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MEDISAN 2000;4(4):49-60
Hospital Militar Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany”
ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER
ESOFÁGICO
Dr. Rafael Rodríguez Ramírez. 1
RESUMEN
Se efectuó una revisión bibliográfica sobre el cáncer esofágico en
publicaciones que han abordado el tema durante los últimos 20 años, de
donde se derivó que el tratamiento quirúrgico proporciona generalmente
resultados paliativos, que la radioterapia preoperatoria aporta muy pocos
beneficios y que la terapia genética parece ser la nueva posibilidad
terapéutica en este campo. En el artículo se hace mención de otras técnicas,
de los principales factores causales y de muy diversos aspectos de interés
sobre esa neoplasia, cuya incidencia es alta en varias regiones del mundo.
Descriptores:
NEOPLASMAS DEL
FACTORES DE RIESGO; INCIDENCIA
El cáncer esofágico es una de las neoplasias más agresivas del tracto digestivo,
con una supervivencia global a los 5 años
de menos de 10 %. 1 El mal pronóstico se
debe al diagnóstico tardío, pues la distensibilidad de la pared del esófago conduce a
que las manifestaciones clínicas no aparezcan hasta el momento en que la enfermedad esté localmente avanzada y afecte
60 % o más de la circunferencia de este
órgano. Cuando se detecta, generalmente
ya existe lesión ganglionar y a distancia.
En una revisión de 83 783 pacientes en
122 artículos publicados se concluye que
de 100 individuos con esta afección, en 58
es intervenida quirúrgicamente y en 38 resecable; pero de estos, 13 morirán en el
hospital. De los 25 que egresan sin tumor,
----------------------1
Especialista de II Grado en Cirugía General.
ESÓFAGO/cirugía/etiología/terapia;
18 viven al año, 4 a los 2 años y 3 a los 5
años. 2
Descrito hace más de dos milenios, ocupa
lugares importantes entre los neoplasmas
malignos más frecuentes en ambos sexos y
se ubica entre las 10 primeras causas de
muerte en varios países. En la mayoría de
los casos no se alcanza la curación, pero
puede asegurarse que hay pocas formas de
muerte tan miserables y humillantes como
la generada por la obstrucción esofágica y
que la resección y reconstrucción de este
órgano, no importa cuál sea su precio, son
las únicas alternativas humanas. El cirujano no podrá curar, pero sí influir para lograr el principal objetivo de una deglución
aceptable. 3
El diagnóstico precoz del proceso
constituye la premisa fundamental para
tratarlo oportunamente y mejorar la supervivencia; pero los medios para conseguirlo
no están al alcance de todos, particularmente en naciones subdesarrolladas.
A pesar de haberse identificado diversos
factores causales, la incidencia sigue siendo
alta en extensas áreas del mundo; de ahí los
ingentes esfuerzos de cirujanos, oncólogos
y otros para lograr la terapia más eficaz.
En esta exposición se abordarán los aspectos de mayor interés, sobre todo los
referentes a la función de la cirugía, con
sus puntos más polémicos y apasionantes.
Incidencia
La incidencia en Europa es de 5 x
100 000 habitantes, con primacía en los
varones (7:1) y después de la quinta
década de la vida; pero en el cinturón de
Asia Central se eleva a 140 por igual tasa
europea.
En 1995 se informaron en Cuba 377 pacientes nuevos con cáncer esofágico: 297
del sexo masculino y 80 del femenino; en el
primero se presentó preponderantemente a
partir de los 50 años y en el segundo a los
60. La tasa cruda resultó ser de 5,38 x
100 000 habitantes y la mayor incidencia
se encontró en las provincias de Santiago
de Cuba, Holguín y Granma.
Patogenia
Diversas lesiones se consideran precancerosas: esofagitis cáustica, esófago de
Barret, acalasia y disfagia sideropénica
(síndrome de Plummer Vinson); otras afecciones extraesofágicas predisponen a ello,
como la enfermedad celíaca y la queratosis palmoplantar; en tanto el tabaquismo, el
alcoholismo, la ingestión de alimentos muy
calientes y las dietas ricas en nitrosaminas
son igualmente factores de riesgo para padecer el proceso. 4
En las quemaduras cáusticas, el cáncer
puede aparecer hasta 40 años después de
haber sufrido la lesión inicial; mientras que
en relación con el consumo de alcohol se
ha demostrado que el whisky es más dañino que el vino y la cerveza.
