“Patología básica para el manejo del paciente urgente” PATOLOGIA BASICA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE URGENTE INDICE UNIDAD 1. Nociones básicas para el manejo del paciente con patología respiratoria. 1.1 Aparato respiratorio. 1.2 Patologías respiratorias urgentes. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Asma Neumotórax Tromboembolismo pulmonar (TEP) Edema agudo de pulmón (EAP) 1.3 Valoración de la respiración. 1.4 Otros signos de gravedad. 1.5 El pulsioxímetro. 1.6 Manejo del paciente 1.7 Oxigenoterapia 1.8 Posición lateral de seguridad UNIDAD 2. Nociones básicas para el manejo del paciente con alteraciones cardiovasculares. 2.1 El sistema cardiovascular. Funcionamiento. 2.2 Trastornos cardiovasculares de urgencia Enfermedad de las arterias coronarias. 1 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Infarto agudo de miocardio. El shock y las arritmias. 2.3 Valoración de la insuficiencia cardíaca. 2.4 Valoración del dolor torácico. 2.5 El electrocardiograma. 2.6 Manejo del paciente UNIDAD 3. Nociones básicas para el manejo del paciente con alteraciones neurológicas de urgencias. 3.1 Alteraciones neurológicas urgentes. Accidente cardiovascular (ACV) Crisis epilépticas El coma Manejo del paciente Bibliografía. 2 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” UNIDAD 1. Nociones básicas para el manejo del paciente con patología respiratoria. 1.1 Aparato respiratorio. ¿Sabes cómo funciona el aparato respiratorio?. La misión fundamental del aparato respiratorio es aportar oxígeno (O2) y retirar el DIÓXIDO DE CARBONO (CO2). Para que esto ocurra el oxígeno tiene que llegar a los pulmones y de éstos es transferido a la sangre, que será la encargada de llevarlo hasta los tejidos. El aparato respiratorio está formado por dos componentes: los pulmones y las vías respiratorias. Ambos son necesarios para que se produzca el aporte de O 2 y la eliminación de CO2 de la sangre. Además, la caja torácica, mediante la contracción de sus músculos, permite que circule el aire por las vías respiratorias y llegue hasta los pulmones. ¿Cómo llega el oxígeno hasta los pulmones? El aire entra y sale de los pulmones gracias a los movimientos respiratorios. Estos movimientos son: 3 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Inspiración o entrada de aire hasta los pulmones. El aire penetra en las vías respiratorias gracias a unos potentes músculos (diafragma y músculos intercostales principalmente) situados en el tórax que, al contraerse, hacen que éste se expanda provocando la entrada de aire hasta el interior de los pulmones. Recuerda: para que se produzca la inspiración es necesario que se contraigan los músculos encargados de la respiración, es decir es un proceso activo. Espiración o salida del aire desde los pulmones. La salida de aire se produce por la relajación de los músculos que intervienen en la respiración y por la elasticidad de los pulmones. Imagina un globo lleno de aire sujeto por tus dedos, cuando relajas los dedos se escapa el aire gracias a la elasticidad de las paredes del globo. De esta forma se comportan los pulmones durante la espiración. Recuerda: Como la espiración se produce cuando los músculos respiratorios están relajados, se dice que es un proceso pasivo. ¿Qué camino sigue el aire hasta llegar a los pulmones? Vamos a ver el recorrido que hace el aire desde que entra por tu nariz hasta que llega a los pulmones. 4 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” El aire entra por la boca y la nariz hasta la faringe (garganta). Después atraviesa la laringe (en la laringe están las cuerdas vocales, con ellas articulas la voz). En la entrada de la laringe hay un cartílago (epiglotis) que se cierra en el momento de la deglución, impidiendo el paso de líquidos o comida hacia la laringe. Desde de la laringe, el aire llega a la tráquea. Después la tráquea se divide en dos ramas llamadas bronquios, que son las encargadas de dirigir el aire hasta los pulmones. Los bronquios se van dividiendo y son cada vez más pequeños (bronquiolos), para terminar en una espacie de saquitos denominados alveolos. Los alvéolos se agrupan en forma de racimo en los extremos de los bronquiolos, además cada unos está rodeado por una malla de pequeños vasos sanguíneos (capilares). La membrana de los alveolos y los capilares es muy fina, permitiendo el paso de O2 desde el alveolo hasta los capilares y del CO 2 hasta los alvéolos, para ser eliminado mediante la espiración. El anhídrido 5 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” carbónico eliminado, proviene del metabolismo de las células. 1.2 Patologías respiratorias urgentes. Por desgracia, hay un número considerable de enfermedades que pueden afectar a la respiración. Vamos a ver algunas de las más graves y frecuentes. La función del aparato respiratorio es garantizar la existencia de unos niveles deO2 adecuados en la sangre y eliminar el CO2 que proviene de las reacciones químicas que se producen dentro de las células de tu cuerpo. 6 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Pero para que esto ocurra, las funciones del aparato respiratorio se deben realizar de forma adecuada. Por ello es necesario que: Entre el oxígeno de forma adecuada por las vías respiratorias. Que los pulmones funcionen correctamente para que en ellos se pueda producir el intercambio gaseoso. Que el aparato cardio-circulatorio (corazón y vasos sanguíneos) pueda repartir el oxígeno por todo el organismo. Cualquier alteración en alguno de estos procesos provocará el fracaso de la función respiratoria, es decir, de la oxigenación y la liberación de CO2 de la célula. A esto se le llama insuficiencia respiratoria (IR). La consecuencia de ésta será una disminución del O2 y el aumento del CO2 en los tejidos. Por tanto, las causas de la IR pueden ser: Por problemas en las vías respiratorias que llevan el oxígeno a los pulmones: Como una obstrucción de los conductos de la nariz, la boca o la garganta. Como le ocurre a las personas que se atragantan o se ahogan. 7 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Por una enfermedad o lesión que afecta a la caja torácica o a sus músculos. Por ejemplo una fractura en las costillas después de un traumatismo. Por problemas en los pulmones: como ocurre en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, neumotórax, tromboembolismo pulmonar (TEP), etcétera. Por problemas cardio-circulatorios: como la angina de pecho, infarto de miocardio, arritmias cardiacas, etcétera. Vamos a ver las enfermedades pulmonares más frecuentes. Las relacionadas con los problemas cardiocirculatorios las veremos más adelante. Los problemas derivados de la obstrucción de las vías respiratorias las aprenderás en profundidad en el módulo de soporte vital. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una enfermedad crónica de las vías aéreas inferiores que se caracteriza por la dificultad del paso del aire por los bronquios. Estos están inflamados, por el contacto durante largo tiempo con partículas nocivas o gases, y dificultan el paso de aire hacia los pulmones. 8 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Supone un problema grave de salud pública y afecta al 9% de las personas entre los 40-69 años. La causa más frecuente de esta inflamación crónica de los bronquios es el tabaco (el 90% de los enfermos con EPOC son fumadores), pero también pueden ser responsable de ella: la contaminación atmosférica, respirar durante largo tiempo gases o partículas nocivas en el puesto de trabajo, infecciones o factores genéticos. En un principio, los pacientes de la EPOC sólo notan que tienen más esputos por la mañana al levantarse, pero, cuando va avanzando la enfermedad, la dificultad para respirar, empieza a limitarles sus quehaceres diarios hasta hacerlos dependientes de medicamentos y de oxígeno en casa. Los síntomas fundamentales de esta enfermedad son la tos, expectoración y la disnea que va en aumento con el paso del tiempo y puede llegar a limitar la vida diaria del enfermo. Es típico que estos enfermos todos los años sufran agravamientos de su enfermedad coincidiendo sobre todo con el invierno. Comienzan con un resfriado con tos y esputos espesos que proceden de los bronquios, los cuales ya están más cerrados de lo normal, y se obstruyen por el moco espeso que dificulta el paso del aire hacia los pulmones. 