Infección por VIH y embarazo: transmisión vertical y

“Infección por VIH y embarazo:
transmisión vertical y coinfección por
virus B y C”
Autor: Mariana Emilce Trentini.
Tutor: Prof. Dr. Sergio H. Lupo.
Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Abierta Interamericana.
Sede Regional Rosario.
1
INDICE
INDICE ............................................................................................................................. 2
RESUMEN....................................................................................................................... 3
INTRODUCCIÓN............................................................................................................ 6
MARCO TEORICO ........................................................................................................ 7
PROBLEMA .................................................................................................................. 17
OBJETIVOS .................................................................................................................. 17
MATERIALES Y METODO ......................................................................................... 18
ANALISIS ESTADÍSTICO ........................................................................................... 20
DISCUSIÓN .................................................................................................................. 32
CONCLUSIÓN .............................................................................................................. 40
ANEXO........................................................................................................................... 46
2
RESUMEN
En el presente estudio es de tipo descriptivo realizado en base a las historias
clínicas de 118 madres VIH y de neonatología de sus hijos, fueron asistidas en
el Instituto Centralizado de Asistencia e Investigación Clínica Integral (CAICI),
al Centro de Prevención, Asesoramiento y Testeo de VIH (Hospital Centenario)
de la ciudad de
Rosario, provincia de Santa Fe durante el periodo
comprendido entre el año 2000 y 2010.
El objetivo es conocer la transmisión vertical de VIH y la prevalencia de
coinfección con el virus de hepatitis B y hepatitis C. se evaluando también las
características de la población estudiada.
Se observó una tasa de transmisión vertical de VIH en un 0,98%, esto
corresponde a un solo binomio madre – hijo. La embarazada realizo solo
tratamiento intraparto con zidovudina. Se desconoció su carga viral (que se
supone alta por la falta de tratamiento) y el recuento de CD4 en el tercer
trimestre de embarazo. A esto se le adiciona el factor de ruptura prematura de
membranas que colabora en el hecho de aumentar el riesgo de transmisión
vertical. Del resto de las pacientes, una abandonó el tratamiento por causas
desconocidas y aproximadamente el 89 % de las 116 pacientes restantes
realizaron tratamiento combinado de alta eficacia, lo que apoya la idea de que
si se realiza tratamiento de alta eficacia y si esta bien realizado disminuye la
transmisión vertical a valores muy bajos.
De la coinfección con los virus de hepatitis, se observo que el 11,3% de 62
pacientes estaban coinfectadas con el virus de hepatitis C. Cuatro de ellas eran
3
adictas a drogas inhaladas pero ninguna adicta a drogas endovenosas. Es
importante conocer esta prevalencia ya que con coinfección de VIH aumenta la
transmisión vertical de hepatitis C, pero realizando un correcto tratamiento
antirretroviral las posibilidades disminuyen.
No se observó coinfección por el virus de hepatitis B (n=68) en el estudio aquí
presente.
Se arribaron a las siguientes conclusiones:
1) La incidencia de transmisión vertical de VIH fue de un 0,94 % que
corresponde a una madre que realizo solo tratamiento de AZT
intraparto y tuvo ruptura de membranas prematura.
2) La prevalencia que se encontró para coinfección con el virus de
hepatitis C en el grupo de estudio fue de un 11,3% para un total de 62
pacientes.
3) No se observo coinfección con virus de la Hepatitis B en 68 pacientes
con prueba de antígeno de superficie negativo y en 30 pacientes con
serología anticuerpos anticore negativos.
4) Del total de 118 pacientes se observó que un 1.7% eran ADEV.
5) Las pacientes tenían edades entre 16 y 40 años, con un promedio
de 27 años.
4
6) La carga viral para VIH fue indetectable en un 51,38% (tomando como
indetectable valores de 50 copias/ml o menor) en un grupo de 109
pacientes.
7) La carga de CD4 en el tercer trimestre tuvo una media de 482.56 cel.
/ml.
8) De 118 pacientes una abandono el tratamiento, y de las 117 restantes
un 88,9% hizo tratamiento antirretroviral combinado, un 4,3% hizo
tratamiento con AZT durante el parto, y un 6,8% hizo solamente
tratamiento con AZT intraparto.
9) Del modo de parto se encontró que un 87.5% de un total de 56 ptes.
fue finalizado por cesárea, en dos casos por sufrimiento fetal agudo y el
resto por indicación obstétrica.
10) Hubo una cantidad de recién nacidos de bajo peso correspondiente a
un 16.4% de 61 pacientes evaluadas. Los pesos variaron entre 650 grs.
Y 5350 grs.
11) De 89 recién nacidos un 23.6% fueron pretérmino aproximadamente un
70% de ellos tuvieron bajo peso y un 53.85% estuvo internado en
neonatología.
12) Necesitaron internación en neonatología un 14.9% de 87 recién
nacidos.