En los pacientes con esófago de Barret,
la tendencia a ese carcinoma es 50 veces
mayor, aunque también se ha descrito el
origen de este humor en la duplicación del
esófago. 5
Anatomía patológica
Alrededor de 90 % es de tipo escamoso
y el resto de adenocarcinoma que se
desarrolla en la mucosa gástrica metaplásica. Cuando se consideran en conjunto los
adenocarcinomas primitivos o invasores,
la proporción entre el escamoso y éstos se
asemeja mucho.
La propagación tumoral es principalmente por contigüidad y linfática y, en menor grado por la vía hemática, atribuible a
las características anatómicas del esófago,
el cual está en contacto estrecho con órganos próximos, carece de serosa y posee
una rica vascularización linfática, de modo
que puede invadir el árbol traqueobranquial, la aorta, el pericardio, los nervios
laríngeos recurrentes e incluso el hígado.
La diseminación linfática se produce en
más de 70 % de los pacientes, con metástasis ganglionares mediastínicas, abdominales y cervicales. Esta vía y la invasión
submucosa son causantes de la extensión
intraesofágica. La propagación por la vía
hemática es más tardía, menos frecuente y
afecta principalmente al hígado y los pulmones.
En 50 % se daña el tercio medio del
esófago y en 25 % los tercios superior e
inferior, respectivamente.
Cuando el
tumor mide 5 cm o menos, en 65 % de los
pacientes está localizado y en el otro 35 %
hay metástasis; pero ocurre lo inverso
cuando es mayor, dado por 25 % en el
primer caso y 75 % en el segundo. También pueden aparecer tumores sincrónicos
o metacrónicos en cavidad bucal, faringe,
laringe y pulmones. 6
En un estudio de 261 afectados por
carcinomas epidermoides, en 19 aparecieron neoplasmas asociados (10 sincrónicos
y 9 metacrónicos), así como 4 adenocarcinomas gástricos.7
Otras masas tumorales como sarcomas
de células pequeñas y melanomas por citar
algunas, son menos comunes.
Diagnóstico
El cuadro clínico, como elemento esencial para el diagnóstico, se caracteriza por
varios síntomas, entre los cuales sobresale
la disfagia. Esta última es de tipo orgánica
y progresiva; aparece cuando la neoplasia
suele estar avanzada, específicamente
cuando ha dañado más de 60 % de la circunferencia del esófago o la luz de éste
abarca 13 mm. En ocasiones se sobreañade una disfagia motora en forma de
acalasia o espasmo esofágico, por invasión
del plexo mioentérico.
Puede aparecer dolor de tipo adinofágico o espontáneo, de carácter opresivo o
punzante, irradiado al cuello, hombros,
brazos y epigastrio, que lo hace indistinguible del dolor de origen coronario.
Se incluyen también la regurgitación,
los vómitos, la xialorrea, la anorexia, la
anemia y la pérdida de peso. El sangrado
agudo es raro, pero la broncoaspiración
genera síntomas respiratorios.
En la fase tardía o avanzada ya se manifiestan las complicaciones por toma de
nervios, fístulas, perforación u otros procesos.
Entre las pruebas diagnósticas se destaca el esofagograma con más de 80 % de
positividad, el cual permite, junto con la
endoscopia, diagnosticar el tumor en la totalidad de los sospechosos. El estudio endoscópico garantiza tomar muestra para
biopsia y material para la citología; su
realización es obligada en todo paciente
con diagnóstico de trastorno motor del
esófago, a fin de descartar su origen secundario como en la seudoacalasia, cuyos
síntomas se asemejan a los de la acalasia
primaria, pero tiene su génesis en el cáncer
esofágico.
