Actualización en Medicina del Trabajo Año 7 - Número 23 El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1 Dr. Fernando G. Morales Médico Especialista en Medicina del Trabajo, y en Traumatología y Ortopedia Jefe Médico Centros Médicos Asociart Buenos Aires y Morón Publicación de Asociart SA ART para la Sociedad de Medicina del Trabajo de la Provincia de Buenos Aires Los pies y los zapatos no solo cargan con el peso del cuerpo sino también con una gran carga simbólica, social y cultural. La forma en que vemos y tratamos al pie, el tipo de calzado que usamos, y cómo vemos nuestro calzado, nos habla de un acuerdo entre sociedad y cultura. Los pies, desnudos o calzados, están vinculados a nuestras ideas sobre género, sexualidad, clase social y cultura. Podemos ver, a través de la historia del calzado de una sociedad dada, la evolución de las ideas de esa sociedad sobre los hombres y las mujeres, sobre las clases trabajadoras y las élites, y sobre el trabajo y el ocio. En definitiva, el calzado trasunta identidad individual, filiación de grupo y posición social. El calzado (y otras coberturas del pie tales como medias, zoquetes y polainas) surgió como elemento necesario para la protección del pie, permitiendo la acomodación del mismo a la superficie, el incremento de las distancias recorridas, la resistencia a la influencia de factores climáticos y la defensa del segmento frente a la agresión de elementos inorgánicos y orgánicos. Con el tiempo, las diferentes culturas, los nuevos requerimientos y las modas cíclicas contribuyeron a mejorar la manufactura del calzado y a incrementar su especificidad; sin embargo, el objetivo principal de su uso, la protección, ha permanecido inalterable a lo largo del tiempo. Los pies, y los zapatos que nos ponemos, funcionan en el espacio limítrofe entre el cuerpo y el medio ambiente que nos rodea. Los pies nos conectan al mundo y permiten que nos movamos a través de él. Los pies son necesarios para la locomoción individual y, así, frecuentemente son símbolos de viaje o movimiento, en varios sentidos. También los zapatos asumen estos significados; por ejemplo, Hermes, el dios griego del viaje, es representado con un par de za1 Actualización en Medicina del Trabajo patos alados y frecuentemente también por los zapatos solamente. De tal forma, ponerse un par de zapatos simboliza estar listo para moverse mientras que descalzarse representa quedarse quieto o donde uno está. Además, la falta de zapatos implica no tener movilidad, tanto física como social. Dado que los pies están en contacto con el suelo, los pies están sujetos a una serie de creencias y prácticas relacionadas con su impureza, contaminación o suciedad. Esto se traduce en reglas culturales que prescriben lo que se debe y lo que no se debe hacer con los pies descalzos, con los pies calzados y con los zapatos en sí, dando lugar a una variedad de productos para el cuidado personal destinados a mantener a los pies y los calzados limpios y libres de olor. Los pies, particularmente cuando están descalzos, son signo de humildad. Se apoyan sobre el suelo y, cuando la persona no puede comprar zapatos o se los ha quitado, son sinónimo de humildad o pobreza. Esto explica porqué tantas prácticas religiosas incluyen a los pies desnudos, el lavado de pies o el beso de pies o zapatos. Por otro lado, el calzado es un vehículo para la movilidad y está fuertemente ligado a la clase o estado social en todo el mundo. De hecho, la historia del calzado se puede ver parcialmente como una historia de la división de clases y del desarrollo, con distintas formas de zapatos en distintas culturas, destinados a los miembros de determinadas clases sociales. Los zapatos también son simbólicamente poderosos a causa de su estrecha conexión con sus dueños y portadores. A lo largo de la historia de la humanidad, y dado que los zapatos eran muy caros antes de la Revolución Industrial, la mayoría de las personas llevaban el mismo par de zapatos por años, e inclusive los legaban a sus hijos. Por esta 2 causa, los zapatos de los muertos con frecuencia tenían un especial significado, llevando a su uso en rituales mágicos y prácticas seculares. Por el contrario, actualmente la mayoría de la gente se resiste a calzar zapatos de segunda mano, quizás (y justamente) por la cercana asociación con sus dueños originales. El hecho que los zapatos estén íntimamente conectados con sus propietarios también explica porqué tantas personas se obsesionan con ellos. Existen personas capaces de tener cientos de pares de zapatos (o miles como el caso de Imelda Marcos, esposa del famoso dictador filipino). En promedio, una mujer estadounidense posee 30 pares; según el estudio independiente ‘Barómetro de la influencia del calzado en la imagen personal’, elaborado por la empresa de investigación My.research para una marca de elementos para el cuidado del