉS GENERAL Y LABORAL La prevalencia de estrés general encontrada fue de 18,5 % (IC95%: 13,9 a 23,0 %) en el nivel alto; aunque la prevalencia fue mayor en el Ministerio Público (19,6 %) que en el Poder Judicial (17,4 %) y mayor en el sexo masculino (23 %) que en el femenino (14,5 %). La prevalencia de estrés laboral se determinó en 33,7 %; aunque esta fue mayor en varones (43,9 %), y en magistrados entre 5 a 10 años de servicio (43,3 %); las demás características se observan en la Tabla 1. La ansiedad, depresión y estrés general, estuvieron presentes en el 6,6 % de los magistrados encuestados; mientras que el 25,9 % tenían al menos una de estas condiciones. Se aprecia una asociación entre el nivel de estrés general y los niveles de ansiedad (p <0,001) y depresión (p <0,001). En el análisis bivariado el estrés general se asoció con un riesgo 12,3 veces mayor de tener depresión (IC: 5,92 – 25,52), mientras la ansiedad lo estuvo en 13,0 veces (IC: 5,98 – 28,4). Al realizar el Tabla 1. Niveles de estrés general, estrés laboral, depresión y ansiedad, según sexo, edad y años de magistrado Estrés general (%) Estrés laboral (%) Depresión (%) Ansiedad (%) TOTAL Características 18,5 33,7 15,0 12,5 Sexo Masculino Femenino 23,0 14,5 43,9 25,5 12,6 17,1 11,9 13,2 Edad <40 40 a <50 50 a más 14,9 20,6 17,1 21,7 42,5 30,8 14,9 12,5 18,4 10,4 11,8 15,8 Años de magistrado <5 5 a <10 10 a más 20,0 23,2 11,0 30,8 43,3 25,8 16,5 15,8 13,2 10,6 15,8 12,1 584 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88. Tabla 2. Asociación entre estrés general condiciones en magistrados de Lima, Perú. OR crudo (IC 95 %) Estrés, ansiedad y depresión y otras OR ajustado (IC 95 %) p Depresión 12,29 (5,92 – 25,52) 4,87 (1,57-15,09) 0,006 13,03 (5,98 – 28,42) 8,48 (2,52-28,60) 0,001 Variables Ansiedad Sobrepeso 0,72 ( 0,37 – 1,41) 0,40 ( 0,16 - 1,01) 0,052 1,76 ( 0,96 – 3,22) 3,28 ( 1,26 - 8,53) 0,015 Sexo análisis multivariado, ajustado con sobrepeso y sexo, el OR para depresión fue de 4,9 (1,6-15,1) y de ansiedad de 8,5 (2,5-28,6). Los valores ajustados para sobrepeso y sexo están en la Tabla 2. DISCUSIÓN En medicina, el estrés corresponde al estado de tensión física y psicológica que sufren los seres vivos en su proceso de adaptación al medio que los rodea. Los factores que lo generan se denominan “estresores”, y el entorno en el cual aparecen, “situación estresante”. El estrés ha sido estudiado bajo diferentes modelos explicativos. Hans Selye, propulsor del primero de ellos y creador del concepto que lo condujo a formular su teoría general de adaptación (15), plantea en esta en tres fases: alarma, resistencia y agotamiento. La teoría de Selye considera que todo ser vivo existe en continuo estrés pues la vida constituye un permanente esfuerzo de adaptación; es decir, vivir es adaptarse a las exigencias del ambiente utilizando los mecanismos fisiológicos que el organismo proporciona. A estos mecanismos fisiológicos deben añadirse los de orden psicológico, derivados de lo que, en general, denominamos salud mental. En 1974, Selye resumió su teoría, explicándola como una respuesta general inespecífica, que puede ser originada por eventos psicológicos y reducida por varias técnicas terapéuticas (16). Lazarus y Folkman (17) añadieron al modelo una interesante variable. Propusieron que la intensidad de esta depende del significado que el sujeto asigne al estresor, sin que necesariamente refleje con exactitud lo que en la realidad ocurre. Una persona puede interpretar una situación como amenazante (estrés) sin que en realidad sea así; es decir, el sujeto puede distorsionar lo que percibe. Desde esta perspectiva, los autores citados lo definen así: El estrés es una reacción particular entre el individuo y su entorno, evaluada por aquél como amenazante o desbordante de sus recursos poniendo en peligro su bienestar. Es decir, que el nivel de estrés aumentará en la medida que el sujeto considere que la situación supere sus posibilidades de control. Finalmente, Valdés y De Flores (18) señalan: el estrés es una activación autonómica y neuroendocrina, de naturaleza displacentera, que implica un fracaso adaptativo con cognición de indefensión e inhibición inmunológica y conductual. El saberse indefensos es la vivencia del sujeto de no poder hacer nada ante el peligro y debe rendirse ante él. La inhibición inmunológica reduce los mecanismos biológicos de defensa aumentado el riesgo a sufrir enfermedades, particularmente aquellas a las que se tenga una predisposición genética. Desde el punto de vista clínico, cada persona tiene un umbral de percepción del estrés que depende de diversos factores, como son: su estado físico; su experiencia personal y condicionamientos previos; la calidad e intensidad de los estresores; su grado de distorsión de la situación estresante; la eficacia de sus mecanismos de respuesta (fisiológicos y psicológicos); su locus de control (es decir, si para el manejo del estrés el sujeto depende fundamentalmente de la ayuda de otros -locus externo- o si está convencido que puede manejarlo solo -locus interno-); y su soporte social (la ayuda real y el soporte afectivo disponibles). Todo ello se resume en la siguiente fórmula: estrésvulnerabilidad-enfermedad, lo que significa que, si bien el estrés es parte de la vida normal, el exceso constituye una amenaza para la salud del sujeto, pues, de ceder sus resistencias, particularmente en sus puntos vulnerables (predisposiciones genéticas), se desencadenará la enfermedad en el momento que sus mecanismos de adaptación resulten insuficientes. La literatura internacional destaca la importancia del estrés en enfermedades físicas, sospechando mecanismos inflamatorios (19). En el campo de la salud mental, algunos autores lo consideran como paso previo a la enfermedad psiquiátrica y, otros, como un trastorno específico (1,20). El estrés laboral, que está presente en 33,7 % de los magistrados, se explica por cuatro factores que podrían tener una explicación independiente: a) Los relacionados con el ambiente laboral, particularmente vinculados a la alta carga procesal con apoyo logístico insuficiente, que los obliga a un constante esfuerzo de alcance de metas presionados por límites de tiempo; b) La presión social ejercida por la opinión pública y los abogados litigantes, ante los cuales, en muchos casos, se sienten sin poder de acción; c) Las tensiones vinculadas con la superación profesional y la estabilidad en el cargo, pues la presión que sienten respecto al proceso de 585 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88. evaluación y ratificación del Consejo Nacional de la Magistratura es muy alta, donde no aprobar, implica cese en sus labores y un futuro incierto. La búsqueda de nueva ubicación laboral, problema serio en un país en desarrollo, especialmente si ya se tiene una carga familiar y un cómodo nivel de vida, exigirá nueva carga de estrés y esfuerzos de adaptación; d) El trato que reciben de parte de sus superiores, en el cual la queja de los magistrados se vincula con una percepción de poco reconocimiento institucional al mérito de sus esfuerzos y a una ausencia de mecanismos de soporte emocional en momentos difíciles. Al respecto, Novaes y Sacramento, aunque con diferente metodología, encuentran en jueces laboralistas alta percepción de estrés, con un puntaje promedio de ocho en una escala decimal, y que los estresores más frecuentes se vinculan con sobrecarga de trabajo e interferencia con su vida familiar (4). Mientras que Resnick, Myatt y Marotta encuentran que los estresores que afectan a los jueces se vinculan con el exceso de casos con severos límites de tiempo, aislamiento social, falta de privacidad y el peso emocional de tener que decidir el destino de otros (21). Y Tsai y Chan encuentran riesgo de burn out (síndrome de agotamiento) por estrés ocupacional en magistrados de Taiwan (22), mientras que Rogers et al., en un estudio de 104 jueces canadienses encuestados anónimamente, así como 48 de sus esposas, vincularon los factores de estrés a establecer sentencias, asignar niños a custodia, tomar decisiones y al proceso del juicio especialmente con relación a los jurados (23). En el Perú, lamentablemente, no existe otra estimación de estrés laboral en magistrados con la cual pudiéramos comparar nuestros resultados. La única comparación posible sería con estrés laboral en población general adulta de Lima Metropolitana. Por ello, aunque con todas las limitaciones que impone el uso de diferentes metodologías y poblaciones de estudio, señalamos que el Estudio Epidemiológico de Salud Mental, realizado en Lima en el 2002 (24), encontró entre los estresores vinculados “al trabajo o al estudio” (en otras palabras ocupacional) una prevalencia del 26 %. Insistimos en que, aunque los datos no son estrictamente comparables por las razones ya expuestas, el 33,7 % de prevalencia de estrés laboral hallado en nuestro estudio aparece como un valor que requiere atención pues es mayor que en la población general. Entre las condiciones médicas identificadas, si suponemos que todos los pacientes con presión arterial elevada en una sola toma tenían el diagnóstico de hipertensión arterial; la prevalencia de la hipertensión estaría dentro de los límites señalados por el Informe sobre Factores de Riesgo de las Enfermedades 586 Perales A et al. Cardiovasculares en el Perú, 2006 (Estudio Tornasol) (25) para población general. Pero, llama la atención la alta prevalencia de sobrepeso (62,2 %), en especial en el Poder Judicial (66,7 %). De otro lado, la prevalencia de ansiedad encontrada fue de 12,5 %. El valor de referencia más aproximado para esta estimación es 7,3 % correspondiente a población general de Lima, informada en la Encuesta de Salud Mental de Lima Metropolitana (24). Nuevamente debemos señalar, como en el caso del estrés antes comentado, que aunque los datos no son estrictamente comparables por razones metodológicas, las diferencias apuntan a un hallazgo importante. Se destaca, además, que aquellos magistrados que practican actividades recreativas muestran menores niveles de ansiedad en comparación con los que no las practican, ello destaca el efecto protector contra la ansiedad (p= 0,001) de estas actividades. Del mismo modo, el nivel de depresión en nuestro estudio fue de 15,0 %. En el estudio metropolitano ya mencionado, encontraron una prevalencia de 6,6 % para episodios depresivos (24). Reiteramos la limitación metodológica comparativa ya explicada. También respecto al nivel de depresión se observó el efecto protector de las actividades recreativas (p= 0,001), tal como actualmente se acepta en terapéutica psiquiátrica. Al respecto Neto Magalhães y França, encuentran una reducción de 21 % en el nivel de estrés en estudiantes sometidos a un programa de ejercicios físicos de resistencia en comparación con el grupo control que no lo practicó (26); por lo que las actividades físicas serían de gran ayuda terapéutica. Por último, recordemos que en psiquiatría es frecuente observar el fenómeno de comorbilidad (27). El hallazgo de la asociación del estrés general, ansiedad y depresión sugiere que estos tres factores se refuerzan y, probablemente, incrementen así su potencial patogénico. Surge así, como hipótesis generada por nuestro estudio, que actuando estas variables en conjunto constituirían un factor de riesgo para la salud de los magistrados, particularmente de aquellos que por vulnerabilidad genética o psicológica, resulten más sensibles a su influencia. En tal perspectiva, un programa preventivo o correctivo, debería dirigirse a atender estas entidades y no solo a una de forma independiente, como suele ocurrir, por ejemplo, con los actuales programas antiestrés. Deseamos señalar la necesidad de uniformar metodologías en estudios sobre estrés en magistrados, a fin de posibilitar estudios comparativos de resultados; la falta de investigación en este campo en el Perú Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88. es evidente, y nos limita para mejorar nuestras recomendaciones. El no disponer de escalas validadas para la evaluación de estrés o estrés laboral, limitan la precisión de los datos; en nuestro caso, empleamos una escala de Burnout diseñada para personas sometidas a trabajos muy exigentes, que podrían tolerar mejor el estrés; por ello las diferencias entre la prevalencia de estrés laboral y el estrés general en nuestro estudio. Por último, el diseño del estudio no permite afirmar con precisión las correlaciones mostradas, lo cual se muestra en los amplios intervalos de confianza mostrados. En conclusión, en la población estudiada, el estrés laboral, ansiedad y depresión están presentes en una proporción moderada de magistrados; estando alguna de ellas presente en un cuarto de la población encuestada. Por tanto, se recomienda que los programas de intervención y prevención de trastornos en salud mental se dirijan al manejo del estrés, ansiedad y depresión en conjunto, dada su alta asociación. AGRADECIMIENTOS A los Drs. Maximiliano Cárdenas Díaz y Edmundo Peláez Bardales, expresidentes del Consejo Nacional de la Magistratura, por su constante apoyo y facilidades brindadas a la realización de este trabajo. Contribuciones de autoría APer: concepción del estudio, obtención del financiamiento, diseño, construcción de instrumento interpretación de resultados y redacción del trabajo. APad: construcción de instrumento, análisis e interpretación de datos y en la revisión del informe final. HC y LB: aplicación de encuestas, recolección de datos, revisión del informe final y obtención del financiamiento. Conflictos de interés Los autores declaran que haber tenido relación contractual con el Consejo Nacional de la Magistratura para la realización de la presente investigación. Fuentes de financiamiento Financiado por el Proyecto de Mejoramiento de los Servicios de Justicia, teniendo como institución participante al Consejo Nacional de la Magistratura (Contrato N.º 026-2008/CI). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS 1. 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Consultation-Liaison Psychiatry. En: Kaplan H & Sadock B. Textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Correspondencia: Alberto Perales Dirección: Av. Javier Prado Oeste 445 Of. 101, Lima 27, Perú. Teléfono: (511) 4764939. Correo electrónico: [email protected] Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 588 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. ARTíCULO ORIGINAL POLIMORFISMO GENÉTICO DE LA APOLIPOPROTEÍNA E EN UNA POBLACIÓN PERUANA Victoria Marca1,a, Oscar Acosta2,b, Mario Cornejo-Olivas1,3,c, Olimpio Ortega1,b, Doris Huerta2,4,d, Pilar Mazzetti1,4,e RESUMEN Objetivos. Determinar las frecuencias genotípicas y alélicas del gen APOE en una muestra poblacional peruana. Materiales y métodos. Estudio transversal analítico en 189 trabajadores voluntarios, aparentemente sanos, del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas en Lima, Perú, divididos en cinco grupos según departamento de origen y ascendencia en dos generaciones. El ADN genómico fue amplificado mediante PCR-RFLP. Se realizó la detección de los fragmentos resultantes por electroforesis en gel de poliacrilamida al 12 %. Resultados. El alelo Ɛ3 es el más frecuente en todos los grupos (93,9 %), con bajas frecuencias de los alelos Ɛ4 (5 %) y Ɛ2 (1,1 %). El análisis de heterocigosidad (H) en cada grupo muestra una diversidad intermedia entre 10 y 20 %. Las diversidades genéticas poblacional (Ht) e intrapoblacional (Hs), son 14,4 y 14,3 % respectivamente, sugiriendo proximidad genética entre los grupos estudiados para el polimorfismo ApoE. Conclusiones. Las frecuencias alélicas del gen ApoE encontradas muestra que el alelo Ɛ3 tiene una de las frecuencias más altas y, el alelo Ɛ4, una de las más bajas respecto a otros grupos poblacionales del mundo, con posibles implicancias en el riesgo para enfermedades neurológicas, cardiovasculares y otras en nuestro país. Palabras clave: Alelos; Apolipoproteínas E; Frecuencia de los genes (fuente: DeCS BIREME). GENETIC POLYMORPHISM OF APOLIPOPROTEIN E IN A PERUVIAN POPULATION ABSTRACT Objectives. To determine the allelic and genotypic frequencies of the APOE gene in a sample of a population group in Peru. Materials and methods. Cross-sectional analytic study in 189 apparently healthy volunteers, workers of the Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas in Lima, Perú, divided into 5 groups by birth department and two generations ancestry. Genomic DNA was amplified using PCR-RFLP. The resulting fragments were detected by 12 % polyacrylamide gel electrophoresis. Results. The Ɛ3 allele is the most frequent in all the groups (93.9 %), with low Ɛ4 (5 %) and Ɛ2 (1.1 %) allele frequencies. The analysis of heterozygosity (H) for each group displays intermediate diversity between 10 and 20%. Population genetic diversity (Ht) and diversity within populations (Hs) are 14.43 % and 14.31% respectively, suggesting genetic proximity between the studied groups for the ApoE polymorphism. Conclusions. Allele frequencies of the ApoE gene found show that allele Ɛ3 has one of the highest frequencies and Ɛ4 allele one of the lowest compared to other population groups in the world, with possible implications in the risk of neurological, cardiovascular and other diseases in our country. Key words: Alleles; Apolipoproteins E; Gene frequency (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La apolipoproteína E (ApoE) es una glicoproteína de 34 kDa y 229 aminoácidos que se encuentra formando parte de los quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL), participa en el transporte y el metabolismo de lípidos plasmáticos al actuar como ligando de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de los receptores de ApoE (1,2). El gen de la apolipoproteína E en el humano está localizado en el cromosoma 19 y la variación genética en este locus está determinada por tres alelos: Ɛ2, Ɛ3 y Ɛ4, cuya combinación genera seis genotipos, siendo el alelo Ɛ3 el más frecuente en todas las poblaciones mientras que el Ɛ4 es el alelo considerado ancestral, presente en primates como Servicio de Neurogenética, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú. Centro de Investigación de Bioquímica y Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 3 Washington Universtity International Fogarty Scholar´s Program. Lima, Perú. 4 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Ingeniera Química; b Biólogo, genetista; c Médico neurólogo; d Biólogo, Magíster en Bioquímica; e Médico neurólogo, Magíster en Gestión Pública 1 2 Recibido: 27-07-11 Aprobado: 26-10-11 589 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. homocigotos E4/E4 y en seres humanos en los que por mutación aparecen posteriormente los alelos E2 y E3 (3,4). Las diferencias en los residuos 112 y 158 de la secuencia aminoacídica -determinada por la transición citosina/timina en la secuencia del gen y el consiguiente intercambio entre una arginina y la cisteína- son la base para la formación de las tres isoformas proteicas: Ɛ2 (Cys112, Cys158), Ɛ3 (Cys112, Arg158) y Ɛ4 (Arg112, Arg158) (5). Diversos estudios clínicos y epidemiológicos han aportado evidencias sobre la relación entre los alelos y los genotipos de la ApoE con diferentes condiciones patológicas, principalmente del metabolismo de los lípidos, enfermedades cardiovasculares y neurológicas, entre otras (5,6). La presencia de, por lo menos, un alelo Ɛ4 se considera un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer y otras demencias (7). El locus ApoE es polimórfico y muestra una variación alélica que va del 0 al 20 % para el E2; 60 al 90 % para el E3 (el más frecuente) y 10 al 20 % para el E4 en diferentes poblaciones humanas, con algunas excepciones (7,8). Dado que la población peruana es de origen multiétnico y presenta un alto grado de mestizaje, y que no existe información sobre la prevalencia de polimorfismos de ApoE en esta población, se realizó un estudio para determinar las frecuencias genotípicas y alélicas del gen APOE en una muestra poblacional peruana. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio transversal analítico. Se calculó el tamaño de muestra para proporciones con una frecuencia esperada de 7,4 % (mestizos mexicanos) para el alelo E4 (8) y un 13 % por posibles pérdidas o fallas técnicas. Para el análisis molecular se incluyeron 189 muestras de ADN de individuos voluntarios, aparentemente sanos, residentes en Lima, de un total de 750 trabajadores del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas que siguen evaluaciones médicas de rutina por ser trabajadores de salud; todos ellos sin relación de parentesco, con información de su origen según departamento y ascendencia hasta dos generaciones (tanto el participante como sus padres y cuatro abuelos eran nacidos en el departamento considerado de origen). Todos los participantes firmaron el consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética Institucional. Para la evaluación genética, el ADN genómico fue extraído de muestras de epitelio bucal, utilizando buffer de lisis y shock térmico (100 °C) y ulterior resuspensión en Tris EDTA. Se determinaron los diferentes genotipos del ApoE mediante la técnica PCR-RFLP 590 Marca V et al. amplificándose una secuencia de 227 pb, empleando cebadores (primers) específicos que flanquean al gen: 5’ TCCAAGGAGCTGCAGGCGGCGCA 3’ y 5’ ACAGAATTCGCCCCGGCCTGGTACACTGCCA 3’ con las siguientes condiciones: 94 °C por 3 min, 30 ciclos (94 °C por 30 min para la denaturación, 65 °C por 30 min para el alineamiento y 70 °C por 1,5 min para la extensión) y, finalmente, 70 °C por 10 min (9). Los productos amplificados fueron digeridos con la enzima HhaI por cuatro horas, sometidos a electroforesis en geles de poliacrilamida al 12 % y teñidos con nitrato de plata, generándose bandas características para cada genotipo: Ɛ2/Ɛ2 (91, 83, y 35 pb), Ɛ3/Ɛ3 (91, 48 y 35 bp), Ɛ4/Ɛ4 (72, 48 y 35 bp), Ɛ2/Ɛ3 (91, 83, 48 y 35 pb), Ɛ2/ Ɛ4 (91,83, 72, 48 y 35 pb) y Ɛ3/Ɛ4 (91, 72, 48 y 35 pb). Las frecuencias genotípicas y alélicas fueron obtenidas por conteo directo. Se aplicó el test exacto (10) para evaluar las frecuencias observadas según lo esperado bajo la hipótesis del equilibrio de Hardy-Weinberg. Se realizó un análisis de diversidad genética: H (heterocigosidad para cada grupo poblacional), Ht (diversidad genética en la población total), Hs (diversidad genética promedio intrapoblacional) y Gst (diferenciación genética entre poblaciones respecto a la diversidad genética total) según lo descrito por Nei et al. (11). Para comparar las frecuencias alélicas de la ApoE en nuestra población (n=189) con las informadas en otras poblaciones del mundo, se usó la prueba X2 o el test exacto de Fisher según corresponda (α = 0,05) considerando las categorías presencia y ausencia del alelo Ɛ4. Para el análisis estadístico se usó el paquete SPSS versión 15.0 y el programa de libre acceso Arlequín v3.11 para genética poblacional (cmpg.unibe. ch/software/ arlequin3/) (12). RESULTADOS El grupo estudiado está constituido por 66 varones (34,9 %) y 123 mujeres (65,1 %), con edades entre 18 y 80 años (43,2 ± 13,1), diez personas (5,3 %) tuvieron 60 o más años. Los participantes fueron categorizados en grupos según origen por departamento de nacimiento y ascendencia en las dos últimas generaciones; se encuentran representados cinco departamentos de nuestro país de las tres áreas geográficas: 121 personas de la costa (Lima y La Libertad), 58 de la sierra (Ayacucho y Junín) y diez de la selva (Loreto). La distribución de las frecuencias genotípicas y alélicas del gen APOE encontrada en los cinco grupos se describen en Tabla 1. Las distribuciones genotípicas observadas en los grupos, son concordantes con lo esperado bajo la hipótesis de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. ApoE en una población peruana Tabla 1. Frecuencias genotípicas y alélicas del polimorfismo ApoE en los grupos peruanos. Grupos Ayacucho Junín La Libertad Lima Loreto TOTAL 37 21 24 97 10 189 Equilibrio Hardy-Weinbergb Frecuencias genotípicasa N Frecuencias alélicasc Ɛ2/Ɛ3 Ɛ3/Ɛ3 Ɛ3/Ɛ4 Ɛ4/Ɛ4 p ± DE Ɛ2 Ɛ3 Ɛ4 0,027 0,042 0,021 0,021 0,865 0,905 0,792 0,918 0,800 0,884 0,108 0,095 0,166 0,052 0,200 0,090 0,010 0,005 1 1 1 0,190 ± 0,001 1 - 0,014 0,000 0,021 0,031 0,000 0,011 0,932 0,952 0,896 0,933 0,900 0,939 0,054 0,048 0,083 0,036 0,100 0,050 No se encontraron genotipos Ɛ2/Ɛ2 o Ɛ2/Ɛ4. Las distribuciones genotípicas observadas en los grupos son concordantes con lo esperado bajo la hipótesis de equilibrio de Hardy-Weinberg (p > 0,05) .c La comparación de las frecuencias alélicas -considerando las categorías presencia y ausencia del alelo Ɛ4- entre todos los posibles pares de grupos, no muestran diferencias significativas (p > 0,05,según X2 o test exacto de Fisher). DE: Desviación estándar. a b equilibrio de Hardy-Weinberg (p > 0,05), según test exacto de Guo y Thompson. El genotipo Ɛ3/Ɛ3 es el más frecuente en todos los grupos, representando el 88,4 % del total. Los genotipos Ɛ2/Ɛ2 y Ɛ2/Ɛ4 no se encontraron en ninguno de los grupos, y el genotipo Ɛ4/Ɛ4 alcanza solo un 0,5 % de total de individuos estudiados. El alelo Ɛ3 es el más frecuente en todos los grupos (93,9 %), seguido del Ɛ4 (5 %) y del Ɛ2 (1,1 %), sin diferencias significativas (p>0,05) al comparar las frecuencias alélicas entre pares de grupos. los cinco grupos (Gst) es menor al 1 %, lo que indica similitud entre ellos, como se ve en la Tabla 2. En la Tabla 3 se comparan las frecuencias alélicas del gen ApoE en la población de estudio con las descritas para otras poblaciones del mundo, encontrándose diferencias significativas (p < 0,05) con la mayoría de poblaciones al comparar el alelo Ɛ4. La evaluación de la diversidad genética en cada grupo (heterocigosidad H) nos muestra que el grupo de La Libertad es el más diverso (19,4 %) para el polimorfismo ApoE, siendo el grupo de Junín el menos diverso (9,3 %). Tomados los cinco grupos como una población única para evaluar su diversidad genética (Ht), el valor es 14,4 %, muy similar a la diversidad genética promedio intrapoblacional (HS=14,3 %). La diferenciación genética entre El gen ApoE ha sido estudiado en muchas poblaciones, pues la presencia de al menos un alelo Ɛ4 está considerado como factor asociado o de riesgo en enfermedades neurodegenerativas y cardiovasculares, entre otras enfermedades (13-15). La composición étnica de la población peruana es compleja, con importante mestizaje, conformada por poblaciones originarias diversas con componente ulterior europeo, africano y asiático. No hemos encontrado trabajos previos de la distribución del polimorfismo de este gen en nuestro medio. Tabla 2. Análisis de la diversidad genética del polimorfismo ApoE en los grupos peruanos. Procedencia Provincias Ayacucho Junín La Libertad Lima Loreto Total Ht Hs Gst ( %) N Diversidad genética (Heterocigosidad, H) 37 21 24 97 10 0,129 0,093 0,194 0,128 0,189 0,144 0,143 0,810 Ht: diversidad genética en la población total. Hs: diversidad genética promedio intrapoblacional. c Gst ( %): porcentaje de diferenciación genética entre grupos. a b DISCUSIÓN Respecto a la distribución de genotipos en los cinco grupos, el Ɛ3/Ɛ3 es el más frecuente; encontramos una baja frecuencia de Ɛ4/Ɛ4, solo presente en Lima y no encontramos Ɛ2/Ɛ2 y Ɛ2/Ɛ4 en ninguno de los grupos. Estos resultados concuerdan con lo observado en otras poblaciones amerindias nativas y mestizas (16,17) y sigue la tendencia observada para la distribución de los genotipos ApoE en el mundo, es decir: Ɛ3/Ɛ3 > Ɛ3/Ɛ4 > Ɛ2/Ɛ3 (8,18). Respecto a la distribución de alelos, el Ɛ3 es el más frecuente en los cinco grupos (93,9 %), siendo una de las frecuencias más altas en el mundo mientras que el alelo Ɛ2 es el menos frecuente (1,1 %) (Tabla 3). Considerando la alta frecuencia de Ɛ3 y la baja frecuencia de Ɛ2 en 591 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. Marca V et al. Tabla 3. Comparación de las frecuencias alélicas del gen ApoE en una población peruana (n=189) con otras poblaciones. Población América Perú, 5 grupos Brasil, Wai Wai Brasil, Xavante Brasil, San José Chile, Santiago Colombia, Bogotá Ecuador, Cayapas México, mestizos Cuba Costa Rica USA, Pennsylvania África Benin, Bariba Marruecos, Rabat Nigeria, nativos Sudáfrica, Wentworth Uganda, nativos Europa Dinamarca, centenarios Finlandia Francia, París Alemania, Munster Hungría Irlanda, nativos Noruega Polonia Portugal, Lisboa España, Barcelona Suiza, Ginebra R, Unido, Nottinghamshire Asia China India, Koch Japón, Shibata Corea, Chonju Taiwán Irán, sur Oceanía Australia, nativos Australia, Tasmania N Ɛ2 Frecuencias alélicas Ɛ3 Ɛ4 pa Referencia Este estudio 189 58 62 58 187 44 91 278 506 420 886 0,011 0,020 0,000 0,040 0,070 0,080 0,000 0,032 0,070 0,030 0,070 0,939 0,510 0,980 0,840 0,740 0,852 0,720 0,894 0,800 0,910 0,820 0,050 0,470 0,020 0,120 0,190 0,068 0,280 0,074 0,130 0,060 0,110 <0,001 0,191 0,013 <0,001 0,514 <0,001 0,145 <0,001 0,514 <0,001 50 168 781 110 70 0,110 0,050 0,064 0,190 0,157 0,750 0,840 0,684 0,540 0,593 0,140 0,110 0,252 0,270 0,250 0,003 0,003 <0,001 <0,001 <0,001 177 970 478 182 102 672 798 170 232 478 1888 118 0,127 0,057 0,085 0,096 0,064 0,052 0,058 0,076 0,073 0,071 0,070 0,123 0,774 0,770 0,800 0,805 0,838 0,790 0,744 0,818 0,830 0,820 0,820 0,729 0,099 0,180 0,110 0,099 0,098 0,150 0,198 0,106 0,090 0,100 0,110 0,148 0,011 <0,001 <0,001 0,010 0,033 <0,001 <0,001 0,005 0,030 0,003 <0,001 <0,001 3679 125 1126 50 286 198 0,076 0,032 0,046 0,040 0,075 0,063 0,855 0,968 0,849 0,910 0,846 0,886 0,069 0,000 0,105 0,050 0,079 0,051 0,140 <0,001 <0,001 0,991 0,082 0,988 (26) 64 51 0,000 0,147 0,740 0,735 0,260 0,118 <0,001 0,022 (8) (16) (16) (8) (20) (21) (23) (22) (8) (8) (24) (8) (8) (8) (8) (8) (8) (25) (25) (8) (8) (25) (8) (8) (25) (25) (8) (8) (8) (8) (8) (8) (27) (8) Valor de significancia después de comparar las frecuencias alélicas, considerando presencia y ausencia del alelo Ɛ4- de una población peruana con otras poblaciones del mundo. a nuestra muestra, al igual que en nativos de Sudamérica, ello podría orientar a una historia evolutiva en común tal y como han propuesto otros investigadores (8,16,18,19). Encontramos una frecuencia de 5 % para el alelo Ɛ4, similar a poblaciones de Asia y la India; aunque mucho menor si la comparamos con poblaciones de Africa y Oceanía (8,16). Ello probablemente este en relación con la ancestralidad del alelo Ɛ4. Los alelos Ɛ2 y Ɛ3 se encuentran cada vez más representados en las diferentes poblaciones humanas en la medida en que acceden a alimentación de mejor calidad y constantemente disponible (4,8). 592 La diversidad genética en esta población peruana (Ht), y la diversidad genética promedio intrapoblacional (Hs) son 14,43 % y 14,31 % respectivamente, valores menores a los descritos en poblaciones de África (47 y 44 %), Europa (35 y 34 %), Asia (27 y 26 %), Norteamérica (30 y 29 %), Sudamérica (37 y 34 %) y Oceanía (49 y 44 %) (8); todo ello sugiere una diversidad relativamente baja en esta población peruana para el polimorfismo ApoE. La diferenciación genética entre los cinco grupos (Gst) es tan solo del 0,81 %, considerada baja comparado con las poblaciones sudamericanas y de Oceanía (7,9 y 9,1 % respectivamente) e inclusive por Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. debajo de poblaciones africanas, europeas, asiáticas, norteamericanas y de la India con valores entre 1,2 y 4,6 % (8), lo cual sugiere similitud o proximidad genética entre los grupos estudiados. Las frecuencias alélicas del gen ApoE encontradas en nuestro estudio, siguen la tendencia observada en otras poblaciones y países, es decir: Ɛ3 > Ɛ4 > Ɛ2 (8,18). La frecuencia del alelo Ɛ3 es de 93,9 %, una de las más altas descritas; solo los xavante en el Brasil (98 %) y la región de Koch en la India (96,8 %) tienen una frecuencia algo mayor (8,16). Al analizar la frecuencia del alelo Ɛ4 por categorías y su presencia y ausencia en esta población peruana, comparada con las del continente americano, no encontramos diferencias con los xavante de Brasil, una población colombiana y mestizos de México y Costa Rica. Por el contrario, encontramos diferencias (p < 0,05) con los nativos wai wai y mestizos de Brasil, una población chilena, nativos cayapa de Ecuador, una población cubana y norteamericanos de Pensilvania (8, 16, 20-22). Cuando se compara la presencia del alelo Ɛ4 en esta población peruana con la de otros continentes (Tabla 3), se observan diferencias con poblaciones de África, Europa y Oceanía (23-27). Con respecto a las poblaciones asiáticas, las frecuencias alélicas son diferentes a la de India y Japón; no encontramos diferencias con China, Corea, Taiwan e Irán. El alelo Ɛ4 tiene una de las frecuencias más bajas respecto a la reportadas en otras regiones del mundo, lo cual puede tener implicancias en el riesgo de enfermedades como el Alzheimer, que es el tipo de demencia más frecuente en nuestro país (28). Las diferencias étnicas observadas significan que cada grupo poblacional debe conocer sus propias características genéticas para respaldar las decisiones de salud pública. Un estudio alemán sobre extracción de ADN en tejido óseo de cinco momias de la costa peruana, que analiza el gen APOE, encontró los tres alelos representados, aunque por el tamaño de la muestra no se puede inferir distribución de frecuencias (29). El grupo estudiado es relativamente pequeño y no incluye personas de todas las etnias que forman parte de nuestro país, limitando la representatividad de la muestra para la población peruana, pues solo se ha incluido a personas de cinco departamentos de las tres regiones del país, sin relación de parentesco y con permanencia familiar en el lugar de origen por dos generaciones. Si bien faltan incluir personas de otros lugares, los índices de diversidad genética indican similaridad para el polimorfismo ApoE ApoE en una población peruana estudiado. Otra limitante es la ausencia de descarte sistemática de deterioro cognitivo u otras condiciones neurológicas asociadas al alelo 4 de ApoE en las evaluaciones de salud de rutina. En futuros trabajos se requiere una muestra mucho mayor, que incluya todos los departamentos y grupos étnicos del país. En conclusión, el genotipo Ɛ3/Ɛ3 y el alelo Ɛ3 son los más frecuentes, y los alelos E4 y E2 son poco frecuentes en la población estudiada. Esta característica se observa también en cada uno de los cinco grupos determinados por el lugar de nacimiento. En comparación a otras regiones del mundo el alelo E3 tiene una de las frecuencias más altas y el alelo E4 una de las más bajas. Los resultados de esta muestra poblacional peruana contribuyen a un mejor conocimiento de la variabilidad geográfica y étnica del gen APOE en el mundo (3, 30). Este estudio nos aproxima a la distribución del polimorfismo del gen APOE en población peruana, y puede aportar información útil para estudios de asociación genética con diversas enfermedades, su interacción con otros genes y factores ambientales en nuestro medio. AGRADECIMIENTOS Al biólogo Raúl Tito, por su apoyo logístico. A los Drs. Silvia Montano (NAMRU-6, Lima) y Joe Zunt (UW, Seattle), coordinadores del Programa Fogarty en el Perú por su apoyo en la formación de investigadores. Al Dr. Ignacio F. Mata por la revisión crítica del informe final. Contribución de autoría VM, OA, MCO, OO, DH y PM participaron en la concepción del estudio, recolección de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del artículo y la aprobación de la versión final a publicar. PM y MCO contribuyeron en recolección de datos y diseño del estudio, VM y OO contribuyeron en el procesamiento de las muestras, OA y DH contribuyeron en la creación de la base de datos y el análisis estadístico para genética de poblaciones. Fuentes de financiamiento Este trabajo ha recibido el apoyo del National Institutes of Health Fogarty International Clinical Research Fellows Program at Vanderbilt University (R24 TW007988) y el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. 593 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mahley RW. 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Describir las diferencias clínicas y polisomnográficas en pacientes obesos y no obesos con diagnóstico del síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS). Materiales y métodos. A los pacientes incluidos se les realizó un examen físico, se aplicó la escala de somnolencia de Epworth (ESE) y además se les realizó una polisomnografía. Se consideró obeso si el índice de masa corporal (IMC) era mayor o igual a 30 kg/m2. Resultados. Se analizaron 408 pacientes con SAHS, de estos, 119 (47 %) fueron obesos. El SAHS fue leve en 101 (25 %), moderado en 91 (22 %) y severo en 216 (53 %). No hubo diferencias por sexo, edad y puntaje ESE al compararse obesos con no obesos. La diferencias del perímetro cervical y presencia de somnolencia según ESE fue significativamente mayor en obesos. Estos tuvieron mayor comorbilidad en términos de dislipidemia, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. De las variables polisomnográficas, los índices de eventos respiratorios fueron mayores en obesos, asimismo fueron peores los valores de saturación de oxígeno. No hubo diferencias en el resto de variables. El análisis de regresión mostró asociación entre la obesidad y la severidad del SAHS. Conclusiones. El SAHS no es una enfermedad limitada a la población obesa, aunque esta última tienen mayor comorbilidad y formas más severas de enfermedad. Palabras clave: Apnea del sueño obstructiva; Obesidad; Transtornos por excesiva somnolencia; Polisomnografía; Perú (fuente: DeCS BIREME). CLINICAL AND POLYSOMNOGRAPHYC DIFFERENCES BETWEEN OBESE AND NON-OBESE PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA-HYPOPNEA SYNDROME ABSTRACT Objectives. To describe the clinical and polysomnographyc differences between obese and non- obese patients with obstructive sleep apnea-hypopnea (OSAH) syndrome. Materials and methods. A physical examination, the Epworth Sleepiness Scale (ESS) and a polysomnography were performed to all included patients. Obesity was defined as a body mass index (BMI) of ≥ 30 kg/m2. Results. 408 patients with OSAH were analyzed, out of these, 119 (47 %) were obese. OSAH was mild in 101 (25 %), moderate in 91 (22 %) and severe in 216 (53 %). There were no age, sex and EES score differences between obese and non-obese patients. Cervical perimeter and sleepiness prevalence according to the ESS were significant higher in obese population. Obese patients had higher comorbidity related to dyslipidemia, high blood pressure and coronary disease. With respect to the polysomnographyc variables, the indexes of respiratory events and the levels of oxygen saturation were worse in obese patients. There were no differences in the other variables. The regression analysis showed association between obesity and OSAH severity. Conclusions. OSAH is a clinical condition not limited to obese population, although this group has a higher comorbidity and OSAH severity. Key words: Sleep apnea, obstructive; Obesity; Disorders of excessive somnolence; Polisomnography, Peru (source: MeSH NLM). CENTRES-Clínica Anglo Americana. Lima, Perú. Grupo de Investigación en Sueño. Lima, Perú. 3 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 4 Instituto Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona, España. a Médico Neumólogo y Trastornos Respiratorios del Sueño, Magister en Medicina; b Médico Cirujano, Magister en Medicina, Máster en sueño: fisiología y medicina 1 2 Recibido: 08-08-11 Aprobado: 12-10-11 595 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601. INTRODUCCIÓN Los trastornos respiratorios del sueño constituyen un grupo frecuente de enfermedades en la práctica médica. La clasificación, propuesta por la American Academy of Sleep Medicine (AASM), de estas enfermedades, incluye al síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS), síndrome de apnea central, síndrome de hipoventilación con hipoxemia y una miscelánea (1). En cuanto al SAHS, estudios epidemiológicos de prevalencia importantes han determinado cifras que fluctúan entre 2 a 6 % en población general, mientras que en población de 70 a 100 años una prevalencia entre 15 a 26 % (2-4). La enfermedad es causada por eventos obstructivos parciales o totales de la vía aérea alta durante el dormir, que llevan a una desaturación de oxígeno intermitente, despertares electroencefalográficos, fragmentación del sueño, somnolencia diurna, cambios neurocognitivos y mala calidad de vida (5). Los síntomas más frecuentes son ronquido intenso, pausas respiratorias durante el sueño con respiración asfixiante y somnolencia diurna. Existe amplia documentación sobre que el SAHS es un factor de riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardio y cerebro vascular, accidentes de tránsito durante la conducción debido a somnolencia y muerte causada tanto por infarto de miocardio como accidente cerebro vascular (6). Está reconocido que la obesidad es el factor de riesgo más importante para desarrollar SAHS en población adulta de la edad media de la vida, el incremento moderado del peso corporal aumenta el riesgo y está documentada la relación aritmética entre el incremento o disminución del peso y la variación respectiva del índice de apnea hipopnea (IAH) (7). De otro lado, el incremento de la obesidad acelera la progresión de la enfermedad (8). Los cambios de estilo de vida y la dieta con bajo contenido calórico constituyen el tratamiento de primera línea en pacientes con SAHS leve (7). El objetivo de esta investigación es describir las diferencias del comportamiento clínico y polisomnográfico en pacientes obesos y no obesos con diagnóstico documentado de SAHS. MATERIALES Y MÉTODOS La población reclutada para el estudio forma parte de la cohorte del Centro de Trastornos Respiratorios del Sueño (CENTRES) de la Clínica Anglo Americana en Lima-Perú, todas las variables fueron registradas prospectivamente en una base de datos del programa Access™ versión 11 (Microsoft Corp, Redmond, Washington, EEUU). Antes 596 Rey de Castro J & Rosales-Mayor E de ingresar a la entrevista médica, los pacientes firmaron el consentimiento informado y luego respondieron la escala de somnolencia de Epworth - versión peruana modificada (ESE-VPM) (9). La entrevista médica y el examen físico fue realizado por un especialista en medicina del sueño (JRC). Entre los 15 a 30 días posteriores a la consulta se practicó una polisomnografía (PSG) supervisada, para ello se usó el equipo Easy II® de la Cadwell Inc. y EB Neuro B.E. Light. El arreglo polisomnográfico empleado fue: EEG (C3-A2, C4-A1, 01-A2, 02-A1), electro oculograma (EOG) bilateral, electromiografía del mentón, flujo oronasal con thermistor, cánula nasal de presión (dispositivo PTAF de Pro-Tech™), micrófono de ronquido en el área pretraqueal, bandas de esfuerzo torácico y abdominal, oximetría de pulso, electrocardiograma en derivación II, electromiografía de músculos tibiales anteriores en ambas extremidades y posición corporal. De acuerdo con la clasificación de la denominada American Sleep Disorders Association (ASDA) esta prueba de monitoreo corresponde a estudio de nivel I (10). Para los efectos de la clasificación de los estadios del sueño se empleó la descripción original de Rechtschaffen y Kales (11). Se excluyeron pacientes con diagnóstico previo de SAHS que usaban modalidades terapéuticas tales como prótesis de avance mandibular o CPAP, pacientes operados de uvulopalatofaringoplastía, otra enfermedad asociada al sueño por historia clínica o polisomnografía, con trastornos del ciclo circadiano, con durmientes diurnos y cualquier condición física (enfermedades neuromusculares, deformación de caja torácica, alteraciones anatómicas de la vía aérea derivada de accidentes o intervenciones quirúrgicas) o psicológica (depresión mayor, psicosis, trastorno bipolar o trastorno obsesivo compulsivo) que causara sesgos en los resultados. DEFINICIONES La apnea fue definida como cese completo o casi completo (mayor o igual al 90 %) de la señal del termistor y la cánula nasal con una duración igual o mayor de diez segundos acompañada de una desaturación mayor al 3 % o despertar (arousal) respiratorio de acuerdo con los criterios de la ASDA (12). La hipopnea fue definida como una reducción discernible (mayor o igual al 50 %) de la señal del termistor, o de la cánula nasal igual o mayor de diez segundos acompañada de una desaturación mayor del 3 % o arousal respiratorio. Los episodios respiratorios fueron obstructivos si se acompañaban de esfuerzo tóraco-abdominal, centrales si estaba ausente y mixtos cuando coexistían ambos, comenzando por el componente de tipo central y finalizando con el Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601. obstructivo. Los esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) también llamados RERAS se definieron de acuerdo con los criterios de la AASM (13). El IAH fue calculado sumando las apneas e hipopneas y dividiendo entre el número total de horas de sueño. El índice de disturbio respiratorio (IDR) fue calculado por la sumatoria de apneas, hipopneas y ERAM dividiendo entre el número total de horas de sueño. El nadir de la saturación nocturna de oxígeno o desaturación máxima (DesatMax) como el valor mínimo de oximetría de pulso alcanzado durante el sueño. Tiempo porcentual de sueño con saturación de oxígeno por debajo de 90 % (T90), definido como el cociente entre el tiempo en minutos con valores de saturación bajo 90 % dividido entre el tiempo total en minutos de sueño y luego multiplicado por 100. Toda la calificación de los estadios de sueño y eventos respiratorios se realizaron en forma manual. Se estableció la categoría hipertensión arterial (HTA) de acuerdo con los criterios del séptimo reporte de la Joint National Committee si la presión arterial sistólica era ≥ 140 mmHg o la presión arterial diastólica ≥90 mmHg o si el paciente acudía a la consulta empleando al menos un medicamento para controlar la hipertensión (14). La dislipidemia fue definida de acuerdo con las pautas de Fredrickson et al. (15) y la insuficiencia cardiaca de acuerdo con la clasificación funcional de la Asociación Cardiológica de Nueva York (16). Enfermedad coronaria como historia de angina o infarto al miocardio o colocación de por lo menos un stent coronario o cirugía de puentes aorto-coronarios. Los estudios de PSG fueron de noche partida (PSGNP) y noche completa (PSG-NC). En PSG-NP se indicó titulación del CPAP (Continuous Positive Airway Pressure o presión positiva continua en la vía aérea) en la segunda parte del estudio si el paciente cumplía con uno de los siguientes criterios: IAH 20 o más por hora o 40 eventos obstructivos en dos horas o eventos obstructivos con desaturación asociada con arritmias malignas (fenómeno R sobre T, taquicardia ventricular polimórfica o sostenida y fibrilación ventricular). Si el paciente no cumplía los criterios señalados se continuaba el registro nocturno sin interrupciones, por lo que este tipo de polisomnografía se calificó como PSGNC. Basándonos en las publicaciones de Sanders (17) y Khawaja (18), los pacientes sometidos a una PSG-NP o PSG-NC fueron analizados de forma conjunta. En el presente estudio el diagnóstico de SAHS fue establecido de acuerdo con los criterios de la AASM si IAH fue ≥ 5 por hora de sueño (1). El SAHS fue leve si el IAH fue de 5 a 14, moderado si de 15 a 29 y severo si IAH ≥ 30. Síndrome de apneas-hipopneas del sueño en no obesos Se utilizó una balanza y un tallímetro calibrados para calcular el índice de masa corporal (IMC) en unidades de kg/m2. Un IMC ≥ 30 kg/m2 se consideró como obesidad y un IMC < 30 kg/m2 como no obesidad. Empleamos la técnica propuesta por Lohman (19) para la medición del perímetro cervical (PC). ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH La escala de somnolencia Epworth es una herramienta que evalúa la somnolencia de manera subjetiva, fue diseñada por Murray W. Johns (20) en 1991. Consiste en un breve cuestionario que pregunta por la probabilidad de quedarse dormido en ocho distintas situaciones de la vida cotidiana. Se empleó una validación cultural peruana de la escala y una versión peruana modificada del mismo instrumento para población que no conduce vehículos, denominada ESE-VPM (9). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se empleó el programa informático Stata 10.0 (STATA Corp, College Station, Texas, EEUU) para el análisis estadístico. La información fue analizada como N (porcentual) en las variables categóricas y con la media ± desviación estándar en las variables continuas. Se calculó el chi cuadrado para comparar variables categóricas. Para la comparación de dos medias se empleó la prueba t de Student. En la comparación de las medias de más de dos muestras se realizó análisis de varianza (ANOVA). La correlación de Pearson fue empleada para calcular el grado de asociación. Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple considerando el IAH como variable dependiente y como variable independiente la presencia o no de obesidad. Se estableció previamente que otras variables independientes fueran la edad, sexo, PC, ESD y la presencia de comorbilidades (HTA, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o dislipidemia). Se consideró significativo un valor de p < 0,05. El Comité de Bioética Institucional de la Clínica Anglo Americana autorizó la implementación del presente estudio. RESULTADOS Durante el período de evaluación entre julio de 1995 y noviembre de 2010 se registró en la base de datos, una población inicial de 651 pacientes de los cuales 100 (15 %) fueron mujeres. Fueron excluidos 137 casos. Con ello quedaron 514 casos, 106 sin SAHS y 408 con SAHS. Esta última muestra constituyó el universo de la población que ingresó al análisis (Figura 1). 597 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601. Rey de Castro J & Rosales-Mayor E Población inicial N = 651 Excluidos (n=137): MPM/SPI Menores de 18 años Apnea central con patrón Cheyne Stokes Síndrome obesidad-hipoventilación SRVAS Portadores de CPAP Síndrome sobreposición (SAHS + EPOC) Narcolepsia Acondroplasia Hipoventilación central congénita No información sobre IMC 70 23 8 8 7 5 2 2 2 1 9 Elegibles n = 514 No SAHS n = 106 SAHS n = 408 Figura 1. Flujograma de participantes en el estudio. SRVAS: síndrome de resistencia vía aérea superior. MPM: mioclonías periódicas de los miembros. SPI: síndrome de piernas de inquietas. SAHS: síndrome de apnea-hipopneas del sueño. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. CPAP: presión positiva continua en vía aérea. IMC: índice de masa corporal. Treinta y ocho (9 %) fueron de sexo femenino, la edad promedio fue de 49,4 ± 12,1 años, y el IMC promedio fue de 30,3 ± 4,6 kg/m2. El SAHS fue leve en 101 (25 %), moderado en 91 (22 %) y severo en 216 (53 %). Ciento diecinueve pacientes tenían obesidad (47 %). La comparación de variables clínica y polisomnográficas entre pacientes con obesidad frente a sin obesidad se muestran en la Tabla 1. Las formas severas de SAHS fueron más frecuentes en pacientes con obesidad (68 % frente a 40 %; p<0,001). El análisis de correlación de Pearson del IMC con las siguientes variables: PC, ESE-VPM, Índice de despertares, IAH, DesatMax y T90; tanto en la población de no obesos y en obesos se muestran en la Tabla 2. Los resultados del análisis de regresión lineal múltiple se muestran en la Tabla 3. DISCUSIÓN La obesidad es el principal factor de riesgo de SAHS en la población adulta (2). De acuerdo con la literatura médica, aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con SAHS tiene obesidad (21) mientras que la prevalencia de SAHS en obesos mórbidos es de 50 % (22). La hipótesis planteada estriba en que particularmente los pacientes con obesidad central tienen acumulación de tejido graso en la lengua, cara posterior-lateral de 598 Tabla 1. Comparación de variables clínicas polisomnográficas en pacientes con y sin obesidad. Sexo femenino Edad (años) Perímetro cervical Escala somnolencia Epworth (ESE) Excesiva somnolencia diurna (ESE>10) Dislipidemia Hipertensión arterial Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca Latencia de sueño (min) Latencia de sueño REM (min) Índice de despertares Índice de apnea hipopnea (IAH) IAH en REM IAH en No-REM IAH en posición lateral IAH en posición supina Índice de ERAM Índice de disturbio respiratorio Desaturación máxima T90 y Obesos No obesos p 7,9 % 48,9 ± 11,2 44,6 ± 3,9 10,6 % 49,8 ± 12,8 40,3 ± 3,3 0,357 0,462 <0,001 11,1 ± 5,5 10,0 ± 5,0 0,053 52,1 % 41,3 % 0,029 39,5 % 71,6 % 8,9 % 1,1 % 20,2 % 37,2 % 3,7 % 0,0 % <0,001 <0,001 0,027 0,129 9,9 ± 14,9 10,2 ± 17,7 0,843 106,2 ± 54,6 107,1 ± 61,6 0,896 51,9 ± 28,8 42,2 ± 25,1 <0,001 48,7 ± 29,1 28,2 ± 20,2 <0,001 42,9 ± 24,4 47,7 ± 31,7 39,5 ± 32,8 59,5 ± 28,6 4,9 ± 6,6 27,2 ± 23,1 27,4 ± 21,2 19,3 ± 20,2 42,0 ± 25,2 5,6 ± 6,5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,449 38,9 ± 23,5 29,2 ± 17,9 <0,001 79,6 ± 8,9 15,9 ± 20,0 84,6 ± 6,4 5,0 ± 10,4 <0,001 <0,001 Los valores se presentan como porcentaje o media ± desviación estándar. ERAM: eventos respiratorios asociados a microdespertares. T90: tiempo porcentual de sueño con saturación de oxígeno debajo de 90 %. REM: rapid eye moviment. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601. Síndrome de apneas-hipopneas del sueño en no obesos Tabla 2. Análisis de correlación de Pearson con algunas variables en paciente con y sin obesidad. Perímetro cervical Escala de somnolencia de Epworth Índice de despertares Índice de Apnea Hipopnea Desaturación máxima Tiempo porcentual de sueño con saturación de oxígeno por debajo de 90 % No obesos Obesos Todos 0,571 (p<0,001) -0,035 (p=0,621) 0,168 (p=0,014) 0,269 (p<0,001) -0,241 (p<0,001) 0,553 (p<0,001) 0,179 (p=0,016) 0,162 (p=0,029) 0,377 (p<0,001) -0,135 (p=0,067) 0,694 (p<0,001) 0,139 (p=0,006) 0,236 (p<0,001) 0,497 (p<0,001) -0,341 (p<0,001) 0,189 (p=0,005) 0,312 (p<0,001) 0,425 (p<0,001) Valores que se muestran: R de Pearson (valor p). la faringe y paladar blando. Ello conduce a la pérdida del tono muscular, disminución del área de sección de la faringe aumentando la presión extraluminal y, finalmente, colapso de la vía aérea superior (VAS) (23). De otro lado, la disminución del volumen pulmonar altera las propiedades elásticas del pulmón lo cual agrava la propensión al colapso en la VAS (24). Sin embargo, los pacientes sin obesidad no tienen estas características antropomórficas y como ya ha sido señalado el SAHS no es exclusivo de obesos (25-26). Sakakibara et al. (27) describieron las anormalidades cefalométricas en pacientes japoneses no obesos y obesos con SAHS, encontrando que estas eran similares a las descritas en pacientes caucásicos. En los obesos el incremento de los tejidos blandos de la VAS cumplen un papel importante en la patogénesis del síndrome mientras que en no obesos la estructura ósea sería el factor dominante del SAHS. Li et al. (28) describieron la estructura ósea cráneo-facial en asiáticos, la información obtenida sugiere que esta característica anatómica sería un factor de riesgo para desarrollar SAHS en esta población. En todos los pacientes incluidos en el estudio predominó el sexo masculino y las formas severas de SAHS. Estos resultados corresponden a una población sesgada en la medida que el análisis fue realizado a partir de enfermos evaluados selectivamente en un laboratorio de sueño. No hubo diferencias por sexo, edad y puntaje promedio de la ESE-VPM al compararse obesos con no obesos. La diferencias del PC y presencia de ESD fue significativamente mayor en obesos. Estos tuvieron mayor comorbilidad en términos de dislipidemia, hipertensión arterial y enfermedad coronaria (7). Tabla 3. Análisis de regresión lineal múltiple para Índice apnea-hipopnea Variables Coeficiente (IC 95 %) independientes EE p Edad -0,2 (-0,4 - 0,1) 0,105 0,105 Sexo (varón) 3,7 (-7,0 - 14,4) 5,444 0,500 10,3 (4,4 - 16,3) 3,007 0,001 5,3 (0,4 - 10,1) 2,449 0,031 Perímetro cervical 1,9 (1,0 - 2,8) 0,445 <0,001 Comorbilidades* 4,0 (-1,5 - 9,5) 2,803 Obesidad (IMC≥30 kg/m2) Excesiva somnolencia diurna (ESE>10) 0,153 EE: error estándar. IC: intervalo de confianza. IMC: índice de masa corporal. ESE: escala de somnolencia de Epworth. * Presencia de hipertensión arterial, dislipidemia, insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria Las latencias del sueño y latencias REM fueron similares en los dos grupos y el valor del índice arousal fue mayor en obesos. Con relación a los eventos respiratorios propiamente dichos, el IAH en REM y NoREM, IAH posición supina y lateral e IAH de todo el estudio fue mayor en los obesos. No hubo diferencias en el índice ERAM. Análogamente el comportamiento de la saturación del oxígeno de la hemoglobina tuvo valores de DestMax y T90 más severos en obesos. En el análisis de regresión se encontró asociación de forma independiente entre la presencia de obesidad con la severidad del SAHS según el IAH. La publicación de Chierakul et al. (29), realizada en Bangkok, compara las características de los pacientes con SAHS sin y con obesidad. Las conclusiones destacan la función que cumple la estructura ósea en no obesos y, de otro lado, la mayor severidad en prácticamente todas las variables polisomnográficas cuantificadas en el grupo obesos. Si bien es cierto que en nuestra población no se emplearon medidas antropométricas, fue destacable la severidad de los resultados obtenidos por medio del monitoreo del sueño en obesos como el índice de arousal, IAH, DesatMax y T90. Estos resultados han sido descritos previamente por Sakakira (27), Davies (30) y sus respectivos colaboradores. La ausencia en la cuantificación de variables antropométricas de los grupos estudiados y el sesgo de selección en pacientes evaluados en laboratorio del sueño fueron las principales limitaciones del presente estudio. El componente subjetivo de la herramienta utilizada (ESE-VPM), inherente a este tipo de cuestionarios constituyó también otra limitación del estudio. Finalmente, no es posible hacer inferencias con 599 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601. otras poblaciones ya que la muestra pertenece a una población clínica no probabilística. En conclusión, se confirma que el SAHS no es una enfermedad limitada a la población obesa y que los obesos tienen mayor comorbilidad con formas más severas de enfermedad a juzgar por las variables polisomnográficas mencionadas. Contribuciones de autoría JRC y ERM participaron en la concepción del estudio, recolección de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del artículo y la aprobación de la versión final a publicar. JRC contribuyó en el aporte de pacientes y material de estudio. Fuentes de financiamiento Autofinanciado. Conflictos de interés JRC es Director Científico de AGA S.A. en Perú. ERM declara no tener conflicto de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005. 2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230-5. 3. Duran J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. 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Laryngoscope. 2000;110(10 Pt 1):1689-93. 29. Chierakul N, Chaipattarapol C, Ruttanaumpawan P, Nana A, Naruman C, Tangchityongsiva S. Comparison of clinical and polysomnographic characteristics of non-obese and obese patients with obstructive sleep apnea. J Med Assoc Thai. 2007;90 (Suppl 2):48-53. Correspondencia: Jorge Rey de Castro. Dirección: Av. Alfredo Salazar 314, San Isidro, Lima 27, Perú. Telefax (511) 2219013 Correo electrónico: [email protected]. TARIKI-DENGUE IgM ELISA de CAPTURA IgM DENGUE INSTITUTO NACIONAL DE SALUD LIMA - PERÚ Pronto disponible en el Perú…. Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue, desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud. INS/MINSA 601 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. artÍCULO ORIGINAL INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR ENTEROVIRUS EN NIÑOS ATENDIDOS EN UN HOSPITAL DE LIMA, PERÚ Iván O. Espinoza1,2,a , Theresa J. Ochoa1,3,4,b, Susan Mosquito1,c, Francesca Barletta1,d, Roger Hernández1,2,4,b, María del Pilar Medina1,5,a, María Luisa Stiglich1,6,a, Claudia Ugarte1,2,e, Daniel Guillén1,2,a RESUMEN Objetivos. Determinar la frecuencia y las características clínicas de las infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Perú. Materiales y métodos. Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo desde abril 2008 hasta marzo 2010. Se enrolaron pacientes de un mes a 14 años con diagnóstico clínico de encefalitis o meningitis asépticas. Se investigó la presencia de enterovirus, virus herpes simple 1 (VHS-1), virus herpes simple 2 (VHS-2) y virus varicela-zoster (VZV) mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR). Resultados. Se enrolaron 97 pacientes de los cuales 69 % presentaron encefalitis aguda y 31 % meningitis aguda. Se identificó enterovirus en 52,6 % del total de infecciones agudas no bacterianas del sistema nervioso central; encontrándose en 83,3 % de las meningitis y en 38,8 % de las encefalitis. No hubo casos de infección por VHS-1, VHS-2 ni VZV. Las infecciones por enterovirus alcanzaron el 82,9 % en los meses cálidos de noviembre a enero y el 28,6 % en los meses fríos de mayo a julio. Conclusiones. Los enterovirus fueron los principales agentes etiológicos en las encefalitis y meningitis asépticas agudas en pacientes pediátricos de Lima, Perú. Los enterovirus tienen un comportamiento epidemiológico estacional con un claro aumento del número de casos en los meses de verano. Resulta útil tener disponible un método de diagnóstico rápido, como una ayuda para el manejo de las infecciones agudas del sistema nervioso. Palabras clave: Enterovirus; Meningitis; Encefalitis; Reacción en cadena de la polimerasa; Encefalopatías; Crisis epilépticas; Niño (fuente: DeCS BIREME). ENTEROVIRAL CENTRAL NERVOUS SYSTEM INFECTIONS IN CHILDREN TREATED AT A HOSPITAL IN LIMA, PERU ABSTRACT Objectives. To determine the frequency and clinical features of central nervous system infections caused by enterovirus in children treated at the Hospital Nacional Cayetano Heredia in Lima, Peru. Materials and methods. A prospective, descriptive study was performed from April 2008 to March 2010. Patients aged 1 month – 14 years with clinical diagnosis of encephalitis or aseptic meningitis were included. We investigated the presence of enterovirus, herpes simplex virus 1 (HSV-1), herpes simplex virus 2 (HSV-2) and varicella-zoster virus (VZV) by polymerase chain reaction (PCR). Results. 97 patients were included, out of which 69 % had acute encephalitis and 31 % acute meningitis. Enteroviruses were identified in 52,6% of all acute non-bacterial central nervous system infections; corresponding to 83,3 % of meningitis and 38,8 % of encephalitis. There were no cases of infection due to HSV-1, HSV-2 or VZV. Enterovirus infections reached 82,9 % in the warm months (November-January) and 28,6 % in the colder months (May-July). Conclusions. Enteroviruses are the principal etiologic agents in acute aseptic meningitis and encephalitis in pediatric patients in Lima, Peru. Enteroviruses have a seasonal epidemiological pattern with a clear increase in the number of cases during the summer months. It is useful to have this rapid diagnostic method available as an aid in the management of acute central nervous system infections. Key words: Enterovirus; Meningitis; Encephalitis; Polymerase chain reaction; Brain diseases; Epilepsy; Child (source: MeSH NLM). Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3 University of Texas School of Public Health, Houston. Texas, Estados Unidos de América. 4 Grupo Peruano de Investigación en Neumococo (GPIN). Lima, Perú. 5 Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. 6 Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú. a Médico neurólogo pediatra; b Médico infectólogo pediatra; c Microbiólogo; d Biólogo molecular; e Médico pediatra 1 2 Recibido: 14-07-11 602 Aprobado: 26-10-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. INTRODUCCIÓN Las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC) son más frecuentes que las infecciones bacterianas (1,2). En los últimos años esta diferencia se ha acentuado debido a las crecientes coberturas de inmunización contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae (3-5). Los enterovirus representan en muchos países la principal causa de infecciones agudas del SNC en porcentajes que varían entre el 24 y el 95 % según el área geográfica (1,2,6-8) y, usualmente, tienen una presentación epidémica y estacional al igual que los arbovirus y los virus respiratorios (9). La mortalidad y la morbilidad, a largo plazo, de las infecciones virales del SNC, dependen de la edad del paciente, su estado inmunológico, la virulencia del agente y la seriedad del cuadro (10). Generalmente, la evolución es benigna; sin embargo, las infecciones por virus herpes simple (VHS), la encefalitis equina venezolana, el virus de la rabia y algunos enterovirus, pueden ocasionar la muerte o secuelas a largo plazo como trastornos del lenguaje, memoria, aprendizaje y conducta, epilepsia, parálisis cerebral, desórdenes del movimiento y retardo mental. Estas entidades representan una importante carga económica y social para las familias, la sociedad y los sistemas de salud (10,11). La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es el método diagnóstico de elección por su alta sensibilidad y especificidad, no obstante, en países en desarrollo no se usa en forma rutinaria. Las pruebas inmunológicas y los cultivos virales son pruebas poco sensibles y de resultados tardíos, por lo que no son útiles para decidir el uso o no de antibióticos o antivirales al momento del ingreso del paciente (9,12,13). Desde el punto de vista de salud pública es muy importante determinar el comportamiento epidemiológico de las infecciones virales del SNC. A nivel individual, precisar la etiología de la infección neurológica sirve para la toma de decisiones con respecto al tratamiento, prevención y profilaxis adecuadas. Contribuye a establecer de mejor manera el pronóstico y puede evitar el uso de antibióticos, antivirales, exámenes auxiliares, procedimientos y estancias hospitalarias prolongadas innecesarias (1,14). En el Perú no se cuenta con estudios epidemiológicos de las infecciones virales del SNC en niños y los datos provenientes de otros países difieren mucho en sus resultados y no necesariamente pueden extrapolarse a nuestra realidad epidemiológica. Por este motivo, se desarrolló el presente estudio con la finalidad de Infecciones del SNC por enterovirus determinar la frecuencia y las características clínicas de las infecciones agudas del SNC por enterovirus detectados por la técnica de PCR en líquido cefalorraquídeo (LCR), en niños de un mes a 14 años de edad, atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) de Lima, Perú. MATERIALES Y MÉTODOS PACIENTES El presente trabajo es una investigación prospectiva y descriptiva. Se realizó una vigilancia activa y diaria que inicialmente identificaba a todos los pacientes con sospecha de infección aguda del SNC de cualquier etiología. Ingresaron al estudio todos los pacientes con síntomas y signos sugerentes de infección aguda del SNC que acudieron al HNCH entre el 1 de abril de 2008 al 31 de marzo de 2010 y que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1) edad comprendida entre 1 mes y 14 años; 2) tiempo de enfermedad menor o igual a siete días; 3) diagnóstico clínico de infección aguda del SNC y 4) muestra de LCR de por lo menos un mililitro obtenida por una punción lumbar no traumática. Se excluyeron a los pacientes con: 1) infección bacteriana o tuberculosa del SNC demostrada por coloración de Gram, coloración Ziehl-Neelsen, coaglutinaciones o cultivo de LCR; 2) encefalopatía atribuible a eventos metabólicos, tóxicos o hidroelectrolíticos; 3) portadores de sistemas de derivación de LCR o 4) infección del SNC secundaria a traumatismos craneoencefálicos o procedimientos neuroquirúrgicos. Se estableció el diagnóstico clínico de encefalitis en los pacientes con alteración del nivel de conciencia, disfunción cognitiva, cambios conductuales, anormalidades neurológicas focales o crisis epilépticas, sin hallazgos de laboratorio que sugieran irritación meníngea (recuento leucocitario en LCR ≤ 10 cel/mm3). El diagnóstico clínico de meningitis se determinó por la presencia de pleocitosis (recuento leucocitario en LCR > 10 cel/mm3) con o sin rigidez de nuca, signos meníngeos o disfunción encefálica. Los pacientes que cumplieron los criterios de selección recibieron la atención médica rutinaria en los servicios de Emergencia Pediátrica, Unidad de Cuidados Intensivos y Hospitalización de Pediatría. El grupo investigador en coordinación con los médicos tratantes, pidió la autorización a los familiares para la realización de las pruebas de PCR en el LCR y la recolección de datos demográficos, clínicos y de laboratorio de los niños incluidos. 