Grado de Exposición a Contaminantes
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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN Escuela de Posgrado Unidad de Posgrado de Salud Pública GRADO DE EXPOSICIÓN A CONTAMINANTES AMBIENTALES Y FRECUENCIA A CONSULTAS POR IRAs EN MENORES DE 5 AÑOS, DISTRITO DE ATE VITARTE, LIMA-PERU, 2011 Tesis presentada para optar el grado académico de Magíster en Salud Pública con mención en Salud Colectiva y Promoción de la Salud. Por Edgar Quispe Carcausto Noviembre de 2013 76 1 RESUMEN Los principales efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud incrementa la mortalidad por causas respiratorias y cardiovasculares a las alteraciones del funcionamiento pulmonar y otros síntomas, pasando por un incremento en el número de visitas médicas e ingresos hospitalarios. Cuantitativamente, la relación se expresa como el incremento de 10 μ g/m3 en las concentraciones de partículas respirables (PM10) con un aumento agudo, es decir, a corto plazo. Entre algunos de los contaminantes presentes en el medio ambiente y que se ha demostrado que se relacionan con efectos negativos en la salud se encuentran las partículas en suspensión y el ozono principalmente y para otros contaminantes, como el dióxido de nitrógeno, el dióxido de azufre o incluso el monóxido de carbono, que se han asociado con efectos en salud en zonas con concentraciones relativamente bajas de estos contaminantes. Objetivo: Determinar la relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencia a consultas por IRAs, en menores de 5 años. Método: El tipo de investigación es descriptivo – correlacional, de tipo no experimental, de corte transversal. Se estudió la asociación entre la exposición a contaminantes ambientales y la frecuencia a consultas por infecciones respiratorias altas y bajas. Para modelar esta asociación se utilizó la prueba de chi-cuadrado. Población estudiada: menores de 5 años de edad, del "Hospital de Baja Complejidad Vitarte”. En relación a la variable “exposición a contaminantes atmosféricos”, se obtuvo de la estación de monitoreo ambiental de la Municipalidad de Ate. Los valores diarios de dichas concentraciones son registrados en microgramos por metro cúbico (mg/m3). Resultados: En relación a la variable frecuencia por consultas por IRAs, se encontró que en los pacientes menores de 5 años, el 72% son menores de 12 meses de edad; el 52 % de los pacientes son de género femenino; el 87 % de los mismos tienen ii diagnóstico del tipo de IRAs altas, con diagnóstico de Rinofaringitis aguda no especificada. Con relación al SO2 (ug/m3), en ningún día se registra ICA muy malo; observándose que el 100 % tiene un ICA “bueno”. En relación al PM10 se observa que en muchos de las estaciones están con ICA “bueno” pero que estadísticamente tiene una incidencia en la presencia de las IRAs en menores de 5 años. En la estación de invierno, el 89.9% de pacientes tienen diagnóstico de IRAs altas en relación a las demás estaciones del año. Conclusiones: Se concluye que existe relación significativa entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos (PM10) y la frecuencias de consultas por IRAs Altas en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Con una significancia de α < 0.0042 Palabras claves: contaminantes del aire, infecciones respiratorias agudas, PM10, SO2. iii ABSTRACT The main effects of air pollution on human health range from an increase in the number of deaths , hospital admissions, and emergency room visits, especially respiratory and cardiovascular causes, quantitatively, the relationship could be expressed as increased from 10 μ g / m3 in the concentrations of respirable particles ( PM10 ) are associated with increased acute, namely, a short term. Among the pollutants usually present in our environment and which has been shown to be associated with negative effects on health are mainly airborne particles and ozone. Moreover, other pollutants, such as nitrogen dioxide, sulfur dioxide or carbon monoxide, have been associated with health effects in areas with relatively low concentrations. Objective: To determine the relationship between the degree of exposure to air pollutants and the frequency to appointments by IRAs in children under 5 years. Method: The type of this research is descriptive—correlational, from type nonexperimental, from cross sectional study. I studied the association between exposure to environmental pollutants and the frequency of consultations by upper and lower respiratory infections. To model this association I used the chi-square test. Study population: Children under 5 years of age from “HOSPITAL DE BAJA COMPLEJIDAD VITARTE.” Regarding the variables of exposure to polluted air, this was obtained from the environmental monitoring station of the government of the City of Ate; the daily values of the concentrations are recorded in micrograms per cubic meter ( mg/m3 ). Results: En relation to the frequency varying IRAs inquiries found that in patients younger than 5 years, the 72% are under one year of age, 52 % of patients are female, 87 % of patients have type of IRAs diagnostics high, diagnosed with unspecified acute nasopharyngitis. On regarding with to SO2 (ug/m3 ) on any day was recorded very bad ICA, observing that 100% has an good ICA. On relation to PM10 is observed that in iv a lot of the seasons are with good ICA, but statistically has a bearing on the presence of Iras in children under 5 years; in the season winter 89.9 % of patients had a diagnosis of IRAs high relative to other seasons . Conclusions: I conclude that there was a significant relationship between the degree of exposure to air pollutants (PM10) and the frequency of visits for high IRAs under- 5 years from District en the Ate Vitarte, year 2011 . Keywords: air pollutants, acute respiratory infections, PM10, SO2. v A mi padre, pilar fundamental en mi vida gracias por enseñarme que todo esfuerzo tiene una recompensa en esta vida. A mi hermana Vilma y a mi cuñado Rafael, porque el apoyo que me dan para cumplir todo mis anhelos es realmente valioso. A Elisa Romy Rodríguez López por su apoyo incondicional. . vi RECONOCIMIENTOS A la Escuela de Posgrado de la Universidad Peruana Unión, por la trasmitirme los conocimientos, motivación para la culminación de los estudios. Al Dr. Daniel Richard Pérez Director de la Unidad de Post Grado de Salud Pública y a su Familia, por su dedicada y sabia orientación, porque su apoyo permanente y sus sabios consejos me ayudaron a cumplir esta meta. Al Dr. Raúl Acuña Casas, Secretario de la Escuela de Posgrado, por su apoyo en la asesoría estadística y su impulso a cumplir este gran objetivo. A la Dra. Gladys Bazán Lossio Directora del Hospital de Baja Complejidad Vitarte, por su apoyo permanente en la ejecución de la tesis. A la Dra. Nidian Chávez Dávila Jefa de la unidad de apoyo a la docencia e investigación del Hospital de Baja Complejidad Vitarte, por su apoyo en la toma de muestras para la ejecución de la tesis. Al Mg. Carlos Coaquira, por su motivación, asesoría estadística, para el desarrollo de la presente investigación Al Hospital de Baja Complejidad Vitarte, representada por la Dirección y personal del Área de Docencia e Investigación por permitir la realización del presente estudio. Junto a ella, al SENAMH, representado por el Ing. Luis Vera Hernández por facilitarme los datos de los contaminantes atmosféricos en la estación ubicada en la Municipalidad de Ate. A la Srta. Siomara Montoya por su ayuda y constantes apoyo durante el desarrollo de la presente investigación. Por sobre todo a Dios, quien me dio los conocimientos, las ganas de vivir, las bendiciones y que en esta etapa de mi vida me acompañó, me protegió, y guió para lograr los objetivos en esta investigación. vii TABLA DE CONTENIDO RESUMEN …………………………………………………………………….. ABSTRACT …………………………………………………………………... DEDICATORIA ………………………………………………………………. RECONOCIMIENTOS ……………………………………………………….. TABLA DE CONTENIDO …………………………………………………... LISTA DE ABREVIATURAS ………………………………………………… LISTA DE TABLAS ………………………………………………………….. ii iv vi vii viii x xi CAPÍTULO I: PLANTEAMEINTO DEL PROBLEMA ……………………. Descripción de la situación problemática ………………………………… Antecedentes de la investigación …………………………………………. Formulación del problema ……………………………………………….. Problema general …………………………………………………. Problemas específicos …………………………………………….. Objetivos de la investigación ……………………………………………. Objetivo general …………………………………………………… Objetivos específicos ……………………………………………… Hipótesis de la investigación …………………………………………….. Hipótesis general ………………………………………………….. Hipótesis específicas ……………………………………………… Justificación ……………………………………………………………… Aspecto político …………………………………………………… Aspecto económico ………………………………………………... Aspecto social ……………………………………………………... Viabilidad ……………………………………………………………….. Delimitación temporal y espacial ………………………………………… 1 1 4 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 12 12 13 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ………………………………………….. Antecedentes del estudio …………………..…………………………….. Marco conceptual de las variables ……………………………………….. Dimensiones e indicadores …………………………………………. Definición de términos ………………………………………………….. 14 14 51 67 67 CAPÍTULO III: MÉTODO …………………………………………………… Tipo de investigación …………………………………………………….. Diseño de investigación …………………………………………………. Población y muestra …………………………………………………….. Población ………………………………………………………….. Muestra ……………………………………………………………. Criterios de inclusión ………………………………………………….. Criterios de exclusión ……………………………………………………. Consideraciones éticas …………………………………………………… Variables del estudio …………………………………………………….. Variable predictora ………………………………………………… Variable criterio ………………………………………….……….. Operacionalización de variables ………………………………………… Técnicas e instrumentos de recolección de datos ………………………… Contaminación atmosférica ……………………………...................... IRAs ………………………………………………………………. 69 69 69 71 71 72 72 73 73 73 73 74 75 76 76 76 viii Tabulación y análisis de los datos ………………………………………… 77 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………………………. Resultados ………………………………………………………………. Características de la muestra ………..……………………….……. Resultados de variable independiente …………................................... Resultados de variable dependiente ……………………………….. Resultados de prueba de hipótesis ……….............................................. Discusión de resultados …………………………………………………. 78 78 78 81 82 84 89 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ……………… 95 Conclusiones ……………………………………………………………. 95 Recomendaciones ………………………………………………………. 97 REFERENCIAS ……………………………………………………………… 98 APÉNDICE A: MATRIZ DE CONSISTENCIA ……………………………. APÉNDICE B: MATRIZ INTRUMENTAL ………………………………… 104 105 ix LISTA DE ABREVIATURAS Programas y Organizaciones: DIGESA Dirección General de Salud Ambiental OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud SENAMHI Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología UNICEF United Nations International Children’s Emergency Fund IMSS Instituto Mexicano de Seguridad Social EPA Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. Términos Técnicos: CAAB Crisis Aguda de Asma Bronquial CIE Clasificación Internacional de Enfermedades ICA Índice de Contaminación Ambiental IRA Infección Respiratoria Aguda PM10 Partículas en suspensión con un diámetro aerodinámico de hasta 10 µm SO2 Dióxido de Azufre ERA Enfermedades Respiratorias del Adulto ERVAI Enfermedades Agudas y Crónicas de Vía Aérea Inferior EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica VRA Vías respiratorias altas VCB Vías respiratorias Bajas PS Partículas Suspendidas COV Compuestos Orgánicos Volátiles x TPS Total partículas en Suspensión GAM Modelo Aditivo Generalizado xi LISTA DE TABLAS Tabla 1. Índice de Calidad del Aire…………………………………………...47 Tabla 2. Clasificación de los Estados de la Calidad del Aire………………………...48 Tabla 3. Estándares Nacionales de Calidad Ambiental del Aire………….. .....49 Tabla 4. Estados de Alerta Nacionales para Contaminantes del Aire………...50 Tabla 5. Población por grupos de edad y sexo en el distrito de Ate…………..72 Tabla 6. Edad y frecuencia de consultas en pacientes menores de 5 años.… 79 Tabla 7. Porcentaje de género de los pacientes menores de 5 años.………... 79 Tabla 8. Porcentaje del tipo de IRAS de los pacientes menores de 5 años.…...79 Tabla 9. Porcentaje de diagnóstico en enfermedades de IRAS altas de los pacientes menores de 5 años. …………………....………………… 80 Tabla 10. Porcentaje de diagnóstico en enfermedades de IRAS bajas de los pacientes menores de 5 años………………….…….……………… 81 Tabla 11. Porcentaje de índice de calidad de aire de PM10 (ug/m3). Ate Vitarte. 2011……………………..……………………............ 82 Tabla 12. Porcentaje de índice de Calidad de Aire de SO2 (ug/m3). Ate Vitarte. 2011…………………………………………………. 82 Tabla 13. Porcentaje de frecuencia de consultas por tipo de IRAs según estaciones del año en pacientes menores a 5 años. …………………………..... 83 Tabla 14. Porcentaje de frecuencia de consultas según género de pacientes menores a 5 años. ……………………………..………….………………….83 Tabla 15. Porcentaje de frecuencia de consultas por tipo de IRAS en pacientes menores a 5 años. ……………………………...………………….. 83 Tabla 16. Índice de calidad de aire (ICA) de contaminantes atmosféricos (PM10 y SO2) según frecuencia de consultas por tipo de IRAs (Altas y Bajas) en pacientes menores a 5 años, Ate Vitarte, Lima, 2011……………… 84 Tabla 17. Resultado de chi-cuadrado de pearson del Índice de calidad de aire (ICA) de contaminantes atmosféricos (PM10 y SO2) según frecuencia de tipo de Iras.………………………………………………………………85 Tabla 18. Índice de calidad de aire (ICA) de contaminantes atmosféricos respecto al PM10 según frecuencia de consultas por tipo de IRAS ( Altas y Bajas) en pacientes menores a 5 años, Ate Vitarte, Lima. 2011…………….87 xii Tabla 19. Tipo de Iras Bajas e ICA respecto a PM 10, en pacientes menores a 5 años, Ate Vitarte, Lima. 2011. ………………………………………..88 xiii CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Descripción de la situación problemática Se vive en una sociedad que a diario es bombardeada por una serie de sustancias polucionantes que dan como resultado la contaminación atmosférica; la misma que se define como: "cualquier condición atmosférica en la que ciertas substancias alcanzan concentraciones lo suficientemente elevadas sobre su nivel ambiental normal como para producir un efecto dañino en el hombre, los animales, la vegetación o los materiales" (Olmos, Venancio y Martínez, 2004). Algunos expertos indican que en los últimos años ha habido un gran avance en el conocimiento y comprensión de los efectos de la contaminación atmosférica. En este trabajo se establecen sus conceptos fundamentales y se revisan las diferentes aproximaciones metodológicas posibles. Entre los estudios epidemiológicos, los de series temporales (una serie temporal o cronológica es una secuencia de datos, observaciones o valores, medidos en determinados momentos del tiempo, ordenados cronológicamente y, normalmente, espaciados entre sí de manera uniforme), son los más utilizados para medir los efectos a corto plazo de la contaminación atmosférica (Olmos, Venancio y Martínez, 2004). Asimismo, los mismos autores indican que los factores de confusión más importantes en este tipo de estudios son las variaciones estacionales y semanales, la tendencia al cambio de clima, las variables meteorológicas y las enfermedades graves con un comportamiento estacional; como por ejemplo, la gripe. 1 Como ya se mencionó, los principales efectos a corto plazo de la contaminación atmosférica sobre la salud van desde un aumento de la mortalidad total por causas respiratorias y cardiovasculares a las alteraciones del funcionamiento pulmonar y otros síntomas, pasando por un incremento en el número de visitas médicas e ingresos hospitalarios. A pesar de existir un amplio consenso en cuanto al efecto nocivo de la contaminación atmosférica, existen una serie de cuestiones que necesitan mayor investigación como por ejemplo soluciones para el gas metano de efecto invernadero y su efecto en la salud (Ballester, Tenías y Pérez-Hoyos, 1999). En Latinoamérica y el Caribe la contaminación del aire afecta a la salud de más de 80 millones de habitantes entre los cuales están los casos de IRAs altas y bajas (Sosa y Andrade, 2004). Por otro lado, estudios realizados en varios países han arrojado evidencias sobre la asociación entre los contaminantes atmosféricos y el incremento de las consultas de urgencias por crisis aguda de asma bronquial (CAAB) y otras enfermedades respiratorias. Diversos estudios epidemiológicos demuestran que la exposición a diferentes contaminantes, incluso a niveles situados por debajo de la norma, se asocian con un incremento en la incidencia y la severidad del asma, y con el deterioro de la función pulmonar, así como con otras enfermedades respiratorias en niños y adolescentes. La relación entre la exposición a material particulado (humo y partículas menores a 10 micras) y los efectos adversos en la salud han sido documentados en numerosos estudios, aunque sólo algunos han investigado el impacto del humo sobre la salud de niños con CAAB (Romero-Placeres et al., 2004). En el Perú como en otros países del mundo, la contaminación ambiental está asociada con la extracción y transformación de los recursos naturales. El mal planeamiento de las ciudades y su crecimiento desordenado son otros factores que 2 originan problemas de contaminación, afectando a la población, pese que en Lima cuadrada se hacen monitoreos permanentes de agua y aire. Existen distintos parámetros para medir la contaminación atmosférica, uno de los más importantes que mide el material particulado menor a 10 micras es el PM10. PM se refiere a las partículas en suspensión que se encuentran en el aire. PM seguido de un número hace referencia a todas las partículas de un tamaño máximo determinado (diámetro aerodinámico). Las partículas de un rango inferior también quedan incluidas. PM2.5: son partículas en suspensión con un diámetro aerodinámico de hasta 2.5 µm, denominadas partículas finas o fracción fina (que por definición incluye a las partículas ultra finas). PM10: son partículas en suspensión con un diámetro aerodinámico de hasta 10 µm, es decir, comprende las fracciones fina y gruesa. La Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) ha efectuado algunas mediciones en el año 1999 habiéndose obtenido resultados que sobrepasan el nivel máximo permisible establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en Lima y Callao (Iglesias y Gonzales, 2001). Las IRAs son un conjunto de enfermedades que afectan las vías por donde pasa el aire al cuerpo humano y son causadas tanto por virus como por bacterias. Este grupo de enfermedades son la principal causa de consulta en los servicios de salud y la que causa más muertes, especialmente en niños menores de 5 años y en personas mayores de 60 años. La mayoría de las veces, las infecciones respiratorias agudas se presentan en forma leve; pero hay que prestarles mucha atención, especialmente cuando el paciente es menor de 2 meses de edad, tiene bajo peso o presenta problemas de desnutrición; ya que 3 esto favorece el riesgo de complicaciones y con ello se aumenta las posibilidades de muerte. Las IRAs son más frecuentes cuando se producen cambios bruscos en la temperatura y en ambientes muy contaminados. En promedio en el área urbana un niño presenta entre 5 y 8 episodios de IRA por año, la incidencia en el área rural es menor (Herrera, 2005). Antecedentes de la investigación Barrios, Peña-Cortes y Bustingorry (2004) en un estudio sobre los “Efectos de la Contaminación Atmosférica por Material Particulado en las Enfermedades Respiratorias Agudas en menores de 5 años”; llegaron a la conclusión de que la contaminación atmosférica constituye uno de los principales problemas ambientales de Chile Centro y Sur aunque sus efectos en la salud se reconocen parcialmente. En la investigación citada se identifica el perfil de consulta por enfermedades respiratorias en los niños menores de 5 años y correlaciona los fenómenos críticos de contaminación atmosférica con las consultas por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en dos centros de salud de la ciudad de Temuco. Se realiza un estudio descriptivo correlacional en base a niños menores de 5 años que acuden por IRA a los Centros de Atención Primaria Santa Rosa y Amanecer de la ciudad de Temuco (6,285 menores) entre los años 2000 y 2002. Se analizaron los datos con el paquete estadístico STATA 7.0 y con un nivel de significación del 5%. En los resultados se observan diferencias significativas que permiten afirmar que en los períodos de contaminación atmosférica, se genera un aumento en las consultas por IRA, en ambos centros de salud. Además, la investigación muestra que existe relación entre los diversos eventos de contaminación atmosférica e IRA, haciéndose necesario conformar un sistema de vigilancia epidemiológica, capaz de generar información para 4 definir la relación entre concentración de contaminantes y daños a la salud para poder establecer niveles de alerta. Por otro lado, Prieto, Mancilla, Astudillo, Reyes y Román (2007) siguiendo las especificaciones de UNICEF, implementaron un centro centinela, en el Consultorio Albertz, de la comuna de Cerro Navia de Chile, ubicado próximo a la estación «R» de monitoreo de calidad del aire. Este centro llevó a cabo la vigilancia epidemiológica de las enfermedades respiratorias de niños y adultos, registrándose de lunes a viernes el total de consultas de morbilidad, aquéllas por IRA altas y bajas, síndrome bronquial obstructivo (SBO) y neumonía en niños menores de 15 años; los diagnósticos en niños están descritos en la norma del Programa de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) de Chile, utilizada en atención primaria. Las clasificaciones de IRAs alta y baja fueron publicadas en 1998 por la Organización Panamericana de Salud (OPS). En los adultos de 65 y más años, se registró el total de consultas, aquéllas por Enfermedades Agudas y Crónicas de Vía Aérea Inferior (ERVAI) que considera además de neumonía y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) por separado y fueron expresadas como la proporción existente entre la patología respiratoria específica en agrupaciones diagnósticas y el total de consultas de morbilidad general. Los diagnósticos en adultos están descritos en las normas nacionales del Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA). En ambos grupos etarios se utilizaron formularios de registro estandarizados para las clasificaciones por diagnósticos. Con el fin de vigilar la oferta de atención, se registró además diariamente la cantidad de horas médicas disponibles. Los datos obtenidos fueron comparados con los de los demás Centros Centinela de la RM, información proporcionada por el sistema de vigilancia epidemiológica de los programas IRA y ERA del Ministerio de Salud. El estudio se realizó desde la semana epidemiológica 20, iniciada el 16 de mayo de 2004, hasta la semana 52, que finaliza el 31 de diciembre del mismo año, completando 31 5 semanas de vigilancia. La información fue recolectada en el nivel local, pero digitados y analizados en la Unidad de Salud Respiratoria del Ministerio de Salud. Los detalles y la calidad de la información fueron corregidos en visitas de supervisión con pautas estandarizadas y en reuniones periódicas locales (Prieto et al., 2007). Se analizaron un total de 92,427 consultas, 12,633 del CA y 79,764 del resto de la RM. Los datos se agruparon según semana epidemiológica, y se expresan como proporción dentro del total de consultas, comparándose las medianas de consultas de cada una de las patologías entre el CA y el resto de la RM. Dado que los datos no se comportaron como una distribución normal, su análisis estadístico se realizó con décima no paramétrica de suma de rangos con signos de Wilcoxon y se consideró significativo un p <0,05. Asimismo, Massolo et al., (2008) analizan los resultados obtenidos en un relevamiento, empleando cuestionarios epidemiológicos, a niños en edad pre-escolar de la ciudad de La Plata, capital de la Provincia de Buenos Aires, Argentina, y sus alrededores. Estos niños habitan en cuatro zonas distintas: urbana, industrial, semi-rural y residencial. El presente estudio formó parte de un proyecto de cooperación internacional en el cual se analizaron complementariamente parámetros fisicoquímicos de calidad de aire ambiental (material particulado en suspensión, compuestos orgánicos semivolátiles asociados -SVOCs- y compuestos orgánicos volátiles - VOCs-) y aire intramuros (VOCs) en las distintas zonas de estudio. Estos parámetros están relacionados con diversas enfermedades. Así por ejemplo, la exposición a VOCs puede producir problemas respiratorios, desarrollar cáncer, promover afecciones del sistema nervioso central y alergias. El material particulado en suspensión, en especial las partículas finas (<2,5 μm), se asocian con el incremento de asma, bronquitis crónica y otras afecciones respiratorias agudas. Finalmente, algunos SVOCs se relacionan con el incremento de casos de cáncer en la población. 