9 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” En resumen, la EPOC es una enfermedad crónica que afecta al pulmón, que aparece de forma lenta y progresiva y que la causa principal es el hábito de fumar. Se asocia a Bronquitis crónica: mucha expectoración, disnea, alteraciones en el intercambio de gases (disminución del flujo de aire y mayor producción de moco) y también se asocia a Enfisema: agrandamiento permanente de los bronquiolos terminales y destrucción de los alveolos, pudiendo aparecer o no fibrosis. Asma El asma es una enfermedad crónica de las vía aéreas que consiste en una inflamación de los bronquios, en la mayoría de los casos por causa alérgica (polen,hongos,ácaros,pelos de animales...), que impide que entre la cantidad suficiente de aire a los pulmones. Se produce en enfermos que suelen tener antecedentes por reacciones de sensibilidad de su organismo. A diferencia de los pacientes que padecen de EPOC, las crisis de asma comienzan con los síntomas en cuestión de minutos; sufren disnea con pitos, que en los casos graves serán muy intensos y presentarán cianosis de labios y piel. 10 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Los pitos son el ruido del aire al pasar por los bronquios inflamados y disminuidos de calibre. Cuando se produce la crisis hay tres factores que impiden al paciente poder respirar de forma adecuada: Contracción del músculo bronquial, que hace que estos se estrechen. Inflamación de la mucosa bronquial. Aumento de la producción de moco. La producción excesiva de moco forma tapones de moco viscoso, que obstruyen bronquios y disminuye el flujo de aire. Al paciente con asma le cuesta inspirar, pero más aún espirar. El gran esfuerzo de los músculos respiratorios produce fatiga y disnea y agotamiento por esfuerzo. Puede remitir espontaneamente o tras medicación adecuada. Síntomas del asma. Los tres síntomas fundamentales del ataque de asma son: disnea, tos y sibilancias (pitos) causado por una obstrucción reversible de las vías aéreas. ¿Qué desencadena las crisis de asma? 11 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Son muchos los factores que pueden desencadenar un ataque de asma, los más importantes son: infecciones víricas, sustancias alérgicas, humos, ejercicio físico, medicamentos como la aspirina y hasta emociones. Los enfermos pueden no padecer ningún síntoma entre las crisis... Las crisis de asma se tratan con fármacos broncodilatadores y con corticoides que disminuyen la inflamación bronquial. Neumotórax Los pulmones están envueltos por la Pleura, lamina serosa que consta a su vez de dos hojas, una hoja parietal, pegada a la pared costal y una hoja visceral en contacto íntimo con el pulmón. El interior presenta una presión negativa (además de tener un líquido lubricante que evita roces entre las dos láminas pleurales), que hace que en reposo los pulmones no estén distendidos. Los músculos respiratorios, al contraerse, vencen esa presión negativa y se introduce aire en los pulmones, distendiéndolos (proceso activo de inspiración). Al relajarse dichos músculos, se produce la espiración, actúa de nuevo la presión negativa 12 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” y el aire sale de forma pasiva. Si se pierde la presión negativa intrapleural, los pulmones quedan distendidos permanentemente, con lo cual no se puede meter aire para ventilar. Si no existieran las pleuras y esta capa de lubricante, al producirse los movimientos respiratorios, habría un rozamiento entre los pulmones y las paredes del tórax que no te dejarían respirar. Hay ocasiones, como en el caso del paciente atropellado de David, en las que puede entrar aire en el espacio que hay entre las dos pleuras y provoca lo que se denomina un neumotórax. Por lo tanto el neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural; el aire hará presión sobre el pulmón afectado impidiendo que se pueda expandir de forma adecuada con la inspiración. El resultado es que el paciente no respirará de forma adecuada porque el pulmón se ha colapsado. ¿Sabías que? A la pleura que recubre al pulmón se le llama pleura visceral y a la que tapiza la caja torácica pleura parietal. ¿Por qué se produce el neumotórax? Por un traumatismo en la pared del tórax, como una fractura de las costillas, etcétera. 13 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Cuando el neumotórax ocurre sin ninguna causa aparente se llama neumotórax espontáneo. Suele aparecer en personas jóvenes, delgadas y altas. También puede entrar el aire en la cavidad pleural a través de una lesión provocada accidentalmente en algún procedimiento médico como: tomas de biopsias pleurales, colocación de una vía venosa central, etcétera. Algunas enfermedades pulmonares, como EPOC o asma, aumentan el riesgo de padecer un neumotórax. ¿Cuáles son los síntomas del neumotórax? Los síntomas del neumotórax son disnea y dolor de instauración brusca. Si el enfermo ya padecía una enfermedad pulmonar previa, el neumotórax se puede presentar como un empeoramiento brusco de los síntomas respiratorios del paciente. Tromboembolismo pulmonar (TEP) El TEP consiste en la obstrucción de las arterias que llevan la sangre al pulmón. Al no poder circular la sangre por la zona afectada del pulmón, no se 14 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” puede producir el intercambio gaseoso y, por lo tanto, el paciente notará que se asfixia. El responsable de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar es un émbolo procedente, en la mayoría de los casos, de las venas de las extremidades inferiores. Se produce en enfermos con antecedentes de trombosis en miembros inferiores, personas encamadas, convalecientes de cirugía, después de fracturas de huesos, etcétera. ¿Qué es un trombo?. ¿Y un émbolo? El trombo es un coágulo que se forma en el interior de un vaso sanguíneo y que queda pegado en su pared. Cuando es muy grande puede ocluir todo el interior del vaso e impedir el paso de la sangre. Un émbolo es cuando un objeto extraño es capaz de viajar de una parte a otra del cuerpo por el torrente sanguíneo. Lo normal es que viaje por la 15 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” sangre hasta que se queda atascado en un vaso sanguíneo de menor diámetro que él. En resumen: el trombo está quieto y el émbolo viaja. Cuando el trombo se desprende de la pared del vaso en que se ha formado se convierte en un émbolo. Edema agudo de pulmón (EAP) El edema agudo de pulmón consiste en la acumulación de líquido (suero procedente de la sangre) en los pulmones. Como te puedes imaginar será muy difícil que se pueda realizar el intercambio gaseoso de forma adecuada, por lo que el paciente sentirá una disnea muy intensa. El motivo es que el corazón no bombea con suficiente fuerza la sangre al resto del organismo, lo que origina un acumulo de líquido en las zonas más bajas del cuerpo y en los pulmones. El EAP comienza de forma brusca, muchas veces cuando el paciente está tumbado. Es una emergencia médica muy grave que, si no se trata de inmediato, puede acabar con la vida de tu paciente. 16 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Puede ocurrir en personas que ya padecían del corazón o en casos de infarto de miocardio actual que es lo bastante grave como para hacer que falle la función del corazón. Síntomas del Edema agudo de pulmón (EAP). Lo que te vas a encontrar es a un paciente que está muy inquieto, sudoroso, con mala coloración de cara (pálido), con tos y disnea intensa, que ha empezado bruscamente y que aumenta cuando el paciente está tumbado. Por eso el paciente quiere estar sentado, volcado hacia delante y con los pies en el suelo, a ser posible colgando. En casos muy graves el paciente escupe saliva con aspecto de espuma, de color blanquecino o rosada. 1.3 Valoración de la respiración Después de comprobar que tu paciente está consciente y su vía aérea es permeable, debes de valorar algunas características de su respiración. Para hacer la valoración de forma adecuada, le debes dar respuesta a estas preguntas: ¿respira con dificultad?, ¿respira rápido o lento?, ¿la respiración es superficial? 17 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” ¿Respira con dificultad? Las urgencias respiratorias engloban gran cantidad de cuadros de diferente gravedad y origen, pero el síntoma clave en estos procesos es la disnea. Disnea es un término médico que significa dificultad respiratoria. El paciente tiene sensación de falta de aire y dificultad para conseguir una respiración eficaz. Es un síntoma caracterizado porque la actividad respiratoria se hace consciente y penosa. Es un síntoma y como tal, una apreciación subjetiva del paciente, que la define como una sensación de falta de aire. Hay varios tipos de disnea: Disnea de esfuerzo. Aparece al realizar esfuerzos (ejercicio). Disnea de reposo. Aparece sin realizar ningún esfuerzo. Disnea de decúbito. Aparece con el paciente tumbado. Mejora cuando lo incorporas. La disnea no se considera patológica cuando surge después de un ejercicio intenso en personas sanas y con buena forma física, ni con el ejercicio moderado en personas poco acostumbradas al esfuerzo. 18 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” La disnea mejora con el paciente incorporado y empeora notablemente cuando lo tumbas. ¿Respira rápido o lento? La cantidad de veces que una persona respira en un minuto, se denomina frecuencia respiratoria. La determinarás contando las veces que se eleva el pecho de tu paciente. Lo normal en un adulto es que lo haga de 10 a 15 veces por minuto. Los niños y niñas de 15 a 20 veces por minuto. Los lactantes de 20 a 40 veces por minuto. ¿Es superficial? Interesa saber si la respiración es superficial o si los movimientos del tórax son profundos, como en la respiración normal. Hay que prestar un especial cuidado en identificar respiraciones superficiales que muchas veces son inefectivas, es decir, no mueven la cantidad de aire necesaria para asegurar una adecuada oxigenación. 19 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” 1.4 Otros signos de gravedad El paciente respira de forma irregular o hace pausas muy largas entre una respiración y otra. A estas pausas se les llaman pausas de apnea. Cianosis: se denomina así, al color azulado de la piel y se produce porque no llega suficiente oxígeno a la sangre. La sangre que contiene suficiente oxígeno es de color rojo, sin embargo cuando tiene poco oxígeno, se torna azulada. La cianosis se puede ver muy bien en los dedos, justo debajo de las uñas y también en los labios. La cianosis, sí que es un dato objetivo de que el paciente necesita ayuda para respirar. Suele mejorar con la administración de oxígeno. Tiraje: el paciente presenta tiraje cuando al inspirar, en lugar de expandirse todo el tórax, se hunde parte del abdomen, la parte superior del tórax o el cuello. Se produce porque el paciente tiene seria dificultad para que entre el aire en sus pulmones. Trata de respirar con tanta fuerza, que produce una fuerza de succión tan grande, que algunas zonas del tórax se hunden. El tiraje es un signo, más que evidente, de dificultad respiratoria. La tos es un acto reflejo (también puede ser voluntaria) cuya función es expulsar secreciones u otro material extraño de la laringe, tráquea o grandes bronquios. 