calzado, el 25% de las mujeres españolas tienen más de 20 zapatos y casi el 70% afirman gastar mucho dinero en zapatos. Se posean uno o miles, comprar zapatos es una decisión que frecuentemente está llena de significados, en parte porque los zapatos son vistos como reflejos de la personalidad de su propietario y porque seremos juzgados por la calidad y la condición de nuestros calzados. Los zapatos que calzamos actúan como tarjetas de presentación y pueden afectar seriamente la forma en que se nos trata: de hecho, en China un padre casamentero debe hacerle lucir a su hija los mejores zapatos en búsqueda de un buen marido, ya que su calzado dice mucho de ella, de su posición social y de su educación. Y mientras el principal fin del calzado es proteger al pie y facilitar la locomoción, frecuentemente compramos calzados en los cuales el confort, la salud y aun el calce son nuestras últimas prioridades. En lugar de ello, a lo largo de la historia las élites han usado zapatos con estilo pero El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1 poco prácticos, y hoy, mucha gente (sobre todo mujeres) continúan eligiendo sus calzados sobre la base de cómo lucen con ellos. El calzado transmite nuestra condición, pero en las mujeres también resalta su sexualidad. Las actividades laborales humanas se encuentran relacionadas con el uso de calzado, desde unas que permiten el uso de zapatos comunes al resto de la vida social hasta otras con requisitos específicos de protección y seguridad. Todos ellos son calzados de trabajo y se encuentran comprendidos en la relación compleja a la hacíamos referencia anteriormente, capaz de producir las condiciones necesarias para la producción de una patología sobre un pie sano o para la agravación de una enfermedad previa; a su vez, estas pueden producir un impacto de importancia en la vida laboral y social del trabajador. A este tipo de condiciones patológicas, quizás, no se le ha prestado una gran atención, de la forma en que sí se lo ha hecho, por ejemplo, con aquellas patologías del miembro superior derivadas del uso de computadoras personales, teclados y ratones, elementos éstos de uso generalizado en el trabajo desde hace solamente unos 20 años. Los objetivos de esta investigación serán: 1. Mediante búsqueda bibliográfica, identificar evidencias científicas sobre el impacto que las patologías del pie influídas por el calzado tienen en las actividades laborales (costo social). 2. Recopilar y describir aquellas patologías del pie que se encuentren sospechadas de ser producidas o influenciadas por el uso del calzado en el trabajo, poniendo énfasis en las que específicamente están descriptas como enfermedades profesionales. EL CALZADO DE TRABAJO Desde el momento de su aparición, el calzado estuvo relacionado con actividades laborales: la enorme mayoría de ellas se encuentran relacionadas con el uso de calzado, desde unas que permiten el uso de zapatos comunes al resto de la vida social hasta otras con requisitos específicos de protección y seguridad. Históricamente, y salvo calzados específicamente diseñados (en particular para usos militares), el calzado utilizado para trabajar era el calzado habitual. La falta de protección específica condujo a lesiones relacionadas al trabajo, particularmente lesiones provocadas por la caída de objetos sobre los pies. Quizás el primer tipo de calzado de seguridad fue el zueco de madera (sabot, en inglés). Los trabajadores en Europa, particularmente en Holanda, los utilizaban en las tareas agrícolas, ya que eran accesibles en costo, relativamente cómodos para deambular, los protegían de lesiones plantares por objetos puntiagudos y de lesiones dorsales por pisadas de animales, y evitaban el contacto con la humedad del suelo; este uso luego se extendió a las actividades industriales, así como el uso de botas de cuero. Ante condiciones laborales no adecuadas, los trabajadores utilizan los zuecos como forma de protesta, arrojándolos dentro de las maquinarias y deteniendo así la producción: la palabra “sabotaje” provino de esta acción. Recién a partir de la etapa tardía de la Revolución Industrial (1850 en adelante) comienzan a surgir consideraciones sobre la protección específica del pie en el trabajo. En esa época, comienzan a promulgarse leyes de compensación económica por accidentes y enfermedades profesionales, y las empresas se interesaron en invertir en equipos más se3 Actualización en Medicina del Trabajo guros debido a los costos de la responsabilidad civil. Hasta entonces, para los empleadores era más barato sustituir a un trabajador lesionado que introducir medidas de seguridad. El origen del calzado con punta de acero (“steel-toe boot”) se remonta al comienzo del siglo 20: este calzado, también conocido como bota de seguridad, es un tipo de calzado de protección que se ha utilizado en muchos entornos industriales para