6 Por otro lado, Ballester, Tenías y Pérez-Hoyos (1999) indican que los efectos relacionados con la exposición a la contaminación atmosférica son diversos. Los más estudiados son aquellos que se producen a corto plazo, es decir en el periodo de unos pocos días, habitualmente menos de una semana, después de la exposición. Estos efectos mantienen una gradación tanto en la gravedad de sus consecuencias como en la población en riesgo afectada. Además, deben estar relacionados por el "principio de coherencia" definido por Bates como “los procesos geológicos y las leyes naturales que operan en la actualidad para modificar la corteza terrestre que han actuado de la misma forma regular y esencialmente con la misma intensidad a lo largo del tiempo geológico... No implica que todo cambio se haya producido a una tasa uniforme...”. (Bates y Jackson, 1987). Por ejemplo, si el hallazgo principal es un aumento de la mortalidad total o por una causa específica, se debería esperar, necesariamente, salvo que todos los que mueren en exceso ya estén hospitalizados, un incremento en los ingresos hospitalarios. A este efecto se le conoce como hallazgo contingente. Si el hallazgo principal es un aumento en el número de ingresos hospitalarios, se debería encontrar, como efecto contingente, un incremento paralelo del número de visitas a urgencias. Este principio de coherencia es difícil de comprobar, ya que para demostrarlo en su totalidad deberían verificarse todos los hallazgos principales y sus efectos contingentes en la misma localización geográfica y en el mismo periodo de tiempo, pues el lugar y el tiempo pueden actuar como determinantes o, al menos, matizar en gran medida los resultados. También, Iglesias y González (2001) muestran los resultados del proyecto de investigación "Evaluación y Manejo Ambiental en Lima Metropolitana", que incluyó el monitoreo de la calidad del aire en ocho estaciones situadas en diferentes distritos de Lima y Callao en el año 2000. Este monitoreo de la calidad del aire consistió, básicamente, en la medición de material particulado, plomo y arsénico en PM10 en tres estaciones del año, a fines de verano, en invierno y primavera. Las concentraciones al 7 final del verano fueron superiores a las del resto del año debido, principalmente, a las condiciones del tiempo. La estación de monitoreo, situada en el distrito de Comas, tuvo una concentración de PM10 de 240 mg/m3. Además, se halló una concentración de 1.601 de plomo en PM10 en la estación de monitoreo del Callao. Asimismo, Aldunate y Halvorsen (2005), llegaron a la conclusión de que existen efectos considerables de PM10 sobre la salud aun cuando sus concentraciones no exceden los límites permisibles. Mientras que Korc, OPS/OMS y CEPIS (2002), determinan que las IRAs son una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en niños menores de 5 años. Hay un incremento en la incidencia de cáncer y asma infantil. Los niveles de contaminación superan significativamente los valores guía de la OMS. Se ha incrementado la evidencia sobre el efecto de las partículas y el ozono en la salud infantil. Por su lado, Hernández y Cadena (2000), encontraron asociaciones positivas entre las concentraciones de PM10 y el número de consultas por asma y enfermedades respiratorias aun cuando los niveles alcanzados no excedían las normas ambientales mexicanas. Se detectó además un efecto sinérgico entre el ozono y el PM10. Ramírez-Rembao, Rojas y García-Cueto (2009) tuvieron como objetivo identificar la relación entre los contaminantes: ozono, monóxido de carbono, partículas suspendidas(PM10), temperatura y humedad, con la incidencia de morbilidad por IRAs en el área urbana de Mexicali en el estado de Baja California en México. Se recolectó información de estaciones de monitoreo del aire establecidas en Mexicali, en el período 2001-2005, y se utilizaron modelos de regresión lineal simple y múltiple para analizar estas variables, relacionándolas con IRAs. Encontraron un alto coeficiente de determinación de monóxido de carbono con IRAs en el occidente y centro de la ciudad, bajo con ozono y PM10 y elevado con temperatura. Basado en los resultados que este 8 estudio proporciona, se evidencia la alta relación entre el monóxido de carbono y la temperatura con las IRAs. Formulación del problema Problema general Por lo descrito anteriormente, se plantea la siguiente interrogante: ¿Cómo se relacionan el grado de exposición a contaminantes atmosféricos, con la frecuencia a consultas por IRAs, en menores de 5 años, del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011? Problemas específicos ¿Cuál la relación entre el grado de exposición al PM10 y la frecuencia de las consultas por IRAs altas y bajas en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. ¿Cuál la relación entre el grado de exposición al SO2 y la frecuencia de las consultas por IRAs altas y bajas en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Objetivos de la investigación Objetivo general Determinar la relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencia a consultas por IRAs, en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Objetivos específicos Determinar le relación entre el grado de exposición al PM10 y la frecuencia de las consultas por IRAs altas y bajas en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. 9 Determinar le relación entre el grado de exposición al SO2 y la frecuencia de las consultas por IRAs altas y bajas en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Hipótesis de investigación Hipótesis general Existe relación significativa entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencia a consultas por IRaS, en menores de 5 años en el distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Hipótesis específicas Existe relación entre el grado de exposición al PM10 y la frecuencia de las consultas por IRAs altas y bajas en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Existe relación entre el grado de exposición al SO2 y la frecuencia de las consultas por IRAs altas y bajas en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Justificación El presente proyecto se justifica por lo siguiente: El aspecto político Se hace necesaria la intervención gubernamental para prohibir los comportamientos que deterioran el entorno; disminuir los vertidos hacia el ambiente; controlar la emisión de contaminantes por los automóviles y regular el uso de la Tierra. Se diseñan acuerdos y estrategias internacionales de observancia obligatoria de un conjunto de medidas con el contenido ya mencionado. Se generan organismos y burocracias nacionales e internacionales que actuarán en diferentes agencias del gobierno 10 o asociaciones civiles relacionadas con el problema ambiental, como administradores, legisladores, investigadores científicos, educadores, policías, etc. La carencia de importancia por parte de las autoridades limeñas de realizar estudios continuos y análisis sobre la calidad del aire; además de la falta de aplicación y creación de planes de impacto ambiental. Aspecto económico Desde el punto de vista económico convencional, la contaminación constituye la alternativa menos costosa para consumidores y productores de deshacerse de los desechos. La contaminación excesiva se da cuando la capacidad del ambiente para la disposición de los residuos se provee en forma gratuita y/o cuando los consumidores y productores no incorporan en sus consideraciones económicas el costo de los daños que causa la contaminación. Se debe hacer énfasis en que la contaminación involucra daños y los consiguientes costos sociales. Aspecto social Esta investigación es necesaria para los sectores de la población que se encuentran expuestos a contaminantes atmosféricos con posibles repercusiones negativas sobre su salud, en este caso los niños menores de 5 años del distrito de Ate, provincia de Lima, departamento de Lima. En respuesta a las demandas de la sociedad, es necesario que los médicos clínicos, los toxicólogos y epidemiólogos, se encarguen de evaluar los efectos adversos de los contaminantes inhalados: el clínico evaluando la salud de los individuos expuestos, el toxicólogo definiendo el daño causado por el contaminante, y el epidemiólogo estudiando los efectos en los grupos expuestos. Todos estos tipos de valoración son complementarios pero indispensables, dado que cada uno tiene ventajas y limitaciones para dar respuesta a las preocupaciones de la sociedad. 11 Asimismo, los efectos de la exposición a largo plazo a bajas concentraciones de contaminantes no están bien definidos; no obstante, los grupos de riesgo son los niños, los ancianos, los fumadores, los trabajadores expuestos al contacto con materiales tóxicos y quienes padecen enfermedades pulmonares o cardiacas. Otros efectos adversos de la contaminación atmosférica son los daños que pueden sufrir el ganado y las cosechas. A menudo los primeros efectos perceptibles de la contaminación son de naturaleza estética y no son necesariamente peligrosos. Estos efectos incluyen la disminución de la visibilidad debido a la presencia de diminutas partículas suspendidas en el aire, y los malos olores, como la pestilencia a huevos podridos producida por el sulfuro de hidrógeno que emana de las fábricas de papel y celulosa. Viabilidad La viabilidad de este proyecto se sustenta en lo siguiente: Uno de los objetivos, de la municipalidad de Ate, es conocer los verdaderos valores de contaminación en el distrito para, poder iniciar un plan de descontaminación. Por esta razón el Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología (SENAMHI) inauguró la primera Estación de Monitoreo de la Calidad del Aire, que contribuirá a brindar pronósticos sobre los niveles de contaminación de la calidad del aire. Las partículas contaminantes que diariamente expulsan los autos por la Carretera Central y las emisiones de gases que las industrias emiten sin control alguno, hacen de Ate uno de los distritos más contaminados de la capital. A ello se suma la contaminación que genera el parque industrial y la topografía del distrito, que contribuyen a los elevados niveles de contaminación. Con relación al tiempo, la investigación se hace viable porque la investigación durara entre los meses de setiembre a diciembre del 2011. 12 El acceso a la información es viable porque se solicitarán las historias clínicas de los pacientes con IRAs del nosocomio de la localidad, previa autorización del personal pertinente. El financiamiento, por las características de la investigación es viable, porque se pagarán los derechos por proporcionar la información, tanto en el hospital como los datos proporcionados por el SENAMHI. Delimitaciones Este estudio se realizó en el distrito político de Ate, provincia de Lima, departamento de Lima, localizada al este de la ciudad de Lima, sobre la margen izquierda del Río Rímac; con una Población de: 419,663 habitantes aproximadamente, y una Extensión de 77,720 km2, tiene como capital a Vitarte, con una Altitud de 355 msnm, y una temperatura media anual es de 18.5º C. durante los meses de febrero a diciembre de 2011. En el presente estudio se ha considerado dentro de la contaminación ambiental solamente lo concierne a la contaminantes del aire. No se tendrá en cuenta para el estudio la contaminación de los suelos y el agua.. 13 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Según las Guías de calidad del aire de la OMS (2006), relativas al material particulado, el ozono, el dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre, considera que el aire limpio es un requisito básico de la salud y el bienestar humanos. Sin embargo, su contaminación sigue representando una amenaza importante para la salud en todo el mundo. Según una evaluación de la OMS de la carga de enfermedad debida a la contaminación del aire, son más de dos millones las muertes prematuras que se pueden atribuir cada año a los efectos directos de la contaminación del aire en espacios abiertos urbanos y en espacios cerrados (producida por la quema de combustibles sólidos). Más de la mitad de esta carga de enfermedad recae en las poblaciones de los países en desarrollo. Martinez, Mario, Daniels y Montoya (2007) indican que el Banco Mundial en su iniciativa de aire limpio y OMS en el Plan Regional sobre Calidad del Aire Urbano y Salud para el periodo del 2000-2009, plantearon dentro de sus planes de acción la vigilancia del impacto de la contaminación del aire sobre la salud. Indican que los efectos por material particulado respirable en la población se manifiestan principalmente como: síntomas respiratorios severos, irritación de ojos y nariz, irritación de las vías respiratorias, bronco constricción, y se suman a ello otros factores como la pobreza, la desigualdad social, etc. Al mismo tiempo, la OMS en su nota descriptiva N° 313 del 2011 manifiesta que la contaminación atmosférica constituye un riesgo medioambiental para la salud y se 14 estima que causa alrededor de dos millones de muertes prematuras al año en todo el mundo. Ella afirma que cuanto menor sea la contaminación atmosférica de una ciudad, mejor será la salud respiratoria (a corto y largo plazo) y cardiovascular de su población. Calcula que la contaminación atmosférica urbana causa en todo el mundo 1,3 millones de muertes al año, que afectan de forma desproporcionada a quienes viven en países de ingresos medios. Asimismo, indican que la exposición a los contaminantes atmosféricos está en gran medida fuera del control personal y requiere medidas de las autoridades públicas a nivel nacional, regional e internacional. Los efectos de las PM sobre la salud se producen según niveles de exposición a los que están sometidas actualmente la mayoría de las poblaciones urbana y rural de los países desarrollados y en desarrollo. La exposición crónica a las partículas aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como de cáncer de pulmón. En los países en desarrollo, la exposición a los contaminantes derivados de la combustión de combustibles sólidos en fuegos abiertos y cocinas tradicionales en espacios cerrados aumenta el riesgo de infección aguda en las vías respiratorias inferiores y la mortalidad por esta causa en los niños pequeños; la polución atmosférica en espacios interiores procedente de combustibles sólidos constituye también un importante factor de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de pulmón entre los adultos. La mortalidad en ciudades con niveles elevados de contaminación supera entre un 15% y un 20% la registrada en ciudades más limpias. Incluso en la UE, la esperanza de vida promedio es 8,6 meses inferior debido a la exposición a las PM2.5 generadas por actividades humanas. Por su lado, Ramírez-Rembao, M. (2009) en su estudio sobre “Influencia de los Contaminantes Atmosféricos en las Infecciones Respiratorias Agudas en Mexicali-Baja California, México”, indica que las enfermedades por contaminantes ambientales, sobre 15 todo las del aire, son un conjunto heterogéneo de interacciones entre agente y huésped. Considerando el agente debe tomarse en cuenta su toxicidad y concentración, sobre el huésped existen factores como la hipersensibilidad, alteraciones inmunitarias, alteraciones con causas genéticas y psicológicas. Estas pueden presentarse como enfermedades respiratorias agudas o crónicas al estar expuesto a algún contaminante, entre otras. Al referirse a contaminación del aire, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA´s) son un problema importante de salud pública y representan una de las principales causas de atención médica a nivel mundial. Son problemas clínicos de etiología múltiple que se presentan en forma aguda o crónica, con variación estacional predominantemente en invierno. La sintomatología se puede localizar en vías respiratorias altas (VRA) en forma aislada o como parte de una enfermedad sistémica con ataque al estado general afectando vías respiratorias bajas (VRB) y parénquima pulmonar (Kasper et al., 2006). Se entiende por IRAs una enfermedad causada principalmente por virus y en segundo lugar por bacterias, que puede presentarse como: catarro común, gripe, rinofaringitis, faringoamigdalitis media, sinusitis, bronquitis, bronconeumonía y neumonía (Rodríguez y Sánchez, 2000). Otros estudios en diferentes países han encontrado relación de la incidencia de IRA´s con diferentes factores del medio, como Romero-Placeres et al. (2004) y Molina et al. (2001) en sus estudios en La Habana, Cuba, mencionan una elevada asociación entre contaminantes del aire como PM10 y los casos de IRA´s. Collins et al. (2003) mencionan también en sus estudios, a los materiales en forma de partículas que permanecen suspendidos en la atmósfera por periodos de tiempo prolongados a una altura que las personas pueden respirar y a partículas más finas que tienen la capacidad de penetrar a los tejidos internos del tracto respiratorio y producir potencialmente complicaciones de salud muy severas. La Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA, 2005) ha definido nuevos estándares para las partículas menores a 2.5, clasificándolas como 16 componentes tóxicos del aire, capaces de penetrar a las vías aéreas y alvéolos pulmonares (Samet et al. 2000). Se identifica la relación con otros contaminantes con los trabajos de Brunekeef et al. (2000) quien establece en su estudio en los Países Bajos la relación entre mortalidad y los contaminantes PM10 y O3, mientras que Hajat et al. (2002), encontraron en su estudio en Londres asociación entre el contaminante PM10, O3 y SO2 y la incidencia de IRA´s en adultos mayores y en niños, en los meses fríos. Andrade et al. (2006), en México en un estudio de correlación, encontraron relación significativa con monóxido de carbono y otros contaminantes, mas no con ozono y PM10. Hernández-Cadena et al. (2000) en un estudio de consultas a urgencias por enfermedades respiratorias en dos hospitales del IMSS, respecto a los niveles de contaminación del aire en Ciudad Juárez, registraron un total de 12 721 consultas en menores de 15 años por CIAVR en los servicios de urgencias. El mayor número de consultas por enfermedades respiratorias en niños se presentó en el grupo de 1 a 4 años, con aproximadamente 50% de los casos, seguido por el grupo de niños menores de un año. Las correlaciones de los contaminantes entre los monitores utilizados para estimar la exposición media diaria fluctuaron entre 0.85 y 0.99 (p<0.01) para O3, y entre 0.32 y 0.91 (p<0.05) para PM10. EL mismo autor el año 2007, en su estudio también en México, en el que utilizó un modelo aditivo generalizado, asumiendo una distribución Poisson en donde las concentraciones de ozono pero no las de PM10 tienen relación significativa con Infecciones Respiratorias Agudas en niños de 5 años y menores. Complementando lo anterior Ramírez-Sánchez et al. (2006), en su estudio ecológico en México señala que los contaminantes atmosféricos CO y NO2 muestran correlación significativa con las IRAs en niños menores de 5 años en el área urbana de la ciudad de Guadalajara, México. El monóxido de carbono incide en las infecciones 17 respiratorias agudas, pese a que las concentraciones se mantienen por debajo de la norma. Caso semejante el reportado por Morales (2003) y Arribas-Monzon et al. (2001) quienes consideran que aunque parte del día las concentraciones de contaminantes son bajas o no superan los límites establecidos por las normas, si muestran un efecto negativo en la salud. Estudios epidemiológicos demuestran que la exposición a diferentes contaminantes, incluso a niveles situados por debajo de la norma, se asocian con el deterioro de la función pulmonar y presencia de enfermedades respiratorias en niños y adolescentes. En un estudio realizado en la Habana relacionando a la contaminación atmosférica, asma bronquial e infecciones respiratorias agudas en menores de edad, se evidenció que la exposición a SO2 se asoció con un incremento en el número de visitas de urgencia por IAVR. En dicho estudio, el incremento de los niveles de CCA, especialmente de humo, se asoció con un aumento en las visitas de urgencia hospitalaria por IAVR en niños menores de 14 años de edad. Las CCA del aire (PM10) y SO2), también se asociaron con el número de visitas a urgencias. Sus resultados concluyen que el humo, el SO2 y las PM10 se asocian con el número de CIAVR; ello coincide con otros estudios, los cuales refieren un efecto adverso de los CCA sobre el sistema respiratorio del individuo. Finalmente la exposición a la mezcla de los contaminantes del aire, incrementa el riesgo de IAVR (Romero-Placeres et al. 2004). Ramírez Sánchez et al. (2006) tienen como propósito el estudio para describir correlaciones entre las variables ambientales, en este caso se refiere a