capítulo i - Biblioteca Virtual del ICAP

INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN
GERENCIA DE LA CALIDAD
DESARROLLO DE UN SISTEMA DE GARANTÍA DE
LA CALIDAD EN LA SECCIÓN DE BACTERIOLOGÍA
EN EL HOSPITAL LOS CHILES
DIANA ACEVEDO CAMPOS
DENIS MÉNDEZ BRICEÑO
San José, Costa Rica
Mes, año
i
Agradecimientos
A todas aquellas personas que de alguna u otra forma nos apoyaron con sus
palabras de aliento, las cuales estaban llenas de sabiduría y fueron la fuerza que
nos impulsaron a ser mejor cada día.
A los microbiólogos del Hospital Los Chiles, que con tanta generosidad nos
brindaron sus conocimientos y su tiempo e hicieron posible que este trabajo final
de graduación se llevara a cabo de la mejor forma posible.
A ustedes, muchas gracias.
Diana Acevedo Campos.
Denis Méndez Briceño.
iii
Dedicatoria
Cuando uno llega al final de
un camino, vuelve la mirada hacia atrás para
observar el trayecto recorrido y palpar los logros obtenidos. Nuestros primeros
pensamientos más que de satisfacción, son de un profundo agradecimiento hacia
aquellas personas que sin ninguna duda, nos han entregado lo mejor de sí, para
que culminara nuestra meta. Al presentar nuestro trabajo final de graduación,
deseamos que hoy tengan un lugar especial y un reconocimiento público por su
incondicional ayuda, entrega y amor que nos brindaron.
A nuestros padres, quienes fueron nuestra primera escuela y que con sus
ejemplos y acciones, nos dieron los valores más altos a los que un ser humano
puede aspirar. Porque en los momentos de salud y enfermedad estuvieron a
nuestro lado, y sobre todo, por su incondicional apoyo para que realizáramos lo
que deseábamos.
iv
Resumen Ejecutivo
El Hospital de Los Chiles es una institución de índole pública perteneciente a la
Caja Costarricense de Seguro Social. Fue inaugurado en el año 1983, está
ubicado a 7 km al sur de la frontera con Nicaragua en la región Huetar Norte. Este
centro de salud posee la categoría de hospital periférico y da atención al primero y
segundo nivel.
El laboratorio clínico del Hospital Los Chiles cuenta con cinco secciones:
hematología, química clínica, serología, parasitología y bacteriología. En la
sección de bacteriología se procesan mayoritariamente muestras de urocultivo,
coprocultivo, hemocultivos, secreciones vaginales y baciloscopías por BK.
A pesar de la relevancia clínica que tiene el procesamiento de las muestras antes
citadas, en la sección de bacteriología se realizan escasos controles de calidad a
los equipos, medios de cultivo y reactivos en general.
Debido a esto, se diseñó una propuesta para un sistema de garantía de la calidad
en la sección de bacteriología, que incluyó la calibración de equipos tales como
incubadoras, refrigeradoras, autoclaves, sistema Vitek, entre otros. También el
control de calidad de los reactivos como la catalasa, coagulasa, oxidasa, reactivo
de indol, así como los medios de cultivo más frecuentemente utilizados en la
sección de bacteriología. Además, se diseñó el control de calidad de los
colorantes utilizados en la tinción de gram y Ziehl-Neelsen respectivamente.
Como parte del diseño, se anexó el control de calidad de los cinco tipos de
muestras mayormente recibidas en el laboratorio clínico, junto con los criterios de
selección de las mismas. Por otra parte, se definió los parámetros que debe incluir
el reporte de resultados de bacteriología.
Se definió la confección de un plan de educación continua para la sección de
bacteriología.
v
Para llevar a cabo el sistema de garantía de calidad, se determinó la factibilidad
del mismo teniendo en cuenta la infraestructura, los recursos materiales y el
recurso humano necesario.
Por ser ésta una propuesta, la implementación propiamente dicha, es resorte
directo tanto de la jefatura del hospital como del laboratorio mismo, por lo cual, se
procedió a confeccionar una serie de matrices con el fin de ser utilizadas como
herramientas de trabajo en el quehacer diario del control de calidad.
Finalmente, la evaluación propuesta de este sistema de garantía de calidad
involucra dos aspectos; el interno que está constituido
primeramente por las
auditorías internas programadas que realizará la jefatura del laboratorio y por un
segundo control que realiza diariamente un profesional ajeno a la ejecución misma
del control de calidad.
La evaluación externa del control de calidad, será responsabilidad en primera
instancia del centro de referencia nacional de bacteriología, ubicado en el Instituto
Nacional
Costarricense de Investigación, Enseñanza, Nutrición en Salud
(INCIENSA) y en segundo lugar por la compañía Tecnodiagnóstica, la cual es la
suplidora del sistema automatizado de identificación bacteriana y prueba de
sensibilidad a los antibióticos.
Los datos obtenidos en este estudio fueron recopilados de las entrevistas hechas
al personal de laboratorio y de las hojas de cotejo aplicadas en este lugar y
posteriormente fueron analizadas para una mayor comprensión.
Los resultados revelan que existe un número importante de carencias en el
recurso material,
humano y de infraestructura, las cuales no permiten el
aseguramiento completo de la calidad, sin embargo, se encontraron aspectos
aislados de ejecución de un control de calidad y una posición positiva y proactiva
de los funcionarios encargados de tomar decisiones en el sentido de promover la
calidad.
vi
Para que este sistema de garantía de la calidad sea implementado, se recomienda
como primer punto, iniciar con aquellas acciones que no requieran ningún tipo de
desembolso económico como podrían ser: los registros de actividades, manejo
adecuado de la documentación, utilización de criterios de rechazo y aceptación de
muestras clínicas, capacitación interna, entre otros.
Por otro lado, en una segunda etapa se sugiere la compra de todos aquellos
equipos, reactivos y materiales que sean necesarios. Así como la gestión de una
nueva plaza, para dar apoyo técnico al microbiólogo encargado de la sección de
bacteriología.
vii
TABLA DE CONTENIDOS
Agradecimientos ................................................................................................................... iii
Dedicatoria .............................................................................................................................iv
Resumen Ejecutivo ................................................................................................................. v
TABLA DE CONTENIDOS .............................................................................................. viii
Tabla de cuadros y figuras ...................................................................................................... x
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 4
1. Marco contextual ............................................................................................................ 4
1.1 Antecedentes del Problema ........................................................................................... 4
1.1.1 Antecedentes Internacionales ................................................................................ 4
1.1.2 Antecedentes Nacionales ....................................................................................... 8
1.1.3 Antecedentes Locales ............................................................................................ 9
1.2 Justificación del Problema .......................................................................................... 12
1.3 Problema de Investigación .......................................................................................... 13
1.4 Objetivos de la Investigación ..................................................................................... 13
1.4.1. Objetivo General ..................................................................................................... 13
1.4.2. Objetivos Específicos ............................................................................................. 13
CAPÍTULO II ....................................................................................................................... 16
2. Marco teórico ............................................................................................................. 16
2.1 Marco Teórico......................................................................................................... 16
CAPÍTULO III ...................................................................................................................... 55
3. Marco Metodológico..................................................................................................... 55
3.1 Tipo de estudio........................................................................................................ 55
3.2 Área de Estudio ....................................................................................................... 55
3.3 Objeto de Estudio.................................................................................................... 56
3.4 Población de estudio y muestra .............................................................................. 56
3.5 Fuentes de Información .......................................................................................... 56
3.6 Operalización de las variables ................................................................................ 57
3.7 Diseño de técnicas e instrumentos .......................................................................... 57
CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 64
4. Análisis de la Información ............................................................................................ 64
CAPITULO V ....................................................................................................................... 71
Propuesta del sistema de garantía de la calidad ................................................................ 71
CAPÍTULO VI ................................................................................................................... 101
5. Conclusiones y Recomendaciones .............................................................................. 101
5.1 Conclusiones ......................................................................................................... 101
5.2 Recomendaciones ................................................................................................. 103
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 107
APÉNDICES ...................................................................................................................... 109
Apéndice Nº 1 ..................................................................................................................... 110
Apéndice Nº 2 ..................................................................................................................... 111
Apéndice Nº 3 ..................................................................................................................... 112
Apéndice Nº 4 ..................................................................................................................... 113
viii
Apéndice Nº 5 ..................................................................................................................... 117
Apéndice Nº 6 ..................................................................................................................... 119
Apéndice Nº 7 ..................................................................................................................... 120
Apéndice Nº 8 ..................................................................................................................... 121
Apéndice Nº 9 ..................................................................................................................... 122
Apéndice Nº 10 ................................................................................................................... 123
Apéndice Nº 11 ................................................................................................................... 124
Apéndice Nº 12 ................................................................................................................... 125
Apéndice Nº 13 ................................................................................................................... 126
Apéndice Nº 14 ................................................................................................................... 127
Apéndice Nº 15 ................................................................................................................... 128
Apéndice Nº 16 ................................................................................................................... 128
Apéndice Nº 17 ................................................................................................................... 129
Apéndice Nº 18 ................................................................................................................... 129
Apéndice Nº 19 ................................................................................................................... 130
Apéndice Nº 20 ................................................................................................................... 131
Apéndice Nº 21 ................................................................................................................... 132
Apéndice Nº 22 ................................................................................................................... 133
Apéndice Nº 23 ................................................................................................................... 134
ANEXOS ............................................................................................................................ 135
Anexo Nº 1.......................................................................................................................... 136
Anexo Nº 2.......................................................................................................................... 152
Anexo Nº 3.......................................................................................................................... 156
Anexo Nº 4.......................................................................................................................... 157
Anexo Nº 5.......................................................................................................................... 158
Anexo Nº 6.......................................................................................................................... 159
Anexo Nº 7.......................................................................................................................... 160
ix
Tabla de cuadros y figuras
Cuadro Nº 1.Diseño del sistema de garantía de la calidad
en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles
59
Cuadro Nº2. Factibilidad del sistema de garantía de la calidad en
la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles
60
Cuadro Nº3. Implementación del sistema de garantía de la
calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles
61
Cuadro Nº4. Evaluación del sistema de garantía de la calidad
en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles
62
Figura 1. Diagrama de flujo del Sistema de Garantía
de Calidad, Hospital Los Chiles
70
Cuadro 5. Patrones de crecimiento de Cepas
ATCC en diferentes medios de cultivo
78
.
Cuadro 6. Diagrama de actividades para el
procesamiento de urocultivo
81
Figura 2. Flujograma de procesamiento de urocultivos
82
Cuadro 7. Diagrama de actividades para el
procesamiento de coprocultivos
84
Figura 3. Flujograma de procesamiento de coprocultivos
85
x
Cuadro 8. Diagrama de actividades para el
procesamiento de hemocultivos
87
Figura 4. Flujograma de procesamiento de hemocultivos
88
Cuadro 9. Diagrama de actividades para el
procesamiento de secreción vaginal
90
Figura 5. Flujograma de procesamiento de secreción vaginal
91
Cuadro 10. Diagrama de actividades para el
de baciloscopía
93
Figura 6. Flujograma de procesamiento de baciloscopías
94
xi
1
INTRODUCCIÓN
En los últimos diez años, se han presentado diferentes procesos de reforma del
sector salud, que incluían cambios estructurales, financieros y funcionales de los
sistemas de salud y se empezó a dar prioridad a la atención de las personas bajo
una política de calidad, con la idea de mejorar las diferentes prácticas de la salud
pública.
La participación de los servicios de laboratorio clínico juega un rol fundamental en
la prevención y control de las enfermedades, salud materno-infantil, vigilancia
epidemiológica, salud ambiental, respuestas a las situaciones de emergencia, en
general, en todo el ámbito de la salud pública.
La importancia de los servicios de laboratorios dentro de la salud pública, requiere
de la definición clara de la misión y visión de la misma, con el fin último de
impactar en la atención que reciben los usuarios.
Para el fortalecimiento de los laboratorios, se requiere la implementación de un
sistema de garantía de calidad en la red, la redacción y difusión de normas y
procedimientos estandarizados, la capacitación continua del personal tanto en
aspectos técnicos, médicos como gerenciales, así como la voluntad expresa por
parte de la dirección médica, para apoyar la gestión del control de calidad.
Las aperturas de los mercados internacionales y la adopción de principios de
competencia, satisfacción tanto para el cliente externo como para el interno, el
desarrollo de estrictas prácticas de control de garantía de calidad, así como de
métodos modernos y eficientes de producción libre de errores y defectos, hacen
que los laboratorios clínicos estén sujetos a operar bajo principios de
responsabilidad ética, legal y moral.
En Costa Rica existe una falta de experiencia y de medios para llevar un servicio
de laboratorio clínico en condiciones óptimas. Lo anterior unido a los problemas
2
económicos por los que atraviesa el sector salud, no permiten contar con el capital
para remodelar la infraestructura de los laboratorios, así como subsanar las
deficiencias en equipamiento y de suministros; además de la escasez de personal
con formación en el campo de la calidad y la bacteriología, lo que en muchas
ocasiones genera, que no se garantice un verdadero programa de calidad en los
centros de trabajo.
Este estudio tuvo como objetivo presentar una propuesta de un sistema de
garantía de calidad adecuado a la sección de bacteriología del Hospital Los
Chiles, con el fin de garantizar la validez de los reportes originados en ésta
sección.
Esta idea se plantea producto de que en la sección de bacteriología, se carece de
un verdadero sistema de control de calidad, evidenciado por problemas de
aislamiento del microorganismo, así como reproceso de muestras y fallas en el
desempeño de reactivos y medios de cultivo vitales para la identificación de los
mismos.
Dado a lo anterior, el problema de investigación radicó en la ausencia de un
sistema de garantía de calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los
Chiles, para ello, se definió como objetivo general, desarrollar un sistema de
garantía de calidad, lo que involucró su diseño, su factibilidad, implementación,
evaluación y recomendaciones.
3
CAPÍTULO I
MARCO CONTEXTUAL
4
CAPÍTULO I
1. Marco contextual
1.1 Antecedentes del Problema
1.1.1 Antecedentes Internacionales
Los sistemas de garantía de la calidad, constituyen una medida eficaz para
mantener el nivel de rendimiento de los laboratorios de diagnóstico en todo el
mundo, así como para mejorarlo, en caso de que sea necesario. Por lo general, se
considera que la calidad de una prueba de laboratorio depende directamente de
su fiabilidad (exactitud) y de su reproducibilidad (precisión). Pero en microbiología,
la calidad no solo depende de la perfección técnica, sino también de la rapidez, los
costos y la utilidad o pertinencia clínica de la prueba. (Organización Mundial de la
Salud, 1993).
El manual anterior hace referencia a que existen dos tipos de garantía de la
calidad; el interno, llamado también control de calidad, el cual consiste en que el
laboratorio cuente con un programa para comprobar la calidad de sus propias
pruebas y el externo, conocido también como evaluación de la calidad, el cual
implica que un organismo externo compruebe el funcionamiento del laboratorio.
(Organización Mundial de la Salud, 1993)
Autores refieren que para el correcto funcionamiento de la sección de
bacteriología, se debe diseñar un sistema de calidad a través del cual se persiga
un control
adecuado y constante
sobre todas las etapas del análisis
microbiológico, las que contemplan el recibo, el manejo y el reporte de
especímenes clínicos; además, el monitoreo de los medios de cultivos utilizados
en el laboratorio clínico, reactivos, instrumentos, procedimientos y el personal,
para asegurar una adecuada práctica en el aislamiento, identificación y
caracterización de agentes etiológicos y su correspondiente prueba de
susceptibilidad como una guía terapéutica. (Caballero, 2008)
5
Un sistema de control de calidad debe incluir al menos los siguientes elementos:
(Caballero, 2008)
1.
Las pruebas y los procedimientos.
2.
Calidad de la muestra
3.
Verificación y validación de las diferentes pruebas diagnósticas.
4.
Manual de procedimientos.
5.
Mantenimiento de reportes y libros de registros.
6.
Evaluación del personal.
7.
Controles externos.
8.
Monitoreo de los equipos e instrumentos instalados
El control de la calidad en la preparación y evaluación de los medios de cultivo, es
considerado como una esencial y buena práctica de laboratorio, necesaria para
mantener el nivel y la ejecución de cualquier técnica microbiológica. Este es un
proceso continuo que se extiende desde las materias primas, a través del
productor, hasta el producto final utilizado en la mesa de trabajo. Por esta razón,
se le confiere una gran importancia y está considerado como uno de los puntos
críticos de control en el análisis microbiológico, del cual depende la seguridad de
los resultados que emiten los laboratorios clínicos. (Caballero, 2008)
La ejecución de pruebas microbiológicas con calidad exige también de reactivos y
colorantes de calidad, así como de medios de cultivo y patrones de referencia
óptimos. Para lograr resultados satisfactorios y deseados en el campo de la
investigación, es necesario disponer de microorganismos que sean capaces de
facilitar y garantizar la calidad en el desarrollo del trabajo. (Guerrero)
En Cuba, se realizó un control de calidad de medios de cultivo, con empleo de
cepas bacterianas autóctonas como patrones secundarios de referencia, en el
Departamento de Microbiología Sanitaria 7, en un
octubre de 2000 a noviembre de 2001. (Weng, 2001)
período que abarca desde
6
Los medios de cultivo que se utilizaron para este estudio eran aquellos como el
agar McConkey, el agar Salmonella-Shigella, el agar verde brillante, el agar hierro
de Kligler, el agar citrato de Simmons, el caldo triptona para la producción de indol
y caldo rojo de metilo-Voges Proskauer, para lo cual se utilizaron las técnicas de
Miles y Misra (modificadas) e inoculación directa, según los procedimientos de
trabajo establecidos para este fin. No se encontraron diferencias en las respuestas
obtenidas de los cultivos ensayados durante su verificación en los medios de
cultivo, lo que demuestra que las cepas pueden ser útiles en la práctica diaria
como patrones secundarios de referencia en el aseguramiento de la calidad
microbiológica. (Weng, 2001)
Los procedimientos incluidos para implementar un sistema de aseguramiento de
la calidad son: la preservación de aislamientos de cepas tipo ATCC, la
esterilización y almacenamiento de los medios de cultivo comerciales y
preparados caseramente, pruebas de esterilidad de sangre de cordero-caballo,
adecuado funcionamiento del analizador VITEK, así como las pruebas de
sensibilidad a los antibióticos entre otras. (Canadá, 2001)
La “Guía para la acreditación de laboratorios que realizan análisis microbiológicos”
considera que los análisis microbiológicos incluyen pruebas de esterilidad,
detección, aislamiento, recuento e identificación de microorganismos (virus,
bacterias, hongos y protozoos) y sus metabolitos en diferentes materiales y
productos, o cualquier tipo de ensayo en el que se utilicen microorganismos como
parte de un sistema de detección, así como la utilización de microorganismos para
ensayos ecológicos. De ahí se deduce que algunas de las directrices contenidas
en este documento, como las referentes a la bioseguridad de los laboratorios,
tendrán que ser interpretadas en consecuencia y a la vez pueden servir
de
orientación para los laboratorios que utilizan técnicas en áreas relacionadas con la
microbiología como bioquímica, biología molecular y cultivos celulares. (España,
2002 y European co-operation for accreditation, 2002)
7
Continuando con la Guía del ENAC, se debe considerar que por la naturaleza de
los análisis microbiológicos, estos se enmarcan en la categoría de los ensayos
que no permiten realizar un cálculo riguroso, metrológica y estadísticamente válido
de la incertidumbre de la medida. En general, puede ser apropiado basar la
estimación de la incertidumbre en datos sobre la repitibilidad y la reproducibilidad
exclusivamente, aunque lo ideal es incluir los sesgos. Los distintos componentes
individuales de la incertidumbre deben identificarse y demostrar que están bajo
control y evaluar su contribución a la variabilidad de los resultados. Algunos
componentes tales como los efectos del pipeteado, el pesado y las diluciones
pueden medirse directamente y evaluarse fácilmente, para demostrar que realizan
una contribución insignificante a la incertidumbre global. Otros componentes como
la estabilidad y preparación de muestras, no pueden medirse directamente y su
contribución tampoco puede evaluarse por métodos estadísticos, pero su
importancia en la variabilidad de los resultados, debe ser también considerada.
(España, 2002 y European co-operation for accreditation, 2002)
El Centro de Control para Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la
Salud (OMS), hacen referencia a que cada laboratorio debe asegurar
adecuadamente el control de los medios de cultivo y reactivos que se utilizan. El
control de calidad incluye la selección correcta de los reactivos, la preparación de
los medios de acuerdo con las formulaciones aprobadas o con las instrucciones
específicas del fabricante y el uso de las cepas de referencia bien caracterizadas
para controlar el medio preparado. (Organización Mundial de la Salud, 2004)
La OMS estimula la participación de los laboratorios centrales de salud pública en
por lo menos tres valoraciones al año, mediante encuestas de control de calidad
externas. Para los laboratorios de referencia esto puede incluir un esquema
internacional de prueba. Los laboratorios nacionales, centrales o de referencia,
deben trabajar para estandarizar los procedimientos de los laboratorios locales,
regionales y los de ellos mismos, de manera que las observaciones puedan ser
interpretadas de la misma manera en todos los lugares. (Organización Mundial de
la Salud, 2004)
8
1.1.2 Antecedentes Nacionales
La Facultad de Microbiología establece de manera general, algunos aspectos
sobre el control de calidad de bacteriología, que contiene recomendaciones
básicas de almacenamiento de medios de cultivos deshidratados, así como de su
hidratación o reconstitución. También dicta los parámetros a seguir para la calidad
en función a la esterilidad y el almacenamiento del medio preparado y listo para
utilizar y el uso de cepas conocidas para asegurar la calidad de las tinciones y las
pruebas de identificación bacteriana. (Guerrero)
El Centro Nacional de Referencia en Bacteriología del Instituto Costarricense de
Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) como parte de sus
funciones, realiza rondas de calidad externa en los diferentes laboratorios afiliados
a la red nacional de laboratorios, llamado “Evaluación externa del desempeño en
la identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos” en la cual se
incluyen 8 muestras incógnitas con cepas pertenecientes al Centro.
Además, como parte del Programa de Vigilancia Epidemiológica, los laboratorios
nacionales, regionales y locales envían cepas aisladas al centro de referencia para
su confirmación diagnóstica, donde lo más frecuente son los agentes causantes
de diarrea, así mismo, microorganismos causantes de meningitis, infecciones
respiratorias de origen bacteriano y recientemente se agregan a estas, la Influenza
estacional para su correspondiente ratificación y posterior envío al Centro de
Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en Atlanta, como aporte en el
desarrollo de cepas vacunales.
En el INCIENSA y según políticas del Centro Nacional de Tuberculosis, se lleva a
cabo un programa de control de calidad externo que incluye tres pilares como lo
son, las visitas y evaluaciones a los laboratorios locales, donde se evalúan
aspectos tales como infraestructura, recurso humano calificado, recursos
materiales y equipamiento, como segundo punto, está el envío de láminas
incógnitas positivas y negativas que deben ser analizadas y reportadas según
9
metodología establecida en el manual, además, se ejecuta una supervisión
indirecta de las baciloscopías efectuadas por el laboratorio local, para lo cual
deben enviarse todas las láminas positivas y el 5% de las negativas al Centro
Nacional de Referencia de Tuberculosis para su posterior evaluación, donde se
valora aspectos como calidad de la muestra, calidad del extendido, calidad de la
tinción y concordancia cualitativa y cuantitativa. (INCIENSA, MS, CCSS. 1999)
Por último, con la llegada de los analizadores automatizados VITEK® a los
laboratorios clínicos de la CCSS, se incorporan algunas pruebas puntuales de
control
de calidad, como lo son el envío de cepas control conocidas
rutinariamente para su análisis, a manera de control interno de los reactivos e
insumos que utiliza el analizador.
1.1.3 Antecedentes Locales
El laboratorio clínico del Hospital Los Chiles, en sus inicios sólo realizaba algunas
pruebas para identificación de microorganismos y prueba de sensibilidad a los
antibióticos, en la sección de bacteriología, con el uso de técnicas manuales.
Posteriormente, se introdujeron técnicas miniaturizadas no automatizadas que
además aumentan la capacidad resolutiva y de identificación de las diferentes
especies bacterianas, sin embargo, ellas presentan el inconveniente de realizarse
manualmente, ser engorrosas y de largo tiempo de respuesta.
Entre los inconvenientes se encuentra la subjetividad en la preparación de
suspensiones de trabajo de la cepa bacteriana en estudio, ya que se utiliza un
patrón de Mac Farland el cual se corrobora visualmente, lo que puede introducir
un error sistemático, además, estas técnicas requieren de un alto nivel de pericia
por parte del operador a la hora de la inoculación de los diferentes pocillos de
reacción bioquímica.
10
Conjuntamente en este período, solo se contaba con un stock de 15 antibióticos
para realizar la prueba de sensibilidad a los antibióticos, lo que disminuye las
opciones terapéuticas para el paciente.
A partir de octubre del 2006, se instaló un analizador automatizado VITEK®, el
cual representa un avance muy importante con respecto a las metodologías
anteriores que disminuyen el tiempo de reporte de 24 horas con técnicas
manuales hasta 8 horas. Así como el aumento de la precisión y la exactitud del
diagnóstico microbiológico, debido a la amplia base de datos con el que cuenta el
analizador para comparar patrones de identificación bioquímica bacteriana y
patrones de susceptibilidad a los antibióticos.
Por otro lado, en la preparación de las suspensiones bacterianas en esta nueva
metodología, se utiliza un instrumento de medición con lo cual se elimina el
componente subjetivo en este paso del proceso.
A pesar del avance tecnológico experimentado en la sección de bacteriología, esta
carece de un verdadero sistema de calidad, lo cual desencadena problemas de
aislamiento del microorganismo, así como reproceso de muestras y fallas en el
desempeño de reactivos y medios de cultivo vitales para la identificación de los
mismos.
Lo anterior
se evidencia en la fase de aislamiento de microorganismos,
principalmente en las discordancias que se dan en el crecimiento bacteriano de
gram positivos entre medios de cultivo selectivos y no selectivos. En promedio al
mes se aíslan alrededor de quince cocos gram positivos, de los cuales al menos
cinco de ellos no crecen adecuadamente ni con sus características típicas en el
medio de cultivo selectivo, por lo cual, se debe recurrir a otras opciones
alternativas para realizar el diagnóstico y desembocar en un tiempo de respuesta
mayor al establecido anteriormente.
De igual manera, existe un 30% de las tinciones de gram con un resultado positivo
pero con cultivo negativo.
11
En los registros de repetición de tarjetas de identificación tanto para
microorganismos gram negativos como gram positivos, se demuestra que
aproximadamente por semana, se reprocesan cuatro de las quince identificaciones
que se procesan en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles, lo que
significan en números relativos un 27 %.
El Centro de Referencia de Bacteriología ubicado en el INCIENSA, reportó en el
último año incongruencias en al menos cuatro casos de los veinticinco enviados
para corroboración especializada de identificación bacteriana.
Por último, el Centro Nacional de Referencia de Tuberculosis al cual se envía el
5% de las láminas negativas de las baciloscopías realizadas al mes, se registra en
un apartado de comentarios las irregularidades que se presentan en las tinciones
realizadas en la sección de bacteriología, en donde lo más frecuente es encontrar
que los colorantes deben de ser filtrados, las láminas presentan mucho precipitado
y tinción con coloración violácea no adecuada para su observación.
