aetna better health® of new jersey
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AETNA BETTER HEALTH OF NEW JERSEY ® Manual para Miembro www.aetnabetterhealth.com/newjersey Información útil Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al Cliente 1-855-232-3596 (número gratuito) Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Dirección Aetna Better Health of New Jersey 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540-6626 Servicios para Personas con Dificultades de Audición (TTY) Llame al 711 HBC (Health Benefits Coordinator) coordinador de beneficios de la salud 1-800-701-0710 (número gratuito) TTY: 1-800-701-0720 Servicio de interpretación Usted tiene derecho a recibir ayuda con cualquier problema de comunicación que pueda tener. El servicio está a su disposición sin costo y disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame 1-855-232-3596 (número gratuito). Emergencias (las 24 horas) Si usted tiene una condición médica que podría causar graves problemas de salud o, incluso, la muerte si no se trata de inmediato. Llame al 911. Línea de enfermería 1-855-232-3596 (número gratuito) Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Información personal Mi número de Identificación (ID) Mi PCP (proveedor de cuidado primario) Número de teléfono de mi PCP www.aetnabetterhealth.com/newjersey Gerente de beneficios de farmacia 1-855-232-3596 (número gratuito) Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. March Vision – servicios para la visión 1-888-493-4070 (número gratuito) DentaQuest – servicios dentales 1-855-225-1727 (número gratuito) Línea directa para casos de fraude, malgasto y abuso 1-855-282-8272 (número gratuito) Aetna Better Health® of New Jersey MANUAL PARA MIEMBROS Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 1 2 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Estimado/a miembro: Gracias por elegir Aetna Better Health® of New Jersey, su plan de salud NJ FamilyCare. Somos un plan de salud de Aetna. Aetna ha brindado atención de salud para familias por más de 150 años. Fue una buena idea inscribirse en nuestro plan. Tenemos múltiples proveedores listos para ayudar a que usted y su familia se mantengan saludables. También tenemos un personal de servicios al cliente atento y listo para responder sus preguntas acerca de la cobertura de la atención de salud. Este manual para miembros le informa sobre nuestro plan. Es una buena idea tomarse el tiempo para leerlo. La mayor parte de lo que necesita saber acerca de cómo obtener atención se encuentra cubierta en este manual. Este le informará lo siguiente: • su proveedor de cuidado primario o PCP; • los beneficios que están cubiertos; • qué hacer en caso de emergencia; • sus derechos y responsabilidades como miembro. Es posible que ya haya recibido su tarjeta de identificación (ID) de Aetna Better Health of New Jersey. Esta le informa cuándo comienza su membrecía y el nombre de su PCP. Consúltela inmediatamente. Llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 en caso de que: • no haya recibido una tarjeta de identificación; • su nombre no esté escrito correctamente en la tarjeta; • el nombre de su PCP o cualquier información de la tarjeta no sea correcta. Si tiene alguna pregunta o algún problema para obtener servicios, estamos aquí para ayudarlo. Estamos a su disposición las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana. Nuestro número gratuito es 1‑855‑232‑3596 o la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Para ver este manual, la información sobre nuestros programas y servicios o para buscar un proveedor, visite nuestro sitio en Internet, www.aetnabetterhealth/newjersey. ¡Esperamos brindarle beneficios de atención de salud! Atentamente. Barry Volin CEO Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 3 4 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Tabla de contenidos INFORMACIÓN DE CONTACTO FRECUENTE........................................................................................ 8 BIENVENIDO.................................................................................................................................................................... 9 Manual para miembros......................................................................................................................................... 9 Servicios al Cliente.................................................................................................................................................. 9 Línea de enfermería las 24 horas del día......................................................................................................10 Servicios de idiomas ............................................................................................................................................10 Otras maneras de obtener información ......................................................................................................10 Sitio en Internet.....................................................................................................................................................10 ÁREA DE SERVICIO.....................................................................................................................................................10 TARJETA DE IDENTIFICACIÓN................................................................................................................................10 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN...............................................................................................................................11 Información sobre NJ FamilyCare....................................................................................................................11 Confirmación de inscripción.............................................................................................................................11 Cambio de plan de salud....................................................................................................................................12 Reactivación............................................................................................................................................................12 CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD DE LOS MIEMBROS..........................................................................12 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES .........................................................................................................12 CÓMO OBTENER ATENCIÓN..................................................................................................................................13 Directorio de proveedores..................................................................................................................................13 Si no puede salir de su hogar.............................................................................................................................13 Su proveedor de cuidado primario.................................................................................................................14 El consultorio del proveedor..............................................................................................................................14 SU PCP..............................................................................................................................................................................15 ¿Cómo elijo mi PCP?............................................................................................................................................15 Notificación de cambio de proveedores o ubicación de servicios......................................................15 CÓMO RECIBIR ATENCIÓN DE UN ESPECIALISTA.........................................................................................15 CÓMO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN.....................................................................................................16 TRANSPORTE................................................................................................................................................................16 SERVICIOS CUBIERTOS.............................................................................................................................................16 SERVICIOS NO CUBIERTOS.....................................................................................................................................29 PRIMAS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE D Y COPAGOS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE C Y D ......................................................................................................................................................30 Primas para miembros de NJ FamilyCare D..................................................................................................30 Copagos para miembros clase C y D de NJ FamilyCare............................................................................30 Copagos de NJ FamilyCare C.............................................................................................................................31 Copagos de NJ FamilyCare D.............................................................................................................................31 CÓMO OBTENER APROBACIÓN PREVIA (AUTORIZACIÓN PREVIA) PARA LOS SERVICIOS......32 Pasos para la aprobación previa.......................................................................................................................32 Cómo interpretar la aprobación o el rechazo de un servicio ................................................................32 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 5 DEFINICIÓN DE “SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS”..................................................................32 SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO ..........................................................................................33 CASOS DE CRISIS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO..............................................................................33 SERVICIOS DE FARMACIA........................................................................................................................................33 Recetas......................................................................................................................................................................33 Reabastecimiento de recetas............................................................................................................................34 Recetas de órdenes por correo.........................................................................................................................34 Programa de bloqueo de farmacia.................................................................................................................34 SERVICIOS DE ATENCIÓN DENTAL......................................................................................................................35 SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISIÓN ............................................................................................................35 SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR ......................................................................................................35 ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO................................................................................................................36 Después de dar a luz.............................................................................................................................................36 Programa de nutrición suplementaria especial para mujeres, bebés y niños.................................36 CÓMO OBTENER ATENCIÓN PARA EL RECIÉN NACIDO............................................................................37 BEBÉS Y NIÑOS SANOS.............................................................................................................................................37 Chequeos regulares ............................................................................................................................................37 Programa de chequeos.......................................................................................................................................37 Programa de vacunas (inyecciones)...............................................................................................................38 ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN ................................................................................................................38 CONTROL DE ENFERMEDADES.............................................................................................................................39 TRATAMIENTO DE MENORES.................................................................................................................................40 TRATAMIENTOS MÉDICOS NUEVOS...................................................................................................................40 TIPOS DE ATENCIÓN..................................................................................................................................................40 Atención de emergencia....................................................................................................................................40 Emergencias dentales.........................................................................................................................................41 Atención de urgencia..........................................................................................................................................41 Línea de enfermería las 24 horas del día......................................................................................................42 Atención de rutina................................................................................................................................................42 ATENCIÓN EN HORAS NO LABORABLES.........................................................................................................45 AUTORREMISIÓN ........................................................................................................................................................45 COBERTURA FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO ...............................................................................................45 APOYO Y SERVICIOS ADMINISTRADOS A LARGO PLAZO........................................................................46 Beneficios de MLTSS............................................................................................................................................46 Derechos y responsabilidades adicionales de MLTSS...............................................................................46 Administración de la atención de MLTSS.....................................................................................................47 Función del administrador de atención de MLTSS ...................................................................................47 Representante del miembro del programa MLTSS...................................................................................48 Fuera del horario de atención...........................................................................................................................48 El Dinero sigue a la Persona...............................................................................................................................48 Cobertura de Medicare y Medicaid ................................................................................................................49 Costo compartido y responsabilidad del paciente de MLTSS................................................................49 6 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey CONSEJOS DE SALUD.................................................................................................................................................49 SI RECIBE UNA FACTURA O ESTADO DE CUENTA ........................................................................................49 PROGRAMAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD .......................................................................49 QUEREMOS ESCUCHARLO......................................................................................................................................50 PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS.............................................................................................................50 SU INFORMACIÓN.......................................................................................................................................................51 CUANDO USTED TIENE NJ FAMILYCARE Y OTRO SEGURO DE SALUD.................................................51 QUEJAS, RECLAMACIONES Y APELACIONES..................................................................................................55 Queja.........................................................................................................................................................................55 Reclamaciones.......................................................................................................................................................55 Apelaciones de reclamación.............................................................................................................................56 Apelaciones de manejo de utilización...........................................................................................................57 Existen tres etapas de apelaciones:................................................................................................................57 Audiencia imparcial estatal...............................................................................................................................59 FRAUDE, MALGASTO Y ABUSO ............................................................................................................................60 BAJA...................................................................................................................................................................................60 INSTRUCCIONES ANTICIPADAS ...........................................................................................................................61 PREGUNTAS FRECUENTES......................................................................................................................................63 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 7 Información de contacto frecuente Servicios al Cliente de Aetna Better Health of New Jersey Línea de enfermería Autorización previa Servicios dentales: DentaQuest Servicios para la visión: MARCH Vision Servicios de idiomas Llame a Servicios al Cliente. Quejas, reclamaciones y apelaciones Servicios de farmacia Llame a Servicios al Cliente. Medicamentos con receta por correo CVS Caremark Línea directa para casos de fraude, malgasto y abuso HBC (Health Benefits Coordinator, coordinador de beneficios de la salud) 8 1‑855‑232‑3596, línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 Los representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 1‑855‑232‑3596, línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 1‑855‑232‑3596, línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 1‑855‑225‑1727 Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 1‑888‑493‑4070 Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 1‑877‑627‑2456 1‑855‑232‑3596, línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 Se encuentran disponibles representantes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 1‑855‑232‑3596, línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 1‑855‑232‑3596, línea TTY 711 (para personas con dificultades de audición) Se encuentran disponibles representantes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 1‑855‑271‑6603 Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 1‑800‑823‑6373 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. 1‑855‑282‑8272 Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 1‑800‑701‑0710 Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 1‑800‑701‑0720 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey ¡ Bienvenido a Aetna Better Health® de New Jersey Bienvenido Gracias por elegir Aetna Better Health of New Jersey. Nuestro objetivo es brindarle proveedores y servicios que le darán lo que necesita y merece: • Atención de salud de calidad. • Respeto. • Excelente servicio al cliente. Nuestros miembros incluyen los siguientes grupos: • Miembros no institucionalizados del programa AFDC (Aid to Families with Dependent Children, ayuda para familias con hijos dependientes), hoy reemplazado por el programa TANF (Temporary Assistance for Needy Families, asistencia temporal para familias necesitadas) y miembros relacionados de New Jersey Care. • Beneficiarios del programa SSI (Supplemental Security Income, Seguridad de Ingreso Suplementario) y de los programas médicos para ancianos, ciegos e incapacitados, y grupos relacionados. • Clientes de la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) y beneficiarios del programa CCW (Community Care Waiver, exención para la atención comunitaria). • New Jersey Care, miembros ancianos, ciegos e incapacitados. • Miembros de NJ FamilyCare. • Clientes elegibles de la DCP&P (Division of Child Protection and Permanency, División de protección y permanencia del niño), ex DYFS (Division of Youth and Family Services, División de servicios para jóvenes y familias). Manual para miembros Este es su Manual para miembros. Es una guía para que pueda comprender su plan de salud y los beneficios que obtendrá. A lo largo del manual, cuando digamos “el Plan” estaremos haciendo referencia a Aetna Better Health of New Jersey. Lea y guarde este manual. Le responderá las preguntas que pueda tener ahora o en el futuro, por ejemplo: • Cuáles son sus derechos y responsabilidades. • Cuáles son sus servicios de salud. • Cómo presentar una reclamación o apelación. • Cómo obtener información en idiomas distintos al utilizado en este folleto . • Cómo obtener información en formas alternativas, como en letra grande. • Cómo obtener medicamentos. • Cómo obtener suministros médicos. • Programas para la salud y el bienestar. Servicios al Cliente Servicios al Cliente está para ayudarlo. Estamos a su disposición las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana. Nuestro número gratuito es 1‑855‑232‑3596, la línea TTY (para personas con dificultades de audición) es 711. Puede llamar a este número desde cualquier lugar, aun cuando se encuentre fuera de la ciudad. Llame si tiene preguntas acerca de ser miembro del Plan, qué tipo de atención puede recibir y cómo recibirla. Servicios al Cliente puede ayudarlo de las siguientes maneras: • Ayudarlo a elegir o cambiar un PCP (primary care provider, proveedor de cuidado primario). • Enseñarles a usted y a su familia acerca de la atención administrada, incluidos los servicios disponibles y la función de su PCP. • Explicarle sus derechos y responsabilidades como miembro del Plan. • Ayudarlo a obtener servicios, a responder sus preguntas o a resolver los problemas que pueda tener con su atención. • Brindarle información sobre sus beneficios y servicios (lo que está cubierto y lo que no). • Ayudarlo a solicitar citas. • Brindarle información sobre la educación y antecedentes laborales de su PCP, así como sobre la ubicación de su consultorio y los horarios de atención. • Hacerle saber que estamos a su disposición y la de su familia en el área donde viven. • Darle información sobre las políticas y procedimientos de fraude, malgasto y abuso, y ayudarlo a denunciar esos casos. Servicios al Cliente también necesita su ayuda. Valoramos sus ideas y sugerencias para cambiar y mejorar los servicios que le brindamos. ¿Se le ocurre alguna forma en que podamos trabajar mejor para usted? Llame a Servicios Cliente, al 1‑855‑232‑3596, línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711. O escríbanos a la siguiente dirección: Aetna Better Health of New Jersey Attention: Member Services 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540‑6626 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 9 A veces, podemos organizar eventos especiales para los miembros para que conozcan el Plan. Recibirá información sobre estos eventos con antelación. Es buena idea asistir, si puede. De esta manera, nos conocerá y aprenderá sobre sus servicios de atención de salud. • Cómo obtener información acerca de sus beneficios e información relacionada con la salud. • Cómo ver su Manual para miembros. Línea de enfermería las 24 horas del día Otra manera de ocuparse de su atención de salud es a través de nuestra línea de enfermería. Encontrará enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder sus preguntas sobre atención de salud. Ofrecemos servicios en los siguientes condados de Nueva Jersey: • Hudson • Somerset • Bergen • Camden • Middlesex • Union • Essex • Passaic La línea de enfermería no reemplaza la función que cumple el PCP. Pero, si es de noche o no puede ubicar a su PCP, las enfermeras pueden ayudarlo a decidir qué hacer. También pueden brindarle consejos útiles para que se sienta mejor y se mantenga saludable. Cuando no pueda dormir a causa de un dolor, es bueno saber que no está solo. Llámenos al 1‑855‑232‑3596 (número gratuito) o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Servicios de idiomas Llame al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 si necesita ayuda en otro idioma. Podemos coordinar para que reciba el servicio de intérpretes en su idioma. El servicio está a su disposición sin costo. Podemos ofrecerle este manual u otro material para miembros en otro idioma. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Otras maneras de obtener información Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al servicio New Jersey Relay, al 711. Allí podrá recibir ayuda para llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596. Si tiene dificultades para ver o escuchar, o no lee inglés, puede obtener la información en otros formatos, por ejemplo, en letra grande o en audio. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY 711 (para personas con dificultades de audición) para recibir ayuda. Sitio en Internet Nuestro sitio en Internet es www.aetnabetterhealth. com/newjersey. Allí encontrará información para recibir atención de la salud y ayuda para lo siguiente: • Cómo encontrar un PCP o especialista en su área. • Cómo enviarnos preguntas por correo electrónico. 10 ÁREA DE SERVICIO TARJETA DE IDENTIFICACIÓN En la tarjeta de identificación (ID), figura la fecha en la que comienzan los beneficios de atención de salud. Esta es la fecha en la que puede comenzar a recibir servicios como miembro de Aetna Better Health of New Jersey. La tarjeta de identificación contiene lo siguiente: • su nombre; • el número de identificación del miembro; • montos de copago, si los tiene; • el nombre y número de teléfono de su proveedor de cuidado primario; • en el reverso, encontrará información importante, por ejemplo, qué debe hacer en caso de emergencia. Debe mostrar su tarjeta de identificación del plan cuando vaya a citas médicas, reciba medicamentos con receta o cualquier otro servicio de atención de salud. Su tarjeta de identificación informa a los proveedores que no deben pedirle que pague sus servicios cubiertos, a menos que sea miembro clase C o D de NJ FamilyCare. Algunos miembros clase C y D de NJ FamilyCare deben pagar copagos por ciertos servicios. Algunos miembros todavía tienen la tarjeta de Medicaid para los servicios que el Plan no cubre. Lleve siempre su tarjeta de identificación de Medicaid, en caso de que necesite dichos servicios. La DMAHS (Division of Medical Assistance and Health Services, División de asistencia médica y servicios de salud) de Nueva Jersey entregará una tarjeta de identificación a los miembros de NJ FamilyCare. Esta tarjeta es para los servicios que cubre NJ FamilyCare y que no cubre el Plan. Si tiene cobertura de Medicare, usted también tendrá tarjetas de identificación de Medicare separadas. Los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Servicios de Medicare y Medicaid) entregan una tarjeta a todas las personas que tengan Medicare. A menudo, se hace referencia a esta tarjeta de los CMS como la tarjeta roja, blanca y azul. Si tiene Original Medicare, utilizará esta tarjeta para sus beneficios. Si tiene cobertura de Medicare a través de su plan de salud, utilizará la tarjeta de identificación de su plan de salud. Guarde su tarjeta de Medicare en un lugar seguro y utilice la tarjeta de identificación que le enviemos para recibir sus beneficios. Frente de la tarjeta: ➊ ➋ ➍ ➌ ➊ ➋ ➌ ➍ Identificación del miembro Nombre y número de teléfono del PCP Montos de copago, si corresponde La fecha en que comienza la cobertura La parte posterior de la tarjeta: Su tarjeta de identificación es únicamente para su uso exclusivo: no permita que la utilicen terceros. Revise su tarjeta para asegurarse de que el nombre, la dirección y la fecha de nacimiento sean correctos. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 si: • Alguna información no es correcta. • No recibió la tarjeta. • Le robaron o perdió la tarjeta. Elegibilidad e inscripción Usted puede ser miembro del Plan siempre y cuando reúna los requisitos para NJ FamilyCare. El estado de Nueva Jersey decide sus beneficios. La DMAHS debe aprobar su inscripción en nuestro plan de salud. Su membrecía puede tardar entre 30 y 45 días desde que la solicitó para comenzar. Nuestra cobertura comenzará el primer día del mes posterior al mes en el que recibió la aprobación. Hasta que se inscriba con nosotros, continuará recibiendo beneficios a través del pago por servicio de Medicaid o del plan de salud en el que esté inscrito actualmente. Si está recibiendo la atención de un médico cuando se inscribe en el Plan, infórmenos al respecto. Trabajaremos junto con usted y su médico para asegurarnos de que reciba el tratamiento continuo que necesita. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 para recibir ayuda. Cuando el HBC (Health Benefits Coordinator, coordinador de beneficios de la salud) del estado lo ayudó a elegir Aetna Better Health of New Jersey, usted firmó un formulario de selección de plan. Esto permite la divulgación de sus registros médicos. Nos enviaron este formulario. También informó al HBC si estaba viendo a algún médico. El PCP de su Plan deberá pedir a sus médicos anteriores que le envíen sus registros médicos. Tener sus registros médicos anteriores es útil para que su PCP pueda brindarle la atención que usted necesita. Información sobre NJ FamilyCare NJ FamilyCare es un programa para adultos y niños que cumplen con ciertas pautas estatales. Existen cinco planes diferentes: A, B, C, D y ABP. El plan para el que usted reúne los requisitos se basa en los ingresos totales de su familia y el tamaño de esta. Si tiene preguntas acerca de NJ FamilyCare o sobre cómo inscribirse, puede llamarnos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Debe estar inscrito en un plan de salud contratado por la DMAHS para recibir servicios y beneficios como miembro de NJ FamilyCare. El Plan es un plan de salud contratado. La DMAHS aprueba su inscripción en NJ FamilyCare. Confirmación de inscripción Cuando se inscribe en el Plan, recibe un paquete de bienvenida. Este contiene su tarjeta de identificación con la fecha de entrada en vigor de la inscripción, además del Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 11 nombre y del número de teléfono del PCP que estará a cargo de su atención de salud. Cambio de plan de salud Una vez que se haya inscrito en el Plan, tiene 90 días para decidir si quiere permanecer con nosotros o cambiar de plan de salud. Durante ese plazo, podrá cambiar de plan de salud por cualquier motivo. Deberá llamar al HBC del estado, al 1‑800‑701‑0710, línea TTY (para personas con dificultades de audición) 1‑800‑701‑0720. Después de los 90 días, y si todavía reúne los requisitos para el programa NJ FamilyCare, usted seguirá inscrito hasta el período de inscripción abierta anual, que es todos los años desde el 1.º de octubre hasta el 15 de noviembre. Solo puede cambiar de plan de salud si tiene causa válida. La DMAHS deberá aprobar la causa válida. Una vez al año, recibirá un Aviso de inscripción abierta. Este le informará que puede cambiar de plan de salud si lo desea. El período de inscripción abierta es desde el 1.º de octubre hasta el 15 de noviembre. Le dará información acerca de los planes de salud entre los que puede elegir. Le explicará cómo llamar para hacer un cambio. Reactivación Si pierde la elegibilidad durante dos meses o menos y luego vuelve a ser elegible, volverán a inscribirlo en Aetna Better Health of New Jersey. Le asignaremos su anterior PCP, si todavía acepta pacientes. Confidencialidad y privacidad de los miembros Incluimos un Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Allí se le informa cómo utilizamos su información para los beneficios del plan de salud y también cómo puede ver, obtener una copia o cambiar sus registros médicos. Su información de salud será privada y confidencial. Únicamente se divulgará si la ley lo permite o si usted así nos lo indica. Si necesita más información o si tiene preguntas, llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. También puede visitar nuestro sitio en Internet, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey. Sus derechos y responsabilidades En su condición de miembro del Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Si necesita ayuda para comprender sus derechos y responsabilidades, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. 12 Sus derechos Como miembro o padre, madre o tutor legal de un miembro, usted tiene los siguientes derechos: • A recibir un trato cortés, de consideración, respeto, dignidad y a necesitar privacidad. • A recibir información sobre el Plan, sus políticas y procedimientos, sus servicios, los profesionales que brindan atención y los derechos y responsabilidades de los miembros, y a poder comunicarse y ser entendido con la ayuda de un traductor, si es necesario. • A poder elegir un PCP dentro de los límites de la red del plan, incluido el derecho a rechazar la atención de médicos específicos. • A participar en la toma de decisiones respecto de la atención médica, a que el PCP, otro proveedor de atención de salud o administrador de atención le informe siempre del estado de salud y su estado funcional, y a participar en el desarrollo y la implementación de un plan de atención diseñado para promover la capacidad funcional en su nivel óptimo y para fomentar la independencia. • A conversar abiertamente acerca de las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su enfermedad, independientemente de la cobertura de costos o beneficios, incluido el derecho a rechazar un tratamiento o medicamento. • A quejarse del Plan o de la atención brindada y a recomendar cambios de políticas y servicios al personal del plan, a los proveedores y a los representantes externos que usted elija, sin restricciones, interferencia, coerción, discriminación o represalia por parte del plan o de sus proveedores. • A presentar quejas acerca de una acción del Plan o de una negación de servicio y a estar libre de cualquier forma de represalia. • A formular instrucciones anticipadas. • A tener acceso a sus registros médicos de acuerdo con las leyes federales y estatales vigentes. • A estar libre de daños, incluidas las limitaciones físicas innecesarias o el aislamiento, el exceso de medicamentos, el abuso o abandono físico o mental. • A estar libre de procedimientos peligrosos. • A recibir información sobre opciones de tratamiento disponibles o atención alternativa. • A rechazar el tratamiento y a que le informen las consecuencias de tal rechazo. • A que le brinden servicios que promuevan una calidad de vida significativa y autonomía para usted, a tener una vida independiente en su hogar y en otros entornos comunitarios, siempre y cuando sea médica Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey • • • • • • • • y socialmente posible, y a que se preserven y respalden sus sistemas naturales de apoyo. A tener servicios disponibles y accesibles cuando sea médicamente necesario. A tener acceso a la atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en caso de enfermedades urgentes y de emergencia. En caso de enfermedades que ponen en riesgo la vida, llame al 911. A que le ofrezcan una variedad de especialistas dentro de los proveedores participantes. A obtener un directorio actualizado de proveedores participantes del Plan, que incluya las direcciones y los números de teléfono, y un listado de proveedores que acepten miembros que hablen idiomas distintos del inglés. A obtener asistencia y remisión a proveedores que tengan experiencia en el tratamiento de pacientes con incapacidades crónicas. A estar libre de facturación de saldo de parte de proveedores por servicios médicamente necesarios que autorizó el Plan, excepto según lo permitan los copagos de su plan. A solicitar una segunda opinión. A que le informen rápidamente en caso de finalización o cambios en los beneficios, las series o la red de proveedores. Sus responsabilidades • Utilizar sus tarjetas de identificación cuando acuda a citas de atención de salud u obtenga servicios, y no permitir que terceros la utilicen. • Conocer el nombre de su PCP y de su administrador de atención, si lo tiene. • Informarse sobre su atención de salud y sobre las normas que debe seguir para obtener atención. • Informarles al Plan y a la DMAHS cuando realice cambios de domicilio, número de teléfono, cantidad de integrantes de la familia y demás información. • Entender sus problemas de salud y colaborar para acordar objetivos de tratamiento, dentro de lo posible. • Ser respetuoso con los proveedores de atención de salud que le brindan atención. • Programar sus citas, ser puntual y avisar en caso de llegar tarde o no asistir a una cita. • Dar a sus proveedores de atención de salud toda la información que necesiten. • Comunicarles al Plan y a la DMAHS sus inquietudes, preguntas o problemas. • Solicitar más información si no comprende su tratamiento o enfermedad. • Seguir los consejos que le da su proveedor de atención de salud. • Informarnos sobre cualquier otro seguro que tenga. • Informarnos si solicita u obtiene otros beneficios de atención de salud. • Llevar registros de vacunas a todas las citas para niños menores de 18 años de edad. • Entregar al médico una copia de su testamento vital o instrucción anticipada. • Hacer un seguimiento de los montos de costo compartido que paga. Si reúne los requisitos para recibir MLTSS (Managed Long Term Services and Supports, apoyo y servicios administrados a largo plazo), encontrará derechos y responsabilidades adicionales en la sección sobre MLTSS de este manual. Cómo obtener atención Nuestros miembros deben utilizar uno de nuestros proveedores de la red para recibir servicios de salud. Directorio de proveedores Nuestro Directorio de proveedores también está incluido en el paquete de bienvenida. También se encuentra en Internet, en www.aetnabetterhealth.com/newjersey. Allí se enumeran los proveedores de atención de salud y los hospitales de nuestra red. Podrá encontrar los nombres de los PCP, especialistas y proveedores de salud del comportamiento, de farmacia, dentales y de la vista de su área. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de cualquiera de nuestros servicios, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. La ayudaremos con gusto. También puede llamar a Servicios al Cliente si desea que un proveedor se agregue a nuestra red. Trataremos de que eso sea posible. Puede ver a un proveedor fuera de la red si necesita atención especial y no tenemos un proveedor de la red con la especialidad adecuada. El proveedor debe primero recibir nuestra autorización para verlo, o es posible que se le cobre. Consulte la página 32 para saber cómo obtener aprobación previa (autorización de servicios) para los servicios. Si no puede salir de su hogar Si no puede salir de su hogar para recibir atención, podemos ayudar. Llame a Servicios al Cliente, al Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 13 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 si está confinado en su hogar. Haremos que un administrador de atención trabaje con usted para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. A veces, los PCP tienen a otros proveedores de atención médica en el consultorio que usted puede ver. Es posible que su médico emplee practicantes de enfermería, asistentes de médico y enfermeras registradas para satisfacer sus necesidades de atención médica. Su proveedor de cuidado primario A menudo escuchará el término “PCP”. Su PCP (primary care provider, proveedor de cuidado primario) es un proveedor médico que administrará su atención médica. Este lo ayudará a recibir todos los servicios cubiertos que necesite. Si consulta a un especialista a causa de sus necesidades de atención de salud especiales y desea que ese especialista sea su PCP, podemos ayudarlo. El Plan y su PCP trabajarán en conjunto para ayudarlo a ver al PCP de su elección. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 para solicitar más información. Deberá programar una cita para ver a su PCP cuando se inscriba en Aetna Better Health of New Jersey. Es posible que nos pongamos en contacto con usted para ayudarlo a programar esta visita. También es posible que el personal del consultorio de su PCP se comunique con usted para programar esta visita. Si necesita ayuda para programar las citas, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Su PCP lo ayuda a obtener atención de otros proveedores del plan. Su PCP es responsable de la coordinación de su atención médica; para hacerlo, debe: • Conocer sus antecedentes médicos. • Mantener buenos registros de salud. • Brindar atención periódica. • Responder a sus preguntas. • Brindar consejos sobre la alimentación saludable. • Administrarle las vacunas y realizarle las pruebas necesarias. • Conseguirle otros tipos de atención. • Remitirlo a un proveedor que cuenta con la capacitación especial para satisfacer sus necesidades de atención de salud especiales. • Brindarle apoyo cuando tiene problemas con su atención de salud. Tipos de proveedor de cuidado primario Los tipos de proveedor de cuidado primario que puede elegir son los siguientes: • Medicina familiar: proveedores que tratan adultos y niños. • Medicina general: proveedores que tratan adultos y niños. • Pediatras: proveedores que tratan niños desde el nacimiento hasta los 21 años. • Especialistas: proveedores que están capacitados, educados, y certificados o con licencia en una área especial de atención de salud. 14 El consultorio del proveedor Haga las siguientes preguntas a su proveedor y al personal del consultorio. Estará mejor preparado para recibir los servicios de salud. • ¿Cuál es su horario de atención? • ¿Atiende a pacientes los fines de semana o por la noche? • ¿Qué tipo de ayuda especial les ofrece a las personas con incapacidades? • (Si tiene dificultades de audición) ¿Ofrece el servicio de intérpretes del lenguaje de señas? • ¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga? • ¿Con quién debo comunicarme en horas no laborables si tengo un problema urgente? • ¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita? Otras preguntas Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale las preguntas que se enumeran más abajo. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse sano o a sentirse mejor. Anote las respuestas a sus preguntas. Siempre siga las instrucciones de su proveedor. • ¿Cuál es mi problema principal? • ¿Qué debo hacer? • ¿Por qué es importante que haga eso? Consejos rápidos sobre las citas • Para solicitar una cita, llame a su proveedor a primera hora del día. Hágale saber si necesita ayuda especial. • Cuéntele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas. • Lleve la tarjeta de identificación del Plan y las otras tarjetas de identificación de Medicaid y Medicare. • Si es paciente nuevo, vaya a su primera cita por lo menos 30 minutos antes; de esta manera, podrá brindar información sobre usted y sus antecedentes médicos. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey • Anúnciese al llegar al consultorio. Regístrese en la mesa de entrada. Si no puede llegar a la cita, llame al consultorio del proveedor 24 horas antes de la hora de la cita para cancelarla. Su PCP Creemos que el PCP es una de las partes más importantes de la atención de salud. Por ello, lo apoyamos en la elección de su PCP. Puede seleccionarlo cuando se inscribe en el Plan. ¿Cómo elijo mi PCP? • Debe elegir un PCP que esté en la red de proveedores del Plan. El Directorio de proveedores incluye una lista de los PCP de su área entre los cuales podrá elegir. Nuestro directorio de proveedores se encuentra en el paquete de bienvenida y en línea, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey. • No es necesario que todos los miembros elegibles de la familia tengan el mismo PCP. • Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted. ¿Cómo cambio mi PCP? Su PCP constituye una parte importante de su equipo de atención de salud. Queremos que usted y su médico trabajen juntos. Es posible que quiera cambiar su PCP por las siguientes razones: • Quiere un médico que sea hombre o mujer. • Quiere un médico que hable su idioma. Si quiere elegir o cambiar su PCP por otro de nuestra red de proveedores, llame a Servicios al Cliente, al número gratuito 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. • En la mayoría de los casos, el cambio de PCP se hará efectivo el mismo día de su solicitud. • Recibirá una nueva tarjeta de identificación (ID) del Plan con el nombre de su nuevo PCP. Es importante que mantenga una buena relación con su PCP. Esta información lo ayudará a obtener los servicios de salud que necesita. Es posible que su PCP nos pida cambiarlo a otro médico si usted hace lo siguiente: • No asiste a las citas una y otra vez. • Generalmente, no sigue los consejos del médico. • Usted o un familiar lastima a un proveedor o a un miembro del personal del consultorio. • Usted o un familiar insulta a un proveedor o a un miembro del personal del consultorio. • Usted o un familiar provoca daños en el consultorio. Le informaremos si su PCP pide que se le asigne un nuevo PCP. También lo llamaremos para ayudarlo a elegir un nuevo médico. Si no elige un nuevo médico, nosotros lo haremos por usted. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con el nombre del nuevo médico y su número de teléfono. Notificación de cambio de proveedores o ubicación de servicios Habrá ocasiones en las que tendremos que cambiar su PCP sin antes consultarlo con usted. Si esto sucede, le enviaremos una carta y luego usted podrá elegir otro PCP. Para hacerlo, debe llamar a Servicios al Cliente. Es posible que su médico decida que no quiere pertenecer a nuestra red de proveedores. Es posible que se mude a otro lugar. Si no sabe si un proveedor pertenece a nuestra red de proveedores, visite nuestro sitio en Internet. También puede llamar a Servicios al Cliente, al número gratuito 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Cómo recibir atención de un especialista A veces, puede necesitar atención de un especialista. Los especialistas son proveedores que tratan tipos especiales de afecciones. Por ejemplo, un cardiólogo trata enfermedades del corazón. Su PCP puede recomendarle un especialista. También puede consultar el Directorio de proveedores en Internet, en www.aetnabetterhealth. com/newjersey, o llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Lo ayudaremos a encontrar un especialista que atienda cerca de su hogar. El especialista tendrá que contactarnos para obtener la aprobación para verlo. Esto se llama “autorización previa” o “autorización del servicio”. El especialista sabrá qué hacer. Es posible que algunos miembros deban ver a un especialista durante un plazo prolongado. Esto se llama obtener una “remisión permanente”. Podemos trabajar con el especialista para que esto ocurra. Este tendrá que contactarnos para obtener la aprobación. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 15 Cómo obtener una segunda opinión Servicios cubiertos Puede obtener una segunda opinión de otro proveedor cuando su PCP o un especialista le diga que debe someterse a una cirugía o a otro tratamiento. La segunda opinión es gratuita. Su PCP puede recomendar a un proveedor. También puede llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. La DMAHS del Departamento de Servicios Humanos de Nueva Jersey administra los beneficios para beneficiarios de Medicaid y NJ FamilyCare A, B, C, D y ABP. Transporte Si tiene una emergencia y no puede llegar al hospital, llame al 911 para pedir una ambulancia. El Plan cubre el transporte por tierra en caso de emergencia médica para todos los miembros. Los miembros pueden recibir otros servicios de transporte a través del pago por servicio de Medicaid. Para obtener más información sobre cómo recibir transporte para visitar a su médico, llame a LogistiCare, al 1‑866‑527‑9933 (TTY 1‑866‑288‑3133). Si tiene algún problema con el servicio que recibe, puede llamar a la línea directa de reclamos de LogistiCare, al 1‑866‑333‑1735. El transporte debe programarse con tres días de antelación. Tenga a mano la siguiente información cuando llame para programar el transporte: • nombre del médico • domicilio • teléfono • hora de la cita • tipo de transporte necesario (por ejemplo, un automóvil común, una camioneta adaptada para acceso de sillas de ruedas) Beneficios Aborto y servicios relacionados Acupuntura Pruebas de alergias 16 Los miembros deberán mostrar tanto la tarjeta de identificación de Aetna Better Health of New Jersey como su tarjeta de Medicaid para los servicios enumerados como “Medicaid FFS”. Si tiene preguntas acerca de la cobertura o sobre cómo recibir servicios, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 Existen algunos servicios que puede recibir de pago por servicio de Medicaid Estos servicios aparecen como “Medicaid FFS”. Aetna Better Health of New Jersey no paga por estos servicios; NJ FamilyCare lo hace. Debe informarnos cuando necesite estos servicios. Puede recibir estos servicios a través del proveedor que usted elija, de acuerdo con las reglamentaciones de Medicaid. El Plan o su PCP pueden ayudarlo a encontrar un proveedor para estos servicios. Si necesita estos servicios, llame a su PCP o a Servicios al Cliente para obtener ayuda. Medicaid y NJ FamilyCare A Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS NJ FamilyCare ABP Medicaid FFS Cubierto Cubierto Cubierto No está cubierto. Cubierto Está cubierto con autorización previa. Excepto cuando se realiza como anestesia para una cirugía aprobada. Está cubierto con autorización previa. Está cubierto con autorización previa. Clientes de la DDD Las tablas de las siguientes páginas muestran qué servicios cubren Aetna Better Health of New Jersey y el pago por servicio de Medicaid. Si usted se encuentra en NJ FamilyCare C o D, es posible que tenga que pagar un copago en la visita. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Es posible que su médico tenga que pedirnos aprobación previa para poder brindarle algunos servicios. Está cubierto con autorización previa. NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Está cubierto con autorización previa. Beneficios Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto Cubierto Cubierto Sangre y productos de plasma Cubierto Cubierto Cubierto Se limita a niños menores de 16 años. Limitado a $1,000 por oído cada 24 meses. No está cubierto. Pruebas de densidad ósea Está cubierto con autorización previa. Está cubierto con autorización previa. Está cubierto con autorización previa. Excepto para la administración y procesamiento de la sangre, incluye tarifas de donación de sangre autóloga. Está cubierto con autorización previa. Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Está cubierto con autorización previa. Está cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. No está cubierto. Está cubierto con autorización previa. Cubierto Audiología (masa ósea) Administración de casos/de la atención Servicios de quiropráctico (manipulación manual de la columna) Servicios clínicos Exámenes colorrectales Servicios ordenados por un tribunal Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D Copago de $5 por visita para NJ FamilyCare C. Cubierto NJ FamilyCare ABP Cubierto Cubierto Está cubierto con autorización previa. Cubierto Cubierto Cubierto Es posible que se apliquen copagos Cubierto Cubierto Es posible que se apliquen copagos para NJ FamilyCare C. Cubierto Cubierto Cubierto Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Cubierto Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Cubierto Cubierto Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. No está cubierto. Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Cubierto Llame a Servicios al Llame a Servicios al Cliente para obtener Cliente para obtener más información. más información. Llame a Servicios al Cliente para obtener más información. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Llame a Servicios al Cliente para obtener más información. 17 Beneficios Servicios dentales Para servicios preventivos y de rutina: *Los miembros pueden autorremitirse a proveedores de la red. Para los servicios mayores, se requiere autorización previa. Estos incluyen coronas, puentes, dentaduras postizas completas, dentaduras postizas parciales, tratamientos de encías, canales radiculares, cirugías orales complejas y ortodoncia. Servicios de ortodoncia Educación para diabéticos Suministros y equipos para diabéticos 18 Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto Clientes de la DDD Cubierto NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D Cubierto Cubierto $5 por visita (sin copago para atención preventiva) para NJ FamilyCare C. $5 por visita (sin copago para atención preventiva). NJ FamilyCare ABP Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). Se aplican límites de edad Cubierta con autorización previa (en el hogar) Cubiertos con autorización previa. Cubierta con autorización previa (en el hogar) Cubiertos con autorización previa. Cubierta con autorización previa (en el hogar) Cubiertos con autorización previa. Cubierta con autorización previa (en el hogar) Cubiertos con autorización previa. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). Cubierta con autorización previa (en el hogar) Cubiertos con autorización previa. Beneficios Equipo médico duradero/ dispositivos de tecnología de apoyo Tratamiento residencial de la DCP&P Servicios educativos o compensatorios Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento, y vacunas (de 0 a 21 años de edad) Atención en sala de emergencias Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D Cubierto Cubierto Limitado Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 (TTY 711) NJ FamilyCare ABP Cubierto Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. No está cubierto. Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS No está cubierto. Cubierto Cubierto Cubierto con Cubierto Cubierto limitaciones (ver página Se limita a visitas de 32). niños sanos, incluye vacunas y exámenes y tratamientos dentales y del plomo. Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto $10 por visita para NJ FamilyCare C. $35 (sin copago si es remitido por el PCP para servicios que normalmente se prestan en el consultorio del PCP o en caso de admisión en el hospital). Cubierto Cubierto Transporte médico Cubierto terrestre de emergencia Cubierto Cubierto Medicaid FFS Medicaid FFS (ambulancia) Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 19 Beneficios Exámenes rutinarios de ojos y servicios de optometristas Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto Los miembros pueden autorremitirse para un examen rutinario de ojos por año. Clientes de la DDD Cubierto NJ FamilyCare B y C Cubierto NJ FamilyCare D Cubierto Los miembros pueden Copago de $5 para NJ autorremitirse para un FamilyCare C. examen rutinario de Los miembros pueden ojos por año. autorremitirse para un examen rutinario de ojos por año. Cubierto Cubierto Copago de $5. Los miembros pueden Los miembros autorremitirse pueden para un examen autorremitirse para rutinario de ojos un examen rutinario por año. de ojos por año. Cubierto Cubierto Anteojos Cubierto (lentes y marcos) El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones). El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones). El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones).. El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones).. Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Los miembros pueden (procedimientos/ autorremitirse dispositivos de salud de obstetrician de reproducción de y ginecología autorremisión) participantes. Medicaid FFS cuando los brinda un médico no participante. Los miembros pueden autorremitirse de obstetrician y ginecología participantes. Medicaid FFS cuando los brinda un médico no participante. Los miembros pueden autorremitirse de obstetrician y ginecología participantes. Medicaid FFS cuando los brinda un médico no participante. Los miembros pueden autorremitirse a servicios de obstetricia y ginecología participantes. Centros de salud aprobados por el gobierno federal Cubierto Cubierto Cubierto La obtención de servicios de planificación familiar fuera de la red del Plan no está disponible para miembros de NJ FamilyCare D. Cubierto Pruebas genéticas y asesoramiento Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Copago de $5 para servicios no preventivos para NJ FamilyCare C. Cubierto con autorización previa. Copago de $5 para servicios no preventivos. Cubierto con autorización previa. Exámenes de audición Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Los miembros pueden autorremitirse. Servicios básicos de planificación familiar 20 NJ FamilyCare ABP Cubierto Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones). Cubierto Los miembros pueden autorremitirse de obstetrician y ginecología participantes. Medicaid FFS cuando los brinda un médico no participante. Cubierto Cubierto con autorización previa. Cubierto Beneficios Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Hemodiálisis Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Limitado a niños de hasta 15 años de edad. Cubierto con autorización previa. Pruebas de VIH/ sida Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Los miembros pueden autorremitirse. Cubierto con autorización previa. Los miembros pueden Los miembros pueden autorremitirse. autorremitirse. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario. Centro para enfermos terminales Vacunas Exámenes y servicios de infertilidad Hospitalización Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Limitado a enfermería especializada y servicios médicos sociales con autorización previa. 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario. Cubierto con autorización previa. Cubierto No está cubierto. Cubierto No está cubierto. Cubierto No está cubierto. Cubierto No está cubierto. Cubierto con autorización previa. Cubierto No está cubierto. Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto (cuidados intensivos, rehabilitación y hospitales especiales) Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita autorización previa. Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita autorización previa. Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita autorización previa. Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita autorización previa. Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita autorización previa. Audífonos y baterías Atención médica domiciliaria Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D Los miembros pueden autorremitirse. Cubierto Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey NJ FamilyCare ABP Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto Los miembros pueden autorremitirse. Cubierto con autorización previa. 21 Beneficios Pruebas de laboratorio y radiografías Se notificarán los resultados a los miembros en un plazo de 24 horas para casos de urgencia y de emergencia, y en un plazo de 10 días hábiles para casos de rutina. Mamografías (examen) Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto con autorización previa. Clientes de la DDD Cubierto con autorización previa. NJ FamilyCare B y C Cubierto con autorización previa. NJ FamilyCare D Cubierto con autorización previa. Copago de $5. Cubierto Cubierto Los miembros pueden autorremitirse. Los miembros pueden Los miembros pueden autorremitirse. autorremitirse. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Cubierto Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Cubierto Cubierto Los miembros pueden autorremitirse. Los miembros pueden autorremitirse. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Cubierto con autorización previa. Cubierto Atención médica diurna Cubierto con autorización previa. No está cubierto. No está cubierto. No está cubierto. Suministros médicos Cubierto Cubierto Cubierto Limitado Metadona y suministro de metadona 22 NJ FamilyCare ABP Cubierto con autorización previa. Llame a Servicios al Cliente, al La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento de abuso de sustancias está cubierto por Medicaid FFS. El mantenimiento con metadona para el tratamiento de abuso de sustancias está cubierto por Medicaid FFS. No está cubierto. 1‑855‑232‑3596 (TTY 711). No está cubierto. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento de abuso de sustancias está cubierto por Medicaid FFS. Beneficios Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Practicantes de enfermería/ enfermeras obstetras certificadas Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Centros de servicios de enfermería, por ejemplo, rehabilitación en este entorno Cuidado de maternidad/ obstetricia Cubierto Cubierto Copago de $5 para Copago de $5 servicios no preventivos para servicios no para NJ FamilyCare C. preventivos Copago de $10 para visitas fuera del horario de atención y en el hogar. Cubierto No está cubierto. Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Los miembros pueden autorremitirse. Los miembros pueden Los miembros pueden autorremitirse. autorremitirse. Los miembros pueden autorremitirse. Los miembros pueden autorremitirse. Medicina nuclear Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C Copago de $5 para la primera visita de cuidado prenatal y para servicios no preventivos para NJ FamilyCare C. Evaluación de trasplante de órganos Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Trasplante de órganos Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP Cubierto con autorización previa. Cubierto Copago de $5 para la primera visita de cuidado prenatal y para servicios no preventivos. Copago de $10 para visitas fuera del horario de atención y en el hogar. Cubierto con Cubierto con autorización previa. autorización previa. Cubierto con autorización previa. (incluye donante y costos del destinatario. No están cubiertos los trasplantes de órganos experimentales) Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Cubierto con autorización previa. 23 Beneficios Ortótica Servicios hospitalarios ambulatorios Cirugía ambulatoria, cirugía del mismo día, centro quirúrgico ambulatorio Servicios para el control del dolor Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa, excluidas las visitas de salud mental. Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. No está cubierto. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa, excluidas las visitas de salud mental. Cubierto con autorización previa, excluidas las visitas de salud mental. $5 por visita que no sea para atención preventiva. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. $5 por visita que no sea para atención preventiva para NJ FamilyCare C. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto con autorización previa. Cubierto Los miembros pueden autorremitirse. Cubierto Los miembros pueden autorremitirse. Cubierto Los miembros pueden autorremitirse No está cubierto. Citologías de PAP y Cubierto exámenes pélvicos Los miembros pueden autorremitirse. Educación sobre Cubierto crianza/parto Los miembros pueden autorremitirse Servicios de Cubierto con atención personal autorización previa, (en el hogar)/ con limitaciones. ayuda Servicios de Cubierto con podiatría ‑ autorización previa. médicamente necesarios (en el consultorio, no quirúrgicos) Servicios de No está cubierto. podiatría ‑ de rutina, preventivos Los miembros pueden Los miembros pueden autorremitirse. autorremitirse. Cubierto Cubierto Los miembros pueden Los miembros pueden autorremitirse autorremitirse Cubierto con autorización previa, con limitaciones. No está cubierto. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. $5 por visita para NJ FamilyCare C. Cubierto con autorización previa. $5 por visita. Los miembros pueden autorremitirse Cubiertos con autorización previa, con limitaciones. Cubierto con autorización previa. No está cubierto. No está cubierto. No está cubierto. No está cubierto. (en el consultorio, no quirúrgicos) 24 NJ FamilyCare ABP Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa, excluidas las visitas de salud mental. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Beneficios Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto con autorización previa. Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP Cubierto con autorización previa. Cubierto Servicios de podiatría ‑ quirúrgicos Medicamentos con Cubierto receta Formulario de medicamentos Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto Cubierto Cubierto Formulario de medicamentos Cubierto Cubierto Formulario de medicamentos $5 por medicamento. Si es mayor que un suministro para 34 días, $10 por medicamento. Cubierto Formulario de medicamentos Cuidados intermedios Atención de salud y asesoramiento preventivos y promoción de la salud Visitas al PCP Formulario de medicamentos $1 para medicamentos genéricos, $5 para medicamentos de marca para NJ FamilyCare C . Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto con autorización previa. Copago de $5 para Copago de $5 servicios no preventivos para servicios no para NJ FamilyCare C. preventivos Copago de $10 para visitas fuera del horario de atención y en el hogar. Cubierto con Cubierto con autorización previa. autorización previa. Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto con autorización previa. Cubierto Anual para hombres a partir de los 50 años de edad; en caso de antecedentes familiares, anual a partir de los 40 años. Anual para hombres a partir de los 50 años de edad; en caso de antecedentes familiares, anual a partir de los 40 años. Anual para hombres a partir de los 50 años de edad; en caso de antecedentes familiares, anual a partir de los 40 años. Anual para hombres a partir de los 50 años de edad; en caso de antecedentes familiares, anual a partir de los 40 años. Los miembros pueden autorremitirse. Los miembros pueden autorremitirse. Atención de Cubierto con enfermería privada autorización previa. o especializada Exámenes de Cubierto próstata Anual para hombres a partir de los 50 años de edad; en caso de antecedentes familiares, anual a partir de los 40 años. Los miembros pueden autorremitirse. Los miembros pueden Los miembros pueden autorremitirse. autorremitirse. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Cubierto 25 Beneficios Aparatos protésicos Radioterapia/ quimioterapia/ hemodiálisis Exámenes de radiología Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto con autorización previa. Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Prótesis: Limitadas a la provisión inicial de un dispositivo protésico que reemplaza, en forma temporal o permanente, la totalidad o parte de una parte exterior del cuerpo perdida o incapacitada como resultado de una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Los servicios de reparación y reemplazo están cubiertos cuando se deben a crecimiento congénito. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. (resonancia magnética, angiografía de resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones) 26 NJ FamilyCare D Copago de $5. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey NJ FamilyCare ABP Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Beneficios Rehabilitación/ rehabilitación cognitiva Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierto Clientes de la DDD Cubierto (terapia ocupacional ambulatoria/terapia física/terapia del habla) NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D Cubierto Cubierto Limitado a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario. Limitado a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario NJ FamilyCare ABP Cubierto Copago de $5. Terapia del habla: No se cubren los retrasos en el desarrollo del habla, a menos que sean el resultado de una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. No está cubierto. Cubierto con autorización previa. Cubierto con Cubierto con autorización previa. autorización previa. Atención para descanso temporario Segundas opiniones médicas/ quirúrgicas Atención en un centro de enfermería especializada (atención a largo plazo) Estudios de apnea del sueño Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. No está cubierto. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa No está cubierto. No está cubierto. No está cubierto. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Terapia del sueño Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. No está cubierto. Productos de ayuda para dejar de fumar Pruebas del habla Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Termogramas y termografía Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. No está cubierto. Transporte de emergencia Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Cubierto 27 Beneficios Ambulancia de transporte, vehículo para inválidos (que no es de emergencia) Transporte que no es de emergencia (autobús, tren, servicio de automóvil, etc.) Atención de urgencia Medicaid y NJ FamilyCare A Medicaid FFS Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C Medicaid FFS Medicaid FFS No está cubierto. NJ FamilyCare ABP Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS No está cubierto. No está cubierto. Medicaid FFS Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Atención requerida en un plazo de 24 horas. Atención requerida en un plazo de 24 horas. Atención requerida en un plazo de 24 horas. Salud del comportamiento. Rehabilitación Medicaid FFS para adultos Medicamentos Cubierto antipsicóticos Es posible que atípicos se requiera (dentro de las clases autorización previa de medicamentos para medicamentos terapéuticos que no estén en específicos H7T y nuestro formulario. H7X) Atención requerida en Atención requerida en un plazo de 24 horas. un plazo de 24 horas. Servicios de hospitalización en hospital psiquiátrico Medicaid FFS (para personas menores de 21 o mayores de 65 años de edad) Atención con Medicaid FFS internación por abuso de sustancias NJ FamilyCare D Cubierto con autorización previa. Cubierto No está cubierto. No está cubierto. Medicaid FFS Cubierto Cubierto Cubierto Es posible que se requiera autorización previa para medicamentos que no estén en nuestro formulario. Es posible que se requiera autorización previa para medicamentos que no estén en nuestro formulario. Es posible que se requiera autorización previa para medicamentos que no estén en nuestro formulario. Cubiertas con autorización previa. Medicaid FFS Medicaid FFS Es posible que se requiera autorización previa para medicamentos que no estén en nuestro formulario. Medicaid FFS Cubierto con autorización previa. Medicaid FFS Medicaid FFS Limitado a desintoxicación solamente. (diagnóstico, tratamiento y desintoxicación) 28 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Medicaid FFS Beneficios Medicaid y NJ FamilyCare A Centros de atención Medicaid FFS intermedia/ incapacidades intelectuales Salud mental Medicaid FFS ambulatoria Atención Medicaid FFS ambulatoria por abuso de sustancias Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP Medicaid FFS No está cubierto. No está cubierto. Cubierto con autorización previa. Cubierto con autorización previa. Medicaid FFS Medicaid FFS Copago Medicaid FFS de $25 por visita. Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS No está cubierto. Limitado a desintoxicación solamente. (diagnóstico, tratamiento y desintoxicación) Copago de $5 por visita. Servicios no cubiertos Existen servicios que no son parte de sus beneficios. Estos servicios tampoco están cubiertos por Medicaid. Si usted los recibe, tendrá que pagarlos. Estos se enumeran a continuación: • Todos los servicios que su PCP o el Plan digan que no son médicamente necesarios. • Cirugía cosmética, excepto cuando sea médicamente necesaria y con aprobación previa. • Trasplantes de órganos experimentales y servicios de investigación. • Diagnóstico de infertilidad y servicios de tratamiento, incluida la reversión de esterilización y los servicios de consultorio (médicos o clínicos), de medicamentos, de laboratorio, de radiología y de diagnóstico relacionados, además de procedimientos quirúrgicos. • Curas de reposo, artículos para comodidad personal, servicios y suministros no relacionados directamente con la atención del paciente, incluido el alojamiento y las comidas de los invitados, los cargos de teléfono, los gastos de viajes, los suministros para llevar a la casa y costos similares. • Atención para descanso temporario de la familia (los miembros de Medicaid y NJ FamilyCare A que reúnan los requisitos para servicios de MLTSS reciban atención para descanso temporario de la familia como parte del paquete de servicios de MLTSS). • Servicios que involucren el uso de equipos en centros, cuando la ley de Nueva Jersey no haya aprobado la compra, el alquiler o la construcción del equipo. • Todos los reclamos que provienen directamente de • • • • • • • • servicios brindados por instituciones federales o en estas. Servicios prestados en una institución psiquiátrica con internación que no sea un hospital de cuidados intensivos para miembros mayores de 21 y menores de 65 años de edad. Servicios gratuitos brindados por programas públicos o agencias voluntarias (se deben utilizar cuando sea posible). Servicios o elementos proporcionados para cualquier enfermedad o lesión que ocurra cuando el miembro cubierto se encuentra prestando servicio en el ejército. Pagos por servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus territorios (conforme a N.J.S.A. 52:34‑13.2 y la sección 6505 de la Affordable Care Act [Ley de Cuidado de Salud Asequible] de 2010, que enmienda la sección 1902(a) de la Social Security Act [Ley del Seguro Social]). Servicios o elementos prestados por cualquier enfermedad o lesión accidentales que surjan a causa del empleo o durante este, cuando haya beneficios disponibles (ley de indemnización a trabajadores, ley de beneficios por incapacidad temporal, ley de enfermedades ocupacionales o leyes similares); esto se aplica tanto si el miembro reclama o recibe beneficios o no, y tanto si un tercero recibe una recuperación por los daños resultantes o no. Cualquier beneficio que esté cubierto o que sea pagadero conforme a cualquier póliza de seguro de salud, contra accidentes u otra póliza de seguro. Cualquier servicio o elemento prestado que el proveedor normalmente brinda de manera gratuita. Servicios facturados cuando los registros de atención Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 29 de salud no reflejan correctamente el código de procedimientos del proveedor. Para los miembros de NJ FamilyCare D, estos servicios adicionales no están incluidos: • Centros de cuidados intermedios/incapacidades intelectuales. • Servicio privado de enfermería, a menos que lo autorice el Plan. • Servicios de asistente de atención personal. • Servicios de atención médica diurna. • Servicios de quiropráctico. • Dispositivos ortóticos. • Programas psiquiátricos en centro residencial de tratamiento. • Atención y servicios en instituciones no médicas religiosas. • Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (excepto para atención de niños sanos, incluidas las vacunas y los exámenes y tratamientos de plomo). • Servicios de transporte, incluida ambulancia que no sea de emergencia, vehículo para inválidos y transporte como taxi o autobús. • Servicios de audífonos, excepto para niños menores de 16 años. • Sangre o plasma sanguíneo (pero la administración de sangre, el procesamiento de sangre, los costos de procesamiento y los costos relacionados con donaciones de sangre autóloga están cubiertos). • Cirugía cosmética (excepto cuando sea médicamente necesaria y con aprobación previa). • Cuidado de custodia. • Servicios educativos y compensatorios especiales. • Servicios experimentales y de investigación. • Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias. • Programas para reducir el peso o suplementos alimenticios (excepto operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamiento de la obesidad cuando lo apruebe el contratista). • Acupuntura y terapia de acupuntura (excepto cuando se lleve a cabo como forma de anestesia en relación con una cirugía cubierta). • Tratamiento para la alteración de la articulación temporomandibular, incluido el tratamiento para la colocación de prótesis directamente en los dientes. 30 • • • • • • • • Terapia recreativa. Terapia del sueño. Servicios ordenados por un tribunal. Termogramas y termografía. Biorretroalimentación. Queratotomía radial. Centros de servicios de enfermería. Servicios de audiología, excepto para niños menores de 16 años. Primas para miembros de NJ FamilyCare D y copagos para miembros de NJ FamilyCare C y D Primas para miembros de NJ FamilyCare D Una prima es un pago mensual que se hace para recibir cobertura de atención de salud. Los miembros de NJ FamilyCare D, excepto esquimales e indígenas nativos americanos menores de 19, efectúan estos pagos mensuales. Este pago irá a su costo compartido familiar, que se computa una vez cada 12 meses. Su costo compartido familiar se basa en su ingreso familiar total. Si tiene un pago mensual y no lo hace, será dado de baja. Copagos para miembros clase C y D de NJ FamilyCare Un copago es el monto que debe pagar por un servicio cubierto. Los miembros de NJ FamilyCare C y D, excepto esquimales e indígenas nativos americanos menores de 19, tienen copagos. El monto del copago se encuentra en su tarjeta de identificación. Una vez que haya superado su costo compartido familiar, no deberá pagar un copago cuando reciba más servicios. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación cuando alcance su costo compartido familiar. Recuerde que su costo compartido familiar con su copago no debe ser mayor que el cinco por ciento de su ingreso familiar total. Pida siempre un recibo cuando pague un copago. Lleve un registro de lo que gasta en copagos y en sus primas. Una vez que supere su monto de costo compartido del cinco por ciento, llame al HBC, al 1‑800‑701‑0710, línea TTY (para personas con dificultades de audición) 1‑800‑701‑0720, para solicitar ayuda. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Copagos de NJ FamilyCare C Servicio Visitas en clínicas y hospitales ambulatorios Servicios en sala de emergencias Servicios médicos Servicios de clínicas independientes Servicios de podiatra Servicios de optometrista Servicios de quiropráctico Medicamentos Enfermeras obstetras Dentista Practicantes de enfermería Copago de NJ FamilyCare C $5 por cada visita que no sea para servicios preventivos $10 por visita $5 por visita (excepto para visitas de niños sanos, exámenes y tratamientos de plomo, vacunas, atención prenatal o citologías de PAP) $5 por visita excepto para servicios preventivos $5 por visita $5 por visita $5 por visita $1 por medicamentos genéricos, $5 por medicamentos de marca $5 por visita, excepto para visitas de atención prenatal $5 por visita, excepto para servicios preventivos $5 por visita, excepto para servicios preventivos Copagos de NJ FamilyCare D Servicio Visitas en clínicas y hospitales ambulatorios, incluidas las pruebas de diagnóstico Visitas de salud mental ambulatorias en hospitales Servicios ambulatorios para abuso de sustancias, para la desintoxicación Servicios en sala de emergencias Servicios de proveedor de cuidado primario durante el horario de atención normal Servicios de proveedor de cuidado primario fuera del horario de atención o para visitas a domicilio Servicios de podiatra Servicios de optometrista Servicios de rehabilitación ambulatoria: terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla Medicamentos Enfermeras obstetras Copago de NJ FamilyCare C $5 por visita, excepto para servicios preventivos $5 por visita para miembros menores de 19 años $5 por visita $35 por visita. No se requiere copago si el PCP envió al miembro a la sala de emergencias para que reciba servicios que el PCP podría haber brindado o si el miembro es admitido en el hospital. $5 por visita, excepto para visitas de niños sanos, exámenes y tratamientos de plomo, vacunas, atención prenatal o servicios dentales preventivos. $5 para la primera visita prenatal. $10 por visita $5 por visita $5 por visita, excepto recién nacidos cubiertos por pago por servicio de Medicaid. $5 por visita $5 por medicamento $10 por medicamento para suministro mayor de 34 días. $5 para la primera visita prenatal, $10 para servicios brindados fuera del horario de atención y por visitas a domicilio. Sin copago para servicios preventivos o para recién nacidos cubiertos por pago por servicio. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 31 Servicio Visita al consultorio del médico especialista durante el horario de atención normal Visita al consultorio de médico especialista fuera del horario de atención normal Practicantes de enfermería Servicios de psicólogo Servicios de laboratorio y radiografías Servicios dentales Miembros de 55 años de edad en adelante Es posible que los beneficios de Medicaid recibidos después de los 55 años de edad se paguen al estado de Nueva Jersey de su patrimonio. Esto puede incluir pagos de primas realizados al Plan en su nombre. Cómo obtener aprobación previa (autorización previa) para los servicios El Plan debe dar aprobación previa para algunos servicios antes de que usted pueda recibirlos. Este procedimiento se denomina “autorización previa”. Significa que los proveedores deben recibir permiso nuestro para brindar ciertos servicios. Ellos sabrán cómo hacerlo. Trabajaremos en conjunto para garantizar que reciba el servicio que necesita. Excepto en los casos de planificación familiar y atención de emergencia, para todos los servicios fuera de la red es necesaria una aprobación previa. Es posible que tenga que pagar los siguientes servicios si no obtiene aprobación previa: • aquellos brindados por un proveedor fuera de la red; • aquellos que necesitan aprobación previa; • aquellos que no estén cubiertos por el Plan. Si se rechaza la aprobación previa para sus servicios, puede presentar una apelación por la decisión tomada. Consulte la página 54 para obtener más información sobre apelaciones. Pasos para la aprobación previa En el caso de algunos servicios, es necesario contar con una aprobación previa antes de poder recibirlos. Para todos los servicios brindados por los proveedores fuera de la red, es necesaria una aprobación previa. A continuación, se detallan los pasos para obtener una aprobación previa: 32 Copago de NJ FamilyCare C $5 por visita $10 por visita $5 por visita, excepto para servicios preventivos $10 para visitas fuera del horario de atención $5 por visita $5 por visita que no sea parte de una visita al consultorio $5 por visita, excepto para servicios preventivos • Su proveedor da al Plan información acerca de los servicios que cree que usted necesita. • Nosotros analizamos la información. • Si no podemos aprobar la solicitud, otro proveedor del Plan analizará la información. • Tanto usted como su proveedor recibirán una carta cuando aprobemos o rechacemos el servicio. • Si su solicitud es rechazada, su carta explicará por qué. • Si el servicio es rechazado, tanto usted como su proveedor podrán presentar una apelación. Consulte la página 54 para obtener más información sobre apelaciones. Cómo interpretar la aprobación o el rechazo de un servicio Nos guiamos por ciertas pautas para aprobar o rechazar los servicios. Las denominamos pautas “de práctica clínica”. Otros planes de salud del país utilizan estas pautas. Ellas nos ayudan a tomar la mejor decisión posible sobre su atención. Tanto usted como su proveedor pueden obtener una copia de las pautas que utilizamos para aprobar o rechazar los servicios. Si desea obtener una copia de las pautas o no está de acuerdo con el rechazo de los servicios que recibe, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Definición de “servicios médicamente necesarios” Utilizamos ciertas pautas para ofrecerle servicios que satisfagan sus necesidades de atención de salud. Servicios o beneficios “médicamente necesarios” son los que se necesitan para ofrecerle atención médica. Un servicio o beneficio es médicamente necesario y está cubierto si: • es bastante probable que prevenga la aparición de una enfermedad, afección o incapacidad; Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey • es bastante probable que reduzca o estabilice los efectos de desarrollo, mentales o físicos de una enfermedad, afección, lesión o incapacidad; • o ayudará a poder mejorar o mantener su rendimiento en la realización de sus actividades diarias según su afección, capacidad y edad. semana. Llame al 1‑855‑232‑3596, (TTY, para personas con dificultades de audición: 711) y marque la opción 9. Lo pondremos en contacto con un médico clínico que podrá ayudarlo. Servicios de salud del comportamiento Si necesita un medicamento, su proveedor elegirá uno de la lista de medicamentos del Plan. Le dará una receta. Pídale a su proveedor que se asegure de que el medicamento que está recetando esté en la lista de medicamentos o en el formulario. La mayor parte de los miembros de Medicaid y de NJ FamilyCare pueden recibir servicios de salud mental y servicios para el abuso de sustancias de cualquier proveedor aprobado por Medicaid por medio de la utilización de su tarjeta de NJ FamilyCare. Los miembros que sean clientes de la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) recibirán los servicios de salud mental y de abuso de sustancias de parte del Plan. Cubrimos algunos servicios relacionados con trastornos de salud mental o de abuso de sustancias. Estos deben ser coordinados entre el proveedor aprobado por Medicaid y nosotros. Esto incluye algunos medicamentos que requieren que su médico obtenga autorización previa antes de que se abastezca la receta. Su médico debe llamarnos para obtener aprobación antes de que usted pueda recibir algún medicamento que necesite autorización previa. Los miembros que sean clientes de la DDD pueden recibir estos servicios de parte del Plan: • Psicoterapia • Asesoramiento y pruebas de psicología • Tratamiento para el abuso de sustancias (narcóticos, drogas y alcohol) Consulte la lista de servicios cubiertos en la página 16. Puede buscar un proveedor de servicios de salud del comportamiento en el directorio de proveedores. Este se encuentra en www.aetnabetterhealth.com/ newjersey. También puede llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Lo ayudaremos a encontrar un proveedor que atienda cerca de su hogar. Casos de crisis de salud del comportamiento En caso de crisis de salud del comportamiento, es importante que obtenga ayuda de inmediato. Si necesita ayuda, puede llamarnos las 24 horas del día, los 7 días de la Servicios de farmacia A veces, su proveedor querrá darle un medicamento que no está en nuestra lista o que es un medicamento de marca. Es posible que su proveedor crea que usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista porque piensa que usted no puede tomar ningún otro medicamento, excepto el que se receta. Su proveedor puede solicitarnos aprobación. Él sabrá cómo hacerlo. Se deberán llevar todas sus recetas a una de nuestras farmacias. Estas se encuentran enumeradas en Internet, en www.aetnabetterhealth.com/newjersey. También puede llamar a Servicios al Cliente para encontrar una farmacia en su área. El Plan pagará algunos de los medicamentos que deba obtener sin receta si el proveedor así lo solicita. Recetas Su proveedor o dentista le hará una receta para un medicamento. Asegúrese de informarles de cualquier medicamento que esté tomando o haya recibido por indicación de otro proveedor. Además, debe informarles sobre cualquier medicamento sin receta o tratamiento a base de hierbas que esté tomando, incluidas las vitaminas. Antes de irse del consultorio del proveedor, haga estas preguntas sobre su receta: • ¿Por qué estoy tomando este medicamento? • ¿Qué se supone que me hará? • ¿Cómo debe tomarse el medicamento? • ¿Cuándo debo empezar a tomarlo y durante cuánto tiempo? • ¿Cuáles son los efectos secundarios o las reacciones alérgicas que puede causar el medicamento? • ¿Qué debo hacer si se produce un efecto secundario? • ¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento? Lea con atención la información del medicamento que le da la farmacia. Dicha información detalla qué debe hacer y qué no debe hacer, así como los posibles efectos secundarios. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 33 Cuando retire su receta, asegúrese de mostrar la tarjeta de identificación de Aetna Better Health of New Jersey. Reabastecimiento de recetas La etiqueta del frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos le indicó el proveedor. Si el proveedor le indicó reabastecimientos, usted solo podrá obtener un reabastecimiento por vez. Si no se los indicó, debe llamarlo por lo menos cinco (5) días antes de que se termine el medicamento. Hable con él para que le dé un reabastecimiento. Es posible que él quiera verlo antes de indicarle un reabastecimiento. Recetas de órdenes por correo Si toma medicamentos para tratar una enfermedad continua, puede hacer que se los envíen a su domicilio. La farmacia de servicio por correo es CVS Caremark. Si elige esta opción, recibirá sus medicamentos en la puerta de su casa. Puede programar sus reabastecimientos. Puede hacer preguntas a los farmacéuticos. Estas son algunas de las características del envío a domicilio: • Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad. • Puede volver a surtir sus medicamentos por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el servicio de surtido automático. • Puede llamar al farmacéutico por teléfono. Es fácil comenzar a utilizar el servicio por correo Elija UNA de las siguientes tres maneras de usar el servicio por correo para recibir un medicamento que toma de manera continua: • Llame al número gratuito de CVS Caremark al 1‑855‑271‑6603 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 1‑800‑231‑4403, de lunes a viernes, • de 8 a. m. a 8 p. m. hora del este. Le informarán cuáles de sus medicamentos pueden abastecerse a través de la farmacia de servicio por correo CVS Caremark. Luego, CVS Caremark solicitará a su médico que le haga una receta y le enviará el medicamento a usted por correo. Al llamar, asegúrese de tener a mano lo siguiente: –– su tarjeta de identificación del Plan; –– el nombre, apellido y teléfono del médico; –– su información de pago y dirección postal. • Visite www.caremark.com. Una vez que haya brindado la información necesaria, CVS Caremark le solicitará una nueva receta a su médico. Si todavía no se ha registrado en www.caremark.com, asegúrese de tener a mano su tarjeta de identificación de miembro cuando se registre por primera vez. 34 • Complete y envíe un formulario de solicitud de servicio por correo. Si ya tiene una receta, puede enviarla a CVS Caremark junto con un formulario de solicitud de servicio por correo completo. Si no tiene un formulario de solicitud, puede descargarlo del sitio en Internet. También puede solicitar uno si llama a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Al completar el formulario, tenga a mano la siguiente información: –– su tarjeta de identificación del Plan; –– su dirección postal completa, incluido el código postal; –– el nombre, apellido y teléfono del médico; –– una lista de las alergias y otros padecimientos médicos que tenga; –– la receta original que le dio el médico. Consejos rápidos sobre los servicios de farmacia • Pregunte si el Plan cubre la receta antes de irse del consultorio del proveedor. • Llévela a una farmacia del Plan. • Si el proveedor no indicó reabastecimientos, llámelo por lo menos cinco (5) días antes de que necesite una nueva receta. Puede obtener una lista de medicamentos cubiertos si llama a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711, o si visita el sitio en Internet, en www.aetnabetterhealth. com/newjersey. Programa de bloqueo de farmacia Es posible que los miembros que tengan un patrón de conducta de uso indebido de la receta o los medicamentos de venta libre deban utilizar solamente una farmacia para reabastecer sus recetas. Esto se denomina “bloqueo”. Los miembros que tengan enfermedades graves, consulten a médicos diferentes y tomen distintos tipos de medicamentos pueden ser colocados en el programa de bloqueo de farmacia. En este programa, podrá escoger una farmacia de la red para obtener sus medicamentos recetados. Si no elige una farmacia, nosotros seleccionaremos una para usted. Al utilizar una sola farmacia, el personal conocerá su estado de salud. El personal también estará mejor preparado para ayudarlo con sus necesidades de atención de salud. El farmacéutico también puede ver sus antecedentes de medicamentos con receta. Este trabajará con su médico si ocurren problemas con los medicamentos. Los miembros que estén en el programa de bloqueo Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey de farmacia solo podrán obtener un suministro de medicamentos de 72 horas, que estén o no en nuestro formulario, de una farmacia diferente si su farmacia elegida no los tiene disponibles. También pueden hacer esto en caso de emergencia. Recibirá una carta que le informará que fue colocado en el programa de bloqueo de farmacia. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de asignarlo a una farmacia solamente, puede apelar por teléfono o por escrito. Le recomendamos que haga un seguimiento de su llamada telefónica y nos presente una apelación por escrito. También tiene el derecho a solicitar una reclamación rápida. Una decisión rápida también se denomina “apelación acelerada”. Si su solicitud cumple con los requisitos de apelación acelerada y la pide por teléfono, no hace falta que haga un seguimiento por escrito. Debemos recibir las apelaciones en un plazo de 90 días a partir de la fecha en la que usted reciba esta carta. Consulte la página 54 para obtener más información acerca de las apelaciones de los miembros. Puede enviar las apelaciones por escrito a la siguiente dirección: Aetna Better Health of New Jersey Attn: Grievance and Appeals Dept. 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540‑6626 Fax: 1‑844‑321‑9566 Servicios de atención dental Aetna Better Health of New Jersey utiliza DentaQuest para brindarle servicios dentales. Puede llamar a DentaQuest, al 1‑855‑225‑1727 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del este. La atención dental es muy importante para su salud general. Debe hacerse un examen dental cuando se inscribe en el Plan. También debe visitar a un dentista cada seis meses. No es necesario contar con una remisión para consultar a un proveedor dental de la red. Puede buscar un proveedor dental en el directorio de proveedores en Internet, en www.aetnabetterhealth.com/newjersey. También puede solicitarnos ayuda si llama al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Presente las tarjetas de identificación del Plan cuando vaya a las citas. Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor, llame a DentaQuest, al 1‑855‑225‑1727. Es posible que necesite autorización previa para algunos servicios de atención dental. Su dentista de la red sabrá cómo obtener la autorización previa. A veces es posible que necesite atención dental que incluya servicios médicos, por ejemplo la reparación de una mandíbula rota. Si esto sucede, los servicios que lleve a cabo el dentista serán dentales. Los servicios que en la mayoría de los casos sean llevados a cabo por un médico serán servicios médicos. A veces, el tipo de atención dental que usted necesita puede ser grave o puede poner en riesgo la vida. Como ejemplo, se pueden mencionar el tratamiento de fracturas de mandíbula o la extracción de tumores. Es posible que tenga una enfermedad para la que se necesite atención dental en un hospital. Si esto es así, Aetna Better Health of New Jersey decidirá qué servicios son médicos. Servicios de cuidado de la visión Aetna Better Health of New Jersey utiliza MARCH Vision para brindarle servicios para la visión. Puede llamar a MARCH Vision, al 1‑888‑493‑4070, o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 1‑877‑627‑2456. No es necesario contar con una remisión para consultar a un proveedor de cuidados de la visión de la red. Puede buscar un proveedor de cuidados de la visión en el directorio de proveedores en Internet, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey. También puede solicitarnos ayuda si llama al 1‑855‑232‑3596, o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • un examen rutinario de ojos por año; • un par de anteojos o lentes de contacto cada dos años. Presente las tarjetas de identificación del Plan cuando vaya a las citas. Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor, llame a MARCH Vision, al 1‑888‑493‑4070. Servicios de planificación familiar Los miembros no necesitan remisión para obtener servicios de planificación familiar. Puede visitar cualquier proveedor o clínica de planificación familiar que pertenezcan o no a nuestra red. Los miembros de NJ FamilyCare D deben ver a un proveedor que esté en la red del Plan; de lo contrario, es posible que no se cubran los servicios. Debe presentar las tarjetas de identificación del Plan cuando vaya a las citas. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 35 Aetna Better Health of New Jersey cubre los siguientes servicios de planificación familiar: • Citologías de PAP y exámenes anuales. • Análisis de embarazo y otras pruebas de laboratorio. • Dispositivos y medicamentos anticonceptivos con receta y de venta libre. • Visitas médicas para el control de la natalidad. • Educación y asesoramiento. • Tratamiento de problemas relacionados con el uso de anticonceptivos, incluidos los servicios de emergencia. Si desea obtener más información o seleccionar una clínica o proveedor de la red, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Atención durante el embarazo Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Es importante recibir atención temprana. Si está embarazada, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711, tan pronto como sea posible. Podrá recibir ayuda con lo siguiente: • Cómo elegir un PCP o un obstetra/ginecólogo para la atención durante el embarazo (prenatal). • Cómo participar en programas especiales para miembros que estén embarazadas, por ejemplo, clases de preparación para el parto. • Cómo recibir alimentos saludables a través del programa WIC (Women Infants and Children, programa de nutrición suplementaria especial para mujeres, bebés y niños). Si no está segura de estar embarazada, programe una cita con su proveedor para pedirle un análisis de embarazo. Si está embarazada y eligió su proveedor durante el embarazo, programe una cita. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor, llame a Servicios al Cliente al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Su proveedor debe programar una visita para usted en un plazo de 7 días a partir de su llamada si usted está en el primer o segundo trimestre y en un plazo de 3 días si se encuentra en el tercer trimestre y es su primera solicitud. Este le informará sobre el programa de visitas prenatales. Asista a todas las citas con el proveedor. La atención temprana y periódica es muy importante por su salud y la de su bebé. 36 Si tuvo un bebé en los últimos dos meses, debe hacerse un control posparto. Llame al consultorio de su proveedor. Su PCP u obstetra/ginecólogo la ayudará con los siguientes temas: • Atención y servicios periódicos durante el embarazo. • Clases especiales para futuras madres, como clases de preparación para el parto y cursos sobre la crianza de los hijos. • Qué puede ocurrir durante el embarazo. • Información sobre buena nutrición, ejercicios y otros consejos útiles. • Servicios de planificación familiar, incluidas píldoras anticonceptivas, preservativos y ligadura de trompas (procedimiento por el cual se atan las trompas) para después del nacimiento del bebé. Consejos para un embarazo saludable • Su proveedor le informará cuándo debe realizar otra visita. Es importante asistir a todas las citas de su proveedor para su salud y la de su bebé. • Las clases de preparación para el parto pueden ayudarla con el embarazo y el parto. Estas clases están a su disposición sin costo. Pregúntele al proveedor sobre estas clases y cómo se puede inscribir. • Los niveles altos de plomo en mujeres embarazadas pueden dañar al feto. Hable con su proveedor para verificar si ha estado expuesta o no al plomo. • Es importante que no fume, ni beba alcohol ni consuma drogas ilegales, ya que de lo contrario, su bebé y usted saldrán perjudicados. Después de dar a luz Debe visitar a su PCP u obstetra/ginecólogo entre las 3 y 8 semanas posteriores al parto. Le harán un chequeo para mujeres sanas para verificar que se encuentre bien de salud. Su proveedor también le hablará sobre la planificación familiar. Programa de nutrición suplementaria especial para mujeres, bebés y niños Aquí le presentamos algunos de los servicios que le ofrece el programa WIC (Women, Infants and Children, programa de nutrición suplementaria especial para mujeres, bebés y niños) de manera gratuita: • Ayuda con preguntas sobre la lactancia. • Remisiones a diferentes agencias. • Alimentos saludables. • Consejos para una alimentación saludable. • Frutas y vegetales frescos. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Si necesita información acerca del programa WIC, puede llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. También puede llamar directamente al número gratuito del programa WIC, al 1‑866‑44 NJ WIC (1‑866‑446‑5942) (TTY 711) para ver si usted y su hijo reúnen los requisitos. • Antecedentes médicos completos, incluido el desarrollo físico, social y de la salud mental. • Un examen físico completo (sin vestimenta), incluidas pruebas de la visión y de audición, inspección dental y evaluación nutricional. • Pruebas de laboratorio. • Vacunas conforme a la edad, los antecedentes médicos y el programa establecido por el Comité Asesor de Prácticas de Vacunación. • Educación para la salud y asesoramiento para atención de salud. • Remisiones para otros diagnósticos y tratamientos o seguimiento. • Exámenes para detectar intoxicación por plomo. • Control de los alimentos que su hijo necesita y asesoramiento sobre el tipo de dieta adecuada para su hijo. • Controles de la salud del comportamiento y problemas de abuso de sustancias. • Servicio privado de enfermería cuando las pruebas de los servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento muestran que su hijo necesita este servicio. Cómo obtener atención para el recién nacido Es importante asegurarse de que su hijo tenga cobertura médica. Cuando nazca su bebé, debe inscribirlo en Medicaid; para hacerlo, llame a la Agencia de Bienestar Social del condado o al Centro de Asistencia Médica para el Cliente. Los miembros de NJ FamilyCare deben llamar al programa NJ FamilyCare, al 1‑800‑701‑0710 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 1‑800‑701‑0720. Si tiene preguntas o necesita ayuda, comuníquese con Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 (TTY 711). Bebés y niños sanos Los chequeos regulares de niños sanos, las pruebas de laboratorio y las vacunas son importantes. El PCP de su hijo le proporcionará la atención que necesita para mantenerse saludable y tratar las enfermedades graves a tiempo. Estos servicios se denominan “servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento”. Es un programa especial que controla a los niños para detectar problemas médicos a medida que se desarrollan. Cubrimos atención de rutina para bebés sanos y atención para niños sanos hasta los 21 años de edad. Se cubrirán los servicios necesarios para los menores de 21 años, incluso si estos servicios no están incluidos en los beneficios. Los servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento pueden incluir lo siguiente: Contamos con PCP especialmente capacitados para brindar atención a miembros menores de 21 años de edad. Llámenos si necesita ayuda para elegir el PCP adecuado para su hijo. Chequeos regulares Aunque los niños se vean saludables, deben acudir al médico para que les realicen chequeos periódicos y les administren sus vacunas. Consulte con su médico sobre el calendario de vacunación de su hijo. Es importante detectar problemas a tiempo a fin de que su hijo reciba la atención necesaria para prevenir enfermedades graves y mantenerse saludable. Recuerde: Todos los niños deben tener sus vacunas al día para poder inscribirse en la escuela. Programa de chequeos Infancia Menores de 6 semanas Primeros años 15 meses de la niñez Primeros años Anualmente de la niñez ‑ edades 3‑20 Adolescencia 2 meses 4 meses 18 meses 2 años 6 meses 9 meses Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 12 meses 37 Programa de vacunas (inyecciones) La tabla de abajo resume las vacunas recomendadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Puede obtener esta información en su sitio en Internet, en http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy‑to‑read/index.html. Edad Recién nacido Entre 1 y 2 meses 2 meses Vacunas Hepatitis B (HepB). HepB Rotavirus (RV) DTaP (difteria, tétanos y tos ferina o pertussis) IPV (poliomielitis) Hib (haemophilus influenza tipo b) PCV (antineumocócica) 4 meses RV, DTaP, IPV, Hib, PCV 6 meses RV, DTaP, Hib, PCV Entre 6 y 18 meses HepB, IPV, influenza (cada año) Entre 12 y 15 meses Hib, MMR (sarampión, paperas, rubéola), PCV, varicela Entre 12 y 23 meses Hepatitis A (HepA) Entre 15 y 18 meses DTaP Entre 4 y 6 años MMR, DTaP, IPV, varicela Entre 11 y 12 años Tdap (difteria, tétanos y tos ferina o pertussis) HPV (virus del papiloma humano) MCV4 (vacuna antimeningocócica conjugada) Si su hijo debe darse vacunas atrasadas, es posible que necesite: • MMR • Varicela • HepB • IPV 13‑18 años Si su hijo debe darse vacunas atrasadas, es posible que necesite: • Tdap • HPV • MCV4 16 años Refuerzo Cada año desde los 6 Gripe meses de edad Nuestra Unidad de Administración de la Atención posee enfermeras y trabajadores sociales que pueden ayudarlo a lo siguiente: Algunos miembros tienen necesidades de atención de salud y enfermedades especiales. Nuestra Unidad de • Obtener servicios y atención, incluida información Administración de la Atención lo ayudará a obtener los sobre cómo obtener una remisión a centros servicios y la atención que necesita. Puede ayudarlo a de atención de salud para atención altamente aprender más acerca de su enfermedad. Trabajará con especializada. usted y con su proveedor para elaborar un plan de atención • Trabajar con proveedores, agencias y organizaciones de que sea correcto para usted. atención de salud. • Conocer más sobre su enfermedad. Administración de la atención 38 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey • Diseñar un plan de atención que se adapte a sus necesidades. • Acceder a servicios fuera del horario de atención para tratar situaciones de crisis. • Hacer arreglos para servicios para niños con necesidades de atención de salud especiales, por ejemplo atención de niños sanos, promoción de la salud, prevención de enfermedades y servicios de atención especializada. háblelo con este. Si uno de nuestros administradores de atención ya ha hablado con usted acerca de sus necesidades especiales, puede ayudarlo a hacer este cambio si el especialista está de acuerdo con esto. Si tiene necesidades especiales y no ha hablado todavía con uno de nuestros administradores de atención, llame a Servicios al Cliente al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711, y pida que lo transfieran a un administrador de atención. Si necesita este tipo de ayuda de la Unidad de Administración de la Atención, llame a Servicios al Cliente. Es posible que usted tenga necesidades especiales y tenga relación con un proveedor fuera de la red. A veces puede continuar viendo a dicho proveedor si es lo más conveniente para usted. El proveedor debe primero obtener aprobación de nosotros. Si tiene preguntas acerca de la administración de la atención, llame a su administrador de atención o a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Todos los miembros del Plan son contactados poco tiempo después de su inscripción. Cuando hablamos con usted, completamos un IHS (Initial Health Screen, examen médico inicial). El IHS nos enseña más acerca de sus necesidades de atención de salud. También nos da información sobre sus antecedentes de atención de salud. Juntos, el IHS y sus antecedentes médicos nos informan si usted tiene necesidades de atención de salud especiales. Si esto es así, nos comunicaremos con usted para que haga una CNA (Comprehensive Needs Assessment, evaluación integral de necesidades). Intentaremos comunicarnos con usted en un plazo de 45 días a partir de la inscripción para completar la CNA. Una vez completada la CNA, se elaborará un IHCP (Individual Health Care Plan, plan de atención de salud individual) para cubrir sus necesidades de atención de salud específicas. Los IHCP ayudan a los proveedores y a nuestros administradores de atención a asegurarse de que usted reciba toda la atención que necesita. Definiremos un tiempo acordado mutuamente para desarrollar su plan. Esto sucederá en un plazo de 30 días después de que se haya completado la evaluación integral de necesidades. Los niños con necesidades especiales que reciben atención de un proveedor fuera de la red pueden continuar viendo al médico si se determina que esto es lo más conveniente para ellos. Es posible que los miembros con necesidades de atención de salud especiales necesiten ver a especialistas durante un plazo prolongado. A veces esto se denomina “remisión permanente”. Los especialistas deben comunicarse con nosotros para obtener aprobación para que esto ocurra. Si es lo más conveniente para usted, su PCP puede ser un especialista. Si desea que su PCP sea un especialista, Control de enfermedades Ofrecemos un programa para el control de enfermedades que puede resultarle útil si tiene determinadas afecciones. Tenemos programas para tratar las siguientes enfermedades: • asma • enfermedad pulmonar obstructiva crónica • insuficiencia cardíaca congestiva • diabetes Llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711, para obtener ayuda sobre cómo controlar su enfermedad. Podemos ayudarlos a usted y a su hijo a aprender a controlar estas enfermedades crónicas y llevar una vida más saludable. Puede aprender acerca de estos programas en el Manual para miembros, en www.aetnabetterhealth.com/ newjersey. Al ser miembro, usted reúne los requisitos para participar Si le diagnostican alguna de estas enfermedades crónicas, o riesgo de contraer alguna de ellas, puede ser inscrito en nuestro programa para el control de enfermedades. También puede pedirle a su proveedor que solicite una remisión. Si desea obtener más información acerca de Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 39 nuestros programas para el control de enfermedades, llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. No quiero participar Tiene derecho a decidir sobre su atención de salud. Si nos comunicamos con usted para que se inscriba en alguno de nuestros programas, tiene derecho a rechazar la propuesta. Si ya está en alguno de nuestros programas, puede elegir dejarlo en cualquier momento; para hacerlo, llame al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Tratamiento de menores Los miembros menores de 18 años deben generalmente tener permiso de sus padres para recibir atención médica. Esto no se aplica a los menores emancipados. Un menor emancipado es un niño al que se le ha otorgado el estado de adulto por medio de orden judicial u otro acuerdo formal. Existen algunos servicios que puede recibir sin tener permiso de sus padres. Estos servicios son los siguientes: • Tratamiento para enfermedades de transmisión sexual. • Pruebas para detección de VIH/sida. • Tratamiento para el abuso de drogas y de alcohol. • Tratamiento médico para agresión sexual. • Atención prenatal. • Control de la natalidad. • Aborto. Aun cuando el permiso de los padres no es necesario para algunos servicios, ellos pueden informarse sobre estos servicios. Cuando pagamos al proveedor por el servicio, los padres pueden ver el pago. También pueden ver qué era el servicio y el nombre del paciente. Además, es posible que el médico que usted consulta quiera hablar con sus padres acerca del tratamiento. • Si el médico piensa que es lo mejor para usted, puede informar a sus padres sobre el tratamiento. • Si ha sido víctima de agresión sexual, el médico debe informar a sus padres, a menos que crea que lo mejor para usted es no decirles. • Puede recibir tratamiento para abuso de alcohol de parte de un médico o de un asesor de abuso de alcohol por sus propios medios. Algunos programas tienen sus propias reglas y es posible que sus padres tengan que estar informados de su tratamiento y ser parte de él. Los programas de tratamiento no están obligados a aceptarlo. 40 Tratamientos médicos nuevos Siempre estamos considerando tratamientos médicos nuevos. Queremos que usted reciba atención médica segura, actualizada y de alta calidad. Un equipo de proveedores analiza nuevos métodos de atención de salud. Ellos deciden si estos métodos deben convertirse en servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos que están siendo examinados y estudiados no son servicios cubiertos. Seguimos estos pasos para decidir si los nuevos tratamientos se convertirán en servicios o beneficios cubiertos. • Estudiar el propósito de cada nuevo tratamiento. • Analizar los informes y estudios médicos. • Determinar el impacto del nuevo tratamiento. • Desarrollar pautas sobre cómo y cuándo utilizar el nuevo tratamiento. Tipos de atención Existen tres tipos de atención que usted puede recibir: preventiva, de urgencia y de emergencia. Atención de emergencia Una emergencia es la aparición repentina de una afección con síntomas graves, como dolores fuertes. Estos síntomas son tan graves que una persona normal con un conocimiento promedio de salud y medicina podría predecir que el hecho de no recibir atención médica de inmediato puede • poner en grave peligro la salud de la persona o, si se trata de una mujer embarazada, la salud de la mujer y la de su hijo por nacer; • ocasionar deterioro grave en las funciones del cuerpo; • provocar disfunciones graves en cualquier órgano o parte del cuerpo. Las afecciones de emergencia incluyen las siguientes: • el trabajo de parto de una mujer; • sangrado que no se detiene; • fracturas; • dolores en el pecho; • asfixia; • peligro de perder una extremidad o la vida; • dificultad para respirar; • sobredosis de medicamentos; • imposibilidad de moverse; • desvanecimiento (desmayo); • intoxicación; Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey • • • • convulsiones; quemaduras graves; intentos de suicidio; vómitos de sangre. Estos servicios de emergencia están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. Aun si está fuera del área, diríjase al hospital más cercano o llame al 911. No es necesario que el hospital pertenezca a la red para recibir atención. Si necesita ser transportado hacia el hospital, llame al 911. No necesita aprobación previa para el transporte de emergencia o la atención de emergencia en el hospital. Si cree que su vida está en peligro o que su salud está en riesgo grave, busque ayuda médica de inmediato. No necesita aprobación previa para servicios de emergencia, incluidos los exámenes. Para recibir tratamiento en una emergencia, puede hacer lo siguiente: • Llamar al 911 para solicitar ayuda. • Dirigirse a la sala de emergencias más cercana. • Llamar una ambulancia para que lo lleve a la sala de emergencias. IMPORTANTE: Utilice la sala de emergencias solo en caso de una verdadera emergencia. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya al hospital. Si necesita atención de rutina o de urgencia, llame al número del PCP que figura en su tarjeta de identificación. Pagaremos la atención de emergencia, incluidos los exámenes cuando su afección corresponda al significado de una emergencia para una persona común y prudente. Pagaremos, aunque después se descubra que no se trataba de una emergencia. Una persona común y prudente es alguien que sabe lo que sabe una persona promedio acerca de salud y medicina. La persona puede suponer que, si no recibe atención médica inmediatamente, su salud puede estar en graves problemas. Seguimiento después de una emergencia Después de una emergencia, es posible que necesite atención de seguimiento. Llame al PCP para que le brinde atención de seguimiento después de ir a la sala de emergencias. No vuelva a ir a la sala de emergencias para recibir atención de seguimiento. Vuelva a ir a la sala de emergencias solo si así se lo indica el PCP. Es posible que la atención de seguimiento recibida en una sala de emergencias no esté cubierta. Emergencias dentales Si necesita atención dental de emergencia, llame a su dentista. Puede llamar a DentaQuest, al 1‑855‑225‑1727. Puede consultar a un dentista que no es parte de la red del Plan para que le brinde atención dental de emergencia. Si usted no se encuentra en la ciudad y necesita atención dental de emergencia, puede ver al dentista para que le brinde atención o puede llamar a DentaQuest, al 1‑855‑225‑1727, para obtener ayuda para buscar un dentista. No necesita una remisión o la aprobación previa del Plan antes de recibir atención dental de emergencia. Las emergencias dentales incluyen: • un diente roto; • la caída de un diente permanente; • dolor agudo en la encía alrededor de un diente y fiebre. Atención de urgencia La atención de urgencia es el tratamiento de enfermedades graves que no se consideran emergencias. Las afecciones que se mencionan a continuación, generalmente, no se consideran emergencias. Sin embargo, es posible que necesiten atención de urgencia. Diríjase a un centro de atención de urgencia o llame a su PCP si tiene lo siguiente: • moretones; • resfrío; • diarrea; • dolor de oídos; • erupción; • dolor de garganta; • esguince; • dolor de estómago (puede necesitar atención de urgencia, pero en general, no es una emergencia); • vómitos. Cómo obtener atención de urgencia Si necesita atención de urgencia, su proveedor debe darle una cita en un plazo de 24 horas. No recurra a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia. Llame al número de teléfono del PCP que figura en su tarjeta de identificación. En cualquier momento del día o de la noche, su PCP o el proveedor de guardia le indicarán lo que debe hacer. Si el PCP no se encuentra en el consultorio, déjele un mensaje a través del servicio de atención de llamadas o del contestador automático, y el PCP se comunicará con usted. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 41 Línea de enfermería las 24 horas del día Aetna Better Health of New Jersey tiene una línea de enfermería disponible para responder sus preguntas médicas. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta línea cuenta con profesionales médicos. Llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711, y seleccione la opción de línea de enfermería. Atención de rutina La atención de rutina es la atención de salud que necesita para mantenerse saludable o prevenir enfermedades. Esta incluye atención dental, vacunas y chequeos de bienestar. Es muy importante que vea a su médico a menudo para Tipo de atención Atención preventiva: Es la atención periódica que recibe su hijo para mantenerse saludable. Por ejemplo: • Chequeos • Exámenes anuales • Inyecciones (vacunas) Exámenes físicos Visita de urgencia/por enfermedad: Es cuando usted necesita atención inmediata, pero no está en peligro de sufrir un daño permanente ni de perder la vida. Por ejemplo: • Dolor de garganta • Gripe • Migrañas Usted NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad. 42 recibir atención de rutina. Para programar una visita para atención de rutina, llame al número de teléfono del PCP que figura en su tarjeta de identificación. Si necesita ayuda para programar una cita con el PCP, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. En el siguiente cuadro figuran diferentes ejemplos de cada tipo de atención y se le indica qué debe hacer. Consulte siempre con su PCP si tiene preguntas sobre su atención. Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Qué debe hacer Llame a su proveedor para solicitar una cita de atención preventiva. Puede esperar ser atendido en un plazo de 28 días. • Exámenes físicos de rutina, por ejemplo, para escuela, campamento o trabajo, en un plazo de 4 semanas. • Exámenes físicos iniciales para miembros adultos nuevos, en un plazo de ciento ochenta (180) días desde la inscripción inicial. • Exámenes físicos iniciales para miembros niños nuevos (menores de 21 años) y clientes adultos de la División de Discapacidades del Desarrollo, en un plazo de noventa (90) días desde la fecha de entrada en vigor de la inscripción, o según dispongan las pautas de los servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento. Llame a su PCP. Aunque sea tarde por la noche o durante los fines de semana, su PCP tiene un servicio de atención de llamadas que tomará su mensaje. Entonces, su PCP lo llamará y le dirá qué hacer. También puede dirigirse a un centro de atención de urgencia si tiene un problema urgente, y su proveedor no puede verlo inmediatamente. Busque un centro de atención de urgencia en el directorio de proveedores de nuestro sitio en Internet, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey, o llame a Servicios al Cliente. En el caso de visitas de urgencia o por enfermedad, puede esperar que lo vea un PCP: • dentro de un plazo de 24 horas cuando necesita atención inmediata, pero sus síntomas no ponen en peligro la vida; • dentro de un plazo de 72 horas cuando tiene síntomas médicos, pero no necesita atención inmediata. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Tipo de atención Emergencia: Es cuando se dan una o más de las situaciones que se detallan a continuación: • Corre riesgo de sufrir un daño permanente o perder la vida si no obtiene ayuda inmediatamente. • En el caso de una mujer embarazada, ella o su hijo por nacer corren riesgo de sufrir un daño permanente o de perder su vida. • Las funciones del cuerpo pueden sufrir un deterioro grave. • Tiene un problema grave con cualquier órgano o parte del cuerpo. Qué debe hacer Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Puede ir a cualquier hospital o centro de salud que brinde servicios de emergencia y de posestabilización. En el Directorio de proveedores, en www.aetnabetterhealth.com/newjersey, puede encontrar una lista de los centros de salud que brindan servicios de emergencia y de posestabilización. También puede llamar al número gratuito de Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711, y preguntar el nombre y la dirección de un centro de salud que preste servicios de emergencia y de posestabilización. Sin embargo, NO debe llamar al plan de salud o a su proveedor antes de ir a una sala de emergencias. Puede ir a CUALQUIER sala de emergencias en caso de emergencia o para recibir servicios de posestabilización. Si puede, muestre su tarjeta de identificación de Aetna Better Health of New Jersey y solicite al personal que llame a su proveedor. Deben permitirle quedarse en el hospital, aunque no sea un hospital de nuestra red de proveedores (es decir, que no sea un hospital de Aetna Better Health of New Jersey), hasta tanto el médico de su hospital diga que su enfermedad es estable y usted pueda ser trasladado con seguridad a un hospital de nuestra red. Por ejemplo: • Intoxicación • Dolores repentinos en el pecho (ataque cardíaco) • Otros tipos de dolores fuertes • Accidente de automóvil • Convulsiones • Sangrado muy abundante, en especial en el caso de mujeres embarazadas • Fracturas • Quemaduras graves • Problemas para respirar • Sobredosis Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 43 Tipo de atención Qué debe hacer ¿Qué casos no constituyen una emergencia? • A continuación figuran algunos ejemplos de afecciones médicas que, en general, NO se consideran emergencias: • gripe, resfríos, dolores de garganta u oído; • infecciones del tracto urinario; • renovaciones o solicitudes de prescripciones/ • recetas; • afecciones de salud que ha tenido durante mucho tiempo; • distensión en la espalda; • migrañas. ¿Qué son los servicios de posestabilización? Se trata de servicios relacionados con una afección de emergencia. Se brindan inmediatamente después de que se estabilicen los problemas médicos de una persona. Pueden usarse para mejorar o curar la afección de una persona. Mujeres embarazadas 44 Servicios de atención de posestabilización: Son servicios cubiertos relacionados con una afección de emergencia que se suministran luego de que se estabiliza a un miembro para mantener dicha afección estable. Comuníquese siempre con su PCP para recibir atención de seguimiento luego de una emergencia. No vuelva a la sala de emergencias para obtener cuidado o tratamiento de seguimiento, a menos que su PCP lo remita. • Tres (3) semanas luego de una prueba de embarazo positiva (en el hogar o en el laboratorio). • Tres (3) días luego de la identificación de riesgo alto. • Siete (7) días luego de la solicitud en el primer y segundo trimestre. • Tres (3) días luego de la primera solicitud en el tercer trimestre. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Tipo de atención Remisiones a especialista Una visita a un especialista médico que su afección médica exija, según lo determine su PCP. Servicios de laboratorio y de radiología Citas pediátricas iniciales Citas con el dentista Citas para tratamiento de salud mental/abuso de sustancias Qué debe hacer • En un plazo de cuatro (4) semanas o menos, según sea médicamente indicado. • Citas de emergencia o de urgencia: en un plazo de veinticuatro (24) horas a partir de la remisión. • Citas de rutina: 3 semanas • Citas de atención de urgencia: 48 horas • En un plazo de noventa (90) días desde la inscripción • • • • Emergencia: no más de 48 horas o antes si lo justifica la afección. Atención de urgencia: en un plazo de 3 días desde la remisión. Atención de rutina: en un plazo de 30 días desde la remisión. Servicios de emergencia inmediatamente con la presentación en un sitio donde se prestan los servicios. • Citas de atención de urgencia, en un plazo de veinticuatro (24) horas desde la solicitud. • Citas de atención de rutina, en un plazo de diez (10) días desde la solicitud. Atención en horas no laborables Excepto en caso de emergencia, si usted se enferma cuando ya cerró el consultorio del PCP o durante un fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se encargará de que su PCP reciba el mensaje. Este se comunicará con usted para indicarle qué debe hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el PCP no pueda comunicarse con usted. Incluso, puede llamar al PCP a cualquier hora de la noche. Es posible que tenga que dejar un mensaje en un servicio de atención de llamadas. Quizá demore un poco, pero el PCP lo llamará para indicarle qué debe hacer. Si tiene una emergencia, SIEMPRE debe llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencias más cercana. También tenemos una línea de enfermería a su disposición para responder sus preguntas médicas. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta línea cuenta con profesionales médicos. Llame al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 y seleccione la opción de línea de enfermería. Autorremisión Usted podrá recibir algunos servicios sin necesidad de obtener la aprobación previa del Plan. Esto se denomina “autorremisión”. Es mejor asegurarse de que su PCP esté informado de la atención que usted recibe. Podrá autorremitirse en los siguientes servicios: • Atención de emergencia. • Salud del comportamiento. • Exámenes de visión. • Atención dental de un dentista familiar de la red. • Atención de rutina de un obstetra/ginecólogo. • Servicios de planificación familiar de rutina. • Mamografías y exámenes de detección de cáncer de próstata/colon. Además de los servicios de planificación familiar (excepto para NJ FamilyCare D) y de emergencia, debe ir a un proveedor del Plan para que se cubra su servicio. Para buscar un proveedor, consulte el Directorio de proveedores en Internet, en www.aetnabetterhealth.com/newjersey. También puede llamar a Servicios al Cliente para solicitar ayuda, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Cobertura fuera del área de servicio Puede suceder que se encuentre lejos de su hogar y su hijo o usted necesiten atención. Aetna Better Health of New Jersey presta servicios solo en algunos condados de Nueva Jersey. Cuando está fuera de nuestra área de servicio, solamente tiene cobertura para servicios de emergencia o situaciones que no sean de emergencia Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 45 cuando no es posible, o no es práctico, regresar al área de servicio o cuando los servicios médicamente necesarios solo pueden prestarse en otro lugar. Los estudiantes de tiempo completo son una excepción. Ellos están cubiertos mientras residen fuera del estado para asistir a clases. La atención de rutina no tiene cobertura fuera del área de servicio ni fuera del país. Si está fuera del área de servicio y necesita servicios de salud, llame a su PCP. Este le dirá qué debe hacer. El número de teléfono del PCP se encuentra en la tarjeta de identificación. Si necesita ayuda para esto, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Si se encuentra fuera del área de servicio y tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación del Plan. Si recibe servicios en la sala de emergencias y se lo admite en el hospital mientras se encuentra lejos de casa, pídale al hospital que se comunique con Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Apoyo y servicios administrados a largo plazo Algunos miembros del Plan son elegibles para los servicios y apoyos administrados a largo plazo. Para calificar para estos servicios, usted debe cumplir con los criterios del estado sobre la necesidad de un nivel de atención institucional. También debe cumplir con determinados requisitos financieros. No es necesario que resida en un centro de servicios de enfermería u otro centro de cuidados institucional para obtener servicios y apoyos administrados a largo plazo. Puede recibir estos servicios en su hogar o centro de residencia asistida. Beneficios de MLTSS Si reúne los requisitos para los beneficios de MLTSS, es posible que sea elegible para recibir estos servicios. • Atención familiar para adultos • Servicios de residencia asistida –– Residencia de asistencia médica –– Hogar de atención personal integral • Programa de residencia asistida • Administración del comportamiento para lesiones cerebrales traumáticas (grupal e individual) • Capacitación de cuidador/participante • Servicios de tareas básicas • Terapia cognitiva (grupal e individual) • Servicios residenciales comunitarios • Servicios comunitarios de transición 46 • Atención de apoyo en el hogar • Comidas a domicilio • Dispositivo expendedor de medicamentos: configuración y monitoreo mensual • Servicios de salud mental y por adicción • Centros de servicios de enfermería • Terapia ocupacional (grupal e individual) • Sistema personal de respuesta ante emergencias: configuración y monitoreo • Terapia física (grupal e individual) • Servicio privado de enfermería (adultos) • Modificaciones en la residencia • Descanso temporal de la familia (por día y por hora) • Atención social diurna para adultos • Terapia del habla, del lenguaje y auditiva (grupal e individual) • Programa de día estructurado • Servicios de atención diurna con apoyo • Modificaciones en vehículos Derechos y responsabilidades adicionales de MLTSS Usted tiene derechos adicionales en el programa de MLTSS. Estos incluyen los siguientes: • Solicitar y recibir información acerca de los servicios que se encuentran disponibles. • Tener acceso a proveedores de servicios calificados y poder elegirlos. • Recibir información sobre sus derechos antes de recibir servicios elegidos y aprobados. • Recibir servicios independientemente de cuál sea su raza, religión, tez, credo, sexo, nacionalidad, creencias políticas, orientación sexual, estado civil o discapacidad. • Tener acceso a servicios apropiados que respalden su salud y bienestar. • Asumir riesgos después de ser informado completamente y poder comprender los riesgos y las consecuencias de la decisión tomada. • Tomar decisiones acerca de sus necesidades de atención. • Participar en el desarrollo de su plan de atención y en los cambios que se le efectúen a este. • Solicitar cambios en los servicios en cualquier momento, lo cual incluye agregar servicios, aumentarlos, disminuirlos o discontinuarlos. • Solicitar y recibir de su administrador de atención una lista de nombres y deberes de todas las personas que se asignaron para brindarle servicios conforme al plan de atención. • Recibir apoyo e instrucciones de su administrador de atención para resolver preocupaciones acerca de sus Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey • • • • • necesidades de atención o quejas acerca de servicios o proveedores. Ser notificado de los derechos de los residentes específicos del centro en el momento de la admisión a un entorno institucional o residencial y recibirlos por escrito. Mantenerse informado sobre todos los servicios cubiertos/requeridos a los que tiene derecho, requeridos u ofrecidos por el entorno institucional o residencial, y sobre cualquier cargo no cubierto por el plan de atención médica administrada mientras se encuentra en el centro. No ser transferido ni dado de alta de un centro, excepto por necesidad médica; para proteger su bienestar y seguridad física o el bienestar y la seguridad de otros residentes; o debido a que, luego de un aviso apropiado y razonable, no se pagó al centro de los ingresos disponibles como se informó en la declaración de ingresos disponibles para el pago de Medicaid. Que el plan de salud proteja y promueva su capacidad para ejercer todos los derechos identificados en este documento. Transferir todos los derechos y las responsabilidades estipulados aquí a su representante autorizado o a su tutor legal designado por un tribunal. También tiene estas responsabilidades adicionales en el programa de MLTSS: • Brindar toda la información relacionada con la salud y el tratamiento, incluidos los medicamentos, las circunstancias, el alojamiento, el apoyo formal e informal a su administrador de atención para identificar necesidades y desarrollar un plan de atención. • Comprender sus necesidades de atención de la salud y trabajar con su administrador de atención para desarrollar o cambiar objetivos y servicios. • Trabajar con su administrador de atención para desarrollar o revisar su plan de atención para facilitar la autorización y la implementación oportuna de los servicios. • Hacer preguntas cuando se necesita información adicional para comprender. • Entender los riesgos asociados con sus decisiones sobre la atención. • Informar cualquier cambio importante en su enfermedad, medicamento, circunstancias, alojamiento, apoyo formal e informal a su administrador de atención. • Contarle al administrador de atención cualquier problema que ocurra o si no está satisfecho con los servicios que se prestan. • Seguir las reglas de su plan de salud y aquellas de entornos institucionales o residenciales. Administración de la atención de MLTSS Se asigna un administrador de atención a los miembros de Aetna Better Health of New Jersey que sean elegibles para MLTSS. Usted recibirá los servicios de administración de la atención mientras permanezca en el programa de MLTSS. Su administrador de atención trabajará con usted, su representante o tutor (si corresponde), y su médico para ayudarlo a decidir qué servicios satisfacen mejor sus necesidades. Función del administrador de atención de MLTSS Nuestros administradores de atención de MLTSS visitan a los miembros en donde viven. El administrador de atención le preguntará sobre su salud y sus necesidades de atención. Los familiares y otras personas pueden estar presentes y participar en la visita de su administrador de atención. Estas visitas se realizan según el lugar en que viven los miembros: • Si un miembro vive en un hogar de ancianos, el administrador de atención lo visitará cada seis meses. • Si un miembro vive en un centro de residencia asistida, el administrador de atención lo visitará cada tres meses. • Si un miembro vive en su propia casa o con su familia en la comunidad, el administrador de atención lo visitará cada tres meses. En cualquier momento que se necesite el servicio, llame a su administrador de atención de inmediato para recibir asistencia o para programar una evaluación personalizada. Si su administrador de atención no lo visita con la frecuencia que se indica arriba, llámenos de inmediato al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 y lo ayudaremos. Una vez que el administrador de atención obtenga información sobre su salud y necesidades de atención, hablará con usted y con otras personas que usted haya invitado sobre cómo satisfacer sus necesidades. Recuerde que MLTSS ayuda a añadir atención a la que ya está siendo brindada. No se tiene la intención de quitar por completo la participación de la familia u otras personas que puedan estar ayudándolo. Su administrador de atención nunca hará que usted se traslade a ningún ámbito contra su voluntad. Trabajaremos siempre con usted para que viva en un ámbito que pueda satisfacer sus necesidades. Si desea trasladarse a una residencia asistida o un hogar de ancianos, su administrador de atención le brindará la ayuda necesaria. Si prefiere Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 47 permanecer en su casa, encantados lo ayudaremos a encontrar los servicios y el apoyo que se ajusten a sus necesidades. También tenemos una línea de enfermería a su disposición para responder sus preguntas médicas. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta línea cuenta con profesionales médicos. Llame al 1‑855‑232‑3596 o a Una vez que se decida qué MLTSS necesita, su administrador la línea TTY (para personas con dificultades de audición), al de atención coordinará y asegurará que se presten los 711, y seleccione la opción de línea de enfermería. servicios. Debe visitar a su médico por otras necesidades de atención de salud. Si necesita ayuda para obtener acceso Si tiene un problema urgente y necesita comunicarse a los demás servicios de atención de salud que pueda con su administrador de cuidado fuera del horario de necesitar, su administrador de atención lo ayudará. atención, puede llamar a Servicios al Cliente. Podemos comunicarnos con el personal de administración de Representante del miembro del programa MLTSS cuidado y ellos podrán ayudarlo. Nuestro representante del miembro del programa MLTSS (Managed Long Term Services and Supports, El Dinero sigue a la Persona servicios y apoyos administrados a largo plazo) está para El MFP (Money Follows the Person, El Dinero sigue a la ayudarlo. Puede hablar con usted, con su familia y con sus Persona) es un programa especial para asistir a las personas proveedores acerca de este programa. Además, puede a pasar de un centro de atención a largo plazo (hogar de ayudarlo con cualquier problema que usted tenga. El ancianos u hospital del estado) a una residencia en la representante trabajará con otros miembros del personal comunidad, como las siguientes: de Aetna Better Health of New Jersey para resolver • Una casa de su propiedad o de su familia o una casa su problema. Comuníquese con el representante del alquilada por usted o por su familia. miembro del programa MLTSS si tiene preguntas sobre lo • Un apartamento con un contrato de alquiler siguiente: independiente que incluye áreas para vivir, dormir, • Beneficios. bañarse y cocinar. • Cómo obtener servicios. • Una residencia en la que viven 4 o menos personas no • Encontrar un proveedor. emparentadas (por ejemplo, centro de cuidado tutelar de adultos o apartamento compartido). • Cómo resolver un problema. • Cómo presentar una queja o apelación. Para participar en el programa MFP, se deben reunir los Para comunicarse con el representante del miembro del programa MLTSS, puede comunicarse con Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición), al 711. Estamos a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Fuera del horario de atención Excepto en caso de emergencia, si usted se enferma cuando ya cerró el consultorio del PCP o durante un fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se encargará de que su PCP reciba el mensaje. Este se comunicará con usted para indicarle qué debe hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el PCP no pueda comunicarse con usted. Incluso, puede llamar al PCP a cualquier hora de la noche. Es posible que tenga que dejar un mensaje en un servicio de atención de llamadas. Quizá demore un poco, pero el PCP lo llamará para indicarle qué debe hacer. Si tiene una emergencia, SIEMPRE debe llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencias más cercana. 48 siguientes requisitos: • Haber vivido en un centro de atención a largo plazo por lo menos durante 3 meses. • Ser elegible tanto para Medicaid como para MLTSS antes de que se le dé el alta. • Tener necesidades de salud que puedan ser cubiertas en los servicios disponibles en la comunidad. • Aceptar participar voluntariamente firmando un formulario de consentimiento. El programa MFP ayudará a las personas en la transición de un centro de atención a largo plazo proporcionando lo siguiente: • Información para ayudarles a tomar decisiones informadas con respecto a la transición y a la participación en el programa MFP. • Apoyo para la transición y ayuda en la organización de los servicios en la comunidad. • Luego de dejar el centro, llamadas y visitas regulares de su administrador de atención para asegurarse de que el traslado sea satisfactorio y que las necesidades estén cubiertas. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey El programa MFP ayudará a localizar un lugar para vivir y a organizar los servicios médicos, de rehabilitación, atención médica domiciliaria u otros servicios que puedan ser necesarios en la comunidad. Para obtener más información sobre el programa MFP, llame a su administrador de atención o a Servicios al Cliente de MLTSS, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Cobertura de Medicare y Medicaid Su inscripción en el Plan no afectará sus beneficios médicos de Medicare. Puede seguir teniendo la cobertura de Medicare para visitas al médico, servicios de laboratorio, beneficios de farmacia y hospitalizaciones. Si tiene cobertura de Medicare, no la cancele. Es posible que todavía tenga algunos copagos y deducibles de Medicare, incluso luego de haberse inscrito en el Plan. A menos que ya esté cubierto por Medicare, el Plan cubre los siguientes servicios cuando son médicamente necesarios: • copagos para hogar de ancianos de Medicare de 21 a 100 días; • copagos para equipo médico duradero; • cualquier copago o deducible de Medicare aplicable a un beneficio cubierto; • debe seguir pagando cualquier copago o deducible de Medicare por beneficios no cubiertos. Costo compartido y responsabilidad del paciente de MLTSS Es posible que los miembros de MLTSS que viven en lugares de residencia asistida (AL) o atención familiar al adulto (AFC) deban pagar los cargos por habitación y comida al proveedor de los servicios. Los montos de estos cargos por habitación y comida son establecidos por el estado. Es posible que algunos miembros que viven en dichos lugares también deban pagar un costo compartido. La Agencia de bienestar del condado calculará el monto del costo compartido. Este se sumará a los cargos por habitación y comida. Si tiene alguna pregunta, llame a su administrador de atención. Consejos de salud Cómo mantenerse saludable Es esencial visitar a su PCP y a su dentista para atención preventiva. Hable con sus proveedores. Puede mejorar su salud alimentándose bien, haciendo ejercicio y realizándose chequeos periódicos. Las visitas de atención regulares también pueden ayudarlo a mantenerse saludable. Pautas para una buena salud Las siguientes son algunas maneras de mantenerse saludable: • Asegúrese de leer los boletines informativos que le enviaremos de vez en cuando por correo. • Asegúrese de leer la correspondencia especial que le enviaremos cuando necesitemos contarle algo importante sobre su atención de salud. • Hable con sus proveedores y hágales preguntas sobre su atención de salud. • Si tiene un administrador de atención, pregúntele sobre su atención de salud. • Asista a nuestros eventos comunitarios. • Visite nuestro sitio en Internet, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey. Si recibe una factura o estado de cuenta La mayoría de los miembros no tienen que pagar para obtener beneficios. No debería recibir facturas por los servicios que recibe, a menos que su paquete de beneficios tenga copagos. Quizás reciba facturas por los siguientes servicios: • si recibió atención de proveedores fuera de nuestra red de proveedores y no obtuvo nuestra aprobación previa; • si no obtuvo la aprobación previa para recibir ciertos servicios; • si los servicios no están cubiertos; • si tiene copagos. Si recibe una factura que cree que no debería haber recibido, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Tenga en cuenta que los miembros de MLTSS que vivan en una residencia asistida quizá deban pagar parte del costo. Si tiene preguntas, comuníquese con su administrador de atención. Programas para el mejoramiento de la calidad Nuestro programa para el mejoramiento de la calidad observa y controla la calidad de la atención que usted recibe. Queremos asegurarnos de que usted tenga: • Contacto sencillo con la atención médica y del comportamiento de calidad. • Programas de manejo de salud que cubran sus necesidades. • Ayuda con las incapacidades o enfermedades crónicas que usted tenga. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 49 • Apoyo en el momento que más lo necesite, como después de ingresar en un hospital o cuando está enfermo. También queremos asegurarnos de que se sienta feliz con sus proveedores de atención de salud y con su plan de salud. Algunos de nuestros programas de mejoramiento de la calidad incluyen lo siguiente: • Llamar a los miembros para recordarles que tienen que llevar a sus hijos a un chequeo de atención de rutina. • Enviar tarjetas y boletines informativos a los miembros. • Revisar la calidad de los servicios que se prestan a los miembros. • Recordar a los proveedores y a los miembros sobre la atención de salud preventiva. • Evaluar cuánto tarda un miembro en conseguir una cita. • Supervisar llamadas telefónicas para asegurarnos de que le respondan lo más rápido posible y de que le den la información adecuada. • Ayudar a su PCP a obtener toda la información para brindar la atención que se necesita. Esta lista no incluye todos los programas para la calidad. Puede llamarnos para obtener más información sobre nuestros programas de mejoramiento de la calidad. Podemos decirle qué hacemos para mejorar su atención. Puede solicitar copias impresas con información sobre nuestros programas. Queremos escucharlo Su opinión es importante para nosotros. Queremos escuchar sus ideas, que pueden ser útiles para todos nuestros miembros. Tomamos sus comentarios con mucha seriedad. Contamos con un grupo compuesto por nuestros miembros (personas como usted) y los cuidadores de estos. Este grupo se denomina “Comité Asesor de Miembros”. Se reúne a lo largo del año para revisar materiales para miembros, comentarios de los miembros, cambios y nuevos programas. Nos informa sobre cómo podemos mejorar nuestros servicios. Si desea obtener más información sobre este Comité, comuníquese con Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Más información para usted Le proporcionaremos información sobre la estructura de nuestra compañía y nuestras operaciones. Si tiene alguna 50 pregunta sobre nosotros, sobre nuestros proveedores de la red y sobre cómo trabajamos con la DMAHS (Division of Medical Assistance and Health Services, División de asistencia médica y servicios de salud), comuníquese con Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Plan de incentivos para médicos No recompensamos a los proveedores por rechazar, limitar o demorar la cobertura de los servicios de atención de salud. Tampoco ofrecemos incentivos monetarios para el personal a cargo de las decisiones sobre necesidad médica para que autoricen menos cobertura o servicios de salud. Hemos acordado con otros proveedores de nuestra red pagarles de diferentes maneras. Su proveedor puede recibir el pago cada vez que lo atienda a usted (“tarifa por servicio”), puede recibir el pago de una tarifa establecida cada mes para cada miembro independientemente de si el miembro recibe o no los servicios (“capitación”) o puede recibir un sueldo. Estos métodos de pago pueden incluir acuerdos de incentivos financieros para pagar más a algunos proveedores (“bonificaciones”) o menos (“retenciones”) sobre la base de muchos factores, entre ellos: satisfacción del miembro, calidad de la atención y control de costos, y uso de servicios. Si desea obtener más información sobre cómo nuestros médicos de cuidado primario o cualquier otro proveedor de nuestra red son remunerados, llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711, o escríbanos a la siguiente dirección: Aetna Better Health of New Jersey Attention: Member Services 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540‑6626 Las leyes del Estado de Nueva Jersey, en N.J.S.A. 45:9‑22.4 y siguientes, exigen que un médico, quiropráctico o podiatra que puede hacer remisiones a otros proveedores de atención de salud en la que tenga un interés financiero importante informe a sus pacientes sobre cualquier interés financiero importante que pueda tener en un proveedor de atención de salud al hacer una remisión a ese proveedor o centro de atención de salud. Si desea obtener más información sobre esto, comuníquese con su médico, quiropráctico o podiatra. Si cree que no está recibiendo la información a la que tiene derecho, comuníquese con la División de Asuntos del Consumidor del Departamento de Leyes y Seguridad Pública de Nueva Jersey, al 973‑504‑6200 O al 1‑800‑242‑5846. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey copia impresa de esta guía, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con Es esencial para nosotros tener su información de contacto dificultades de audición) 711. correcta. Si no podemos comunicarnos con usted, es Remisiones con otro seguro posible que no reciba información importante. Es posible que su PCP lo remita a otro proveedor. Puede Su información Si cambia su dirección, número de teléfono o cantidad de integrantes de la familia, comuníquese con la línea gratuita de Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. También puede comunicarse con su trabajador de casos estatal para hacerle saber sobre el cambio. Cuando usted tiene NJ FamilyCare y otro seguro de salud Infórmenos si cuenta con otro seguro. El otro seguro puede obtenerse a través de Medicare, del empleo propio o del empleo de un familiar. Trabajaremos con las compañías de seguros médicos para cubrir sus gastos. Debido a que Aetna Better Health of New Jersey es siempre el “pagador de último recurso”, todos los reclamos deben enviarse a la otra compañía de seguros (primaria) en primer lugar. Procesaremos sus reclamos después de que el seguro primario realice su pago. Recuerde mostrar todas las tarjetas de identificación de los seguros cuando vaya al médico, hospital o farmacia. Puede obtener más información sobre las reglas de tener otro seguro de salud visitando el sitio en Internet www. state.nj.us/humanservices/dmahs/home/Medicaid_ TPL_Coverage_Guide.pdf. Esta guía, proporcionada por el estado de Nueva Jersey, puede ayudarlo a entender cómo funcionan los pagos del servicio. Si le gustaría una obtener más información sobre remisiones cuando tiene otro seguro si visita ww.state.nj.us/humanservices/dmahs/ home/Medicaid_TPL_Coverage_Guide.pdf. • Si el servicio está cubierto por su otro seguro, no es necesario que se comunique con nosotros para obtener una autorización previa. • Si el servicio NO está cubierto por su otro seguro, el proveedor debe comunicarse con nosotros para obtener una autorización previa. Consulte la página 32 para obtener más detalles. Puede obtener más información sobre las reglas de tener otro seguro de salud visitando el sitio en Internet www. state.nj.us/humanservices/dmahs/home/Medicaid_TPL_ Coverage_Guide.pdf. Esta guía, proporcionada por el estado de Nueva Jersey, puede ayudarlo a entender cómo funcionan los pagos del servicio. Cómo elegir proveedores Si usted tiene otro seguro, es posible que todavía quiera asegurarse de que los proveedores que visite estén también en nuestra red. Esto puede ayudar a asegurar que no se le cobrará por los servicios cubiertos de Medicaid. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 si tiene alguna pregunta. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 51 Cuando tiene tanto Medicare como Medicaid Si el servicio es Entonces Guía del proveedor Un beneficio aprobado, cubierto por Medicare es el pagador primario, y Utilice un proveedor de Medicare, Medicare el plan de salud de Medicaid es el que no necesita estar en la red de pagador secundario. proveedores de su plan de salud de (Ejemplos: serviciosambulatorios Medicaid. en hospital, atención primaria, especialistas, pruebas de laboratorio, radiología) Atención de hospitalización Medicare es el pagador primario, y Utilice un hospital que esté asociado el plan de salud de Medicaid es el con Medicare. Si es posible, utilice un pagador secundario. hospital que también esté en la red de proveedores de su plan de salud de Medicaid. Atención de emergencia recibida en Medicare es el pagador primario, y Vaya al hospital más cercano. un departamento de emergencias del el plan de salud de Medicaid es el hospital pagador secundario. Un servicio médicamente necesario El plan de salud de Medicaid es el Utilice un proveedor de la red de que no está cubierto por Medicare, único pagador. proveedores de su plan de salud de pero sí por su plan de salud de Medicaid. Medicaid (Ejemplos: servicios dentales, audífonos, servicios de asistente de atención personal, servicios de atención médica diurna, suministros para la incontinencia, servicios de planificación familiar) Prestado por un proveedor que no ha El miembro es responsable del pago elegido Medicare para miembros de si está informado adecuadamente y si las Partes A y B de Medicare1 y que no firmó un contrato privado. 2 está en la red de proveedores de su plan de salud de Medicaid Para evitar ser responsable de las facturas médicas, asegúrese de utilizar proveedores que participen en Medicare. Un proveedor que no haya elegido Medicare es aquel que no acepta beneficiarios de Medicare por ningún servicio. Por lo general, cuando el servicio es prestado por un proveedor que no ha elegido Medicare, y que no está en la red de su plan de salud de Medicaid, el servicio no estará cubierto por Medicare o por su plan de salud de Medicaid. 1 2 52 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Cuando tiene tanto Medicare como Medicaid Si el servicio es Entonces Guía del proveedor Prestado a un miembro del plan El miembro es responsable del pago. Para evitar ser responsable de las 3 de salud Medicare Advantage por facturas médicas, asegúrese de un proveedor fuera de la red no utilizar proveedores que estén en la aprobado, no cubierto red de proveedores del plan de salud Medicare Advantage. Un medicamento con receta cubierto Medicare es el pagador primario. El Utilice una farmacia participante de conforme a la Parte D de Medicare miembro debe pagar un pequeño Medicare para recibir medicamentos copago por receta, si corresponde. con receta. Un medicamento con receta El miembro es responsable del pago.5 N/A no cubierto conforme a la Parte Existen excepciones. Consulte la D de Medicare o cobertura de nota al pie en la parte inferior de esta medicamentos comprobable4 página. Para atención en un centro de Medicare y Medicaid cubren algunos Comuníquese con el Programa enfermería, incluidos entornos de días en un centro de enfermería. Estatal de Asistencia sobre Seguros de rehabilitación con internación a corto Para obtener más información, Salud al plazo comuníquese con el Programa Estatal 1‑800‑792‑8820 (TTY 711), con de Asistencia sobre Seguros de Salud Medicare al al 1‑800‑792‑8820 (TTY 711), 1‑800‑ MEDICARE con Medicare al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) (1‑800‑633‑4227) (TTY (TTY 1‑877‑486‑2048) o con el 1‑877‑486‑2048) o con el Departamento de Servicios al Cliente Departamento de Servicios al Cliente de su plan de salud de Medicaid para de su plan de salud de Medicaid. que lo orienten. Medicare Advantage es un plan de salud de Medicare que incluye beneficios cubiertos conforme a las Partes A y B de Medicare, y que puede incluir la parte D de Medicare y beneficios adicionales. 4 Cobertura de medicamentos comprobable es cobertura del plan del empleador o del sindicato en lugar de la Parte D de Medicare. 5 Excepciones: Las benzodiazepinas, los barbitúricos, los medicamentos para dejar de fumar y ciertas vitami‑ nas no están cubiertos por la Parte D de Medicare, pero sí por su plan de salud de Medicaid. No se aplican copagos. 3 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 53 Cuando tiene tanto otro seguro de salud y de Medicaid Si el servicio es Entonces Guía del proveedor Un beneficio aprobado, cubierto por El otro seguro de salud es el pagador Utilice un proveedor de la red de otro seguro de salud, incluidas las primario, y el plan de salud de proveedores de su otro seguro de remisiones del PCP de su otro seguro Medicaid es el pagador secundario. salud. Encontrará en la tarjeta de de salud No se necesita una remisión del plan identificación de su plan de salud de de salud de Medicaid. Medicaid un PCP del plan de salud de Medicaid. Todavía debe usar el PCP de su otro seguro de salud para todos los servicios cubiertos por el otro seguro de salud independientemente del PCP del plan de salud de Medicaid que se encuentra en la tarjeta de identificación del plan de salud de Medicaid. Un servicio médicamente necesario El plan de salud de Medicaid es el Utilice un proveedor de la red de que puede no estar cubierto por otro pagador primario. proveedores de su plan de salud de seguro de salud, pero sí está cubierto Medicaid. por su plan de salud de Medicaid (Ejemplos: suministros para la incontinencia, servicios de asistente de atención personal, servicios de atención médica diurna, servicios de planificación familiar) Prestado por un proveedor que no El miembro es responsable del pago. está en la red de proveedores de su otro seguro de salud, que no está en la red de proveedores de su plan de salud de Medicaid y que no fue autorizado por su otro seguro de salud Un medicamento con receta cubierto El otro seguro de salud es el pagador por su otro seguro de salud primario. El plan de salud de Medicaid es el pagador secundario y cubre el copago por medicamento. Un medicamento con receta no El plan de salud de Medicaid es el cubierto por su otro seguro de salud, único pagador. pero sí cubierto por su plan de salud de Medicaid Un medicamento con receta no El miembro es responsable del pago. cubierto por su otro seguro de salud o su plan de salud de Medicaid. Una internación en un hospital de un El otro seguro de salud es el pagador proveedor del otro seguro de salud primario. El plan de salud de Medicaid es el pagador secundario. 54 Para evitar ser responsable de las facturas médicas, asegúrese de utilizar proveedores que estén en la red de proveedores de su otro seguro de salud. Utilice una farmacia participante de su otro seguro de salud para recibir medicamentos recetados. Utilice una farmacia de la red de proveedores de su plan de salud de Medicaid. N/A Utilice un hospital que esté en la red de proveedores de su otro seguro de salud. Si es posible, utilice un hospital que también esté en la red de proveedores de su plan de salud de Medicaid. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Cuando tiene tanto otro seguro de salud y de Medicaid Si el servicio es Entonces Guía del proveedor Atención de emergencia recibida en El otro seguro de salud es el pagador Vaya al hospital más cercano. un departamento de emergencias del primario, y el plan de salud de hospital Medicaid es el pagador secundario. Para atención en un centro de Es posible que tanto su plan de salud Utilice un centro que esté en las redes enfermería de Medicaid como su otro seguro de proveedores del plan de salud de de salud cubran la atención en un Medicaid y de su otro seguro de salud. centro de enfermería. Para obtener más información sobre pagos, comuníquese con el representante de Servicios al Cliente de su otro seguro de salud o con el Departamento de Servicios al Cliente de Medicaid. Quejas, reclamaciones y apelaciones Queremos que esté satisfecho con los servicios que obtiene de nosotros y de nuestros proveedores. Queremos que nos informe si no está satisfecho. Tomamos las quejas, las reclamaciones y las apelaciones de los miembros con mucha seriedad. Queremos saber qué funciona mal para poder mejorar nuestros servicios. Queremos asegurarnos de que comprende sus derechos relacionados con las quejas, las reclamaciones y las apelaciones. Díganos si necesita información en otro idioma. Le notificaremos de estos derechos en su primer idioma. Queja Cuando usted presenta una queja, nos dice que no está satisfecho con nosotros o con su proveedor, o que no está de acuerdo con una decisión que tomamos. Algunas cosas respecto de las que puede quejarse: • No está satisfecho con la atención que recibe. • No puede obtener el servicio o el artículo que desea porque no es un servicio o un artículo cubierto. • No ha obtenido servicios que el plan ha aprobado. • Su proveedor o un miembro del personal del plan no respetó sus derechos. • Tuvo problemas para solicitar una cita con su proveedor en un plazo razonable. • El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted. • El proveedor o un miembro del personal del plan no fue considerado con las necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tenga. Podemos resolver una queja dentro de cinco (5) días hábiles. Este es un procedimiento informal para ayudar a resolver sus inquietudes. Si recibimos una queja sobre el rechazo de cobertura por un servicio o un artículo que solicitó usted o su proveedor, lo transferiremos automáticamente al procedimiento de apelación de manejo de utilización. La fecha de recepción será la misma. Si una queja no se puede resolver dentro de cinco (5) días hábiles, la transferiremos automáticamente al procedimiento de reclamación formal. La fecha de recepción será la misma. Cómo presentar una queja Si tiene una queja, comuníquese con nosotros al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Reclamaciones Una reclamación es una queja que no se puede resolver dentro de cinco (5) días hábiles. Si tiene una reclamación sobre un proveedor o sobre la calidad de la atención o de los servicios que recibió, debe informarnos inmediatamente. Seguimos procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan reclamaciones. Haremos todo lo posible por responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema. El hecho de presentar una reclamación no afectará sus servicios de salud ni la cobertura de sus beneficios. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 55 Cómo presentar una reclamación Si tiene una reclamación comuníquese con nosotros y, si lo solicita, lo ayudaremos con su reclamación: Envíenos un fax: 1‑844‑321‑9566 Escríbanos: Aetna Better Health of New Jersey Grievance System Manager 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540‑6626 Díganos qué ocurrió Puede escribirnos con su reclamación. Brinde toda la información que pueda. Incluya la fecha del incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles de lo que sucedió. Asegúrese de incluir su nombre y el número de identificación de miembro. Si lo solicita, lo ayudaremos con su reclamación. Podemos llamarlo para obtener más información sobre su reclamación. Tenga quién lo represente en una reclamación Alguien puede representarlo, por ejemplo un miembro de la familia, un amigo o un proveedor. Para ello, debe acordarlo por escrito. Envíenos una carta que diga que quiere que otra persona lo represente y presente una reclamación en su nombre. Incluya su nombre, número de identificación de miembro de su tarjeta, el nombre de la persona que quiere que lo represente y el tema del que se trata la reclamación. Una vez que recibamos su carta, la persona que eligió puede representarlo. Si otra persona presenta una reclamación en su nombre, usted no puede presentar una por el mismo tema. Otros derechos de reclamación Puede enviarnos cualquier información que sienta que es importante para su reclamación. También puede solicitar ver su archivo médico en cualquier momento durante el procedimiento. Tiene derecho a asistir a la revisión del Comité de Reclamaciones. Si quiere asistir, llámenos y díganos que desea hacerlo. Los plazos para decirnos que quiere asistir se encuentran en la carta que le enviaremos dentro de tres (3) días hábiles luego de haber recibido su reclamación. Plazos para resolver la reclamación Intentaremos resolver la reclamación inmediatamente. Podemos llamarlo para brindar más información. El Comité de Reclamaciones tomará una decisión dentro de los siguientes plazos: • treinta (30) días calendario de haber recibido una reclamación estándar; • tres (3) días hábiles de haber recibido una reclamación acelerada. 56 Para las reclamaciones que necesiten una decisión acelerada o rápida, es posible que lo llamemos para informarle nuestra decisión. Recibirá una carta nuestra dentro de los tres (3) días hábiles de haber recibido la reclamación. La carta incluirá la decisión alcanzada y los motivos de la decisión junto con nuestra información de contacto por si tiene alguna pregunta sobre la decisión. Si no está satisfecho con nuestra decisión respecto de su queja o reclamación, puede comunicarse con el estado (DMAHS) al 1‑800‑356‑1561. Apelaciones de reclamación Una apelación de reclamación es una solicitud para apelar la determinación de una reclamación. Si no está de acuerdo con nuestra determinación de la reclamación, debe presentar su apelación de reclamación por escrito dentro de los noventa (90) días calendario a partir de la fecha que figura en la carta de determinación de reclamación. Cómo presentar una apelación de reclamación Si tiene una apelación de reclamación comuníquese con nosotros y, si lo solicita, lo ayudaremos con su apelación de reclamación: Envíenos un fax: 1‑844‑321‑9566 Escríbanos: Aetna Better Health of New Jersey Grievance System Manager 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540‑6626 Díganos qué ocurrió Escríbanos e incluya su nombre, número de identificación de miembro, la fecha de la carta de determinación de su reclamación, información sobre su caso y los motivos por los que está presentando una apelación de reclamación. Sus plazos para presentar la apelación de reclamación Usted o su representante deben presentar una apelación de reclamación dentro de los noventa (90) días calendario a partir de la fecha que figura en nuestra carta de determinación de reclamación. Tenga quién lo represente en una reclamación Alguien puede representarlo, por ejemplo un miembro de la familia, un amigo o un proveedor. Para ello, debe acordarlo por escrito. Envíenos una carta que diga que quiere que otra persona lo represente y presente una reclamación en su nombre. Incluya su nombre, número de identificación de miembro de su tarjeta, el nombre de la persona que quiere que lo represente y el tema del que se trata la apelación de reclamación. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Una vez que recibamos su carta, la persona que eligió puede representarlo. Si otra persona presenta una apelación de reclamación en su nombre, usted no puede presentar una por el mismo tema. Etapa 2 • Apelaciones formales de manejo de utilización • Apelaciones formales aceleradas de manejo de utilización Otros derechos de reclamación Puede enviarnos cualquier información que sienta que es importante para su reclamación. También puede solicitar ver su archivo médico en cualquier momento durante el procedimiento. Tiene derecho a asistir a la revisión del Comité de Reclamaciones. Si quiere asistir, llámenos y díganos que desea hacerlo. Los plazos para decirnos que quiere asistir se encuentran en la carta que le enviaremos dentro de tres (3) días hábiles luego de haber recibido su reclamación. Etapa 3 • Revisión de utilización independiente • Revisión acelerada de utilización independiente Plazos para resolver la reclamación Intentaremos resolver la apelación de reclamación inmediatamente. Es posible que lo llamemos para solicitar más información. El Comité de Reclamaciones tomará una decisión dentro de los siguientes plazos: • treinta (30) días hábiles luego de haber recibido una apelación de reclamación estándar; • tres (3) días hábiles luego de haber recibido una apelación de reclamación acelerada. Para las reclamaciones que necesiten una decisión acelerada o rápida, es posible que lo llamemos para informarle nuestra decisión. Recibirá una carta nuestra dentro de los tres (3) días hábiles de haber recibido la reclamación. La carta incluirá la decisión alcanzada y los motivos de la decisión junto con nuestra información de contacto por si tiene alguna pregunta sobre la decisión. Si no está satisfecho con nuestra decisión respecto de su queja o reclamación, puede comunicarse con el estado (DMAHS) al 1‑800‑356‑1561. Apelaciones de manejo de utilización Una apelación de manejo de utilización es una manera que usted tiene de solicitarle a alguien que revise nuestras acciones o decisiones con respecto a los servicios médicamente necesarios. Puede solicitar una apelación verbalmente o por escrito. Los servicios continuarán mientras su apelación esté pendiente. Existen tres etapas de apelaciones: Etapa 1 • Apelaciones informales de manejo de utilización • Apelaciones informales aceleradas de manejo de utilización Algunos ejemplos de las situaciones en las que podría desear presentar una apelación: • Cuando no se aprueba un servicio que solicitó su proveedor. • Cuando se interrumpe un servicio que fue aprobado antes. • Cuando no se paga un servicio que su PCP u otro proveedor solicitó. • Cuando no se aprueba un servicio porque no era parte de nuestra red. Le enviaremos una carta de “notificación de acción” si decidimos que el servicio solicitado no puede aprobarse, o si un servicio se reduce, se interrumpe o se finaliza. En dicha carta le informaremos lo siguiente: • qué acción se tomó y cuál fue la razón; • su derecho a presentar una apelación informal de manejo de utilización, también conocida como “apelación en la etapa 1”, y cómo hacerlo; • si corresponde, su derecho a solicitar a la DMAHS una audiencia imparcial estatal y cómo hacerlo; • su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo. Tenga quién lo represente en una apelación Puede tener a alguien que lo represente cuando presenta una apelación. Puede ser un miembro de la familia, un amigo o un proveedor. Para ello, debe acordarlo por escrito. Envíenos una carta que diga que quiere que otra persona lo represente y presente una apelación en su nombre. Incluya su nombre, número de identificación de miembro de su tarjeta, el nombre de la persona que quiere que lo represente y la acción por la que apela. Una vez que recibamos su carta, la persona que eligió puede representarlo. Si otra persona apela en su nombre, usted no puede presentar una apelación por esa acción. Apelaciones en la etapa 1 Si no está de acuerdo con nuestra decisión, debe presentar una apelación en la etapa 1 en el plazo de los noventa (90) días calendario posteriores a la fecha que figura en la notificación de acción. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 57 Cómo presentar la apelación Puede llamarnos o escribirnos con su apelación en la etapa 1. Si llama, le recomendamos que luego de su llamada, nos escriba. Si lo solicita, podemos ayudarlo con su apelación. Llámenos: 1‑855‑232‑3596 (TTY 711) Envíenos un fax: 1‑844‑321‑9566 Escríbanos: Aetna Better Health of New Jersey Grievance System Manager 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540‑6626 Cómo presentar la apelación Puede llamarnos o escribirnos con su apelación en la etapa 2. Si llama, le recomendamos que luego de su llamada, nos escriba. Si lo solicita, podemos ayudarlo con su apelación. Llámenos: 1‑855‑232‑3596 TTY 711 Envíenos un fax: 1‑844‑321‑9566 Escríbanos: Aetna Better Health of New Jersey Grievance System Manager 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540‑6626 Díganos qué ocurrió Si nos escribe, incluya su nombre, el número de identificación de miembro, la fecha de la carta de notificación de acción, información sobre su caso y los motivos por los que presenta la apelación. Díganos qué ocurrió Si nos escribe, incluya su nombre, el número de identificación de miembro, la fecha de la carta de notificación de acción, información sobre su caso y los motivos por los que presenta la apelación. Sus plazos para presentar la apelación Usted o su representante deben presentar una apelación en la etapa 1 dentro de los noventa (90) días calendario a partir de la fecha que figura en nuestra carta de notificación de acción. Sus plazos para presentar la apelación de reclamación Usted o su representante deben presentar una apelación en la etapa 2 dentro de los noventa (90) días calendario a partir de la fecha que figura en nuestra carta de notificación de acción. ¿Qué ocurre después? • Su apelación será revisada por un proveedor con la misma especialidad que su proveedor tratante o una similar. No será el mismo proveedor que tomó la decisión original de negar, reducir o interrumpir el servicio médico. El proveedor que revisó su apelación no informará al proveedor que tomó la decisión original sobre su caso. • Le informaremos nuestra decisión sobre su apelación en la etapa 1 dentro de los diez (10) días calendario, salvo que su apelación fuese por atención de urgencia o de emergencia o que usted se encuentre en el hospital. Luego, tomaremos nuestra decisión dentro de setenta y dos (72) horas. Le enviaremos los resultados por escrito. La carta de decisión le comunicará: –– qué haremos y por qué; –– su derecho a solicitar una revisión formal de utilización, también conocida como apelación en la etapa 2, y cómo hacerlo; –– su derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal y cómo hacerlo. Qué ocurre después • El Comité de Apelaciones es el encargado de revisar su apelación. El Comité de Apelaciones estará compuesto por otros proveedores de atención de salud e incluirá un proveedor con la misma especialidad que su proveedor tratante o una similar. No será el mismo proveedor que tomó la decisión original de negar, reducir o interrumpir el servicio médico. El proveedor que revisó su apelación no informará al proveedor que tomó la decisión original sobre su caso. • Le informarán la decisión sobre su apelación en la etapa 2 dentro de los veinte (20) días hábiles, salvo que su apelación fuese por atención de urgencia o de emergencia o que usted se encuentre en el hospital. Luego, tomaremos nuestra decisión dentro de las setenta y dos (72) horas. Le enviaremos los resultados por escrito. La carta de decisión le comunicará: –– qué haremos y por qué; –– su derecho a solicitar una revisión de utilización independiente, también conocida como “apelación en la etapa 3”, y cómo hacerlo; –– su derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal y cómo hacerlo. Apelaciones en la etapa 2 Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación en la etapa 1, debe presentar una apelación en la etapa 2 en el plazo de los noventa (90) días calendario posteriores a la fecha que figura en la notificación de acción. 58 Cómo solicitar una decisión rápida Si el plazo habitual que demora una apelación perjudicara su salud, puede solicitar que tomemos una decisión rápida, también conocida como “decisión acelerada”. Usted o su Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey representante pueden presentar una apelación en la etapa 1 o 2 dentro de los noventa (90) días calendario a partir de la fecha que figura en nuestra carta de notificación de acción. Puede solicitar una decisión acelerada por escrito o por teléfono. Si nos escribe, incluya su nombre, el número de identificación de miembro, la fecha de la carta de notificación de acción, información sobre su caso y los motivos por los que solicita una apelación acelerada. Aetna Better Health of New Jersey lo llamará para informarle la decisión dentro de los tres (3) días hábiles y le enviará una carta con la decisión. Si se determina que el procesamiento de su apelación en la etapa 1 en el plazo habitual de diez (10) días calendario o que el procesamiento de su apelación en la etapa 2 en el plazo habitual de veinte (20) días hábiles no afectará su salud, tomaremos la decisión sobre la apelación dentro del plazo habitual. Lo llamaremos para informarle que su apelación se procesará en el plazo habitual. Le enviaremos una carta por escrito dentro de los dos (2) días calendario. Apelaciones en la etapa 3 Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación en la etapa 2, puede presentar una apelación en la etapa 3, escribiendo al Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey en el plazo de los cuatro (4) meses posteriores a la fecha que figura en la carta de decisión sobre la apelación en la etapa 2. Cómo presentar la apelación Debe escribir al Departamento de Banca y Seguros con su solicitud de apelación en la etapa 3. Si lo solicita, podemos ayudarlo con su apelación. Escríbanos: New Jersey Department of Banking and Insurance Consumer Protection Services Office of Managed Care PO Box 329 Trenton, NJ 08625‑0329 Teléfono: 1‑888‑393‑1062 Dígale al Departamento de Banca y Seguros qué pasó Incluya su nombre, el número de identificación de miembro, la fecha de la carta de decisión sobre su apelación en la etapa 2, información sobre su caso y los motivos por los que solicita una apelación. Sus plazos para presentar la apelación de reclamación Usted o su representante deben presentar una apelación en la etapa 3 dentro de los cuatro (4) meses a partir de la fecha que figura en nuestra carta de decisión de apelación en la etapa 2. Qué ocurre después La IURO (Independent Utilization Review Organization, organización independiente de revisión de utilización) revisará su solicitud de revisión de utilización independiente. La IURO le enviará una carta para informarle si usted es elegible para una revisión de utilización independiente y si su solicitud estaba completa. “Elegible” significa que el procedimiento de apelación y su apelación son sobre atención o tratamiento médico que se rechazaron por considerarlos médicamente innecesarios, experimentales o de investigación. Si su solicitud es elegible, pero está incompleta, la IURO le escribirá para informarle qué se necesita para que la solicitud esté completa. La IURO tomará una decisión lo antes posible, pero antes de los cuarenta y cinco (45) días calendario de haber recibido su solicitud de revisión. Si el tiempo habitual que demora una revisión de utilización independiente perjudicara su salud, usted puede solicitar a la IURO que tome una decisión acelerada. La IURO tomará una decisión dentro de las cuarenta y ocho (48) horas. La IURO lo llamará con su decisión. Si no pueden comunicarse con usted, le enviarán una carta con su decisión dentro de las cuarenta y ocho (48) horas. Audiencia imparcial estatal Si usted es miembro de NJ FamilyCare A o miembro de NJ FamilyCare ABP también puede pedir una audiencia imparcial estatal dentro de los veinte (20) días calendario de cualquier notificación de rechazo del plan. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal en cualquier momento, incluso: • al mismo tiempo que presenta una apelación al plan; • en lugar de presentar una apelación al plan; • luego de recibir una carta de decisión de apelación del plan. En la audiencia imparcial estatal, usted puede representarse a sí mismo, contratar a un abogado o hacer que un familiar o amigo hable por usted. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal a la DMAHS, según se indica a continuación: Teléfono: 1‑800‑356‑1561 Dirección: New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services (DMAHS) Office of Administrative Hearings PO Box 712 Trenton, NJ 08625‑0712 Si se confirma la decisión de rechazo, es posible que deba pagar el costo de los servicios que solicitó que Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 59 continuáramos cuando solicitó una audiencia imparcial estatal. Enviaremos el archivo y la información que esté en nuestro poder a la DMAHS. Si la DMAHS está de acuerdo con nuestra decisión, es posible que deba pagar el costo de los servicios que solicitó que continuáramos brindando durante la revisión. En caso contrario, volveremos a brindarle los servicios de inmediato. Fraude, malgasto y abuso A veces, miembros, proveedores o empleados del plan pueden cometer acciones deshonestas. Estas acciones deshonestas se denominan “fraude y abuso”. Las siguientes acciones son los tipos más comunes de fraude, malgasto y abuso: • Cuando los miembros venden o prestan la tarjeta de identificación a otra persona. • Cuando los miembros tratan de conseguir medicamentos o servicios que no necesitan. • Cuando los miembros falsifican o alteran recetas que reciben de sus proveedores. • Cuando los proveedores facturan servicios que no prestaron. • Cuando los proveedores prestan servicios a miembros que no los necesitan. • Cuando los proveedores cometen abuso verbal, físico, mental o sexual. Llame a la línea directa para casos de fraude, malgasto y abuso para denunciar este tipo de actos inmediatamente. Puede hacerlo de manera confidencial. No necesitamos saber quién es usted en este caso. Puede llamarnos para denunciar fraude, malgasto y abuso al 1‑855‑282‑8272 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. También puede denunciar si tiene alguna sospecha de fraude, malgasto o abuso al estado de Nueva Jersey llamando al 1‑888‑937‑2835. Baja Esperamos que esté satisfecho con Aetna Better Health of New Jersey. Si está pensando en abandonar el plan, llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 para ver si podemos ayudarlo a resolver cualquier problema que pueda tener. La DMAHS decidirá si usted puede darse de baja. Para darse de baja del plan, llame al HBC (Health Benefits Coordinator, coordinador de beneficios de salud) al 1‑800‑701‑0710 (TTY 1‑800‑701‑0720). También puede enviar una solicitud por escrito para darse de baja a 60 Servicios al Cliente a la siguiente dirección: Aetna Better Health of New Jersey Attn: Member Services 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ 08540‑6626 Darse de baja de Aetna Better Health of New Jersey Como miembro nuevo, puede cancelar su inscripción en el plan en cualquier momento durante los primeros 90 días posteriores a la inscripción. Después de ese lapso, usted estará “bloqueado” como miembro del plan, a menos que haya una buena razón para cancelar la inscripción. La DMAHS decidirá si tiene una buena razón. Puede llevar entre 30 y 45 días procesar su solicitud de baja. Si le gustaría darse de baja del plan, llame al HBC, al 1‑800‑701‑0710 (TTY: 1‑800‑701‑0720). El HBC le comunicará cuándo entrará en vigor su nuevo plan de salud. Debe seguir utilizando nuestros proveedores hasta que ya no sea miembro nuestro. Solicitudes para darse de baja Si es miembro de NJ FamilyCare, puede darse de baja: • durante los primeros 90 días de inscripción; • durante el período de inscripción abierta del estado, todos los años, del 1.º de octubre al 15 de noviembre; • por una buena razón en cualquier momento. El estado tendrá un período de inscripción abierta todos los años, del 1.º de octubre al 15 de noviembre. Si elige un nuevo plan de salud durante el período de inscripción abierta, la fecha de entrada en vigor será el 1.º de enero y continuará a lo largo del año calendario. Baja debido a un cambio de estado Si su estado cambia, es posible que usted ya no sea elegible para el plan. La DMAHS decidirá si todavía cumple con los requisitos. Entre los cambios que pueden afectar sus beneficios, se incluyen los siguientes: • cambiar de domicilio; • cambiar de empleo; • mudarse fuera del área de servicio; • sufrir la muerte de un familiar; • agregar un nuevo miembro a la familia. Algunas razones por las que su inscripción en el plan puede ser cancelada: • por cometer fraude; • por negarse con regularidad a seguir las instrucciones de su médico en cuanto al tratamiento. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey Si esto ocurre, recibirá una carta con la explicación del proceso de baja. Cómo renovar su seguro Es posible que pierda la cobertura si no renueva el seguro con NJ FamilyCare o con Medicaid. Debe hacer la renovación todos los años para mantener su seguro. Miembros de NJ FamilyCare El HBC le enviará su solicitud de renovación previamente impresa a su hogar. Complétela y envíela a NJ FamilyCare. Llame al HBC, al 1‑800‑701‑0710 (TTY: 1‑800‑701‑0720), si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda. Si no renueva el programa de NJ FamilyCare todos los años, será dado de baja del programa y no podrá reinscribirse. Miembros de Medicaid Para evitar un lapso en su cobertura, debe renovar con Medicaid de Nueva Jersey antes de su fecha de terminación. Si no lo hace, puede perder su cobertura de Medicaid de Nueva Jersey y también su cobertura de Aetna Better Health of New Jersey. Para permanecer inscrito, llame a al encargado de su caso para asegurarse de que no haya ninguna interrupción en su cobertura de salud un mes antes de su fecha de terminación. Inscripción vigente significa que si no hay ninguna interrupción en su cobertura de Medicaid, su inscripción en el plan de salud continuará automáticamente. Si se muda, llame al encargado de su caso para informarle su nueva dirección, así puede recibir su solicitud de renovación. Si usted es padre primerizo o madre primeriza, recuerde registrar a su bebé recién nacido en su Agencia de Bienestar Social local o en NJ FamilyCare. Para mantener sus beneficios sin ninguna interrupción, renueve el plan tan pronto como reciba la notificación de la oficina de dicha agencia o del programa de NJ FamilyCare. Instrucciones anticipadas Es posible que su proveedor le pregunte si tiene una instrucción anticipada. Estas son instrucciones sobre la atención médica. Se utilizan cuando no puede comunicar sus deseos o hablar por sí mismo debido a un accidente o una enfermedad. Recibirá atención médica aunque no tenga una instrucción anticipada. Usted tiene derecho a tomar decisiones médicas. Incluso puede rechazar la atención médica. Las instrucciones anticipadas ayudan a los proveedores a saber lo que desea cuando no puede informárselos. Las instrucciones anticipadas por escrito en Nueva Jersey se dividen en dos grupos principales. Depende de usted si quiere tener ambas o solo una. Instrucción de poder (poder legal duradero para la atención de salud) Usted utiliza este documento para designar a una persona para que tome decisiones sobre su atención de salud en caso de que usted no esté en condiciones de tomarlas por sí solo. Este documento tiene vigor independientemente de si su incapacidad para tomar decisiones de atención de salud es temporal debido a un accidente o es permanente debido a una enfermedad. La persona que usted designa se conoce como “representante de atención de salud”. Es responsable de tomar las mismas decisiones que usted hubiese tomado en las mismas circunstancias. Si no puede determinar lo que usted desearía en una situación específica, debe basar su decisión en lo que piensa que es lo más conveniente para usted. Directiva de instrucción (testamento vital) Usted utiliza este documento para decirles a su médico y a su familia los tipos de situaciones que usted desearía o no desearía que tengan tratamiento de soporte vital en caso de que usted no esté en condiciones de tomar sus propias decisiones de atención de salud. También puede incluir una descripción de sus creencias, valores y preferencias relacionadas con la atención en general y el tratamiento. Esto guiará a su médico y a su familia cuando tengan que tomar decisiones sobre su atención de salud en situaciones que no están específicamente cubiertas por su instrucción anticipada. Es importante que todas las personas tengan instrucciones anticipadas, independientemente de la edad o del estado de salud. Le permiten expresar qué tipo de atención desea o no en la etapa final de la vida. Si tiene una instrucción anticipada, tome estas medidas: • Mantenga una copia de las instrucciones anticipadas para usted. • También entréguele una copia a la persona que elija para que represente su poder legal para atención médica. • Entréguele una copia a cada uno de sus proveedores. • Lleve una copia con usted si tiene que ir al hospital o a la sala de emergencias. • Mantenga una copia en su automóvil, si tiene. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 61 También puede hablar con su proveedor si necesita ayuda o tiene preguntas. Lo ayudaremos a encontrar un proveedor que lleve a cabo sus instrucciones anticipadas. Puede presentar una queja si no se respeta su instrucción anticipada. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 62 711 para obtener ayuda. También puede visitar http:// www.state.nj.us/health/healthfacilities/documents/ltc/ advance_directives.pdf para obtener más información sobre instrucciones anticipadas. Si la ley estatal cambia, le informaremos sobre esto antes de los 90 días luego de la fecha de entrada en vigor del cambio. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey PREGUNTAS FRECUENTES P. ¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de identificación o si no la recibo? R. Llame al número gratuito de Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 para obtener una nueva tarjeta de identificación. P. ¿Cómo sabré el nombre de mi PCP? R. El nombre y número de teléfono de su PCP figuran en la parte frontal de su tarjeta de identificación. P. ¿Puedo cambiar mi PCP si lo necesito? R. Sí. Llame al número gratuito de Servicios al Cliente al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 para obtener ayuda. Verificaremos si el nuevo PCP acepta pacientes. P. ¿Cómo puedo averiguar los servicios que están cubiertos y los que no lo están? R. La lista de servicios cubiertos comienza en la página 16. Allí también figura la lista de servicios que no están cubiertos. Puede preguntarle a su proveedor. Puede llamar al número gratuito de Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. También puede consultar nuestro sitio en Internet, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey. P. ¿Qué debo hacer si recibo una factura? R. Si recibe una factura, comuníquese con el consultorio del proveedor. Bríndele al personal su información. Si sigue recibiendo facturas, comuníquese con Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. P. ¿Qué hospitales puedo usar? R. Utilizamos muchos hospitales contratados. Consulte el Directorio de proveedores en línea, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey. También puede llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 para obtener una lista actualizada de nuestros hospitales contratados. P. ¿Qué es una emergencia? R. Una emergencia es un problema médico grave y que lo pone en riesgo de sufrir un daño permanente o morir. Si tiene una emergencia, diríjase al hospital más cercano o llame al 911. P. ¿Tienen atención de urgencia? R. Sí. Si tiene una necesidad de atención de urgencia, llame a su PCP. Por las noches, los fines de semana o feriados, el servicio de atención de llamadas de su PCP lo atenderá también. Entonces, su PCP lo llamará y le dirá qué hacer. Consulte la página 53 para obtener más información sobre la atención de urgencia. P. ¿Cómo obtengo servicios que no están cubiertos por Aetna Better Health of New Jersey, pero que sí están cubiertos por el pago por servicio de Medicaid? R. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711, y nuestro personal le dirá cómo obtener estos servicios. Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey 63 Notas: _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ 64 Aetna Better Health® of New Jersey Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey
