Año XV - Nº 2: Pespectivas en Salud Mental

Este número de Acta Bioethica se publica en 2009 con un aporte adicional de CONICYT Chile, concedido
por concurso del Fondo de Publicación de Revistas Científicas 2008
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Acta Bioethica
(Continuación de Cuadernos del Programa Regional de Bioética OPS/OMS)
Año XV – N° 2 - 2009
ISSN 0717 - 5906
Indizada en Science Citation Index (SCI), Lilacs, SciELO y Latindex
Director
Fernando Lolas Stepke
Editor
Álvaro Quezada Sepúlveda
Publicaciones
Francisco León Correa
Editor Invitado
Luis Risco
Revisión
Marta Glukman Salita
Diagramación
Fabiola Hurtado Céspedes
Consejo Asesor Internacional
José Acosta Sariego
Profesor Titular, Universidad Médica de La Habana.
Coordinador Académico de la Maestría de Bioética, Universidad
de La Habana.
Roberto Llanos Zuloaga
Presidente de la Asociación Peruana de Bioética. Presidente del
Comité de Salud Mental de la Academia Peruana de Salud,
Lima, Perú.
Salvador Darío Bergel
Profesor de la cátedra UNESCO de Bioética, Universidad de
Buenos Aires, Argentina.
José Alberto Mainetti Campoamor
Director del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación
Dr. José María Mainetti, La Plata, Argentina.
Gabriel D’ Empaire Yáñez
Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Clínicas,
Caracas, Venezuela.
Victoria Navarrete Cruz
Coordinadora del Centro de Investigaciones en Bioética,
Universidad de Guanajuato, México.
José Geraldo De Freitas Drumond
Profesor Titular de Bioética y Ética Médica de la Universidade
Estadual de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.
Delia Outomuro
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Dafna Feinholz
Directora Ejecutiva de la Comisión Nacional de Bioética,
México.
Alberto Perales Cabrera
Director del Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Marta Fracapani Cuenca de Cuitiño
Profesora Asociada Área de Pediatría, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Argentina.
Leo Pessini
Vicerrector del Centro Universitario São Camilo,
São Paulo, Brasil.
César Lara Álvarez
Director de Enseñanza y Divulgación, Instituto Nacional de
Medicina Genómica, México.
Leonides Santos y Vargas
Director del Instituto de Estudios Humanísticos y Bioética
“Eugenio María de Hostos”.
Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico.
Francisco León Correa
Profesor del Centro de Bioética de la Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Alfonso Llano Escobar, S.J.
Director del Instituto de Bioética CENALBE,
Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.
María Angélica Sotomayor Saavedra
Asesora Jurídica de la Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Raúl Villarroel Soto
Director del Centro de Estudios de Ética Aplicada,
Universidad de Chile.
La revista Acta Bioethica es publicada semestralmente por el Programa de Bioética de la Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS.
Avenida Providencia 1017, Piso 7, Providencia. Casilla 61-T, Santiago, Chile.
Teléfono: (56-2) 236-0330. Fax: (56-2) 346-7219.
http://www.paho.org/spanish/bio/home.htm
[email protected]
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En el número anterior de la revista, Acta Bioethica 2009; 15(1), en el artículo “Consentimiento informado en odontología: un análisis teórico práctico” de
Leonor Palomer, se omitió inadvertidamente la referencia 9, la cual debe estar ubicada en la página 104, segundo párrafo a la derecha, final de sexta línea:
9. Carrasco Tapia P. Deberes y Derechos del Paciente. Aspectos del Consentimiento Informado. Santiago de Chile: Facultad de Odontología, Universidad
de los Andes; 2005. Disponible en: http://biblioteca.uandes.cl/documentos/DesplegarTesis.asp?nombre=C:/www/biblioteca/documentos/Pcarrasco.xml
Los artículos son de responsabilidad de sus autores y no reflejan necesariamente la opinión del Programa de Bioética de la Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS.
Andros Impresores
Hecho en Chile / Printed in Chile
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TABLA DE CONTENIDOS
Introducción
Salud, salud mental, bioética. Interfaces dignas de análisis
Fernando Lolas Stepke ................................................................................................................................. 137
Originales
Salud mental y bioética: relación simbiótica
Ernesto A. Frontera Roura . ...........................................................................................................................139
The axiological dimension in psychiatric diagnosis
Fernando Lolas Stepke ..................................................................................................................................148
Apuntes sobre la configuración actual del ethos médico
Luis Risco . ...................................................................................................................................................151
Gestión clínica y conflicto de intereses
Armando Ortiz Pommier ..............................................................................................................................157
Financial and non-financial conflicts of interests in psychiatry
Mario Maj . .................................................................................................................................................165
El efecto placebo en los ensayos clínicos con antidepresivos
Hernán Silva Ibarra .....................................................................................................................................172
Interfaces
Inequitable distribution of health resources in Brazil: an analysis of national priority setting
Fabio Ferri-de-Barros, Andrew W. Howard, Douglas K. Martin . ....................................................................179
Priority setting in an acute care hospital in Argentina: a qualitative case study
Heather Gordon, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin . ....................................................................................184
Hospital priority setting in a mixed public/private health system: a case study of a Chilean hospital
Carolina Valdebenito, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin . .............................................................................193
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Inserção dos temas de humanidades e ética em curriculo médico integrado em escola pública no Distrito
Federal, Brasil
Maria Rita Carvalho Garbi Novaes, Luiz Carlos Garcez Novaes, Dirce Guilhem,
Fernando Lolas, Carla Silveira, Murilo Guiotti...............................................................................................202
La comunicación de la verdad en la relación médico-paciente terminal
Alejandra Gajardo Ugás.................................................................................................................................212
Relación médico-paciente: derechos del adulto mayor
Melba Barrantes-Monge, Eduardo Rodríguez, Alexis Lama..............................................................................216
Proposals for embryonic stem cell production without destroying human embryos:
scientific and bioethical challenges
Patricio Ventura-Juncá, Manuel Santos, Juan Larraín.....................................................................................222
Recensiones.................................................................................................................................................234
Publicaciones..............................................................................................................................................239
Tabla de contenidos del número anterior................................................................................................. 243
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INTRODUCCIÓN
SALUD, SALUD MENTAL, BIOÉTICA. Interfaces dignas de
análisis
Fernando Lolas Stepke
La preparación de este número de Acta Bioethica es un buen ejemplo de lo que acontece con las designaciones
empleadas por expertos y profanos en el campo amplio de lo que conocemos como “ciencias de la salud”.
A riesgo de ser provocativo, pienso que la expresión “salud mental” no es adecuada. Segrega, a veces necesaria
pero en ocasiones innecesariamente, una forma o tipo de salud del bienestar general. Un número reciente de una
prestigiosa revista médica se editó bajo el lema “no hay salud sin salud mental”, lo que, aun insinuando lo contrario, refuerza esta idea: la salud es una sola construcción conceptual. Y es más: involucra un momento axiológico
esencial, pues salud siempre es cosa buena; no tenerla es intrínsecamente malo. Salud mental, como expresión,
parece sugerir que hay aspectos de la vida –los mentales, cuya definición es ambigua– que pueden estar bien, aun
cuando otros –probablemente los no mentales– podrían estar mal.
Es cierto que, por ejemplo, una persona con trastornos cognitivos severos puede gozar de una fisiología óptima
en sus aparatos respiratorio, circulatorio o gastrointestinal. Mas la salud, como bienestar, según reza la consagrada
definición de la OMS, no es una sumatoria de “saludes” parciales sino un estado global, una composición holística.
No podría decirse que las personas con deficiencia intelectual son enfermas en lo mental y sanas en lo somático, a
menos que se aplique el sustantivo “dualismo práctico”, que la mayoría de los filósofos-médicos dice repudiar. No
tendríamos tamaña historia de “modelos”, como los integradores, bio-psico-sociales, holísticos, psicosomáticos o
antropológicos, si realmente la condición unitaria del ser humano fuera asunto de convicciones universales. Si así
fuera, no sería necesario decirlo, como sugerí hace años en mi libro “La perspectiva psicosomática en medicina”1
y como me convenció la larga experiencia con la más compleja de las tradiciones integradoras, la de la Escuela de
Heidelberg, la cual conocí a través de mi maestro, Paul Christian, discípulo a su vez de Viktor von Weizsäcker,
cuyas intuiciones en este terreno aún no han sido completamente examinadas.
Precisamente, la alusión a esa tradición y su relación con lo que los estadounidenses empezaron a llamar “bioética”
en los años 70 del siglo XX , ignorando que el vocablo lo había acuñado Fritz Jahr en 1927, es un tema de interés
personal para mí. Podría decirse que la incursión en ámbitos aparentemente tan diversos como la neurosis de
renta, la seguridad social, la distonía neurovegetativa y los trastornos funcionales es un entrecruce de discursos
que luego, en forma menos elegante pero quizá más práctica, se propusieron quienes dicen practicar la bioética
en su versión de ética médica. Que hay otras versiones de bioética, como la ecológica, la global o la decisional,
no requiere mayores comentarios, pero al planear este número queríamos aportes a la interfaz entre áreas que
laxamente se conocen como neurociencia, psiquiatría clínica, investigación en salud mental y algunas más. Lo
que nos interesaba era la opinión de personas versadas en el oficio sobre el papel de la reflexión ética. O, a la
inversa, lo que dirían los expertos en filosofía práctica sobre el quehacer psiquiátrico. No desmerece el valor de lo
que aquí se publica si digo que deberemos dedicar otro número a estos temas. Lo que aquí queda publicado bien
publicado está, pero no agota el tema. Es más, no siempre supimos, el editor y yo, transmitir a los potenciales
autores nuestra demanda. Y tal vez deba agregar que algunos textos no pasaron el cedazo de los revisores.
Por tanto, y resumiendo, nos falta más material sobre esa área problemática en el entrecruce de salud, salud mental
y bioética. Un artículo ejemplar en este número lo debemos al profesor de Nápoles Mario Maj, presidente de
la Asociación Mundial de Psiquiatría, quien aborda el tema de los conflictos de interés. Esperaríamos ver en el
futuro a un investigador en neurociencias ilustrando a nuestros lectores sobre neuroética y a un psiquiatra clínico
elaborando las complejas relaciones interpersonales de la psicoterapia. Los plazos para esta edición se cumplieron,
1
Lolas F. La perspectiva psicosomática en medicina. 2ª edición, Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 1995.
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algunos autores no respondieron a nuestra demanda con la celeridad o la calidad que requiere una revista internacional, y el tema es vasto, complejo y ambiguo. Cumplimos con nuestros plazos, hicimos el arduo trabajo de
edición y complementamos lo recibido con artículos misceláneos, escogidos de entre los muchos que esperan en
la línea de publicación de Acta Bioethica, tras ser aprobados por los revisores.