La sección de bacteriología no cuenta con un microbiólogo especialista en
bacteriología, como sería deseable y tampoco cuenta con personal de apoyo
calificado a tiempo completo, por lo cual se hace indispensable contar con una
formación constante tanto para profesionales como para el personal de apoyo. En
el 2007 el profesional a cargo de la sección de bacteriología realizó una pasantía
en el Hospital México, sin embargo, estas capacitaciones se deben extender a
todas las personas involucrados en los procesos que se realizan en dicha sección.
Por las razones anteriormente expuestas es que se necesita
un verdadero
sistema de garantía de calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los
Chiles, el cual contemple aspectos tales como la apropiada selección, colección y
transporte de las muestras clínicas, tanto como el análisis propiamente dicho y un
reporte oportuno y de utilidad clínica, factores que hasta la fecha no se han
logrado controlar
adecuadamente. Además, se requiere de un sistema de
evaluación constante en referencia a las incógnitas bacterianas y de estudios
basiloscópicos.
12
1.2 Justificación del Problema
El control de calidad en el laboratorio clínico tiene como objetivo primordial, que el
producto final del trabajo tenga un alto grado de seguridad, en cuanto a la
composición de la muestra, la utilización de los medios de cultivos y reactivos para
el procesamiento de la muestra y la validez y oportunidad del resultado obtenido,
de conformidad con los límites establecidos.
Debido a que la mayoría de los resultados en microbiología es producto de
interpretaciones y evaluaciones de reacciones bioquímicas de seres vivos, donde
la capacidad y experiencia del evaluador tienen un gran valor, los cálculos de
coeficientes de variación y desviaciones estándares que son parte de funciones
analíticas, tienen poca aplicación en el laboratorio de microbiología.
El propósito de este estudio, es ofrecer una propuesta de un sistema de garantía
de calidad adecuado a la Sección de Bacteriología del Hospital Los Chiles, con el
fin de garantizar la validez de los reportes originados en ésta sección.
Al mismo tiempo, podría servir como modelo para la recolección y procesamiento
de los datos para futuras investigaciones, que a la postre, permitan una
estandarización de un programa de garantía de la calidad en otras secciones de
bacteriología dentro de la Caja Costarricense de Seguro Social.
El desarrollar un sistema de la garantía de calidad en la sección de Bacteriología
del laboratorio clínico del Hospital Los Chiles, permitirá incrementar la asertividad,
así como la oportunidad del diagnóstico, con el fin último de aumentar la calidad
de vida de los pacientes infectados con algún microorganismo. Asimismo, puede
disminuir costos financieros al Estado y la Caja Costarricense de Seguro Social,
ya que se disminuirían las estancias hospitalarias por pacientes que requieren su
internamiento para darles el tratamiento.
Su relevancia social está en el hecho, de que el aseguramiento de la calidad en
la sección de bacteriología del laboratorio clínico del Hospital Los Chiles, permitirá
a la población de este cantón contar con un diagnóstico oportuno y de calidad.
13
La motivación para realizar este estudio, radica en el hecho de que en Costa
Rica, a pesar de que existen algunos instrumentos para el aseguramiento de la
calidad en laboratorios clínicos, todavía no existe un sistema de garantía de
calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles.
El proyecto se considera viable ya que cuenta con el permiso y la colaboración del
personal del Hospital Los Chiles; además, lo que pretende es determinar los
factores que se requieren implementar para diseñar un programa de la garantía
de calidad en la sección de bacteriología para julio del 2009, para aumentar la
correcta identificación de los microorganismos y prueba de sensibilidad a los
antibióticos.
1.3 Problema de Investigación
Ausencia de un sistema de garantía de calidad en la sección de bacteriología en el
Hospital Los Chiles
1.4 Objetivos de la Investigación
1.4.1. Objetivo General
Desarrollar un sistema de garantía de la calidad en la sección de bacteriología en
el Hospital Los Chiles para julio del 2009.
1.4.2. Objetivos Específicos
1. Diseñar un sistema de garantía de la calidad en la sección de
bacteriología en el Hospital Los Chiles.
2. Determinar la factibilidad de implementación de un sistema de
garantía de la calidad en la sección de bacteriología en el Hospital
Los Chiles para julio del 2009.
14
3. Implementar el sistema de garantía de calidad para la sección de
bacteriología en el Hospital Los Chiles para julio del 2009.
4. Evaluar el sistema de garantía de calidad implementado en la
sección de bacteriología en el Hospital Los Chiles.
5. Recomendar acciones para apoyar la implementación del sistema de
calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles.
15
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
16
CAPÍTULO II
2. Marco teórico
2.1 Marco Teórico
Es difícil definir el término de control de calidad ya que existen diferentes
definiciones, sin embargo si se basa en los dos términos que la componen, a
saber control y calidad, se puede llegar a importantes conclusiones. Desde el
punto de vista de un proceso, se considera que control, es el conjunto de
actividades que se realizan sobre un proceso o producto con el fin de verificar que
éste se encuentre dentro de los límites fijados por un patrón previamente
establecido, donde los límites son los que marcan el intervalo de comportamiento
del proceso o producto, y que en control de calidad se les conoce como normas o
especificaciones. (Acuña, 2002)
Por otro lado, la calidad es definida por el cliente o el usuario en términos del uso
que dé al producto y del nivel de satisfacción logrado por el mismo. A raíz de esta
definición es que se hace necesario establecer que la calidad hay que considerarla
desde dos ángulos, el del productor y el del consumidor. Es así como nacen los
conceptos de calidad absoluta o de concordancia y calidad relativa o de diseño.
(Acuña, 2002)
La calidad absoluta es el grado en que un proceso es capaz de reproducir un
diseño, es decir, que existe una concordancia entre el producto y su diseño. En
cambio, la calidad relativa es el grado en que un producto cumple con el fin para el
cual fue creado, es decir, que se satisfacen las necesidades o requerimientos del
consumidor o cliente. (Acuña, 2002)
Asociada con la calidad relativa está la disponibilidad, que es la acción mediante
la cual el cliente utiliza el producto y este cumple con la función requerida, y el
servicio donde se presenta el conjunto de beneficios que se le otorga al cliente,
17
con el fin de garantizar un adecuado funcionamiento del producto durante el
período de garantía. (Acuña, 2002)
El control de calidad ha tomado en el pasado diversas formas, en un principio este
se enfocaba únicamente en la simple inspección final del producto, por lo tanto,
sólo se revisaba al final de las líneas de producción las unidades producidas para
evitar que el producto defectuoso saliera del mercado, dicha acción tenía poco
aporte a la mejora de la calidad, pues se dedicaba a separar el producto bueno del
malo. (Acuña, 2002)
Luego se pasó a una etapa de inspección del proceso, en la cual se hacía un
diseño para detectar los problemas de calidad en el lugar y en el tiempo que
ocurre, permitiendo una acción preventiva, ya que se buscaba e identificaba las
causas y los efectos de los problemas de calidad. (Acuña, 2002)
Por último, se llegó a lo que se conoce como control de calidad, control total de la
calidad y aseguramiento de la calidad. En este nivel se busca la verificación de
que el producto se fabrica de acuerdo con el diseño planteado, diseño que es el
resultado de la interpretación técnica de las necesidades del consumidor, y que
por lo tanto, satisface sus expectativas. (Acuña, 2002)
En general, el control total de calidad es el conjunto de esfuerzos efectivos de los
diferentes grupos de la organización, para la integración del desarrollo, del
mantenimiento y de la superación de la calidad del producto, con el fin de hacer
posible fabricación y servicio, a satisfacción completa del consumidor y en un nivel
más económico. (Acuña, 2002)
Otro término muy relacionado es el de aseguramiento de la calidad, el cual es el
conjunto de acciones y actividades que tienen como objetivo brindar los medios
técnicos y humanos que garanticen la aplicación y el éxito de los programas de
calidad total. Esto incluye personal profesional, técnico, análisis científico de
decisiones y herramientas adecuadas de análisis y control. (Acuña, 2002)
18
También forma parte del control de calidad el mejoramiento continuo de la calidad,
donde se da un conjunto de actividades administrativas e ingenieriles llevadas a
cabo, con el fin de lograr un mejoramiento continuo del nivel de calidad de los
productos y servicios. (Acuña, 2002)
Producto de la nueva concepción de calidad como una responsabilidad de todas
las funciones de una empresa u organización, es que se hace necesario
establecer un sistema de calidad, éste va ser el mecanismo que se encargará de
planear, ejecutar, coordinar y controlar todas las actividades cuya realización tiene
como fin último entregar al cliente un producto con la calidad requerida por él.
(Acuña, 2002)
Uno de los pilares del sistema de calidad es el establecimiento de políticas claras
de calidad, que perfilen los lineamientos por seguir y que muestran las intenciones
de los niveles jerárquicos de dar prioridad a proyectos y actividades que tengan
como principal fin la conservación y mejora de la calidad del producto. (Acuña,
2002)
La implementación de un sistema de control de calidad puede visualizarse de
diversas formas, sin embargo,
todas ellas convergen en que el sistema está
compuesto por cuatro subsistemas, a saber, el diseño de producto, el mercado de
proveedores, el proceso y el mercado de consumidores. (Acuña, 2002)
El subsistema de diseño de producto, hace referencia a que la intención aquí es
diseñar un producto acorde
con las necesidades del consumidor y con las
limitaciones de fabricación y no simplemente con los gustos e inventiva del
diseñador. (Acuña, 2002)
El subsistema de mercado de proveedores es necesario para la adquisición de
materiales que cumplan con las condiciones adecuadas de fabricación. (Acuña,
2002)
19
El subsistema de proceso, es donde debe llevarse a cabo un control de cada
proceso para no reducir la calidad de los materiales de entrada. Este control debe
ejecutarse a lo largo de todas las etapas de producción y no al final, ya que esta
actividad debe ser preventiva y no correctiva. El control preventivo es el que brinda
las oportunidades de mejorar, detectar fallas en el momento en que ocurren, evitar
altos volúmenes de producción defectuosa o no conforme con los requerimientos.
(Acuña, 2002)
Subsistema mercado de consumidores, es necesario para conocer y estudiar las
necesidades del consumidor y retroalimentar al sistema acerca de la efectividad
del producto, para cumplir con esas necesidades. (Acuña, 2002)
Para diseñar un sistema de control de calidad, se recomienda en primer lugar,
tener como marco de referencia alguna norma como la serie de normas ISO-9000,
la cual permite establecer las áreas sobre las cuales debe centrarse la atención. El
sistema debe organizarse de acuerdo con las cuatro áreas de la calidad total, a
saber, diseño, materiales, procesos y producto. Para realizar esto, se propone un
procedimiento de once etapas, las que pueden ejecutarse haciendo uso de una
norma o aplicando un instrumento propio. (Acuña, 2002)
1. Análisis de la estructura organizacional de la empresa. Para ello es
importante conocer las fortalezas y debilidades de la organización, para
poder explotar las primeras y buscar alguna estrategia que permita atacar
las debilidades. A través de este análisis, se determinará el modelo que
mejor se ajuste a las características de la empresa.
2. Definición del alcance del sistema. Aquí se define la relación entre la
función de calidad y las demás funciones de la organización, y dejar en
claro si se van a diseñar los cuatro subsistemas y por cuál de ellos se va a
empezar.
3. Establecimiento o revisión de la política de calidad. En este paso se
debe revisar la política o redactar si no existe. Es primordial, para el éxito
20
del sistema, el compromiso de la dirección de dar apoyo a todo tipo de
iniciativas que conlleven a lograr los objetivos del sistema.
4. Realización de un diagnóstico. No es aconsejable iniciar las actividades
de diseño del sistema, sin antes conocer a fondo, qué esfuerzos se están
realizando en la actualidad en la organización, para conservar aquellos que
sean útiles para el desarrollo del sistema, sin embargo, si este es nuevo, el
diagnóstico se sustituye por una investigación acerca del funcionamiento de
sistemas similares. En este último caso en particular, la norma y su
instrumento, son importantes.
5. Elaboración de un anteproyecto. Una vez que se tenga definidos el
alcance del proyecto y se conoce las actividades que se realizan
actualmente, se debe redactar un anteproyecto, que desglose de manera
general, el modelo que va ser aplicado, las justificaciones y beneficios de su
implementación, las actividades que se deben ejecutar para el diseño de
cada subsistema, el tiempo estimado de desarrollo y la estimación inicial de
costo.
6. Presentación del anteproyecto a la gerencia. Se presenta a la gerencia
con el fin de obtener el visto bueno para el mismo y se debe convencer
que el sistema se hace necesario para la organización.
7. Desarrollo del proyecto. Consta de cinco etapas:
a. Planeación del estudio: se desglosa todas las actividades y se
asignan tiempos y recursos a cada una de ellas.
b. Desarrollo del modelo: en este paso se separa cada una de las
actividades planeadas, esta parte se diseña por separado para los
cuatro subsistemas y se debe considerar el desarrollo de manuales,
además, se incluye el desglose de actividades para el desarrollo del
subsistema de costos de calidad y las correspondientes a las
pruebas necesarias para verificar la propuesta. Al final se establecen
las actividades que permitirán el nexo entre los subsistemas.
21
c. Planificación de la inspección: se debe diseñar todo el plan de
inspección que establezca entre otras cosas, tipo de inspección,
puestos de inspección, instrumentación y criterios de aceptación y
rechazo de lotes de productos. La mejor forma de poner lo anterior
por escrito, es a través de manuales de inspección.
d. Revisión del sistema: una vez terminado el desarrollo del sistema se
efectúa una revisión total con el propósito de detectar omisiones y
errores.
e. Desarrollo de la propuesta de organización: se pretende desarrollar
una propuesta que identifique el tipo de organización que puede
hacer frente al sistema propuesto. Es indispensable dejar claro las
funciones y responsabilidades de todos los miembros de la
organización en la consecución de los objetivos del modelo.
8. Presentación a la gerencia. Se pretende en este paso hacer la
presentación del proyecto a la gerencia para obtener su aval y por supuesto
el respectivo financiamiento.
9. Desarrollo e implementación de un programa de capacitación y
motivación al personal. Esto con el fin de facilitar la resistencia al cambio
y de evitar errores en la implementación del sistema por desconocimiento,
se propone el desarrollo de un programa de capacitación. Este programa
debe incluir una explicación general de las partes del sistema, a todos los
miembros de la organización y una explicación detallada de cada parte a
aquellos que están directamente relacionados con su puesta en marcha.
10. Implementación del sistema. Se pone en marcha cada una de las
actividades desglosadas en el proyecto, se hacen las mejoras y ajustes que
ameriten.
11. Retroalimentación y cambios al modelo. Con base en los resultados de
la implementación del sistema, se hacen los cambios necesarios al modelo.
22
Para detectar errores pueden realizarse auditorías de calidad, a través de la
cual se verifica si lo que se aplica obedece a ciencia cierta a lo establecido
en el proyecto del sistema.
El seguimiento de esta serie de pasos permitirá el diseño de un sistema adecuado
de control de calidad, el cual garantiza
el cumplimiento de los requisitos de
calidad fijados por el consumidor.
El desarrollo de un sistema de calidad de un laboratorio debe tener un marco de
referencia de alguna norma, para que ésta facilite el seguimiento de los once
pasos mencionados en párrafos anteriores.
Debido a la naturaleza del estudio se tomará algunos apartados de la Norma
Internacional ISO 17025, “Requisitos generales para la competencia de
laboratorios de ensayo y calibración”, como marco de referencia para la
elaboración de la propuesta del sistema calidad de la sección de bacteriología del
Hospital Los Chiles. (Ver anexo Nº1)
Contemplando todo lo anterior para desarrollar un sistema de control de calidad
en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles es imprescindible considerar
los siguientes puntos:
1. Criterios para la obtención, transporte y rechazo de muestras clínicas
Independientemente del hecho de que algunos tipos de muestras requieren
metodologías de colección muy especiales, se puede enumerar algunos aspectos
generales que deben ser tenidos en cuenta al coleccionar las muestras clínicas:
(Caballero, 2008)
•
La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso.
•
Es importante evitar la contaminación con microorganismos saprófitos del
área, ya que la flora normal puede interferir con la interpretación del cultivo
y enmascarar la presencia del verdadero agente etiológico de la
enfermedad.
23
•
Seleccionar el tipo anatómico correcto donde se obtendrá el espécimen, y
utilizar la técnica apropiada y los instrumentos o elementos adecuados
para su obtención.
•
En el caso de investigar microorganismos anaeróbicos, la biopsia y el
aspirado con aguja, son las muestras de elección. Los hisopos y sistemas
tipo Culturette son los menos deseables para este fin.
•
Nunca se debe refrigerar una muestra por anaerobios.
•
Coleccionar un volumen apropiado de muestra.
•
Identificar cada muestra con el nombre del paciente, número de
identificación personal (número de seguro social o cédula de identidad
personal), procedencia, tipo de muestra, fecha de colección e iniciales del
funcionario que tomó la muestra.
•
Colocar la muestra en un receptáculo adecuado para su transporte con el
fin de asegurar la sobrevivencia del posible agente infeccioso, evitar
derrames del espécimen y mantener las medidas de bioseguridad
apropiadas.
•
Ordenar siempre un frotis por gram para los especímenes que proceden de
cavidades asépticas, y anote su interés en determinado microorganismo.
Transporte de la muestra
La mayoría de las especies bacterianas son vulnerables a demoras en su
procesamiento, cambios de temperatura, humedad, etc. Durante el transporte, las
bacterias de rápido crecimiento, pueden crecer sobre los patógenos más
fastidiosos y de crecimiento lento o con requerimientos especiales, por lo que es
vital, en el éxito del cultivo, que la muestra sea transportada y procesada con la
celeridad necesaria. (Caballero, 2008)
•
Todas las muestras deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio
después de colectadas. Se debe instruir al personal médico, de enfermería
y mensajeros en la importancia de un transporte expedito de las muestras
clínicas.
24
•
En los casos en que el transporte o el procesamiento pudieran demorar, se
establecen a continuación las condiciones de temperatura para algunos
tipos de muestras: mantenimiento a 4ºC tenemos los tejidos de autopsia,
lavado bronquial, catéter i.v, biopsia de pulmón, líquido pericárdico, esputo,
orina, quemaduras, oído externo. Mantenimiento a temperatura ambiente
encontramos la muestras de LCR, líquido sinovial, abdominal y amniótico,
bilis, Cul-de-Sac, aspirado de pulmón, lesión, placenta, nasal, aspirado
transtraqueal, orina suprapúbica, raspado corneal, sangre, humor vítreo,
médula ósea, cérvix, conjuntiva, heces, nasofaríngeo, tracto respiratorio
superior, heridas, cultivos por anaerobios, ocular, genital y oído interno.
Siempre que sea posible, las muestras deben ser enviadas directamente y en
forma inmediata al laboratorio de microbiología, sin utilizar las áreas de recibo
central u otros departamentos del laboratorio. (Caballero, 2008)
Criterios de rechazo de una muestra clínica
El laboratorio debe poner en ejecución una política estricta de aceptabilidad y
rechazo de muestras clínicas, porque las muestras deben representar la causa
probable de infección, de lo contrario, el procesamiento y reporte de muestras no
adecuadas pueden proveer información equivocada, la cual puede llevar a un mal
diagnóstico y por consiguiente fallas en el tratamiento que pueden poner en
peligro la vida del paciente. (Caballero, 2008)
Causales de rechazo de muestras clínicas:
•
Muestras no rotuladas o sin identificar.
•
Discrepancia en la identificación del paciente y la muestra.
•
Envase inapropiado o medio de transporte inadecuado.
•
Demora prolongada en enviar la muestra al laboratorio.
•
Duplicación de muestra del mismo paciente dentro de 24h, excepto sangre.
•
No indicar tipo de muestra o procedencia.
•
No indicar tipo de examen en la orden.
25
•
Muestra en preservativos.
•
Muestra derramada o rotura del envase.
•
Hisopos secos.
•
Una sola muestra para cultivo con múltiples órdenes.
•
Muestra para anaerobios en envase inapropiado.
•
Cultivo por anaerobios de muestras con flora anaeróbica normal.
•
Frotis de Gram por Neisseria gonorrhoeae de muestras de cérvix, vagina y
cripta anal, ya que pueden haber Neisserias saprófitas en el área.
•
Cultivo por anaerobios de orina colectada por vaciado directo.
•
Orina colectada de la bolsa de catéter.
•
Saliva.
•
Frotis directo por Gram de hisopos.
•
Volumen inadecuado.
•
Contaminación obvia de la muestra.
El rechazo de una muestra debe estar acompañado de la solicitud de un nuevo
espécimen. Es conveniente notificarlo directamente al médico solicitante.
Muestras desaprobadas debido a su cuestionable información clínica:
•
Hisopo superficial oral.
•
Hisopo de úlcera de decúbito.
•
Hisopo de úlceras varicosas.
•
Hisopo de lesión superficial gangrenosa.
•
Vómito.
•
Punta de catéter Foley.
•
Descarga de colostomía.
•
Loquios.
•
Aspirado gástrico de recién nacido.
•
Hisopado faríngeo, nasal, orina o heces.
Muestras no adecuadas para cultivo por anaerobios:
•
Lavado bronquioalveolar desprotegido.
26
•
Hisopo cervical.
•
Aspirado endotraqueal.
•
Loquios.
•
Hisopo nasofaríngeo / Secreción faríngea.
•
Líquido seminal o prostático.
•
Esputo por expectoración o inducido.
•
Heces o muestra rectal.
•
Secreción uretral / hisopo vaginal o vulvar.
•
Orina por vaciado directo o catéter.
2. Control de calidad de los medios de cultivo
Los medios de cultivo deshidratados son higroscópicos y la absorción de agua del
exterior, así como la formación de agua dentro de la botella como consecuencia
de las fluctuaciones de temperatura en el ambiente, favorece el crecimiento
bacteriano. Esto puede conducir al consumo de nutrientes, variaciones de Ph y
cambios en el color del medio. Además la exposición a la luz puede llevar a
importantes alteraciones en los constituyentes del medio de cultivo. (Caballero,
2008)
Teniendo en cuenta los factores antes señalados, los medios de cultivo
deshidratados deben almacenarse siempre en lugares frescos, a temperatura
ambiente y protegidos contra la humedad y la luz. La mayoría de los suplementos
se
guardan
en
refrigeración.
Utilizando condiciones de
almacenamiento
adecuadas, los medios elaborados en polvo, tienen una vida útil de al menos 3
años. El material que ha sufrido cambios substanciales, tales como hidratación,
endurecimiento y cambio de color, deben descartarse. (Caballero, 2008)
Se debe mantener un registro de cada frasco de medio de cultivo deshidratado,
con el nombre del producto, nombre y número telefónico de la casa proveedora,
número de control del frasco, fecha de recibo, fecha de expiración, número de lote
y fecha en que se abrió el frasco. (Caballero, 2008)
27
El grado de disolución de un medio deshidratado, así como la eficacia del mismo
ya preparado, depende en gran medida, del procedimiento empleado en la
rehidratación. Se recomienda utilizar agua recién destilada o completamente
desmineralizada y un erlenmeyer con capacidad del doble del medio que se quiere
preparar. Si el medio va a distribuirse en tubos, debe agitarse constantemente
para asegurar una adecuada homogenización al momento de servirlos. (Caballero,
2008)
Cuando se va a esterilizar, debe asegurarse en seguir las instrucciones de tiempo,
presión y temperatura para la obtención de medios de cultivo óptimos. (Caballero,
2008)
Una temperatura de 121 °C, presión de 15 libras y un tiempo de esterilización de
15 minutos, son suficientes para la mayoría de los medios. El medio esterilizado
debe ser enfriado a 45°-60°C en un baño maría, para evitar la formación de agua
de condensación.
Al ser vertidos en las placas Petri, evitar la formación de
burbujas y coágulos. (Caballero, 2008)
Durante el proceso de servida, debe tomarse una muestra del medio para realizar
el control de calidad por esterilidad y eficiencia. (Caballero, 2008)
El medio de cultivo reconstituido tiene una vida útil limitada. Si no se emplea de
inmediato, debe almacenarse bajo condiciones apropiadas para garantizar su
utilidad durante un período. El almacenamiento a 4°C es el mejor para la mayoría
de los medios. Sin embargo, aquellos que contienen Tioglicolato, deben guardarse
a temperatura ambiente. (Caballero, 2008)
Los medios deben mantenerse preferiblemente en sitios oscuros, ya que la luz
puede afectar algunos de sus componentes. Para evitar la desecación, se
aconseja que se guarden en bolsas plásticas bien cerradas. Los platos Petri
almacenados así, deben mantenerse con el fondo hacia arriba. (Caballero, 2008)
Dado que los medios almacenados en refrigeración, cuando pasan a temperatura
ambiente, tienden a formar agua de condensación en la superficie, se recomienda
28
poner los platos Petri en la incubadora a 35°C por 2 horas, colocándolos con el
fondo hacia arriba para obtener una superficie seca. Esto es particularmente
importante, para que el agua no afecte la individualidad de las colonias en el
aislamiento o en los casos de pruebas de sensibilidad a los antibióticos en los que
el exceso de agua puede afectar la dilución de las colonias y por ende, la lectura
del halo de inhibición. (Caballero, 2008)
Cada lote preparado de medio de cultivo se prueba antes de su uso rutinario, por
eficiencia o calidad, mediante la inoculación de microorganismos cuyo
comportamiento conocemos, tanto para reacciones positivas como negativas.
(Caballero, 2008)
Puede utilizarse para ello cepas bacterianas domésticas o cepas control
comerciales (ATCC).Se debe guardar un libro de registro de los resultados
obtenidos. (Caballero, 2008)
Evite el congelamiento de los medios preparados o la sangre de carnero.
(Caballero, 2008)
Al colocar en la refrigeradora los medios preparados, los de más reciente
preparación deben ir al fondo y los más viejos adelante. (Caballero, 2008)
Rotular todos los medios preparados, tanto en platos Petri como en tubos, indicar
además, la fecha de preparación y expiración. (Caballero, 2008)
Pruebas básicas de control de calidad de medios preparados: (Caballero,
2008)
a.
Ph.
b.
Esterilidad.
c.
Capacidad de crecimiento y reacción.
d.
Estabilidad.
29
Criterios de calidad de los medios preparados: (Caballero, 2008)
a.
Rajadura del plato o envase.
b.
Rajadura en la superficie del medio.
c.
Variaciones en el volumen del medio.
d.
Hemólisis.
e.
Cristales en el medio.
f.
Presencia de burbujas.
g.
Presencia de coágulos.
h.
Cambio de color normal.
i.
Contaminación.
j.
Falla en la inhibición de microorganismos saprófitos.
Fallas y causas en la preparación de medios de cultivo (Caballero, 2008)
1. Valor de Ph incorrecto:
•
Medir el Ph por encima de los 25°C.
•
Sobrecalentamiento en la esterilización, vuelta a fundir o calentamiento
prolongado a 50°C.
•
Solución incompleta del medio.
•
Mala calidad del agua.
•
Recipiente mal lavado o con residuos químicos.
•
Mala conservación del medio deshidratado o vencido.
2. Turbidez o precipitación:
•
Mala calidad del agua.
•
Sobrecalentamiento.
•
Ph incorrecto.
•
Solución incompleta.
