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Actualización en
Medicina del Trabajo
Año 7 - Número 23
El Pie, El Calzado y El Trabajo:
Una relación conflictiva - Parte 1
Dr. Fernando G. Morales
Médico Especialista en Medicina del Trabajo,
y en Traumatología y Ortopedia
Jefe Médico Centros Médicos Asociart Buenos Aires y Morón
Publicación de
Asociart SA ART para
la Sociedad de Medicina
del Trabajo de la Provincia
de Buenos Aires
Los pies y los zapatos no solo cargan con el peso del cuerpo sino
también con una gran carga simbólica, social y cultural. La forma
en que vemos y tratamos al pie, el tipo de calzado que usamos, y
cómo vemos nuestro calzado, nos habla de un acuerdo entre sociedad y cultura. Los pies, desnudos o calzados, están vinculados a
nuestras ideas sobre género, sexualidad, clase social y cultura. Podemos ver, a través de la historia del calzado de una sociedad dada,
la evolución de las ideas de esa sociedad sobre los hombres y las
mujeres, sobre las clases trabajadoras y las élites, y sobre el trabajo
y el ocio. En definitiva, el calzado trasunta identidad individual,
filiación de grupo y posición social.
El calzado (y otras coberturas del pie tales como medias, zoquetes
y polainas) surgió como elemento necesario para la protección del
pie, permitiendo la acomodación del mismo a la superficie, el incremento de las distancias recorridas, la resistencia a la influencia
de factores climáticos y la defensa del segmento frente a la agresión
de elementos inorgánicos y orgánicos. Con el tiempo, las diferentes culturas, los nuevos requerimientos y las modas cíclicas contribuyeron a mejorar la manufactura del calzado y a incrementar
su especificidad; sin embargo, el objetivo principal de su uso, la
protección, ha permanecido inalterable a lo largo del tiempo.
Los pies, y los zapatos que nos ponemos, funcionan en el espacio
limítrofe entre el cuerpo y el medio ambiente que nos rodea. Los
pies nos conectan al mundo y permiten que nos movamos a través
de él. Los pies son necesarios para la locomoción individual y, así,
frecuentemente son símbolos de viaje o movimiento, en varios sentidos. También los zapatos asumen estos significados; por ejemplo,
Hermes, el dios griego del viaje, es representado con un par de za1
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patos alados y frecuentemente también por
los zapatos solamente.
De tal forma, ponerse un par de zapatos
simboliza estar listo para moverse mientras
que descalzarse representa quedarse quieto
o donde uno está. Además, la falta de zapatos implica no tener movilidad, tanto física
como social.
Dado que los pies están en contacto con el
suelo, los pies están sujetos a una serie de
creencias y prácticas relacionadas con su
impureza, contaminación o suciedad. Esto
se traduce en reglas culturales que prescriben lo que se debe y lo que no se debe hacer
con los pies descalzos, con los pies calzados
y con los zapatos en sí, dando lugar a una
variedad de productos para el cuidado personal destinados a mantener a los pies y los
calzados limpios y libres de olor.
Los pies, particularmente cuando están
descalzos, son signo de humildad. Se apoyan sobre el suelo y, cuando la persona no
puede comprar zapatos o se los ha quitado,
son sinónimo de humildad o pobreza. Esto
explica porqué tantas prácticas religiosas incluyen a los pies desnudos, el lavado de pies
o el beso de pies o zapatos.
Por otro lado, el calzado es un vehículo para
la movilidad y está fuertemente ligado a la
clase o estado social en todo el mundo. De
hecho, la historia del calzado se puede ver
parcialmente como una historia de la división de clases y del desarrollo, con distintas formas de zapatos en distintas culturas,
destinados a los miembros de determinadas
clases sociales.
Los zapatos también son simbólicamente
poderosos a causa de su estrecha conexión
con sus dueños y portadores. A lo largo de
la historia de la humanidad, y dado que los
zapatos eran muy caros antes de la Revolución Industrial, la mayoría de las personas
llevaban el mismo par de zapatos por años,
e inclusive los legaban a sus hijos. Por esta
2
causa, los zapatos de los muertos con frecuencia tenían un especial significado, llevando a su uso en rituales mágicos y prácticas seculares. Por el contrario, actualmente
la mayoría de la gente se resiste a calzar zapatos de segunda mano, quizás (y justamente) por la cercana asociación con sus
dueños originales.
El hecho que los zapatos estén íntimamente
conectados con sus propietarios también explica porqué tantas personas se obsesionan
con ellos. Existen personas capaces de tener
cientos de pares de zapatos (o miles como el
caso de Imelda Marcos, esposa del famoso
dictador filipino).