Tengo para mí que una revista, por técnica que se perfile, debe contener espacios flexibles de diálogo e interacción
con los lectores. Una ya larga experiencia en las lides editoriales me ha convencido de la escasa aceptación de “cartas
al editor” y “comentarios” publicados en conjunto con los artículos originales. Seguimos manteniendo introducciones como ésta, que en su informalidad informan y en su franqueza valoran, como asimismo las recensiones y
noticias bibliográficas, a veces de valor perdurable. No cuentan, como es bien sabido, como fuente de citaciones
y por eso las revistas altamente especializadas suelen no favorecer estos aspectos menos especializados. Pero la
bioética aún no se configura como un área de contornos tan nítidos que pueda excluirlos. Es más. Examinando
el entorno latinoamericano, con sus pintorescas efusiones de antiimperialismo y manidas consignas que tratan
de hacerse pasar por preocupaciones serias por los derechos humanos, aún no deberíamos darnos por satisfechos
sobre el estado actual de este discurso, al menos en el continente de marras. Lo lamentable es que buenas causas,
sin duda alguna, son trivializadas por mala argumentación. Y lamentando todos la inequidad en el mundo, la
violación de los derechos de las personas o el doble estándar de algunos sectores de la industria y la academia en
temas éticos, la mejor manera de abordarlos no es con gritos, imprecaciones o ideaciones paranoides de corte
conspirativo, sino con la reflexión, la tolerancia por el argumento ajeno y la necesaria solvencia intelectual que
tales asuntos demandan.
Si Acta Bioethica puede aspirar a algún mérito que perdure, para los que en ella laboramos pienso que debiera ser
el de constituir precisamente el espacio plural, tolerante, sobrio y reflexivo para una construcción disciplinaria.
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ORIGINALES
Acta Bioethica 2009; 15 (2): 139-147
SALUD MENTAL Y BIOÉTICA: RELACIÓN SIMBIÓTICA
Ernesto A. Frontera Roura*
Resumen: El propósito de este trabajo es reflexionar sobre la relación estrecha, de nutrición mutua si se quiere, entre los
asuntos relacionados con la salud y las enfermedades mentales, la psiquiatría, la bioética y la salud pública. Se intenta describir
y explicar el alcance de cada concepto; incorporar datos epidemiológicos que permitan apreciar la magnitud del problema
de salud mental alrededor del planeta; justificar la necesidad de atender esta situación con la organización y operación de un
sistema de servicios de cuidado de salud mental que responda a ciertos parámetros éticos, e identificar algunas áreas en las
cuales la bioética es un elemento indispensable en el análisis del problema y en la fundamentacion de la solución.
Palabras clave: salud mental, enfermedad mental, psiquiatría, bioética, salud pública
MENTAL HEALTH AND BIOETHICS: A SYMBIOTIC RELATIONSHIP
Abstract: The purpose of this paper is to reflect about the strong relationship, of mutual nurturance if you will, seen about
issues related to mental health and illness, psychiatry, bioethics and public health. An attempt is made to describe and explain
the scope of each concept; to incorporate epidemiological data that facilitate us to appreciate the magnitude of the problem
of mental health around the planet; to justify the need to attend the situation with the organization and operation of a
mental healthcare system of services that respond to certain ethical parameters; and identify some areas in which bioethics
is an essential element in the analysis of the problem and in establishing the basis of the solution.
Key words: mental health, mental illness, psychiatry, bioethics, public health
SAÚDE MENTAL E BIOÉTICA: RELAÇÃO SIMBIÓTICA
Resumo: O propósito deste trabalho é refletir a estreita relação, simbiótica, se assim for entendido, entre os assuntos
relacionados com a saúde e as doenças mentais, a psiquiatria, a bioética e a saúde pública. Propõe-se descrever e explicar
o alcance de cada conceito; incorporar dados epidemiológicos que permitam apreciar a magnitude do problema da saúde
mental ao redor do planeta; justificar a necessidade de atender esta situação com a organização e a operacionalização de um
sistema de serviços de cuidado à saúde mental que responda a certos parâmetros éticos e identificar algumas áreas nas quais
a bioética é um elemento indispensável para a análise do problema e a fundamentação da solução.
Palavras-chave: saúde mental, doença mental, psiquiatria, bioética, saúde pública
*
Médico Psiquiatra. Puerto Rico
Correspondencia: [email protected]
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Salud mental y bioética: relación simbiótica - Ernesto A. Frontera Roura
Sanación mental:
No todas las heridas son externas, o sólo debajo de la
superficie,
Ocupando un espacio, coagulándose, pustulosas, rojas,
enfurecidas.
Fácilmente visibles, palpables, resecables.
Algunas veces las heridas son más profundas;
Difícilmente accesibles, sin una forma física, pero
madurándose;
Silenciosa, incapacitante sin avisar, letal.
Para estas heridas, escuchar atentamente, cuidar
incondicionalmente,
y tranquilizar son vendajes.
Entendimiento es esperanza1.
Venkata Jonnalagadda(1)
Salud mental. Salud de la mente. La mente es el ente
del ser humano cuyo sustrato biológico es el sistema
nervioso central y periférico y que se relaciona con
nuestra capacidad de percibir los estímulos externos e
internos, de interpretar esos estímulos y darle significado, de experimentar emociones y sentimientos, y de
reaccionar a esos estímulos, significados y emociones
mediante la conducta expresada, que nos relaciona con
otros seres y organizaciones humanas, con el planeta,
el universo y la trascendencia.
Tres factores muy importantes influyen en el desarrollo
y la calidad de la mente: 1) el genoma y la biología
del cuerpo humano; 2) lo aprendido mediante la
experiencia de crecer y vivir en una familia y sociedad
compuesta por humanos, animales, plantas y cosas, y
3) las desviaciones patológicas de la mente humana que
podríamos llamar “enfermedades mentales”.
La primera es el marco de capacidad heredada que
impone los límites respecto del grado de crecimiento,
desarrollo y cambio, el cual depende de nuestra voluntad. La segunda es el nutrimento experiencial que
pone a prueba, reta, enriquece o daña lo heredado,
1
Mental Healing:
Not all wounds are on the outside, or just beneath the surface.
Occupying a space, clotting, pustulent, red, angry.
Easily visualizad, palpable, resectable.
Sometimes wounds lie deeper;
Difficult to convey, without a physical form, yet ripening;
Silent, crippling without warning, lethal.
For these wounds, attentive listening, unconditional regard,
and reassurance are bandages.
Understanding is hope.
y que ocurre a lo largo de toda una vida, generando
cambios, adaptaciones y regresiones en el componente sicosocial-trascendental (pensamiento/emoción/
conducta/espiritualidad) de la mente. La tercera se
refiere a desviaciones de la normalidad producto de
las mutaciones, lesiones, traumas, heridas y defectos
que conocemos como “enfermedades mentales”, lo
suficientemente severas como para alterar la sanidad,
estabilidad, funcionalidad y equilibrio de la mente
humana en forma temporera o permanente.
La mente humana es el ente ejecutivo del ser humano.
Es la mente la que da sentido y dirección a nuestras
vidas. Es el conglomerado de mentes humanas lo que
le da sentido y dirección a nuestra vida colectiva. No
hay salud general si no hay salud mental. No hay salud colectiva si no hay salud mental. El crecimiento,
desarrollo, productividad y estabilidad de un pueblo
dependen de la salud mental de sus ciudadanos y
sus líderes. La mente es la cuna de la percepción, la
inteligencia, la memoria, los impulsos motivadores y
el lenguaje, además de nuestros pensamientos, ideas,
creatividad, sentimientos, decisiones y acciones. En
ella también coexisten nuestros instintos e impulsos
más egoístas, territoriales, viciosos, agresivos y destructivos, con aquellos altruistas, virtuosos, constructivos
y sublimes.
La salud mental es, en parte, responsabilidad personal.
Comienza con cuidarse a sí mismo mediante un régimen de vida sano: alimentación balanceada, descanso
adecuado, ejercicio moderado, estrés bajo y abstinencia
o moderación en el uso de sustancias sicoactivas. Continúa con el cultivo incesante de las virtudes humanas
y la supresión también incesante de los vicios, con
el objetivo de lograr, a lo largo de la vida, sabiduría,
ecuanimidad, estabilidad y felicidad. No todos los
elementos que contribuyen a nuestras interpretaciones,
decisiones y conductas son conscientes y racionales, de
modo que parte de nuestra responsabilidad personal
incluye la introspección y reflexión respecto de esos
factores inconscientes e irracionales que, en muchas
ocasiones, contribuyen a nuestros prejuicios, vicios
y conductas inapropiadas. Nutrir nuestro intelecto,
cultivar relaciones significativas y enriquecedoras y
reflexionar regularmente sobre nuestra vida interna y
externa y las consecuencias de nuestra conducta son
parte importante de esa agenda de responsabilidad
personal.
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
Sin embargo, el cultivo y mantenimiento de la salud
mental no son exclusivamente un asunto de responsabilidad personal, sino también de responsabilidad
social. Vivimos en comunidad, necesitamos de la
comunidad para sobrevivir, para proveernos cosas que
el ser humano no puede proveerse por sus propios
medios. Examinemos brevemente el ciclo de vida del
ser humano e identifiquemos los factores sociales que
inciden en la salud mental.
Para empezar, el cuidado de la salud mental de un
ser humano comienza con el embarazo de su madre:
¿cuán querido es ese embarazo? ¿Cuál es el estado de
salud general y mental de sus padres en el momento
de la concepción? ¿Cuán sano es el régimen de vida de
la madre durante el embarazo? ¿Ha estado expuesta
la madre a drogas o sustancias tóxicas? ¿Han sido el
embarazo y el parto experiencias felices o traumáticas?
¿Han tenido acceso a un sistema de cuidado de la salud
adecuado?
Luego del nacimiento y en ausencia de patología, se
requiere un cuidado competente, responsable, consistente y amoroso para que el bebé gane confianza
en quienes le rodean y cuidan y, como resultado, en
sí mismo. Sentirse querido, protegido, seguro y bien
cuidado son condiciones esenciales para propiciar un
estado de salud mental en el niño/a. La capacidad de los
padres para proveer un mínimo básico de satisfacción
de las necesidades físicas y emocionales del niño/a es
necesaria. ¿Tienen los padres trabajo para cubrir sus
necesidades básicas? ¿Tiene acceso el niño/a al proceso
de socialización y educación temprana? ¿Es el ambiente
alrededor del niño/a uno de uso de drogas, crimen,
violencia, pobreza y desempleo?
Más adelante, ¿tiene el niño/a acceso a un sistema escolar y de salud adecuados? Como adolescente, ¿tiene
el espacio para ejercer cierta autonomía practicando
para ser adulto, a la vez que la disciplina y el control de
adultos que ejemplifiquen una conducta responsable y
apropiada? ¿Cuán expuesto está este/a adolescente a las
drogas, el maltrato, la violencia y la criminalidad?