3. Oscurecimiento:
•
Sobrecalentamiento.
30
•
Solución incompleta.
•
Alteración del Ph.
4. Gel blando:
•
Bajo porcentaje de agar en el medio.
•
Errores en la pesada del medio deshidratado o en los suplementos.
•
Sobrecalentamiento.
•
Mala homogenización del medio.
•
Exceso de agua.
5. Crecimiento bacteriano pobre:
•
Exceso de calentamiento.
•
Substancias inhibidoras en el agua o en el recipiente.
•
Alteración en el Ph.
Evaluación de la eficiencia de los medios de cultivo preparados: (Caballero,
2008)
Medio de cultivo, organismo control y reacción esperada
TSI Escherichia coli ácido/ácido
TSI Shigella flexnerii alcalino/ácido
TSI Pseudomona aeruginosa alcalino/no cambio
SIM Proteus mirabilis movilidad positiva
SIM Klebsiella pneumoniae movilidad negativa
Citrato de Simmons Klebsiella pneumoniae color azul. Crece
Citrato de Simmons Escherichia coli color verde. No crece.
Caldo de urea Proteus mirabilis color rojo-morado. Positivo.
Caldo de urea Escherichia coli color naranja. Negativo.
31
Agar sangre Streptococcus Betahemolítico. Grupo B Crece. Betahemólisis.
Agar sangre Streptococcus pneumoniae Crece. Alfahemólisis.
Agar sangre Klebsiella pneumoniae Crece. No hemolítico.
McConkey Escherichia coli Crece. Colonias moradas.
McConkey Proteus sp Crece. Colonias claras.
McConkey Staphylococcus. No crece.
Manitol Sal Staphylococcus aureus Colonias amarillas
Manitol Sal Escherichia coli No crece.
SS agar Salmonella sp Crece. Colonias claras con H2S
SS agar Escherichia coli No crece.
Thayer-Martin N. gonorrhoeae. Crece.
Thayer-Martin Escherichia coli No crece.
Sabouraud-Dextrosa agar Levaduras Crece
Sabouraud-Dextrosa agar Dermatofitos Crece
Sabouraud-Dextrosa agar Staphylococcus Crece
Mycosel agar Levaduras Crece
Tioglicolato Flora mixta Crece
3. Control de calidad de reactivos
Un elemento fundamental en el trabajo diario del laboratorio, lo constituyen los
reactivos, tanto comerciales como de preparación doméstica, que son utilizados
en la caracterización de microorganismos. Estos reactivos merecen una especial
atención, toda vez que fallas en su funcionamiento, pueden generar en
identificaciones equivocadas. (Caballero, 2008)
32
Por ello, se recomienda correr controles diarios con las bacterias tipo y seguir
estrictamente las indicaciones en cuanto almacenamiento de los reactivos,
metodología de la prueba y tiempo de lectura. (Caballero, 2008)
Es recomendable que los reactivos comerciales sean examinados inmediatamente
cuando se abre un nuevo lote o vial y llevar un registro de su funcionamiento.
(Caballero, 2008)
Reactivo, organismo control y reacción esperada. (Caballero, 2008)
Coagulasa Staphylococcus aureus Coágulo. Coagulasa positiva
Coagulasa Staphylococcus epidermidis Inerte. Coagulasa negativa
Oxidasa Pseudomona aeruginosa Color morado. Oxidasa positiva
Oxidasa Escherichia coli Inerte. Oxidasa negativa
Catalasa Staphylococcus sp Burbujas. Catalasa positiva
Catalasa Streptococcus sp Inerte. Catalasa negativa
Optoquina Streptococcus pneumoniae Halo de inhibición > o = 12 mm
Ehrlich. Escherichia coli. Anillo rojo. Indol positivo
Ehrlich Klebsiella pneumoniae Incoloro. Indol negativo
4. Control de calidad de los colorantes
La clasificación correcta de las bacterias de acuerdo con las reacciones
bioquímicas, dependen de la pureza, reactividad y estabilidad de los reactivos. La
concentración de las soluciones por efecto de la evaporación de los solventes o
las variaciones introducidas en los métodos recomendados, puede afectar los
resultados de modo adverso. Este es el caso de las tinciones para diferenciar
bacterias por su reacción al Gram y la morfología bacteriana, tintes para cápsulas,
esporas, etc. (Caballero, 2008)
33
El control de calidad de estos tintes debe realizarse primero con cada nuevo lote
preparado; luego basta con un control cada semana para mantener un grado de
seguridad apropiado en su uso. (Caballero, 2008)
En el caso de la tinción de Gram, sin lugar a dudas una de las herramientas más
importantes del microbiólogo, se recomienda tener especial cuidado con la mezcla
de alcohol-acetona para decolorar la placa. Posiblemente este reactivo es el que
produce mayores problemas ya sea por decoloración excesiva o por débil
decoloración de los microorganismos. Es también la etapa de la tinción de Gram
en la que el tiempo de exposición es más determinante. (Caballero, 2008)
Para facilitar el control de los tintes, se recomienda preparar placas con
microorganismos aislados en el trabajo rutinario, utilizar cepas frescas, teniendo
en cuenta aquellos que pudieran ser más útiles según la tinción a evaluar.
(Caballero, 2008)
Tinción, organismo control y reacción esperada (Caballero, 2008)
Gram Staphylococcus sp Color morado. Gram-Positivo.
Gram Escherichia coli Color rosado. Gram-Negativo.
Gram Mezcla de ambos Mezcla de ambas colores.
Zielh-Neelsen. Mycobacterium sp Color rosado. BAAR positivo
Zielh-Neelsen Escherichia coli Color azul. BAAR negativas.
Algunas causas de error durante la tinción: (Caballero, 2008)
•
El cristal violeta tiende a hacer precipitación, lo cual puede ser causa de
observación de estructuras ficticias en el frotis. Si se observa precipitación,
proceda a filtrar el tinte.
34
•
La evaporación puede ser causa de mal funcionamiento de los tintes.
•
Las láminas que no han sido previamente limpiadas o con restos de grasa,
pueden ser causa de mala fijación y tinción de la muestra.
•
Sobrecalentamiento de la lámina durante la fijación. El exceso de calor
provoca un daño físico en la pared celular de las bacterias que puede
afectar la retención de los colorantes.
•
Lavado muy fuerte de la lámina durante la tinción.
•
Proporción no adecuada de los componentes de la tinción.
•
Algunos tintes como safranina y fucsina básica pueden contaminarse. Si se
sospecha esto, cultive 1 ml en Tioglicolato, o descarte el tinte.
•
La tinción de Zielh-Neelsen tiene sus limitaciones en cuanto a no ser
específica para micobacterias y su baja sensibilidad, ya que el nivel de
detección es de 5,000 a 10,000 bacilos por mililitro de esputo. Esto debe
ser tenido en cuenta al evaluar una lámina. Una cepa control positiva, debe
ser teñida cada vez que un nuevo lote de tintes para Zielh-Neelsen es
preparado y cuando se reciba un nuevo pedido de tintes y reactivos. Se
puede utilizar la cepa de Mycobacterium tuberculosis ATCC 25177 como
control positivo.
5. Control de calidad de antisueros
El mundo de la microbiología ha sido inundado cada vez más por productos
comerciales, hechos con el objetivo de detectar agentes etiológicos de
enfermedades, en el menor tiempo posible, con el mayor grado de especificidad,
sensibilidad y algunos de ellos, con la intención de eliminar el cultivo bacteriano
como única forma diagnóstica. Estos sistemas actúan algunos con solo la muestra
del paciente y otros requieren de la cepa aislada o detectan sus metabolitos. Estos
sistemas se han convertido en un arma imprescindible para el microbiólogo y en
muchos casos dan confianza en la seguridad del diagnóstico y en otras se utilizan
en la detección de microorganismos difíciles de cultivar. (Caballero, 2008)
35
Estos productos para la detección directa del espécimen o la cepa bacteriana, son
considerados exámenes bacterianos y no test serológicos. En forma general estos
kit deben ser probados cada vez que se recibe un nuevo lote y cada vez que se
utilicen, se le deben correr sus controles positivo y negativo que vienen con cada
kit. (Caballero, 2008)
Consideraciones generales en el uso de antisueros: (Caballero, 2008)
•
Los sistemas son para uso exclusivo de diagnóstico in vitro.
•
Conservar todos los reactivos en refrigeración.
•
Anotar la fecha en que se abre el kit.
•
No congelar los reactivos.
•
No utilizar los reactivos si se sospecha deterioro de los mismos, tales como
si se observa cambio de color, autoaglutinación en el envase, no producen
la reacción esperada con los controles respectivos, reactivos contaminados
o con signos de evaporación.
•
El personal de laboratorio calificado, debe utilizar las técnicas asépticas y
las precauciones habituales para protegerse de los agentes infecciosos.
•
Nunca pipetear con la boca las muestras y/o los reactivos.
•
No utilizar reactivos de lotes diferentes.
•
No utilizar los reactivos después de la fecha de caducidad.
•
Después de sacar los reactivos de la refrigeradora, dejarlos a temperatura
ambiente antes de utilizar.
•
Todos
los
productos
inoculados
deben
ser
considerados
como
potencialmente infecciosos.
•
No volver a utilizar las tarjetas desechables, después de haber sido
utilizadas.
•
Algunas pruebas deben estar precedidas por su apropiado cultivo,
aislamiento y pruebas bioquímicas preliminares, antes de realizar métodos
serológicos y una identificación final.
36
•
Al terminar la prueba, todo el material sucio y productos inoculados deben
ser sometidos a esterilización por autoclave, incinerada o sumergida en un
desinfectante germicida adecuado, antes de su eliminación.
•
La interpretación de los resultados debe ser hecha por personal calificado,
que tendrá en cuenta el contexto clínico, el origen de la muestra, los
aspectos macro y microscópico y su experiencia.
6. Control de calidad de la prueba de sensibilidad a los antibióticos mediante
disco
El método de difusión simple en agar es sin lugar a dudas el sistema de mayor uso
para la realización de la sensibilidad bacteriana. Hay que tener en cuenta el gran
valor de esta prueba en la detección temprana de multiresistencia, escogencia y
valoración de un antibiótico frente a un microorganismo patógeno, protección de
infección, estudios epidemiológicos, etc. (Caballero, 2008)
La prueba de sensibilidad a los antibióticos consta de varios elementos que deben
ser tenidos en cuenta: el medio de cultivo, el inóculo, la incubación, la lectura, la
interpretación y el reporte. (Caballero, 2008)
a. Control de calidad del medio de cultivo: (Caballero, 2008)
•
Utilizar agar de Mueller-Hinton.
•
La calidad del agua es determinante, ya que la misma debe estar libre de
iones metálicos. Las variaciones de cationes divalentes, principalmente
calcio y magnesio, afectará los resultados con aminoglicósidos, tetraciclina
y colistina, cuando se prueban ante cepas de Pseudomonas aeruginosa. Un
contenido excesivo en catión, reducirá la zona de inhibición, mientras que
un escaso contenido en catión, puede dar un inaceptable aumento en el
tamaño de la zona.
37
•
Servir en platos Petri grandes de 150 x 15 mm preferiblemente o 100 x 15
mm, con una profundidad de 4 a 5 mm
•
Aproximadamente se utilizan 25 cc para platos de 100 mm y 60 cc para
platos de 150 mm.
•
Volúmenes mayores de medio provocan disminución en el tamaño del
halo de inhibición, y volúmenes menores, halos más pequeños.
•
Se
deben
seguir
las
normas
generales
establecidas
para
el
almacenamiento del medio de cultivo.
•
Los platos Petri deben ser colocados en la incubadora para secarlos de los
restos de agua producto de la condensación, antes de ser utilizados para
no diluir el inóculo bacteriano.
b. Control de calidad de los discos de sensibilidad
Las metas de un programa de control de calidad van destinadas a monitorear, la
precisión y exactitud del procedimiento de la prueba de susceptibilidad, el
comportamiento de los reactivos utilizados en la prueba y la actuación de las
personas que llevan a cabo las pruebas y sus resultados. (Caballero, 2008)
•
Los discos deben ser almacenados a un temperatura entre –20 y +8°C.
Algunos discos, especialmente los de antibióticos ß-lactámicos deben
guardarse congelados a -20°C. Solo los viales en uso deben mantenerse a
temperatura de refrigeración.
•
Al sacarlos de la refrigeradora para su uso, espere a que los viales
alcancen la temperatura ambiente por 1 a 2 horas.
•
Siempre utilice primero los viales con fecha de caducidad más próxima.
•
Siempre que un cartucho ha sido extraído del paquete, debe guardarse en
un desecador que cierre perfectamente.
38
•
Cuando se utilice el aparato dispensador que contiene los discos deberá
mantenerse siempre refrigerado.
•
Los discos son colocados en el medio a una distancia de más de 24 mm del
centro de uno al centro del otro. En todo caso no colocar más de 12 discos
en una placa de 150 mm, ni más de 5 discos sobre la placa de 100 mm.
•
Procurar no colocar discos de antibióticos bactericidas (Ej. penicilina,
cefalosporinas, aminoglicósidos, vancomicina) al lado de antibióticos
bacteriostáticos (Ej. cloranfenicol, tetraciclina, sulfonamidas) para evitar el
antagonismo antibiótico.
•
Colocar las placas en la incubadora dentro de los 15 primeros minutos
después de su aplicación.
•
Para verificar el estado de los discos de sensibilidad, utilice cepas control
ATCC, las cuales son seleccionadas por su estabilidad genética y por su
utilidad en el método utilizado. Estas cepas se corren como una muestra
más y se correlaciona el tamaño de los halos de inhibición con las medidas
expresadas en los Manuales Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI, 2002).
Entre las cepas ATCC (American Type Culture Collection) recomendadas
están:
Streptococcus pneumoniae ATCC 49619
Haemophilus influenzae ATCC 49247 y 49766
Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226
Escherichia coli ATCC 25922 y 35218
La Escherichia coli 35218 como organismo de control para combinaciones con
inhibidor de betalactamasa, como aquellos que contienen ácido clavulánico,
sulbactam o tazobactam.
Staphylococcus aureus ATCC 25923 y 29213
39
Pseudomona aeruginosa ATCC 27853
Enterococcus faecalis ATCC 29212
(Para ser utilizado con discos de alto contenido de Aminoglicósidos).
c. Habituales causas de error en la prueba con disco: (Caballero, 2008)
•
Error administrativo en la transcripción de los datos del control de calidad.
•
Lectura errónea al medir el diámetro de la zona.
•
Contaminación u otros cambios en la cepa control.
•
Suspensión del inóculo demasiado fuerte o demasiado débil.
•
Incorrecta temperatura, tiempo o atmósfera de incubación.
•
Pérdida de la potencia del disco durante su transporte, su manejo o su
almacenaje en el laboratorio.
d. Control de calidad de la lectura e interpretación
Cuando se va a determinar la sensibilidad del S. pneumoniae a la penicilina,
utilizar un disco de oxacilina de 1 µg. Las cepas de S. pneumoniae con zonas de
oxacilina de >/- a 20 mm son susceptibles a penicilina (CIM </- 0.06 µg/ml).
(Caballero, 2008)
Se recomienda utilizar un disco de oxacilina de 1 µg para probar resistencia a
oxacilina y meticilina de los Staphylococcus. Esto se debe a que la oxacilina es
más resistente a la degradación durante el almacenaje y porque es más probable
que detecte a las cepas heteroresistentes de Staphylococcus. (Caballero, 2008)
Las pruebas para detectar Staphylococcus Meticilina Resistentes (MRSA), deben
incubarse a 35° C por 24 horas exactas. Los Estafilococos meticilina resistentes
deberán informarse como resistentes a todos los cefems y otros betalactámicos,
así como ampicilina/ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam, ticarcilina/ácido
clavulánico,
piperacicilina/tazobactam
e
imipenem,
resultados in vitro con dichos agentes. (Caballero, 2008)
independiente
de
los
40
Los Enterococos pueden ser resistentes a penicilina y a ampicilina debido al
desarrollo de poca afinidad de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP’s) o a la
producción de betalactamasa. Las pruebas de difusión en disco pueden detectar
con exactitud los aislamientos que poseen alteradas las PBP’s, pero no detectarán
con fiabilidad las cepas productoras de betalactamasa. Estas últimas han de
detectarse con pruebas directas de betalactamasa (Ej. cefinasa).Las placas han
de leerse con luz transmitida para visualizar cualquier pequeña colonia dentro del
halo, que haría la cepa resistente. (Caballero, 2008)
Todo caso de Estafilococo resistente a la vancomicina, debe ser confirmado,
enviado a un laboratorio de referencia e informar a las Autoridades de Salud
Pública. (Caballero, 2008)
Cuando se trata de sulfonamidas, los microorganismos deben desarrollarse por
varias generaciones antes de que ocurra inhibición, por lo que se hace caso omiso
del crecimiento leve, al igual que de un vestigio de proliferación dentro del halo de
inhibición. (Caballero, 2008)
Si se observan colonias dentro de un halo de inhibición, deberá confirmarse la
pureza de la cepa y repetir la prueba. (Caballero, 2008)
La difusión (" swarming ") de los Proteus sp no es inhibida por todos los
antibióticos, por lo que no se tiene en cuenta. (Caballero, 2008)
Ocasionalmente se pueden observar varias colonias esparcidas por una zona de
inhibición. Este fenómeno es constante para la Serratia sp y la polimixina. Las
colonias se considerarán significativas y la cepa resistente. (Caballero, 2008)
Solo es necesario probar una tetraciclina y sus resultados son equivalentes a la
tetraciclina, minociclina, doxiciclina. (Caballero, 2008)
Los resultados obtenidos con al polimixina, pueden aplicarse a la colimicina. Su
halo es pequeño debido a su pobre difusión en agar. (Caballero, 2008)
41
Se ha informado que algunas cepas de Providencia sp dan resultados de
sensibilidad falsos con discos de cefprozil, las cepas de este género no deben
analizarse ni informarse con este disco. (Caballero, 2008)
Los Staphylococcus resistentes a la meticilina, oxacilina o nafcilina, también
pueden ser informados como resistentes a la penicilina, cefalosporinas,
carbapenem y combinaciones de inhibidores de betalactamasa, a pesar de su
aparente sensibilidad in vitro, lo cual no se refleja in vivo. (Caballero, 2008)
La cefalotina puede utilizarse para representar cefalotina, Cefradina, cefaclor y
cefadroxil. (Caballero, 2008)
Los datos de sensibilidad al ácido nalidíxico, nitrofurantoina, norfloxacina,
sulfonamidas y trimethoprim, se aplican solamente a cepas aisladas de
infecciones urinarias. (Caballero, 2008)
El disco de sulfisoxazol puede ser usado para representar cualquiera de las
sulfonamidas disponibles. (Caballero, 2008)
En cepas de Salmonella y Shigella, solo ampicilina, una quinolona y
trimethoprim/sulfametoxazol deben ser probados e informados de rutina en heces.
Además el cloranfenicol y una cefalosporina de tercera generación deben ser
probados e informados en cepas de Salmonella sp extraintestinal. (Caballero,
2008)
En cepas de Salmonella sp y Shigella sp, los aminoglicósidos y las cefalosporinas
de primera y segunda generación, pueden aparecer como activos in vitro, pero no
son efectivos clínicamente y no deben ser informados como susceptibles.
(Caballero, 2008)
La prueba de la betalactamasa predice la resistencia a la penicilina, ampicilina y
amoxicilina. (Caballero, 2008)
42
Las cefalosporinas pueden aparecer activas in vitro contra Listeria sp, pero no son
efectivas clínicamente y no deben ser informadas como susceptibles. (Caballero,
2008)
Los Enterococos sp las cefalosporinas, los aminoglicósidos (excepto por
resistencia de nivel alto), trimethoprim/sulfametoxazole y la clindamycina, pueden
aparecer activos in vitro, pero no son efectivos clínicamente y estas cepas no
deben informarse como susceptibles. (Caballero, 2008)
La susceptibilidad y resistencia a azitromicina, claritromicina y diritromicina puede
ser interferida por la prueba de eritromicina. (Caballero, 2008)
Solo los resultados de las pruebas de ampicilina, una cefalosporina de tercera
generación, el cloranfenicol y meropenem deben ser informados de rutina en todas
las cepas aisladas de Haemophilus influenzae aisladas de sangre y LCR de
pacientes con infecciones severas. (Caballero, 2008)
Los resultados de las pruebas de susceptibilidad con penicilina, cefotaxime o
ceftriaxone, meropenem y vancomicina, deben ser informados de rutina en cepas
de Streptococcus pneumoniae aisladas de sangre y LCR de pacientes con
infecciones severas como meningitis y bacteremia. (Caballero, 2008)
e. Verificación de antibiogramas atípicos: (Caballero, 2008)
•
Examinar primero por errores de trascripción.
•
Reexaminar el plato de sensibilidad.
•
Evaluar reportes previos del paciente para observar su patrón de
sensibilidad anterior.
•
Repetir los test de identificación y sensibilidad a los antibióticos.
f. Condiciones sugeridas que requieren verificación del resultado de
sensibilidad a los antibióticos: (Caballero, 2008)
•
Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.
43
•
Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina.
•
Cefalosporinas de amplio espectro (cefotaxime, ceftriaxone) resistente a
Streptococcus pneumoniae.
•
Streptococcus viridans penicilina resistente o intermedio, aislados de áreas
estériles del cuerpo.
•
Staphylococcus o Enterococcus resistentes a la penicilina o intermedio.
•
Enterococcus con altos niveles de resistencia a la gentamicina aislados de
áreas estériles del cuerpo.
•
Klebsiella sp o Escherichia coli con potencial espectro de betalactamasa.
(Ej. resistente a ceftazidime).
•
Bacilos Gram negativos no fastidiosos resistentes a gentamicinatobramicina-amikacina.
•
Stenotrophomonas maltophilia resistente a trimethoprim-sulfametoxazole.
•
Haemophilus influenzae ampicilina resistente y betalactamasa negativa.
•
Un aislamiento para el cual el antibiograma es atípico para la especie.
•
Ampicilina y/o cefalotina susceptible para Enterobacter sp,
citrobacter
freundii, Serratia marcescen y Pseudomonas aeruginosa.
•
Klebsiella sp sensible a ampicilina.
•
Bacilos Gram negativos Imipenem resistentes o intermedio, excepto
Stenotrophomonas maltophilia.
•
Bacilos
Gram
negativos
ciprofloxacina
resistente,
excepto
Stenotrophomonas maltophilia o Burcaholderia cepacia.
7. Control de calidad de la sensibilidad a los antibióticos en los sistemas
computarizados
Los laboratorios de microbiología modernos tienen a su alcance una creciente
gama de sistemas computarizados para la identificación de los microorganismos y
su susceptibilidad a los antibióticos. Algunos de estos sistemas traen consigo
programas de computadora para ayudar a evaluar el control de calidad de los
44
mismos. En algunos casos, la computadora hace un control periódico de su
funcionamiento mediante comandos u órdenes preestablecidas. (Caballero, 2008)
El Sistema Vitek utiliza una determinación turbidimétrica de la rapidez de
crecimiento del microorganismo, en presencia de agentes antimicrobianos para
obtener un análisis de regresión lineal y posteriormente determinar un algoritmo
derivado de la concentración inhibitoria mínima ( CIM ). (Caballero, 2008)
Al hacer el control de calidad de las tarjetas de sensibilidad a los antibióticos, se
recomienda utilizar cepas ATCC con CIM conocidas. Estas pruebas se pueden
realizar una vez al mes durante 10 días seguidos, en los cuales se aceptan no
más de 2 valores de CIM para cada combinación de antibiótico/organismo fuera
del rango establecido. (Caballero, 2008)
Si se diera el caso se deben correr controles de calidad con cepas ATCC durante
30 días consecutivos, en los cuales no se aceptan más de 3 valores fuera de
rango, si los hay se debe llamar al departamento de servicio técnico para el
chequeo correspondiente. (Caballero, 2008)
Para realizar los controles se recomiendan las siguientes cepas ATCC para las
tarjetas respectivas: (Caballero, 2008)
TARJETA CEPAS ATCC
GNS Escherichia coli ATCC 25922 / Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
Enterococcus faecalis ATCC 29212
GNS-PA Escherichia coli ATCC 25922 / Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
TARJETA CEPAS ATCC
GNS-GD Escherichia coli ATCC 25922 / Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
Escherichia coli ATCC 35218 / Enterococcus faecalis ATCC 29212
GNS-OP Escherichia coli ATCC 25922 / Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
45
E. coli ATCC 35218 / Enterococcus faecalis ATCC 29212
GPS-SA Enterococcus faecalis ATCC 29212 / Staphylococcus aureus ATCC
29213
Escherichia coli ATCC 35218
GPS-TA Enterococcus faecalis ATCC 29212 / Staphylococcus aureus ATCC
29213
Consideraciones generales
Se debe tener especial cuidado en la preparación del inóculo. Fallas en su
preparación, tienen efecto sobre el funcionamiento de todo el instrumento.
(Caballero, 2008)
Siempre tener presente que el sistema no puede examinar todos los grupos
relevantes de bacterias. (Caballero, 2008)
El uso de colonias absolutamente aisladas es clave en el aprovechamiento de los
sistemas computarizados. (Caballero, 2008)
Algunos de los organismos sugeridos por el fabricante para control de calidad,
podrían no detectar deterioro en el instrumento o la calidad de los reactivos.
(Caballero, 2008)
Es relevante utilizar métodos alternos de sensibilidad a los antibióticos en aquellos
casos en que la literatura que acompaña las tarjetas indique que el sistema falla
en detectar resistencia. (Caballero, 2008)
Se han reportado casos de falsa sensibilidad o resistencia, particularmente debido
al lector del instrumento o a un corto periodo de incubación durante la prueba de
sensibilidad. Un periodo de 3.5 a 6 horas podría no ser adecuado para expresar
todos los mecanismos de resistencia de las bacterias. (Caballero, 2008)
46
Tal es el caso de algunos bacilos Gram negativos que inducen resistencia
mediada por ß-lactamasa a algunos antimicrobianos enzimáticamente lábiles a la
ß-lactamasa, como ocurre con el Citrobacter freundii, Enterobacter sp, Serratia sp,
Morganella morganii, Providencia sp y Pseudomonas aeruginosa. (Caballero,
2008)
Se ha observado una falsa resistencia a aztreonam, especialmente por Proteus y
Morganella sp por problemas de detección fotométrica del crecimiento. (Caballero,
2008)
Se han reportado falsa resistencia a imipenem para varias especies en periodos
largos y cortos de incubación. Esto no es común y se debe a la degradación del
antibiótico o la concentración de Zinc en el medio. (Caballero, 2008)
Un bajo o moderado nivel de resistencia a la vancomicina frente a Enterococcus
sp se ha detectado, especialmente del tipo VanB, ya que podría no ser detectado
en periodos cortos de incubación. (Caballero, 2008)
Se han observado problemas en la detección de resistencia a altos niveles de
gentamicina o estreptomicina frente a Enterococcus sp en incubaciones largas y
cortas. (Caballero, 2008)
Tener presente en colocar las marcas externas en la tarjeta, antes de meterla a la
incubadora/lector. (Caballero, 2008)
No deje pasar más de 15 minutos después de preparar el inóculo, para llenar las
tarjetas y colocarla en la incubadora. (Caballero, 2008)
Chequear la solución salina por esterilidad. Para ello inocule en caldo de cultivo e
incube a 35°C por 24 horas. (Caballero, 2008)
Con cada lote de preparación de inóculo, estandarizar primero el colorímetro.
