1 cuerpo extraño lineal

CUERPO EXTRAÑO LINEAL
FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS UNIVERSIDAD DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE
BUENOS AIRES
Cabrera, Gonzalo*; Bonavera, Juan**
*Alumno de residencia
**Tutor de residencia
INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA:
La obstrucción de la luz intestinal puede deberse a 3 factores:
1. a factores exteriores al intestino o a su pared, los cuales pueden comprimir la luz, tales como
ganglios linfáticos u órganos crecidos, tumores, adherencias, nódulos de parásitos y
abscesos.
2. a factores situados dentro de la luz que pueden ocasionar obstrucción, tales como cuerpos
extraños, concreciones, masas de parásitos, tumores, hematocistos, abscesos,
proliferaciones inflamatorias crónicas, invaginación y repleción por ingesta o heces.
3. a estrangulación resultante del aprisionamiento, torsión y vólvulo.
Además, el vólvulo, la intususcepción y la incarceración herniaria pueden causar obstrucción
completa del intestino delgado y oclusión de su integridad vascular. Son complicaciones de la
obstrucción del intestino delgado la rotura intestinal, la peritonitis y el shock endotóxico. Los
resultados de la estenosis son estasis de la ingesta anterior a la obstrucción e hipertrofia
compensatoria muscular de la pared intestinal.
En el gato, la presencia de cuerpos extraños en el intestino delgado es infrecuente en comparación
con el perro. De forma ocasional se descubren cuerpos extraños lineales tales como una cuerda o
hilo, originando obstrucción parcial. Las radiografías realizadas tras la administración oral de bario
muestran defectos lineales de llenado en el interior de la luz intestinal y el típico aspecto plegado
debido a la contracción intestinal a lo largo del material extraño.
ASPECTOS CLÍNICOS:
Los signos clínicos de la obstrucción duodenal completa son náuseas, vómitos de bilis, dolor
abdominal, anorexia, deshidratación, depresión y debilidad. La pérdida de electrólitos y de agua es
rápida.
La obstrucción en el intestino delgado distal puede ser tolerada durante más tiempo que la
obstrucción proximal. El vómito se parece a las heces y el comienzo de la deshidratación y de la
debilidad puede retrasarse. La distensión abdominal se desarrolla lentamente. Pueden palparse asas
intestinales llenas de gas y de líquido o una masa abdominal hipersensible. Con frecuencia, el cuerpo
extraño puede ser delineado o se palpa una intususcepción típica firme (en forma de salchicha).
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La obstrucción intestinal parcial causa signos prolongados o intermitentes similares a los de la
obstrucción distal del intestino delgado. El animal toma poco alimento y agua, y tiene pérdida de peso
crónica; sin embargo, permanece alerta. Las heces son fluidas, sanguinolentas y pútridas. Puede
haberse observado una respuesta transitoria a una terapéutica previa de antibióticos.
Los objetos extraños lineales parecen ser más frecuentes en felinos que en caninos. El vómito de
alimento, bilis y/o flema es común, pero algunos pacientes exhiben anorexia o depresión.
DIAGNÓSTICO:
La anamnesis puede ser sugestiva de un objeto extraño lineal (por ej., el gato estuvo jugando con
cuerdas o telas). El objeto a veces se observa alojado en la base de la lengua; sin embargo, el no
verlo no descarta su presencia como diagnóstico. Incluso cuando tales objetos se alojan debajo de la
lengua, pueden ser muy esquivos a la detección por estar empotrados en el frenillo. Si es necesario,
se emplea sujeción química (por ej., ketamina, 2,2 mg/kg EV) para permitir un examen oral
adecuado.
Entonces, una historia de masticación de cuerpos extraños, signos de anorexia, vómitos y
deshidratación, y la palpación de asas intestinales dilatadas o de cuerpos extraños son suficientes
para sugerir la obstrucción intestinal. Si la hipersensibilidad abdominal impide la palpación, puede
conseguirse relajación suficiente por la administración de meperidina. No se pueden auscultar
sonidos peristálticos normales, pero en las asas dilatadas del intestino pueden oírse borborigmos.
Radiográficamente, la presencia de cuerpos extraños radioopacos, asas vacías de intestino dilatadas
por el gas, o líquido recubierto de gas a diferentes niveles del intestino dilatado, se ven en sentido
anterior a la obstrucción.
En las radiografías abdominales puede verse la mayor densidad de los tejidos blandos de la
intususcepción. Con estudios de bario pueden demostrarse cuerpos extraños radiolúcidos. Para
realizar esta técnica, se administra el medio de contraste por vía oral y se toman las radiografías
durante el pasaje del contraste a través del estómago e intestino delgado hacia el colon. Las
siguientes son algunas indicaciones para los estudios de contraste gastrointestinales:
1.
Cualquier condición que altere tamaño, forma o posición del estómago e intestino delgado y
que no se pueda caracterizar lo suficiente por medio de la radiografía simple o un examen físico.
2.
Cualquier sospecha de obstrucción parcial o total del recorrido del contenido gástrico o
intestinal.
