la refracción en el niño

CAPÍTULO
7
LA REFRACCIÓN
EN EL NIÑO
Juan A. García de Oteyza
A mi padre que me
enseñó el arte de la
refracción
DESARROLLO DEL OJO Y EMETROPIZACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
CICLOPLEJÍA
MÉTODOS DE REFRACCIÓN
AGUDEZA VISUAL
LAS AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN
ANISOMETROPÍA
ANISEICONIA
LA REFRACCIÓN EN EL ESTRABISMO
CONSEJO SOBRE GAFAS
El desarrollo de la visión es un proceso de
aprendizaje que se inicia al nacer y finaliza
alrededor de los seis años de vida. Es, por
tanto, una época crítica en la que cualquier
factor que impida la llegada de la imagen nítidamente al córtex tendrá consecuencias irreparables, si no se detecta y trata a tiempo.
Asimismo, está comprobado que los defectos de refracción no corregidos afectan tanto al
desarrollo intelectual del niño como al rendimiento escolar.
Por ello, la detección de los defectos de
refracción en edades tempranas es de capital
importancia. En este sentido, hay que agradecer la extraordinaria colaboración proporcionada por los pediatras, quienes ya han adoptado, dentro de sus revisiones periódicas,
exploraciones oftalmológicas básicas para
detectar defectos de refracción y trastornos
oculomotores.
Sin embargo, la responsabilidad final recae
en el médico oftalmólogo, quien debe medir el
defecto y prescribir la corrección óptica correspondiente. Hay que tener en cuenta que la
mayoría de los defectos de refracción aparecen en la infancia y que las consecuencias de
una prescripción errónea o insuficiente serán
para toda la vida.
La refracción en el niño presenta unas
características comunes a las de los adultos y
otras concretas y específicas entre las que
cabe destacar (3):
— El examen subjetivo es prácticamente
imposible antes de los siete años.
— Es imprescindible la utilización de agentes ciclopléjicos.
— Se suelen asociar trastornos oculomotores.
— Los parámetros de prescripción no se
rigen por las mismas pautas que en los adultos.
Añadiría, en fin, que el examen de refracción en el niño constituye todo un reto para el
examinador, quien deberá adecuar su estrategia, metodología e, incluso, lenguaje a la edad
del explorado, con el fin de obtener el mayor
rendimiento posible a su trabajo.
1. DESARROLLO DEL OJO
Y EMETROPIZACIÓN
Al nacer, el ojo es hipermétrope entre una y
cuatro dioptrías, formándose la imagen por
detrás de la retina. El proceso de emetropización se inicia, simultáneamente al desarrollo
de la acomodación, hacia el tercer mes de
vida. La acomodación se encargará de focalizar la imagen sobre la retina.
Durante el crecimiento y desarrollo postnatal, los diversos componentes que influyen en
la refracción sufren cambios, como los descritos a continuación:
— La córnea del neonato, de 10 mm,
alcanza las proporciones adultas al final del
segundo año de vida. Al nacer, el poder dióptrico medio de la córnea es de 55 dioptrías,
disminuyendo a lo largo del primer año a 45.
134
Refracción ocular y Baja Visión
— El cristalino sigue creciendo toda la vida.
Al nacer, es esférico con un espesor de 4 mm.
Durante el primer año duplica su tamaño. Su
potencia disminuye entre los tres y los catorce
años a causa de un aplanamiento progresivo.
— La longitud axial experimenta dos etapas diferentes de crecimiento: una infantil, que
finaliza a los tres años y otra juvenil, que termina a los catorce. En la primera etapa, el ojo
pasa de 17 a 23 mm y, en la segunda, la longitud axial aumenta solamente 1 mm.
El crecimiento y deformación experimentados por las diversas estructuras del ojo durante los tres primeros años de vida deberían dar
lugar a que el número de ametropías fuera
mayor. Sin embargo, el hecho de que, por
ejemplo, el diámetro anteroposterior del ojo
pase de los 17,5 mm del nacimiento hasta 23
y ello no lleve asociado ametropía alguna hace
suponer la existencia de un proceso, denominado emetropización, que permite que los
diversos componentes de los que depende la
refracción ocular se adecuen unos a otros para
que la emetropía sea la norma en la mayoría
de la población.
El proceso de emetropización se debe fundamentalmente a:
— Crecimiento coordinado del ojo.
— Sistema visuodependiente en feedback.
1.1. Crecimiento coordinado del ojo
De todos los componentes ópticos que
tiene el ojo, la longitud axial, la curvatura corneal, la curvatura y potencia del cristalino y la
profundidad de la cámara anterior son los que,
con sus variaciones, pueden afectar la emetropización del ojo.
Sin embargo, es sabido que el aumento de
la longitud axial va acompañado de una reducción del radio de la córnea y/o del cristalino
para mantener la emetropía. Por ejemplo,
Hirsch (12) apunta que entre el nacimiento y
los tres años de edad la longitud axial del
globo crece entre 5-7 mm, lo cual equivaldría a
la instauración de una miopía entre 15 y 20
dioptrías. Sin embargo, esto no ocurre, lo que
sostiene la tesis de que existe una compensación y una adecuación de todos los componentes de forma conjunta, y no independientemente, para llegar a la ametropía.
1.2. Sistema feed-back visuodependiente
Para que el desarrollo del ojo y de sus componentes sea coordinado hacia la emetropía,
es imprescindible que la imagen llegue siempre nítida al córtex occipital para lo cual, aparte de integridad anatómica de los diversos
dioptrios oculares, existe una interacción constante entre longitud axial, profundidad de foco
y acomodación (emetropización activa).
La evidencia de la importancia de este sistema se demostró en animales (22) en los que la
longitud axial del ojo aumentó (miopía) al alterar
el estímulo visual (suturando los párpados).
Por otro lado, se sabe también que hemangiomas palpebrales, ptosis congénita, fibroplasia retrolental, opacidades corneales y cataratas congénitas favorecen la aparición de
miopía elevada.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Es sabido que etnia, edad y herencia son
factores que influyen decisivamente en el estado refractivo de los ojos. Así, por ejemplo, la
miopía es más frecuente entre los orientales
(7) pero, sobre todo, en la etnia hebrea (26).