603 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. ANÁLISIS DE LABORATORIO En las muestras de LCR se investigó la presencia de enterovirus, VHS-1, VHS-2 y virus varicela zoster (VZV) mediante PCR. Estos estudios se realizaron en el Laboratorio de Biología Molecular del Instituto de Medicina Tropical (IMT) “Alexander Von Humboldt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Se guardó una muestra de LCR en refrigeración a -70 °C en el criobanco del IMT. Para la extracción de ácidos nucleicos se utilizó el High Pure Viral Nucleic Acid Kit (Roche Diagnostics®, Alemania) para la extracción y purificación del ADN viral (herpesvirus) y ARN viral (enterovirus). A partir de 200 µL de LCR se obtuvieron 50 µL de ácidos nucleicos virales, los cuales fueron almacenados a -70 °C hasta su posterior análisis. La síntesis de cDNA se realizó con el Transcriptor First Strand cDNA Síntesis Kit (Roche Diagnostics®, Alemania). A partir de 7 µL de ARN se obtuvieron 20 µL de cDNA. El cDNA se almacenó a -20 °C hasta su posterior análisis. Para la detección de HSV-1, HSV-2 y VZV a partir del ADN viral extraído, se utilizó un PCR a tiempo real usando el Lightcycler HSV 1/2 Detection Kit (Roche Diagnostics®, Alemania) el cual incluye controles positivos y negativos. Para la detección de enterovirus se utilizó un PCR convencional, utilizando los primers o cebadores (Forward 5´-3 CGGCCCCTGAATGCGGCTAA y Reverse GAAACACGGACACCCAAAGT) previamente descritos y validados, que permiten la identificación de todos los enterovirus (coxsackievirus, echovirus, poliovirus) y rinovirus (15). Se utilizó el sistema FastStart taq DNA polymerase (Roche Diagnostics®, Alemania). Las condiciones del PCR fueron desnaturalización inicial de tres minutos a 96 °C, 45 ciclos de 45 segundos a 94 °C, 45 segundos a 50 °C, 45 segundos a 72 °C y una extensión final de siete minutos a 72 °C. ANÁLISIS DE DATOS Las información obtenida se registró en una base de datos del programa Excel 2007. Para el análisis, los pacientes se clasificaron según la edad como lactantes (1 a 24 meses), preescolares (2 a 5 años) y escolares (6 a 14 años). El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico STATA versión 11.0. Para las variables discretas y nominales se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson con la corrección de Yates cuando fue necesario. Para las variables continuas de distribución normal se presenta las medias y desviaciones estándares (SD) y se utilizó la prueba t de Student. Para 604 Espinoza IO et al. las variables continuas de distribución no normal se presenta las medianas y los rangos intercuartiles (RIQ) y se aplicó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Se consideró significativo un valor p menor de 0,05. ASPECTOS ÉTICOS El estudio fue aprobado por los comités de ética en investigación del Hospital Nacional Cayetano Heredia, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y del Instituto Nacional de Salud. Los pacientes fueron enrolados previa firma del consentimiento informado por los padres y el asentimiento informado en los pacientes mayores de 8 años sin encefalopatía severa. Las fichas de recolección de datos, los consentimientos y asentimientos informados, así como las bases de datos informáticas están archivadas en el Servicio de Neurología Pediátrica del HNCH. RESULTADOS Durante el período del estudio se hospitalizaron en el HNCH a 112 niños con infecciones agudas del SNC. De estos, cinco pacientes tuvieron punciones lumbares frustras o traumáticas, siete pacientes tuvieron diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana aguda, dos pacientes tuvieron ventriculitis por infección de sistema de derivación ventrículo peritoneal y un paciente que no ingresó al estudio tuvo un resultado positivo para VHS en un laboratorio particular. Finalmente, ingresaron al estudio 97 pacientes que cumplieron con los criterios de selección de infecciones agudas no bacterianas del SNC. De ellos, 59 fueron de sexo masculino (60,8 %). El 29,9 % procedían del distrito de San Martín de Porres de Lima. La edad mediana (RIQ) fue 21,7 (11,3-68,6) meses. El grupo etario más frecuente fue el de los lactantes con 51 pacientes (52,6 % del total), seguido de los preescolares con 25 pacientes (25,8 %) y, finalmente, los escolares con 21 pacientes (21,7 %). Según el tipo de infección aguda, hubo 67 casos de encefalitis aguda (69 %) y 30 casos de meningitis aguda (31 %). Ningún caso fue positivo para HSV-1, HSV-2 y VZV. Del total de pacientes, 51 (52,6 %) resultaron positivos para enterovirus. Hubo diferencias en cuanto al rol de los enterovirus como causa de las meningitis y encefalitis agudas. En el caso de las encefalitis el 38,8 % fueron positivas para enterovirus (26 pacientes), mientras que en el caso de las meningitis 83,3 % fueron positivas para enterovirus. Esta diferencia fue significativa con un p<0,001. Las frecuencias por edad, de infección aguda del SNC por enterovirus se muestran en la Figura 1. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. Infecciones del SNC por enterovirus 100 16 90 14 Número de pacientes Pacientes % 80 70 60 50 40 30 20 10 8 6 4 2 10 0 12 0 Encefalitis Lactantes Meningitis Preescolares Total Escolares Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Total de infecciones Total Enterovirus Figura 1. Porcentaje de enterovirus en las infecciones agudas del SNC por grupo de edad. Figura 2. Distribución mensual de las infecciones agudas por enterovirus. Durante el periodo del estudio se observó una distribución estacional de las infecciones por enterovirus. En los meses cálidos, de noviembre a enero, los enterovirus fueron responsables del 82,9 % de todas las infecciones agudas del SNC, mientras que en los meses fríos, de mayo a julio, las infecciones por enterovirus fueron responsables solo del 28,6 % de las infecciones agudas del SNC, como se ve en la Figura 2. En las barras se describe el total de infecciones agudas del SNC no bacterianas, entre abril de 2008 a marzo de 2010. El tiempo de enfermedad tuvo una mediana de tres días (RIQ: 2-4) en los casos de encefalitis y una mediana de cuatro días (RIQ: 3-6) en los pacientes con meningitis. No hubo diferencia significativa en el tiempo de enfermedad según tipo de infección o etiología. La duración promedio de los síntomas neurológicos fue de 25,4 ± 26,7 horas en los pacientes con encefalitis y de 47,1 ± 37,9 horas en el caso de las meningitis (p = 0,007). En la evaluación de la etiología con respecto al tiempo de enfermedad, las infecciones por enterovirus tuvieron mayor duración de síntomas neurológicos que las infecciones por otros agentes pero esta diferencia no fue significativa. En el caso de las infecciones causadas por enterovirus el 58,8 % ocurrieron en lactantes, como se ve en la Tabla 1. No hubo diferencia significativa entre las medianas de las edades para los pacientes con infecciones ocasionadas o no ocasionadas por enterovirus (p=0,76). Tampoco hubo diferencia entre las medianas de las edades según tipo de infección (p=0,35). En cuanto a las características clínicas, tanto las encefalitis como las meningitis presentaron como síntomas principales comunes la fiebre, la somnolencia, la irritabilidad y los vómitos (Tabla 2). Las crisis convulsivas fueron un síntoma frecuente en los pacientes con encefalitis (62,7 %) mientras que en los pacientes con meningitis su frecuencia fue menor Tabla 1. Características generales de pacientes con infecciones agudas del SNC según tipo de infección clínica y etiología. Encefalitis EV Masculino Grupo de Lactante edad Preescolar Escolar Edad en meses (mediana y RIQ) Enfermedad en días (mediana y RIQ) Síntomas neurológicos en horas (media ± SD) No-EV N ( %) N ( %) 17 (65,4) 27 (65,9) 19 (73,1) 19 (46,3) 3 (11,5) 14 (34,2) 4 (15,4) 16,7 (7,8-49,1) Meningitis p 0,97 EV No-EV N ( %) N ( %) Total p No-EV N ( %) N ( %) 29 (56,9) 30 (65,2) 30 (58,8) 21 (45,7) 9 (17,7) 16 (34,8) p 12 (48,0) 3 (60,0) 11 (44,0) 2 (40,0) 6 (24,0) 2 (40,0) 8 (19,5) 8 (32,0) 1 (20,0) 12 (23,5) 9 (19,6) 31,8 (12,3-68,6) 0,22 47,2 (11,3-87,9) 28,6 (15,5-35,4) 0,68 17,4 (7,8-72,2) 30,2 (12,3-68,6) 0,76 3 (2 - 4) 3 (2 - 4) 0,87 4 (3 - 6) 4 (2 - 5) 0,59 3 (2 - 4) 4 (2 - 6) 0,07 26,6 ± 22,5 24,7 ± 29,4 0,77 48,8 ± 40,5 38,4 ± 21,5 0,43 37,5 ± 34,2 26,2 ± 28,7 0,08 0,07 1,00 EV 0,69 0,40 0,17 EV = enterovirus, No-EV = no enterovirus, LCR = líquido cefalorraquídeo. 605 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. Espinoza IO et al. (46,7 %; p = 0,183). Entre los principales signos, la fiebre, la irritabilidad y la hiperreflexia estuvieron en ambos tipos de infecciones. La rigidez de nuca fue más frecuente en los casos de meningitis aguda (43,3 %) y menos en los casos de encefalitis (6,0 %) siendo esta diferencia significativa (p < 0,001). La tos fue más frecuente en las infecciones no producidas por enterovirus mientras que el compromiso de conciencia como signo clínico fue más frecuente en los pacientes con encefalitis por enterovirus. La temperatura promedio al momento del ingreso fue de 37,7 ± 1,0 °C y no hubo diferencia en cuanto al tipo de infección o la etiología. En la punción lumbar, tanto en las encefalitis como en las meningitis se observó un incremento de la presión intracraneal, la presión de apertura media fue de 20,4 ± 8,8 cm H2O y no hubo diferencias según el tipo de infección o según la etiología ocasionada por enterovirus u otros agentes. En cuanto a los análisis citológicos y bioquímicos del líquido cefalorraquídeo, la mediana (RIQ) del recuento leucocitario para las encefalitis fue de 0 (0-2) cel/mm3 y para las meningitis fue de 83,5 (34-200) cel/mm 3 (p < 0,001). En cuanto al tipo leucocitario, los mononucleares tuvieron un porcentaje promedio para las encefalitis de 91,5 ± 22,6 % y 67,7 ± 24,4 % para las meningitis (p <0,001). No hubo diferencia en el recuento leucocitario ni tampoco en el tipo de leucocitos predominantes en las meningitis o encefalitis producidas por enterovirus u otros agentes. En cuanto a la glucosa en LCR, las encefalitis tuvieron una concentración media de 58,0 ± 17,9 mg/dL y las meningitis tuvieron 53,4 ± 13,1 mg/dL, siendo estos valores estadísticamente similares. Sin embargo, cuando se analizó los niveles de glucosa para las infecciones ocasionadas por enterovirus y las no ocasionadas por dichos agentes, se encontró que las encefalitis por enterovirus tuvieron una concentración de glucosa en LCR de 52,8 ± 11,9 mg/dL mientras que las encefalitis no ocasionadas por enterovirus tuvieron 61,2 ± 20,3 mg/dL, siendo esta diferencia significativa (p = 0,04). En el caso de las meningitis, no hubo diferencia en cuanto al nivel de glucosa en LCR de las infecciones por enterovirus o por otros agentes. En cuanto a la glucosa sérica, tampoco hubo diferencia entre los valores de glicemia según tipo de infección o etiología. Los niveles de proteínas en LCR para las meningitis tuvieron un valor mediano de 45,5 mg/dL (RIQ: 32-65 mg/dL). Estos valores fueron significativamente mayores Tabla 2. Principales síntomas, signos y características del LCR de pacientes con infecciones agudas del SNC según tipo de infección clínica y etiología. Síntomas* Fiebre Convulsiones Somnolencia Irritabilidad Vómitos Cefalea Tos Signos* Fiebre Irritabilidad Hiperreflexia Somnolencia Rigidez de nuca LCR* Presión (H2O)** Leucocitos % de LMN* Proteínas* Glucosa Sangre Glicemia* EV (N=26) Encefalitis No-EV (N=41) p EV (N=25) Meningitis No-EV (N=5) p EV (N=51) P 22(84,6) 19(73,1) 18(69,2) 16(61,5) 9(34,6) 5(19,2) 6(23,1) 36(87,8) 23(56,1) 20(48,8) 16(39,0) 22(53,7) 16(39,0) 16(39,0) 0,70 0,16 0,10 0,07 0,13 0,11 0,18 25(100,0) 11(44,0) 16(64,0) 13(54,2) 17(68,0) 14(56,0) 5(20,0) 5(100,0) 3(60,0) 4(80,0) 4(57,1) 4(80,0) 3(60,0) 3(60,0) NA 0,64 0,64 1,00 1,00 1,00 0,10 47(92,2) 30(58,8) 34(66,7) 29(56,9) 26(51,0) 19(37,3) 11(21,6) 41(89,1) 26(56,5) 24(52,2) 19(41,3) 26(56,5) 19(41,3) 19(41,3) 0,61 0,82 0,15 0,13 0,59 0,68 0,04 13(50,0) 13(50,0) 13(50,0) 14(53,9) 2(7,7) 21(53,9) 27(65,9) 17(41,5) 11(26,8) 2(4,9) 0,76 0,20 0,50 0,03 0,64 15(62,5) 7(28,0) 14(56,0) 13(52,0) 11(44,0) 3(60,0) 3(60,0) 3(60,0) 1(20,0) 2(40,0) 1,00 0,30 1,00 0,34 1,00 28(56,0) 20(39,2) 27(52,9) 27(52,9) 13(25,5) 24(54,6) 30(65,2) 20(43,5) 12(26,1) 4(8,70) 0,89 0,01 0,35 0,01 0,04 20,5 ± 8,7 0 (0-1) 100 ± 0,0 24 (15-41) 52,8 ± 11,9 19,8 ± 9,8 0 (0-3) 87,4 ± 26,7 24 (18-33) 61,2 ± 20,3 0,80 0,25 0,04 0,76 0,04 21,3 ± 7,0 84 (39-200) 66,4 ± 24,9 46 (32-57) 52,6 ± 10,6 20,5 ± 11,7 83 (25-102) 74,0 ± 23,0 45 (36-65) 57,2 ± 23,3 0,91 0,64 0,53 0,91 0,69 20,9 ± 7,8 16 (0-84) 76,0 ± 26,0 32 (22-54) 52,7 ± 11,2 19,9 ± 9,9 1 (0-8) 84,8 ± 26,2 25,5 (18-41) 60,8 ± 20,4 0,62 0,01 0,20 0,13 0,02 82(93-110) 85(93-114) 0,98 88(102-112) 115(115-118) 0,07 99(86-113) 97(84-115) 0,97 EV = enterovirus, No-EV = no enterovirus, LCR = líquido cefalorraquídeo, LMN = linfomononucleares, NA = No aplicable. * Los valores entre “( )” para signos y síntomas son los porcentajes; y para LCR y sangre, son los rangos intercuartiles. **Media ± desviación estandar. 606 Total No-EV (N=46) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. a los de las encefalitis que tuvieron una mediana de 24 mg/dL (RIQ: 16-36 mg/dL; p <0,001). Las encefalitis y las meningitis ocasionadas por enterovirus, tuvieron valores de proteínas similares a las infecciones no ocasionadas por enterovirus. DISCUSIÓN En la presente investigación se demostró la infección por enterovirus en el 83,3 % de las meningitis agudas asépticas y en el 38,8 % de las encefalitis agudas. De manera global, se identificó a enterovirus en el 52,6 % del total de infecciones agudas no bacterianas del SNC. Este rol etiológico predominante es similar al descrito en estudios realizados en otras partes del mundo. En los Estados Unidos, por ejemplo, se informa que los enterovirus ocasionan entre el 75 y 95 % de todos los casos de meningitis agudas (16-18). Por otro lado, en España, en una serie hospitalaria de casos que acudieron con sospecha de infección del SNC, los enterovirus fueron responsables del 62,7 % de los casos de meningitis aséptica (2). Los informes de otros países latinoamericanos tienen resultados disímiles; por ejemplo, en Venezuela entre 1995 y 1997 se encontraron como causas más frecuentes de encefalitis al virus de encefalitis equina venezolana en 42 %, seguido de VHS en 33 % y el virus Epstein-Barr en 15 % pero no se realizó la búsqueda de enterovirus (19). En una serie hospitalaria de 22 pacientes con meningitis aguda realizada en Valparaiso, Chile entre 1997 y 1998, los enterovirus detectados por PCR o cultivos virales, fueron responsables del 95 % de las meningitis asépticas (6). En Argentina el programa de vigilancia pasiva de meningitis y encefalitis virales encontró, entre 1991 y 1998, a los enterovirus como responsables del 28,8 % de las meningitis agudas y del 3 % de las encefalitis (8). Estos porcentajes mucho menores pueden explicarse, en parte, por la naturaleza no sistemática del programa de vigilancia. Las diferencias entre los informes de distintos países pueden también deberse al uso de diferentes definiciones operacionales, serotipos investigados distintos, sensibilidad y especificidad de las pruebas utilizadas, primers y técnicas diferentes de PCR y, obviamente, a diferencias epidemiológicas reales originadas por la existencia de factores climáticos, microbiológicos y de coberturas de inmunización propios de cada país. El Hospital Nacional Cayetano Heredia se encuentra en el distrito de San Martín de Porres, ubicado al norte de la ciudad de Lima. Su área de influencia comprende los distritos de San Juan de Lurigancho, Comas, Independencia, Rímac, Los Olivos, Puente Infecciones del SNC por enterovirus Piedra y Carabayllo. Estos distritos están compuestos mayoritariamente de viviendas en área urbana y urbanomarginal de nivel socioeconomico medio y bajo (20). No conocemos si la prevalencia de enterovirus es la misma en otros niveles socioeconómicos de Lima o del resto del país; sin embargo, creemos que debe ser similar, sobre todo en su distribución estacional. Existen dos patrones de presentación epidemiológica de las infecciones virales agudas del SNC. El primero corresponde a los virus que se presentan en forma esporádica durante todos el año, como por ejemplo los herpesvirus; el segundo corresponde a los virus que se presentan en forma epidémica con un aumento del número de casos durante determinada época del año. Las infecciones agudas del SNC por enterovirus siguen este último patrón epidémico (21). Si bien son necesarios estudios multicéntricos y más prolongados para establecer el verdadero canal endémico de las infecciones por enterovirus, se ha observado en nuestro estudio una clara estacionalidad de las meningitis y encefalitis por estos agentes. Este patrón epidémico durante los meses cálidos es bien conocido y puede verse en los informes de otros países (8,16-18,22). Es probable que el predominio de infecciones distintas a enterovirus en los meses fríos del año se deba a virus respiratorios como ocurre en otros países (21,22) pero es necesario realizar investigaciones etiológicas al respecto. En cuanto a la presentación clínica, es importante resaltar que los síntomas y signos de los pacientes con meningitis o encefalitis agudas por enterovirus no permiten diferenciarlos de los pacientes con infecciones por otros virus e incluso por bacterias. La clínica puede servir para establecer el diagnóstico de meningitis y encefalitis agudas pero no para precisar la etiología. En nuestra serie, en el caso de las encefalitis, las convulsiones fueron un signo clave para su diagnóstico, mientras que en el caso de las meningitis fue muy frecuente encontrar rigidez de nuca (43,3 %) en un porcentaje similar al descrito para las meningoencefalitis bacterianas (23). Estos datos son congruentes con la fisiopatología y son parte de la semiología clásica de estas entidades. En cuanto a la sintomatología específica, según etiología, la mayor frecuencia de tos en las infecciones no ocasionadas por enterovirus podría indicar una participación importante de los virus respiratorios en este grupo. La somnolencia, frecuente en las infecciones agudas del SNC y específicamente en las encefalitis por enterovirus, podría explicarse por la afección más difusa que ocasionan estos agentes en el encéfalo (21). Las manifestaciones clínicas de las infecciones neurológicas por enterovirus son al inicio inespecíficas y consisten en cefalea, fiebre y posteriormente náuseas 607 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. y vómitos. En estadios avanzados de la enfermedad se agregan somnolencia, ataxia y signos piramidales. Si bien ninguno de los pacientes del estudio falleció, en casos graves el compromiso de conciencia progresa hasta el coma y se puede presentar afección de nervios craneales y deterioro del patrón respiratorio por lesión de tronco encefálico, pudiendo ocurrir la muerte (21). El estudio de LCR tampoco mostró particularidades para las infecciones producidas por enterovirus, excepto por los valores de glucosa en el LCR de los pacientes con encefalitis aguda que fue significativamente menor que el de pacientes con encefalitis no producidas por enterovirus, a pesar de valores similares de glicemia. Si bien la hipoglicorraquia y el predominio de polimorfonucleares son frecuentes en las encefalitis y meningitis por enterovirus, estas características son inespecíficas y no permiten establecer con certeza un determinado agente etiológico (21). En cuanto a los métodos diagnósticos, la serología y sobre todo la elevación en cuatro veces de los títulos de anticuerpos para enterovirus, tampoco ayudan en el momento de la atención inicial del paciente con una infección aguda del SNC. Las pruebas de PCR en LCR para la detección de enterovirus y herpesvirus resultan positivas desde los primeros días de la infección por estos agentes y tienen elevada sensibilidad (86 - 100 %) y especificidad (92 - 100 %) (24). Por este motivo, esta técnica se ha convertido en el método de elección para la detección de enterovirus y herpesvirus en los pacientes con infecciones agudas del SNC. La técnica de PCR múltiple para todos los enterovirus de importancia en humanos favorece su realización. Si bien es una técnica costosa, este disminuye cuando se analizan varias muestras simultáneas por lo que sería importante el establecimiento de un programa local de vigilancia sistemática de las meningitis y encefalitis por enterovirus que permita identificar rápidamente a los enterovirus como los causantes de enfermedad para así disminuir los costos y riesgos asociados al uso innecesario de antibióticos o aciclovir (21). Este estudio tiene algunas limitaciones, en primer lugar, el número de muestras no fue lo suficientemente grande para poder definir con mayor precisión la prevalencia de enterovirus por grupo de edad y forma clínica. Sin embargo, es el primer estudio a nivel nacional que determina la prevalencia global de estos patógenos en las encefalitis y meningitis asépticas en pediatría. En segundo lugar, no se realizaron técnicas de PCR adicionales para determinar el tipo específico de enterovirus, ya que solo se determinó la familia utilizando el PCR “pan-enterovirus”. En tercer lugar, aunque no fue un objetivo del estudio, hubiera sido interesante determinar las otras etiologías virales en las muestras estudiadas (virus respiratorios, virus EpsteinBarr, citomegalovirus, arbovirus, etc). 608 Espinoza IO et al. En conclusión, los enterovirus son los principales agentes etiológicos de las meningitis agudas asépticas (83,3 %) y una de las principales causas de encefalitis (38,8 %) en pacientes pediátricos en Lima. A nivel local, los enterovirus tienen un comportamiento estacional con un claro aumento del número de casos en los meses cálidos (de noviembre a enero). En base a este estudio y por la alta prevalencia de este patógeno, se recomienda establecer un sistema de vigilancia local permanente que sirva de herramienta útil para la toma de decisiones al momento de abordar un paciente con sospecha de infección aguda del SNC. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al personal médico del Servicio de Emergencia Pediátrica del HNCH que colaboró en la ejecución de este estudio, al INS por las sugerencias en el desarrollo del estudio y manuscrito y a los padres y pacientes por su valiosa participación. Contribuciones de autoría IOE, TJO, DG y RH participaron en la concepción y diseño del trabajo, obtención de resultados, análisis de datos, redacción y revisión crítica del manuscrito, y aprobación de su versión final. TJO realizó además la asesoría administrativa, y RH en la asesoría estadística. SM, FB y CU participaron de la obtención de resultados, redacción del manuscrito, y aprobación de su versión final. MPM y MLS participaron en la recolección de datos, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final, y facilitaron la coordinación para el acceso a las historias clínicas de los pacientes. Fuentes de financiamiento Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud (INS) a través del VIII Concurso Nacional de Proyectos de Investigación con Impacto en Salud Pública del Perú, 2007; otorgado al Dr. Iván Espinoza. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Losh DP. Central Nervous System Infections. Clinics in Family Practice. 2004;6(1):1-17. 2. Mintegui S, Sánchez J, Benito J, Vásquez M, Rubio G, Capapé S, et al. Tratamiento extrahospitalario de los niños con meningitis viral. An Pediatr (Barcelona). 2000;52(5):430-34. 3. Beaman MH, Wesselingh SL. Acute community-acquired meningitis and encephalitis. Med J Aust. 2002;176(8):389-96. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. 4. Adams WG, Deaver KA, Cochi SL, Plikaytis BD, Zell ER, Broome CV, et al. Decline of childhood Haemophilus influenzae type b (Hib) disease in the Hib vaccine era. JAMA. 1993;269(2):221-6. 5. 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Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 609 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. artículo original Niños Hospitalizados con Neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú Edwin Miranda-Choque1,a, Carlos Ramírez1,a, Jorge Candela-Herrera1,b, Javier Díaz 1,b, Ana Fernández1,b, Lenka Kolevic1,b, Eddy R. Segura2,3,c, Sonia Farfán-Ramos4,d Resumen Objetivos. Determinar las características clínicas y demográficas de la neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú. Materiales y métodos. Se realizó un estudio serie de casos en niños hospitalizados por neumonía por influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia. Revisamos las historias clínicas entre los meses de junio a septiembre 2009. Todos los casos tuvieron confirmación virológica. Resultados. Se encontró 74 casos de neumonía por el virus de Influenza AH1N1/2009 pandémico (NVIp), de los cuales 50 tuvieron el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad viral (NACv) y 24 con neumonía nosocomial viral (NNv) de los cuales 16 requirieron ventilación mecánica. Fallecieron 12, todos ellos con antecedentes de comorbilidad. Los casos NNv presentaron asociación estadística con mortalidad. En los casos NACv, los menores de 6 años representaron 72 % (36/50). La mediana de tiempo de enfermedad fue de 5 días. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, tos, rinorrea. Recibieron oseltamivir el 82 %. En la radiografía de tórax el 48 % de los casos presentó infiltrado en parches y el 44 % infiltrado intersticial en la radiografía de tórax. La proteína C reactiva (PCR) mayor a 10mg/L tuvo una asociación significativa con insuficiencia respiratoria (p <0,05). Conclusiones. Encontramos casos NNv quienes tuvieron mayor mortalidad, también los que presentaron el PCR elevado y los que presentaron condición preexistente. Palabras clave: Subtipo H1N1 del virus de la influenza A; Virus de la influenza; Neumonía; Niño (fuente: DeCS BIREME). Children Hospitalized with Influenza Pneumonia AH1N1/2009 Pandemic in the INSN ABSTRACT ObjectiveTo determine the clinical and demographic characteristics of pneumonia with influenza virus AH1N1/2009 pandemic at the National Institute of Child. Methods. Retrospective case series in children hospitalized for influenza pneumonia pandemic AH1N1/2009 in a pediatric hospital. Reviewed the medical records between the months of June to September 2009. All cases had virological confirmation, we describe the clinical characteristics and conditions of severity. Results. A total of 74 children of pneumonia with influenza virus AH1N1/2009 pandemic (NVIp), of those 50 were community acquire pneumonia viral (NACv) and 24 pneumonia nosocomial viral (NNv), 16 required mechanical ventilation. 12 died, all had preexisting factors. NN cases showed statistical association with mortality. The most frequent factors were malnutrition, respiratory infections, congenital heart disease and neurological deficits In NACv cases the children under 6 years accounted for 72% (36/50). The median disease duration was 5 days. The most frequent symptoms were fever, cough, runny nose. Received oseltamivir 82%. The chest radiograph 48% of cases showed patchy infiltrates and 44% interstitial infiltrate on chest radiograph. Protein c reactive (CRP) more than 10mg / L was significantly associated with respiratory failure (p <0.05). Conclusions. Cases of NN found who had more mortality, even those who had the highest PCR and those with preexisting condition. Key words: Influenza A Virus, H1N1 Subtype; Orthomyxoviridae; Pneumonia; Child (source: MeSH NLM). Servicio de Infectología, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3 Escuela de Medicina, Univesidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. 4 Hospital de Emergencias Pediátricas. Lima, Perú. a Médico Infectólogo; b Médico Pediatra; c Médico Epidemiólogo Clínico; d Enfermera, especialista en Enfermería Pediátrica, Magister en Salud Pública y Comunitaria, Magister en Administración de Salud 1 2 Recibido: 03-06-11 610 Aprobado: 26-10-11 Neumonía por influenza en niños Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. Introducción Materiales y Métodos La pandemia producida por virus de influenza AH1N1/2009 pandémico, declarado así por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1), fue ocasionada por este agente que presentó una nueva variante viral por recombinación genética con elementos porcinos, aviarios y humanos (2). Este virus amenazaba con ocasionar un serio problema de salud pública con consecuencias sanitarias, sociales y económicas a nivel sudamericano (3). Diseño de estudio Los primeros casos ocurrieron a mediados de abril del 2009 al sur de EEUU y en Oxaca México (4-7), extendiéndose posteriormente a nivel mundial (8). Instituciones internacionales (OMS) y nacionales elaboraron medidas frente a la pandemia (9-12), como el uso de oseltamivir a los casos confirmados o fuertemente sospechosos con presentación clínica severa o progresiva, y a los grupos de alto riesgo como niños menores de 5 años y adultos mayores. La Dirección General de Epidemiologia (DGE) del Ministerio de Salud (MINSA) informó el primer caso en Lima, de un viajero proveniente de New York el 09 de mayo de 2009 (13). El primer caso pediátrico reportado por el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) fue el 17 de mayo de 2009, de un adolescente de 16 años, atendido por consultorio externo mientras que el primer caso hospitalizado fue el 27 de mayo, de un niño de 11 meses. Estudios iniciales en niños hospitalizados por el virus de influenza AH1N1/2009 reportaron mayor tasa de hospitalizaciones que los casos hospitalizados por influenza estacional (14). Los casos pueden ser desde asintomáticos u oligosintomáticos hasta llegar a casos severos como neumonías con insuficiencia respiratoria. Estas manifestaciones incluyen tos, alza térmica, cefalea, malestar general, artralgias, mialgias, rinorrea, dolor de garganta, disnea, roncantes, sibilantes crepitantes, síntomas gastrointestinales como diarrea o vómitos; cursando con complicaciones neurológicas (convulsiones y encefalitis), complicaciones hematológicas (pancitopenia) (15,16) así como empeoramiento de enfermedades crónicas como asma y neumonía bacteriana (17). Se plantea que el espectro clínico de la infección por el virus de influenza AH1N1/2009 pandémica tiene relación con el reordenamiento genético inicial hasta su posterior estabilidad genética, además con la etnicidad y el estado inmunológico del huésped (17,18). El presente estudio tiene como objetivo determinar las características clínicas y demográficas de la neumonía asociada al virus de influenza AH1N1/2009 pandémica en el INSN. Realizamos un estudio de serie de casos. Se identificó los casos hospitalizados con diagnóstico de neumonía registrados en la Oficina General de Epidemiologia del INSN entre los meses de junio y septiembre de 2009. Se incluyó a pacientes con diagnóstico viral confirmado por transcriptasa reversa de la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (tr-PCR-TR) realizado en el Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú. Se excluyó aquellos que no presentaron sintomatología aguda, infiltrado pulmonar, así como cinco casos por tener historias clínicas incompletas. Se definió como caso de neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009 pandémico (NVIp) aquellos pacientes con síntomas respiratorios agudos como tos, disnea, dolor de garganta, con alza térmica mayor o igual de 38 ºC o antecedente de fiebre; se clasificó como neumonía adquirida en la comunidad viral (NACv) si la trasmisión ocurrió en la comunidad y acudieron por consultorio o por emergencia y como neumonía nosocomial viral (NNv) si la enfermedad se desarrolló después de 72 horas del ingreso al hospital. Se recolectó información a través de una ficha de datos elaborada por los autores. En los casos de NACv se registró variables al ingreso de la hospitalización como edad, sexo, tiempo de enfermedad, hipoxemia, estado nutricional, antecedente de asma o sindrome de obstrucción bronquial, contacto a sintomáticos respiratorios, comorbilidades. Asimismo, datos de exámenes auxiliares como hemograma completo, bioquímica sanguínea y radiografías de tórax. En los casos NNv la información se basó en la historia clínica, resultado de la activa vigilancia epidemiológica del INSN. La causa de muerte se definió de la siguiente manera: A) Directa: atribuida principalmente al virus de influenza AH1N1/2009 pandémico. B) Relacionada: la causa principal de muerte es otra enfermedad diferente al de la influenza AH1N1/2009 pandémico; sin embargo, esta agravó el estado de salud. C) Coincidente: la causa de muerte es otra enfermedad diferente del virus de influenza AH1N1/2009 pandémico. La causa de muerte se determinó por junta médica, la cual estuvo conformada por dos médicos infectólogos pediatras, tres epidemiólogos, dos intensivistas pediatras, un genetista, un radiólogo y un neumólogo pediatra. El estudio fue aprobado por la unidad de capacitación e investigación del INSN. 611 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. Miranda-Choque E et al. solo en los casos NACv, asociación para insuficiencia respiratoria. Se consideró como diferencia significativa un valor de p <0,05. Total de hospitalizados por infección respiratoria (Población accesible) N:432 Resultados Sospecha de neumonía por nvAH1N1/09p. N:192 Entre junio y septiembre de 2009 se hospitalizaron 432 pacientes con diagnóstico de infección respiratoria aguda. Se encontró 192 casos de neumonía, de los cuales 74 pacientes presentaron NVIp (50 casos NACv y 24 casos NNv) (Figura 1). La Figura 2 representa de la distribución de los casos NACv y NNv según semana epidemiológica. Neumonía confirmada nvAH1N1/09 p. N:74 Sala infectologia aislado N:25 UCI N:8 Extrahospitalizados N:50 Intrahospitalizados N:24 Otras salas N: 25 Fallecidos Recuperados N:5 N:45 Fallecidos UCI: 4 Otras Salas: 3 Otras salas N:16 Recuperados N:14 Figura 1. Flujograma de selección de participantes en el estudio. Por medio de software estadístico STATA versión 10, se identificó la media, mediana y porcentajes. En el análisis bivariado se consideró insuficiencia respiratoria. Para las variables discretas se realizó el chi cuadrado, prueba exacta de Fisher. Se usó regresión logística mediante modelos anidados para identificar los factores que afectan el riesgo de muerte con las variables más representativas. Además se exploró, Casos de neumonía NV AH1N1/2009p NACv NNv 12 10 8 6 4 2 0 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Semana epidemiológica Figura 2. Número de hospitalizados con neumonía por el virus AH1N1/2009 pandémico según la semana de inicio de síntomas, INSN, Perú. Jun.-Set. 2009. NACv: Neumonía adquirida en la comunidad viral. NNv: Neumonía nosocomial viral. 612 El 64 % (32/50) recibió antibióticos antes de la hospitalización. Requirieron de oxigeno 16 (32 %), requirieron ventilador mecánico 8 (16 %), recibieron oseltamivir 41 (82 %). La mediana de tiempo de enfermedad antes de llegar al hospital fue de 5 días (rango 1 a 10 días). El promedio de días de hospitalización fue de 10 días (rango de Tabla 1. Características de los pacientes hospitalizados con neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009 pandémico en el INSN, Lima-Perú, junio-septiembre 2009. Análisis Estadístico 14 Neumonía adquirida en la comunidad por el virus de Influenza AH1N1/2009 pandémico (NACv). CARACTERÍSTICAS Todos los casos Hombres (Sexo) Edad (años) Mediana Rango Grupo etario < 2 años 2-5 años 6-18 años Procedencia Lima Comorbilidad Ninguno Asma/SOBA Déficit neurológico crónico Desnutrición aguda Desnutrición crónica Infección respiratoria previa VIH Sd. Down/Klinefelter Cardiopatía congénita Pancitopenia/neutropenia NACv N (%) NNv N (%) TOTAL 50 24 (48) 24 14 (58) 74 38 (51) 2 7 2,5 0,1-15 0,1-17 0,1-17 24 (48) 12 (24) 14 (28) 5 (21) 3 (13) 16 (67) 29 (39) 15 (20) 30 (41) 46 (92) 13 (54) 59 (80) 11 (22) 16 (32) 13 (26) 8 (16) 8 (16) 7 (14) 2 (4) 2 (4) 2 (4) 1 (2) ----2 (8) 3 (13) 5 (21) 8 (33) 6 (25) ----1 (8) 4 (17) 3 (13) 11 (15) 18 (24) 16 (22) 13 (18) 16 (22) 13 (18) 2 (3) 3 (4) 6 (8) 4 (5) NACv: Neumonía adquirida en la comunidad viral. NNv: Neumonía nosocomial viral. Neumonía por influenza en niños Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. 3 a 30 días). Al preguntarle a la responsable del cuidado del paciente, si existió otros integrantes de la familia con tos, el 64 % (32/50) respondió afirmativamente, siendo 4 la mediana de número de integrantes de familia por caso. En relación a exámenes auxiliares, el 48 % presentó leucocitosis, 34 % linfopenia, 14% presentó leucopenia y el 10 % trombocitosis. Se encontró PCR mayor a 10mg/L en 13 pacientes. Con respecto a la radiografía de tórax, el 48 % (24/50) presentó infiltrado en parches y el 44 % (22/50) infiltrado intersticial. Las complicaciones que se encontraron fueron neumonía complicada con absceso o derrame pleural (cuatro casos), pancitopenia (dos casos), encefalitis viral (un caso) y otitis media aguda (un caso). En el análisis de regresión logística se encontró que el PCR mayor a 10 mg/L estaba asociado con insuficiencia respiratoria hallándose un OR de 4,2 (IC:1,5-6,8, p=0,001). Siendo la insuficiencia respiratoria cuatro veces más frecuentes con la PCR mayor de 10 mg/L en los niños con PCR menor. No se encontró asociación con el antecedente de asma o el uso de oseltamivir (Tabla 3). Neumonía Nosocomial por el virus de Influenza AH1N1/2009 pandémico (NNv) De los 24 casos de NNv, ocho casos se encontraban en la Unidad de Cuidados Intensivos y los 16 restantes se encontraron hospitalizados en salas de medicina, cardiología, neumología, nefrología y neurología. Tabla 2. Signos y síntomas clínicos en niños hospitalizados con NACv, Lima-Perú, Junio-Setiembre 2009. Signos y síntomas Valores (%) Fiebre Tos Los mayores de 6 años representa la mayoría de los casos con el 67 % (16/24). Las comorbilidades más frecuentes fueron desnutrición crónica e infecciones respiratorias previas, cardiopatía congénita y déficit neurológico crónico. Ocho casos estuvieron en ventilador mecánico. Los casos fallecidos fueron siete (mortalidad de 29 %) y presentaron como antecedente pancitopenia (2), cardiopatía congénita (3) lupus eritematoso sistémico (LES) (1) y dermatomiositis (1). Fallecidos en los casos de Neumonía por el virus de Influenza AH1N1/2009 pandémico. Con respecto a los doce casos fallecidos, cinco fueron NACv y 7 fueron NNv (Tabla 4). Mediante el análisis de regresión logística se encontró que ser un caso NNv es riesgo de fallecer por Neumonía asociado al virus de influenza AH1N1/2009 pandémico con un OR de 4,7 (IC: 1,1-20,1, p=0,02) (Tabla 3). No se encontró asociación entre el uso de oseltamivir, antecedente de asma/soba o los valores de PCR. Discusión El impacto de la pandemia del virus de influenza AH1N1/2009 pandémico en el INSN, se ha traducido en un incremento del número de casos entre la semana 28 a la semana 35, con mayor actividad en la semana 29, Tabla 3. Resultados de análisis de regresión logística de indicadores pronóstico de severidad, niños hospitalizados con neumonía por el virus de influenza AH1N1/09 pandémico, Lima-Perú, junio – septiembre 2009. 45 (90) Odds ratio (IC 95 %) 43 (86) Rinorrrea 30 (60) Subcrepitantes 25 (50) Sibilancias 24 (48) Roncates 23 (46) Expectoración 22 (44) Odinofagia 17 (34) Astenia 17 (34) Crepitantes 16 (32) Vómitos 14 (28) Diarrea 14 (28) Mialgia 5 (10) Cefalea 4 (8) Dolor abdominal 4 (8) Total de casos * Ser caso NNv Desnutrición PCR≥10mg/L Antecedente asma Uso de oseltamivir Solo casos ambulatorios ** PCR≥10mg/L Antecedente de SOBA/ Asma Tiempo enfermedad ≤2 días Uso de oseltamivir p 4,7 (1,1 – 20,1) 1,7 (0,4 – 7,2) 3,5 (0,7 – 16,3) 0,1 (0,1 – 1,0) 0,8 (0,2 – 3,4) 0,032 0,428 0,105 0,721 0,054 4,2 (1,5 – 6,8) 0,002 2,2 (0,6 – 8,2) 0,245 1,6 (1,0 – 4,3) 2,4 (0,3 – 17,1) 0,444 0,361 * Análisis de regresión logística, se consideraron todos los casos: NACv y NNv. ** Análisis de regresión logística de casos NACv. NACv: Neumonía adquirida en la comunidad viral. NNv: Neumonía nosocomial viral. 613 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. datos que coinciden con estudios de vigilancia nacional en el Perú (13). Es importante señalar que el 32 % (24/74) de los casos confirmados son niños con el antecedente de hospitalización previa, lo cual los hace más susceptibles de infección como lo sugieren otros estudios (19,20). La información brindada de la vigilancia nacional de los casos de influenza por el virus AH1N1/2009 pandémico en niños por grupos etarios, indica que a medida que se incrementa la edad se incrementan el número de casos (13), a diferencia de los niños que requirieron hospitalización (como en nuestro estudio) el comportamiento es inverso, los casos de NACv son más frecuentes en los menores de 2 años y después desciende la frecuencia a medida que aumenta la edad, información parecida a otros estudios (21-24). Sin embargo en los casos NNv los mayores de 6 años son más frecuentes. Se evidenció que los casos NACv en el momento de su ingreso por emergencia, la presencia de hipoxemia en el 32 % (16/50), siendo este porcentaje variable en otros estudios (21-23). Información importante para la implementación de medidas en la atención en los diferentes niveles de atención. En nuestro estudio la variable uso del antiviral oseltamivir, es un dato no precisado, al no conocerse Miranda-Choque E et al. el tiempo exacto del inicio de ingesta del medicamento; sin embargo, sería interesante analizar la relación con estudios más amplio; últimos reportes no demuestran el efecto deseado en la eliminación del virus (25). En los casos NACv los síntomas gastrointestinales como diarrea o vómitos, mencionados como importantes en la presentación clínica según la guía de la OMS y directiva sanitaria del MINSA, es adecuada si consideramos que lo presentaron el 28 % (14/50) de los casos de NACv y tres de los cinco que llegaron a morir; sin embargo, no fue posible demostrar la asociación significativa, probablemente porque la muestra es insuficiente. Determinar el tipo de muerte por el virus de influenza AH1N1/2009 pandémico fue controversial. Los fallecidos con numerales 1, 5 y 8 (Tabla 4) se consideraron coincidentes por presentar signos y síntomas de infección respiratoria mínima, pero los dos primeros casos fallecieron por falla hepática con complicaciones metabólicas y por infarto cardiaco en el tercero. De los informes de Microbiología de los hemocultivos que se tomaron a todos los casos ambulatorios previo uso de antibióticos en emergencia, se aisló solamente un caso con Estreptococo pneumoniae. Esto confirmaría la coinfección de una bacteria y el virus de Tabla 4. Pacientes fallecidos con neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009 pandémico en el INSN, Lima-Perú, junio – septiembre 2009. N.° Edad Sexo Condición preexistente Días hospital Trasmisión Diagnóstico 1 11 años M Pancitopenia, falla hepática 11 Nosocomial 2 3 4 2 años 4 años 7 meses M F F Hidrocefalia, reflujo gástrico Mielomeningocele, PCI*** Microcefalia, agenesia cuerpo calloso 9 13 10 Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio 5 10 años M Pancitopenia, falla Hepática 5 Nosocomial 6 2 meses F Cardiopatía congénita, NAV** 26 Nosocomial 7 5 meses F Cardiopatía congénita, displasia Broncopulmonar 7 Nosocomial 8 13 años F Cardiopatía congénita 19 Nosocomial 9 14 años F Lupus eritematoso sistémico 10 Nosocomial 10 14 años M Dermatomiositis 14 Nosocomial 11 2 años M 11 Ambulatorio 12 2 años M Síndrome klinefelter Síndrome de down, cardiopatía congénita Falla multiorgánica Neumonía viral Neumonía viral Neumonía viral Falla multiorgánica Falla multiorgánica Falla multiorgánica Infarto de miocardio Neumonía viral Falla multiorgánica Neumonía viral 24 Ambulatorio NAV** Causa de muerte* Coincidente Directa Directa Directa Coincidente Relacionada Relacionada Coincidente Directa Directa Directa Relacionada * Causa de muerte: A) Directa: atribuida principalmente al virus de influenza AH1N1/2009 pandémico. B) Relacionada: la causa principal de muerte es otra enfermedad diferente al de la influenza AH1N1/2009 pandémico; sin embargo, esta agravó el estado de salud. C) Coincidente: la causa de muerte es otra enfermedad diferente del virus de influenza AH1N1/2009 pandémico. ** NAV: neumonía asociada a ventilador. ***PCI: parálisis cerebral Infantil. 614 Neumonía por influenza en niños Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. la influenza AH1N1/09 pandémica en el desarrollo de neumonía (26). No se tiene datos de coinfección de la NIVp con otros virus en el INSN, considerando que en vigilancia en otras instituciones evidencian la circulación de otros virus (27), siendo este dato importante para la detección oportuna de brotes, vigilancia de la circulación de virus respiratorios y severidad de los casos, por lo que sugerimos considerar al INSN centro de vigilancia nacional de infecciones respiratorias. Estos datos pueden ayudar en la atención ante otra eventual situación de brote de infección viral respiratoria. Se sugiere considerar la vacunación a los hospitalizados en pediatría por tener un riesgo elevado de fallecer. Creemos que si existe un brote de infección respiratoria viral en la comunidad, esta sería mayor a nivel hospitalario en servicios que atienden niños por ser trasmitida entre pacientes, familiar acompañante y personal de salud, por lo que sugerimos reforzar las medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales, como la higienización de las manos (lavado de manos y uso de alcohol gel), y tomar precauciones de aislamientos. En conclusión, la mayoría de los casos de niños con neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009 pandémico se presentaron entre junio y septiembre de 2009. El 32 % de los casos fueron NNv. El grupo etario más numeroso en los casos NACv son los menores de seis años y en los casos NNv son los mayores de cinco años. Recibieron oseltamivir el 82 % de los pacientes. El 48 % de los casos presentó infiltrado en parches y el 44 % infiltrado intersticial en la radiografía de tórax. Los fallecidos fueron más en los casos NNv. El incremento de los valores del PCR se asoció a los casos de insuficiencia respiratoria. La principal limitación de la presente investigación fue utilizar fuentes secundarias para el recojo de información. Agradecimientos A la Dra. Trinidad Del Pino Greco por la lectura de las radiografías de Tórax, a los residentes de pediatría, internos, enfermeras, personal técnico del Servicio de Infectología del INSN. Contribuciones de autoría EM-CH participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, redacción de la primera versión del manuscrito, redacción de la versión final del manuscrito, CR participó en el análisis e interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito, JC-H participó en la concepción y diseño del trabajo, interpretación de datos, y redacción de la primera versión del manuscrito, JD participó en la concepción y diseño del trabajo, interpretación de datos, y redacción de la primera versión del manuscrito, AF participó en la concepción y diseño del trabajo, LK participó en la concepción y diseño del trabajo, ES participó en el diseño del trabajo, análisis, interpretación de datos y redacción del manuscrito, SF-R participó en el diseño, análisis, interpretación de datos y redacción del manuscrito. Todos los autores revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo. Fuentes de financiamiento Este trabajo ha sido financiado por la unidad de capacitación del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Descargo de Responsabilidad Las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del INSN. Referencias Bibliográficas 1. Chan M. World now at start of 2009 influenza pandemic. Geneva: WHO; 2009. 2. Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ, et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009;360(25):2605-15. 3. Laguna-Torres VA, Benavides JG. Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico. Lancet. 2009;374(9707):2032-3. 4. Childs RA, Palma AS, Wharton S, Matrosovich T, Liu Y, Chai W, et al. 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Teléfono: (511) 994645290 Correo electrónico: [email protected] Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 616 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22. artículo original prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un Hospital de Referencia DE Lima, Perú Wilfredo Flores-Paredes1,a RESUMEN Objetivos. Determinar la frecuencia y los criterios clínicos asociados a la prescripción inadecuada de hemocomponentes. Materiales y métodos. Estudio transversal realizado entre junio y octubre de 2002. Se revisó las historias médicas y los exámenes de laboratorio de los pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas. Para valorar las indicaciones de transfusión como adecuadas o inadecuadas se empleó una guía de transfusión elaborada en base a consensos publicados. Resultados. Se evaluaron 311 indicaciones de transfusión. El porcentaje global de prescripción inadecuada fue de 33.8 %. Los glóbulos rojos (GR) se usaron inadecuadamente en 25 %, el plasma fresco congelado en 59 %, las plaquetas en 13 % y el crioprecipitado en 88 %. En Cirugía, una de cada dos indicaciones fue inadecuada mientras que en los servicios de Medicina, UCI y Emergencia, una de cada tres lo fue. El plasma fresco congelado fue el componente peor utilizado. Conclusiones. Existe una elevada frecuencia de prescripción inadecuada de hemocomponentes en la población de estudio. La identificación de los criterios clínicos específicos de indicación inapropiada de transfusión puede ayudar a diseñar estrategias para el uso racional. Palabras clave: Transfusión de componentes sanguíneos; Seguro social; Guías de práctica médica (fuente: DeCS BIREME). to inadequate indication of blood transfusion in a Reference Hospital in Lima, Peru ABSTRACT Objectives. To determine frequency and clinical criteria associated to the inadequate indication of blood products. Materials and methods. A cross-sectional study was performed between June and October 2002. Clinical charts and the laboratory tests from patients receiving blood transfusions were examined. A blood transfusion guideline was elaborated based on published consensus, and used to determine whether the indications for blood products transfusion was adequate or inadequate. Results. A total of 311 blood transfusions were evaluated. The global prevalence of inappropriate indication was of 33.8 %. Red blood cells (RBC) were used inappropriately in 25 %, fresh frozen plasma (FFP) in 59 %, platelets in 13 % and cryoprecipitate in 88 %. From surgery related transfusions half of the indications were inadequate. In internal medicine, ICU and emergency related transfusions, approximately one third of the indications were inadequate. The FFP is the worst used blood product. Conclusions. We found a high frequency of inadequate blood transfusion. The identification of the specific clinical criteria used in inadequate indications transfusions will help in designing a better educational strategy towards a more rational use of the blood products. Key words: Blood component transfusion; Social security; Practice guidelines (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Los beneficios de la transfusión sanguínea son reales y de su uso puede depender la vida del paciente; sin embargo, no está libre de riesgos, aunque ha adquirido un gran desarrollo y seguridad, aún no es posible proporcionar un componente sanguíneo con riesgo cero (1). Entre los efectos adversos más conocidos de la transfusión sanguínea se encuentran las reacciones febriles no hemolíticas, hemólisis inmune, aloinmunización, enfermedad de injerto contra huésped, inmunomodulación e infecciones. En el uso de los hemocomponentes es necesario un análisis riesgo/ 1 a beneficio para el paciente, por lo que cada indicación requiere una valoración profunda que garantice un mejor aprovechamiento y éxito de la hemoterapia (2). Un problema presente en la práctica de la transfusión corriente es la elevada proporción de transfusiones que son catalogadas como innecesarias. En los Estados Unidos de Norteamérica se informan tasas de 57 % en transfusión inapropiadas de glóbulos, de 71 % en plasma fresco congelado y hasta el 26 % en concentrados plaquetarios (3-5). Metz et al. (6), en una auditoría realizada a un hospital de Australia, identificaron que las tasas inapropiadas de transfusión de GR fueron Departamento de Patología Clínica, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud. Lima, Perú. Médico Patólogo Clínico, Magíster en Epidemiología Recibido: 10-05-11 Aprobado: 24-08-11 617 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22. de 16 %, de plaquetas en 13 %, y de PFC en 24 %. En Ontario Canadá (7), se halló que 55,3 % de las unidades de GR tuvieron un uso innecesario. Otro estudio en Canadá (8), halló que el 45 % de las transfusiones de PFC fueron inapropiadas. Mientras que en Francia (9) una auditoría juzgó que el 23 % de las prescripciones de PFC fueron inapropiadas. Durante el año 2001 fueron transfundidos más de 65 000 componentes sanguíneos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, hospital de referencia del seguro social de Perú. El objetivo de la presente investigación fue conocer la frecuencia de inadecuada prescripción de los componentes sanguíneos así como conocer los criterios clínicos específicos de estas indicaciones innecesarias. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio transversal descriptivo, realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. Este hospital cuenta con 1492 camas de hospitalización y con casi todas las especialidades médicas y quirúrgicas. La población de estudio lo conformaron pacientes mayores de 14 años que recibieron alguna transfusión sanguínea durante los meses de junio a octubre de 2002. Se excluyeron a los pacientes con anemia hemolítica congénita (talasemias) o adquirida, que fueron transfundidos con glóbulos rojos, ya que requieren criterios de indicación muy específicos. En la presente investigación se consideraron cuatro servicios: Medicina (Med), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Cirugía Hospitalización (Cir-Hosp), Cirugía Sala de Operaciones (Cir-SOP) y Emergencia (Emg). En el periodo entre junio a octubre de 2002, se prescribieron aproximadamente 9000 unidades por 3000 indicaciones de transfusión. Considerando que la proporción esperada de transfusión inadecuada era del 50 %, con una precisión del 6 % y un intervalo de confianza del 95 %, el tamaño de muestra era de 260. Se le aumentó un 10 % por problemas en la recolección de datos, debiendo revisar 286 indicaciones de transfusión. El muestreo fue estratificado proporcional al tamaño del estrato según el informe estadístico de los hemocomponentes transfundidos el año 2001. El método de selección dentro de cada estrato fue el aleatorio simple. El estudio fue aprobado por el comité de ética hospitalario. Indicación de transfusión sanguínea Consideramos como evento de transfusión de un hemocomponente si el paciente recibía glóbulos rojos (GR), plasma fresco congelado (PFC), concentrado plaquetario 618 Flores-Paredes W o crioprecipitado, en un período de 24 horas (de medianoche a medianoche siguiente). Solo se consideró una indicación por tipo de hemocomponente. Esto se basó en la premisa de que el hemocomponente transfundido durante el período de 24 horas constituye un evento de transfusión que tendría el mismo criterio de indicación (10). GUÍA DE TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES DE LA SANGRE Esta guía, elaborada en el Departamento de Patología Clínica del Hospital Rebagliati, señala los criterios de indicación inadecuada para cada hemocomponente. Estos criterios se tomaron de normas y guías internacionales: “Parámetros prácticos para la transfusión de glóbulos rojos del Colegio Americano de Patólogos” (11), “Guías prácticas para la terapia con componentes sanguíneos de la Sociedad Americana de Anestesiología” (3), “Guías para la transfusión de glóbulos rojos y plasma en adultos de la Sociedad Canadiense de Medicina” (12), “Terapia de transfusión de la Asociación Americana de Bancos de Sangre” (13), “Transfusión de plaquetas en pacientes con cáncer de la Sociedad Americana de Oncología Clínica” (14) así como otros artículos de revisión (10,15-18). La Tabla 1 resume algunos criterios inadecuados considerados en la guía elaborada. Para considerar que el perfil de coagulación estaba alterado, debía tener un tiempo de protrombina (TP) o un tiempo de tromboplastina parcial (TTP), antes de la heTabla 1. Indicaciones inadecuadas de transfusión sanguínea según protocolo del Hospital Rebagliati 2002. Situación Transfusión de glóbulos rojos en anemia aguda Transfusión de glóbulos rojos en profilaxis prequirúrgica Criterio inadecuado de transfusión Con Hb > 10 g/dL Como expansor de la volemia Profilaxis prequirúrgica con Hb > 10 g/dL Transfusión de plasma fresco congelado Expansor de la volemia Hipoalbuminemia Fundir edemas Únicamente perfil de coagulación alterado (sin sangrado ni previo a procedimiento invasivo o quirúrgico) Transfusión de plaquetas en escenario clínico y oncohematológico PTI (excepto en hemorragia que pone en peligro la vida) PTT y trombocitopenia inducida por heparina (excepto en hemorragia que pone en peligro la vida) Disfunción plaquetaria debido a uremia. PTI: púrpura trombocitopénica idiopática; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22. motransfusión, de 1,5 a más veces el valor del control normal. Los valores de control del laboratorio del hospital para el TP y TTP fueron 12 ± 2 segundos y 38 ± 6 segundos respectivamente. Valoración de la indicación de transfusión Se revisaron las historias clínicas de los pacientes transfundidos con algún hemocomponente para ver su estado clínico y sus resultados de exámenes de laboratorio. Luego de contrastar esta información con la Guía de transfusión elaborada se procedió a valorar el criterio clínico aplicado como adecuado o inadecuado. Análisis estadístico Los datos se ingresaron al programa EpiInfo (versión 6.04; CDC, Atlanta, GA). Se aplicó estadística descriptiva, mostrando los datos con frecuencias y porcentajes; obteniendo las prevalencias de transfusión inadecuada según servicio de hospitalización y tipo de hemocomponente. RESULTADOS Se evaluaron 311 indicaciones de transfusiones de hemocomponentes (917 unidades para 241 pacientes) con lo que se cubrió el tamaño de muestra requerido. Se incluyeron 132 indicaciones de GR, 100 de PFC, 54 de plaquetas, y 25 de crioprecipitado. Se encontró prescripciones inadecuadas en 121 de ellas (38,9%). Los GR se usaron inadecuadamente en 25 % (33/132), el PFC en 59 % (59/100), las plaquetas en 13 % (7/54) y el crioprecipitado en 88 % (22/25). En el servicio de medicina, el 36,8 % (32/87) de las indicaciones de transfusión fueron inadecuadas, en cirugía el 50,5 % (46/91), en las UCI el 33,7 % (29/86) y en emergencia el 29,8 % (14/47). En la Tabla 2 se aprecia el porcentaje de prescripción inadecuada según servicio y hemocomponente. Prescripción inadecuada de transfusión Criterios inadecuados usados en la indicación de GR La administración de GR bajo la indicación de hemorragia perioperatoria < 25 % de la volemia fue la prescripción con mayor frecuencia de mal uso, todos ellos en sala de operaciones (diez casos). Asimismo, se encontró siete indicaciones inadecuadas de administración de GR en anemia aguda con Hb >10 g/dL (tres en Cir-SOP, dos en UCI, uno en Med y uno en Cir-Hosp) y siete por anemia aguda o hemorragia perioperatoria con Hb entre 6 y 10g/dL sin factores de riesgo de hipoxia tisular (tres en Med, tres en Emg y uno en Cir-Hosp). Con relación a casos de anemia crónica, se encontraron cuatro indicaciones inadecuadas de transfusión en pacientes con Hb entre 5 y 8 g/dL sin síntomas de hipoxia (servicio de Medicina y Emergencia, dos casos cada uno), y una indicación en un paciente con Hb> 8 g/dL (Cir-Hosp). También se halló cuatro prescripciones inadecuadas en casos de profilaxis prequirúrgica con Hb entre 8 y 10 g/dL, no justificadas ni por el tipo de cirugía ni por factores asociados a hipoxia tisular (dos en Med, uno en UCI, uno en Cir-Hosp). Criterios inadecuados usados en la indicación de PFC El criterio inadecuado utilizado con mayor frecuencia fue el sangrado leve sin perfil alterado (nueve en Cir-SOP, dos en Emg y dos en UCI) seguido de hipoalbuminemia mas edema (seis en Med, cuatro en Cir-Hosp) y perfil alterado sin sangrado ni cirugía próxima (tres en Emg, dos en Med, dos en UCI y dos en Cir-Hosp). También se encontró ocho prescripciones inadecuadas por la indicación de transfusión en prequirúrgico sin perfil alterado (tres en Emg, dos en Med, dos en CirHosp y uno en UCI) y ocho por uso en pacientes que presentaban solamente edemas (seis en Med, uno en UCI, uno en Cir-Hosp). Tabla 2. Valoración de la indicación de transfusión según servicio y hemocomponente. Servicio Medicina Cirugía UCI Emergencia Glóbulos rojos Adecuada Inadecuada N (%) N (%) 24 (75) 8 (25) 34 (67) 17 (33) 22 (88) 3 (12) 19 (79) 5 (21) Plasma fresco congelado Adecuada Inadecuada N (%) N (%) 7 (27) 19 (73) 8 (25) 24 (75) 21 (72) 8 (28) 5 (38) 8 (62) Plaquetas Adecuada Inadecuada N (%) N (%) 24 (86) 4 (14) 3 (60) 2 (40) 11 (92) 1 (8) 9 (100) -- Crioprecipitado Adecuada Inadecuada N (%) N (%) -1 (100) -3 (100) 3 (15) 17 (85) -1 (100) N (%), número de indicaciones de transfusión. 