proteger el pie del trabajador de la caída de objetos y de compresiones; usualmente, se combina con una media suela metálica para proteger la planta del pie de lesiones por objetos punzantes. Durante la Primera Guerra Mundial, este tipo de calzado fue tomado como base para el desarrollo de botas para combate en trincheras. En 1970, el Congreso de EE.UU. aprobó la Ley de Seguridad y Salud para garantizar un entorno laboral seguro para los trabajadores. A partir de dicha ley, se crea OSHA (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) para hacer cumplir las normas de seguridad y salud laboral. Entre las normas aplicadas, se encuentran aquellas que indican “el uso de equipos de protección personal (PPE) para reducir la exposición de los trabajadores a los riesgos cuando la ingeniería y/o los controles administrativos no sean posibles o eficaces para disminuirlos a niveles aceptables. Los empleadores están obligados a determinar si debe utilizarse PPE para proteger a sus trabajadores.” Tanto la industria en general como otras en particular son tratadas mediante normativas específicas. La normativa para la industria en general (29 CFR 1910) incluye el tópico 1910.136a relacionado con la protección ocupacional del pie. Como requisito general, el empleador deberá garantizar que cada empleado use calzado de protección cuando trabaje en áreas donde exista peligro de lesiones en los pies debido a caída o rodado de obje4 tos o por objetos punzantes en la planta de los pies, y cuando haya exposición a riesgos eléctricos. En punto siguiente (1910.136b) se establecen que los calzados de protección deben cumplir con, al menos, una de las normas de consenso reconocidas: 1. ASTM F-2412-2005: Métodos de prueba estándar para la protección de los pies. 2. ASTM F-2413-2005: Especificación estándar para los requisitos de rendimiento para calzado de protección. 3. ANSI Z41- 1991 y 1999: Estándares de protección personal para calzado de protección. Cualquier calzado de protección que el empleador demuestre que cumple con alguno de estos consensos, será adecuado a los efectos de estas normativas. Los trabajadores que se enfrenten a posibles lesiones en los pies al caer o rodar objetos, o por aplastamiento, o por penetración de materiales, deben usar calzado de protección. Además, los empleados cuyo trabajo consista en la exposición a sustancias calientes o materiales corrosivos o venenosos deben tener equipo de protección para cubrir piernas y pies. Si hay exposición a riesgos eléctricos, debe ser usado calzado no conductor; inversamente, si hay exposición a electricidad estática se debe utilizar calzado conductor. Algunos ejemplos de situaciones en las que un trabajador debe usar calzado protectivo: 1. Cuando objetos pesados, tales como barriles o herramientas, puedan rodar o caer a los pies. 2. Trabajar con objetos punzantes como clavos o puntas que puedan perforar la suela o la pala de un zapato común. 3. La exposición a metal fundido que pueda El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1 salpicar los pies. 4. Trabajar en o cerca de superficies calientes, húmedas o resbaladizas. 5. Trabajar cuando esté presente riesgo eléctrico. Los calzados de seguridad tienen protectores de dedos resistentes al impacto y suelas resistentes al calor que protegen al pie contra superficies de trabajo calientes, comunes en tareas en techos, pavimentos y fundiciones de metales. Poseen insertos metálicos en las suelas para proteger contra elementos punzantes. También pueden ser diseñados para ser conductores de la electricidad, evitando la acumulación de electricidad estática en áreas con potencialidad de atmósferas explosivas (instalaciones de fabricación de explosivos y elevadores de granos) evitando la producción de una chispa capaz de desencadenar un incendio o una explosión (se debe sugerir no usar talco para los pies pues proporciona aislamiento y reduce la capacidad conductiva de los zapatos); las medias de seda, lana y nylon pueden producir electricidad estática y no se deben usar con calzado conductivo. Inversamente, deben ser no conductores para proteger del riesgo eléctrico, evitando que el usuario complete un circuito eléctrico en el suelo. Estos zapatos pueden proteger contra circuitos abiertos de hasta 600 voltios en condiciones secas y se deben utilizar en combinación con aparatos de aislamiento y precauciones adicionales para reducir el riesgo eléctrico. La protección aislante puede verse comprometida si los zapatos se mojan, si partículas metálicas quedan incrustadas en la suela, o si el trabajador toca conexiones a tierra. Los zapatos de fundición, además de mantener aislado al pie de las altas temperaturas, deben impedir que el metal fundido pueda alojarse en ojales, lenguetas y otras partes del calzado. Son zapatos ajustados, de cuero o sustitutos, con suelas de cuero o goma y tacos de goma, y