20 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Expectoración: es la expulsión por la boca de material procedente de la vía aérea acompañando a la tos. Hemoptisis: es la expulsión de sangre, procedente de las vías respiratorias, por la boca, normalmente con la tos. Deformidades, heridas en el tórax o movimientos anormales producidos por la fractura de varias costillas. Ruidos respiratorios audibles sin necesidad de usar ningún instrumento médico (fonendoscopio). Recuerda que la respiración normal no hace ruido alguno. Como regla general, cualquier sonido respiratorio que se escuche sin fonendoscopio es anormal. Posición: en una verdadera disnea el enfermo está sentado. Nivel de conciencia: cualquier disminución de los niveles de O2 en la sangre produce inquietud. Sin embargo una subida del CO2 produce somnolencia. ¡Nunca traslades tumbado a un paciente con dificultad respiratoria!, trasládalo sentado o con la camilla incorporada. ¡No lo tumbes ni en el cambio de camilla del hospital! 1.5 El pulsioxímetro. 21 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Este instrumento te permite monitorizar la función respiratoria del paciente de forma sencilla. El pulsioxímetro te informa de la oxigenación arterial sin producir daño alguno en el paciente, de forma instantánea y continua, por tanto, indirectamente, indica el estado de la ventilación. El valor normal del pulsioxímetro oscila entre el 95% y el 100% de saturación de oxígeno. Lo que el pulsioxímetro mide en realidad es la el porcentaje de hemoglobina de la sangre arterial que está saturada con O2. Según el grado de saturación de esta hemoglobina, la sangre cambia el tono y la intensidad del color. Este cambio de color es detectado y medido por una sonda que emite un haz de luz que atraviesa el lecho vascular. ¿Dónde colocar la sonda del pulsioxímetro? Para monitorizar la oxigenación, el pulsioxímetro utiliza una sonda de medición, la cual puedes adaptar a diversos lechos vasculares: El lugar más frecuente es en los dedos de la mano o del pie. También lo puedes colocar, mediante unas sondas especiales en el lóbulo de la oreja. También en el tabique nasal. 22 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Limitaciones del pulsioxímetro El pulsioxímetro tiene una serie de limitaciones que debes conocer. En las situaciones que te describo a continuación no funciona correctamente. Debes tener en cuenta que: Los movimientos pueden dar lecturas erróneas. La iluminación intensa puede dar valores altos o hacer que no capte nada. La piel sucia o las uñas pintadas pueden impedir una lectura correcta. Para que funcione correctamente, necesita una buena perfusión periférica. 1.6 Manejo del paciente con disnea. Imagina como se debe sentir tu paciente: se está asfixiando y lo único que desea es poder respirar mejor. Hay una palabra que empleamos todos los sanitarios a la ligera cuando atendemos a un paciente que tiene disnea, ésta es: tranquilícese. Esto es muy fácil decirlo; ¡tú no eres el que se está asfixiando!, pensará tu paciente. 23 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Es cierto que cuanto más tranquilo esté, menos consumo de oxígeno tendrá su organismo y, por lo tanto mejorará su disnea. Pero no trates de calmarlo diciéndoselo, puede que lo pongas más nervioso. Procúrale un ambiente tranquilo, deja que se quede en la habitación alguna persona que le sirva de consuelo en esos momentos tan duros. Tú debes trabajar de forma segura y sin carreras, de esta forma transmitirás más seguridad a tu paciente. Asegúrate de que su vía aérea esté permeable. Que no haya nada que la obstruya. Colócalo incorporado, de esta forma le costará menos trabajo respirar. Como norma general: nunca tumbes a un paciente que tiene disnea. Trata de explicarle que se sentirá mejor si respira de forma más lenta y profunda. Estas respiraciones son más efectivas: respirando por la nariz y expulsando el aire por la boca. La mayoría de estos pacientes tienen espray de medicación broncodilatadora que le ayudará a respirar mejor. Si no tiene, y ves que la situación del paciente es grave, debes consultar con el médico la administración de aerosoles con las mascarillas que llevas en tu ambulancia para este fin. Adminístrale oxigeno con una mascarilla o con gafas nasales. Pregunta a cuantos litros por minuto lo debes poner. Si el traslado hasta el 24 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” hospital es corto, puedes utilizar mascarilla tipo venturi a 15 litros por minuto, pero si el traslado es largo y tu paciente padece una EPOC, tanto oxígeno le puede resultar perjudicial. Por eso debes consultar con el médico el flujo de oxígeno que debes administrar. Traslada al paciente al hospital con la camilla totalmente incorporada (hasta un ángulo de 90º) o sentado en alguno de los sillones traseros. 1.7 Oxigenoterapia El O2 está en la atmósfera a una concentración del 21%. Para una persona sana esta cantidad es suficiente para satisfacer el O2 que necesitan las células. Las personas enfermas requieren concentraciones mayores de O 2 para mantener sus niveles sanguíneos en rango compatible con la vida. Probablemente el candidato más claro para la oxigenoterapia es aquel paciente cuyos pulmones, por las razones que sean, no pueden desarrollar la función de intercambio gaseoso de forma adecuada. ¿Cómo se si debo poner oxígeno al paciente? Existen una serie de signos y síntomas que te ayudarán a identificar las situaciones en las que le debes administrar oxígeno a tu paciente. Estos son: 25 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” El paciente refiere que le falta aire (disnea). Respira como a bocanadas. No puede hablar o habla palabras aisladas o frases cortas. Uso de músculos torácicos: verás que se deprimen los espacios intercostales, por uso de la musculatura intercostal (tiraje intercostal). También se puede deprimir el hueco que hay sobre la clavícula. Fatiga y sudoración por aumento del trabajo respiratorio. Respiración abdominal: en condiciones normales cuando inspiramos el abdomen sobresale, pero cuando el paciente está muy agotado lo que hace es hundirse para poder inspirar. El paciente está agitado: la falta de oxigeno produce agitación. Coloración morada en labios (cianosis central) o en dedos, orejas…etcétera. (cianosis periférica). Suele estar apoyado sobre sus manos para poder inspirar mejor. Alteración del nivel de conciencia pudiendo llegar al coma. La hipoxia en sus estadios iniciales, lo que origina con más frecuencia es cuadro de ansiedad y agitación. ¡Cuidado! ya que lo puedes confundir con un cuadro de histeria o ansiedad. En todos estos casos debes aplicar oxígeno a la mayor concentración posible. Lo irás descendiendo paulatinamente hasta la mínima concentración con la cual el paciente no refiera dificultad respiratoria. Si 26 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” dispones de pulsioxímetro mantendrás un aporte suficiente para que la saturación de O2 sea mayor del 95%. Nota: este descenso paulatino de la cantidad de oxígeno administrado se hace en el hospital. Ante la duda, de si debes poner oxígeno o no, consulta con el médico coordinador o del equipo. Formas de administrar el oxígeno Gafas nasales Es un catéter de plástico que por un lado se conecta al vaso humidificador y por otro tiene dos pequeños tubitos que se introducen en la nariz, lo que permite a los pacientes comer, beber y hablar durante la administración del O2. Se usa mucho en oxigenoterapia domiciliaria y en urgencias cuando el paciente no tolera una mascarilla (no se debe usar en situaciones de emergencias). Presenta la desventaja de que se desconoce la concentración exacta de O 2 que se suministra. Sin embargo, de forma aproximada se puede calcular aplicando la siguiente fórmula: Concentración de O2 = (litros x 4) + 20 27 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Máscara Venturi Permite la administración precisa de O2. Consiste en una mascarilla de plástico que se acopla a la cara (debe cubrir desde puente nasal a barbilla). En su base posee un tubo en el que regulas la concentración de oxígeno (FiO2) que quieres aportar girando un tubo regulable. Según la FiO2 elegida, en la base de la mascarilla, dejaremos una apertura mayor o menor. El efecto Venturi consiste en que al pasar el O 2 por el conducto, genera una presión negativa a su alrededor, lo que da lugar a que se succione aire ambiente por la apertura regulable existente en las anillas de la mascarillas. Según el tamaño de esta apertura, la mezcla del O2 de la bombona y del aire ambiente hará variar la concentración de O2 que se le administra al paciente. La mascarilla posee también unos orificios laterales que son para la salida del aire espirado, evitando la reinhalación del propio CO2 exhalado. Los valores de la concentración de O2 suministrado con esta máscara son del 24, 28, 31, 35, 40 y 50%. 