619 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22. Flores-Paredes W Otras indicaciones inadecuadas fueron: postquirúrgico sin perfil alterado (cinco en Cir-Hosp, uno en UCI), hipoalbuminemia solamente (dos en Med), hepatopatía grave más perfil alterado sin sangrado previo a procedimiento invasivo (uno en Med), transfusión masiva < 1,5 volemias de recambio (uno en Cir-SOP) y expansor de la volemia (uno en UCI). Fue constante observar, en todos los servicios, que una leve prolongación de los tiempos de coagulación sin llegar al umbral conocido fue considerada como “perfil alterado”. Criterios inadecuados usados en la indicación de plaquetas Las plaquetas fueron el hemocomponente mejor utilizado. Las especialidades de oncología y hematología son las que más usaron los concentrados plaquetarios. Se encontró dos prescripciones inadecuadas por trombocitopenia crónica, severa y estable sin síntomas y sin tratamiento activo en el Servicio de Medicina. Otras indicaciones inadecuadas fueron: paciente con sepsis y recuento plaquetario >43 000/µl (uno en UCI), procedimiento invasivo mayor con recuento plaquetario >50 000/µl (un caso en Medicina por colocación de un catéter central), hemorragia activa con recuento plaquetario >50 000/µl (uno en Cir-SOP) y púrpura trombocitopénica idiopática (uno en Med). Criterios usados en la indicación de crioprecipitado El crioprecipitado se usó fundamentalmente en las UCI, en el escenario postoperatorio de cirugías mayores; a estos pacientes se les transfundió incorrectamente crioprecipitado debido a un “perfil alterado”, incluso solo debido a una leve prolongación del TP o TTP o también en forma empírica bajo la suposición de una deficiencia de factores de coagulación y de fibrinógeno debido a la cirugía. Las indicaciones inadecuadas más frecuentes se resumen en la Tabla 3. Tabla 3. Transfusión de hemocomponentes. Indicaciones inadecuadas más frecuentes (Hospital Rebagliati 2002). Indicación según tipo Glóbulos Rojos (n=132) Hemorragia perioperatoria < 25% de la volemia Plasma fresco congelado (n=100) Sangrado leve sin perfil alterado Hipoalbuminemia + edema N (%) 10 (7,6) 13 (13,0) 10 (10,0) Perfil alterado sin sangrado y sin cirugía próxima 9 (9,0) Crioprecipitado (n=25) Postquirúrgico + perfil normal + fibrinogenemia 9 (36,0) 620 DISCUSIÓN La alta proporción (38,9 %) de indicación inadecuada de transfusión que se encontró en el Hospital Rebagliati guarda similitud con otras publicaciones. Así, en 14 Hospitales de Australia (19), se encontró transfusiones inapropiadas de 33 % para las plaquetas, 37 % para el PFC y 62 % para el crioprecipitado. En un hospital general de Venezuela (20) la prevalencia de uso inapropiado de productos sanguíneos fue de 48,7 %; según servicios, el uso inapropiado fue: 28 % medicina, 64 % cirugía, 44 % emergencia y 53 % obstetricia. Hebert et al. (17) encontraron que la tasa de mortalidad global fue significativamente más baja en el grupo de pacientes con estrategia restrictiva de transfusión (Hb de 7 a 9 g/dL) en comparación con una liberal (Hb de 10 a 12 g/dL). Este fue el primer estudio que sugirió que no hay beneficio en mantener un nivel de hemoglobina mayor de 10 g/dL en pacientes críticamente enfermos. French et al. (21) afirman que la publicación de estos resultados mejoró la práctica transfusional en las UCI de Australia donde la tasa de transfusión inapropiada de GR fue de solo el 3 %. Goodnough et al. (22) señalan que un nivel de Hb de 8 g/dL parece ser el umbral apropiado para la transfusión en pacientes quirúrgicos sin factores de riesgo para isquemia, mientras que el umbral de 10 g/dL podría estar justificado para pacientes considerados en alto riesgo. Cortina y López de Roux (16) señalan que la práctica de la anestesia quirúrgica ha sido guiada por el supuesto que un valor de Hb < de 10 g/dL es una indicación para transfusión. Actualmente, se señala que en lugar de corregir un valor de laboratorio, deberán tomarse en consideración múltiples factores como la duración de la anemia, extensión de la cirugía, probabilidad de una pérdida masiva de sangre, así como otras condiciones coexistentes (deterioro de la función respiratoria, gasto cardiaco inadecuado, isquemia miocárdica o cerebrovascular y enfermedad vascular periférica). Si una persona está sana y no existen factores de riesgo adicionales asociados a la naturaleza de la cirugía, los niveles de Hb iguales a 8 g/dL, o incluso menores, serán bien tolerados si el paciente está bien controlado (16). En el caso de los pacientes testigos de Jehová que se someten a una cirugía mayor se evidenció que con un nivel de Hb tan bajo como 7 u 8 g/dL son fisiológicamente bien tolerados (23,24). Los criterios de profilaxis prequirúrgica con puntos de corte de 8 y 10 g/dL de Hb no están señalados en ninguno de los consensos referidos. En la presente investigación se consideran estos umbrales como una propuesta (15,23-25). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22. En sala de operaciones se vio la mayor cantidad de prescripciones inadecuadas de GR, todas ellas por hemorragias perioperatorias < 25 % de la volemia. Se observó que hemorragias entre 300 y 700 mL fueron condicionantes para iniciar la transfusión. Asimismo, se identificaron casos de transfusión conjunta de GR y PFC con sangrados de 300 a 500 mL. En los pacientes que se someterán a cirugía es esencial que se les ofrezca un tratamiento alternativo al uso de sangre alogénica como son la hemodilución intraoperatoria y el almacenaje preoperatorio de sangre autóloga. En el hospital son muy escasos los pacientes que se benefician con estas terapias más seguras. El plasma fresco congelado fue el producto sanguíneo peor usado en la práctica transfusional del Hospital Rebagliati. Es necesario conocer la definición correcta de perfil de coagulación alterado (TTP o TP es > a 1,5 veces el valor de control normal). Además de presentar un perfil alterado, es necesario otra condición adicional. En las salas de operaciones, el uso innecesario de PFC se dio en sangrados leves que oscilaban entre 200 y 800 mL. Como se sabe, en condiciones de resucitación isovolémica es necesario una pérdida 1,5 volemias (alrededor de 6 a 7 litros de sangrado) para que recién se desarrolle una coagulopatía dilucional. Cabe tener en cuenta también que una de las causas de la prolongación del TTP es la colección incorrecta de la muestra sanguínea debida, sobre todo, a una venipuntura traumática (26). En las UCI a los pacientes en su periodo posquirúrgico inmediato de cirugía mayor se les indicó PFC sin los resultados laboratoriales del TP o TTP, es decir, la indicación fue empírica. El consenso señala que si el TP o TTP no pueden ser obtenidos en el tiempo requerido, los pacientes pueden beneficiarse de la transfusión empírica con PFC. Aunque un análisis detenido del historial de perfiles de coagulación anteriores a la cirugía, el volumen de sangrado operatorio y del contexto clínico global del paciente, nos indicaba claramente que se pudo racionalizar un tanto su uso. Estos mismos pacientes en su postquirúrgico inmediato, muchas veces recibieron en forma conjunta GR, PFC, plaquetas y crioprecipitado (transfusiones empíricas), mayormente dos o tres de estos componentes, teniendo como objetivo el mantener una hemostasia adecuada en el paciente. Conviene decir que el uso de los componentes debe ser analizado independientemente unos de otros. En la mayor parte de estas indicaciones conjuntas no todos los hemocomponentes usados estaban justificados. Se debe considerar que una gran proporción de las indicaciones inadecuadas evaluadas en este estudio se debió a que los médicos exageraron al tomar precauciones. Prescripción inadecuada de transfusión En los países desarrollados, el interés en los procesos de mejoramiento para guiar la decisión de transfusión se ha incrementado en la últimas dos décadas, no solo porque una transfusión inapropiada conlleva riesgos médicos, sino también debido a que una transfusión inapropiada es costosa.(2) La elevada frecuencia de prescripción inadecuada de hemocomponentes en el Hospital Rebagliati crea la necesidad de reducirlas empleando estrategias como programas de educación continua, publicación de guías prácticas, presentación de casos y auditorias médicas. La identificación de los criterios específicos de indicación inapropiada orienta a diseñar un mejor programa educativo hacia el personal médico. García et al.(27) en un hospital de España demostraron que el conocimiento de las guías de transfusión por parte del personal médico mejora el uso de componentes sanguíneos; así, observaron un incremento significativo de órdenes de transfusión apropiadas de 74 a 87 %. En otro estudio Tuckfield et al. (28) demuestran que con una monitorización prospectiva de solicitudes de hemocomponentes se puede reducir las tasas de transfusión inadecuada. Como limitaciones del estudio, mencionaremos que la presente investigación se realizó en un hospital de la seguridad social en un corto periodo y se consideró solamente cuatro servicios de hospitalización, por lo que los resultados no se pueden extrapolar a otras instituciones. Asimismo, al ser un trabajo descriptivo en base a historias clínicas, no se puede tener la certeza que la información registrada haya sido la indicada. Tampoco se obtuvieron igual número de indicaciones para los cuatro hemocomponentes evaluados, especialmente con el crioprecipitado, del cual se tuvo 25 indicaciones, por lo que las comparaciones no deben ser literales. A pesar de publicaciones más recientes (2004 – 2011) sobre el tema de transfusión de hemocomponentes, los lineamientos prácticos de la guía utilizada en la presente investigación permanecen vigentes. En conclusión, existe una considerable proporción de indicación inadecuada de transfusión sanguínea en el Hospital Rebagliati. Entre las causas más importantes de este sobreuso de hemocomponentes están el desconocimiento de los lineamientos de transfusión y también debido a que los clínicos exageran en tomar precauciones. La identificación de los criterios clínicos específicos de indicación inapropiada orienta a diseñar una mejor estrategia educativa hacia un uso más racional de la sangre. Fuentes de financiamiento Autofinanciado. 621 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22. Conflictos de interés El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Corwin HL. Blood transfusion: first, do no harm! Chest. 1999;116(5):1149-50. 2. Isbister JP. Risk Management in Transfusion Medicine. Transfusion Medicine Reviews. 1996;10(3):183-202. 3. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996;84(3):732-47. 4. Mintz D. Transfusion therapy: clinical principles and practice. 1st. Ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks; 1999. 5. Toy P. Guiding the Decision to Transfuse. Arch Pathol Lab Med. 1999;123(7):592-4. 6. Metz J, McGrath KM, Copperchini ML, Haeusler M, Haysom HE, Gibson PR, et al. Appropriateness of transfusions of red cells, platelets and fresh frozen plasma. 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Teléfono: (511) 3242983 anexo 4161 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27. original breVE REGISTRO DE PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN UN HOSPITAL PÚBLICO DEL PERÚ, 2000-2009 Ana Castañeda-Guarderas1,a, Guillermo Beltrán-Ale1,a, Renzo Casma-Bustamante1,a, Paulo Ruiz-Grosso1,2,a, Germán Málaga1,3,4,b RESUMEN Estudio que describe las características de los registros de pacientes con accidente cerebro vascular (ACV), como diagnóstico causante de hospitalización en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 2000 - 2009. Se obtuvieron 2225 registros de pacientes mayores de 18 años, con ACV. De acuerdo con la CIE-10, 1071 tenían el diagnóstico de ACV isquémico, 554 ACV hemorrágico, 183 hemorragia subaracnoidea, 49 isquémico hemorrágico, 10 crisis isquémica transitorias y en 358 no fue posible especificar el tipo. Se registraron 352 muertes (19,6 %), la mayoría en los primeros tres días. La razón hombre/mujer fue 1,09; la edad promedio 64,1 ± 17,2 años y la mediana del tiempo de hospitalización fue de nueve días. Las condiciones asociadas más frecuentes fueron hipertensión arterial, fibrilación auricular y diabetes mellitus tipo 2. La mortalidad descrita es la más alta informada en nuestro medio, es constante en todos los grupos de edad y mayor en mujeres. Palabras clave: Accidente cerebrovascular; Epidemiología; Hospitalización (fuente: DeCS BIREME). REGISTRY OF PATIENTS WITH STROKE STATED IN A PUBLIC HOSPITAL OF PERU, 2000-2009 ABSTRACT We performed a descriptive study taking on account the characteristics of the registries of the patients hospitalized at the Hospital Nacional Cayetano Heredia between the years 2000 and 2009 with stroke as hospitalization diagnosis. 2225 records were obtained from patients older than 18, with stroke. According to ICD-10, 1071 had diagnosis of ischemic stroke, 554 were hemorrhagic, 183 were subarachnoid hemorrhage, 49 were ischemic plus hemorrhagic, 10 were transient ischemic attack (TIA) and in 358 we were unable to specify the type of stroke. 352 deaths were recorded (19.6 %), most of them during the first 3 days. The male / female ratio was 1.09, the mean age 64.1 ± 17.2 years and the median length of hospital stay was 9 days. The most common associated conditions were high blood pressure, atrial fibrillation and type 2 diabetes mellitus. The mortality found is the highest reported in our country, constant in all age groups and higher in women. Key words: Stroke; Epidemiology; Hospitalization (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El accidente cerebro vascular (ACV) es una causa común de muerte y discapacidad, lo cual ocasiona enormes gastos que son asumidos, en la mayor parte, por países de ingresos medios y bajos, puesto que en ellos se identifican dos terceras partes de estos casos (1,2). El Ministerio de Salud del Perú (MINSA) notificó un aumento de la mortalidad por ACV entre los años 2000 y 2006 (3). Sin embargo, en el país se han realizado pocos estudios, los cuales cuentan con pocos pacientes, y difieren entre ellos y de los grandes estudios epidemiológicos internacionales. El trabajo más grande fue realizado en un hospital del seguro social el año 2000 (4-6). El objetivo del presente trabajo fue describir las características relacionadas con el diagnóstico de ACV, la mortalidad y las particularidades de las variables asociadas, en los registros de pacientes internados en un hospital público de Perú en un período de 10 años. Conocimiento y Evidencia (CONEVID), Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Grupo de Trabajo en Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3 Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas (CRONICAS), Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 4 Departamento de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico Cirujano; b Médico Internista, Magíster en Medicina 1 2 Recibido: 09-06-11 Aprobado: 12-10-11 623 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27. Castañeda-Guarderas A et al. EL ESTUDIO Se estudió los registros de pacientes internados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) a quienes, al dárseles el alta, se les registró con el diagnóstico de ACV, entre los años 2000 - 2009. La información fue obtenida del Departamento de Estadística e Informática del HNCH, correspondiente a los registros de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ACV como causante de la hospitalización y clasificados en subtipos, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 9 o CIE 10. Los códigos corresponden a los diagnósticos definitivos asignados por el médico tratante al momento de salir de alta el paciente, opinión basada en el estudio de imágenes y otras pruebas realizadas. La información obtenida corresponde a los egresados desde el 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2009 (7). Se excluyeron los registros de pacientes con diagnóstico de traumatismos que pudiesen haber causado el ACV, trombosis del seno venoso cerebral, secuela de ACV y en los que no figurase otro diagnóstico compatible con un nuevo episodio de ACV. Estos registros fueron tabulados en una ficha de recolección de datos donde, además del diagnóstico, se incluyeron las condiciones asociadas como la edad, el sexo, la fecha de egreso, el tiempo de hospitalización y la condición de egreso (fallecido o no). No fue posible recolectar las características clínicas y funcionales de la población debido a que el hospital no contaba con un archivo físico que permitiera esta búsqueda de manera confiable y completa. Esta información fue registrada en una hoja de cálculo en el programa Excel 2007 ® y luego transferida al programa estadístico STATA 10.0 ® para su análisis. Los pacientes fueron divididos en seis grupos: ACV isquémico (ACV-i) registro en el que se especifica que el tipo de ACV era isquémico y no se consigna que hubiese tenido un componente hemorrágico; ACV hemorrágico (ACV-h) registro en el que se especifica que el tipo de ACV era hemorrágico y no se consigna que hubiese tenido un componente isquémico; ACV isquémicohemorrágico (ACV-ih) registro en el que se consigna tanto el diagnóstico de ACV-i como el de ACV-h; hemorragia subaracnoidea (HSA); crisis isquémica transitoria (CIT), y ACV no especificado (ACV-ne) el cual es un registro con tipo de ACV no compatible con los descritos y en el cual no se pudo precisar el diagnóstico. De las variables cualitativas como sexo, edad, condición de egreso, tiempo de hospitalización y condiciones asociadas, se realizó un análisis univariado con distribución de frecuencias; mientras que en las variables cuantitativas fue con medidas de tendencia central y de dispersión. Particularmente, con la variable edad los pacientes fueron agrupados por conveniencia en grupos de edad (menores de 40 años, 40 a 59 años, 60 a 79 años y de 80 años a más). HALLAZGOS Se hallaron 2314 registros de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en el período establecido. De estos, se excluyeron a 54 pacientes por ser menores de 18 años, 16 diagnósticos por ser de etiología traumática, cinco por ser trombosis de senos venosos, once por ser diagnósticos de secuela de ACV y no un nuevo evento, y tres por haber sido incorrectamente registrados. Finalmente, 2225 registros de pacientes ingresaron a nuestro estudio. La distribución de los registros según el tipo de ACV, razón hombre/mujer, edad promedio, tiempo de hospitalización y mortalidad, pueden ser apreciadas en la Tabla 1. La forma de ACV más frecuente fue la de ACV isquémico, que se presento en el 48,1 % de los casos, seguido por la forma de ACV-h con el 24,9 %. Proporcionalmente, la forma de ACV que presenta mayor mortalidad fue la hemorrágica con 31,8 % de los casos. También se observa que en el ACV-h se encontró una mayor proporción de varones/mujeres (1,19). Tabla 1. Características generales de pacientes con diagnóstico de ACV en un hospital público de Perú, entre 2000 a 2009. General ACV-i ACV-h ACV-ne HSA ACV-ih CIT N ( %) Razón hombre/mujer Edad promedio ± DE (años) Tiempo hospitalización* Mortalidad n ( %) 2225 (100) 1071(48,1) 554 (24,9) 358 (16,1) 183 (8,2) 49 (2,2) 10 (0,5) 1,09 1,08 1,19 1,08 0,93 0,88 2,33 64,1 ± 16,9 65,5 ± 16,5 63,1 ± 16,4 65,7 ± 14,7 54,3 ± 20,7 68,8 ± 14,5 62,7 ± 25,4 7 10 (1 - 229) 9 (1 - 245) 8 (1 - 142) 8 (1 - 203) 44,5 (1 - 54) 6,5 (1 - 16) 434 (19.5) 146 (13,6) 176 (31,8) 74 (20,7) 32 (17,5) 5 (10,2) 1 (10) * Mediana (Mínimo-Máximo en días) ACV: accidente cerebro vascular, (i): isquémico, (h): hemorrágico, (ne): no especificado, (ih): isquémico hemorrágico. HSA: hemorragia subaracnoidea. CIT: crisis isquémica transitoria. 624 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27. Registro hospitalario de ACV 45 40 40 35 Porcentaje Porcentaje 35 30 25 20 30 25 20 15 15 10 10 5 5 0 ACV -i 0 <40 40 - 60 ACV-i ACV-h 60 - 80 ACV-ne >80 HSA Figura 1. Porcentaje de Tipos de ACV según grupo de edad. ACV: accidente cerebro vascular, (i): isquémico, (h): hemorrágico, (ne): no especificado. HSA: hemorragia subaracnoidea El promedio de hospitalización fue de 7 días; en la variante ACV-ih se encontró un mayor tiempo de hospitalización, con un promedio de 44,5 días (rango; 1-54). El mayor número de muertes ocurrió dentro de los primeros 3 días. El grupo de edad donde se halló mayor mortalidad fue el de menores de 40 años, a expensas de la forma de ACV-h, como se ve en la Figura 1; se halló mayor mortalidad en mujeres en todas las formas de ACV (Figura 2). La condición asociada como factor de riesgo más importante para desarrollar ACV fue hipertensión arterial (47,7 % de todos los casos), siendo discretamente más frecuente en la forma de ACV-i. En segundo lugar se encuentra la fibrilación auricular con 12,9 % de los casos, siendo más frecuente en el grupo de ACV-i en el 16,9 %. En tercer lugar diabetes mellitus con 10,9 % de los casos y más frecuente en el grupo de ACV-i con el 14,7 % de los casos como se ve en la Tabla 2. La condición infecciosa asociada más común en los pacientes con ACV fue la neumonía, que representa ACV -h ACV -ne HSA Femenino ACV -ih CIT Masculino Figura 2. Porcentaje de mortalidad de acuerdo a sexo y tipo de ACV. ACV: accidente cerebro vascular, (i): isquémico, (h): hemorrágico, (ne): no especificado, (ih): isquémico hemorrágico. HSA: hemorragia subaracnoidea. CIT: crisis isquémica transitoria. globalizada en sus variantes el 15,6 %, la que ocurrió con mayor frecuencia en pacientes con ACV-h (21,2 %). Con relación a las complicaciones no infecciosas, la más frecuente fue la hipertensión endocraneana con 5 %, seguida de ICC en el 4,4 %, en tercer lugar insuficiencia respiratoria en el 3,9 %. DISCUSIÓN Los resultados muestran que en 10 años se tuvo 2225 casos de ACV. La mortalidad hospitalaria general fue de 19,6 %. De los últimos cinco estudios nacionales solo dos describen la mortalidad y, en el más grande de estos, Deza et al. (8) informan una mortalidad de 9,8 % de los pacientes hospitalizados en el servicio de neurología de un Hospital del Seguro Social del Perú durante 10 años. La diferencia quizá se deba a que en el referido estudio, no se tomaron en cuenta pacientes que estuvieron en la emergencia y, como vimos, que la mayor cantidad de muertes ocurre Tabla 2. Condiciones asociadas según subtipo de ACV. Condiciones asociadas compatibles con factores de riesgo Condiciones asociadas más comunes compatibles con complicaciones infecciosas Condiciones asociadas no especificas HTA Diabetes mellitus tipo 2 Fibrilación auricular Dislipidemia Neumonía no especificada Neumonía adquirida comunidad Neumonía Intrahospitalaria o aspirativa ITU Falla renal no especificada Insuficiencia respiratoria ICC Hipertensión Endocraneana Falla renal aguda Falla renal crónica General ( %) 47,7 10,9 12,9 1,8 3,1 1,8 10,7 5,9 0,2 3,9 4,4 5,0 0,9 2,9 ACV-i ( %) 53,5 14,7 16,9 2,4 2,9 1,8 10 7,2 0,2 2,9 5,5 3,3 0,8 3,3 ACV-h ( %) 47,1 7,1 8,8 1,6 2,4 3,1 15,7 3,9 0,4 6,1 2,7 7,8 2,2 1,9 ACV-ne ( %) 48,9 10,9 12,3 1,7 5,3 0,6 7,3 8,4 0,3 4,8 5,6 3,6 0,3 3,6 HSA ( %) 15,3 3,3 3,8 0 2,2 0,6 3,3 0,6 0 2,7 1,6 10,9 0,6 2,2 ACV-hi ( %) 42,9 2,1 8,2 0 2,1 4,1 18,4 6,1 0 2,1 0 2,0 6,1 0 ACV: accidente cerebro vascular, (i): isquémico, (h): hemorrágico, (ne): no especificado, (ih): isquémico hemorrágico. HSA: hemorragia subaracnoidea. 625 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27. en los primeros días, estas muertes pudieran no haber sido registradas. Con relación a otros estudios internacionales (EE.UU. (9) y Argentina (10)) nuestra mortalidad es mayor, pero, puede ser que la comparación no sea definitiva, pues en el estudio estadounidense se incluyó a pacientes con diagnóstico de CIT (casi el 25 % de la muestra) y en el estudio argentino solo evaluaron pacientes con ACV-i que, en general, tiene una menor mortalidad. La falta de una unidad especializada en ACV en el hospital o la falta de implementación de protocolos de administración de terapia trombolítica, pudieran explicar perfectamente estos resultados. Sin embargo, si tomamos en cuenta el informe de la AHA( 11) el cual menciona una mortalidad de 18,4 %, o el 22,9 % de mortalidad a 30 días informado en un estudio epidemiológico de América Latina y el Caribe (12), los resultados presentados no son muy distintos. Llama la atención el discreto aumento de los casos de ACV a lo largo de los 10 años estudiados, hecho que sorprende si se tiene en consideración las sospechas de incremento de enfermedades crónicas en nuestro medio. Un hallazgo inesperado fue la mayor mortalidad en el grupo de menores de 40 años dentro del grupo de ACV-h (Figura 1), sin embargo, así no fuera significativa la mortalidad general y por tipos de ACV se mantiene constante dentro de todos los grupos de edad. Este patrón es diferente al que describen Fonarow et al. (9) en EE.UU., en donde conforme la edad aumenta, se incrementa el riesgo de muerte intrahospitalaria independientemente del tipo de ACV. Este comportamiento no había sido descrito previamente en nuestro medio ni en Latinoamérica y no se puede plantear una única explicación; sin embargo, antes de asimilarlo, se debería impulsar el diseño de un estudio que proporcione información necesaria y razonable que ratifique o deseche este hallazgo, pues se podrían postular una serie de de factores como una mayor gravedad del ACV en pacientes jóvenes, mayor número de registros de ACV como causa de muerte en pacientes jóvenes, el tiempo que demora el paciente en llegar al hospital y la capacidad resolutiva del hospital, entre otros. Así mismo, se halló que la mortalidad fue mayor en las mujeres y en ACV-h (Figura 2), no obstante a nivel internacional, esta asociación: “sexo y mortalidad” no ha sido descrita (13-17). La razón hombre/mujer cercana a 1 (1,09) es similar a lo descrito en estudios realizados en EE.UU. (0,89), Reino Unido (1,2-1,4) y Argentina (1,35) (9,10,18). En base a este 626 Castañeda-Guarderas A et al. resultado nuestra población se comportaría de acuerdo con lo descrito por la AHA (11), la cual afirma que la incidencia de ACV es mayor en varones; sin embargo, difiere de estudios nacionales, los que a su vez son discordantes, pues Deza et al. (8) informaron una marcada diferencia de 2,21, mientras que Astorga et al. (19) mostraron una razón de 0,45; esto probablemente se deba a una mayor atención al hombre o a la mujer en los hospitales donde se realizaron los estudios, o a que se trató de muestras no probabilísticas. En los estudios contemplados en la revisión sistemática de Latinoamérica(20) se informó una proporción de ACV-h mayor que la descrita en EE.UU. (9) y Europa (18). Incluso, dentro del estudio americano, hay mayor proporción de ACV-h en hispanos que en la población general, al igual que cuando se comparó argentinos blancos con nativos en Buenos Aires. Para los fines del análisis se excluyó a los pacientes con HSA como se suele realizar en otros estudios, resultando una proporción de ACV-h de 33,1 %, dato similar a los estudios latinoamericanos pero mayor que los países desarrollados y los estudios nacionales previos. Esta diferencia podría estar relacionada con factores genéticos, a diferentes factores de riesgo y otros no totalmente esclarecidos. En lo que respecta al tiempo de hospitalización, se observa que el 50 % de los pacientes estudiados permanece, por lo menos, nueve días; dentro de ellos, la mitad de los pacientes con ACV-i se queda por lo menos diez días. Este tiempo de hospitalización es mayor que el descrito en estudios norteamericanos (9) y sudamericanos, como el ReNACer de Argentina (10). Estudios previamente realizados en nuestro país no han estudiado esta variable (8,19,21). Probablemente el mayor tiempo de hospitalización hallado está relacionado con la falta de recursos de la población atendida en el HNCH, lo cual retrasa la realización de pruebas de apoyo diagnóstico y seguimiento necesarias para esclarecer la etiología del evento, lo que prolonga su estadía. La principal fortaleza del presente estudio es que se ha recogido el mayor número de atenciones de pacientes con ACV en un hospital del MINSA, de donde se puede obtener características generales de la población así como información epidemiológica relevante para futuras investigaciones. Sin embargo, dado que nuestra fuente de información es un registro de egresos, el estudio cuenta con limitaciones como la falta de información del método diagnóstico, que un mismo paciente se haya registrado más de una vez y que se presenta un alto porcentaje alto de registros (16,1 %) sin especificación del subtipo de ACV, situación que también fue descrita en el estudio epidemiológico de Latinoamérica y el Caribe (12) los que podrían tener, incluso, diagnósticos alternos al ACV. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27. Basados en los resultados obtenidos se recomienda mejorar el sistema de registro del HNCH, así como realizar estudios prospectivos que permitan esclarecer por qué la estancia hospitalaria es tan prolongada; verificar si en efecto la mortalidad es tan alta como la reportada, si esta no varía entre grupos de edad y si es mayor en el sexo femenino; obtener información sobre la calidad de vida de pacientes afectados con ACV, su diversa morbilidad y mortalidad y, sobre todo, establecer las medidas e intervenciones que permitan reducir la mortalidad hospitalaria, mejorar la funcionalidad, su calidad de vida, prevenir nuevos eventos y, en general, mejorar los resultados de la evolución de estos pacientes. Contribuciones de autoría Todos los autores participaron de la concepción y diseño, recolección, análisis, revisión crítica del manuscrito, y de la aprobación de versión final. PRG realizó la asesoría estadística. GM brindó el material de estudio. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. Fuentes de financiamiento Autofinanciado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Registro hospitalario de ACV 9. Fonarow GC, Reeves MJ, Smith EE, Saver JL, Zhao X, Olson DW, et al. Characteristics, performance measures, and in-hospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in get with the guidelines-stroke. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3(3):291-302. 10. Sposato LA, Esnaola MM, Zamora R, Zurru MC, Fustinoni O, Saposnik G. Quality of ischemic stroke care in emerging countries: the Argentinian National Stroke Registry (ReNACer). Stroke. 2008;39:3036-41. 11. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2011;42(2):517-84. 12. Lavados P, Fernandez J, Medina M, Legetic B. 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Teléfono: (511)-3445356 Correo electrónico: [email protected] 627 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32. original breVE EFECTO DEL ACEITE DE SACHA INCHI (Plukenetia volúbilis L) SOBRE EL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES CON HIPERLIPOPROTEINEMIA Fausto Garmendia1,2,a, Rosa Pando1,3,b, Gerardo Ronceros1,3,c RESUMEN El presente es un trabajo experimental piloto, abierto, para conocer el efecto, dosis efectiva y efectos secundarios del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) en el perfil lipídico de pacientes con hipercolesterolemia; para ello, se incluyó a 24 pacientes de 35 a 75 años, en quienes se determinó los valores sanguíneos de colesterol total (CT), HDL, triglicéridos (Tg), glucosa, ácidos grasos no esterificados (AGNE) e insulina Se aleatorizó a los participantes para recibir 5 mL o 10 mL de una suspensión conteniendo 2gr/5ml de aceite de sacha inchi, durante cuatro meses. La ingesta del aceite produjo caída en los valores promedio del CT, y AGNE con elevación del c-HDL en ambos grupos. La dosis de 10 mL se asoció a mayores niveles de insulina en el grupo aleatorizado a recibir 10 ml. El aceite de sacha inchi parece tener efectos benéficos sobre el perfil lipídico en pacientes con dislipidemia, requiriéndose la evaluación de su eficacia y seguridad en ensayos clínicos aleatorizados. Palabras clave: Hiperlipoproteinemias; Hipercolesterolemia; Plukenetia volúbilis L. (fuente: DeCS BIREME). EFFECT OF SACHA INCHI OIL (Plukenetia volúbilis L) ON THE LIPID PROFILE OF PATIENTS WITH HYPERLIPOPROTEINEMIA ABSTRACT We performed a pilot, experimental, open study in order to know the effect, effective dosage and secondary effects of sacha inchi´s (Plukenetia volúbilis L) oil on the lipid profiles of patients with hypercholesterolemia. We included 24 patients of ages 35 to 75, to whom we measured total cholesterol (TC), HDL, triglycerides (Tg), glucose (G), nonesterified fatty acids (NEFA) and insulin (I) levels in blood, then we randomized them to receive sacha inchi oil orally 5 ml or 10 ml of a suspension of sacha inchi oil (2gr/5ml) for four months. The oil intake produced a decrease in the mean values of TC, and NEFA, and a rise in HDL in both subgroups. The subgroup receiving 10 ml was associated to an increase in the insulin levels. Sacha inchi oil appears to have beneficial effects on the lipid profile of patients with dyslipidemia, but their efficacy and security should be evaluated in randomized clinical trials. Key words: Hyperlipoproteinemias; Hypercholesterolemia; Plukenetia volubilis L. (source: MesH NLM). INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha demostrado que la inclusión en la alimentación de semillas de diferentes plantas como las nueces, maní, almendras, pecanas y productos similares tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico sanguíneo (1,2) que se atribuye a su alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados. El sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) es un arbusto que crece en forma silvestre en la selva peruana, de cuyas semillas, se extrae un aceite rico en ácidos poliinsaturados omega-3 y omega-6 (3,4). En una investigación, Bays et al. mostraron que estos últimos modifican favorablemente el perfil lipídico (5). Si bien es cierto existen evidencias sobre el efecto beneficioso del aceite de sacha inchi (6), no se cuenta con mucha información, razón por la cual se decidió efectuar este estudio piloto en un grupo relativamente pequeño de pacientes, suficiente como para conocer el efecto hipolipemiante, dosis y efectos secundarios. Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. a Médico, Doctor en Medicina; b Médico Cirujano; c Médico, Magister en Bioquímica * El informe preliminar del estudio se presentó en el VI Congreso Internacional de la Asociación Peruana de Estudio de la Obesidad y Ateroesclerosis, Lima, julio 2010. 1 2 3 Recibido: 05-08-11 628 Aprobado: 07-12-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32. EL ESTUDIO Se efectuó un trabajo piloto de tipo experimental y abierto donde se incluyó a 24 pacientes con hipercolesterolemia, de tipo IIa o de tipo IIb, según la clasificación de Frederickson (7). Estos pacientes fueron voluntarios y fueron reclutados de la consulta externa del Hospital Nacional Dos de Mayo. No se incluyeron pacientes diabéticos, con obesidad mórbida, enfermedad hepática, renal, ni tiroidea o con tratamiento hipolipemiante, por lo menos dos meses antes del estudio. Mediante una lista aleatoria se formaron dos grupos de pacientes. Al primero (Grupo A), compuesto por doce pacientes, se le administró 5 mL de aceite de sacha inchi; al segundo (Grupo B), compuesto también de doce pacientes, se les dio 10 mL de aceite de sacha inchi por vía oral, antes del almuerzo. El aceite contenía 2 g de ácidos grasos omega-3 por cada 5mL (proporcionado por Laboratorios Hersil S.A.). El control de la ingesta se realizó de forma mensual, al verificar la ingesta del aceite proporcionado según los grupos. En condiciones de ayuno de doce horas, se determinó el nivel sanguíneo de colesterol total (CT), colesterol HDL, triglicéridos (Tg), glucosa (G) y, por métodos enzimáticos, el de insulina (I) por quimioluminiscencia y el de ácidos grasos no esterificados (AGNE) por cromatografía de alta resolución (HLP). Además, se calculó las fracciones VLDL y LDL por el método de Friedewald. El colesterol no-HDL se calculó por sustracción del colesterol HDL al CT; se ha calculado el índice HOMA (homeostasis model assessment) para medir el grado de sensibilidad a la insulina mediante la fórmula G µMol x I/22,5 de Mattews et al. (8). Luego de uno, dos y cuatro meses de tratamiento continuo, los pacientes fueron sometidos a los mismos exámenes. Se calcularon las diferencias porcentuales y de promedios en los resultados de la analítica obtenida, comparándolos con los resultados basales y entre ambos grupos; para ello, se empleó la prueba t de Student, la prueba exacta de Fisher y la prueba U-Mann Whitney, según corresponda, en el programa estadístico SPSS v 17. Todos los pacientes recibieron consejería alimenticia e indicaciones para limitar la ingesta de grasas insaturadas; además, se les indicó que su participación era voluntaria y podían retirarse de la investigación si lo solicitaban; luego de explicar los objetivos del estudio, los que aceptaron ingresar al estudio firmaron el consentimiento informado. El protocolo de la investigación y el consentimiento informado de los pacientes contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Nacional Dos de Mayo. Sacha inchi sobre perfil lipídico Tabla 1. Características de la muestra. Grupo A Grupo B p Edad, años 52,8 ± 8,01 54,0 ± 11,9 0,932* Sexo, H/M (%) 3/12 (25,0) 7/12 (58,3) 0,107** IMC 28,3 ± 3,51 25,7 ± 2,90 0,045* Circunferencia 93,7 ± 9,59 95,5 ± 7,98 0,551* abdominal (cm) Hipercolesterolemia IIa 3/12 4/12 (H/M) Presión arterial 119,0 ± 13,2 118,0 ± 11,1 0,713* sistólica (mm Hg) Presión arterial 74,9 ± 9,77 74,3 ± 7,62 0,977* diastólica (mm Hg) Hipertensión arterial 1/12 1/12 Tabaquismo 2/12 2/12 * Valor p obtenido aplicando la prueba U-Mann Whitney. **Prueba exacta de Fisher H/M: hombres/mujeres; IMC: índice de masa corporal HALLAZGOS Se incluyó a 24 pacientes, diez varones y catorce mujeres, con hipercolesterolemia, 7 de tipo IIa y 17 de tipo IIb de la clasificación de Frederickson, la edad de los pacientes estaba en el rango de 35 a 75 (promedio 53,4 ± 9,9) años, con un IMC de 26,9 ± 3,38, circunferencia abdominal en mujeres de 94,0 ± 9,8, y en varones de 95,4 ± 7,3 cm; se identificó además dos pacientes con hipertensión arterial (8,3 %). La comparación de ambos grupos se muestra en la Tabla 1, donde no se aprecia diferencia en las características generales de la muestra incluida excepto una ligera diferencia en el IMC. Al analizar los marcadores bioquímicos, tampoco se encontró diferencias en los valores basales. En el análisis de muestras pareadas, se aprecia una significativa disminución de las concentraciones de CT, LDL, VLDL, no-HDL, Tg y AGNE con la dosis de 5 mL de aceite (Tabla 2), al mismo tiempo que una elevación muy importante del colesterol HDL. No hubo cambio en las concentraciones de glucosa, insulina ni el índice HOMA. Con la dosis de 10 mL de aceite, sí hubo disminución significativa del CT, LDL, No-HDL y AGNE e incremento de HDL, a los cuatro meses de tratamiento (Tabla 2); no se encontró disminución de significativa de Tg ni de la fracción VLDL y, por otro lado, hubo una elevación leve pero significativa de glucosa, insulina y el índice HOMA. Al cuarto mes de tratamiento, la mayoría de los promedios de los marcadores bioquímicos fueron más altos que al segundo mes de tratamiento; sin embargo, las diferencias no fueron significativas y se encontraban en valores aun más bajos que las cifras basales, excepto 629 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32. Garmendia F et al. Tabla 2. Efecto según dosis de aceite de sacha inchi durante cuatro meses de tratamiento, en el análisis de muestras pareadas. Marcador Colesterol total (mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) VLDL (mg/dL) No-HDL (mg/dL) Triglicéridos (mg/dL) Glucosa (mg/dL) Insulina (uUI/mL) Índice HOMA de sensibilidad a la insulina Ácidos grasos no esterificados (ng/dL) Grupo A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B Basal 258,1±7,7 262,3±11,9 44,3±2,8 45,2±2,8 184,0±10,9 180,5±11,6 41,3± 5,3 41,0± 5,3 213,7± 6,9 217,2± 11,4 236,0±37,7 233,9±30,0 88,6±2,5 81,4±2,57 10,8±0,9 10,3±0,8 2,4±0,2 2,1±0,2 24,9±2,1 28,4±1,9 Medición 1.er mes 2.do mes 226,0±6,6 c 211,7±7,2 c 237,2±10,2 a 219,7±10,6 c 45,4±3,3 50,5±2,8 c 46,9±3,2 49,9±2,9 143,5± 6,4 b 128,8±6,1 c 157,2± 8,2 133,2±8,6 c 37,6±5,2 31,4±4,2 c 38,2±4,1 34,4±4,9 161,2±8,2 c 180,6±6,0 c 190,2±8,9 b 169,7±10,3 c 203,2±28,0 177,4±27,5 c 185,4±19,6 188,8±27,3 87,7±2,6 85,8±3,9 87,5±3,7 89,1±2,3 a 11,2±1,1 11,8±0,6 12,1±0,8 11,0±1,1 2,41±0,2 2,52±0,2 2,41±0,3 2,70±0,2 a 22,4±1,7 18,1±1,90 b 24,6±1,7 a 21,5±1,8 c 4.to mes 225,7±8,1 b 242,8±14,3 a 54,2±2,9 b 50,5±2,5 a 136,5±7,7 b 149,0±8,2 a 36,4±3,8 34,9±6,3 171,5±8,3 c 191,7±12,7 b 196,0±21,5 246,3±39,1 94,4±4,5 90,2±3,0 b 13,8±1,5 13,7±1,1 a 3,01±0,3 3,14±0,3 a 17,9±1,5 c 18,8±2,1 b Grupo A: 5 mL de sacha inchi. Grupo B: 10 mL de sacha inchi. Valores p al comparar el mes indicado con el basal en cada grupo: a p < 0,05; b p < 0,01; c p < 0,001 el colesterol HDL, que siguió aumentando, y los AGNE siguieron disminuyendo. Las concentraciones promedio del CT, LDL, HDL, c-No HDL, Tg, VLDL y AGNE durante los cuatro meses de tratamiento, no mostraron variaciones significativas con las dosis recibidas (Tabla 3). Tampoco existieron variaciones con relación a la I, G y HOMA. Igualmente, no se encontraron variaciones en el peso, cintura abdominal o presión arterial en ambos grupos, al compararlos con sus valores basales (datos no mostrados en tablas). DISCUSIÓN Las dislipoproteinemias son alteraciones del metabolismo intermediario que constituyen factores de riesgo de eventos cardiovasculares como el infarto del miocardio o los accidentes cerebrovasculares, y constituyen una de las causas más importantes de morbimortalidad en el Perú, para cuyo tratamiento se utilizan diversos procedimientos terapéuticos que se inician con prácticas higiénico-dietéticas como la dieta y la actividad física, y se continúa con la utilización de diversos grupos de fármacos como las estatinas, fibratos y bloqueadores de la absorción intestinal de lípidos, que tienen diferente mecanismo de acción y que son de gran utilidad por haber demostrado que disminuyen la prevalencia de eventos cardiovasculares (9,10); sin embargo, estos medicamentos no están exentos de efectos adversos y son de costo elevado para una población importante de pacientes de nuestro medio quienes, además, deben consumirlos en forma permanente. Tabla 3. Variaciones porcentuales de las fracciones lipídicas con relación a las cifras basales. Colesterol Total LDL VLDL No-HDL Trigliceridos AGNE HDL 5 mL de sacha inchi 1 mes 2 mes 4 mes - 12,0 - 17,4 - 12,6 - 19,6 - 29,4 - 25,2 - 8,7 - 22,8 -10,5 - 15,1 - 24,2 - 20,7 - 11,0 - 23,3 - 13,5 - 7,7 - 22,6 - 25,1 + 2,8 + 17,9 + 30,0 10 mL de sacha inchi 1 mes 2 mes 4 mes - 9,3 - 15,2 - 7,8 - 9,9 - 23,8 - 17,2 - 7,74 - 16,8 - 2,0 - 11,4 - 20,9 - 12,2 - 10,2 - 8,0 + 21,6 - 16,1 - 16,4 - 28,4 + 3,5 + 14,4 + 16,7 AGNE: Ácidos grasos no esterificados. * Estadístico de la diferencia del valor obtenido por dosis (5 mL frente a 10 mL) según mes de tratamiento. 630 1 mes 0,35 0,22 0,59 0,36 0,60 0,35 0,70 p* 2 mes 0,53 0,53 0,98 0,52 0,77 0,19 0,88 4 mes 0,32 0,36 0,91 0,20 0,39 0,74 0,34 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32. El Perú es un país con una gran biodiversidad, con especies vegetales que poseen efectos medicinales como la quina (quinina), la uña de gato, etc. En los últimos años se ha publicitado los efectos beneficiosos del sacha inchi (Plukenetia volibulis L), arbusto que crece en la selva amazónica, conocido desde la época de los Incas, tiene un fruto parecido al maní o la almendra, con gran contenido proteico y oleaginoso, cuyo análisis bromatológico muestra que las semillas contienen 51 % de aceite de alto grado de insaturación (90,3 %); 80,7 % son ácidos grasos poliinsaturados (linolénico 43,8 %, linoleico 36,9 %), monoinsaturados 9,6 % (oleico) y 9,1 % saturados (3,4) El aceite de pescado y los aceites vegetales que contienen ácidos grasos insaturados también han demostrado tener un efecto hipolipemiante (11). En este estudiose ha empleado una suspensión de aceite de sacha inchi estandarizado con una concentración de 2 g de aceite poliinsaturados omega 3 por cada 5 mL, se entiende que a más de otros componentes que este aceite natural debe contener, los resultados permiten concluir que este compuesto, administrado durante cuatro meses, tuvo el efecto de disminuir significativamente las concentraciones de CT, LDL, colesterol No-HDL, triglicéridos, VLDL y AGNE que, precisamente, son las fracciones aterógenas de la sangre y, por el contrario, se observó una elevación muy significativa del colesterol HDL, que alcanzó al 30 % del valor inicial, lo cual es proporcionalmente mayor que la alcanzada por la simvastatina en el estudio 4S (9). Consideramos que este un hallazgo importante, puesto que ningún hipolipemiante, (excepto el ácido nicotínico (12) a dosis altas que produce efectos secundarios no tolerados por los pacientes y el anacetrapib, compuesto aún en estudio (13)), tiene efecto de elevar el colesterol HDL. Habida cuenta que está demostrado que niveles bajos de colesterol HDL constituyen un factor independiente de riesgo cardiovascular (14). De allí que resulte interesante que un compuesto natural sin aparentes efectos tóxicos (15) pueda contribuir a elevar el colesterol HDL. A los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se les atribuye diversos efectos, tales como disminuir el riesgo de arritmias, efectos antitrombóticos, mejoría de la función endotelial, antiinflamatorio, disminución de la presión arterial, disminución de la concentración de triglicéridos y antiateroesclerótico. La disminución de los triglicéridos es uno de sus mayores efectos, pero no disminuyen el colesterol LDL en la misma proporción (2,16), lo que nos lleva a considerar que el aceite de sacha inchi tiene acciones diferentes al aceite de pescado, al de otros vegetales y a la administración de preparados farmacéuticos que solo contienen ácidos grasos poliinsaturados omega 3. Sacha inchi sobre perfil lipídico El hecho que con la dosis de 10 mL (4g de ácidos grasos omega-3) no se haya conseguido una mayor respuesta en el análisis por muestras pareadas y no en la comparación directa de los promedios, podría explicarse como lo que ocurre con la administración de las estatinas, fibratos, ezetimiba, etc, que una vez alcanzada una dosis máxima no se obtiene un efecto mayor (9,10,17) . En los pacientes que recibieron 10 mL de sacha inchi (4 g de omega-3), se observó un incremento de insulina y del índice HOMA, lo cual podría interpretarse como un efecto de resistencia a la insulina que se explicaría, en parte, por un efecto de saturación de los receptores de insulina por exceso de ácidos grasos no saturados como fuera notificado por Randle et al. 18), aunque por el tamaño de la muestra sería conveniente ampliar las investigaciones. Solo el 16,6 % de los pacientes refirió el sabor intenso de la suspensión administrada la cual fue más notoria para quienes recibieron la dosis de 10 mL; solo un paciente se retiro del estudio Se debe destacar que no se observaron otros eventos adversos Se puede concluir que el aceite de sacha inchi, en la suspensión administrada a la dosis de 2 g de omega-3, mostró el efecto de disminuir las concentraciones de las fracciones aterógenas de la sangre y, al mismo tiempo, de incrementar los niveles de HDL-c en sujetos con hiperlipoproteinemia, por lo que podría constituir una alternativa efectiva que, hasta el momento, ha demostrado ser segura para el tratamiento de las dislipoproteinemias, para lo cual se requiere de ensayos clínicos aleatorizados y controlados para evaluar apropiadamente la eficacia y seguridad del aceite de sacha inchi para el tratamiento de dislipidemias. AGRADECIMIENTOS A Laboratorios Hersil S.A. por haber proporcionado la suspensión del aceite sacha inchi utilizada en este trabajo. Contribuciones de autoría FG, RP, GR participaron de la concepción y diseño del trabajo, en la recolección y obtención de resultados, en el análisis e interpretación de datos, revisión crítica del documento y aprobación de su versión final. Además, FG realizó la redacción inicial del manuscrito y obtención del financiamiento; RP facilitó la captación de pacientes. Fuentes de financiamiento Recibimos la suspensión del aceite sacha inchi de los Laboratorios Hersil S.A. El trabajo fue realizado además 631 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32. con el aporte del Fondo de Desarrollo Universitario 2009 y 2010 de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Conflictos de interés Los autores manifiestan no tener conflictos de interés relacionados a la publicación de este trabajo REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sabaté J, Oda K, Ros E. 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Predominó la etiología infecciosa (viral y bacteriana) en 37,6 %, con un 11,9 % de infección por HTLVI. No obstante ser el INR un centro de referencia, nuestros resultados son preliminares, siendo necesario realizar mayores estudios para proponer estrategias de prevención y control, dado el alto costo del tratamiento integral de rehabilitación en estos pacientes. Palabras clave: Lesiones de la médula espinal; Prevalencia; Etiología (fuente: DeCS BIREME). NONTRAUMATIC SPINAL CORD INJURY: ETIOLOGY, DEMOGRAPHY AND CLINICS ABSTRACT We performed a retrospective and descriptive cross-sectional; study in 210 hospitalized patients with spinal cord injury at the National Institute of Rehabilitation (INR), Callao, Peru from 2000-2006. The goal was to describe etiology, and clinical and socio-demographic characteristics of non traumatic spinal cord injuries (LMNT). We found a prevalence of 27 % for LMNT, average age at onset of 32.0 years, male gender 50.5 %, and secondary education completed in 41.9 %, poverty 90.5 %. The infectious etiology (viral and bacterial) was predominant in 37.6 %, with 11.9 infected with HTLVI. Although the INR is a reference center, the findings can’t be generalized because it isn’t a representative sample of the Peruvian population, further studies are necessary to propose strategies for prevention and control, considering the high cost of integral rehabilitation treatment in these patients. Key words: Spinal cord injuries; Prevalence; Etiology (source: MeSH NLM). INTRODUCCION sociales y económicas debido a su situación de discapacidad permanente e irreversible. La lesión medular es una de las afecciones más graves y discapacitantes por las grandes limitaciones y complicaciones que se derivan de ella, constituyendo un serio problema de salud pública. El portador de una lesión medular presenta pérdida de función motora de diferentes niveles y grados de extensión, disminución o pérdida de sensibilidad, disfunción vesical, intestinal y sexual; así como severas consecuencias psíquicas, 1 2 3 a No hay buenos registros sobre la incidencia de las lesiones medulares no traumáticas (LMNT) debido a problemas en las definiciones, datos epidemiológicos escasos y atención de estos pacientes por diferentes especialidades. Así, la esclerosis múltiple es catalogada como lesión medular por algunos autores y excluida por otros; se vienen registrando como causas de LMNT Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Rehabilitación Integral en Funciones Motoras, Instituto Nacional de Rehabilitación. Callao, Perú. Departamento de Investigación, Docencia y Rehabilitación Integral en Lesiones Medulares, Instituto Nacional de Rehabilitación. Callao, Perú. Departamento de Investigación, Docencia y Rehabilitación Integral en Unidad Motora y Dolor, Instituto Nacional de Rehabilitación. Callao, Perú. Médico Rehabilitador Recibido: 12-08-11 Aprobado: 09-11-11 633 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38. enfermedades crónicas progresivas como esclerosis múltiple, espondilosis cervical y esclerosis lateral amiotrófica. De las LMNT en el University of Rochester Medical Center, el 45 % fueron causadas por tumores (primarios y metastásicos), otras causas incluyeron insuficiencia vascular, osteomielitis, hernia del núcleo pulposo y cambios degenerativos que causaron compresión del cordón espinal (1). En España se encontró como causas médicas el 18,5 % (2). En Bangladesh (India) el mal de Pott alcanzó el 28 %, los tumores 21 % y la mielitis transversa 9 % (3). En un estudio sobre frecuencia de daños trazadores (es decir, deficiencia o enfermedad que se usa para medir la situación de discapacidad en la población y la capacidad operativa del establecimiento en relación al tratamiento rehabilitador) en pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) entre enero y diciembre de 2004, utilizando el Clasificador Internacional de Enfermedades versión 10, se informó traumatismo de la médula espinal en 68,5 % y otras enfermedades de la médula espinal (no traumáticas) en 31,5 %, de las cuales el 26,8 % correspondió a causas infecciosas, 24,4 % enfermedades del desarrollo, 22,0 % degenerativas, 12,2 % neoplásicas, 9,8 % vasculares y otras 4,9 % (4). Quintana-Gonzales A et al. EL ESTUDIO Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en pacientes hospitalizados con LMNT en un servicio del INR entre los años 2000-2006. Se incluyeron pacientes nuevos con diagnóstico de LMNT en base al CIE-10, según el informe médico del hospital de procedencia, con etiología consignada y corroborada con RMN, exámenes de laboratorio bacteriológico y viral, estudio radiográfico o respuesta al tratamiento. Se utilizó el registro de ingresos del sistema de información en discapacidad del instituto (INR-DIS) del cual se obtuvo el listado de historias clínicas de los pacientes que constituyeron la población de estudio, a través de la Oficina de Estadística e Informática del INR. De los 248 pacientes con LMNT identificados durante el período de estudio, 210 cumplieron con los criterios mencionados y los datos completos. Fueron excluidos del estudio pacientes que no contaron con informe médico, reingresos hospitalarios e historias clínicas incompletas. Clínicamente las enfermedades de la médula espinal suelen cursar con dolor, alteración motora, sensitiva y esfinteriana. Estas manifestaciones se combinan de forma diferente según el síndrome clínico, dependiendo del tipo y nivel de lesión. La estrategia diagnóstica está en función de la forma de presentación; ante un síndrome medular agudo debe sospecharse alteración compresiva, traumática, inflamatoria o vascular, y practicarse estudios complementarios urgentes como la resonancia magnética (RMN) que ofrece mayor información en compresiones medulares, mielitis y enfermedades vasculares y el estudio del líquido cefalorraquídeo es útil en las enfermedades inflamatorias e infecciosas (5). Se obtuvo información de las historias clínicas estandarizadas mediante una ficha de recolección de datos elaborada para el estudio, que incluyó: datos de filiación (sexo, lugar de procedencia, grado de instrucción, estado civil, ocupación, estabilidad de empleo), nivel socioeconómico (Método de la Línea de Pobreza), datos de la enfermedad actual (edad, lugar y fecha de inicio de la lesión), etiología (infecciosa, neoplásica, del desarrollo, vascular, degenerativa, metabólica, idiopática, iatrogénica, neurológica) (6), características clínicas de la lesión según la clasificación ASIA para nivel (cervical, dorsal, lumbar y sacro) y tipo (A: ausencia completa de función sensitiva o motora; B: lesión incompleta, hay sensibilidad pero no control motor; C: sensibilidad y función motora conservada, pero la musculatura es no funcional; D: los músculos son funcionales en un 75 %; E: la sensibilidad y fuerza presentan una recuperación casi total) (7) y tono muscular al ingreso. Habitualmente, los aspectos sociodemográficos relacionados a la LMNT como grado de instrucción, procedencia, ocupación, situación socioeconómica, etc. no son informados, de ahí la trascendencia del presente estudio que nos permite conocer estos aspectos importantes para la inclusión socio-laboral de la persona con LMNT. Para el análisis de los datos se utilizaron porcentajes, medidas de tendencia central y tablas de doble entrada para relacionar variables. Los datos se procesaron con el programa SPSS versión 18. Para realizar el estudio se contó con la aprobación de la Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada y del Comité de Investigación Institucional. El objetivo del estudio fue conocer la etiología, características clínicas y socio-demográficas de los pacientes hospitalizados de un servicio del INR con el diagnóstico de LMNT durante el período 2000–2006. HALLAZGOS 634 La prevalencia de LMNT para el período de estudio en los pacientes hospitalizados fue del 27 %. En la Tabla 1 se Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38. Lesiones medulares no traumáticas Tabla 1. Características demográficas según etiología no traumática en pacientes hospitalizados del INR (2000-2006). Características Sexo Masculino Femenino Estado civil Soltero Casado Otro Región geográfica Costa Sierra Selva Grado de instrucción Sin instrucción Primaria Secundaria Superior Ocupación Ama de casa Estudiante Trabajador Otros Nivel socioeconómico Pobre extremo Pobre no extremo No pobre Infecciosa Degenerativa Neoplásica Del desarrollo Otros TOTAL 36 (45,6) 43 (54,4) 25 (75,8) 8 (24,2) 11 (37,9) 18 (62,1) 14 (70,0) 6 (30,0) 20 (40,8) 29 (59,2) 106 (50,5) 104 (49,5) 28 (35,4) 25 (31,6) 26 (33,0) 7 (21,2) 22 (66,6) 4 (12,2) 14 (48,3) 6 (20,7) 9 (31,0) 5 (25,0) 1 ( 5,0) 14 (70,0) 17 (34,7) 22 (44,9) 10 (20,4) 71 (33,8) 76 (36,2) 63 (30,0) 68 (86,1) 10 (12,7) 1 ( 1,2) 29 (87,9) 4 (12,1) - 24 (82,8) 4 (13,8) 1 ( 3,4) 17 (85,5) 3 (15,0) - 44 (89,8) 5 (10,2) - 182 (86,7) 26 (12,4) 2 ( 0,9) 19 (24,1) 42 (53,2) 18 (22,7) 13 (39,4) 8 (24,2) 12(36,4) 2 ( 6,9) 5 (17,3) 11 (37,9) 11 (37,9) 1 ( 5,0) 8 (40,0) 9 (45,0) 2 (10,0) 1 ( 8,3) 8 (16,3) 18 (36,8) 22 (38,6) 4 ( 1,9) 53 (25,2) 88 (41,9) 65 (31,0) 15 (19,0) 20 (25,3) 38 (48,1) 6 ( 7,6) 4 (12,1) 1 ( 3,0) 20 (60,6) 8 (24,3) 7 (24,1) 7 (24,1) 14 (48,3) 1 ( 3,5) 18 (90,0) 2 (10,0) 10 (20,4) 7 (14,3) 27 (55,1) 2 (10,2) 36 (17,1) 53 (25,2) 99 (47,2) 22 (10,5) 45 (57,0) 27 (34,2) 7 ( 8,8) 15 (45,5) 13 (39,4) 5 (15,1) 16 (55,2) 11 (37,9) 2 ( 6,9) 10 (50,0) 7 (35,0) 3 (15,0) 26 (53,1) 20 (40,8) 3 ( 6,1) 112 (53,4) 78 (37,1) 20 ( 9,5) Nota: los valores entre ( ) representan los porcentajes. muestran las características generales de los pacientes. No hubo predominio según sexo ni estado civil, el 61,9 % estaban en Lima cuando iniciaron su enfermedad, y 24,8 % en el resto de la costa. El 35,7 % tenía empleo estable (33,3 % independiente y 66,7 % dependiente), 11,4 % eventual y 52,9 % no trabajaba. La gran mayoría de los pacientes fueron pobres según la clasificación del INEI (53,4 % pobres extremos y 37,1 % pobres no extremos). El 37,6 % de los pacientes con LMNT presentaron etiología infecciosa (24,3 % virales y 13,3 % bacterianas); entre ellas, la mielitis transversa viral y HTLV I alcanzaron 11,9 y 11,0 % respectivamente; y en las bacterianas el 11 % estuvo asociado a tuberculosis. En la etiología degenerativa predominaron la estenosis espinal y hernia del núcleo pulposo con 14 %. En la etiología neoplásica no hubo predominio de ninguna enfermedad. En las del desarrollo, el total estuvo constituido por espina bífida-mielomeningocele. En las vasculares predominaron las malformaciones arteriovenosas con 94,7 %. En las idiopáticas la siringomielia alcanzó el 5,2 %; como se ve en la Tabla 2. Respecto a las características clínicas 66,2 % de los pacientes tuvieron 40 años o menos al inicio de la lesión, 64,3 % de las lesiones fueron a nivel torácico, el 24,8 % fueron lesiones medulares completas (del tipo A según la clasificación ASIA), y de las incompletas la más frecuente fue del tipo C (sensibilidad y función motora conservada, pero la musculatura es no funcional) en un 38,6 % . El 79,0 % tuvieron tono muscular espástico y el 21,0 % flácido; como está descrito en la Tabla 3. Se observó que el 54,4 % de los pacientes con etiología infecciosa y 62,1 % con etiología neoplásica fueron de sexo femenino mientras que 75,8 % con etiología degenerativa fueron de sexo masculino; el inicio de la lesión para las diferentes etiologías fue predominantemente en la costa; solo el 1,9 % no tenía ningún grado de instrucción. En las diferentes etiologías predominó el grupo de trabajadores según OIT y dentro de ellos los pacientes con trabajo dependiente en todas las etiologías. En el estudio, entre los trabajadores predominaron los pacientes con trabajo dependiente en todas las etiologías. Asimismo el nivel socioeconómico de pobreza (pobre extremo y pobre no extremo) fue el mayor con 91,2 % para la etiología infecciosa, 84,9 % etiología degenerativa y 93,1 % etiología neoplásica. El 68,4 % de los pacientes con etiología infecciosa y el 72,4 % neoplásica iniciaron la lesión antes de los 41 años. Al analizar la etiología en relación a los resultados clínicos se encontró que 74,7 % de los pacientes con 635 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38. Quintana-Gonzales A et al. Tabla 2. Etiología de las LMNT en pacientes hospitalizados del INR (2000-2006). Etiología N Viral Mielitis transversa HTLV 1 Otras Bacterianas Mal de Pott Mielitis-TBC Meningoencefalomielitis Otras Degenerativas Estenosis espinal HNP Otras Neoplásicas Schwanoma Ependimoma Neurinoma Neurofibroma Meningioma Otras Del desarrollo Espina bifida - mielomeningocele Vascular Malformación arterio venosa Otros Idiopáticas Siringomielia Idiopática Otras Quiste Aracnoiditis Otras TOTAL 51 25 23 3 28 14 9 2 3 33 16 14 3 29 6 5 3 3 2 10 20 20 19 17 2 12 11 1 18 5 2 11 210 (%) (24,3) (11,9) (11,0) (1,4) (13,3) (6,7) (4,3) (1,0) (1,4) (15,7) (7,6) (6,7) (1,4) (13,8) (2,9) (2,4) (1,4) (1,4) (1,0) (4,8) (9,5) (9,5) (9,0) (8,1) (1,0) (5,7) (5,2) (0,5) (8,6) (2,4) (1,0) (5,2) (100,0) etiología infecciosa tuvieron nivel de lesión torácico, 54,5 % con etiología degenerativa eran cervicales y 58,6 % con etiología neoplásica tuvieron nivel de lesión torácico. En las lesiones incompletas, referente a etiología se observó 81,0 % infecciosas, 75,8 % degenerativas y 72,4 % neoplásicas. Clínicamente el tono muscular espástico fue el más frecuente, asociándose a etiología infecciosa 93,7 %, degenerativa 75,8 % y neoplásica 79,3 %. DISCUSIÓN Los datos epidemiológicos respecto a la lesión medular en su mayoría, se refieren a la etiología traumática siendo muy difícil la recolección de estos datos en las no traumáticas ya que son tratadas por diferentes especialidades. El haber encontrado 27 % de prevalencia de LMNT en nuestra institución es comparable con los resultados descritos en Perú con 29,5 % (8), en Bangladesh con el 28,0 % (3); cifras diferentes a las descritas en España, donde alcanzó el 32,3 % (9) y México donde alcanzó el 15,4 % (10). En el estudio, respecto a la edad, el grupo de 40 años o menos fue el más frecuente constituyendo el 66,2 % con una media de 31,7 años, etapa altamente productiva de la vida, semejante a lo descrito en España (38,4 años) (9) y menor a otros países como EE.UU. con una edad promedio de 61,2 años (11), Australia con 61 años (12) e Italia con 55 años (13). Asimismo, no se encontró diferencia en cuanto a sexo, como se informa en otros países donde predomina el sexo masculino como México que registra 65,2 % (10), Italia 63,3 % (13) y España 55,4 % (9). Tabla 3. Características clínicas según etiología no traumática en pacientes hospitalizados del INR (2000-2006) Características Edad al inicio de lesión 0 a <41 41 – 80 Nivel de lesión al ingreso C2 – C8 T1 – T12 L1 – L5 S1 – S5 Tipo de lesión al ingreso* A B C D Tono muscular al ingreso Espástico Flácido Infecciosa Etiología no traumática Degenerativa Neoplásica Del desarrollo Otros TOTAL 54 (68,4) 25 (31,6) 6 (18,2) 27 (81,8) 21 (72,4) 8 (27,6) 20 (100,0) 0 ( (0,0) 38(77,5) 11(22,5) 139 (66,2) 71 (33,8) 12 (15,2) 59 (74,7) 8 (10,1) 0 (0,0) 18 (54,5) 11 (33,4) 4 (12,1) 0 (0,0) 12 (41,4) 17 (58,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 11 (55,0) 7 (35,0) 2 (15,0) 11(22,4) 37(75,5) 1 (2,1) 0 (0,0) 53 (25,2) 135 (64,3) 20 (9,5) 2 (1,0) 15 (19,0) 9 (11,4) 29 (36,7) 26 (32,9) 8 (24,2) 3 (9,1) 12 (36,4) 10 (30,3) 8 (27,6) 2 (6,9) 14 (48,3) 5 (17,2) 10 (50,0) 2 (10,0) 4 (20,0) 4 (20,0) 11(22,4) 8 (16,3) 22(44,9) 8 (16,4) 52 (24,8) 24 (11,4) 81 (38,6) 53 (25,2) 74 (93,7) 5 ( 6,3) 25 (75,8) 8 (24,2) 23 (79,3) 6 (20,7) 1 (5,0) 19 (95,0) 43(87,8) 6(12,2) 166 (79,0) 44 (21,0) * Clasificación ASIA: A) Lesión medular completa; B) Lesión incompleta, solo preservación de sensibilidad; C) sensibilidad y función motora conservada, pero no funcional; D) La mayoría de músculos son funcionales. 636 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38. El grado de instrucción que predominó en el presente estudio fue secundario (41,9 %) y nivel superior (32,8 %); solo encontramos un estudio realizado en México donde el 78,9 % (10) tuvo grado de instrucción inferior al universitario. Para el presente trabajo se utilizó la clasificación OIT y se agregaron dos grupos no incluidos: estudiantes y amas de casa. Los trabajadores representaron el 47,2 %, llamando la atención el predominio de dependientes en todas las etiologías de LMNT, así como la elevada frecuencia de estudiantes (25,2 %) y amas de casa (17,1 %). El alto nivel de pobreza encontrado (90,5 %) implica una seria problemática social por lo cual este tratamiento integral, que por su naturaleza es costoso, viene siendo ampliamente subvencionado por el Estado. Esto agregado a las características geográficas de nuestro país hace aún más difícil la accesibilidad a este único centro a nivel nacional. De los 210 casos estudiados se observó el predominio de las infecciones virales (24,3 %) observándose una relación inversa a lo informado por España (3,7 %) (14) por lo que sería conveniente realizar estudios posteriores al respecto. Referente a las infecciones bacterianas por M. tuberculosis es importante mencionar lo descrito en España (29,6 %), en relación a lo hallado en nuestro estudio en que casi toda la etiología bacteriana fue por tuberculosis. Los hallazgos de este estudio se diferencian de lo descrito para infecciosas por EE.UU. (3,0 %) (11) y Australia (3 %) (12) donde no consignaron etiología precisa. El estudio corrobora que la etiología infecciosa en nuestro país estaría asociada con la condición socioeconómica de pobreza hallada en el 90,5 % y que afecta una población en edad altamente productiva, lo que hace evidente la diferencia con los hallazgos de países desarrollados. La etiología degenerativa hallada en el estudio (15,7 %), es similar a Italia (18,6 %) (13) y Australia (17,9 %) (12). La neoplásica (13,8 %), es inferior a lo encontrado en Italia (25 %) (13). Los hallazgos de la investigación estarían relacionados con la distribución epidemiológica de países con problemas de pobreza. Aunque existen estudios que informan etiologías especificas como tuberculoma, hematomielia no traumática y sarcoidosis en médula espinal (15-18), el presente estuvo dirigido a encontrar causas generales de LMNT. Para los investigadores era importante asociar la etiología con las variables sociodemográficas teniendo Lesiones medulares no traumáticas en cuenta las características de la población que atendemos y más aún no habiéndose encontrado mayores informes. Las etiologías infecciosa y neoplásica predominaron en el grupo de mujeres hasta 40 años, la degenerativa en varones mayores de 40 años. En estado civil y etiología solo observamos mayor frecuencia de casados en las degenerativas. Asimismo, respecto al grado de instrucción y etiología, los resultados fueron dispares. Al comparar las LMNT y nivel de lesión toráxico de nuestro estudio (64,3 %), con lo descrito por otros países se evidenció gran diferencia con México (11,1 %) (10) y Bangladesh (25,0 %) (3). En los niveles cervicales, México informó un 14,0 %, a diferencia del presente estudio con 25,2 %. El hallazgo de 75,2 % de los pacientes con lesión incompleta (B, C, D) y de etiología predominantemente infecciosa implica la necesidad de una intervención primaria oportuna. Este resultado es similar a México (69,6 %) y Australia (88,0 %). Dentro de las lesiones incompletas el tipo C fue el más frecuente. Asimismo predominó el tono muscular espástico. El estudio tuvo algunas limitaciones, dado que se realizó en una muestra no representativa de la población de Perú, no es posible realizar una extrapolación de los datos y, al ser necesaria la prevención respecto a la etiología, existe la inquietud de los investigadores de realizar un estudio de mayor magnitud o multicéntrico. En conclusión, identificamos que las causas de LMNT son mayormente infecciosas, en personas en edad productiva, con grado de instrucción medio-superior, la mayoría desocupados, en situación de pobreza y con características clínicas de lesiones incompletas, con todas las implicancias que origina la secuela de una lesión medular. Contribuciones de autoría AQG participó en la concepción y diseño del trabajo, recolección/obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción y revisión del manuscrito, aprobación de versión final, obtención de financiamiento. RSE y MMR participaron en la concepción y diseño del trabajo, recolección/obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción y revisión del manuscrito, aprobación de versión final. CKG participó en recolección/obtención de resultados, revisión del manuscrito y aprobación de la versión final. Conflictos de interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. 