OBLIGACION DE PAGO El suscrito , de nacionalidad ,Mayor de edad, de estado civil domiciliado en la siguiente dirección: telefóno(s) y en ejercicio de , titular de la Cédula de Identidad ó Pasaporte Nro.: la profesión de Ubicada en la siguiente dirección de trabajo: telefóno(s) ,por medio del presente documento declaro: PRIMERO: Me hago responsable y me obligo a pagar al HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS, C.A.,firma mercantil domiciliadá en esta Ciudad, denominada en lo sucesivo H.C.C., el total de los gastos que se ocasionen o puedan ocasionarse con motivo del tratamiento médico a que se someterá por propia voluntad, mi persona o el ciudadano titular de la Cédula de Identidad ó Pasaporte Nro.: Nacionalidad: Sexo: Profesión: Estado civil: Domiciliada SEGUNDO: En consecuencia en la siguiente dirección como garantía de pago hago en este acto un depósito inicial de Bs. constituido de la siguiente forma: 1- Carta Aval de la empresa Por Bolivares: 2- Voucher de la tarjeta de Crédito Visa_______________________________________________ Master_____________________________________________ American Express__________________________________________ Dinners___________________________________________ Otros__________________________________ 3- Cheque Nro.________________________ del Banco__________________________________________________ por un monto de Bs.________________________________ 4- En efectivo por Bs.................................................................................................................................................................................................... Total Bs.___________________________________ Queda entendido que al haberse consumido el 80% del referido depósito por los gastos de los servicios requeridos para el tratamiento, el H.C.C. me presentar un presupuesto adicional con el objeto de que yo deposite, como garantía de pago, la totalidad del monto de bolívares del nuevo presupuesto. Así mismo, acepto que el referido procedimiento se efectúe tantas veces sea necesario para garantizar al H.C.C. el pago total del tratamiento médico hasta finalizar el mismo, por otra parte, me obligo a cancelar en el momento en que sea emitida la correspondiente factura, cualquier diferencia que resultare a favor del H.C.C.; de igual manera, en el supuesto que hubiese alguna diferencia a mi favor entre los pagos parciales o totales efectuados y el monto de la factura, el H.C.C., se obliga a emitir cheque a nombre del responsable de la cuenta por el monto la misma; Si canceló en efectivo en un lapso de sesenta y cuatro (64) horas hábiles siguientes a la cancelación total de la factura; Si canceló con cheque o tarjeta de crédito a las 80 horas hábiles posteriores; Si es asegurado, sesenta y cuatro (64)horas hábiles siguientes a la cancelación total de la factura por la compañía aseguradora. ******TERCERO: Queda entendido que de no resultar cobrables cualquiera de los instrumentos de pagos entregados al H.C.C. para cancelar la respectiva factura, quedan en plena vigencia las obligaciones contraídas por mí mediante este contrato y en consecuencia declaro que soy el principal pagador de tales obligaciones hasta tanto se hayan hecho efectivos tales instrumentos de pago. CUARTO: Es de mi conocimiento, y así lo acepto que el H.C.C. no otorga créditos para la cancelación de los servicios asistenciales que presta, sin embargo,si quedare un saldo de la factura no cancelado por mí al momento de haber sido dado de alta mi representado o mi persona, según sea el caso, el monto del mismo será cancelado al H.C.C. bajo el siguiente régimen de excepción: 1.- Se cancelará en un plazo máximo de hasta treinta (30) días calendario, el saldo pendiente de pago. 2.- Acepto pagar por concepto de gastos administrativos, un monto único equivalente al 20% del saldo pendiente de pago, el cual será cancelado previamente. 3.- Pagaré‚ intereses moratorios durante el lapso otorgado para cancelar, calculados al 12% anual. 4.- Si vencido el lapso de pago estipulado, no fuese cancelada la obligación, pagaré‚ un 15% de esta última, por concepto de cobros extrajudiciales. QUINTO: Como garantía de pago de los conceptos señalados en la presente cláusula, me comprometo a presentar en el momento de salida del H.C.C., dos fiadores a satisfacción de la administración de este último. SEXTO: Convengo y en consecuencia autorizo al H.C.C. a gestionar y realizar mi traslado o el de mi representado, según sea el caso, a otra institución prestataria de salud, pública o privada, si no deposito las cantidades requeridas por el H.C.C., según lo establecido en la cláusula SEGUNDA, del presente contrato, o porque desde el punto de vista médico ello sea lo más recomendable. SEPTIMO: Es de mi conocimiento que el H.C.C. para el tratamiento de todos los pacientes que solicitan sus servicios, suple la totalidad de los fármacos y suministros necesarios a ser aplicados en los referidos tratamientos y en consecuencia, tiene prohibida la aplicación de fármacos o cualquier suministro médico no proporcionado por el mismo Hospital. En Caracas, El día EL OBLIGADO a los FIADOR del mes de de 20 FIADOR Av. Panteón con Av. Alameda, Edificio Hospital de Clinicas Caracas, San Bernandino, Caracas 1011 - Venezuela - Telfs.: (0212) 508.61.11(Master)