Entre la población negra, la incidencia de miopía es menor (6).
En el recién nacido, el principal defecto es
la hipermetropía, que decrece hacia la edad
de dos a tres años.
El astigmatismo mayor de una dioptría se
encuentra en más del 50% de niños menores
de tres años y medio (17). De todos los tipos,
el más frecuente es el astigmatismo en contra
de la regla: entre el 56% de Mayer (17) hasta
el 90% de Abrahamsson (1) seguido del astigmatismo a favor: 29% para Mayer (17) y 23,1%
de Montés-Micó (14). El astigmatismo oblicuo
Capítulo 7.
es el que tiene menor incidencia, oscilando
entre el 15% (14) y el 6% (1). El astigmatismo
decrece hasta el 12% a los cuatro años y
medio (13) y al 5,2 % a los doce años (14). Asimismo, a partir de los cinco años, el astigmatismo que se encuentra con más frecuencia es
a favor de la regla.
En la edad escolar no se encuentran variaciones importantes de la refracción (entre los
cinco y los trece años, las modificaciones de la
refracción son menores de media dioptría y
mayores de una solamente en el 5%). El porcentaje de miopes es muy pequeño a esta
edad. Numerosos estudios han relacionado la
presencia de astigmatismo en contra de la regla
con la aparición de miopía escolar (10). Hirsch
(12) señaló un crecimiento más rápido de la
miopía en astígmatas en contra de la regla. La
prevalencia de la miopía aumenta entre los
nueve y los diecinueve años hasta el 25,7%
(20), siendo más frecuente en mujeres (24).
La refracción en el niño
135
La cicloplejia nos ayuda, asimismo, a detectar simuladores y, en este sentido, hay que
decir que la simulación es especialmente frecuente en niños.
Si bien existen numerosos medicamentos
para paralizar la acomodación, en la práctica
diaria se utilizan básicamente tres:
a) Tropicamida
Es el antimuscarínico de acción más rápida
y fugaz, a nivel ocular. Su utilización como
agente ciclopléjico requiere una concentración
del 1% para conseguir un efecto ciclopléjico
alrededor de los 30-40 minutos, manteniéndose su efecto no más de 30 minutos y restableciéndose la acomodación al cabo de dos horas.
Por la variabilidad interindividual tan grande
que su efecto tiene sobre la acomodación residual y por su escasa duración, su uso es desaconsejable en niños, aunque puede ser de utilidad en adultos.
3. CICLOPLEJIA
La acomodación, fenómeno gracias al cual el
ojo puede modificar su poder de refracción
pudiendo enfocar objetos a distancias dispares,
está muy desarrollada en el niño y, por tanto, su
puesta en marcha puede enmascarar, distorsionar o compensar defectos de refracción.
La parálisis medicamentosa de la acomodación es la manera más fiable y objetiva de efectuar el estudio de la refracción antes de los cuarenta años, sobre todo en hipermétropes, si
bien, desde la irrupción de la cirugía refractiva,
su uso es prácticamente obligado en todos los
pacientes que se van a someter a dicha cirugía.
En el caso de los niños, cualquier intento de
estudio de un defecto refractivo, para ser preciso, debe realizarse bajo cicloplejia en todos
los casos.
Indiscutiblemente, la cicloplejia es obligada
en presencia de cualquier trastorno oculomotor.
Su uso se hace necesario, también, en los
discapacitados psíquicos a cualquier edad, ya
que, en ellos, un examen subjetivo es prácticamente imposible.
b) Ciclopentolato
Las concentraciones más comúnmente utilizadas son al 0,5% y 1%. Su característica
más importante es la producción de una
midriasis rápida con obtención de cicloplejia
máxima a los 30 minutos, con una duración de
una hora. Su efecto ciclopléjico suele durar
alrededor de doce horas, si bien en pacientes
sensibles puede durar hasta veinticuatro.
Sus principales efectos secundarios son
alteraciones en el habla, cambio transitorio del
carácter, somnolencia y alucinaciones.
Existen diversas pautas acerca de su posología. Personalmente, practicamos dos instilaciones con intervalo de 15 a 30 minutos, realizando
el examen a los 45-60 minutos, respectivamente.
El ciclopentolato es nuestro medicamento
de elección para examinar la refracción bajo
cicloplejia en niños. Se ha comprobado que la
diferencia de refracción entre el ciclopentolato
y la atropina en niños es de solamente media
dioptría en casos de hipermétropes.
136
Refracción ocular y Baja Visión
c) Atropina
La concentración utilizada con más frecuencia es al 0,5%. Produce una midriasis que
se inicia a los 30-40 minutos de la primera gota
y que dura unos diez días. Su acción ciclopléjica se obtiene a las cinco horas y dura, también, alrededor de diez días.
Sus efectos secundarios más notables son
la sequedad de mucosas, discreta hipertermia,
taquicardia y rash cutáneo. Algunos de estos
síntomas son mal interpretados como alergia
al medicamento cuando, en realidad, no son
más que síntomas de una discreta intoxicación, cuya duración es limitada en el tiempo.
¿Cuántas veces hemos operado un estrabismo bajo anestesia general y atropina en niños
que previamente habíamos explorado con un
colirio de atropina y habían presentado un rash
cutáneo?
Su indicación principal es el examen de la
refracción en el estrabismo convergente de
aparición tardía (entre el año y medio y los tres
años), que es el que más posibilidades presenta de ser de origen acomodativo.
La posología es de una gota, de dos a tres
veces al día, durante tres a siete días. Existen
autores que propugnan la aplicación en forma
de ungüento al 1% por pensar que la absorción a la vía general es menos importante.
Personalmente, prescribimos el colirio de
atropina al 0,5%, tres veces al día, durante tres
días, habiendo comprobado que no existen diferencias en cuanto al resultado de la refracción, si
estas se administran durante siete días (9).
4. MÉTODOS DE REFRACCIÓN
4.1. Métodos objetivos
4.1.1. Esciascopia o retinoscopia
Por ser tratado en otro capítulo de esta
ponencia, no nos extenderemos sobre la técnica en sí.