El incremento del empleo de pesquisaje
masivo (screening) en los grupos de riesgo
mediante fibroendoscopia con marcadores
yodados (lugol) u otros como azul de
toluidina y el índigo carmín, ha mejorado el
índice de diagnóstico del cáncer mucoso. 8
La tomografía axial computarizada
(TAC), la resonancia magnética nuclear, la
toracoscopia, la laparoscopia y otros medios facilitan la estadificación adecuada de
los enfermos. La ecoendoscopia digestiva
es de gran utilidad para diagnosticar tumores submucosos y evaluar su extensión,
pero tiene como inconvenientes que no diferencia las adenopatías inflamatorias de
las metastásicas y que no puede utilizarse
cuando hay estenosis. La ecografía intraórtica permite descartar la infiltración de
este vaso, 9 en tanto la fibrobroncoscopia
es un método muy sensible para detectar
compromiso traqueobronquial infiltrativo. 10
Factores de pronóstico
Se han estudiado diferentes factores, a
saber: edad, sexo, magnitud de la operación, transfusión, trasplante digestivo, metaplasia de Barret, etapa, extensión tumoral, toma ganglionar, metástasis a distancia,
diferenciación tumoral y terapia adyuvante
preoperatoria y posoperatoria. Para el
carcinoma epidermoide, los de mayor importancia son: la toma ganglionar, la etapa
y la magnitud de la operación; para el
adenocarcinoma: la diferenciación tumoral,
la extensión local, la etapa, la magnitud de
la intervención y la presencia de metástasis
a distancia, 11 pero en todos los casos se
considera que la detección precoz es el
mejor factor de pronóstico y que del estadio del tumor depende más la curación. 12
Clasificación (TNM)
Estadificación
La estrategia terapéutica ha sido elaborada tomando en cuenta la versión actual
de la clasificación TNM (UICC, 1987), la
cual
es básicamente
posquirúrgica
(p-TNM), y la versión precedente (UICC,
1979), basada en hallazgos clínicos. Para
su exposición en el presente material, se
designaron como TNM “A” (versión de
1987) y TNM “B” (versión anterior).
Sistema TNM (resumido)
TNM “A”
Categoría T- Tumor primario.
Tx::Tumor primario que no puede ser precisado.
TO: No evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ (Cis).
T1: Invasión de lámina propia o submucosa.
T2: Invasión de muscularis propia.
T3: Invasión de la adventicia.
T4: Invasión de estructuras adyacentes.
Categoría N: Ganglios linfáticos regionales.
Nx: metástasis en ganglios linfáticos regionales, que no puede ser precisada.
NO: No evidencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1: Metástasis en ganglios linfáticos regionales.
Categoría M: Metástasis a distancia
Mx: Metástasis a distancia que no puede ser precisada.
MO: No evidencia de metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia.
Estadios:
Estadio 0: Tis NO MO
Estadio I: T1 NO MO
Estadio IIA: T2 NO MO
T3 NO MO
Estadio IIB: T1 N1 MO
T2 N1 MO
Estadio III : T3 N1 MO
T4 cualquier N MO
Estadio IV: Cualquier T, cualquier N M1
TNM B:
Categoría T (ídem TNM “A”)
Tis-Tx-TO: (ídem TNM “A”)
T1: Tumor de hasta 5 cm de longitud, que no obstruye ni infiltra completamente la circunferencia del órgano, sin infiltración del esófago.
T2: Tumor mayor de 5 cm de longitud, que obstruye o infiltra completamente, o ambas cosas,
la circunferencia esofágica, sin infiltración extraesofágica.
T3: Tumor que infiltra estructuras extraesofágicas (mediastino).
Categoría N (ídem anterior)
Esófago cervical: ganglios cervicales y supraclaviculares
Esófago torácico: ganglios intratorácicos, con exclusión de los cervicales, supraclaviculares y
abdominales
N1: Metástasis ganglionares bilaterales móviles.
N2: Metástasis ganglionares bilaterales móviles.
N3: Nódulo (s) fijo (s).
Categoría M (ídem anterior)
M1: Metástasis a distancia
(En esófago torácico, el N1 cervical supraclavicular o abdominal se considera M1).
Estadios:
Estadio I (T1 NO MO): Tumor que afecta menos de 5 cm del esófago, sin obstrucción ni extensión circunferencial y extraesofágica, sin adenopatías ni metástasis.