5
INTRODUCCIÓN
En el año 1982 se describe por primera vez la transmisión vertical como
mecanismo de infección del VIH-1. En la Argentina, recién en 1987 se informa
sobre el primer caso de SIDA en la mujer. A partir de allí incrementó año tras
año la infección en el sexo femenino. La transmisión vertical es la principal
causa de infección en niños. La transmisión de madre a hijo o perinatal del VIH
representa el 6,7% en el total de enfermos de SIDA notificados en el país. Esta
proporción es una de las más altas del continente americano. (1)
Las coinfecciones con virus de la hepatitis C (HCV) y/o virus de la hepatitis B
(HBV) en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), son un hallazgo frecuente en virtud de las similares vías de transmisión
que estos agentes presentan (sexual, parenteral y vertical). Desde el
advenimiento del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TAAE), se
evidenció una marcada disminución en la morbi-mortalidad de los pacientes;
sin embargo, ante la prolongación de su sobrevida, las complicaciones crónicas
debidas a las coinfecciones con estos virus hepatotropos han cobrado
importancia, convirtiéndose la enfermedad hepática en una de las primeras
causas de morbi-mortalidad de los pacientes VIH positivos en los países
desarrollados. Se disponen en la actualidad de nuevas terapias y métodos de
diagnóstico y seguimiento para HBV y HCV, lo cual permite un mejor control de
ambas coinfecciones.
(2)
6
MARCO TEORICO
Virus de Inmunodeficiencia Humana.
En 1981 se detectó en Nueva York y San Francisco un brote epidémico de una
nueva infección producida por un virus desconocido hasta 1983, año en que se
logró su aislamiento.
Se
trata
de
un
nuevo
retrovirus
humano
denominado
virus
de
la
inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1), no oncogénico, que se ha
diseminado rápidamente por todo el mundo, dando lugar a una pandemia de
consecuencias imprevisibles.
Tras una primoinfección, asintomática en más de la mitad de los casos,
persiste de forma clínicamente latente durante varios años. La mayoría de los
pacientes desarrolla luego infecciones oportunistas o determinados tipos de
neoplasias como consecuencia de una inmunodepresión (predominantemente
de la inmunidad celular) profunda y, por lo que se sabe, irreversible. A esta fase
final
de
la
infección
por
el
VIH-1
se
la
denomina
Síndrome
de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). (3)
Las vías de transmisión demostradas son:
1. Transmisión sexual. Es en el momento actual la vía más frecuente de
transmisión de la infección. Se produce como consecuencia de la exposición a
través de una práctica sexual (vaginal, anal u oral) con el semen, la sangre o
secreciones vaginales de una persona portadora del VIH (infectada). El riesgo
7
de transmisión de VIH por un episodio de exposición sexual es variable según
el tipo de práctica sexual. De los pacientes diagnosticados de SIDA en España
en 2009, el mecanismo de contagio había sido las relaciones sexuales en el
57% del total de los casos (heterosexual 34.7% y homosexual 23%).
2. Transmisión parenteral. Por exposición a sangre, sus deri vados o tejidos
trasplantados. Esto puede originarse por transfusiones o trasplantes sin control
sanitario adecuado (excepcional en la actualidad) o por compartir agujas,
jeringuillas u otros utensilios utilizados en el proceso de preparación y
administración de la droga, contaminados con sangre de un portador. El riesgo
de transmisión de VIH también varía según el tipo de exposición. El 32% de las
personas que desarrollaron sida en 2009 contrajeron la infección por compartir
material de inyección para la administración parenteral de drogas.
3. Transmisión vertical (perinatal). De madre infectada a su hijo durante el
embarazo, el parto, o la lactancia. Actualmente es excepcional, suponiendo el
0.3% de los casos. (4)
Situación mundial de la Epidemia.
Se estima que la epidemia en el año 2009 concentraba en el mundo 33,4
millones de personas viviendo con VIH . De ellos 31,3 millones correspondían a
mayores de 15 años, y 2,1 millones a menores de esa edad. Entre los adultos,
15,7 millones eran mujeres. En ese mismo año se registraron 2 millones de
personas fallecidas, de las cuales 280.000 eran menores de 15 años y 1,7
millones adultos. También se registraron 2,3 millones de nuevos casos.
8
En América Latina el número de personas que viven con VIH asciende
aproximadamente a 2 millones. En el año 2008 se estimaron 170.000 nuevos
casos, en tanto el número de personas fallecidas ascendió a 66.000.
En la República Argentina los casos de personas con SIDA notificados hasta
mediados de año 2009 eran 75.009. Las autoridades sanitarias nacionales
estiman en 120.000 el número de personas que viven con VIH/SIDA en el país,
considerándose que aproximadamente entre el 50 y 60 % de las personas
desconocería su situación serológica.
Entre los pacientes diagnosticados hasta mediados del año 2009, se verifico
una mayor proporción de varones, con una razón hombre/mujer de 1,69:1
respectivamente. La edad mediana ascendió a 35 años en los hombres tanto
para los casos SIDA como VIH, y en las mujeres, 31 y 32 años para los casos
SIDA y VIH respectivamente.
En el país y en el mundo, cada vez es mayor el número de mujeres que se
infectan en relación a los varones. Esta situación responde así al llamado
proceso de feminización de la epidemia. Cabe agregar la consideración que la
población femenina posee un sesgo, que tiene al aumento de casos registrados
en los últimos años, porque son testeadas todas las embarazadas y no hay una
población masculina que testee un universo de varones de igual índole. (5)
En un estudio que se realizo en que se analizan los factores de riesgo
asociados a la transmisión vertical del VIH el resultado principal del mismo es
el reconocimiento de un mayor riesgo de transmisión vertical cuando se
9
desconocía con anterioridad el diagnóstico de infección por el virus en la madre
infectada del gestante. Diversas variables pueden influir en el riesgo de
transmisión vertical del VIH. Así, se ha sugerido que la coinfección con el virus
de la hepatitis C podría facilitar la vehiculización transplacentaria de ambos
virus. (6)
El tratamiento para el VIH es una combinación de medicamentos y que se
diseña individualmente y debe ser controlado atentamente determinando la
carga viral de VIH en plasma. Los descensos de la viremia plasmática se
correlacionan con aumento de los CD4 y de la supervivencia sin SIDA. (7)
Virus de la Hepatitis B.