637 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38. Fuentes de financiamiento Este trabajo fue financiado por el Instituto Nacional de Rehabilitación REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gibson CJ. Overview of spinal cord injury. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1992;3(4):699-709. 2. Mazaira J, Labanda F, Romero J, García ME, Gambarruta C, Sánchez A, et al. Epidemiología de la lesión medular y otros aspectos. Rehabilitación (Madr). 1998;32:365-72. 3. Hoque MF, Grangeon C, Reed K. Spinal cord lesions in Bangladesh: an epidemiological study 1994 - 1995. Spinal Cord. 1999;37(12):858-61. 4. 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Teléfono: (51) 995055829 Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 638 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):639-42. original breve Accidentes por mordedura canina, CASOS REGISTRADOS en un hospital de niños DE Lima, Perú 1995 – 2009 Carmen Morales1,a, Néstor Falcón1,b, Henry Hernández1,2,b, Carla Férnandez1,a RESUMEN Entre 1995 a 2009 se registraron 206 hospitalizaciones en el Instituto Nacional de Salud del Niño debido a accidentes por mordedura canina. La mediana de edad de los pacientes fue cuatro años y para los días de hospitalización tres. El 61,7 % fueron varones. Los accidentes ocurrieron en el domicilio de una tercera persona (39,3 %), en vía pública (33,5 %) y en el domicilio del agredido (27,2 %). El 66,5 % de los episodios fueron precedidos por un estímulo del niño y el 88,8 % causado por animales reconocidos por los lesionados. El 34,0 % reconoció la raza del animal (52,9 % animales cruzados). El 79,1 % fueron lesiones múltiples y la región anatómica más afectada fueron la cabeza y cuello (79,1 %). Se registraron complicaciones en un 20,4 % y secuelas estéticas en el 94,7 %. Las mordeduras caninas afectan la salud física de los niños. Palabras clave: Accidentes; Perros; Niño; Vacunas antirrábicas (fuente: DeCS BIREME). Dog bite accidents in a children hospital at Lima, Peru. Retrospective Study from 1995 - 2009 ABSTRACT From 1995 to 2009, 206 cases of dog bites were recorded among hospitalized patients at the Children National Health of, Lima-Peru. The median of age was 4 years, and for hospitalization time was 3 days. Most patients were males (61.7 %). The bites occurred in the house of a third person (39.3 %), on the street (33.5 %), or in the victim’s house (27.2 %). A 66.5 % of the bites were provoked and 88.8 % were from animals known to the victim. The dog breed was recognized in 34 % (52.9 % were mongrel dogs). Multiple lesions were identified in 79.1 %, and the most frequently bitten areas were head and neck (79.1 %). Complications were reported in 20.4 % and aesthetic sequelae in 94.7 %. Key words: Accidents; Dogs; Child; Rabies vaccines (source: MesH NLM). INTRODUCCIÓN Los accidentes por mordedura canina en personas representan un importante problema de salud pública, tanto por la lesión producida, como por el impacto emocional en las víctimas, las secuelas estéticas, la transmisión de enfermedades, las complicaciones secundarias (infecciones bacterianas) y el costo que incurre para la comunidad y el estado (1,2). En el caso de los niños, ellos se exponen a estos accidentes debido a que comparten espacios comunes con estos animales (3) y porque a su edad, no interpretan eficientemente las señales previas de amenaza, como gruñidos o ladridos que pueden conducir a una agresión (4). a * 1 2 El comportamiento de los perros es el resultado de la combinación de aspectos como su genética, trato, entrenamiento y socialización, aunque existen algunas razas potencialmente más peligrosas. Así, en Estados Unidos, los perros de raza rottweiler y pitbull son causantes de alrededor del 60 % de las fatalidades debido a accidentes por mordedura (5). La implementación de una legislación para prohibir la crianza de perros de razas peligrosas en muchos países no se ha investigado con profundidad, a excepción de un estudio realizado en el Reino Unido en 1990 que describió que tales políticas no tuvieron el impacto esperado (6). Grupo de Salud Pública Veterinaria, Facultad de Veterinaria y Zootecnia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Oficina de Epidemiologia, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Medico Veterinario Zootecnista; b Médico Veterinario. Este estudio fue presentado como tesis para optar el titulo profesional de Médico Veterinario Zootecnista en la Facultad de Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en 2010. Recibido: 05-04-11 Aprobado: 14-09-11 639 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):639-42. Morales C et al. Aunque es imposible prevenir todas las mordeduras de perros, estas pueden reducirse en número (7). Además, que una evaluación rápida y un tratamiento oportuno pueden prevenir las complicaciones de la herida (8) y minimizar el estrés postraumático que suele sobrevenir después del evento (9). En el Perú, la información acerca de accidentes por mordedura en niños no se encuentra sistematizada. Por ello, el objetivo del estudio fue determinar las características clínico-epidemiológicas de los casos hospitalizados de accidentes por mordedura en un hospital de niños en el periodo de 1995 – 2009, en la ciudad de Lima, Perú. EL ESTUDIO Estudio observacional, descriptivo retrospectivo que se realizó en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), ubicado en el distrito de Breña, Lima – Perú, entre los meses agosto de 2009 y marzo de 2010. El cual se basó en la recolección de información de accidentes por mordedura canina en el periodo 1995 - 2009. La búsqueda de información incluyó la revisión de la base de datos virtual de la Oficina de Epidemiología del INSN, los registros de historias clínicas (epicrisis e historias completas) y las placas radiográficas de los pacientes hospitalizados durante el periodo de estudio. La información relacionada con el evento de la mordedura se registra como parte del protocolo de atención al paciente (registro de atención por mordedura canina – reporte de casos). Para la recolección de información se elaboró una ficha de datos. Dicho documento incluía la siguiente Tabla 1. Distribución de los casos de mordedura canina según edad y circunstancia del accidente en relación al lugar del evento, Instituto Nacional de Salud del Niño (1995 – 2009). Lugar del accidente TOTAL Vía Domicilio Domicilio pública de tercero del agredido N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) Edad 0 a 4 años 31 (15,0) 49 (23,8) 5 a 9 años 24 (11,7) 25 (12,1) 10 a 14 años 14 (6,8) 7 (3,4) Circunstancia del accidente Sorpresivo 48 (23,3) 14 (6,8) Provocado 21 (10,2) 67 (32,5) TOTAL 69 (33,5) 81 (39,3) 640 37 (18,0) 15 (7,3) 4 (1,9) 117 (56,8) 64 (31,1) 25 (12,1) 7 (3,4) 49 (23,8) 56 (27,2) 69 (33,5) 137 (66,5) 206 (100) información: datos generales del paciente agredido (sexo, grupo de edad, procedencia, tiempo de estancia hospitalaria), variables del entorno (lugar y circunstancia del accidente), del animal agresor (raza, condición de tenencia y propiedad) y las relacionadas a la lesión (número, tipo de exposición, profundidad, ubicación anatómica, tratamientos, secuelas y complicaciones). La información obtenida fue transferida a una base de datos en el programa Microsoft Excel y se utilizó el programa SPSS 15.0 para su análisis utilizando estadística descriptiva. Las variables cuantitativas, edad del paciente y tiempo de hospitalización, se resumieron utilizando la mediana como medidas de tendencia central. El resto de resultados se muestran en tablas de frecuencias. La Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada del INSN autorizó la presente investigación (código E-12/09). HALLAZGOS Para el presente estudio, se incluyó al total de niños (206) hospitalizados por mordedura canina durante el periodo 1995 - 2009. La distribución de los accidentados según edad fue: 56,8 % (117) menores de cuatro años, 31,1 % (64) de cinco a nueve años y 12,1 % (25) mayores de diez años, siendo la mediana de edad de cuatro años. El 61,7 % (127) fueron varones y 38,3 % (79) mujeres. El 83 % (171) procedieron de zona urbana, 9,7 % (20) de zona semiurbana y 7,3 % (15) de zona rural. El tiempo de hospitalización fue de un día para el 30,6 % (63) de los accidentados, 43,2 % (89) entre dos y siete días, 23,8 % (49) entre 8 a 30 días y 2,4 % (5) fueron hospitalizados más de un mes, con una mediana de tres días. El 39,3 % (81) de accidentes se presentó en el domicilio de una tercera persona; 33,5 % (69) en la vía pública y 27,2 % (56) en el domicilio del agredido. En el grupo de niños menores de cuatro años predominaron los accidentes en casa de un tercero, mientras que en el grupo de diez a catorce años la mayoría de casos se produjeron en la vía pública (Tabla 1). El 66,5 % (137) de los accidentes fueron precedidos por un estímulo del niño (evento provocado) y 33,5 % (69) fueron ataques intempestivos del animal (evento sorpresivo). Los accidentes sorpresivos fueron más frecuentes en la vía pública, mientras que los provocados ocurrieron en la casa de un tercero (Tabla 1). El 88,8 % (183) fueron causados por animales reconocidos por los lesionados. Se registró la raza del animal en el 34 % (70) de los accidentes. De ellos, el 52,9 % (37) correspondió a razas cruzadas y la diferencia a razas definidas (pitbull, rottweiler y bóxer, entre otras). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):639-42. Mordedura canina en niños El 20,9 % (43) de lesiones fueron únicas y 79,1 % (163) fueron múltiples. Se registró en total 327 lesiones, siendo la región de cabeza y cuello la más afectada (Tabla 2). El 92,7 % (191) de los accidentados sufrieron lesiones profundas y la exposición fue considerada grave en el 97,6 % (201) de los casos. Al 78,6 % (162) se le administró el esquema preventivo de vacunación antirrábica (vacunar hasta el quinto día posmordedura), al 8,7 % (18) el esquema reducido y 12,6 % (26) no requirieron vacunación. El 96,1 % (198) de los casos recibieron tratamiento antibiótico siendo la penicilina (oxacilina) más ácido clavulánico los usados con mayor frecuencia. El 20,4 % (42) de pacientes presentó complicaciones como infecciones bacterianas, necrosis, problemas genitourinarios (amputación traumática del miembro debido a la mordedura, disuria, postitis, retención urinaria, edema de la zona afectada, necrosis posterior Tabla 2. Ubicaciones anatómicas de las mordeduras caninas en pacientes hospitalizados en el “Instituto Nacional de Salud del Niño”. Período 1995 – 2009, Lima, Perú. Ubicación Cabeza y cuello Cara (frente y mejillas) Labio Nariz Cráneo Globo ocular Oreja Lagrimal Cuello Lengua (y paladar blando) Miembro superior Brazo Antebrazo Hombro Dedos de la mano Mano Codo Miembro inferior Pierna Muslo Pie Rodilla Genitales/Región anal Genitales Glúteo Región anal Tórax Abdomen TOTAL N ( %) 126 40 18 17 12 12 9 5 2 (38,5) (12,2) (5,6) (5,2) (3,7) (3,7) (2,8) (1,5) (0,6) 11 11 5 5 5 1 (3,4) (3,4) (1,5) (1,5) (1,5) (0,3) 17 5 3 1 (5,2) (1,5) (0,9) (0,3) 10 4 1 5 2 327 (3,1) (1,2) (0,3) (1,5) (0,6) (100,0) a la cirugía) como consecuencia de la mordedura. El 94,7 % (195) tuvieron secuelas del tipo físico. De ellos, las cicatrices en la zona de lesión se presentó en el 96,4 % (188) de los casos, amputaciones en el 2,6 % (5) y en el 1 % (2) de los pacientes presentaron ambas complicaciones. DISCUSIÓN La casuística mostrada representaría solo una parte de estos accidentes que se habrían producido en niños durante el periodo de estudio. Se estima que solo el 25 % de agresiones se registran, ello se debe a la gravedad de la lesión producida (10). El que los varones sean los más afectados se debería a que ellos suelen compartir espacios en común y realizan actividades más bruscas o temerarias con los animales, lo que podría ser el desencadenante de una agresión canina (4, 11, 12). La edad más afectada fue hasta los cuatro años, lo que estaría asociado al desconocimiento de las conductas que pueden provocar al animal, la incapacidad de advertir a tiempo las actitudes amenazantes, el poseer menos coordinación y fuerza muscular y porque no son capaces de defenderse con sus extremidades durante un ataque. Las agresiones causadas por un animal conocido se deberían a que los niños no consideran a estos como peligrosos y tratan de jugar con ellos, provocando la agresión. Generalmente ocurren en domicilios (hogar propio o el de un familiar o amigo) y en menores bajo custodia de los padres, quienes no advierten la presencia de estas mascotas como un peligro. En contraste, en la vía pública, las personas tienden a evitar el contacto con animales desconocidos o sin dueño, por lo que los accidentes suelen ser sorpresivos. Estos son más frecuentes en niños mayores a diez años, quienes por su edad tienen más probabilidad de encontrarse fuera del hogar (vía pública) especialmente en horas de juego. Aunque existe un subregistro acerca de la raza del animal involucrado en accidentes por mordedura, ello no resultaría relevante si se considera que la agresividad mostrada por los animales surge principalmente por la tenencia irresponsable de sus dueños (13). La ubicación anatómica afectada mayormente fue la región de la cabeza y cuello. La importancia de ellas radica en el riesgo de presentarse fracturas ocultas de huesos craneales y por que las lesiones localizadas en el rostro son desfigurantes y psicológicamente peor aceptadas (14). La mayor parte de mordeduras fueron de tipo profundo y grave, requiriendo tratamiento o alguna intervención quirúrgica. El predominio de lesiones 641 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):639-42. Morales C et al. múltiple estaría relacionado con la limitada capacidad de defensa por parte de la víctima durante la agresión, resultando como consecuencia una alta frecuencia de pacientes con cicatrices como secuela física. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS La administración de antibiótico como tratamiento se ha justificado por considerar que toda herida causada por mordedura estaría contaminada por la flora polimicrobiana que se encuentra en la cavidad oral del can. En atención a la Norma técnica de salud para la prevención y control de rabia humana en el Perú (2007) y debido a que la mayoría de agresiones fueron producidas por animales conocidos sin signos de rabia, la aplicación de la vacunación antirrábica preventiva (hasta el día cinco posmordedura) fue el esquema más utilizado (15). 2. AVMA American Veterinary Medical Association. A community approach to dog bite prevention. JAVMA. 2001;218(11):1732-49. En conclusión, las características epidemiológicas y clínicas de los accidentes por mordeduras caninas las convierten en un problema de salud pública que afectan la salud física y psicológica de los niños, por lo que se requiere la atención, especialmente preventiva, de las autoridades de salud. Contribuciones de autoría HH, CM y NF participaron en la concepción y diseño del trabajo. HH y CM participaron en la recolección/ obtención de resultados, NF y CF participaron en el análisis e interpretación de datos, CM, NF y CF participaron en la redacción del manuscrito. NF participó en la asesoría estadística y análisis de datos. CM y CF participaron en la obtención del financiamiento. Todos los autores revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo. Fuentes de financiamiento Beca Estimulo “Bárbara Ann Kotowski De Tejada”. Código SIDISI N.º 55930. Dirección Universitaria de Investigación, Ciencia y Tecnología – Universidad Peruana Cayetano Heredia. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. 642 1. Glausiuss G, Ascione I, Sehabiague G. Mordeduras por animales en la edad pediátrica. Arch Pediatr Urug. 2000;71:24-30. 3. Navia M. Mordedura de perro en cara. Arch Argent Pediatr. 2005;103(5):396-400. 4. Lema F. Mordedura de perro, comportamiento y agresión. Arch. Argent. Pediatr. 2005;103(5):387-8. 5. Sacks J, Sinclair L, Glichrist J, Colab G, Lockwood R. Breeds of dogs involved in fatal human attacks in the United States between 1979 and 1998. JAVMA. 2000:217(6):836-40. 6. Daniels D, Rovane B, Ritzi B, O’Neil J. Analysis of nonfatal dog bites in children. J Trauma. 2009;66(3 Suppl):S17-22. 7. Feldman K, Trent R, Jay M. Epidemiology of hospitalizations resulting from dog bites in California, 1991–1998. Am J Public Health. 2004;94(11):1940-1. 8. Abuabara A. A review of facial injuries due to dog bites. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11:348-50. 9. Gomes F, Malago W, Cardeal1 D, Bor-Seng-Shu E, Ferreira de Andrade A, Jacobsen M. Craniocerebral injuries from dog bites. Arq Neuropsiquiatr 2008;66(2B):397-9. 10.Méndez R, Gómez M, Somoza I, Liras J, Pais E, Vela D. Mordeduras de perro. Análisis de 654 casos en 10 años. An Esp Pediatr. 2002;56:425-9. 11. 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Teléfono: (511) 3190000 anexo 3001 / 996533579 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47. original breve USO DE MEDICAMENTOS EN ADULTOS MAYORES NO INSTITUCIONALIZADOS Martín Regueiro1,2,a, Nicolás Mendy1,b, Martín Cañás1,3,c, Hugo Osvaldo Farina1,d, Pablo Nagel1,e RESUMEN El uso inadecuado de medicamentos en el adulto mayor representa un problema de salud pública en constante progresión. Realizamos un estudio de utilización de medicamentos de tipo transversal, empleando una encuesta autoadministrada para evaluar el uso de medicamentos y la prescripción inadecuada en adultos mayores ambulatorios de la ciudad de La Plata, Argentina, en 2009. El total de personas encuestadas fue de 215. El promedio de medicamentos usados por persona fue 3,19 ± 2,02, la polimedicación estuvo presente en 24,1 % de los sujetos. Recibieron medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) el 25,5 %, 31,9 % y 30,0 % de los pacientes, según los criterios Beers, lista PRISCUS, y criterios STOPP, respectivamente. Esta investigación constató que la prescripción potencialmente inapropiada es frecuente y que existe una necesidad creciente de contar con un listado de medicamentos potencialmente inapropiados, adecuada a cada realidad, que contemple aquellas situaciones donde el tratamiento es subóptimo. Palabras clave: Adulto mayor; Prescripciones de medicamentos; Utilización de medicamentos (fuente: DeCS BIREME). USE OF MEDICATION IN ELDERLY PEOPLE DON’T INSTITUTIONALIZED ABSTRACT Misuse of drugs in the elderly is a rampant public health problem. We conducted a cross-sectional study using a selfadministered survey to assess drug use and inadedequate prescription among noninstotunilazed elderly patients in the city of La Plata, Argentina in 2009. The total number of respondents was 215. The average number of drugs used per person was 3.19 ± 2.02, polypharmacy was present in 24.1 % of subjects. Potentially inappropriate medications (MPI) were given in 25.5 %, 31.9 % and 30.0 % of the patients, according to Beers criteria, Priscus list, and STOPP criteria, respectively. This research found that potentially inappropriate prescribing is common and there is a growing need for a list of potentially inappropriate medications, as appropriate to each situation, that considers situations where treatment is suboptimal. Key words: Elderly; Drug prescriptions; Drug utilization (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El uso inadecuado de medicamentos en el adulto mayor representa un problema de salud pública en constante progresión. La expectativa de vida y la dinámica de crecimiento poblacional hace que los adultos mayores constituyan un grupo con características independientes, con un aumento en el número de comorbilidades, medicamentos y, en la consulta, a múltiples prescriptores (1). El aumento del número de fármacos usados implica un potencial riesgo de reacciones adversas (2), condicionado por cambios asociados con el envejecimiento, ya sean farmacocinéticos o farmacodinámicos. Los medicamentos son la herramienta terapéutica más empleada para aliviar los síntomas, mejorar el estado funcional y la calidad de vida en el adulto mayor, y así la confianza depositada en ellos por pacientes y médicos, está sobredimensionada. En este contexto surge la prescripción inadecuada de fármacos. Se considera como polimedicación al uso de cuatro o más medicamentos. Sin embargo, esta definición no considera si las enfermedades basales requieren o no medicación, si la indicación es adecuada o si tiene eficacia demostrada. Existen herramientas para evaluar la calidad de prescripción en el adulto mayor, como los criterios de Cátedra de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Buenos Aires, Argentina. Servicio de Geriatría, Hospital Durand. Buenos Aires, Argentina. 3 Área de Farmacología, Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. a Médico Internista y Geriatra; b Médico Ginecologo; c Médico, Máster en Farmacoepidemiología; d Médico Internista, Doctor en Medicina; e Médico Cirujano 1 2 Recibido: 19-04-11 Aprobado: 12-10-11 643 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47. Beers. Estos fueron desarrollados en 1991 por Beers et al.; y modificados en 1997 y en 2003 (3). Incluye dos tablas, una de 48 grupos de medicamentos inapropiados independientemente del diagnóstico y la otra considera 20 grupos de medicamentos inapropiados en determinados diagnósticos. Otra alternativa son los criterios STOPP-START asumido por la European Union Geriatric Medicine Society. Incluyen los criterios START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) y los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions), con 22 y 65 criterios respectivamente, recogiendo los errores más comunes de tratamiento, incluyendo también la omisión de prescripción (4). En 2010 se publicó la lista PRISCUS que consta de 83 medicamentos seleccionados del mercado alemán. Esta presenta como ventaja adicional la propuesta de medicación alternativa más segura para cada medicamento (5). Existen pocos estudios sobre el uso de medicamentos en adultos mayores en Argentina y se refieren a pacientes dentro de algún sistema de seguro social (6) o institucionalizados (7), en el cual se aplicaron los criterios de Beers. Así, este trabajo busca describir las características asociadas a la prescripción y aplicar diferentes criterios de prescripción inadecuada en el adulto mayor no institucionalizado. EL ESTUDIO Se realizó un estudio de uso de medicamentos, transversal y descriptivo. El estudio fue ejecutado en sujetos asistentes al Programa de Educación Permanente de Adultos Mayores (PEPAM), dependiente de la Universidad Nacional de La Plata, Ciudad de La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Se encuestó a la totalidad de las personas que asistieron a la inscripción de los cursos entre los días 23 y 27 de febrero de 2009. Regueiro M et al. Tabla 1. Datos demográficos de la población encuestada. Variable Total Mujeres Hombres Edad Promedio (años) Sexo Con cobertura por obra social Estudios Primario Secundario Terciario Universitario 71,5 70,9 101 72,7 40 128 93 35 27 46 31 37 19 31 27 24 8 15 4 13 La estadística descriptiva se realizó para datos cuantitativos y cualitativos demográficos, de comorbilidades y de medicamentos. Se aplicaron los programas EpiInfo versión 3.5.1 y Statistix 8.0. HALLAZGOS El total de personas encuestadas fue 215, de ellas se excluyeron 74 encuestas correspondientes a personas menores de 65 años, quedando finalmente 141 personas (Tabla 1). La media de edad fue 71,4 ± 5,3 años con un rango de 65 a 88 años, 71,6 % de sexo femenino, 90,7 % con seguro social y 26,0 % con nivel de instrucción universitaria. Usaron 3,2 ± 2,0 medicamentos por persona, en promedio 3,1 en mujeres y 3,5 en hombres. En la Figura 1 se observa que el uso de fármacos aumenta con la edad en las mujeres, mientras que disminuye en los hombres. En promedio, tuvieron 2,9 ± 1,8 comorbilidades. Las enfermedades fueron, predominantemente, cardiovasculares, siendo hipertensión y cardiopatía isquémica, las más frecuentes. Los pacientes empleaban Tendencia en mujeres Tendencia Total 5 4 Se excluyeron personas menores de 65 años y se consideraron solo aquellas encuestas que recopilaron datos de edad, sexo e información de medicamentos. 3 La encuesta diseñada para el estudio fue autoadministrada e incluyó medicamentos empleados, comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular, hábitos tóxicos y datos demográficos. Para evaluar la prescripción inadecuada se usaron los criterios de Beers de 2002 (3), la lista PRISCUS y los criterios STOPP. 1 644 Tendencia en hombres 2 0 65 70 75 80 85 90 Edad Figura 1. Edad frente a número de medicamentos en mujeres y en hombres. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47. Uso de medicamentos en adultos mayores 25 Un 61,4 % de las mujeres hipertensas estaba bajo tratamiento, siendo los medicamentos más empleados losartán y enalapril en iguales proporciones. El 27,0 % consumía dos medicamentos y un 12,0 % se encontraba sin tratamiento. Porcentaje 20 15 10 5 As pir Le in vo tiro a en xina ala ate pril no lo lol sim sarta n va alp stati raz na o clo na lam am zepa lod m ipi hid ca na roc lci o lor o vit tiazi am da am ina io D ato dar rva ona s ibu tatin pro a lor fen az o me epa tfo m r om min ep a raz ol 0 Figura 2. Porcentaje de medicamentos más usados en adultos mayores no institucionalizados, Ciudad de La Plata, Argentina 2009. 119 fármacos, siendo la más usada la aspirina, seguido por levotiroxina, enalapril, atenolol y losartán, como se ve en la Figura 2. USO DE MEDICAMENTOS DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO La polimedicación estuvo presente en el 24,1 %, con un promedio de 3,2 medicamento por persona, como se ve en la Tabla 2. Los hipertensos representaron un 51,0 % de la población, siendo más prevalente entre los hombres (70,0 %). El 53,6 % de estos estaba tratado con un medicamento, siendo el más usado el atenolol (39,3 %), seguido por enalapril y losartán. El 28,6 % empleba dos antihipertensivos y el 10,7 % ninguno. Del total, 96 pacientes tenían un riesgo ≥ 6 % a diez años para desarrollar enfermedad cardiovascular, y 35,4 % recibía tratamiento de antiagregación plaquetaria. Tabla 2. Comorbilidades, medicamentos y polimedicación. Mujeres N ( %) Comorbilidades y factores de riesgo Hipertensión arterial 44 (43,5) Arritmias 20 (19,8) Insuficiencia cardíaca 16 (15,8) Hipotiroidismo 15 (14,8) Diabetes mellitus 6 (5,9) Tabaquismo 9 (8,9) Cardiopatía isquémica 2 (1,9) Promedio de medicamento 3,1 por persona Polimedicación ( %) 4 o más medicamentos 24 (23,7) 5 o más medicamentos 18 (17,8) 10 o más medicamentos 2 (1,9) TOTAL 101 (100) Variable Hombres N ( %) N 28 5 8 0 6 0 2 72 25 24 15 12 9 4 3,4 (70,0 (12,5) (20,0) 0 (15,0) 0 (5,0) Total ( %) (51,0) (17,7) (17,0) (10,6) (8,5) (6,3) (2,8) 3,2 10 (25,0) 34 (24,1) 6 (15,0) 24 (17,0) 0 0 2 (1,4) 40 (100) 141 (100) Los diabéticos representaron el 8,5 %, donde el 73,0 % estaban tratados con hipoglucemiantes orales o insulina y el 9,1 % con antiagregación. El 17,0 % de los pacientes tenían insuficiencia cardíaca y, de ellos, el 29,2 % estaba en tratamiento con inhibidores de la convertasa de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). El 17,0 % de los encuestados referían insomnio, siendo un 91,7 % a mujeres. La mitad estaba en tratamiento y de ellos el 90 % utilizaba benzodiacepinas. El 8,5 % (IC 95 % 4,5-14,4) de la población usaba multivitamínicos o suplementos nutricionales, el 21,0 % de una marca comercial. Un 10 % de los encuestados con depresión estaban con tratamiento, usaban benzodiacepinas en un 60 % y multivitamínicos en cerca de un 30 %. USO DE MEDICAMENTOS INAPROPIADOS POTENCIALMENTE El uso de medicamentos que debieran ser evitados, por infectivos o tener un riesgo innecesariamente alto, según los criterios de Beers, se observó en el 25,5 % (n=36). Los errores más frecuentes fueron: utilización de benzodiacepinas en dosis altas (52,8 %) seguido por el uso inadecuado de antiarrítmicos (13,9 %), (Tabla 3). El 25,5 %(n=36) de la población usaba benzodiacepinas crónicamente. La benzodiacepina más utilizada fue clonazepam, seguido por alprazolam y lorazepam. Al aplicar la Lista PRISCUS, se identificó el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en 45 (31,9 %) personas. El evento más frecuente fue el uso de alprazolam independiente de la dosis (33 % de estos errores); siendo usada en 12 (8,6 %) personas. Aplicando los criterios STOPP se encontraron 30 pacientes con errores de prescripción, siendo los más frecuentes: uso de inhibidores de la bomba de protones en úlcera péptica durante más de ocho semanas, bloqueantes cálcicos en pacientes constipados, aspirina en dosis superiores a 150 mg/día, uso prolongado de AINE (mayor a tres meses) para dolor articular leve en artrosis y benzodiacepinas en pacientes propensos a caídas (una o más caídas en los últimos tres meses). 645 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47. Regueiro M et al. Tabla 3. Medicamentos de uso potencialmente inapropiado. Variable Total N (%)* Errores según Beers Independiente de diagnóstico Dependiente de diagnóstico 36 3 (25,5) ( 2,1) Errores según PRISCUS 45 (31,9) Errores según STOPP-START STOPP START 30 68 (21,3) (48,2) * Representa el porcentaje de pacientes con errores de prescripción sobre el total de 141 pacientes. DISCUSIÓN El presente trabajo constató un uso amplio de medicamentos en una población adulta mayor con actividades avanzadas de la vida diaria conservadas. El número de fármacos utilizados fue alto considerando que la lista de medicamentos esenciales de la OMS para las enfermedades prevalentes incluye 315 (en 2003). Se utilizó en promedio 3,2 medicamentos/persona, cifra similar a otros trabajos de América Latina, como en Brasil (2,8 medicamentos/paciente) (8) o en Perú (3,2 medicamentos/ paciente) (9). Las mujeres utilizaban más medicamentos, al igual que lo observado en un trabajo de metodología y características demográficas semejantes (10). Un tercio de la población estudiada usaba cuatro o más medicamentos. Al evaluar los que usaban más medicamentos no se evidenció que aumentara de forma paralela con la edad, permaneciendo en el mismo promedio a pesar de lo esperado. El antihipertensivo más prescrito en hombres fue el atenolol a pesar que para el tratamiento de la hipertensión en el anciano se recomiendan diuréticos tiazídicos, IECA o bloqueantes cálcicos. En estudios de Brasil, igual que en nuestra población, los medicamentos más usados fueron para enfermedades cardiovasculares los diuréticos o los IECA (8). Los hipertensos no recibían tratamiento en un 11,1 % y los que señalaban tener insuficiencia cardíaca no recibían un IECA en un 70,8 %. Un 27 % de los diabéticos declaraba no recibir tratamiento a pesar de los evidentes beneficios de la terapéutica. Un 70 % de los diabéticos con insuficiencia cardíaca no recibían tratamiento con IECA o ARA II. De la población con indicaciones para antiagregación, quedó sin tratamiento un 65 % y en el subgrupo de 646 diabéticos el porcentaje asciende al 90 %. Si bien la antiagregación en prevención primaria es controvertida, no ocurre lo mismo con la prevención secundaria, donde existen beneficios bien establecidos. Solo el 28,6 % de los tratados con bifosfonatos por osteoporosis señalaron que recibían calcio, a pesar de ser una combinación de primera línea. La subpoblación que consumía suplementos vitamínicos (10 %) recibía glucosaaminoglicanos con una frecuencia 21 veces mayor que el resto de la población. El uso de levotiroxina en el 17,7 % de los pacientes (n=25) fue mucho mayor que la prevalencia de uso del 1,1 %, referida en el estudio de Brasil (8). Aunque solo 15 pacientes tenían antecedentes de hipotiroidismo, esta tendencia coincide con el uso de este medicamento en la Argentina (11). Los valores de MPI (25,5 %) según los criterios de Beers, son superiores a los encontrados en estudios realizados en pacientes ambulatorios en USA (12) (10,6 %) o en Perú en pacientes ambulatorios (12,4 %) (9). Sin embargo, coinciden con los observados en un metanálisis de once trabajos que evidenció el uso de MPI en un 21,3 % de ambulatorios y 40 % en residentes geriátricos (13). En estudios que evaluaron los criterios STOPP-START se encontraron datos semejantes a nuestro estudio. En este trabajo los errores STOPP fueron de un 21,3 %, similar a lo descrito en Irlanda de 21,4 % (14) pero menor a lo que señalan en España de 54 % (15) vinculable a características poblacionales diferentes. No se encontraron trabajos que aplicaran la lista PRISCUS en forma comparativa. Una debilidad del presente trabajo se ve en el alto número de pacientes que debieron ser excluidos por la edad o no tener sus datos completos; aunque esto no invalidaría los resultados, sí afectaría su generalización. También este tipo de encuesta tiene el riesgo de sesgo de memoria. Además, la utilidad de las listas de medicamentos inapropiados en nuestro medio es controversial, pues posiblemente estén desactualizadas o muchos de los fármacos incluidos no son usados en Argentina. Así, el 33,3 % de los fármacos de la lista de Beers y el 30,1 % de la Lista PRISCUS no se encuentra en el mercado argentino. Hay que tener en cuenta que estas dos listas solo coinciden en 28 principios activos y sumados tienen 94 diferencias. Deberían incluirse algunos medicamentos comercializados en Argentina pero no autorizados en EMEA o FDA pero sí por ANMAT (agencia reguladora de medicamentos de Argentina); dentro de ellos se pueden mencionar la rosiglitazona, tioridazina y Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47. dextorpropoxifeno (aumento del riesgo cardiovascular). Otros medicamentos también riesgosos en el anciano incluyen: trimebutina (efectos antimuscarínicos); tacrina (riesgo de hepatotoxicidad); aminoglucósidos (riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad). En conclusión, se observa un amplio uso de medicamentos potencialmente inapropiados, con las tres listas empleadas, comparables a los datos obtenidos en otros estudios. Las terapéuticas orientadas hacia la prevención primaria y secundaria fueron las que implicaron mayores riesgos de fallas en la prescripción, incluyendo la falta de tratamiento oportuno cuando está indicado. Los criterios STOPP evidenciaron errores de prescripción más frecuentemente que las otras herramientas. Aun así, la aplicación de estas listas hizo evidente la variación de la oferta de medicamentos entre países. Estos hechos expresan la necesidad de desarrollar un listado de medicamentos, que contemple la evaluación de las causas jerarquizando aquellas situaciones donde el tratamiento es subóptimo y que refleje a todos los MPI en cada país o al menos en regiones con países con mercados semejantes como podría ser América Latina. Contribuciones de autoría MR, NM y MC participaron en la concepción y diseño del estudio; MR, NM y PN contribuyeron en la recolección y obtención de los resultados; el análisis e interpretación de los datos fue realizado por MR, MC y OHF; MR y MC participaron en la redacción del manuscrito y aportaron material de estudio. Todos los autores revisaron en forma crítica las versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflicto de interés. Fuentes de financiamiento A cargo de los autores y de la Cátedra de Farmacología Aplicada de la Facultad Ciencias Médicas de Universidad Nacional de La Plata. Uso de medicamentos en adultos mayores 4. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83. 5. Holt H, Schmiedl S, Thürmann P. Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List. Dtsch Arztebl Int. 2010;107:31-32. 6. Cervellino JC, Corazza SB, Bignone IM, Fligman MD, Figueroa S, Roldán R, et al. Transferring the financial risks of pharmaceutical benefits from a large health care provider in Argentina to a consortium of pharmaceutical companies. Rev Panam Salud Publica. 2003;13(4):203-13. 7. Marin GH, Cañás M, Homar C, Ylarri E, Pena D, Trebucq H. Utilización de Medicamentos en Ancianos Institucionalizados en una Ciudad de la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Lat Am J Pharm. 2010;29(4):495-503. 8. Flores VB, Benvegnú LA. Perfil de utilização de medicamentos em idosos da zona urbana de Santa Rosa, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública, 2008;24(6):1439-46. 9. Osconoa T. Uso inadecuado de medicamentos en adultos mayores. An Fac med. 2005;66(1):43-52. 10. Queiroz Ribeiro A, Rozenfeld S. Inquérito sobre uso de medicamentos por idosos aposentados, Belo Horizonte,MG. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):724-32. 11. Higa VM, Correa Salde V, Ravetti S. Prescripción y Dispensación de Medicamentos para el Hipotiroidismo en la Ciudad de Córdoba, Argentina. Lat Am J Pharm. 2010;29(6):976-83. 12. Chin MH, Wang LC, Jin L, et al. Appropriateness of medication selection for older persons in an urban academic emergency department. Academic Emergency Medicine. 1999;6:1232-42. 13. Liu GG, Christensen DB. 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Arch Intern Med 2003;163:2716-24. Correspondencia: Martín Regueiro Dirección: Italia 476- Cipolletti. Río Negro, Argentina. Teléfono: 54-0299-15464-2000 Fax: 54-221-4391-368 Correo electrónico: [email protected] 647 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. revisión MECANISMOS MOLECULARES DE RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN Escherichia coli asociadas a diarrea Susan Mosquito1,2,a, Joaquim Ruiz3,4,5,b, José Luis Bauer2,c, Theresa J. Ochoa1,6,7,d Resumen La resistencia antibiótica es un problema emergente a nivel mundial presente en diversas bacterias, en especial en la Escherichia coli, que tiene altos porcentajes de resistencia hacia ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclina, cloramfenicol y ácido nalidíxico, lo que supone grandes complicaciones en el tratamiento antibiótico cuando este es requerido. Este aumento de resistencia antibiótica se debe a la adquisición de diferentes mecanismos moleculares de resistencia mediante mutaciones puntuales a nivel cromosómico o transferencia horizontal de material genético entre especies relacionadas o diferentes, facilitada por algunos elementos genéticos tales como los integrones. Esta revisión discute los efectos de los mecanismos moleculares de resistencia más comunes en E.coli: inactivación enzimática, alteraciones en el sitio blanco y alteraciones de la permeabilidad. El conocer los mecanismos de resistencia implicados, como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud, permitirá optimizar la vigilancia de resistencia y las políticas de control y uso de antibióticos a nivel nacional. Palabras clave: Resistencia bacteriana a antibióticos; Agentes antibacterianos; Escherichia coli (fuente: DeCS BIREME). MOLECULAR MECHANISMS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN Escherichia coli- ASSOCIATED DIARRHEA Abstract Antibiotic resistance is an emerging problem worldwide present in many bacteria, specially in Escherichia coli, which has high percentages of resistance to ampicilline, thrimethoprim-sulfamethoxazole, tetracycline, chloramphenicol and nalidixic acid, which implies important complications in antibiotic treatment when required. The increasing antibiotic resistance is due to the acquisition of different molecular mechanisms of resistance through point chromosomal mutations and /or horizontal transfer of genetic material between related or different species facilitated by some genetic elements such as integrons. This review discusses the effects of the most common molecular mechanisms of antibiotic resistance in E. coli: enzymatic inactivation, changes in the target site and permeability disturbances. Getting to know the mechanisms of resistance which are involved, as the World Health Organization recommends, will allow us to improve the surveillance of the antibiotic resistance, the control policies and the antibiotic utilization at a national level. Key words: Drug resistance, bacterial; Anti-bacterial agents; Escherichia coli (source: MeSH NLM). Introducción La resistencia antibiótica es un fenómeno biológico natural debido a las mutaciones y a la gran capacidad de las bacterias de transferir horizontalmente su material genético, existiendo una clara correlación entre el uso de antibióticos y la resistencia bacteriana (1). Se constituye así en un problema a nivel mundial que supone mayor 1 2 3 4 5 6 7 a sufrimiento humano, pérdida en la productividad y mortalidad. La relación antibiótico-bacteria se ve alterada por otros múltiples factores como la farmacocinética de la droga, la dosis, la duración del tratamiento, el tamaño de inóculo bacteriano, etc., por lo que para optimizar el uso de estos fármacos, se realizan supervisiones periódicas de la resistencia como parte transcendental de la política de control de la resistencia antibiótica (1,2). Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbold, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Facultad de Ciencias y Filosofía Alberto Cazorla Talleri, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona, Hospital Clinic, Universitat de Barcelona. Barcelona, España. Institut d’investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer. Barcelona, España. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública. Barcelona, España. School of Public Health, University of Texas. Texas, EE.UU. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Bióloga, MSc. en Microbiología; b Biólogo, PhD en Biología; c Microbiólogo, PhD en Ciencias con mención en Microbiología; Infectólogo Recibido: 13-07-11 648 Aprobado: 09-11-11 d Médico, Pediatra Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), existen principalmente dos métodos de supervisión de resistencia: in vivo (fracasos terapéuticos) o in vitro (estudios en el laboratorio, en “tubos de ensayo”). Dentro de los métodos in vitro, están los fenotípicos (Kirby-Bauer o concentración mínima inhibitoria) y los moleculares cuando se hacen pruebas genéticas. La vigilancia molecular, se basa en la identificación de genes que codifican los mecanismos de resistencia en las bacterias y que representan el futuro de la vigilancia de resistencia antibiótica. Estos genes surgen ante el uso de un antibiótico específico, sin embargo, pueden generar también resistencia cruzada, afectando otros antibióticos de la misma clase o con el mismo mecanismo de acción, incluso a compuestos de familias diferentes (1). Asimismo, en numerosas ocasiones genes de resistencia a diferentes antimicrobianos se encuentran asociados en una misma estructura genética (integrones) (3), lo que da lugar al fenómeno de coselección de resistencia (mantenimiento en la bacteria de genes capaces de conferir resistencia a un antimicrobiano, mediante el uso de un agente antimicrobiano no emparentado). De esta manera conocer el bagaje de genes de resistencia contribuye a tomar mejores políticas de uso antibiótico que intenten controlar la diseminación de estos genes. En el Perú, la vigilancia de resistencia se realiza de manera in vitro mediante métodos fenotípicos, donde se determina la sensibilidad o resistencia antibiótica, siendo muy pocos los estudios de investigación realizados para la búsqueda de genes de resistencia antibiótica y aun menos los dirigidos hacia enteropatógenos específicamente. Dentro de los pocos estudios realizados en el país, se muestra por ejemplo la diseminación de las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) tipo CTX-M en Escherichia coli aisladas de niños sanos menores de cuatro años (4). Para la mayoría de episodios diarreicos asociados con las E. coli diarrogénicas, no es recomendado el tratamiento antibiótico debido a que el uso excesivo de antibióticos está relacionado con el aumento de resistencia y, en el caso específico de la E. coli O157 relacionado con el desarrollo del síndrome urémico-hemolítico (SUH) (5). Sin embargo, en casos específicos como la diarrea del viajero causada por E. coli enterotoxigénica (ECET), su uso es recomendado (6). Por otro lado, el estudio de los mecanismos moleculares de resistencia en E. coli comensales, propias de la flora intestinal, es importante debido a que estas bacterias estarían actuando como reservorio de los genes de resistencia antibiótica distribuidos en la comunidad (7) siendo un reflejo de la exposición comunitaria a los antibióticos. Resistencia antibiótica en E.coli Dada la creciente resistencia antibiótica en E. coli y su impacto actual a nivel mundial, así como el creciente número de publicaciones sobre resistencia antibiótica a nivel nacional, consideramos de importancia revisar los principales mecanismos moleculares de resistencia en las E. coli con la finalidad de proporcionar a los microbiólogos, biólogos, médicos, epidemiólogos y demás personas del área biomédica, información actualizada y resumida sobre estos mecanismos para poder así conocer e interpretar mejor este problema en la literatura médica. Mecanismos moleculares de resistencia A antibióticos El fenotipo de resistencia antibiótica es perceptible gracias a la presencia de uno o más mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en la bacteria. Dentro de los tipos de mecanismos moleculares de resistencia destacan por su relevancia: inactivación enzimática, alteraciones en el sitio blanco y alteraciones de la permeabilidad (8). Las enterobacterias a nivel mundial presentan alta resistencia hacia ampicilina (beta-lactámico), trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclina, cloramfenicol y ácido nalidíxico por lo que se debe determinar la prevalencia de los diferentes genes relacionados a nivel molecular, como se ve en la Tabla 1. ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÁMICOS La ampicilina es un beta-lactámico de espectro moderado, cuyo mecanismo de acción se da al interferir en las últimas fases de la síntesis del peptidoglicano, componente necesario en la formación de la pared bacteriana. Uno de los principales mecanismos de resistencia hacia beta-lactámicos es la hidrólisis enzimática, que es debida a la presencia de enzimas llamadas “beta-lactamasas” que se caracterizan por hidrolizar el enlace amida del núcleo beta-lactámico, inactivando de esta manera el antibiótico antes de que genere cualquier efecto. Estas enzimas constituyen una amplia familia que según la clasificación de Bush 2010 (9), se dividen en los grupos 1, 2 y 3, que a su vez están divididos en 16 subgrupos. El número de betalactamasas actualmente descrito es sumamente elevado, incrementándose de manera continua (10). Dentro de las más de 890 beta-lactamasas que actualmente se han caracterizado, las familias más comunes dentro de las enterobacterias son: blaTEM, blaSHV, blaOXA-1 y blaCARB. Las dos primeras pertenecientes al grupo 2b, es decir son penicilasas, inhibidas por el ácido clavulánico y que en algunos casos también tienen 649 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Mosquito S et al. Tabla 1. Principales mecanismos de resistencia antibiótica estudiados en E. coli Familia de antibióticos Mecanismo de acción Betalactámicos Interfiere en las últimas fases de la síntesis del peptidoglicano, componente necesario en la formación de la pared bacteriana Mecanismos de resistencia Genes implicados Betalactamasas: enzimas que se caracterizan por hidrolizar Genes que codifican betalactamasas: blaTEM, el enlace amida del núcleo blaSHV, blaCARB, blaOXA, blaCTX-M y blaGES. betalactámico, inactivando de esta manera el antibiótico Quinolonas Mutaciones puntuales que Mutaciones a nivel de gyrA (gen que codifica una generan el cambio de aminoásubunidad de la ADN girasa) y parC (gen que cidos en la enzima blanco del codifica una subunidad de la topoisomerasa IV). antibiótico AcrAB-like (sistemas presente en diferentes Inhibe la acción de las Sistemas de expulsión enterobacterias) topoisomerasas y de la ADN Familia de genes qnr (A, B, C, D S) que codifican girasa bacterianas proteínas Qnr que impiden estericamente la Presencia de genes plasmídi- unión del antibiótico al blanco. cos de resistencia antibiótica Gen que codifica la variante cr de la acetiltransferasa 6’ (AAC (6’)-Ib-cr), capaz de acetilar fluoroquinolonas Tetraciclinas Se unen al ribosoma Presencia de bombas de eflujo Genes tetA y tetB que codifican sistemas de bacteriano, inhibiendo la específicas para tetraciclinas eflujo síntesis de de proteínas Cloramfenicol Inactivación enzimática por Gen cat que codifica a la enzima cloramfenicol Inhibidor de la biosíntesis acetilación acetiltranferasa de las proteínas, previene la elongación de la cadena de péptidos al unirse al centro Exportadores específicos de Genes floR y cmlA de la peptidiltranferasa del cloramfenicol ribosoma 70S Inhibe la síntesis de la enzima dihidropteroato sintasa (sulfametoxazol) y de la en- Presencia de genes que Trimetoprim Genes sul1 y sul2 (sulfametoxazol) y genes dfr zima dihidrofolato reductasa codifican formas mutantes de -Sulfametoxazol (trimetoprim) (trimetoprim), las cuales son la enzima blanco enzimas necesarias en la ruta del ácido fólico. acción contra cefalosporinas de tercera generación. En el caso de blaOXA-1, pertenece al grupo 2d donde están las penicilasas que se caracterizan por la hidrólisis de cloxacilina (oxacilina); por su parte blaCARB pertenece al grupo 2c, el cual se caracteriza por tener penicilasas con acción hidrolítica contra carbenicilina (9). La clasificación de las betalactamasas se resume en la Tabla 2. En los últimos años se ha descrito la creciente importancia clínica en enterobacterias de la familia CTX-M (11), un grupo de betalactamasas de espectro extendido que afecta la actividad de cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Un ejemplo de la emergencia de estas betalactamasas CTX-M es un estudio realizado en 32 cepas de E. coli BLEE resistentes a cefalosporinas aisladas de pacientes pediátricos hospitalizados en Túnez, se informó una frecuencia del 97 % de blaCTX-M-15 (12). 650 Otro grupo de betalactamasas descritas por primera vez en Pseudomonas aeruginosa y descritas actualmente en E. coli son las blaGES (13) que se caracterizan por hidrolizar a la ceftazidima (14). En el caso de E. coli esta enzima ha sido relacionada con el integrón clase 3, clase menos frecuente respecto a la clase 1 y la clase 2 (13). Un estudio en Suecia en E. coli comensales resistentes a ampicilina aisladas de 128 niños menores de un año, muestran que blaTEM (27/32) es predominante sobre blaSHV (5/32) y blaOXA (1/32) (15). En el caso de las E.coli diarrogénicas los estudios de beta-lactamasas son escasos, sin embargo, un estudio realizado en Uruguay determinó la presencia de la beta-lactamasa TEM-116, identificada como una beta-lactamasa de espectro extendido en trece cepas de E. coli Enteropatógena (16). Otro estudio reciente (17) en cepas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Resistencia antibiótica en E.coli Tabla 2. Clasificación de las betalactamasas. Clase Grupo Bushmolecular Jacoby (2009) (subclase) Substratos preferidos Inhibidos por: AC1 EDTA 1 C Cefalosporinas No No 1e C Cefalosporinas No No 2a A Penicilinas Sí No 2b A Penicilinas, cefalosporinas Sí No 2be A Cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos Sí No 2br A Penicilinas No No 2ber A Cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos No No 2c A Carbenicilinas Sí No 2ce A Carbenicilinas, cefepime Sí No 2d D Cloxacilina 2de D Cefalosporinas de espectro extendido 2df D Carbapenems 2e A Cefalosporinas de espectro extendido Sí No 2f A Carbapenems Variable No 3a B (B1) Carbapenems No Sí Variable Variable Variable No No No Principales Características Mejor hidrólisis de cefalosporinas que de benzylpenicilina Hidrólisis incrementada hacia cefatazidima y otros oximinobeta-lactámicos Mejor hidrólisis de benzilpenicilina que de cefalosporinas Hidrólisis similar de bencilpenicilinas y de cefalosporinas Hidrólisis incrementada hacia cefatazidima y otros oximinobeta-lactámicos (cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefepime) Resistencia a ácido clavulánico, sulfabactam y tazobactam Hidrólisis incrementada hacia oximino-beta-lactámicos combinados con resistencia a AC, sulfabactam y tazobactam Hidrólisis incrementada de la carbenicilina Hidrólisis incrementada de la carbenicilina, cefepime y cefpirome Hidrólisis incrementada de la cloxacilina o de la oxacilina Hidrólisis de cloxacilina o oxacilina y oximino-beta-lactámicos Hidrólisis de cloxacilina o oxacilina y carbapenems Hidrólisis de cefalosporinas. Inhibido por ácido clavulánico pero no por aztreonam Hidrólisis incrementada de carbapenems, oximino-beta-lactámicos, cefamicinas Hidrólisis de espectro extendido incluyendo carbapenems pero no monobactams B (B3) 3b B (B2) Carbapenems No Sí Hidrólisis preferente de carbapenems Enzimas representativas AmpC, P99, ACT-1, CYM-2, FOX-1, MIR-1. GC1, CMY-37 PC1 TEM-1, TEM-2, SHV-1 TEM-3, SHV-2, CTX-M-15, PER-1, VEB-1 TEM-30, SHV-10 TEM-50 PSE-1, CARB-3 RTG-4 OXA-1, OXA-10 OXA-11, OXA-15 OXA-23, OXA-48 CepA KPC-2, IMI-1, SME-1 IMP-1, VIM-1, CrA, IND-1 L1, CAU-1, GOB-1, FEZ-1 CphA, Sfh-1 Adaptado de : Bush y Jacoby; 2010 (8). 1 AC: ácido clavulánico de E. coli peruanas aisladas de niños menores de dos años confirma que blaTEM es predominante en la población (30,5 %), respecto al resto de las betalactamasas estudiadas: blaSHV (4,5 %), blaCARB (1,9 %) y blaOXA (5,8 %). ANTIBIÓTICOS QUINOLONAS El mecanismo de acción de las quinolonas es la inhibición de la acción de las topoisomerasas tipo II (ADN girasa y topoisomerasa IV). En bacterias Gram-negativas la ADN girasa, es el blanco principal mientras que la topoisomerasa IV actuaría como diana secundaria. La ADN girasa es una enzima compuesta por cuatro subunidades dos tipo A y dos tipo B codificadas por gyrA y gyrB respectivamente, y que es la encargada de catalizar el superenrrollamiento negativo del ADN. En el caso de la topoisomerasa IV, blanco principal en el caso de las Gram positivas, se trata también de una enzima con cuatro subunidades codificadas por parC y parE, homólogas a gyrA y gyrB respectivamente. 651 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Entre los mecanismos moleculares de resistencia a estos antibióticos se encuentran las alteraciones en los blancos de quinolonas, las bombas de expulsión activa y la transferencia de genes de resistencia plasmídicos (18). El mecanismo mayormente descrito es el primero, donde mediante una mutación puntual, hay un cambio en el codón 83 y se codifica otro aminoácido de manera que se modifica la enzima blanco, con lo que se logra una alta resistencia a quinolonas como el ácido nalidíxico. La alta resistencia hacia fluoroquinolonas, tales como la ciprofloxacina, se relaciona con más de una mutación a nivel de gyrA (normalmente además de la posición 83 se afecta la posición 87) o con mutaciones además en gyrA a nivel de otros genes como parC (codones 80 o 84 de manera usual). A lo largo de los años se han informado las posiciones en donde ocurren las mutaciones y los cambios de aminoácidos que conlleva cada mutación (18), que están resumidas en la Tabla 3. En un estudio reciente de E. coli aisladas de heces de pacientes hospitalizados en EE.UU., 353 cepas mostraron sensibilidad disminuida hacia fluoroquinolonas, teniendo el 85 % una o más mutaciones a nivel de gyrA y 46 % una o más mutaciones a nivel de parC (19). Otro tipo de mecanismos de resistencia a quinolonas es el relacionado con la transferencia de genes mediante plásmidos, como es el caso de los genes qnr que codifican a la familia de las proteínas Qnr (QnrA, QnrB, QnrS, QnrC y QnrD) que se unen a la ADN girasa (gyrA y gyrB) y a la topoisomerasa IV (parC y parE) disminuyendo la acción de las quinolonas. El aumento de la resistencia a esta familia de antibióticos se puede relacionar con Tabla 3. Mutaciones descritas en las subunidades GyrA y GyrB en cepas quinolona resistentes en E.coli. Codón1/Gen gyrA 512 672 81 822 83 84 87 1062 gyrB 426 447 parC 78 80 84 parE 445 Aminoácido silvestre Mutaciones descritas Ala Ala Gly Asp Ser Ala Asp Gln Val Ser Cys, Asp Gly Leu, Trp, Ala, Val Pro, Val Asn, Gly, Val, Tyr, His Arg, His Asp Lys Asn Glu Gly Ser Glu Asp Ile, Arg Lys, Val, Gly Leu His Adaptado de: Ruiz J. 2003 . 1 Las mutaciones en otros codones, como en el codón 93 han sido descritas, pero su papel en el desarrollo de resistencia no está claro. 2 Solo descritas en mutantes in vitro (18) 652 Mosquito S et al. el aumento de CIM (concentración mínima inhibitoria) hacia diferentes quinolonas en E.coli, por lo que se habla de una “susceptibilidad disminuida”. Dado que en los últimos años se han descrito numeroso genes qnr, se ha efectuado una propuesta de nomenclatura (20) y se ha dispuesto una página web para recoger aquellos genes descritos hasta la fecha y los que surjan en un futuro (21). La resistencia a fluoroquinolonas, específicamente a ciprofloxacino y norfloxacino, se ha relacionado con la variante cr de la acetiltransferasa 6’ (AAC (6’)-Ibcr), que debido a la presencia de dos cambios de aminoácidos en los codones 102 y 179, es capaz de acetilar no solo aminoglúcosidos (AAC (6’)-Ib), sino también algunas fluoroquinolonas (22). La diseminación de esta acetiltranferasa ha sido descrita en cepas de E. coli aisladas de heces de pacientes hospitalizados en Uruguay (23) y en cepas de E. coli comensales aisladas de niños menores de cuatro años en Perú y Bolivia (7). Clásicamente, el rol de las bombas de expulsión ha sido considerado como accesorio y, en general, de baja relevancia, no obstante, se ha comprobado que, para el caso de ácido nalidíxico las bombas de expulsión sí cumplen una función importante en el nivel basal de resistencia a este antimicrobiano (24). Un ejemplo de este tipo de mecanismo descrito en Escherichia coli (25) es el gen QepA, que codifica una bomba de expulsión para fluoroquinolonas hidrofílicas tales como norfloxacino, ciprofloxacino y enrofloxacino (23). Este gen ha sido descrito en cepas E. coli BLEE de México en una frecuencia de 1,7 % (26). ANTIBIÓTICOS TETRACICLINAS Las tetraciclinas son una familia de antibióticos cuyo mecanismo de acción es unirse a la parte 16S, de la subunidad 30S del ribosoma bacteriano, de manera que se inhibe la síntesis de proteínas al evitar la unión del aminoacil-tRNA en la posición A del ribosoma (27). La tetraciclina se ha utilizado durante décadas no solo en el tratamiento a humanos sino también en el tratamiento veterinario y como factor de crecimiento en aves (28). El mecanismo de resistencia más común hacia este antibiótico es mediante sistemas de eflujo, los que Gram negativos son codificados por los genes tetA, tetB, tetC, tetD, tetE, tetI y tetY, todos ellos previamente informados en E. coli. Sin embargo, existen otros mecanismos de resistencia como protección ribosomal y acción enzimática sobre las tetraciclinas codificados por diferentes genes (27,29), que están mostrados en la Tabla 4. Un estudio llevado a cabo en cepas de E. coli comensales aisladas de infantes (Suecia), muestra que tetB y tetA fueron los genes de resistencia a tetraciclinas Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Tabla 4. Genes que codifican los diferentes mecanismos de resistencia a las tetraciclinas. Genes/ mecanismo de resistencia antibiótica Bombas de eflujo tet (A), tet (B), tet (C), tet (D), tet (E), tet (G), tet (H), tet (I), tet (J), tet (Z),tet (K), tet (L), tet (V), tet (Y) tet (30)1, tet (31)1 otr (B)2, tcr32 tetP (A)3 Protección ribosomal tet (M), tet (O), tet (S), tet (W), tet (Q), tet (T) otr (A) tetP (B)3, te2 Modificación enzimática tet (X) Mecanismos no descritos tet (U), otr (C) Adaptado de: Chopra 2001 (27). Primeros genes con nomenclatura de números (29). 2 Genes que según la nomenclatura de Levy no cambiaron de nombre. 3 Genes que siempre se encuentran juntos, por lo que se cuentan como un solo gen. 1 más prevalentes, 51 y 49 % respectivamente en un total de 37 cepas (28). Lo cual es importante debido a que las tetraciclinas no se utilizan en niños, sin embargo, estos genes fueron aislados de bacterias de la flora intestinal que están sirviendo de reservorio de resistencia antibiótica. En el estudio de Mosquito et al. (17), en un total de 106 cepas de E. coli peruanas tetraciclina resistentes se observó que tetA estuvo presente en el 26,4 % de las cepas, mientras que tetB estuvo presente en el 17,9 % de las cepas. Resistencia antibiótica en E.coli de exportadores específicos para cloramfenicol y florfenicol (su derivado), relacionados con genes como cmlA y floR (30); descritos en la Tabla 5. En el caso de bacterias enteropatogénicas, en un estudio realizado en Mozambique en Shigella (n= 57) y Salmonella (n= 6) se determinó que los mecanismos de resistencia a cloramfenicol se relacionaron con la presencia de CAT (89 y 67 %), cmlA (2 y 33 %) y floR (0 y 83 %) respectivamente (31). En general, el informe de los genes de resistencia a cloramfenicol relacionados con exportadores específicos cmlA y floR, es poco frecuente en relación al informe de cat. El gen floR se ha descrito en cepas de E. coli O26 provenientes de animales (32), sin embargo otros estudios donde se ha buscado este gen en STEC de origen humano y animal, no se han descrito (33). En el caso de Perú, el estudio de Mosquito et al., mostró que el gen cat es el mecanismo más frecuente en los tres grupos: cepas diarreogénicas de E coli (DEC) causantes de diarrea, DEC control y comensales. Mientras que floR (30 %) y cmlA (10 %) estuvieron mayormente presentes en el grupo comensal (17). TRIMETROPIM – SULFAMETOXAZOL Desde 1935, las sulfonamidas han sido extensamente usadas en medicina humana y veterinaria, lo que generó rápidamente una alta resistencia antibiótica, por ello se empezó a utilizar de manera combinada con diaminopirimidinas como es el caso del trimetropim. El Tabla 5. Mecanismos de resistencia a cloramfenicol descritos en E. coli. Grupo Plásmido/ transposon/ cromosoma N.