Estadio II (T1 N1 MO; T1 N2 MO; T2 NO MO; T2 N1 MO; T2 N2 MO): Esófago cervical,
sin afectación extraesofágica, con adenopatías regionales móviles, sin metástasis a distancia; o tumor de más de 5 cm, sin afectación ganglionar.
Esófago torácico: Cualquier tumor que sea mayor de 5 cm de longitud o que produzca obstrucción o afecte la circunferencia completa del esófago, sin propagación extraesofágica.
Estadio III (cualquier M1, cualquier T3): Cualquier carcinoma esofágico con propagación extraesofágica o metástasis a distancia.
Esófago cervical: Adenopatías fijas (cualquier N3).
Esófago torácico: Infiltración ganglionar (cualquier N).
Aspectos históricos de la cirugía
del esófago
los 9 años de seguimiento se hallaban libres de enfermedad. 13
Durante muchos años se consideró imposible el acceso al esófago, como igualmente ocurrió con los procesos cancerosos, pues tomando en cuenta las complicaciones, la mortalidad y la escasa supervivencia en estos casos se descartaba la cirugía como método terapéutico.
En 1871, Billroth planteó la posibilidad
de resección tumoral y en 1877 se efectuó
la primera en un paciente con cáncer del
esófago cervical. El inicio de la cirugía
moderna ha sido enmarcada en 1913,
cuando Torek extirpó exitosamente el
esófago torácico. Lilienthal utilizó la vía
extrapleural y Grey Turner, en 1933, realizó el pulltrough. En 1944, Novo Gelast
ejecutó en Cuba la primera esofagogastrostomía.
En 1946 Lewis y un año después Tanner, difundieron el uso de la laparotomía
previa y la toracotomía derecha, complementada en 1962 con cervicotomía y anastomosis por Mc Keown. En 1974 Kirk y
en 1978 Orringer, introdujeron la esofagectomía sin toracotomía; proceder muy
polémico, pero históricamente reafirmado.
Progresivamente, las técnicas han variado poco, y solo se han incorporado las
resecciones en bloque ultrarradicales y la
resección de la mucosa endoscópica apoyada en el diagnóstico temprano del tumor,
con una efectividad ampliamente confirmada. En un estudio de 142 pacientes, a
Tratamiento
La cirugía ha devenido el pilar más sólido en el tratamiento del cáncer esofágico.
La exéresis es la mejor solución para la
disfagia y con es lo cual se logra una mayor supervivencia. En realidad, las tres
cuartas partes de los enfermos en quienes
se decide hacer la resección, se hallan en
estadios III y IV; por ello se considera que
salvo algunas pocas excepciones, la operación persigue en la mayoría de ellos un fin
paliativo. 14
En los EE.UU. se ha comprobado que
un diagnóstico precoz combinado con un
acceso quirúrgico más “agresivo”, ha ido
incrementando los índices de operabilidad
y extirpabilidad, reduciendo las tasas de
mortalidad hospitalaria y mejorando las
cifras de supervivencia. 15
En una investigación retrospectiva de
316 pacientes desde 1970 hasta 1993 se
apreció en la última década un aumento de
la supervivencia media a los 5 años, atribuible a una mejor conducta quirúrgica y
posquirúrgica.
Los avances más notables incluyen el
cambio de la nutrición parenteral a enteral,
la realización de la anastomosis en el cuello, la disminución del uso de hemoderivados y el empleo de tubos endotraqueales
de doble luz, lo cual disminuye las complicaciones respiratorias. 16
Estas series ejemplifican ampliamente esas consideraciones.
Seineldin
González Pardo
Miroshnikov
Stoliarizov
Nishimaki
Elías
Elías
Stahl
Año
Pacientes
1997
1997
1998
1998
1998
1998
1998
1998
36
138
193
80
190
33
32
25
El costo-efectividad ha demostrado ser
mejor en los enfermos tratados quirúrgicamente con resección, pues a pesar de que
el costo inicial resulta más elevado, la su-
Mortalidad
%
25
19,3
9,9
5,0
6,3
9
10
16
Supervivencia
15,8 meses
18,2 meses
8%
41,5 %
18 %
56 %
16 meses
pervivencia es más prolongada. El costo
por mes de vida se encarece más en aquellos que recibieron otras modalidades terapéuticas.