28 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Mascarilla con bolsa reservorio Este sistema consigue mayores concentraciones de O2 que los sistemas anteriores (casi el 100%) se usa en enfermos con hipoxias graves. Esta mascarilla presenta una bolsa que hace de reservorio y recibe un flujo constante de O2. A su vez tiene una válvula unidireccional que evita que el aire exhalado por el paciente entre en la bolsa. El flujo de O 2 debe ajustarse para que la bolsa esté siempre llena de O2 y no se colapse con la inspiración. Para conseguir este objetivo hay que usar flujos de 10-12 litros/minuto. Mascarillas de aerosolterapia. Son unas mascarillas de las mismas características que las de oxigenoterapia, pero en lugar del regulador de concentración de oxígeno, tienen un pequeño recipiente para poner medicación. De esta forma, la presión del gas a su paso por el recipiente, nebuliza la solución para aerosol y hace que entre el fármaco por las vías respiratorias del paciente en forma de microgotas. 29 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” 1.8 Posición lateral de seguridad “La posición lateral de seguridad” nos permitirá mantener la vía aérea sin obstrucción y protegida del vómito y, si fuera necesario, desplazarnos a pedir ayuda. De tratarse de un accidentado, deberá ponerse especial cuidado, debiendo realizarse la movilización sólo si es estrictamente imprescindible. Para colocar a una persona inconsciente en la posición lateral de seguridad bastará con hacerla rodar cuidadosamente desde su posición inicial, cuidando de no lesionar los brazos y las piernas, y manteniendo alineados la cabeza, el tronco y las extremidades. Los objetos que pueden ser lesivos (p. Ej. Las gafas) deben ser retiradas antes de realizar esta maniobra. 30 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” UNIDAD 2. Nociones básicas para el manejo del paciente con patología cardiovascular. 2.1 El sistema cardiovascular. El sistema cardiovascular está compuesto por el corazón y los vasos sanguíneos. Su función no es otra que suministrar sangre oxigenada y nutrientes a cada célula del organismo. Al mismo tiempo transporta productos de desecho del metabolismo celular a los lugares de reciclaje o de eliminación. Para conseguir esto colaboran el corazón, que impulsa la sangre, y los vasos que la distribuyen por todo el organismo. El sistema cardiovascular está en íntimamente relacionado con el pulmón. En él, la sangre se llena de oxígeno y desprende anhídrido carbónico. Las arterias tienen la capa media muscular más gruesa, la sangre que circula por ellas está oxigenada y va a más presión que por las venas. El grosor de las arterias es muy variable, la más gruesa es la aorta y las más delgadas las arteriolas (arterias muy pequeñitas que llevan la sangre a todos los tejidos del cuerpo). Las venas tienen una pared más delgada, debido a que la sangre circula por ellas a menos presión y, consecuentemente, menos capacidad para cambiar su diámetro. Las venas más delgadas son las vénulas que 31 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” progresivamente se van haciendo más gruesas hasta terminar en las dos venas principales, la cava superior e inferior. Entre las arteriolas y las vénulas, en el interior de los tejidos, existe una red microscópica de vasos sanguíneos llamados capilares. La pared de los capilares es extremadamente delgada permitiendo el intercambio de gases y nutrientes a través de ellos. El corazón La función de este órgano es de extrema importancia, si falla te puedes morir de inmediato. El corazón es una masa muscular que actúa a modo de bomba, impulsando la sangre a través de los vasos sanguíneos, para distribuirla a todo el organismo, y así asegurar que las células reciban el aporte necesario de oxigeno y nutrientes. La pared del corazón está formada por tres capas que, desde fuera hacia dentro son: Pericardio: es de consistencia fibrosa y dura, envolviendo al corazón a modo de saco. Miocardio: es la capa media y de estructura muscular, siendo más gruesa en los ventrículos que en las aurículas. 32 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Endocardio: es una membrana que tapiza el interior del corazón. Es aquí donde se localizan las válvulas cardiacas. Partes del corazón. Estructuralmente presenta cuatro cámaras: Una aurícula (AD) y un ventrículo (VD) en el lado derecho. Una aurícula (AI) y un ventrículo (VI) en el lado izquierdo. 33 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” La aurícula y el ventrículo derechos (corazón derecho) están separados por la válvula tricúspide (VTC) y reciben la sangre venosa pobre en oxígeno después de haber sido utilizado por todas las células del organismo. La AD recibe sangre venosa de dos grandes venas: la Vena Cava Superior y la Vena Cava Inferior, que recogen, respectivamente, la sangre venos procedente de las mitades superior e inferior del cuerpo. En los pulmones vuelve a cargarse de O2 y por la vena pulmonar entra en la AI que con el VI constituyen el corazón izquierdo. Ambas cámaras están separadas por la válvula mitral. El VI se contrae y expulsa sangre, a través de la Arteria Aorta; en su inicio se encuentra la Válvula Aórtica; cuando la presión de sangre expulsada por la contracción ventricular vence la resistencia de la válvula, que está normalmente cerrada, la válvula se abre y pasa sangre a Aorta para distribuirse por todo el organismo. ¿Sabías que? El corazón, como cualquier otro órgano, está constituido por células que necesitan O2 y nutrientes para mantenerse vivas. Éstos les llegan por las arterias coronarias, las cuales nacen de la aorta. Funcionamiento del corazón. 34 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Ya conoces la estructura del corazón y cómo circula la sangre por su interior, vamos a explicar su funcionamiento. Al funcionamiento del corazón también se le denomina ciclo cardíaco. El ciclo cardiaco comprende dos fases: Una de relajación auricular y ventricular, llamada diástole. Seguida de una contracción auricular y ventricular, llamada sístole. Durante la fase de relajación la AI se llena de sangre de forma pasiva por la presión de las venas pulmonares y de aquí pasa al ventrículo (VI) que se llena en un 80%. Cuando las aurículas se contraen (normalmente las dos aurículas se contraen al mismo tiempo) todo su contenido entra en los ventrículos que terminan por llenarse. En este momento se cierran las válvulas mitral y tricúspide que evitan el reflujo de sangre a las aurículas, se contraen los ventrículos (los dos a la vez) y se abren las válvulas aórtica y pulmonar que permiten la salida de la sangre a la circulación general y circulación pulmonar respectivamente. Resumen: el ciclo cardiaco comprende la contracción de las aurículas, llamada sístole auricular, la contracción de los ventrículos, llamada sístole ventricular y la fase de recuperación o reposo, llamada diástole. 35 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Toda esta actividad coordinada de contracciones y relajaciones auriculares y ventriculares es dirigida por el sistema de conducción eléctrico del corazón. El músculo cardiaco, a diferencia del resto de los tejidos, tiene la capacidad de generar sus propios impulsos eléctricos. A esta propiedad se le conoce como automatismo. Este impulso eléctrico se propaga por todo el corazón a través de un tejido especializado que favorece la conducción eléctrica. Las zonas del tejido del corazón que generan la actividad eléctrica se les llama marcapasos. En el corazón normal este marcapasos se llama nodo sinoauricular, y está localizado en la AD. Este nodo dispara su estímulo entre 60 y 100 veces por minuto, que corresponde con tu frecuencia cardiaca normal. 2.2 Patologías cardiovasculares urgentes. La insuficiencia cardiaca es la incapacidad del corazón para bombear la sangre suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos. 36 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Constituye la tercera causa de muerte en España y es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años. Las causas más frecuentes de Insuficiencia cardiaca son: La hipertensión. La enfermedad de las arterias coronarias (llamada cardiopatía isquémica). ¿Cómo se produce la insuficiencia cardiaca? Lo vamos a explicar de forma esquemática: Cuando falla el ventrículo izquierdo no toda la sangre contenida en él es expulsada en la sístole, esto hace que aumente la presión dentro de él. Esta presión se transmite hacia atrás, a la aurícula izquierda y las venas pulmonares, las cuales se cargan de sangre a más presión de lo habitual. Este aumento de presión hace que salga suero (procedente de la sangre) desde los capilares pulmonares a los alveolos. Estos alveolos ocupados de líquido no pueden realizar el intercambio de O2 y CO2 con la sangre de forma adecuada lo que produce disnea, especialmente cuando el paciente está tumbado. A esto se le llama ortopnea. 