están provistos de punteras de seguridad. Una vez que se definió el capítulo de la seguridad, y que los trabajadores comenzaron a frecuentar el uso de estos calzados, apareció progresivamente una demanda de confort; el calzado de trabajo debió transformarse a la par de estas exigencias de los usuarios, convirtiéndose en un equipo más cómodo para su uso diario. Los cambios progresivos en los materiales utilizados (por ejemplo, el poliuretano inyectado) también llevaron a cubrir otras demandas: la reducción del peso del calzado y la necesidad de mantener seco el pie, lo cual llevó al uso de materiales permeables al vapor del agua con la consecuente reducción de la acumulación de transpiración en los pies. Por último, la evolución de las condiciones de trabajo y la competencia entre empresas hacen que la imagen del calzado laboral, de cara al mundo exterior, también deba modificarse en función del diseño y la moda; así, se observan modelos personalizados para empresas, que armonizan con la ropa de trabajo. El incremento de la participación de la mujer en el mundo del trabajo ha sido, también, un elemento condicionante en el desarrollo de nuevos modelos destinados específicamente, en respuesta a sus expectativas de estética y peso. De esta forma, el calzado de seguridad ha pasado a ser utilizado en cualquier lugar, independientemente si quien lo porta está o no trabajando; de hecho, es visible, en algunas de las denominadas “tribus urbanas”, el uso de este tipo de zapatos, como un elemento más de su indumentaria y, por extensión, de su identidad. En resumen, este calzado debió conjugar, progresivamente, seguridad, , confort, vida útil y diseño. En la República Argentina, no existe una normativa específica que remita a las caracterís5 Actualización en Medicina del Trabajo ticas del calzado de trabajo. La Ley Nacional 19.587, en su artículo 8° especifica que el empleador debe proveer elementos de seguridad a sus empleados. El decreto 351/79, en su Título VI (Capítulo 19), habla de la protección personal del trabajador sin hacer alusión específica al calzado. La Resolución 896/99 de la ex Secretaría Nacional de Industria, Comercio y Minería define los requisitos esenciales que deberán cumplir los equipos, medios y elementos de protección personal comercializados en el país. Por último, la Resolución 299/2011 de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo adopta las reglamentaciones que procuren la provisión de elementos de protección personal confiables a los trabajadores. En general, todo el calzado de trabajo que se fabrica en el país sigue la Norma IRAM 3610/95. PATOLOGÍAS DEL PIE EN EL ÁMBITO DEL TRABAJO Se ha estimado que, en los EEUU, 1 de cada 6 personas (más de 40 millones) tienen problemas en los pies. La prevalencia de estos trastornos se incrementa dramáticamente en personas de mas de 30 años de edad, mientras que son relativamente infrecuentes en personas que tienen menos de 15 años de edad; 36% de estas personas consideraron que estos problemas eran lo suficientemente importantes como para solicitar atención médica. Una revisión de estudios epidemiológicos sobre síntomas y enfermedades de origen músculoesquelético en miembros inferiores publicada en 2005 (D´Souza y cols) sugiere que la prevalencia de dolor en las poblaciones laborales es del 83% en el tobillo y en el pie, y del 20% en la pierna distal. Más específicamente, un relevamiento realizado en Francia entre 2002 y 2004 sobre síntomas músculoesqueléticos 6 del tobillo y del pie en trabajadores reveló una prevalencia del 16% para hombres y del 15% para mujeres, en períodos superiores a una semana; la prevalencia de síntomas no varió en forma significativa en relación a los sectores de actividad económica evaluada y a las categorías de ocupación; un riesgo más alto de sufrir síntomas se encontró en relación a exposición a carga elevada de trabajo, trabajo repetitivo, esfuerzos manuales elevados y tensión laboral. En 1980, Gould estimó que el 12% de la población norteamericana había sido sometida a alguna cirugía en un pie. Hasta la fecha, ha sido difícil probar la relación entre el calzado y los trastornos del pie. Cientos de estudios publicados sobre el tratamiento de trastornos específicos han informado una alta proporción de pacientes femeninos; sin embargo, la mayoría de estas investigaciones han cubierto un corto período de tiempo (uno a dos años) y estaban sesgados dado que informaban solo sobre un procedimiento quirúrgico específico. Mientras la tasa de trastornos del pie en las sociedades calzadas es relativamente alta, investigaciones realizadas en sociedades en donde no se usan zapatos han informado escasa incidencia de las mismas. Estudios desarrollados en individuos descalzos del ex Congo belga, del oeste africano y de Nueva Guinea no tuvieron una tendencia demostrable hacia la formación de hallux valgus