CTO_SNS_0057985_2012

CONCEPTO 57985 DE 2012
(10 agosto)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Para responder a este documento, favor citar este número:2-2012-057985
Bogotá D.C.
Señora
Omaira Bellaisac Giraldo
Oficial Mayor
JUZGADO CUARTO PENAL MUNICIPAL CON FUNCIONES DE CONTROL DE
GARANTÍAS PALACIO DE JUSTICIA GUADALAJARA DE BUGA, Valle Del
Cauca
Referencia: ACCIÓN DE TUTELA N° 2012-00028-00
LIBARDO ENRIQUE CÁRDENAS ARANA
Referenciado: 1-2012-071309
Respetada señora:
En respuesta al asunto citado en la referencia, radicado en esta entidad con el
NURC 1-2012-071309, mediante el cual comunica la admisión de la acción de
tutela del señor Libardo Enrique Cárdenas Arana, al respecto me permito
informarle lo siguiente:
La atención de pacientes víctimas de accidentes de tránsito está garantizada para
TODOS los habitantes del territorio nacional, así lo dispuso el artículo 15 del
Decreto 806 de 1998 del entonces Ministerio de Salud así:
“ATENCION EN ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a todos los
habitantes del territorio nacional la atención en salud derivada de accidentes
de tránsito con cargo a la aseguradora del vehículo causante del siniestro o
al Fosyga según sea el caso.
De igual manera, el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizará el
pago a las IPS por la atención en salud a las personas, víctimas de catástrofes
naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud; así como el pago de las indemnizaciones de acuerdo
con la reglamentación contenida en el Decreto 1283 de 1996 o en las normas que
lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
Los servicios requeridos y no cubiertos por el SOAT o el Fosyga en materia
de accidentes de tránsito correrán a cargo de la EPS correspondiente
siempre y cuando estos servicios se encuentren incluidos en el POS, o por la
entidad con la cual el usuario haya tomado un Plan Adicional en Salud siempre y
cuando incluya éste dichos beneficios. Lo anterior, a opción del usuario quien
debe expresar su voluntad al respecto en forma libre y espontánea.” Resaltado
fuera del texto.
El Decreto 3990 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, estableció las
condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños
corporales causados a las personas en accidentes de tránsito y determinó los
beneficios así:
“ARTÍCULO 2o. BENEFICIOS. Las personas que sufran daños corporales
causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional,
tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del
Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o
modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere
expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo
automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la
Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de
vehículos no asegurados o no identificados; también con cargo a la subcuenta
ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas y
catastróficos, así:
1. Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la
compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de
vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización
máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el
momento de la ocurrencia del accidente. En caso de víctimas
politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez
agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga
asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del
agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos
anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios
mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa
presentación de la correspondiente reclamación.
Tratándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor de
la indemnización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales
diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, la
entidad administradora del Fosyga está en la obligación de contratar un seguro
para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las
víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir una
reserva especial para cubrir estas eventualidades.
Tales servicios comprenden:
Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;
Hospitalización;
Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;
Suministro de medicamentos;
Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;
Servicios de diagnóstico;
Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el
presente decreto respecto del suministro de prótesis.
Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de
los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos
(300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad
Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los
términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona o
por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes
de tránsito, calificados como accidentes de trabajo.
Cuando se trate de la población pobre, no cubierta con subsidios a la
demanda, una vez superados los topes, tendrá derecho a la atención en
salud en instituciones prestadoras de servicios públicas o privadas que
tengan contrato con la entidad territorial para la prestación de los servicios
de salud para esta población. En este caso, el usuario deberá cancelar la
cuota de recuperación de conformidad con las normas vigentes.
Si la víctima cuenta con un Plan Adicional de Salud, podrá elegir libremente ser
atendido con cargo a dicho plan o a la póliza SOAT o a la Subcuenta ECAT del
Fosyga, según corresponda. En caso de que escoja el pago con cargo al contrato
de medicina prepagada, al contrato de seguro de salud o al plan complementario
de salud, ni la víctima, ni la entidad que hubiere prestado los servicios u otorgado
la cobertura podrá repetir contra la Subcuenta ECAT por el monto de los servicios
prestados, salvo en aquellos servicios que se requieran y que no cubran los
planes voluntarios.” Resaltado y subrayado fuera del texto.
Posteriormente, en los artículos 112 y 113 del Decreto Ley 019 de 2012 mediante
el cual se dictaron normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos
y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública se dispuso lo
siguiente:
“ARTICULO 112. ASPECTOS ESPECIFICOS RELATIVOS A LA POLIZA: El
numeral 1 del artículo 193 del Decreto-Ley 663 de 1993, quedará así:
"1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas:
Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de
acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional. Para la determinación
de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los
recursos disponibles;
Incapacidad permanente, entendiéndose por tal la prevista en los artículos 209 y
211 del Código Sustantivo del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento
ochenta (180) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del
accidente, a la cual se le aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas
respectivas;
Muerte y gastos funerarios de la víctima como consecuencia del accidente,
siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste, en cuantía
equivalente a setecientas cincuenta (750) veces el salario mínimo legal diario
vigente al momento del accidente;
d. Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos
hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los
subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía equivalente a diez (10)
veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;
Parágrafo. El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por
lo tanto, se aplicará con prescindencia del número de víctimas resultantes de un
mismo accidente".
Parágrafo Transitorio. Mientras el Gobierno Nacional determine la cobertura de
que trata el literal a) del presente artículo se aplicará la cobertura de quinientos
(500) salarios mínimos legales diarios vigentes a cargo de la aseguradora que
emita la póliza, y trescientos (300) salarios legales diarios vigentes a cargo del
FOSYGA.