En promedio, una mujer estadounidense posee 30 pares; según el estudio independiente
‘Barómetro de la influencia del calzado en la
imagen personal’, elaborado por la empresa
de investigación My.research para una marca
de elementos para el cuidado del calzado,
el 25% de las mujeres españolas tienen más
de 20 zapatos y casi el 70% afirman gastar
mucho dinero en zapatos. Se posean uno o
miles, comprar zapatos es una decisión que
frecuentemente está llena de significados,
en parte porque los zapatos son vistos como
reflejos de la personalidad de su propietario
y porque seremos juzgados por la calidad y
la condición de nuestros calzados. Los zapatos que calzamos actúan como tarjetas de
presentación y pueden afectar seriamente la
forma en que se nos trata: de hecho, en China un padre casamentero debe hacerle lucir
a su hija los mejores zapatos en búsqueda
de un buen marido, ya que su calzado dice
mucho de ella, de su posición social y de su
educación. Y mientras el principal fin del
calzado es proteger al pie y facilitar la locomoción, frecuentemente compramos calzados en los cuales el confort, la salud y aun
el calce son nuestras últimas prioridades.
En lugar de ello, a lo largo de la historia
las élites han usado zapatos con estilo pero
El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1
poco prácticos, y hoy, mucha gente (sobre
todo mujeres) continúan eligiendo sus calzados sobre la base de cómo lucen con ellos.
El calzado transmite nuestra condición, pero
en las mujeres también resalta su sexualidad.
Las actividades laborales humanas se encuentran relacionadas con el uso de calzado, desde unas que permiten el uso de zapatos comunes al resto de la vida social hasta
otras con requisitos específicos de protección y seguridad. Todos ellos son calzados
de trabajo y se encuentran comprendidos
en la relación compleja a la hacíamos referencia anteriormente, capaz de producir las
condiciones necesarias para la producción
de una patología sobre un pie sano o para
la agravación de una enfermedad previa; a
su vez, estas pueden producir un impacto de
importancia en la vida laboral y social del
trabajador. A este tipo de condiciones patológicas, quizás, no se le ha prestado una
gran atención, de la forma en que sí se lo ha
hecho, por ejemplo, con aquellas patologías
del miembro superior derivadas del uso de
computadoras personales, teclados y ratones, elementos éstos de uso generalizado
en el trabajo desde hace solamente unos 20
años.
Los objetivos de esta investigación serán:
1. Mediante búsqueda bibliográfica, identificar evidencias científicas sobre el impacto
que las patologías del pie influídas por el
calzado tienen en las actividades laborales
(costo social).
2. Recopilar y describir aquellas patologías
del pie que se encuentren sospechadas de
ser producidas o influenciadas por el uso
del calzado en el trabajo, poniendo énfasis
en las que específicamente están descriptas
como enfermedades profesionales.
EL CALZADO DE TRABAJO
Desde el momento de su aparición, el calzado estuvo relacionado con actividades laborales: la enorme mayoría de ellas se encuentran relacionadas con el uso de calzado,
desde unas que permiten el uso de zapatos
comunes al resto de la vida social hasta otras
con requisitos específicos de protección y
seguridad.
Históricamente, y salvo calzados específicamente diseñados (en particular para usos
militares), el calzado utilizado para trabajar
era el calzado habitual. La falta de protección específica condujo a lesiones relacionadas al trabajo, particularmente lesiones
provocadas por la caída de objetos sobre los
pies.
Quizás el primer tipo de calzado de seguridad fue el zueco de madera (sabot, en inglés). Los trabajadores en Europa, particularmente en Holanda, los utilizaban en las
tareas agrícolas, ya que eran accesibles en
costo, relativamente cómodos para deambular, los protegían de lesiones plantares por
objetos puntiagudos y de lesiones dorsales
por pisadas de animales, y evitaban el contacto con la humedad del suelo; este uso
luego se extendió a las actividades industriales, así como el uso de botas de cuero.
Ante condiciones laborales no adecuadas,
los trabajadores utilizan los zuecos como
forma de protesta, arrojándolos dentro de
las maquinarias y deteniendo así la producción: la palabra “sabotaje” provino de esta
acción.
Recién a partir de la etapa tardía de la Revolución Industrial (1850 en adelante) comienzan a surgir consideraciones sobre la protección específica del pie en el trabajo. En esa
época, comienzan a promulgarse leyes de
compensación económica por accidentes y
enfermedades profesionales, y las empresas
se interesaron en invertir en equipos más se3
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guros debido a los costos de la responsabilidad civil. Hasta entonces, para los empleadores era más barato sustituir a un trabajador
lesionado que introducir medidas de seguridad. El origen del calzado con punta de acero (“steel-toe boot”) se remonta al comienzo
del siglo 20: este calzado, también conocido
como bota de seguridad, es un tipo de calzado de protección que se ha utilizado en muchos entornos industriales para proteger el
pie del trabajador de la caída de objetos y de
compresiones; usualmente, se combina con
una media suela metálica para proteger la
planta del pie de lesiones por objetos punzantes. Durante la Primera Guerra Mundial,
este tipo de calzado fue tomado como base
para el desarrollo de botas para combate en
trincheras.