Como adulto, ¿tiene este ser humano la seguridad de
un empleo, de una actividad productiva que le permita
cubrir sus necesidades y las de su familia, de un sistema educativo que le permita educarse y estimularse
intelectualmente, de un sistema de salud general y
mental que propicie mantenerse saludable y, en caso
de enfermedad, ser atendido, diagnosticado, tratado
y recuperado con relativa accesibilidad y prontitud?
¿Tiene las herramientas para cuidarse a sí mismo, su
pareja, hijos y padres, trabajar y aportar a la comunidad
en que vive? ¿Puede lidiar, cuando le corresponda, con
el proceso de envejecimiento, la pérdida de movilidad,
funcionalidad, salud y productividad, y enfrentarse
al final de su vida con serenidad y sabiduría? ¿Puede
confiar en ser bien cuidado hasta el final?
La responsabilidad social aumenta cuando tratamos
con seres humanos que, ya al nacer o posteriormente,
sufren o padecen una enfermedad mental. Según el
DSM-IV-TR “…los trastornos mentales son patrones
o síndromes sicológicos o de conducta clínicamente
significativos, que ocurren en individuos y que están
asociados a un distrés presente (por ejemplo, síntoma
doloroso) o discapacidad (por ejemplo, dificultades en
una o más áreas de funcionamiento) o con un riesgo
significativamente mayor de sufrir muerte, dolor,
discapacidad o una importante pérdida de libertad.
Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente
una respuesta esperada o sancionada culturalmente a
un evento particular, por ejemplo, la muerte de un
ser querido. Cualquiera que sea su causa original,
debe considerarse en el presente como una disfunción
conductual, sicológica o biológica en el individuo. Ni
una conducta atípica (política, religiosa o sexual) ni
conflictos principalmente entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a menos que lo atípico o
el conflicto sean un síntoma de una disfunción en el
individuo, según se ha descrito arriba”(2).
Los trastornos mentales clasificados en el DSM-IV-TR
pueden, dependiendo de su intensidad, afectar la salud
mental de una persona, comprometiendo, en menor o
mayor grado, su capacidad para percibir, interpretar,
sentir y actuar con buen juicio, equilibrio, prudencia
y cordura. En otras palabras, afecta la funcionalidad,
productividad y capacidad de la persona para ejercer su
autonomía personal, implementar su agenda de vida y
formar parte en plenitud de la comunidad de humanos
a la que pertenece.
El estado de incomprensión e indefensión que genera la
enfermedad mental hace de las personas que la padecen
objeto de estigma, prejuicio, maltrato y marginación.
Además, genera en sus familias y en la sociedad una
demanda de tiempo y recursos materiales para su
atención y cuidado, así como su propia pérdida de
productividad.
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Salud mental y bioética: relación simbiótica - Ernesto A. Frontera Roura
Veamos algunos datos que nos proveen los estudios
epidemiológicos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y publicados en el libro “The WHO World
Mental Health Surveys. Global Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders”, editado por Ronald C.
Kessler & T. Bedirhan Ustun(3). Nos dan una idea de
la magnitud del problema de salud mental y el impacto
que tiene en dimensiones como la productividad, el
presupuesto personal y gubernamental y otras:
• La prevalencia de por vida de los trastornos
mentales analizados en este estudio (trastornos
afectivos, de ansiedad, de control de impulsos, y
uso de sustancias) es de 18,1% a 36,1 %.
• Las prevalencias por trastornos son las siguientes:
1. Trastornos de ansiedad: 4,8% - 31,0%
2. Trastornos del estado de ánimo: 3,3% 21,4%
3. Trastornos de control de impulsos: 0,3% 25,0%
4. Trastornos de uso de sustancias: 1,3% 15,0%
•
La co-ocurrencia de estos trastornos a lo largo de
la vida parece ser bastante común.
•
La edad de comienzo para los distintos trastornos
es la siguiente:
1. Trastornos de control de impulsos:
a. Trastorno de déficit de atención/hiperactividad:
7-9 años de edad
b. Trastorno oposicional-desafiante: 7-15 años de
edad
c. Trastorno de conducta: 9-14 años de edad
d. Trastorno explosivo intermitente: 13-21 años
de edad
2. Trastornos de ansiedad:
a. Trastornos de ansiedad de separación y fobias:
7-14 años de edad
b. Trastornos de ansiedad generalizada, pánico y
estrés postraumático: 24-50 años de edad
3. Trastornos del estado de ánimo: 29-43 años de
edad
4. Trastornos de uso de sustancias: adolescencia y
adultez joven
•
La razón riesgo-prevalencia más alta se encuentra
en países expuestos a violencia sectaria (Israel,
Nigeria y África del Sur).
•
El riesgo proyectado de por vida de cualquiera
de los trastornos a la edad de 75 años es de 17%
más alto en Estados Unidos y 69% más alto en
Israel.
•
El riesgo proyectado más alto (45%-170%) corresponde a los trastornos del estado de ánimo.
•
Se calcula que, aproximadamente, entre 18%
y 55% de la población mundial sufrirá por lo
menos un trastorno mental a lo largo de su vida,
dependiendo del país donde viva.
•
Otros hallazgos:
a. Los jóvenes y los viejos son renuentes a buscar
ayuda.
b. Las mujeres buscan ayuda con más frecuencia
que los hombres.
c. Los más educados buscan ayuda con más frecuencia.
d. Los más ricos en los países desarrollados y los
países en desarrollo son los que más ayuda buscan.
e. Los no casados usan más los servicios de cuidado.
f. Los trastornos mentales ocurren con frecuencia y
tienen una sintomatología parecida en diferentes
culturas.
g. También es similar la alta frecuencia de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo en
mujeres, y de trastornos de control de impulso
y relacionados con sustancias en hombres.
h. Solo una minoría de los trastornos mentales son
severamente incapacitantes.
i. La incapacidad asociada con trastornos mentales
es consistentemente más alta, en promedio, que
la incapacidad asociada con trastornos físicos,
como el asma, el cáncer, la diabetes y las condiciones cardíacas. Aun los trastornos mentales
leves son más incapacitantes que muchos trastornos físicos crónicos.
j. Existe un problema de tratamiento de baja calidad en todos los países estudiados para estas
condiciones. Un factor de peso en este problema
es la falta de seguimiento en el tratamiento.
k. Áreas de estudio futuro incluyen: correlaciones
sociodemográficas importantes; factores de
riesgo substantivos (adversidades en la niñez,
experiencias traumáticas de vida); barreras al
tratamiento (patrones y determinantes de baja
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
del tratamiento); costos sociales incluyendo el
efecto de comienzo temprano en el proyecto
de vida (bajo aprovechamiento educativo,
matrimonios tempranos, inestabilidad marital,
ingresos bajos); efecto de un trastorno mental
reciente en el funcionamiento reciente de su rol;
comorbilidad entre los trastornos mentales y
físicos, y la epidemiología del suicidio (ideación,
planes, gestos e intentos).
•
En un estudio realizado por la Alianza Europea
contra la Depresión, el suicidio es un problema
severo de salud pública en la Unión Europea,
producto y causa de sufrimiento. En esa región
58.000 personas mueren anualmente como
resultado del suicidio; según la OMS, una de
las primeras diez causas de muerte en el mundo
para todas las edades. Se calcula que el número
de intentos no fatales de suicidio es 10 a 20 veces
los logrados(4).
Kessler y Ustun llegan, entre otras, a las siguientes
conclusiones:
• Estos desórdenes son bastante comunes en todos
los países estudiados y, por lo tanto, son muy
importantes en el manejo de la salud mental en
el mundo.
•
Dada la carga enorme personal y social de los
trastornos mentales, el hallazgo de que muchos de
los casos tienen una edad de comienzo temprana
sugiere que las intervenciones de salud pública
deben comenzar en la niñez.
•
Estudios epidemiológicos sugieren que los siguientes factores están asociados al comienzo temprano
de trastornos mentales no tratados: fracaso escolar
y de trabajo, preñez en la adolescencia y matrimonios tempranos, violentos o inestables.
•
Un trastorno mental frecuentemente evoluciona
a trastornos comórbidos complejos más difíciles
de tratar y recurrentes. Aún los trastornos leves, si
no se atienden o tratan, evolucionan a una mayor
severidad, comorbilidad siquiátrica adicional y
funcionamiento social y ocupacional negativo.
•
Muchos casos de trastornos mentales buscan
ayuda años después del comienzo del trastorno,
problema común en los países en desarrollo, en los
cuales las barreras estructurales y financieras para
acceder a servicios parecen ser mucho mayores.
Poco se sabe sobre el impacto que las políticas
nacionales, el diseño de sistemas de provisión de
servicios y los modos de financiamiento tienen
en la provisión de la identificación y cuidado
temprano de los trastornos mentales.
•
Los estudios de prevalencia en un período de
doce meses son consistentes con estudios previos
en demostrar la alta prevalencia de los trastornos
mentales y su alta correlación con disfunción
seria en los roles de las personas que los padecen,
especialmente en la medida en que la severidad
sea mayor.
•
El estudio sobre la carga global de la enfermedad
de la OMS (“WHO Global Burden of Disease
Study”) concluyó que las condiciones neuropsiquiátricas son las causas principales de incapacidad
en el planeta, responsables de la pérdida del 37%
de todos los años de vida saludable.
•
Sin embargo, el estudio de la OMS concluye
que han encontrado altos niveles de ausencia de
necesidades satisfechas en cuanto a tratamiento
en salud mental en el mundo, aun entre aquellos
que padecen desórdenes más severos. La situación
parece ser más grave en los países en desarrollo,
en los cuales sólo una fracción pequeña de las
personas con trastornos más severos reciben algún tipo de cuidado. Pero, incluso en los países
desarrollados, alrededor de la mitad de los casos
severos no recibe ayuda. Más aún, entre aquellos
pocos que reciben servicios son menos los que
reciben tratamiento efectivo.
•
A pesar de que cada vez hay más herramientas
terapéuticas eficaces y tolerables disponibles, la
competencia en prioridades y las limitaciones
presupuestarias limitan su utilización. Se hace
imperativo entonces determinar cómo proveer un
cuidado de la salud y de los trastornos mentales
efectivo.
•
En muchos países, una cuarta parte de los que
inician su tratamiento no recibe seguimiento.
Consistente con estudios anteriores, se observó
que sólo una minoría de los tratamientos llenaban
criterios mínimos de adecuación.
•
Según los hallazgos del Proyecto Atlas de la OMS,
en casi todos los países los gastos en salud mental
son mucho menores que lo necesario, tomando en
143
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Salud mental y bioética: relación simbiótica - Ernesto A. Frontera Roura
cuenta la magnitud estimada de la carga social de
las enfermedades mentales. La mayoría de los casos
tratados corresponde a trastornos leves, mientras
los casos más severos no son atendidos. Esto
plantea la posibilidad de que los pocos recursos
existentes no estén siendo bien utilizados.