En los niños, realizamos la esciascopia sistemáticamente bajo cicloplejia.
Aunque en la mayoría de los casos utilizamos un retinoscopio de franja, no desechamos
el espejo plano porque, en aquellos casos en
los que se producen sombras en tijera (debidas muy probablemente a aberraciones de alto
orden), la distorsión de la imagen es menor.
Dado que el grado de colaboración no
siempre es el idóneo, sentamos a los niños en
el regazo de un familiar para que se encuentren mas cómodos y relajados, prefiriendo las
reglas de esciascopia o los cristales sueltos a
las monturas de pruebas pues el estudio es
mas rápido y mejor soportado por el niño.
Es importante efectuar la exploración siempre a la misma distancia de trabajo para evitar
cambios en los resultados. Nosotros efectuamos siempre la exploración a la distancia de
un metro y, por norma, vamos anteponiendo
cristales delante del ojo explorado hasta que
conseguimos invertir la imagen en cada ojo.
De la potencia obtenida descontamos dos
dioptrías y ya tenemos el resultado de la
refracción objetiva.
La proyección del haz de luz debe recaer
sobre la mácula. Esta observación es especialmente importante en el caso de estrabismo
para no efectuar la esciascopia en la periferia
retiniana. Por ello, se debe ocluir con un parche el ojo no explorado.
Excepcionalmente, recurrimos a una sedación para efectuar una esciascopia. Cuando la
agitación del niño es importante y sospechamos un defecto de refracción elevado, no
dudamos en recurrir a ella. Asimismo, lo hacemos para efectuar la refracción en pacientes
postoperados de catarata congénita, hasta la
edad de dos a tres años, en que su colaboración mejora. En general, aprovechamos para
efectuar una esciascopia en aquellos niños
que requieren una sedación para un examen
retiniano, tensional o biomicroscópico.
Mohindra (18) propone una técnica de
esciascopia de cerca (a 50 cm) sin cicloplejia.
Al resultado obtenido le suma –1,25 d, siendo,
a su vez, el resultado superponible a la retinoscopía estática y a la realizada con cicloplejia. Esta técnica se halla muy extendida entre
los ópticos, pero su fiabilidad con respecto a la
Capítulo 7.
La refracción en el niño
137
retinoscopia con cicloplejia deja mucho que
desear en los niños.
4.1.2. Refractometría automática
La constante mejoría incorporada a los
refractómetros automáticos los ha ido haciendo cada vez más fiables y precisos. Sin embargo, en el caso de los niños, presentan una
serie de limitaciones, como son la inutilidad de
su utilización, si no es bajo cicloplejia, y la
imposibilidad de realización, por razones técnicas, en menores de tres años, si bien este problema puede obviarse con los refractómetros
portátiles con los que se realiza la exploración
a un metro. Para que el resultado sea fiable, el
niño tiene que fijar muy bien y centradamente
al aparato. Son más útiles en consultas pediátricas como medio de despistaje (fig. 1).
Nosotros utilizamos los refractómetros,
cuando es posible, como complemento a la
esciascopia bajo cicloplejia, prestando especial
atención al eje y potencia del astigmatismo.
4.1.3. Métodos de despistaje
Estamos todos de acuerdo en que los tres
primeros años de la vida son fundamentales
para el desarrollo normal de la visión. Cualquier trastorno surgido en esta época de la
vida y no detectado a tiempo puede provocar
una ambliopía profunda.
Con el fin de obtener una detección precoz
de los defectos refractivos, se empezaron a
desarrollar, a partir de los 80, métodos objetivos fotográficos y videográficos que pudieran
ser aplicables, de manera fiable y rápida, a
grandes grupos de niños y a edades muy precoces.
El photoscreener es un método fácil para la
detección de problemas de refracción, estrabismo
y opacidades de medios en la edad preverbal.
En 1987, Kaakinen (14) publicó un trabajo
en el que estudiaba el resultado de fotografiar,
de forma simultánea, el reflejo de fondo de ojo
para diagnosticar estrabismos y ambliopías
Fig. 1: Autorrefractómetro portátil de Welch Allyn. La
exploración se efectúa a la distancia de un metro colocando el aparato a la altura de los ojos.
anisometrópicas de una o mas dioptrías. A
este sistema se le llama fotorrefracción y está
inspirado en el test de Brückner.
Existen dos sistemas de fotorrefracción en
relación a la situación del flash y el eje óptico
de la cámara:
— Sistema on-axis o isotrópico (situación
coaxial).
— Sistema of-axis o excéntrico, en el que
el flash está algo desplazado del eje óptico de
la cámara. Este proporciona más información
que el anterior.
El MTI-Photoscreener fue desarrollado por
Freedman, en USA, sobre el sistema of-axis (8).
El examen (sin cicloplejia) se realiza a la
distancia de un metro en una habitación en
penumbra para facilitar la midriasis y relajar la
acomodación, situando la cámara a la altura
de los ojos del niño debiendo este fijar unas
luces rojas intermitentes del aparato (fig. 2).
Fig. 2: El MTI-Photoscreener es un instrumento portátil
útil para el despistaje de defectos refractivos a edades
muy precoces.
138
Refracción ocular y Baja Visión
Fig. 3: En la emetropía (imagen del centro) el reflejo del
fondo de ojo aparece uniformemente gris. En la imagen de
la izquierda los crecientes situados en la parte inferior de la
pupila en la foto de arriba y en las partes derechas de
ambas pupilas en la foto de abajo nos indican que estamos
en presencia de una hipermetropía. En la imagen de la
derecha el creciente superior que aparece en el ojo derecho
en la imagen de arriba y el que aparece en el lado izquierdo de la pupila del ojo derecho en la foto de abajo nos indican que estamos en presencia de una anisometropía miópica derecha (ojo izquierdo ligeramente hipermétrope).
El equipo realiza dos fotos, una con el flash
alineado horizontal y otra vertical, materializándose en una sola foto polaroid.
En la fotografía se analiza:
— El reflejo retiniano de fondo de ojo (cualquier patología que lo bloquee se manifestará
como un área oscura).
