Sí. - WellCare

WellCare of New York: Standard Silver 94
Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan y cuál es el costo
Período de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Este documento es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y los costos, puede obtener los términos completos
en la póliza o el documento del plan visitando www.wellcareplans.com o llamando al 1-855-582-6172.
Preguntas importantes Respuestas
¿Cuál es el deducible
$0 por persona/ $0 por familia.
general?
¿Existen otros
deducibles por
No.
servicios específicos?
Por qué esto es importante:
Consulte la tabla que comienza en la página 2 para averiguar cuánto pagaría usted por los
servicios cubiertos.
Usted no está obligado a alcanzar deducibles para servicios específicos, pero consulte la
tabla que comienza en la página 2 para otros costos de los servicios que este plan cubre.
¿Existe un límite para
mis gastos de bolsillo?
Sí. $1,000 por persona/ $2,000
por familia.
El límite de gastos de bolsillo es el monto más alto que usted podría pagar durante un
período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios
cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de cuidado de la salud.
¿Qué no está incluido
en el límite de gastos
de bolsillo?
Las primas, los cargos por saldos
no cubiertos, el cuidado de la
salud recibido pero no cubierto
por este plan, y las multas.
Si bien usted paga estos gastos, ellos no se consideran para el límite de gastos de bolsillo.
¿Existe un límite anual
general para lo que el
plan paga?
No.
La tabla que comienza en la página 2 describe todo límite para lo que el plan pagará por
servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio.
¿Utiliza este plan una
red de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
proveedores participantes, visite
www.wellcareplans.com/fap_search
o llame al 1-855-582-6172.
Si usted utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de cuidado de la salud, este
plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta
que su médico u hospital dentro de la red puede utilizar un proveedor fuera de la red para
ciertos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante
para referirse a los proveedores de su red. Consulte la tabla que comienza en la página 2
para conocer cómo este plan paga a diferentes clases de proveedores.
Sí. Se necesita un referido por
escrito.
Este plan pagará parte o la totalidad de los costos por una visita a un especialista para recibir servicios
cubiertos, pero solo si usted tiene el permiso del plan antes de consultar a un especialista.
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se indican en la página 5. Consulte su
póliza o el documento del plan para información adicional sobre los servicios excluidos.
¿Necesito un referido
para consultar a un
especialista?
¿Existen servicios que
este plan no cubre?
Formulario N.º NY032201_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no comprende claramente alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
1
Internal Approved 11102015
SNYN94SBC71765S_1015
©WellCare NY_10_15
77051
WellCare of New York: Standard Silver 94
Resumen de Beneficios y Cobertura: Qué cubre este plan y cuál es el costo
Período de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
 Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por cuidado de la salud cubierto, generalmente cuando recibe el servicio.
 El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculada como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el
monto permitido del plan por una internación en hospital hasta el día siguiente es $1,000, el pago del 20 % de su coseguro sería $200. Esto
puede cambiar si usted no ha alcanzado su deducible.
 El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto
permitido, posiblemente usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una internación hasta el
día siguiente y el monto permitido es $1,000, tal vez usted deba pagar la diferencia de $500. (Esto se denomina facturación de saldos impagos).
 Este plan puede alentarlo a utilizar proveedores participantes cobrándole montos de deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Evento médico
común
Si visita el
consultorio o la
clínica de un
proveedor de
cuidado de la salud
Si usted se hace una
prueba
Si usted necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o condición
Su costo si
usted utiliza un
proveedor
participante
Su costo si
usted utiliza un
proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
$10 de copago
Sin cobertura
----------------Ninguna-----------------
$20 de copago
$10 de copago
Sin cobertura
Sin cobertura
Cuidado preventivo/examen de
diagnóstico/inmunización
Cobertura total Sin cobertura ----------------Ninguna--------------------------------Ninguna----------------Limitado a las recomendaciones del Grupo
de Tareas sobre Servicios Preventivos
de los Estados Unidos (A y B únicamente),
las recomendaciones del Comité de
Asesoramiento sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP), y las pautas de
la Administración de Recursos y
Servicios de Salud para mujeres y niños.
Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis
de sangre)
Consultorio del
PCP:
$10 de copago
Centro SPC/OP
$20 de copago
Servicios que usted puede necesitar
Visita de cuidado primario para tratar una
lesión o enfermedad
Visita a especialistas
Visita al consultorio de otro profesional
Estudios de imágenes (CT/Tomografía
PET, MRI)
$20 de copago
Sin cobertura Es posible que se requiera autorización
previa. El copago puede variar según los
servicios proporcionados y el entorno
donde se reciben los servicios cubiertos.