º acceso en base de datos Cloramfenicol transferasas (CAT) tipo A ANTIBIÓTICO CLORAMFENICOL El cloramfenicol es utilizado en el tratamiento de humanos y animales, al ser un antimicrobiano de amplio espectro con acción sobre bacterias Gram positivas, bacterias Gram negativas, clamidias, micoplasmas y Rickettsias. Su mecanismo de acción es un fuerte y específico inhibidor de la biosíntesis de las proteínas, al prevenir la elongación de la cadena de péptidos uniéndose de manera reversible al centro de la peptidiltranferasa del ribosoma 70S (30). Dentro de los mecanismos de resistencia a cloramfenicol, el más frecuente es el de la inactivación enzimática por acetilación mediante los diferentes tipos cloramfenicol acetiltransferasas (CAT) descritos. Estas CAT se dividen en dos tipos: tipo A y tipo B por sus diferencias en sus secuencias de aminoácidos. Además la resistencia a cloramfenicol puede estar mediada por sistemas Gen A-1 catI Tn9, R429 V00622 A-2 catII pSa X53796 Cloramfenicol transferasas (CAT) tipo B B-2 catB2 pNR79: Tn2424 AF047479 B-3 catB3 pHSH2 AY259086 Exportadores específicos para cloramfenicol/florfenicol E-1 cmlA5 R751 (Tn2000) AF205943 E-2 cml R26 M22614 E-3 1 Flo Plasmid 1 AF252855 floR Plasmid1 AF231986 pMBSF1 AJ518835 floR Adaptado de: Schwarz 2004 . No está disponible el nombre del plásmido (30) 653 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Mosquito S et al. mecanismo de acción de las sulfonamidas es inhibiendo la síntesis de la dihidropteroato sintasa enzima clave en la ruta del ácido fólico. Mientras que en el caso del trimetropim este actúa inhibiendo la enzima dihidrofolato reductasa (dfr), otra enzima importante en la síntesis de ácido fólico (34,35). Los mecanismos de resistencia a sulfonamidas y a trimetropim mayormente descritos son los relacionados con la adquisición de genes mutantes mediante elementos móviles. En el caso del sulfonamidas se han descrito los genes sul1, sul2 y sul3 relacionados con integrones y que codifican formas mutantes de la enzima dihidropteroato sintasa que no pueden ser inhibidas por el antibiótico. Lo mismo sucede en el caso del trimetropim, se han descritos múltiples genes dfr que generan resistencia antibiótica (34,35,36). En un estudio realizado en Australia, donde se aislaron E coli comensales a partir de muestras de heces de adultos sanos se determinó la presencia de los genes sul1, sul2 y sul3; así como de dfrA1, dfrA5, dfrA7, dfrA12 y dfrA17, estos genes de resistencia principalmente relacionados con integrones tipo 1 y 2 (37). En nuestro país, en un estudio con cepas de E coli aisladas de niños, las DEC-diarrea presentaron mayor resistencia a trimetropim-sulfametoxazol (SXT) (79 %) respecto a las DEC- control (65 %) y a las comensales (60 %) (p<0,05). En cuanto a mecanismos de resistencia, los genes sul1 (41 %) y dfrA1 (48 %), relacionados con trimetropimsulfametoxazol, fueron más frecuentes en el grupo DEC-diarrea respecto a los otros grupos (p<0,05) (17). INTEGRONES Los integrones son piezas genéticas capaces de captar genes que codifican determinantes de resistencia antibiótica u otras funciones. Los integrones están compuestos por tres elementos necesarios para la inserción y expresión de genes exógenos: un fragmento que codifica una integrasa (intI), una secuencia attI a la que se unen los genes en casetes que codifican diferentes mecanismos de resistencia y dentro de la intI, en el extremo 3´, una secuencia promotora (Pc) a partir de la cual se transcriben los casetes de resistencia integrados (3,38), que se puede apreciar en la Figura 1. Existen dos tipos de integrones: el grupo I o también llamado “integrones móviles” relacionados con los casetes de resistencia antibiótica y el grupo II o “superintegrones” presentes, a diferencia de los primeros, a nivel cromosómico y no relacionados con la resistencia antibiótica salvo algunas excepciones. El grupo I, de nuestro interés, a su vez se divide en tres clases: integrones clase 1, clase 2 y clase 3 654 Región Variable Pc P2 intl attl qacE∆1 Sul1 Pint Figura 1. Los integrones están compuestos por tres elementos necesarios para la inserción y la expresión de genes exógenos: el fragmento que codifica una integrasa (intI) y su promotor (Pint); la secuencia attI; y dentro de la intI, en el extremo 3´, una o más secuencias promotoras (Pc, P2). respectivamente, diferenciados debido a las variaciones en sus secuencias de integrasas. Entre estos tipos de integrones, el más frecuentemente descrito es el integrón I (Int1), relacionado con resistencia antibiótica en Gram negativos y que a la fecha tiene más de 100 diferentes arreglos de casetes de resistencia informados (3). El gen de la de la integrasa (Int1) se caracteriza por tener una estructura típica constituida por: una región conservada en el extremo 5’ donde se ubican intI y attI, una sección media donde se insertan al azar los genes en casete y un extremo 3’ caracterizado por la presencia de qacED1, gen que codifica una proteína transportadora relacionada con la resistencia a sales de amonio cuaternario y por la presencia de sul1, gen anteriormente descrito relacionado con la resistencia a sulfonamidas. Sin embargo, se han descrito Int1 atípicos donde no hay sul1. En cuanto al número de genes de resistencia en la región variable, lo habitual es entre tres y cuatro, pero lo máximo encontrado han sido nueve genes de resistencia (39). Debido a la relación directa entre la presencia de integrones y los genes de resistencia hacia diferentes familias antibióticas, durante los últimos años numerosos estudios en enterobacterias han informado su prevalencia. En el caso de E coli comensales, se describió la multidrogorresistencia en siete cepas, cinco de ellas presentaban integrón tipo 1 (37). En el Perú, la presencia de integrones clase 1 clásicos, se describió en nueve de veinte cepas SXT resistentes aisladas a partir de heces de niños sanos (34). En el caso de E.coli diarrogénicas, un estudio realizado en Senegal donde se buscaron los tres tipos de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. integrones en EIEC (n=10) y EAEC (n=25), se determinó la presencia de integrón 1 en 4 EIEC y 15 EAEC, estas cepas en todos los casos menos uno fueron resistentes a cinco o más familias diferentes de antibióticos, ante esta alta resistencia antibiótica, los posibles tratamientos antibióticos se limitaban a cefalosporinas de tercera generación y a fluoroquinolonas (40). En el estudio peruano de mecanismos de resistencia en 154 cepas de E coli, se encontró que la integrasa más común fue integrasa 1 (9,1 %) respecto a integrasa 2 (6,4 %) (17). Conclusiones Los mecanismos de resistencia antibiótica en E. coli hacia ampicilina, trimetropim-sulfametoxazol, tetraciclina, cloramfenicol y ácido nalidíxico son múltiples y son continuamente descritos. Estos mecanismos se adquieren mediante mutaciones puntuales a nivel cromosómico o transferencia horizontal de material genético entre especies relacionadas o diferentes facilitada por algunos elementos móviles tales como los integrones. Esta transferencia horizontal permite que los mecanismos se trasladen entre diferentes enteropatógenos y que se diseminen rápidamente a nivel mundial. Para cada familia de antibióticos existe más de un mecanismo de resistencia antibiótica descrito, como en el caso de la quinolonas que presentan mutaciones cromosómicas, proteínas que impiden la unión del antibiótico y las recientemente descritas bombas de eflujo específicas. En general, los tipos de mecanismos moleculares de resistencia más comunes se encuentran: inactivación enzimática, alteraciones en el sitio blanco y alteraciones de la permeabilidad. El control molecular de la resistencia antibiótica es parte transcendental de la política de control de la vigilancia antibiótica como lo recomienda la OMS. Este mecanismo representa el futuro de la vigilancia de resistencia, debido a que si bien los mecanismos de resistencia surgen ante el uso de un antibiótico específico, generan también resistencia cruzada hacia otros antibióticos de la misma clase o con el mismo mecanismo de acción y e incluso a compuestos de familias diferentes. Por lo que son pieza clave para las políticas de control y uso de antibióticos a nivel nacional. Contribuciones de autoría SM, JR y TJO participaron en la concepción y diseño del trabajo, en la revisión crítica del manuscrito y en la aprobación de su versión final; además, SM realizó la redacción y TJO la obtención de financiamiento. JLB participó en la revisión crítica del manuscrito y en la aprobación de la versión final. Resistencia antibiótica en E.coli Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. Fuentes de financiamiento Este trabajo fue financiado por la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECID), España, Proyecto: Mejora en la Infraestructura de la UPCH (Lima, Perú) para la realización de Estudios Integrales (Sociales y Moleculares) relacionados con las Enfermedades Diarreicas (D/019499/08 y D/024648/09). Referencias BIBLIOGRÁFICAS 1. Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. Rev Panam Salud Publica. 2001;10:284-93. 2. Andersson DI, Hughes D. 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[email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63. simposio: ética bioética y medicina RETOS DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA DEL SIGLO XXI Jorge Alberto Álvarez-Díaz1,a RESUMEN Para plantear posibles retos de la bioética en la medicina del siglo XXI es necesario considerar que existieron algunos retos en el pasado (en el origen de esa nueva disciplina llamada bioética); que los retos se han ido modificando con el avance científico, biomédico y humanístico; considerando que los retos que pueden plantearse para el futuro serán, de diferentes maneras, resultado de este devenir histórico. Se plantean como grandes retos: los problemas no resueltos de justicia, equidad y pobreza; los retos que plantea la introducción de nuevas tecnologías con el paradigma de la nanomedicina y los retos que plantea el avance de las neurociencias con el paradigma de la neuroética. Palabras clave: Bioética; Nanomedicina; Medicina; Ética médica (fuente: DeCS BIREME). CHALLENGES OF BIOETHICS IN TWENTY-FIRST CENTURY MEDICINE ABSTRACT In order to propose possible challenges of bioethics in the twenty-first century medicine, it is necessary to consider that there were some past challenges (at the origin of this new discipline called bioethics), that the challenges have been modified with scientific, biomedical and humanistic breakthroughs, considering at the same time that challenges that may arise in the future will be, in different ways, a result of this historical evolution. The major challenges would be in the future: the unsolved problems of justice, equity and poverty; the challenges posed by the introduction of new technologies with the nanomedicine paradigm; and finally, the challenges driven by breakthroughs in neurosciences with the neuroethics paradigm. Key words: Bioethics; Nanomedicine; Medicine; Ethics, medical (source: MeSH NLM). En la Medicina del siglo XXI la bioética tiene que enfrentar múltiples retos los cuales no es posible conocer, del mismo modo, tampoco se puede advertir las soluciones que pueden proponerse; por ello, si se quiere plantear una aproximación razonable hacia el futuro, se debe pensar que dichos retos serán el resultado de una evolución histórica. MEDICINA Y ÉTICA MÉDICA: PREÁMBULO PARA LA BIOÉTICA La Medicina se practica desde la prehistoria, y su reflexión ética clásica (la Ética Médica) permaneció prácticamente sin cambios desde los orígenes de la medicina occidental hasta el nacimiento de la Bioética. Esto ocurre a principios de la década de 1970, tras la publicación de un par de trabajos escritos por Van Rensselaer Potter (1,2), considerado como el “Padre de la Bioética” (aunque el término apareció en alemán en 1927 en un trabajo de Fritz Jahr (3), pero no tuvo 1 a continuidad). Así pues, llama la atención que tras casi dos milenios y medio de práctica médica, la Ética diese un giro diferente. Para la atención médica bastó todo ese tiempo con la Ética Médica, que en época moderna tomó la forma de deontología médica; sin embargo, a partir del nacimiento de la Bioética es claro que un código deontológico no es (ni puede ser) suficiente para afrontar los retos de la práctica médica contemporánea. PASADO DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA: EL SORPRENDENTE AVANCE DE LAS CIENCIAS BIOMÉDICAS Y EL NACIMIENTO DE LA BIOÉTICA CON EL PRINCIPIALISMO A decir de Diego Gracia, el nacimiento de la Bioética surge por, al menos, cuatro factores principales que se enuncian brevemente (4). El primer factor sería el desarrollo espectacular de la Biología, ciencia que tuvo el mayor desarrollo en la Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco. México DF, México. Médico, sexólogo clínico, especialista, magíster y doctor en bioética Recibido: 29-07-11 Aprobado: 26-10-11 657 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63. segunda mitad del siglo XX. En la primera mitad del citado siglo la física se desarrolló de forma exuberante, culminando en la tragedia de la bomba atómica. Esto permitió tomar algunas medidas para no hacer en Biología todo lo que técnicamente era posible. Esto significaba que se planteaba la pregunta ética por antonomasia, “¿qué debo hacer?”. El segundo factor fue la toma de conciencia de los riesgos de la investigación científica; existen numerosas publicaciones al respecto que pueden consultarse para ampliar detalles de casos paradigmáticos (Tuskegee, Willowbrook, etc.). El tercer factor fue la aplicación de la tecnología en la atención sanitaria, que modificó los extremos de la vida humana. Primero se modificó el final de la vida: hacia la década de 1960 llega la ventilación mecánica, la modificación de los criterios de muerte, la era de los transplantes, etc. Posteriormente, se modifica el inicio de la vida: aparece la anticoncepción (disociando, por vez primera en la historia, el placer sexual de la reproducción; lo que fue un verdadero escándalo en algunos círculos religiosos). Hacia finales de la década de 1970 se modifica, de forma más drástica, el inicio de la vida humana, al llegar las técnicas de reproducción humana asistida (TRHA), como la fecundación in vitro, y las nuevas posibilidades de parentalidad que se abrían (como la gestación subrogada). Con todas estas novedades, las intervenciones de los profesionales sanitarios cobraban dimensiones nuevas. El cuarto factor fue la emancipación de los pacientes: estos se liberan cada vez más de esa condición, convirtiéndose paulatinamente en agentes pues demandan información, intervienen en su propio tratamiento, etc. Es una época en que busca la liberad y se consolidan varios movimientos libertarios: la liberación femenina, la liberación animal de Peter Singer, la teología de la liberación y la liberación de los pacientes. El paciente requiere de libertad para decidir sobre lo que se hará (o no) sobre su propio cuerpo. Esto cristaliza en las cartas de derechos de los pacientes, donde el papel del consentimiento informado es crucial. En el surgimiento de la Bioética, el principialismo (o principlismo) fue la fundamentación bioética predominante. Los cuatro puntos de surgimiento de la bioética, así como el principialismo, han tenido una recepción y evolución propia en los países latinoamericanos. Han llegado de diferentes maneras, y en cada lugar se han combinado con la realidad local. Esto hace que el desarrollo posterior a este nacimiento sea variable en estos países. Las explicaciones de este proceso han sido varias, pudiendo citarse las de Gracia (5), José Alberto Mainetti (6), y Jesús 658 Álvarez-Diaz J Llano Escobar (7). Todas interesantes y de algún modo complementarias, siendo altamente recomendable su lectura para comprender la recepción y el desarrollo de la bioética en contextos locales. PRESENTE DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA: CRÍTICA Y ALTERNATIVAS AL PRINCIPIALISMO EN BIOÉTICA ANTE LOS AVANCES REALES Y POTENCIALES DE LAS CIENCIAS BIOMÉDICAS El cambio que experimentó la Medicina tuvo una interesante repercusión: repensar los fines de la Medicina misma. El médico ya no puede estar siempre, contra todo y contra todos “por la vida” puesto que todos somos seres mortales; hay que aceptar que la Medicina tiene límites y que siempre los tendrá. Asumir que el médico tiene que luchar a toda costa por la vida del paciente (encarnizamiento terapéutico o distanasia), lo hizo caer en serios problemas éticos. Si los fines han cambiado, ¿cuáles son? El instituto Hastings Center propone cuatro: prevención de enfermedades y lesiones y promoción y conservación de la salud; alivio del dolor y el sufrimiento causado por males; atención y curación de los enfermos y cuidados a los incurables; y evitar la muerte prematura y búsqueda de una muerte tranquila (8). Esto hizo que se estudiara una base ética para sustentar estos nuevos fines, más cerca de la condición real de la atención sanitaria. El principialismo fue mostrando cada vez más debilidades y recibiendo más críticas. Con los nuevos fines de la Medicina, la nueva Ética (la Bioética) requería de una sólida fundamentación. Esto no ocurrió por mero academicismo, era una verdadera necesidad por varias razones. Primero, porque la fundamentación es imprescindible cuando se quiere asegurar que un acto es ético o no. Segundo, porque sin ella es imposible discutir seriamente los problemas éticos planteados por la Medicina. Tercero, porque desde la fundamentación se proponen procesos y procedimientos para sugerir respuestas a los problemas morales (una fundamentación sin un procedimiento es inoperante, y un procedimiento sin fundamentación es una combinación de ambigüedad y frivolidad). Después del principialismo han surgido muchas otras alternativas, las cuales se han ido planteando como respuesta ante la realidad clínica, siempre cambiante. Sin embargo, hay que aclarar que la fundamentación última de cualquier modelo teórico es imposible de elaborar. De acuerdo con el Trilema de Münchhausen (ampliamente discutido por Hans Albert (9)) solamente hay tres posibilidades de hacer una fundamentación: mediante una regresión infinita (A se justifica por B, Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63. B se justifica por C, C se justifica por D, etc., hasta el infinito; regressus ad infinitum), mediante un círculo lógico (A se justifica por B, B se justifica por C, y C se justifica por A; petitio principii), o bien mediante un corte en el razonamiento (A se justifica por B, B se justifica por C, y C ya no se justifica porque se considera que es evidente, de sentido común, un postulado o axioma de la razón; esto no deja de ser arbitrario). De las tres formas de hacerlo, la tercera es la más razonable. Esto es así y no puede ser de otro modo, no con la razón humana y el conocimiento actual. Kurt Gödel demuestra matemáticamente mediante los teoremas de la incompletud de los sistemas formales que un sistema formal no puede ser al mismo tiempo completo y coherente. Esto es, si el sistema es coherente, entonces es incompleto; si el sistema es completo, entonces es incoherente. Gödel demuestra que todo sistema teórico coherente creado por la razón humana tiene que partir necesariamente de axiomas indemostrables, razonables pero no demostrados. La razón no puede dar razón de sí misma. En Filosofía, esto representa el paso de la modernidad a la postmodernidad. Esto es esencial, porque es cierto tanto para los sistemas formales como las Matemáticas, como para todo sistema creado por la razón humana, como la ética. En otras palabras, esto es aplicable a todo el conocimiento que pretenda ser coherente (todo este simposio en su conjunto y no solamente este trabajo, para ser coherente será, necesariamente, incompleto). Norman Daniels las divide las posibles fundamentaciones de la bioética en tres familias (10): quienes consideran que para resolver un problema moral la fundamentación carece de interés (llamados “ecuatoriales”, como los principialistas); b) los antiteóricos, quienes consideran que para la resolución de los problemas morales es imposible fundamentar (llamados “meridionales”, como los casuistas y contextualistas); y los teóricos, quienes consideran que para resolver un problema moral sí se puede fundamentar (llamados “septentrionales”). Dentro de los teóricos habría dos grupos: quienes creen que no es posible el diálogo y los acuerdos entre tradiciones morales diferentes (como los comunitaristas), y quienes creen que sí es posible, ya sea mediante una fundamentación material (de contenidos, que diga qué hacer y qué no hacer, como el paradigma de la moralidad común), o mediante una fundamentación formal. Dentro de estos últimos estarían dos grupos: quienes consideran que lo universal de la moralidad es su estructura, a través de un canon moral (como algunas éticas fenomenológicas), y quienes consideran que lo fundamental es el procedimiento (como algunas éticas discursivas). Bioética en el siglo XXI Todo esto deja grandes enseñanzas para la práctica. Gracia ha sugerido, con razón, que los problemas éticos al inicio de la vida humana suelen tener como punto de convergencia el estatus del embrión. Así mismo, que los problemas éticos al final de la vida humana convergen en los criterios y definición de muerte. Con el ejemplo concreto del estatus del embrión pueden decirse muchas cosas. Una primera sería que no está claro cómo definir qué es un embrión humano aun desde la mera biología (11). Otra segunda es que pueden hacerse varias consideraciones filosóficas sobre el embrión de acuerdo con posturas personalistas y sus alternativas gradualistas. Quien se empecine en demostrar que el embrión es una persona (12) conseguirá tal vez un sistema completo, pero incoherente (de ahí las críticas abundantes que tiene el personalismo al postular e intentar “demostrar” que el embrión es una persona). Por ello, las alternativas de sistemas incompletos resultan coherentes (como las posturas gradualistas (13), proponiendo que la cualidad de persona surge en algún momento posterior a la fecundación, difícil de precisar). Todas estas reflexiones son fundamentales para la búsqueda de respuestas posibles a los problemas éticos que plantea la Medicina: actualmente no es posible confiar en la pura razón humana y creer que existe una respuesta única para un problema. Afirmaciones como “la interrupción voluntaria del embarazo no es ética” son puramente dogmáticas. Si se dicen desde el dogma de la fe, se comprende, si se dicen desde la ética, no es una afirmación admisible dentro del horizonte científico y filosófico actual. De ahí la imperiosa necesidad de la conformación de comités de ética, no solamente para la investigación clínica, sino también para la práctica clínica. Solamente a través de la deliberación moral que puede conseguirse en el seno de los comités pueden, eventualmente, proponerse respuestas prudentes, esto es, tomar decisiones razonables en condiciones de incertidumbre. FUTURO DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA: RETOS DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA DEL SIGLO XXI Con los antecedentes citados pueden plantearse al menos tres grandes grupos de retos para la Bioética en la medicina del siglo XXI. Un primer grupo de retos tienen que ver con el desarrollo que ha tenido hasta la fecha la Medicina y la Bioética y son aquellos relacionados con la justicia, la equidad y la pobreza (además, parecen ser el punto donde convergen muchos otros problemas). Un segundo grupo tiene que ver con la incorporación creciente de tecnologías al campo médico, planteados 659 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63. de forma paradigmática por la nanomedicina. Un tercer grupo serían aquellos que pueden llegar a modificar la fundamentación misma de la Bioética como producto del desarrollo de las ciencias biomédicas, aquí la representación paradigmática sería la neuroética. No cabe duda que los problemas éticos que la medicina plantea a la bioética apelan a la justicia, la equidad, y la pobreza. Se ha escrito mucho acerca de la adaptación de la bioética a la realidad latinoamericana, algunas propuestas son una bioética de intervención (14) o una bioética de protección (15). Esto puede comprenderse porque problemas fundamentales de justicia no han sido resueltos. No se trata de pasar a una biopolítica foucaultiana (siempre atractiva); hay un momento que sin duda es político, pero hay un momento propia y específicamente ético. En este hay que discernir sobre cuestiones que atañen a la distribución de recursos escasos en la atención sanitaria. La creación de sistemas de salud con un acceso público y universal dista de ser la constante para Latinoamérica. Así, la “salud para todos” parece reducirse cada vez más a “salud para quienes tienen acceso”, interpretándose de múltiples formas la posibilidad de este acceso: geográfico, económico, político, etc. Actualmente, no existe un acceso equitativo de toda la población a satisfactores tales como el agua o la alimentación. Si se habla en términos biojurídicos de un “derecho a la salud”, ¿cómo no plantear solucionar necesidades previas como el acceso al agua potable y a la alimentación? La desnutrición sigue siendo un problema en varios países de la región ¿es posible hablar entonces de satisfacer el derecho a la salud solamente en términos puramente biomédicos? ¿Acceso a diagnósticos y tratamientos solamente? desde luego que no. Los determinantes sociales de la salud cada vez toman mayor importancia y los programas de postgrado en medicina social o en salud colectiva son todavía pocos en la región. Esto plantea los grandes retos estructurales que hay que enfrentar, ya que todo esto implica un sistema político, de distribución de la riqueza, etc., que no favorece a quienes tienen menos. Un ejemplo concreto serían las TRHA. Actualmente se sabe que un 80 % de la población infértil en el mundo se encuentra en países menos desarrollados, como los latinoamericanos. También es conocido que es más estigmatizante la infertilidad en los países menos desarrollados. Si esto es así, ¿por qué no se les atiende? Por un problema de distribución de recursos escasos, que hace que el trato no sea equitativo tanto a nivel mundial como a nivel regional (para la OPS la infertilidad no representa una prioridad en los programas de salud sexual y reproductiva). Se trata entonces de un problema 660 Álvarez-Diaz J de justicia, de acceso a los servicios y tratamientos en materia de infertilidad (16). Además de problemas no resueltos por la Bioética existen otros de naturaleza diferente. Se mencionó a la nanomedicina como un ejemplo paradigmático de la aplicación de nuevas tecnologías en la atención sanitaria. La nanomedicina es una disciplina muy reciente. La primera cita en la base de datos PubMed que incluye esta palabra es de 1999 y es extraordinariamente raro encontrar alguna referencia previa. Aunque un año antes se publicó el primer estudio detallado del diseño técnico de un nanorobot médico en una revista arbitrada e indexada, la bibliometría muestra que la nanomedicina es casi una hija del siglo XXI. La nanomedicina puede definirse como la aplicación de la nanociencia en beneficio del paciente (17) y como la aplicación médica de la nanotecnología (18); correspondería a un tipo particular de aplicaciones de la nanobiotecnología en la atención sanitaria (19). Existen definiciones de organismos nacionales (como los National Institutes of Health de EE.UU. (20)) o supranacionales (como la European Science Foundation (21) o la Comunidad Europea a través de la European Technology Platform on NanoMedicine (22)). Sin embargo, no hay una definición internacional uniforme (23). Si la introducción de la tecnología en la atención sanitaria dio origen a la Bioética, ¿por qué la nanotecnología generaría nuevos problemas? Porque el desarrollo de la tecnología en la nanoescala puede modificar algo fundamental para la ética médica tradicional (paternalista) y la contemporánea bioética (cuya relación clínica reposa en el consentimiento informado). Siguiendo los argumentos dados para las innovaciones disruptivas y las sostenidas que da la nanomedicina, la tendencia sería cada vez más hacia: una horizontalización de la relación clínica, un mayor autocuidado (responsabilizándose más los pacientes de sí mismos), y una menor atención en grandes centros sanitarios (las pruebas de diagnóstico y supervisión podrían estar accesibles en el propio domicilio, transformando la función de los profesionales sanitarios cada vez más hacia asesores técnicos). Esto modificaría el todavía modelo vertical de relación clínica, el cuidado sobre todo por parte de personal sanitario, y la atención en grandes centros sanitarios. La teoría del consentimiento informado tiene ya suficientes críticas respecto a qué y cuánto informar, la dificultad en la comprensión del paciente de la compleja información técnica (24), etc. De este modo, resulta más complicada la transmisión de información relacionada con las aplicaciones de la nanotecnología en la nanomedicina (25), tales como el concepto de riesgo (26) (ya de por sí difícil de comprender por el lego), aspectos nanotoxicológicos (27), etc. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63. Por otra parte, se ha propuesto que aplicaciones nanotecnológicas pueden ayudar a conseguir los objetivos del milenio de Naciones Unidas en países menos desarrollados (28); solucionaría problemas relacionados con agua, energía, agricultura y salud (29). Incluso se ha dicho que la nanotecnología tiene una importancia indispensable para “revivir” económica y científicamente a países emergentes (30); una visión “nanoentusiasta”, que ha recibido críticas serias (31). La historia enseña que el desarrollo industrial y tecnológico no ha impactado tan positivamente ni tan rápidamente como se desearía (32), tampoco en medicina (33) (la nanomedicina no sería una excepción). En la actualidad, el acceso a la tecnología disponible en atención sanitaria no es equitativo (34) (una vez más el problema fundamental de la justicia). Qué duda cabe que la nanotecnología puede ofrecer soluciones, pero tal vez no sean las óptimas para países emergentes, ya que, al menos inicialmente, su aplicación resultaría muy costosa, tanto que puede volverse imposible su aplicación práctica (35). Para finalizar este segundo grupo de retos hay que acotar que podría llegar a tener repercusiones en las cuestiones de fundamentación. Existe toda una rama conocida hoy como nanoética, encargada de los aspectos éticos de la nanotecnología. Una propuesta actual correspondería a la posible reunión de aspectos aportados por la bioética y otros más por la nanoética, para la construcción de una nanobioética (36). El tercer grupo de retos incluiría aquellos que pueden llegar a modificar la fundamentación misma de la bioética como resultado del desarrollo de las ciencias biomédicas. La representación paradigmática es la neuroética. Esta disciplina puede entenderse en un sentido doble: como la ética de la neurociencia o como la neurociencia de la ética. No se trata de un juego de palabras, se trata de una diferencia crucial. En el primer sentido del término, la neuroética no plantearía nada esencialmente novedoso, se trataría de la ética de la investigación y de la ética clínica en el campo de las neurociencias, cuyo avance ha sido espectacular en las últimas décadas. Sin embargo, en el segundo sentido del término, la neuroética pretende ser una verdadera revolución al intentar rastrear las bases neurobiológicas del comportamiento ético. Esto es, en términos reduccionistas y simplistas, buscar los centros cerebrales que dictan y regulan el comportamiento ético. La neuroética (entendida en su segunda forma) plantea muchos retos novedosos que no es posible exponer y discutir aquí, baste entonces señalar algunos. Hay quienes consideran que conociendo las bases cerebrales de la conducta se podría determinar cómo conducirse moralmente; si esto fuera así, considerando todos los Bioética en el siglo XXI seres humanos como Homo sapiens con el mismo funcionamiento cerebral en esencia, hay quienes sugieren que desde las bases cerebrales puede plantearse una ética universal (eso solucionaría el problema de la existencia de las múltiples fundamentaciones). ¿La mente se reduce al cerebro? El reto es enorme. La lucha contra el reduccionismo biológico parece difuminarse en estos temas. Muchos suponen que la conducta moral ha ido modelándose por la evolución; si esto es así, resultaría que los seres humanos contarían con intuiciones morales que les llevan a formular razonamientos sobre la conducta moral. De este modo, habría algo así como una “neurología de la moral” (37), destacando estructuras para la toma de decisiones en general (que incluirían la amígdala y la corteza prefrontal (38)) y las decisiones morales en particular (en la corteza prefrontal (39) y orbitofrontal (40)). Esto hace que se proponga cómo es el funcionamiento de los juicios morales en el cerebro (41), así como los centros de conocimiento moral (42), todo un “cerebro moral” (43). Los problemas saltan por todos lados. Si se trata de proponer una “ética universal”, resulta que los “neuroentusiastas” nunca proponen cuál sería el contenido concreto de esa ética, es decir, no llegan a proponer qué es lo que el ser humano debe (o no debe) hacer. Pero hay más. Integrando esta información (y muchas propuestas más) se dice que cuando existieron las sociedades de cazadores y recolectores se estaría gestando la estructura del encéfalo actual. Se trataría de comunidades muy pequeñas en donde la gente necesitaría defenderse mutuamente para sobrevivir (Darwin puro y duro). Esto haría que la cohesión del grupo pequeño se basaría en vínculos emocionales; por ello, lo que afectaría a los seres humanos, moralmente hablando, correspondería a lo que afecte a los allegados; esto explicaría porqué el rechazo al diferente, entre otras cosas. Se trataría de “códigos morales”, como un mero mecanismo de adaptación al medio. Si a partir de esto se intentan extraer normas de una ética universal, serían propuestas como “obra de tal modo que puedas favorecer a los cercanos y alejar a los lejanos por el peligro de la agresión”. Es posible que los seres humanos cuenten con tal tipo de códigos; pero ¿deben actuar solamente conforme a ellos? Por poner un ejemplo: todos los seres humanos cuentan con bases encefálicas (además de hormonales y psicosociales) para el deseo sexual. Si se dejan llevar solamente por este mero deseo, con el argumento de que está inscrito en la neurobiología, ¿llevarían a comportamientos verdaderamente morales? También existen bases neurológicas de la alimentación, la evacuación de excretas, etc., pero en todos estos comportamientos parece estar claro que se requiere algo más que la mera Neurobiología. Tal 661 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63. vez por eso los “neuroentusiastas” nunca dicen cuáles son los contenidos que proponen para esa pretendida ética universal. Habría que resaltar que el entorno de cazadores y recolectores ya no es tal y que el entorno actual de aproximadamente 6 200 000 000 de habitantes en el mundo no puede referirse a un entorno tan previo en el tiempo. Las declaraciones de derechos humanos no hablan de los cercanos, de la tribu, ni siquiera del país, involucran a todos y cada uno de los seres humanos. Esto podría llevar también a otros niveles como el político. Se ha propuesto que hay bases cerebrales para juicios utilitaristas (44), o que la orientación política tiene una base neurológica (45). ¿Habría entonces algún tipo de correlato entre la ética y la política a nivel neurológico? (46) Parece atractivo pensar que si se planteara una ética universal, esta tendría algún tipo de relevancia en el orden político. Es decir, ¿habría una base neurobiológica para la justicia? Por aquí empezó todo esto de los retos de la bioética en la medicina del siglo XXI (al menos los retos que se proponen aquí). Los seres humanos se hacen preguntas; de otra forma no habrían surgido la ciencia y la filosofía. Más que una serie de conclusiones o un estructurado epílogo, parece ser que lo que sí se puede afirmar a todas luces, es que los retos que se seguirán planteando a la bioética desde el desarrollo de la medicina del siglo XXI serán cada vez más complejos. Por ello, hay que seguir con la investigación, no solamente biomédica, sino también humanística, donde la bioética tiene un lugar esencial. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Potter VR. Bioethics, the science of survival. Perspect Biol Med 1970;14:127-153. 2. Potter VR. Bioethics: Bridge to the future. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall; 1971. 3. Jahr F. Bio-Ethik. Eine umschau über die ethichen beziehung des menschen zu tier und pflanze. Kosmos. 1927;24(2):21-32. 4. Gracia D. Origen, fundamentación y método de la bioética. En: Martínez Martínez JA, de Abajo FJ (Coord.). La bioética en la educación secundaria. 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Correo electrónico: [email protected] www.scielosp.org 663 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69. simposio: ética bioética y medicina ÉTICA E INVESTIGACIÓN Salomón Zavala1,2,a, Julio Alfaro-Mantilla1,3,b RESUMEN Los autores hacen una evaluación crítica de los aspectos éticos de la investigación en base a su experiencia como docentes universitarios y como miembros de Comités de Ética en Investigación. Invitan a la discusión de temas que consideran polémicos. Comienzan mencionando el rol regulador de las Normas Éticas Internaciones y Locales y de los Comités de Ética en Investigación. Comentan la postura de bioeticistas sudamericanos respecto del llamado “doble estándar” ético y sobre la liberalización del uso del placebo. Critican el perjuicio que ocasiona a los pacientes de bajos recursos el sistema de patentes así como la falta de interés en el desarrollo de nuevos medicamentos para tratar enfermedades raras o propias de países pobres, y la excesiva extensión de los Consentimientos Informados. Terminan opinando acerca de la distribución de los ensayos clínicos entre los investigadores, los problemas que afectan a los Comités de Ética en Investigación y sobre algunos contenidos del Reglamento de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Salud. Palabras clave: Bioética; Ética médica; Derechos humanos (fuente: Decs BIREME). ETHICS AND INVESTIGATION ABSTRACT The authors make a critical evaluation of the ethical aspects of research based on their experience as university teachers and members of Ethics Committees. They invite to the discussion on topics that they consider polemic. They begin by mentioning the regulatory role of the International and Local Ethical Norms and of the Ethics Committees. They comment on the position of South American bioethicists regarding the so-called ethical “double standard” and on the liberalization of the use of the placebo. They criticize the damage that the system of patents causes on low- resources patients, as well as the lack of interest in the development of new medications to treat neglected diseases or those diseases which are only prevalent in poor countries, and the excessive length of the Informed Consents. They finish giving their opinion about the distribution of the clinical trials among the researchers, the problems that affect the Ethics Committees and some contents of the Regulation of Clinical Trials of the National Institute of Health. Key words: Bioethics; Ethics medical; Human rights (source: MeSH NLM). Vinculados desde hace un buen número de años a la docencia universitaria, a la investigación como ejecutores o asesores y a la vigilancia ética a través de comités de ética de investigación, nos permitimos realizar una serie de reflexiones que, si motivan discusiones, controversias, desacuerdos o nuevos enfoques, habrán cumplido sus objetivos. INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS Desde que Albert Neisser, el investigador alemán que descubrió el gonococo, fue juzgado y sancionado en 1898 por haber inyectado suero de enfermos sifilíticos a otros pacientes y a prostitutas, sin su consentimiento 3 a 1 2 ni conocimiento, ello como parte de investigaciones orientadas a la prevención de la sífilis, se han conocido múltiples casos de faltas graves a la ética en investigación, algunas de ellas con ribetes de escándalo tales como el conocido estudio de Tuskegee (1) o el más reciente caso de Guatemala (2). En este último, médicos de los Servicios de Salud de los Estados Unidos infectaron con sífilis y gonorrea a presos, soldados y pacientes de hospitales psiquiátricos, sin su consentimiento, con el fin de estudiar el efecto de la penicilina en el tratamiento y la prevención de esta enfermedad. La inminente publicación de ese estudio ha provocado que el Gobierno de Estados Unidos pida perdón a Guatemala, país en el que se realizó el experimento entre los años 1946 y 1948. Instituto de Ética en Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Comité de Ética de Investigación, Asociación PRISMA. Lima, Perú. Comité de Ética en Investigación del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú. Médico Internista; b Médico Neurólogo Recibido: 08-11-11 664 Aprobado: 23-11-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69. El desarrollo de las normas éticas y jurídicas universales, entre ellas el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki, el Informe Belmont y la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO aspiran a limitar y controlar los abusos en la utilización de las ciencias y las tecnologías asociadas a las biotecnologías, limitar las tendencias invasivas del mercado, e impulsar y proteger los derechos fundamentales de las personas. Ética e investigación exitosamente, sin objeciones éticas y con ventajas para pacientes, instituciones e investigadores; aunque hay quienes sostienen que la extensión de los ensayos clínicos a los países en desarrollo se debe a que en estos las regulaciones son más laxas y el costo de la investigación es menor (5). A la industria farmacéutica se le atribuyen, en algunos casos, maniobras destinadas a incrementar sus ganancias extendiendo la vigencia de sus patentes y acelerando la conclusión de investigaciones para conseguir la aprobación de medicamentos que, después se comprueba, no tienen la eficacia atribuida y producen efectos adversos que obligan a suspender su comercialización (6). Al respecto, los principios éticos generales que rigen la investigación en seres humanos, de acuerdo con la Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), son tres: a) El respeto absoluto por las personas, fundamentalmente referida a la autonomía del sujeto quien debe decidir libremente su participación, y aun si ha decidido participar, pueda decidir su retiro del estudio si así lo cree conveniente; y la protección de las personas vulnerables, es decir, con autonomía limitada, a quienes se les debe ofrecer las seguridades del caso; b) Beneficencia, referida a la obligación ética de maximizar los beneficios y disminuir la probabilidad de daño, es decir que una investigación no sea nunca maleficente; y, c) Justicia, particularmente la que considera la distribución equitativa de los riesgos y beneficios del estudio entre todos los participantes (3). En recientes eventos realizados en nuestro país, los expertos en Bioética, Juan Carlos Tealdi, y Volnei Garrafa (7-10) llamaron la atención y denunciaron la política de los Institutos de Salud de los Estados Unidos y de la U.S. Food and Drug Administration (FDA), acusándolos de crear el llamado “doble estándar”, una ética para los países ricos y otra para los países pobres, refiriéndose a investigaciones realizadas en algunos países en desarrollo en pacientes con VIH, y de haber impulsado la liberalización del uso del placebo. Con la misma finalidad se establecieron los comités de ética en investigación (CEI), definidos como “Un grupo multidisciplinario e independiente de profesionales de la salud, así como de otros campos del conocimiento, y miembros de la comunidad, que tiene por objetivo contribuir a salvaguardar la dignidad, los derechos y el bienestar de los participantes actuales y potenciales de la investigación, asegurando que los beneficios e inconvenientes de la investigación sean distribuidos equitativamente entre los grupos y clases de la sociedad, y resguardando la relevancia y corrección científica del protocolo de investigación que se somete a su consideración” (4). En Perú, el Ministerio de Salud a través del Instituto Nacional de Salud (INS) es el ente regulador de los ensayos clínicos. El sistema de patentes, aceptado sin objeciones en empresas de negocios, en el caso de la industria farmacéutica impide que millones de personas de bajos recursos puedan beneficiarse de nuevos medicamentos para aliviar sus males, sin poder disponer de los llamados genéricos, de mucho menor costo. Esta situación no tiene coherencia con frases tales como la que inicia la Declaración de Helsinski: La ciencia debe estar al servicio de la humanidad, por lo que de algún modo tendrá que cambiar en el futuro. ¿Tiene sentido que el sacrificio de los pacientes que participan en los ensayos clínicos y el esfuerzo de los miembros de los comités de ética, que actúan por altruismo, sirva primariamente para incrementar los ingresos de los accionistas de las empresas farmacéuticas? PROBLEMAS BIOÉTICOS ACTUALES EN INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA VÍNCULO CON LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA La necesidad de acortar la duración de los estudios de investigación sobre medicamentos, aunada al alto nivel científico alcanzado por los profesionales de muchos países del tercer mundo, el Perú entre ellos, ha permitido el desarrollo de ensayos clínicos multicéntricos que actualmente se llevan a cabo PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN ¿Quién establece las prioridades sobre el tipo de drogas o en que área de acción se debe investigar? Si se sigue la mentalidad de un inversionista, es lógico y legítimo que la prioridad esté dada por los probables réditos que la droga, si es exitosa, rendirá. Esto dependerá, entre otras variables, de la frecuencia y tiempo de uso. Una droga que tenga alta frecuencia de uso y se administre por tiempo prolongado, como puede ser un fármaco para tratar la hipertensión arterial, enfermedad que como sabemos, salvo rarísimas excepciones, se 665 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69. controla pero no se cura, prometerá mayor rédito económico. Esto ha dado lugar a que las enfermedades crónicas no trasmisibles sean las que generen mayor interés para la búsqueda de fármacos en investigación. Medicamentos huérfanos y enfermedades raras. Se llama así a medicamentos para enfermedades raras, cuya poca frecuencia en la población general hace que no sean de interés para la industria farmacéutica. El bajo número de pacientes a los que se dirigirá el fármaco, representa una dificultad, primero a nivel de desarrollo (por ser poco numeroso el grupo de pacientes en los que se podrá estudiar la eficacia del fármaco), y también por la baja rentabilidad que conllevará la inversión. Por tanto, las autoridades sanitarias asumen que es preciso proteger su desarrollo e incentivarlo con fondos públicos, ya que estos pacientes, aunque escasos, tienen el mismo derecho a la salud que otros con enfermedades más comunes. Estos medicamentos que necesitan una especial atención para desarrollarse se denominan “medicamentos huérfanos”, porque “han de cuidarse como si fuesen niños sin padres” (11). Se afirma que hay unas 5000 enfermedades raras, generalmente debidas a alteraciones genéticas para cuyo tratamiento no existen fármacos. Esto dio lugar en los EE.UU. en 1983, a la llamada Orphan Drug Act (12), para tratar de corregir esta deficiencia. Así, por ejemplo, se planteó una reducción de impuestos del 50 %, para la inversión en este tipo de investigación. Se sabe Zavala S & Alfaro-Mantilla J también que Japón, Australia y la Unión Europea están elaborando un reglamento para estos incentivos. Sin embargo, hay otras enfermedades, nada raras o infrecuentes, para las cuales no hay estudios farmacológicos pese a su urgente necesidad de atención. Preguntémonos, por ejemplo, ¿cuánto tiempo hace que no tenemos un nuevo fármaco para el tratamiento de la tuberculosis? Como este vacío no puede quedar sin cobertura de manera indefinida tenemos más preguntas: ¿Quién debe cubrirlo, los gobiernos, las universidades, o se debe estimular o crear mecanismos como el planteado por el Orphan Drug Act? Extensión del consentimiento informado. Cuántas veces hemos escuchado a miembros de los CEI comentar lo difícil que se les hace revisar consentimientos informados de los protocolos de ensayos clínicos, de 25 a 30 páginas de extensión, y preguntarse si el participante realmente lee y entiende todo su contenido o calcular ¿cuánto tiempo le tomará al investigador explicarles todo el contenido a cada uno de ellos? Nos parece que la extensión responde, en gran parte, a la necesidad de cubrir los posibles conflictos o reclamos que pudieran surgir, por ello estimamos que son los asesores legales los que tienen importante participación en su diseño ¿Se podrá encontrar un “punto medio” de equilibrio? Tabla 1. Modelo de consentimiento informado para investigación clínica. Investigador responsable Título del protocolo Título del acta del consentimiento Se me ha solicitado participar en un estudio de investigación que está estudiando ……..(describir brevemente en términos corrientes los procedimientos en los cuales el sujeto está de acuerdo) YO ENTIENDO QUE: A) Los posibles riesgos de este procedimiento incluyen… ( se confecciona una lista de los riesgos conocidos o de los efectos colaterales; si no hay tales riesgos, esto debe establecerse). Los tratamientos alternativos incluyen… ( confeccionar una lista de tratamientos alternativos y describir brevemente las ventajas y desventajas de cada uno: si no existieran, esto debe establecerse) B) Los posibles beneficios que tendré en este estudio son:… (enumerarlos; si no hay beneficios, esto debe establecerse). C) Cualquier pregunta que yo quisiera hacer en relación a mi participación en este estudio deberá ser contestada por… (deberá hacerse una lista de nombres y cargos de personas que deberán responder a las preguntas). D) Yo podré retirarme de este estudio en cualquier momento sin dar razones ni tampoco sin que esto me perjudique. E) Los resultados de este estudio pueden ser publicados, pero mi nombre o identidad no será revelada y mis datos clínicos y experimentales permanecerán en forma confidencial, a menos que mi identidad sea solicitada por ley. F) Mi consentimiento está dado voluntariamente sin que haya sido forzado u obligado. G) En el caso que sea dañado físicamente como resultado del estudio, la atención y el tratamiento médico serán proporcionados en esta institución. Fecha Paciente o responsable legal 666 Investigador o médico responsable Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69. Un ejemplo que puede ser útil para la comprensión del lector, es el que encontramos en el libro “Ética clínica” de la Universidad de Chile, página 163d, de C. Quintana y M. Lavados (13) que citamos en la Tabla 1. Una alternativa podría ser agregar un resumen del documento de consentimiento informado en el que se exprese con toda claridad: que es una investigación, que como toda investigación implica riesgos aunque sean mínimos, que su participación es voluntaria y en qué consiste su participación. Esto es lo que los participantes debieran necesariamente comprender y recordar. Lo demás del documento lo podrían consultar, leer y releer tanto como quieran. Número de protocolos por investigador. ¿Existe un número límite de protocolos que un mismo investigador puede tener en un momento dado? Aquí existen varias situaciones: a) El investigador tiene varios protocolos, pero solo uno o dos pacientes por cada uno; o b) El investigador tiene varios protocolos y un buen número de participantes por cada uno de ellos. Desde luego que, mientras más estudios estén a cargo de un investigador, mayor será el riesgo de que cometa algún descuido o error. Sin embargo, un investigador experimentado con muchos estudios en su haber genera más confianza que un novato con un solo estudio. Por lo tanto el número de estudios no puede ser el único criterio. Las insinuaciones de “democratizar la investigación”, es decir repartir ¿equitativamente? los ensayos clínicos entre los médicos interesados, aparte de ser un absurdo, hace pensar que las críticas que se hacen a los investigadores que llevan muchos estudios tiene otras motivaciones. Controlar que los investigadores no descuiden su trabajo asistencial es tarea de sus jefes y autoridades y ese control debe ser naturalmente muy estricto. ¿Por qué un investigador es requerido para hacer varios estudios a la vez? Esto generalmente se debe a razones como el prestigio personal, confianza ganada en investigaciones previas, contar con un buen número de investigadores secundarios y con una buena organización de apoyo y auxiliares, trabajar en un servicio con alta demanda de los pacientes requeridos, etc. Al margen de las razones o explicaciones mencionadas, creemos que quien debe establecer el límite de protocolos a realizar en un mismo periodo, es el propio investigador, basado en su sentido de responsabilidad y ética profesional. Los CEI están facultados para poner un límite considerando cada caso particular. Comités de ética en investigación. En la actualidad, según la relación que publica el INS en su página Ética e investigación web (14), en el Perú existen 30 CEI aprobados. De estos, doce pertenecen a hospitales públicos, ocho a institutos nacionales como: Instituto de Salud del Niño, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Instituto Nacional de Oftalmología, Instituto Nacional de Rehabilitación, Instituto de Ciencias Neurológicas. Instituto Materno Perinatal e Instituto de Salud Mental; seis a organismos no gubernamentales (ONG): Instituto de Investigación Nutricional, PRISMA, IMPACTA, VIA LIBRE, Piura y el NAMRU-6; y 4 pertenecen a universidades: Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), Peruana Cayetano Heredia, San Martin de Porres y el Instituto D. A. Carrión de la UNMSM. Compensación a los miembros de los CEI. Un problema que rara vez se toca respecto a los CEI es ¿qué tipo de compensación deben recibir sus miembros por su participación? En algunos hospitales, a los miembros del CEI se les asigna horas laborales que apenas alcanzan a cubrir su participación en las sesiones, mas no se les reconoce el tiempo que dedican a la lectura de los protocolos, la búsqueda de información relacionada y la elaboración de su informe. Estipendio a los miembros de los comités. Nuestra propuesta es que la autoridad regulatoria establezca una modalidad de compensación que sea razonable y uniforme. Los recursos existen puesto que según el Reglamento de Ensayos Clínicos del INS (15) los comités “Pueden cobrar una tarifa para cubrir sus costos operativos”, aunque, por ahora, y por lo menos en algunos Comités, tenemos información directa de que el dinero recaudado no está llegando a su destino. La modalidad de dieta por asistencia a las sesiones tendría la ventaja de contribuir a asegurar el quórum. En los CEI privados tenemos información que en solo dos de ellos se asigna a los miembros un estipendio, más simbólico que real, por el tiempo que dura su intervención. Tal vez por concepto de lucro cesante, siendo el presidente quien recibe una mayor cantidad en proporción a su dedicación. Si tomamos en cuenta el tiempo dedicado, los conocimientos requeridos y la responsabilidad implícita, este tema debería discutirse en cada comité para ver cómo se resuelve, sin pensar equivocadamente que no es ético recibir una compensación ya que esta corresponde al tiempo dedicado a la tarea y no por la naturaleza de su opinión. Independencia de los comités. Una de las características que diferencia a los CEI de los demás comités hospitalarios es que aquellos requieren un alto grado de independencia para poder cumplir 667 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69. con la obligación de proteger a los sujetos de investigación. Sin duda, por falta de conocimiento, algunos directivos, cometiendo falta grave, han cambiado abruptamente a los miembros de su comité por no ser de su agrado. El Reglamento de Ensayos Clínicos. En el Reglamento de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Salud (16) se extrañan algunos ítems que regulen las obligaciones de las instituciones de investigación tales como el apoyo a los comités, el respeto a su independencia, la implementación de los centros de investigación, el uso de los recursos del overhead y su vinculación con el INS, etc. Overhead. Las instituciones de investigación cobran a los patrocinadores de ensayos clínicos un monto equivalente a un porcentaje del presupuesto total del estudio, mal llamado overhead (costos indirectos) por concepto de utilización del campo clínico. Uno de los tantos aciertos del Reglamento de Ensayos Clínicos es la Décima Segunda Disposición Complementaria: Fondo Intangible para Fines de Investigación (17) por la cual se dispone que Los fondos provenientes del contrato entre la institución del sector público y el patrocinador serán considerados como fondo intangible para fines de investigación, actividad que no suele ser prioritaria ¿Se estará cumpliendo? Tesis universitarias. Respecto a las tesis universitarias, los CEI tropiezan con un problema que dificulta su actividad: las tesis, en su gran mayoría, tienen fallas metodológicas que no han sido corregidas por sus asesores o instituciones. Si una investigación no es metodológicamente correcta no puede ser ética y, por ende, no debe ser autorizada. Supervisión de ensayos clínicos. El INS exige a los CEI supervisar el desarrollo de los ensayos clínicos. Robert Levine ha argumentado contra la supervisión de rutina por parte de los CEI diciendo lo siguiente: Puede afectar la atmósfera de confianza entre el comité y los investigadores, los procedimientos de monitoreo son indebida o inconvenientemente costosos y convertirían al comité en una fuerza fiscalizadora, cuando su mayor valor es educacional (18). Ninguno de los documentos regulatorios internacionales conocidos ni de publicaciones relacionadas menciona supervisión como una actividad propia de los CEI (19). Hablan de continuing review cuya traducción literal es “revisión continuada”, a través de los informes que los investigadores envían por obligación con una periodicidad que los comités establecen para cada estudio, por lo menos una vez al año. 668 Zavala S & Alfaro-Mantilla J Consideramos que el mayor valor de un CEI es su composición multiprofesional y variopinta que le permite deliberar considerando todos los puntos de vista y tomar las mejores decisiones. Sus miembros actúan motivados por altruismo, una facultad que se les puede agradecer, pero no exigir sin límites. Cuando es preciso, ejercen su autoridad, que les permite revisar documentos, historias clínicas, visitar los sites (instituciones donde se realiza el ensayo clínico), solicitar informes, entrevistar a pacientes e investigadores, etc., y así cumplir con su obligación a cabalidad. Por otro lado, los gerentes o directores de los hospitales están presionados para cumplir con las metas y para aumentar la productividad de sus instituciones y en ese contexto no tienen disposición para sacrificar horas médicas por algo que no les interesa directamente. Parece que a nadie le importara establecer el costo de las actividades que realizan los miembros de un comité, considerando el valor de su tiempo en razón de su nivel profesional, a pesar de que sin ese conocimiento no se puede planificar adecuadamente. El resultado podría ser sorprendente. REDCEI Los CEI en nuestro medio están agrupados, por propia iniciativa, en una Institución denominada REDCEI que no tiene precedentes en otros países. La finalidad de la REDCEI es establecer un vínculo entre los comités de ética en investigación que la conforman para compartir conocimientos, experiencias, información, opiniones y facilidades para el mejor desempeño de sus funciones. Esta finalidad se ha cumplido exitosamente gracias principalmente al empeño y compromiso de sus coordinadoras, Roxana Lescano y Estela Quiroz. La REDCEI en el Perú ha sabido mantener su independencia respecto de la industria farmacéutica y de la propia autoridad regulatoria. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brandt AM. Racism and research: the case of the Tuskegee study. En: Emanuel EJ, Crouch RA, Arras JD, Moreno JD, Grady C, editors. Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Research. 1ra ed. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2003. p. 20-4. 2. Stein R. U.S. apologizes for newly revealed syphilis experiments done in Guatemala. Washington Post. USA; Octubre 1, 2010. 3. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), Word Health Organization (WHO). International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. Geneva: CIOMS; 2002. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69. 4. Vidal S. Comités de ética de la investigación. En: Tealdi JC (director). Diccionario Latinoamericano de bioética. Bogotá: UNESCO-Universidad Nacional de Colombia; 2008. 5. Donohue JM, Cevasco M. A decade of direct-to-consumer advertising of prescription drugs. N Engl J Med. 2007; 357(7):673-81. 6. Topol EJ. The lost decade of nesiritide. N Engl J Med. 2011;365(1):81-2. 7. Garrafa V. Fortalecimiento de los Comités de Ética en Investigación en el Perú. Simposio Internacional del INS. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud. 2010. 8. Tealdi JC. Seminario de Bioética y Derechos Humanos. Observatorio de Bioética y Derechos Humanos. Lima, Perú. Pontificia Universidad Católica del Perú. 2010. 9. Tealdi JC. Investigación en Salud. En: UNESCO; Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética. Seminario de Bioética y Derechos Humanos. Bogotá, Colombia. Universidad Nacional de Colombia. 2008. 10. Garrafa V, Lorenzo C. Helsinki 2008. Una Visión Crítica Latinoamericana. Bioética & Debat (Instituto Borja). 2009;18:5-13. 11. Sommi RW Jr. The story of orphan drugs. Current Health. 1990;16(8):14. 12. U.S. Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services. The Orphan Drug Act. Silver Spring, MD: FDA; c2011. 13. Quintana C, Lavados M. Ética clínica. Santiago: Universidad de Chile; 1993. 14. Instituto Nacional de Salud del Perú. Reglamento de ensayos clínicos. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2011. Ética e investigación 15. Instituto Nacional de Salud del Perú. De los Comités de Ética en Investigación. Capítulo VII. En: Instituto Nacional de Salud. Reglamento de Ensayos Clínicos. 1d ed. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2010. p. 51-1. 16. Instituto Nacional de Salud del Perú. De las Personas y Entidades que participan en la Ejecución de los Ensayos clínicos. Título IV. En: Instituto Nacional de Salud. Reglamento de Ensayos Clínicos. 1d ed. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2010. p. 42-54. 17. Instituto Nacional de Salud del Perú. Disposiciones Complementarias. En: Instituto Nacional de Salud. Reglamento de Ensayos Clínicos. 1d ed. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2010. p. 82-2. 18. Weijer CH, Shapiro SH, Fuks A, Glass KC, Skrutkowska M. Monitoring clinical research: an obligation unfulfilled. En: Emanuel EJ, Crouch RA, Arras JD, Moreno JD, Grady C, editors. Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Research. 1ra ed. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2003. p. 425-5. 19. Amdur RJ, Bankert EA. Continuing review of research. En: Institutional Review Board. Member Handbook. 1a ed. Massachusett: Jones and Bertlett publishers; 2007. p. 53-5. Correspondencia: Julio Alfaro-Mantilla Dirección: Avenida Pérez Araníbar 1032, Magdalena del Mar. Lima, 17 Teléfono: (51) 264-0516/264-2896 Correo electrónico: [email protected] 669 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. simposio: ética bioética y medicina ÉTICA Y MEDICINA: LA EXPERIENCIA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ Alfonso Mendoza F1,2,a RESUMEN En este artículo se muestra la labor del Colegio Médico del Perú en lo referente a los procedimientos ético disciplinarios, pero también cómo, más allá del control ético, la Orden ha promovido (vía un conjunto de acciones) una atención de salud técnicamente competente a la vez que respetuosa de la dignidad y de los derechos fundamentales de la persona. De ese conjunto forman parte el establecimiento del Día del Paciente, el énfasis en el mejoramiento de la calidad y la seguridad en la atención de los usuarios de los servicios de salud, la iniciativa para prevenir y tratar los eventos adversos, la regulación y perfeccionamiento de la formación del médico tanto en el pre como en el posgrado, y la demanda por la instauración de un óptimo sistema de salud y de políticas que hagan realidad el derecho a la salud en el marco de los principios de la Bioética. Palabras clave: Ética médica; Mejoramiento de la calidad; Derechos humanos; Bioética (fuente: Decs BIREME). ETHICS AND MEDICINE: THE EXPERIENCE OF THE PERUVIAN MEDICAL ASSOCIATION ABSTRACT This article shows the work of the Peruvian Medical Association with respect to ethical disciplinary procedures, but also shows how, beyond the ethical control, the Order has promoted through a set of actions, a technically competent health care that respects the dignity and fundamental human rights. Part of these actions are the establishment of the Patient’s Day, the emphasis in improving the quality and safety in the care of the users of the health services, the initiative to prevent and treat adverse events, the regulation and improvement of the physicians training both in pre as in postgraduate levels, and the demand for the establishment of an optimal health system and policies that will realize the right to health in the context of the principles of bioethics. Key words: Ethics, medical; Quality improvement; Human rights; Bioethics (source: MeSH NHL). LA ÉTICA MÉDICA La Ética Médica, en una perspectiva más propiamente deontológica, alude al conjunto de normas de comportamiento que enmarcan el quehacer de los miembros de la profesión médica en sus relaciones con quienes demandan sus servicios y de aquellas que se establezcan entre sí (1). Tal como señalábamos en un reciente artículo (2) el impresionante desarrollo de la ciencia y de la tecnología médica, la tendencia a la superespecialización y la transformación de los hospitales en centros de alta tecnología, a menudo teñidos de un sesgo empresarial, han modificado radicalmente la relación médicopaciente y la relación entre la medicina y la sociedad. También han contribuido a estos cambios la toma de conciencia por parte de los pacientes de su derecho a la salud; la introducción de las leyes del mercado y la aplicación acrítica del modelo industrial con énfasis inadecuado en criterios de productividad antes que de calidad de la atención. LAS FUNCIONES DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ DE SUS FINES La Ley N.° 15173 del 16 de octubre de 1964, por la cual se crea el Colegio Médico del Perú (CMP) (3), precisa en su Art. 5.