El virus de la hepatitis B (VHB). Es un virus DNA de 42 nm que pertenece a
una familia de los hepadnavirus, también denominado partícula de Dane. (7)
La hepatitis B es un grave problema de salud en el mundo. Es responsable del
50% de las hepatitis virales agudas y el 1% sufre un proceso crónico, con
riesgo de desarrollar cirrosis y cáncer hepático.
La forma mas frecuente de transmisión es la vía parenteral, por sangre o
subproductos de ésta, en particular por la trasfusión de sangre o factor
antihemofílico en la que estos productos o la aguja están contaminados;
también por tatuajes, acupuntura y tratamientos odontológicos en los cuales las
agujas u otros instrumentos están contaminados. Otras formas son contacto
sexual y la transmisión perinatal. Los recién nacidos de madre HBeAg positivas
10
tienen alto riesgo de infección (90%) y tendencia a la cronicidad. Se considera
que la infección se produce por contacto con la sangre en el canal del parto o
vía transplacentaria. (8)
La cifra estimada de pacientes con coinfección VIH/VHB en el mundo es de
unos 4 millones. La infección por VIH influye negativamente en la historia
natural de la hepatitis B crónica e incrementa el riesgo de progresión a cirrosis
y enfermedad hepática terminal. (9)
En un estudio de cohortes que se realizo en Europa se vio que la infección
crónica por el VHB aumentó significativamente la mortalidad relacionada con
enfermedad
hepática
en
pacientes
coinfectados
con VIH-1,
pero no el
impacto sobre la progresión a SIDA o en respuesta viral e inmunológica a la
terapia antirretroviral de alta eficacia. (10)
Virus de la Hepatitis C.
El virus de la hepatitis C (HCV) es una causa frecuente de enfermedad
hepática. La forma aguda es en general moderada y raramente origina formas
fulminantes, pero cerca del 85% evoluciona a la cronicidad, pudiendo
evolucionar a cirrosis y a hepatocarcinoma.
El virus es un RNA monocatenario, perteneciente a la famlia Flaviviridae y de
50 a 60 nm de diámetro. (8)
11
Se conocen 6 genotipos y, al menos, 50 subtipos diferentes. (12) La frecuencia
de los mismos varía de un país a otro. (11)
El virus puede transmitirse por vía parenteral, es la más importante, explicaría
la mayor prevalencia en adictos a drogas por vía endovenosa, y también la
existencia de coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
(11)
,
pacientes en hemodiálisis, personas que han recibido sangre o factores de la
coagulación antes de 1992 o que han sido transplantados con órganos
infectados. También se transmite por vía sexual, por vía perinatal o vertical, en
donde el riesgo de transmisión perinatal en hijos de madres con anticuerpos
anti-VHC es cercana al 2 %, pero este riesgo se incrementa al 4 – 7% para
hijos de madres con RNA positivo frente al VHC en el momento del parto y se
duplica en el caso de coinfección por VIH. Por ultimo por vía horizontal, que se
has descrito infecciones por contagio intrafamiliar en personas sin aparente
exposición parenteral, el cual podría estar en relación con el uso compartido de
cepillos de dientes o cuchillas de afeitar.
(12)
Actualmente debido al control
serológico de las unidades de hemoderivados la principal causa de nuevas
infecciones por el virus C en pediatría parece ser la transmisión vertical. (13)
12
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE ALTA EFICACIA
Consideraciones generales: la monoterapia con AZT inauguró la etapa del
tratamiento antirretroviral
(TAR) a fines de los 80, primero en pacientes
avanzados y luego en infectados asintomáticos con bajo niveles de CD4. Al
poco tiempo se demostró mayor eficacia virológica e inmunológica combinando
dos drogas. (AZT/ddI y AZT/ddC) y en 1996 con la aprobación de los
inhibidores de la proteasa (IP) se inaugura la era de las terapias combinadas
bajo la denominación tratamiento retroviral de alta eficacia (TAAE). (14)
De la experiencia acumulada en estos últimos 20 años se pueden extraer
algunas conclusiones generales:
•
El tratamiento estándar de la infección por el VIH esta constituido por
combinaciones de tres fármacos.
•
El TAR retrasa la progresión clínica y disminuye la morbilidad y
mortalidad de los pacientes infectados.
•
El estado clínico del paciente, el recuento de sus linfocitos CD4 y la
determinación de la caga viral plasmática (CVP) constituyen la triada
básica para estableces las decisiones terapéuticas y para realizar el
control y monitoreo del tratamiento también son imprescindibles para
guiar al médico en las diferentes situaciones clínicas donde se
sospecha de complicaciones infecciosas o neoplásicas.
•
Los linfocitos CD4 y la CVP tienen valor predictivo, independiente de
la progresión de la enfermedad; los primeros indican, además, el
13
momento oportuno para instituir profilaxis
para las infecciones
oportunistas.
•
Existe una estrecha correlación entre las respuestas virológicas
(supresión de CVP), inmunológica (aumento de CD4 y restauración
de la respuesta inmune celular) y clínica (retraso en la progresión de
la enfermedad, disminución de la morbilidad y aumento de la
sobrevida).