En 1970, el Congreso de EE.UU. aprobó la
Ley de Seguridad y Salud para garantizar un
entorno laboral seguro para los trabajadores.
A partir de dicha ley, se crea OSHA (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional)
para hacer cumplir las normas de seguridad
y salud laboral. Entre las normas aplicadas,
se encuentran aquellas que indican “el uso
de equipos de protección personal (PPE)
para reducir la exposición de los trabajadores a los riesgos cuando la ingeniería y/o
los controles administrativos no sean posibles o eficaces para disminuirlos a niveles
aceptables. Los empleadores están obligados a determinar si debe utilizarse PPE para
proteger a sus trabajadores.” Tanto la industria en general como otras en particular son
tratadas mediante normativas específicas.
La normativa para la industria en general
(29 CFR 1910) incluye el tópico 1910.136a
relacionado con la protección ocupacional
del pie. Como requisito general, el empleador deberá garantizar que cada empleado
use calzado de protección cuando trabaje
en áreas donde exista peligro de lesiones en
los pies debido a caída o rodado de obje4
tos o por objetos punzantes en la planta de
los pies, y cuando haya exposición a riesgos
eléctricos. En punto siguiente (1910.136b)
se establecen que los calzados de protección deben cumplir con, al menos, una de
las normas de consenso reconocidas:
1. ASTM F-2412-2005: Métodos de prueba
estándar para la protección de los pies.
2. ASTM F-2413-2005: Especificación estándar para los requisitos de rendimiento para
calzado de protección.
3. ANSI Z41- 1991 y 1999: Estándares de
protección personal para calzado de protección.
Cualquier calzado de protección que el empleador demuestre que cumple con alguno
de estos consensos, será adecuado a los
efectos de estas normativas.
Los trabajadores que se enfrenten a posibles
lesiones en los pies al caer o rodar objetos, o
por aplastamiento, o por penetración de materiales, deben usar calzado de protección.
Además, los empleados cuyo trabajo consista en la exposición a sustancias calientes
o materiales corrosivos o venenosos deben
tener equipo de protección para cubrir
piernas y pies. Si hay exposición a riesgos
eléctricos, debe ser usado calzado no conductor; inversamente, si hay exposición a
electricidad estática se debe utilizar calzado
conductor. Algunos ejemplos de situaciones
en las que un trabajador debe usar calzado
protectivo:
1. Cuando objetos pesados, tales como barriles o herramientas, puedan rodar o caer a
los pies.
2. Trabajar con objetos punzantes como clavos o puntas que puedan perforar la suela o
la pala de un zapato común.
3. La exposición a metal fundido que pueda
El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1
salpicar los pies.
4. Trabajar en o cerca de superficies calientes, húmedas o resbaladizas.
5. Trabajar cuando esté presente riesgo eléctrico.
Los calzados de seguridad tienen protectores
de dedos resistentes al impacto y suelas resistentes al calor que protegen al pie contra
superficies de trabajo calientes, comunes en
tareas en techos, pavimentos y fundiciones
de metales. Poseen insertos metálicos en las
suelas para proteger contra elementos punzantes.
También pueden ser diseñados para ser conductores de la electricidad, evitando la acumulación de electricidad estática en áreas
con potencialidad de atmósferas explosivas
(instalaciones de fabricación de explosivos
y elevadores de granos) evitando la producción de una chispa capaz de desencadenar
un incendio o una explosión (se debe sugerir
no usar talco para los pies pues proporciona
aislamiento y reduce la capacidad conductiva de los zapatos); las medias de seda, lana y
nylon pueden producir electricidad estática
y no se deben usar con calzado conductivo.
Inversamente, deben ser no conductores
para proteger del riesgo eléctrico, evitando
que el usuario complete un circuito eléctrico
en el suelo. Estos zapatos pueden proteger
contra circuitos abiertos de hasta 600 voltios
en condiciones secas y se deben utilizar en
combinación con aparatos de aislamiento
y precauciones adicionales para reducir
el riesgo eléctrico. La protección aislante
puede verse comprometida si los zapatos
se mojan, si partículas metálicas quedan incrustadas en la suela, o si el trabajador toca
conexiones a tierra.
Los zapatos de fundición, además de mantener aislado al pie de las altas temperaturas,
deben impedir que el metal fundido pueda
alojarse en ojales, lenguetas y otras partes
del calzado. Son zapatos ajustados, de cuero o sustitutos, con suelas de cuero o goma y
tacos de goma, y están provistos de punteras
de seguridad.