la contaminación atmosférica y los casos por infecciones agudas de las vías respiratorias (CIAVR) de las Unidades de Medicina Familiar y Hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), las clínicas de Medicina Familiar del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y los Centros de Salud Urbanos de la Secretaría de Salud Jalisco (SSJ) del área urbana Guadalajara (AUG) en el periodo 2000-2002, 18 relacionados en el espacio geofigura delimitado por el área de influencia trazado a partir de un radio de 2 kilómetros de cada una de las estaciones de monitoreo atmosférico. Ruszkiewicz et al. 1997, Osman 1997, Álvarez-Sintes 1997, coinciden en que: en diferentes países, estudios han mostrado asociaciones significativas entre los contaminantes atmosféricos monóxido de carbono (CO), bióxido de nitrógeno (NO2), bióxido de azufre (SO2), partículas menores de 10 micras (PM10), ozono (O3) y las infecciones agudas de las vías respiratorias y otras enfermedades respiratorias en niños menores de 15 años, e incluso algunos contaminantes reportados por debajo de la norma oficial resultaron que inciden en la salud de la población infantil. Zamorano A, y colaboradores. (2003), obtuvieron como resultado, observando el comportamiento a través de las semanas estudiadas de PM10, PM2.5, diferencia de temperatura y número de casos. Al observar las fluctuaciones de las variables, destacan cierta concordancia entre el aumento de número de casos y aumento de PM10 y PM2.5, la que no resultó ser significativa. Victora, C. (1996), menciona como factores de riesgo a la Contaminación atmosférica, indica que el aumento bien documentado de la mortalidad debido a enfermedades respiratorias durante la gran neblina de Londres en 1952 y durante otros incidentes agudos de contaminación del aire, ha estimulado la investigación sobre la asociación entre niveles más bajos de contaminación atmosférica y las infecciones respiratorias en niños. Estos estudios son particularmente relevantes para muchas ciudades en América Latina, tales como México DF, Santiago de Chile y Sâo Paulo en Brasil, y ahora Perú en las cuales la contaminación del aire es a menudo muy alta. Existe evidencia, basada en estudios de países en desarrollo, que apoya el efecto de las partículas suspendidas de dióxido de sulfuro, mientras que los efectos del dióxido de nitrógeno y del ozono son todavía debatibles. Otros contaminantes han sido todavía menos estudiados. Uno de los más importantes entre los estudios mencionados ha sido el 19 Estudio de Seis Ciudades de Estados Unidos , el cual mostró un gran incremento en el riesgo de tos y de enfermedades respiratorias bajas en asociación con partículas y sulfatos suspendidos. Un estudio reciente de Utah mostró que la admisión a los hospitales de niños preadolescentes con neumonía, pleuresía, bronquitis y asma, fue de dos a tres veces más alta durante los inviernos cuando una procesadora de acero permaneció abierta que cuando estuvo cerrada. Los niveles de la contaminación por partículas finas estuvieron directamente relacionados a las tasas de admisión hospitalaria. Un estudio ecológico reciente en la República Checa, mostró una asociación fuerte entre la mortalidad respiratoria posneonatal y los niveles totales de partículas suspendidas y posiblemente de dióxido de sulfuro. Varios de los factores de confusión fueron controlados para este estudio. Otro estudio ecológico brasileño comparó las tasas de mortalidad por neumonía infantil con el nivel promedio de partículas suspendidas para 27 barrios de Rio de Janeiro. Se observó una asociación directa (r=0,30), independiente de las diferencias socioeconómicas encontradas. Los estudios de los efectos en la salud de la contaminación atmosférica, han sido afectados por varias dificultades metodológicas, incluyendo su diseño ecológico, los problemas para medir la contaminación aérea y las dificultades para separar las causas de morbilidad respiratoria infecciosas de las no infecciosas. Gavidia T. (2009) se hace una pregunta: ¿Qué exposiciones ambientales tienen efectos nocivos sobre la salud respiratoria de los niños? A lo que responde: las exposiciones ambientales que impactan la salud respiratoria de los niños difieren en los países en desarrollo y en los países desarrollados, como también dentro de un mismo país. Sin embargo, mientras los contaminantes y sus fuentes difieren, existen muchos factores en común. Las exposiciones de los niños ocurren en su hogar, en su vecindario o dentro del ambiente global. Mientras el mayor contribuyente a las infecciones 20 respiratorias agudas bajas, incluidas, neumonías, son en países de bajos ingresos los productos emanados de la combustión de biomasa, en las grandes ciudades los efectos respiratorios pediátricos están relacionados principalmente a contaminantes ligados al tráfico vehicular. Tanto las características de los pulmones de los niños como las de los agentes tóxicos individuales influyen sobre la dosis de exposición y órgano afectado. Los niños tienen vías aéreas geométricamente menores que los adultos con un patrón de depósito probablemente más central. Además, el menor tamaño de las vías aéreas del niño condicionaría que los agentes tóxicos tengan un mayor impacto sobre la salud. Como la resistencia de la vía aérea varía inversamente con la cuarta potencia del radio (es decir, resistencia es 1/radio), una reducción de 1 mm en el radio interno de la vía aérea de un adulto con un diámetro de sección transversal de 20mm, debido a edema por exposición a agentes tóxicos, significa una reducción de 19% en el área de sección transversal y un aumento de aproximadamente 50% de la resistencia. En cambio, la mismo reducción de 1 mm en una vía aérea infantil con un diámetro de sección transversal de 6 mm significa un 56% de reducción en el área de sección transversal y aproximadamente un 500% de aumento de resistencia. Las características de los agentes tóxicos también determinan el área del sistema respiratorio, donde se producirán, con mayor probabilidad, los efectos de la exposición. Dos principales características determinan este aspecto: a) cuan soluble en agua es el agente tóxico y b) el tamaño de partícula: • Agentes tóxicos de alta solubilidad en agua como aldehidos, amoníaco, cloro y SO2 tienen mayor probabilidad de afectar los ojos, nariz, faringe y laringe. • Agentes tóxicos de mediana solubilidad en agua, como el ozono, afectarán las vías aéreas mayores (tráquea y bronquios). 21 • Agentes tóxicos de baja solubilidad en agua como NO2 afectarán preferentemente a los bronquiolos y alvéolos. • Partículas grandes sobre 10 μm de diámetro se depositan preferentemente en la nariz. • Partículas gruesas ente 2,5 y 10 μm de diámetro probablemente se depositarán en tráquea y bronquios. • Partículas finas de menos de 2,5 μm de diámetro probablemente se depositarán en bronquiolos y alvéolos. • Partículas ultrafinas, menores de 1 μm de diámetro, pueden ser exhaladas de nuevo por los adultos, pero tienen más probabilidad de depositarse en las vías aéreas más pequeñas de lactantes y niños menores. Rosales-Castillo, J y colaboradores (2001), hacen un resumen de varios estudios con relación a los efectos en la salud por la contaminación ambiental como por ejemplo: Mortalidad infantil y exposición aguda a partículas suspendidas; la mortalidad infantil asociada a la exposición a PS es un aspecto importante que, sin embargo, no ha sido ampliamente estudiado. La mayoría de los estudios de este campo son de corte transversal, como fueron los realizados por Bobak y colaboradores, en 1992, y el de Woodroff y colaboradores en 1997. Hasta 1999, sólo se reporta un trabajo de series de tiempo, realizado por Loomis y colaboradores en 1999 en la ciudad de México (México). En dicho estudio se encontró un incremento de 3.52% en la mortalidad de menores de un año. Hospitalizaciones y visitas a salas de urgencias por exposición aguda a partículas suspendidas: el estudio de la mortalidad relacionada con la exposición a contaminantes del aire puede ser sólo el pico del iceberg de los efectos en la salud causados por los contaminantes. Es claro que por cada persona que fallece, hay muchas más que enferman. Por esta razón es importante considerar los resultados de estudios de 22 hospitalizaciones y visitas a salas de urgencias. En los últimos años se han publicado diversos trabajos donde se reporta una asociación entre los niveles de PS y estos efectos en la salud por diversas causas, como son: respiratorias, asma, neumonía, cardiovasculares y cerebrovasculares. Para este caso, cabe resaltar la estimación combinada para hospitalizaciones por asma (3.02%), que fue la más alta: probablemente esto se pueda fundamentar en el mecanismo de esta enfermedad. En particular, Schouten y colaboradores en 1996, como parte del proyecto Air pollution on emergency hospital admissions (APEHA), realizaron un estudio en las dos ciudades holandesas más importantes: Amsterdam y Rotterdam, donde en individuos de entre 15 y 64 años hubo un incremento de 3.83% en las hospitalizaciones por causas respiratorias. Schwartz en 1997 realizó un estudio de series de tiempo en Tucson-Arizona, Estados Unidos de América (EUA), observando la relación entre las hospitalizaciones por causas cardiovasculares en individuos mayores de 65 años con los niveles de contaminantes, encontrando un incremento de 1.19% en las admisiones hospitalarias por dichas causas. En el año de 1997 Lippset y colaboradores realizaron un conteo de las visitas a salas de urgencia (VSU) por ataques de asma en Santa Clara-California durante el invierno. Los resultados mostraron un incremento significativo de 4.5%, ajustando el modelo con una temperatura de 30 °F. Cabe hacer mención que los individuos que sufren asma, así como los niños y personas de la tercera edad, son especialmente susceptibles a sufrir los efectos tóxicos de la contaminación. Síntomas respiratorios y exposición aguda a partículas suspendidas: El uso de registros diarios de síntomas respiratorios es una forma menos costosa de evaluar el efecto en la salud, principalmente en vías respiratorias, por exposición aguda a PS. Los síntomas más comunes son: los de vías respiratorias altas (tos con flemas, fiebre, sinusitis, etc.) y bajas (tos seca, respiración con dolor, resfriado, etc.). Cabe mencionar que la tos es el síntoma más común y que la población más comúnmente estudiada en este tipo de 23 trabajos es la escolar. Para efectos de esta investigación, los síntomas en vías respiratorias se clasificaron en dos sectores poblacionales: asmática y general. Las estimaciones combinadas con los mayores incrementos fueron los ataques de asma y uso de broncodilatador (10.22%) para la población asmática, y bronquitis para la población general (11%) En particular, mencionaremos los estudios realizados por Pope y colaboradores en 1991, y el de Romieu y colaboradores en 1996. En el primero, usando un modelo de series de tiempo, se informa un incremento de 5% en los síntomas en vías respiratorias altas; cabe hacer mención que para este estudio se empleó una población escolar y el modelo se ajustó por temperatura. En el segundo, en una población de niños con diagnóstico de asma, entre 5 y 13 años, del Hospital Infantil de México (Ciudad de México) se encontró un incremento en la presencia de síntomas en vías respiratorias bajas de 12.6%. Parámetros de función pulmonar y exposición a partículas suspendidas: No siempre la sintomatología o la ocurrencia de ciertas enfermedades son utilizadas como parámetros para determinar la toxicidad de los contaminantes atmosféricos. En muchas ocasiones es necesario determinar algún parámetro que nos permita establecer precozmente los efectos tóxicos sin esperar a que aparezca clínicamente la enfermedad, y por ello se ha tratado de establecer la asociación entre los niveles de contaminación y algunos parámetros espirométricos como volumen espiratorio forzado (VEF), capacidad vital forzada (CVF), flujo máximo a media espiración (FMME) y flujo espiratorio máximo (FEM). Los decrementos porcentuales de las estimaciones combinadas para estos parámetros van desde -0.39% (VEF) hasta un -1.58% (FEV) Entre los estudios incluidos tenemos el de Neas y colaboradores de 1996, en el cual se usó una cohorte de 108 niños de Pennsylvania (EUA); este estudio lo llevó a cabo durante el verano de 1991, encontrando una disminución en el FEM de 0.15%. En el 24 mismo sentido Romieu y colaboradores, en el mismo año, en una población de niños asmáticos, encontraron una disminución para este mismo parámetro espirométrico de 0.82%. Ausentismo escolar y exposición a partículas suspendidas; otro parámetro asociado con una disminución en la actividad de las personas, concretamente con la de los niños, y que se ha visto está asociado con los altos niveles de contaminación por PM10, es el ausentismo escolar, el cual indirectamente nos marca el efecto en la salud causado por esta exposición. Sobre esto se tienen muy pocos reportes; destacan el estudio realizado por Ransom y colaboradores en 1992 en UTAH (EUA) y en éste se reporta un incremento de 0.21% en los días que faltan los niños por enfermedades relacionadas con los altos niveles de partículas, y el de Romieu y colaboradores en 1992 en la Ciudad de México (México); durante tres meses se siguió a los infantes que acudían a un jardín de niños de la zona suroeste de la ciudad, determinándose un incremento en la exposición dependiente con los niveles de ozono; entre los resultados destaca un incremento de 3.4% en el ausentismo por cada 10 ppb de ozono, por enfermedades respiratorias asociadas a la exposición a este contaminante. El Humo de leña puede contribuir a aumentar los niveles de PM10, CO, aldehidos e hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAPs) como el benzo-(a)-pireno que es mutagénico. La exposición de niños al humo de leña puede aumentar la frecuencia de infecciones respiratorias bajas. Lacasaña-Navarro, M y colaboradores (1999), discutieron la problemática de la contaminación del aire en tres megaciudades de América Latina (Ciudad de México, São Paulo y Santiago); en particular revisaron los programas de control de la contaminación atmosférica que han puesto en marcha los gobiernos de esas ciudades y la evolución de los niveles de contaminantes durante el periodo 1988-1995 en Santiago de Chile y São Paulo, y hasta 1997 en la Ciudad de México, con el objeto de evaluar el impacto de esos 25 programas. En las tres megaciudades se observó un descenso en las concentraciones de PTS, PM10, SO2, NO2, CO y O3 durante el periodo mencionado, aunque la mayoría de los contaminantes siguen rebasando la norma de calidad del aire. Cabe destacar que el mayor impacto de los programas ha sido sobre los niveles de SO2. Recomiendan el desarrollo de políticas de transporte sostenible; en ese sentido, en la Conferencia Europea de Ministros del Transporte la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) propuso distintas estrategias. Por otra parte, la participación ciudadana es importante al tomar decisiones relacionadas con las políticas de transporte. En un estudio realizado en niños menores de 15 años que acudieron a los servicios de urgencias y medicina familiar de un hospital de especialidades del Instituto Mexicano del Seguro Social ubicado en la zona suroeste de la Ciudad de México en 1993, Téllez-Rojo y colaboradores estimaron que con un incremento de 50 ppb en el promedio horario de ozono de un día ocasionaría, al día siguiente, un incremento del 9.9% en las consultas de urgencias por infecciones respiratorias altas en el periodo invernal, cifra que puede elevarse hasta en 30% si el incremento se diera en cinco días consecutivos como promedio. Por otra parte, en un estudio realizado en la Ciudad de México, Borja y colaboradores (1997), observaron un incremento de la mortalidad asociado de manera independiente con ozono, bióxido de azufre y partículas totales en suspensión. Cuando se consideraron los tres contaminantes simultáneamente en el mismo modelo, sólo las partículas totales en suspensión se asociaron con la mortalidad, de tal forma que se observó un 6% de incremento en la mortalidad por cada 100 µg/m3 (RR 1.058, IC95% 1.033-1.083). No encontraron un efecto independiente del ozono asociado con la mortalidad, pero es difícil atribuir los efectos observados a un contaminante por sí solo a la luz de la complejidad de las mezclas a las cuales la población está expuesta. 26 Loomis y colaboradores observaron un incremento de la mortalidad infantil asociado con los niveles de PM2.5 que se presentaron días antes de la muerte. La asociación más fuerte que se observó fue con el promedio de la concentración de PM2.5 durante un periodo de tres a cinco días previos: un incremento de 10 µg/m3 en el promedio de partículas finas durante esos tres días se asociació con 6.9% de incremento de muertes infantiles (IC95% 2.5-11.3). La mortalidad infantil también se asoció con los niveles de bióxido de nitrógeno y ozono que hubo entre los tres y cinco días previos a la muerte, pero dicha asociación no fue tan consistente como con PM2.5. Estos hallazgos sugieren que la relación entre la mortalidad infantil y la contaminación del aire requiere de más investigaciones para identificar qué niños están en riesgo y de qué manera pueden prevenirse los efectos adversos. Oyarzún, M. (2004), investiga y llega a la conclusión, que los niños atópicos y con hiperreactividad bronquial serían los más sensibles a los contaminantes atmosféricos. Indica que en los atópicos la exposición a la contaminación atmosférica aumenta la respuesta de las vías aéreas a los aeroalergenos. El daño producido en la mucosa bronquial y la interferencia con la depuración ciliar inducida por los contaminantes atmosféricos pueden facilitar la penetración y el acceso de los alergenos inhalados a las células del sistema inmunológico y promover la sensibilización de las vías aéreas. Un Comité de la ATS ha concluido que la exposición a O3, NO2, PM10 y SO2 pueden afectar a los asmáticos. La exposición a O3 aún en niveles por debajo de la norma aumenta las hospitalizaciones y las visitas a los servicios de urgencia de los asmáticos, en quienes por tener hiperreactividad bronquial y niveles espirométricos basales más bajos, la exposición a O3 puede afectarlos más que a los individuos sanos. Los asmáticos parecen también ser especialmente sensibles a los efectos del NO2, es así como se ha encontrado que el 70% de los asmáticos responden a concentraciones más bajas que las personas sanas (0,05 a 0,3 ppm versus > 1 ppm en personas sanas) además la exposición a 0,4 ppm de NO2 27 reduce la concentración de dermatofagoides para provocar hiperreactividad bronquial. Los asmáticos también son más susceptibles que los sujetos sanos al SO2 además la exposición prolongada a SO2 en el primer año de vida predispone al desarrollo de hiperreactividad bronquial en la edad escolar. Respecto a PM10 existe evidencia epidemiológica que los aumentos diarios de PM10 se asocian con el aumento del consumo de medicamentos en niños y adultos asmáticos. Finalmente, otro hallazgo importante es que la exposición a O3 y NO2 por separado en presencia y en ausencia de SO2 puede facilitar la respuesta a aeroalergenos, hecho que es especialmente evidente en asmáticos, por lo tanto el control de la contaminación atmosférica podría disminuir cualquier interacción con alergenos en la población atópica incluyendo a los asmáticos. O’Ryan, R. (2000) Indica en su investigación que, una proporción importante de los contaminantes a los que está expuesta la población, no se originan directamente de las emisiones de cada fuente. Afirma que, existen los contaminantes denominados primarios, producidos directamente por actividad humana, tales como partículas y gases generados por combustión o polvo en suspensión proveniente del tránsito de vehículos que levanta el polvo de las calles, y los secundarios, que provienen de reacciones químicas o de condensación de vapores en la atmósfera, de productos llamados precursores, proceso que puede tomar horas o días. Por ejemplo, el contaminante criterio ozono troposférico no se emite directamente por alguna fuente. Pertenece a una familia de productos altamente reactivos llamados oxidantes fotoquímicos que se forman a partir de compuestos orgánicos volátiles (COV) tales como benceno, aguarrás, tolueno, acetona, etc. y óxidos de nitrógeno (NOx) en una reacción que requiere radiación solar. Por otra parte, el material particulado (PTS), el contaminante más dañino en Santiago, no es estrictamente hablando “un” contaminante, sino que es una especie de caldo con contenidos que difieren en el daño que generan. Genéricamente corresponde a sólidos en suspensión, pero sus efectos dependen del tamaño de las partículas suspendidas, y del 28 contenido de estas partículas. Respecto del tamaño, cabe distinguir entre el PM10, partículas pequeñas que pasan por un “tamiz” cuadrado de lado 10 millonésimas de metro (μm), y el PM 2.5 que es mucho más fino, pasando por un filtro cuadrado de 2.5 μm. El material particulado de tamaño mayor que PM10 se deposita rápidamente y forma la mayor parte del polvo que se retira diariamente de los muebles y el piso. Esta molestia se transforma en riesgo al disminuir el tamaño a menos de 10μm. Mientras menor sea el tamaño de partícula, aumentan las probabilidades de alcanzar los alvéolos pulmonares o aún directamente el sistema circulatorio. Adicionalmente, un grano de particulado fino tiene mucho mayor capacidad de transportar otros productos nocivos en su superficie, recolectados durante su trayecto atmosférico. Además, su alta relación área/volumen le confiere un largo tiempo de residencia en la atmósfera, y por estos motivos, recientemente varios países han iniciado el control estricto de PM2.5, pues se estima que su peligrosidad es órdenes de magnitud mayor que la del PM10. Para complicar aún más el cuadro, el material particulado en el aire está compuesto por partículas primarias emitidas directamente por las fuentes, y por partículas secundarias, formadas a partir de gases en la atmósfera. Estos gases “precursores” son el SO2 (principalmente generado por la industria), NOx (principalmente generado por buses y otros vehículos) y amoníaco (cuyas fuentes son, por ejemplo, desechos orgánicos y la agricultura). La importancia de este particulado secundario se ha reconocido solo recientemente para Santiago. Por lo tanto, para controlar el crítico problema del particulado en Santiago, es importante también controlar gases como el SO2, NOx y amoníaco, además de las emisiones directas. 