•
El objetivo virológico es llevar la CVP a niveles de indetectabilidad,
medida esta con técnicas ultrasensibles (< de 20 a 50 copias).
•
Existen test genotípicos y fenotípicos que permiten detectar la
resistencia a cada droga y que deben ser utilizados para decidir
cambios de tratamiento en pacientes con falla virológica y en
embarazadas para profilaxis de transmisión vertical.
•
Es fundamental el control de los pacientes desde las fases
tempranas de su infección, ya que aquellos que concurren con
complicaciones, en estadios avanzados de inmunodeficiencia, la
restauración del sistema inmunológico es más dificultosa.
•
nuevos datos de estudios clínicos y de cohorte indican que aun con
buen nivel de CD4, la replicación no controlada del
VIH y la
activación inmunitaria están asociadas con el desarrollo de
enfermedades que tradicionalmente no se relacionaban al VIH.
(14)
14
RECOMENDACIONES PARA USO DE TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL (TAAR) PARA REDUCIR LA TRANSMISION
VERTICAL.
El mayor porcentaje de transmisión ocurre cerca del momento del parto o
durante el mismo, y los niveles de CV plasmática se correlacionan con el riesgo
de transmisión. Se recomienda el uso de tratamiento antirretroviral combinado
en cualquier momento del embarazo. El inicio del mismo debería diferirse hasta
la semana 14 en aquellas mujeres que no requieran tratamiento y sólo
requieran profilaxis. (15)
Indicaciones del test de resistencia en el embarazo.
- Si bien recomendaciones internacionales sugieren la realización de un test de
resistencia, previo al inicio de la profilaxis en todas las mujeres embarazadas,
esta recomendación se basa en opiniones de expertos con bajo nivel de
evidencia sobre su beneficio para adoptarla en nuestro medio
- El test de resistencia está recomendado en todas las mujeres bajo TARV con
fallo virológico o con supresión inadecuada de la carga viral (CV) (AI).
- En mujeres con exposición previa a antirretrovirales (ARVs), iniciar
tratamiento y realizar un control temprano de la CV (4 - 8 semanas) para
evaluar respuesta virológica adecuada.
- No debe solicitarse si suspendió TARV mayor a 4 semanas. (15)
Manejo de resistencia a ARV durante el embarazo.
- Para las mujeres que tienen resistencia conocida a AZT y en su régimen
durante el embarazo no lo recibieron, para su tratamiento deberán recibir AZT
15
endovenoso (EV) durante el trabajo de parto y sus recién nacidos deberán
recibir AZT oral por 4 - 6 semanas
- El régimen óptimo para las primeras semanas de vida, en aquellos recién
nacidos de madres con resistencia a ARVs debe ser consultado con un
especialista, preferentemente antes del parto. (15)
LACTANCIA.
Cualquiera fuera el esquema de tratamiento seleccionado, la lactancia
materna está contraindicada en nuestro medio, ya que aumenta el riesgo de
transmisión perinatal del VIH. Debe asegurarse la provisión de leche
modificada a todo recién nacido de madre VIH reactiva. (15)
VÍA DEL PARTO.
El manejo médico óptimo durante el embarazo debe incluir TARV que suprima
la CV plasmática materna a niveles idealmente no detectables. El manejo
durante el trabajo de parto y el parto se deberá focalizar en minimizar los
riesgos de la transmisión perinatal del virus VIH y las potenciales
complicaciones maternas y neonatales. La cesárea electiva reduce en un 50%
el riesgo de transmisión del VIH, independientemente de otros factores
asociados, tales como recibir drogas antirretrovirales, el peso del bebé al nacer
o el estadio de infección materna. (15)
16
PROBLEMA
¿Cuál es la incidencia de recién nacidos infectados con VIH?
¿Cuál es la prevalencia de coinfección con Hepatitis C y/o Hepatitis B en
embarazadas VIH?
OBJETIVOS
Generales.
Investigar la incidencia de transmisión vertical de VIH.
Investigar la prevalencia de coinfección con VHB y/o VHC en madres
embarazadas VIH positivo.
Específicos.
Evaluar si las pacientes son o han sido adictas a drogas intravenosas.
Determinar la carga viral de VIH de la madre gestante en el tercer trimestre.
Determinar el recuento de CD4 de la madre gestante en el tercer trimestre.
Tipo de parto. Parto vaginal o cesárea. A su vez esta Última, electiva o
programada.
Reconocer si hubo recién nacidos de bajo peso.
Evaluar si el hubo recién nacidos pretérmino.
Internación en Neonatología.
Evaluar si realizó tratamiento antirretroviral durante el embarazo.
17
MATERIALES Y METODO
Se llevó adelante un estudio de tipo descriptivo transversal retrospectivo en el
cual se analizaron 118 historias clínicas correspondiente a pacientes asistidas
en el
Instituto Centralizado de Asistencia e Investigación Clínica Integral
(CAICI) ubicado en la calle Mendoza 2612 de la ciudad de Rosario, cuyo
director es el Prof. Dr. Sergio Lupo. Y también del Centro de Prevención,
Asesoramiento y Testeo de VIH (Hospital Provincial Centenario de Rosario)
entre los años 2000 y 2010. Para ello se solicitó el permiso correspondiente a
las pacientes por medio del consentimiento informado. (Ver anexo)
Los datos obtenidos se volcaron en una base de datos de Microsoft Excel, se
tabularon y se realizaron gráficos para su posterior análisis. Se calcularon
Tasas de incidencia y prevalencia, frecuencias absolutas y relativas. Para las
variables cuantitativas se calcularon medidas de tendencia central (media y
modo) y de dispersión (desvío estándar).