Medicamentos genéricos
$6 de copago
(minorista)
$15 de copago
(pedido por correo)
Sin cobertura
Cubre un suministro de hasta 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo).
2 Sin cobertura El copago puede variar según los
servicios proporcionados y el entorno
donde se reciben los servicios
cubiertos.
Evento médico
común
Más información
sobre cobertura de
medicamentos con
receta disponible en
www.wellcareplans.com
/ny_form_search
Servicios que usted puede necesitar
Medicamentos de marca preferidos
Medicamentos de marca no preferidos
Si necesita cuidado
médico inmediato
Si usted debe ser
internado
Si usted tiene
necesidades de la
salud mental, del
comportamiento o
por abuso de
sustancias
Cubre un suministro de hasta 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo). Cubre un suministro de hasta 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo). Cargo del centro (por ejemplo, centro
quirúrgico para pacientes ambulatorios)
$25 de copago
Sin cobertura Cargos de médicos/cirujanos
$25 de copago
Sin cobertura Servicios de la sala de emergencias
Transporte para servicios médicos de
emergencia
Cuidado urgente
Cargo del centro (por ejemplo, cuarto de
hospital)
$50 de copago
$50 de copago
$50 de copago
Sin cobertura ----------------Ninguna-----------------
$30 de copago
$100 de copago/
internación
$30 de copago ----------------Ninguna----------------Es posible que se requiera autorización
previa.
Es posible que se requiera autorización
previa. La rehabilitación como paciente
internado se limita a 60 visitas por
condición, de por vida; por terapias
combinadas en el año del plan.
Cargo de médicos/cirujanos
Sin cobertura $25 de copago
Sin cobertura $10 de copago
Sin cobertura $100 de copago/
internación
Sin cobertura Servicios para trastornos por consumo de
sustancias para pacientes ambulatorios
$10 de copago Sin cobertura Servicios para trastornos por consumo de
sustancias para pacientes internados
$100 de copago/
internación
Sin cobertura Servicios de la salud mental/del
comportamiento para pacientes
ambulatorios
Servicios de la salud mental/del
comportamiento para pacientes internados
3 Limitaciones y excepciones
Cubre un suministro de hasta 30 días
(pedido por correo).
Es posible que se requiera autorización
previa.
Es posible que se requiera autorización
previa.
No se aplica en caso de admisión.
Medicamentos específicos
Si usted se somete a
cirugía ambulatoria
Su costo si
Su costo si
usted utiliza un usted utiliza un
proveedor
proveedor no
participante
participante
$15 de copago
(minorista)
Sin cobertura $37.50 de copago
(pedido por correo)
$30 de copago
(minorista)
Sin cobertura $75 de copago
(pedido por correo)
$30 de copago
Sin cobertura (pedido por correo)
Es posible que se requiera autorización
previa.
Es posible que se requiera autorización
previa.
Es posible que se requiera autorización
previa. Sin límite; pueden utilizarse
hasta 20 visitas por año calendario para
asesoramiento familiar.
Es posible que se requiera autorización
previa.
Evento médico
común
Si usted está
embarazada
Si usted necesita
ayuda para
recuperarse o tiene
otras necesidades de
salud especiales
Si su hijo necesita
cuidado dental o de
la visión
Servicios que usted puede necesitar
Su costo si
usted utiliza un
proveedor
participante
Su costo si
usted utiliza un
proveedor no
participante
Cuidado prenatal y posnatal
Cobertura total
Sin cobertura Parto y todos los servicios para pacientes
internados
$100 de copago/
internación
Sin cobertura
Cuidado de la salud en el hogar
$10 de copago
Sin cobertura Servicios de rehabilitación
$15 de copago
Sin cobertura Servicios de habilitación
$15 de copago
Sin cobertura Cuidado de enfermería especializada
$100 de copago/
internación
Sin cobertura Equipo médico duradero
5 % de coseguro
Sin cobertura Servicio de hospicio
$100 de copago/
internación
Sin cobertura Examen ocular
$10 de copago
Sin cobertura Limitado a un (1) examen por año.
