PROyEcTO HEAd START TRAbAjAdORES MIgRATORIOS y dE

Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
Proyecto Head Start
Trabajadores Migratorios y de Temporada en Illinois
Cuestionario de Nutrición
18 Meses a 7 años
Nombre del Niño _____________________________________________ Sexo_______ Fecha de nac. __________
Persona entrevistada___________________________________________ Fecha _______ Relación_____________
Nombre del entrevistador ______________________________________ Título ______________________________
HABITOS DE DIETA
1. Qué comida le gusta expecialmente a su niño? _____________________________________________________
2. Qué tipo de leche toma su niño? _______________________________________________________________
3. Hay alguna comida que NO le gusta a su niño? _____________________________________________________
4. Toma su niño vitaminas y suplementos minerales? ___________________________________________________
a.Si toma, qué tipo son? Sí ____ No ____
b.Contienen hierro? Sí ____ No ____
c. Se las recetó el doctor? Sí ____ No ____
d.Contienen flúor? Sí ____ No ____
5. Hay algún alimento que su niño no debe comer por razones médicas? Sí ____ No ____
Si los hay, cuáles? _________________________________________________________
6. Tiene su niño una dieta especial prescripta por el doctor o nutricionista? Sí ____ No ____
Si la tiene, qué tipo? _________________________________________________________
7. Ha habido algún cambio grande en el apetito de su niño en el último mes? Sí ____ No ____
8. Si lo hubo, cómo? ___________________________________________________________
9. Toma su niño el biberón o tetera? Sí ____ No ____
Si la toma, qué toma y con qué frecuencia? ___________________________________
10. Tiene su niño problemas para masticar o tragar? _________________________________
11. Tiene Usted alguna preocupación acerca de lo que come su niño? Sí ____ No ____
(Por ejemplo, muy poco, mucho o tipo de comidas) Explique____________________________________________
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NUTRITION ASSESSMENT
(For office use only)
Growth
Date ______________________________Age ______Yrs. _______Mo. ______ Weight_____ Height ______
Anemia Screening Date_____________________________ Hemoglobin ___________ or Hematocrit __________
Re-Screening Date_____________________________ Hemoglobin ___________ or Hematocrit __________
Nutritionist's recommendations _______________________________________________________________________
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Nutritionist Signature Date
(When assessment is completed, fill out parent notification of "Nutrition Screening Results" form and give one to parent(s)
and file one copy in child's health file.)
IL444-4082S (R-08-09)
CUESTIONARIO DE NUTRICION
18 MESES A 7 AÑOS
Nombre del niño __________________________________________________________________________________
1.Haga un círculo a todos los alimentos que su hijo come o bebe 2.Luego, señale la mejor respuesta