Los criterios de inclusión que se tendrán en cuenta serán: embarazadas, VIH
positivas.
Se evaluarán las siguientes variables:
•
Edad Materna (años).
•
Carga Viral VIH en la madre gestante, en el tercer trimestre. (Número de
copias por ml.).
18
•
Recuento de CD4 en la madre gestante, en el tercer trimestre. (Número
de Cd4 por ml.).
•
Tipo de Parto (Cesárea o Parto vaginal).
•
Adicción a drogas endovenosas (si o no).
•
RN con serología positiva para VIH.
•
Recién Nacido Pretérmino (nacido antes de las 37 semanas de
gestación).
•
Recién nacido bajo peso para la edad gestacional (según el percentilo
correspondiente a la edad gestacional).
•
Internación en neonatología (si o no).
•
Tratamiento antirretroviral durante el embarazo (si estuvo presente o no
y que tratamiento hicieron).
19
ANALISIS ESTADÍSTICO
Para responder al objetivo planteado, se realizó un análisis descriptivo de los
datos a través de tablas y gráficos estadísticos considerados relevantes. El
análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS versión
15.0.
ANALISIS UNIVARIADO
•
Variable: Edad del paciente
Estadísticos descriptivos
Edad
Mínimo
16
Máximo
40
Media
27,01
Mediana
27
Desvío
Estándar
5,7
La edad de las pacientes varía entre 16 y 40 años. La edad promedio es 27.01
años con un desvío estándar de 5.7 años.
20
•
Variable: ADEV
ADEV
Si
No
Total
Frecuencia
2
116
118
Porcentaje
1,7
98,3
100,0
Se observa en el grafico anterior que sólo el 1.7% de las madres es ADEV.
•
Variable: Carga Viral del paciente
Carga viral
Detectable
Indetectable
Total
Frecuencia
Porcentaje
53
48,62%
56
51,38%
109
100%
Tomando indetectable a una carga viral igual o menor a 50 copias/ml. De un
total de 56 pacientes aproximadamente un 51% tuvo carga viral indetectable.
21
Detectable
48,62%
Indetectable
51,38%
Estadísticos descriptivos
•
Variable: carga viral
Mínimo
Carga Viral
(copias/ml)
50
Máximo
380000
Media
16975,57
Desvío
Estándar
58760,05
22
En base a los gráficos anteriores, aproximadamente el % de los pacientes tiene
una carga viral indetectable.
Carga Viral
Menos de 1000
1000 o más
Total
Casos
73
36
109
%
66.97%
33.03%
100%
1000 o
más
33,03%
Menos de
1000
66,97%
Se observa que el 66.97% de las madres tienen una carga viral de menos de
1000.
•
Variable: Tratamiento en embarazo
Tratamiento en Embarazo
Con varias drogas
AZT
Solo AZT intraparto
Total
Frecuencia
104
5
8
117
Porcentaje
88,9%
4,3%
6,8%
100%
23
De los pacientes que participaron del análisis, casi el 89% durante el embarazo
tuvieron un tratamiento combinado con droga antirretrovirales.
•
Variable: Recuento de Cd4 (células/ml)
Estadísticos descriptivos
Cd4 cel./ml
Mínimo
21
Máximo
1070
Media
482,56
Desvío
Estándar
236,03
El promedio de Cd4 es 482.56 con un desvío estándar de 236.03. Esta medida
varía entre 21 y 1070 cel. /ml.
24
•
Variable: Tipo de parto
Tipo de
Parto
Cesárea
Vaginal
Total
Casos
49
7
56
%
87,5%
12,5%
100,0%
En base a las historias clínicas, el 87.5% de las embarazadas tuvieron parto
por cesárea, mientras que el 12.5% restante fue parto vaginal.
•
Variable: Serología del recién nacido para VIH (PCR).
Serología VIH (PCR)
Pcr(-)
Pcr(+)
Total
Casos
105
1
106
%
99,06
0,94
100%
25
•
Variable: Anticuerpos contra VHC
VHC
Positivo
Negativo
Total
Frecuencia
7
55
62
Porcentaje
11,3%
88,7%
100%
Se observa que el 11.30 % de las pacientes han presentado coinfección con
VHC.
•
VHB atg
sup
Variable: antígeno de superficie de VHB y anticuerpo anticore VHB
Negativo
Total
VHB anticore
Negativo
Total
Casos
68
68
Casos
30
30
%
100,0%
100,0%
%
100,0%
100,0%
26
En base a las tablas anteriores, se observa que 68 mujeres tuvieron antígeno
de superficie VHB negativo y 30 anticuerpo anticore VHB negativo.
•
Variable: Recién nacido de bajo peso
Bajo Peso
Si
No
Total
Frecuencia
10
51
61
Porcentaje
16,4%
83,6%
100%
Estadísticos descriptivos
Bajo Peso (grs.)
Mínimo
650
Máximo
5350
Media
2932,62
Desvío
Estándar
808,52
27
El 16.40% (n=61) de los bebés han tenido bajo peso. Los recién nacidos han
tenido un peso promedio de 2932.62 grs. con un desvío estándar de 808.52
grs.