Anteojos
5 % de coseguro
Sin cobertura Control dental
$10 de copago
Sin cobertura Un (1) par de lentes con receta y
marcos por año
Un (1) examen dental y limpieza por cada
período de seis (6) meses. Radiografía de
boca completa o panorámica a intervalos
de 36 meses y radiografía interproximal
a intervalos de seis (6) a 12 meses
4 Limitaciones y excepciones
Una (1) visita de cuidado en el hogar sin
costo compartido si la madre es dada de
alta del hospital en forma anticipada.
Es posible que se requiera autorización
previa.
Es posible que se requiera autorización
previa. Limitado a 40 visitas por año
calendario.
Es posible que se requiera autorización
previa. Limitado a 60 visitas por condición,
de por vida; por terapias combinadas
en el año del plan. La terapia del habla
y la terapia física solo están cubiertas
después de una internación en hospital
o una cirugía.
Es posible que se requiera autorización
previa. Limitado a 60 visitas por
condición, de por vida; por terapias
combinadas en el año del plan.
Es posible que se requiera autorización
previa.
Es posible que se requiera autorización
previa.
Es posible que se requiera autorización
previa. Limitado a 210 días por año. Los
familiares pueden recibir hasta cinco
(5) visitas de asesoramiento después
del fallecimiento de un ser querido.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o el documento del plan para otros servicios excluidos).



Acupuntura
Cirugía bariátrica para obesidad mórbida
Cirugía cosmética, excepto para corregir un
deterioro funcional



Cuidado a largo plazo
Cuidado sin carácter de emergencia cuando se
viaja fuera de los EE. UU.
Enfermería privada

Cuidado dental (adultos)

Cuidado ocular de rutina (adultos)

Cuidado de rutina del pie

Programas para bajar de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o el documento del plan para otros servicios cubiertos y sus costos por estos
servicios).

Cuidado quiropráctico


Audífonos
Tratamiento de la infertilidad
Sus derechos a continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro de salud siempre que pague su prima. Sin embargo, existen
excepciones, como por ejemplo si:
• Usted comete fraude
• La aseguradora deja de ofrecer servicios en el estado
• Usted se muda fuera del área de cobertura
Para más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-855-582-6172. También puede comunicarse con su estado en el
Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York llamando al 1-800-342-3736.
Sus derechos a presentar protestas y apelaciones:
Si usted tiene una queja o no está satisfecho con un rechazo de cobertura por reclamaciones a su plan, es posible que pueda apelar o presentar una protesta. Para preguntas
sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, puede comunicarse con: WellCare of New York al 1-855-582-6172.
¿Esta cobertura proporciona una cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado Asequible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de cuidado de la salud que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan o
póliza efectivamente proporciona una cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura satisface el estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado Asequible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60 % (valor actuarial). Esta
cobertura de salud efectivamente satisface el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
Servicios de acceso a idioma:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-877-374-4056.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-374-4056.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-374-4056.
––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos en un ejemplo de situación médica, consulte la siguiente página.––––––––––––––––––––––
5 Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo este plan podría
cubrir el cuidado médico en situaciones
determinadas. Utilice estos ejemplos para ver, en
general, cuánta protección financiera puede
recibir un paciente bajo la cobertura de
diferentes planes.
Este no
es un
estimador
de costos.
No utilice estos ejemplos para
estimar sus costos reales bajo
este plan. El cuidado real que
usted reciba será diferente a
estos ejemplos, y el costo de
ese cuidado también será
diferente.
Consulte la siguiente página
para información importante
sobre estos ejemplos. Tener un bebé
Tratamiento de diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una condición bien controlada)
 Monto adeudado a los proveedores:
$7,540
 El plan paga: $6,480
 El paciente paga: $700
 Monto adeudado a los proveedores:
$5,400
 El plan paga: $4,760
 El paciente paga: $640
Ejemplo de costos de cuidado:
Cargos de hospital (madre)
Cuidado obstétrico de rutina
Cargos de hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Recetas
Radiología
Vacunas, otros servicios preventivos
Total
Ejemplo de costos de cuidado:
Recetas
Equipos y suministros médicos
Visitas al consultorio y
procedimientos
Educación
Pruebas de laboratorio
Vacunas, otros servicios preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
6 $2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540 El paciente paga:
Deducibles
Copagos
$0
Coseguro
$500
Límites o exclusiones
$0
Total
$200
$700
$2,900 $1,300 $700 $300 $100 $100 $5,400
$0
$500
$60
$80
$640
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
ejemplos de cobertura?







Los costos no incluyen las primas.
Los costos de cuidado de ejemplo se
basan en promedios nacionales
suministrados por el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU., y no son específicos para un
área geográfica o plan de salud particular.
La condición del paciente no es una
condición excluida o preexistente.
Todos los servicios y tratamientos se
iniciaron y finalizaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo se basan
exclusivamente en tratar la condición del
ejemplo.
El paciente recibió todo el cuidado de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiera recibido cuidado de proveedores
fuera de la red, los costos habrían sido
más altos.
¿Qué demuestra un ejemplo de
cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura le ayuda a ver cómo pueden
sumarse los deducibles, los copagos y el
coseguro. También le ayuda a ver qué gastos
podría tener que pagar debido a que el
servicio o tratamiento no está cubierto o el
pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura
predice mis necesidades de
cuidado?
 No. Los tratamientos mostrados son
únicamente ejemplos. El cuidado que usted
recibiría para esta condición podría ser
diferente en función del consejo de su
médico, su edad, la gravedad de su
condición y muchos otros factores.
¿El ejemplo de cobertura
predice mis gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar
planes?
Sí. Si observa el Resumen de Beneficios y
Cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando
compare planes, verifique la casilla “El
paciente paga” de cada ejemplo. Cuanto
más bajo sea ese número, tanta más
cobertura proveerá el plan.
¿Hay otros costos que debo
considerar al comparar planes?
Sí. Un costo importante es la prima que
paga. Por lo general, cuanto más baja es la
prima, tanto más paga en gastos de bolsillo,
como copagos, deducibles y coseguro.
También debe considerar las contribuciones a
cuentas tales como cuentas de ahorro para
la salud (HSA), cuentas de gastos flexibles
(FSA) o cuentas de reembolsos para la
salud (HRA), que le ayudan a pagar los
gastos de bolsillo.
estimadores de costos. Usted no puede
utilizar los ejemplos para estimar los costos
para una condición real. Solamente cumplen
fines de comparación. Sus propios costos
serán diferentes dependiendo del cuidado
que reciba, los precios que cobren sus
proveedores y el reembolso permitido
por su plan de salud.
Formulario N.º NY032201_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no comprende claramente alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
7 Glosario de términos médicos y seguros de salud
• El glosario contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen
con propósito educativo y pueden diferir de los que usa su plan. Algunos incluso podrían no tener el mismo
significado cuando se usan en su póliza o plan, en cuyo caso debe atenerse a la definición del plan. (Vea el Resumen
de Beneficios y Cobertura para averiguar cómo obtener una copia de su póliza o documento del plan.)
• Las palabras en Negritas en azul son los términos definidos en el Glosario.
• Consulte la página 4 para un ejemplo de los deducibles, coseguro y límites de gastos del bolsillo aplicados a una
situación real.
Cantidad aprobada
La cantidad máxima que se paga por un servicio
cubierto. También se le conoce como “gasto aprobado”,
“pago autorizado” o “precio negociado”. Si el proveedor
le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la
diferencia. (Vea Saldo de Facturación.)
Apelación
Un pedido de revisión que le hace al plan o a la
compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una
queja que usted haya presentado.
Saldo de facturación
Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo
que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada.
Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad
aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30
diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el
saldo de facturación por los servicios cubiertos.
Coseguro
La parte que le
corresponde pagar a
usted por los servicios
cubiertos. Es un
porcentaje (por ejemplo
20%) de la cantidad
aprobada para dicho
servicio. Usted paga el
coseguro más cualquier
deducible que deba. Por
ejemplo, si la cantidad
aprobada por el seguro
médico o el plan para
la visita médica es $100
y usted ya ha pagado el
deducible, el coseguro
(20% ) será $20. El
seguro médico pagará
el resto de la cantidad
aprobada.
Juana paga
Su plan paga
20%
80%
(Para un ejemplo detallado,
consulte la página 4)
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Complicaciones del embarazo
Problemas del embarazo o parto que requieren atención
médica para prevenir daños graves a la salud de la madre
o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de
emergencia no se consideran como complicaciones del
embarazo.
Copago
Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga
por los servicios médicos cubiertos, generalmente al
momento de recibirlos. La cantidad puede variar según el
tipo de servicio.
Deducible
La cantidad que usted debe
pagar por los servicios
cubiertos antes de que su
seguro médico o su plan
comience a pagar. Por
ejemplo, si su deducible es
$1000, el plan no pagará
hasta que usted haya gastado
$1000 en los servicios
cubiertos a los que se aplica
el deducible. No todos los
servicios requieren el pago
del deducible.
