34º Congreso Argentino de Anestesiología

El Enemigo Oculto: El error en la administración de la
medicación intravenosa
Dr.Gonzalo Barreiro - Médico Anestesiólogo e Intensivista, miembro del Comité Ejecutivo de la WFSA - [email protected]
“En el tiempo que le llevará a usted leer este editorial ocho pacientes serán lesionados y uno morirá
debido a errores médicos prevenibles. El error en la medicación-droga equivocada, dosis equivocada,
ruta de administración equivocada, paciente equivocado y momento equivocado es la causa aislada
prevenible más común de lesión de paciente”1.
Con estas impresionantes líneas Reinerstein ejemplifica la trascendencia que el error médico y
especialmente vinculado a la administración de drogas tiene en toda la medicina en Estados Unidos. No
hace más que agregar un artículo más a los muchos que las organizaciones sanitarias y autores
individuales han publicado sobre el tema 2-5. Anestesiología ha sido una de las especialidades que más
se ha destacado en el estudio del error 6 y ha remarcado en los últimos años todo lo vinculado a la
administración de drogas intravenosos 4-7. Seguramente muchos de los que leen este artículo conocen
más de una situación angustiosa, vinculada a situaciones que son prácticamente indefendibles ante el
paciente o su familia.
Es nuestra intención resumir brevemente cómo enfrentarse a este problema y cuales son las tendencias
actuales para intentar disminuir su frecuencia y/o sus consecuencias.
Del punto de vista general ante un error, sobretodo si este parece fácilmente prevenible y más aún si
tuvo consecuencias negativas, se pueden tener dos aproximaciones al tema: individual o de sistema 8.
En la primera se enfoca el error en la persona que lo cometió, culpándola de ser olvidadiza, de no estar
atenta o de tener una conducta poco ética. Se le puede agregar a voluntad, el hecho de no preocuparse
por los demás o que “las cosas malas le pasan a la gente mala”.Este último es mi favorito porque le da
un componente casi religioso al tema. Sin embargo nosotros sabemos que no es así: las cosas malas le
pasan muchas veces a gente buena.
Cuando se piensa que la clave es un error del sistema, se estudian las condiciones en las cuales los
individuos trabajan y se intentan construir defensas para evitar los errores o mitigar sus efectos. Se
entiende que el que tuvo el error es el último eslabón de un sistema que facilitó o propició el mismo.
Estaríamos trabajando pues en un sistema complejo (y la sala de operaciones sí que lo es) con errores
múltiples potenciales siempre amenazándonos. La gente más cuidadosa tendría menos errores, pero si
el sistema está muy mal diseñado supera cualquier esfuerzo individual (por más “buena” persona o
técnico que se sea). Sería similar por ejemplo a la lluvia de bacterias que nos bombardean día a día.
Aquel que tiene defensas mejores no contrae enfermedad mientras que el más meioprágico se enferma
frecuentemente. Pero cuando la bacteria es muy virulenta no hay defensa individual que sirva.
La tendencia actual es tratar de llegar a este último enfoque del tema error. No es fácil porque en
nosotros está muy arraigado el otro concepto y siempre buscamos EL CULPABLE para sancionarlo.
Pero en nuestro fuero íntimo sabemos que probablemente esto le pueda pasar a cualquiera,
incluyéndonos a nosotros, que no nos consideramos ni muy “malos” ni muy “buenos” tampoco.
El enfoque hacia el estudio del sistema que favorece el error, ha llevado a aplicar en Anestesiología los
conceptos de las organizaciones de alta confiabilidad (HRO en inglés) que incluyen el funcionamiento de
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El Enemigo Oculto: El error en la administración de la
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Dr.Gonzalo Barreiro - Médico Anestesiólogo e Intensivista, miembro del Comité Ejecutivo de la WFSA - [email protected]
aeropuertos, portaaviones, plantas nucleares, etc. En ellas la seguridad es un problema de supervivencia
y tienen como es esperable una muy baja tasa de accidentes. Tienen como filosofía común el aceptar
que el ser humano es falible y están constantemente preocupados en prevenir sus errores mejorando los
sistemas de seguridad 9.