29 Se han realizado una serie de estudios sobre los efectos que la contaminación atmosférica tiene sobre la salud en Santiago (CONAMA, 1998). Los efectos pueden dividirse en aquellos de corto y de largo plazo. Los efectos de corto plazo en salud de la contaminación incluyen tanto un aumento de la mortalidad, como de enfermedades o morbilidad. En Santiago se han realizado estudios sobre el efecto de la contaminación del aire en la mortalidad diaria a corto plazo (Salinas, Vega, 1995; Ostro, Sánchez, y colaboradores, 1996; Sanhueza, y colaboradores, 1999; Cifuentes y colaboradores, 2000). En todos estos estudios se ha encontrado una mortalidad creciente con la exposición a material particulado. Tanto el PM10 como el PM2.5 tienen efectos significativos sobre la salud, pero el PM2.5 tendría un efecto más claro. Este efecto sería tanto por mortalidad respiratoria y cardiovascular. Cabe destacar que, mediante el control de la temperatura y, en algunos casos, la estación del año, aquellos estudios indican que el efecto observado es, probablemente, un resultado de la contaminación y no un efecto oculto de la contaminación intradomiciliaria. Además del efecto del particulado fino, los estudios indican un efecto del CO. También se estudiaron otros compuestos, y en un estudio (Cifuentes y colaboradores, 2000) determinaron que la exposición al SO2, O3 y NO2 no tenía efectos estadísticamente significativos, mientras que en otro estudio (Sanhueza y colaboradores, 1999) indica, que la exposición al O3 y SO2 estaba estrechamente relacionada con la mortalidad, pero la significancia de los resultados era baja. No se han realizado estudios sobre los efectos en la mortalidad a largo plazo. Respecto de la morbilidad, un estudio sobre los efectos de la contaminación atmosférica en la salud respiratoria de los niños (Ostro, y colaboradores, 1999), determinan que la exposición al PM10 ambiente está estrechamente correlacionada con las consultas por síntomas de infecciones respiratorias bajas en niños de 3 a 15 años, 30 como también de niños menores de 2 años. La exposición al PM10 ambiente también está significativamente correlacionada con las consultas médicas por síntomas de infecciones respiratorias altas de niños mayores. La exposición al O3 estaba estrechamente relacionada con las consultas médicas por síntomas de infecciones respiratorias altas y bajas en niños de 3 a 15 años. En un temprano estudio ecológico realizado en 1988, en el que se comparaba la población de Santiago con la población de un área menos contaminada. No se sabe mucho respecto de los efectos a largo plazo de la exposición a relativamente bajas concentraciones de contaminantes. Los estudios sobre los efectos crónicos son costosos y requieren de mucho tiempo. La exposición prenatal, neonatal o durante el desarrollo infantil a metales pesados, benzopirenos, hidrocarburos aromáticos policíclicos y otros compuestos orgánicos pueden tener efectos mutagénicos y/o cancerígenos, causar alteraciones biológicas por impresión (imprinting) y tener otros efectos sobre las funciones del cuerpo y los órganos muchos años después de la exposición (López Bravo, y colaboradores, 1997) Rodríguez L. y colaboradores (2010), realizan un estudio observacional analítico de corte transversal, en Bucaramanga-Colombia, comparando dos zonas de la ciudad con niveles diferentes de contaminación según valores previos de material en partículas de la fracción respirable menor de 10 μm (PM10) y ozono. La selección de las zonas de monitorización se realizó entre mayo de 2006 y mayo de 2007, determinando con equipos de monitorización las zonas de la ciudad con mayores y menores registros de PM10. De esta forma, se seleccionó la zona de mayor registro, denominada de “alta” contaminación en el centro de la ciudad y la zona de menor registro, denominada de “baja” contaminación en la zona occidental de la ciudad (89,56 μg/m3, promedio en zona denominada de alta contaminación, y 40,08 μg/m3 en 31 promedio en la zona que se denominó de baja contaminación, con una diferencia promedio de PM10 de 49,48 μg/m3). La población de estudio correspondió a los menores de siete años (predominantemente preescolares) que, por su condición, corresponden a los residentes más habituales y vulnerables en las zonas señaladas. Calcularon un tamaño de muestra en el programa Epi-Info 6.04d, teniendo en cuenta un error tipo 1% del 5%, poder del 80%, razón de expuestos y no expuestos de 1:1, prevalencia del factor de 18% en expuestos y 10% en no expuestos y un riesgo relativo esperado de 1,8 (odds ratio,OR=1,93); se obtuvo un número mínimo de 319 niños en cada nivel de exposición, para un total de 638 niños. Se tuvo en cuenta un 20% de pérdidas en el seguimiento para un estudio posterior de cohorte, por lo cual se determinó una muestra total de 764 niños en las zonas de estudio. La muestra se seleccionó de forma no probabilística, partiendo desde el sitio de monitorización ambiental hacia la periferia e incluyendo menores de siete años con residencia mayor de seis meses en el sector. Se excluyeron niños con enfermedades cardiacas o respiratorias crónicas o con alteración neurológica crónica (parálisis cerebral, trastorno de la deglución, etc.). La morbilidad aguda se midió por medio del cuestionario International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) de síntomas respiratorios indicativos de asma en su versión validada al español y fue aplicado por fisioterapeutas bajo la coordinación de neumólogos pediatras, entre junio y julio de 2007, como línea de base de un estudio de seguimiento de síntomas respiratorios a un año. Las variables sociodemográficas y las de presencia o ausencia de otros contaminantes en la vivienda, se obtuvieron mediante encuesta directa a los padres o cuidadores. Se hizo un análisis descriptivo de los hallazgos por medio de medidas de 32 tendencia central y variabilidad para las variables cuantitativas y proporciones con intervalos de confianza del 95% para las variables discretas. El análisis bivariado y estratificado tuvo en cuenta como variable explicativa principal de los síntomas respiratorios, el tipo de zona (alta o baja contaminación). Finalmente, realizaron un análisis multivariado con regresión de tipo binomial para ajustar el efecto de la contaminación por otros factores y se tuvo como variables dependientes de análisis la presencia de ruidos respiratorios alguna vez en la vida que, en el cuestionario ISAAC, se considera el signo más relacionado con el diagnóstico clínico de asma. La OMS en sus Guías de calidad del aire global actualización (2006): partículas, ozono, dióxido de nitrógeno y dióxido de azufre, versión en inglés indican, que la principal fuente de dióxido de azufre es la combustión de combustibles que contienen azufre. Los combustibles fósiles, sobre todo carbón y petróleo, contienen cantidades variables de azufre de acuerdo con su fuente, pero típicamente entre 1% y 5%. En la combustión, el de azufre en el combustible se convierte casi cuantitativamente a dióxido de azufre. En los países desarrollados, la mayor parte del azufre se elimina a partir de combustibles de motor en el proceso de refinado y de los gases de chimenea antes de la emisión. El azufre es más abundante en las fracciones menos volátiles del petróleo crudo y por lo tanto, el envío, el cual quema residual aceite de combustible, puede ser una muy alta emisor de dióxido de azufre. El proceso de sintetización se utiliza en la fundición de metales, que consiste en usar minerales de sulfuro de metal en una corriente de aire, puede también ser un mecanismo importante de la producción de dióxido de azufre. En países menos desarrollados, la quema de carbón y sin disminuir el uso de los aceites combustibles y de automoción diesel con un contenido mayor de azufre son las principales fuentes de dióxido de azufre. 33 El transporte por carretera es una de las fuentes principales dentro de cualquier inventario de emisiones., independientemente del tamaño o el uso del vehículo. Las emisiones de los vehículos de carretera se piensan típicamente en términos de los gases de escape , aunque esto es sólo una parte de la historia. La combustión de los gasolina o diesel de combustible conduce a la producción de gas de escape que contiene una gama de contaminantes potencialmente dañinos. En muchos vehículos modernos esto pasa por un dispositivo de control, tal como un convertidor catalítico de tres vías, antes de la emisión al ambiente. Los contaminantes emitidos por la combustión de la gasolina o el diesel suelen incluir monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno, VOC y partículas en suspensión. Algunos países todavía utilizan aditivos de plomo en la gasolina y esto genera una emisión de contaminantes de aire importante. Las cantidades de monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno, COV y PM de la carretera los vehículos están estrechamente regulados. Fundamentalmente, hay cuatro grupos de los límites reglamentarios, es decir, los establecidos por la Agencia de Protección Ambiental de EE.UU. (USEPA), el Estado de California (las cuales son más estrictos que los establecidos por USEPA), la Unión Europea (UE) y Japón. Si bien estos límites de emisión establecidos para los vehículos vendidos en el límites de la organización internacional de normalización, por lo general son adoptaros por los países adyacentes, tales como Canadá (para los estándares americanos) y fuera de la UE los países de Europa (para los estándares de la UE) . Las normas de emisiones de escape son establecido como límite en gramos por kilómetro o gramos por kilómetro de contaminante emitido en más de un ciclo de conducción estándar, en el que un vehículo en un dinamómetro de chasis, pasa a través de un conjunto estándar de las variaciones de velocidad y la carga que reflejan los experimentado en el camino. Estos no son normalmente evaluados individualmente con nuevo vehículo. Pero, pasa por un proceso de aprobación, por el cual un fabricante presenta un pequeño número de vehículos 34 representativos de un tipo dado para la prueba. Si éstos se ajustan a los límites reglamentarios, el fabricante obtiene la aprobación para la venta de otros vehículos de ese tipo. Las emisiones del tubo de escape son a menudo las más importantes en un vehículo, que están lejos de ser los únicos. Las emisiones de combustible por evaporación también pueden ser importantes, sobre todo de los vehículos son de gasolina, éstos se miden y se incluyen en los inventarios de emisiones. Para tener en cuenta, sin embargo, son las otras emisiones no de PM de los vehículos de carretera que surgen a partir de fuentes tales como el desgaste de los componentes de freno y los neumáticos y el desgaste en la carretera. Estimaciones aproximadas se han hecho de la magnitud de estas fuentes, que se incluyen en muchos inventarios de emisiones. Sin embargo, los vehículos de carretera también causan la emisión de partículas mediante la suspensión de partículas de la superficie de la carretera en el aire, ya sea a través de la turbulencia en la estela del vehículo o por las fuerzas de cizallamiento entre el neumático y la superficie de la carretera. Estos son mucho más difíciles para tener en cuenta y que no están ampliamente incluidos en los inventarios de emisiones. Las fuentes naturales son una fuente importante de muchas trazas de gases y partículas en la atmósfera. Una de las mejores aportaciones naturales conocidos a la contaminación del aire es la re-arrendamiento de COV biogénicos de los árboles y otra vegetación. Estas sustancias, que comprender isopreno, terpenos y otros constituyentes, contribuyen a la producción tanto de ozono troposférico y PM orgánicos secundarios, y por lo tanto su impacto sobre la calidad del aire a través de la formación de contaminantes secundarios pueden ser muy importantes. A nivel mundial, la producción natural de la espuma del mar y la tierra por el viento es grande, aunque su relevancia para ventilar los fenómenos de contaminación de la salud es probable que sea muy pequeño. En los países áridos, las tormentas de polvo pueden 35 causar un aumento masivo de PM y los suelos por el viento y el polvo son una de las principales partículas contaminantes. Baumann, (2006) se hace una pregunta al perecer sencilla: ¿Qué es la material particulado (PM)?. A lo que responde; es un contaminante del aire que consiste en una mezcla de partículas sólidas y líquidas suspendidas en el aire, estas partículas varían en tamaño, composición y origen. Las partículas se clasifican por sus propiedades aerodinámicas debido a: (a) Estas propiedades regulan el transporte y la eliminación de partículas del aire; (b) también gobiernan su deposición en las vías respiratorias y (c) que están asociados con la composición química y las fuentes de partículas. Estas propiedades están convenientemente resumidas por el diámetro aerodinámico, que es el tamaño de una unidad - esfera de densidad con la mismo característica aerodinámica. Las partículas se muestrean y se describen por su concentración en masa (g/m3). Sobre la base de su diámetro aerodinámico, por lo general llamada simplemente el tamaño de partícula . Otros parámetros importantes son la concentración de número y área de superficie. Las fracciones de tamaño más utilizados son : ¾ TSP (total de partículas en suspensión) comprende todas las partículas en el aire ¾ PM10 se utiliza para partículas con un diámetro aerodinámico de menos de 10 micras ¾ PM2.5 se utiliza para partículas con un diámetro aerodinámico de menos de 2,5 micras ¾ Fracción gruesa (entre 2,5 y 10 micras) ¾ Ultrafino de partículas se utiliza para partículas con un diámetro aerodinámico inferior a 0,1 micras ¾ BS (Humo Negro) : ha sido ampliamente utilizado como indicador de la oscuridad de aerosoles (y por lo tanto como un sustituto de hollín). La definición está vinculada a un método de monitorización utilizado para medir la BS. 1.3 Efectos sobre la salud del PM. La evidencia sobre el aire PM y la salud pública es consistente en mostrar efectos adversos para la salud en exposiciones experimentadas por la población urbana en las ciudades de todo el mundo, tanto en países desarrollados y los países en desarrollo 36 Un análisis de la OMS sobre el impactos sobre la salud causada por la exposición al PM en las grandes ciudades del mundo llegó a 800.000 muertes prematuras al año. Un análisis similar fue realizado en apoyo del programa de la Comisión Europea " Aire limpio para Europa", se estima que cerca de 290.000 muertes prematuras por año pueden ser atribuido al PM de fuentes antropogénicas en los países de la Unión Europea Esta exposición reduce la esperanza de vida media de aproximadamente un año. El rango de los efectos es amplio, que afecta a los sistemas respiratorio y cardiovascular y que se extiende a los niños y adultos, y para una serie de grupos grandes, sensibles dentro de la población general. El riesgo para varios de los resultados se ha demostrado que aumenta con la exposicion y hay poca evidencia para sugerir una umbral por debajo del cual se prevén efectos adversos para la salud. En epidemiológica la evidencia muestra efectos adversos a exposiciones de las partículas después de un corto plazo (días) y a largo plazo (años) La mayoría de los estudios epidemiológicos muestran los efectos adversos sobre la salud a la exposición del PM10. La fracción gruesa de PM10 (es decir, las partículas entre 2,5 y 10 micras de tamaño) está vinculadas con la morbilidad respiratoria. Sin embargo, los vínculos más fuertes entre la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, y que no se observaron largas exposiciones a PM para PM2.5 de concentración , y no para las partículas más grandes . Por lo tanto, la reducción de la exposición a PM10 y PM2.5, se recomienda que las medidas necesarias para reducir el riesgo de una amplia gama de efectos sobre la salud. Las partículas más grandes que el PM10 están en las partes superiores de las vías respiratorias y por lo tanto, no afectará a la morbilidad y la mortalidad. Basándose en las conclusiones de los estudios relacionados con la salud, la gestión de la calidad del aire debe centrarse en la reducción de exposición de la población a PM2.5 y PM10. Pare esto se requiere una evaluación del PM2.5, de las concentraciones del PM10. 37 El seguimiento de las concentración de materiales partículados totales en suspensión, TSP, ( incluyendo partículas de más de PM10 ) son necesario para un efectivo apoyo para la mejorar la gestión de la calidad del aire. Hernández H. (2005), menciona en su investigación factores de riesgo en infecciones respiratorias agudas bajas y el impacto de las IRA en la mortalidad de niños menores de 5 años que causan 4.3 millones de muertes y representan el 21.3% de todas las muertes. La Neumonía y bronquiolitis son los mayores responsables. Para este estudio identifica problemas metodológicos de los cuales la mayoría ha contado con información dada por las madres, pocos estudios han empleado criterios radiológicos. Por lo tanto las definiciones de casos son muy variables. Los factores que Hernández menciona son: factores demográficos (edad, sexo), factores socioeconómicos (Ingreso familiar, educación de los padres, urbano – rural), factores ambientales (contaminación ambiental, contaminación doméstica), factores nutricionales (bajo peso al nacer, desnutrición, privación de lactancia materna, deficiencia de Vit. A), factores de comportamiento (Percepciones de las enfermedades) Menciona que la exposición al humo, la contaminación atmosférica son una evidencia actual para la presencia de las IRAs al mismo tiempo observa que el efecto de las partículas suspendidas de dióxido de sulfuro, el efecto del dióxido de nitrógeno y del ozono, es aun discutible. Un estudio en seis ciudades de EEUU mostró un incremento en el riesgo de tos y de IRA bajas en asociación con partículas de sulfatos suspendidas. Otro estudio en la República Checa mostró una asociación fuerte entre la mortalidad respiratoria post neonatal y los niveles totales de partículas suspendidas y posiblemente de dióxido de sulfuro. Robles G. y colaboradores (2011), realizan un estudio que tiene como objetivo determinar la asociación a corto plazo entre las concentraciones de contaminantes del aire y la mortalidad de las personas mayores en la ciudad de Curitiba. El período de 38 análisis incluyó los años 2003 a 2008. Los análisis de correlación simple y regresión múltiple utilizando un modelo aditivo generalizado, para evaluar las relaciones entre los contaminantes dióxido de azufre (SO2) , ozono (O3) y partículas suspendidas totales (PST) y el número del total de muertes y enfermedades respiratorias de personas mayores de 60 años. Los resultados mostraron una relación positiva y estadísticamente significativa entre los niveles de STP y la mortalidad por todas las causas mayores, incluso teniendo en cuenta que los niveles de STP cumplen las normas de calidad del aire para el período en estudio. Hong Y.(1999), para evaluar la importancia relativa de las distintas medidas de partículas y la contaminación del aire gaseoso como predictores de la mortalidad diaria en Inchon, Corea del Sur, asociaron la mortalidad diaria total con la contaminación del aire, investigaron por un período de 20 meses (enero de 1995 hasta agosto de 1996). Utilizando la regresión de Poisson para poder determinar la mortalidad diaria causada por cada contaminante del aire, controlando las tendencias temporales, la temporada, y las influencias meteorológicas como la temperatura y la humedad relativa. Los coeficientes de regresión de una media móvil de 5 días en partículas de menor o igual a 10 micras de diámetro aerodinámico (PM10) sobre la mortalidad total, fueron significativos, tanto cuando fueron considerados por separado como cuando fueron considerados simultáneamente con otros contaminantes en este modelo. El PM10 se mantuvo significativamente alto cuando los modelos se limitan solo a la mortalidad cardiovascular o respiratoria. El dióxido de azufre (SO2) y el monóxido de carbono (CO) se relacionaron significativamente con la mortalidad respiratoria en el modelo de un solo contaminante. La exposición al ozono no fue estadísticamente significativa con respecto a la mortalidad como en los modelos anteriores, y el análisis gráfico mostró que la relación era lineal. El índice combinado de PM10, el dióxido de nitrógeno, SO2, y CO parecía 39 explicar mejor la relación exposición-respuesta con la mortalidad total de solo un contaminante del aire individual. Llegando a la conclusión de que a los contaminantes se les debe deben considerar conjuntamente para una evaluación de riesgo, en vez de medirlos individualmente. Cuando se refiere a la mortalidad, excepto para las concentraciones del día anterior en el modelo de un solo contaminante, la dirección del coeficiente fue negativo en su relación con la mortalidad total cardiovascular y positiva con la mortalidad respiratoria. Una función de las de medias móviles de 5 días de PM1O , NO2 , SO2, y los niveles de CO se utilizó en el GAM para analizar gráficamente la relación dosis-respuesta entre los contaminantes y la mortalidad diaria. El exceso de riesgo de mortalidad es muy evidente en la gama más alta de los niveles PM1O y el aumento de la dosis de respuesta. Cuando usa los índices combinados de contaminantes, la relación dosis-respuesta para el índice de contaminantes en general era mejor que la de los contaminantes individuales o otra combinación de índices. El índice de PM10 SO2 también mostró un aumento casi lineal de riesgo relativo, lo que sugiere que el modelo de efecto conjunto de PM1O y S02 es un mejor predictor del riesgo de mortalidad que los modelos de efectos de contaminantes individuales. Este efecto conjunto demuestra que cuando las concentraciones de los dos contaminantes son altas, la tasa de mortalidad alcanzó su punto máximo. Las salidas del GAM utilizando en una media móvil de 5 días y las concentraciones del día anterior se analizaron gráficamente para aclarar la relación contradictoria entre O3 y la mortalidad diaria. Mostro un cambio de rumbo importante en la relación, de aproximadamente 23 ppb de concentración O3, lo que sugiere que hay un umbral para el O3 que produce efectos sobre la mortalidad. Korc, M (2002), informa que el conocimiento del impacto de la contaminación del aire sobre la salud humana en el Perú es limitado. En Lima y Callao en la preocupación por el aumento de las industrias, el aumento del parque automotor. El 40 aumento de los pueblos jóvenes entre otros, recopilaron dato de contaminantes como el SO2, PM para representar la exposición de la población a los contaminantes encontrándose niveles por encima de las normas ambientales. Iglesias León S. (2001), hace referencia que en en el Perú como en otros países la contaminación ambiental está asociada con la extración y transformación de los recursos naturales. El mal planeamiento de las ciudades y su crecimiento desordenado son otros factores que originan problemas de contaminación, afectando a la población. La contaminación del aire en el Perú comenzó en los años cincuenta y sesenta, con el “boom” de las harineras de pescado. Ciudades como Lima, Callao y Chimbote fueron las