°, que constituyen fines de la Orden, entre otros, el velar para que el ejercicio profesional se cumpla de acuerdo con las normas deontológicas contenidas en el Código de Ética profesional que el Colegio dicte; propender a mejorar la salud individual y colectiva de los habitantes del país; contribuir al avance de la ciencia médica y cooperar Comité de Vigilancia Ética y Deontológica, Consejo Nacional, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú. Instituto de Ética en Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico Psiquiatra, Magister en Ciencias Familiares y Sexológicas 1 2 Recibido: 05-10-11 670 Aprobado: 23-11-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. con los poderes públicos en la defensa de la salud, procurando que la asistencia facultativa alcance a todo el país. Desde que, en la práctica, el CMP iniciara su funcionamiento hacia 1969, se ha esmerado en el cumplimiento de sus fines, contribuyendo al mejoramiento de la salud individual y colectiva a través de diversas acciones. DEL CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ El primer Código de Ética del Colegio data del año 1969, el que, recogiendo los principios y valores que prevalecían entonces, orientaba la conducta de los médicos hacia la procura del bienestar para los pacientes (principio de beneficencia), pero en el marco de una relación de corte paternalista, en la que el médico decidía lo que consideraba mejor para el paciente, sin que la opinión de este tuviera la relevancia que tiene hoy. Los radicales cambios experimentados por la Medicina en las últimas décadas condujeron a la Orden a la actualización del Código primigenio. Así, el 5 de octubre del año 2000, entró en vigencia un segundo Código (4). Este fue, y se trata de un aspecto que merece resaltarse, el resultado de un amplio e intenso debate que se inició cuatro años antes de su aprobación y en el que participó no únicamente la profesión médica sino también la sociedad civil, a través de representantes de instituciones públicas y privadas relacionadas con la salud. Proceder de otro modo hubiera significado violentar la esencia misma de la ética que, siguiendo a Gracia (5), debe ser civil o secular, pluralista, autónoma y racional. Como fruto de este consenso se incorporaron los principios de la bioética, los derechos de los pacientes, la prohibición expresa de participar en actos de lesa humanidad, la defensa de la competencia ética del Colegio Médico sobre cualquier otra jurisdicción, y la responsabilidad social compartida del médico, la sociedad y el Estado para garantizar el derecho a la salud de todas las personas. Pero, como el impulso ético no puede quedarse fijado, una nueva revisión hizo posible la dación del actual Código que, aprobado el 2007 (6), entró en vigencia el año 2008. El nuevo Código desarrolla más ampliamente lo concerniente a los derechos de los pacientes y los conceptos de la bioética LA VIGILANCIA ÉTICA Y DEONTOLÓGICA EL CONTROL ÉTICO DEONTOLÓGICO El CMP, a través de sus comités de vigilancia ética y deontológica (CVED), tanto del Consejo Nacional Procesos ético disciplinarios en Perú cuanto de sus veintisiete consejos regionales, tiene la obligación de difundir y vigilar el cumplimiento de la Ley, Estatuto, Reglamento, Código de Ética y Deontología y cualquier norma o acuerdo emanado del Consejo Nacional o de los Consejos Regionales en su caso. Si el CVED hallara indicios de transgresión a las normas antedichas, solicitará la apertura del procedimiento ético disciplinario, a cargo del Comité de Asuntos Contenciosos y Procedimientos Disciplinarios (CACYPD). El Reglamento indica el procedimiento a seguir en estos casos, el cual guarda similitud con lo establecido en los procesos judiciales, en salvaguarda de los derechos fundamentales del colegiado: presunción de inocencia, reserva del procedimiento, resolución absolutoria o sancionatoria fundamentada y derecho a la doble instancia. En respuesta a estos problemas, el CMP ha venido desarrollando diversas actividades educativas, tanto en Lima como en las diversas regiones del país, a fin de fortalecer la vigilancia ética, apelando, en primer lugar, a la prevención, vía el mejoramiento de la calidad de la formación del médico y de su actualización permanente a través de los procesos de acreditación de facultades de medicina y de recertificación profesional (hoy obligatoria por mandato de la Ley del SINEACE), y, en segundo lugar, mediante seminarios, talleres y cursos en los que, de manera práctica e interactiva, se busca capacitar en el método de la deliberación, según el modelo de Gracia (7) que permita, partiendo de lo que técnicamente es posible, deliberar sobre la mejor línea de acción deseable, articulando el conocimiento médico, es decir la competencia técnica, con la reflexión ética y las limitaciones y posibilidades dadas por la ley, todo lo cual contribuirá el mejoramiento de la calidad y la seguridad en la atención de las personas. En el caso específico del crecimiento desmesurado de las facultades de medicina, el CMP alentó la creación y funcionamiento de la Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina (CAFME), en busca de la mejora de la calidad y la excelencia académica, tanto en el pre como en el posgrado, y fue el primer Colegio Profesional en instaurar el Sistema de Certificación y Recertificación Profesional (SISTCERE). Para darle sustento a sus propuestas el CMP propició el año 2007 una rigurosa investigación (8) sobre el tema y presentó una iniciativa legislativa orientada a suspender temporalmente la creación de nuevas entidades formadoras, demanda que no se concretó por la debilidad de las instancias de gobierno encargadas de regular la formación de recursos humanos. 671 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. LOS PROCEDIMIENTOS ÉTICO DISCIPLINARIOS Entre los años 2000 y 2001, el CVED del Consejo Nacional examinó aproximadamente 90 denuncias y paralelamente hizo un seguimiento de 74 procesos que se ventilaban en el Poder Judicial y que involucraban a 156 médicos. Asimismo, en el año 2001, el Comité de Asuntos Contenciosos y Procedimientos Disciplinarios tramitó veintinueve casos, contra siete del año 2000. De ese total, diez fueron archivados, cuatro terminaron en multa para el denunciado, tres en amonestación privada, seis en amonestación pública, uno en proceso judicial y, por primera vez en la historia de la Orden, uno en expulsión. Hace poco, Véliz (9) realizó una investigación orientada a conocer las características de las denuncias contra médicos presentadas al Comité de Vigilancia Ética y Deontológica del Consejo Regional III – Lima. Con tal propósito seleccionó, por muestreo al azar, 148 (10 %) de un total de 1500 expedientes correspondientes al lapso entre 1980 y 1999, trabajo que reveló una tendencia creciente de las denuncias. El examen de las situaciones antecedentes, vale decir de aquellas que motivaron las denuncias, puso en evidencia que el 40 % de estas estaba ligada con actos médicos y, por lo tanto, tenían que ver en gran medida, con la relación médico paciente; un 27 % con problemas en los que habían intervenido los medios masivos de comunicación; un 16 % giraba en torno a dificultades de relación interpersonal entre los miembros de la Orden y un 12 % se asociaba con situaciones en las que el problema había llegado hasta el nivel policial o judicial. Si lo vemos desde la perspectiva de quién hace la denuncia, apreciamos en la Tabla 1 que, cuando se trata de instituciones o autoridades médicas, el 55 % de las denuncias -hechas por el Consejo Regional III o por los directores de hospitales- tenía que ver con transgresiones a los códigos o reglamentos, y el 31 % con la relación médico-paciente, siendo el 9 % pasibles de sanción penal y un porcentaje menor, 5 %, se relacionaba con transgresiones ligadas a factores económicos. Pero, cuando quienes denuncian son los pacientes o sus familiares, el 73 % de las situaciones tiene que ver con la relación médico-paciente. Si vemos estos problemas desde la perspectiva judicial, vale la pena reseñar los hallazgos de un estudio transversal, realizado entre mayo y junio de 1999, en los 37 Juzgados de Lima, el cual registró la existencia de 190 médicos procesados, 59 por homicidio culposo, 14 por lesiones culposas y 4 por exposición o abandono de personas en peligro, lo que representaba el 1,2 % 672 Mendoza A de los médicos que por entonces ejercían en Lima, sin considerar los Juzgados del Ministerio Público, los de la región Callao y del Cono Norte. Este es un indicador valioso que nos revela que algunos médicos están siendo directamente denunciados al fuero judicial, siendo de suponer que en dichos casos haya un componente ético que sería necesario evaluar. Volviendo a los casos del Consejo Regional III, cuando los denunciantes son los pacientes o sus familiares la mayor crítica se relaciona con culpa (daño no intencional) y luego con dolo (daño por la realización intencional de un acto ilícito), seguidos por falsificación de documentos o por transgresiones referidas a factores económicos. Cuando los denunciantes son autoridades médicas, instituciones u otros médicos, las denuncias inciden en la transgresión de las normas administrativas que rigen el comportamiento de los médicos en los establecimientos de salud, principalmente públicos. Entre los años 2004 – 2005, el Consejo Nacional examinó 51 casos, provenientes de los Comités correspondientes tanto de Lima como de las regiones. Del total de casos, 13 aproximadamente el 20 %, fueron absueltos; un número igual retornó a los Comités para su reevaluación a causa de sendos recursos de apelación, y 25 médicos fueron sancionados, seis de ellos con suspensión del ejercicio profesional (alguno por 15 días, otro por un año). Tabla 1. Denuncias registradas en el Colegio Médico del Perú, 2004-2005. N (%) Por instituciones o autoridades médicas (54 denuncias)* Por transgresiones a reglamentos o códigos de salud (Incluye 17 por publicaciones inadecuadas) 32 (59,3) Por transgresiones en relación directa con pacientes (Incluye 7 por intrusismo) 18 (33,3) Por transgresiones pasibles de sanción penal 5 (9,3) Por transgresiones económicas 3 (5,5) 54 (100,0) Por transgresiones en relación directa con pacientes 35 (73,0) Por transgresiones pasibles de sanción penal 6 (12,0) Por transgresiones económicas 6 (12,5) 1 48 (2,0) (100,0) Por pacientes o sus familiares (45 denunciantes, 48 denuncias) Sin datos * Algunas denuncias pueden ser clasificadas en más de una categoría, por ello el total de la suma no es igual al total mostrado. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. Procesos ético disciplinarios en Perú En el periodo comprendido entre los años 2006– 2007, el total de procedimientos ético disciplinarios evaluados por el Consejo Nacional llegó a 124 casos. De ellos, 59 (47,6 %) fueron absueltos, disponiéndose el archivamiento del expediente; 36 (25 %), fueron apelados, y reenviados a los Comités; y 29 (22 %) recibieron sanciones, algunas muy severas, tales como amonestación pública y suspensión temporal del ejercicio profesional. En todo el periodo, 61 (34,9 %) casos fueron vistos por el Comité de Vigilancia Ética Y Deontológica, y 114 (65,1 %) por el Comité de Asuntos Contenciosos y Procedimientos Disciplinarios. En la Tabla 2 se resumen las procedencias de las sanciones y sus tipos en ambos periodos. Entre los años 2008 – 2009 el total de procedimientos ético disciplinarios llegó a 139, contra 124 del periodo precedente. La mayor parte de los casos provenían del Consejo Regional III, Lima, que llegó a 113 denuncias, mientras que el conjunto de casos procedentes de los consejos regionales llegó a 26. Lo importante a reseñar es que 75 denuncias tenían que ver directamente con el acto médico, poniendo en evidencia la crisis en el establecimiento de una adecuada relación médico-paciente. Las quejas estaban Tabla 2. Procedimientos ético disciplinarios elevados al Consejo Nacional en apelación, periodo 2004-2007. 20042005 20062007 TOTAL Los casos provienen de Consejo Regional de Lima 37 95 132 Consejos Regionales a nivel nacional 13 26 39 1 3 4 6 12 18 Amonestación Pública Amonestación Privada Nota de Extrañeza 12 5 2 9 4 4 21 9 6 Nueva revisión por apelación 13 36 49 Archivo 13 59 72 Comité de Vigilancia Ética y Deontológica 15 46 61 Comité de Asuntos Contenciosos y Procedimientos Disciplinarios 36 De oficio por el Consejo Nacional Tipos de sanción Suspensión del ejercicio profesional Instancia de supervisión 78 114 ligadas a supuesta negligencia médica, a la carencia de consentimiento informado o al incumplimiento en la entrega de la historia clínica cuando era solicitada. En 47 casos las denuncias se referían a problemas de relaciones interpersonales entre los propios médicos, con acusaciones de auditorías médicas inadecuadas, abuso de autoridad o empleo de expresiones implicando falta de respeto, injuria o difamación que atentaban contra el honor personal. En trece casos, el propio CMP había iniciado denuncia de oficio ante casos de diversa índole (sobre todo presuntos actos de negligencia médica) que fueron difundidos por los medios radiales, televisivos o periodísticos. Finalmente, en cuatro casos las denuncias se referían a problemas tales como certificados de defunción, informes médicos y pericias médico-legales considerados inexactos o al otorgamiento indebido de descansos médicos, entre otras situaciones en las que algunas veces los propios establecimientos de salud podían verse cuestionados. Existe la creencia de que los médicos se protegen entre sí y no sancionan. Los datos presentados revelan que no es así. También es verdad que muchas denuncias no tienen sustento y son archivadas, a pesar de lo cual es probable que ellas sigan incrementándose. Dos factores contribuyen a ello: primero, el propio desarrollo de la medicina que, al hacerse más intervencionista aumenta la posibilidad de accidentes exploratorios o terapéuticos y, segundo, el que los pacientes, fascinados por los avances tecnológicos, han desarrollado una expectativa casi mágica que los lleva a pensar que cualquier problema médico puede ser resuelto a entera satisfacción, lo que no siempre es posible, dado que en medicina (más que en cualquier otra actividad humana) se está siempre expuesto a lo imprevisible. EL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ Y LA BIOÉTICA: MÁS ALLÁ DE LA VIGILANCIA ÉTICA Por todo lo expuesto la regulación de la conducta profesional mediante la aplicación de los preceptos deontológicos es insuficiente. Debemos movernos del enfoque casuístico, centrado en la relación médicopaciente, hacia una ética de las organizaciones sanitarias, ampliando así nuestra mirada de los complejos problemas sanitarios desde una perspectiva sistémica. Mi tesis es que el CMP, recogiendo lo mejor de la tradición médica peruana, ha incidido en todos estos ámbitos. Los derechos de los pacientes. En el plano de la ética personal, el CMP, reconociendo el derecho de toda persona a recibir una atención de calidad, introdujo en su Código, como ya lo hemos referido, un capítulo referen- 673 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. te a los derechos de los pacientes, haciendo suya la Declaración de Huacachina de 1995, en la que los médicos de la Asociación Nacional de Médicos del Ministerio de Salud (ANMMS) los proclamaron dos años antes de que tales derechos fueran incorporados en la Ley General de Salud de 1997. El consentimiento informado (principio de autonomía). El reconocimiento de la autodeterminación de los pacientes encuentra su expresión en la doctrina del consentimiento informado, cuya aplicación ha sido –y es- constantemente alentada por el CMP, junto con la recomendación de velar por un trato digno y respetuoso con el paciente, razón de ser de nuestra profesión. La calidad y la seguridad en la atención del paciente (principios de beneficencia y no-maleficencia). El principio de beneficencia ha regido desde siempre el quehacer del médico. Si bien planteado en el Corpus Hippocraticum, el principio de no-maleficencia, inicialmente ligado al de beneficencia, ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia en el mundo actual, al punto que, junto al principio de justicia, tiene un correlato jurídico, de manera tal que si el médico actuara de modo negligente, imprudente o imperito, y de ello resultara daño a la integridad del paciente, aquél tendrá que rendir cuenta no solo a la Orden en el plano ético, sino también al Poder Judicial y reparar (en lo posible) el daño causado. El CMP, consciente de su papel en este campo, conformó el año 2008 el Comité Impulsor de la Campaña por la Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente, orientado, entre otros objetivos, a Promover una cultura de seguridad y calidad de la atención en las organizaciones públicas y privadas de salud, y un trato digno a los usuarios y pacientes, en el marco del respeto a sus derechos y del ejercicio ético de la profesión médica. El año 2010, el Consejo Nacional del CMP acordó que dicho comité se convirtiera en un Comité Asesor Permanente y, como parte de sus acciones, se buscó sensibilizar a las autoridades políticas en torno al tema, por lo que se suscribió un convenio con el Ministerio de Salud, al mismo tiempo que se desarrollaron diversas estrategias de capacitación a los profesionales de la salud, especialmente a los médicos, en lo referente a los aspectos éticos, legales y aquellos inherentes a la mejora continua de la calidad y la seguridad en la atención sanitaria, tales como cirugía segura, higiene de manos, trato digno al usuario y promoción del derecho a la salud. Pero ello no fue todo; en la búsqueda de la disminución de riesgos en la atención de salud, el CMP haciendo uso de su derecho a iniciativa legislativa, propuso 674 Mendoza A la creación del Programa de Prevención y Atención de Eventos Adversos en los establecimientos de salud (10), con la intención de minimizar los riesgos y garantizar el derecho de los pacientes a recibir de la propia institución la atención médico-quirúrgica que su situación requiriera y al otorgamiento de la ayuda social que le permita afrontar de modo inmediato los efectos del evento adverso, tanto en los servicios médicos públicos como en los privados. El Colegio Médico del Perú y la salud pública (principio de justicia). Para Gostin (11) si la salud es un valor fundamental, entonces los valores de equidad y justicia social exigen una distribución justa de las condiciones necesarias para que las personas sean saludables, condiciones que incluyan una variedad de factores educativos, económicos, sociales y ambientales que son necesarios para una buena salud. En esta línea, el CMP se ha pronunciado desde un inicio por el establecimiento de un sistema de salud integrado, descentralizado, participativo y financiado; por la universalización de la seguridad social y el aseguramiento en salud; por el acceso universal a los medicamentos esenciales; por la mejora de la salud pública, privilegiando a los sectores secularmente excluidos y cuya pobreza los hace más vulnerables a todo tipo de enfermedades; por el respeto a los derechos de los pueblos amazónicos y otros grupos étnicos que conforman nuestro país, y cuyos ecosistemas deben ser preservados, estableciéndose con ellos un diálogo alturado y respetuoso con miras a lograr soluciones concordadas, entre otros temas que forman parte de la agenda sanitaria (12) del CMP y que encuentran una sólida fundamentación en los principios de la bioética y los derechos fundamentales de la persona. LA FORMACIÓN EN BIOÉTICA Y LA CAPACITACIÓN DE LOS MÉDICOS EN TEMAS ÉTICOS Y DEONTOLÓGICOS El CMP, entre los años 1998 – 1999, promovió la formación de médicos en Bioética, contando con el valioso apoyo de la Organización Panamericana de Salud (OPS) y de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). El año 2000, la UNMSM inició el Diplomado en Bioética, el cual dio origen entre los años 2003 y 2004 a la Maestría Internacional de Bioética, dirigida por el profesor Diego Gracia, en un esfuerzo conjunto de la Universidad Complutense de Madrid, la UNMSM, la OPS y el CMP. Con el mismo propósito, el CMP ha venido realizando diversas actividades, principalmente en provincias, a fin de promover la capacitación en el campo ético y deontológico. En la última década se ha llegado a todas las regiones del país, habiéndose efectuado Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. más de doscientos cursillos, seminarios y talleres con participación de renombrados eticistas peruanos y extranjeros. Zavala (13) en su trabajo “¿Para qué sirve la ética?”, nos muestra claramente cómo el Código de Ética puede ser de gran utilidad en el análisis de casos y la toma de decisiones adecuadas en la práctica cotidiana. En los últimos años la capacitación en aspectos ético legales se ha conjugado con aquellos orientados al mejoramiento continuo de la calidad y la seguridad del paciente, incidiendo en la ética de las organizaciones sanitarias. EL DÍA DEL PACIENTE Procesos ético disciplinarios en Perú los derechos humanos, retomando el camino señalado por Daniel A. Carrión, paradigma de filantropía, abnegación y sacrificio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lolas, F. Bioética. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 1998. 2. Mendoza A. Fundamentación de la enseñanza de la ética médica y la bioética clínica. Acta méd peruana. 2009;26(2):131-34. 3. Colegio Médico del Perú. Ley de Creación y Modificación. Estatuto. Reglamento. Código de Ética y Deontología. Trabajo Médico, Ley y Resolución. Ley General de Salud. Lima: Consejo Nacional del CMP; 2008. 4. Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Lima: Consejo Nacional del CMP; 2000. El 22 de diciembre de 2010, el Ministerio de Salud, mediante Resolución Ministerial N.° 1009, instituyó el 13 de agosto de cada año como el “Día del Paciente en el Perú”. 5. Gracia D. Planteamiento general de la bioética. En: Couceiro A (editora). Bioética para clínicos. Madrid: ed. Triacastela; 1999. p. 19-35. Fue el Decano actual de la Orden, Dr. Ciro Maguiña, el gestor de la idea, la cual fue aprobada por el Consejo Nacional en marzo de 2010. A petición del Decano Nacional tuve el honor de preparar la Exposición de Motivos correspondiente, para el Proyecto de Ley que fue elevado al Congreso Nacional. Transcribo parte del párrafo final, el que puede leerse como las conclusiones a todo lo expuesto (14). 7. Gracia D. La deliberación moral. El papel de las metodologías en ética. En: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica (editores). Jornada de Debate sobre Comités Asistenciales de Ética. Madrid: Dirección General del Instituto Nacional de Salud; 1999. p. 21-41. Frente a ello, y como parte del movimiento en favor de la humanización de la atención de salud, que se expresa en un trato digno y la oferta de una asistencia sanitaria segura y de calidad, el CMP propone el establecimiento del Día del Paciente, el 13 de agosto, como un día destinado a suscitar una profunda reflexión tanto en cuidadores como en pacientes sobre el valor de la vida y por extensión de la salud, y sobre el significado de estar enfermos y las responsabilidades que en el cuidado de la salud competen al paciente, los profesionales de la salud, la sociedad y el Estado. Ese día se organizará en todos los establecimientos de salud del país una serie de actividades asistenciales, tanto de promoción de la salud cuanto de prevención de la enfermedad, así como jornadas orientadas a proveer información en torno a los derechos de los pacientes, y a deliberar sobre el modo cómo cuidadores y pacientes pueden cambiar el sistema de salud insertándolo en el marco de una atención segura y de calidad y respetuosa de 6. Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Lima: Consejo Nacional del CMP; 2007 8. Carrasco V, Lozano E, Velásquez E. Análisis actual y prospectivo de la oferta y demanda de médicos en el Perú 2005-2011. Acta méd peruana. 2008;25(1):22-9. 9. Véliz J. Características de 148 denuncias presentadas al Comité de Vigilancia Ética y Deontológica del Consejo Regional III del Colegio Médico del Perú. Acta méd peruana. 2000;20(1):40-7. 10.Castro J, Carrasco V (editores). Memoria Gestión 2008-2009. Lima: CMP; 2010. 11.Gostin L. Teorías de la justicia y responsabilidad social en salud pública. En: Málaga H, editor. Salud Pública. Enfoque Bioético. Caracas: editorial Disinlimed CA; 2005. p. 21-32. 12.Colegio Médico del Perú. Aportes del CMP a la Salud Pública del país. En: Castro J, Carrasco V (editores). Memoria Gestión 2008 – 2009. Lima: CMP; 2010. p. 3044. 13.Zavala S. ¿Para qué sirve la ética? Acta méd peruana. 2008;25(1):48-9. 14.Mendoza A. Día del Paciente. Acta méd peruana. 2010;27(2):144-7. Correspondencia: Alfonso R. Mendoza Fernández Dirección: Las Palmeras 305 – Dpto. 901, Lima 27, Perú Teléfono: (511) 4420139 / 999098291 Correo electrónico: [email protected] 675 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81. sección especial AVANCES Y RETOS EN EL REGISTRO DE ENSAYOS CLÍNICOS EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Ludovic Reveiz1,a, Carla Saenz1,b, Renato T. Murasaki2,c, Luis G. Cuervo1,d, Luciano Ramalho2,e RESUMEN Los registros de ensayos clínicos (EC) constituyen una de las mayores fuentes de información de investigaciones en intervenciones en salud que se han o se están llevando a cabo en el mundo. La Organización Mundial de la Salud estableció un conjunto mínimo de datos que se deben registrar (20 ítems), consensuado a nivel internacional con las partes interesadas, y estableció una red de registros primarios y de registros asociados. Existen actualmente dos registros primarios en las Américas (Brasil y Cuba) avalados por la OMS, además del registro ClinicalTrial.Gov (de los Estados Unidos de Norteamérica) que aportan datos a la plataforma internacional de registros de EC de la OMS (ICTRP). Adicionalmente, hay avances importantes en la región relacionados con las regulaciones, el desarrollo e implementación de registros nacionales y la adhesión de comités de ética y editores a la iniciativa. Palabras clave: Ensayo clínico; Ética; Legislación como asunto; Sesgo de publicación (fuente: DeCS BIREME). PROGRESS AND CHALLENGES OF CLINICAL TRIALS REGISTRATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN’S ABSTRACT Clinical trial registries are one of the main sources of information concerning health research interventions that have been or are being carried out throughout the world. The World Health Organization (WHO) established a minimum data set to be recorded (20 items), which was agreed upon internationally with the stakeholders, and established a network of primary and associated records. In addition to the register ClinicalTrial.Gov (of the United States of America), there are currently two primary registries in the Americas (from Brazil and Cuba) that meet WHO requirements and provide data to WHO’s International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Furthermore, there are important advances in the region related to the regulations, development and implementation of national registries and to the support of the ethics committees and editors to this initiative. Key words: Clinical trial; Ethics; Legislation as topic; Publication bias (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El registro prospectivo de los ensayos clínicos (EC) en bases de datos públicamente accesibles ha venido cobrando especial importancia en la última década. La Organización Mundia al de la Salud (OMS) considera que el registro prospectivo (la información se recolecta antes de la incorporación del primer paciente al estudio) de todos los EC es una responsabilidad científica y ética (1). El objetivo de este artículo es mostrar la iniciativa de registros de EC de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en América Latina y el Caribe (ALC). En particular, se busca exponer en qué consiste la iniciativa del registro, esbozar el funcionamiento de la plataforma internacional de registros de EC de la OMS (cuyas siglas en inglés son ICTRP), discutir acerca de su importancia y mostrar los avances en la legislación e implementación de los registros en los países de ALC. Por último, promover la implementación de registros a nivel nacional o regional en las Américas. Todos los enlaces listados en este artículo pueden visualizarse a través de la sección ICTRP de la OMS (www.paho.org/ portalinvestigacion). ¹ Políticas Públicas e Investigación en Salud, Sistemas de Salud Basados en Atención Primaria de la Salud (HSS). Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, EE.UU. 2 Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, Gestión del Conocimiento y Comunicación, Organización Panamericana de la Salud Sao Paulo, Brasil. a Médico, Maestría en Epidemiología; b Doctora en Filosofía; c Licenciado en Ciencias de la Computación, MBA en E-Commerce, MBA en Gestión de Proyectos; d Médico, Especialista en Medicina Familiar, Maestría en Epidemiología; e Profesional en Biblioteconomía Recibido: 09-08-11 676 Aprobado: 12-10-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81. ANTECEDENTES DE LA INICIATIVA Existen registros prospectivos de EC desde hace más de tres décadas. Sin embargo, tres procesos propulsaron la importancia actual que se le concede a la iniciativa (2): 1. La creación del registro Clinicaltrials.gov, hace más de una década, cuando los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de América, mediante la Biblioteca Médica Nacional, desarrollaron el sitio www.clinicaltrials.gov, en colaboración con la US Food and Drugs Administration (FDA), y como resultado del Acta de Modernización de la FDA de noviembre de 1997 (3). 2. La declaración del Comité Internacional de Revistas Biomédicas en 2004, que expresó que no publicarían EC que no hubieran sido anotados prospectivamente en un registro público reconocido internacionalmente (4,5). Esta declaración fue motivada principalmente por la evidencia acumulada sobre sesgos de publicaciones (es decir que un porcentaje importante de los EC conducidos y terminados, no eran finalmente publicados); al encontrar que los resultados de los estudios publicados podrían diferir de los no publicados, lo que introduce un sesgo para la toma de decisiones. Por otra parte, diversos estudios encontraron que una proporción importante de los desenlaces primarios y secundarios en el informe de los EC publicados variaban al compararlos con los desenlaces planeados en los protocolos aprobados por los comités de ética (4-9). 3. El liderazgo asumido por la OMS para estandarizar las variables mínimas a incluirse en un registro de EC y crear la Plataforma Internacional de Registros (ICTRP) de la OMS (10-11). De acuerdo con la recomendación de la Cumbre Ministerial sobre investigación en salud llevada a cabo en México en el 2004 (10), a la resolución WHA58.34 aprobada durante la 58.ª Asamblea Mundial de la Salud que exhortó al establecimiento de un enlace entre registros de EC, y con la contribución del Comité Científico Asesor de la Organización Mundial de la Salud y de varios actores relacionados con la investigación en salud, la OMS desarrolló e implementó los estándares internacionales para iniciar el registro en 2006 (11). Estos estándares son un conjunto mínimo de datos que deben proporcionar los patrocinadores o investigadores del estudio. En el 2007 se realizó el lanzamiento del portal de registro de EC de la OMS y de la red de registros alrededor del mundo (12). En 2008, la Declaración de Helsinki incluyó el registro de los EC (13); que recibió el apoyo conjunto de la industria farmacéutica (14). En 2009 las autoridades de salud de las Américas aprobaron Registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe la Política de Investigación para la Salud de la OPS, respaldando el registro de los EC (15). FUNCIONAMIENTO DE LA PLATAFORMA DE REGISTRO DE EC DE LA OMS Hoy en día, el usuario, el público general, la comunidad científica, los comités éticos de investigación y las autoridades regulatorias, entre otros, realizan búsquedas y obtienen información básica acerca de cada ensayo clínico de forma rápida gracias a que se cuenta con un “metaregistro” que consolida en forma organizada la información de los registros primarios y del registro clinicaltrials.gov. Esto es posible gracias a que, bajo la coordinación de la OMS, el conjunto mínimo de datos (20 ítems) fue consensuado (listado disponible en: http:// www.who.int/ictrp/es/) (11) y se allanó el terreno para el establecimiento de la red de registros primarios (14 actualmente) y de registros asociados aportadores de datos. La Figura 1 sintetiza el modelo de la plataforma de registros de la OMS. Como todo proceso nuevo hay terminología propia, con la que se debe familiarizar tanto el nuevo registro como el registrante o persona encargada de introducir la nueva información con respecto a un nuevo estudio clínico que se quiera registrar. Los registros primarios son avalados por la plataforma de la OMS cuando estos cumplen con criterios específicos de contenido, calidad y validez, accesibilidad, identificación inequívoca, capacidad técnica, administración o gobernanza (1,12). La función de los registros primarios es facilitar el registro, la búsqueda, la identificación y la detección de múltiples registros del mismo ensayo a nivel mundial. Los registros asociados se relacionan directamente con los registros primarios, de tal manera que estos garantizan que se cumplan los estándares definidos. A pesar de que los registros de asociados cumplen con los mismos criterios que los registros primarios de la OMS, no es necesario que tengan jurisdicción nacional o regional o el apoyo del gobierno o que sean gestionados por un organismo sin fines de lucro. La base de datos estadounidense clinicaltrials.gov también aporta datos sin ser un registro primario. Ha sido gracias a esta coordinación y colaboración que se ha logrado recopilar en poco tiempo, los datos de más de 138 000 EC (hasta julio de 2011) que ya están públicamente disponibles (http://bit.ly/ICTRP_OPS). AVANCES Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA INICIATIVA EN LAS AMÉRICAS Actualmente, es difícil determinar el número total de EC que se conducen a nivel global. La Colaboración 677 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81. Cochrane ha desarrollado una base de datos de EC publicados (CENTRAL) que incorpora estudios de diversas fuentes (MEDLINE, EMBASE, LILACS, entre otras), incluyendo búsquedas manuales en revistas no indexadas en las principales bases de datos. Hasta julio de 2011, CENTRAL aportaba 651 035 citas e incorporaba cerca de 26 000 referencias de EC al año. Así mismo, el número de registros prospectivos avalados internacionalmente ha tenido un crecimiento importante a partir del año 2005; hasta julio de 2011, la ICTRP contenía 138 980 EC con participantes provenientes de 166 países; alrededor de un tercio de ellos informa estar reclutando actualmente participantes. Del mismo modo, el número de registros con participantes provenientes de América Latina y el Caribe ha crecido en forma importante a partir del 2005. A pesar de estos importantes avances, aún existe una brecha entre el número total de estudios que se conducen, el número reflejado en registros internacionalmente aceptados y el número de EC cuyos resultados son publicados. Alrededor de uno de cada seis EC aleatorizados publicados (cuya filiación del autor principal o de contacto proviene de ALC) en el 2010 e indexados en PUBMED o LILACS fue considerado por los patrocinadores o investigadores en un registro internacionalmente aceptado (16). REGULACIÓN Con relación al número de registros, la OMS ha avalado 14 registros primarios en el mundo; de ellos, dos son Registros Primarios en las Américas (1), el Registro Brasileño (www.ensaiosclinicos.gov.br) (17,18) y el Registro Público Cubano de EC (http://registroclinico. sld.cu/) los cuales han sido avalados por la OMS como tal (19,20). Otros países, como por ejemplo Perú (http:// www.ins.gob.pe/registroec/) y Argentina (Base de Consultas acerca de los Estudios en Farmacología de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Medica en Argentina ANMAT (http://www. anmat.gov.ar/aplicaciones_net/applications/consultas/ ensayos_clinicos/principal.asp), han desarrollando registros nacionales, sin embargo, estas no forman parte de la red de registros de la OMS. El registro regional LATINREC (www.latinrec.net) (21), desarrollado por académicos vinculados con la Colaboración Cochrane y la Red INCLEN tiene sede en Colombia. También algunas agencias regulatorias como el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) en Colombia proveen información acerca de los EC sometidos a evaluación (22). La iniciativa del registro es un componente clave de la política de investigación para la salud de la OPS que busca realzar los estándares de la investigación, 678 Reveiz L et al. Tabla 1. Relevancia de la iniciativa de registros nacionales y regionales de EC para la América Latina y el Caribe. Registro Nacional de EC Repositorio de los EC en cada país en el idioma local Contribuye a establecer las prioridades en investigación en salud para el país Facilita los procesos de las agencias reguladoras de tecnologías sanitarias Contribuye a la transparencia en investigación Adaptado a las regulaciones locales Visibilidad de la investigación y capacidades nacionales Registro Regional de EC Integración de los EC de la región en idiomas de la región Adaptado a contexto Detección de registros relacionados con un solo ensayo Garantía de estándares de la plataforma de OMS Oportunidad para el registro en países que no desarrollen su registro propio Minimiza la duplicación de trabajo, facilita la estandarización de términos y la traducción técnica Potencial reducción de costos de desarrollo, mantenimiento, y operación EC: ensayos clínicos. fomentar las buenas prácticas, fortalecer la gobernanza de la investigación y promover el acceso adecuado y oportuno al conocimiento científico (15). Algunos países, como por ejemplo Estados Unidos, Perú e India, han regulado el registro de EC, poniendo en evidencia que la manera más eficaz para asegurar el registro de los EC es a través de la legislación (12,23-28). Por ello, la OPS promueve que se reglamente el registro obligatorio de los EC tanto farmacológicos como no farmacológicos (15). Los alcances de la iniciativa se ilustran en la Tabla 1. VINCULACIÓN DE LA BIOÉTICA, LOS COMITÉS DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN Y EL REGISTRO DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS Con el objetivo de proteger a las personas que participan en investigaciones, toda investigación que involucra a personas tiene que ser aprobada por un comité de ética independiente, como se estipula en la Declaración de Helsinki desde 1963, y en las reglamentaciones de muchos países de las Américas (13). Los comités de ética tienen la tarea de evaluar si la investigación sigue los principios éticos del respeto por las personas, beneficencia y justicia. El principio de la beneficencia requiere evitar el daño, minimizar los riesgos y maximizar los beneficios posibles. El registro de los EC puede minimizar los riesgos que ya son conocidos y evitar el daño potencial causado Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81. por exposiciones innecesarias (1,12); en esa medida, se constituyen en una obligación ética que se deriva del principio de beneficencia; siendo una tarea propia de los comités de ética requerir el registro pues es consistente con el objetivo de proteger a los participantes en investigaciones. Por estos motivos el Comité de Ética de la Investigación de la OPS (PAHOERC; http://bit. ly/PAHOERC) exige el registro de los EC en registros acreditados por ICTRP/OMS, como condición para su aprobación. Varios comités de ética alrededor del mundo (por ejemplo en Australia, Canadá, Reino Unido), exigen el registro de los EC previo o en paralelo a la revisión (OMS; http://www.who.int/ictrp/trial_reg/en/index2.html). Si esta buena práctica es adoptada por los comités de ética de las Américas, se logrará obtener una mayor adherencia a la iniciativa de registro de EC, mediante un sistema más transparente y beneficioso para los usuarios y productores del conocimiento científico. Más aun, el registro de EC concuerda con las demandas del principio de la justicia, pues el acceso a la información permite que las distintas poblaciones y grupos tengan igual oportunidad de participar en investigaciones. En conformidad con el principio del respeto de las personas, también facilita a los participantes potenciales el acceso a información que puede ser relevante para que su consentimiento a participar en una investigación sea plenamente informado. Es importante notar que la FDA ha solicitado recientemente que se incluya un nuevo elemento en el consentimiento informado para advertir a los participantes en qué consiste el EC en el que potencialmente participarán, y que este ha sido o será registrado en clinicaltrials.gov (29). REVISTAS BIOMÉDICAS EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE En septiembre de 2006 BIREME pidió a los editores de revistas biomédicas indexadas en LILACS y SciELO apoyar la iniciativa de registro de EC, solicitando el identificador y el nombre del registro utilizado para cada ensayo clínico como requisito para la publicación (30). Pese a que hay avances importantes (31-33) y existe el compromiso de numerosas revistas por implementar la iniciativa, con frecuencia se publican EC que no fueron registrados prospectivamente (34); adicionalmente, un número significativo de investigadores publican los resultados de sus investigaciones en revistas que no son de la región (35). El compromiso de los editores de exigir registrar los ensayos es parte de la cadena de pasos que aseguran mayor adherencia por parte de investigadores y patrocinadores a esta iniciativa y a la política de investigación aprobada para la región de las Américas(15). Un estudio que evaluó la tasa de registro de los EC aleatorizados publicados en el 2010 Registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe en revistas biomédicas de ALC (indexadas en PUBMED y LILACS), encontró que apenas 15 % de los estudios fueron registrados (16). COOPERACIÓN DE OPS/OMS EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Existen varias opciones para lograr implementar la iniciativa del registro en aquellos países interesados en adherirse a ella. Listamos algunos ejemplos (36): • Promover que los registros nacionales existentes (por ejemplo en Perú y Argentina) se vinculen a la red de registros primarios de la OMS. • Desarrollar registros nacionales vinculados a la red de registros primarios de la OMS, como vienen haciendo Brasil o Cuba. • Optar por desarrollar registros nacionales que aporten los datos esenciales a un registro regional donde estos serían revisados, certificados (traducidos, de ser necesario) y enviados a la plataforma ICTRP de la OMS. • Establecer legislación que exija a los patrocinadores o investigadores, que registren los EC de forma que aparezca reflejada en un registro primario o la base ICTRP de la OMS. • Establecer acuerdos con algún registro existente para que sirva de registro primario regional (por ejemplo como ha hecho el Reino Unido con ISRCTN), cubriendo el costo del registro para científicos y patrocinadores radicados en el Reino Unido. DESARROLLO DE UNA PLATAFORMA INFORMÁTICA COMPARTIDA BIREME/OPS es el Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, integrado en el área de gestión del conocimiento y comunicación de la OPS, y ha participado, desde 2007, en las discusiones acerca del desarrollo de una plataforma de registros de EC para la Región (37). BIREME/OPS, en coordinación con la Unidad de Promoción y Desarrollo de Investigación y el área de Gestión del Conocimiento y Comunicación de la Sede de la OPS y la Representación de OPS/OMS en Brasil, ha desarrollado, con apoyo del gobierno de Brasil, a través del Ministerio de Salud y la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), un software de código libre y abierto, denominado OpenTrials (38), al que se puede acceder sin costo para ser utilizado o adaptado a las necesidades de cada país u organización (por ej. con una interfaz propia, agregando variables, etc.). La plataforma ha sido utilizada, inicialmente, por el Registro Brasileño de EC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/), lanzado 679 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81. en diciembre de 2010. Toda la interfaz de usuario es multilingüe (disponible en español, inglés y portugués), pudiendo ser traducida a otros idiomas fácilmente. La información técnica acerca de la plataforma está disponible en http://reddes.bvsalud.org/ projects/clinical-trials/, la cual incluye planificación, documentación, registro de actividades de desarrollo y mantenimiento del software y sus códigos fuente. La plataforma OpenTrials sigue los criterios de la ICTRP de la OMS para descripción e intercambio de los registros de EC, con una extensión en el modelo de datos para permitir el llenado de campos descriptivos en varios idiomas. Además de ser libre y abierta tiene, como valor agregado, la integración con servicios Web del thesaurus Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), disponible en los tres idiomas, así como de la Categoría Internacional de Enfermedades (CIE-10) y su traducción al español, disponibles en BIREME/ OPS, en el ámbito de la Biblioteca Virtual en Salud. La OPS promueve el desarrollo de un registro primario regional que permita capturar la información en los idiomas oficiales de la región y alimentar la plataforma ICTRP de la OMS; esta iniciativa puede resultar económica e idónea para los países que quieran concentrar sus esfuerzos en la adherencia mas no en el desarrollo de registros. CONCLUSIÓN Existe una gran acogida mundial a la iniciativa de los registros públicos de EC, propuesta como una manera de reducir el sesgo de publicación e informe. En un tiempo relativamente corto se han establecido 14 registros primarios y otros registros asociados que han logrado identificar, en forma creciente, más de 138 980 EC en tres años; al identificarlos, y aportar un conjunto de datos básicos, los registros facilitan que estos puedan ser identificados en revisiones de la literatura y así promover el uso adecuado de las evidencias científicas que informan las decisiones en salud. También resalta las contribuciones a la ciencia, por parte de los patrocinadores e investigadores de la región además de aportar elementos para un mejor monitoreo y gobernanza de los sistemas nacionales de investigación para la salud. Los esfuerzos actuales proponen que se cuente con un registro regional que permita un igual acceso (y en el idioma oficial de cada país) al registro en la plataforma ICTRP de la OMS tanto para quienes contribuyen desde países con registros nacionales como para quienes están en países que no cuentan con un registro nacional. Se promueve, además, la adopción de regulaciones nacionales concordantes con esta iniciativa y la colaboración de los comités de 680 Reveiz L et al. ética en beneficio de las poblaciones y los estándares éticos de la investigación. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Contribuciones de Autoría LR, LGC, CS y RT escribieron el artículo. LR aportaron ideas que aparecen reflejadas en el artículo y aportaron una revisión y sugerencias editoriales. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Geneva: WHO; c2011. 2. Krleza-Jeriç K, Lemmens T, Reveiz L, Cuervo LG, Bero LA. Prospective registration and results disclosure of clinical trials in the Americas: a roadmap toward transparency. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(1):87-96. 3. Clinicaltrials.gov. About clinicaltrials.gov. National Institutes of Health; c2008. Bethesda: 4. De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haud C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351:1250-1. 5. De Angelis CD, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Is this clinical trial fully registered? A statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2005;352(23):2436-8. 6. Chan AW. Bias, spin, and misreporting: time for full access to trial protocols and results. PLoS Med 2008;25;5(11):e230. 7. Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;26;291(20):2457-65. 8. Chan AW, Krleža-Jeric K, Schmid I, Altman DG. Outcome reporting bias in randomized trials funded by the Canadian Institutes of Health Research. CMAJ. 2004;171:735-40. 9. Scharf O, Colevas AD. 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Registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe 15. Pan American Health Organization. Policy on Research for Health. Washington, D.C.: OPS; 2009. 28. Bian ZX, Wu TX. Legislation for trial registration and data transparency. Trials. 2010;11:64. 16. Reveiz L, Bonfill X, Glujovsky D, Pinzon CE, AsenjoLobos C, Cortes M, et al. Impact of the trial registration initiative in Latin America and the Caribbean’s: a study of randomized controlled trials published in 2010. J Clin Epidemiol. [in press]. 29. U.S. Food and Drug Administration. Informed Consent Elements. 21 CFR Part 50 [Docket No. FDA–2009–N–0592] RIN No. 0910–AG32. Silver Spring: FDA; c2011. 17. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (Rebrac): fortalecimento da gestão de pesquisa clínica no Brasil. Rev Saúde Pública. 2009;43(2):387-8. 18. BIREME/PAHO/WHO. Clinical trials registry advances in Latin America and the Caribbean. Newsletter VHL 086 21/ January/2009. São Paulo: BIREME/PAHO/WHO; 2009. 19. Jiménez Rivero G, Pascual MA, Cobas Rodríguez J, Torres Pombert A, Fors López M, Cachimaille Benavides Y, et al. Desarrollo e implementación del Registro Público Cubano de EC. Rev Cubana Farm. 2010;44 (Suppl 2):1-12. 20. Rivero GJ, López MA, Fors M, Cobas J, Torres A, Cachimaille Y, et al. The Cuban Public Registry of Clinical Trials: primary registry of World Health Organization. J Evid Based Med. 2011;4(3):161-4. doi: 10.1111/j.17565391.2011.01140.x. 21. Reveiz L, Delgado MB, Urrutia G, Ortiz Z, Garcia Dieguez M, Martí-Carvajal A, et al. The Latin American Ongoing Clinical Trial Register (LATINREC). Rev Panam Salud Publica. 2006;19(6):417-22. 22. INVIMA. Registro de protocolos de investigación clínica aprobados y rechazados por el INVIMA en el año 2010. Bogotá: INVIMA; 2010. 23. Ross JS, Mulvey GK, Hines EM, Nissen SE, Krumholz HM. Trial Publication after Registration in ClinicalTrials.Gov: A Cross-Sectional Analysis. PLoS Med. 2009;6(9):e1000144. 30. BIREME/PAHO/WHO. Clinical trials should be registered before publication in LILACS and SciELO journals. Newsletter 2006 VHL 059 01/September. São Paulo: BIREME/PAHO/WHO; 2006. 31. Peccin MS. Clinical trial registration: when to and why register. Rev bras fisioter. 2007;11(6):5-6 . 32. Palacios M, Ramirez JH. El registro de EC y el fenómeno de las investigaciones «ya que». Colomb Med. 2007;38(1):5. 33. Castro RCF. Registros de ensaios clínicos e as conseqüências para as publicações científicas. Medicina. Medicina (Ribeirão Preto). 2009;42(1):31-35. 34. Reveiz L, Cortés-Jofré M, Asenjo-Lobos C, Nicita G, Ciapponi A, Garcìa-Dieguez M, et al. Influence of trial registration on reporting quality of randomized trials: study from highest ranked journals. J Clin Epidemiol. 2010;63(11):1216-22. 35. Perel P, Miranda JJ, Ortiz Z, Casas JP. Relation between the Global Burden of Disease and Randomized Clinical Trials Conducted in Latin America Published in the Five Leading Medical Journals. PLoS ONE. 2008;3(2):e1696. doi:10.1371/journal.pone.0001696 36 Reveiz L, Cuervo LG. Implementación de la iniciativa de registro de EC*. Rev Col Anest. 2011;39(1):21-26 37. BIREME/PAHO/WHO. Clinical Trials Register Platform for Latin America and the Caribbean. São Paulo: BIREME/ PAHO/WHO; 2007. 38. BIREME/PAHO/WHO. OpenTrials: a multilingual Clinical Trials Registration system. São Paulo: BIREME/PAHO/ WHO; 2009. 24. Zarin D, Ide N, Tse T. Issues in the Registration of Clinical Trials. JAMA. 2007;297(19):2112-20 25. Tuma RS. New law may be having some effect on publication bias. J Natl Cancer Inst. 2010;102(5):290-2. 26. U.S. Food and Drug Administration. Implementation Chart. Silver Spring: FDA; c2011. 27. Tharyan P. Prospective Registration of Clinical Trials in India: Strategies, Achievements & Challenges. J Evid Based Med. 2009;2(1):19-28. Correspondencia: Ludovic Reveiz Dirección: 525 23rd St NW, Washington, DC 20037. EE.UU. Teléfono: (+1) 202 9743128 Correo electrónico: [email protected] 681 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):682-84. personalidades destacadas personalidades destacadas de la salud pública en el Perú EL AMAUTA PEDRO ORTIZ CABANILLAS (1933-2011) THE “AMAUTA” PEDRO ORTIZ CABANILLAS (1933-2011) Pablo Zumaeta1,2,a Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011) ...que la nuestra llegue a ser una sociedad solidaria, libre y justa donde cada personalidad goza de su dignidad, autonomía e integridad. Ha fallecido un médico y un maestro, cuyos méritos profesionales son difícilmente comparables a los de muchos otros intelectuales que han contribuido con sus esfuerzos para que en nuestro país se dé un cambio social que redunde en una mejor sociedad peruana, con una mejor salud y una mejor educación que la actual. Sus méritos profesionales, asistenciales y académicos son más numerosos: neurólogo, doctor en Medicina, profesor principal de Neurología, Psicobiología, Neurociencias y Ética de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), doctorado en ciencias de la educación por la Universidad Nacional de Educación Enrique Guzmán y Valle, miembro asociado de la Academia Nacional de Medicina, Fellow del Neurological Centre de la Universidad de Newcastle Upon Tyne y miembro de la Royal Society of Internal Medicine, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati; profesor invitado de más de diez universidades, decano del Colegio Médico del Perú, director del Instituto de Ética en Salud de la UNMSM, y coordinador de la Maestría en Neurociencias y del Doctorado en Neurociencias de la UNMSM. Publicó los siguientes libros: “El sistema de la personalidad”, 1994; “La Formación de la personalidad. Aspectos pedagógicos”, 1997; “El nivel consciente de la memoria”, 1998; “Introducción a la medicina clínica” (1996, 1999, 2006, 2009); “Lenguaje y habla personal”, “Introducción a una Psicobiología del hombre”, 2004, 2010; “El nivel consciente de la actividad personal”, 2004, “Ética social”, 2007; “Educación y formación de la personalidad”, 2008. Recibió, además, numerosas distinciones, donde destacan la “Medalla al Mérito Extraordinario” Academia de Neurociencias del Perú. Lima, Perú. Facultad de Psicología, Universidad de Lima. Lima, Perú. a Médico Neurólogo 1 2 Recibido: 11-10-11 682 Aprobado: 12-10-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):682-84. otorgado por el Colegio Médico del Perú; las “Palmas Magisteriales” con el grado de “Amauta” otorgado por el Ministerio de Educación (2006); la Medalla y Diploma de Honor al Mérito Extraordinario otorgado por la Facultad de Medicina de la UNMSM (2006); la Medalla al Mérito en Salud “Carlos Enrique Paz Soldán” (2008); entre muchas otras distinciones universitarias, médicas y científicas. Fue miembro de más de diez sociedades profesionales, y fundador y presidente honorario de la Academia de Neurociencias del Perú, además cuenta con numerosos artículos en revistas especializadas. Estaba preparando un par de libros cuando fue, literalmente, sorprendido por una enfermedad muy penosa para él, su familia y todos los que lo admirábamos. Sobre el valor de la contribución médica de la obra de Ortiz es imprescindible recalcar que no solo se trata de aportes significativos a la Medicina, sino que se extiende más allá del concepto acostumbrado de salud, de enfermedad, de enfermos y de patogénesis (1-3). Esto lo hace proporcionando, en sus libros y artículos, una nueva mirada a diversas ramas de las ciencias biológicas, de las ciencias humanas y de aquellas que, a veces, se califican de “ciencias bisagras” como, por ejemplo, la Psicología. Para Ortiz: La salud y la enfermedad, son dos aspectos contradictorios de la vida misma. Ambas son estados determinados tanto por procesos epigenéticos (patogenéticos) como por procesos sociocinéticos (patocinéticos). La salud es toda forma de organización informacional –neguentrópica– del sistema de la sociedad y de las personas, que se define bajo criterios éticos, científicos y técnicos, establecidos por la propia sociedad. Como se observa en la cita, sus concepciones no solo describen sino que también explican, y lo hacen dentro de un marco teórico monista materialista no clásico, cuyas premisas han sido inaceptables para los aún existentes enfoques de los idealistas que, paradójicamente, acusaron a Ortiz de biologista cuando la meta de su obra es el perfeccionamiento de la estructura y actividad psíquica, dirigido en último término a lo moral. Personalmente puedo afirmar lo que alguna vez dijo en el sentido de que él no había pensado su teoría simplemente para que se pudiera hacer una mejor evaluación y diagnóstico neuropsicológicos sino para mejorar el componente moral de la sociedad peruana. La concepción de que todo lo que existe en el universo es material es uno de los puntos de partida de la teoría informacional de la personalidad (nombre que paulatinamente se está abreviando como TIP) (3). De Pedro Ortiz Cabanillas allí se desprende que toda la materia del universo, en sus aspectos de masa (estructura) y energía (actividad), tiende permanentemente a ordenarse y organizarse (tendencia neguentrópica) así como a desordenarse y a desorganizarse (tendencia entrópica). La información es, por lo tanto, una forma especial de neguentropía, con una estructura material cuya actividad reorganiza la materia intraindividual y extraindividual del individuo humano. Las aplicaciones de la teoría informacional (3-4) en la Salud Pública son concretas si es que se toma en cuenta la propuesta de que La enfermedad es todo proceso de desorganización entrópica de la sociedad en general, y de las personas en particular, por la que el sistema social tiende a su descomposición. Es un estado de trastorno, defecto o deterioro real dentro de una sociedad dada… En realidad, hay tantas enfermedades como enfermos… La enfermedad no es solo un modelo teórico, es un estado patológico real de una sociedad dada ya que es todo un proceso de desorganización entrópica (inmoral) de la sociedad… El enfermo es una personalidad alterada o perturbada por procesos entrópicos de naturaleza patogenética o patocinética. Se enfatiza que la salud y la enfermedad, son dos aspectos contradictorios de la vida misma - la igualdad de los contrarios - y ambos son estados determinados, como ya se dijo, tanto por procesos de estructuración y de reestructuración de la materia existente en los diversos niveles de organización del ser humano en el proceso de convertirse en individuo social, en personalidad. La tesis básica de la TIP es que la base de desarrollo de una personalidad son los tipos de información social extraindividual que se codifican como uno de los tipos de información intraindividual, la información psíquica que llega constituir una estructura llamada conciencia. Este concepto es rotundamente diferente al concepto cotidiano de que conciencia es solo “darse cuenta”. Esta y otras redefiniciones se encuentran dentro del marco teórico informacional por lo que éste deber ser leído con especial atención y sin entremezclar sus conceptos con aquellos provenientes del lenguaje cotidiano, cognitivo conductual o psicoanalítico. Justamente, con relación a la definición de conciencia (5), la contribución de Ortiz a las estrategias actuales de educación es considerar al aprendizaje como un proceso de estructuración gradual de dicha conciencia con sus componentes neurales afectivo, cognitivo y conativo, su posterior procesamiento como percepción, imaginación, pensamiento y actuación, y luego, su correspondiente expresión en los componentes de la personalidad que conocemos como temperamento, intelecto y carácter respectivamente. Ortiz siempre decía que los maestros y los alumnos de pregrado eran los que mejor 683 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):682-84. entendían su propuesta. Eso es ciertamente gratificante y esperanzador ya que, para él, un cambio hacia una sociedad más moral tenía que comenzar en el proceso educativo primero familiar y luego dentro de un sistema educativo formal que debería reorganizarse bajo la premisa de no solo se aprende los conocimientos, sino también los sentimientos y los valores. Esa sería la base del cambio, lo cual no implica que los adultos no puedan ampliar y reestructurar su conciencia para expresarla en una conducta de respeto a los demás y a sí mismo. El estudio de estas estrategias lo llevó a escribir su libro sobre Ética social dirigida principalmente a los profesionales de la salud y de la educación. Ortiz manifestó en alguna oportunidad que la teoría que ideó no era para hacer un mejor examen neurológico o psicológico, sino a lo que apuntaba esencialmente es a explicar las estrategias que deberían emplearse en la educación para que el temperamento y el intelecto fueran morales. Esto se refería tanto a todos aquellos que enseñan como a los que aprenden y, por supuesto para aquellos que ejercen actividades en la atención de salud. Su espíritu progresista deseaba la aplicación de su propuesta para llegar a la meta de que nuestra sociedad sea más solidaria, libre y justa. Reveiz L et al. Nos queda toda su obra y, por supuesto, la tarea de continuarla y aplicarla en la medida de nuestras posibilidades; ese es el mejor adiós y la mejor manera de que siga viviendo entre nosotros. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ortiz P. Introducción a la Medicina Clínica I: El Examen Médico Esencial. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1996 2. Ortiz P. Introducción a la Medicina Clínica III: El Examen Neurológico Integral. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1999. 3. Ortiz P. El Sistema de la Personalidad. Lima: Orión; 1994. 4. Ortiz P. La Formación de la Personalidad. Lima: Dimaso Editores; 1997. 5. Ortiz P. El Nivel Consciente de la Memoria. Lima: Universidad de Lima; 1998. Correspondencia: Pablo Zumaeta Teléfono: (511) 4468876 / 99925545 Correo electrónico: [email protected] TARIKI-DENGUE IgM ELISA de CAPTURA IgM DENGUE INSTITUTO NACIONAL DE SALUD LIMA - PERÚ Pronto disponible en el Perú…. Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue, desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud. INS/MINSA 684 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):685-87. galería fotográfica AGENTES DE INFECCIONES POR HONGOS DIMORFICOS Y Cryptococcus neoformans AGENTS BY DIMORPHIC FUNGI AND Cryptococcus neoformans INFECTIONS Rito Zerpa1,2,a, Vilma Béjar2,b, Roberto Rojas2,c 10 µm Figura 1. Paracoccidioides brasiliensis, microfotografía de secreción de ganglio, teñido con Giemsa. Se observa levaduras azuladas de diferente tamaño. 5 µm Figura 2. Paracoccidioides brasiliensis, microfotografía de preparación en fresco a partir de cultivo en agar sangre BHI a 35 ºC. Se observa levadura multigemante en timón de barco. Se presentan microfotografías de hongos dimórficos: Histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis, causantes de infecciones mucocutáneas o sistémicas en el hombre y algunas especies animales. Asimismo de levaduras: Cryptococcus neoformans, agente etiológico 10 µm Figura 3. Paracoccidioides brasiliensis, examen en fresco de cultivo en agar sangre BHI, teñido con safranina diluida al 0.1%. Se observa levadura multigemante en timón de barco. de la criptococosis, infección subaguda o crónica, principalmente del sistema nervioso central, que ingresa al organismo vía inhalatoria y rara vez por vía subcutánea, puede atacar el aparato respiratorio, además del sistema nervioso, piel, mucosa, ganglios linfáticos, huesos, etc. El P. brasiliensis, en su fase micelial esporógena, se encuentra en el suelo, fragmentos vegetales, espinas, etc. y en su fase de levadura en tejidos infectados; agente causal de la paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana), infección crónica, granulomatosa de la piel, mucosas, ganglios y vísceras. El H. capsulatum, en su fase micelial se encuentra principalmente en compuestos nitrogenados: excretas de aves (gallina, lechuza), así como en excremento de murciélagos; en su fase levaduriforme se encuentra en tejidos infectados y es el agente causal de histoplasmosis que afecta principalmente el aparato respiratorio, con resolución espontánea sin tratamiento en pacientes inmunocompetentes. La histoplasmosis diseminada intensa aparece en ciertos pacientes infectados, lactantes, ancianos y pacientes Servicio de Microbiología, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico Patólogo Clínico; b Biólogo; c Tecnólogo Médico 1 2 Recibido: 28-11-11 Aprobado: 07-12-11 685 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):685-87. Zerpa R et al. 10 µm Figura 4. Paracoccidioides brasiliensis, microfotografía a partir de cultivo en chromo agar. Se observa cinco levaduras en timón de barco 20 µm Figura 5. Paracoccidioides brasiliensis, microfotografía a partir de secreción de ganglio. Se observa levadura multigemante en timón de barco. Tinción con metenamina de plata. 1 mm Figura 6. Paracoccidioides brasiliensis, fotografía de cultivo en agar sangre BHI A 35ºc; se observa colonia cerebriforme. inmunodeprimidos o con SIDA. El diagnóstico de laboratorio de infecciones por hongos dimórficos se realiza con el estudio de las muestras clínicas: examen directo, con KOH al 20 %, calcoflúor, Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen y en preparaciones histopatológicas incluyendo PAS y tinciones argénticas (metenamina de plata); el cultivo en medios como el agar sabouraud glucosado, 686 Figura 7. Paracoccidioides brasiliensis, fotografía de cultivo en agar Sabouraud glucosado a 35 ºC. Se observa colonia cerebriforme rodeado de desarrollo de la forma filamentosa. 3 µm Figura 8. Histoplasma capsulatum, microfotografía a partir de biopsia de ganglio; se observa levaduras con pseudocápsula. Tincíón con metanamina de plata. en agar BHI incubados a dos temperaturas: 25 y 36 °C. El H. capsulatum al examen directo, en frotises o cortes histopatológicos, se observa como nidos de levaduras de 1 a 3 µm intracelulares, incluidas en polimorfonucleares o histiocitos y en cultivo en agar Sabouraud colonias de color blanco de aspecto velloso, microscópicamente teñidas con azul de lactofenol las macroconidias tuberculadas características. El P. brasiliensis en el examen en fresco con KOH o coloreadas, en cortes histopatológicos se observa como levaduras esféricas u ovaladas de 10 a 80um con membrana engrosada y multigemantes (timón de barco); en cultivo en el medio agar BHI a 36 ºC, se observan colonias cerebriformes. El C. neoformans se presenta en microfotografía de preparación de LCR de pacientes con meningitis, con la técnica de tinta china modificada y cultivos en agar Sabouraud glucosado, así como en agar tabaco. En la galería se presentan imágenes especiales de estos hongos, obtenidas de material de pacientes con enfermedades producidas por los agentes mencionados, en el Instituto Nacional de Salud del Niño y los atendidos en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):685-87. Galería fotográfica 10 µm Figura 9. Histoplasma capsulatum, microfotografía a partir de cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiental; se visualiza macroconidias tuberculadas. Tinción con azul de lactofenol. 5 µm Figura 12. Cryptococcus neoformans, microfotografía en muestra de sangre en montaje húmedo. Se observa levadura gemante al centro de un leucocito. 1 mm Figura 10. Histoplasma capsulatum, fotografía de cultivo en Agar Sabouraud glucosado a 35ºC. Se observa colonia de la fase levaduriforme en la parte inferior y filamentosa en la parte superior. Figura 13. Cryptococcus neoformans, fotografía de cultivo en Agar tabaco, se observa colonias de color marrón a negro. la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Estas imágenes, pueden ser de utilidad para el diagnóstico microbiológico en el laboratorio clínico, en la docencia y en la investigación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Burstein Alva Z. Aspectos clínicos de la Blastomicosis sudamericana (Paracoccidioidomicosis) en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2002;19(1):43-47. 5 µm Figura 11. Cryptococcus neoformans, microfotografía en muestra de LCR con la técnica de tinta china modificada. 2. Zerpa R, Huicho L, Guillén A. Modified indian ink preparation for Cryptococcus neoformans in cerebrospinal fluids. J Clin Microbiol. 