•
•
Se observó también que en la mayoría de los países
estudiados la fuente primaria de servicios de salud
mental ocurre en el sector de medicina general.
Se necesitan estudios posteriores para asegurar
que estos servicios no sean de poca adecuación
e intensidad. Por lo tanto, hay que enfocarse en
mejorar la calidad de los servicios de salud mental
en el entorno de medicina general.
Según este estudio, para que un país pueda rediseñar su sistema de cuidado de salud mental y
distribuir los recursos óptimamente requiere:
a. Documentar los servicios utilizados en el presente así como la naturaleza y magnitud de las
necesidades no satisfechas de tratamiento.
b. Identificar la fuente de provisión de servicios:
medicina general, especialidades de salud mental, medicina complementaria y alternativa,
servicios humanos, entre otros.
c. Dar prioridad al ofrecimiento de servicios a las
personas con trastornos más severos, enfatizando
la adecuación del tratamiento y las visitas de
seguimiento.
d. Revisar no sólo la proporción de los recursos
fiscales que se dedican a ofrecer servicios de
cuidado en salud mental, sino también las prioridades dentro del sistema de cuidado (ingresos
bajos y severidad alta vs. medios y altos ingresos
y severidad leve).
e. Establecer prioridades en la distribución de
recursos de manera racional, transparente y
ética.
El efecto devastador que la enfermedad mental puede generar en un ser humano demanda del apoyo,
solidaridad y cuidado de la sociedad, mediante un
sistema de atención de la salud mental integrado al
sistema de la salud general. A pesar de que existen
múltiples modalidades de tratamiento efectivos para
los trastornos mentales y de que se ha evidenciado la
importancia de la salud mental, son pocos, si alguno, los países que han dado prioridad a este asunto
en su agenda gubernamental y presupuestaria. Los
datos de estudios preclínicos sugieren que, mientras
más temprano se traten los trastornos mentales –o
sea, antes de que se desarrolle la secuela negativa–,
menos frecuentes, espontáneos, severos y refractarios
a tratamientos serán(3). Es interesante notar la poca
o ninguna alusión sobre salud mental en el presente
debate sobre la reforma del sistema de cuidado de la
salud en Estados Unidos, a pesar de las críticas hechas
en el President’s New Freedom Commission on Mental
Health de 2003(5).
En 2003, la Administración de Servicios de Salud
Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) del Estado
Libre Asociado de Puerto Rico nombró un grupo de
trabajo, coordinado por mí, para, entre otros temas,
identificar las metas y principios generales que deben
guiar la organización y operación de un sistema de
cuidado de la salud mental de un país, en este caso
Puerto Rico(6). Según este grupo, las metas de este
sistema de cuidado deben ser:
• La educación sobre un régimen de vida sano, la
promoción de su vivencia y la prevención de las
enfermedades mentales, de manera que menos
personas padezcan de estas condiciones.
•
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por
estas enfermedades, tanto a las personas que los
padecen como a sus familiares, de manera que
mejore su calidad de vida.
•
El cuidado y tratamiento de las personas con
trastornos mentales, integrándolos al cuidado de
la salud general.
•
La recuperación y rehabilitación de las personas
que padecen de trastornos mentales, de manera
que puedan vivir una vida autónoma y productiva.
•
Combatir y, si posible, eliminar el estigma asociado con estas condiciones.
•
Investigar las causas y los factores que precipitan,
sostienen o agravan estas condiciones, así como
las modalidades de tratamiento más efectivas
disponibles.
•
Evaluar los resultados de sus intervenciones basados en la evidencia científica.
•
Asegurarse que, operacional y administrativamente, el sistema de cuidado de salud mental se base en
los principios bioéticos fundamentales de respeto
144
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
a la dignidad y autonomía de las personas, beneficencia y no-maleficencia y justicia, garantizando
el acceso, la equidad, la efectividad, la eficiencia
y la eficacia.
•
Preparar académicamente a los profesionales de
salud mental que proveerán el cuidado directo a
pacientes y familiares.
•
Asumir un rol de liderato y coordinación con organizaciones de la comunidad y otras agencias del
gobierno, en lo que se refiere a la agenda pública
relacionada con la salud, la educación, el desempleo, la pobreza, la drogadicción, la criminalidad,
la violencia, el discrimen y la desigualdad, y otros
factores socioeconómicos que inciden en la salud
mental, ya sea como causas, efectos o facilitadores
de los trastornos mentales.
Dicho informe afirmaba también que, para que un
sistema de cuidado de salud mental integrado al
cuidado de la salud general responda a un imperativo
ético de excelencia, debe ser guiado por los siguientes
principios generales:
• Prioridad: La salud mental está presente en todas
las actividades del ser humano. Si bien la prioridad
máxima en Puerto Rico es la lucha contra el desempleo y la pobreza, existe un círculo vicioso de
pobreza y trastornos mentales, incluyendo el abuso
de sustancias, que hace que su mayor prevalencia
y la insuficiencia de los sistemas de prevención,
tratamiento, cuidado y rehabilitación tenga
repercusiones económicas (pérdida de empleo
y reducción de la productividad), que agravan y
perpetúan la condición de pobreza de las familias.
Por esta razón, en la agenda de gobernar el país,
así como en las expresiones públicas y oficiales de
nuestros dirigentes políticos y gubernamentales,
el cuidado de la salud mental debe ser de la más
alta prioridad.
•
Responsabilidad gubernamental: El gobierno, como
garante del bien común y respondiendo a las necesidades y voluntad del pueblo, es responsable de
que exista un sistema de cuidado de salud mental
articulado, ágil, lo menos restrictivo posible,
fiscalmente responsable, estable y compasivo,
independientemente de a quién se deleguen las
tareas específicas de su operación, sea el sector
público, privado (con o sin fines de lucro) o una
combinación de los mismos.
•
Paradigma bio-psico-social-espiritual: Las intervenciones en el manejo de los trastornos mentales y
de conducta se clasifican en cuatro categorías:
prevención, tratamiento, cuidado y rehabilitación.
A lo largo de este continuo, el sistema de cuidado
de salud mental debe guardar una estrecha relación
no sólo con el cuidado médico en general, sino
también con las agencias públicas, instituciones
privadas y organizaciones no gubernamentales
que lidian con los diversos problemas biológicos,
psicológicos, sociales, espirituales y económicos
de la población.
•
Revisión dinámica y continua: La implementación
de un sistema de servicios de salud y, más aún, de
salud mental, debe llevarse a cabo junto con una
revisión dinámica y continua. Desde que el cuidado de la salud mental se inició hasta el presente, no
se ha podido articular e implementar una política
pública capaz de organizar un sistema que satisfaga
las preocupaciones, necesidades y aspiraciones de
nuestros pacientes y familiares, los profesionales
que los atienden y los intermediarios(6). Desde la
implementación hace alrededor de diez años de los
cambios en nuestro sistema de salud, y específicamente en el de salud mental, se ha generado un
debate público tanto sobre los aspectos filosóficos
y de política pública como sobre los operacionales
y económicos que parece no terminar. Luego de
estos años de cambios es necesario volver a la mesa
de trabajo, revisar lo que se ha hecho y plantear
preguntas sobre lo que debe ser este sistema, sobre
su estructura, herramientas operacionales y fuentes
de financiamiento.
•
Responsabilidad financiera compartida : Existe
consenso en cuanto a que el Estado, la empresa
privada, las organizaciones comunitarias y los
ciudadanos deben compartir los costos del sistema
de cuidado de salud mental en forma justa y equitativa. En efecto, la magnitud del costo de cada
una de las múltiples dimensiones del sistema de
salud mental –entre ellas la educación en salud, el
cuidado de pacientes, la investigación y desarrollo
de medicamentos, los sistemas de información, la
formación de los profesionales de la salud, la inversión en equipo y facilidades físicas, y la creación
de redes de apoyo comunitario– obliga a que la
responsabilidad financiera sea compartida entre
los diferentes sectores de la sociedad e, inclusive,
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Salud mental y bioética: relación simbiótica - Ernesto A. Frontera Roura
conlleva la búsqueda del apoyo de organismos
internacionales.
El cuidado de la salud mental debe ser prioridad en la
agenda de gobernar un país. Personas con enfermedades
mentales severas mueren 25 años más temprano que la
población general “debido mayormente a condiciones
médicas tratables que son causadas por factores de
riesgo modificables como el fumar, la obesidad, el abuso
de sustancias y acceso inadecuado a cuidado médico”,
según los hallazgos de un informe de la National Association of State Mental Health Program Directors de los
EUA, en 2006(7).
Kathryn Power(8) sugiere que los principios generales
que deben guiar la transformación de los servicios de
salud mental en EUA deben dirigirse a constituir un
tipo de servicio: centrado en la persona; enfocado en
la recuperación; basado en la evidencia; dirigido a la
calidad, y orientado a los resultados.
He discutido hasta ahora los conceptos de mente y
salud mental, los aspectos biológicos y sicosociales
necesarios para propiciar la salud mental en términos
del ciclo de vida del ser humano, la definición de enfermedad mental, su prevalencia mundial, el impacto en
la población, la necesidad de un sistema de servicios de
cuidado de la salud mental y los parámetros a tomar en
cuenta en su organización, operación y financiamiento.
Pasemos ahora a discutir la relación entre psiquiatría
y bioética.
La salud mental y la psiquiatría se nutren de la bioética
para contribuir en la realización del proyecto de vida de
cada ser humano. Considero que en las siguientes áreas
el trabajo conjunto entre la psiquiatría y la bioética es
indispensable:
a. En el desarrollo del carácter y las virtudes personales
que debemos cultivar a lo largo de la vida y en la
identificación de la naturaleza destructiva y corruptora de los vicios humanos. Aun cuando es difícil
promover o cambiar rasgos de carácter luego de la
adolescencia y la adultez joven, no es del todo imposible y, además, podemos fortalecer las virtudes. Por
esta razón, en los programas de educación y preparación de profesionales el ambiente de entrenamiento
debe fomentar y nutrir la aplicación de las virtudes
al trabajo clínico. El énfasis en la competencia en
ética de los profesionales de la salud mental está
íntimamente ligada con la calidad en el cuidado del
paciente(9). Se trata de propiciar la integridad entre
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
lo que pensamos, sentimos, decimos, juramentamos
y actuamos como profesionales de la salud.
En la búsqueda de una definición contemporánea
de lo que es una vida buena, correcta y apropiada
y por qué es importante para el ser humano incorporarla a su proyecto de vida. No sólo hay que
entender qué nos mueve sino qué nos debe mover,
y cómo alcanzar esa vida buena.
En la identificación de asuntos que plantean
aspectos morales y cómo, utilizando el proceso
de razonamiento moral, nos acercamos a ellos,
propiciando la deliberación y el consenso en medio
de un contexto pluralista y diverso.