37 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Para compensar la falta de O2 el paciente aumenta la frecuencia respiratoria (taquipnea). La incapacidad del ventrículo izquierdo (VI) de bombear suficiente sangre a la circulación general produce disnea y fatiga. ¿Y el ventrículo derecho? Recuerda que debido al fallo en el funcionamiento del ventrículo izquierdo, hay un aumento de presión en el interior de los pulmones. Como aumenta la presión en los vasos pulmonares, el ventrículo derecho necesita hacer más esfuerzo para bombear sangre al pulmón y vencer la resistencia que este aumento de presión supone. Cuando esta situación se prolonga, llega un momento en que el ventrículo derecho se agota y es incapaz de contraerse adecuadamente para vencer este aumento de presión. Cuando falla el ventrículo derecho, el aumento de presión en el mismo se transmite hacia atrás, al sistema venoso que se carga de sangre y se distiende haciendo algunas venas visibles a simple vista como ocurre con la vena yugular que se ingurgita (está más gruesa de lo normal). A medida que aumenta la presión en el sistema venoso, se expulsa suero por las venas y se acumula en los tejidos de alrededor produciendo edemas, que 38 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” se hacen más visibles en las zonas declives del cuerpo como los miembros inferiores. La incapacidad del ventrículo derecho (VD) de bombear suficiente sangre a la circulación general produce edemas. ¿Recuerdas el EAP? El empeoramiento de una insuficiencia cardiaca da lugar al edema agudo de pulmón. Si se produce un deterioro rápido de la función del ventrículo izquierdo hace que, mediante el mecanismo que has visto más arriba, aumente considerablemente el contenido de líquido (edema) en los alveolos pulmonares provocando una insuficiencia respiratoria aguda, que si no se trata urgentemente puede llevar a la muerte a tu paciente. Recuerda los síntomas del EAP: disnea de instauración rápida, tu paciente no aguanta que lo tumbes (ortopnea), tiene tos, expectoración sonrosada o blanquecina y está sudoroso. Enfermedad de las arterias coronarias La cardiopatía isquémica es la causa más importante de muerte en los países occidentales. 39 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Como ya sabes, las arterias coronarias son los vasos sanguíneos que suministran O2 y nutrientes a las células del corazón. Si una se obstruye, la zona del miocardio regada por ella, tendrá una disminución del aporte de O2 y nutrientes produciéndose lo que llamamos una isquemia. Si el suministro de O2 no se restaura rápidamente esta zona isquémica, a la que le falta oxígeno, puede llegar a morir produciéndose un infarto. La causa más frecuente de isquemia coronaria es la aterosclerosis. Ésta es una enfermedad que endurece y estrecha las arterias. Se produce por el depósito de colesterol en la capa interna del vaso. Después se van pegando otras sustancias al colesterol, hasta formar una masa que estrecha el vaso sanguíneo y puede llegar a obstruirlo por completo. A esta masa que estrecha el vaso se le llama placa de ateroma. Cuando las coronarias aportan menos O2 del que necesita el corazón del paciente se produce la angina de pecho. Sus síntomas son: malestar en el centro del pecho en forma de opresión o dolor que se puede irradiar a los 40 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” brazos, a la mandíbula, a la boca del estómago o espalda. Además puede dar nauseas, vómitos y disnea. Ten claro el concepto de oferta y demanda de O 2 en el corazón para entender esta enfermedad: cuando un paciente tiene una enfermedad coronaria, tiene estrechada alguna de sus arterias coronarias. Cuando está en reposo puede tener un suministro adecuado de O2 al corazón y no presentar síntoma alguno. Sin embargo, cuando realiza un esfuerzo (caminar y subir las escaleras de su casa), el corazón necesita más O2, y la cantidad de sangre que le suministra sus coronarias estrechadas puede ya no ser suficiente, lo que provoca la angina de pecho. La cardiopatía isquémica es la enfermedad producida estrechamiento de las arterias coronarias. Cuando por el falta oxígeno al corazón se manifiesta de dos formas: la angina de pecho y si no se corrige puede provocar un infarto de miocardio. Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio (IAM) es la muerte o necrosis de una parte del miocardio. Se produce por la obstrucción de una arteria coronaria (por una placa de ateroma, por ejemplo) que suprime el flujo de sangre que lo irriga durante un tiempo suficiente. 41 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Las causas que pueden disminuir el flujo de sangre a las arterias coronarias hasta provocar el infarto (especialmente si la coronaria ya esta previamente estrechada por la aterosclerosis) son: la oclusión de la arteria por un trombo, un espasmo de la arteria o una disminución generalizada del flujo sanguíneo por cualquier causa como un shock, arritmias o embolismo pulmonar (TEP). Alrededor del tejido infartado hay una zona de tejido isquémico que tiende a ser eléctricamente muy inestable (recuerda que todas las células del corazón pueden generar estímulos eléctricos) y, por tanto, puede ser fuente de arritmias graves. De hecho, la causa más frecuente de muerte por un IAM en las primeras horas del mismo es una arritmia cardiaca llamada fibrilación ventricular. Esta provoca una parada cardiaca. Síntomas del paciente con IAM. El síntoma fundamental del IAM es el dolor torácico, que es similar al de la angina pero mucho más intenso, duradero y no se alivia con el reposo o con la toma de comprimidos de nitroglicerina. Además se acompaña de otros síntomas como mareo, sudoración, nauseas, vómitos, así como disnea o síncope. 42 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” El shock y las arritmias Antes de continuar hay un par de conceptos que debes conocer. Estos son el shock y las arritmias. Ambos son unas alteraciones, que pueden llegar a ser muy graves para la salud del paciente. Además pueden aparecer en tu paciente como consecuencia de un infarto. ¿Qué es el shock? Es un fallo circulatorio que da lugar a una perfusión inadecuada de los tejidos. Es decir, llega poca sangre y, por tanto, poco oxígeno a los tejidos. Para que se produzca una correcta perfusión de los tejidos es necesario: Una bomba (el corazón) que impulse la sangre adecuadamente. Un volumen de líquido circulante suficiente (sangre y líquidos corporales) Un sistema de transporte de estos líquidos, los vasos sanguíneos, que son capaces de adaptarse (contrayendo y dilatándose) a los cambios que se producen en el funcionamiento de la bomba y en el volumen de líquidos. Ya sabes que los vasos sanguíneos (sobre todo las arterias) son capaces de contraerse y dilatarse para adaptase a las necesidades de cada momento. Por ejemplo, en el caso de las hemorragias, las 43 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” arterias se contraen (vasoconstricción) para intentar mantener la misma presión en el interior del sistema cardiovascular. Si cualquiera de estos tres mecanismos se deteriora, se altera el aporte de sangre y oxígeno a los tejidos y, si se prolonga, tu paciente entrará en shock. Un paciente en estado shock está pálido, sudoroso, con la piel fría, inquieto y ansioso. Si no se pone remedio, el nivel de consciencia empieza a disminuir. También aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria. Recuerda: si crees que tu paciente está en shock, no lo levantes, mantenlo siempre tumbado para que le llegue más sangre al cerebro. ¿Qué son las arritmias? Son un trastorno del ritmo cardiaco. Pueden ser por un aumento (taquicardia) o disminución (bradicardia) de la frecuencia cardiaca, o porque el corazón late de forma irregular. En muchos casos las arritmias no dan síntomas y se descubren de forma casual cuando se realiza una exploración cardiaca por otro motivo. Hay otras arritmias que son graves y pueden alterar la función de bomba del corazón. El paciente presentará estos síntomas: palidez, sudoración, disminución de la tensión, disnea, síncope o dolor torácico. 44 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” 2.3 Valoración del paciente con insuficiencia cardíaca. ¿Qué es el dolor torácico? Dolor torácico es cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax situada por encima del diafragma. Se diferencia del dolor que afecta a la cara posterior del tórax, al que llamamos habitualmente dolor de espalda. ¿Cuáles son las causas de dolor torácico? Para comprender bien las causas, debes conocer cuáles son los elementos del tórax en los que puede aparecer el dolor: Problemas cardíacos: La cardiopatía isquémica aguda (infarto del miocardio, angina de pecho) constituye la causa más frecuente y potencialmente fatal de dolor torácico. Las infecciones de las estructuras del corazón (miocardio y pericardio) pueden producir también dolor, pero dentro de una enfermedad general con fiebre, decaimiento y dolores más generalizados. Problemas músculo-esqueléticos: 45 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” o Es el dolor de la pared torácica. Suele ser el más frecuente, bien por uso muscular excesivo (actividad deportiva, tos) o bien por pequeños traumatismos. Otras veces se debe a inflamación de las uniones de las costillas con los cartílagos. Es un cuadro benigno que desaparece en unos días. Problemas respiratorios: es una causa también habitual. Puede aparecer con crisis de asma: el paciente presenta dificultad al respirar y tiene antecedentes médicos de asma. Neumonía: el paciente presenta dolor, tos y fiebre. Neumotórax: recuerda, es la presencia de aire en la cavidad pleural. Infecciones de las vías respiratorias que producen tos por uso excesivo de la musculatura. Problemas digestivos: dentro del tórax se sitúa el esófago. Cualquier problema que afecte al mismo, producirá dolor. Un dolor que se presenta después de la ingesta de algunos alimentos, puede tener un origen digestivo (estómago o esófago). Su característica fundamental es que empeora al acostarse. 