3.
Cuerpos extraños radioopacos observados en la radiografía abdominal simple o un cuerpo
extraño detectado en el examen físico.
4.
Evaluación de la superficie mucosa del tracto intestinal, cuando los signos clínicos específicos
sugieren la presencia de una enfermedad que no puede ser definida mediante la radiografía simple.
Los estudios contrastados del tracto gastrointestinal superior se utilizan específicamente para:
1.
Delinear el estómago y el intestino delgado para confirmar o demostrar el desplazamiento por
una masa extrínseca; por ejemplo, tumores hepáticos o esplénicos.
2.
Delineamiento del estómago y confirmación de una dilatación o forma anormal; por ejemplo,
hipertrofia del esfínter pilórico.
3.
Demostrar un pasaje demorado del contraste y confirmar una obstrucción gástrica o del
intestino delgado o una obstrucción parcial; por ejemplo, cuerpo extraño o tumor.
4.
Evidencia de un defecto en la pared del estómago o del intestino delgado; por ejemplo, tumor.
5.
Demostración de una enfermedad mucosa.
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El uso de agentes de contraste osmóticamente activos (p. ej., compuestos iodados hidrosolubles) en
pacientes con un balance hídrico crítico, puede causar shock; los compuestos de bario están
contraindicados cuando existe la posibilidad de ruptura gastrointestinal. El sulfato de bario puede
inducir una severa reacción si pasa a la cavidad peritoneal.
El agente de contraste se puede administrar colocando la jeringa en el saco de la mejilla y luego
hacer que el animal lo trague, o por medio de un tubo gástrico. La dosis debe ser aproximadamente
de 8 a 10 cc de sulfato de bario micropulverizado, al 30%, por kilo de peso corporal.
En el gato se deben exponer placas inmediatamente después de administrado el agente de contraste
y luego aproximadamente cada quince minutos, debido a que en esta especie la progresión del
agente de contraste a través del intestino es más rápida que en el perro.
Las siguientes incidencias radiológicas se recomiendan luego de dar el material de contraste:
1.
Inmediatamente postadministración del contraste: 5 minutos
a.
Imágenes: VD y decúbito lateral derecho e izquierdo. El lateral derecho muestra al
píloro estomacal lleno con bario y el izquierdo revela al cardias y porción fúndica ocupados con el
bario.
b.
Objetivo: evaluar el estómago distendido y la evacuación estomacal inicial.
2.
20 a 30 minutos postadministración del contraste
a.
Imágenes: VD y decúbito lateral derecho.
b.
Objetivo: evaluar estómago, función pilórica y duodeno.
3.
60 minutos postadministración del contraste
a.
Imágenes: VD y decúbito lateral derecho.
b.
Objetivo: evaluar intestino delgado.
4.
Dos horas postadministración del contraste
a.
Imágenes: VD y decúbito lateral derecho.
b.
Objetivo: evaluar pasaje del contraste dentro del colon y vaciamiento completo del
estómago (el material de contraste debería estar en la porción terminal del intestino delgado).
El pasaje de contraste a través del tubo alimentario normal es variable; no obstante, se sugirieron las
siguientes pautas generales:
1.
El material de contraste está en el duodeno dentro de los 15 minutos en la mayoría de los
pacientes. La excitación puede retrasar este lapso a 20-25 minutos.
2.
El material de contraste alcanza al yeyuno dentro de los 30 minutos y está dentro del mismo y
en el íleon a los 60 minutos.
3.
El material de contraste alcanza la unión ileocecal en más o menos 90 a 120 minutos.
4.
A las 3-5 horas postadministración, el contraste ha dejado el canal gastrointestinal anterior y
está dentro del íleon e intestino grueso.
En la evaluación de los estudios de contraste gastroentérico deben considerarse los siguientes
criterios: 1) tamaño de masa intestinal, 2) contorno de superficie de mucosa, 3) espesor de la pared
intestinal, 4) flexibilidad y motilidad de la pared entérica, 5) posición del intestino delgado, 6)
continuidad de la columna opaca y 7) tiempo de tránsito.
Por último, a veces los objetos extraños se detectan con endoscopia alojados en el píloro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Existen muchos procesos gastrointestinales (Tabla 1) que cursan con vómito en felinos.
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Tabla 1 – Procesos gastrointestinales que cursan con vómito en felinos
A. Estómago
1.
Infecciosas
a.
Bacterianas – Chlamydia, Helicobacter felis
b.
Virales
c.
Parasitarias – Physaloptera sp, Ollulanus tricuspis, Aonchotheca putorii
2.
Obstrucción
a.
Cuerpos extraños
b.
Compresión externa
c.
Estenosis pilórica
3.
Hipomotilidad gástrica
4.
Gastritis crónica
5.
Úlceras gástricas
6.
Neoplasia gástrica/ Pólipos gástricos
7.
Ingesta demasiado rápida/ Intolerancia a alimentos específicos
8.
Tricobezoares
B. Intestino delgado
2.
Infecciosas
a.
Hipermultiplicación bacteriana
b.