— El reflejo luminoso corneal (Hirschberg)
para detectar, aunque sea de forma grosera, la
presencia de un estrabismo.
— En caso de defecto de refracción, el
reflejo de fondo de ojo aparece como una
media luna o creciente. El tamaño de cada creciente es proporcional a la cantidad de error
refractivo y la posición de dicha semiluna indica el tipo de defecto de refracción (fig. 3).
Los resultados obtenidos con este aparato
son más específicos que sensibles. Permiten
detectar el estrabismo constante y las opacidades de medios con gran fiabilidad, siendo su
eficacia menor para la detección de astigmatismos e hipermetropías débiles.
4.2. Métodos subjetivos
4.2.1. Refracción subjetiva
La primera etapa en la refracción en el niño
se debe realizar bajo cicloplejia mediante
esciascopia complementada o no, con el
refractómetro automático. Con los datos suministrados por ambas técnicas debemos ser
capaces de realizar una prescripción lo más
precisa posible en la mayoría de las ocasiones.
Solamente cuando la edad del niño lo permita, efectuaremos un examen subjetivo para acabar de ajustar la graduación. Desgraciadamente,
con los dispositivos de que disponemos en la
actualidad, no podemos realizar un examen subjetivo fiable hasta los siete u ocho años de edad.
Se trata de un método que requiere tiempo
y paciencia, siendo más fácil conseguir colaboración en miopes que en hipermétropes.
En nuestras manos, el examen subjetivo es
difícil y poco fiable en niños hipermétropes,
pero es especialmente importante para determinar el eje en casos de astigmatismos importantes así como en pacientes miopes.
5. AGUDEZA VISUAL
Es la capacidad de discriminación de los
detalles finos de un objeto en el campo visual.
La agudeza visual experimenta un incremento creciente y paralelo a la maduración de las
diversas estructuras del ojo y vías visuales.
Teniendo en cuenta que dicho proceso de
maduración se culmina a los seis años de edad,
la agudeza visual será máxima a dicha edad.
La medida de la agudeza visual resulta
imprescindible para poder evaluar el estado del
aparato ocular. Los defectos de refracción afectan
cuantitativa y cualitativamente la agudeza visual.
La determinación de la agudeza visual en
los niños se debe adecuar a su capacidad cognitiva y de colaboración y, en consecuencia, no
podremos utilizar los mismos métodos para
todas las edades. Veamos, pues, estos métodos, en relación con las diferentes edades.
5.1. Edad preverbal
5.1.1. Métodos objetivos
5.1.1.1. Movimientos de fijación y seguimiento
Los reflejos de fijación y seguimiento de los
objetos son imprescindibles para el desarrollo
de la visión binocular. Se exploran con cualquier objeto que pueda llamar la atención del
Capítulo 7.
niño que no sea sonoro para evitar la fijación o
seguimientos auditivos, que nos podrían
enmascarar el reflejo.
5.1.1.2. Reflejos pupilares
Tanto el reflejo a la luz (fotomotor) como el
consensual aportan información sobre el estado del arco anterior de la visión (vía óptica
hasta el área pretectal).
5.1.1.3. Dominancia ocular
En los casos de estrabismo siempre monocular habrá que sospechar que la visión de
dicho ojo estará por debajo del dominante.
5.1.1.4. Nistagmus optocinético
Su aparición indica una permeabilidad de la
vía óptica hasta el córtex occipital así como el
estado intacto de sus conexiones con los
núcleos motores. Se explora con un tambor en
el que existen unas bandas blancas y negras
que, al girar, provocan en el explorado un nistagmus en resorte con la fase rápida en dirección opuesta al movimiento del tambor.
5.1.1.5. Pruebas electrofisiológicas
Los potenciales evocados visuales (PEV)
detectan la existencia de alteraciones en la
recepción de la luz a nivel cortical. Su mayor
indicación la constituyen pacientes con parálisis
cerebral cuya actitud general aparenta ceguera.
El electrorretinograma (ERG), sin ser en sí
un test de visión, nos puede ayudar a etiquetar
una enfermedad retiniana congénita.
5.1.2. Métodos subjetivos
5.1.2.1. Test de mirada preferencial
El principio del test se basa en el hecho de
que ante la presentación de dos estímulos,
uno con estrías y otro homogéneo, el niño dirige la mirada hacia el primero (es decir hacia el
La refracción en el niño
139
que más llama su atención). Es el único test
que puede cuantificar la agudeza visual en la
edad preverbal.
El que se utiliza con mayor frecuencia es el
de Teller, que consiste en la presentación
simultánea y monocular de dos cartones, uno
gris homogéneo y otro de rayas con una iluminación constante. Los cartones van presentando rayas cada vez más finas (mayor frecuencia
espacial) hasta que no llamen más la atención
del niño. El último cartón que provocó su mirada indica la cantidad de agudeza visual obtenida. El ancho de la estría corresponde a un
ángulo visual de un minuto de arco para una
distancia determinada y la medida se cuantifica en ciclos por grado. El resultado se expresa
por un quebrado en cuyo numerador figura la
distancia a la que se realiza la prueba y en el
denominador la distancia a la que el optotipo
visto corresponde a un ángulo visual de un
minuto de arco.
Desde un punto de vista práctico, reservamos su utilización para valorar la necesidad de
cirugía urgente en cataratas congénitas o la
eficacia de la oclusión en lactantes operados
de cataratas congénitas, así como para cuantificar la visión en niños con sospecha de
minusvalía visual importante para acelerar o
no un programa de estimulación.
5.2. A partir de los dos años
A partir de esta edad, la exploración de la
agudeza visual se realiza con escalas de optotipos, puesto que los niños hablan y pueden
contestar a pruebas adecuadas para su edad.
5.2.1. Entre los dos y los tres años y medio,
utilizamos escalas de optotipos de dibujos que
sean fácilmente reconocibles por la mayoría de
los niños. En este sentido, hemos comprobado
que en nuestro país la mejor interpretada es la
de Pigassou frente a las de Rossano, Allen,
etc. (fig. 4).