Una vez que se definió el capítulo de la
seguridad, y que los trabajadores comenzaron a frecuentar el uso de estos calzados,
apareció progresivamente una demanda de
confort; el calzado de trabajo debió transformarse a la par de estas exigencias de los
usuarios, convirtiéndose en un equipo más
cómodo para su uso diario. Los cambios
progresivos en los materiales utilizados (por
ejemplo, el poliuretano inyectado) también
llevaron a cubrir otras demandas: la reducción del peso del calzado y la necesidad de
mantener seco el pie, lo cual llevó al uso
de materiales permeables al vapor del agua
con la consecuente reducción de la acumulación de transpiración en los pies. Por último, la evolución de las condiciones de trabajo y la competencia entre empresas hacen
que la imagen del calzado laboral, de cara al
mundo exterior, también deba modificarse
en función del diseño y la moda; así, se observan modelos personalizados para empresas, que armonizan con la ropa de trabajo. El
incremento de la participación de la mujer
en el mundo del trabajo ha sido, también, un
elemento condicionante en el desarrollo de
nuevos modelos destinados específicamente,
en respuesta a sus expectativas de estética y
peso. De esta forma, el calzado de seguridad ha pasado a ser utilizado en cualquier
lugar, independientemente si quien lo porta
está o no trabajando; de hecho, es visible,
en algunas de las denominadas “tribus urbanas”, el uso de este tipo de zapatos, como
un elemento más de su indumentaria y, por
extensión, de su identidad. En resumen, este
calzado debió conjugar, progresivamente,
seguridad, , confort, vida útil y diseño.
En la República Argentina, no existe una normativa específica que remita a las caracterís5
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ticas del calzado de trabajo. La Ley Nacional
19.587, en su artículo 8° especifica que el
empleador debe proveer elementos de seguridad a sus empleados. El decreto 351/79,
en su Título VI (Capítulo 19), habla de la
protección personal del trabajador sin hacer
alusión específica al calzado. La Resolución
896/99 de la ex Secretaría Nacional de Industria, Comercio y Minería define los requisitos esenciales que deberán cumplir los
equipos, medios y elementos de protección
personal comercializados en el país. Por último, la Resolución 299/2011 de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo adopta las
reglamentaciones que procuren la provisión
de elementos de protección personal confiables a los trabajadores. En general, todo el
calzado de trabajo que se fabrica en el país
sigue la Norma IRAM 3610/95.
PATOLOGÍAS DEL PIE EN
EL ÁMBITO DEL TRABAJO
Se ha estimado que, en los EEUU, 1 de cada
6 personas (más de 40 millones) tienen problemas en los pies. La prevalencia de estos
trastornos se incrementa dramáticamente en
personas de mas de 30 años de edad, mientras que son relativamente infrecuentes en
personas que tienen menos de 15 años de
edad; 36% de estas personas consideraron
que estos problemas eran lo suficientemente
importantes como para solicitar atención
médica. Una revisión de estudios epidemiológicos sobre síntomas y enfermedades de
origen músculoesquelético en miembros
inferiores publicada en 2005 (D´Souza y
cols) sugiere que la prevalencia de dolor
en las poblaciones laborales es del 83%
en el tobillo y en el pie, y del 20% en la
pierna distal. Más específicamente, un relevamiento realizado en Francia entre 2002 y
2004 sobre síntomas músculoesqueléticos
6
del tobillo y del pie en trabajadores reveló
una prevalencia del 16% para hombres y del
15% para mujeres, en períodos superiores a
una semana; la prevalencia de síntomas no
varió en forma significativa en relación a los
sectores de actividad económica evaluada
y a las categorías de ocupación; un riesgo
más alto de sufrir síntomas se encontró en
relación a exposición a carga elevada de trabajo, trabajo repetitivo, esfuerzos manuales
elevados y tensión laboral. En 1980, Gould
estimó que el 12% de la población norteamericana había sido sometida a alguna
cirugía en un pie.
Hasta la fecha, ha sido difícil probar la relación entre el calzado y los trastornos del
pie. Cientos de estudios publicados sobre
el tratamiento de trastornos específicos han
informado una alta proporción de pacientes
femeninos; sin embargo, la mayoría de estas
investigaciones han cubierto un corto período de tiempo (uno a dos años) y estaban sesgados dado que informaban solo sobre un
procedimiento quirúrgico específico.
Mientras la tasa de trastornos del pie en las
sociedades calzadas es relativamente alta,
investigaciones realizadas en sociedades en
donde no se usan zapatos han informado
escasa incidencia de las mismas. Estudios
desarrollados en individuos descalzos del ex
Congo belga, del oeste africano y de Nueva
Guinea no tuvieron una tendencia demostrable hacia la formación de hallux valgus
ni en hombres ni en mujeres; tampoco ocurrían a medida que los individuos crecían en
edad.