ni en hombres ni en mujeres; tampoco ocurrían a medida que los individuos crecían en edad. En un estudio realizado en China continental, se compararon 2 grupos para evaluar los efectos del calzado sobre el pie, uno que usaba calzado (118 individuos) y otro descalzo (107 individuos). En el primer grupo se informó una incidencia de hallux valgus del 33%, mientras que en el segundo fue del 2%. El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1 En otro estudio de Japón, se informó la incidencia de juanetes en la población femenina. Antes de 1972, se realizaban pocas cirugías de hallux valgus en Japón, incrementándose luego en forma progresiva. Hasta 1948, las mujeres japonesas utilizaban tabi y geta (calcetin y sandalia típicas), los cuales no constreñían los pies. Tras la 2ª guerra mundial, se generalizó en Japón el uso de calzado de cuero y los calzados típicos cayeron en desuso. Los investigadores concluyeron que la introducción de calzado constrictivo marcó una gran diferencia en el origen de hallux valgus y las cirugías para el mismo. Algunas de las pruebas más concluyentes que las deformidades del pie pueden ser causadas por compresión del pie provienen de la China continental. Por más de 1000 años, un proceso de vendado del pie fue realizado a niñas de 2 a 7 años de edad con el objetivo de reducir el pie a tamaños mas pequeños de lo normal, con longitudes extremas de 7,6 cm. Al mismo tiempo que los pies vendados eran objeto de gran sensualidad en la sociedad china, el vendaje causaba severas deformidades al pie en mujeres jóvenes y creaba serias dificultades para caminar en la edad adulta. El proceso llegó a estar reservado para las clases mas pudientes, las cuales tenían sirvientes que trasladaban a las mujeres y cumplían funciones por ellas. Con este antecedente en mente, se puede pensar que el mismo proceso ocurre, en un grado mucho menor, en las sociedades occidentales. El vendado del pie en China pudo alterar la forma del pie en el curso de 3 a 4 años durante la niñez, mientras que el uso del calzado habitual en las sociedades occidentales causa deformidades tras varias décadas. El deseo de hacer que el pie parezca más pequeño, más delicado y más estrecho es tan prevalente actualmente en las sociedades occidentales como lo fue hace más de 1000 años en la sociedad china. Los zapatos de tacos altos tienden a hacer que el pie parezca más pequeño porque lo colocan en una posición mas vertical; de la misma manera, las mayoría de ellos tienden a reducir el ancho del pie de 1.3 a 2.5 cm (media a una pulgada), haciéndolo parecer más estrecho. En paralelo con estas consideraciones, no se conoce cuál es el efecto de una historia familiar positiva para el desarrollo de juanetes u otras deformidades del pie. Diferencias entre el calzado de la mujer y del hombre Los calzados del hombre y de la mujer 7 Actualización en Medicina del Trabajo tienen diferentes características y diferentes calidades. Los zapatos femeninos tienen punteras puntiagudas y tacos mas elevados con mucha mayor frecuencia que los masculinos. La mayoría de los datos antropométricos del pie, a partir de los cuales se diseñan las hormas, están basados en estudios militares, predominantemente en cuadros masculinos. Los estudios mas recientes han incluído mujeres en sus evaluaciones antropométricas. Parham y colaboradores han encontrado diferencias en algunas de las variables antropométricas del pie (por ejemplo, longitud del talón y ancho del antepié) las cuales han sido menores en mujeres que en hombres. Las diferencias no pueden explicarse solo a partir de la longitud del pie, sugiriendo que las mujeres necesitan sus propias hormas sobre las cuales basar el diseño de sus calzados. Además, muchos opinan, y es bien conocido en la industria del calzado, que la mayoría de los zapatos femeninos son fabricados con una calidad inferior respecto a los masculinos; éstos últimos son comercializados para ser más duraderos, mientras que los femeninos lo son para ser reemplazados con mayor frecuencia en relación al dictado de las modas. En general, los contornos del pie y del zapato masculinos son similares; el calzado se ajusta a las dimensiones exteriores del pie. Como resultado de esto, el típico calzado masculino no comprime ni constriñe al pie. De esta forma, uno debe esperar que la prevalencia de problemas del pie en el hombre por estas causas sea relativamente baja. Hewitt, en un estudio de 23.000 reclutas militares notó una prevalencia extremadamente baja (menos del 4%) de juanetes, dedos en martillo y otras deformidades en esta población. En contraste, el zapato típico de la mujer no sigue el contorno del pie femenino. Frey y 8 colaboradores encontraron que el 88% de 356 mujeres (73% de las cuales eran pacientes de un consultorio de traumatología y 80% de las cuales tenía dolor en los pies) llevaban zapatos que eran, en