Para poder realizar esta prueba precozmente, es importante instruir a los padres para que
jueguen con el niño en casa (para ello les suministramos fotocopias con los iconos que apare-
140
Refracción ocular y Baja Visión
Teniendo en cuenta que la cantidad de agudeza visual de un mismo individuo puede
variar según el tipo de test, la distancia a la
que se efectúa el examen, la iluminación de la
sala y la del proyector de optotipos, sería conveniente que, por lo menos, todos los aparatos
de un mismo centro cumplieran los mismos
requisitos. Asimismo, habría que estimular a
los fabricantes de proyectores de optotipos
para que incorporaran a sus aparatos dispositivos capaces de adecuar la luz de proyección
a la de la sala de exploración para poder así
tomar la agudeza visual siempre en condiciones similares de luminosidad.
Por último y teniendo en cuenta que en la
ambliopía funcional la agudeza visual es
mayor con optotipos aislados (agudeza visual
angular) que agrupados (agudeza visual morfoscópica), debemos equiparnos con escalas
de optotipos que cumplan este requisito.
Fig. 4: Las imágenes presentadas en la escala de optotipos de PIGASSOU son las mejor interpretadas por los
niños españoles.
cen en la escala), enseñándoles a reproducir al
máximo las condiciones de examen a las que
se someterá, mas tarde, al niño en la consulta.
Es importante colocar al niño a la distancia
que marca la escala (van de 2,5 a 4 metros) y
que la iluminación, tanto de la sala donde se
realiza la exploración como de la pantalla de la
escala, sea siempre la misma.
La exploración se inicia con el niño sentado
en la falda de un familiar. Inicialmente, en binocular, para ganar confianza y comprobar el
nivel de comprensión de la prueba y, a continuación, en monocular, ocluyendo el ojo con
un parche, si es posible y, si no, con la palma
de la mano del familiar.
Hay que tener en cuenta que, con las escalas de dibujos, el resultado de la prueba es
orientativo y aproximado. Lo que realmente
tiene valor con estas escalas es una asimetría
en la agudeza visual alcanzada por cada ojo.
5.2.2. A partir de los tres años y medio, utilizamos optotipos direccionales como la E de Snellen
o los anillos de Landolt (nuestro test preferido).
6. LAS AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN
El capítulo tres de la presente obra se
ocupa de una manera pormenorizada y
exhaustiva de la explicación de las diversas
ametropías. Nuestra intención en el presente
apartado es aportar o, mejor dicho, resaltar
algunas particularidades de las diversas ametropías que son importantes en los niños.
La corrección de las ametropías en el adulto no es extrapolable a los niños ya que estos
presentan unas características específicas
diferenciales ya apuntadas anteriormente. Asimismo, la presencia adicional de estrabismo
puede hacer variar notablemente la pauta de
corrección. Las pautas terapéuticas que se
expondrán para cada una de las ametropías
están basadas en la experiencia personal del
autor de este trabajo.
6.1. Hipermetropía
En el 25% de neonatos existe una hipermetropía mayor de 4 dioptrías, si bien esta disminuye rápidamente en el primer año de vida. La
Capítulo 7.
hipermetropía es la norma en la primera infancia y puede considerarse fisiológica hasta 2-3
dioptrías.
La hipermetropía igual o inferior a 4 dioptrías disminuye frecuentemente hacia los diez
años, mientras que la superior a 4 suele ser
invariable incluso durante la adolescencia.
Los niños que a los seis años son emétropes o ligeramente hipermétropes acabarán
siendo miopes en un alto porcentaje.
Pauta terapéutica:
En la edad preescolar, no prescribir por
debajo de tres dioptrías, pues las necesidades visuales a esta edad se ven ampliamente
compensadas por el mecanismo de acomodación. Asimismo, una prescripción a esta edad
podría interferir sobre el proceso de emetropización.
Más allá de los cuatro años, la prescripción
por encima de las 3 dioptrías está condicionada a la asociación de varios factores, como
son: astigmatismo, anisometropía, astenopía
y/o retraso escolar. Tenemos tendencia a hipocorregir una dioptría para que la graduación
sea mejor tolerada.
En los casos de hipermetropía elevada
(más de 5 dioptrías), prescribimos la corrección total pues ello va a contribuir, no solamente a mejorar la agudeza visual (la acomodación no es capaz de compensar el defecto),
sino también a evitar la aparición de un desequilibrio oculomotor.
Cuando la hipermetropía se asocia a estrabismo convergente, la corrección de la hipermetropía será total.
No solemos realizar examen subjetivo en
los niños por los resultados tan discordantes
que obtenemos a causa de la acomodación.
En niños muy colaboradores o cuando se
asocia un astigmatismo importante, realizamos un examen subjetivo con el método de la
«niebla».
De forma excepcional, hay pacientes que
no toleran la corrección de su hipermetropía.
En estos casos, recurrimos a la instilación de
una gota de ciclopentolato por la mañana
durante una semana, lo que facilita una mejor
adaptación a la graduación.
La refracción en el niño
141
6.2. Miopía
Hay que distinguir dos tipos de miopía:
a) La miopía simple, que se presenta entre
los siete y los dieciocho años (miopía escolar), aumenta regularmente hasta los 20 años
—aunque se detiene algo más pronto en mujeres— (miopía del desarrollo), no suele ser
superior a 6 dioptrías (miopía benigna) y no
presenta lesiones en el fondo del ojo.
b) La miopía patológica, que es de inicio
precoz (antes de los cuatro años), progresa a
lo largo de la vida (miopía progresiva), suele
ser mayor de 6 dioptrías (miopía maligna) y
cursa con lesiones coroideas y retinianas (miopía degenerativa).
Hay afecciones oculares que afectan a la
córnea (buftalmía), al cristalino (esferofaquia,
colobomas) o a la retina (retinopatía del prematuro), que favorecen la aparición de miopía.
Pauta terapéutica:
En los niños, el examen de la miopía debe
efectuarse siempre bajo cicloplejia, pues un
exceso de acomodación podría producirnos
mayor miopía de la real.