(Caballero, 2008)
47
Haga que el departamento de servicio técnico de Vitek revise periódicamente el
lector del aparato para calibrarlo. (Caballero, 2008)
Lleve un récord de cualquier discrepancia en la identificación de cepas estándar
de control. Igualmente el tipo de tarjeta, lote, fecha de expiración, etc. (Caballero,
2008)
8. Control de calidad de equipos y materiales de trabajo
Todos los instrumentos utilizados en el laboratorio clínico, deben estar amparados
por un programa de control de calidad y de mantenimiento preventivo, basados en
las instrucciones del fabricante y los procedimientos establecidos. (Caballero,
2008)
a) Incubadoras:
•
Controlar diariamente la temperatura de las incubadoras, antes de sacar los
platos y anotar el resultado en una hoja control.
•
Observar el termorregulador por cualquier alteración en su posición
preestablecida.
•
Colocar las muestras, platos y tubos, en una posición segura.
•
Colocar un papel de filtro humedecido con agua en el fondo de la
incubadora, para mantener la humedad requerida.
•
Medir el nivel de gas en las incubadoras de CO2 diariamente.
•
Notificar al jefe de sección cuando una incubadora falla en mantener el
rango de temperatura aceptable.
•
Revisar macroscópicamente los platos Petri para observar desecación.
•
En incubadoras de CO2, se puede colocar un cultivo de N. Gonorrhoeae
ATCC 43069, subcultivándola cada día, para observar su óptimo
crecimiento, ya que es un microorganismo que necesariamente requiere
CO2 para crecer.
•
Limpiar mensualmente y llevar un récord de mantenimiento preventivo.
48
b) Autoclaves:
•
Examinar la temperatura y la presión.
•
Utilizar indicadores de esterilización.
•
Registrar el uso, la fecha, las temperaturas y la presión.
•
Chequear el nivel de agua.
•
Usar indicadores biológicos de esterilidad.
•
Chequear la válvula de seguridad.
•
Limpiar el interior y exterior.
•
Limpiar la pantalla de temperatura
•
Limpiar el drenaje y los sellos
c) Cámaras de seguridad:
•
Apagar la lámpara Ultravioleta antes de comenzar a trabajar.
•
Encender el flujo laminar 15 minutos antes de utilizar.
•
Observar que no se obstruya el flujo de aire.
•
Limpiar dentro de la cabina
si hubo derrames con un desinfectante
apropiado, manteniendo apagada la cabina.
•
Evitar el uso de mecheros de flama dentro de la cabina.
•
Llevar un control de la medida del flujo de aire.
•
Llevar un control de la calibración del flujo de aire.
•
Llevar un control del remplazo de los filtros.
•
Comprobar los sistemas de alarma de funcionamiento.
•
Cultivar semanalmente la superficie interior de la mesa de trabajo de la
cabina, para detectar contaminación.
•
Desinfectar la cabina antes y después de utilizarla.
•
No utilizar las cabinas biológicas para hacer mezclas de sustancias
químicas y viceversa.
•
Evitar la entrada brusca de aire y el uso innecesario de las puertas del
área, cuando esté trabajando en la cabina.
49
d) Incinerador:
•
En condiciones normales el incinerador logra la temperatura óptima de
esterilización (815°C) 10 minutos después de haber sido encendido.
•
Bastan 5 segundos para lograr la destrucción de bacterias, hongos y
micobacterias.
•
No es necesario observar incandescencia en el asa para lograr la
esterilización.
•
Inspeccionar la cerámica del incinerador por rajaduras.
•
Alejar el incinerador de elementos que puedan incendiarse por el calor
generado.
e) Microscopios:
•
Apagar la fuente de luz.
•
Colocar un cobertor contra el polvo.
•
Limpiar los oculares, los objetivos, el condensador y el diafragma con un
líquido de limpieza de lentes.
•
Limpiar y ajustar el sistema óptico.
•
Limpiar y ajustar el sistema lumínico.
•
Limpiar y lubricar el sistema mecánico.
f) Sistema Vitek:
El control de calidad, es un subsistema del Vitek, que examina la seguridad de sus
tarjetas. El control de calidad opera similarmente a la evaluación de exámenes
clínicos. El test clínico identifica el organismo, el examen de control de calidad
valida el test.
•
El programa de control de calidad evalúa el kit del Vitek y los organismos de
control de calidad listados en el paquete.
50
•
Las tarjetas de control de calidad utilizan 7 dígitos, compuestos de 2 partes:
los primeros 6 dígitos identifican el tipo de tarjeta y un organismo ATCC y el
séptimo dígito identifica el número de lote.
•
Cada número predefinido de referencia en el control de calidad significa un
tipo de test y un organismo. Un número de referencia de control de calidad
es más que un número de identificación de tarjeta. Cada uno de estos
números significa la paridad de un tipo de tarjeta con un organismo. Así por
ejemplo, el número de referencia 900101 corresponde al Proteus mirabilis
(ATCC 7002) y el 900102 a la Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853).
•
Un campo para control de calidad demográfico está accesible para la
información del lote de la tarjeta.
•
El control de calidad provee su propio set especial de reporte.
•
El flujo de operación del control de calidad es idéntico al flujo de una
muestra clínica.
•
Los resultados de control de calidad se transfieren de la incubadora/lector a
la base de datos, si la opción de transferir la tarjeta finalizada está activa.
•
Todos los resultados se mueven a través del manejador de desviaciones
del control de calidad, el cual compara los resultados actuales con los
conocidos.
•
El programa de control de calidad Vitek permite ver los resultados del
control en pantalla, los cuales aparecen en 3 diferentes formatos: resultado
de la identificación, resultado de la sensibilidad a los antibióticos y resultado
de la identificación de urocultivos. La pantalla nos indica: la identificación
del organismo esperado (ATCC), el resultado de la identificación actual, el
lote de la tarjeta, la fecha del test, la fecha de expiración de la tarjeta, las
reacciones bioquímicas esperadas y de la prueba actual. Cada uno de los
test bioquímicos son señalados tanto en lo esperado como en el resultado
actual, y se genera una lista de los test que se han desviado del resultado
esperado, igual patrón al anterior muestra la tarjeta de sensibilidad a los
antibióticos y todos los resultados de control de calidad pueden ser
imprimidos para guardar en un libro récord.
51
•
La base de datos de los equipos de identificación computarizados, deben
ser
frecuentemente revisados para actualizarlo en lo referente a los
cambios taxonómicos que ocurran. Igualmente se debe prestar atención a
la información proveniente de la casa manufacturera acerca del producto y
las investigaciones que con el equipo aparezcan en la literatura
especializada.
•
El sistema Vitek también cuenta con un programa que ayuda a evaluar los
resultados, minimizando los errores de interpretación. Se trata del
bioMérieux Vitek Expert System, un programa que usa la lógica
proposicional, es decir llega a ofrece ciertas conclusiones basado en la
información formulada.
•
El programa puede detectar: identificaciones que son inconsistente con los
resultados de sensibilidad, errores técnicos, fenotipos raros o improbables,
expresiones de resistencia incompleta y resistencia cruzada.
•
El sistema también permite la adición de reglas (CAR) en la que se
establecen parámetros que debe cumplir el reporte antes de su impresión.
9. Capacitación del Personal
El personal es el factor más importante en la calidad del trabajo en el laboratorio
de microbiología. Este personal debe tener una dedicación y actitud positiva hacia
el trabajo, capacidad académica, actualización constante y contar con los
elementos indispensables para su labor. (Caballero, 2008)
a. Evaluación del personal
La competencia del personal de microbiología, debe ser certificada por la revisión
de su hoja de trabajo, la interpretación de muestras desconocidas, su habilidad
técnica y exámenes escritos anuales. Se debe llevar un registro profesional acerca
de su evaluación académica, reporte sobre su capacidad de trabajo, asistencia a
programas de educación continuada, responsabilidad, asistencia, trabajos de
52
investigación, charlas, conferencias y su evaluación profesional anual. (Caballero,
2008)
Todo nuevo empleado que se adicione a la plantilla de la sección, debe ser
documentado, evaluado y certificado, incluyendo las fases pre-analíticas,
analíticas y post-analíticas de funcionamiento del laboratorio. (Caballero, 2008)
b. Programa de docencia
Un elemento fundamental en el mantenimiento apropiado de la competencia del
personal es el programa de educación continuada. Este programa mantiene al
personal informado en los avances en la detección e identificación de agentes
etiológicos, nuevos test, equipos, cambios en la taxonomía bacteriana y la
evaluación correcta de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos. (Caballero,
2008)
Este programa puede incluir charlas, mesas redondas, lecturas de artículos de
interés, discusión de casos clínicos, evaluación de nuevos test o equipos, revisión
de la literatura sobre temas específicos, trabajos de investigación, etc. Se debe
llevar un control sobre la participación individual del personal en el programa, su
asistencia y actividad, lo cual formará parte de su evaluación anual. (Caballero,
2008)
Finalmente uno de los factores más importantes a tomar en cuenta en el
desarrollo de un sistema de calidad, es el resultado final de la evaluación de un
espécimen clínico, luego de cumplir con todas las etapas de investigación, es el
informe final que implica una identificación etiológica, si la hubiera, y su
correspondiente sensibilidad a los antibióticos. (Caballero, 2008)
Para llegar a este resultado, el laboratorio de microbiología debe haber agotado
todos los elementos diagnósticos de que dispone y hacer un juicio respecto a la
posibilidad de que dicho informe represente el potencial agente infeccioso,
53
teniendo en cuenta los factores que están involucrados tales como el tipo de
muestra, microorganismo aislado, edad del paciente, procedencia, informes
previos, frotis directo y el patrón de comportamiento frente a los antibióticos, entre
otros. (Caballero, 2008)
En todo informe final debe prevalecer el concepto de rapidez y seguridad
diagnóstica. Es recomendable y así está establecido en manuales foráneos, que
los resultados sean evaluados antes de su envío por el jefe del laboratorio de
microbiología o en su defecto por un supervisor con experiencia y capacidad
demostrada, con el fin de minimizar potenciales errores, omisiones o
interpretaciones del informe final, teniendo en cuenta el valor que este reporte
tendrá en la evaluación, tratamiento y la salud del paciente. (Caballero, 2008)
Es importante en esta etapa establecer los " Valores de Alerta " en microbiología,
los cuales son aquellos resultados de mayor preponderancia, ya sea por el tipo de
microorganismo involucrado o por su significado en el control de enfermedades de
notificación obligatoria. (Caballero, 2008)
54
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
55
CAPÍTULO III
3. Marco Metodológico
3.1 Tipo de estudio
Existen varias clases de estudios para ubicar el tipo de investigación, estas
clasificaciones no son excluyentes, más bien cada investigación contiene una
combinación de elementos propios de las diferentes categorías.
Según Barrantes Echavarría, en su libro “Investigación: un camino al conocimiento
un enfoque cualitativo y cuantitativo”; el presente
estudio es de carácter
cuantitativo porque se fundamenta en los aspectos observables y susceptibles de
cuantificar, por lo tanto, hace uso de técnicas de contar, de medir y de
razonamiento abstracto que producen datos sólidos, repetibles y fiables. Utiliza la
metodología empírico-analítica y se sirve de la estadística para el análisis de los
datos, además según su profundidad u objetivo es descriptivo ya que estudia los
fenómenos tal y como aparecen en el presente, en el momento de realizar la
investigación ya que su objetivo central es la descripción de fenómenos y se sitúa
en un primer nivel del conocimiento científico; utiliza la observación, estudios
correlacionales y de desarrollo.
3.2 Área de Estudio
El laboratorio clínico del Hospital Los Chiles, trabaja los siete días de la semana,
las 24 horas del día, en tres turnos, distribuyéndose de la siguiente manera: en el
primer turno laboran un microbiólogo 4, director del laboratorio clínico, dos
microbiólogos 1, encargado de bacterias y banco de sangre respectivamente, un
diplomado en microbiología, encargado de química clínica, dos técnicas 3 en
ciencias médicas, que procesan las muestras de hematología, parasitología y
56
serología y dos técnicas 1 en ciencias médicas, responsables de la toma de
muestra y lavado de material. En el segundo turno se cuenta con un Microbiólogo
2 encargado
y un flebotomista
y en el tercer turno únicamente con un
Microbiólogo 2. Los fines de semanas se labora las 24 horas del día, para
solventar la demanda de exámenes de los servicios de hospitalizados y urgencias,
así como la atención del banco de sangre y la sección de bacteriología.
La sección de bacteriología del laboratorio clínico del Hospital Los Chiles realiza
diferentes procedimientos dentro de los cuales lo más frecuente son el
procesamiento de muestras clínicas para cultivo, elaboración de medios de cultivo,
diagnóstico, control y seguimiento de pacientes tuberculosos, manejo de desechos
bioinfecciosos y realización de informes a las diferentes comisiones y de reportes
de pacientes.
3.3 Objeto de Estudio
Desarrollo de un sistema de garantía de calidad en la sección de bacteriología en
el Hospital Los Chiles.
3.4 Población de estudio y muestra
No existe población ni muestra por la naturaleza del estudio de investigación, esto
porque el objetivo de la misma es implementar acciones para desarrollar un
sistema de calidad y no valorar un grupo poblacional en particular para conocer
su comportamiento.
3.5 Fuentes de Información
3.5.1 Fuentes primarias:
a. Entrevistas al personal del laboratorio clínico del Hospital Los Chiles .
b. Observaciones realizadas por los investigadores
57
3.5.2 Fuentes secundarias:
Consulta bibliográfica de libros, documentos oficiales y revisiones de páginas de
Internet, sobre sistemas de garantía de calidad.
3.6 Operalización de las variables
Para poder desarrollar un sistema de garantía de la calidad en la sección de
bacteriología en el Hospital Los Chiles, es necesario que se diseñe primero el
sistema como tal,
el cual debe incluir los equipos, los reactivos, las pruebas y la
capacitación del personal. (Ver cuadro Nº1).
Luego de lo anterior es fundamental determinar la factibilidad del sistema de
garantía de calidad con relación a la infraestructura, los recursos materiales,
humanos y económicos existentes y necesarios en la sección de bacteriología.
(Ver cuadro Nº2).
Una vez analizado los diferentes recursos citados, se implementa el sistema de
garantía de la calidad, indicando las funciones, acciones y responsables. (Ver
cuadro Nº3).
Para conocer si el sistema de garantía de la calidad en la sección de bacteriología
en el Hospital Los Chiles, está funcionando correctamente y cumpliendo con lo
establecido en él, se debe hacer un cronograma de evaluación para los equipos,
reactivos, pruebas y programas de capacitación. (Ver cuadro Nº4).
3.7 Diseño de técnicas e instrumentos
Debido a que la investigación es de carácter cuantitativo y descriptivo se utilizarán
como instrumentos de medición y recolección de datos:
Observación: es la inspección y estudio realizado por el investigador, mediante el
empleo de sus propios sentidos con o sin ayuda de aparatos técnicos, por lo tanto
la observación se traduce en un registro visual de lo que ocurre en el mundo real.
58
Este instrumento será aplicado al momento de diseñar, desarrollar, ejecutar y
evaluar el sistema de calidad.
Entrevista: consiste en un diálogo entablado entre dos o más personas, la cual
permite recabar información en forma verbal a través de preguntas entre el
entrevistador y el entrevistado. La misma será aplicada a la Jefatura del
Laboratorio para conocer su anuencia a la hora de desarrollar el sistema de
calidad.
Hoja de cotejo: es una matriz de doble entrada en la que se anotan en las filas
los conceptos o aspectos que voy a observar y en las columnas la calificación que
otorgo a esa observación. El instrumento se aplicará al momento de diseñar,
desarrollar, ejecutar y evaluar el sistema de calidad.
Cuestionario: es un conjunto de preguntas formuladas con base en una o más
variables a medir, donde se utiliza un formulario impreso estandarizado de
preguntas en el cual el participante contesta por sí mismo las preguntas. Este se
utilizará en la etapa de desarrollo del sistema de calidad.
Los instrumentos mencionados se utilizarán para la recolección confiable y válida
de los datos necesarios para responder a los objetivos. Con los datos recopilados
se va a construir una base de datos en Excel y posteriormente se van a organizar
en tablas o cuadros estadísticos; además, se procederá a hacer representaciones
gráficas, que permitan la fácil visualización de los resultados obtenidos.
59
Cuadro Nº 1.Diseño del sistema de garantía de la calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles
Objetivo
Variable
Específico
Diseñar un sistema de
garantía de la calidad en la
sección de bacteriología
Definición
Dimensión
Conceptual
Diseño
Diseño: descripción
hecha con palabras,
delineación de un
objeto, un edificio o
un sistema, etc.
Sistema
de
Garantía
de
Calidad para
Equipos
Definición
Definición
Definición
Conceptual
Operacional
Instrumental
Equipo: Utilizado para realizar
los diferentes procesos y
preparación de muestras.
Disponibilidad
instrumentos para
evaluar el control
de calidad.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Sistema
de
Garantía
de
Calidad para
Reactivos
Reactivos: sustancias
químicas que se sabe que
reacciona en forma específica.
Se utilizan para detectar o
sintetizar otra sustancia en
una reacción química.
Sistema
de
Garantía
de
Calidad para
Pruebas
Pruebas: cantidad pequeña
de un conjunto que se destina
para un examen o análisis
Sistema
de
Garantía
de
Calidad para
Capacitación
Capacitación: actividades de
educación en servicio, tanto
teóricas como prácticas y que
tienen como fin mantener al
personal actualizado
Disponibilidad
de
sustancias
químicas
necesarias
para
control de calidad.
Contar con manual
de procedimientos
por prueba.
Programa de
educación continua
tanto para
profesionales como
para técnicos.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Hoja de Cotejo y
Cuestionario.
60
Cuadro Nº2. Factibilidad del sistema de garantía de la calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles
Objetivo
Variable
Específico
Determinar la factibilidad
de desarrollar un sistema
de garantía de la calidad
en
la
sección
de
bacteriología
Definición
Dimensión
Conceptual
Factibilidad
Factibilidad: algo
que se puede hacer
Infraestructura
Recurso Material.
Recurso Humano
Recurso
Económico
Definición
Definición
Definición
Conceptual
Operacional
Instrumental
Infraestructura: se
refiere al espacio y
distribución para llevar a
cabo las diversas
operaciones del MQC.
Contar con espacio
físico adecuado para el
funcionamiento de la
sección
de
bacteriología.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Recurso Material
Son todas aquellas
máquinas, instrumentos
y reactivos necesarios
para llevar a cabo las
funciones básicas.
Máquinas, instrumentos
y reactivos necesarios
para llevar a cabo el
control de calidad
Recurso Humano: Es
el que desempeña un
papel trascendental en
cualquier tipo de
actividad productiva y
está calificado para
llevar a cabo diferentes
actividades
Recurso Económico:
conjunto de elementos
monetarios disponibles
para resolver una
necesidad a cabo en
una empresa
Existe el recurso
humano que cumpla con
el nivel de capacitación
requerido para laborar
en bacteriología.
Presupuesto requerido
para implementar el
sistema de control de
calidad
/Total
de
presupuesto asignado al
laboratorio anualmente.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Hoja de Cotejo y
Cuestionario
Hoja de Cotejo y
Cuestionario
61
Cuadro Nº3. Implementación del sistema de garantía de la calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles
Objetivo
Variable
Específico
Implementar un sistema
de garantía de calidad
para
la
sección
de
bacteriología
Definición
Dimensión
Conceptual
Implementación
Implementación:
poner
en
funcionamiento,
aplicar métodos,
medidas,
etc.,
para llevar algo
acabo.
Definición
Definición
Definición
Conceptual
Operacional
Instrumental
Divulgación:
dar
a
conocer el sistema de
control de calidad
Hoja de Cotejo y
Cuestionario.
Divulgación
Divulgación: Acción de
hacer del conocimiento a
los demás de algo en
particular.
Pruebas
Prueba: análisis médico.
Ejecución
Ejecución: que se puede
hacer o realizar una obra.
Capacitación
Capacitación: Acción de
capacitar, o sea hacer apto
o habilitar algo o a alguien
para una cosa.
Prueba: Evidencia física
y registros de las
acciones que forman
parte del sistema de
control de calidad.
Ejecución: poner en
práctica el sistema de
control de calidad
Capacitación: actualizar
al personal que labora
en bacteriología.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Hoja de Cotejo y
Cuestionario.
Hoja de Cotejo y
Cuestionario.
62
Cuadro Nº4. Evaluación del sistema de garantía de la calidad en la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles
Objetivo
Variable
Específico
Evaluar el sistema de
garantía
de
calidad
implementado
en
la
sección de bacteriología
Evaluación
Definición
Dimensión
Definición
Definición
Definición
Conceptual
Conceptual
Operacional
Instrumental
Evaluación:
actividad
sistemática
y
continua,
integrada dentro
de un proceso
que tiene como
objeto
proporcionar la
máxima
información para
mejorar
dicho
proceso,
reajustándolo a
sus objetivos
Equipo: Utilizado para
realizar los diferentes
procesos y preparación de
muestras.
Nº de equipos con registro
de control de calidad /Total
de equipos instalados.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Reactivos: sustancias
químicas que se sabe que
reaccionan en forma
específica. Se utilizan
para detectar o sintetizar
otra sustancia en una
reacción química
Nº de reactivos con registro
de control de calidad /Total
de reactivos utilizados.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Contar con manual de
procedimientos por prueba,
validado
y
revisado
periódicamente.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Nº
de
funcionarios
capacitados
/Total
de
funcionarios que trabajan en
el laboratorio.
Hoja de Cotejo y
Observación.
Equipos
Reactivos
Pruebas
Capacitación
Pruebas: cantidad
pequeña de un conjunto
que se destina para un
examen o análisis
Capacitación: actividades
de educación en servicio,
tanto teóricas como
prácticas y que tienen
como fin mantener al
personal actualizado
63
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
64
CAPÍTULO IV
4. Análisis de la Información
El laboratorio clínico del Hospital Los Chiles cuenta con once colaboradores,
cinco microbiólogos y seis técnicos, tiene un horario de 24 horas los siete días
de la semana y realiza giras a las comunidades con menos facilidades de
acceso al hospital. Los departamentos de química clínica, bacteriología y
hematología están automatizados.
Dentro de las fortalezas del hospital se encontró, que a pesar de estar en una
zona rural con una elevada población migrante, no existen listas de espera
para realizarse exámenes de laboratorio, cuenta con cuatro médicos
especialistas a saber, un anestesiólogo, un cirujano, un internista y un pediatra.
Además, el apoyo de la red interinstitucional y del Ministerio de Salud permite
la recepción de solicitudes de exámenes especiales. La asignación de una
plaza de Microbiólogo Químico Clínico (MQC) para el departamento de
bacteriología permitió tener un profesional exclusivo para esta sección.
Sin embargo, se encontró como debilidades, escaso apoyo de transporte hacia
el hospital de referencia más cercano, ubicado a unos 100 Km del Cantón de
Los Chiles, insuficiente apoyo técnico y secretarial para el MQC y no existen
programas de mantenimiento para los equipos que no están en contrato de
licitación.
A pesar de la vital importancia que tiene los sistemas de calidad en toda
organización,
por el tipo y nivel de complejidad del laboratorio clínico del
Hospital Los Chiles, el estudio se concentró en cinco procesos de análisis
bacteriológicos, a saber, urocultivos, coprocultivos, hemocultivos, secreción
cérvico vaginal y baciloscopías, dicha escogencia se realizó con base en las
estadísticas de producción para los años 2007 y 2008. ( Ver apéndice 6)
65
Producto de la importancia de los resultados obtenidos en la sección de
bacteriología, se pretende desarrollar este sistema de calidad en función de la
política de calidad general para el laboratorio clínico.
La literatura recomienda que el desarrollo e implementación de un sistema de
calidad, use como marco de referencia algún tipo de norma para el laboratorio
clínico, sin embargo, hasta la fecha, la sección de bacteriología no cuenta con
dicho sistema, por lo que para su inicialización se debe enfocar en aquellos
aspectos de la norma que sean aplicables y realizables, según el recurso
humano, financiero y material con el que cuenta cada lugar de trabajo.
Como toda institución pública, el laboratorio clínico del Hospital Los Chiles tiene
sus limitaciones para desarrollar un sistema de calidad, por lo tanto, este
trabajo de investigación se basó en los puntos críticos factibles de ejecutar y
evaluar, a saber: existencia de equipo, mobiliario, infraestructura, medios de
cultivo, cepas ATCC, reactivos y tinciones.
Para ello se utilizó la hoja de cotejo y el cuestionario, ambas aplicadas a los
microbiólogos químicos clínicos que laboran en la sección de bacteriología y a
la jefatura del laboratorio clínico del Hospital Los Chiles. Posterior a su
aplicación, se procedió a hacer un consolidado de las respuestas para
determinar cuáles eran los recursos físicos, materiales, económicos y humanos
que se requerían en la sección para poder ejecutar y evaluar el sistema de
garantía de calidad.
Existencia de equipo, mobiliario e infraestructura en la sección de
bacteriología del Hospital Los Chiles.
Para poder implementar un sistema de garantía de la calidad en una
organización, es preciso mantener una infraestructura adecuada que incluya
edificios y espacios de trabajo cómodos, además, equipos para los procesos
(hardware y software) y diferentes recursos materiales. (Gutiérrez, 2005)
Como se pone de manifiesto en el apéndice Nº1, la sección de bacteriología
del Hospital Los Chiles cuenta con equipo informático automatizado, con
66
refrigeradoras,
autoclaves, incinerador, microscopio, anaqueles, armarios,
pipetas calibradas, lámpara de luz ultravioleta, además, con un sistema de
identificación bacteriana y sistema óptico de preparación de suspensiones
bacterianas. Sin embargo, carece de pH metro, termómetros calibrados y
cámara de flujo laminar.
A pesar de que en el hospital existe un espacio físico destinado exclusivamente
para la sección de bacteriología, el mismo es muy reducido, lo que provoca que
en una misma mesa de trabajo se realice el procesamiento de las muestras y la
validación de exámenes. Además, las funciones de autoclavado de medios de
cultivo y disposición de desechos sólidos se ejecutan en la misma área.
(apéndice Nº1).
Existencia de medios de cultivo y cepas ATCC en la sección de
bacteriología del Hospital Los Chiles.
Con el fin de poder aislar e identificar un microorganismo de una muestra
clínica, es necesario la utilización de diferentes medios de cultivo según sea la
procedencia de la muestra (tracto urinario, tracto digestivo, tracto respiratorio
inferior, entre otros).
Por otro lado, para asegurarse que los medios de cultivo, reactivos y tinciones
comprados en el laboratorio clínico para la sección de bacteriología, cumplan
con las especificaciones técnicas indicadas en el producto se debe utilizar
diferentes cepas de referencia ATCC.
Se evidencia en el apéndice Nº2, que la sección de bacteriología cuenta con la
mayoría de los medios de cultivo necesarios para procesar las muestras de
rutina, pero carece de agar Chocolate y de Thayer Martin. Por otro lado posee
cinco cepas de referencia ATCC, las cuales permiten verificar la especificidad y
funcionabilidad de todos los medios de cultivos, reactivos y tinciones.