principales víctimas. La minería metálica y no metálica también fueron causantes de la contaminación atmosférica en los alrededores de poblaciones como La Oroya y Yura. En la actualidad se hacen monitoreo de agua y aire en la ciudad, específicamente en Lima cuadrada. Un parámetro importante a medir en lo que respecta a la contaminación del aire es el material particulado menor a 10 micras (PM10). La Dirección General de Salud Ambiental ha efectuado algunas mediciones en el año 1999 habiéndose obtenido resultados que sobrepasan el nivel máximo permisible establecido por la Organización Mundial de la Salud. Merino B. (2008) declara que en el artículo 2º inciso 22 de la Constitución Política del Perú establece que toda persona tiene derecho a gozar de un ambiente equilibrado y adecuado al desarrollo de su vida. Respecto al contenido de este derecho, el Tribunal Constitucional ha señalado en diversas sentencias que el derecho fundamental a gozar de un ambiente equilibrado y adecuado al desarrollo de la vida humana está configurado por dos elementos: (1) el 41 derecho a gozar de un ambiente equilibrado y adecuado y, (2) el derecho a que dicho ambiente se preserve. El primer elemento involucra a la facultad de las personas de poder disfrutar de un medio ambiente en el que sus elementos se desarrollan e interrelacionan de manera natural y armónica, y en caso de que el hombre intervenga, no debe suponer una alteración sustantiva de la relación que existe entre estos elementos. Ello no supone el disfrute de cualquier entorno, sino el de uno adecuado para el desarrollo de la persona y su dignidad; de lo contrario, el goce efectivo de su derecho se vería frustrado. El segundo elemento entraña obligaciones ineludibles por parte del Estado y de los particulares, de tal manera que se mantengan los bienes ambientales en las condiciones adecuadas para su disfrute. De acuerdo con estas consideraciones y teniendo en cuenta las conclusiones del Informe defensorial Nº 116, “La calidad del aire en Lima y su impacto en la salud y la vida de sus habitantes”, se puede precisar que los pobladores limeños están viendo vulnerado su derecho a gozar de un ambiente equilibrado y adecuado al desarrollo de su vida, en razón del serio problema de contaminación del aire que padecen, en gran medida por problemas relacionados con el transporte urbano. Es así, pues, que la calidad del aire de Lima no sólo no cumple con los Estándares Nacionales de Calidad Ambiental del Aire, sino que sobrepasa enormemente los valores propuestos en las guías sobre calidad del aire de la OMS. En la actualidad, en Lima se esté presentando un incremento de las enfermedades respiratorias crónicas no transmisibles, como el asma, la rinitis alérgica y la faringitis, las cuales están afectando seriamente a las poblaciones más vulnerables, como los niños y ancianos, en especial de aquellos que habitan en los sectores más pobres de la ciudad. Adicionalmente se estima que, cada año, en el Perú mueren personas debido a causas atribuibles a la contaminación del aire. 42 Esta contaminación se explica en gran parte por las emisiones generadas por la actividad de transporte, debido a los altos niveles de azufre en los combustibles, a la antigüedad del parque automotor, a la falta de revisiones técnicas, a la sobreoferta del transporte público y a la congestión resultante. En el caso peruano, el costo de la degradación ambiental anual respecto a la contaminación atmosférica urbana corresponde al 0,8% del Producto Bruto Interno (PBI) y el transporte es uno de los causantes más importantes de la referida contaminación. En el referido Informe Defensorial Nº 116, “La Calidad del Aire en Lima y su impacto en la salud y la vida de sus habitantes”, así como en el Informe Defensorial Nº 136, de seguimiento, se daba cuenta de la presencia de diversos contaminantes derivados de la utilización de combustibles diesel de pésima calidad por parte del parque automotor, constituido en su mayor parte por automóviles y ómnibus antiguos. Entre los principales contaminantes se encuentra el dióxido de azufre que, sumado a material particulado, daña la salud y la vida de las personas y causa serios estragos en las edificaciones y en particular en aquéllas que constituyen patrimonio de la nación. Por efecto de esta situación, la Cuarta Fiscalía Provincial de Prevención del Delito y Especializada en Delitos contra Recursos Naturales, Medio Ambiente y Tala Ilegal del Distrito de Lima emitió la Resolución, de fecha 13 de abril del 2007, en la cual, según sus atribuciones, recomendó a la Subgerencia del Medio Ambiente de la Municipalidad Metropolitana de Lima, que convocase la conformación de los Grupos Técnicos de Línea de Gestión de la Calidad del Aire para coordinar y convocar la participación de las instituciones involucradas en la calidad del aire en Lima, con el fin de aplicar las medidas establecidas en el Diagnóstico Ambiental (Informe Geo Lima) y el Plan Integral de Saneamiento Atmosférico PISA 2005-2010. Asimismo, solicitó a la Gerencia de Transporte Urbano aplicar las siguientes medidas: a) Racionalizar las rutas del transporte público en la Av. Abancay. 43 b) Implementar programas de mantenimiento preventivo y correctivo de los vehículos, a fin de cumplir con los Límites Máximos Permisibles (LMP) establecidos en el Decreto Supremo Nº 47-2001-MTC. c) Promover medidas para la modernización del parque automotor, mediante el uso de combustible alternativo. d) Organizar a los gremios del transporte urbano. Beatriz merino 2008 En otro informe de la Defensoría del pueblo indica que ell 43% de los niños entre uno y cuatro años de edad de los estratos socioeconómicos muy bajos, bajos y medios de nuestra ciudad padece de infecciones respiratorias, habiéndose registrado, por ejemplo, en el año 2005, 1'105.575 casos y, en lo que va del presente año, 480.144 casos mas, sostuvo la doctora Merino durante su presentación. Tal como lo indica la Defensora del Pueblo, la contaminacion del aire en algunas zonas de Lima sigue siendo muy alta. En el año 2007, la cantidad de particulas contaminantes supera en nueve veces lo recomendado por la Organizacion Mundial de Salud (OMS) para un año en Lima Centro, mientras que en Lima Norte, Sur y Este, dicho estándar fue superado en seis veces. Como se sabe, en diciembre del 2006, la Defensoría del Pueblo aprobó el Informe Defensorial Nº 116, titulado "La calidad del aire en Lima y su impacto en la salud y la vida de sus habitantes" en el cual se dio cuenta de las alarmantes cifras sobre las consecuencias de la contaminación del aire en los pobladores de Lima. Un año y medio después, el estado de la calidad del aire no ha mejorado y las acciones del Estado sobre la materia no representan un avance significativo. El Informe Nº 136 recomienda la ejecución integral, por parte de la Municipalidad Metropolitana de Lima, del Plan Maestro de Transporte Urbano para Lima y Callao u otro plan de similares características, con el propósito de solucionar el problema de la sobreoferta del 44 transporte público, que provoca enormes cantidades de emisiones de gases contaminantes. El estudio defensorial pide que Petroperú cumpla con el Cronograma de Reducción del contenido de azufre en los combustibles diesel, en el más breve plazo posible, "con el fin de disminuir las emisiones de partículas contaminantes en el aire". También recomienda la inclusión de criterios ambientales y de salud en el Impuesto Selectivo al Consumo de los combustibles o en otro instrumento económico de gestión con el propósito de incentivar el consumo de combustibles menos contaminantes como el Gas Licuado de Petróleo (GLP) y el Gas Natural Vehicular (GNV). Sánchez-Ccoyllo y colaboradores. (2011), Con la Dirección General de Investigación y Asuntos Ambientales del Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología (SENAMHI), pronosticaron los niveles de contaminación atmosférica (partículas menores a 10 micrómetros, dióxido de azufre, ozono troposférico y óxidos de nitrógeno) en cinco distritos de Lima Metropolitana aplicando el modelo químico-dinámico de calidad del aire CCATT-BRAMS1. Para ello, cuenta con cinco estaciones automáticas de monitoreo en los distritos de Ate (desde abril de 2010), San Borja (junio de 2010), Jesús María (septiembre de 2010), Santa Anita (junio de 2011) y Villa María del Triunfo (diciembre de 2011). Indican que la calidad del aire en Lima metropolitana se encuentra muy influenciada por las concentraciones de material particulado menor a 10 micrómetros (PM10). Las condiciones meteorológicas y la presencia de fuentes contaminantes son factores determinantes en la distribución de la contaminación del aire. En Lima Metropolitana los vientos predominan hacia el norte, este y sur, así que es natural que se registren mayores concentraciones de material particulado en las estaciones de Ate y Santa Anita que en las de San Borja y Jesús María. Si a ello le sumamos las actividades 45 propias de cada zona, como el intenso tránsito de vehículos pesados y las actividades industriales, la concentración de contaminantes se incrementa. Con respecto a las concentraciones de NO2 SO2 y O3, que no superan los ECA en ninguna de las estaciones de calidad del aire del SENAMHI, se observó que en Ate las concentraciones horarias fueron muy cercanas al límite, lo que nos indica que en determinados días las concentraciones de estos gases son peligrosas para la salud de la población. Producto de la combustión vehicular, la principal fuente de contaminantes en Lima Metropolitana, estos gases interactúan en la atmósfera produciendo infinidad de reacciones químicas. Diversas investigaciones científicas han demostrado que la contaminación del aire afecta el sistema respiratorio y cardiovascular, dependiendo del tiempo de exposición. A largo plazo, la contaminación del aire significa una reducción de la esperanza de vida de la población expuesta. Sánchez-Ccoyllo, O y colaboradores, (2011). Mediante la Dirección General de Investigación y Asuntos Ambientales del Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del SENAMHI, pronostica los niveles de contaminación atmosférica (partículas menores a 10 micrómetros, dióxido de azufre, ozono troposférico y óxidos de nitrógeno) en cinco distritos de Lima Metropolitana aplicando el modelo químico-dinámico de calidad del aire CCATT-BRAMS. Para ello, cuenta con cinco estaciones automáticas de monitoreo en los distritos de Ate (desde abril de 2010), San Borja (junio de 2010), Jesús María (septiembre de 2010), Santa Anita (junio de 2011) y Villa María del Triunfo (diciembre de 2011).menciona que el estado de la calidad del aire en Lima Metropolitana se emite diariamente a través del portal institucional del SENAMHI (www.senamhi.gob.pe ). El Índice de Calidad del Aire (ICA) se categoriza como bueno, moderado, malo, muy malo y alerta máxima. 46 La clasificación está basada en los valores establecidos por los Estándares Nacionales de Calidad Ambiental del Aire y los Niveles de Alerta Nacional de Contaminantes del Aire. Expresados en un ICA, los ICA son una herramienta muy simple que explica la calidad del aire en cada distrito monitoreado. Para establecer la categoría global de cada estación se utiliza el índice más elevado de los contaminantes monitoreados, representados en la tabla 1. El dióxido de nitrógeno y el ozono no presentan índices en las dos últimas categorías debido que la legislación vigente no lo establece. Los efectos a la salud humana de acuerdo a la categoría del estado de lacalidad del aire y las acciones preventivas, son descritos en la tabla 2. Tabla 1. Índice de Calidad del Aire Índice de PM10 μg/m³) SO2 (μg/m³) NO2 (μg/m³) O3 (μg) 24h 24h 1h 8h 0 – 50 0 - 50 0 - 20 0 - 40 0 - 60 > 50 – 100 > 50 - 150 >20 - 80 >40 - 200 >60 -120 >100 – 200 >150 - 250 >80 - 500 >200 >120 >200 – 300 >250 - 420 >500 - 2500 >420 >2500 calidad del aire (ICA) > 300 Fuente: adaptado de http://www.epa.gov/, basado en el DS 074-2001-PCM y DS 0032008-MINAM. 47 Tabla 2. Clasificación de los estados de la calidad del aire Estado de calidad del aire Bueno ICA 0 a 50 Efectos en la salud Acciones preventivas No hay riesgos en la salud Las personas de los grupos Moderado >50 a 100 sensibles pueden presentar síntomas como tos y cansancio La población puede padecer síntomas como tos seca, ojos Malo >100 a 200 cansados, ardor en la nariz y garganta Toda la población puede presentar agravamiento de los Muy malo >200 a 300 síntomas como tos seca, ojos cansados, ardor en la nariz y garganta Toda la población puede padecer riesgos graves y manifestaciones de enfermedades respiratorias y Alerta máxima >300 a 500 cardiovasculares. Aumento de las muertes prematuras en personas de los grupos más sensibles. Fuente: adaptado de http://www.epa.gov Reducir el esfuerzo físico y el trabajo pesado al aire libre Evitar cualquier esfuerzo físico al aire libre Evitar cualquier actividad al aire libre La red de vigilancia de la calidad del aire del SENAMHI monitorea permanentemente los siguientes contaminantes: dióxido de azufre (SO2), dióxido de nitrógeno (NO2), monóxido de nitrógeno (NO), óxido de nitrógeno (NOx), ozono troposférico (O3) y partículas menores de 10 micrómetros (PM10). También verifica que se cumplan los Estándares Nacionales de Calidad Ambiental del Aire, establecidos por el Decreto Supremo 074-2001-PCM y el Decreto Supremo 0032008-MINAM (tabla 3). Asimismo, emite avisos cuando se sobrepasan los Niveles de Estado de Alerta Nacionales para Contaminantes del Aire, señalados en el Decreto Supremo 009-2003-SA y el Decreto Supremo 012-2005-SA (tabla 4). 48 Tabla 3. Estándares Nacionales de Calidad Ambiental del Aire Forma del Estándar Contaminante Periodo μg/m³ 24h 80 ppb 25ºC 1atm 30.6 Vigencia ppm Formato 0.03 Media aritmética, NE más de 1 vez al año SO₂ PM2.5 Vigente Fluorescencia UV Enero 2014 24h 20 7.7 0.01 24h 150 - - Anual 50 - - 24h 50 - - - Anual - - - - - 24h 25 - - - Enero 2014 1h 30000 26100.0 26.1 8h 10000 8700.0 8.7 PM10 CO 1h 200 106.4 - NO₂ NE más de 3 veces al año Media aritmética anual NE más de una vez al año Promedio móvil NE más de 24 veces al año Media aritmética anual NE más de 24 veces al año Vigente Vigente Separación inercial/filtración (gravimetría) Vigente Vigente Separación inercial/filtración (gravimetría) Infrarrojo no dispersivo Vigente Vigente Quimioluminiscenci a Anual 100 53.2 - 8h 120 61.2 - Mensual 1.5 - - - Vigente Anual 0.5 - - - Vigente Anual 4 - - - Vigente Anual 2 - - - Enero 2014 Hexano (HT) 24h 100 - - - Vigente H₂S 24h 150 107.9 - - Vigente O₃- Método del Análisis Vigente Vigente Fotometría UV Pb Benceno Fuente: SENAMHI. Basado en el DS 009-2003-PCM y DS 003-2008-MINAM. 49 Tabla 4. Estados de Alerta Nacionales para Contaminantes del Aire Tipos de alerta Material particulado (PM10) μg/m3 Cuidado > 250 Peligro > 350 Emergencia > 420 Periodo promedio aritmético 24 horas promedio aritmético 24 horas promedio aritmético 24 horas Dióxido de azufre (SO2) μg/m3 > 500 > 1500 > 2500 Periodo promedio móvil 3 horas promedio móvil 2 horas promedio móvil 90 minutos Monóxido de carbono (CO) μg/m3 >1500 >2000 >35000 Periodo promedio móvil 8 horas promedio móvil 8 horas promedio móvil 8 horas Sulfuro de hidrogeno (H2S) μg/m3 >1500 >3000 >5000 Periodo promedio móvil 24 horas promedio móvil 24 horas promedio móvil 24 horas Fuente: SENAMHI. Basado en el DS 009-2003-PCM y DS 003-2008-MINAM. Sánchez-Ccoyllo, O y colaboradores, (2011). Clasifican al material particulado según su tamaño: PM2.5 corresponde a las partículas cuyo diámetro aerodinámico es menor a 2.5 μm y PM10, a las menores de 10 μm3. Dichas partículas provienen de los procesos de combustión de fuentes tanto móviles como fijas y de fenómenos naturales. La composición química del material particulado varía de acuerdo a la fuente. Las partículas son eliminadas de la atmósfera mediante dos mecanismos: la deposición en la superficie de la Tierra (deposición seca) y la incorporación a gotas de las nubes durante la formación de la lluvia (deposición húmeda) Seinfield, (2006). Actualmente el ECA vigente establece un valor promedio horario de PM10 de 150μg/m3 y un valor promedio anual de 50 μg/m3. El dióxido de azufre es un gas incoloro que se percibe por un fuerte olor a niveles superiores a 0,5 ppmv. El SO2 es un precursor del ácido sulfúrico (H2SO4), componente que contribuye a la deposición ácida y el cambio climático. Algunas fuentes son las plantas eléctricas a carbón, los tubos de escape de los automóviles y los volcanes. El SO2 se elimina por reacción química, disolución en agua y transferencias a los suelos y los casquetes polares. Jacobson, (2002). 50 El ECA vigente establece un valor promedio horario de SO2 de 80 μg/m3. Para el año 2014 será un valor promedio horario de 20 μg/m3. Marco conceptual de las variables Contaminación atmosférica Cualquier condición atmosférica en que ciertas sustancias o formas de energía alcanzan concentraciones elevadas sobre su nivel normal y que son capaces de producir un efecto nocivo en vegetales, animales, en el hombre, en los bienes materiales, así como perturbar el bienestar. Se entiende por contaminante a la cualquier sustancia química o biológica o forma de energía que causa contaminación. Efecto. Es aquello que se obtiene por virtud de una causa. La relación entre una causa y su efecto es conocida como causalidad. IRAs. Esta se asume como Infección Respiratoria Aguda (IRA) al conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos, con evolución menor a 15 días, donde la forma más común de presentación, es la Rinofaringitis Aguda Catarral , con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como: tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre y que en ocasiones se complican con neumonía. Infección Respiratoria Aguda Morales de León, J. y et. al. (1997), definen a la infección respiratoria aguda como el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, con un período inferior a 15 días, con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como : tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, 51 disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre; siendo la infección respiratoria aguda la primera causa de morbimortalidad en nuestro medio, como también de consulta a los servicios de salud y de internación en menores de cinco años. El niño desarrolla entre tres a siete infecciones del aparato respiratorio superior cada año, que, dependiendo de la intensidad y el compromiso del estado general, pueden ser leves, moderados o graves, siendo estas últimas responsables de una mortalidad importante en lactantes y menores de cinco años. Macedo M., S. Mateos S. (2008). Clasifican a las IRAs de la siguiente manera: Según la localización encontramos las IR altas, que son las que afectan al tracto respiratorio superior, y las IR bajas, es decir las que afectan al tracto respiratorio inferior. De acuerdo a la etiología podemos hacer dos tipos de clasificaciones: a) por un lado se distinguen las infecciones bacterianas, virales, parasitarias y fúngicas; b) por otro lado es clásico diferenciarlas en específicas, es decir aquellas infecciones que son causadas por un agente en particular, como la tos convulsa o tos ferina o coqueluche (causada por Bordetella pertussis), la tuberculosis (causada por Mycobacterium tuberculosis), la difteria (Corynebacterium diphteriae), e inespecíficas que son ampliamente las más frecuentes. Según la etiología: Bacterianas, virales, parasitarias. Específicas, inespecíficas. Según la localización: Altas y Bajas. Infecciones respiratorias altas: Son las infecciones que afectan la nasofaringe, orofaringe, laringe, tráquea, oído y senos paranasales. Debe recordarse que la mucosa del tracto respiratorio superior es continua por lo que una infección en cualquiera de sus sectores puede propagarse hacia sus sectores inferiores. 52 Resfrío común (Rinitis) Es la inflamación de la mucosa nasal. Es una infección sumamente frecuente, y es la manifestación más frecuente de infección del tracto respiratorio superior causada por muchos virus diferentes. A pesar de su elevada frecuencia, no existe terapéutica ni medidas preventivas específicas para la mayoría de sus agentes etiológicos. Epidemiología La vía de ingreso es respiratoria. Los virus se diseminan por contacto directo con secreciones infectadas, mano a mano o a través de fomites, y posteriormente son inoculados en la mucosa nasal o conjuntival; la inoculación en la mucosa oral es una ruta menos efectiva. Esta vía de diseminación es la más frecuente para la mayoría de los virus respiratorios, y explica la alta tasa de ataque en contactos familiares. Por aerosoles: ha sido documentada esta forma de transmisión para Influenza virus, pero se presume que puede ocurrir también con Rinovirus y Enterovirus. El resfrío común suele ocurrir con mayor frecuencia en los meses fríos del año, pero cada virus tiene su propia incidencia estacional. Rinovirus predomina en otoño y primavera; VRS aumenta a mitad del invierno; Coronavirus aumenta al final del invierno y primavera. Esto sugiere un fenómeno de interferencia entre los distintos virus que aún no es claro. En cuanto al rol del clima y la temperatura, se cree que por un lado las bajas temperaturas aumentan el hacinamiento de personas en espacios cerrados favoreciendo la diseminación; por otro lado, los cambios en la humedad ambiental relativa alteran la viabilidad viral, por ejemplo Rinovirus tiene mayor viabilidad cuando la humedad es de 40% a 50%, mientras que Influenza y Parainfluenza virus persisten viables en aerosoles habiendo baja humedad ambiental relativa. Faringitis y Amigdalitis Es una infección frecuente, tanto en niños como en adultos. Epidemiología 53 Estas infecciones ocurren durante todo el año pero tienen su pico de incidencia en otoño y primavera. El grupo etario más afectado y el de mayor riesgo de complicaciones es el de 5 a 15 años. La trasmisión se produce por vía respiratoria por contacto estrecho persona a persona enantema característico que afecta el paladar y la lengua. Laringotraqueobronquitis aguda (CRUP) Es una infección viral alta y baja vinculada con la edad, que produce una inflamación en el área subglótica que conduce a un cuadro clínico caracterizado por disnea y estridor inspiratorio característico. Crup deriva del vocablo escocés ruop, que significa “gritar con voz chillona”. Epidemiología Los patrones epidemiológicos reflejan principalmente los patrones estacionales. El virus Parainfluenza 1 tiene su máxima incidencia durante el otoño y parecería provocar brotes epidémicos año por medio. Lo brotes en invierno o principios de la primavera se asocian más frecuentemente a Influenza A o B. Otitis media aguda (OMA) Es la inflamación aguda del oído medio. Es una de las enfermedades más prevalentes en la infancia. Es uno de los principales motivos de prescripción de antibióticos en atención primaria. Epidemiología La OMA es una enfermedad de lactantes y niños pequeños, la máxima incidencia se produce entre los 6 y los 18 meses de edad. A los tres años la mayoría de los niños han sufrido al menos un episodio, y hasta la mitad han sufrido una OMA recidivante (tres o más episodios). 