Disección linfática aislada

4ª SESIÓN: GANGLIO CENTINELA EN CABEZA CUELLO Y TIROIDES. SITUACIÓN ACTUAL
GANGLIO CENTINELA EN CARCINOMA DE TIROIDES
Dr. J. Ignacio Banzo
Servicio de Medicina Nuclear. H. U. “Marqués de Valdecilla”.
Universidad de Cantabria. Santander
Vitoria, 4 de octubre de 2014.
NÓDULO TIROIDEO
J Nucl Med 2010; 51:25N-30N
NÓDULO TIROIDEO
- Historia clínica
B
E
N
I
G
N
I
D
A
D
- Exploración física
- Análisis de laboratorio
- Ecografía (TIRADS)
– Eco Doppler
- Elastografía
- Gammagrafía tiroidea
- PAAF / BAG
- Expresión génica
- PET/TAC
- TAC / RNM
M
A
L
I
G
N
I
D
A
D
NÓDULO TIROIDEO
B
E
N
I
G
N
I
D
A
D
M
A
L
I
G
N
I
D
A
D
LINFOGAMMAGRAFÍA EN CDT
Puntos de aprendizaje
•La linfogammagrafía descubre GC fuera del compartimento central.
•La inyección preoperatoria del radiotrazador no se afecta por la posible lesión de
los linfáticos durante la cirugía.
•El uso de la sonda detectora permite la exploración del compartimento central y
de las cadenas laterales cervicales.
•Las glándulas paratiroides y la grasa no captan el radiotrazador.
• Puerta de entrada a la cirugía mínimamente invasiva.
PARADIGMA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
ABRIR PARA VER
COLORANTE
VER PARA ABRIR
RADIOTRAZADOR
CADA TUMOR, UN TIPO DE DRENAJE LINFÁTICO
Melanoma cutáneo maligno
Ca. ductal infiltrante de mama
COMPARTIMENTOS GANGLIONARES
THYROID Volume 19, Number 11, 2009
¿Cuál debe de ser la extensión de la disección
linfática en la cirugía del CDT?
• Disección linfática del compartimento central
• Disección linfática lateral
• Disección linfática profiláctica
AMPLIO CONSENSO
RECONOCIDA
CONTROVERTIDA
• Disección linfática aislada (“berry picking”)
DESCARTADA
• Biopsia selectiva del ganglio centinela
EN ESTUDIO
Inyección intratumoral del Nanocoloide-Tc99m
con guía ecográfica
Adquisición de imágenes en gammacámara
Fase dinámica
Fase estática
Localización del GC (sonda + minicámara)
y marcaje sobre la piel
LINFOGAMMAGRAFÍA
CIRUGÍA
1
3
2
4
5
Ca. PAPILAR EN NÓDULO LTI
Ganglios Centinela
2 en compartimento IV izdos
Linfadenectomía central
1 ganglio + y 3 ganglios Linfadenectomía lateral izda
2 gc -, 2 g no cent +, 5 ganglios -
Ca. PAPILAR EN LÓBULO
TIROIDEO IZQUIERDO
Ganglios Centinela
5 en compartimentos III, IV y VI
Linfadenectomía central
3 ganglios Linfadenectomía lateral izda
6 ganglios -
Mujer, 38 años, nódulo palpable en el lóbulo tiroideo derecho
Gammagrafía tiroidea
Nódulo no funcionante en LTD
Tc 99m
Ecografía cervical
Nódulo heterogéneo 2,3 cm
en LTD
PAAF
Carcinoma papilar
Linfogammagrafía
Anterior
L. dcha
L. izda
Cirugía
1. Tiroidectomía total.
2. Se extirpan 4 GC en compartimento VI .
3. Se extirpa un GC en el compartimento IV derecho (primer ganglio
detectado en la linfogammagrafía).
4. No se localiza el GC latero-cervical izdo.
5. Linfadenectomía derecha.
Anatomía Patológica
1.
2.
3.
4.
5.
Carcinoma papilar multifocal, no encapsulado, en LTD.
Tres GC en compartimento VI con metástasis.
Un GC en compartimento VI sin metástasis.
Un GC en compartimento IV derecho con metástasis.
Linfadenectomía derecha: 6 ganglios linfáticos sin evidencia de tumor.
Mujer, 60 años, nódulo tiroideo palpable en istmo
Gammagrafía: Pequeño nódulo no funcionante en istmo
Ecografía-PAAF: Nódulo en istmo. No ADPs. Ca. papilar
PET/TAC 18FDG: Lesión hipermetabólica en istmo (SUVm=4)
Tc99m
FDG PET/TAC
Fase estática
ANTERIOR
ANTERIOR
OBLICUA ANTERIOR
DERECHA
OBL.
ANT. DCHA
Linfogammagrafía
2 GC en yugulo-carotídea dcha
Linfadenectomía central
6 ganglios no centinela Linfadenectomía lateral
2 GC – y 11 ganglios no centinela -
BSGC EN CDT - VENTAJAS
- Visualiza los compartimentos laterales del cuello.
- Detecta drenajes linfáticos inesperados.
- Mejora la estadificación N de la ecografía preoperatoria.
- Detecta metástasis ganglionares ocultas.
- Ayuda a la planificación quirúrgica.
- Buena información anatómica con SPECT/TAC.
Vidal-Sicart, S. EANM Congress 2006
BSGC EN CDT - INCONVENIENTES
- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?
- Tumores muy vascularizados.
- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica
combinada con colorante?
-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto
clásico de GC poco aplicable?
BSGC EN CDT - INCONVENIENTES
- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?
- Tumores muy vascularizados.
- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica
combinada con colorante?
-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto
clásico de GC poco aplicable?
INYECCIÓN INTRAVASCULAR
Ca. papilar muy vascularizado
BSGC EN CDT - INCONVENIENTES
- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?
- Tumores muy vascularizados.
- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica
combinada con colorante?
-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto
clásico de GC poco aplicable?
BSGC EN CDT - INCONVENIENTES
- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?
- Tumores muy vascularizados.
- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica
combinada con colorante?
-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto
clásico de GC poco aplicable?
BSGC EN CDT - CUESTIONES PENDIENTES
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
NO DRENAJE LINFÁTICO DEL RADIOTRAZADOR
Ganglios Centinela
Ninguno
Linfadenectomía central
5 ganglios Linfadenectomía lateral izda
2 ganglios +, 6 ganglios -
BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
TUMOR MULTICÉNTRICO
Inyección intratumoral de Nanocoll – Tc99m con guía ecográfica
100 µCi / 0,1 ml en nódulo tiroideo derecho
300 µCi / 0,2 ml en nódulo tiroideo izquierdo
Fase dinámica
IMAGEN PLANAR
PIN HOLE
BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
PARADIGMA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
ABRIR PARA VER
COLORANTE
VER PARA ABRIR
RADIOTRAZADOR
VER PARA ABRIR Y VER
NUEVAMENTE
RADIOTRAZADOR +
FLUORESCENCIA
BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting
Amplio espectro de técnicas de Medicina Nuclear que
proporcionan un mapa de carreteras para optimizar la cirugía