Costo- efectividad en 139 pacientes
Resección
Radioterapia
Braquiterapia
Láser
Intubación
Inicial
8 070
4 720
1 790
3 540
2 450
Mensual
457
Supervivencia
20 meses
342 - 1 125
6 meses
Actualmente se realizan 4 tipos de esofagectomías:
1. Esofagectomía de Ivor Lewis:
a) Laparotomía y preparación de la víscera (estómago)
b) Toracotomía derecha para movilización y resección del esófago
c) Anastomosis intratorácica
2. Esofagectomía radical en bloque
d) Laparotomía y preparación de la víscera (colon)
e) Exploración toracoabdominal con resección en bloque del esófago torácico, ganglios
mediastinales, coronaria estomáquica, bazo, así como ganglios celíacos y torácicos.
3. Esofagectomía torácica total
f) Laparotomía y preparación de la víscera (estómago)
g) Exploración del cuello y movilización del esófago
h) Resección de la porción interna de la clavícula para ampliar el estrecho torácico
i) Paso de la víscera retroesternal.
j) Anastomosis cervical.
k) Toracotomía derecha para movilización y resección del esófago.
4. Esofagectomía transhiatal
l) Laparotomía y preparación de la víscera (estómago)
m) Exploración del cuello y movilización del esófago
n) Resección transhiatal
o) Anastomosis cervical
Si bien algunos autores estiman que la
linfadectomía mediastinal y cervical radical
mejora la supervivencia y previene la
recidiva; 18 otros afirman que la resección
radical en bloque, mucho más amplia en el
acceso a los linfonodos, no ha tenido gran
aceptación por carecer de superioridad
sobre las técnicas habituales y provocar
mayor morbilidad y mortalidad. 19
La esofagectomía transhiatal es la que
más se utiliza en los padecimientos obstructivos, pero existen controversias en
torno al concepto de que esta no cumple el
principio oncológico de realizar una buena
linfadenectomía mediastinal; sin embargo,
se acepta que el pronóstico depende más
de la génesis y estadio del tumor que de
otros aspectos señalados. Esta vía disminuye la morbilidad y mortalidad, el tiempo
quirúrgico, la estadía hospitalaria, las pérdidas hemáticas y la incidencia de fugas
anastomóticas, además de ser adecuada
para tumores a cualquier nivel y de garantizar índices de supervivencia similares a
los informados con otros procedimientos. 20
En un estudio de 22 pacientes en estadios I y II, tratados con esta técnica, la
mortalidad fue de 5 % y más de la mitad de
éstos (64 %) no sufrieron recurrencias en
un período de 2-7 años. 21
Seineldin 22 ha dado a conocer que de
36 enfermos con tumores en el tercio superior: 19, medio: 7 e inferior: 10, clasificados como T4, solo 9 fallecieron y la supervivencia fue de 15,8 meses.
La anastomosis cervical ha ganado en
popularidad por su baja frecuencia de
complicaciones. En una serie de 856 pacientes operados con la técnica de esofagectomía transhiatal con anastomosis en el
cuello, en un tiempo que abarcó desde
1976 hasta 1994, los favorables resultados
obtenidos validaron su empleo, pues entre
las principales complicaciones figuraron
las infecciones cervicales y la dehiscencia
anastomótica. 23
Urschel 24 señaló varios factores causales (todos corregibles y evitables) de
esta última complicación:
Locales
1.
2.
3.
4.
Insuficiencia arterial del fundus gástrico
Insuficiencia venosa
Distensión gástrica
Infecciones.