54 Entre los factores que influyen en la frecuencia de OMA se incluyen la alergia a antígenos y polulantes, exposición a humo de cigarrillo, lactancia natural, estación del año, concurrencia a guarderías, pobreza, hacinamiento, mala higiene. Sinusitis aguda Es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales de menos de cuatro semanas de evolución. Es una afección frecuente en niños y adultos. Manifestaciones clínicas Son variables según la edad. Los síntomas más comúnmente observados son tos y corrimiento nasal, pero puede acompañarse de fiebre, cefaleas frontales que aumentan con la posición declive, dolor a nivel de los senos, odinofagia, halitosis. Sinusitis subaguda y crónica La sinusitis subaguda es aquella en la que la sintomatología persiste por más de un mes pero menos de tres, y la crónica es la que persiste por más de tres meses. En estos tipos evolutivos de infección cumple un rol muy importante el origen odontogénico, por lo que se comprende que los gérmenes anaerobios cobran relevancia: Infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) Bronquitis aguda (BA) Es un trastorno inflamatorio traqueobronquial que suele asociarse con una infección respiratoria generalizada. Se presenta sobre todo durante los meses invernales. Este cuadro es de etiología viral en la gran mayoría de los casos siendo los agentes implicados con mayor frecuencia: Rinovirus, Coronavirus, Influenza, Adenovirus. Otras causas menos frecuentes no virales son Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae. Patogenia No se ha investigado la patogenia de la BA para todos los agentes causales. Durante la infección, la mucosa traqueobronquial se encuentra hiperémica y edematosa, las secreciones bronquiales son importantes. La destrucción del epitelio respiratorio 55 puede ser extensa en algunas infecciones como por Influenza y ser mínima en otras, como los resfríos por Rinovirus. Es probable que la gravedad de la enfermedad aumente por exposición al humo del cigarrillo y contaminantes ambientales. Algunos estudios epidemiológicos apoyan la idea de que las infecciones bronquiales agudas recidivantes desempeñarían un papel en el desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), al provocar junto con el cigarrillo daño permanente. Manifestaciones clínicas Se presenta con tos inicialmente seca, luego productiva, con expectoración inicialmente mucosa que con los días se hace mucopurulenta. Puede haber roncus. A la auscultación pleuropulmonar puede haber estertores secos (roncus, gemidos o sibilancias), estertores subcrepitantes. No hay signos de consolidación pleuropulmonar. Los adultos pueden presentar fiebre en la BA causada por Influenza, Adenovirus y M. pneumoniae, no es frecuente cuando se asocia a Coronavirus y Rinovirus. Bronquiolitis Es una enfermedad viral del tracto respiratorio inferior que aparece en los dos primeros años de vida. Epidemiología y etiología La bronquiolitis muestra un patrón estacional definido con un aumento anual de casos en invierno hasta comienzos de la primavera, este patrón refleja la actividad de su agente principal, el VRS. Es una enfermedad frecuente durante el primer año de vida con una tasa de ataque entre los 2 y 10 meses de vida. Es más frecuente en varones con una relación 1.5 a 1. Son factores de riesgo para esta enfermedad la edad, especialmente en los primeros meses de vida, madre adolecente, hacinamiento, el número de hermanos. Según datos del Centro Hospitalario Pereira Rossell los ingresos hospitalarios por 56 bronquiolitis representan el 34% en los meses de invierno, del 41% que representan en conjunto todas las IRAB. En 1999, con la finalidad de mejorar la calidad de la atención hospitalaria de los niños con IRAB y la eficiencia del uso de los recursos asistenciales, se implementó una estrategia que se denominó “Plan de invierno”. La misma se basó en la utilización de pautas de atención, diagnóstico y tratamiento. En esa oportunidad se estudiaron 226 niños con bronquiolitis obteniéndose diagnóstico etiológico en el 71.6% de ellos, siendo el VRS el agente aislado con mayor frecuencia (81%) coincidiendo con los datos internacionales. El segundo agente identificado fue Influenza (6%). Neumonía aguda La neumonía es una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología infecciosa, puede ser causada por bacterias, virus, hongos o parásitos. Es una enfermedad frecuente. La frecuencia relativa de cada agente etiológico varía de acuerdo a muchos factores, tales como la edad del paciente, la existencia de enfermedades asociadas y el contexto en que se adquiere la infección (comunidad, hospital, residencia de ancianos), entre otros. Así mismo estos factores influyen en la clínica, la radiografía, la selección del tratamiento, la evolución, las complicaciones y el pronóstico de la enfermedad. Se caracteriza por fiebre, sintomatología respiratoria variable y la aparición de infiltrados en la radiología. Por lo tanto esta entidad es de diagnóstico clínico, radiológico y evolutivo. En las edades extremas de la vida su incidencia es mayor que en el resto de la población y es en estos pacientes en quienes tiene consecuencias más graves. Representa un problema relevante en salud pública, tanto en sus aspectos sociales como económicos: elevada morbimortalidad, altas tasas de hospitalización, estadía hospitalaria prolongada, costos elevados. se distinguen tres grupos: 57 1. Neumonía aguda comunitaria (NAC): en este grupo deben diferenciarse las poblaciones según edad (niños y mayores de 65 años), comorbilidad como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), EPOC; y factores modificadores de la enfermedad, entendiendo por tales aquellas condiciones que incrementan el riesgo de infecciones por patógenos específicos 2. Neumonía aguda intrahospitalaria: se considera aquella producida en pacientes ingresados luego de 72 hs o en pacientes que luego del egreso nosocomial inician los síntomas hasta el séptimo día del alta. 3. Neumonía en inmunodeprimidos: un subgrupo especial comprende los pacientes con SIDA, en tratamiento quimioterápico u otra inmunodepresión, en donde los agentes responsables del proceso son diferentes. Patogenia En ausencia de enfermedad los mecanismos de defensa pulmonares normales mantienen estériles las vías aéreas infraglóticas. En este punto debemos recordar que los pacientes fumadores y bronquíticos crónicos suelen estar colonizados por flora orofaríngea por debajo de la glotis. El desarrollo de una neumonia implica un defecto en las defensas del huésped, la virulencia del agente patógeno o de un inóculo microbiano importante. La vía de llegada de los microorganismos al parénquima pulmonar es por vía canalicular descendente por microaspiraciones o a través de material aerozolizado, por ejemplo por un estornudo (virus respiratorios, Mycobacterium tuberculosis). Material particulado menor de 10 micrómetros (PM10) Sánchez-Ccoyllo, O. (2011),. Indica que el material particulado se clasifica según su tamaño: PM2.5 corresponde a las partículas cuyo diámetro aerodinámico es menor a 2.5 μm y PM10, a las menores de 10 μm3. Dichas partículas provienen de los procesos de combustión de fuentes tanto 58 móviles como fijas y de fenómenos naturales. La composición química del material particulado varía de acuerdo a la fuente. Las partículas son eliminadas de la atmósfera mediante dos mecanismos: la deposición en la superficie de la Tierra (deposición seca) y la incorporación a gotas de las nubes durante la formación de la lluvia (deposición húmeda) (Seinfield, 2006). Actualmente el ECA vigente establece un valor promedio horario de PM10 de 150 μg/m3 y un valor promedio anual de 50 μg/m3. Dióxido de azufre (SO2) El dióxido de azufre es un gas incoloro que se percibe por un fuerte olor a niveles superiores a 0,5 ppmv. El SO2 es un precursor del ácido sulfúrico (H2SO4), componente que contribuye a la deposición ácida y el cambio climático. Algunas fuentes son las plantas eléctricas a carbón, los tubos de escape de los automóviles y los volcanes. El SO2 se elimina por reacción química, disolución en agua y transferencias a los suelos y los casquetes polares (Jacobson, 2002). El ECA vigente establece un valor promedio horario de SO2 de 80 μg/m3. Para el año 2014 será un valor promedio horario de 20 μg/m3. La OMS (2005) en sus guías de calidad del aire indican que las pruebas relativas al material particulado (MP) suspendido en el aire y sus efectos en la salud pública coinciden en poner de manifiesto efectos adversos para la salud con las exposiciones que experimentan actualmente las poblaciones urbanas, tanto en los países desarrollados como en desarrollo. El abanico de los efectos en la salud es amplio, pero se producen en particular en los sistemas respiratorio y cardiovascular. Se ve afectada toda la población, pero la susceptibilidad a la contaminación puede variar con la salud o la edad. Se ha demostrado que el riesgo de diversos efectos aumenta con la exposición, y hay pocas pruebas que indiquen un umbral por debajo del cual no quepa prever efectos adversos en la salud. En realidad, el nivel más bajo de la gama de concentraciones para las cuales se 59 han demostrado efectos adversos no es muy superior a la concentración de fondo, que para las partículas de menos de 2,5 μ (MP2,5) se ha estimado en 3-5 μg/m3 tanto en los Estados Unidos como en Europa occidental. Las pruebas epidemiológicas ponen de manifiesto efectos adversos del MP tras exposiciones tanto breves como prolongadas. La elección de un indicador para el material particulado también requiere un examen. Por el momento, los sistemas más habituales de vigilancia de la calidad del aire producen datos basados en la medición del MP10, en contraposición a otros tamaños del material particulado. En consecuencia, la mayoría de los estudios epidemiológicos utilizan el MP10 como indicador de la exposición. El MP10 representa la masa de las partículas que entran en el sistema respiratorio, y además incluye tanto las partículas gruesas (de un tamaño comprendido entre 2,5 y 10 μ) como las finas (de menos de 2,5 μ, PM2,5) que se considera que contribuyen a los efectos en la salud observados en los entornos urbanos. Las primeras se forman básicamente por medio de procesos mecánicos, como las obras de construcción, la resuspensión del polvo de los caminos y el viento, mientras que las segundas proceden sobre todo de fuentes de combustión. En la mayor parte de los entornos urbanos están presentes ambos tipos de partículas, gruesas y finas, pero la proporción correspondiente a cada uno de los dos tipos de tamaños es probable que varíe de manera sustancial entre las ciudades en todo el mundo, en función de la geografía, la meteorología y las fuentes específicas de MP de cada lugar. En algunas zonas, la quema de leña y otros combustibles de biomasa puede ser una fuente importante de contaminación atmosférica por partículas, siendo la mayor parte de las procedentes de la combustión de tipo fino (MP2,5). Aunque son pocos los estudios epidemiológicos en los que se ha comparado la toxicidad relativa de los productos de la quema de combustibles fósiles y de biomasa, se han encontrado estimaciones de efectos similares en una gran variedad de ciudades de países tanto desarrollados como en desarrollo. Por consiguiente, es razonable suponer que los efectos en la salud del MP2,5 60 procedente de estas fuentes son prácticamente los mismos. Por la misma razón, las GCA de la OMS para el MP también se pueden aplicar al ambiente de los espacios cerrados, sobre todo en el mundo en desarrollo, donde hay grandes poblaciones expuestas a niveles elevados de partículas de combustión procedentes de estufas y fogones interiores. Los estudios controlados realizados con asmáticos que hacían ejercicio indican que algunos de ellos experimentaron cambios en la función pulmonar y los síntomas respiratorios tras periodos de exposición al SO2 de apenas 10 minutos. Tomando como base estas pruebas, se recomienda que no se supere una concentración de SO2 de 500μg/m3 durante periodos con una duración media de 10 minutos. Debido a que la exposición breve al SO2 depende en gran medida de la naturaleza de las fuentes locales y las condiciones meteorológicas predominantes, no es posible aplicar un factor sencillo a este valor con el fin de estimar los valores guía correspondientes durante periodos de tiempo más prolongados, como por ejemplo una hora. Exposiciones prolongadas (más de 24 horas) Las estimaciones iniciales de los cambios cotidianos en la mortalidad, la morbilidad o la función pulmonar en relación con las concentraciones medias de SO2 durante 24 horas se basaban necesariamente en estudios epidemiológicos en los que la población estaba normalmente expuesta a una mezcla de contaminantes. Puesto que había poco fundamento para separar la contribución de los distintos contaminantes a los efectos observados en la salud, los valores guía para el SO2 estaban vinculados antes de 1987 a los valores correspondientes para el MP. Este sistema llevó al establecimiento de un valor de la GCA para el SO2 de 125μg/m3 como promedio de 24 horas, después de aplicar un factor de incertidumbre de 2 a la concentración más baja con efectos adversos observados (OMS, 1987). En la segunda edición de las guías de calidad del aire para Europa (OMS, 2000) se señaló que los estudios epidemiológicos posteriores documentaban efectos adversos en la salud 61 pública separados e independientes para el MP y el SO2, como consecuencia de lo cual se estableció para el SO2 una GCA de la OMS separada de 125μg/m3 (media de 24 horas). Reforzando a lo anterior la OMS (2011) en s nota descriptiva N° 313 menciona datos y cifras los cuales indican lo siguiente: La contaminación atmosférica constituye un riesgo medioambiental para la salud y se estima que causa alrededor de dos millones de muertes prematuras al año en todo el mundo. Cuanto menor sea la contaminación atmosférica de una ciudad, mejor será la salud respiratoria (a corto y largo plazo) y cardiovascular de su población. Se calcula que la contaminación del aire de interiores causa aproximadamente 2 millones de muertes prematuras, la mayoría en los países en desarrollo. Casi la mitad de esas muertes se deben a neumonías en menores de 5 años. Se calcula que la contaminación atmosférica urbana causa en todo en mundo 1,3 millones de muertes al año, que afectan de forma desproporcionada a quienes viven en países de ingresos medios. La exposición a los contaminantes atmosféricos está en gran medida fuera del control personal y requiere medidas de las autoridades públicas a nivel nacional, regional e internacional. Las Guías de calidad del aire de la OMS constituyen el análisis más consensuado y actualizado sobre los efectos de la contaminación en la salud, y recogen los parámetros de calidad del aire que se recomiendan para reducir de modo significativo los riesgos sanitarios. Dichas Guías señalan que una reducción de la contaminación por partículas (PM10) de 70 a 20 microgramos por metro cúbico permite reducir en aproximadamente un 15% las muertes relacionadas con la calidad del aire. Indican que la contaminación, tanto en espacios interiores como al aire libre, constituye un grave problema de salud medioambiental que afecta a los países desarrollados y en desarrollo por igual. Las Directrices sobre Calidad del Aire elaboradas 62 por la OMS en 2005 están concebidas para ofrecer una orientación mundial a la hora de reducir las repercusiones sanitarias de la contaminación del aire. Las primeras directrices, publicadas en 1987 y actualizadas en 1997 , se circunscribían al ámbito europeo. Las nuevas (2005), sin embargo, son aplicables a todo el mundo y se basan en una evaluación de pruebas científicas actuales llevada a cabo por expertos. En ellas se recomiendan nuevos límites de concentración de algunos contaminantes en el aire ―partículas en suspensión (PM), ozono (O3), dióxido de nitrógeno (NO2) y dióxido de azufre (SO2) ― de aplicación en todas las regiones de la OMS. Hallazgos fundamentales de las Directrices sobre Calidad del Aire de 2005: Existen graves riesgos para la salud derivados de la exposición a las PM y al O3 en numerosas ciudades de los países desarrollados y en desarrollo. Es posible establecer una relación cuantitativa entre los niveles de contaminación y resultados concretos relativos a la salud como el aumento de la mortalidad o la morbilidad. Este dato resulta útil para comprender las mejoras que cabría esperar en materia de salud si se reduce la contaminación del aire. Los contaminantes atmosféricos, incluso en concentraciones relativamente bajas, se han relacionado con una serie de efectos adversos para la salud. La mala calidad del aire en espacios interiores puede suponer un riesgo para la salud de más de la mitad de la población mundial. En los hogares donde se emplea la combustión de biomasa y carbón para cocinar y calentarse, los niveles de PM pueden ser entre 10 y 50 veces superiores a los recomendados en las directrices. Puede lograrse una considerable reducción de la exposición a la contaminación atmosférica si se reducen las concentraciones de varios de los contaminantes atmosféricos más comunes que se emiten durante la combustión de fósiles. Tales medidas reducirán también los gases de efecto invernadero y contribuirán a mitigar el calentamiento global. 63 Además de los valores recomendados, las Directrices proponen, en cuanto a la contaminación atmosférica al aire libre, unas metas provisionales para cada contaminante con el fin de fomentar la reducción gradual de las concentraciones. Si se alcanzaran estas metas, cabría esperar una considerable reducción del riesgo de efectos agudos y crónicos sobre la salud. En todo caso, el objetivo último debe consistir en avanzar hacia los valores fijados en las Directrices. Partículas en suspensión Valores fijados en las Directrices PM2.5 10 μg/m3de media anual 25 μg/m3 de media en 24h PM10 20 μg/m3 media anual 50 μg/m3 de media en 24h Las Directrices fijan por primera vez un valor de referencia para las partículas en suspensión (PM). El objetivo consiste en reducir al máximo las concentraciones. Como no se conoce un umbral de PM por debajo del cual desaparezcan los efectos nocivos para la salud, el valor recomendado debe representar un objetivo aceptable y alcanzable a fin de minimizar dichos efectos en función de las limitaciones, las capacidades y las prioridades locales en materia de salud pública. Las PM afectan a más personas que cualquier otro contaminante y sus principales componentes son los sulfatos, los nitratos, el amoníaco, el cloruro sódico, el carbón, el polvo de minerales y el agua. Las PM consisten en una compleja mezcla de partículas líquidas y sólidas de sustancias orgánicas e inorgánicas suspendidas en el aire. Las partículas se clasifican en función de su diámetro aerodinámico en PM10 (partículas con un diámetro aerodinámico inferior a 10 µm) y PM2.5 (diámetro aerodinámico inferior a 64 2,5 µm). Estas últimas suponen mayor peligro porque, al inhalarlas, pueden alcanzar las zonas periféricas de los bronquiolos y alterar el intercambio pulmonar de gases. Efectos sobre la salud Los efectos de las PM sobre la salud se producen a los niveles de exposición a los que está sometida actualmente la mayoría de la población urbana y rural de los países desarrollados y en desarrollo. La exposición crónica a las partículas aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como de cáncer de pulmón. En los países en desarrollo, la exposición a los contaminantes derivados de la combustión de combustibles sólidos en fuegos abiertos y cocinas tradicionales en espacios cerrados aumenta el riesgo de infección aguda en las vías respiratorias inferiores y la mortalidad por esta causa en los niños pequeños; la polución atmosférica en espacios interiores procedente de combustibles sólidos constituye también un importante factor de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de pulmón entre los adultos. La mortalidad en ciudades con niveles elevados de contaminación supera entre un 15% y un 20% la registrada en ciudades más limpias. Incluso en la UE, la esperanza de vida promedio es 8,6 meses inferior debido a la exposición a las PM2.5 generadas por actividades humanas. Dióxido de azufre (SO2) Valores fijados en las directrices SO2 20 μg/m3 de media en 24h 500 μg/m3 de media en 10 min La concentración de SO2 en períodos promedio de 10 minutos no debería superar los 500 µg/m3. Los estudios indican que un porcentaje de las personas con asma experimenta cambios en la función pulmonar y síntomas respiratorios tras períodos de exposición al SO2 de tan sólo 10 minutos. 65 La revisión de la directriz referente a la concentración de SO2 en 24 horas, que ha descendido de 125 a 20 μg/m3, se basa en las siguientes consideraciones: Los efectos nocivos sobre la salud están asociados a niveles de SO2 muy inferiores a los aceptados hasta ahora. Se requiere mayor grado de protección. Pese a las dudas que plantea todavía la causalidad de los efectos de bajas concentraciones de SO2, es probable que la reducción de las concentraciones disminuya la exposición a otros contaminantes. Definición y fuentes principales El SO2 es un gas incoloro con un olor penetrante que se genera con la combustión de fósiles (carbón y petróleo) y la fundición de menas que contienen azufre. La principal fuente antropogénica del SO2 es la combustión de fósiles que contienen azufre usados para la calefacción doméstica, la generación de electricidad y los vehículos a motor. Efectos sobre la salud SO2 puede afectar al sistema respiratorio y las funciones pulmonares, y causa irritación ocular. La inflamación del sistema respiratorio provoca tos, secreción mucosa y agravamiento del asma y la bronquitis crónica; asimismo, aumenta la propensión de las personas a contraer infecciones del sistema respiratorio. Los ingresos hospitalarios por cardiopatías y la mortalidad aumentan en los días en que los niveles de SO2 son más elevados. En combinación con el agua, el SO2 se convierte en ácido sulfúrico, que es el principal componente de la lluvia ácida que causa la deforestación. La OMS ayudará a los Estados Miembros en el intercambio de información sobre enfoques eficaces, métodos de análisis sobre exposición y vigilancia de las repercusiones de la contaminación en la salud. 