Juana paga
100%
Su plan paga
0%
(Para un ejemplo detallado,
consulte la página 4)
Equipo Médico Duradero (DME)
Equipo e insumos ordenados por su proveedor de
servicios de la salud para su uso cotidiano o por un
tiempo prolongado. La cobertura del DME puede
incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de
prueba para diabéticos.
Emergencia médica
Una enfermedad, herida, síntoma o afección tan grave,
que la persona razonablemente buscará ayuda médica
inmediata para evitar un daño grave.
Página 1 de 5
Traslado por emergencia médica
Servicios de ambulancia para una emergencia médica.
Atención en la sala de emergencia
Servicios de emergencia recibidos en la sala de
emergencia.
Servicios de emergencia
Evaluación y tratamiento de una emergencia médica
para evitar que la condición empeore.
Servicios excluidos
Los servicios médicos que su seguro médico o su plan
no cubre.
Queja
Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro
médico o plan.
Servicios para recuperar sus habilidades
Servicios médicos que le permiten al paciente mantener,
aprender y mejorar sus destrezas y funcionamiento
cotidianos. Por ejemplo, una terapia para un niño
que no camina o habla como es de esperar para la
edad que tiene. Los servicios pueden incluir la terapia
física, ocupacional, del lenguaje y otros servicios para
discapacitados, en una variedad de dependencias para
pacientes internados o ambulatorios.
Seguro médico
Un contrato por el cual su compañía de seguro paga
algunos o todos sus servicios médicos por el pago de una
prima.
Cuidado de la salud en el hogar
Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar.
Servicios de hospicio
Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas
con una enfermedad terminal y a sus familias.
Hospitalización
La atención que recibe en un hospital cuando se lo admite
y generalmente tiene que pasar la noche. Una noche en
el hospital para observación puede considerarse como
atención ambulatoria.
Atención ambulatoria en el hospital
Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que
generalmente no requiere que pase la noche internado.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Coseguro para servicios de la red del plan
El porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad
aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos,
a los proveedores de la salud que tienen un contrato con
su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios
de proveedores de la red es generalmente más bajo que el
coseguro de los servicios fuera de la red.
Copago para servicios de la red del plan
Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted les paga,
por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud
que tienen un contrato con su seguro médico o plan.
El copago de los servicios de proveedores de la red es
generalmente más bajo que el copago de los servicios
fuera de la red.
Necesario por motivos médicos
Servicios o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o
tratar una enfermedad, condición, herida o los síntomas, y
que cumplen con los estándares médicos aceptables.
Red
Las dependencias, médicos y proveedores contratados
por su seguro médico o plan para brindarle servicios.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no tiene un contrato con una
compañía de seguro o con un plan para brindarle
servicios. Si desea atenderse con un proveedor no
preferido, usted tendrá que pagar más. Fíjese en su
póliza de seguro para averiguar si puede atenderse con
todos los proveedores que tengan un contrato con su
seguro médico o plan, o si el seguro o el plan tiene una
red “escalonada” y usted tendrá que pagar una cantidad
adicional por atenderse con ciertos proveedores.
Coseguro para servicios fuera de la red del plan
El porcentaje (por ejemplo 40%) de la cantidad
aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos
a los proveedores de la salud que no tienen un contrato
con su seguro médico o plan. El coseguro de los
servicios fuera de la red es generalmente más caro que el
coseguro de los servicios de la red.
Copago para servicios fuera de la red
Una cantidad fija (por ejemplo 30) que usted les paga,
por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud
que no tienen un contrato con su seguro médico o plan.
El copago de los servicios de proveedores de la red es
generalmente más caro que el copago de los servicios de
la red.
Página 2 de 5
Límite de gastos del
bolsillo
El monto máximo que
usted pagará mientras
tenga el plan (generalmente
un año) antes de que
su seguro médico o su
Juana paga
Su plan paga
plan comience a pagar
0%
100%
el 100% de la cantidad (Para un ejemplo detallado, consulte
aprobada. Este límite
la página 4)
nunca incluye la prima, el
saldo de facturación o los
servicios que su plan no
cubre. Algunos seguros o
planes no tienen en cuenta
para este límite, a todos
los copagos, deducibles,
coseguro, gastos fuera de la
red u otros gastos.
Prima
Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de
su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador
generalmente paga la prima mensualmente,
trimestralmente o anualmente.
Cobertura de las recetas médicas
Un seguro médico o plan que ayuda a pagar por sus
recetas médicas.
Medicamentos recetados
Medicamentos que deben ser recetados por ley.
Médico de cabecera (cuidado primario)
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata) que
brinda directamente o coordina una gama de servicios
de atención al paciente.
Proveedor de atención primaria
La atención médica brindada o coordinada por
un médico licenciado (M.D. – Médico o D.O. –
Osteópata).
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata),
enfermera licenciada, asistente médico o una
especialista en enfermería clínica, autorizada por la ley
estatal, para brindar, coordinar o ayudar al paciente a
tener acceso a una amplia gama de servicios médicos.
Plan
Proveedor
Servicios del médico
Un beneficio patrocinado por su empleador, sindicato
u otro grupo para pagar por sus servicios médicos.
Preautorización
Una decisión de su compañía de seguro o plan sobre si
un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado
o equipo médico duradero es necesario por motivos
médicos. También se le conoce como autorización previa,
aprobación anticipada o precertificación. Su seguro
médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios
excepto en casos de emergencia. La autorización previa
no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por
el servicio.
Proveedor preferido
Un proveedor que tiene un contrato con una compañía
de seguro o plan para brindarle servicios con descuento.
Fíjese en su póliza para ver si se puede atender con
todos los proveedores preferidos o si su seguro médico
o plan tiene una red “escalonada” y usted tendrá
que pagar una cantidad adicional por atenderse con
ciertos proveedores. Su plan puede tener una lista de
proveedores preferidos que son también proveedores
“participantes”. Los proveedores participantes tienen
un contrato con el plan, pero el descuento tal vez no
sea tan bueno y usted puede que tenga que pagar más.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata),
profesional de la salud, o centro médico aprobado,
certificado o licenciado, de conformidad con la ley
estatal.
Cirugía reconstructiva
Una cirugía y el tratamiento posterior necesarios para
corregir o mejorar una parte del cuerpo, debido a un
defecto de nacimiento, un accidente, una herida o una
afección médica.
Servicios de rehabilitación
Servicios médicos que les ayudan a las personas a
mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida
cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad,
herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la
terapia física, del habla y la rehabilitación mental que
reciba como paciente internado en un centro médico o
como paciente ambulatorio.
Cuidado de enfermería especializado
Servicios de una enfermera licenciada que recibe en su
hogar o en un asilo para ancianos (residencia geriátrica).
Estos servicios son brindados por técnicos y terapeutas
en su propio hogar o en el asilo para ancianos.
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Especialista
Un médico especializado que se concentra en un área
específica de la medicina o en un grupo de pacientes,
para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto
tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que
no sea un médico es un proveedor que tiene más
entrenamiento en un área específica de la salud.
UCR (Habitual, Acostumbrado y Razonable)
La cantidad que se paga por un servicio médico en
un área geográfica, basada en el monto que cobran los
proveedores de esa zona por servicios similares. A la
UCR a veces se le conoce como cantidad aprobada.
Atención urgente
El servicio médico que recibe por una enfermedad,
herida o afección que es lo suficientemente grave como
para que la persona busque atención inmediata pero no
los suficientemente grave como para acudir a la sala de
emergencia.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
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Cómo comparten los costos usted y su seguro - Ejemplo
Deducibe del plan de Juana: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de gastos del bolsillo: $5,000
31 de diciembre
1ero de enero
Termina la cobertura de la
póliza
Inicio de la cobertura de la
póliza
more
costs
more
costs
Juana pagag
El plan paga
Juana pagag
El plan paga
Juana pagag
El plan paga
100%
0%
20%
80%
0%
100%
Juana aún no ha pagado el
deducible anual de $1,500
Por lo tanto su plan no paga ninguno de
los costos:
Visita médica: $125
Juana paga: $125
El plan paga: $0
Juana ha pagado el deducible
anual de $1,500, a partir de
ahora paga un coseguro
Juana ha ido al médico varias veces y ha
gastado en total $1,500. En la próxima visita,
el plan de Juana pagará parte de los costos.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Visita médica: $75
Juana paga: 20% ng $75 = $15
El plan paga: 80% ng $75 = $60
Juana ha alcanzado el límite de
gastos del bolsillo de $5,000
Juana ha ido al médico frecuentemente y ha
gastado un total de $5,000. Ahora, el plan paga
el costo total de los servicios cubiertos por el
resto del año.
Visita médica: $200
Juana paga: $0
El plan paga: $200
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