46 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” 2.4 Valoración del dolor torácico Centrarás la valoración del dolor torácico en: su localización, tipo y examen físico mirando el pecho del paciente. Localización del dolor El dolor causado por isquemia aguda miocárdica tiene una localización retroesternal (en el centro del tórax). El dolor debido a causas pulmonares habitualmente se sitúa sobre los pulmones (a los lados del pecho). El dolor gastrointestinal produce molestias en la boca del estómago, aunque cuando tiene origen esofágico puede ser retroesternal fácilmente confundible con un dolor de origen cardíaco. Tipo de dolor El dolor producido por isquemia es como una opresión sobre el pecho, que no se modifica con los movimientos. El dolor que se modifica con los movimientos suele ser por causas pulmonares o musculoesqueléticas. El dolor con sensación de quemadura se suele deber a algún problema del esófago. 47 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” ¿Se va para algún lado? Si el dolor se irradia hacia el cuello o el brazo izquierdo suele ser debido a enfermedad isquémica del miocardio. Si el dolor, por el contrario se irradia hacia el esternón y/o la espalda puede ser debido a trastornos esofágicos o una enfermedad gastrointestinal. Examen físico Buscarás lesiones o traumatismos. También debes buscar signos de presión arterial baja y de riego periférico insuficiente. Estos signos son: alteraciones del nivel de consciencia, piel sudorosa, pálida y fría y dificultad para respirar. El dolor de infarto El dolor típico de la angina de pecho e infarto, es de localización torácica, más frecuentemente en el lado izquierdo, de características opresivas, como si tuviera una losa encima del pecho, que no le deja respirar. No aumenta ni disminuye con los movimientos ni con la respiración. 48 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Se suele ir (se irradia) hacía la mandíbula, cuello y brazos. Es muy frecuente que se acompañe de mareo, palidez, sudoración, nauseas y vómitos. La angina de pecho suele aparecer durante el ejercicio y mejora con el reposo y con la nitroglicerina sublingual (Cafinitrina®, los pacientes la suelen tener en casa), que dilata las arterias coronarias y permite que llegue más oxígeno al corazón. En el caso de la angina de pecho, el dolor no suele durar más de 30 minutos. En el infarto el dolor suele aparecer en reposo, no mejora con nada y dura más de 30 minutos. Algunos de los infartos no duelen o presentan síntomas que no suelen ser como los descritos con anterioridad. Se puede presentar como dolor abdominal o mareos. Esto es más frecuente en ancianos y en pacientes diabéticos. Los pacientes que sufren de dolor típico de infarto, suelen estar inquietos y ansiosos. Imagínate lo que debes sentir con un dolor de ese tipo. No es porque duela mucho o poco, sino que todos somos conscientes de la gravedad y las consecuencias que puede tener un problema como éste. 49 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Otros síntomas Además del dolor, ¿hay otros síntomas que te puedan hacer sospechar que el paciente tenga un infarto? Pues sí, después de valorar el dolor y sus características te puedes fijar si tu paciente presenta alguno de estos síntomas: Disnea: en un paciente que tenga una enfermedad cardiovascular puede indicar el fallo del ventrículo izquierdo. Mareo o síncope: el síncope es una pérdida transitoria del nivel de consciencia. Aparece cuando el bombeo de sangre por el corazón no es suficiente para perfundir adecuadamente el cerebro. Palpitaciones: son latidos cardiacos sentidos por el paciente. ¡Es normal que sientas palpitaciones después de un esfuerzo extremo! Las causas de las palpitaciones suelen ser arritmias, como las extrasístoles ventriculares, que el enfermo describe como si el corazón le diera un vuelco. Pulso: si es rápido o lento; si es regular o irregular; si es fuerte o débil. Tensión arterial: una TA sistólica por debajo de 90 mmHg indica hipotensión grave o shock. TA igual o superior a 140/90 mmHg se considera hipertensión. Estado de consciencia: una persona alerta y orientada indica una buena perfusión cerebral. 50 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Piel: puedes valorar su color, si está pálida, cianótica o sonrojada; la temperatura al tacto, si está fría o caliente; el relleno capilar, si es de más de dos segundos o menos; si está sudorosa o no. Un enfermo con mal estado cardiocirculatorio está pálido, sudoroso y frío. Pulsioximetria: te informa de la saturación de O2 que tiene la hemoglobina de la sangre circulante. Se considera normal una saturación por encima del 95%. Electrocardiograma (ECG): es una técnica diagnóstica que se realiza a los pacientes que tienen dolor torácico. El electrocardiograma es muy útil para comprobar el correcto funcionamiento del corazón. 2.5 El electrocardiograma. El electrocardiograma (ECG), registra los impulsos eléctricos que estimulan al corazón para producir su contracción. Para esto utiliza unos electrodos colocados sobre la piel del paciente y después lo imprime en papel mediante un sistema de registro. 51 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Es una técnica que no tiene contraindicaciones, porque no supone riesgo alguno para el paciente; se puede repetir todas las veces que se quiera y es barata. En el ECG aparecen cuatro tipos de ondas, que son las que estudia el médico para su interpretación: Onda P: representa la contracción auricular. Complejo QRS: complejo de 3 ondas que representa la contracción ventricular. Onda T: representa la recuperación de los ventrículos. Las Derivaciones El ECG consta de 12 derivaciones. Éstas se obtienen colocando los 10 electrodos de exploración (los 10 cables). Cada derivación toma un registro desde distinto ángulo de la actividad cardiaca. Por lo tanto, en cada derivación se obtienen ondas con un aspecto distinto. Las derivaciones son como una cámara de fotos que siempre dispara desde el mismo lugar, el médico conoce la imagen que debe haber desde el ángulo que está hecha la foto. Por eso es muy importante que coloques los electrodos (las cámaras de 52 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” fotos), en el lugar correcto, si no imagina que tu ambulancia es el corazón del paciente, si le haces una foto con una derivación que la enfoca desde delante y tú eres un médico que sabe interpretar un ECG, sabes que desde este ángulo, lo normal es que se vea el paragolpes, los faros delanteros, el parabrisas, etcétera. Si se viera el portón trasero en esa foto podría pasar dos cosas: que no esté colocada en el lugar correcto la cámara de fotos; o que esté bien colocada, pero que tu ambulancia tenga alguna alteración. Éstas son las 12 derivaciones del ECG: Colocación de los electrodos del electrocardiograma. Para obtener las doce derivaciones del ECG, necesitas colocar diez electrodos sobre la piel del paciente: cuatro en las extremidades, con ellos obtienes las derivaciones de los miembros, y seis en el tórax para las derivaciones precordiales. 53 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Derivaciones de los miembros Los cables utilizados para las derivaciones de los miembros disponen habitualmente en todos los electrocardiógrafos de un código de colores. Como regla mnemotécnica te acordarás de los colores del semáforo. Empieza a colocar el cable rojo en el brazo derecho, el amarillo en el brazo izquierdo, y el verde en la pierna izquierda. Por último, el cable negro se colocará en la pierna derecha. En otros aparatos, el código corresponde a las siglas en inglés de cada miembro: RA para brazo derecho (right arm), LA para brazo izquierdo (left arm), LL para pierna izquierda (left leg), y RL para pierna derecha (right leg). Derivaciones precordiales La correcta posición de los electrodos en las derivaciones precordiales es de importancia crucial. La colocación incorrecta de estos puede dar lugar a interpretaciones erróneas del ECG. Recuerda, es como mover la cámara de fotos de sitio. Existen seis derivaciones precordiales conocidas como V1, V2, V3, V4, V5, y V6. La posición para cada una y su código de colores es la siguiente: 54 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” V1: cuarto espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha. V2: cuartoespacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda. V3: Punto medio entre V2 y V4. V4: quinto espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular. V5: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior. V6: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar media. Para hacer un electro de forma adecuada, sigue estos pasos: 1. Explica a tu paciente lo que le vas a hacer. Es una técnica indolora y no supone ningún riesgo para él. 2. Respeta en todo momento la intimidad de tu paciente. Recuerda que algunos electrodos se colocan sobre su pecho. 3. Colócalo boca arriba, en un lugar cómodo y cálido. Cualquier movimiento o temblor va a empeorar la calidad del trazado del ECG. 4. Retira reloj, pulseras, etcétera, para dejar libre el tórax, las muñecas y los tobillos del paciente. 5. Limpia la piel con suero salino o alcohol. La grasa de la piel hace de aislante eléctrico y dificulta el registro de la actividad eléctrica. Si usas 55 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” electrodos impregnados de gel conductor, no hace falta que apliques alcohol o suero. 6. Si el paciente tiene mucho vello en el pecho, puede que tengas que rasurar el lugar donde van a colocarse los electrodos. En caso de que rasures, ten la precaución de no aplicar alcohol porque escuece. 