En un estudio realizado en China continental, se compararon 2 grupos para evaluar los
efectos del calzado sobre el pie, uno que
usaba calzado (118 individuos) y otro descalzo (107 individuos). En el primer grupo
se informó una incidencia de hallux valgus
del 33%, mientras que en el segundo fue del
2%.
El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1
En otro estudio de Japón, se informó la incidencia de juanetes en la población femenina.
Antes de 1972, se realizaban pocas cirugías
de hallux valgus en Japón, incrementándose
luego en forma progresiva. Hasta 1948, las
mujeres japonesas utilizaban tabi y geta
(calcetin y sandalia típicas), los cuales no
constreñían los pies. Tras la 2ª guerra mundial, se generalizó en Japón el uso de calzado de cuero y los calzados típicos cayeron
en desuso. Los investigadores concluyeron
que la introducción de calzado constrictivo
marcó una gran diferencia en el origen de
hallux valgus y las cirugías para el mismo.
Algunas de las pruebas más concluyentes
que las deformidades del pie pueden ser
causadas por compresión del pie provienen
de la China continental. Por más de 1000
años, un proceso de vendado del pie fue realizado a niñas de 2 a 7 años de edad con
el objetivo de reducir el pie a tamaños mas
pequeños de lo normal, con longitudes extremas de 7,6 cm. Al mismo tiempo que
los pies vendados eran objeto de gran sensualidad en la sociedad china, el vendaje
causaba severas deformidades al pie en
mujeres jóvenes y creaba serias dificultades
para caminar en la edad adulta. El proceso
llegó a estar reservado para las clases mas
pudientes, las cuales tenían sirvientes que
trasladaban a las mujeres y cumplían funciones por ellas.
Con este antecedente en mente, se puede
pensar que el mismo proceso ocurre, en un
grado mucho menor, en las sociedades occidentales. El vendado del pie en China pudo
alterar la forma del pie en el curso de 3 a 4
años durante la niñez, mientras que el uso
del calzado habitual en las sociedades occidentales causa deformidades tras varias décadas. El deseo de hacer que el pie parezca
más pequeño, más delicado y más estrecho
es tan prevalente actualmente en las sociedades occidentales como lo fue hace más de
1000 años en la sociedad china. Los zapatos de tacos altos tienden a hacer que el pie
parezca más pequeño porque lo colocan en
una posición mas vertical; de la misma manera, las mayoría de ellos tienden a reducir el
ancho del pie de 1.3 a 2.5 cm (media a una
pulgada), haciéndolo parecer más estrecho.
En paralelo con estas consideraciones, no se
conoce cuál es el efecto de una historia familiar positiva para el desarrollo de juanetes
u otras deformidades del pie.
Diferencias entre el calzado de la
mujer y del hombre
Los calzados del hombre y de la mujer
7
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tienen diferentes características y diferentes
calidades. Los zapatos femeninos tienen
punteras puntiagudas y tacos mas elevados
con mucha mayor frecuencia que los masculinos.
La mayoría de los datos antropométricos
del pie, a partir de los cuales se diseñan las
hormas, están basados en estudios militares,
predominantemente en cuadros masculinos.
Los estudios mas recientes han incluído mujeres en sus evaluaciones antropométricas.
Parham y colaboradores han encontrado
diferencias en algunas de las variables antropométricas del pie (por ejemplo, longitud
del talón y ancho del antepié) las cuales han
sido menores en mujeres que en hombres.
Las diferencias no pueden explicarse solo a
partir de la longitud del pie, sugiriendo que
las mujeres necesitan sus propias hormas sobre las cuales basar el diseño de sus calzados. Además, muchos opinan, y es bien
conocido en la industria del calzado, que
la mayoría de los zapatos femeninos son fabricados con una calidad inferior respecto a
los masculinos; éstos últimos son comercializados para ser más duraderos, mientras que
los femeninos lo son para ser reemplazados
con mayor frecuencia en relación al dictado
de las modas.
En general, los contornos del pie y del zapato masculinos son similares; el calzado se
ajusta a las dimensiones exteriores del pie.
Como resultado de esto, el típico calzado
masculino no comprime ni constriñe al
pie. De esta forma, uno debe esperar que la
prevalencia de problemas del pie en el hombre por estas causas sea relativamente baja.
Hewitt, en un estudio de 23.000 reclutas
militares notó una prevalencia extremadamente baja (menos del 4%) de juanetes, dedos en martillo y otras deformidades en esta
población.
En contraste, el zapato típico de la mujer no
sigue el contorno del pie femenino. Frey y
8
colaboradores encontraron que el 88% de
356 mujeres (73% de las cuales eran pacientes de un consultorio de traumatología
y 80% de las cuales tenía dolor en los pies)
llevaban zapatos que eran, en promedio, 1,2
cm más estrechos que el tamaño de sus pies.