En delimitar las fronteras de las relaciones interpersonales (relación profesional/paciente/familia/otros
profesionales) que se desarrollan en el contexto
clínico. Es un contexto en el cual la solidaridad, la
colaboración, el apoyo y la compasión deben reinar
por encima de lo adversativo, lo competitivo, la
insensibilidad y la explotación.
En delimitar las fronteras de las relaciones entre
el paciente/familia y el profesional de la salud con
instituciones intermediarias como hospitales, aseguradoras, organizaciones de manejo coordinado,
industria farmacéutica, organizaciones profesionales, instituciones académicas y el gobierno.
En establecer los fundamentos, guías y principios
éticos que deben orientar la organización, administración, operación y financiamiento de un sistema
de cuidado de la salud (mental y general).
En contribuir a la justificación de las prioridades
presupuestarias y de servicios basadas en valores,
severidad, necesidad, acceso y resultados.
En contribuir a distinguir la conducta criminal de
la conducta insana. En delimitar la capacidad y
responsabilidad de una persona en función de su
conducta y las consecuencias de ésta en el campo
de la psiquiatría forense.
En ayudar a delimitar la frontera y el equilibrio entre la responsabilidad personal y la responsabilidad
social.
En la formulación de guías y salvaguardas en el uso
de sujetos humanos para las investigaciones en salud
mental y general, así como en lo relacionado con
la conducta de los investigadores.
En la elaboración de parámetros éticos relacionados
con la evaluación continua de las intervenciones
terapéuticas y organizacionales.
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
l. En enmarcar los servicios de cuidado de la salud con
relación al ambiente y la preservación del planeta
para futuras generaciones.
No hay bioética sin salud mental; no hay salud mental
sin bioética.
Agradecimientos: Agradezco la orientación y guía que Jorge J.
Ferrer Negrón me ha provisto por años en mi proceso autodidacta de profundizar en el estudio de la bioética e incorporarla
a mi proceso personal de analizar situaciones y problemas y
tomar decisiones tanto en lo personal como en lo profesional.
Su estímulo y apoyo fueron determinantes en aceptar el reto
de escribir este trabajo.
Referencias
1. Jonnalagadda V. Mental Healing. Brief Report. Academic Psychiatry 2009; 33:156.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.
DSM-IV-TR. Arlington, VA.: APPI; 2000.
3. Kessler RC. (Harvard Medical School), Ustun TB (World Health Organization) (eds.) The WHO World Mental Health
Surveys. Global Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders. Published in collaboration with the World Health
Organization, Geneva, Switzerland. New York; Cambridge University Press; 2008.
4. Hegerl U, Wittenburg L. Focus on Mental Health Care Reforms in Europe: The European Alliance Against Depression:
A Multilevel Approach to the Prevention of Suicidal Behavior. Column. Psychiatric Services 2009; 60: 596-599.
5. Department of Health and Human Services. Achieving the Promise: Transforming Mental Health Care in America. Pub
no SMA-03-3832. Rockville, Md: President’s New Freedom Commission on Mental Health; 2003.
6. Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA). Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Informe del Grupo de Trabajo sobre Política Pública en relación a Sistema de Cuidado de Salud Mental; 2003.
7. Schuffman D, Druss BG, Parks, JJ. State Mental Health Policy: Mending Missouri’s Safety Net: Transforming Systems
of Care by Integrating Primary and Behavioral Health Care. Column. Psychiatric Services 2009; 60: 585-588.
8. Power AK. Focus on Transformation: A Public Health Model of Mental Health for the 21st Century. Column. Psychiatric
Services 2009; 60: 580-584.
9. Block, S, Green SA. Promoting the Teaching of Psychiatric Ethics. Commentary. Academic Psychiatry 2009; 33: 89-92.
Recibido: 14 de agosto de 2009
Aceptado: 25 de agosto de 2009
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THE AXIOLOGICAL DIMENSION IN PSYCHIATRIC
DIAGNOSIS
Fernando Lolas Stepke*
Abstract: This paper addresses the need to consider the valoric constitution of patients and therapists in the context of
psychiatric encounters and proposes the notion of axiogram, a depiction of values and moral beliefs to incorporate into the
clinical history as a proxy to a nosological dimension complementing the traditional multiaxial approach.
Key words: psychiatric diagnosis, medical ethics, axiography, axiology
LA DIMENSIÓN AXIOLÓGICA EN EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Resumen: Este artículo se refiere a la necesidad de considerar la constitución valorativa de los pacientes y de los terapeutas en
el contexto de los encuentros psiquiátricos, y propone la noción de axiograma, una descripción de valores y creencias morales
que sea incorporada a la historia clínica como un apoyo a una dimensión nosológica que complemente la aproximación
multiaxial tradicional.
Palabras clave: diagnóstico psiquiátrico, ética médica, axiografía, axiología
A DIMENSÃO AXIOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Resumo: Este artigo se refere à necessidade de considerar a constituição valorativa dos pacientes e dos terapeutas no contexto
dos encontros psiquiátricos e propõe a noção de axiograma, uma descrição de valores e crenças morais a ser incorporada à
história clínica, como um apoio a uma dimensão nosológica que complementa a aproximação multiaxial tradicional.
Palavras-chave: diagnóstico psiquiátrico, ética médica, axiografia, axiologia
*
Interdisciplinary Centre for Bioethics, University of Chile, Santiago, Chile
Correspondence: [email protected]
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
As other value-based professions, psychiatry can be
considered in a threefold perspective
a) As a social practice, characterized by spontaneous
requesting and giving help and/or support to
people in distress and affliction.
b) As a scientific discipline, grounded on the empirical
biological and social sciences, responding to the
scientific ethos of universalism, search for truth,
and promotion of human welfare.
c) As a profession, an institutionalized response to
societal needs and demands, characterized by commitment to the welfare of people, confidentiality
and dignity.
In these three contexts, psychiatry involves human interaction and confronts the diversity and heterogeneity
of the human condition(1). Freedom and autonomy
are fundamental rights of persons and underscore the
keystone of ethical reflection: the free election of ends
and means for achieving personal plenitude.
Axiology, the philosophical discourse concerned with
values and human behaviour as reflected in habit and
custom, is an essential component of any psychiatric
activity, be it diagnostic, prognostic or therapeutic.
As unreflected social practice, scientific discipline, or
profession, psychiatry needs considering the diversity
of the human condition, the multiple ways in which
personhood is manifested and preserved, and the cultural norm determining styles of interaction, of communicating illness, and of achieving wellbeing(2).
In diagnostic systems (and in the formulation of
prognosis and therapy) the structure of values, beliefs
and behavioural norms is not always explicitly considered and is frequently left to the common sense of
practitioners without benefiting from progress made
in bioethics, theory of values, and the metrics of moral
algorithms developed in the humanities and the social
sciences. The very complex nature of the notion of
disorder or harmful dysfunction points to the importance of conceptual and practical interfaces in the
diagnostic process which in turn influences prognosis
and treatment(3).
Previous work has attempted to tackle the issues
regarding moral evaluation in psychiatry without
compromising the necessary pluralism that modern
democratic societies require(3). Two main aspects may
be emphasized here.
The first is the idea of including in the clinical evaluation the “axiogram” of both patients and clinicians.
Axiogram is a term indicating depiction of the valoric
constitution of a person, in much the same way as
“ethogram” reflects behavioural patterns, hemogram
shows blood composition, electroencephalogram depicts brain electrical activity and so on. Bringing moral
and valoric structure to the same empirical level allows
the incorporation of the valoric structure to the clinical
history indicating that it constitutes essential part of it
and merits consideration in evaluation and diagnosis.
Prof. Hans-Martin Sass, of Bochum and Georgetown,
devised the “Bochum Inventory”, designed to assess the
valoric constitution of patients. It consists of a series
of questions and their appraisal in terms of valoric
structures and terms reflecting what people think and
feel about moral life with emphasis on medical worries
and demands for attention and care(4).
Another approach consisted in defining the psychiatric
“case” not as individual history, but as a “metatext”
based upon three different narratives: one from the “patient”, one from the “relevant others” and one from the
therapist(5). These narratives –as texts– are combined
into a single great narrative –a metanarrative– which
can be analyzed by appropriate methods of content
analysis oriented towards evaluating moral emotions.
We have used the method proposed initially by Louis
Gottschalk and further refined and adapted by us to
other languages and to different clinical situations. The
possibility of achieving an appropriate Axiography of
the case is reinforced by considering, in one single analysis, the contributions from the subject, from his/her
relevant others (relatives, friends, and acquaintances)
and from the clinician reacting to the materials. We
also envisioned adding the textual materials provided
outside the clinical encounters and stemming from
written productions of the subjects involved(6,7).
The aim is make these sources of information on the
moral world of persons useful to psychiatry in a valid,
reliable and generalizable form. The axiographic dimension so defined could complement traditional axes so
far used and contribute towards a true psychiatry of
the person(s) as they constitute and are constituted in
the encounter(8-10).
The notion of dimension instead of axis is appropriate
to address the valoric (or axiological) component of
diagnosis, for it pervades the whole practice of medicine
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The axiological dimension in psychiatric diagnosis - Fernando Lolas Stepke
and psychiatry, and not only the diagnostic process
of getting a label. This is in keeping with a theory of
medicine that considers that the true meaning of the
medical encounter lies in the reconstruction of the person in need of help through many different languages
(the technical, the everyday, and the moral). As this
happens within a linguistic community, the essential
aspect of psychiatry, and its valoric dimension lie on
the assessment of words and meanings(5,11). The need
for an empirical Axiography is underscored by the
vagueness of psychiatric entities and their association
with cultural mores(12).
Recent publications stress the importance of psychiatry for the person and with the person(13). Further
research on personal ethical constructs and its attendant
axiography should be fostered in view of the dialogical
nature of value-based professions such as psychiatry
and medicine(14).
References
1. Lolas F. Mehrdimensionale Medizin. Medizinethische Materialien. Heft 21. Bochum: Zentrum für Medizinische Ethik
Bochum; 1988.
2. Lolas F. Ethics in psychiatry: a framework. World Psychiatry 2006; 5 :185-187,
3. Wakefield JC. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World
Psychiatry 2007; 6: 149-156.
4. Sass H.M. Bochumer Arbeitsbogen zur medizinethischen Praxis Medizinethische Materialien. Bochum: Zentrum für
Medizinische Ethik; 1987 (English, Japanese, Spanish and Portuguese translations in 1988).
5. Lolas F. Psycholexicology: Psychiatric discourse and nosological entities. Psychopathology 1997; 30: 241-244.
6. Lolas F, Valdebenito C. La inter-textualidad en la construcción del caso psiquiátrico. Revista de Psiquiatría Clínica
(Santiago) 2004a; 41: 27-31.
7. Lolas F, Valdebenito C. Hacia una reconstrucción técnico-axiográfica del caso en psiquiatría: una nota bioética. Revista
de Neuro-Psiquiatría (Lima) 2004b; 67: 182-187.