promedio, 1,2 cm más estrechos que el tamaño de sus pies. Las mujeres que calzaban zapatos con una discrepancia de solo 0,5 cm tenían muchos menos síntomas y menos deformidades. Concluyeron que los efectos deformantes de los calzados inadecuados sobre un pie normal frecuentemente pueden llevar a hallux valgus, juanetillo del sastre, dedos en martillo y otras deformidades. En un estudio similar de 2005, Menz y Morris estudiaron la relación entre las características del calzado (largo, ancho y superficie) y la prevalencia de problemas comunes del antepie en 176 adultos de una institución geriátrica; encontraron que calzar inadecuadamente es común y provoca lesiones del antepie y dolor del pie. Snow y colaboradores informaron presión marcadamente incrementada bajo el antepié cuando estaba calzado con un zapato con un taco elevado en comparación con el pie descalzo. Un taco bajo (1,9 cm) incrementa el pico de presión un 22% en el antepié, uno de 5 cm lo hace en un 57% y otro de 8,3 cm lo aumenta al 76%. Estos autores también mostraron que el espacio estrecho en que quedan los dedos empuja al hallux con fuerza lateral y al quinto dedo con fuerza medial. Para investigar la frecuencia relativa de los desórdenes del pie que ocurren en la práctica ortopédica diaria, Coughlin cuantificó el perfil completo de pacientes que él mismo había operado de patologías del antepié entre enero de 1979 y enero de 1994. Revisó todos los casos de pacientes que habían tenido una operación correctiva de problemas del antepie, descartando aquellos que sufrían artritis reumatoidea o trastornos simi- El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1 lares. Durante ese período, la prevalencia de hallux valgus, dedos en martillo, neuromas de Morton y juanetillo del sastre en mujeres fue extremadamente alta en comparación con los hombres. Por el contrario, en el mismo período, un número aproximadamente igual de hombres y mujeres fueron operados por fracturas de tobillo y artrodesis de tobillo, procedimientos que son usados para patologías que casi no tienen relación con el calzado. También evaluó la edad de los pacientes al momento del comienzo de la deformidad. No hubo incremento en la prevalencia de hallux valgus, dedos en martillo o neuroma en hombres con el incremento de la edad. En cambio, la prevalencia de dichas patologías en mujeres se incrementó en forma importante entre la 4ª y 6ª décadas de vida. Epidemiología de los síntomas del pie en el trabajo Existen lesiones y enfermedades del pie en las cuales el impacto del trabajo puede ser cierto y variable, pero no son bien conocidos los orígenes y el desarrollo de las mismas; en este sentido, tampoco está bien definido cuál puede ser la participación real del uso del calzado. A través de la utilización de tres bases de datos (PubMed, Embase y ProQuest) hemos investigado los artículos científicos de origen epidemiológico que incluyan las palabras clave “Work” (Trabajo), “Occupational/occupation” (Ocupacional/ocupación), “Shoewear/footwear” (Calzado), y “Foot” (Pie). Entre los 56 artículos seleccionados, hay 7 artículos de revisión y 49 estudios originales, incluyendo 7 series de casos. Los 56 estudios se centran principalmente en trastornos músculoesqueléticos del pie; 15 estudios incluían enfermedades dermatológicas; y 3, lesiones vasculares relacionadas con frío y calor. Muchos de estos estudios (32) se relacionan con áreas específicas, incluyendo 8 de bailarines de ballet y 5 de personal militar; los 19 restantes corresponden a profesiones específicas: astronautas, soldadores, carpinteros, cocineros, obreros diversos, bomberos, policías, etc. Dentro de los estudios de patología musculoesquelética, Guyton y cols evaluaron si el trauma acumulativo en la industria puede estar implicado en la aparición de algunos desórdenes comunes a nivel del tobillo y del pie, específicamente el hallux valgus, las deformidades de los dedos pequeños, el síndrome del túnel tarsiano, las talalgias, el pie plano del adulto y la osteoartrosis. Los autores concluyen que dichos trastornos no son imputables a las actividades profesionales. Conti y cols evalúan las diferentes lesiones traumáticas del pie, sus compensaciones legales y las cuestiones ligadas al retorno al trabajo. En esta revisión, los autores notan que el 10% de los traumatismos del trabajo comprometen al tobillo y al pie, principalmente esguinces y fracturas en el pie. También remarcan que las neuropatías traumáticas suelen pasar inadvertidas y pueden evolucionar a sindromes de dolor regional complejo, las cuales pueden provocar dificultades en el regreso al trabajo. Un estudio epidemiológico interesante se refiere a los factores ocupacionales de la fascitis plantar, principal causa de dolores del pie a nivel de la cara plantar del talón. Este estudio encuentra que la obesidad, la postura prolongada de pie y la disminución