7. Colocar correctamente los electrodos como ya has aprendido. 8. Enciende el ECG y si tiene la opción de aplicar filtro actívala. De esta forma el trazado será más claro. 9. Anota en el ECG: nombre del paciente, edad, fecha, hora y si le duele el pecho escribe: con dolor. ¿Dónde se imprime el ECG? Los electrocardiógrafos imprimen el registro de la actividad eléctrica un papel milimetrado. Éste está dividido por una serie de marcas de dos tipos: las líneas delgadas se encuentran separadas entre sí a una distancia de 1 mm, mientras que las marcas gruesas tienen una distancia entre sí de 5 mm. Importante: si tu electrocardiógrafo tiene la opción de elegir la velocidad del papel, elige siempre 25 mm/seg. Y el voltaje a 10 mm/mV. ¿Qué puede alterar el registro? Hay varias causas que pueden hacer que tu electrocardiograma no se vea de forma adecuada. Algunas de ellas son: 56 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Interferencias por electricidad. Temblor muscular. Inestabilidad de la línea isoeléctrica. Interferencias por electricidad Por artilugios eléctricos como: mantas eléctricas, lámparas de neón, algún cable “pelado” del electro. Temblor muscular El paciente puede tener frío o estar en una posición incómoda, también puede que haya mal contacto del electrodo con la piel. A veces, el paciente puede que tenga una enfermedad que le provoca temblores y no pueda dejar de moverse. Si le coges las manos se puede mejorar. Inestabilidad de la línea isoeléctrica Se producen por un mal contacto del electrodo con la piel del paciente. Asegúrate de que están bien pegados y de que no has puesto los electrodos sobre la ropa, por ejemplo. 57 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” 2.6 Manejo del paciente El dolor producido por la angina de pecho se alivia al desaparecer la tensión física o psíquica, pues a medida que la frecuencia cardiaca se normaliza las necesidades de oxigeno del músculo cardiaco disminuyen. Por tanto a estos enfermos se les aconseja reposo, así como la administración de un comprimido de nitroglicerina sublingual que suelen llevar. Al presentar los síntomas de la crisis de dolor, se le pone un comprimido debajo de la lengua para que llegue antes a la circulación sanguínea y ayude a dilatar las arterias que irrigan al corazón. Recuerda: mantén a tu paciente en reposo. No le permitas caminar aunque insista en hacerlo. Lo colocarás en la camilla con el respaldar incorporado para que pueda respirar mejor. En los casos más graves como el IAM: Se le administra oxígeno mediante gafas nasales, para así enriquecer el aire respirado. 58 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” El enfermero tomará una vía venosa para medicación que ayuda a dilatar las arterias coronarias. Se le administra analgésicos muy potentes, como la morfina, para disminuir el dolor y la tensión psíquica. También se le da una aspirina por vía oral. La aspirina ayuda a disolver el coágulo que obstruye la arteria coronaria. Recuerda que el paciente debe ir siempre monitorizado porque existe un riesgo muy alto de que haga alguna arritmia mortal. 59 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” UNIDAD 3. Nociones básicas para el manejo del paciente con alteraciones neurológicas de urgencias. 3.1 Alteraciones neurológicas de urgencias El sistema nervioso es el encargado de dirigir todas las funciones del organismo. Desde el punto de vista anatómico, se divide en tres partes: Sistema nervioso central: lo componen el encéfalo y la médula espinal. Él es el encargado de realizar todas las funciones superiores del ser humano: las cognitivas y las emocionales. Está protegido por el cráneo y por la columna vertebral. Lo forman las siguientes partes: Encéfalo, que se divide en: cerebro, cerebelo y tronco del encéfalo. Médula espinal. Sistema nervioso periférico: lo componen todos los nervios que se encuentran fuera del sistema nervioso central. Sistema nervioso autónomo o vegetativo: es el encargado de regular las funciones internas del organismo, su objetivo es mantener el 60 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” equilibrio fisiológico. Dirige y controla, de forma automática, la mayor parte de la actividad involuntaria de los órganos y glándulas. Como por ejemplo, el ritmo cardíaco o la respiración. Lo forman el sistema nervioso simpático y el parasimpático. En este capítulo vas a estudiar algunas de las enfermedades neurológicas urgentes más frecuentes, éstas son: ACV, son las siglas de accidente cerebrovascular. Convulsiones. Coma. Como te puedes imaginar hay muchas más, pero éstas son las más frecuentes que te puedes encontrar en tu trabajo como TES. Accidente cardiovascular (ACV) La causa es el cese del riego sanguíneo en una determinada área del cerebro debido a una obstrucción de un vaso cerebral (por trombosis o embolia) o a una rotura del mismo (hemorragia). Se trata de la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en países desarrollados. Es una urgencia que requiere una intervención inmediata. 61 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” ¿Cómo se clasifican los ACV? Los ACV se dividen en isquémicos y hemorrágicos. ACV isquémicos: se producen por la obstrucción de un vaso cerebral. Según la causa de la obstrucción pueden ser: Trombóticos: la mayoría causados por aterosclerosis que al tratarse un proceso que evoluciona con los años hace que la mayoría de los pacientes sean mayores. Muchos de estos pacientes antes de sufrir el ACV han tenido meses o años antes lo que llamamos un accidente isquémico transitorio (AIT) que consiste en un déficit neurológico que se resuelve completamente en menos de veinticuatro horas debido a una obstrucción pasajera de un vaso cerebral. El AIT se le pueden considerar por tanto como una señal de alarma de una enfermedad vascular que hay que tratar ya que hasta un tercio de estos pacientes terminan teniendo un infarto cerebral. Embólicos: se deben a émbolos procedentes de otras partes del cuerpo, principalmente de corazones enfermos que en su disfunción dan lugar a su formación y al salir del corazón bloquean el vaso cerebral en el que se alojan. 62 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” ACV hemorrágicos: por la rotura de un vaso cerebral. Casi siempre asociados a hipertensión arterial. Son menos frecuentes que los isquémicos. Los pacientes que los sufren suelen ser más jóvenes que los pacientes con ACV trombóticos. Características y síntomas del ACV ¿Cómo puedo saber que una persona tiene un ACV? Lo que caracteriza a un ACV es que sus síntomas se instauran en un corto espacio de tiempo. Los síntomas que te deben hacer sospechar un ACV son: Debilidad repentina de un miembro. Falta de sensibilidad o parálisis (brazo, pierna, cara). 63 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Dificultad o imposibilidad de hablar. Alteración de la visión. Dolor de cabeza importante. Mareo acompañado o no de pérdida de equilibrio o coordinación. ¿Se puede diferenciar el hemorrágico del isquémico? No existe ningún síntoma totalmente fiable para distinguir con seguridad entre ACV isquémico y hemorrágico. Sin embargo, te puede hacer pensar en: ACV hemorrágico Dolor de cabeza de aparición brusca e intensa. Vómitos. Alteración del nivel de conciencia mantenido o progresivo. Rigidez de nuca: cuando intentas echar su cabeza hacia atrás, te cuesta mucho trabajo. Antecedentes de hipertensión, alcoholismo o tratamiento con fármacos anticoagulantes. ACV isquémico Los síntomas aparecen durante la noche, por la mañana al levantarse o en la primera micción. Los síntomas una vez que aparecen progresan en horas. 64 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” El enfermo tiene antecedentes de problemas de válvulas cardiacas, AIT o cardiopatía isquémica. Escala de valoración Al igual que el nivel de consciencia de tu paciente lo puedes medir con la escala del coma de Glasgow, para el ACV también hay una escala que te facilita la valoración de este tipo de pacientes. A nivel extrahospitalario se emplea la escala de accidente cerebrovascular de Cincinnati que mediante la evaluación de tres signos físicos detecta un alto porcentajes de pacientes con ACV agudos: 65 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Asimetría facial Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. Descenso del brazo Para comprobarlo le pides al paciente que cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos. Normal: ambos brazos se mueven igual, o no se mueven. Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro. Lenguaje anormal Se hace que el paciente diga una frase. Normal: el paciente usa las palabras correctas pronunciándolas de forma adecuada. Anormal: el paciente no pronuncia bien las palabras, se equivoca al decirlas o no puede hablar. Si se detecta uno de estos signos anormal, la probabilidad de que el paciente esté sufriendo un ACV es del 72% y si se detectan los tres signos, la probabilidad supera el 85%. 