8. Lolas F. The psychosomatic approach and the problem of diagnosis. Social Science and Medicine 1985; 21: 13551361.
9. Lolas F. Hacia una psiquiatría multidimensional. Investigación en Salud (Guadalajara, México) 1999; 1: 29-33.
10. Lolas F. Bioethics and psychiatry: a challenging future. World Psychiatry 2002; 1: 127-128.
11. Lolas F. Bioética y salud mental. Vertex (Buenos Aires) 2000; 11: 34-37.
12. Lolas F. Sobre constructivismo moral: necesidad de una axiografía empírica. Acta Bioethica (Santiago de Chile) 2000; 6:
219-229.
13. Mezzich JE. The dialogal basis of our profession: Psychiatry with the person. World Psychiatry 2007; 6: 129-130.
14. Lolas F. Proposiciones para una teoría de la medicina. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 1992.
Recibido: 24 de septiembre de 2008
Aceptado: 30 de septiembre de 2008
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Acta Bioethica 2009; 15 (2): 151-156
APUNTES SOBRE LA CONFIGURACIÓN ACTUAL DEL ETHOS
MÉDICO
Luis Risco*
Resumen: El perfil que en términos éticos ha ido adquiriendo el rol del médico en la sociedad actual no ha sido considerado
suficientemente como objeto de análisis ni entre el mismo cuerpo médico ni por otras instancias de reflexión, aun cuando los
efectos de este insensible pero significativo cambio se dejan ver en múltiples aspectos del ejercicio de la profesión médica. Por
de pronto, en la “legalización” de la actividad médica, en el cambio de la relación médico-paciente a otra del tipo médicocliente, en la presión que ejerce la medicina administrada sobre la temporalidad del acto médico, etc., situaciones en las cuales
se pueden notar de manera palmaria manifestaciones de lo señalado. Este artículo pretende presentar ciertas bases para una
reflexión sobre el tema, desde la perspectiva del “estar en el mundo” que eventualmente correspondería al rol del médico.
Palabras clave: ética médica, humanismo médico
SKETCHES ABOUT NOWADAYS’ MEDICAL ETHOS
Abstract: In ethical terms the profile that the doctor’s rôle has acquired in today’s society has not been sufficiently considered
as an analysis’ object neither among the medical corps nor in other reflection instances, even though the effects of this
insensible but significant change can be noticed in multiple aspects of the medical professional practice. To begin with, in the
“legalization” of the medical activity, in the path from a doctor-patient relationship to another one of the type doctor-client,
in the pressure that the administrated medicine puts on the temporality of the medical act, etc., situations through which
you can clearly see manifestations of what has just been pointed out. This paper pretends to set certain basis that would lead
to consider the subject from the “to be in the world” perspective that, eventually, corresponds to the doctor’s rôle.
Key words: medical ethics, medical humanism
APONTAMENTOS SOBRE A CONFIGURAÇÃO ATUAL DO ETHOS MÉDICO
Resumo: O perfil ético que vem adquirindo o papel do médico na sociedade atual não tem sido considerado suficientemente
objeto de análise, sequer pelo próprio corpo médico, além de outras instâncias de reflexão, ainda quando os efeitos desta
insensível, porém significativa mudança, tornam-se visíveis nos múltiplos aspectos do exercício da profissão médica. Uma,
de imediato, na “legalização” da atividade médica, na mudança da relação médico-paciente; a outra, do tipo médico-cliente,
na pressão que exerce a medicina administrada sobre a temporalidade do ato médico etc., situações nas quais se pode notar,
de modo palmar, manifestações do que foi assinalado. Este artigo pretende apresentar certas bases para uma reflexão sobre
o tema, a partir da perspectiva do “estar no mundo” que eventualmente corresponde ao papel do médico.
Palavras-chave: ética médica, humanismo médico
*
Médico Psiquiatra. Profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Subdirector de la Clínica Psiquiátrica Universitaria. Chile
Correspondencia: [email protected]
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Apuntes sobre la configuración actual del ethos médico - Luis Risco
I. Ethos
El ámbito de la ética está delimitado, en términos
generales, por la reflexión atingente a aquello que denominamos moral y que se refiere, en última instancia,
a cuál es la posición más ecuánime, mirando desde
todos los puntos de vista posibles, que la comunidad
debiera tomar con relación a algún aspecto sensible, con
diferentes valencias derivadas de los distintos enfoques
axiológicos que pudieran estar poniéndose en juego en
una determinada circunstancia.
Lo señalado define los límites. Pero si se tratase de
determinar la esencia de la reflexión ética, cabría
aceptar necesariamente que está dirigida sobre lo que
los griegos denominaron ethos: “el lugar desde el que
manan nuestras propias facultades”. Es posible describir
el ethos como una noción que refleja una “posición”
o “actitud” con respecto al mundo y a sí mismo, una
cierta manera de “estar en el mundo”, desde la cual
surgen naturalmente ciertos atributos y características. Es posible suponer que el ejercicio ético de una
disciplina o profesión implica no sólo las destrezas y
competencias técnicas atingentes, sino también una
manera de disponerse sobre la realidad, una forma de
mirarla que, como consecuencia directa, influencia esas
competencias y las regula en relación con los demás y
con la naturaleza toda. En estos términos, el ethos viene
a ser algo así como el fundamento ontológico de una
profesión y el elemento esencial que dictamina cómo
ha de disponerse la persona para ejercer esa profesión,
y cómo las personas que ejercen esa profesión deben
comportarse con el fin de alcanzar la plenitud de la
expresión del arte o ciencia que profesan.
La profesión militar, por ejemplo, o la de las antiguas
órdenes guerreras exige y exigió la marcialidad como
parte fundamental de la actitud para la dedicación
verdadera a esa profesión. Hay cientos de referencias
a este aspecto en la historia, siendo quizás “El libro
de los Cinco Anillos” de Miyamoto Musashi(1) una
de las más conspicuas. La marcialidad podría entenderse como una actitud de estoicismo y acatamiento
del deber por encima de todas las cosas, incluso la
vida y la familia. Esta actitud ha alcanzado el rango
de “camino” en algunos casos, cuando a los valores
de la marcialidad se han añadido los elementos del
misticismo. La marcialidad como actitud supone una
manera de enfrentar la realidad y prescribe los códigos
de conducta cotidianos; en situaciones límite, define
con sencillez qué cabe y qué no cabe en la vida de un
hombre marcial, y señala una dirección sobre la que
hacer la vida. Pareciera que, en algunos casos, el ethos
alcanzara un valor superior al de la persona, como si
tuviese una especie de vida propia, y que, en la medida
en que está mejor configurado, un hombre que dedica
su vida a él encontrará un verdadero sentido, con o sin
una creencia acerca de la existencia o inexistencia de
alguna divinidad.
II. El sacerdocio
En todas las épocas y lugares han surgido en las sociedades humanas figuras que presentan poca variación
de lugar en lugar y alrededor de muchas de las cuales
se estructura la vida social. Una de ellas es la del “sacerdote”, mediador entre las fuerzas “más allá de este
mundo” –sean cuales sean– y la vida cotidiana de los
seres humanos. La figura del sacerdote se entremezcla
en ocasiones con la del chamán o brujo, otra figura
que representa a un hombre capaz de ir al reino de
los dioses, conocer sus acontecimientos y traer nuevas
desde él a este mundo. Ser chamán es, por tanto, una
tarea delicada, pues existe el riesgo de perder el camino,
y se requiere una enorme disciplina interior y el conocimiento de ciertas técnicas de origen esotérico. En
ciertos casos, la figura del chamán se difumina a veces
con la del bardo, al cual se reconoce en principio tan
solo la propiedad de “ver” el mundo de la mitología,
pero que en algunas tradiciones se enriquece con una
capacidad de ir y volver desde el mundo de los dioses.
Arturo, el rey de los bretones, caído en la batalla de
Calmann, es guiado a su destino final, la isla de Avalon, por dos bardos, quienes conocen ese misterioso
camino(2).
En ambos casos, el del sacerdote y el chamán, la dedicación a la disciplina que supone cada una de estas figuras
no descansa solamente en la adquisición de un bagaje
de destrezas, habilidades y conocimientos. También
se requiere de una actitud y un modo de “estar en el
mundo”, desde el cual surgen las facultades de cada
cual, y que impone una determinada estructuración y
ciertas limitaciones al modo de existir. Por ejemplo, es
imposible pensar en un sacerdote o chamán juerguistas
o de costumbres lujuriosas; su poder entre los hombres
y en relación con el mundo al cual remiten se reduciría
considerablemente.
Al sacerdote se le exige capacidad de posponerse, tiempo para la meditación y un sentido acendrado sobre lo
que corresponde y lo que no en cualquier situación, y
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todo esto no sólo en lo que respecta al ejercicio del rol
sacerdotal sino en la vida entera. Quizás podría decirse
que hay otras disciplinas para las cuales sólo bastaría
con las habilidades necesarias para su completo ejercicio, sin que se requiera de una determinada actitud
esencial. Quizás haya otras para las cuales se requiere
de una cierta manera de ser sólo en tanto el rol está en
ejercicio, como por ejemplo en el caso de un asesor.
Pero al sacerdote se le exige que haga la vida entera,
hasta en sus más mínimos detalles, con arreglo a su rol.
A su vez, y probablemente en relación estrecha con este
grado de exigencia, al sacerdote se le entregan ciertas
credibilidades muy por encima de las que se atribuiría
a cualquier otra figura o rol. Nadie discutiría una
prescripción sacerdotal, nadie la pondría en entredicho,
pues ello está enteramente fuera de lugar.
Esta “manera” y estas atribuciones están en concordancia con el papel del sacerdote en la comunidad, que es el
de cautelar el sentido de lo sacro, de suyo emergente en
toda sociedad. Hasta ahora no se conocen sociedades en
las cuales no aparezca con fuerza a veces sorprendente
el sentido de lo sacro. Y aun cuando en el Occidente
actual este sentido se encuentre de cierta manera en
una especie de crisis –Kakar, psicoanalista hindú, reflexiona acerca de “un duelo occidental por la pérdida
de lo sagrado”(3)–, se sigue exigiendo y reconociendo,
con más o menos matices, las facultades y limitaciones
propias del rol del sacerdote y que derivan directamente
de aquello que corresponde a su ethos.
El cuidado exitoso que un sacerdote haga de sí mismo
en cuanto tal posibilita una serie de formas de relación
que son únicas y características de su función. La confesión, por ejemplo, que tiene lugar frente al sacerdote,
se distingue de varias maneras de otros tipos de actos
semejantes. Tiene el carácter del reconocimiento pleno
que antecede a la expiación, una secuencia que posibilita el perdón del sí mismo, más aún si tiene lugar
en el ambiente sacro, frente a una instancia superior.
Este acto, quizás el de más profunda intimidad frente
a un otro, sólo puede tener lugar con alguien que
tiene la calidad de sacerdote, que tiene esa manera de
comportarse en cada acto vital y que, por lo tanto,
está “parado en un lugar” desde el cual es natural que
pueda ser “guardián” de lo sacro y de aquello que se ha
aludido como “alma”, “espíritu”, “fondo anímico”, en
fin, aquello que entronca con las raíces inconscientes
de la actividad psíquica y que se ha querido denominar
como “arquetípico”.
Muchos han sido los estilos de sacerdocio a través de
la historia y de los tiempos. Las figuras de las vestales
intoxicadas por vapores sulfurosos en Delfos poco se
parecen a las de los misioneros que se internaban en
las selvas del Amazonas. Sin embargo, su relación con
quienes necesitan de las actitudes y las facultades de
los sacerdotes no parece presentar grandes variaciones
con el paso de las épocas. La voz de los sacerdotes,
más intensa cuanto más su vida se acerca a la pureza
del correspondiente ethos, es oída sin recelo, con la
calidad de una profecía, suscitando el recogimiento y
la entrega. Tan solo la voz del sacerdote es portadora de
estos atributos, y ninguna, en lugar alguno, se le llega a
parecer. La voz del bardo se oye como si viniese de un
sueño; la del chamán como si trajese datos de un mundo
“más allá”, que fundamenta este mundo cotidiano pero
que tiene poco que ver con él; la voz del sacerdote es
omnipresente, configuradora e incluso se le podría
reconocer una suerte de carácter fundacional. En toda
actividad que se espera sea para siempre es necesaria la
palabra de un sacerdote, como si esa palabra contuviese
algo de eternidad.
III. El médico
Nos hemos detenido con cierto detalle en la figura del
sacerdote porque tradicionalmente el ethos del médico
ha limitado siempre con el de aquél y muchos le reconocen estar imbuido de varias de sus atribuciones y de
más de algo del temple esencial. La figura del médico,
más allá de que las prácticas y la orientación de las destrezas y habilidades sean fundamentalmente distintas
de las del sacerdote, se parece en varios aspectos que
no son irrelevantes. El sacerdote tiene una acabada
noción del tramo entre la vida y la muerte, un tramo
sobre el cual el quehacer cotidiano del médico está
precisamente enfocado, para intervenir sobre él de la
mejor manera posible. La confesión ante el sacerdote
tiene el sentido de “sanar” el espíritu, dejarlo libre de
una cierta forma de esclavitud –la de la culpa–, mientras
que la confesión ante el médico también ha de liberar
de una cierta forma de esclavitud, la que sobreviene
con la enfermedad. En ciertas áreas de la medicina esta
similitud es aún más acentuada, como en la psiquiatría. Muchos psiquiatras con años de experiencia han
percibido una y otra vez cómo la simple expresión de
una culpa, una fantasía destructiva, un sentimiento
innoble, bastan para el alivio y para dar comienzo a
una nueva manera de experimentar la propia realidad.
Es por aspectos como los reseñados que las figuras del
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Apuntes sobre la configuración actual del ethos médico - Luis Risco
médico y el sacerdote tienen una reconocida imbricación y, podría decirse, una señalada semejanza en ciertas
áreas de un ethos común.
creyente, alguien que le pide guía para purificar y
honrar su espíritu; el médico con un paciente, alguien
doblegado por la enfermedad, que se entrega y que
por diversas razones no está en situación de decidir
por sí mismo ante la tal enfermedad. El cambio de los
tiempos ha provocado que –sin que los médicos hayan
podido hacer demasiado para detener esa tendencia–
los pacientes hayan ido insensiblemente adquiriendo
la calidad de clientes. Y por tanto, en la hora final, han
quedado solos frente a la enfermedad.
Sin embargo, la figura y el papel que la sociedad atribuye hoy al médico han cambiado. La palabra del médico
ya no tiene aquella tradicional similitud con la del
sacerdote en muchos sentidos, y esto ha reformulado
de manera quizás irreversible la estructura de la relación
médico-paciente y también el ethos del médico actual.
Las consecuencias no han sido suficientemente estudiadas y explicitadas, y es probable que incluso dentro
del mismo cuerpo médico no haya plena conciencia de
cuán diferente es la manera como distintas generaciones
de médicos experimentan la medicina en cuanto manera de existir. Por de pronto, la relación contractual
entre el médico y el paciente hoy está intervenida por
un tercero, los dueños de la medicina administrada,
que actúan como moduladores de esa relación sin tener el mismo interés que el médico y el paciente en el
resultado exitoso en términos de salud. Y aún más, hay
terceros y cuartos que tienen interés en esta relación,
pero a efectos de sacar explícito provecho pecuniario
de ella, como son los que incitan a los pacientes a
demandar a los médicos bajo cualquier pretexto y subterfugio. Todos estos hechos son indicadores definitivos
de que el médico y el ejercicio de su profesión hace ya
tiempo fueron expulsados irremisiblemente de la casa
del sacerdote. Es posible que el ethos del médico haya
migrado desde el carácter sacerdotal que lo investía
hacia otro que se parece en mucho al de un “asesor”,
alguien que aconseja, que sopla al oído qué es lo mejor
que se podría hacer en una determinada situación, y
que luego acompaña en una decisión que el paciente
mismo y no él ha tomado.
IV. El cambio
¿Podría decirse que hay un ethos del asesor que alcanza
la misma profundidad e intensidad en la determinación
de una manera de existir que la del sacerdote o la del
médico tradicional? Es difícil sostenerlo. La calidad de
asesor supone varias limitaciones centradas en la idoneidad, la honestidad y el conflicto de intereses, pero
no se puede afirmar que la calidad de asesor obligue a
vivir de una cierta manera sin la cual el ejercicio del rol
se debilitaría. Mientras el sacerdote cuida de lo esencial
del ser más allá de los atributos y riquezas, el asesor
en general suele cuidar de tales atributos y riquezas
más que de lo esencial de una persona. Su relación es
con un cliente, alguien que lo contrata para alcanzar
determinados fines. El sacerdote se relaciona con un
Sin duda, el cambio que ha venido ocurriendo en la
estructura de la relación médico-paciente no sólo ha
tenido consecuencias operacionales. La posibilidad de
interpelación de los actos médicos ha hecho surgir la
necesidad del médico de “ponerse a cubierto”, de tomar medidas en el acto médico que no sólo vayan en
beneficio del paciente, sino también destinadas a precaver una evaluación crítica de esas medidas, tomadas
en muchos casos en situaciones de emergencia, en las
cuales la rapidez de una decisión exige tomar el camino
del mal menor. Asimismo, el médico debe considerar
que los eventos fortuitos o impredecibles puedan ser
interpretados como negligencia, con las consecuencias
legales que ello podría suponer. Circunstancias como
Hay por cierto notables diferencias entre la relación
médico-cliente y la relación médico-paciente, muchas
de las cuales son de natural obviedad. Por ejemplo, en
lo que se refiere a la asistencia espiritual frente a un
momento de amenaza a la vida o frente a una crisis
biográfica mayor, alguien de quien se es cliente podrá
sugerir y predecir con mayor o menor juicio y precisión, pero en el límite de la experiencia determinada
por el acontecimiento provocador –y aún más allá– el
individuo se encuentra a solas, sin otra compañía que
él mismo. Lo contrario ocurre cuando se es paciente,
es decir, cuando se ha hecho entrega de las decisiones
límite a otro, el cual, además de estar investido de
las habilidades y destrezas referidas a la salud y la
enfermedad, asume la vocería y toma las decisiones
frente a la extrema dicotomía de la vida y la muerte.
En la calidad de paciente se puede reconocer una
entrega plena, semejante a la que corresponde frente
a un sacerdote, basada en una relación de profunda e
íntegra confianza y reconocimiento, distinta a la que
se establece cuando sencillamente se entrega o contrata
un servicio determinado.
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estas redundan necesariamente en que el médico no
se sienta en propiedad para tomar decisiones riesgosas
que podrían, en un momento dado, salvar una vida, y
que en ese caso pueda ser preferible evitar los riesgos
personales, aun frente a la posibilidad de complicar el
pronóstico del paciente.
Evidentemente, este estado de cosas tiene algunas
ventajas. Por de pronto, limitar el ejercicio de quienes
pudieran no estar habilitados de manera conveniente
para aplicar una técnica o diseñar un plan terapéutico
específico. Pero, por otra parte, deja en una especie de
abandono a la persona que solicita ayuda. Eventualmente, dejan de ser parte del acto médico propiamente
tal el consuelo, la condolencia, la compasión, aspectos
que han sido esenciales de la profesión médica por siglos
y que en ciertas circunstancias son más valiosos que la
habilidad técnica en sí, como por ejemplo en los casos
de pacientes terminales o en aquellos en los cuales no
queda más que aliviar. El cliente, en la situación más
extrema, quedaría solo ante sí, con el apoyo nada más
que de alguien que le provee de soporte técnico y a
quien no le corresponde hacer más que lo que está
prescrito que haga esencialmente en esos términos.
Con la pérdida del carácter sacerdotal de la profesión,
con el cambio del ethos del médico en la época actual,
definitivamente no sólo ha perdido el médico.
Es evidente que una generalización como la propuesta
tiene una serie de limitaciones. Por ejemplo, es imposible que el acto médico deje radicalmente de ser una
relación personal, en la cual emergen de manera natural
sentimientos nobles de la más diversa índole, más aún
cuando uno de los participantes se ha preparado para
llevar una existencia entera centrada en ayudar a los
demás. Pero, por otra parte, es posible que la variación
de la estructura relacional entre médico y paciente en
la época actual –y las consecuencias que ello tiene en
lo que hemos denominado ethos del médico– hayan
sido subvaloradas, y tal vez sea necesaria una visión
como ésta para poder contrastar mejor el fenómeno.
El cambio de esta estructura destacada aquí con alguna
exageración –por lo demás, la necesaria para enfatizar
convenientemente un cierto ángulo de visión– tiene
una miríada de otras consecuencias en las más diversas
direcciones. La intervención de aspectos legales, la
relación entendida como una transacción de servicios
con las regulaciones sociales que eso supone, entre otras,
son algunas de estas consecuencias. Pero quizás la más
esencial esté relacionada con la posible desaparición de
los aspectos sacerdotales de esta relación, lo que deja
en una especie de indefensión a pacientes que, en un
momento crucial, los necesitan de manera extrema.
V. A modo de conclusiones
La relación médico-paciente ha ido adquiriendo insensiblemente, y por momentos de manera ostensible,
los caracteres de desacralización con los que el hombre
occidental ha construido su mundo. Por esa vía y
por efecto de la intervención de agentes que no son
propiamente participantes directos de esa relación, el
ethos del médico actual ha ido perdiendo los atributos
sacerdotales que en alguna época tuvo y que le fueron
reconocidos desde antaño. Con ello se extravía uno
de los que fueran fundamentos esenciales de la ética
del médico, cual es el carácter sacro de la profesión.