de la dorsiflexión del tobillo son los factores de riesgo más importantes para la producción de este tipo de patología. En un estudio realizado entre 1994 y 1995, utilizando datos sobre las remuneración de los accidentes laborales en los Estados Unidos, Islam y cols encontraron una inciden9 Actualización en Medicina del Trabajo cia de 17,4 por cada 10000 empleados en las fracturas del pie y el 9,5 por 10000 empleados en las fracturas del tobillo. A título de comparación, las fracturas del pie representan el segundo tipo de fracturas, después de las de los huesos de la mano. En un estudio sobre población general, sobre 7757 trabajadores entrevistados en 1998 en Quebec, el 4% informó haber sufrido dolor importante en el tobillo o en el pie en los 12 meses anteriores. Entre los factores de riesgo asociados significativamente a estos síntomas, se encontraron factores personales (sexo, edad, índice de masa corporal, actividad física recreativa) y factores profesionales. Éstos últimos incluyen las vibraciones de cuerpo entero, el levantamiento de cargas, y ciertas posturas de trabajo. Resultó notable que tener la libertad de sentarse en el lugar de trabajo sea un factor protector mientras que otros factores laborales aumentaban el riesgo. En la revisión de la literatura científica realizada, se describen varios tipos de patologías cutáneas. La dermatitis de contacto en los pies representa la primera, particularmente aquellas ligadas al uso de calzados. Un estudio hindú reveló que es una dermatosis frecuente, con 154 casos descriptos en un período de un año. Los principales agentes causantes son productos químicos utilizados en el tratamiento del cuero, bucles metálicos, colorantes, plásticos y barnices, en orden de frecuencia. Otros estudios también relatan la participación del látex y el impacto de la maceración a consecuencia del uso de ciertos tipos de calzado de seguridad. En segundo lugar, aparecen las infecciones de origen fúngico. En un estudio sobre población general, sobre 17822 pacientes, el 18% dio positivos cultivos a Trichophyton rubrum y mentagrophytes, particulamente en pacientes entre los 41 y los 45 años de 10 edad. Otro estudio, realizado en trabajadores agrícolas de campos de arroz, reveló contaminación con componente distrófico en un 57% de los casos estudiados, con Aspergillus como el principal hongo de referencia. Finalmente, un estudio de control de 60 casos en Paraguay sobre melanoma plantar reveló la existencia de traumatismos a repetición a nivel de los pies y fue descripto como un factor de riesgo significativo; sin embargo los autores refieren la posibilidad de sesgo estadístico afectando los resultados finales. Varios estudios detallan las afecciones de pie y tobillo en bailarines. Un estudio sobre el ballet nacional noruego revela que 31 de 41 bailarines aceptaron haber sufrido por lo menos un traumatismo en el pie o en el tobillo, generalmente un esguince de gravedad leve a moderada. En un estudio sobre 309 traumatismos, 37,2% comprendían lesiones del pie o del tobillo, siendo la región mas afectada. Otros estudios, realizados sobre personal militar, interesan por algunas características de dicha actividad, como la realización de marchas forzadas o la carga de equipamiento, y también por encontrar que ciertos trastornos musculoesqueléticos o dermatológicos están en relación con el uso de calzado especial. Un estudio realizado en Francia, denominado ARPEGE, con una muestra de 3255 empleados encuestados en 1994-1995, encontró 382 respuestas positivas para dolor en el pie o en el tobillo, con una frecuencia similar entre hombres y mujeres. La mayoría de ellos se quejaron de dolor de, al menos, 6 meses de evolución. En el 5,6% la enfermedad era recurrente. Cabe señalar que el 3,5% de los encuestados indicaron sólo un breve y preciso período doloroso. Los fac- El Pie, El Calzado y El Trabajo: Una relación conflictiva - Parte 1 tores de riesgo pudieron ser estudiados en los hombres de la cohorte (1827 empleados, con 226 manifestaciones patológicas a nivel del pie y del tobillo). Las quejas estuvieron asociadas significativamente al trabajo en posición de cuclillas, al trabajo en puntas de pie, a la marcha prolongada de mas de 2 horas por día y al ascenso o descenso de escaleras. Sin embargo, estos resultados serían incompletos ya que las asociaciones observadas no tienen en cuenta posibles factores de confusión tales como antecedentes traumáticos, edad y sobrepeso. De los trabajos encontrados, pocos exploran la relación entre el dolor y el tipo de calzado habitual. Dufour y cols (2009) realizaron un estudio en la localidad de Framingham (Massachusetts, EEUU) sobre 3378 personas examinadas entre 2002 y 2008. Se midió el dolor, generalizado o localizado, por la respuesta a la pregunta: “La mayoría de los días, ¿tiene Ud molestias, dolor o rigidez en cada pie?” Se registró