1996;34(9):2290-91. Correspondencia: Rito Zerpa Larrauri Dirección: Av. Rio Marañón 436, Los Olivos. Lima, Perú. Teléfono: (511) 5286004 Correo electrónico: [email protected] 687 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: ALGUNAS PRECISIONES THE HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINE: SOME PRECISIONS Wilfredo Gutiérrez1,a Sr. Editor. El cáncer de cuello uterino o cáncer cervical, representa un grave problema de salud reproductiva en la mujer, especialmente en los países en desarrollo como el nuestro. Es el tercer cáncer en importancia en el mundo y es causa de muerte en más de 250 000 mujeres al año, de las cuales, más del 80 % corresponden a países en desarrollo (1). En Perú, son afectadas alrededor de 5500 mujeres cada año y, de ellas, fallecen alrededor del 50 % (2). Un estudio realizado en 1999, estimó que alrededor del 99 % de los casos de cáncer cervical en el mundo eran positivos en las pruebas que identificaban el ADN del virus del papiloma humano (VPH). Hoy se conocen unas cien cepas o serotipos del VPH, de las cuales solo unas 23 pueden afectar a las mucosas cervicales y, de estas, 13 son oncogénicas. Los serotipos de alto riesgo son los 6, 11, 16, 18, 31 y 35, que ocasionan cerca del 90 % de todos los cánceres de cérvix (3). En el Perú, las cepas más frecuentes son la 16, 18, 31 y 52 (4). Sin embargo, no todas las mujeres infectadas con el VPH derivarán en cáncer cervical, pues en el 90 % de casos las infecciones desaparecen sin necesidad de tratamiento. La infección persistente con cepas oncogénicas de VPH es una condición necesaria pero no suficiente para la producción de cáncer de cuello uterino. Además, deben asociarse factores de riesgo tales como el inicio precoz de las relaciones sexuales, la alta frecuencia de estas relaciones, el número elevado de parejas sexuales, la pobre higiene genital, el alto consumo de alcohol y drogas, la presencia concomitante de otras enfermedades de transmisión sexual, entre otros (2). La Administración de Drogas y Medicamentes de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el 2006 una vacuna producida por Merck & Co., Inc. (Merck) denominada Gardasil™, para prevenir la infección por las cepas 6, 11, 16 y 18 del VPH, cuya eficacia se estima en un 80 %. Otra vacuna, Cervarix™, producida por GlaxoSmithKline (GSK) también fue aprobada por la FDA en el 2009 y protege contra dos tipos de cepas del VPH, la 1 a Instituto Cuánto. Lima, Perú. Médico cirujano, Magíster en Salud Pública Recibido: 19-09-11 688 Aprobado: 04-10-11 cartas al editor 16 y 18, que producen alrededor del 70 % de los cánceres de cuello uterino (4). En el 2009, ambas vacunas fueron recomendadas por la OMS para su uso generalizado en niñas adolescentes y ya se comercializan en más de cien países, incluyendo el Perú (1). El 28 de enero de 2011 se publica el nuevo esquema de vacunación peruano, donde se incluye la vacuna contra el VPH a niñas de 10 años. Al respecto, es importante hacer algunas precisiones: El costo de la vacuna bivalente adquirida por el fondo rotatorio de la OMS oscila entre USD 14 a 17. Siendo entonces la vacuna contra el VPH más costosa y de menor eficacia en el esquema de vacunación peruano (80 % frente al 95-99 % de las otras vacunas). Un reciente estudio de costo-utilidad llevado a cabo por Gutiérrez (4) concluye que: La estrategia de tamizaje con Papanicolaou es más costo-útil que la vacunación contra el VPH, aunque las coberturas actuales solo llegan al 31 %. También hace la observación de que el costo anual de vacunación insume el 10 % del presupuesto total asignado por el Ministerio de Economía y Finanzas en el 2010 a la estrategia sanitaria de inmunizaciones. Basado en diferentes modelos de evaluación económica, la OMS refiere que para que la vacunación se incorpore en los esquemas regulares de los países de ingresos medios o bajos, es necesario que su costo por cada niña vacunada (incluyendo los costos del programa) sea inferior a USD 25 (1). La vacuna no proporciona protección completa contra otros tipos de VPH, algunos de los cuales causan cáncer cervical. Por lo tanto, entre el 20 al 30 % (según el tipo de vacuna) de los casos de cáncer cervical y el 10 % de los casos de verrugas genitales no se prevendrán (5); tampoco previene contra otras enfermedades de transmisión sexual ni trata la infección por VPH o el cáncer cervical. La OMS recomienda que la introducción de la vacuna contra el VPH, deba hacerse dentro de un enfoque integral para controlar el cáncer cervical. Es decir que las mujeres sexualmente activas (vacunadas o no), deben seguir haciéndose exámenes selectivos de detección de lesiones premalignas (Papanicolau, colposcopia, despistaje de VPH) (1). Igualmente, es importante que se acompañe de una adecuada consejería para evitar las enfermedades de transmisión sexual como: una relación mutuamente monógama a largo plazo; evitar conductas sexuales riesgosas; usar preservativo, aunque es menos seguro Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. para el VPH, ya que no protege las partes no cubiertas (5). Por último, aparte del alto costo, debemos tener en consideración algunas cuestiones todavía no resueltas con relación a estas vacunas como el tiempo de duración de la protección; si es necesario o no administrar un refuerzo; sus efectos en la conducta sexual, sobre todo de los jóvenes y sus efectos adversos poscomercialización. Hasta junio del presente año, el Sistema de Reporte de Efectos Adversos de las Vacunas de EE.UU. (VAERS por sus siglas en inglés) había informado 18 727 efectos adversos posteriores a la vacunación con Gardasil, de los cuales 8 % fueron considerados serios. Entre estos se describe al síndrome de Guillain Barre; coágulos en pulmones, corazón y piernas y muerte (68 casos), aunque ninguno de estos eventos serios se ha demostrado que sean atribuibles a la vacuna (6). En conclusión, dado que es la vacuna más costosa y con menos eficacia relativa en el esquema de vacunación peruano, es recomendable que se aplique de manera selectiva en las escuelas ubicadas en zonas de alta prevalencia de cáncer de cuello uterino, acompañada de una adecuada información a las niñas y a sus padres sobre los beneficios y riesgos y de no descuidar las otras medidas para prevenir el cáncer de cérvix. Conflictos de interés El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de esta carta. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Strengthening cervical cancer prevention and control. Report of the GAVI–UNFPA–WHO meeting1. Geneva, Switzerland. December 2009. 2. Saona P. Cáncer de cérvix y papiloma virus humano (PVH). Lima: Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología; c2006-2010. 3. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189(1):12-9. 4. Gutiérrez A. Costo utilidad de la vacuna contra el virus del papiloma humano en mujeres peruanas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(3):416-25. 5. Pomfret T, Gagnon J, Gilchrist A. Quadrivalent human papillomavirus (HPV) vaccine: a review of safety, efficacy, and pharmacoeconomics. J Clin Pharm Ther. 2011;36(1):1-9. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Reports of Health Concerns Following HPV Vaccination. Atlanta, GA: CDC; c2011. Cartas al editor INVESTIGACIÓN DE EXCELENCIA EN ALTURA: A CINCUENTA AÑOS DE LA FUNDACIÓN DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE LA ALTURA DE LA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA EXCELLENCE RESEARCH IN ALTITUDE: FIFTY YEARS AFTER THE FOUNDATION OF THE INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE LA ALTURA OF THE UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Gustavo F. Gonzales1,a,b, Roger Guerra-García2,a Sr. Editor. La Universidad de Ciencias Médicas y Biológicas (hoy Universidad Peruana Cayetano Heredia) se creó por Decreto Supremo el 22 de septiembre de 1961 y la primera unidad que entró en funcionamiento fue el Instituto de Investigaciones de la Altura (IIA). Este año, el IIA cumple 50 años y es importante resaltar su contribución a la salud pública del país. En el IIA se investiga la fisiología, la patología y la epidemiología del hombre andino, así como de diversas especies animales y botánicas. Cuatro libros (1-4) y un artículo de revisión (5) cubren de manera amplia estos temas. Aquí destacaremos seis contribuciones que por su relevancia han sido reconocidas internacionalmente. Eritrocitosis excesiva. En los últimos años los trabajos en el IIA han contribuido en el conocimiento de la etiopatogenia del mal de montaña crónico (MMC) y al esfuerzo internacional para conseguir un consenso para los criterios diagnósticos de dicho mal. Destaca también la colaboración entre investigadores del IIA y grupos extranjeros, en la búsqueda de alternativas médicas para el tratamiento del MMC, como el uso de la acetazolamida y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Patogenia de la hipertensión pulmonar hipóxica. La American Thoracic Society (ATS) otorgó el “Premio Robert F. Grover 2008” a dos investigadores del IIA por sus sobresalientes contribuciones al estudio de 1 2 Correspondencia: Wilfredo Gutiérrez Dirección: Av Lima 270, Block 31 Dpto 503, Barranco Teléfono: (+51) 989723100 Correo electrónico: [email protected] a Instituto de Investigaciones de la Altura, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Instituto de Investigaciones de la Altura, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Doctor en Medicina; b Doctor en Ciencias Recibido: 07-09-10 Aprobado: 23-11-11 689 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. los efectos de la hipoxia y las grandes alturas sobre la circulación pulmonar. Se destaca el trabajo de estos investigadores peruanos por la demostración pionera de la existencia de hipertensión pulmonar en los nativos de los Andes y los hallazgos histológicos que muestran el engrosamiento de las paredes arteriales pulmonares como la causa de esta elevada presión. Bocio endémico. En la década de 1960 la deficiencia de yodo en el Perú era un problema de salud pública con dramático efecto en el ser humano, principalmente por el daño cerebral. En 1983, como consecuencia de las investigaciones desarrolladas en el IIA, se crea el “Programa para el control de los desórdenes por deficiencia de yodo”, gracias a ello a partir de 1998, más de 90 % de los hogares consumen sal yodada, lo cual disminuyó la prevalencia de bocio previniendo el daño cerebral en 600 000 recién nacidos cada año (6). Contaminación de interiores. Más de dos millones de viviendas en el Perú usan combustible de biomasa (generalmente leña, pero en la puna se emplea una mezcla de ichu con excretas de animales denominada champa). En los últimos diez años en el IIA se ha demostrado que en la altura el uso de combustible de biomasa potencia el efecto de la hipoxia ambiental afectando la salud de adultos, niños y del feto. El uso de biomasa aumenta el monóxido de carbono que a su vez incrementa la carboxihemoglobina que impide al oxígeno unirse a la hemoglobina y, por lo tanto, generando más hipoxia. Los resultados de estos estudios indican la necesidad de reanalizar toda la información obtenida en la altura. Salud materno-perinatal. En las zonas alto-andinas se observan las tasas más altas de mortalidad fetal tardía, mortalidad perinatal y neonatal, y mortalidad materna. Estudios iniciales en la década de 1960 demuestran que en la altura es más prevalente el pequeño para edad gestacional que el parto pretérmino (2). Investigaciones recientes demuestran que la hemoglobina materna >14,5 g/dL es negativa para la madre como para el feto, y que el valor óptimo de hemoglobina para el mejor crecimiento del feto es de 10 g/dL y que en la altura no es necesario corregir el punto de corte de la hemoglobina para definir anemia materna. Rol de la Endocrinología en la adaptación a la altura. En 1968 en el IIA se demuestra que la testosterona, una hormona eritropoyética, mostraba una menor excreción urinaria en la altura y que esto se debía a mayor actividad bioandrogénica. Así, la eritrocitosis excesiva sería causada, en parte, por la mayor concentración plasmática/sérica de testosterona, en varones y mujeres. 690 Cartas al editor Sumado a estos seis importantes trabajos vale mencionar que los investigadores del IIA vienen desarrollando proyectos con la maca, planta que crece exclusivamente en los Andes centrales del Perú, en la que se ha demostrado diferentes propiedades biológicas para cada variedad de maca (roja, negra y amarilla) (3). Finalmente, señalamos que el IIA es un ejemplo de institución que conserva de sus fundadores el espíritu de vocación de servicio y entrega a la sociedad; ello ha hecho que la investigación sobre altura se haya mantenido durante 50 años de vida institucional; que la altura, como un laboratorio natural, sirva para desarrollar investigación que ayude a resolver los problemas de salud de la población y que genere conocimiento para entender los mecanismos que permiten que la vida se mantenga en condiciones de hipoxia. Hoy en un país donde 9 millones de personas viven en la altura se justifica la necesidad de un instituto de investigaciones de calidad. Conflictos de interés El Dr. Gonzales y el Dr. Guerra-García han sido directores del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Referencias Bibliográficas 1. Monge C-C, León-Velarde F. El Reto fisiológico de vivir en los Andes. Lima: IFEA-UPCH; 2003. 2. Gonzales GF. Reproducción humana en la altura. Lima: IIA y CONCYTEC; 1993. 3. Gonzales GF. Maca de la Tradición a la Ciencia. Lima: UPCH-Concytec; 2006. 4. Berríos J. Contribución al Conocimiento Biomédico del Habitante de las Grandes Alturas del Perú; Lima: Universidad Peruana Unión; 2003. 5. Monge C, León-Velarde F. Physiological adaptation to high altitude: oxygen transport in mammals and birds. Physiol Rev. 1991;71(4):1135-72. 6. Pretell EA, Higa AM. Eliminación sostenida de los desórdenes por deficiencia de yodo en Perú: 25 años de experiencia. Acta méd peruana. 2008;25:128-134. Correspondencia: Gustavo F. Gonzales Instituto de Investigaciones de la Altura Universidad Peruana Cayetano Heredia Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 3190000 anexo 2535 Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. APORTE DE LAS SOCIEDADES ESTUDIANTILES EN LA PUBLICACIÓN CIENTÍFICA EN SCIELO-PERÚ, 2009 – 2010 CONTRIBUTION OF THE SOCIETIES OF MEDICAL STUDENTS TO SCIENTIFIC PUBLICATIONS IN SCIELO-PERU, 2009-2010 Álvaro Taype-Rondán1,2,a, Yasmín Lajo-Aurazo1,2,a, Rodrigo Gutiérrez-Brown1,a, Natalia ZamalloaMasías1,a, Michelle Saldaña-Gonzales1,a Sr. Editor. Se sugiere que promover la investigación entre los alumnos de pregrado de medicina es una estrategia para aumentar la investigación en salud. Sin embargo, son pocas las investigaciones que los estudiantes publican y existe recelo por parte de otros investigadores para citar dichas publicaciones (1). Los estudiantes de medicina, interesados en mejorar su calidad en investigación, fundaron en 1992 la “Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana” (SOCIMEP), que al año 2011 reúne a 30 sociedades científicas de estudiantes de medicina (SOCEM), que tienen como objetivo el incentivar la investigación biomédica desde el pregrado. Realizando el seguimiento de indicadores de la producción científica de los estudiantes de medicina y de las SOCEM, es que cuantificamos los artículos publicados con participación estudiantil entre el 2009 y 2010 en las revistas médicas indizadas en SciELO-Perú (cinco revistas en octubre de 2011). Para ello, consideramos como “estudiantes” a los autores que especificaron en su filiación ser ‘alumno de medicina’, ‘estudiante de medicina’, ‘interno de medicina’, o a aquellos autores que hayan mencionado pertenecer a una SOCEM y no hayan especificado su grado académico. Revisamos 588 publicaciones en las cinco revistas y encontramos 258 artículos de investigación (artículos originales y comunicaciones cortas), 69 casos clínicos, 62 cartas al editor, 199 revisiones y artículos especiales. Si solo consideramos las 389 publicaciones originales (sin contar las revisiones ni artículos especiales), 50 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de San Martin de Porres, Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martin de Porres. Lima, Perú. 2 Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana. Perú. a Estudiante de medicina 1 Recibido: 15-10-11 Aprobado: 26-10-11 Cartas al editor (12,9 %) publicaciones tuvieron aporte estudiantil. Estas corresponden a 30 artículos de investigación, 11 casos clínicos, y 9 cartas al editor; publicadas por estudiantes de 15 facultades de medicina del Perú. De las 50 publicaciones estudiantiles, 21 (42,0 %) tuvieron participación de estudiantes que pertenecen a una SOCEM. Las SOCEM participantes corresponden a 12 facultades de medicina, como se aprecia en la Tabla 1. Un estudio bibliométrico que mostró la participación estudiantil peruana entre 1997 a 2005 en cuatro revistas indizadas en SciELO-Perú, determinó un 4,5 % de participación estudiantil en todas las publicaciones originales (2). Esto sugiere un incremento en el aporte estudiantil en las publicaciones biomédicas en los últimos años, al haberse incrementado de 4,5 a 12,9 %. Al revisar la procedencia universitaria, fueron 15 las facultades de medicina que registraron al menos una publicación con participación estudiantil; sin embargo, esta Tabla 1. Artículos con participación de estudiantes de medicina en revistas médicas indizadas en SciELOPerú, 2009-2010. Participación Participación estudiantil de SOCEM N (%)* N (%)* Univ. Peruana Cayetano Heredia Univ. Nacional Mayor de San Marcos Univ. Nacional José Faustino Sánchez Carrión Univ. Nacional San Luis Gonzaga de Ica Univ. Nacional de Piura Univ. San Martin de Porres Univ. Nacional Federico Villarreal Univ. Privada Antenor Orrego Univ. Ricardo Palma Univ. Nacional Jorge Basadre Grohmann Univ. Nacional del Altiplano Univ. Nacional San Agustín Univ. Peruana de Ciencias Aplicadas Univ. Nacional Pedro Ruiz Gallo Univ. Peruana Los Andes TOTAL 17 (34,0) 4 (19,0) 12 (24,0) 4 (19,0) 5 (10,0) 5 (23,8) 4 (8,0) 4 (18,2) 3 (6,0) 3 (6,0) 3 (14,3) 1 (4,8) 2 (4,0) 2 (9,5) 2 (4,0) 1 (4,8) 2 (4,0) 0 (0,0) 2 (4,0) 0 (0,0) 1 (2,0) 1 (2,0) 1 (4,8) 1 (4,8) 1 (2,0) 1 (4,8) 1 (2,0) 1 (4,8) 1 (2,0) 50 (100) 0 (0,0) 21 (100) * La suma es mayor al 100%, debido a que se registraron cinco artículos colaborativos (realizados por estudiantes de dos o más facultades de medicina), los cuales fueron considerados como publicaciones para cada una de las facultades participantes. SOCEM: sociedades científicas de estudiantes de medicina. Univ.: Universidad 691 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. Cartas al editor provino principalmente de dos: la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) con 17 publicaciones, y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), con 12; ambas contribuyen con el 58 % de la publicación estudiantil en el periodo de estudio. Es conocido que estas universidades tienen una cultura de publicación (3), y son las únicas que tienen revistas científicas indizadas en SciELOPerú. De esta manera, 8 de los 12 artículos estudiantiles de la UNMSM, y 8 de los 17 artículos estudiantiles de la UPCH han sido publicados en las revistas científicas de dichas facultades. Aunque es probable que sus estudiantes también cuenten con publicaciones en revistas extranjeras, como ha sido descrito anteriormente (4). (UPCH y UNMSM). Se aprecia un incremento en la participación estudiantil, pero esta no es homogénea, por lo que quedan pendientes varias actividades para incentivar la investigación desde el pregrado. De otro lado, la participación de las SOCEM se ha incrementado. Entre julio de 2006 y junio de 2007 solo dos de las 23 sociedades científicas que eran miembros de la SOCIMEP tuvieron al menos una publicación en una revista científica indizada (5); mientras que para el periodo 2009-2010, son 12 de 30 las SOCEM que participaron en el 42,0 % de las publicaciones con participación estudiantil. Además encontramos que en 8 de las 15 facultades de medicina con publicación estudiantil, todas estas publicaciones tuvieron participación de las SOCEM. Por ello, es posible que de no existir las SOCEM, estas facultades no tendrían ninguna publicación con participación estudiantil. Entonces, podemos sugerir que las SOCEM están contribuyendo en promover la investigación y la publicación entre los alumnos de pregrado, aunque ello amerita más estudios. Cabe resaltar que los miembros de una SOCEM pueden no señalar que pertenecen a ellas al publicar, por lo que el número de publicaciones de las SOCEM podría ser subestimado. 3. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del science citation index 2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):315-25. El incremento en la participación estudiantil en la publicación biomédica podría deberse a que las universidades y las SOCEM están estimulando a los estudiantes para que investiguen y publiquen sus trabajos mediante cursos de bioestadística, metodología de la investigación, redacción científica entre otros temas afines. Asimismo, gracias al desarrollo de los medios de comunicación, los estudiantes pueden contactar más fácilmente con investigadores experimentados, que pueden guiarlos o apoyarlos hasta el término de sus investigaciones. En conclusión, durante el periodo 2009-2010 los estudiantes de medicina han participado del 12,9 % de las publicaciones originales en revistas biomédicas indizadas en SciELO-Perú. El 42,0 % de estas publicaciones señalan en su filiación a alguna SOCEM, lo cual sugiere el aporte de estas sociedades en la publicación estudiantil. Sin embargo, solo 15 Facultades de Medicina han tenido participación estudiantil en las publicaciones en este periodo, aunque fue mayoritaria de dos universidades 692 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aslam F, Shakir M, Qayyum MA. Why medical students are crucial to the future of research in South Asia. PLoS Medicine. 2005;2(11):e322. 2. Huamaní C, Chávez-Solis P, Mayta-Tristán P. Aporte estudiantil en la publicación de artículos científicos en revistas médicas indizadas en Scielo-Perú, 1997 – 2005. An Fac med. 2008;69(1):42-5. 4. Arriola-Quiroz I, Curioso W, Cruz-Encarnacion M, Gayoso O. Characteristics and publication patterns of theses from a Peruvian medical school. Health Info Libr J. 2010;27(2):148-54. 5. Huamaní C, Chávez-Solís P, Domínguez-Haro W, Solano-Aldana M. Producción científica estudiantil: análisis y expectativas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007;24(4):444-6. Correspondencia: Álvaro Taype Rondán Dirección: Calle 22 N° 159, Dpto 102, San Borja. Lima, Perú. Teléfonos: (511) 1226 5586 - 998929945 Correo electrónico: [email protected] ¿EXISTE UN ESPACIO PARA LA INVESTIGACIÓN DURANTE EL RESIDENTADO MÉDICO EN PERÚ? IS THERE A SPACE FOR RESEARCH DURING THE MEDICAL RESIDENCY IN PERU? Luis Figueroa1,a Sr. Editor. La investigación, en especial la dirigida a brindar información para lograr cambios positivos en las decisiones sanitarias nacionales, es de fundamental importancia, ejemplo de ello es que en la actualidad existen estudios aplicados como base de políticas Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico Cirujano 1 Recibido: 13-05-11 Aprobado: 26-10-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. públicas (1). Además, la investigación crea profundos cambios en las personas que la ejecutan, como la generación de criterio, la formación de hábito y cultura de investigación, el aumento de la participación en actividades académicas, entre otros (2). Se puede estimular la formación en investigación científica en varias etapas de la carrera médica, como el pregrado, la especialización médica y el posgrado. Durante la especialización médica, es decir el residentado médico en Perú, varias universidades y sedes hospitalarias enfocan el estimulo a la investigación de dos maneras: la primera, con sesiones paralelas a las actividades asistenciales, por ejemplo, la clase de “Análisis de datos” en la metodología tradicional a un residente que probablemente no logre su objetivo, puesto que el residente está pensando en sus pacientes, en las actividades clínicas, los procedimientos a realizar, la visita médica del día siguiente, entre otras actividades. La segunda manera es incluida en las actividades académicas y se refiere a las “revista de revistas” (journal clubs) como parte de su entrenamiento en la lectura crítica de resultados de investigación (3). Así transcurre el residentado médico para muchos y, finalmente, en los últimos meses se presentan diversas interrogantes con relación al término de la tesis, que en algún momento debieron planificar para obtener la titulación de especialistas. Ante ello, varios residentes hacer investigaciones rapidamente y cumplen así con los requisitos universitarios; lamentablemente esto se ve reflejado en una baja calidad de dichos estudios, que luego no llegan a publicarse. Una alternativa coherente, similar al desarrollo de otras competencias, es involucrarse en un espacio principalmente práctico, en el cual los facilitadores se dediquen en el turno laboral a la investigación e incluyan el entrenamiento a los residentes como parte de sus actividades habituales. Esto implica la gestión y disposición de recursos para el desarrollo de estos espacios por parte de las instituciones que investigan; de esta manera, el médico residente “inhala e interioriza” los procesos de la investigación que se ve reflejada en la publicación de trabajos (4). Existen experiencias exitosas como la de Croacia donde se ve que los factores asociados a la publicación científica del estudiante es la producción científica y la evaluación positiva que realiza el mentor, además de la publicación en revistas indexadas en el pregrado por parte del estudiante, lo cual ilustra el rol del entorno académico sobre la probabilidad de las publicaciones futuras (5). Cartas al editor para el aprendizaje. Esto, a su vez, genera desarrollo en el ámbito de la medicina basada en la evidencia (con enfoque centrado en la persona), genera mejora continua en nuestras auditorias y mejora la seguridad del paciente en nuestras intervenciones. La dificultad en la formación de residentes en el área de investigación con deficiencia de publicaciones científicas, es un problema que requiere de una solución holística que debe iniciar por el compromiso de las instituciones involucradas en la formación del médico residente. En conclusión, conviene evaluar la posibilidad de incluir rotaciones de los médicos residentes en espacios donde existan investigadores productivos que puedan servir de mentores para que los futuros especialistas incorporen la investigación dentro de su estilo de vida. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Suárez V, Zavala R, Ureta JM, Hijar G, Lucero J, Pachas P. Efecto del levonorgestrel como anticonceptivo oral de emergencia en la ovulación, el endometrio y los espermatozoides. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):222-30. 2. Gutiérrez C; Mayta P. Publicación desde el Pre Grado en Latinoamérica: importancia, limitaciones y alternativas de solución. CIMEL. 2003,8(1):54-60. 3. Alguire PC. A Review of Journal Clubs in Postgraduate Medical Education. J Gen Intern Med. 1998; 13(5):347-53. 4. Manjarin M, Cutri A, Noguerol E, Torres F, Ossorio F, Ferrero F. Enseñanza de la investigación con un sistema de tutores durante la residencia de pediatría. Arch Argent Pediatr. 2007;105(4):333-41. 5. Polašek O, Kolčić I, Buneta Z, Čikeš N, Pećina M. Scientific Production of Research Fellows at the Zagreb University School of Medicine, Croatia. Croat Med J. 2006;47:776-82. Correspondencia: Dr. Luis Figueroa Dirección: Av. Brasil 1032, Breña. Lima, Perú. Teléfono: (511) 650-0745 Correo electrónico: [email protected] Por lo tanto, la investigación permite desarrollar el espíritu crítico del estudiante y ser fuente de estímulo continuo 693 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. Cartas al editor MIGRACIÓN DE MÉDICOS PERUANOS A ESPAÑA, 2005-2009 de Sanidad, Política Social e Igualdad de España para el periodo de estudio. MIGRATION OF PERUVAN PHYSICIANS TO SPAIN, 2005-2009 Perú es el país que más médicos extranjeros aportó a las pruebas de selección MIR desde el año 2001 al 2009 con un total de 3090 graduados en condición de optar a una plaza, seguido por Colombia con 2622, Republica Dominicana 1106 y México 905. De este total, 2866 (92,8 %) correspondieron al periodo 2005 – 2009, evidenciándose un incremento año a año de postulantes y electores (Tabla 1). Un aspecto importante relacionado con las especialidades elegidas es que dos de cada cinco médicos peruanos eligieron una plaza de medicina familiar, proporción que ha ido disminuyendo; por otro lado, el índice de personas que consiguen una plaza en relación con el total de postulantes ha ido decayendo. Diego A. Bernardini-Zambrini1,2,a, José Francisco García Gutierrez1,3,a, Percy Mayta-Tristán4,b Sr. Editor. La migración de profesionales de la salud es un fenómeno que se ha dado siempre y que ahora, al poder ser cuantificado e incluido en la agenda de la política sanitaria actual, ha cobrado mayor relevancia. En el caso especial de los médicos, este flujo migratorio suele ser unidireccional, esto significa migrar desde un lugar con menor desarrollo socioeconómico a uno donde las condiciones son mejores (1). Esta situación genera un desafío para los sistemas de salud, ya que el reto es llevar a los profesionales de salud a los lugares con mayor necesidad (2). En los últimos años ha cobrado relevancia el “efecto llamada” que ha tenido para algunos países de América Latina el sistema de salud español a través del programa de formación MIR –Médico Interno Residente– para la especialización médica. Por otro lado, España es el principal país de destino migratorio de los futuros médicos peruanos (3); sin embargo, el número total de médicos peruanos que han emigrado a España al programa MIR no ha sido cuantificado. Por ello, analizamos la participación de médicos provenientes de Perú en el sistema MIR español durante el periodo comprendido entre los años 2005 - 2009. Se revisó la información pública que dispone el Ministerio Estas cifras indican que Perú es el principal país “donante” de médicos al sistema de especialización español. Lo primero que se observa es que esta “fuga de cerebros” se ha dado de manera continua en los últimos diez años, con un mayor incremento en el último quinquenio, situación similar a la de Republica Dominicana y México. Este hallazgo sobre la predisposición a migrar en profesionales peruanos estaría asociado con distintos motivos, pero la motivación primaria sería económica (3), dada la inequidad remunerativa existente en el sistema de salud peruano (4). En el flujo de migración de un país a otro, el efecto de filtro lo establece el país receptor, a través de la regulación según sus necesidades. Por lo cual es importante considerar que el flujo de salida se mantendrá constante mientras las condiciones en el mercado receptor sean favorables; en todo caso, una regulación más estrecha hará que quienes puedan optar a esas plazas sean Tabla 1. Evolución de la participación de médicos graduados en Perú en el examen MIR de España, 2005-2009. Año 2005 2006 2007 2008 2009 Examen MIR Admitidos 340 578 940 978 1140 Electores 252 455 596 701 862 Asignados 169 243 335 422 403 MIR: médico interno residente. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, EE.UU. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. 3 Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada, España. 4 Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. a Médico, Doctor en Medicina; b Médico salubrista 1 2 Recibido: 29-08-11 694 Aprobado: 14-09-11 Índice asignados / postulantes 0,497 0,420 0,356 0,413 0,354 Especialidad Medicina Familiar N (%) 81 (47,9) 116 (47,7) 146 (43,6) 188 (44,6) 148 (36,7) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. Cartas al editor quienes estén mejor preparados, es decir, dadas las condiciones actuales y las proyecciones establecidas, consideramos que seguirá existiendo este flujo migratorio de médicos peruanos al sistema de especialización MIR español. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS El segundo punto por considerar es lo que sucede con este médico extranjero, cuando termina su formación en el sistema español, existen tres opciones: (a) se integra al sistema de salud español, (b) retorna a su país de origen o (c) migra a un país distinto. 2. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Global policy recommendations. Geneva: WHO; 2011. España tiene un sistema nacional de salud descentralizado con larga tradición en atención primaria y es un pilar del estado de bienestar, por lo que la medicina pública es la primera opción de todo médico especializado y, en particular, para los egresados de medicina familiar. El orientarse a la medicina privada es una opción que está más relacionada con retornar a su país o migrar a otro, que trabajar de esa forma en España. No tenemos datos sobre cuantos de los médicos peruanos formados en el MIR han retornado a su país, no se han encontrado políticas desde el Estado para incentivar su retorno, por lo que suponemos que aquellos que lo hacen serían principalmente para ejercer en la práctica privada. Otra opción, sería la de “utilizar” a España como país de capacitación y tránsito para luego poder migrar a un país que garantice mejores condiciones y con tradición más sólida en su sistema de salud como podrían ser Alemania o el Reino Unido (como lo podrían hacer algunos futuros médicos españoles) (5); sin embargo, no existen estudios al respecto y futuras investigaciones deberían abordar el tema. En conclusión, evidenciamos un flujo continuo y en crecimiento de médicos graduados en Perú que se insertan en el sistema de formación especializada de España (MIR), se requieren estudios que evidencien cuál es el futuro laboral de estos médicos, si es que se insertan al sistema de salud español, retornan al Perú o migran a otros países, para luego poder analizar las consecuencias de esta situación para ambos sistemas de salud. Fuente de financiamiento Autofinanciado. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Las opiniones y juicios vertidos en este escrito, corresponden a la opinión de sus propios autores y no representa la posición de las instituciones a la que pertenecen. 1. Stillwell B, Diallo K, Zurn P, Vujicic M, Adams O, Dal Poz M. Migration of health-care workers from developing countries: strategic approaches to its management. Bull World Health Organ. 2004;82(8):595-600. 3. Mayta-Tristán P, Dulanto-Pizzorni A. Prevalencia y factores asociados con la intención de emigración en internos de medicina de una universidad pública, Lima 2007. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(3): 274-8. 4. Pardo K, Andia M, Rodriguez A, Perez W, Moscoso B. Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social, 2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):342-51. 5. Bernardini-Zambrini D, Barengo N, Bardach A, Hanna M, Nuñez JM. ¿Migrar o no migrar? ¿Qué pasará com nuestra próxima generación de médicos? Estudio sobre causas y motivos de estudiantes avanzados de medicina de 11 universidades de España. Aten Primaria. 2011;43(5):222-6. Correspondencia: Diego Bernardini Zambrini Dirección: 525 Twenty third street, NW, Washington DC 20037 Teléfono: 001-202-974-3767 Correo electrónico: [email protected] POLIOMIELITIS PARALÍTICA CAUSADA POR LA VACUNA ORAL SABIN: ¿TIEMPO DE CAMBIAR DE VACUNA? PARALITIC POLIOMYELITIS CAUSED BY THE ORAL SABIN VACCINE: TIME FOR A VACCINE CHANGE? Wilfredo Gutiérrez1,a Sr. Editor. En mayo de 1985 la Oroganización Panamericana de la Salud-OPS emprende la estrategia de interrupción de la transmisión del virus salvaje de la polio en el continente americano. Ya para esa época, 22 de los 36 países del continente estaban libres de poliovirus salvaje autóctono, comenzando por las Islas Caymán en 1958 y Cuba y Guyana en 1962. En agosto de 1991 se detecta el último caso en Perú (Pichanaqui, Junín), que a su vez fue el último en toda América, por lo que en septiembre de 1 a Instituto Cuánto. Lima, Perú. Médico cirujano, Magíster en Salud Pública Recibido: 12-10-10 Aprobado: 27-10-10 695 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. Cartas al editor 1994, la OPS declara lograda la meta de interrupción de la transmisión del virus salvaje de la polio en todo el continente americano (1). Desde entonces, a la fecha, no se ha detectado en la región polio paralítica por el virus salvaje. 105 Transcurridos 20 años de este memorable hecho, los países de América se ven confrontados a la situación paradójica de que la vacuna oral para la polio usada hasta ahora en la mayor parte de ellos para erradicar dicha enfermedad, por ser un virus vivo atenuado, tiene un riesgo de producir poliomielitis que es indistinguible de la producida por el virus salvaje. Este riesgo, según diferentes estudios, va de un caso de polio por cada 750 000 dosis de vacuna oral; a un caso por 2,2 millones de dosis (2,3), sobre todo después de la primera dosis. Ante esta situación, países como Canadá, Estados Unidos, México, Venezuela y Costa Rica, optaron por cambiar la vacuna oral con virus atenuado (OPV o Sabin) por la vacuna parenteral de virus inactivado o muerto (IPV o Sachs) en su esquema regular de vacunación. Igual ha ocurrido en la mayoría de países desarrollados de Europa y Asia, y en algunos países subdesarrollados como Egipto, Sudáfrica, Arabia Saudita, Kuwait, Catar, Oman, Emiratos Árabes Unidos y Barein. Con ello se ha disminuido drásticamente los casos de polio relacionada con la vacuna. En los países en vías de desarrollo, donde todavía se tiene coberturas de vacunación inferiores al 95 %, con el fin de mantener la inmunidad humoral y local a nivel intestinal, mantienen el esquema de las dos primeras dosis con IPV seguido de dos dosis de OPV. Con ello se mantienen altos niveles de anticuerpos circulantes contra el virus de la polio salvaje y se aprovecha el efecto beneficioso de la diseminación del virus de la vacuna oral a niños susceptibles, previniendo la entrada del virus salvaje existente todavía en algunos países del mundo (4). 85 En el ámbito nacional, en el 2003, en Moquegua se notificó el primer caso de poliomielitis paralítica causada por el virus de la vacuna. En el 2010 se identificó un caso en Lima procedente de Villa El Salvador y en el 2011 se produjeron tres casos en Lima: uno en San Juan de Miraflores, otro en Santa Anita y un tercero en el Callao. Todos los casos padecían de alguna inmunodeficiencia (5). Tomando en cuenta la población de menores de un año proyectada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI para cada año y asumiendo que todos los niños han sido vacunados con tres dosis, se obtienen las tasas de casos de polio relacionados a la vacuna. Para el 2003 esta relación fue de un caso por 1 612 591 dosis; para el 2010 fue de un caso por cada 1 741 200 dosis y, para el 2011, de un caso por cada 589 273 dosis. Según el Ministerio de Salud, desde el año 1995 hasta el 2010, las coberturas de vacunación antipoliomielítica, 696 99 100 95 93 97 96 96 90 90 95 96 95 95 93 91 98 92 92 85 80 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 75 Figura 1. Perú: cobertura de antipolio 3, años 1993 al 2010. Fuente: WHO. Peru reported immunization coverage. 22 July 2011. Disponible en: http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/ countryprofileresult.cfm?C=per se han mantenido encima del 90 %, (a excepción del año 2005), habiendo llegado al 99 % y 98 % respectivamente en los años 1996 y 2008 (Figura 1). La OPS plantea que En el escenario globalizado de hoy, representa un riesgo para ocurrencia de brotes si no se garantiza niveles de coberturas de vacunación (nacionales y por municipios) superiores a 95 % en los países sin transmisión de polio (6). Sin embargo, ante el incremento de casos de polio paralítica relacionada con la vacuna oral en nuestro país, se puede sugerir que nuestras autoridades de salud evalúen la posibilidad de sustituir la vacuna oral (OPV) por la parenteral de virus inactivado (IPV), que no tiene este riesgo. El costo de esta vacuna adquirida dentro del fondo rotatorio de la OMS es de USD 5,5 por dosis, que en dosis combinada con las vacunas para la difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B, haemophilus influenzae (hexavalente) llegaría a costar alrededor de USD 8, por debajo del costo de la vacuna para el virus del papiloma humano que es efectiva contra dos cepas y cuesta USD 14 la vacuna (7). La vacuna hexavalente podría ser sustituida por la pentavalente, aprovechando que en la vacuna antipolio las coberturas son superiores al 90%. De no hacer este cambio, con la estrategia actual de vacunación regular, más dos o tres campañas masivas anuales y los “barridos” al detectar casos de parálisis flácida aguda, se corre el riesgo de que estos casos se incrementen y la población pierda confianza en las vacunas, lo que puede derivar en brotes de otras enfermedades inmunoprevenibles. Referencias Bibliográficas 1. Organización Panamericana de la Salud. La certificación de la erradicación del poliovirus salvaje del continente americano. Boletín Epidemiológico. 1994;15(4):1-3. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. 2. Zimmerman R, Spann S. Poliovirus vaccine options. Am Fam Physician. 1999;59(1):113-8, 125-6. 3. Andrus J, Strebel P, de Quadros C, Olivé J. Risk of vaccine-associated paralytic poliomyelitis in Latin America, 1989-91. Bull World Health Organ. 1995;73(1):33-40. 4. Organización Mundial de la Salud. Polio vaccines and routine polio immunization in the pre-eradication era. position paper, Draft 2 Mar 2010, external review. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE). Geneva, WHO. April 2010. 5. Ministerio de Salud del Perú, Dirección General de Epidemiología. Informe sobre situación de la poliomielitis en el Perú, 2011. Lima: Minsa; 2011. 6. Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica, 20 de octubre del 2010. Washington, DC: OPS; 2010. 7. Organización Panamericana de la Salud. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Precio de las vacunas para el 2011. Enmienda III, 27-6-2011. Washington, DC: OPS; 2011. Correspondencia: Wilfredo Gutiérrez Peñafiel Dirección: Av Lima 270, Block 31 Dpto 503, Barranco Teléfono: (51) 989723100 Correo electrónico: [email protected] Cartas al editor peruana durante el año 2004 (4). El hecho de que esto no se refleje en las estadísticas mencionadas, sugiere una baja detección y subregistro en el diagnóstico. En países desarrollados hasta el 69% de los pacientes con depresión no son reconocidos por sus médicos tratantes en centros de atención primaria (5), lo cual podría estar replicándose en nuestro medio. El probable subregistro o falta de diagnóstico en atención primaria es importante, pues un diagnóstico y tratamiento oportuno mejorarían el pronóstico en los desórdenes depresivos. La creciente atención hacia las consecuencias de los desórdenes mentales, especialmente los trastornos depresivos, parece haber tenido poco efecto en la sensibilización de los médicos y demás personal de atención primaria hacia una mejor atención. El manejo oportuno de estos trastornos en el nivel primario de atención, brindaría un beneficio costo-efectividad, más aun cuando se ha descrito que la intervención de un psiquiatra no resulta más eficaz que el manejo dado por un médico general (6). Concluímos que es de interés en salud pública la mejora de la detección, registro y tratamiento de desórdenes depresivos en los primeros niveles de atención. Conflictos de interés SUBREGISTRO DE TRASTORNOS DEPRESIVOS Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de la presente carta. Referencias Bibliográficas UNDER REPORTING OF DEPRESSIVE DISORDERS 1. Ministerio de Salud del Perú, Dirección de Salud Lima II. Morbilidad General por Grupos de Enfermedad. Lima: MINSA; 2011. Paulo Ruiz-Grosso1,a, Jorge Osada1,a, Wolfgang Hoppe1,b, Bruno Pedraz1,b, Johann Vega-Dienstmaier1,2,c 2. Ministerio de Salud del Perú, Dirección de Salud Lima V. Primeras 20 Causas de Mortalidad General. Lima: MINSA; 2011. Sr. Editor. Según la Norma Técnica de Salud 021-2004 del Ministerio de Salud, el médico de un puesto de salud debe tratar “trastornos depresivos que no requieran manejo especializado”. Sin embargo, al analizar los últimos reportes disponibles en las páginas web de las Direcciones de Salud II (Lima Sur) y V (Lima Ciudad) nos percatamos de que los trastornos depresivos no aparecen entre las causas más frecuentes de morbilidad (1,2). Evidencia científica actual sostiene que la prevalencia de estos trastornos es importante en la población peruana (6,6%), más aun al considerar su implicancia en la discapacidad individual (3). Se ha estimado 231820 años de vida saludables perdidos en la población Grupo de Trabajo en Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico Epidemiólogo; b Estudiante de Medicina; c Médico-Psiquiatra 1 Recibido: 18-08-10 Aprobado: 24-08-11 3. Saavedra J. Estudio Epidemiologico en Salud Mental 2002: Informe General. Lima: Instituto Nacional Honorio Delgado - Hideyo Noguchi; 2002. 4. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374(9690):609-19. 5. Barbui C, Tansella M. Identification and management of depression in primary care settings. A meta-review of evidence. Epidemiol Psichiatr Soc. 2006;15(4):276-83. 6. Cape J, Whittington C, Bower P. What is the role of consultation-liaison psychiatry in the management of depression in primary care? A systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2010;32(3):246-54. Correspondencia: Paulo Jorge Martin Ruiz-Grosso Dirección: Ca. Ortiz de Zevallos 124, Urbanización San Antonio. Miraflores, Lima 18, Perú. Teléfono: (511) 2427516 Correo electrónico: [email protected] 697 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. NECESIDAD DE EVALUAR LAS GUÍAS CLÍNICAS PERUANAS DE TRATAMIENTO PARA TRASTORNOS MENTALES THE NEED FOR EVALUATING THE PERUVIAN CLINICAL GUIDELINES FOR TREATMENT OF MENTAL DISORDERS Juan Antonio Gálvez-Buccollini1,2,3,a, Fabián Fiestas3,4,b Sr. Editor. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que el 90 % de los problemas neuropsiquiátricos pueden ser atendidos en el nivel primario de atención (1). Esta estimación es relevante para varios países como el Perú, donde este tipo de problemas constituyen la primera causa de pérdidas por discapacidad y muerte prematura, y el número de psiquiatras es reducido y mal distribuido a través de sus regiones. Así, la participación de médicos no psiquiatras en la detección y tratamiento de estos problemas, representa una solución a este desventajoso escenario. Sin embargo, es frecuente que los médicos no psiquiatras tengan dificultades en reconocer los síntomas, establecer un diagnóstico e iniciar un tratamiento adecuado para los problemas de salud mental (2). Esta situación lleva a que muchos de los pacientes que logran acceder a los servicios de salud -lo que es ya un enorme desafío- consigan ayuda médica muy limitada para estos problemas. Uno de los pasos iniciales que se deben dar si se quiere implementar y desarrollar un sistema comunitario de salud mental, es contar con guías clínicas de tratamiento (GCT). Esto es porque las GCT -si son construidas a través de un estricto proceso científico y pasan por un proceso de concertación con actores locales de amplia experiencia en el área- entregan información concreta, contextualizada y basada en la mejor evidencia científica disponible. Con las GCT, los médicos no especialistas podrían identificar y tratar satisfactoriamente trastornos mentales, así como derivar a cuidado especializado aquellos casos que así lo requieran (3). Harvard South Shore Psychiatry Residency Training Program, Harvard Medical School. Boston, EEUU. 2 Veterans Affairs Boston Healthcare System. Boston, EEUU. 3 Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú. 4 Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Médico Cirujano; b Médico Epidemiólogo 1 Recibido: 04-11-11 698 Aprobado: 09-11-11 Cartas al editor El Ministerio de Salud del Perú (MINSA) reconoce la importancia de las GCT. Por lo cual, publicó entre el 2006 y el 2008, GCT para depresión, psicosis, violencia basada en género y para problemas relacionados con el uso de sustancias psicoactivas (http://www.minsa.gob. pe/portada/est_san/saludmental.htm). Sin embargo, estas guías necesitan una revisión crítica con relación a sus recomendaciones. Mencionaremos aquí solo algunas observaciones a la GCT de depresión (4), por ser uno de los problemas de salud mental más frecuentes y de tratamiento más accesible en el nivel primario de atención. Por ejemplo, en esta guía se recomiendan dos esquemas principales de tratamiento que pueden ser usados en el nivel de atención primaria. El primer esquema incluye fluoxetina, 20 mg, con la posibilidad de aumentar a 40 mg diarios si no hay repuesta con la dosis inicial. El segundo esquema incluye una prueba terapéutica de sertralina, 50 mg (4). Si el paciente no responde al esquema iniciado, el siguiente paso es referirlo a un tratamiento especializado. Sin embargo, un ensayo terapéutico completo significa usar la medicación a dosis máxima (o máxima tolerable) por un tiempo establecido (5). Entonces, si seguimos el esquema propuesto por la actual GCT, se estaría refiriendo al paciente de forma precoz al especialista sin establecer con claridad si realmente el paciente no respondió al tratamiento o si la dosis fue insuficiente, particularmente si hubo una respuesta parcial. Debido a que en muchas partes del Perú los servicios especializados en salud mental no existen o son muy limitados, una referencia precoz al especialista no sería lo más idóneo desde la perspectiva de la salud pública. De otro lado, la discusión que la GCT hace sobre efectos adversos e interacciones de los antidepresivos es limitada. Por ejemplo, no se menciona los potenciales efectos adversos en la función sexual a pesar de ser un problema prevalente, especialmente con los ISRS (26-80 %), lo que puede afectar significativamente la adherencia al tratamiento y la calidad de vida. Asimismo, la GCT menciona que los ISRS no disminuyen el umbral convulsivo a pesar de que la evidencia muestra que estos medicamentos sí lo hacen, aunque en menor medida que los antidepresivos tricíclicos (ATC) (6). Más adelante, la actual GCT considera el uso de la combinación de ATC y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) en los casos de depresión refractaria al tratamiento. Si bien existen informes del uso de IMAO en combinación con algunos ATC, no existen ensayos clínicos doble ciego randomizados que confirmen seguridad y eficacia. Por lo cual, la recomendación estándar es no combinar ATC con Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. Cartas al editor IMAO (6). En concordancia, la guía de depresión de la OMS tampoco incluye esta recomendación. De hecho, existe evidencia que la combinación ATC-IMAO puede resultar en graves complicaciones (Ej. el síndrome serotoninérgico) que pueden llevar a la muerte. Por lo cual, se debe considerar revisar la idoneidad de incluir esta recomendación en una GCT. En la sección de complicaciones de la GCT se menciona que el 15 % de los pacientes con depresión termina suicidándose. Sin embargo, no se discute cómo realizar una adecuada evaluación del riesgo suicida siendo esta parte esencial en cualquier evaluación de salud mental. Además, si bien se señala inicialmente que el diagnóstico de depresión es clínico, en la sección de ayuda diagnóstica se mencionan como exámenes útiles al SPECT y la prueba de supresión de dexametasona. Estos procedimientos pueden ser informativos y útiles en el área de investigación, pero no tienen ninguna relevancia o aplicación estandarizada en la práctica clínica. De esta manera, se podría eventualmente inducir a un malgasto de los escasos recursos con que los pacientes y el sistema de salud cuentan en nuestro país. Todo lo expuesto nos obliga a recomendar una revisión y actualización urgente de las GCT peruanas para trastornos mentales. Estas GCT deben ser construidas usando los procesos científicos más rigurosos y ser adaptadas o contextualizadas a las circunstancias específicas asistenciales y de disponibilidad de recursos en salud que tiene nuestro país. El MINSA, en coordinación con las instituciones especializadas en metodologías de revisiones sistemáticas y guías clínicas (como el Instituto Nacional de Salud), e instituciones especializadas en salud mental, (como el Instituto Nacional de Salud Mental, DEVIDA, entre otras) deben iniciar estas acciones, las cuales, de llevarse a cabo, lograrán hacer más accesible un cuidado de calidad y estandarizado en salud mental a toda la población. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflicto de intereses. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Panamemericana de la Salud. Marco de Referencia para la implementación de la Estrategia Regional de Salud Mental. Washington DC, EE.UU.: OPS; 2011. 2. Wittchen HU, Höfler M, Meister W. Prevalence and recognition of depressive syndromes in German primary care settings: poorly recognized and treated? Int Clin Psychopharmacol. 2001;16(3):121-35. 3. Zeiss AM, Karlin BE. Integrating mental health and primary care services in the Department of Veterans Affairs health care system. J Clin Psychol Med Settings. 2008;15(1):73-8. 4. Ministerio de Salud del Perú. Guía de Práctica Clínica en Depresión. Lima: Ministerio de Salud; 2008. 5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Science/Clinical Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. 6. Haddad PM, Dursun S. Neurological complications of psychiatric drugs: Clinical features and management. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2008;23(Suppl1):15-26. Correspondencia: Juan Antonio Gálvez-Buccollini Abanto Clinical Fellow in Psychiatry, Harvard Medical School. Boston MA, EE.UU. Teléfono: (508) 857-7906 Correo electrónico: [email protected] Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 699 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. revisores REVISORES DEL AÑO 2011 El Comité Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) agradece a cada uno de los destacados profesionales, expertos en sus respectivas áreas, quienes han colaborado de forma desinteresada y con celeridad en la revisión de los manuscritos que les fueron enviados para su evaluación. Cuando llega un artículo a la RPMESP, el Comité Editor evalúa la pertinencia de su publicación, que no tenga conflictos éticos y que su calidad sea la adecuada; luego, decide enviarlo a dos o más revisores en el caso de artículos originales (incluyendo originales breves) y uno o más en reportes de casos, revisiones, simposios, entre otros. Para seleccionar a los revisores realizamos una búsqueda de investigadores que hayan publicado artículos similares en revistas de alto impacto; esta búsqueda se inicia identificando artículos parecidos, en MedLine o SCOPUS, escritos en español para luego contactarnos vía correo electrónico con el autor y realizar el proceso de revisión on-line. Este mecanismo de selección de revisores ha permitido un trabajo más rápido y de mayor calidad, con participación de investigadores extranjeros y nacionales de amplia trayectoria. Agapito, Juan Instituto Peruano de Energía Nuclear, Lima, Perú. Aguilar-Salinas, Carlos A. Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, México D.F., México. Aguirre-Acevedo, Daniel Camilo Instituto de Investigaciones Médicas, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Alva, IsaacFacultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Alvarado Menacho, SergioFacultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Álvarez-Falconí, Pedro Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Apolaya Segura, Moisés Departamento de Redes de Servicios de Salud, Dirección de Salud de las Fuerzas Armadas del Perú, Lima, Perú. Aqueveque, PedroFacultad Ingeniería Agrícola, Universidad de Concepción, Chillán, Chile. Arbañil Hugo Servicio de Endocrinología, Hospital Dos de Mayo, Lima, Perú. Arias Stella, Javier Academia Nacional de Medicina, Lima, Perú. Arroyo Acevedo, Jorge Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Astete Cornejo, Jonh Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Barengo, NoelFundación para la Prevención y el Control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles en América Latina (FunPRECAL), Buenos Aires, Argentina. Bernabe-Ortiz, AntonioFacultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Bernabé, Eduardo Institute of Dentistry, Barts and The London Queen Mary, University of London, England. Blanco, Saúl Instituto de Medio Ambiente, Recursos Naturales y Biodiversidad, Universidad de León, León, España. Blümel, Juan Enrique Laboratorio Hospital Barros Luco, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile. Bolaños-Díaz, Rafael Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Borracci, Raúl A.Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Austral, Buenos Aires, Argentina. Burstein Alva, ZuñoFacultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Bustamante, Beatriz Laboratorio de Micología, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Cabezas, César Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Cabrera, Pedro Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Cabrera Champe, Rufino Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud, Lima, Perú. Cáceres, Carlos F.Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Campos Navarro, RobertoFacultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México. Cárcamo, Daniel Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile, Chile. 700 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. Revisores Carreazo, Yhuri Casapía, Martín Castillo, Aitor Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima, Perú. Hospital Regional de Loreto Felipe Arriola Iglesias, Loreto, Perú. Departamento de Psiquiatría Biológica, Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi, Lima, Perú. Castro Salas, ManuelFacultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. Celis, Tania Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú. Chicaiza, Wilson Departamento de Docencia Médica e Investigación, Hospital Vozandes Quito, Quito, Ecuador. Clarimon, Jordi Laboratorio Alzheimer, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona, España. Collins, Jaime A. Departamento de Medicina Interna, Hospital Guillermo Almenara, EsSalud, Lima, Perú. Cornejo, Marco Hospital Belén, Trujillo, Perú. Costa-Cruz, Julia María Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Federal de Uberlandia, Minas Gerais, Brasil. Cremonte, MarianaFacultad de Psicología, Universidad Nacional de Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina. Crisante, Maruja Dirección de Acceso y Uso de Medicamentos, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, Ministerio de Salud, Lima, Perú. Cristancho, Edgar Departamento de Biología, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Cruces López, Fabiola Departamento de Botánica, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. Curioso, Walter H.Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Díaz Guzmán, Jaime Servicio de Neurología, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España. Díaz Vélez, Cristian Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo, Perú. Díaz-Camacho, Sylvia P.Facultad de Ciencias Químico Biológicas, Universidad Autónoma de Sinaloa, Culiacán, México. Donaires, Luis Fernando Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Escalante, Giovanni Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, OPS/OMS, Lima, Perú. Espinoza Culupú, Abraham Omar Laboratorio de Microbiología Molecular y Biotecnología, Facultad de Ciencias Biológicas Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Espinoza González, RicardoFacultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Santiago de Chile, Chile. Fernández-Prada, María Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada, Granada, España. Fiestas, Fabián Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Fresán, Ana Departamento de Epidemiología Clínica, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México D.F., México. Galán-Puchades, M. Teresa Departamento de Parasitología, Facultad de Farmacia, Universidad de Valencia, Valencia, España. Galarza Pérez, Marco A. Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Gallo, Carla Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Galvão Freire , Taís Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, Amazonas, Brasil. Gamboa, Raúl Clínica San Felipe, Lima, Perú. García, Coralith Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. García, PatriciaFacultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. García-Huidobro, Diego Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile. Garza-Ramos, Ulises Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México. Ghannem, Hassen University Hospital Farhat Hached, Sousse, Túnez. Gianella, Camila Educación en Derechos Humanos con aplicación en Salud, Lima, Perú. González Rengifo, Gustavo F.Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 701 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. Grande, Miguel Grijalva, Carlos G. Revisores Centro Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Division of Pharmacoepidemiology, Department of Preventive Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee, USA. Guerreros, Alfredo Unidad de Investigación, Clínica Internacional, Lima, Perú. Guillén Oneeglio, AlfredoFacultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima, Perú. Guio, Heinner Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Gutiérrez, Alfonso Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Gutiérrez Villafuerte, CésarFacultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Gutiérrez Hernández, Pedro R. Universidad de La Laguna, Tenerife, Islas Canarias, España. Haro-García, Luis Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México. Henostroza Haro, GilbertoFacultad de Odontología, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Hernández, Adrián V Cleveland Clinic Cleveland, Ohio, USA. Herrera Vidal, César Consultor nacional de TB MDR, Hospital Santa Rosa, Lima, Perú. Hijar, Gisely Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Hodgins, Steve Maternal and Child Health Integrated Program-MCHIP, Washington, USA. Huamán Saavedra, Jorge Departamento de Ciencias Básicas, Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo, Perú. Huamanchumo, Roberto Servicio de Reumatología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Huamaní, Charles Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Huayanay, LeandroFacultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Jiménez Rivero, Gladys Departamento de Manejo de Datos y Estadística, Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos, La Habana, Cuba. Juan García, Francisco J Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España. Juárez García, MarcelaFacultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Kantor, Isabel N. de WHO TB Consultant Panel, Buenos Aires, Argentina. Lacoma, Alicia Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Barcelona, España. Laguna-Torres, V. Alberto U.S. Naval Medical Research Unit Six (NAMRU-6). Lima, Perú. Lama Valdivia, Jaime Servicio de Geriatría, Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú. Lama, Javier Department of Global Health, University of Washington, Washington, USA. Larrateguy, Luis Dario Servicio de Tisioneumonología, Hospital San Martín, Paraná, Argentina. Lanata, Claudio F. Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú. Llosa, LucíaFacultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. López, Mariana C. División Endocrinología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina. Lorenzo, Víctor Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España. Maco Flores, Vicente Beth Israel Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, New York, USA. Málaga, GermánFacultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Maldonado, Luis A. Instituto de Ciencias del Mar y Limnología, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México. Marcos, Luis A. 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Paz-Soldán, Valerie Tulane School of Public Health and Tropical Medicine, Tulane University, New Orleans, USA. Perales, Alberto Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Pérez Chada, Daniel Servicio de Neumonología, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina. Pérez Durillo, Francisco Centro de Salud de Bailén, Jaén, España. Pérez-Cuevas, Ricardo Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México D.F., México. Pinto Valdivia, Miguel Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Piscoya, Alejandro Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú. Prisco Palma-Nicolás, José Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México. Puche, EmilioFacultad Medicina, Universidad de Granada, Granada España. Puebla, SergioFacultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. Quintana, Manuel Servicio de Urgencias, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Quispe, Antonio U.S. Naval Medical Research Unit Six (NAMRU-6). Lima, Perú. Ramos Jiménez, Javier Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Nuevo León, México. Rey de Castro, Jorge Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Reyes-García, Victoria Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Ríos, Jorge de los Clínica San Felipe, Lima, Perú. Rivas, Marta Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Buenos Aires, Argentina. Rodríguez Álvarez, Elena Departamento de Enfermería, Universidad del País Vasco, Leioa, España. Rodríguez-Morales, AlfonsoFacultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. Rodríguez-Saldaña, Joel Centro de Diabetes de Pachuca, Pachuca, Hidalgo, México. Rojas Armas, Juan Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Rosell De Almeida, Gustavo Prevención y Control de la Transmisión Vertical del VIH, Ministerio de Salud, Lima, Perú. Ruiz Grosso, PauloFacultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Salaverry García, Oswaldo Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Salazar Lindo, EduardoFacultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Samanez, Iris Museo de Historia Natural, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. 