Las mujeres que calzaban zapatos con una
discrepancia de solo 0,5 cm tenían muchos
menos síntomas y menos deformidades.
Concluyeron que los efectos deformantes de
los calzados inadecuados sobre un pie normal frecuentemente pueden llevar a hallux
valgus, juanetillo del sastre, dedos en martillo y otras deformidades.
En un estudio similar de 2005, Menz y Morris estudiaron la relación entre las características del calzado (largo, ancho y superficie)
y la prevalencia de problemas comunes del
antepie en 176 adultos de una institución
geriátrica; encontraron que calzar inadecuadamente es común y provoca lesiones del
antepie y dolor del pie.
Snow y colaboradores informaron presión
marcadamente incrementada bajo el antepié cuando estaba calzado con un zapato
con un taco elevado en comparación con el
pie descalzo. Un taco bajo (1,9 cm) incrementa el pico de presión un 22% en el antepié, uno de 5 cm lo hace en un 57% y otro
de 8,3 cm lo aumenta al 76%. Estos autores
también mostraron que el espacio estrecho
en que quedan los dedos empuja al hallux
con fuerza lateral y al quinto dedo con fuerza medial.
Para investigar la frecuencia relativa de los
desórdenes del pie que ocurren en la práctica ortopédica diaria, Coughlin cuantificó
el perfil completo de pacientes que él mismo había operado de patologías del antepié
entre enero de 1979 y enero de 1994. Revisó todos los casos de pacientes que habían
tenido una operación correctiva de problemas del antepie, descartando aquellos que
sufrían artritis reumatoidea o trastornos simi-
El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1
lares. Durante ese período, la prevalencia de
hallux valgus, dedos en martillo, neuromas
de Morton y juanetillo del sastre en mujeres
fue extremadamente alta en comparación
con los hombres. Por el contrario, en el mismo período, un número aproximadamente
igual de hombres y mujeres fueron operados por fracturas de tobillo y artrodesis de
tobillo, procedimientos que son usados para
patologías que casi no tienen relación con el
calzado. También evaluó la edad de los pacientes al momento del comienzo de la deformidad. No hubo incremento en la prevalencia de hallux valgus, dedos en martillo
o neuroma en hombres con el incremento
de la edad. En cambio, la prevalencia de
dichas patologías en mujeres se incrementó
en forma importante entre la 4ª y 6ª décadas
de vida.
Epidemiología de los síntomas
del pie en el trabajo
Existen lesiones y enfermedades del pie en
las cuales el impacto del trabajo puede ser
cierto y variable, pero no son bien conocidos
los orígenes y el desarrollo de las mismas;
en este sentido, tampoco está bien definido
cuál puede ser la participación real del uso
del calzado.
A través de la utilización de tres bases de datos (PubMed, Embase y ProQuest) hemos investigado los artículos científicos de origen
epidemiológico que incluyan las palabras
clave “Work” (Trabajo), “Occupational/occupation” (Ocupacional/ocupación), “Shoewear/footwear” (Calzado), y “Foot” (Pie).
Entre los 56 artículos seleccionados, hay 7
artículos de revisión y 49 estudios originales, incluyendo 7 series de casos. Los 56
estudios se centran principalmente en trastornos músculoesqueléticos del pie; 15 estudios incluían enfermedades dermatológicas;
y 3, lesiones vasculares relacionadas con
frío y calor. Muchos de estos estudios (32)
se relacionan con áreas específicas, incluyendo 8 de bailarines de ballet y 5 de personal militar; los 19 restantes corresponden
a profesiones específicas: astronautas, soldadores, carpinteros, cocineros, obreros diversos, bomberos, policías, etc.
Dentro de los estudios de patología musculoesquelética, Guyton y cols evaluaron si el
trauma acumulativo en la industria puede
estar implicado en la aparición de algunos
desórdenes comunes a nivel del tobillo y
del pie, específicamente el hallux valgus,
las deformidades de los dedos pequeños, el
síndrome del túnel tarsiano, las talalgias, el
pie plano del adulto y la osteoartrosis. Los
autores concluyen que dichos trastornos no
son imputables a las actividades profesionales.
Conti y cols evalúan las diferentes lesiones
traumáticas del pie, sus compensaciones legales y las cuestiones ligadas al retorno al
trabajo. En esta revisión, los autores notan
que el 10% de los traumatismos del trabajo
comprometen al tobillo y al pie, principalmente esguinces y fracturas en el pie. También remarcan que las neuropatías traumáticas suelen pasar inadvertidas y pueden
evolucionar a sindromes de dolor regional
complejo, las cuales pueden provocar dificultades en el regreso al trabajo.