67
Existencia de reactivos y tinciones en la sección de bacteriología del
Hospital Los Chiles.
Si bien es cierto que la automatización de los laboratorios clínicos ha venido a
aumentar la exactitud, la reproducibilidad y la precisión de los análisis clínicos,
no hay que perder de vista que en la sección de bacteriología es fundamental
la ejecución de diversas técnicas manuales utilizado reactivos y tinciones para
identificar el microorganismo aislado de una muestra clínica.
Del apéndice Nº3 se extrae, que la sección de bacteriología, dispone de las
tinciones para poder clasificar los microorganismos aislados en gram positivos
y gram negativos o bacilos alcohol ácido resistente, según sus características
tintoriales. Además, cuenta con reactivos para conocer si los microorganismos
son catalasa, indol, oxidasa o coagulasa positiva o negativa. Por último, tienen
indicadores químicos y biológicos utilizados en el control de las autoclaves.
Disponibilidad del personal del laboratorio clínico del Hospital Los Chiles
para implementar y ejecutar el sistema de garantía de calidad en la
sección de bacteriología del Hospital Los Chiles.
De acuerdo con los cuestionarios aplicados al personal del Hospital Los Chiles,
se determina que en la sección de bacteriología no existe un verdadero sistema
de garantía de calidad y lo que se realiza son controles aislados. (Ver apéndice
Nº4 y Nº5)
La persona encargada de la sección de bacteriología, no ha presentado a la
jefatura del laboratorio un sistema de garantía de calidad, por lo tanto el mismo
no está incluido en el presupuesto del laboratorio. (Ver apéndice Nº4 y Nº5)
Actualmente la sección de bacteriología no cuenta con el suficiente recurso
humano, material, económico ni físico para implementar un sistema de garantía
de la calidad. (Ver apéndice Nº 4 y Nº5)
68
CAPÍTULO V
PROPUESTA DEL SISTEMA DE
GARANTÍA DE LA CALIDAD
69
Propuesta de un sistema de garantía de calidad.
Esta propuesta de sistema de garantía de calidad tiene cuatro grandes
componentes; en primer lugar está el cliente externo, el cual corresponde a
todos aquellos pacientes que reciben servicios de parte del laboratorio clínico y
que proceden de los servicios ambulatorios del Área de Salud y del Hospital
Los Chiles (hospitalizados, urgencias, consulta externa).
En segundo lugar, se ubica el cliente interno, el cual va ser el proveedor de la
materia prima para trabajar en el laboratorio, mediante la solicitud de análisis
bacteriológicos.
El tercer componente del sistema es el control interno de los equipos, reactivos,
tintes, medios de cultivo, elaboración del reporte final y el programa de
capacitación, para ello se brindará diferentes herramientas que tienen como fin
verificar la funcionabilidad de la sección de bacteriología
El microbiólogo químico clínico, encargado de la sección de bacteriología será
el responsable de
registrar y ejecutar todas aquellas actividades definidas
previamente en el diseño del sistema de garantía de la calidad. Así como de
dar alerta de cualquier desviación que se genere en el mismo y de implementar
acciones correctivas en conjunto con la dirección del laboratorio, para ello
tendrá hojas de registro en las cuales anotará el resultado obtenido del control
de calidad junto a su nombre.(Ver apéndices 7-19)
Otro elemento que se incluye en esta propuesta, es la evaluación del sistema
mismo; la cual está integrada por auditorías internas, donde la jefatura del
laboratorio será el responsable de tomar en cuenta los registros, anotaciones y
observaciones originados del propio sistema de calidad, y también evaluará el
cumplimientos de los programas de capacitación, entre otras cosas que se
detallan en la propuesta misma. Además se tienen las evaluaciones externas
de la calidad llevadas a cabo por organismos ajenos a la institución y por último
un control cruzado que tiene como objetivo fiscalizar día a día las acciones
concretas que se proponen en el sistema de calidad y su responsabilidad recae
en un profesional externo a la sección de bacteriología.( Ver figura Nº1)
70
Sistema de
Garantía de
Calidad
Auditoría
Interna
Usuario
Interno
SISTEMA DE GARANTÍA DE CALIDAD
SECCIÓN DE BACTERIOLOGÍA
LABORATORIO CLÍNICO HOSPITAL LOS CHILES
Figura 1. Diagrama de flujo del Sistema de Garantía de Calidad, Hospital Los Chiles
Evaluación Externa
de la Calidad
Tecnodiagnóstica
Personal de INCIENSA y
Evaluación Externa
de la Calidad
INCIENSA
Elaboración de
reporte final de
análisis
bacteriológicos
Programa de
Capacitación
Evaluación
Interna
Tecnodiagnóstica
Microbiólogo encargado de la sección de bacteriología
Control de calidad
de reactivos,
medios de cultivo
y colorantes
Usuario
Externo
Personal de
laboratorio
Control de calidad
de los equipos
71
CAPITULO V
Propuesta del sistema de garantía de la calidad
De manera detallada la propuesta de calidad está constituida en primera
instancia por el diseño, el cual incluye el control de calidad de los equipos, de
los reactivos, de las tinciones, de las muestras clínicas, el reporte de análisis y
el plan de educación continua.
Unido a lo anterior está la determinación de la factibilidad de la propuesta
misma en cuanto a la disponibilidad de infraestructura, de recurso material,
humano y económico.
Como tercer punto se tiene la implementación del sistema de garantía de
calidad, en el cual se proporcionan una serie de instrumentos y herramientas
que tienen como objetivo poner en práctica y facilitar la ejecución del sistema,
dentro de las cuales existen matrices para evaluar y registrar aspectos que
tienen que ver con el desempeño de los equipos, de los reactivos, de las
tinciones, de los antisueros, de los medios de cultivo, entre otros. (Ver
apéndices 7-19)
Por último se ubica la evaluación del sistema de garantía de calidad, el cual
persigue que los procedimientos realizados en la sección de bacteriología
entren en el ciclo de mejora continua.
En los párrafos siguientes se detallan de manera puntual los objetivos de la
propuesta del sistema de garantía de la calidad para la sección de bacteriología
del Hospital Los Chiles.
72
5.1 Diseño del sistema de garantía de la calidad en la sección de
bacteriología
A. CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS:
Autoclave
•
Limpiar diariamente con hipoclorito de sodio al 1% las partes internas y
externas de la autoclave.
•
Anotar en una bitácora el registro de uso de la autoclave con la fecha, la
temperatura, el tiempo de esterilización, la presión y el nombre del
operador.
•
Chequear el nivel de agua de la autoclave.
•
Utilizar tiras químicas indicadoras de temperatura de esterilización en
cada carga.
•
Colocar indicadores biológicos de esterilidad en diferentes puntos de la
carga.
•
Revisar la permeabilidad de la válvula de seguridad.
•
Limpiar el drenaje y los sellos.
•
Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo mensual.
Microscopio
•
Limpiar diariamente con un paño húmedo las partes externas del
microscopio.
•
Limpiar diariamente el lente ocular, los objetivos, el condensador y el
diafragma con un líquido de limpieza para lentes.
•
Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo mensual.
73
•
Sistema Vitek
•
Limpiar diariamente con un paño húmedo las superficies externas del
analizador automatizado Vitek.
•
Cambiar diariamente el casete de actualización de base de datos.
•
Calibrar en cada corrida de muestra el colorímetro al 0% y al 100% de
transmitancia.
•
Verificar la esterilidad de la solución de trabajo cada semana, colocando
una muestra de la misma en un caldo de tioglicolato e incubarlo a 37° C
por 48 horas.
•
Correr mensualmente dos cepas ATCC una de Escherichia coli (ATCC
25922)
y
Staphylococcus
aureus
(ATCC
29213)
en
sus
correspondientes tarjetas de identificación y sensibilidad, verificando la
concordancia con el suplidor del servicio.
•
Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo del analizador Vitek.
Incubadora de 37 °C
•
Limpiar mensualmente con un hipoclorito de sodio al 1% las superficies
externas e internas del incubador.
•
Registrar la temperatura del incubador dos veces al día.
•
Cambiar diariamente el contenedor de agua bidestilada.
•
Revisar macroscópicamente los platos Petri para observar desecación
•
Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo de la incubadora.
Refrigeradora
•
Limpiar semanalmente las superficies externas de la refrigeradora con
un paño húmedo.
•
Limpiar mensualmente las superficies internas de la refrigeradora con
paño húmedo.
•
Controlar la temperatura diariamente dos veces.
•
Abrir la puerta de la refrigeradora únicamente dos veces al día
74
•
Descongelar una vez al mes el congelador
•
Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo de la refrigeradora
Cámara de Bioseguridad tipo I
•
Limpiar
la cámara de bioseguridad con hipoclorito de sodio antes y
después de cada uso.
•
Registrar las horas de uso del filtro HEPA
•
Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo de la cámara de
bioseguridad.
Pipetas
•
Limpiar las pipetas con paño húmedo una vez por semana
•
Revisar que no existan obstrucciones en el conducto de succión cuando
amerite realizar limpieza desarmando el sistema.
•
Calibrar las pipetas una vez al año.
Incineradores
•
Limpiar con hipoclorito de sodio una vez por semana
•
Revisar el enchufe y el cable eléctrico.
•
Inspeccionar frecuentemente la estructura del incinerador por rajaduras.
•
Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo del incinerador.
Lámpara Ultravioleta
•
Limpiar las superficie del fluorescente con un paño seco
•
Registrar las horas de uso
•
Cambiar el fluorescente UV, según especificaciones del fabricante.
75
Balanza Granataria
•
Limpiar con paño húmedo y luego con alcohol de 70% posterior a cada
uso las superficies.
•
Registrar la calibración de la balanza con pesos conocidos una vez al
mes.
pH
•
Realizar cotización para su compra
B. CONTROL DE CALIDAD DE LOS REACTIVOS:
Catalasa 10%
•
Revisar fecha de caducidad
•
Observar diariamente que el reactivo no presente signos de deterioro
(turbidez, cambio de color y precipitación)
•
Utilizar una cepa control positivo de Staphylococcus aureus proveniente
de Agar Mueller Hinton para evidenciar la formación de burbujas,
semanalmente.
•
Utilizar una cepa control negativo de Enterococcus faecalis proveniente
de Agar Mueller Hinton para evidenciar la no formación de burbujas,
semanalmente.
Oxidasa
•
Revisar fecha de caducidad
•
Observar diariamente que el reactivo no presente signos de deterioro
(cambio de color)
•
Utilizar
una
cepa
control
positivo
de
Pseudomona
aeruginosa
proveniente de Agar Mueller Hinton para evidenciar la formación de un
color violeta a los 10 segundos de colocado el inóculo, semanalmente.
76
•
Utilizar una cepa control negativo de Escherichia coli proveniente de
Agar Mueller Hinton para evidenciar el no viraje de la tira reactiva,
semanalmente.
Coagulasa
•
Revisar fecha de caducidad
•
Observar diariamente que el reactivo no presente signos de deterioro
(turbidez, cambio de color y precipitación)
•
Utilizar una cepa control positivo de Staphylococcus aureus proveniente
de Agar Mueller Hinton para evidenciar la floculación del reactivo,
semanalmente.
•
Utilizar una cepa control negativo de Staphylococcus epidermidis
proveniente de Agar Mueller Hinton para evidenciar la no floculación del
reactivo, semanalmente.
Antisueros
•
Revisar fecha de caducidad del juego de antisueros utilizados para
tipear Salmonella sp, Shigella flexnerii, Shigella sonnei, Shigella boydii
Shigella disenteriae y Shigella flexneri.
•
Revisar que no exista evidencia de turbidez, precipitación ni cambios de
color.
•
Montar las cepas control correspondiente a cada antisuero supracitados
como control positivo de reacción, cada apertura de lote.
•
Seguir las instrucciones del fabricante
Medios de cultivo deshidratado
•
Revisar fecha de caducidad de medios de cultivo deshidratados previo a
su preparación
•
Observar que no exista evidencia de hidratación o condensación del
frasco que contiene el medio de cultivo.
77
•
Mantener los
medios de cultivo deshidratados en lugares frescos, a
temperatura ambiente y protegidos contra la humedad y la luz.
•
Almacenar los suplementos como antibióticos y vitaminas a 4° C.
•
Registrar el nombre del producto, nombre y número telefónico de la
casa proveedora, número de control del frasco, fecha de recibo, fecha
de expiración, número de lote y fecha en que se abrió el frasco.
•
Utilizar
únicamente
agua
recién
destilada
o
completamente
desmineralizada.
•
Medir mensualmente la resistencia eléctrica del agua destilada la cual
debe ser igual o mayora 10 megaohms.
•
Seguir rigurosamente las instrucciones del fabricante para la preparación
del medio de cultivo (peso, volumen de agua, pH, condiciones de
esterilización).
•
Evitar la condensación al momento de dispensar los medios en las
placas de petri, la formación de burbujas y coágulos.
•
Reservar el 5% de las placas preparadas para realizar el control de
calidad por esterilidad y eficiencia.
•
Reservar una placa de cada tipo de medio para realizar el control final
de pH.
•
Almacenar el medio de cultivo preparado el tiempo máximo indicado por
cada fabricante, de manera invertida, bajo protección de la luz y a
temperatura adecuada en bolsas plásticas.
•
Anotar fecha de preparación del medio de cultivo en las bolsas.
•
Incubar una placa de cada medio preparado a 37°C por 48 horas y
revisar por crecimiento bacteriano.
•
Inocular cepas control para evaluar capacidad de crecimiento y reacción
de los medios de cultivo.(Ver cuadro Nº 5)
•
Antes de inocular los medios, observar que los mismos carezcan de
rajaduras en la superficie del medio, variaciones en el volumen del
78
medio, hemólisis, cristales en el medio, presencia de burbujas, presencia
de coágulos, cambio de color normal, contaminación y falla en la
inhibición de microorganismos saprófitos.
Cuadro Nº 5. Patrones de crecimiento de Cepas ATCC
en diferentes medios de cultivo
.
Medio de Cultivo
Cepa Control
Agar Sangre
Streptococcus
Crecimiento y Reacción
Beta Positivo. Betahemólisis
hemolítico
Agar Sangre
Streptococcus pneumoniae
Positivo. Alfahemólisis
Agar Sangre
Klebsiella pneumoniae
Positivo. No hemolítico
McConkey
Escherichia coli
Positivo. Colonias Moradas
McConkey
Proteus sp
Positivo. Colonias claras
McConkey
Staphylococcus aureus
Negativo
Manitol Sal
Staphylococcus aureus
Positivo. Colonias amarillas
Manitol Sal
Escherichia coli
Negativo
Salmonella-Shigella
Salmonella sp
Salmonella-Shigella
XLD
Escherichia coli
Salmonella sp
XLD
Escherichia coli
TCBS
Vibrio cholerae
Positivo. Colonias claras
H2S +
Negativo
Positivo
Colonias
Transparentes H2S +
Positivo.
Colonias
Amarillas
Positivo Colonias amarillas
TCBS
Vibrio mimicus
Positivo Colonias verdes
TCBS
Escherichia coli
Negativo
Mueller Hinton
Flora Mixta
Positivo
Tioglicolato
Flora Mixta
Positivo
Fuente: Bacteriología Diagnóstica: tinciones, medios de cultivo y pruebas diagnósticas
Prueba de Indol
•
Revisar fecha de caducidad del Ehrlich.
•
Revisar que no exista evidencia de turbidez, precipitación ni cambios de
calor.
79
•
Montar una vez a la semana una cepa control positivo de Escherichia
coli y otro negativo de Enterobacter sp.
C. CONTROL DE CALIDAD DE TINCIONES:
Tinción de Gram
•
Revisar fecha de caducidad del juego de colorantes utilizados en la
tinción de gram.
•
Filtrar el cristal violeta y la safranina una vez a la semana
•
Observar que no existan precipitados en los frascos que contienen los
colorantes.
•
Teñir un caldo mixto de Staphylococcus aureus y Escherichia coli,
proveniente de un caldo de tioglicolato inoculado con una asada de cada
microorganismo e incubado previamente por 18 horas una vez a la
semana y cada vez que se cambie el lote.
Tinción de Zielh Neelsen
•
Revisar fecha de caducidad del juego de colorantes utilizados en la
tinción de Zielh Neelsen.
•
Filtrar la fucsina fenicada y el azul de metileno cada vez que se vaya
utilizar.
•
Teñir una lámina positiva que contenga Bacilos Alcohol Ácido Resistente
e inactivados enviados por el INCIENSA cada vez que se tiñan
muestras.
D. CONTROL DE CALIDAD DE LAS MUESTRAS:
Urocultivos
•
Dar instrucciones verbales y por escrito a cada paciente. ( Ver anexo 3)
80
•
Verificar que la solicitud indique nombre, número de identificación, lugar
de prescripción, fecha, diagnóstico y nombre del médico. Además, debe
incluir el tipo de muestra enviado (orina cateterizada, orina con técnica,
punción vesical).
•
Confirmar que la identificación de la muestra solicitada concuerde con
los demográficos de la solicitud.
•
Observar el recipiente por derrames y volumen mínimo necesario,
aproximadamente 20 cc para adultos y 10 cc para menores de 1 año.
•
Recibir solo aquellas muestras contenidas en recipientes estériles.
•
Una vez recibida la muestra, no debe de transcurrir más de dos horas
sin refrigerar para su procesamiento.
•
En los casos en que el transporte o el procesamiento pudieran demorar,
se recomienda mantener la muestra a 4ºC por un tiempo máximo de 24
horas.
•
No se recomienda las siguientes muestras para análisis de urocultivo,
punta de catéter Foley, frotis de orina y orina colectada de la bolsa del
catéter.
•
No se procesará
muestras del mismo paciente dentro de 24h. (Ver
cuadro Nº 6 y figura Nº 2)
81
Cuadro Nº 6. Diagrama de actividades para el procesamiento de urocultivos
DIAGRAMA DE ACTIVIDADES
Proceso : Procesamiento de Urocultivo
Cód:
CCSS
Procedimiento: Recepción de solicitudes de análisis y
muestras
Cód:
RYTM-1
ACM-2
T-1
HLCH
LCB
Elaborado por: DAC-DMB
RESPONSABLES
T Aprox
Descripción
Código
R-1
Saludo inicial
20 Seg
R-2
Recepción y registro de hora de Solicitud
30 Seg
R-3
Verificación de datos demográficos y clínicos
30 Seg
R-5
Observación macroscópica de las condiciones de la
muestra
T-2
Necesario para documentar
sistemas de información y
procesamiento técnico de la
muestra
Para determinar la
admisibilidad de la muestra.
30 seg
Recepción de muestras de orina
Observaciones
Mejorar la calidez de la
atención
Si la muestra no viene en
las condiciones indicadas
previamente se le solicitará
una nueva muestra al
paciente
NO
R-6
MQC-2
SÍ
60 seg
R-7
Pasar muestra a la sección de bacteriología
30 seg
Muestra en frasco correcto
y sin derrames
R-8
Se le da un número consecutivo y se anota en el
libro de registro de bacteriología
30 seg
Para correlacionar número
de muestra y paciente
R-9
Registro de muestra al sistema Vitek
30 seg
TOTAL:
4,3 min
FIN
Para su posterior
identificación bacteriana y
registro digital de los datos
82
Proveedor
Solicitud de
urocultivo
Entrada
Procesos
Recepción de solicitud
de Urocultivo
Salidas
Entrega de
muestra de
urocultivo a la
sección de
bacteriología
Recepción de boletas en ventanilla del laboratorio clínico
Revisión de datos demográficos
Revisión de las condiciones de la muestra
Traslado a la sección de bacteriología
Registro de solicitud en libro diario
Ingreso de demográficos en sistema Vitek
Figura Nº 2. Flujograma de procesamiento de urocultivos
Clientes
Microbiólogo químico
clínico encargado de
bacteriología
83
Coprocultivos
•
Dar instrucciones verbales y por escrito a cada paciente. ( Ver anexos 4)
•
Verificar que la solicitud indique nombre, número de identificación, lugar
de prescripción, fecha, diagnóstico y nombre del médico.
•
Confirmar que la identificación de la muestra solicitada concuerde con
los demográficos de la solicitud.
•
Observar el recipiente por derrames.
•
Recibir solo aquellas muestras contenidas en recipientes estériles y
adecuados. No se tramitarán muestras que vengan en contenedores de
cartón o papel o sin tapa.
•
Una vez recibida la muestra no debe de transcurrir más de cuatro horas
sin refrigerar para su procesamiento.
•
La muestra debe ser llevada al laboratorio clínico una vez recolectada,
de lo contrario debe utilizarse un medio de transporte adecuado como
Carey-Blair.
•
No se procesarán heces formadas, excepto para estudio de portador de
Salmonella sp. Tampoco muestras en hisopos de algodón ni en
pañales.(Ver cuadro Nº 7 y figura Nº 3)
84
Cuadro Nº 7. Diagrama de actividades para el procesamiento de coprocultivos
DIAGRAMA DE ACTIVIDADES
Proceso : Procesamiento de Coprocultivo
Cód:
CCSS
Procedimiento: Recepción de solicitudes de análisis y muestras
Cód:
RYTM-1
HLCH
LCB
Elaborado por: DAC-DMB
RESPONSABLES
T Aprox
Código
Descripción
R-1
Saludo inicial
20 Seg
R-2
Recepción y registro de hora de Solicitud
30 Seg
R-3
Verificación de datos demográficos y clínicos
30 Seg
R-5
Observación macroscópica de las condiciones de
la muestra
R-6
ACM-2
T-1
T-2
MQC-2
Observaciones
Mejorar la calidez de la
atención
Necesario para documentar
sistemas de información y
procesamiento técnico de la
muestra
Para determinar la
admisibilidad de la muestra.
30 seg
Si la muestra no viene en las
condiciones indicadas
previamente se le solicitará una
nueva muestra al paciente
NO
Recepción de muestras de heces
SÍ
60 seg
R-7
Pasar muestra a la sección de bacteriología
30 seg
Muestra en frasco correcto y
sin derrames
R-8
Se le da un número consecutivo y se anota en el
libro de registro de bacteriología
30 seg
Para correlacionar número de
muestra y paciente
30 seg
Para su posterior
identificación bacteriana
y registro digital de los
datos
R-9
Registro de muestra al sistema Vitek
FIN
TOTAL:
4,3 Min
85
Proveedor
Solicitud de
coprocultivo
Entrada
Procesos
Recepción de solicitud de
coprocultivo
Salidas
Entrega de
muestra de
coprocultivo a la
sección de
bacteriología
Recepción de boletas en ventanilla del laboratorio clínico
Revisión de datos demográficos
Revisión de las condiciones de la muestra
Traslado a la sección de bacteriología
Registro de solicitud en libro diario
Ingreso de demográficos en sistema Vitek
Figura Nº 3. Flujograma de procesamiento de coprocultivos
Clientes
Microbiólogo químico
clínico encargado de
bacteriología
86
Hemocultivos
•
El laboratorio proveerá al menos dos frascos por paciente de medio de
cultivo para la inoculación de la sangre, los mismos deben estar libres de
turbidez, cambio de color, precipitación, coágulos y formación de gas.
•
Los hemocultivos serán tomados únicamente por el médico tratante, con
técnica aséptica (Ver anexo 5).
•
Verificar que la solicitud indique nombre, número de identificación, lugar
de prescripción, fecha, diagnóstico, temperatura del paciente y nombre
del médico.
•
Confirmar que la identificación de la muestra solicitada concuerde con
los demográficos de la solicitud.
•
La muestra debe ser inoculada una vez que el frasco de cultivo haya
alcanzado la temperatura ambiente (25°C).
•
Verificar que la solicitud indique nombre, número de identificación, lugar
de prescripción, fecha, diagnóstico y nombre del médico.
•
Confirmar que la identificación de la muestra solicitada concuerde con
los demográficos de la solicitud.
•
Los hemocultivos deben ser transportados inmediatamente al laboratorio
una vez inoculada la muestra e incubados en el acto a 35°C.(Ver cuadro
Nº 8 y figura Nº 4)
87
Cuadro Nº 8. Diagrama de actividades para el procesamiento de hemocultivos
DIAGRAMA DE ACTIVIDADES
Proceso : Procesamiento de Hemocultivo
Cód:
CCSS-ASG-LCL-AC
Procedimiento: Recepción de solicitudes de
análisis y muestras
Cód:
RYTM-1
ACM-2
T-1
Descripción
Código
T Aprox
R-1
Saludo inicial
20 Seg
R-2
Recepción y registro de hora de Solicitud
30 Seg
R-3
Verificación de datos demográficos y clínicos
30 Seg
R-5
Observación macroscópica del frasco de
hemocultivo
T-2
Elaborado por: DACDMB
MQC-2
Observaciones
Mejorar la calidez de la
atención
Necesario para documentar
sistemas de información y
procesamiento técnico de la
muestra
Para determinar la
admisibilidad de la muestra.
30 seg
Recepción de muestras de frasco de hemocultivo
LCB
RESPONSABLES
Si el medio de cultivo
presenta signos de turbidez,
precipitación, gas o derrames,
se debe solicitar nueva
muestra al médico
NO
R-6
HLCH
SÍ
60 seg
R-7
Pasar muestra a la sección de bacteriología
30 seg
Incubar inmediatamente a 37 º
C
R-8
Se le da un número consecutivo y se anota en el
libro de registro de bacteriología
30 seg
Para correlacionar número de
muestra y paciente
R-9
Registro de muestra al sistema Vitek
30 seg
Para su posterior
identificación bacteriana y
registro digital de los datos
TOTAL:
4,3
min
FIN
88
Proveedor
Solicitud de
hemocultivo
Entrada
Procesos
Recepción de solicitud de
hemocultivo
Salidas
Entrega de
muestra de
hemocultivo a la
sección de
bacteriología
Recepción de boletas en ventanilla del laboratorio clínico
Revisión de datos demográficos
Revisión de las condiciones de la muestra
Traslado a la sección de bacteriología
Registro de solicitud en libro diario
Ingreso de demográficos en sistema Vitek
Figura Nº 4. Flujograma de procesamiento de hemocultivos
Clientes
Microbiólogo químico
clínico encargado de
bacteriología
89
Vaginales
•
Los vaginales serán tomados únicamente por el médico tratante, con
técnica adecuada (Ver anexo 6).
•
Verificar que la solicitud indique nombre, número de identificación, lugar
de prescripción, fecha, diagnóstico, edad de la paciente, estado de
gravidez y nombre del médico.
•
Se revisará que la muestra conste de dos aplicadores en diferentes
tubos, uno con solución salina estéril a 0.9 % y el otro seco.
•
La muestra debe ser transportada inmediatamente después de tomada y
en posición vertical.
•
Una vez recibida la muestra se le debe indicar al microbiólogo químico
clínico encargado, para su procesamiento inmediato. (Ver cuadro Nº 9 y
figura y figura Nº 5)
90
Cuadro Nº 9. Diagrama de actividades para el procesamiento de secreción vaginal
DIAGRAMA DE ACTIVIDADES
Proceso : Procesamiento de Secreción Vaginal
Cod:
CCSS-ASG-LCL-AC
Procedimiento: Recepción de solicitudes de
análisis y muestras
Cod:
RYTM-1
ACM-2
T-1
Descripción
Código
T Aprox
R-1
Saludo inicial
20 Seg
R-2
Recepción y registro de hora de Solicitud
30 Seg
R-3
Verificación de datos demográficos y clínicos
30 Seg
R-5
Observación macroscópica de las condiciones
de la muestra
T-2
Elaborado por: DAC-DMB
MQC-2
Observaciones
Mejorar la calidez de la atención
Necesario para documentar sistemas de
información y procesamiento técnico de la muestra
La muestra debe venir en dos tubos independientes,
para determinar la admisibilidad de la muestra.