y categorizó el tipo de calzado al momento del examen y en los 5 años anteriores. En las mujeres, el 67% tuvo menos o ningún dolor si se categorizó al calzado como bueno, particularmente dolor en el retropie; en cambio, solo el 2% de los hombres refirió haber calzado malos zapatos y haber tenido dolor. Aún tomando en cuenta la edad y el peso individual, el calzado utilizado por las mujeres fue claramente relacionado con la presencia de dolor de pies y no hubo asociación significativa en los hombres. El estudio concluye que las mujeres jóvenes deberían tener cuidado al elegir sus calzados en función del dolor futuro que pudiesen presentar, o compensar el efecto de los tacos altos realizando ejercicios preventivamente ejercicios de estiramiento muscular. La relación entre dolor del pie y calzado de trabajo ha sido, también, escasamente eva- luada. Un estudio australiano de 1993 (Marr y Quine) realizado sobre 321 trabajadores informa que el 91% relató dolor en algún momento de la relación laboral en que estuvo obligado a utilizar calzados con punteras protectoras, y atribuían el mismo al calzado de seguridad, provocándolo o agravando alguna condición patológica previa. Las principales inquietudes manifestadas por los operarios, en relación a la generación del dolor por el calzado, fueron el excesivo calor que provocan, suelas poco flexibles, peso del calzado y presión ejercida por la puntera metálica. Nuestro grupo de trabajo realizó una aproximación al tema. En 2004 condujimos un estudio para evaluar el tipo y la incidencia de las patologías del tobillo y del pie en conductores de autobuses (colectiveros). Se intentó determinar si pudiesen estar relacionadas con causas de origen laboral específico: movimientos repetitivos, diseño y organización de la estación de trabajo, formas de traslado dentro del lugar de trabajo y de los lugares relacionados con el mismo y el tipo de calzado utilizado (durante y fuera del trabajo). Encontramos que el calzado utilizado por los choferes no pudo ser relacionado como productor de patología, ni en forma no directa al analizar lesiones traumáticas, ni indirecta al evaluar lesiones traumáticas; sin embargo, se sugirió el uso de calzados de mejor calidad para anular este factor secundario de riesgo de lesiones, dado que se constató que los calzados utilizados para trabajar eran los mismos que en el resto de la vida diaria. Costo económico para la sociedad Es difícil calcular el costo nacional y mundial en el tratamiento de los trastornos del pie a causa de las variaciones en los gastos 11 Actualización en Medicina del Trabajo hospitalarios y en los honorarios médicos. No hay cifras comparables disponibles sobre la frecuencia de cirugías del pie, particularmente del antepie (el sector con mayor índice de cirugías), al menos en EEUU; aún las estimación de las mismas es dificultosa. Una aproximación al gasto puede hacerse en base a las cifras de Medicare, el sistema que atiende a los jubilados estadounidenses, todas personas mayores de 65 años de edad. De las cirugías realizadas sobre el antepié, el 40% correspondió a cirugías de dedos en martillo, 27% a hallux valgus, 19% a neuromas interdigitales y 15% a juanetillo del sastre. Aplicando estos porcentajes al número total de pacientes cubiertos por este sistema, puede estimarse que se realizaron, respectivamente, 210.000, 167.000, 119.000 y 98.000 cirugías por tipo de patología. Se puede estimar que el 75% de las deformidades del antepie son el resultado (primario o secundario) de la utilización de calzados comunes o de moda. El costo promedio por procedimiento (en gastos médicos y hospitalarios) varía enormemente, dependiendo del tipo de procedimiento, localización geográfica y otros factores. Si simplificamos en u$s 3000 el costo de cada procedimiento, tendremos un costo directo estimado de 1,5 billones de dólares para el tratamiento del 75% de estas patologías que son causadas por el uso de zapatos de moda. Los costos indirectos de estos procedimientos (calculados para un promedio de 4 semanas fuera del trabajo por persona) agregan 1,5 billones adicionales. Si uno considera que el tratamiento de otros problemas ha sido excluído del cálculo (callos blandos y duros, dedos en mazo, dedos en garra, metatarsalgias, sesamoiditis, hallux rígidus y uñas encarnadas), un costo total resultante de utilizar calzado de moda de 3 billones de dólares anuales es indudablemente conservador. Actualización en Medicina del Trabajo es una publicación de Asociart S.A. ART. Director de la publicación: Dr. Daniel H. De Filippi Propietario: Asociart S.A. ART Propiedad Intelectual N° 952300 Dirección: Av. Leandro N. Alem 621 (C1001AAB) C.A.B.A Impreso en Ignacsa, Condarco 11 Quilmes Prohibida la reproducción parcial o total del contenido de este documento sin autorización expresa de Asociart S.A. ART. Julio de 2012 www.asociart.com.ar