Un estudio epidemiológico interesante se
refiere a los factores ocupacionales de la fascitis plantar, principal causa de dolores del
pie a nivel de la cara plantar del talón. Este
estudio encuentra que la obesidad, la postura prolongada de pie y la disminución de
la dorsiflexión del tobillo son los factores de
riesgo más importantes para la producción
de este tipo de patología.
En un estudio realizado entre 1994 y 1995,
utilizando datos sobre las remuneración de
los accidentes laborales en los Estados Unidos, Islam y cols encontraron una inciden9
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cia de 17,4 por cada 10000 empleados en
las fracturas del pie y el 9,5 por 10000 empleados en las fracturas del tobillo. A título
de comparación, las fracturas del pie representan el segundo tipo de fracturas, después
de las de los huesos de la mano.
En un estudio sobre población general, sobre 7757 trabajadores entrevistados en 1998
en Quebec, el 4% informó haber sufrido dolor importante en el tobillo o en el pie en los
12 meses anteriores. Entre los factores de
riesgo asociados significativamente a estos
síntomas, se encontraron factores personales
(sexo, edad, índice de masa corporal, actividad física recreativa) y factores profesionales.
Éstos últimos incluyen las vibraciones de cuerpo entero, el levantamiento de cargas, y
ciertas posturas de trabajo. Resultó notable
que tener la libertad de sentarse en el lugar
de trabajo sea un factor protector mientras
que otros factores laborales aumentaban el
riesgo.
En la revisión de la literatura científica realizada, se describen varios tipos de patologías
cutáneas. La dermatitis de contacto en los
pies representa la primera, particularmente
aquellas ligadas al uso de calzados. Un
estudio hindú reveló que es una dermatosis
frecuente, con 154 casos descriptos en un
período de un año. Los principales agentes
causantes son productos químicos utilizados
en el tratamiento del cuero, bucles metálicos,
colorantes, plásticos y barnices, en orden de
frecuencia. Otros estudios también relatan
la participación del látex y el impacto de la
maceración a consecuencia del uso de ciertos tipos de calzado de seguridad.
En segundo lugar, aparecen las infecciones
de origen fúngico. En un estudio sobre población general, sobre 17822 pacientes, el
18% dio positivos cultivos a Trichophyton
rubrum y mentagrophytes, particulamente
en pacientes entre los 41 y los 45 años de
10
edad. Otro estudio, realizado en trabajadores agrícolas de campos de arroz, reveló
contaminación con componente distrófico
en un 57% de los casos estudiados, con
Aspergillus como el principal hongo de referencia.
Finalmente, un estudio de control de 60
casos en Paraguay sobre melanoma plantar reveló la existencia de traumatismos a
repetición a nivel de los pies y fue descripto
como un factor de riesgo significativo; sin
embargo los autores refieren la posibilidad
de sesgo estadístico afectando los resultados
finales.
Varios estudios detallan las afecciones de
pie y tobillo en bailarines. Un estudio sobre el ballet nacional noruego revela que 31
de 41 bailarines aceptaron haber sufrido por
lo menos un traumatismo en el pie o en el
tobillo, generalmente un esguince de gravedad leve a moderada. En un estudio sobre
309 traumatismos, 37,2% comprendían lesiones del pie o del tobillo, siendo la región
mas afectada.
Otros estudios, realizados sobre personal
militar, interesan por algunas características
de dicha actividad, como la realización de
marchas forzadas o la carga de equipamiento, y también por encontrar que ciertos trastornos musculoesqueléticos o dermatológicos están en relación con el uso de calzado
especial.
Un estudio realizado en Francia, denominado ARPEGE, con una muestra de 3255
empleados encuestados en 1994-1995, encontró 382 respuestas positivas para dolor
en el pie o en el tobillo, con una frecuencia
similar entre hombres y mujeres. La mayoría
de ellos se quejaron de dolor de, al menos,
6 meses de evolución. En el 5,6% la enfermedad era recurrente. Cabe señalar que el
3,5% de los encuestados indicaron sólo un
breve y preciso período doloroso. Los fac-
El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1
tores de riesgo pudieron ser estudiados en
los hombres de la cohorte (1827 empleados,
con 226 manifestaciones patológicas a nivel
del pie y del tobillo). Las quejas estuvieron
asociadas significativamente al trabajo en
posición de cuclillas, al trabajo en puntas
de pie, a la marcha prolongada de mas de
2 horas por día y al ascenso o descenso de
escaleras. Sin embargo, estos resultados
serían incompletos ya que las asociaciones
observadas no tienen en cuenta posibles factores de confusión tales como antecedentes
traumáticos, edad y sobrepeso.