Por encima de 0,5 dioptrías, se debe prescribir por la disminución de agudeza visual que
el defecto conlleva. Además, se debe corregir
toda la ametropía añadiendo la astigmática, si
coexiste.
Dado que el defecto es evolutivo, se requieren controles periódicos del estado refractivo,
que nosotros llevamos a cabo entre seis
meses y un año.
La presencia de estrabismo no modifica en
absoluto la pauta de prescripción de la corrección óptica. Hay que primar la agudeza visual
sobre la desviación.
Numerosos esfuerzos vienen realizándose
desde hace años para impedir o, al menos,
minimizar la progresión de la miopía en edad
escolar. Se han utilizado lentes de contacto
(ortoqueratología), bifocales, agentes ciclopléjicos (15), betabloqueantes, asociación entre
la instilación de agentes ciclopléjicos (como la
atropina) y bifocales fotocrómicos (4). Todos
los trabajos sobre este tema indican un discreto menor crecimiento de la miopía durante su
142
Refracción ocular y Baja Visión
aplicación, pero un regreso de su efecto al
interrumpirlos.
A partir de los doce años y si el niño es
colaborador, planteamos la corrección del
defecto con lentes de contacto blandas, con
especial predilección por las desechables de
uso mensual.
Si es posible, efectuamos, asimismo, un
examen subjetivo.
Al no tener influencia sobre el estrabismo,
la corrección astigmática se incluirá siempre
que esté indicada la prescripción.
7. ANISOMETROPÍA
6.3. Astigmatismo
Durante el primer año de vida, aproximadamente el 50% de los niños es astígmata de
más de 1 dioptría; aunque, debido al proceso
de emetropización (aumento del diámetro corneal y del radio de curvatura), dicho astigmatismo se autocorrige.
Personalmente, creemos que en esta
época de la vida existe una parte de astigmatismo inducido por la desigual contracción del
músculo ciliar, lo cual deforma irregularmente
al cristalino.
Por tanto y a efectos prácticos, un astigmatismo por debajo de 2 dioptrías debe considerarse normal antes de los dos años, y de
media dioptría a partir de los tres años.
La frecuencia del astigmatismo aumenta
hasta los seis años, modificándose apenas a
partir de esta edad.
Existen afecciones orbitarias y palpebrales
(hemangiomas, chalaziones, ptosis) que pueden inducir un astigmatismo secundario.
Pauta terapéutica:
No corregir astigmatismos hasta 2 dioptrías, por debajo de los dos años de edad.
A partir de media dioptría, prescribir, siempre que se asocie otro defecto de refracción.
No prescribimos los astigmatismos hipermetrópicos a favor de la regla, a no ser que
sean compuestos.
Prescribimos los astigmatismos hipermetrópicos en contra de la regla, si mejoran la agudeza visual.
Prescribimos siempre por encima de media
dioptría, si es miópico.
En potencias elevadas, practicamos oftalmometría para confirmar el eje del astigmatismo, si la edad del niño lo permite.
Se entiende por anisometropía aquella
situación en la que existe una diferencia de
refracción entre ambos ojos de, al menos, 1
dioptría.
7.1. Clasificación
— Anisohipermetropía: los dos ojos son
hipermétropes, pero hay uno que es 1 dioptría
o más que el otro.
— Anisometropía hipermetrópica simple:
un ojo es hipermétrope y el otro emétrope.
— Anisomiopía: los dos ojos son miopes,
pero uno es 1 dioptría o más que el otro.
— Anisometropía miópica simple: un ojo es
miope y el otro es emétrope.
— Anisometropía mixta o antimetropía: un
ojo es hipermétrope y el otro miope.
— Anisoastigmatismo: los dos ojos son
astigmáticos, pero hay uno que es 1 dioptría o
más que el otro.
— Anisometropía astigmática simple: un
ojo es astígmata y el otro es emétrope.
La incidencia de las anisometropías se
sitúa en torno al 2%-4%, siendo las más frecuentes las hipermetrópicas (2).
En casos de ciertas patologías oculares,
su incidencia es mayor. Así, se encuentra en
el 30% de prematuros, en estrabismos y en el
50% de los casos de ptosis unilateral. También es frecuente en casos de angiomas palpebrales.
La causa de la anisometropía no está del
todo aclarada pero parece que todas las afecciones citadas en el párrafo anterior tienen
como denominador común interrumpir el proceso de emetropización cuando son unilaterales.
Capítulo 7.
7.2. Consecuencias
La refracción en el niño
143
La diferencia entre la nitidez de la imagen
recibida por cada ojo durante el desarrollo
visual va a tener consecuencias irreversibles
sobre la visión, acomodación, fusión e incluso
motilidad ocular.
La ambliopía es la consecuencia más grave
de una anisometropía no tratada. De ahí la
importancia de la detección y tratamiento precoces. Existe una relación directa entre grado
de anisometropía y profundidad de la ambliopía (16).
Una anisometropía sin corregir, sobre todo
hipermetrópica, va a solicitar una acomodación asimétrica para poder enfocar las imágenes de cada ojo, cuya consecuencia será una
astenopía acomodativa.
La diferencia entre la nitidez de las imágenes recibidas por cada ojo va a impedir su normal fusión, lo cual afectará a la visión estereoscópica (21).
La anisometropía se ha considerado también como una causa desencadenante de
estrabismo. La prevalencia de estrabismo en
anisométropes es del 40% (25).
Dwyer y Wick (5) demostraron que las anomalías acomodativas se resolvían en un 60%
de casos, al mes de la corrección óptica, en
pacientes con anisometropía hipermetrópica.
Los signos clínicos que con mayor frecuencia se asocian a una anisometropía son el parpadeo, fruncimiento del ceño, frotarse los ojos
e incluso inclinar la cabeza. Asimismo, puede
presentarse cefalea y visión borrosa. Por otra
parte, no es extraño observar grandes anisometropías sin ninguna sintomatología, probablemente, porque el ojo anisométrope es
suprimido.
niños raramente se quejan de síntomas de aniseiconia. Esta pauta debe seguirse también en
adultos sobre todo si tienen síntomas de astenopía. Si la anisograduación no es finalmente
tolerada, siempre se podrá rebajar el cristal del
ojo anisométrope.