30 seg
Recepción de muestras de secreción vaginal
LCB
RESPONSABLES
Si la muestra no viene en dos tubos diferentes se le
solicitará una nueva muestra al médico
NO
R-6
HLCH
SÍ
60 seg
R-7
Pasar muestra a la sección de bacteriología
30 seg
Muestra en posición vertical
R-8
Se le da un número consecutivo y se anota en el
libro de registro de bacteriología
30 seg
Para correlacionar número de muestra y paciente
R-9
Registro de muestra al sistema Vitek
30 seg
Para su posterior identificación bacteriana y registro
digital de los datos
TOTAL:
4,3
min
FIN
91
Proveedor
Solicitud de
secreción vaginal
Entrada
Procesos
Recepción de solicitud de
secreción vaginal
Salidas
Entrega de
muestra de
secreción vaginal
a la sección de
bacteriología
Recepción de boletas en ventanilla del laboratorio clínico
Revisión de datos demográficos
Revisión de las condiciones de la muestra
Traslado a la sección de bacteriología
Registro de solicitud en libro diario
Ingreso de demográficos en sistema Vitek
Figura Nº 5. Flujograma de procesamiento de secreción vaginal
Clientes
Microbiólogo químico
clínico encargado de
bacteriología
92
Baciloscopías
•
Dar instrucciones verbales y por escrito a cada paciente (Ver anexo 7)
•
El laboratorio proveerá tres frascos estériles de boca ancha y tapa de
rosca a cada paciente. de boca ancha y cierre hermético.
•
Se recibirá únicamente aquellas muestras que
estén correctamente
identificadas con los datos del paciente, el número de muestra y tipo de
muestra.
•
Las muestras deberán ser entregadas al laboratorio clínico en tres días
diferentes sin que pasen más de una semana entre una y otra.
•
Observar que el recipiente no presente derrames, de lo contrario la
muestra se descartará y se solicitará una nueva muestra.
•
Una vez recibidas las muestras deben almacenarse en refrigeración a 4°
C y ser procesadas en un lapso máximo de 48 horas.( Ver cuadro Nº 10
y figura Nº 6)
•
Se le debe realizar una valoración a la muestra de acuerdo con los
siguientes parámetros de calidad: saliva (+), saliva con estrías
purulentas (++), muestra purulenta (+++), purulenta con estrías de
sangre (++++) y anotarla en el libro de registro de baciloscopías.
(Ministerio de salud, INCIENSA, CCSS, 1999)
93
Cuadro Nº 10. Diagrama de actividades para el procesamiento de baciloscopías
DIAGRAMA DE ACTIVIDADES
Proceso : Procesamiento de Esputos por BK
Cód:
CCSS-ASG-LCL-AC
Procedimiento: Recepción de solicitudes de análisis y
muestras
Cód:
RYTM-1
Descripción
Código
T Aprox
R-1
Saludo inicial
20 Seg
R-2
Recepción y registro de hora de Solicitud
30 Seg
R-3
Verificación de datos demográficos y clínicos
30 Seg
R-5
Observación macroscópica de las condiciones de la
muestra
ACM-2
T-1
T-2
Elaborado por: DACDMB
MQC-2
Observaciones
Mejorar la calidez de la atención
Necesario para documentar sistemas
de información y procesamiento
técnico de la muestra
Para determinar la admisibilidad
de la muestra.
30 seg
Recepción de muestras de esputo
LCB
RESPONSABLES
Si la muestra viene derramada
entregar otro frasco al paciente para
que expectore nuevamente
NO
R-6
HLCH
SÍ
60 seg
R-7
Pasar muestra a la sección de bacteriología
30 seg
Muestra debe ser refrigerada a 4ª C
inmediatamente
R-8
Se le da un número consecutivo y se anota en el libro de
registro de baciloscopías
30 seg
Para correlacionar número de muestra
y paciente
R-9
Procesar en un tiempo no mayor a 48 horas
48 H
TOTAL:
4,3 min
FIN
94
Proveedor
Solicitud de esputo
por BK
Entrada
Procesos
Recepción de solicitud de
esputo por BK
Salidas
Entrega de
muestra de
esputo a la
sección de
bacteriología
Recepción de boletas en ventanilla del laboratorio clínico
Revisión de datos demográficos
Revisión de las condiciones de la muestra
Traslado a la sección de bacteriología
Registro de solicitud en libro diario
Registro de solicitud en libro de registro de baciloscopías
Figura Nº 6. Flujograma de procesamiento de baciloscopías
Clientes
Microbiólogo químico
clínico encargado de
bacteriología
95
E. Reporte de Análisis
El propósito de los análisis bacteriológicos es generar un informe final de la
muestra biológica recibida en el laboratorio, indicando el agente etiológico y su
correspondiente prueba de sensibilidad a los antibióticos, para ello es
necesario estandarizar las características básicas que debe incluir este reporte,
a saber:
•
Nombre de la institución, del hospital, del departamento y la sección.
•
Nombre completo del paciente.
•
Número de identificación del paciente.
•
Fecha de recepción de la muestra.
•
Fecha de reporte de la muestra.
•
Lugar de prescripción.
•
Sitio anatómico.
•
Tipo de muestra.
•
Microorganismo aislado si lo hubiere.
•
Reporte de prueba de sensibilidad a los antibióticos.
•
Observaciones y recomendaciones.
•
Nombre completo, firma y código del microbiólogo responsable.
F. Plan de Educación Continua
•
El microbiólogo químico clínico encargado de la sección de bacteriología
deberá realizar una selección de temas de interés.
•
Confeccionar un cronograma de actividades de educación en servicio, tanto
teóricas como prácticas, para mantener al personal del laboratorio actualizado.
•
Proponer la formación de un especialista en bacteriología médica.
96
•
Llevar registro físico y digital de las capacitaciones asistidas de acuerdo con el
cronograma, así como las justificaciones en el caso de que la capacitación no
se realizará.
5.2 Determinar la factibilidad de desarrollar un sistema de garantía
de la calidad en la sección de Bacteriología.
A. Infraestructura:
La sección de bacteriología carece de un espacio físico exclusivo para la
preparación de medios de cultivo y su esterilización. En este momento, estas
actividades se realizan en dos áreas diferentes, sin embargo, ambas no
cuentan con los requisitos mínimos de asepsia, ya que en una, se procesan
muestras de heces y se autoclavan desechos sólidos y en la otra, se procesan
diversos tipos de muestras clínicas. Así mismo, no existe un plan a corto plazo
de la construcción de un nuevo laboratorio que incluya una sección de
bacteriología con espacio adecuado para llevar a cabo todas las funciones.
B. Recurso Material
Referente al recurso material, se hace necesario la compra de un medidor de
pH, para determinar el punto final de pH en los medios de cultivos. Además,
con relación a la disponibilidad de cepas de referencia, únicamente se cuenta
con las entregadas por la Compañía Tecnodiagnóstica representante de la
Casa Biomeriux y las restantes se obtendrán de los aislamientos de rutina de
la sección de bacteriología, las cuales se utilizaran para corroborar la
funcionabilidad de los diferentes tintes, medios de cultivo y reactivos. Es
necesaria la adquisición de cuatro termómetros digitales y calibrados para
llevar a cabo el control de temperatura de los diferentes equipos instalados en
la sección.
97
C. Recurso Humano
Se requiere un técnico en ciencias médicas 1, ocho horas diarias con el fin de
dar apoyo a la sección de bacteriología de manera permanente.
D. Recurso Económico
La literatura sugiere que una de las tareas claves de la economía de la calidad
es la cuantificación de los costos de la misma. El costo de implementación de
un sistema de garantía de calidad está compuesto por tres rubros a saber:
costos de mano de obra, costo de materia prima, equipamiento e insumos y
costos indirectos. (Gutiérrez, 2005)
En los costos de mano de obra, se debe incluir el salario del técnico en ciencias
médicas 1, el cual será el que le dará apoyo técnico al microbiólogo en las
diferentes actividades para ejecutar el control de calidad en la sección.
Con relación a los costos de materia prima, equipamiento e insumos se debe
cotizar en ellos todos los recursos materiales faltantes en la sección y que son
indispensables para cumplir con el objetivo de ejecutar el control de calidad.
Dentro de los recursos materiales se incluyen los montos correspondientes a:
cuatro termómetros calibrados, un pH metro, una cámara de flujo laminar,
mesas de trabajo, agar chocolate, agar Thayer Martin, cepas ATCC de
Streptococcus pneumoniae y Shigella sp. (Ver apéndice Nº 1 y Nº 2)
Por otro lado, se debe solicitar a la administración del hospital la inclusión en el
presupuesto del hospital, la construcción de un anexo del laboratorio que este
destinado al área de esterilización y preparación de medios de cultivo. (Ver
apéndice Nº 1).
En lo referido a los costos indirectos se debe utilizar los mismos costos
calculados para las otras áreas del laboratorio.
5.3 Implementar un sistema de garantía de calidad para la sección
de bacteriología.
La siguiente propuesta de aseguramiento de la calidad para la sección de
bacteriología del Hospital Los Chiles, tiene como propósito dar a conocer a la
98
dirección del laboratorio y la dirección médica, los beneficios de implementar
un sistema de calidad continuo que llegue amalgamar los esfuerzos que se han
venido realizando.
Dentro de los beneficios que plantea esta propuesta, se tiene que llevar un
control diario, semanal y mensual de equipos, así como el control de reactivos,
medios de cultivos y colorantes, lo que va a redundar en una mayor confianza
en los reportes de bacteriología y por ende, una mayor satisfacción de los
usuarios tanto internos como externos.
Dentro del ciclo de mejoramiento continuo (DMAIC), este estudio se encuentra
en la fase de análisis de datos, ya que anteriormente se definió por medio de
las visitas a la sección de bacteriología del Hospital Los Chiles, que éste cuenta
con algunas herramientas de control de calidad aisladas pero que carecía de
un sistema estructurado. Se midió cuáles eran los recursos materiales,
humanos, y financieros que se requieren para la implementación del sistema
de calidad.
Finalmente para que esta propuesta se concrete se requiere de un verdadero
compromiso de las partes involucradas: la dirección médica, la dirección del
laboratorio clínico y el microbiólogo químico clínico encargado de la sección de
bacteriología del Hospital Los Chiles.
5.4 Evaluación el sistema de garantía de calidad implementado en la
sección de bacteriología.
Las evaluaciones del sistema de calidad estarán divididas en dos partes las
internas y las externas. Dentro de las internas se propone una verificación
diaria del control de calidad de los diferentes equipos, reactivos y tinciones
utilizados en la sección de bacteriología con el fin de corroborar que se esté
realizando y anotará en una bitácora de registro sus iniciales que indica que el
control fue llevado a cabo de la manera sugerida en la propuesta, de no ser así
el microbiólogo del segundo turno, deberá indicarle al encargado de la sección
de bacteriología que se acuerde de ejecutar el control de calidad. El
99
microbiólogo anotará en una hoja de control cruzado de calidad la siguiente
codificación: D, S o M para indicar que el control de calidad diario, semanal o
mensual de los equipos, tinciones y reactivos, se ejecutó de manera efectiva.
(Ver apéndices 20-23)
Por otra parte, el director del laboratorio clínico realizará, según cronograma
auditorías internas, que evalúen el sistema de aseguramiento de la calidad
implementado, las cuales deben incluir revisión de registros y documentación
respectivos. Además, debe corroborar el cumplimiento del cronograma de
capacitación del
personal y debe cotejar que las visitas de mantenimiento
preventivo y correctivo correspondan a lo estipulado en los contratos.
El sistema de garantía de calidad propuesto incluye las evaluaciones externas
del desempeño impartido por el INCIENSA y la Compañía Tecnodiagnóstica,
ellas tiene como fin valorar de manera integral, los procesos que se llevan a
cabo en la sección de bacteriología.
El INCIENSA con sus centros nacionales de referencia en tuberculosis y
bacteriología, presentan un plan de evaluación que incluye lo siguiente: visitas
de evaluadores programadas a los centros de trabajo, envío de incógnitas para
ser procesadas como muestras dos veces al año, recepción de muestras,
aislamientos y láminas para confirmación diagnóstica tanto positivas como
negativas cuando amerite.
De igual manera, la Compañía Tecnodiagnóstica como proveedora del servicio
de identificación bacteriana automatizada (Vitek), ofrece un control externo de
calidad, el cual consta del envío de cepas ATCC conocidas para verificar la
concordancia tanto en la identificación como en la sensibilidad a los
antibióticos. Estos datos quedan incluidos en el subsistema de calidad del
analizador y se puede revisar rutinariamente los históricos del control.
100
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
101
CAPÍTULO VI
5. Conclusiones y Recomendaciones
5.1 Conclusiones
Después de analizar los datos obtenidos por medio de los cuestionarios
aplicados al personal del laboratorio clínico del Hospital Los Chiles, encargado
del procesamiento de muestras de bacteriología, y al director del laboratorio
clínico y por medio de las observaciones realizadas en el lugar de trabajo, se
puede realizar las siguientes conclusiones.
•
La sección de bacteriología del Hospital Los Chiles no cuenta con
termómetros calibrados para llevar diariamente el control de las
temperaturas de los diferentes equipos que lo ameritan. Tampoco
cuenta con peachímetro para realizar la preparación adecuada de los
medios de cultivo. Si bien es cierto, se cuenta con una cabina de
seguridad para procesar los esputos por Bk, la misma no es idónea para
este realizar cultivos por micobacterias.
•
Con referencia al espacio físico existente en la sección de bacteriología,
el encargado de la sección refiere, que no existe un lugar destinado
específicamente para la preparación de medios de cultivo. Parte de este
proceso se realiza en la misma zona donde se disponen los desechos
sólidos contaminados y además, ambos procesos se realizan utilizando
la misma autoclave. Aunado, a lo anterior no se dispone de un espacio
físico separado para realizar labores de procesamiento de muestras y
labores administrativas. Además,
de la entrevista realizada a la
directora del laboratorio, se desprende
que a pesar de existir un
proyecto para la construcción de un laboratorio nuevo, el mismo está
archivado de momento por no existir presupuesto.
102
•
Con relación a los medios de cultivo, se observa en las hojas de cotejo
que se mantiene en existencia la mayoría de los medios de cultivo
necesarios para la rutina diaria, sin embargo, existe un faltante ocasional
de Agar Chocolate y Agar Thayer Martin, los cuales se adquieren
preparados comercialmente, lo anterior debido a que no siempre lo
compran.
•
La sección de bacteriología cuenta con la mayoría de reactivos y
colorantes necesarios para la identificación bacteriana, sin embargo, no
se le realiza un control rutinario de su desempeño, porque no existe un
sistema de control de calidad implementado para tales fines, según
datos suministrados por la jefatura del laboratorio y el encargado de
bacteriología.
•
En la entrevista de la jefatura de laboratorio, se indica que en el Plan
Anual Operacional, no se ha contemplado un contenido presupuestario
definido para llevar a cabo la implementación de un control de calidad
sistemático en la sección de bacteriología.
•
Si bien es cierto, que la dirección médica del Hospital Los Chiles,
siempre ha estado anuente a apoyar las iniciativas de calidad en pro del
usuario interno y externo, específicamente no se le ha propuesto un
sistema de garantía de calidad al momento.
•
El profesional encargado de la sección, refiere que no cuenta con
personal de apoyo técnico que realice funciones asistenciales en la
misma, generando una gran cantidad de carga laboral, aunado a la
participación del microbiólogo en diferentes comisiones relacionadas con
la naturaleza de su puesto, tales como vigilancia epidemiológica e
infecciones intrahospitalarias.
•
Datos brindados por el personal del laboratorio indican que al momento
del estudio, tanto el titular como el sustituto de la sección de
bacteriología, se encuentran realizando estudios de formación en el área
de gerencia de la calidad.
103
•
No existe un plan estructurado para educación continua en el área de
calidad.
•
En la sección de bacteriología, se lleva a cabo un control de calidad
externa evaluado por el INCIENSA mediante el envío de cepas
incógnitas, el cual incluye la identificación bacteriana y su respectiva
prueba de sensibilidad a los antibióticos, la cual nos permite valorar de
manera indirecta la calidad de los medios de cultivos, los reactivos, los
colorantes y el sistema VITEK.
•
La sección de bacteriología envían cepas de difícil identificación al
Centro Nacional de Referencia en Bacteriología en el INCIENSA y al
Hospital México (bacteriología), para su confirmación diagnóstica y como
retroalimentación del laboratorio clínico del Hospital Los Chiles.
•
Aproximadamente cada seis meses, se reciben cepas de referencia tipo
ATCC por parte de la compañía suplidora del analizador automatizado
de identificación bacteriana, para controlar el funcionamiento adecuado
del mismo.
•
Los resultados revelan que existe un número importante de carencias en
el recurso material, humano y de infraestructura, las cuales no permiten
el aseguramiento completo de la calidad, sin embargo, se encontraron
aspectos aislados de ejecución de un control de calidad y una posición
positiva y proactiva de los funcionarios encargados de tomar decisiones
en el sentido de promover la calidad.
5.2 Recomendaciones
Después de analizar las conclusiones obtenidas de las entrevistas y hojas de
cotejo se recomienda:
•
Que la jefatura del laboratorio clínico realice un estudio de mercado y
solicite la cotización de cuatro termómetros digitales calibrados, de un
peachímetro y de una cámara de bioseguridad tipo II.
104
•
Que debido a la carencia de un espacio físico exclusivo para la
preparación de medios de cultivo y disposición de desechos sólidos, se
sugiere como medida temporal, llevar a cabo una descontaminación
escrupulosa con hipoclorito de sodio de las partes internas y externas de
la autoclave posterior a cada utilización de la misma. De igual manera,
se recomienda que, luego del procesamiento de muestras, se
descontamine la superficie de trabajo previo a
la validación de los
reportes. Como medida definitiva, se insta a la jefatura a realizar las
gestiones necesarias para solicitar un cuarto exclusivo para la
preparación de medios y su esterilización.
•
La jefatura del laboratorio en conjunto con el encargado de la sección de
bacteriología, debe estar pendiente de la adquisición regular de agar
chocolate y de Thayer-Martin.
•
El encargado de bacteriología destine tiempo de su jornada laboral para
realizar las actividades propias de control de calidad del desempeño de
reactivos y colorantes, para ello, deberá utilizar las cepas de referencia
enviadas por la casa comercial suplidora del servicio automatizado de
identificación bacteriana o cepas aisladas y tipificadas en el laboratorio
clínico a nivel local.
•
Ya que existe una propuesta de implementación de un sistema de
garantía de la calidad, se invita a la jefatura del laboratorio clínico a que
incluya en el Plan Anual Operacional, el contenido presupuestario para
realizar todas aquellas actividades propuestas en el mismo.
•
La jefatura del laboratorio clínico revise, evalúe y divulgue la propuesta
del sistema de garantía de la calidad a la dirección médica y a la
administración del hospital
•
La jefatura del laboratorio justifique la necesidad de un técnico en
ciencias médicas, que dé apoyo al microbiólogo químico clínico
encargado de la sección de bacteriología, para que realice medios de
cultivo, procese muestras de esputo y montaje de muestras.
105
•
Debido a que el microbiólogo químico clínico, encargado de la sección
de bacteriología, actualmente no tiene formación en calidad, se sugiere
que la jefe del laboratorio imparta capacitación continua en aspectos de
calidad, ya que la misma está capacitada a nivel de maestría.
•
En el Hospital Los Chiles existe una comisión de educación permanente,
en la cual, sus miembros solicitan a los servicios de apoyo del hospital
que incluyan en qué temas quieren ser capacitados. Es importante que
en los mismos se incorporen tópicos de control de calidad en
bacteriología.
•
El encargado de la sección de bacteriología debe continuar participando
en las rondas de control de calidad externo y además realizar el envío
de los resultados de las cepas incógnitas al centro nacional de
referencia en bacteriología en el INCIENSA de manera oportuna.
•
Es importante que el microbiólogo encargado de la sección de
bacteriología, envíe cada vez que sea necesario cepas de difícil
identificación o con antibiogramas incongruentes a los centros de
referencia.
•
El
microbiólogo
químico
clínico
encargado
de
la
sección
de
bacteriología, debe realizar el control de calidad de las cepas de
referencia tipo ATCC enviadas por la compañía suplidora del analizador
automatizado de identificación bacteriana según, por lo menos 2 veces
al año.
•
Para que este sistema de garantía de la calidad sea implementado, se
recomienda como primer punto, iniciar con aquellas acciones que no
requieran ningún tipo de desembolso económico como podrían ser: los
registros de actividades, manejo adecuado de la documentación,
utilización de criterios de rechazo y aceptación de muestras clínicas,
capacitación interna, entre otros. Por otro lado en una segunda etapa se
sugiera la compra de todos aquellos equipos, reactivos, materiales que
sean necesarios. Así como la gestión de una nueva plaza para dar
apoyo técnico al microbiólogo encargado de la sección de bacteriología.
106
BIBLIOGRAFIA
107
BIBLIOGRAFÍA
Citada
Acuña Acuña, J. (2002). Control de Calidad Un Enfoque Integral y Estadístico.
Costa Rica: Editorial tecnológica de Costa Rica.
Barrantes Echavarría, R. (2002). Un camino al conocimiento. Un enfoque
cuantitativo y cualitativo. San José, Costa Rica Editorial EUNED.
Caballero, E. Manual de control de calidad en microbiología clínica. Consultado
11 de noviembre 2008, de
http://www.monografias.com/trabajos/mmbiologia/mmbiologia.shtml
Clinical and Laboratory Standards Institute (2002). Perfomance Standards for
Antimicobial Susceptibility. Testing; eigteenth informational supplement.
Pennsylvania, USA.
Entidad nacional de acreditación. (2002). Guía para la acreditación de
laboratorios que realizan análisis microbiológicos. Consultado 20 de octubre
2008, de
www.enac.es/docs/documentos/G-ENAC-04%20Rev.%203.pdf
European co-operation for accreditation. (2002). Accreditation for
microbiologicals laboratories.. EA-04/10. Consultado 20 de octubre 2008, de
www.sinal.it/docs/EA-4-10rev02.pdf
Guerrero F., Gamboa M., Mora J., Rodríguez E. Bacteriología Diagnóstica:
tinciones, medios de cultivo y pruebas diagnósticas. Costa Rica: Oficina de
Publicaciones, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica.
Gutiérrez Pulido, H. (2005). Calidad Total y Productividad. México DF, México:
Editorial McGraw-Hill Interamericana.
Ministerio de Salud., Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en
Nutrición y Salud., Caja Costarricense de Seguro Social. (1999). Manual de
Normas y Procedimientos Técnicos para el Diagnóstico Bacteriológico de la
Tuberculosis. San José, Costa Rica: MS.
Organización Mundial de la Salud. (1993). Manual Métodos básicos de
laboratorio en bacteriología clínica. Ginebra,
Suiza: OMS.
Organización Mundial de la Salud-Center for Disease Control and Prevention.
(2004). Manual de Laboratorio para la identificación y Prueba de
Susceptibilidad a los Antimicrobianos de Patógenos Bacterianos de Importancia
para la Salud Pública en el Mundo en Desarrollo. Ginebra, Suiza: OMS.
108
Sáenz Sánchez, L., Acevedo Campos, D., Méndez Briceño, D. Rivas Martínez,
R.(2009). Patrones de suscepitibilidad de aislamientos bacterianos en muestras
urinarias de la población que consulto en el Hospital y Área de Salud Los
Chiles, CCSS, 2007-2008. Revista del colegio de microbiólogos y químicos
clínicos de Costa Rica. 15 (3).
Toronto Medical Laboratories \ Mount Sinai Hospital Microbiology Department.
(2003). Quality Control Manual. Consultado 11 de noviembre 2008, de
http://microbiology.mtsinai.on.ca/manual/qc/mi_qc.pdf
Weng Alemán, Z., Iglesias Hernández, B., Abreu Orta, M., Beltran Diaz, J.
(2004). Control de medios de cultivo con empleo de cepas bacterianas
autóctonas como patrones secundarios de referencia. Revista Cubana Higiene
y epid; 42 (1)
Consultada
Bernal, César A. (2000) Antología del curso de Metodología de la Investigación
para Administración y Economía. Colombia: Editorial Prentice Hall.
Bulgarelli, I. (2008). Antología del curso de Seminario de la calidad y mejora
continua. San José, Costa Rica: Instituto Centroamericano de Administración
Pública
1997. Diccionario Enciclopédico Océano Uno Color. México D.F., México:
Editorial Océano.
1994. Diccionario de Medicina Océano Mosby. Barcelona, España: Editorial
Océano.
Gamboa, O., Bulgarelli, I. (2009). Antología del curso de Evaluación de calidad
y mejora continua.
San José, Costa Rica: Instituto Centroamericano de
Administración Pública
Henderson García, A., Zúñiga, C. (2008). Antología del curso de Gestión de
procesos. San José, Costa Rica: Instituto Centroamericano de Administración
Pública
Gutiérrez Brenes, M. (2008). Antología del curso de Métodos y técnicas de
investigación. San José, Costa Rica: Instituto Centroamericano de
Administración Pública
Gutiérrez Brenes, M. (2008). Antología del curso de Taller de Tesis. San José,
Costa Rica: Instituto Centroamericano de Administración Pública.
Salas Cerdas, L. (2008). Antología del curso de Sistemas de gestión de la
calidad. San José, Costa Rica: Instituto Centroamericano de Administración
Pública.
109
APÉNDICES
110
Apéndice Nº 1
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PARA EXISTENCIA DE EQUIPO, MOBILIARIO
E INFRAESTRUCTURA EN LA SECCIÓN DE BACTERIOLOGÍA
DEL HOSPITAL LOS CHILES
HOJA DE COTEJO
EQUIPO, INFRAESTRUCTURA Y MOBILIARIO
SI EXISTE
1. Cuenta la sección de bacteriología con equipo
informático.
X
2. Cuenta la sección de bacteriología con una
refrigeradora.
X
3. Cuenta la sección de bacteriología con autoclaves.
X
4. Cuenta la sección de bacteriología con algún sistema de
identificación y sensibilidad bacteriana.
X
5. Cuenta la sección de bacteriología con un incinerador de
asas.
X
NO EXISTE
6. Cuenta la sección de bacteriología con un pH metro.
X
7. Cuenta la sección de bacteriología con los termómetros
calibrados y en cantidad suficiente para llevar a cabo el
control de calidad
X
8. Cuenta la sección de bacteriología con algún sistema
óptico para la preparación de suspensiones bacterianas.
X
9. Cuenta la sección de bacteriología con un microscopio
con resolución óptica 100X.
X
X
10. Tiene la sección de bacteriología una cámara de flujo
laminar para manejo de agentes infecciosos.
11. Tiene la sección de bacteriología una lámpara de luz
ultravioleta desinfectante.
X
12. Tiene la sección de bacteriología un lugar específico
para la disposición adecuada de desechos sólidos
bioinfecciosos.
X
13. Posee el laboratorio clínico del Hospital Los Chiles un
espacio físico para ejecutar las funciones diarias por
separado de la sección de bacteriología.
X
14. Posee la sección de bacteriología mesas de trabajo en
cantidad necesaria para el trabajo diario.
X
15. Posee la sección de bacteriología anaqueles y
armarios para almacenamiento.
X
X
16. Tiene la sección de bacteriología un lugar específico
para la preparación de medios de cultivo.
17. Cuenta la sección de bacteriología con pipetas
calibradas.
X
Total del Puntaje
10
7
111
Apéndice Nº 2
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PARA EXISTENCIA DE MEDIOS DE CULTIVO Y
CEPAS ATCC EN LA SECCIÓN DE BACTERIOLOGÍA DEL
HOSPITAL LOS CHILES
HOJA DE COTEJO
MEDIOS DE CULTIVO Y CEPAS ATCC
SI EXISTE
1. Tiene la sección de bacteriología Agar Sangre.
X
2. Tiene la sección de bacteriología Agar McConkey.
X
3. Tiene la sección de bacteriología Agar Manitol Sal
X
NO EXISTE
4 Tiene la sección de bacteriología Agar Chocolate.
X
5. Tiene la sección de bacteriología Agar Thayer Martin.
X
6. Tiene la sección de bacteriología Agar XLD.
X
7. Tiene la sección de bacteriología Agar TCBS
X
8. Tiene la sección de bacteriología Agar SS.
X
9. Tiene la sección de bacteriología Agar Sabouraud.
X
10 Tiene la sección de bacteriología Agar Mycosel.
X
11. Tiene la sección de bacteriología Caldo de Tioglicolato.
X
12. Tiene la sección de bacteriología cepas ATCC de
Streptococcus pyogenes.
X*
X
13 Tiene la sección de bacteriología cepas ATCC de
Streptococcus pneumoniae
14. Tiene la sección de bacteriología cepas ATCC de
Klebsiella pneumoniae
X
15.Tiene la sección de bacteriología cepas ATCC de
Escherichia coli
X
X
16.Tiene la sección de bacteriología cepas ATCC de
Shigella sp.
17.Tiene la sección de bacteriología cepas ATCC de
Proteus sp
X*
18.Tiene la sección de bacteriología cepas ATCC de
Staphylococcus aureus
X
19.Tiene la sección de bacteriología cepas ATCC de
Salmonella
X
Total del Puntaje
15
* Si ocasionalmente
4
112
Apéndice Nº 3
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PARA EXISTENCIA DE REACTIVOS Y TINCIONES
EN LA SECCIÓN DE BACTERIOLOGÍA DEL HOSPITAL LOS CHILES
HOJA DE COTEJO
REACTIVOS Y TINCIONES
SI CUMPLE
1 Tiene la sección de bacteriología reactivo de catalasa.
X
2. Tiene la sección de bacteriología reactivo de Ehrlich.
X
3. Tiene la sección de bacteriología reactivo de oxidasa.
X
4. Tiene la sección de bacteriología reactivo de coagulasa.
X
5. Tiene la sección de bacteriología el set de antisueros
para Salmonella y Shigella.
X
6. Tiene la sección de bacteriología el set de tinción de
Alcohol Ácido Resistente.
X
7. Tiene la sección de bacteriología el set de tinción de
Gram.
X
8. Tiene la sección de bacteriología indicadores biológicos
de esterilidad para autoclaves al vapor.
X
9. Tiene la sección de bacteriología tiras térmicas
reactivas para autoclaves al vapor.
X
10. Tiene la sección de bacteriología papel para
autoclavar.
X
Total del Puntaje
10
NO CUMPLE
0
113
Apéndice Nº 4
Cuestionario de Diagnóstico para la Jefatura del
Laboratorio Clínico Hospital Los Chiles
¿Cuenta el laboratorio clínico del Hospital Los Chiles con algún sistema
de la garantía de calidad? Explique
NO, no cuenta con un sistema completo de la garantía de la calidad, se hacen
cosas aisladas nada más. Recuerde que esto implica, decir lo que se hace,
hacer lo que se dice, registrar lo que se hace y evaluar lo que se ha hecho, lo
más importante es actuar sobre las diferencias.
Cuando se solicita un manual de calidad, la gente tiende a copiar lo que se
realiza en otros lados, y eso resulta un error, porque de antemano se sabe que
no se va a poder cumplir, uno debe evaluar lo que se tiene para dejar
establecido como se va a trabajar, y registrar. La mayoría del personal no le
gusta registrar lo que hace, así haga un simple Gram, no lo anota, para saber
qué se le hizo a ese cultivo y menos que vaya a buscar bacterias Gram
Positivas o Gram Negativas como control, mucho menos va abrir una botella y
le va a poner la fecha de apertura o fijarse si está vencido y hacerle control de
calidad para saber si se puede utilizar por cuánto tiempo más.
No cuenta con sistema de calidad, porque no hay recurso humano exclusivo
para cada sección. Eso requiere toda una inversión que muy difícilmente el
Hospital pueda financiar. Hay participación en los controles de calidad externo
como por ejemplo, en bacterias cuando enviaban las incógnitas que hacía el
INCIENSA, en química el control de calidad, o en parasitología cuando envían
láminas pero eso no es suficiente.
La Caja Costarricense de Seguro Social
tiene una política de calidad total, pero no se ha pensado en los laboratorios
clínicos ya que eso requiere inversión de personal y tiempo.
¿Se presupuesta anualmente recursos económicos para llevar a cabo
control de calidad en la sección de bacteriología?
114
Si se presupuesta todo aquello que se detecta que haga falta, otra cosa es que
se le asignen los recursos económicos. No hay una persona exclusivamente
en bacteriología o que haya presentado a la dirección un sistema de control de
calidad para que se implante. Falta de personal exclusivo de bacteriología, no
se hace. Si el encargado de bacteriología solicita controles, estos se pueden
comprar o conseguir.
¿Cuenta el laboratorio clínico con apoyo de la dirección médica del
Hospital Los Chiles para aspectos de control de calidad?
Quienes deben decidir si contratan un sistema de gestión de la calidad debe
ser la Junta Directiva quien apoyará para que la Gerencia de los Recursos lo
implante. De hecho, en los contratos de compra de reactivos se ha incluido
control de calidad, control de calidad interno y en los contratos se ha pedido
que las empresas den control de calidad externo. Pero esto es caro, encarece
los reactivos, etc.
Existe un manual técnico y administrativo de procedimientos que incluye una
sección de calidad.
Creo que si el laboratorio hace una propuesta para
comprar reactivos o medios, o cepas para control de calidad, la Institución le da
el dinero para comprar los reactivos. El problema es que no se plantea.
¿Cree usted que el laboratorio cuenta con recursos humanos, materiales,
equipos e infraestructura suficientes para implementar un sistema de
control de calidad?
NO, definitivamente no en estos momentos. Aunque todo mundo habla de
sistema de control de calidad, en realidad no se hace, no hay un análisis
profundo para ver el comportamiento de las muestras, se diría que ni siquiera
para tomar una decisión y decir, bueno revisemos qué pasó con este equipo,
por qué esta prueba se comporta así, etc. Se ha gestionado la construcción de
un nuevo laboratorio clínico para poder contar con los espacios físicos
adecuados para cada sección, pero en este momento no hay presupuesto para
tal fin.
115
¿De ser su respuesta anterior negativa, qué recursos cree usted que
necesita para implementar el control de calidad?
Contratar una asesoría que no tenga nada que ver con el trabajo operativo, y
junto con el personal operativo, puedan irse mejorando procesos. Esto no se
hace de la noche a la mañana, ni se implanta tan rápido es toda una cultura.
Luego de que se establece, tener una persona solamente en bacteriología
para que pueda montar todas las pruebas con los controles, haga control de
esterilidad, control de crecimiento en los medios, controles de temperatura en
los equipos, etc.
¿En la sección de bacteriología, específicamente qué procedimientos se
realizan en función del control de calidad?
Ninguno, porque aunque están las cepas controles como las Escherichia coli,
Pseudomonas, Staphylococcus aureus, no se montan sistemáticamente en el
VITEK. Cuando las pruebas bioquímicas se hacían manuales, nos enseñaron
en la universidad cuáles cepas se podían usar como control positivo y negativo,
pero en la práctica eso no se realiza. En tuberculosis se envían las láminas al
INCIENSA, y ellos colaboran en ver si las láminas están bien realizadas en
cantidad y calidad de muestra, en tinción y en resultados.
¿Está el personal encargado de la sección de bacteriología capacitado en
calidad?
La educación universitaria en microbiología es buena, y siempre hablaba de
montar un control, lo que pasa es que en la práctica las personas se olvidan de
hacerlo o no hay tiempo Para lo que no está capacitado es para montar un
sistema de gestión de la calidad que incluya un programa de aseguramiento de
la calidad.
¿Existe un programa de educación continua que incluya tópicos de
calidad?
116
Existen una especialidad en calidad en la UCR y una maestría en calidad del
ICAP
¿Estaría dispuesta a valorar una propuesta de implementación para el
control de calidad de la sección de bacteriología?
Sí, todo aquello que sea para mejorar el servicio. Siempre y cuando se haga
aterrizada en el departamento y con los recursos que se tiene allí, no se copie
de ningún otro hospital, porque la sección de bacteriología no cuenta con el
mismo recurso humano.
117
Apéndice Nº 5
Cuestionario de Diagnóstico para el Microbiólogo
encargado de la Sección de Bacteriología
Laboratorio Clínico Hospital Los Chiles
¿Cuenta la sección de bacteriología con algún sistema de la garantía de
calidad? Explique
Actualmente se realiza:
Control de esterilidad medios de cultivo por incubación a 37°C.
Control con indicadores químicos en cada corrida de esterilización de medios
de cultivo.
Control ocasional con bioindicadores en la esterilización de medios de cultivo
Aún queda por implementar:
Control de calidad de medios de cultivo (pH, control de crecimiento positivo)
Control de calidad de reactivos.
Control de calidad de identificación bacteriana con cepas de la ATCC y pruebas
de sensibilidad de antibióticos.
¿Cuenta la sección de bacteriología con apoyo de la jefatura del
laboratorio para realizar control de calidad?
No se han manifestado acciones concretas que se puedan tomar para corregir
la ausencia de un control de calidad integral. Es posible que con diálogo y
voluntad se pueda comenzar a implementar controles básicos.
¿Cuenta la sección de bacteriología con recursos humanos, material y de
equipos suficientes para implementar un sistema de control de calidad?
No, usualmente el microbiólogo de la plaza de bacteriología debe reforzar otras
secciones con mayor flujo de trabajo y tampoco hay ayuda técnica para aligerar
118
la carga de trabajo, además, debe asistir a las reuniones de diferentes
comisiones.
¿De ser su respuesta anterior negativa, qué recursos cree usted que
necesita para implementar el control de calidad?
Al menos un microbiólogo dedicado exclusivamente a la sección de
bacteriología, presupuesto para compra de cepas de la ATCC, controles y
calibradores de peachímetro y bioindicadores de esterilidad.
¿En la sección de bacteriología, específicamente qué procedimientos se
realizan en función del control de calidad?
Control de esterilidad medios de cultivo por incubación a 37°C.
Control con indicadores químicos en cada corrida de esterilización de medios
de cultivo.
Control ocasional con bioindicadores en la esterilización de medios de cultivo.
¿Ha recibido usted capacitación en control de calidad?
No.
¿Existe un programa de educación continua que incluya tópicos de
calidad?
No.
¿Estaría dispuesto a valorar una propuesta de implementación para el
control de calidad de la sección de bacteriología?
Si.
119
Apéndice Nº 6
En el período comprendido entre enero del 2007 y diciembre del 2008, se
procesaron un total de 2739 muestras, distribuidas de la siguiente manera (ver
figura).
Figura 7. Distribución de muestras recibidas en la sección de bacteriología del
Hospital Los Chiles, de enero del 2007 a diciembre del 2008.
Cuadro 7. Distribución de muestras recibidas en la sección de bacteriología del
Hospital Los Chiles, de enero del 2007 a diciembre del 2008.
Porcentaje
Tipo de
Total de Muestras
de
muestra
muestras positivas positividad
Urocultivos
2039
494
24,2
Coprocultivos
319
35
11,0
Hemocultivos
27
2
7,4
Secreciones
354
164
46,3
TOTAL
2739
695
25,4
Fuente: Libro de registro de muestras de bacteriología, Hospital Los Chiles, año 20072008
120
Apéndice Nº 7
Hoja de Registro Diario Microscopio
Limpieza
Externa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Limpieza
Oculares
Limpieza
de
Objetivos
Limpieza de
Diafragma
Mes
Limpieza de
Condensador
Año
Responsable
121
Apéndice Nº 8
Hoja de Registro Diario Sistema Vitek
Limpieza
Externa
Cambio de
Casete
Calibración
de
Colorímetro
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
* Escherichia coli (ATCC 25922)
*Staphylococcus aureus (ATCC 29213)
Esterilidad de
Sol. Trabajo
Semanal
Mes
ATCC
25922*
Mensual
ATCC
29213*
Mensual
Año
Responsable
122
Apéndice Nº 9
Hoja de Registro Diario Incubador 37°C
Limpieza
Externa
Semanal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Limpieza
Interna
Semanal
Temperatura
Mañana
Temperatura
Vespertina
Mes
Cambio
de Agua
Revisar
Desecación
Año
Responsable
123
Apéndice Nº 10
Hoja de Registro Diario Refrigerador 4°C
Limpieza
Externa
Semanal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Limpieza
Interna
Mensual
Temperatura
Mañana
Temperatura
Vespertina
Mes
Año
Descongelar
Mensual
Responsable
124
Apéndice Nº 11
Hoja de Registro Diario de Cámara de Bioseguridad tipo I
Mes
Año
Limpieza
Externa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Limpieza
Interna
Registro de Horas
de Filtro
Responsable
125
Apéndice Nº 12
Hoja de Registro Diario de Pipetas
Limpieza
Externa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Limpieza
Interna
Semanal
Mes
Año
Revisión de
conducto de succión
Responsable
126
Apéndice Nº 13
Hoja de Registro Diario de Incineradores
Limpieza
Externa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Revisión de enchufe
y cable eléctrico
Mes
Revisión por
rajaduras
Año
Responsable
127
Apéndice Nº 14
Hoja de Registro Diario de Lámpara Ultravioleta
Limpieza
Externa de
Fluorescente UV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Registro de
Horas de
Uso
Mes
Cambio de
Fluorescente,
cuando
amerite.
Año
Responsable
128
Apéndice Nº 15
Hoja de Registro Semanal de los Reactivos
Oxidasa
Coagulasa
Catalasa
Mes
Indol
Año
Responsable
Fecha
N° Lote
Fecha
de
Caducidad
Aspecto
Físico*
Control
positivo
Control
Negativo
* T Turbidez, P Precipitación, C Cambio de Color, SC Sin Cambios
Apéndice Nº 16
Hoja de Registro Semanal de los Antisueros
Tinción
de Zielh
Neelsen
Tinción
Shigella
Shigella
de
disenteriae
boydii
Gram
N° Lote
Fecha de
Caducidad
Aspecto
Físico*
Control
positivo
Control
Negativo
* T Turbidez, P Precipitación, C Cambio de Color, SC Sin Cambios
Mes
Salmonella
polivalente
Año
Responsable
Fecha
129
Apéndice Nº 17
Hoja de Registro de preparación de Medios de Cultivos
Agar
Sangre
Agar
McConkey
Agar
Manitol
Sal
Agar
SalmonellaShigella
Mes
Agar
XLD
Año
Agar
TCBC
Agar
Muller
Hinton
Caldo
Tioglicolato
N° Lote
Fecha
de
Caducidad
Fecha
de
Preparación
Aspecto
Físico
del
Medio
Deshidratado*
Aspecto
Físico
del
Medio
Preparado*
pH
Resistencia
Agua
Destilada.
Esterilidad
Responsable
* H Hidratado, C Condensación,
CC Cambio de Color, H Hemolisis, D Desecado, Co Coagulado
Apéndice Nº 18
Hoja de Registro de Eficiencia de Medios de Cultivos
Agar
Sangre
Streptococcus
pyogenes
Streptococcus
pneumoniae
Klebsiella
pneumoniae
Escherichia coli
Proteus sp
Staphylococcus
aureus
Salmonella sp
Flora Mixta
Vibrio cholerae
Agar
McConkey
Agar
Manitol
Sal
Agar
SalmonellaShigella
Mes
Agar
XLD
Año
Agar
TCBS
Agar
Muller
Hinton
Caldo
Tioglicolato
130
Apéndice Nº 19
Hoja de Registro Semanal de los Colorantes
Tinción de
Tinción de
Zielh Neelsen
Gram
N° Lote
Fecha
de
Caducidad
Aspecto
Físico*
Control
positivo
Control
Negativo
* T Turbidez, P Precipitación, C Cambio de Color, SC Sin Cambios
Mes
Responsable
Año
Fecha
131
Apéndice Nº 20
Hoja de Registro de verificación de control de calidad de equipos.
Mes
Año
Equipos
Autoclave
Microscopio
Vitek
Incineradores
Incubador
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
12
13
14
15
* D Mantenimiento diario, S
Mantenimiento semanal, M Mantenimiento mensual
Refrigerador
Pipetas
Luz UV
Cabina
Responsable
132
Apéndice Nº 21
Hoja de Registro de verificación de control de calidad de equipos.
Mes
Año
Equipos
Autoclave
Microscopio
Vitek
Incineradores
Incubador
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
* D Mantenimiento diario, S
Mantenimiento semanal, M Mantenimiento mensual
Refrigerador
Pipetas
Luz UV
Cabina
Responsable
133
Apéndice Nº 22
Hoja de Registro de verificación de control de calidad de reactivos y tinciones.
Mes
Año
Reactivos y Tinciones
Catalasa
Oxidasa
Indol
Coagulasa
S. boydii
S. flexnerii
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
* S Control de calidad semanal, A Apertura de nuevo lote
S. disenteriae
S. sonnei
Salmonella
T. Gram
T. Acido
Resistente
Responsable
134
Apéndice Nº 23
Hoja de Registro de verificación de control de calidad de reactivos y tinciones.
Mes
Año
Reactivos y Tinciones
Catalasa
Oxidasa
Indol
Coagulasa
S. boydii
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*
S Control de calidad semanal, A Apertura de nuevo lote
S. flexnerii
S. disenteriae
S. sonnei
Salmonella
T. Gram
T. Acido
Resistente
Responsable
135
ANEXOS
136
Anexo Nº 1
Norma Internacional ISO 17025
Requisitos generales para la competencia de
Laboratorios de ensayo y calibración.
PERSONAL
ISO 17025, apartado 5.2
1 Los análisis microbiológicos deben ser realizados o supervisados por una
persona con experiencia y con titulación superior en microbiología o
equivalente. Se admitirán otras titulaciones siempre que el personal tenga una
amplia experiencia relacionada con el alcance de acreditación del laboratorio.
El personal debe tener la necesaria experiencia profesional práctica para que
se le permita realizar sin supervisión trabajos cubiertos por el alcance de la
acreditación o se considere que tiene experiencia suficiente como para
supervisar el trabajo acreditado. Algunas disposiciones específicas de la
legislación nacional pueden sobrepasar las directrices contenidas en este
documento.
2 Si el laboratorio incluye opiniones e interpretaciones de los resultados de los
ensayos en sus informes, éstas deben ser realizadas por personal autorizado
con experiencia suficiente y con conocimientos relacionados con la aplicación
específica, incluyendo, por ejemplo, requisitos legislativos y tecnológicos y
criterios de aceptabilidad.
3 La dirección del laboratorio debe asegurar que todo el personal haya recibido
formación adecuada para que sean competentes en la realización de los
ensayos y en el manejo de los equipos. Dicha formación incluirá entrenamiento
en técnicas básicas, como preparación de placas, recuento de colonias,
técnicas asépticas, etc., y la aceptabilidad se determinará aplicando criterios
objetivos. El personal sólo podrá realizar análisis de muestras cuando se haya
reconocido su competencia para hacerlo, o cuando lo haga bajo la supervisión
adecuada. Se comprobará con criterios objetivos que el personal sigue siendo
137
competente y se proporcionará de nuevo formación siempre que sea necesario.
Cuando un método o técnica no se utilice de manera regular, puede que sea
necesario verificar la competencia del personal antes de realizar el ensayo. Se
establecerá y documentará el intervalo crítico entre la realización de sucesivos
ensayos. La interpretación de los resultados de los ensayos para la
identificación y verificación de microorganismos depende en gran medida de la
experiencia del analista que realiza el ensayo y debe vigilarse periódicamente
con cada analista.
4 En algunos casos, puede que sea más apropiado relacionar la competencia
con una técnica o instrumento en particular, más que con métodos.
EQUIPOS – MANTENIMIENTO, CALIBRACIÓN Y VERIFICACIÓN DE SU
FUNCIONAMIENTO
ISO 17025, apartado 5.5
Como parte de su sistema de calidad, el laboratorio debe documentar e
implantar un programa de mantenimiento, calibración y verificación del
funcionamiento de sus equipos.
1 Mantenimiento
(En la norma ISO 7218 se facilitan directrices sobre el mantenimiento de los
equipos).
1.1 El mantenimiento de los equipos esenciales debe realizarse a los intervalos
especificados dependiendo de factores tales como la frecuencia de uso. Se
mantendrá un registro detallado de todas las operaciones realizadas.
1.2 El laboratorio debe adoptar medidas para evitar la contaminación cruzada
causada por los equipos, como las siguientes:
•
el material desechable debe estar limpio o estéril, en función de su uso.
138
•
el material de vidrio reutilizable debe estar debidamente limpio o estéril,
en función de su uso.
•
lo ideal es que los laboratorios dispongan de una autoclave específica
para descontaminación. No obstante, se podrá utilizar un único
autoclave siempre que se tomen las debidas precauciones para separar
las cargas de descontaminación y esterilización, y siempre que exista un
programa documentado de limpieza para controlar las condiciones
ambientales tanto internas como externas del autoclave.
1.2 En general, el mantenimiento de los siguientes equipos consistirá en
limpieza y revisión, inspección de daños, verificación general y, si procede,
esterilización:
•
equipos de uso general – aparatos de filtración, recipientes de vidrio o
plástico (matraces, tubos de ensayo), placas Petri de cristal o plástico,
instrumentos de muestreo, asas de siembra de platino, níquel/cromo o
material de plástico desechable.
•
baños termostáticos, estufas, cabinas de seguridad microbiológica,
autoclaves, homogeneizadores, refrigeradores y congeladores.
•
material volumétrico, como pipetas, dispensadores automáticos, y
sembradores en espiral.
•
instrumentos de medida, como termómetros, cronómetros, balanzas, pH
metros y contadores de colonias.
2 Calibración y verificación de equipos
2.1 El laboratorio debe establecer un programa de calibración y verificación de
los equipos que puedan influir directamente en los resultados de los ensayos.
La frecuencia de esas calibraciones y verificaciones se establecerá en función
de la experiencia documentada y dependerá del uso, el tipo y el funcionamiento
previo de los equipos. Los intervalos entre sucesivas calibraciones y
verificaciones serán más cortos que el período de tiempo durante el cual se
han observado desviaciones de los equipos fuera de los límites aceptables.
139
2.2 Equipos para medir la temperatura
(a) Cuando la temperatura tenga un efecto directo en el resultado de un análisis
o sea crítica para el correcto funcionamiento de un equipo, los equipos
utilizados para medir la temperatura, como termómetros de columna líquida,
termopares y termómetros de resistencia de platino (TRP) utilizados en estufas
y autoclaves, tendrán que ser de una calidad apropiada para conseguir la
precisión requerida.
(b) La calibración de estos equipos debe ser trazable a patrones nacionales o
internacionales de temperatura. Cuando la precisión lo permita, podrán
utilizarse
instrumentos
que
puedan
demostrar
el
cumplimiento
de
especificaciones de fabricación apropiadas y aceptadas en el ámbito nacional o
internacional (por ejemplo la norma ISO 1770 para los termómetros de columna
líquida). Estos instrumentos pueden utilizarse, por ejemplo, para controlar la
temperatura de frigoríficos y congeladores, y también de estufas y baños
termostáticos cuando lo permita la tolerancia admitida en torno a la temperatura
definida. El laboratorio debe verificar el correcto funcionamiento de estos
instrumentos.
2.3 Incubadoras, baños termostáticos, estufas
El laboratorio debe establecer inicialmente y documentar la estabilidad de la
temperatura, la uniformidad de su distribución y el tiempo necesario para
conseguir las condiciones de equilibrio en incubadores, baños termostáticos,
estufas y salas con temperatura controlada, en particular con respecto a los
usos típicos (por ejemplo, posición, espacio entre y altura de las pilas de placas
Petri). La constancia de las características registradas en la validación inicial de
los equipos debe verificarse y registrarse después de cualquier reparación o
modificación importante. Los laboratorios deben controlar la temperatura de
funcionamiento de este tipo de equipos y conservar registros.
140
2.4 Autoclaves, incluidos los preparadores de medios
A continuación se resume el procedimiento más habitual para la calibración,
verificación inicial y control del funcionamiento de estos equipos. No obstante,
se reconoce que los análisis cuantitativos de materiales y especímenes
procesados en el autoclave capaces de demostrar una variación aceptable
dentro de un lote y entre diferentes lotes pueden proporcionar una garantía de
calidad equivalente.
(a) Las autoclaves deben cumplir las tolerancias de tiempo y temperatura
especificadas. No es aceptable la utilización de autoclaves provistas sólo de un
manómetro. Los sensores utilizados para controlar o vigilar los ciclos tienen
que ser calibrados, además de verificar el correcto funcionamiento de los
cronómetros.
(b) La validación inicial debe incluir estudios de funcionamiento (estudios de la
distribución espacial de la temperatura) para los distintos ciclos y las distintas
configuraciones de la carga que se utilicen en la práctica. Este proceso tiene
que repetirse después de cada reparación o modificación importantes (como
sustitución del termostato o programador, disposición de la carga, ciclo de
operación) o cuando así lo indiquen los resultados de los controles de calidad
realizados a los medios. Debe colocarse un número suficiente de sensores de
temperatura dentro de la carga (p. ej., en recipientes llenos de líquido o medio)
para poder demostrar diferencias según la colocación. En el caso de
preparadores de medios, cuando no se pueda demostrar un calentamiento
uniforme de otra manera, en general es necesario utilizar dos sensores, uno
colocado al lado del sensor de temperatura y el otro lejos de él. Tanto en la
validación inicial como en las validaciones posteriores debe considerarse la
idoneidad de los tiempos de subida y bajada de la temperatura, así como el
tiempo que se mantiene la temperatura de esterilización.
(c) El laboratorio debe establecer instrucciones claras de funcionamiento
basándose en los perfiles de calentamiento determinados para los usos típicos
durante la validación inicial y las posteriores. Debe establecer criterios de
141
aceptación/rechazo y mantener un registro de las operaciones del autoclave,
incluida la temperatura y el tiempo, para cada ciclo.
(d) El control puede realizarse mediante una de las siguientes formas:
(i) utilizando un termopar y un aparato registrador para obtener un gráfico
impreso.
(ii) por observación directa y registro de la temperatura máxima alcanzada y el
tiempo que se mantiene esa temperatura.