66 Dimensiones e indicadores Concentración de gases contaminantes en la atmosfera: - PM-10 - PM-2,5 IRAs : - Altas: Resfrío común, faringitis, amigdalitis, laringitis, otitis, sinusitis. - Bajas: Bronquitis, Neumonías. Definición de términos PM-10. Partículas sólidas o líquidas, como polvo, cenizas, hollín, partículas metálicas, cemento o polen, suspendidas en la atmósfera, cuyo diámetro es inferior a 10 µm (1 micrómetro corresponde la milésima parte de 1 milímetro). PM-2,5. Corresponde a aquellas partículas de diámetro inferior o igual a las 2.5 micrómetros. Su tamaño hace que sean 100% respirables, por lo que penetran el aparato respiratorio y se depositan en los alvéolos pulmonares. Resfrío común. Es una enfermedad infecciosa no grave que afecta a las vías respiratorias superiores. Faringitis. Es una afección de garganta, en concreto de la mucosa que reviste la faringe. Amigdalitis. Es la inflamación de los ganglios linfáticos que tenemos en la zona superior de la garganta. Laringitis. Es una infección de la laringe que es la estructura que se encuentra entre la faringe y la tráquea, y en donde se localizan las cuerdas bocales. Otitis. Es una inflamación del oído. De acuerdo a su localización anatómica puede distinguirse entre la otitis externa y la otitis media o interna. 67 Sinusitis. Es una inflamación o infección que ocurre en los senos. Los senos son cuatro cavidades o espacios abiertos dentro de los huesos del cráneo. Se encuentran en pares: Senos frontales, senos esfenoidales, senos etmoidales y senos maxilares. Bronquitis. Es la inflamación de la mucosa que recubre el interior de los bronquios. Usualmente causada por una infección. Puede también ocurrir un broncoespasmo por hinchazón de la membrana mucosa e hipersecreción de las glándulas bronquiales. La bronquitis pude ser aguda o crónica. Neumonías. Inflamación grave de los pulmones en la que los alvéolos (bolsas diminutas de aire) están llenos de líquido. Esto puede causar una disminución en la cantidad de oxígeno que la sangre puede absorber del aire que toma el pulmón al inspirar. La neumonía es generalmente causada por infecciones, pero también puede ser causada por radioterapia, alergia o irritación del tejido del pulmón por las sustancias inhaladas. Puede afectar una parte o la totalidad de los pulmones. 68 CAPÍTULO III MÉTODO Tipo de investigación El tipo de investigación es descriptivo – correlacional. Es descriptivo, porque se describen cada una de las variables del estudio. Es correlacional, porque se realizó la prueba estadística de asociación de las dos variables tratadas. Diseño de investigación El trabajo tiene un diseño no experimental, y es de corte transversal. Es no experimental, porque no se manipuló ninguna variable. Es de corte transversal, porque se recogieron los datos en tiempo único. Población y muestra Se revisaron las consultas de urgencias atendidas a menores de 5 años de edad, del 1 de enero al 31 de mayo de 2011y del 1 de agosto al 31 de diciembre del mismo año. Para ello, se consultaron las Historias Clínicas del "Hospital de Baja Complejidad Vitarte”. La información se obtuvo a partir de las Historias Clínicas de los pacientes que acudieron al servicio de Consultorio externo del hospital y cuya residencia se encontraba a menos de 5 km del monitor de aire. Se obtuvo información sobre: fecha y tipo de consulta (primera vez o subsecuente), edad del paciente, domicilio particular, zona de residencia y diagnósticos de consulta, los cuales se clasificaron de acuerdo a estudios ya 69 realizados en otros países de Enfermedades y Problemas Relacionados con la salud (Romero-Placeres et al., 2004). El diagnóstico que se analizó es en las IRAs, donde se considerará las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, la influenza y las neumonías, otras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores y bronquitis no especificada como aguda o crónica. En relación a la variable de la contaminación ambiental, en la estación se capturó la información cada segundo, concentrándola en un promedio de 10 segundos, posteriormente se tomó un promedio parcial de 6 tomas en 60 segundos o un minuto, así se continúa con los promedios hasta tener el valor que se registra, que es el promedio horario mensual, para generalizar las concentraciones diarias alcanzadas por los contaminantes (PM10, SO2), contaminantes producidos por las industrias y el tráfico vehicular. Se obtuvo de la estación de monitoreo ambiental de la Municipalidad de Ate; los valores diarios de dichas concentraciones que es registrado en microgramos por metro cúbico (mg/m3). El control de calidad de las muestras se realizó utilizando las técnicas estandarizadas del Global Environmental Monitoring Program (GEM).16 Posteriormente se realizó una base de datos con información ambiental, meteorológica y de salud, la cual permitió evaluar la asociación entre los niveles de contaminantes y las consultas en urgencias por los padecimientos mencionados. El análisis estadístico de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS 20.0. for Windows. Los valores faltantes de los contaminantes atmosféricos detectados serán estimados por regresión lineal, utilizando toda la información ambiental disponible de la serie de tiempo completa. Los indicadores fueron analizados los fines de semana, en el área de ubicación del hospital en los meses comprendidos entre enero a mayo y agosto a diciembre del 2011. 70 Después de realizar el análisis exploratorio de las variables de interés, se analizó la asociación existente entre las consultas de urgencia por IRA, por un lado, y los cambios diarios de los niveles de contaminantes, utilizando un modelo de Chi-cuadrado. Este modelo se aplica a una variable dependiente de conteo que toma valores enteros positivos y pequeños en relación con el tamaño de la población de estudio, ya que, por lo general, sólo una parte de la población acude, en un día determinado, a demandar servicios. Con el fin de controlar las posibles tendencias y los patrones estacionarios, se construyeron modelos básicos para las IRAs. El modelo correspondiente a las IRAs incluyó: área, fin de semana, temperatura media diaria, temperatura media diaria al cuadrado, grupo de edad, y promedio móvil de cuatro días. Este estadístico tiene una distribución Chi-cuadrado con k-1 grados de libertad si n es suficientemente grande, es decir, si todas las frecuencias esperadas son mayores que 5. En la práctica se tolera un máximo del 20% de frecuencias inferiores a 5. Si existe concordancia perfecta entre las frecuencias observadas y las esperadas el estadístico tomará un valor igual a 0; por el contrario, si existe una gran discrepancias entre estas frecuencias el estadístico tomará un valor grande y, en consecuencia, se rechazará la hipótesis nula. Así pues, la región crítica estará situada en el extremo superior de la distribución Chi-cuadrado con k-1 grados de libertad. Población Según el censo del año 2007 por el INEI, la población en niños menores de 05 años, clasificados por edades y sexo en el distrito de Ate son presentados en la Tabla 5. que será la población utilizada en este trabajo de investigación. 71 Tabla 5. Población por grupos de edad y sexo en distrito de Ate. Departamento, provincia, distrito y Edades simples Distrito ATE Población Total Urbana Total Hombres Mujeres Hombres Mujeres 478278 235536 242742 478278 235536 242742 Menores de 1 año 8403 4344 4059 8403 4344 4059 Menores de 1 mes 517 268 249 517 268 249 De 1 a 11 meses 7886 4076 3810 7886 4076 3810 De 1 a 4 años 37061 18850 18211 37061 18850 18211 1 año 8693 4431 4262 8693 4431 4262 2 años 9640 4874 4766 9640 4874 4766 3 años 9700 4896 4804 9700 4896 4804 4 años 9028 4379 9028 4649 4379 4649 Fuente: INEI, 2007. Muestra La muestra de estudio son niños menores de 5 años de ambos sexos, que fueron atendidos por el servicio de consultorio externo del "Hospital de Baja Complejidad Vitarte" en los meses de enero – mayo y agosto - diciembre de 2011. En un total de 2438 historias clínicas que cumplieron con los datos completos. Los datos atmosféricos se obtuvieron de la base de datos del Centro de monitoreo del Aire del SENAMHI. Criterios de inclusión Niños menores de 5 años que acuden al Centro de salud para consultas sobre las IRAs. Estación de monitoreo-SENAMHI. 72 Criterios de exclusión Niños menores de 5 años que no acuden al hospital por consultas Niños mayores de 5 años Adultos, adultos mayores Consideraciones éticas Se requirió la autorización respectiva del responsable del área de Recursos Naturales y de Medio Ambiente de la Municipalidad de Ate (Lima) y se solicitó al SENAMHI los datos de contaminación y con resolución N° 5963, quienes proporcionaron la información de contaminación atmosférica del PM10 y SO2. Para las IRAs se solicitó la autorización a la Dirección del "Hospital de Baja Complejidad Vitarte" para la recolección de los datos de las historias clínicas de menores de 5 años de edad, en el área de enfermedades respiratorias, y con Proveído de Investigación N°005-2011, se procedió a la toma de datos. Variables del estudio Variable predictora Contaminación ambiental Es la presencia en el ambiente de cualquier agente (físico, químico o biológico) o bien de una combinación de varios agentes en lugares, formas y concentraciones tales que sean o puedan ser nocivos para la salud, la seguridad o para el bienestar de la población, o bien, que puedan ser perjudiciales para la vida vegetal o animal, o impidan el uso normal de las propiedades y lugares de recreación y goce de los mismos. La contaminación ambiental es también la incorporación a los cuerpos receptores de sustancias sólidas, liquidas o gaseosas, o mezclas de ellas, siempre que alteren desfavorablemente las condiciones naturales del mismo, o que puedan afectar la salud, la higiene o el bienestar del público. 73 Variable criterio Enfermedades Respiratorias Agudas (IRAs) Son un conjunto de enfermedades que afectan las vías respiratorias y son causadas tanto por virus como por bacterias. Son más frecuentes cuando se producen cambios bruscos en la temperatura y en ambientes muy contaminados. 74 Operacionalización de variables Variable predictora Contaminación ambiental Variable criterio Indicadores Dimensiones (Sub variables) Contaminantes ambientales Nombre Partículas suspendidas contaminantes Dimensiones sub variables 20, 40,60,… Unidad de medida equipo TEOM 1405 Ppb µg/m3 Unidad Operacional SENAMHI Indicadores Nombre IRAs Atributos IRAs Altas: Resfrío común, faringitis, amigdalitis, laringitis, otitis, sinusitis. Frecuencia de casos en verano Frecuencia. de casos en otoño Frecuencia. de casos en primavera IRAs Bajas: Bronquitis Neumonías. Frecuencia. de casos en verano Frecuencia. de casos en otoño Frecuencia. de casos en primavera Atributos 10, 20, 40, 100,.. Unidad de medida Unidad Operacional Número de casos Conteo Número de casos Conteo Número de casos Conteo 10, 20, 40,100,.. Número de casos Conteo 10, 20, 40,100,.. Número de casos Conteo 10, 20, 40,100,.. Número de casos Conteo 10, 20, 40, 100,.. 10, 20, 40, 100,.. 75 Técnicas e instrumentos de recolección de datos Contaminación atmosférica En relación a la contaminación atmosférica, el control de calidad de las muestras se realizó utilizando el monitoreo atmosférico que el SENAMHI viene efectuando que involucra una serie de procedimientos asociados a la recolección o muestreo de contaminantes del aire ambiental. Algunas de las metodologías de tipo genérico para el muestreo de contaminantes atmosféricos son el muestreo pasivo (método de jarras, placas, tubos pasivos, etc.), activo (tren de muestreo, método gravimétrico de altos y bajo volúmenes, etc.) y automático (analizadores basados en principios de quimioluminiscencia, fotometría, espectrofotometría, fluorescencia). IRAs Para la recolección de datos del número de atenciones médicas por día, se recurrió a las historias clínicas de pacientes a la consulta, como a las historias clínicas para caracterizar el tipo de IRAs, obviamente con la autorización de la administración del "Hospital de Baja Complejidad Vitarte". Para la prueba de las diferentes hipótesis se recurrirá a una inferencia estadística no paramétrica usando la prueba de Chi-cuadrado. Un experimento multinomial es la generalización de un experimento binomial: 1. Consiste en n pruebas idénticas e independientes. 2. Para cada prueba, hay un número k de resultados posibles. 3. Cada uno de los k posibles resultados tiene una probabilidad de ocurrencia. 4. P i asociada (p1+ p2+ ... + pk= 1), la cual permanece constante durante el desarrollo del experimento. 5. El experimento dará lugar a un conjunto de frecuencias observadas (O1, O2, ..., Ok) para cada resultado. Obviamente, O1+ O2 + ... + Ok= n. 76 6. En ocasiones estaremos interesados en comparar los resultados obtenidos al realizar un experimento multinomial con los resultados esperados (teóricos). Ello nos permitirá saber si nuestro modelo teórico se ajusta bien o no a las observaciones. Para ello, recurriremos a la distribución Chi-cuadrado, la cual nos permitirá realizar un contraste sobre la bondad del ajuste. k 7. Concretamente, usaremos el estadístico: x 2 i 1 ( fo fe ) 2 , con k – 1 fe grados de libertad. Tabulación y análisis de datos La información que se obtuvo se registró ordenadamente en el programa SPSS 18.0. Los datos se organizaron de manera textual y gráfica correspondiente a cada ítem a evaluar, en la población de estudio. Para determinar la relación entre a contaminación ambiental y la frecuencia de consultas por IRAs se utilizó la prueba estadística de Chi cuadrado. CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN Resultados Características de la muestra Se tomaron en cuenta 2,438 pacientes del total de historias clínicas estudiadas refiriéndose al tipo de diagnóstico, procedencia, edad, género y los datos de contaminación atmosférica proporcionados por el SENAMHI correspondiente a los meses de enero a mayo y agosto a diciembre de 2011, excluyéndose los datos incompletos. El porcentaje con relación a la edad de los pacientes menores de 5 años, el 72% son menores de un año de edad; el 52 % de los pacientes son de género femenino; el 87 % de los pacientes tienen diagnóstico del tipo de IRAs Altas, con diagnóstico de Rinofaringitis aguda no especificada; Con relación al SO2 (ug/m3) en ningún día se registró ICA muy malo; observándose que el 100 % tiene un índice de calidad de aire bueno. En relación al PM10 se observa que en muchos delas estacones están con ICA bueno pero que estadísticamente tiene una incidencia en la presencia de las Iras en menores de 5 años; en la estación de invierno el 89.9% de pacientes tuvieron diagnóstico de IRAs altas en relación a las demás estaciones del año. Edad y consultas de los pacientes La tabla 6, muestra que durante el presente estudio se ofrecieron 2,438 consultas por IRAs a menores de 5 años en el servicio de consultorio externo del Hospital de Baja Complejidad Vitarte. En esta tabla se observa mayoritariamente al grupo etario que 78 comprende a pacientes menores de un año; de 07 a 12 meses de edad, en un 39% y el 33 % pacientes de 00 a 06 meses de edad que solicitaron atención médica en el Hospital de Baja Complejidad Vitarte. Tabla 6. Edad y frecuencia de consultas en pacientes menores de 5 años. Categoría Frecuencia Porcentaje 00 a 06 meses 798 33% 07 a 12 meses 941 39% 2 Años 255 10% 3 Años 182 7% 4 Años 173 7% 5 Años 89 4% 2438 100 Total En la tabla 7 se observa que el género femenino solicitó atención por IRAs en un 52 %, mientras que el género masculino lo hizo en un 48 %. Tabla 7. Porcentaje de género en pacientes menores de 5 años. Categoría Frecuencia Porcentaje Femenino 1270 52% Masculino 1168 48% 2438 100 Total Le tabla 8, muestra que el 87 % de los pacientes tienen diagnóstico del tipo de IRAs altas, mientras que solo el 13 % de los pacientes tienen el diagnóstico del tipo de IRAs bajas. Tabla 8. Porcentaje del tipo de IRAs de los pacientes menores de 5 años. Categoría Frecuencia Porcentaje IRAs altas 2117 87% IRAs bajas 319 13% 2436 100 Total 79 En tabla 9, se observa que del total de pacientes con IRAs altas el 55.41 % tienen diagnóstico de Rinofaringitis aguda no especificada, en comparación con los otros diagnósticos menos frecuentes Tabla 9. Porcentaje de diagnóstico en enfermedades de IRAs altas de los pacientes menores de 5 años. Diagnóstico Frecuencia Porcentaje 93 4.39% 1173 55.41% Faringoamigdalitis aguda 83 3.92% Faringitis aguda, no especificada 286 13.51% Rinitis alérgica, no especificada 86 4.06% Otras Enfermedades 396 18.71% Total 2117 100% Rinofaringitis Rinofaringitis aguda Otras enfermedades: Catarro común Resfrío común Resfrío agudo Rinitis Rinitis aguda Faringitis Faringitis aguda Amigdalitis Amigdalitis aguda Sinusitis Laringitis Congestión nasal Rinitis alérgica Laringotraqueobronquitis Laringotraqueitis Otras faringoadmigdalitis Amigdalitis aguda, no especificada Faringitis estreptocócica Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis purulenta Faringoamigdalitis viral Otras rinitis alérgicas Otras rinitis alérgicas Sinusitis aguda, no especificada Sinusitis crónica, no especificada Laringitis aguda Infección aguda de las vias respiratorias superiores, no especificada Laringotraqueitis aguda Otra rinitis alérgica estacional Rinitis vasomotora Sinusitis maxilar aguda Otros trastornos respiratorios especificados Hipertrofia de las adenoides En tabla 10, se observa que del total de pacientes con IRAs bajas el 55.80% tienen diagnóstico de bronquitis aguda no especificada, los demás diagnósticos en un porcentaje menor. 80 Tabla 10. Porcentaje de diagnóstico en enfermedades de IRAs bajas de los pacientes menores de 5 años. Diagnóstico Frecuencia Porcentaje Bronquitis 38 11.91% Bronquitis aguda 41 12.85% Crup 10 3.13% Bronquitis aguda no especificada 178 55.80% Neumonía, no especificada 12 3.76% Otras Enfermedades 40 12.54% 319 100% Total Otras enfermedades: Neumonía Neumonía bacteriana, no especificada Bronconeumonía Bronquitis aguda debida a estreptococos Bronquiolitis aguda Neumonía bacteriana, no especificada Bronquitis aguda debida a mycoplasma Neumonía debida a mycoplasma pneumoniae pneumoniae Bronconeumonía, no especificada Neumonía lobar, no especificada Bronquiolitis sin especificar Resultados de la variable independiente Los resultados de la variable independiente los mostramos en las siguientes tablas: En la tabla 11, se observa con respecto al PM10 que el 6.28 % tiene un índice de calidad de aire bueno, el 78.59 % moderado, el 14.23 % Malo, el 0,9 % con alerta máxima, y en ningún día se registró ICA muy malo. 81 Tabla 11. Porcentaje de índice de calidad de aire de PM10 (ug/m3). Ate Vitarte, Lima, 2011. PM10 (ug/m3) en 24 hrs. Cualitativo Bueno Índice de Calidad de Aire Cuantitativo Porcentaje 0-50 01,31% Moderado >50-150 78,10% Malo >150-250 19,69% Muy Malo Con Alerta Máxima Total >250-420 0.00 % >420 0,90% 100% Fuente: Dirección General de Investigación y Asuntos Ambientales del Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología (SENAMHI). 2011 y elaboración propia de la data. La tabla 12 presenta lo relacionado al SO2 (ug/m3) que el 100 % tiene un índice de calidad de aire bueno. Tabla 12. Porcentaje de índice de calidad de aire de SO2 (ug/m3), Ate Vitarte. 2011 SO2 (ug/m3) en 24 hrs. Cualitativo Cuantitativo Porcentaje 0-20 100,00 % Moderado >20-80 0.00 % Malo >80-500 0.00 % >500-2500 0.00 % >2500 0.00 % Bueno Índice de Calidad de Aire Muy Malo Con Alerta Máxima Total 100% Resultados de variable dependiente Los resultados de la variable dependiente se muestran en las siguientes tablas: En la tabla 13, se puede observar que en todas las estaciones del año la frecuencias de consultas es alta con respecto a las IRAs altas; destacándose que en el invierno el 89.9% de los pacientes tuvieron diagnóstico con enfermedades de IRAs altas. 82 Tabla 13. Porcentaje de frecuencia de consultas por tipo de IRAS según estaciones del año en pacientes menores a 5 años. Estación del año Tipo de Iras / Estaciones del año Verano IRAs altas IRAs bajas Total Tipo de IRAs Otoño Invierno Primavera Total 85,80% 75,90% 89,90% 86,20% 86,90% 14,20% 24,10% 10,10% 13,80% 13,10% 100% 100% 100% 100% 100% La tabla 14 muestra que las consultas por IRAs altas, el 52,10% son de género femenino y el 47,90% son de género masculino; mientas que las consultas por IRAs bajas el 51,40% son del sexo femenino y el 48,60 % del masculino. Tabla 14. Porcentaje de frecuencia de consultas por tipo de IRAs según género en pacientes menores a 5 años. Género Tipo de Iras / Género Tipo de IRAs Total Femenino Masculino IRAs altas 52,10% 47,90% 100,00% IRAs Bajas 51,40% 48,60% 100,00% Según la tabla 15, el 91,1% de niños de 00 a 06 meses han sido por IRAs altas, similar proporción en otras edades. Tabla 15. Porcentaje frecuencia de consultas por tipo de IRAs según edad en pacientes menores a 5 años. Tipo de Iras / Edad Edad 00 a 06 meses 07 a 12 meses IRAs altas 91,10 % 86,90 % 81,90 % 83,00 % 78,60 % 87,60 % IRAS bajas 8,90% 13,10 % 18,10 % 17,00 % 21,40 % 12,40 % TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tipo de IRAs 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años 83 Resultados de prueba de hipótesis Hipótesis general Para realizar la prueba de hipótesis de investigación, se procedió a establecer el grado de asociación de las variables de estudios, Índice de calidad de aire (ICA) de los contaminantes atmosféricos PM10 y SO2 con la frecuencia de consultas por tipo de IRAs, dado en la siguiente tabla: La tabla 16, respecto a las filas, muestra en forma apilada las dos sub variables de los contaminantes atmosféricos (PM10 y SO2), ambos relacionados con la frecuencia de consultas por tipo de IRAS (altas y Bajas). Tabla 16. Índice de calidad de aire (ICA) de contaminantes atmosféricos (PM10 y SO2) según frecuencia de consultas por tipo de IRAs (Altas y Bajas) en pacientes menores a 5 años, Ate Vitarte, Lima, 2011. Tipo de Iras IRAs Altas IRAs Bajas 28 4 ICA Moderado 1634 268 ICA Malo 436 44 0 0 19 3 2117 315 ICA Bueno ICA PM10 ICA SO2 ICA Muy malo ICA con Alerta Máxima ICA Bueno Para el primer caso, PM10 con tipo de IRAs (Altas y Bajas) se tiene una tabla de 4 filas y 2 columnas, entonces si es posible calcular el estadístico de chi cuadrado. Para el segundo caso, ICA SO2 con el tipo de Iras (Altas y Bajas) no se puede determinar el estadístico de chi cuadrado por ser una tabla de 1 fila por 2 columnas, esto debido a que el ICA SO2 es bueno al 100% en la frecuencia de consultas por tipo de IRAS (Altas y Bajas). 84 Los pasos que se siguieron para la prueba de hipótesis son: 1. Se planteó las siguientes hipótesis estadísticas: Ho: No existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencias de consultas por tipo de IRAs en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Ha: Existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencias de consultas por IRAs en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. 2. Se eligió 0.05 , por ser adecuado en las investigaciones de ciencias sociales y pedagógicas. 