De los trabajos encontrados, pocos exploran
la relación entre el dolor y el tipo de calzado
habitual. Dufour y cols (2009) realizaron
un estudio en la localidad de Framingham
(Massachusetts, EEUU) sobre 3378 personas
examinadas entre 2002 y 2008. Se midió
el dolor, generalizado o localizado, por la
respuesta a la pregunta: “La mayoría de los
días, ¿tiene Ud molestias, dolor o rigidez en
cada pie?” Se registró y categorizó el tipo
de calzado al momento del examen y en los
5 años anteriores. En las mujeres, el 67%
tuvo menos o ningún dolor si se categorizó
al calzado como bueno, particularmente
dolor en el retropie; en cambio, solo el 2%
de los hombres refirió haber calzado malos
zapatos y haber tenido dolor. Aún tomando
en cuenta la edad y el peso individual, el
calzado utilizado por las mujeres fue claramente relacionado con la presencia de dolor
de pies y no hubo asociación significativa
en los hombres. El estudio concluye que
las mujeres jóvenes deberían tener cuidado
al elegir sus calzados en función del dolor
futuro que pudiesen presentar, o compensar
el efecto de los tacos altos realizando ejercicios preventivamente ejercicios de estiramiento muscular.
La relación entre dolor del pie y calzado de
trabajo ha sido, también, escasamente eva-
luada. Un estudio australiano de 1993 (Marr
y Quine) realizado sobre 321 trabajadores
informa que el 91% relató dolor en algún
momento de la relación laboral en que estuvo obligado a utilizar calzados con punteras
protectoras, y atribuían el mismo al calzado
de seguridad, provocándolo o agravando alguna condición patológica previa. Las principales inquietudes manifestadas por los operarios, en relación a la generación del dolor por el calzado, fueron el excesivo calor
que provocan, suelas poco flexibles, peso
del calzado y presión ejercida por la puntera metálica.
Nuestro grupo de trabajo realizó una aproximación al tema. En 2004 condujimos un
estudio para evaluar el tipo y la incidencia
de las patologías del tobillo y del pie en
conductores de autobuses (colectiveros). Se
intentó determinar si pudiesen estar relacionadas con causas de origen laboral específico: movimientos repetitivos, diseño y organización de la estación de trabajo, formas de
traslado dentro del lugar de trabajo y de los
lugares relacionados con el mismo y el tipo
de calzado utilizado (durante y fuera del trabajo). Encontramos que el calzado utilizado
por los choferes no pudo ser relacionado
como productor de patología, ni en forma
no directa al analizar lesiones traumáticas,
ni indirecta al evaluar lesiones traumáticas;
sin embargo, se sugirió el uso de calzados
de mejor calidad para anular este factor secundario de riesgo de lesiones, dado que se
constató que los calzados utilizados para
trabajar eran los mismos que en el resto de
la vida diaria.
Costo económico para la sociedad
Es difícil calcular el costo nacional y mundial en el tratamiento de los trastornos del
pie a causa de las variaciones en los gastos
11
Actualización en Medicina del Trabajo
hospitalarios y en los honorarios médicos.
No hay cifras comparables disponibles sobre la frecuencia de cirugías del pie, particularmente del antepie (el sector con mayor
índice de cirugías), al menos en EEUU; aún
las estimación de las mismas es dificultosa.
Una aproximación al gasto puede hacerse
en base a las cifras de Medicare, el sistema
que atiende a los jubilados estadounidenses,
todas personas mayores de 65 años de edad.
De las cirugías realizadas sobre el antepié,
el 40% correspondió a cirugías de dedos en
martillo, 27% a hallux valgus, 19% a neuromas interdigitales y 15% a juanetillo del sastre. Aplicando estos porcentajes al número
total de pacientes cubiertos por este sistema,
puede estimarse que se realizaron, respectivamente, 210.000, 167.000, 119.000 y
98.000 cirugías por tipo de patología.
Se puede estimar que el 75% de las deformidades del antepie son el resultado (primario
o secundario) de la utilización de calzados
comunes o de moda. El costo promedio por
procedimiento (en gastos médicos y hospitalarios) varía enormemente, dependiendo del
tipo de procedimiento, localización geográfica y otros factores. Si simplificamos en u$s
3000 el costo de cada procedimiento, tendremos un costo directo estimado de 1,5 billones de dólares para el tratamiento del 75%
de estas patologías que son causadas por el
uso de zapatos de moda. Los costos indirectos de estos procedimientos (calculados para
un promedio de 4 semanas fuera del trabajo
por persona) agregan 1,5 billones adicionales. Si uno considera que el tratamiento de
otros problemas ha sido excluído del cálculo (callos blandos y duros, dedos en mazo,
dedos en garra, metatarsalgias, sesamoiditis,
hallux rígidus y uñas encarnadas), un costo
total resultante de utilizar calzado de moda
de 3 billones de dólares anuales es indudablemente conservador.
Actualización en Medicina del Trabajo
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Julio de 2012
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