Volviendo a la sala de operaciones, miremos mañana cuantas ampollas similares existen con productos
distintos, almacenados de la manera más anárquica posible, miremos quién carga las jeringas: ¿tiene
preparación suficiente?, ¿sabe lo peligrosas que son algunas de las drogas?, tiene (¿tengo?) ¿buena
vista?, ¿hay suficiente luz?, ¿está en un lugar donde se pueda concentrar?. Miremos donde están las
drogas vasoactivas (¿donde está la adrenalina?), los curares, el cloruro de potasio, etc., etc.
Reconozcamos al fin qué fácil que es que ocurra algo indeseado y si no, al menos, pensar que si sucede
en medios más desarrollados ¿por qué no nos va a pasar a nosotros?
Vamos a enumerar algunas de las conductas posibles para disminuir la probabilidad de error en la
medicación intravenosa, recordando que hay medicación intravenosa que se puede dar en bolo o en
bombas de infusión y por vía intratecal o peridural Seguramente el lector tendrá muchas más buenas
ideas y sobretodo enfermería se me ha destacado como gente muy ingeniosa.
Varias de estas conductas se pueden encontrar en la bibliografía internacional sobre el tema 10-11.El
Profesor Alan Merry de Nueva Zelandia ha trabajado mucho sobre el tema. El es el encargado del comité
de seguridad de la Federación Mundial y puede ser contactado a través de la misma en
www.anaesthesiologists.org.
Lo primero es llamar la atención sobre el problema y lo segundo es definir que tenemos un problema y
que el manejo de la medicación intravenosa es un asunto delicado y necesita sistemática, atención,
entrenamiento y supervisión adecuada. Necesita hacerse además en un lugar adecuado y definir
claramente quién es el responsable del mismo dejándolo trabajar tranquilo. Y si es el propio
anestesiólogo quien la maneja, entender que este es un momento delicado de su quehacer y que es
necesario ser ordenado y sistemático. Mucho me alegro que recientemente ha aparecido un trabajo
Holandés 12 con un editorial comentando el mismo 13 que parece demostrar por fin, que no es lo mismo
ser cuidadoso y disciplinado que no .Probablemente todos lo sabemos, pero no es tan fácil demostrarlo.
Otro punto es no cargar más jeringas que las que uno piensa va a utilizar en los próximos minutos. Lo
ideal desde mi punto de vista es cargar solo lo que se va a usar en el momento y no tener más jeringas
llenas con medicación (a veces no es tan fácil).Lo que hay que evitar es esas mesadas “de exhibición de
productos” con no menos de seis jeringas listas para complicarle la vida al “más pintado”.
La importancia de estandarización de ampollas en cuanto a tamaño, color y etiquetas es obvio, parece
fácil y sin embargo ha demostrado ampliamente no ser así. A pesar de existir muchas normas generales
o nacionales, la verdad es que los laboratorios hacen lo que quieren y parecen más interesados a veces
en presentar una ampolla parecida a la de la competencia que en preocuparse por evitar la confusión de
las mismas. Seguramente si se pudiera pasar las demandas a ellos otra sería la conducta, pero el
escenario en que nos encontramos es caótico y seguramente seguirá así por mucho tiempo. ¿Qué nos
queda pues? Buscar nosotros la mejor aproximación.
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Hay dos tipos de etiquetas para jeringas: las que vienen del laboratorio y las artesanales fabricadas por
nosotros. Las primeras son poco frecuentes pero útiles y vienen preparadas para pegarlas a la jeringa en
cuestión. Lo que es claro es que, cualquiera sea el origen de la etiqueta, hay que ir pegándolas en cada
jeringa a medida que se van cargando. Algunos laboratorios presentan las jeringas prellenadas con el
medicamento lo que por lo menos evita uno de los errores.
Otro mecanismo de seguridad aceptado es que luego de cargada la medicación y rotulada la jeringa
haya un segundo chequeo. Este puede ser humano, realizado por una segunda persona o tecnológico.
En el humano hay que tener en cuenta que no alcanza con repetir el nombre del medicamento (aunque
es una maniobra de valor) porque hay medicamentos que “suenan” parecido 3.Actualmente se propulsa
la existencia de un código de barras que ya se está usando comercialmente 14-15 en la etiqueta de la
ampolla y un lector del mismo en el lugar de llenado de la misma. Probablemente se popularice en un
plazo breve ya que al fin y al cabo los lectores de códigos de barras existen en todos los supermercados
y parece un buen mecanismo de seguridad.
Mientras esta tecnología no sea de uso habitual una idea que me pareció buena es que enfermería
coloque un distintivo (por ejemplo rojo) a aquellas ampollas con contenidos potencialmente mortales en
forma inmediata (por ejemplo drogas vasoactivas, curares, cloruro de Potasio).