703 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. Sánchez, Hugo Revisores Unidad de Salud Pública Nutrición y Envejecimiento Saludable, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile. Sánchez-Moreno, Manuel Instituto de Biotecnología, Facultad de Ciencias, Universidad de Granada, Granada, España. Sandoval Vegas, MiguelFacultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. 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Tolivia, Jorge Facultad de Biología y Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, España. Torres, Elfi Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú. Valdés Prado, Iris División de Vacunas, Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB), La Habana, Cuba. Valdés García, PatricioFacultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. Valenzuela, Germán Escuela de Postgrado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Varela Pinedo, Luis Vicerrector de Investigación, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Vargas Herrera, Javier Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Vásquez, Humberto Departamento de Apoyo al Diagnóstico y al Tratamiento, Hospital Emergencias Grau, EsSalud, Lima, Perú. Vásquez Martínez, Francisco Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana, Xalapa, México. Vega Briceño, Luis Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Vega-Dienstmaier, Johann Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Vega-Briceño, Luis Enrique Hospital Padre Hurtado, Santiago de Chile, Chile. Verdonck, Tina Department of Microbiology, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium. Vildósola, HermanFacultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Villena Chávez, Jaime Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Vioque, Jesús Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España. Viscor, Ginés Faculta de Biología, Universidad de Barcelona, Barcelona, España. Whittembury, Álvaro Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Woolcott, Orison O. Department of Biomedical Sciences, Cedars-Sinai Diabetes and Obesity Research Institute, Los Angeles, USA. Zárate, Eduardo Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Zetola, Nicola Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of California, San Francisco, USA. Zurita, Susana Laboratorio de Micología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. 704 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. índices del volumen 28 ÍNDICE DE TEMAS: VOLUMEN 28 (1, 2, 3 Y 4) AÑO 2011 [ISSUE INDEX: VOLUME 28 (1, 2, 3 AND 4) YEAR 2011] ABANCAY Esporotricosis en pacientes que acuden a un centro médico de referencia en Abancay, Perú. (508-12) Seroprevalencia de hepatitis viral B en estudiantes universitarios en Abancay, Perú. (513-7) ABUSO DE ALCOHOL Factores predictores de uso problemático de alcohol en personas atendidas en una sala de emergencia. (54-61) ACCIDENTES Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009. (639-42) ACCIDENTE EREBROVASCULAR Registro de pacientes con accidente cerebro vascular como causante de hospitalización en un hospital público del Perú, 2000-2009. (623-7) ACLIMATACIÓN Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatación y adaptación a la altura. (92-100) ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatación y adaptación a la altura. (92-100) ADHESIÓN BACTERIANA Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea. (21-8) ADICCIÓN Adicción a internet: desarrollo y validación de un instrumento en escolares adolescentes de Lima, Perú. (462-9) ADMINISTRACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. (308-15) ADOLESCENTE Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91) Adicción a internet: desarrollo y validación de un instrumento en escolares adolescentes de Lima, Perú. (462-9) ADULTO MAYOR Fractura de cadera en adultos mayores: prevalencia y costos en dos hospitales. Tabasco, México, 2009. (440-5) Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados. (643-7) ADULTOS MAYORES DÉBILES Diagnóstico de problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores al momento de ser hospitalizados. (256-63) AGENDA DE INVESTIGACIÓN EN SALUD Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014. (372-81) AGENTES ANTIBACTERIANOS Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea. (648-56) ALCOHOLISMO Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú: Un estudio de línea base. (277-81) ALELOS Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana. (589-94) ALTITUD Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatación y adaptación a la altura. (92-100) AMÉRICA LATINA Evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias: una perspectiva global para su aplicación en América Latina. (535-9) ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO Principios básicos y alcances metodológicos de las evaluaciones económicas en salud. (518-27) cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú. (29-34) ANEMIA Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnóstico de anemia en población costera venezolana: análisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH). (47-53) Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales. (484-91) ANSIEDAD Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú. (581-8) ANTIBIOSIS Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes. (237-46) AÑOS AJUSTADOS A CALIDAD DE VIDA Costo-utilidad del trasplante renal frente a la hemodiálisis, en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal en un hospital peruano. (432-9) APNEA DEL SUEÑO OBSTRUCTIVA Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño. (595-601) APOLIPOPROTEÍNA A-I Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. (247-55) ANÁLISIS COSTO-EFICIENCIA Principios básicos y alcances metodológicos de las evaluaciones económicas en salud. (518-27) APOLIPOPROTEÍNAS B Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. (247-55) ANCIANO Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de APOLIPOPROTEÍNAS E Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana. (589-94) 705 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. ÁREAS DE ESPECIALIDAD Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010. (352-61) ATENCIÓN DE EMERGENCIA Factores predictores de uso problemático de alcohol en personas atendidas en una sala de emergencia. (54-61) BEBIDAS ALCOHÓLICAS Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. (247-55) BIBLIOMETRÍA Análisis bibliométrico de la producción científica sobre VIH/SIDA en el Perú 1985 – 2010. (470-6) BIOÉTICA Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI. (657-63) Ética e investigación. (664-9) Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú. (670-5) BIOPSIA Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú. (42-6) BRASIL Evaluación de tecnologías sanitarias: la experiencia en el Ministerio de Salud de Brasil. (548-51) BROTES Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú. (128-35) BROTES DE ENFERMEDADES Conglomerado de casos de tuberculosis multidrogorresistente en un colegio del distrito de Ica, Perú (497-502) CHOQUE CARDIOGÉNICO Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6. (145-8) CUESTIONARIO Construcción preliminar de un cuestionario sobre conocimientos en VIH/SIDA en excombatientes de Colombia. (503-7) CONSENSO Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014. (372-81) CUESTIONARIOS Adicción a internet: desarrollo y validación de un instrumento en escolares adolescentes de Lima, Perú. (462-9) Validación psicométrica del instrumento índice internacional de función eréctil en pacientes con disfunción eréctil en Perú. (477-83) CONTRATOS Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. (342-51) CONTROL DE VECTORES Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. (228-36) COSTO UTILIDAD Costo-utilidad del trasplante renal frente a la hemodiálisis, en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal en un hospital peruano. (432-9) COSTOS DE ATENCIÓN MÉDICA Principios básicos y alcances metodológicos de las evaluaciones económicas en salud. (518-27) El análisis de impacto presupuestario en salud: puesta al día con un modelo de abordaje genérico (540-7) COSTOS Y ANÁLISIS DE COSTO Costo-utilidad de la vacuna contra el virus de papiloma humano en mujeres peruanas. (416-25) Fractura de cadera en adultos mayores: prevalencia y costos en dos hospitales. Tabasco, México, 2009. (440-5) Principios básicos y alcances metodológicos de las evaluaciones económicas en salud. (518-27) El análisis de impacto presupuestario en salud: puesta al día con un modelo de abordaje genérico (540-7) CALIDAD DE VIDA Calidad de vida vinculada a salud en población migrante rural-urbana y población urbana en Lima, Perú. (35-41) Costo-utilidad del trasplante renal frente a la hemodiálisis, en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal en un hospital peruano. (432-9) CRISIS EPILÉPTICAS Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú. (602-9) CAMPYLOBACTER Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde América del Sur. (121-7) CROMOMICOSIS Cromomicosis: reporte de un caso incapacitante. (552-5) 706 índice de materias CROMOBLASTOMICOSIS Cromomicosis: reporte de un caso incapacitante. (552-5) DEMENCIA Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú. (29-34) DENGUE Circulación de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo América/Asia en la región amazónica de Perú, 2010. (72-7) Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011. (78-82) Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso. (140-4) DENGUE GRAVE Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011. (78-82) DEPRESIÓN Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú: Un estudio de línea base. (277-81) Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú. (581-8) DERECHOS HUMANOS Ética e investigación. (664-9) Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú. (670-5) DESIGUALDADES EN LA SALUD Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010. (352-61) DESNUTRICIÓN Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010. (210-21) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Asociación de la neuropatía autonómica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. (83-6) DIAGNÓSTICO Diagnóstico de problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores al momento de ser hospitalizados. (256-63) Análisis de costos de los métodos rápidos para diagnóstico de Tuberculosis multidrogorresistente en diferentes grupos epidemiológicos del Perú. (426-31) DIARREA Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos con y sin diarrea. (13-20) Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea. (21-8) Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde América del Sur. (121-7) DISFUNCIÓN ERÉCTIL Validación psicométrica del instrumento índice internacional de función eréctil en pacientes con disfunción eréctil en Perú. (477-83) DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010. (186-93) ECONOMÍA DE LA SALUD Análisis de costos de los métodos rápidos para diagnóstico de Tuberculosis multidrogorresistente en diferentes grupos epidemiológicos del Perú. (426-31) Principios básicos y alcances metodológicos de las evaluaciones económicas en salud. (518-27) Los estudios de síntesis como base para las evaluaciones económicas en salud: necesidad de la valoración de su calidad. (528-34) El análisis de impacto presupuestario en salud: puesta al día con un modelo de abordaje genérico (540-7) Evaluación de tecnologías sanitarias: la experiencia en el Ministerio de Salud de Brasil. (548-51) ECONOMÍA FARMACÉUTICA El análisis de impacto presupuestario en salud: puesta al día con un modelo de abordaje genérico (540-7) EDUCACIÓN DE PREGRADO EN MEDICINA Correlación y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: análisis de la experiencia peruana en el periodo 2007 – 2009. (62-71) EDUCACIÓN MÉDICA Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009. (194-201) ELECTROFORESIS EN GEL DE CAMPO PULSADO Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú. (128-35) EMBARAZO Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso. (140-4) Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales. (484-91) ENCEFALITIS Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú. (602-9) ENCEFALOPATÍAS Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú. (602-9) ENCUESTAS NUTRICIONALES Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010. (210-21) Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010. (222-7) ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú. (29-34) ENFERMEDAD DE GRAVES Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Reporte de caso. (382-4) ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. (247-55) índice de materias ENFERMEDADES ENDÉMICAS Identificación de especies de Leishmania en pacientes y flebotominos en áreas de transmisión en una región del Perú. (446-53) ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú. (128-35) ENSAYO CLÍNICO Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe. (676-81) ENTEROCOCCUS FAECALIS Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes. (237-46) ENTEROVIRUS Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú. (602-9) EPIDEMIAS Reporte histórico: Primer Aislamiento de Vibrio cholera serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba durante la epidemia de cólera en el Perú 1991. (136-9) EPIDEMIOLOGÍA Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde América del Sur. (121-7) Registro de pacientes con accidente cerebro vascular como causante de hospitalización en un hospital público del Perú, 2000-2009. (623-7) EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur. (109-15) EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Fractura de cadera en adultos mayores: prevalencia y costos en dos hospitales. Tabasco, México, 2009. (440-5) EQUIDAD Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. (177-85) ERITROCITOSIS Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales. (484-91) 707 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. ERITROPOYESIS Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatación y adaptación a la altura. (92-100) ESCHERICHIA COLI Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos con y sin diarrea. (13-20) Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea. (648-56) ESCHERICHIA COLI DE ADHERENCIA DIFUSA Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea. (21-8) ESCUELAS Conglomerado de casos de tuberculosis multidrogorresistente en un colegio del distrito de Ica, Perú (497-502) ESPONDILITIS Espondilitis tuberculosa en adultos: revisión de una serie de casos en un hospital de tercer nivel, Lima-Perú. (282-7) ESPOROTRICOSIS Esporotricosis en pacientes que acuden a un centro médico de referencia en Abancay, Perú. (508-12) ESTRATEGIAS NACIONALES Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010. (352-61) ESTRÉS LABORAL Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú. (581-8) ESTUDIANTES Seroprevalencia de hepatitis viral B en estudiantes universitarios en Abancay, Perú. (513-7) ESTUDIANTES DE MEDICINA Nivel de conocimientos sobre emergencias médicas en estudiantes de medicina de universidades peruanas. (202-9) ESTUDIANTES DEL ÁREA DE LA SALUD Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009. (194201) 708 ESTUDIOS DE EVALUACIÓN COMO ASUNTO Evaluación de tecnologías sanitarias: la experiencia en el Ministerio de Salud de Brasil. (548-51) ESTUDIOS DE VALIDACIÓN Adicción a internet: desarrollo y validación de un instrumento en escolares adolescentes de Lima, Perú. (462-9) Validación psicométrica del instrumento índice internacional de función eréctil en pacientes con disfunción eréctil en Perú. (477-83) Construcción preliminar de un cuestionario sobre conocimientos en VIH/SIDA en excombatientes de Colombia. (503-7) ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Seroprevalencia de leptospirosis en Puente Piedra, Lima en el año 2006. (273-6) ESTUDIOS RETROSPECTIVOS Fractura de cadera en adultos mayores: prevalencia y costos en dos hospitales. Tabasco, México, 2009. (440-5) ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS Seroprevalencia de hepatitis viral B en estudiantes universitarios en Abancay, Perú. (513-7) ÉTICA Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe. (676-81) ÉTICA MÉDICA Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI. (657-63) Ética e investigación. (664-9) Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú. (670-5) ETIOLOGÍA Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica. (633-8) EVALUACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD Los estudios de síntesis como base para las evaluaciones económicas en salud: necesidad de la valoración de su calidad. (528-34) Evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias: una perspectiva global para su aplicación en América Latina. (535-9) Evaluación de tecnologías sanitarias: la experiencia en el Ministerio de Salud de Brasil. (548-51) EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS Diagnóstico de problemas relacionados con medicamentos en adultos mayo- índice de materias res al momento de ser hospitalizados. (256-63) EVALUACIÓN ECONÓMICA Evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias: una perspectiva global para su aplicación en América Latina. (535-9) EVALUACIÓN EDUCACIONAL Correlación y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: análisis de la experiencia peruana en el periodo 2007 – 2009. (62-71) EVALUACIÓN EN SALUD Evaluación de tecnologías sanitarias: la experiencia en el Ministerio de Salud de Brasil. (548-51) FASCIOLA HEPATICA Estandarización de la técnica de Western blot para el diagnóstico de la fasciolosis humana utilizando antigenos de excreción-secreción de Fasciola hepática. (454-61) FASCIOLIASIS Estandarización de la técnica de Western blot para el diagnóstico de la fasciolosis humana utilizando antigenos de excreción-secreción de Fasciola hepática. (454-61) FENÓMENO DE EL NIÑO Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur. (109-15) FRACTURAS DE CADERA Fractura de cadera en adultos mayores: prevalencia y costos en dos hospitales. Tabasco, México, 2009. (440-5) FRECUENCIA DE LOS GENES Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana. (589-94) GENOTIPO Circulación de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo América/Asia en la región amazónica de Perú, 2010. (72-7) GRUPOS PROFESIONALES Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. (342-51) GRUPOS VULNERABLES Construcción preliminar de un cuestionario sobre conocimientos en VIH/SIDA en excombatientes de Colombia. (503-7) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Resultados de la aplicación de tres guías nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6) GUÍAS DE PRÁCTICA MÉDICA Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú. (617-22) HELICOBACTER PYLORI Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú. (42-6) HEMATOCRITO Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnóstico de anemia en población costera venezolana: análisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH). (47-53) HEMODIÁLISIS Costo-utilidad del trasplante renal frente a la hemodiálisis, en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal en un hospital peruano. (432-9) HEMOGLOBINAS Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnóstico de anemia en población costera venezolana: análisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH). (47-53) Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales. (484-91) HEPATITIS B Seroprevalencia de hepatitis viral B en estudiantes universitarios en Abancay, Perú. (513-7) HEPATITIS C Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Reporte de caso. (382-4) HIPERCOLESTEROLEMIA Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia. (628-32) HIPERLIPOPROTEINEMIAS Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia. (628-32) HIPERTENSIÓN Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. (247-55) HIPERTIROIDISMO Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Reporte de caso. (382-4) HOSPITALES Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009. (194-201) HOSPITALIZACIÓN Registro de pacientes con accidente cerebro vascular como causante de hospitalización en un hospital público del Perú, 2000-2009. (623-7) HTLV-1 Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú. (101-8) ÍNDICE INTERNACIONAL DE FUNCIÓN ERÉCTIL Validación psicométrica del instrumento índice internacional de función eréctil en pacientes con disfunción eréctil en Perú. (477-83) INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde América del Sur. (121-7) índice de materias INTERFERONES Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Reporte de caso. (382-4) INTERNET Adicción a internet: desarrollo y validación de un instrumento en escolares adolescentes de Lima, Perú. (462-9) INVESTIGACIÓN Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud en la elaboración de políticas. (323-6) INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud. (288-97) LACTANTE Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010. (210-21) Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010. (222-7) LEGISLACIÓN COMO ASUNTO Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe. (676-81) LEISHMANIASIS Identificación de especies de Leishmania en pacientes y flebotominos en áreas de transmisión en una región del Perú. (446-53) INFECCIONES POR COXSACKIEVIRUS Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6. (145-8) LEISHMANIASIS CUTÁNEA Identificación de especies de Leishmania en pacientes y flebotominos en áreas de transmisión en una región del Perú. (446-53) INFECCIONES POR VIH Construcción preliminar de un cuestionario sobre conocimientos en VIH/SIDA en excombatientes de Colombia. (503-7) LEPTOSPIROSIS Seroprevalencia de leptospirosis en Puente Piedra, Lima en el año 2006. (273-6) INFECCIONES POR VIH Resultados de la aplicación de tres guías nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6) LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica. (633-8) INFORMES DE CASOS Cromomicosis: reporte de un caso incapacitante. (552-5) INMUNIZACIÓN Costo-utilidad de la vacuna contra el virus de papiloma humano en mujeres peruanas. (416-25) MAL DE POTT Espondilitis tuberculosa en adultos: revisión de una serie de casos en un hospital de tercer nivel, Lima-Perú. (282-7) MALARIA Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. (228-36) 709 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. MALOCLUSIÓN Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91) MEDICINA Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI. (657-63) MÉDICOS Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. (177-85) Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010. (186-93) Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú: Un estudio de línea base. (277-81) MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú. (670-5) MENINGITIS Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú. (602-9) METANÁLISIS COMO ASUNTO Los estudios de síntesis como base para las evaluaciones económicas en salud: necesidad de la valoración de su calidad. (528-34) METODOLOGÍA El análisis de impacto presupuestario en salud: puesta al día con un modelo de abordaje genérico (540-7) MICOSIS Cromomicosis: reporte de un caso incapacitante. (552-5) MIGRACIÓN INTERNA Calidad de vida vinculada a salud en población migrante rural-urbana y población urbana en Lima, Perú. (35-41) Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010. (186-93) MIGRACIÓN RURAL-URBANA Calidad de vida vinculada a salud en población migrante rural-urbana y población urbana en Lima, Perú. (35-41) MIOCARDIOPATÍAS El aumento de la expresión del ARNm de la enzima convertidora de angiotensina 710 I homóloga (ECA-2) inducido por atorvastatina se asocia a menor fibrosis e hipertrofia ventricular izquierda en un modelo de cardiomiopatía diabética. (264-72) MIOCARDITIS Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6. (145-8) MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDA Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. (228-36) MUESTREO Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010. (210-21) NANOMEDICINA Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI. (657-63) NEOPLASIAS DEL CUELLO UTERINO Costo-utilidad de la vacuna contra el virus de papiloma humano en mujeres peruanas. (416-25) índice de materias Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú. (610-6) Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009. (639-42) Conglomerado de casos de tuberculosis multidrogorresistente en un colegio del distrito de Ica, Perú (497-502) OBESIDAD Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010. (222-7) Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. (247-55) Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño. (595-601) OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015? (327-36) NEUMONÍA Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú. (610-6) ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015? (327-36) NEUROLÓGICO Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú. (29-34) PAÍSES EN DESARROLLO Calidad de vida vinculada a salud en población migrante rural-urbana y población urbana en Lima, Perú. (35-41) Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. (308-15) NEUROPATÍAS DIABÉTICAS Asociación de la neuropatía autonómica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. (83-6) PARTICIPACIÓN CIUDADANA Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014. (372-81) NIÑO Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos con y sin diarrea. (13-20) Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea. (21-8) Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91) Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú. (602-9) PATOLOGÍA CLÍNICA Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú. (42-6) PERROS Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009. (639-42) PERSONAL DE SALUD Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. el desarrollo de personal de la salud. (298-307) Superando el obstáculo de la implementación: poniendo en acción las herramientas para la promoción de recursos humanos en salud. (316-22) PERSONAL MILITAR Construcción preliminar de un cuestionario sobre conocimientos en VIH/SIDA en excombatientes de Colombia. (503-7) PERÚ PERÚ Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos con y sin diarrea. (13-20) Calidad de vida vinculada a salud en población migrante rural-urbana y población urbana en Lima, Perú. (35-41) Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú. (42-6) Correlación y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: análisis de la experiencia peruana en el periodo 2007 – 2009. (62-71) Circulación de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo América/Asia en la región amazónica de Perú, 2010. (72-7) Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011. (78-82) Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91) Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú. (101-8) Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú. (128-35) Reporte histórico: Primer Aislamiento de Vibrio cholera serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba durante la epidemia de cólera en el Perú 1991. (136-9) Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso. (140-4) Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010. (186-93) Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009. (194-201) Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010. (210-21) Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010. (222-7) Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. (228-36) Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes. (237-46) Seroprevalencia de leptospirosis en Puente Piedra, Lima en el año 2006. (273-6) Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. (342-51) Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010. (352-61) Plansalud: Plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud, Perú 2010 – 2014. (362-71) Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014. (372-81) Análisis de costos de los métodos rápidos para diagnóstico de Tuberculosis multidrogorresistente en diferentes grupos epidemiológicos del Perú. (426-31) Costo-utilidad del trasplante renal frente a la hemodiálisis, en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal en un hospital peruano. (432-9) Identificación de especies de Leishmania en pacientes y flebotominos en áreas de transmisión en una región del Perú. (446-53) Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales. (484-91) Análisis bibliométrico de la producción científica sobre VIH/SIDA en el Perú 1985 – 2010. (470-6) Validación psicométrica del instrumento índice internacional de función eréctil en pacientes con disfunción eréctil en Perú. (477-83) Conglomerado de casos de tuberculosis multidrogorresistente en un colegio del distrito de Ica, Perú (497-502) Seroprevalencia de hepatitis viral B en estudiantes universitarios en Abancay, Perú. (513-7) Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño. (595-601) índice de materias PLUKENETIA VOLÚBILIS L. Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia. (628-32) POBLACIÓN INDÍGENA Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91) PODER JUDICIAL Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú. (581-8) POLISOMNOGRAFÍA Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño. (595-601) POLÍTICA DE SALUD Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. (177-85) Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009. (194201) La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud. (288-97) Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para el desarrollo de personal de la salud. (298-307) Superando el obstáculo de la implementación: poniendo en acción las herramientas para la promoción de recursos humanos en salud. (316-22) Plansalud: Plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud, Perú 2010 – 2014. (362-71) PORTALES DE ACCESO A REVISTAS CIENTÍFICAS Análisis bibliométrico de la producción científica sobre VIH/SIDA en el Perú 1985 – 2010. (470-6) PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA Los estudios de síntesis como base para las evaluaciones económicas en salud: necesidad de la valoración de su calidad. (528-34) PREDICCIÓN Factores predictores de uso problemático de alcohol en personas atendidas en una sala de emergencia. (54-61) 711 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. PREESCOLAR Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010. (210-21) Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010. (222-7) PRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS Diagnóstico de problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores al momento de ser hospitalizados. (256-63) Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados. (643-7) PREVALENCIA Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica. (633-8) PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. (228-36) PRIMEROS AUXILIOS Nivel de conocimientos sobre emergencias médicas en estudiantes de medicina de universidades peruanas. (202-9) PRIORIDADES EN SALUD Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud en la elaboración de políticas. (323-6) PUBLICACIONES CIENTÍFICAS Y TÉCNICAS Análisis bibliométrico de la producción científica sobre VIH/SIDA en el Perú 1985 – 2010. (470-6) REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA DE TRANSCRIPTASA INVERSA El aumento de la expresión del ARNm de la enzima convertidora de angiotensina I homóloga (ECA-2) inducido por atorvastatina se asocia a menor fibrosis e hipertrofia ventricular izquierda en un modelo de cardiomiopatía diabética. (264-72) REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú. (602-9) RECIÉN NACIDO Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso. (140-4) 712 RECURSOS HUMANOS Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. (177-85) Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para el desarrollo de personal de la salud. (298-307) Superando el obstáculo de la implementación: poniendo en acción las herramientas para la promoción de recursos humanos en salud. (316-22) Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud en la elaboración de políticas. (323-6) Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. (342-51) Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010. (352-61) Plansalud: Plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud, Perú 2010 – 2014. (362-71) RECURSOS HUMANOS EN SALUD Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015? (327-36) Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014. (372-81) RESISTENCIA BACTERIANA A ANTIBIÓTICOS Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea. (648-56) RESULTADO DEL EMBARAZO Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales. (484-91) REVISIONES Los estudios de síntesis como base para las evaluaciones económicas en salud: necesidad de la valoración de su calidad. (528-34) SALARIOS Y BENEFICIOS Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. (342-51) índice de materias SALUD BUCAL Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91) SALUD MENTAL Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú. (581-8) SALUD PÚBLICA La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud. (288-97) Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. (308-15) Plansalud: Plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud, Perú 2010 – 2014. (362-71) SEDIMENTOS MARINOS Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes. (237-46) SEGURO SOCIAL Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú. (617-22) SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Estandarización de la técnica de Western blot para el diagnóstico de la fasciolosis humana utilizando antigenos de excreción-secreción de Fasciola hepática. (454-61) SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú. (29-34) SEROPREVALENCIA Seroprevalencia de leptospirosis en Puente Piedra, Lima en el año 2006. (273-6) SERVICIOS RURALES DE SALUD Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú: Un estudio de línea base. (277-81) SESGO DE PUBLICACIÓN Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe. (676-81) SEXO INSEGURO Construcción preliminar de un cuestionario sobre conocimientos en VIH/ Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. SIDA en excombatientes de Colombia. (503-7) SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Análisis bibliométrico de la producción científica sobre VIH/SIDA en el Perú 1985 – 2010. (470-6) SÍNDROME DE QT PROLONGADO Asociación de la neuropatía autonómica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. (83-6) SISTEMA DE JUSTICIA Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú. (581-8) SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA El aumento de la expresión del ARNm de la enzima convertidora de angiotensina I homóloga (ECA-2) inducido por atorvastatina se asocia a menor fibrosis e hipertrofia ventricular izquierda en un modelo de cardiomiopatía diabética. (264-72) SISTEMA ÚNICO DE SALUD Evaluación de tecnologías sanitarias: la experiencia en el Ministerio de Salud de Brasil. (548-51) SISTEMAS DE SALUD Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para el desarrollo de personal de la salud. (298-307) SOBREPESO Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010. (222-7) SPOROTHRIX SCHENCKII Esporotricosis en pacientes que acuden a un centro médico de referencia en Abancay, Perú. (508-12) STAPHYLOCOCCUS AUREUS Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes. (237-46) SUBTIPO H1N1 DEL VIRUS DE LA INFLUENZA A Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú. (610-6) TABAQUISMO Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. (247-55) TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú. (29-34) TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DEL SISTEMA DIGESTIVO Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú. (42-6) TÉCNICAS DE ESTIMACIÓN Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnóstico de anemia en población costera venezolana: análisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH). (47-53) TÉCNICOS MEDIOS EN SALUD Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. (308-15) TEORÍA DE SISTEMAS Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud en la elaboración de políticas. (323-6) TESTOSTERONA Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatación y adaptación a la altura. (92-100) TIROIDITIS Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Reporte de caso. (382-4) TOMA DE DECISIONES La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud. (288-97) Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. (308-15) TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú. (617-22) índice de materias TRANSMISIÓN VERTICAL Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú. (101-8) TRANSMISIÓN VERTICAL DE ENFERMEDAD INFECCIOSA Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso. (140-4) Resultados de la aplicación de tres guías nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6) TRANSTORNOS POR EXCESIVA SOMNOLENCIA Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño. (595-601) TRASPLANTE RENAL Costo-utilidad del trasplante renal frente a la hemodiálisis, en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal en un hospital peruano. (432-9) TRASTORNO DEPRESIVO Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú: Un estudio de línea base. (277-81) TUBERCULOSIS Conglomerado de casos de tuberculosis multidrogorresistente en un colegio del distrito de Ica, Perú (497-502) TUBERCULOSIS ESPINAL Espondilitis tuberculosa en adultos: revisión de una serie de casos en un hospital de tercer nivel, Lima-Perú. (282-7) TUBERCULOSIS FÁRMACO-RESISTENTE Análisis de costos de los métodos rápidos para diagnóstico de Tuberculosis multidrogorresistente en diferentes grupos epidemiológicos del Perú. (426-31) TUBERCULOSIS RESISTENTE A MÚLTIPLES MEDICAMENTOS Conglomerado de casos de tuberculosis multidrogorresistente en un colegio del distrito de Ica, Perú (497-502) URGENCIAS MÉDICAS Nivel de conocimientos sobre emergencias médicas en estudiantes de medicina de universidades peruanas. (202-9) UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados. (643-7) 713 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14. VACUNAS ANTIRRÁBICAS Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009. (639-42) VACUNAS CONTRA PAPILOMAVIRUS Costo-utilidad de la vacuna contra el virus de papiloma humano en mujeres peruanas. (416-25) VENEZUELA Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnóstico de anemia en población costera venezolana: análisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH). (47-53) VIBRIO CHOLERAE 01 Reporte histórico: Primer Aislamiento de Vibrio cholera serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba durante la epidemia de cólera en el Perú 1991. (136-9) VIBRIO CHOLERAE Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur. (109-15) índice de materias VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur. (109-15) VIBRIOSIS Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur. (109-15) VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú. (128-35) VIRULENCIA Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos con y sin diarrea. (13-20) VIRUS DE LA INFLUENZA Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú. (610-6) VIRUS DEL DENGUE Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011. (78-82) VIRUS LINFOTRÓPICO T HUMANO TIPO 1 Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú. (101-8) WESTERN BLOT Estandarización de la técnica de Western blot para el diagnóstico de la fasciolosis humana utilizando antigenos de excreción-secreción de Fasciola hepática. (454-61) ZIDOVUDINA Resultados de la aplicación de tres guías nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6) ZONAS RURALES Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010. (186-93) Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. (308-15) ZOONOSIS Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde América del Sur. (121-7) Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 714 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):715-19. índices del volumen 28 ÍNDICE DE AUTORES: VOLUMEN 28 (1, 2, 3 y 4) AÑO 2011 [AUTHOR INDEX: VOLUME 28 (1, 2, 3 and 4) 2011 YEAR] A B Acosta O: ver Marca V Acuña-González Y: ver Rosas-Aguirre A Adam T: Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud en la elaboración de políticas. 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(157-9) Durand S: ver Fiestas V Durand S: ver Sihuincha M E Echegaray C: ver Barzola-Cordero V Echeverría-Ortega M: ver Flores-Torres J Echeverri-Cataño L: ver Rodriguez-Morales AJ Elías-Barrera C: ver Pereyra-Elías R Equipo MONIN: ver Campos-Sánchez M Equipo Técnico de la DGGDRH: ver Huamán-Angulo L Escalante G: ver Curisinche M Escalante H: Estandarización de la técnica de Western blot para el diagnóstico de la fasciolosis humana utilizando antigenos de excreción-secreción de Fasciola hepática. (454-61) Espinoza IO: Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños 716 atendidos en un hospital de Lima, Perú. (602-9) Espinoza M: Evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias: una perspectiva global para su aplicación en América Latina. 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(161-2) Rodríguez-Morales AJ: ver Flores-Torres J Rojas JL: ver Loza C Rojas R: ver León J Rojas R: ver Zerpa R Rojas-Mezarina L: ver Mayta-Tristán P Romaní F: ver Alarcón J Romaní F: ver Caballero P Ronceros G: ver Garmendia F Rosales-Mayor E: ver Rey de Castro J Rosas-Aguirre A: Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. (228-36) Rosell G: ver Caballero P Rosskam E: ver Afzal M Ruiz J: ver Mosquito S Ruiz J: ver Ochoa TJ Ruiz JC: ver Silva H Ruiz N: Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela. (247-55) Ruiz-Grosso P: Subregistro de trastornos depresivos. (697) Ruiz-Grosso P: ver Castañeda-Guarderas A Ruíz-Torrejón A: ver Sicras-Mainar A S Saenz C: ver Reveiz L Salas S: ver Vásquez H Salaverry O: Cayetano Heredia (17971861). (556-9) Salaverry O: Recursos humanos en salud: una mirada al interior del Perú. (388-9) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):715-19. Saldaña-Gonzales M: ver Taype-Rondán A Samalvides F: ver Castillo M Sánchez-Abanto J: ver Pajuelo-Ramírez J Sanders D: ver Brown A Sandoval A: Leishmaniosis tegumentaria, una mirada a una “enfermedad tropical desatendida”. (560-3) Sandoval J: ¿Transmisión Vertical o Circunstancial? (162) Sanz R: ver Flores-Torres J Sardón V: ver Torres J Scrimshaw S: ver García PJ Sebastián JL: ver Caballero P Segura ER: ver Miranda-Choque E Segura-Cardona A: Construcción preliminar de un cuestionario sobre conocimientos en VIH/SIDA en excombatientes de Colombia. (503-7) Sepulveda J: ver García PJ Serwadda : ver García PJ Sheikh M: ver Afzal M Sicras-Mainar A: Estimación de la comorbilidad crónica sobre el costo sanitario en pacientes ancianos con trastornos neurológicos. (564-5) Sihuincha M: Niveles de células CD4 en pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”. (156-7) Sihuincha M: ver Durand S Sihuincha M: ver Fiestas V Silva H: Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso. (140-4) Smeeth L: ver Márquez-Montero G Solari L: Análisis de costos de los métodos rápidos para diagnóstico de Tuberculosis multidrogorresistente en diferentes grupos epidemiológicos del Perú. (426-31) Solórzano S: Cromomicosis: reporte de un caso incapacitante. (552-5) Soto A: Evaluación de intervenciones sanitarias y sociales: midiendo los resultados para orientar la toma de decisiones. (414-5) Soto A: Recursos Humanos en Salud. (173-4) Soto MG: ver Torres J Sotomayor-Espichan R: ver QuintanaGonzales A Stiglich ML: ver Espinoza IO Suárez C: ver Solari L Suárez V: ver Solari L T Talledo L: ver Galán-Rodas E Tapia V: ver Gonzales GF Taype-Rondán A: Aporte de las sociedades estudiantiles en la publicación científica en Scielo-Perú, 2009 – 2010. (691-2) Ticse R: Asociación de la neuropatía autonómica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. (83-6) Tolentino M: Evaluación de tecnologías sanitarias: la experiencia en el Ministerio de Salud de Brasil. (548-51) Tomás G: ver León J Torrejón : ver Lam-Figueroa N Torrejón C: ver Durand S Torres J: Conglomerado de casos de tuberculosis multidrogorresistente en un colegio del distrito de Ica, Perú (497-502) Torres N: ver Málaga G índice de autores Vela-Velásquez C: Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú. (42-6) Ventura F: ver Aguilar C Verastegui G: ver Alva J Vilela-Sangay A: ver Castillo M Villena JE: ver Ticse R Vinetz JM: ver Platts-Mills JA Y Yagui M: La agenda nacional de investigación en recursos humanos en salud: generando evidencias para mejorar las competencias en el sector salud. (175-6) Yagui M: ver Caballero P Yagui M: ver Curisinche M Yale G: ver Solari L Z U Ugarte C: ver Espinoza IO V Valencia E: ver Solari L Valencia P: ver Mamani E Vargas F: ver Córdova O Vargas J: ver Yagui M Vargas-Pacherrez D: ver Rosas-Aguirre A Vásquez H: Retos para las nuevas regulaciones de productos farmacéuticos en el Perú. (567-9) Vásquez V: ver Durand S Vega-Dienstmaier J: ver Galán-Rodas E Vega-Dienstmaier J: ver Ruiz-Grosso P Vega-Galdós F: ver Galán-Rodas E Vela E: ver Silva H Velásquez A: ¿Por qué las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los que más necesitan? (392-3) Velásquez C: Resultados de la aplicación de tres guías nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6) Velasquez E: ver Alva J Zamalloa-Masías N: ver Taype-Rondán A Zamudio M: Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú. (128-35) Zarate V: ver Espinoza M Zavala S: Ética e investigación. (664-9) Zavala-González M: ver Quevedo-Tejero E Zegarra L: Validación psicométrica del instrumento índice internacional de función eréctil en pacientes con disfunción eréctil en Perú. (477-83) Zelada H: ver Castillo M Zerpa R: Agentes de infecciones por hongos dimórficos y Cryptococcus neoformans. (685-7) Zerpa R: Agentes etiológicos de diarrea: bacterias y parásitos importantes en niños y adultos. (152-5) Zevallos L: Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. (177-85) Zumaeta P: El amauta PEDRO ORTIZ CABANILLAS (1933-2011). (682-4) Zunt JR: ver Alarcón J Zurayk H: ver García PJ 719 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 720-23. normas para los autores INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico-social, especialmente los aportes prácticos, con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. Primera página. Debe incluir el título en español e inglés, un título corto de hasta 60 caracteres, los nombres de los autores como desean que aparezcan en el artículo, la filiación institucional, ciudad y país, profesión y grado académico, así como el correo electrónico de todos los autores. La fuente de financiamiento y declaración de conflictos de interés. Así mismo, se debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando su dirección, teléfono y correo electrónico. En caso el estudio haya sido presentado como resumen a un congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la cita correspondiente. NORMAS GENERALES Textos interiores. Deben de atenderse los siguientes aspectos: Todo artículo presentado a la RPMESP debe ser escrito en español, tratar de temas de interés en salud pública y no haber sido publicados previamente, ni enviados simultáneamente a otras revistas científicas, los cuales pueden pertenecer a una de las siguientes categorías: • • • • • • • Editorial; Artículos Originales; Originales Breves; Artículos de Revisión; Sección Especial; Simposio; Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú; • Reporte de Casos; • Galería Fotográfica; • Cartas al Editor. DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA. Esta información es de cumplimiento obligatorio para cualquier artículo presentado a la RPMESP, la omisión de los mismos se traducirá en un rechazado automático. Carta de Presentación. Debe ser firmada por el autor corresponsal, precisando el tipo de artículo remitido. Autorización de publicación. Debe ser firmada por todos los autores, consignando cual fue su contribución en la elaboración del artículo según la codificación propia de la RPMESP. 720 • Escritos a doble espacio en letra arial 12, en formato A4 con márgenes de 3 cm.; • Debe incluir el título del artículo pero no debe contener datos de los autores; • Cada sección empieza en una nueva página, enumerándose de modo consecutiva; • Los textos deberán ser redactados en el programa Word para Windows XP o Vista, las figuras y tablas pueden ir insertadas al final del texto con sus respectivas leyendas; • Las tablas deben tener sólo líneas horizontales para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales; • Las figuras (gráficos estadísticos) deben ser remitidos en MS-Excel o formato tif o jpg, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles, si bien pueden ser incluidos en las últimas páginas del texto del artículo, deben ser adicionalmente enviadas en el programa original; • Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El número de tablas y figuras depende del tipo de artículo enviado. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de éstas. • Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 720-23. Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de octubre de 2008. Los autores deberán ser resaltados en “negrita”; en el caso de existir más de seis autores, deberá agregarse “et. al.” separado por una coma. Asimismo, el título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Algunos ejemplos a tener en cuenta en la redacción de esta sección, puede encontrarse en www.ins.gob.pe/rpmesp: Artículos de revistas: Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J, Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11. Libro: Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003. Capítulo de libro: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58. Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. Página web: Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde [página de Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [Citado: Mayo 2009] Disponible en: http://portal.saude.gov.br/portal/se/area.cfm?id_ area=572 Normas para los autores NORMAS ESPECÍFICAS POR TIPO DE ARTÍCULO EDITORIALES. Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP. ARTÍCULOS ORIGINALES. Sólo son productos de investigación, los cuales deberán estar redactados hasta en 3500 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), según el siguiente esquema: • Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen es estructurado, debiendo incluir de manera concisa: Objetivos, Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. • Palabras clave (key words): De tres hasta siete, las cuales deben basarse en descriptores en ciencias de la salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject Headings (MesH) de la National Library of Medicine en inglés. • Introducción: Exposición breve (menor al 25% de la extensión del artículo) de la situación actual del problema, antecedentes, justificación y objetivo del estudio. • Materiales y métodos: Se describe la metodología usada de tal forma que permita la reproducción del estudio y la evaluación de la calidad de la información por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo y diseño de la investigación, las características de la población y forma de selección de la muestra cuando sea necesario. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir los procedimientos de recolección e identificación. Precisar la forma cómo se midieron o definieron las variables de interés. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados en su realización, como la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el uso de consentimiento informado, entre otras. • Resultados: La presentación de los hallazgos, debe ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden complementar hasta con ocho tablas o figuras, las cuales no deben repetir la información presentada en el texto. • Discusión: Se interpretan los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que 721 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 720-23. llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones y sesgos del estudio. • Agradecimientos: Cuando corresponda, debe mencionarse en forma específica a quién y por qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el agradecimiento. Normas para los autores PERSONALIDADES DESTACADAS DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ • Referencias bibliográficas: En número no mayor de 30 referencias. En esta sección se publican los homenajes a las personas que han contribuido con la salud pública en el Perú, abarcan una nota biográfica destacando las principales acciones en la vida académica, profesional y científica del personaje, resaltando su contribución en el área, así como una fotografía. No requiere resumen y puede tener o no referencias bibliográficas, su extensión es de hasta 1800 palabras. ORIGINALES BREVES SECCIÓN ESPECIAL Estos artículos son resultados de investigación, pueden incluirse también reporte de brotes o avances preliminares de investigaciones que por su importancia requieren una rápida publicación, estos deberán estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción, posteriormente la sección denominada “El Estudio”- referido a materiales y métodos -, luego hallazgos – centrado en los resultados – pudiéndose incluir hasta cuatro tablas o figuras, discusión y no más de 15 referencias bibliográficas. Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de interés para la salud pública. La estructura del artículo queda a criterio del autor, los cuales deberán estar redactados hasta en 3000 palabras, sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), las tablas o figuras no serán más de ocho. Debe incluir un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50 referencias bibliográficas. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Los casos presentados deben ser de enfermedades o situaciones de interés en salud pública, estos deberán estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción, una sección denominada “reporte de caso” y una discusión en la que se resalta el aporte o enseñanza del artículo. Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no más de 15 referencias bibliográficas. • Conflictos de interés: Debe mencionarse si existe algún conflicto de interés. Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa de los autores, quienes deben ser expertos en su área, deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en salud pública. La estructura del artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 5000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), sin contar las tablas o figuras que no serán más de diez. Debe incluir un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 150 referencias bibliográficas. SIMPOSIO Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico en particular que será desarrollado en un número específico de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos sobre el tema elegido. La estructura del artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 4000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). Debe contener un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 100 referencias bibliográficas. 722 REPORTE DE CASOS GALERÍA FOTOGRÁFICA Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve comentario del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas (hasta 800 palabras). Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones. CARTAS AL EDITOR Esta sección está abierta para todos los lectores de la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 720-23. en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras (sin contar referencias, tablas o figuras), con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, (cuando sea el caso) y una tabla o figura. ENVÍO DE ARTÍCULOS La presentación de artículos puede realizarse en forma impresa remitiéndose un original y una copia de toda la documentación así como los archivos electrónicos en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública o por correo electrónico a [email protected]. pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles en http://www.ins.gob.pe/rpmesp/documentos.asp. ÉTICA EN PUBLICACIÓN En caso sea detectada alguna falta contra la ética en publicación durante el proceso de revisión o después de su publicación (si es que fuera el caso); la Revista tomará las medidas que establece el Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de publicación de próximos artículos de todos los autores en la RPMESP, la notificación a otras revistas de SciELO Perú, así como, la comunicación a las autoridades respectivas (institución de origen, institución que financió el estudio, colegios profesionales, comités de ética). PROCESO DE REVISIÓN La RPMESP usa el sistema de revisión por pares para garantizar la calidad de los artículos que publica. Los artículos originales y originales breves, son evaluados por dos o más revisores, quienes son seleccionados de acuerdo a su experiencia en la temática respectiva, basados fundamentalmente en indicadores de publicación. Asimismo, Normas para los autores en la mayoría de los casos, se cuenta con el apoyo de pares expertos en bioestadística y epidemiología que se centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios. (Ficha de evaluación para artículos originales) El tiempo promedio de respuesta entre la recepción del artículo y la decisión del comité editor varía entre dos a seis meses, dependiendo de la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores. Nuestra tasa de rechazo anual es del 30%. Los artículos de revisión, artículos de simposio, artículos de sección especial y reportes de casos son evaluados por uno o más revisores. Las editoriales, cartas al editor, personalidades destacadas de la salud pública y artículos solicitados por la Revista (no incluyen los mencionados en los ítems previos), son evaluados sólo por el Comité Editor, salvo casos en que por acuerdo se requiera la participación de un par externo. Para conocer a los revisores de la RPMESP, puede consultarse el último número de cada volumen, donde se publica la relación de las personas que contribuyeron con nosotros en ese año. En los siguientes enlaces, tiene acceso a los revisores de los años 2008, 2007, 2006 y 2005. Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados a la RPMESP: • Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación. • El autor/a principal del artículo tiene el derecho de consultarnos en cualquier momento sobre los avances de la revisión de su artículo, para ello debe considerar los tiempos de revisión que le serán comunicados al recibir su artículo; • La respuesta de las observaciones deben darse dentro de las tres semanas del envío del archivo, en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo previamente; • En caso de que no se tenga una respuesta en las ocho semanas de enviada la comunicación con las observaciones, el artículo será rechazado; • Ante cualquier duda, puede consultar con nosotros al correo electrónico [email protected] o llamando al +51 +1 617-6200 anexo 2122. 723 Alberto Tejada Noriega Enrique Jacoby Martínez Percy Minaya León Nora Reyes Puma Kirla Echegaray Alfaro Manuel Espinoza Silva El consentimiento informado, tal cual lo conocemos ¿guarda relación con el contexto de las comunidades indígenas? Dr. Omar Trujillo, CENSI/INS Javier Vargas Herrera ISSN 1726-4634 Contenido Ética y medicina 578, 657, 664, 670 Apolipoproteína E 589 Sindrome apnea-hipopnea 595 Enterovirus 602 Adultos mayores 643 • • • • Estrés, ansiedad y depresión 581 Influenza AH1N1 610 Prescripción inadecuada 617 Accidente cerebro vascular 623 • • • • • Sacha inchi 628 Mordedura canina 639 Resistencia antibiótica 648 Ensayos clínicos 676 Lesiones medulares 633 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 28 nÚmero 4 octubre - diciembre 2011 Editorial • Ética, bioética y medicina............................................................................................................................................................................................. 578 Artículos de Investigación • Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú...................................................................................................................................... 581 • Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana.................................................................................................................. 589 • Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño................................................. 595 • Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú............................................................... 602 • Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú.................................................... 610 • Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú................................................................................ 617 • Registro de pacientes con accidente cerebro vascular en un hospital público del Perú, 2000-2009........................................................................... 623 • Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia.............................................. 628 • Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica........................................................................................................................... 633 • Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009............................................................... 639 • Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados.............................................................................................................................. 643 VOLUMEN 28 NÚmero 4 Octubre - diciembre 2011 VOLUMEN 28 NÚmero 4 octubre -diciembre 2011 • • • • • revista peruana de medicina experimental y salud pública Revisión • Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea....................................................................................... 648 Simposio: Ética, bioética y medicina • • • Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI......................................................................................................................................................... 657 Ética e investigación..................................................................................................................................................................................................... 664 Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú..................................................................................................................................... 670 • Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe...................................................................................................... 676 Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú • El amauta Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011)............................................................................................................................................................ 682 Galería Fotográfica • Agentes de infecciones por hongos dimórficos y Cryptococcus neoformans............................................................................................................... 685 Cartas al editor • • • • • • • • La vacuna contra el virus del papiloma humano: algunas precisiones......................................................................................................................... 688 Investigación de excelencia en altura: a cincuenta años de la fundación del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.......................................................................................................................................................................................... 689 Aporte de las sociedades estudiantiles en la publicación científica en Scielo-Perú, 2009 – 2010............................................................................... 691 ¿Existe un espacio para la investigación durante el residentado médico en Perú?..................................................................................................... 692 Migración de médicos peruanos a España, 2005-2009............................................................................................................................................... 694 Poliomielitis paralítica causada por la vacuna oral Sabin: ¿tiempo de cambiar de vacuna?....................................................................................... 695 Subregistro de trastornos depresivos........................................................................................................................................................................... 697 Necesidad de evaluar las guías clínicas peruanas de tratamiento para trastornos mentales...................................................................................... 698 Revisión por Pares • Relación de revisores del año 2011.............................................................................................................................................................................. 700 • • • Índice de materias........................................................................................................................................................................................................ 705 Índice de autores.......................................................................................................................................................................................................... 715 Instrucciones para los autores...................................................................................................................................................................................... 720 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica Sección Especial Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp LIMA, PERÚ