3. Mediante el paquete estadístico SPPS V18 se obtuvo los datos expresados en la tabla 17: Tabla 17. Resultado de chi-cuadrado de pearson del Índice de calidad de aire (ICA) de contaminantes atmosféricos (PM10 y SO2) según frecuencia de tipo de IRAs. Pruebas de chi-cuadrado de Pearson Tipo de IRAs ICA PM10 ICA SO2 Chi cuadrado Gl Sig. 8,180 3 ,042*,a Chi cuadrado . Gl . Sig. . Los resultados se basan en filas y columnas no vacías de cada sub tabla más al interior. *. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel 0.05 a más del 20% de las casillas de esta sub tabla esperaban frecuencias de casilla inferiores a 5. Puede que los resultados de chi-cuadrado no sean válidos. 85 4. Como sig , es decir (0,042 < 0.05) se decide rechazar la Ho y aceptar la Ha que sostiene que: “Existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencias de consultas por IRAS en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, 2011”. 5. Estos resultados permiten inferir que la exposición a contaminantes atmosféricos como el PM10 influye en el aumento de números de atenciones por enfermedades de Iras altas en menores de 5 años. Hipótesis específicas Para realizar la prueba de la hipótesis de investigación, se procedió a establecer el grado de asociación de las variables de estudios, en dos casos siguientes expresados en la tabla 14. 1. Enfermedades de IRAsAltas con Índices de Calidad de Aire respecto a PM10 2. Enfermedades de IRAs Bajas con Índices de Calidad de Aire respecto a PM10 86 Tabla 18. Índice de calidad de aire (ICA) de contaminantes atmosféricos respecto al PM10 según frecuencia de consultas por tipo de IRAs ( Altas y Bajas) en pacientes menores a 5 años, Ate Vitarte, Lima. 2011. ICA PM10 Rinofaringitis 0 32 56 ICA Muy malo 0 Rinofaringitis aguda 19 975 177 0 2 0 63 19 0 1 1 250 35 0 0 2 76 8 0 0 6 238 141 0 11 0 31 5 0 2 Bronquitis aguda 1 35 9 0 0 Crup IRAs Bronquitis aguda Bajas no especificada Neumonía, no especificada Otro 0 6 3 0 1 0 158 20 0 0 0 12 0 0 0 3 26 7 0 0 ICA Bueno Tipo de IRAs Faringoamigdalitis aguda IRAs Faringitis aguda, no Altas especificada Rinitis alérgica, no especificada Otras Enfermedades Bronquitis ICA ICA Moderado Malo ICA con Alerta máxima 5 Los pasos que se siguieron para la prueba de hipótesis específicas son: Hipótesis específicas: Iras Altas e ICA respecto a PM10 1. Se plantearon las siguientes hipótesis estadísticas: Ho: No existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos (PM10) y la frecuencias de consultas por IRAs Altas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Ha: Existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos (PM10) y la frecuencias de consultas por IRAs Altas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. 87 Hipótesis específica: Iras Bajas e ICA respecto a PM10 2. Se plantearon las siguientes hipótesis estadísticas: Ho: No existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos (PM10) y la frecuencias de consultas por IRAs Bajas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, 2011 Ha: Existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos (PM10) y la frecuencias de consultas por IRAs Bajas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, 2011. 3. Se eligió 0.05 , por ser adecuado en las investigaciones de ciencias sociales y pedagógicas. Sig (probabilidad que la hipótesis nula sea verdadera). Con el paquete estadístico IBM SPPS V18 obtenemos los siguientes datos expuestos en la tabla 19: Tabla 19. Tipo de Iras Bajas e ICA respecto a PM 10, en pacientes menores a 5 años, Ate Vitarte, Lima. 2011. Pruebas de chi-cuadrado de Pearson ICA PM10 1. Chi cuadrado IRAs Altas 2. 3. de IRAs Tipo 4. 5. 4. IRAs Bajas Gl 247,016 15 Sig. ,000*,a,b Chi cuadrado 45,401 Gl Sig. 15 ,000*,a,b En ambos casos el sig (0,00 < 0.05) se decide rechazar la Ho y aceptar la Ha que sostiene que: Existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos (PM10) y la frecuencias de consultas por IRAs Altas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. 88 Existe relación entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos (PM10) y la frecuencias de consultas por IRAs Bajas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Discusión de resultados Este estudio sugiere la presencia de un efecto importante de la exposición a niveles altos de PM1010 sobre la ocurrencia de enfermedades respiratorias infantiles; sin embargo, como se mencionó anteriormente, se detectó que este efecto es más severo en los meses invernales que en los cálidos. Lo anterior es similar a lo que se ha notificado en otros países en relación con la morbilidad por enfermedades respiratorias. Los mecanismos a través de los cuales estos contaminantes predisponen a infecciones respiratorias son todavía desconocidos; sin embargo, existen evidencias en estudios toxicológicos realizados en animales y en humanos de que la exposición a éstos afecta al sistema inmunológico y que, en particular, puede alterar las funciones de los macrófagos alveolares, incrementando la susceptibilidad para contraer infecciones, lo que pudiera ser un factor necesario, mas no suficiente, en el caso de ausencia de un agente infeccioso. En los últimos años en la comunidad científica se ha despertado un gran interés por estimar los efectos que ocasiona la contaminación ambiental en la salud de la población; la mayoría de los estudios orientados en esa dirección se hicieron en localidades donde los niveles de contaminación son más bajos que los de este estudio. Una posible fuente de sesgo en los resultados del presente estudio podría surgir de la costumbre de algunos usuarios de no utilizar exclusivamente el servicio del Hospital y de recurrir a otras instituciones médicas privadas, lo cual representan visitas que no se contabilizaron. En cuanto a la medición de exposición, cabe señalar que, al tratarse de un estudio de tipo ecológico, no se contó con información individual que permitiera una caracterización precisa del nivel de exposición; no se dispuso de variables como la distancia 89 de la habitación al monitor asociado, y patrón de actividades durante el día, en particular la actividad física, que influye directamente en la ventilación pulmonar y en la asimilación del contaminante. Por esto, se decidió utilizar como medida de exposición la medición horaria máxima para PM10 ya que comúnmente este máximo se alcanza entre las 12:00 y las 15:00 horas, cuando la mayoría de los niños se encuentran cerca de sus domicilios, desarrollando actividades al aire libre, ante una exposición directa. Una limitación de este estudio es que asume que los niños tienen conductas similares y homogéneas durante los días del estudio, lo que permite suponer que los días con niveles altos de contaminación ocasionan también exposiciones altas. Al concentrar el estudio en la población infantil, se pensó que la movilidad fuera de su área de habitación es reducida y que, con todo lo anterior, el error de medición de la exposición podría considerarse aleatorio, repercutiendo en una posible subestimación del efecto real. Tales resultados permiten concluir que la exposición a contaminantes atmosféricos como el PM10 influye en el aumento de números de atenciones por enfermedades de Iras altas en menores de 5 años. En México se han llevado a cabo algunos estudios similares; sin embargo, éstos han sido en poblaciones susceptibles como la de los asmáticos, de tal manera que se conoce poco sobre los efectos de la contaminación ambiental sobre la población general. Como puede verse en el trabajo de Hernández-Cadena y colaboradores (2000) en el que se estimó que en la ciudad de Juarez-Chuhuahua-Mexico, Durante el periodo de estudio la media de 24 horas de PM10 fue de 34.46μg/m3 (DE=17.99) y la media de los niveles de Se encontraron asociaciones positivas entre las concentraciones de PM10 y el número de consultas por asma y enfermedades respiratorias aun cuando los niveles alcanzados no excedían las normas ambientales mexicanas. Asimismo, se detectó un efecto sinérgico entre ozono y PM10 90 Por su lado, Avendaño L. y colaboradores (1999) indican que la contaminación ambiental medida por el PM 10 mostró una curva irregular, sin una tendencia a incrementar en alguna semana, registrándose 5 días con niveles sobre 200 entre las semanas 18 y 31. No se observó una asociación con aumento de demanda de hospitalizaciones (r: 0,37, no significativo). En relación a demanda de atención ambulatoria, 2 de los registros sobre 200 coincidieron con las fases de ascenso y descenso de la primera onda de aumento de consultas, respectivamente; en la semana 22 hubo un registro de MP 10 sobre 200, que coincidió con el descenso de la demanda de atención ambulatoria y hospitalaria; las últimas dos alzas ocurrieron cuando ya había pasado la emergencia de salud. Por lo que amerita continuar con las investigaciones en relación a la contaminación ambiental y la influencia con la presencia de Infecciones Respiratorias Agudas en menores de 5 años. Sánchez-Ccoyllo, (2011). En La evaluación del Aire de Lima Metropolitana, desde el punto de vista ambiental, indica que los distritos con mayor riesgo son Lima, Ate y Callao. El distrito de Lima cuenta con el mayor número de establecimientos, entre los que predominan los dedicados a las industrias de papel, alimentos y bebidas, metálicas y maquinarias, textil, curtido y adobo de cueros, que representan el 52% del total de empresas. A continuación se ubica el distrito de Ate, en el que las industrias de alimentos y bebidas, metálica y maquinaria, textil, curtido y adobo de cueros suman el 53,0% del total de empresas (PISA I, 2004). Con relación al Material particulado (PM10), demuestra que en los meses de verano las concentraciones medias de PM10 alcanzaron de 132.6 μg/m3 a 149.9 μg/m3 en la estación de Ate, superando significativamente las concentraciones en las estaciones de Campo de Marte y San Borja, que fluctuaron de 46.9 μg/m3 a 58.2 μg/m3 y de 48.8 μg/m3 a 58.8μg/m3. En otoño las concentraciones de PM10 de las estaciones de Ate, San Borja y 91 Campo de Marte disminuyeron significativamente, dado el incremento de la nubosidad estratiforme, por lo que la temperatura del aire y la humedad relativa presentaron 17.3°C el día 24 de junio (día más frío ) y 93 % el día 19 de junio (día más húmedo). En el invierno, las condiciones meteorológicas sinópticas y sus interacciones ocasionaron el incremento de la frecuencia de nubosidad baja tipo estratiforme sobre todos los distritos de la capital. La altura de la base de la inversión explica que también se incrementó el número de días cubiertos y muy pocos días con nublado parcial y nubes dispersas, con baja insolación que contribuyó a que la temperatura del aire alcance sus valores mínimos y la humedad relativa sus máximos, dentro del ciclo anual, contribuyendo a que las lluvias medias sean de 3.7 mm en julio, 3.3 mm en agosto y 1.4 mm en setiembre. Las concentraciones medias mensuales de PM10 presentaron registros menores en los meses de julio y agosto, cuando la lluvia fue mayor. La zona este reportó un total de lluvias altas de 15 mm, con 25 días de lluvias, mientras que la zona centro presentó solo 8.3 mm de lluvias altas en 32 días. La estación de Ate presentó una tendencia ascendente de concentraciones medias mensuales de PM10, 99.1 μg/m3, 105.3 μg/m3 y 106.4 μg/m3 en julio, agosto y setiembre respectivamente. San Borja mantuvo concentraciones similares para los tres meses de 48.1μg/m3 a 51.7 μg/m3, así como Campo de Marte donde las concentraciones fluctuaron entre 38.7 μg/m3 a 43.8 μg/m3, debido a la presencia de vientos débiles en la zona centro de la ciudad que no favorecieron los procesos de resuspensión. En la primavera, la disminución de nubosidad y el incremento de la insolación influenciaron en la presencia de lluvias totales medias muy ligeras, con un acumulado de 0.7 mm. Los vientos de superficie variaron entre calmos, débiles y moderados y muy pocos fueron fuertes, con direcciones predominantes entre SE, S y W. La estación de Ate reportó concentraciones medias mensuales de PM10 de 106.8 μg/m3 a 121.2 μg/m3, una tendencia ascendente observada también en Santa Anita, donde alcanzó 86.8 μg/m3 a final de año. 92 Las estaciones ubicadas en los distritos de Ate y Santa Anita presentan mayores concentraciones que Campo de Marte y San Borja. Las estaciones de Ate y Santa Anita reciben aportes no solo de fuentes móviles sino también de fuentes industriales, ya que muchas fábricas e industrias se encuentran establecidas en dichos distritos. Mientras que en San Borja y Campo de Marte cuentan con una mayor cantidad de áreas verdes4 que evitan la resuspensión de material particulado. En la estación de Ate se sobrepasó el ECA diario (150 μg/m3), alcanzándose concentraciones máximas de 268.4 μg/m3 en enero y 224.5 μg/m3 en marzo (las más altas de PM10 en comparación con los demás meses del año). Cabe recalcar que el Decreto Supremo 074 – 2001 PCM establece que el ECA diario para PM10 no debe superarse más de tres veces al año. Sin embargo, en Ate se sobrepasó el límite 48 veces durante el 2011, lo cual revela que la salud de la población de dicho distrito estuvo expuesta a riesgos. Según la distribución porcentual del PM10, el 50% del año Ate se mantuvo dentro de la categoría moderada. En los meses de marzo y abril, se registraron un 36.7% y 50% respectivamente de días clasificados como malos debido a las altas concentraciones de PM10. El mes de junio presentó 11.1 % de días buenos, debido al descenso de las concentraciones de PM10 durante dicho mes. Resultados similares encontrados en la presente investigación en la cual encontramos significancia estadísticamente. Con relación al dióxido de azufre nos indica que es un contaminante formado por la oxidación del contenido de azufre en los combustibles y durante el desarrollo de ciertos procesos industriales. Esta información se comprueba en las mayores concentraciones que se registran en el distrito de Ate, que está rodeado de fábricas y zonas de intenso tráfico vehicular. Distritos como San Borja y Jesús María presentan valores más bajos, por ser distritos urbanizados sin una zona industrial. 93 En otoño las concentraciones medias mensuales de SO2 en la estación de Ate descendieron gradualmente de 14.2 μg/m3 a 9.4 μg/m3, debido al incremento de la nubosidad estratiforme y la humedad relativa (98%). Sucedió algo similar en San Borja, donde las concentraciones descendieron de 5.4 μg/m3 a 4.3μg/m3. En el invierno, las concentraciones medias mensuales de SO2 no presentaron variaciones significativas de mes a mes. Ate presentó concentraciones medias mensuales de 6.9 μg/m3 a 8.3 μg/m3, San Borja de 5.2 μg/m3 a 6.4 μg/m3 y Campo de Marte de 3.52 μg/m3a 4.0 μg/m3. En la primavera, la disminución de nubosidad y el incremento de la insolación incidieron en la presencia de lluvias totales medias muy ligeras, con un acumulado de 0.7mm. Los vientos de superficie variaron entre calmos, débiles y moderados y muy pocos fueron fuertes, con direcciones predominantes entre SE, S y W. La estación de Ate reportó concentraciones medias mensuales de SO2 de 9.3 μg/m3 a 17.2 μg/m3, una tendencia ascendente que también se observó en San Borja con concentraciones de 6.4 μg/m3 a 7.4 μg/m3 y Campo de Marte de 5.15 μg/m3 a 6.51 μg/m3. Ate mantuvo la clasificación moderada durante los meses de enero, marzo, abril, noviembre y diciembre con 86.7 %, 53.3 %, 30%, 6.7% y 28% respectivamente. Los demás meses del año, reportó días buenos. Esto es concordante con la figura anterior, donde las estaciones no superan el ECA. Sin embargo en algunos casos sus concentraciones fueron superiores respecto a las demás estaciones de calidad del aire. Las concentraciones de SO2 de la estación de Ate son mayores que en las demás estaciones y la mayoría ocurrió en el cambio de estación, es decir finalizando el verano y comenzando el otoño. Dicho comportamiento también se observó en el cambio de estación de invierno a primavera, pero no tan significativo como el anterior. Que comparando a los resultados de la presente investigación confirman los resultados obtenidos, que en este caso no mostró ninguna significancia. 94 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Durante el periodo del estudio se presentaron un total de 2438 consultas de niños menores de 5 años por IRAs en el servicio de consultorio externo del Hospital de Vitarte. La distribución de frecuencias por grupos de edad, genero, diagnostico, calidad del aire, estaciones del año, se muestran en los cuadros ya expuestos Las estadísticas descriptivas básicas de los niveles que alcanzaron los contaminantes estudiados se muestran en los anteriores; elaborándose de acuerdo con la estratificación por periodo climatológico. Para el máximo de los promedios horarios de PM10 y SO2 de acuerdo a la norma peruana de estándares de niveles de contaminación ambiental muestra la tabla 07respecto al SO2 (ug/m3) que el 100 % tiene un índice de calidad de aire bueno. Y en la tabla 6, se observa con respecto al PM10 que el 6.28 % tiene un índice de calidad de aire bueno, el 78.59 % moderado, el 14.23 % Malo, el 0,9 % con alerta máxima, y en ningún día se registró ICA muy malo. De acuerdo a los resultados obtenidos se concluye que: Existe relación significativa entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos (PM10) y la frecuencias de consultas por IRAs Altas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, 2011”. Finalmente, considero que es algo imperativo en lo cual hay que empezar a trabajar y desarrollar proyectos enfocados en el Objetivo del Milenio N° 7. El aporte debe darse de diferentes frentes de la sociedad, creo que las municipalidades, los Centros Hospitalarios, los programas académicos de Salud pública delas universidades, deben ser responsables de orientar a la población en el cuidado del medio ambiente. El aporte de la presente 95 investigación es crear conciencia en los padres de familia del Distrito de Ate sobre el grado de exposición a contaminantes ambientales, concretamente al PM10 y al SO2 y que tengan gan que cambiar radicalmente su estilo de vida. 96 Recomendaciones A pesar de los esfuerzos realizados para controlar la contaminación ambiental todavía la población no está concientizada para este. Probablemente la mayor parte de los factores que influyeron en la presencia de las IRAs se puede disminuir si se realizaran acciones coordinadas entre el equipo de salud multidisciplinar que involucre a las entidades competentes, para lo cual se recomienda: 1. Mejorar la educación en cuanto al tema de la contaminación ambiental, en colegios, universidades y comunidad en general, mediante un trabajo coordinado entre los diversos ministerios involucrados e insertando en la currícula asignaturas que contemplen la temática del medio ambiente. 2. Motivar al personal sanitario acerca de la importancia que tiene este tema de la contaminación ambiental, mediante incentivos económicos o diplomas al mejor promotor de un ambiente. 3. Mantener abiertas líneas de investigación orientadas a conocer la situación real de la contaminación ambiental en la comunidad de Vitarte y la ciudad de Lima en general. 4. Con la información brindada en el presente estudio los organismos públicos competentes, como municipalidades o ministerios, podrán determinar las acciones más adecuadas para controlar la contaminación del aire. 5. Las entidades competentes deberán hacer cumplir las normas establecidas a las industrias, fabricas, transporte urbano, interprovincial y/o internacional, vehículos particulares, depósitos de basuras, etc., para mejorar la calidad del aire en Lima y porque no en el Perú. Y evitar las Infecciones Respiratorias Agudas en niños menores y de la población en general. 97 REFERENCIAS Absalón, Venancio, Montesinos y Atonatiuh (2004). Reciclaje de Plástico. México: Universidad Autónoma Metropolitana. Aldunate, P., Paz O., Halvorsen, K. (2005). Los efectos de la contaminación atmosférica por PM10 sobre la salud Ciudad de La Paz. Bolivia. Cusco – Perú. Álvarez-Sintes R, Álvarez-Sintes R, Álvarez-Castro M R, Toledo-Villa H. Asociación entre manifestaciones respiratorias atípicas y contaminantes primarios de la atmósfera. Revista Cubana Med Gen Integr 1997; 13. Andrea Massolo, L., Müller, A., Herbarth, O., Estela Ronco, A., Andrés Porta, A. 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PROBLEMAS SECUNDARIOS ¿Cuál el grado de exposición a contaminantes atmosféricos de los menores de 5 años en el Distrito de Ate Vitarte, 2011? ¿Cuál es la frecuencia a consultas por IRAs bajas y altas en menores de 5 años en el Distrito de Ate Vitarte, 2011? ¿Qué relación existe entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencia a consultas por IRaS, en menores de 5 años en el Distrito de Ate Vitarte, 2011. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION OBJETIVO GENERAL Determinar el grado de relación de la exposición a contaminantes atmosféricos y las consultas por IRAs en menores de 5 años en el distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. OBJETIVOS SECUNDARIOS Determinar el grado de exposición a contaminantes atmosféricos en el Distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. Determinar la frecuencia de las consultas por IRAs altas y bajas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, 2011. Determinar la relación del grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencia a consultas por IRAs altas y bajas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, 2011. HIPOTESIS DE LA INVESTIGACION HIPOTESIS GENERAL Existe relación significativa entre el grado de exposición a contaminantes atmosféricos y la frecuencias de consultas por IRAs en menores de 5 años del distrito de Ate Vitarte, Lima, 2011. HIPOTESIS SECUNDARIAS A mayor exposición a contaminantes atmosféricos mayor es la frecuencias de consultas por IRaS altas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, 2011 A mayor exposición a contaminantes atmosféricos mayor es la frecuencias de consultas por IRAs bajas en menores de 5 años del Distrito de Ate Vitarte, 2011 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION CONCEPTOS BASICOS TIPO: Descriptivocorrelacional. CONTAMINACIO N ATMOSFERICA DISEÑO: No experimental de corte transversal. IRAs 104 APÉNDICE B: MATRIZ INSTRUMENTAL TITULO: RELACIÓN ENTRE LOS CONTAMINANTES ATMOSFÉRICOS Y LAS CONSULTAS A URGENCIAS POR IRAs EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL DISTRITO DE ATE VITERTE. LIMA-PERU 2011. VARIABLES INDEPENDIENTE Contaminación Atmosférica DEPENDIENTE DIMENSIONES Concentración de gases contaminantes en la atmosfera: PM-10 PM-2,5 IRAs Altas: Resfrío común, faringitis, amigdalitis, laringitis, otitis, sinusitis. Frecuencia de consultas por IRAs IRAs Bajas: Bronquitis, Neumonías. INDICADORES Porcentajes de gases contaminantes Máximo maximorum Frecuencia. de casos Estación climática del año (otoño, invierno y primavera) Frecuencia. de casos Estación climática del año (otoño, invierno y primavera) FUENTES DE INFORMACION Medidor de gases SENAMHI INSTRUMENTOS Equipo TEOM 1405 Hospital SENAMHI Historias Clínicas Estadísticas Hospital SENAMHI Historias Clínicas Estadísticas 105