En ocasiones, la corrección de la anisometropía provoca problemas fusionales, tanto por
la diferencia del tamaño de las imágenes recibidas en la retina como por el efecto prismático inducido por los cristales. Por ello, lo ideal
sería corregir todas las anisometropías con
lentes de contacto, aunque en el caso de los
niños este objetivo sea difícil de cumplir.
En anisometropías menores de 3 dioptrías,
prescribimos la corrección total y controlamos
al niño a los tres meses de usar las gafas
durante todo el día. Hay casos que, con el uso
exclusivo de la corrección óptica, remontan su
ambliopía. En los casos en que esto no sucede, recurrimos a la oclusión del ojo con mejor
agudeza visual.
En las anisometropías mayores de 3 dioptrías y con una evidente diferencia de agudeza
visual entre el ojo anisométrope y el sano, al
mismo tiempo que prescribimos toda la corrección óptica, pautamos ya de entrada la oclusión sobre el ojo sano.
El tipo y la duración de la oclusión estarán
en consonancia con la profundidad de la
ambliopía y la edad del paciente. El pronóstico
de la recuperación visual estará, además, en
función de la edad de inicio del tratamiento.
En los casos de anisometropía secundaria
a un trasplante de córnea, implante de lente
intraocular e incluso en pacientes operados de
queratotomía radial, la cirugía refractiva
(LASIK) es una buena alternativa para solucionar el problema.
7.3. Corrección
8. ANISEICONIA
En los niños se debe prescribir la corrección total con el objetivo de que la imagen que
llegue a la retina sea lo mas nítida posible para
estimular así la visión binocular y prevenir
tanto la ambliopía como la supresión. Los
Se entiende por aniseiconia la diferencia
entre el tamaño de la imagen percibida por
cada ojo. La causa más frecuente es la anisometropía, aunque puede presentarse excepcionalmente en su ausencia (aniseiconia iso-
144
Refracción ocular y Baja Visión
metrópica), cuando un ojo es más largo que el
otro sin que exista diferencia de error refractivo y sin redistribución compensadora de los
elementos neuronales.
La incidencia clínicamente significativa de
la aniseiconia es del 3%. La mayoría de los
casos de aniseiconia se deben a diferencias
entre los componentes ópticos del ojo (anisometropía refractiva) o entre la longitud axial de
ambos ojos (anisometropía axial).
La aniseiconia produce alteraciones en la
visión estereoscópica, sobre todo, en las anisometropías astigmáticas.
La diferencia en la potencia de los cristales
correctores de ambos ojos produce un efecto
prismático que se manifiesta clínicamente en
algunas posiciones de la mirada (anisoforia
inducida). Remole (23) distingue entre aniseiconia estática (refiriéndose a la habitual) y
dinámica que aparece al efectuar algunos
movimientos oculares y es consecuencia del
efecto prismático de la graduación. Es posible
encontrar casos de anisometropía axial elevada y aniseiconia estática nula pero con una
enorme aniseiconia dinámica que hace imposible la utilización de cristales.
Subjetivamente, los pacientes afectos de
aniseiconia se quejan de cefaleas, astenopia,
fotofobia o dificultad en la lectura.
El problema que se plantea en ocasiones
consiste en saber si la sintomatología se deriva
más de la diferencia del tamaño de la imagen o
del efecto prismático de la corrección óptica.
Aunque existen métodos de medición de la
aniseiconia en la practica clínica apenas tienen utilidad.
Se ha propuesto, clásicamente, que la
mayor diferencia anisometrópica tolerada oscila entre las 4 dioptrías positivas y las 5 negativas. Esto puede ser cierto en anisometropías
aparecidas en la edad adulta, es decir, en
pacientes con una visión binocular muy estable y poco maleable. En los niños no se suelen
presentar síntomas de aniseiconia y, por ello,
ante cualquier anisometropía, por elevada que
esta sea, hay que prescribir la corrección total
que, sorprendentemente, suele ser muy bien
tolerada al cabo de unos días, ya sea porque
se fusionan bien las imágenes o, lo que es
más frecuente (si la diferencia de refracción es
muy grande), por la supresión del ojo afectado.
La aniseiconia se puede combatir con cristales correctores, lentes de contacto y cirugía
refractiva. Estas dos últimas son las de elección en los adultos.
En niños pequeños, el equipamiento con
lentes de contacto resulta engorroso y, a
veces, imposible, por lo que nos vemos obligados a utilizar cristales correctores. En anisometropías moderadas o elevadas, el óptico
puede «jugar» con la confección de los cristales para contrarrestar el tamaño de la imagen
inducida. Así, por ejemplo, aumentando la distancia al vértice, se aumenta la imagen en una
hipermetropía y se disminuye en una miopía.
En resumen, somos partidarios de corregir
todas las anisometropías con lentes de contacto, siendo excepcional que se presenten
síntomas de aniseiconia. En adultos que no
toleren las lentillas, creemos que hay que prescribir la corrección total en un primer tiempo y,
si se presentan síntomas de aniseiconia, disminuiremos progresivamente la potencia del
cristal más fuerte hasta que sea bien tolerado.
Si con dicho cristal la visión está por debajo de
1/10, abandonamos el caso o planteamos la
conveniencia de cirugía refractiva.
9. LA REFRACCIÓN EN EL ESTRABISMO
Teniendo en cuenta que uno de los factores
desencadenantes de la desviación puede ser
un defecto de refracción, su estudio es imperativo en todo paciente estrábico.
Un defecto de refracción provoca un trastorno sensorial pues la imagen no llega nítida al
córtex occipital y, asimismo, puede alterar la
acomodación, provocando un trastorno oculomotor. Por lo tanto, la corrección de los defectos de refracción en los estrabismos tiene un
beneficio sobre (3):
— El elemento sensorial, al mejorar la
visión.
— El elemento motor; si el estrabismo es
de tipo acomodativo, la simple corrección de la
Capítulo 7.
ametropía puede ser suficiente para controlar
la desviación.