•
Variable: recién nacido pretérmino
Pretérmino
Si
No
Total
Frecuencia
21
68
89
Porcentaje
23,6%
76,4%
100%
Estadísticos descriptivos
Pretérmino (semanas)
Mínimo
26
Máximo
41
Media
37
Desv. típ.
3,38
28
El 23.60% (n=89) de los bebés nacieron pretérmino . Las semanas de gestación
han variado entre 26 y 41 semanas. El promedio de semanas de gestación es
37 semanas con un desvío estándar de 3.38 semanas.
•
Variable: Internación en neonatología
Internación en neo
Si
No
Total
Frecuencia
13
74
87
Porcentaje
14,9%
85,1%
100%
Aproximadamente el 15% (n=87) de los recién nacidos estuvieron en
neonatología.
ANALISIS BIVARIADO
•
Variables: Carga Viral por Tratamiento en Embarazo
Carga Viral
Detectable
Casos
%
Tto. en
embarazo
Con varias drogas
Sólo AZT
AZT intraparto
Total
Indetectable
Casos
%
Total
Casos
%
48
90,6%
51
92,7%
99
91,7%
3
2
53
5,7%
3,8%
100%
0
4
55
0%
7,3%
100%
3
6
108
2,8%
5,6%
100%
29
Porcentaje
100
75
50
Detectable
25
Indetectable
0
Con varias
drogas
Sólo AZT
AZT
intraparto
Tratamiento
De los pacientes que tenían carga viral indetectable un 92% correspondió al
grupo que estaba haciendo tratamiento combinado.
•
Variables: Internación en neonatología por bajo peso
Si
Casos
Internación en
neonatología
Si
No
Total
%
Bajo Peso
No
Casos
%
Total
Casos
%
8
80,0%
2
4,2%
10
17,2%
2
10
20,0%
100,0%
46
48
95,8%
100,0%
48
58
82,8%
100,0%
30
El 80% de los bebes nacidos con bajo peso, estuvieron en neonatología .
•
Variables: nacido pretérmino por bajo peso
Bajo Peso
Si
Casos
Nacido
Pretérmino
Si
No
Total
7
3
10
No
%
70,0%
30,0%
100,0%
Casos
4
45
49
%
8,2%
91,8%
100,0%
Total
Casos
%
11
18,6%
48
81,4%
59
100,0%
El 70% de los bebes que nacieron con bajo peso, fueron pretérmino . Mientras
que de los nacidos a término aproximadamente el 92% de los que tuvieron
peso adecuado para la edad gestacional. (n=58)
31
•
Variables: Nacido pretérmino por Neonatología
Neonatología
Si
Pretérmino
Si
No
Total
Casos
7
6
13
No
%
53,85%
46,15%
100%
Casos
13
61
74
Total
%
17,57%
82,43%
100%
Casos
20
67
87
%
22,99%
77,01%
100%
DISCUSIÓN
Se recogieron los datos de 118 embarazos de madres VIH correspondiente a
pacientes pertenecientes al Instituto centralizado de asistencia e investigación
clínica integral (CAICI) y del centro de prevención, asesoramiento y testeo de
VIH (Hospital Provincial Centenario de Rosario). Se evaluaron los datos de las
historias obstétricas de las mismas y de neonatología correspondiente a los
recién nacidos.
32
Las edades de las pacientes variaron entre 40 y 16 años con una media de 27
años.
Entre las pacientes había sólo dos madres adictas a drogas endovenosas
(ADEV), que correspondería a un 2% del total. Las mismas no presentaban
coinfección con el virus de la hepatitis C o hepatitis B. Una de ellas con CV
indetectable hizo tratamiento de AZT intraparto y la otra paciente con CV menor
de 50 copias/ml. estaba bajo tratamiento combinado. Ambos embarazos
llegaron a término y sus recién nacidos fueron de peso adecuado para la edad
gestacional.
La carga viral fue indetectable para un 51,38% de 109 pacientes. En los
pacientes con carga viral detectable la misma variaba desde mayor de 50
copias/ml. a un máximo de 380.000 copias/ml.
Tomando en cuenta la carga viral se la dividió en dos grupos mayor de 1.000
copias/ml. que correspondió a un 33,03 % de un total de 109 pacientes, menor
de 1000 copias/ml. que correspondió a un 66,97 %. Cuando el numero de
copias en sangre de la paciente es mayor a 1000 copias/ml. se recomienda
hacer el test de resistencia para evaluar el tratamiento que esta haciendo la
misma y por otro lado si la carga viral al final de la semana 36 es mayor a 1000
copias/ml. se recomienda parto cesárea para disminuir la posibilidad de
transmisión vertical. (15)
33
De la serología para VIH de los recién nacidos solo uno fue positivo,
correspondiendo al 0,94% de 105 recién nacidos evaluados. La madre
presentaba 22 años en el momento del embarazo, hizo tratamiento con AZT
intraparto solamente, desconociéndose su carga viral y el recuento de CD4 en
ese momento. La madre tuvo ruptura de membranas prematura y el niño fue
recién nacido a término, con adecuado peso para la edad gestacional. El parto
fue por cesárea.
En el año 2006 se realizo un estudio descriptivo en el Hospital Provincial del
Centenario de Rosario
(16)
en donde se observo que no hubo transmisión
vertical del VIH, en comparación con nuestro estudio en donde hubo un 0.94%.
Vale aclarar en esto que ninguna paciente de este estudio hizo terapia solo con
AZT intraparto como la paciente de nuestro estudio que transmitió el VIH a su
hijo.
