solicitud unica de transito - Viceministerio de Transporte

VICEMINISTERIO DE TRANSPORTE
DIRECCION GENERAL DE TRANSITO
DIRECTOR (A) GENERAL DE TRANSITO
VICEMINISTERIO DE TRANSPORTE
NUMERO DE SOLICITUD VMT:
FECHA
dd - dd - dddd
DIA
MES
AÑO
ESTE ESPACIO SERÁ LLENADO AL MOMENTO DE INGRESAR EL TRAMITE POR EL PERSONAL DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN AL
USUARIO DEL VMT
DATOS GENERALES DEL PETICIONANTE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:________________________________________________________________________________________________________
DUI:dddddddd—dNIT:dddd—dddddd—ddd—d
DIRECCION SEGÚN DUI: ___________________________________________________________________________________________________________
DIRECCION PARA RECIBIR NOTIFICACIONES:_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
dddd - dddd
NÚMERO DE TELEFONO DEL
SOLICITANTE
dddd - dddd
OTRO NÚMERO DE TELEFONO
EMAIL:________________________________________
DATOS DEL APODERADO
NOMBRE :__________________________________________________________________________________________________________________________
DUI:dddddddd—dNIT:dddd—dddddd—ddd—d
dddd - dddddddd - dddd
NÚMERO DE TELEFONO DEL APODERADO
O REPRESENTANTE
OTRO NÚMERO DE TELEFONO
EMAIL:________________________________________
DIRECCION PARA RECIBIR NOTIFICACIONES:_________________________________________________________________________________________
TIPO DE TRAMITE
(MARQUE SEGÚN CORRESPONDA. SI SU TRÁMITE ESTÁ RELACIONADO CON LICENCIA DE CONDUCIR, COLOQUE EL NÚMERO; SI ESTÁ RELACIONADO CON UN VEHICULO,
COLOQUE NÚMERO DE PLACA O POLIZA; SI ES AUTORIZACIÓN, ESPECIFIQUE)
No. LICENCIA ___________________________
VEHICULONo. PLACA: ______________ No. POLIZA:__________________
AUTORIZACIÓN ___________________________________
OBSERVACIONES GENERALES
DESCRIPCION DE LA PETICION:_______________________________________________________________________
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NOMBRE ________________________________________________________ FIRMA __________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA REVISIÓN
(Atencion al Usuario)