Sistémicos
1. Hipoxia
2. Malnutrición
Quirúrgicos
1. Sutura inadecuada
2. Hipotensión.
Además, son conocidas las variantes
técnicas para prevenir los fracasos anastomóticos, entre ellas: uso de grapadoras,
sustancias adhesivas, materiales para sutu-
rar más ventajosos y artificios para proteger las líneas de sutura. 25, 26
Con el fin de garantizar una adecuada
irrigación del tubo gástrico en la esofagogastroplastia y evitar la dehiscencia en la
unión visceral, se ha utilizado con eficacia
la embolización preoperatoria de los vasos
arteriales del estómago, excepto la arteria
gastroepiploica derecha. Luego de efectuada la laparotomía se puede medir el
flujo sanguíneo en la parte alta de este órgano. 27
La utilización del ultrasonido dopplerláser y de la tonometría permite calibrar los
cambios en la perfusión y el pH en estómago y yeyuno después de su movilización, a fin de evaluar su estado para la
esofagoplastia. 28
En cuanto a la radioterapia se plantea
que las dosis para lograr el control local
son altas (80-90 Gy) y sobrepasan la tolerancia de los tejidos sanos, razón por la
cual se limitan a 60-65 Gy. 29 Una dosificación total de 50 Gy en el período preoperatorio para intentar aumentar la resecabilidad, lejos de proporcionar beneficios
importantes en la supervivencia, ha incrementado la aparición de complicaciones
como fístulas, necrosis, hemorragias, perforación y neumonitis e incluso en un número no despreciable de casos resulta imposible operar con posterioridad. 30 En un
estudio de 1 147 pacientes irradiados antes
del acto quirúrgico por presenrtar tumores
resecables, no mejoró significativamente la
supervivencia. 31
Actualmente se ha demostrado cierta
efectividad de la hipertermoquimioterapia
con el uso de bleomicina y citoplatino;
además, la irradiación con protones supera
a los rayos en cuanto a la probabilidad de
control tumoral y afectación de tejidos
sanos. 32
La curieterapia endoesofágica permite
tratar el componente endoluminal del tu-
mor, pues al tener una mayor área de necrosis e isquemia, se torna menos sensible
a la radiación externa. 33
Se ha planteado que el cáncer es una
enfermedad genética y por ello se han depositado grandes esperanzas en la introducción de un gen en el paciente para
corregir un defecto congénito o
proporcionar una nueva función a sus
células. La IL2 estimula ciertos linfocitos
“asesinos” y aumenta su actividad
tumoricida, además de señalarse la función
de los linfocitos infiltrantes de tumores que
liberan interferón gamma y factor de
necrosis tumoral. Existen informes de
reducción de tumores irresecables con el
uso de IL2, nedaplatino y 5-fluoracilo, que
han permitido luego su extirpación total. 34 Estudios de vacunas en ratas
confieren
credibilidad y perspectivas
futuras a la terapia genética. 35
Conclusiones
1. La incidencia del cáncer esofágico es
alta en varias regiones del mundo.
2. El alcoholismo y el tabaquismo son
factores etiológicos universales.
3. El esófago de Barret constituye una lesión precancerosa a tomar muy en
cuenta en estos casos.
4. Los síntomas aparecen cuando ya está
afectado 60 % de la circunferencia
esofágica o su luz abarca 13 mm.
5. El diagnóstico precoz es el principal
factor de pronóstico, aunque la cirugía
deviene generalmente un tratamiento
paliativo.
6. El pesquisaje masivo con fibroendoscopia y tinción en grupos de riesgo posibilita la resección mucosa endoscópica
del tumor.
7. La esofagectomía es la mejor terapia
para combatir la disfagia y aumentar la
supervivencia.
8. Si bien la ETH proporciona resultados
similares a otras técnicas y la radioterapia preoperatoria ofrece pocos bene-
ficios, en cambio la terapia genética
significa una nueva esperanza en el tratamiento del cáncer esofágico.
ABSTRACT
Updating on the Esophageal Cancer Surgical Treatment
A bibliographical review was made on the esophageal cancer in publications
that have dealt with the topic during the last 20 years, from where it was
concluded that the surgical treatment generally provides palliative results,
that the preoperative radiotherapy offers just few benefits and that the
genetic therapy seems to be the new therapeutic possibility in this field. This
article mentions other techniques , the main causal factors and very diverse
aspects of interest about neoplasm, being its incidence high in
different parts of the world.
Subject headings: ESOPHAGEAL NEOPLASMS/surgery/etiology/therapy; RISK
FACTORS; INCIDENCE.
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Dr. Rafael Rodríguez Ramírez. Calle 8 # 104 e/ 7 y 11. Rpto. Mariana de la Torre, Santiago
de Cuba.