En general, el riesgo de disminución de la transmisión perinatal con bajos
niveles de ARN del VIH materno (<1000 copias /ml.), aunque todavía hay
riesgo (17). En el estudio aquí presente la única TV que se produjo la paciente
solo hizo tratamiento con AZT intraparto, lo que hace pensar que seguramente
durante el embarazo y al momento del parto debería haber tenido una viremia
alta, y a lo que se agrega que sufrió ruptura prematura de membranas, con lo
cual se aumentan mucho las posibilidades de la transmisión vertical.
Con respecto al tratamiento, una paciente suspendió el tratamiento, se
desconoce la causa, y las 117 pacientes restantes se pueden dividir en tres
34
grupos según su tratamiento: solo con AZT un 4,3%, un 6,8% hizo AZT
intraparto solamente, y el 88,9% realizo terapia combinada.
En un estudio prospectivo de cohortes, se midieron los niveles de ARN del VIH
en 1542 las mujeres que dieron a luz desde 1990 hasta 2000 para evaluar la
relación entre la viremia plasmática, el tipo de intervención terapéutica, y el
riesgo de transmisión perinatal del VIH
(18).
En general, la transmisión
vertical disminuyó al aumentar la complejidad del tratamiento contra el VIH. Las
tasas de transmisión del VIH han sido: 20 % entre 396 mujeres
que
no recibieron medicamentos antirretrovirales, de 10 % en 710 mujeres que
tomaron zidovudina, de 4 % de 186 mujeres que recibieron dos fármacos
antirretrovirales y del 1% para las que tomaban de una combinación de tres
fármacos antirretrovirales.
Del mismo modo, el riesgo de transmisión del VIH se redujo a niveles más
bajos de viremia materna en el parto. Las tasas de transmisión del VIH fue de
1 % de los pacientes con una carga viral <400 copias / ml., en comparación
con el 23 % para aquellas con una carga viral > 30.000 copias / ml.
Estos
datos
apoyan
el uso
de
regímenes
de combinación
de
fármacos antirretrovirales, con el objetivo de la supresión viral completa para
disminuir el riesgo de transmisión perinatal del VIH . También ponen de
relieve el hecho de que las mujeres con una carga viral no detectable puede
transmitir el
VIH
a
sus bebés,
aunque el
riesgo
es
bajo.
El
riesgo residual puede estar relacionado con la presencia detectable de VIH en
35
las secreciones genitales. Así, la profilaxis antirretroviral se recomienda en
todas
las
embarazadas
para
la
prevención
de
la
transmisión perinatal, independientemente de la carga viral materna. (19)
Una estrategia de tres partes (es decir, durante el embarazo, el parto, y la
profilaxis infantil) es más eficaz que la administración de medicamentos sólo
durante
el parto y
/
o el
puerperio (20,
21)
comenzando
profilaxis
antirretroviral temprana en el embarazo es más eficaz en la reducción de la
transmisión perinatal que comenzar al final del embarazo
(22, 23)
. En otro estudio
realizado en Sudáfrica, de 730 embarazadas con inmunosupresión avanzada
iniciando la terapia antirretroviral durante el embarazo, cada semana adicional
de tratamiento redujo las probabilidades de transmisión perinatal en un 8 por
ciento (23)
Del recuento de CD4 se encontró un mínimo de 21 cel. /ml. y un máximo de
1070 cel. /ml., con una media de 482,56 cel. /ml. y un desvío estándar de
236,03 cel. /ml.
Del modo de parto podemos decir que correspondieron a parto por cesárea un
87,50 % de 56 pacientes y a parto vaginal un 12,5 %. Dos pacientes que
tuvieron cesárea fue debido a sufrimiento fetal agudo (SFA) y el resto por
indicación obstétrica.
Con respecto al parto vaginal vs. la cesárea programada´, múltiples trabajos
han demostrado el beneficio de la cesárea en la reducción de este riesgo hasta
36
en un 50%. Sin embargo la mayoría de estos estudios demuestran que el
beneficio de la cesárea en la prevención del contagio se produce únicamente
cuando se trata de una cirugía programada, y pierde toda eficacia cuando el
parto de ha instaurado o se ha producido la rotura de las membranas ovulares.
(24)
Cuando la embarazada recibe un tratamiento antirretroviral combinado
eficaz, el beneficio de la cesárea desaparece. (25)
Las coinfecciones con virus de la hepatitis C (VHC) y/o virus de la hepatitis B
(VHB) en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana son
un hallazgo frecuente en virtud de las similares vías de transmisión que estos
agentes presentan (sexual, parenteral y vertical). Sin embargo, su prevalencia
parece diferir considerablemente al circunscribir su estudio a distintos grupos
en riesgo y diferentes regiones geográficas. (2)
Se observo coinfección con VHC en 7 pacientes de 62 evaluadas, lo que
correspondería a un 11,3 %. Esta determinación se evaluó por la detección de
anticuerpos anti - VHC (atc. VHC).
Respecto al virus de la hepatitis B no se observo coinfección de 68 pacientes
evaluadas en las que se realizaron análisis de antígeno de superficie para
hepatitis B (HBsAg) y también anticuerpos anticore VHB (HBcAb) en 30 de
ellas.