Las drogas que se presentan como líquidos coloreados tienen ventajas sobre las incoloras pero
lamentablemente los ejemplos son escasos. Nosotros intentamos ver si se podían colorear los fármacos
más peligrosos, pero los laboratorios plantean que es casi imposible porque habría que realizar todos los
chequeos y garantías de que el colorante no es nocivo. Una idea de un químico, que me pareció
brillante, es la de colocar las medicaciones más peligrosas en ampollas rugosas ya que el tacto es algo
que no se pierde con la edad. Nuevamente parece haber problemas técnicos para fabricarlas.
Aunque con el código de barras se pudiera lograr un gran avance, tampoco esto evita el error humano, ni
la omisión de pasarlo por el lector: solo disminuye “el ataque de los errores”.
El ordenamiento en cajones, estantes o similares de las drogas es otro punto que muchas veces no se
tiene en cuenta. Las drogas vasoactivas o de reanimación, que muchas veces además tienen más
concentración o contenido, tienen que estar todas juntas en el carro de reanimación. No tienen porque
andar “deambulando” en la sala de operaciones esperando que “la persona mala” se las inyecte al
paciente.
Conviene pensar qué tantas medicaciones uno necesita para el procedimiento en sí, disponer solo de
esas en sala y el resto que puede llegar a ser necesario tenerlo cerca, bien ordenado y saber donde
está.
No deben incorporarse nuevas medicaciones o nuevas presentaciones al centro quirúrgico sin consultar
y notificar a los anestesiólogos.
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Cuando se detectan errores o problemas el ambiente debe ser tal que permita el reporte y el análisis
para evitar que se repita. Las autoridades del servicio, las hospitalarias y las oficiales tienen que sentirse
responsables y partícipes del tema 1.
En fin esto no pretende más que llamar la atención sobre el problema, lo que muchas veces es suficiente
para mejorar la situación, fomentando la “cultura de seguridad”.
Bibliografía
1.
Reinertsen JL.Let's talk about error. Leaders should take responsibility for mistakes. Br Med J 2000;320:730.
2.
UNITED STATES OF AMERICA.FOOD AND DRUG ADMINISTRATION CENTER FOR DRUG EVALUATION
AND RESEARCH USE OF COLOR ON PHARMACEUTICAL PRODUCT LABELS, LABELING AND
PACKAGING http://www.fda.gov/cder/meeting/color_labeling.doc Consultado Abril 2005.
3.
Sentinel Event Alert Look-alike, sound-alike drug names
http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_19.htm Consultado Abril 2005.
4.
Bowdle TA. Drug Administration Errors From the ASA Closed Claims Project . ASA NEWSLETTER 2003;67 (6)
5.
Shwartz AJ. Reframing the question of human error:tools to navigate the next era in anesthesia safety. ASA
Refresher Courses.2001;20:229.38.
6.
7.
Gaba DM.Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. Br Med J 2000;320:785-8.
Webster CS,Merry A,Larsson L,McGraths KA,Weller J.The frequency and nature of drug administration error
during anesthesia. Anaesth Intensive Care 2001;29:494-500.
8.
Reason J. Human error: models and management Br Med J 2000;320:768-770
9.
Gaba DM.The HRO model contains critical lessons. APSF Newsletter Spring 2003;18(1):1.www.apsf.org
10. Jensen LS,Merry A,Webster C,Weller J,Larsson L. Evidence-based strategies for preventing drug administration
errors during anaesthesia Anaesthesia 2004;59 (5) :493-504.
11. Merry AF,Webster CS,Mathew DJ. A New, Safety-Oriented, Integrated Drug Administration and Automated
Anesthesia Record System Anesth Analg 2001;93:385-390.
12. Arbous M, Meursing A,Van Kleef J,De Lange J, Spoormans H. Impact of Anesthesia Management
Characteristics on Severe Morbidity and Mortality. Anesthesiology.2005; 102(2):257-268.
13. Warner, M Perioperative Mortality: Intraoperative Anesthetic Management Matters Anesthesiology 2005;102(2):
251-252.
14. Mc Leskey CH.Bar coding may reduce drug errors.APSF Newsletter Winter 2003-2004;18(4):54. www.apsf.org.
15. Bates DW.Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. Br Med J 2000;
320:788-91. profesional.
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