Virales – VIF, ViLeF, virus de la PIF
c.
Parasitarias – gusanos redondos, Giardia sp
3.
Obstrucción
a.
Cuerpos extraños
b.
Intususcepción
c.
Neoplasia – linfosarcoma, adenocarcinoma
d.
Pólipos adenomatosos
4.
Enfermedad intestinal inflamatoria
5.
Neoplasia intramural
6.
Ileo
C. Colon
1.
Colitis
2.
Obstipación
3.
Enfermedad intestinal inflamatoria
TRATAMIENTO:
La obstrucción intestinal es una emergencia quirúrgica.
El tratamiento médico comprende meperidina para aliviar el dolor. Las anormalidades del estado
hidroelectrolítico y equilibrio ácido/base deben ser corregidas por ruta parenteral. La ruta de la
fluidoterapia es seleccionada en función de la magnitud de la deshidratación. La ruta SC se emplea
para corregir una deshidratación leve, mientras que la EV se indica para los casos graves o si existen
anormalidades electrolíticas o desequilibrio ácido/base.
El vómito continuado descarta la alimentación oral. El volumen del líquido a infundir se basa en la
deficiencia de volumen, requerimientos de mantenimiento y depleción activa de líquidos.
El tipo de solución parenteral depende del estado electrolítico y equilibrio ácido/base, los cuales en la
situación ideal son determinados a partir de las mediciones de los gases sanguíneos y/o parámetros
de la bioquímica sérica. Si no se dispone de datos de gases en sangre y de pH, se administrará una
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solución equilibrada de electrólitos con antibióticos de amplio espectro EV. Cuando coexiste shock
circulatorio, puede ser necesario sangre completa o plasma. En el período postoperatorio debe
continuar el uso de antibióticos y líquidos.
Después de 1 a 3 días se introducen gradualmente por vía oral, líquidos y una dieta blanda pobre en
residuos. El retorno a la dieta normal puede comenzar al cabo de 5 a 7 días.
Cuando se trata de un objeto extraño, si el paciente está sano en otros aspectos, el objeto extraño
lineal estuvo presente sólo durante 1 o 2 días y está fijado debajo de la lengua, se lo puede cortar
para ver si atraviesa los intestinos sin problemas adicionales. La cirugía está indicada si el paciente
no mejora 12-24 horas después de liberar al objeto desde su punto de fijación.
Si hay dudas sobre el largo del objeto o si está fijado al píloro, la cirugía es la modalidad más
conveniente. La remoción endoscópica en ocasiones tiene éxito, pero se debe ser cauteloso por la
facilidad para romper un intestino desvitalizado y causar peritonitis. Si puede pasarse la punta del
endoscopio hasta cerca del extremo aboral del objeto, para asirlo y traccionarlo, en ocasiones puede
evitarse la cirugía. Sin embargo, pocas veces se logra una extracción endoscópica satisfactoria. La
cirugía abdominal y enterotomías múltiples suelen ser necesarias para extraer los objetos extraños
lineales.
PRONÓSTICO:
El pronóstico por lo usual es bueno si no hay peritonitis séptica y no se requiere la resección
intestinal masiva. Si el objeto ha estado presente durante un período prolongado, puede estar
empotrado en la mucosa intestinal haciendo necesaria la resección intestinal. Cuando se requiere
una resección intestinal masiva, el resultado puede ser el síndrome de intestino corto, que tiene un
pronóstico reservado a malo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Capítulo 7: Enfermedades médicas del intestino delgado. Robert T. Franklin. Pág.: 155-162. 1984.
Editorial Intermédica.
1.2 - Chandler, C. J. Gaskell. Medicina y terapéutica felinas. Capítulo 7: Aparato Digestivo. T. J.
Gruffydd. Pág.: 183-199. 1990. E. A. Editorial Acribia.
1.3 - John R. August. Consultas en MEDICINA INTERNA FELINA. Capítulo 10: Aproximación clínica
al vómito crónico. Jean A. Hall. Pág.: 61-67. Tercera edición. 1999. Editorial Intermédica.
1.4 - Merck y Co, Inc. El Manual Merck de Veterinaria. PARTE 1. SISTEMA DIGESTIVO: Trastornos
del aparato digestivo (Animales pequeños). Obstrucción del intestino delgado. Pág.: 263-264.
Tercera Edición. 1988. Editorial Centrum.
1.5 - Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto. Medicina interna de animales pequeños.
Capítulo 33: Enfermedades intestinales. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. Pág.: 491-493. Segunda
edición. 2000. Editorial Intermédica.
1.6 - Robert W. Kirk, Stephen I. Bistner, Richard B. Ford. Manual de Procedimientos y Tratamientos
de Urgencia en animales pequeños. SECCIÓN 2: Evaluación del paciente y examen de sistemas de
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1.7 - Rusell A. Rumnells, William S. Monlux. Principios de Patología Veterinaria.
Capítulo 17: Sistema Digestivo. Pág.: 542-567. Primera edición. 1970. Editorial C.E.C.S.A.
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