En un estudio entre septiembre 2004 y febrero 2005, 593 pacientes VIH
positivos asistidos en el Servicio de Infectología del Hospital Fernández de la
37
Ciudad de Buenos Aires fueron estudiados para HCV y HBV. Se encontró una
seroprevalencia de marcadores de HBV del 41.5% (n=152). La presencia de
anti-core como único marcador fue encontrado en el 29.3%. (26)
En cuanto a HCV se halló una seroprevalencia del 21.75% (n=129), siendo el
48.8% de los pacientes us uarios de drogas intravenosas.
(17)
a diferencia de lo
que se encontró en el estudio aquí presente que ninguna de las pacientes eran
o habían sido adictas a drogas intravenosas.
En otro estudio realizado en Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich,
Buenos Aires, Argentina entre 1998 y 2008 y se observó que el 21,0% de las
madres presentaron coinfección con el virus de la hepatitis C. (26)
Transmisión vertical del VHC parece ser facilitado por el VIH -coinfección, en
comparación con
10 estudios
han
los
pacientes VIH
demostrado
que
seronegativos. Un
la
meta-análisis
de
coinfección materna aumenta
las
probabilidades de transmisión del VHC verticales aproximadamente en un
90 por ciento (odds ratio, 1,9, IC 95% 1.4 a 2.7) en comparación con infección
materna por el VHC (27). Actualmente no hay diferencias en los principios
generales de gestión (por ejemplo, el horario o el tipo de parto) sobre la base
de coinfección por el VHC en la madre. (28)
El peso de los recién nacidos varió entre un mínimo de 650 gr. Y un máximo
de 5350gr. Con una media de 2932,62grs. y un desvío estándar de 808,52 grs.
Los nacidos de bajo peso correspondieron a un 16,4 % de 61 evaluados. Hubo
38
un recién nacido de bajo peso extremo (peso menor a 1000 grs.) con 650 grs.
el cual también fue prematuro. Comparando con un estudio realizado en el
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich en Buenos Aires entre los
años 1998 y 2008 realizados a 357 binomios madre-hijo se presento con bajo
peso un 15,4% de los recién nacidos, un valor menor al hallado en nuestro
estudio. (26)
De los recién nacidos un 23,6% fueron pretérmino de 89 y un 76,4% fueron
nacidos a término. La edad gestacional de los mismos varió de 26 semanas a
41 semanas y con una media de 37 semanas y un desvío estándar de 3,38
semanas. Estuvieron internados en neonatología un 14,9% de 87 recién
nacidos evaluados.
Como patologías que presentaron los recién nacidos se puede agregar que
hubo un caso de insuficiencia cardiaca, dos de sufrimiento fetal agudo, y un
caso de retardo en el crecimiento.
39
CONCLUSIÓN
1. La tasa de transmisión vertical de VIH fue un 0,98%. El único caso de
TV correspondió a una madre que realizó solo tratamiento intraparto con
zidovudina. Su carga viral (que se supone alta por la falta de
tratamiento) y el recuento de CD4 en el tercer trimestre de embarazo
fueron desconocidos. A esto se le adiciona el factor de ruptura
prematura de membranas.
2. El tratamiento de alta eficacia demostró que es efectivo anulando la TV
del VIH .
3. De los recién nacidos un 16,4 % fueron con bajo peso, un 23,6 % fueron
nacidos pretérmino y un 14,9 % estuvieron internados en neonatología.
4. El 11,3% estaban coinfectadas con el virus de hepatitis C, cifra inferior a
la de la población VIH de Rosario. Cuatro de las madres coinfectadas
eran adictas a drogas inhaladas pero ninguna adicta a drogas
endovenosas. Es importante conocer esta prevalencia ya que con
coinfección con VIH aumenta la transmisión vertical de hepatitis C, pero
realizando un correcto tratamiento antirretroviral estas posibilidades
disminuyen.
5. No se observó coinfección por el virus de la hepatitis B. Probablemente
este resultado fue debido al bajo porcentaje de adictos a drogas
endovenosas de la población estudiada.
40
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45
ANEXO
46
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Sr./Sra. …………………………, de….años de edad y con DNI nº ………..,
manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios que podría suponer la
utilización de su historia clínica para cubrir los objetivos del Proyecto de
Investigación titulado “Infección por VIH y embarazo: Transmisión vertical y
coinfección por virus B y C” realizado por la Alumna Mariana Trentini de la
carrera de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana y bajo la
supervisión del doctor Sergio Lupo.
He sido también informado/a de que mis datos personales serán protegidos e
incluidos en un fichero que deberá estar sometido a y con las garantías de la
ley 26.529.
Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que esta
información sea utilizada para cubrir los objetivos especificados en el proyecto.
Paciente:
Nombre y Apellido:……………………………………………………….
Firma:………………………………………………………….................
DNI: ……………………………………………………………………….
Tutor:
Nombre y Apellido:………………………………………………………
Firma:…………………………………………………………................
DNI: ………………………………………………………………………
Alumno :
Nombre y Apellido:……………………………………………………...
Firma:…………………………………………………………................
DNI: ………………………………………………………………………
47
Rosario, 19 de diciembre de 2011.
Sr. Director de Carrera de Medicina
De la Universidad Abierta Interamericana
Sede Regional Rosario
Sr.Dr. Guillermo Weisburd.
De mi consideración:
Quien suscribe, el Dr. Sergio Lupo, expreso por medio
de la presente que he supervisado el Trabajo Final “Infección por VIH y
embarazo: Transmisión vertical y coinfección por virus B y C” que será
realizado por la alumna Mariana Emilce Trentini, número de legajo 1283.
Sin otro particular, le Saluda atte.
Dr. Sergio Lupo.
48
49
50