66 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” ¿Cómo ayudas a tu paciente? Después de comprobar sus constantes vitales mediante el ABC, debes: Administrar oxígeno con gafas nasales a 2 litros por minuto. Si tienes oportunidad hazle una glucemia capilar. La hipoglucemia da síntomas parecidos a los del ACV. Toma la temperatura de tu paciente. A veces la fiebre alta puede alterar el nivel de conciencia. Proteger la extremidad paralizada, ya que el paciente no la siente y se puede lesionar. Transpórtalo hacia el hospital tumbado en la camilla con el respaldar elevado a 30º. Crisis epilépticas Las crisis epilépticas son unas de las patologías neurológicos más frecuentes que se pueden ver en medicina de urgencias; una de cada 20 personas sufrirá una crisis epiléptica a lo largo de su vida. 67 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Se trata de episodios de aparición brusca debida a una descarga masiva, excesiva e incontrolada de la actividad de un grupo o grupos de neuronas. Estas descargas generan una serie de síntomas motores, sensitivos o psiquiátricos, según la zona donde se originen y de la extensión o no a otras áreas del cerebro. Esto se traduce en el paciente en forma de convulsiones. Cualquier persona puede sufrir una crisis en un momento dado, pero hay algunas que tiene más predisposición a padecerlas, debido a que nacieron así o a que sufrieron alguna lesión cerebral que incrementa la irritabilidad de alguna parte del cerebro. Cuando las crisis se repiten dos o más veces y no están provocadas por una causa inmediatamente identificable hablamos de epilepsia. ¿Qué causa las convulsiones? Las crisis epilépticas pueden ser causadas por una variedad de situaciones que conducen a una irritabilidad cerebral. ACV, recientes y pasados. Traumatismos cráneo encefálicos, recientes y pasados. Lesiones en el interior del cráneo como: tumores, hematomas, abscesos, malformaciones vasculares. 68 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Infecciones del SNC. Lesiones como consecuencia de una operación cerebral. Hipoxemia (falta de oxígeno). Hipoglucemia. Tóxicos, drogas y fármacos. Retirada del alcohol o drogas. Los síndromes por deprivación (el mono) de alcohol o drogas. En un epiléptico conocido: tratamiento antiepiléptico inadecuado. Causa no conocida: constituyen un 60% de los casos, pudieran tener un origen genético. Tipos de crisis epiléptica Hay varios tipos de crisis epilépticas que se agrupan en dos grandes grupos, dependiendo de si afectan a todo el cuerpo o a una parte de él: Generalizadas: se caracterizan por una pérdida de consciencia desde el inicio. Pueden ser: Tónicas: con una contracción mantenida del tronco o extremidades. 69 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Atónicas: pérdida súbita del tono muscular con frecuente caída al suelo. Tónico-clónica: contracciones y relajaciones rápidas y continuadas de grupos musculares que dan lugar a sacudidas de los miembros. Estas crisis se suelen acompañar de mordedura de lengua e incontinencia de esfínteres. Este periodo de intensa actividad motora es seguido de un periodo de coma o somnolencia conocido por estado postcrítico. El enfermo cuando se recupera no recuerda lo ocurrido. Mioclónicas: son contracciones musculares súbitas y breves que producen flexión de extremidades. Ausencias: son pérdidas súbitas de conciencia (desconexión del medio) sin pérdida del tono muscular. Duran unos 10 seg. Focales: generalmente afectan a una sola parte del cuerpo como puede ser una pierna o un brazo que presenta sacudidas tónico-clónicas. Las convulsiones focales pueden progresar rápidamente a convulsión generalizada con las mismas características que las tónico-clónicas. Importante: no debes confundir estos tipos de crisis con una crisis histérica, que sufren los pacientes psiquiátricos. En estos casos los movimientos que presentan son caóticos, no rítmicos, no hay estado post-crítico, el enfermo recuerda el episodio y tienen lugar en presencia de 70 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” otras personas que hacen de audiencia, y breves que producen flexión de extremidades. ¿Cómo se producen las crisis? Para que te hagas una idea más aproximada de lo que es una crisis epiléptica, te voy a describir lo que le ocurrió al paciente de Marcos. Te puede servir para diferenciar una convulsión real de las que provoca el paciente en las crisis histéricas. La secuencia de hechos más frecuente en una crisis generalizada es la siguiente: Muchos pacientes primero experimentan un aura, que es una sensación particular que precede y avisa de un inminente ataque. Normalmente dura pocos segundos y suele consistir en alucinaciones visuales o auditivas, sensación dolorosa en el abdomen o sensación de movimiento en una parte del cuerpo que permanece inmóvil. Tras el aura el paciente de forma brusca pierde la conciencia. Comienza la fase tónica caracterizada por una tensión de los músculos continua de unos 15-20 segundos de duración. 71 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” A continuación hay una fase hipertónica de 5-15 seg., durante la cual el paciente cae al suelo con los músculos rígidos y los brazos y las piernas extendidas. En esta fase el enfermo no puede respirar, puede estar cianótico, se muerde la lengua y sufre relajación de esfínteres, pudiéndose orinar o defecar. A continuación hay una fase clónica en las que hay una rápida sucesión de rigidez y relajación. Esta fase se acompaña de hiperventilación, salivación y taquicardia. Al finalizar la fase clónica empieza el estado postcrítico, caracterizado por una situación de alteración del nivel de consciencia (coma o estupor) en donde los músculos permanecen flácidos. Finalmente la consciencia se va recuperando progresivamente. El enfermo no recuerda lo que ha ocurrido y suele presentar dolor de cabeza y extrema fatiga. Ante un paciente que convulsiona, además de identificar el cuadro, lo tienes que proteger de las lesiones que la crisis le puede provocar (traumatismos, heridas en la lengua por mordedura, etcétera). Solo después, podrás preguntar al paciente y a los testigos lo que ha ocurrido. 72 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Manejo del paciente. El paciente se está poniendo azul, no puede respirar porque todos los músculos de su cuerpo (incluido los respiratorios) están totalmente rígidos. Ves como sale sangre de su boca mezclada con la saliva. Los espasmos de su cuerpo lo hacen saltar en el suelo… ¿qué puedes hacer por él? El objetivo de tu ayuda irá encaminado a mantener permeable la vía aérea y a evitar que el enfermo se lesione durante la crisis. Coloca al enfermo en decúbito supino para acceder mejor a su vía aérea. Evita que se lesione, pero sin inmovilizar sus extremidades. Puedes colocar un cojín debajo de su cabeza, por ejemplo. Si agarras sus extremidades cuando está convulsionando, se pueden lesionar o fracturar. Ten en cuenta que él está inconsciente, no es consciente de sus actos, y sus músculos están haciendo una fuerza increíble. No intentes introducir en la boca ningún objeto para evitar la mordedura de lengua una vez que ésta está cerrada. Antes puedes intentar introducir una cánula de Guedel. Administra, si puedes, oxígeno con una mascarilla. Ten preparado un aspirador de secreciones por si vomita cuando se relaje. 73 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Durante el periodo post-crítico, coloca al paciente de lado para evitar que haga una broncoaspiración. El coma El coma es un estado de disminución del nivel de consciencia que puede oscilar entre la somnolencia y el coma profundo. ¿Cómo puedes medir el nivel de consciencia alterado? El estado del nivel de conciencia lo puedes dividir en cuatro niveles: Somnolencia: tendencia al sueño. Con respuesta a órdenes verbales y complejas. Obnubilación: solo hay respuesta a órdenes verbales simples y estímulos dolorosos. Estupor: no hay respuesta a ningún estímulo verbal pero si doloroso. Coma profundo: no hay respuesta a estímulos verbales ni dolorosos. El grado de coma se puede cuantificar también con la escala de Glasgow que valora tres parámetros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Su puntuación mínima es 3 y la máxima 15. Por debajo de 9 el paciente está inconsciente. 74 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” Este tipo de valoraciones te puede resultar complejo, por eso lo voy a simplificar. Usa la siguiente regla mnemotécnica: recuerda estas siglas AVDN. A, el paciente está alerta. V, el paciente está dormido pero se despierta al oír tu voz (respuesta verbal). D, el paciente está dormido pero se despierta ante estímulos dolorosos (respuesta dolor). N, paciente dormido que NO responde de forma adecuada a ningún estímulo. Está en coma. Un paciente en coma es un paciente en peligro ya que puede tener abolidos los reflejos que normalmente protegen la vía aérea de aspiración y obstrucción. Por este motivo: ¡ante un enfermo en coma debes aplicar el ABC para proteger su vía aérea! Lo aprendiste en el módulo de Soporte vital. 75 “Patología básica para el manejo del paciente urgente” El síncope. Es una pérdida de la consciencia repentina y de corta duración debido a una interrupción temporal del riego sanguíneo cerebral. Es una de las causas más frecuente de pérdida de conciencia en medicina de emergencias. Se diferencia del coma en que en el síncope la pérdida de consciencia dura pocos minutos se recupera sola, normalmente cuando tumbas al paciente. Recuerda que en esta postura llega mejor la sangre al cerebro. BIBLIOGRAFIA: 1. Gil Cebrián J, Díaz-Alersi Rosety R, Coma M J. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. SAMIUC.2009. Toledo. Disponible http://www.treatado.uninet.edu 2. Consejería de Educación y Cultura-Gobierno de Extremadura. Manual de Técnico de Emergencias. Disponible: https://avanza.educarex.es 3. Cisneros Herreros J M, Carneado de la Fuente J. MANUAL DE URGENCIAS Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla 2009. 76