La técnica empleada para el estudio de la
refracción en el estrábico es similar a la utilizada en el niño normal. Se realiza una retinoscopia bajo cicloplejia, ocluyendo siempre
el ojo no explorado para asegurar la fijación
macular.
La resistencia a la cicloplejia es más frecuente y marcada en el estrábico debido a la
suma del espasmo de convergencia tónica y el
espasmo acomodativo.
Utilizamos de forma rutinaria el ciclopentolato de entrada (no es recomendable el uso de
tropicamida en el estrabismo) con la misma
posología pautada en el niño sano.
La atropina queda reservada en principio a:
— Estrabismos de aparición tardía (entre
dos y tres años), frecuentemente del tipo acomodativo, y en los que el ciclopentolato puede
no ser suficientemente potente.
— Cuando encontramos una hipermetropía mediana o elevada después de una cicloplejia con ciclopentolato, prolongamos tres
días más la cicloplejia con atropina para intentar conocer la hipermetropía total.
En cualquier caso, la refracción ciclopléjica
debe practicarse frecuentemente en los estrabismos asociados a hipermetropía pues,
muchas veces, el agente ciclopléjico no es
capaz de relajar completamente la acomodación en una o varias exploraciones.
La miopía y el astigmatismo se deben prescribir siempre en su totalidad y sea cuál sea el
tipo de estrabismo, pues su corrección siempre va a repercutir en una mejoría de la agudeza visual, circunstancia que debe primar
sobre el posible agravamiento de la desviación.
La hipermetropía es la ametropía que más
frecuentemente se asocia al estrabismo.
Cuando el defecto es elevado, no hay duda de
que la prescripción debe ser total para mejorar
la agudeza visual. En el caso de hipermetropías débiles o medias, es donde puede existir
mayor controversia. En estos casos, el objetivo
de la corrección no es que el niño vea mejor
sino obtener una mejoría motora.
La refracción en el niño
145
En la esotropía asociada a hipermetropía,
la corrección debe ser total. Si el estrabismo
es acomodativo puro, la corrección llevará
inmediatamente a la ortoforia si ha aparecido
tardíamente (de dos y medio a tres años). En
los casos de aparición más precoz, la desviación puede tardar unos meses en resolverse.
Si, a pesar de la corrección óptica, persiste
una esotropía de cerca, sospecharemos una
anomalía en la relación convergencia acomodativa/acomodación, que se confirmará si,
añadiendo unos cristales positivos de +3 d, se
resuelve. En este caso, la prescripción de cristales bifocales tipo ejecutivo es una buena
opción de entrada. Si, al cabo de unos años de
su utilización, no se ha conseguido suprimir el
bifocal, habrá que recurrir a la cirugía.
Existen, por último, casos en los que la
corrección de la hipermetropía influye poco
sobre la cantidad de desviación (esotropías
parcialmente acomodativas), aunque no por
ello deban dejarse de corregir. Estos casos se
operarán después de comprobar, mediante
exámenes repetidos, la estabilidad de la
refracción.
En la exotropía asociada a hipermetropía
se debe prescribir la corrección total, si existe
una hipermetropía elevada, con el fin de mejorar la visión, aunque ello pueda conllevar un
aumento del ángulo de desviación, circunstancia que habrá que explicar a los padres para
evitar problemas.
Cuando la hipermetropía es débil o moderada y la exotropía es constante y de ángulo
pequeño, no prescribimos para no aumentar la
desviación. Sin embargo, si la exotropía constante es de ángulo grande, prescribimos la
graduación correspondiente para poner en evidencia la máxima desviación sobre la que tendremos que dosificar nuestra cirugía.
En las exotropías intermitentes, si la hipermetropia es débil o moderada, no prescribimos, por el peligro de transformar la desviación en constante.
En los estrabismos asociados a anisometropía, prescribimos la corrección total pues,
en estos casos, la neutralización hace imposible la aparición de aniseiconia.
146
Refracción ocular y Baja Visión
Fig. 5: Ejemplos de monturas inadecuadas.
Fig. 6: Ejemplos de monturas bien adaptadas. El puente
bajo, hace que los aros queden por encima de las cejas.
Fig. 7: La receta de gafas para niños puede ser informal
y atípica.
10. CONSEJOS SOBRE GAFAS
sometidas las deforman sin romperse. Las
monturas de pasta se rompen sin más, lo que
obliga inevitablemente a cambiarlas.
— El puente de la montura debe adaptarse
a la nariz del niño, siendo lo más anatómico
posible (no olvidemos que la montura se apoya
en la nariz y que el objetivo de las varillas es
que no se caiga). Por ello, el puente debe ser
bajo, tanto más cuanto más pequeño sea el
niño (fig. 6). Con ello se consigue que la montura quede bien asentada y se evita que el niño
mire por encima de las gafas. En nuestras
recetas (fig. 7) siempre indicamos esta recomendación para el óptico.
La industria óptica debería desarrollar más
su imaginación y ofrecer monturas atractivas y
adecuadas para que los niños acepten de
mejor grado y más cómodamente el hecho de
tener que llevar gafas.
Uno de los problemas más importantes con
el que nos enfrentamos después de haber
tomado la decisión de prescribir una refracción
en un niño, es la elección de la montura que se
adapte bien a su cara, con el fin de que utilice
las gafas de forma correcta.
Los niños tienen una cara pequeña con
mínimo desarrollo de los huesos propios de la
nariz y, consecuentemente, con un escaso
soporte para la montura. Ello facilita que las
gafas se deslicen y los niños tiendan a mirar
por encima de ellas.
Para evitar estos y otros problemas (fig. 5),
las gafas para niños deben cumplir una serie
de requisitos que, a nuestro juicio, son los
siguientes:
— A pesar de que se rayen con más facilidad, los cristales deben ser, siempre y obligatoriamente, orgánicos por su bajo peso y
para prevenir posibles accidentes en caso de
rotura.
— La montura debe ser de pasta; los niños
suelen preferir monturas metálicas porque la
variedad de formas y colores es mayor. Sin
embargo, el inconveniente de estas reside en
que los golpes y la manipulación a que son
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