ARTICULO 113. RECURSOS PARA El PAGO DE LAS INDEMNIZACIONES POR
ACCIDENTES DE TRANSITO. Para cubrir el pago de las indemnizaciones
correspondientes al amparo de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y
hospitalarios y el total de costos asociados al proceso de reconocimiento de las
indemnizaciones cuya cuantía exceda los quinientos (500) SMLDV y hasta la
cobertura que defina el Gobierno Nacional, las aseguradoras deberán destinar un
porcentaje de los recursos de la prima del SOAT de que trata el numeral 1, literal
a) del artículo 199 del Decreto Ley 663 de 1993 y el literal a) del artículo 223 de la
Ley 100 de 1993, constituida por el 20% del valor de las primas emitidas en el
bimestre inmediatamente anterior.
La diferencia entre el valor total de los recursos del 20% referido anteriormente y
el porcentaje que deba destinar la aseguradora para financiar la cobertura que
establezca el Gobierno Nacional, será transferida al FOSYGA conforme a las
normas vigentes.
Parágrafo 1. Corresponde al Ministerio de Salud y Protección Social definir
anualmente el porcentaje de la prima del SOAT el cual deberá ser suficiente para
el cubrimiento de la totalidad de los gastos asociados al reconocimiento de las
indemnizaciones de que trata el presente artículo.
Parágrafo 2. Esta disposición entrará en vigencia una vez se defina el tope de
cobertura para gastos médicos quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios y el
porcentaje de que trata el parágrafo anterior, y se aplicará para el pago de
indemnizaciones por accidentes de tránsito ocurridos desde ese momento. El
FOSYGA sólo tramitará los servicios y las prestaciones de las víctimas o los
beneficiarios, cuando en el accidente de tránsito estén involucrados vehículos no
asegurados o no identificados.”
De conformidad con lo anterior en el caso de pacientes víctimas de
accidente de tránsito si hay SOAT éste cubre hasta quinientos (500) salarios
mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del
accidente. Si el paciente es politra u matizado o requiere de servicios de
rehabilitación, una vez agotado el
límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga cubre por una
sola vez, una reclamación adicional de trescientos (300) salarios mínimos
diarios legales vigentes.
Si la póliza es falsa, esta vencida o no hay SOAT o se trata de un carro
fantasma la prestación de servicios se cubriría de la siguiente manera: hasta
ochocientos salarios mínimos diarios legales vigentes lo asumiría la
subcuenta ECAT del Fosyga, superado este tope si el servicio está incluido
en el POS-S lo cubriría la EPSS y si es no POS-S le correspondería a la
entidad territorial competente.
Así las cosas, el señor Libardo Enrique Cárdenas Arana por ser víctima de un
accidente de tránsito tiene derecho a los servicios médico-quirúrgicos, algunos de
los cuales son los tratamientos y procedimientos quirúrgicos y el material de
osteosíntesis. Cuando la cuenta de atención por servicios médico-quirúrgicos
excedan del tope inicial de quinientos (500) salarios mínimos diarios vigentes
cubiertos por el SOAT, y del adicional de trescientos (300) salarios mínimos
diarios vigentes cubiertos por la subcuenta ECAT del Fosyga, serán asumidos por
la Entidad Promotora de Salud si se trata de servicios cubiertos por el POS-S o
por la Entidad Territorial si se trata de servicios por fuera del POS-S.
De acuerdo a lo anterior, teniendo en cuenta que el señor Luis Alberto Archila es
víctima de un accidente de tránsito, y presumiendo que la póliza del SOAT del
vehículo causante es auténtica y estaba vigente para la fecha de ocurrencia del
hecho, y dado que el afectado se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado a
través de la EPS-S EMSSANAR, tiene derecho a los servicios médicos quirúrgicos
cubiertos por el SOAT hasta (500) salarios mínimos diarios vigentes, cuando se
excedan de esta cuantía tiene derecho al adicional de trescientos (300) salarios
mínimos diarios vigentes cubiertos por la subcuenta ECAT del Fosyga, agotado
este último la cobertura de la atención médica que requiera estará a cargo de la
EPS-S EMSSANAR si se trata de servicios médicos incluidos en el POS-S o a la
Entidad Territorial si se trata de servicios médicos por fuera del POS-S, en este
caso será el Departamento de Arauca a través de su Secretaria Departamental de
Salud, de conformidad con lo establecido en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001.
Ahora bien, en el caso que la póliza del SOAT del vehículo causante del siniestro
sea falsa, vencida o no haya SOAT o se trate de un carro fantasma, la prestación
de servicios será suministrada de la siguiente manera: hasta ochocientos salarios
mínimos diarios legales vigentes lo asumirá la subcuenta ECAT del FOSYGA,
superado este tope si el servicio está incluido en el POS-S lo cubrirá la EPS-S y si
es no POS-S le corresponderá a la Entidad Territorial competente.
De conformidad con lo expuesto, si el Despacho al decidir la presente solicitud de
amparo resuelve que existió una vulneración a los derechos fundamentales del
afectado podrá remitir copia de la decisión respectiva a la Superintendencia
Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana para lo de su
competencia.
Con lo anterior, espero haber dado suficiente información para el momento de
proferir fallo. Cualquier inquietud adicional con gusto será atendida.
Cordialmente,
WILLIAM JAVIER VEGA VARGAS
Jefe Oficina Asesora Juridica