Además de controlar directamente la temperatura del autoclave, puede
comprobarse la eficacia de su funcionamiento durante cada ciclo mediante la
utilización de indicadores químicos o biológicos para fines de esterilización y
descontaminación. La cinta de autoclave o las tiras indicadoras deben utilizarse
sólo para distinguir que una carga ha sido procesada, pero no para demostrar
que ha finalizado un ciclo aceptable.
2.5 Pesas y balanzas
Las pesas y balanzas deben calibrarse a intervalos regulares, demostrando su
trazabilidad (de acuerdo al uso previsto).
2.6 Material volumétrico
(a) Los laboratorios de microbiología pueden utilizar material volumétrico como
dispensadores automáticos, dispensadores/diluidores, pipetas manuales o
automáticas y pipetas desechables. Los laboratorios deben realizar una
verificación inicial del material volumétrico y, a partir de ahí, controles
periódicos para garantizar que los equipos cumplen en todo momento las
especificaciones requeridas. Dicha verificación no será necesaria con el
material de vidrio que haya sido certificado para una tolerancia específica. En
los equipos se verificará la exactitud del volumen dispensado frente al volumen
prefijado (para varios volúmenes cuando se trate de instrumentos de volumen
variable) y se determinará la precisión de los volúmenes dispensados repetidas
veces.
142
(b) Es conveniente que el material volumétrico desechable ‘de un solo uso’ sea
suministrado por empresas con un sistema de calidad reconocido y relevante.
Después de la validación inicial de la idoneidad del material, se recomienda
realizar controles aleatorios de su exactitud. Si la empresa proveedora no tiene
un sistema de calidad reconocido, el laboratorio debe verificar cada lote de
material.
2.7 Otros equipos
Los conductivímetros, los medidores de oxígeno, los pH-metros y otros
instrumentos similares deben verificarse periódicamente o antes de cada uso.
Los tampones utilizados en estas verificaciones deben conservarse en
condiciones apropiadas y marcarse con la fecha de caducidad.
Si la humedad influye en el resultado del ensayo, los higrómetros deberán
calibrarse,
siendo
la
calibración
trazable
a
patrones
nacionales
o
internacionales.
Los cronómetros, incluido los de las autoclaves, deben verificarse utilizando un
cronómetro calibrado o la señal horaria nacional.
Cuando se utilizan centrifugas en los procedimientos de ensayo, debe
evaluarse si la fuerza centrífuga se puede considerar crítica. En el caso de que
sea crítica, la centrifugadora tendrá que ser calibrada.
REACTIVOS Y MEDIOS DE CULTIVO
ISO 17025, apartados 4.6 y 5.5
1 Reactivos
El laboratorio debe asegurarse de que la calidad de los reactivos utilizados sea
apropiada para los ensayos realizados. Debe verificar la idoneidad de cada uno
143
de los lotes de reactivos críticos para el ensayo, al inicio y durante su período
de validez, utilizando microorganismos de control positivo y negativo que sean
trazables a colecciones de cultivos nacionales o internacionales reconocidas.
2 Medios preparados internamente
2.1 Siempre que sea necesario, se verificará que los medios de cultivo,
diluyentes y otras suspensiones preparadas internamente tengan las
características adecuadas con respecto a:
•
recuperación o supervivencia de los microorganismos de interés.
•
inhibición o supresión de los microorganismos no deseados.
•
propiedades bioquímicas (diferenciales y diagnósticas).
•
propiedades físicas (por ejemplo, pH, volumen y esterilidad).
Para la evaluación de la recuperación o la supervivencia son preferibles los
procedimientos cuantitativos (Norma ISO 11133 Partes 1 y 2).
2.2 Los materiales de partida (tanto formulaciones comerciales deshidratadas
como los componentes individuales)
deben conservarse en las condiciones
apropiadas; por ejemplo, en un lugar fresco, seco y oscuro. Todos los
recipientes, especialmente los que contengan medios deshidratados, deben
estar herméticamente cerrados. No deben utilizarse medios deshidratados que
presenten apelmazamiento o un cambio de color. Para la preparación de
medios debe utilizarse agua destilada, desionizada o de ósmosis inversa, libre
de substancias bactericidas, inhibidoras o interferentes, salvo que el método
del ensayo especifique otra cosa.
2.3 Debe determinarse y verificarse el período de validez de los medios
preparados en las condiciones de conservación especificadas.
3 Medios listos para su uso
3.1 Todos los medios (y diluyentes y otras suspensiones) que se suministren
en una forma directamente utilizable o parcialmente completa deben ser
144
validados antes de su utilización. La evaluación de su efecto en la recuperación
o supervivencia de los microorganismos de interés y la inhibición o supresión
de los microorganismos no deseados tiene que ser plenamente cuantitativa; los
atributos (por ejemplo, propiedades físicas y bioquímicas) deben evaluarse
utilizando criterios objetivos.
3.2
Como parte de la validación, el laboratorio tiene que estar debidamente
informado de las especificaciones de calidad del fabricante, que como mínimo
incluirán lo siguiente:
•
Nombre de los medios y lista de componentes, incluido cualquier
suplemento.
•
Período de validez y criterios de aceptabilidad aplicados.
•
Condiciones de conservación.
•
Plan y frecuencia de muestreo.
•
Control de esterilidad.
•
Control del crecimiento de los microorganismos de interés y de los
microorganismos no deseados (con referencias a sus colecciones de
cultivos) y criterios de aceptabilidad.
•
Controles físicos y criterios de aceptabilidad aplicados.
•
Fecha de emisión de las especificaciones
3.3 Los lotes de medios deben estar debidamente identificados. Cada lote
recibido debe ir acompañado de evidencias del cumplimiento de las
especificaciones de calidad. El laboratorio debe asegurarse de que el
fabricante notifique cualquier cambio en las especificaciones de calidad.
3.4 Cuando el fabricante del medio suministrado en una forma directamente
utilizable o parcialmente completa disponga de un sistema de calidad
reconocido (por ejemplo, certificación según ISO 9000), el laboratorio podrá
verificar en la validación inicial que el material suministrado cumple las
especificaciones establecidas, partiendo del supuesto de que dicho material es
homogéneo. En otras circunstancias, será necesario realizar controles
adecuados de cada lote recibido.
145
4 Etiquetado
El laboratorio debe asegurarse de que todos los reactivos incluidas las
soluciones de reserva, medios, diluyentes y otras suspensiones estén
debidamente
etiquetados,
indicando,
según
sea
apropiado,
identidad,
concentración, condiciones de conservación, fecha de preparación, fecha de
caducidad validada y/o períodos recomendados de almacenamiento. Asimismo,
los registros deben permitir la identificación de la persona responsable de la
preparación.
MATERIALES DE REFERENCIA Y CEPAS DE REFERENCIA
ISO 17025, apartado 5.6.3
1 Materiales de referencia
Los materiales de referencia y los materiales de referencia certificados
proporcionan la trazabilidad esencial en las mediciones y son utilizados, por
ejemplo, para
•
demostrar la exactitud de los resultados.
•
calibrar equipos.
•
controlar la calidad del laboratorio.
•
validar métodos.
•
permitir la comparación de métodos.
Siempre que sea posible, los materiales de referencia deben utilizarse con
matrices apropiadas.
2 Cepas de referencia
2.1 Las cepas de referencia son necesarias para demostrar que los medios
(incluidos los kits de análisis) poseen unas características aceptables, para
validar métodos y para controlar que se mantienen sus características. La
146
trazabilidad es necesaria, por ejemplo, al establecer las características de los
medios utilizados en kits de análisis y validaciones de métodos. Para demostrar
la
trazabilidad,
el
laboratorio
debe
utilizar
cepas
de
referencia
de
microorganismos obtenidos directamente de una colección nacional o
internacional reconocida, cuando exista alguna. Alternativamente también
podrían utilizarse cepas comerciales siempre que el laboratorio pueda
demostrar en el momento de su uso que todas las propiedades relevantes son
equivalentes.
2.2 Según establecen las directrices contenidas en la norma ISO 11133-1, las
cepas de referencia podrán ser subcultivadas una vez para obtener cepas de
reserva, realizando en paralelo los controles de pureza y ensayos bioquímicos
que sean necesarios. Se recomienda conservar las cepas de reserva en
alícuotas ultracongeladas o liofilizadas. Si las cepas de reserva se han
descongelado, no deben volver a congelarse y reutilizarse.
2.3 Las cepas de trabajo no deben ser subcultivadas salvo que así se requiera
y se defina en un método normalizado o que el laboratorio pueda aportar
evidencias documentadas de que no se ha producido ningún cambio en
ninguna propiedad importante. Las cepas de trabajo no deben ser
subcultivadas para sustituir las cepas de reserva. Los derivados comerciales de
las cepas de referencia pueden utilizarse sólo como cepas de trabajo.
MUESTREO
ISO 17025, apartado 5.7
1 En muchos casos, los laboratorios de ensayo no son responsables del
muestreo inicial para obtener los especímenes del ensayo. En el caso de que lo
sean, es muy recomendable que el muestreo esté cubierto por un sistema de
aseguramiento de la calidad, e idealmente, por una acreditación.
2 El transporte y conservación de las muestras deben hacerse en unas
condiciones apropiadas para mantener su integridad (por ejemplo, refrigeradas
147
o congeladas, según sea necesario). Dichas condiciones deben ser
controladas, manteniendo un registro de las mismas. Cuando sea apropiado,
se documentará claramente quién es el responsable del transporte, la
conservación de las muestras entre el muestreo y su entrega al laboratorio de
ensayo. Una vez obtenidas, las muestras se analizarán lo antes posible.
3 El muestreo debe ser realizado únicamente por personal debidamente
cualificado. El muestreo se efectuará en condiciones asépticas utilizando
material estéril. Cuando sea aplicable, las condiciones ambientales, como la
contaminación atmosférica y la temperatura, se vigilarán y registrarán en el
lugar del muestreo. Asimismo, se registrará la hora en que se realiza el
muestreo.
MANIPULACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE MUESTRAS
ISO 17025, apartados 5.7 y 5.8
1 Hay que tener en cuenta que la flora microbiana puede ser sensible a
factores tales como temperatura o duración del almacenamiento y transporte,
por lo que es importante verificar y registrar el estado de la muestra cuando se
recibe en el laboratorio.
2 El laboratorio debe disponer de procedimientos para la entrega e
identificación de muestras. Si la muestra es insuficiente o se encuentra en mal
estado por deterioro físico, temperatura inapropiada, envase roto o etiquetado
defectuoso, el laboratorio debe consultar con el cliente antes de decidir si
analiza o rechaza la muestra. En cualquier caso, debe indicar su estado en el
informe del ensayo.
3 El laboratorio debe registrar toda la información relevante y, en particular, lo
siguiente:
(a) fecha y cuando sea oportuno, hora de la llegada de la muestra.
(b) estado de la muestra en el momento de su entrega y cuando sea necesario,
temperatura.
148
(c) características de la operación de muestreo (fecha de muestreo,
condiciones de muestreo, etc.).
4 Las muestras que se encuentren a la espera de ser analizadas deben
almacenarse en condiciones adecuadas para reducir al mínimo cualquier
modificación en la población microbiana presente. El laboratorio debe definir y
registrar dichas condiciones de conservación.
5 El envase y etiquetado de las muestras puede estar altamente contaminado,
las muestras deben manipularse y almacenarse con precaución para evitar que
se propague la contaminación.
6 El submuestreo realizado por el laboratorio inmediatamente antes del ensayo
se considera parte del método de ensayo y debe efectuarse conforme a
normas nacionales o internacionales, si es que existen, o a métodos internos
validados. Los procedimientos de submuestreo deben diseñarse teniendo en
cuenta la distribución heterogénea de los microorganismos (en ISO 6887 y ISO
7218 pueden encontrarse directrices generales).
7 Debe existir
un procedimiento documentado para la conservación y
eliminación de muestras. Las muestras deben conservarse hasta que se hayan
obtenido los resultados del ensayo, o más tiempo según sea necesario.
Cuando se sepa que algunas porciones de muestras de ensayo del laboratorio
están
altamente
contaminadas,
deben
descontaminarse
antes
de
su
eliminación.
ELIMINACIÓN DE RESIDUOS CONTAMINADOS
La correcta eliminación de materiales contaminados puede no afectar
directamente a la calidad de los análisis de las muestras, aunque los
procedimientos deben diseñarse para reducir al mínimo la posibilidad de
contaminación del lugar donde se realiza el ensayo o los materiales utilizados
en el mismo. No obstante, es un aspecto de la correcta gestión de un
149
laboratorio y debe respetarse la legislación nacional e internacionales sobre
medio ambiente, salud y seguridad (Norma ISO 7218).
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS/CONTROL DE
CALIDAD
ISO 17025, apartado 5.9
1 Control de calidad interno
1.1 El control de calidad interno consiste en todos los procedimientos
realizados por un laboratorio para la evaluación continua de su trabajo. El
principal objetivo es asegurar la coherencia de los resultados obtenidos
diariamente y el cumplimiento de los criterios establecidos.
1.2 Un programa de controles periódicos es necesario para demostrar que
controla la variabilidad (por ejemplo, entre analistas y entre equipos o
materiales, etc.). Dicho programa debe abarcar todos los ensayos incluidos en
el alcance de acreditación del laboratorio. El programa puede incluir:
•
el uso de muestras inoculadas.
•
el uso de materiales de referencia (incluidos los materiales utilizados en
ensayos de aptitud).
•
uso de replicados.
•
recuentos cruzados entre analistas.
El intervalo entre estos controles dependerá del diseño del programa y del
número de ensayos realizados. Es recomendable que, en la medida de lo
posible, los ensayos incluyan controles para evaluar sus resultados.
1.3 En circunstancias especiales, un laboratorio puede estar acreditado para
realizar un ensayo que rara vez se demanda. Se reconoce que, en tales casos,
un
programa continuo de control interno de la calidad no siempre será
apropiado, siendo preferible un sistema que se realice en paralelo al ensayo y
que demuestre que los resultados son satisfactorios.
150
1
Control de calidad externo (ensayos de aptitud)
2.1 Los laboratorios deben participar regularmente en ensayos de aptitud
relacionados con el alcance de su acreditación, y dar preferencia a los
programas de ensayos de aptitud que utilicen matrices apropiadas. En algunos
casos concretos, esta participación puede ser obligatoria.
2.2 Los laboratorios deben utilizar el control externo de la calidad no sólo para
detectar desviaciones en los resultados obtenidos, sino también para verificar
la validez de todo el sistema de calidad.
INFORMES DE LOS ENSAYOS
ISO 17025, apartado 5.10
1 Si el resultado del recuento es negativo, debe expresarse como “no
detectado para una unidad definida” o “por debajo del límite de detección para
una unidad definida”. El resultado no debe expresarse como “cero para una
unidad definida” salvo que sea un requisito reglamentario. Los resultados de los
análisis cualitativos deben expresarse como “detectado/no detectado en una
cantidad o volumen definidos”. También pueden expresarse como “por debajo
de un número especificado de microorganismos para una unidad definida”,
cuando el número especificado de microorganismos sobrepase el límite de
detección del método y así se haya acordado con el cliente.
2 Cuando en el informe de un ensayo se exprese una estimación de la
incertidumbre, tendrá que indicarse claramente al cliente cualquier limitación
existente (especialmente si la estimación no incluye la contribución de la
distribución de microorganismos dentro de la muestra).
En general un control de calidad en microbiología debe ser capaz de identificar,
monitorear, evaluar y aprobar metodologías relativas al cuidado del paciente,
bajo esta premisa es que se hace imprescindible el monitoreo de los medios
de cultivos, reactivos, instrumentos, procedimientos y el personal, para
151
asegurar
una
adecuada
práctica
en
el
aislamiento,
identificación
y
caracterización de agentes etiológicos y su correspondiente prueba de
susceptibilidad como una guía de la terapia.
Por otro lado, el aseguramiento de la calidad, es un concepto un tanto más
difícil de cuantificar que el control de calidad, ya que su foco es el impacto de
las pruebas de laboratorio en el cuidado del paciente. Este control nos indica
qué tan bueno es nuestro trabajo y establece mecanismos para asegurar la
generación de información de utilidad clínica rápida y segura. Este concepto
incluye entrenamiento y calificación del personal, evaluación de los reportes,
rapidez y seguridad diagnóstica, certificación de los laboratorios, controles
externos, etc. El Control de Calidad y el Aseguramiento de la Calidad son
similares en sus propósitos, aunque su significado y su manera de funcionar
sean diferentes;
sin embargo, ambos conceptos deben desarrollarse
interactivamente durante un sistema de control de calidad.
152
Anexo Nº 2
Glosario
Agentes etiológicos: Agente infeccioso. Un organismo (virus, bacteria, hongo,
protozoo, helminto) o proteína (prion) que tiene la capacidad de producir una
infección o enfermedad infecciosa. Infectividad expresa la habilidad de dicho
organismo para entrar, sobrevivir y multiplicarse en el hospedero.
Aislamiento: En relación con los enfermos, consiste en la separación de
personas y animales infectados del resto, durante el periodo de transmisibilidad
de la enfermedad, en lugares y condiciones que eviten o limiten la transmisión
directa o indirecta del agente infeccioso a huéspedes susceptibles o que
puedan transmitir la enfermedad a otros.
Baciloscopía: Metodología diagnóstica
que utiliza la tinción de ácido-
resistencia en tres muestras seriadas de esputo (flema) para la observación del
bacilo tuberculoso.
Bacteria:
Cualquier
microorganismo
unicelular
de
la
clase
de
los
esquizomicetos.
Bacteriología: Ciencia que estudia las bacterias.
Biología Molecular: Rama de la biología que estudia la fisiología al nivel de las
moléculas.
Bioquímica: Parte de la biología que estudia la constitución química de los
organismos vivos y los procesos vitales.
Cepa: Organismo que presenta un fenotipo característico reproducible de una
generación a la otra.
153
Cocos de gram positivos: Bacteria de forma esférica, redondeada u oval que se
colorea azul en la tinción Gram.
Control de calidad externo: Es la comparación de los resultados obtenidos por
los diferentes grupos participantes en una misma muestra.
Control de calidad interno: Son todas aquellas actividades que se realizan
internamente para asegurar la validez de los resultados.
Diagnóstico médico: Identificación de una enfermedad o trastorno.
Esterilidad: Se entiende por esterilidad la ausencia total de microorganismos
viables.
Exactitud: Se refiere a qué tan cerca del valor real se encuentra el valor
medido. En términos estadístico, la exactitud está relacionada con el sesgo de
una estimación. Cuanto menor es el sesgo más exacta es una estimación.
Extendido: Capa fina de cualquier muestra clínica sobre lámina de vidrio para
su observación.
Medio de cultivo: Solución que cuenta con los nutrientes necesarios para
recuperar, multiplicar, aislar e identificar los microorganismos (bajo condiciones
favorables de temperatura y pH), así como efectuar pruebas de susceptibilidad.
Generalmente se presentan desecados en forma de polvo fino o granular antes
de ser preparados, o en estado sólido, semisólido y líquido.
Medio de cultivo selectivo: son aquellos medios sólidos y que están diseñados
para el aislamiento de microorganismos específicos.
Medio de cultivo no selectivo: Son aquellos medios sólidos o líquidos diseñados
para el aislamiento primario de cualquier bacteria.
Microbiología: Rama de la biología que estudia los microorganismos,
incluyendo las algas, bacterias, virus, hongos, protozoos y rikettsias.
154
Microbiólogo: Especialista en microbiología.
Microorganismo: Cualquier organismo diminuto, habitualmente microscópico,
capaz de realizar los procesos vitales. Puede ser patógeno. Entre los cuales se
incluyen bacterias, hongos, virus y protozoos.
Muestras incógnitas: Muestras que contienen microorganismos desconocidos y
que se utilizan como parte del control externo de la calidad.
Patrón
de
McFarland:
Soluciones
de
sulfato
de
bario
a
diferentes
concentraciones que se utilizan para preparar suspensiones bacterianas por el
método de comparación
Patrones de susceptibilidad a los antibióticos: Perfil de sensibilidad o
resistencia de las bacterias cuando se enfrentan a diversos antibióticos in vitro.
Precisión: Se refiere a la dispersión del conjunto de valores obtenidos de
mediciones repetidas de una magnitud. Cuanto menor es la dispersión mayor la
precisión. Una medida común de la variabilidad es la desviación estándar de
las mediciones y la precisión se puede estimar como una función de ella.
Programa de Vigilancia Epidemiológica: Es el conjunto de acciones y
responsables de observar el comportamiento de las enfermedades en cuanto a
incidencia, distribución y etiología.
Pruebas
de
identificación
bacteriana:
Metodologías
utilizadas
en
la
identificación de las diferentes especies bacterianas.
Prueba de sensibilidad a los antibióticos: Metodologías utilizadas para
determinar los diferentes perfiles de sensibilidad o resistencia de las bacterias a
los antibióticos en el laboratorio.
155
Sistemas de control de calidad: Es el engranaje que se encarga de planear,
ejecutar, coordinar y controlar todas las actividades que tienen como fin último
entregar al cliente un producto de la calidad requerida por él.
Suspensión bacteriana: Se refiere a una cantidad determinada de bacterias
suspendidas en un medio líquido.
Tarjetas de identificación: Dispositivo plástico que contiene las diferentes
pruebas bioquímicas miniaturizadas, para la identificación bacteriana en
equipos automatizados.
Técnicas miniaturizadas: Metodologías de identificación bacteriana manuales
que utilizan volúmenes de reacción reducidos en comparación con métodos
tradicionales.
Tinción: Pigmento, contraste o sustancia que se utiliza para imprimir color a los
tejidos u objetos microscópicos a fin de facilitar su observación, exploración e
identificación.
Tinción de acido-resistencia: Tinción utilizada en bacteriología para diferenciar
microorganismos que resisten la decoloración con alcohol-ácido.
Tinción
de Gram: Tinción utilizada en bacteriología para clasificar a las
bacterias como Gram positivas (azules) y Gram negativas (rojas).
Validez: Que es válido o capaz de producir su efecto.
156
Anexo Nº 3
Indicaciones para toma de muestra
de urocultivo
Utilizar frasco estéril suplido por el laboratorio clínico.
Recoger la primera orina de la mañana o retener la orina durante tres
horas como mínimo.
Lavar los genitales con agua y jabón y enjuagar con abundante agua.
Mujeres:
Separar los labios mayores vulvares para tomar la muestra.
Descarte la primera porción de la micción (primer chorro).
Recoja la segunda porción de orina en el frasco estéril. No es
necesario llenar más de la mitad del frasco.
Cerrar bien el frasco de inmediato.
Varones:
En pacientes no circuncidados retraiga el prepucio para tomar
la muestra. Descarte la primera porción de la micción (primer
chorro). Recoja la segunda porción de orina en el frasco
estéril. No es necesario llenar más de la mitad del frasco.
Cerrar bien el frasco de inmediato.
157
Anexo Nº 4
Indicaciones para toma de muestra
de coprocultivo
Utilizar un recipiente de boca ancha para recoger las heces, no es necesario
que esté estéril, solo es preciso que esté limpio, el mismo no debe contener
restos de jabones, detergentes, desinfectantes o iones metálicos.
Si la persona no puede colectar la muestra de heces directamente en el frasco,
se deberá recoger con espátula o bajalenguas de un bidé.
La cantidad mínima necesaria en el caso de heces pastosas es del tamaño de
un frijol y si son heces líquidas entre 5 y 10 ml, aproximadamente el volumen
equivalente a dos cucharadas.
158
Anexo Nº 5
Indicaciones para toma de muestra
de hemocultivo
El procedimiento de extracción de sangre para la realización de hemocultivos
se debe llevarse a cabo, cumpliendo las máximas precauciones de asepsia.
1. Lavarse las manos.
2. Colocar torniquete y campo estéril.
3. Palpar la vena a puncionar.
4. Realizar antisepsia con alcohol 70% en una zona de piel de unos 10 cm de
diámetro alrededor del sitio de punción. Se comenzará por el centro y se irán
haciendo círculos concéntricos hacia el exterior.
5. Repetir el procedimiento utilizando Yodo povidona al 10%.
6. Dejar actuar 1-2 minutos, esto es: hasta que se seque el antiséptico sobre la
piel.
7. Mientras actúa el iodóforo, desinfectar el tapón de goma del frasco de
hemocultivo con alcohol 70%.
8. Colocarse los guantes estériles.
9. Extraer la sangre sin tocar en ningún momento el campo desinfectado. Si
fuera necesario palpar nuevamente la vena se cambiará los guantes estériles y
se realizará nueva antisepsia de piel.
10. Inyectar directamente la sangre en el frasco. No es necesario cambiar de
aguja.
11. Mover los frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezclen.
12. La cantidad de sangre a introducir en cada botella es de 10 ml en el caso
de pacientes adultos y en caso de neonatos y niños pequeños de 1-5 ml por
frasco.
13. Se debe inocular dos frascos de hemocultivos por paciente, previos al
tratamiento antimicrobiano. El intervalo entre las extracciones es suficiente con
una hora, pero cuando exista una gran urgencia en iniciar el tratamiento, este
intervalo puede acortarse hasta 15 minutos o se pueden extraer dos muestras
simultáneas de diferentes sitios de punción.
159
Anexo Nº 6
Indicaciones para toma de muestra
de secreción vaginal
Se le debe indicar a la paciente que no
utilice soluciones antisépticas
vaginales, óvulos ni pomadas en los días previos a la recolección de la
muestra, además, no debe mantener relaciones sexuales 48 hs antes de la
toma de muestra.
La paciente debe colocarse en posición ginecológica para que se le pueda
introducir un espéculo “sin lubricante” (si fuera necesario lubricar, utilizar solo
agua tibia)
El médico recogerá la muestra, bajo visión directa con un hisopo de dacrón, del
fondo del saco vaginal posterior y repetirá la operación con un segundo hisopo,
el cual se colocará en un tubo con suero fisiológico estéril.
Cuando el médico sospeche de infección por Neisseria gonorrhoeae, deberá
enviarse muestra endocervical, para lo cual deberá recolectar exudado
endocervical de la siguiente manera: limpiar el exocérvix de secreciones
vaginales, con una torunda seca de dacrón y bajo visión directa comprimir
cuidadosamente el cérvix con palas del espéculo e introducir un hisopo en el
canal endocervical con un suave movimiento de rotación.
160
Anexo Nº 7
Indicaciones para toma de muestra
de esputo por BK
Recolección de esputos
Utilizar frasco estéril de boca ancha y hermético suplido por el laboratorio
clínico.
El paciente debe recoger 3 muestras en 3 días sucesivos.
Indicarle al paciente que debe enjuagarse la boca con agua y obtener el esputo
tras una expectoración profunda luego de un esfuerzo de tos, preferentemente
matinal.
El paciente debe de recoger un mínimo de 2cc de flema
Debe llevar la muestra lo más pronto posible al laboratorio de lo contrario se
debe mantener en un lugar fresco y ventilado no más de 24 horas y empacado
en una bolsa plástica cerrada.
Si el paciente no puede recoger el esputo de forma espontánea, se le debe
indicar al personal de salud para que ellos recolecten la muestra por medio de
inducciones con nebulizaciones de suero fisiológico estéril tibio (15 ml durante
10 minutos), siendo útil además realizar un drenaje postural o fisioterapia
respiratoria.
Si no se obtiene muestra representativa del tracto respiratorio inferior, es inútil
insistir con esta técnica diagnóstica.