Este carácter, junto al del arte clínico, ha sido desde
siempre uno de los fundamentos humanistas del ethos
tradicional del médico.
El temple actual del ethos del médico, en este contexto,
aún está en vías de configuración: un fenómeno cuya
amplitud de consecuencias todavía no se considera en
toda su extensión. Por ejemplo, el trato de la medicina administrada hacia el médico es el que se da a un
prestador, una forma de asesoría referida a la entrega
de determinados servicios. Esto supone –en una variedad de contextos– una exigencia de rendimientos
administrativos que muchas veces choca con los de la
buena práctica médica, dictados desde el ethos tradicional del médico.
El propósito de este artículo es proponer ciertas bases
para una reflexión en este ámbito, una reflexión que
seguramente ha de tener señaladas consecuencias sobre el tipo de existencia que corresponde llevar a los
médicos hoy y también sobre nuevas posibilidades que
aparecen y sobre otras que desaparecen. Una reflexión
final y definitiva debiera incorporar necesariamente
elementos de diversas fuentes, incluyendo la del futuro de la profesión, que en definitiva remite, en una
dimensión más personal, a la manera de existir que
habrán de llevar aquellos que escojan la medicina como
su esencial propósito vital. Quizás el médico actual
deba asumir que le corresponde abandonar la casa del
sacerdote, con las oportunidades y limitaciones que ello
supone. Pero antes deberá forzarse necesariamente en
una reflexión que excede con mucho la mirada con la
que hoy asiste.
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Apuntes sobre la configuración actual del ethos médico - Luis Risco
Referencias
1. Musashi M. El libro de los cinco anillos. México: Lectorum; 2006.
2. De la Villemarqué Hersart. El Misterio Celta. España: José de Olañeta; 1999: 47.
3. Kakar Sudhir. Chamanes, místicos y doctores. México: Fondo de Cultura Económica; 1989: 15.
Recibido: 6 de octubre de 2008
Aceptado: 28 de octubre de 2008
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GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE INTERESES*
Armando Ortiz Pommier**
Resumen: Exponemos una definición de lo que entendemos por “conflicto de intereses” y la influencia que puede tener
esta situación mal manejada sobre la relación médico-paciente. Se proporcionan antecedentes que permiten concluir que el
conflicto fundamental en la relación clínica es la llamada “doble agencia del médico”. La bibliografía última en el tema se
ha desatado como consecuencia del sistema conocido en Estados Unidos con el nombre de “Managed Care”. Esa expresión
se ha traducido de varios modos: en nuestro medio se conoce como “Gestión Clínica”. La expresión norteamericana es muy
precisa, porque en sus dos palabras quiere significar las dos funciones fundamentales del clínico: de una parte, su obligación
de “care” y, por tanto, de buscar lo mejor para su paciente; de otra, su condición de “manager”, es decir, de gestor de recursos,
y la necesidad de que mire por el control del gasto. Este es el tema de la llamada “doble agencia del médico”. Con este nuevo
escenario va a cambiar radicalmente el futuro de la profesión médica, en cuya construcción nos parece que los profesionales
tienen una responsabilidad indelegable. Estamos a las puertas de un cambio de paradigma en la forma de ejercer la medicina,
lo que de todos modos significará un cambio en el contrato social de nuestra profesión.
Palabras clave: conflicto de intereses, doble agencia, ética, gestión clínica
MANAGED CARE AND CONFLICTS OF INTEREST
Abstract: We want to define what we understand as a conflict of interests and its influence upon the relationship doctor-patient
when ill managed. We offer antecedents that allow us to infer that the fundamental conflict in the clinical relationship is
the so called “ doctor’s double agency”. Bibliography on the subject has increased as a consequence of the system known
in the United States as “Managed Care”. This expression is very precise because its two words imply the two fundamental
definitions of a clinician: on one hand, his obligation to “care” and, therefore, to do his best for his patient; on the other
hand, his condition of “manager”, that is to say, the manager of resources and his need to look over the financial control. This
is the subject of the so called “doctor’s double agency”. This new scenery will change the future of the medical profession
and we think doctors have an undeniable responsibility. We are at the verge of a paradigmatic change in medical practice
which will also mean a change in the social contract of our profession.
Key words: conflict of interests, double agency, ethics, clinical management
GESTÃO CLÍNICA E CONFLITO DE INTERESSES
Resumo: Expomos uma definição do que entendemos por “conflito de interesses” e a influência que pode ter esta situação
mal administrada sobre a relação médico-paciente. São proporcionados antecedentes que permitem concluir que o conflito
fundamental na relação clínica é a chamada “dupla militância do médico”. Foi desatada a última bibliografia do tema como
consequência do sistema conhecido nos Estados Unidos pelo nome de “Managed Care”. Essa expressão foi traduzida de vários
modos: em nosso meio se conhece como “Gestão Clínica”. A expressão norte-americana é muito precisa, porque suas duas
palavras querem significar as duas funções fundamentais do clínico: de uma parte, a obrigação de “care” e, portanto, de buscar
o melhor para seu paciente; de outra, a condição de “manager”, quer dizer, de gestor de recursos e da necessidade de que mire
no controle do gasto. Este é o tema da chamada “dupla militância do médico”. Este novo cenário vai mudar radicalmente o
futuro da profissão médica, em cuja construção, segundo nos parece, os profissionais têm uma responsabilidade indelegável.
Estamos às portas de uma mudança de paradigma na forma de exercer a medicina que, de todos os modos, significará uma
mudança no contrato social de nossa profissão.
Palavras-chave: conflito de interesses, dupla militância, ética, gestão clínica
*
Este artículo está basado en una publicación previa del autor (Ortiz A. Introducción al conflicto de intereses. Revista chilena de neuro-psiquiatría 2004,
42(1): 29-36).
** Médico neurocirujano, Magíster en Bioética. Departamento de Bioética y Humanidades Médicas, Universidad de Chile. Chile
Correspondencia: [email protected]
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Gestión clínica y conflicto de intereses - Armando Ortiz Pommier
Introducción
Si quisiéramos establecer cuál ha sido el modelo médico
más reverenciado y alabado en el mundo occidental,
no podríamos ignorar que el mundo de la salud ha
asumido como propio a lo largo de los siglos el modelo
de la medicina hipocrática –o de los hipocráticos como
otros prefieren denominarlos. Nuestra medicina, como
saber técnico y científico, ha tenido una conexión
constante e inalterada con el compromiso ético que
se expresa en el Juramento Hipocrático, sin duda uno
de los documentos de mayor influencia y vigencia a
lo largo de toda la historia de la medicina occidental.
De allí toma como principio supremo de la actividad
médica o de salud el de “favorecer y no perjudicar”, que
el último tiempo ha sido rectificado en algún tópico
como “primero no hacer daño”, acepción que dista
mucho de ser correcta: el no hacer daño siempre fue
subsidiario de hacer el bien, al menos así se entiende el
precepto presente en el libro “Epidemias I” del Corpus
Hippocraticum. Con el tiempo, este principio hipocrático derivó en los llamados principios de “beneficencia”
y de “no-maleficencia”, según los cuales, frente a un
conflicto, es preciso priorizar como criterio de decisión
el bien del paciente o, al menos, no dañarle.
El problema es que durante siglos se entendió que es el
médico quién debe discernir cuál es el bien del paciente,
con lo cual el principio de beneficencia configuró el
paradigma tradicional del paternalismo médico, que
se puede interpretar en una de sus formas extremas
como el rechazo, por el propio bien del paciente, de
sus deseos y opciones, aun tratándose de una persona
con información y capacidad adecuada de decisión. El
imperio de esta forma de concebir la práctica clínica ha
sido tal que ni siquiera el impulso emancipador que la
Ilustración trajo a la vida política cambió el estilo de esa
práctica, de modo que fue el principio de beneficencia,
interpretado por los profesionales, el que comandó
durante muchísimos siglos el modo de entender la toma
de decisiones en la práctica de la medicina.
Ahora bien, lo ocurrido a lo largo del siglo XX obliga a
preguntarse si ese modo de entender la práctica médica
y esa actitud profesional de la ética hipocrática continúan vigentes y continuarán en el futuro; o si, por el
contrario, el principio de beneficencia viene sufriendo
una serie de percances que amenazan con destronarlo
o al menos obligarlo a compartir el sitial que ocupa.
Hay la sensación de que se terminará entendiendo que
el “bien del paciente” –al que es preciso “favorecer y
no perjudicar”– debe ser interpretado de otra manera.
En la misma escalada, hay otros dos principios, que
también hacen su esfuerzo por situarse en el podio de
la consideración (los de autonomía y justicia), porque
otros actores pugnan por ascender a ese sitial: los pacientes y los gerentes o directivos de las instituciones
de salud.
La irrupción de la autonomía del paciente fue inobjetable luego de los escándalos en la experimentación
médica, especialmente en la Alemania nazi, dando
nacimiento como consecuencia de ello al Código de
Nuremberg, en 1947. Este movimiento –que ha dado
por llamarse el movimiento de emancipación de los
pacientes– ha traído entre otras cosas la doctrina del
consentimiento informado, no sólo en su forma de derecho propio del sujeto, sino también como extensión
en la representación, incluso más allá de la condición
de incapacidad, a través de los modelos de testamentos
vitales o directrices previas. El principio hipocrático de
beneficencia ha de complementarse con la noción que
el paciente tiene de su propio bien. Lo que caracteriza
a la ética médica de las décadas del setenta y el ochenta
es la incorporación del principio de autonomía a la
hora de tomar las decisiones. Esto quiere decir que las
opciones personales del paciente deben ser atendidas y,
en caso de conflicto entre los principios en juego (beneficencia por parte del médico y autonomía por parte
del paciente), debe primar el de autonomía. “A la hora
de establecer prioridades, las preferencias del paciente
son la categoría ética de más peso en el encuentro entre
el médico y el paciente”.
En la década de los ochenta se abre un nuevo frente
en contra del principio hipocrático. Ahora ataca no la
autonomía del paciente, sino la economía. Ataque que
se desata desde el momento en que la medicina pasa
a ser asunto público. En concreto, cuando los Estados
sociales, en forma de Estados de bienestar, incrementan
los gastos en salud de modo acelerado y alarmante. Al
convertirse la salud en un problema público, la atención
pasó a ser asunto de justicia social en lo que toca a la
distribución y asignación de recursos en salud. A partir
de ese momento se empieza a revisar la racionalidad de
las políticas de bienestar y, entre ellas, las de salud, sobre
todo por la necesidad de controlar el gasto.
La aplicación a la salud de teorías de la justicia (como la
que Norman Daniels hace de la teoría de John Rawls),
entendiendo el derecho a la asistencia en salud como
un “bien primario”, subsidiario del principio rawlsiano
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de “igualdad de oportunidades”, exige determinar las
necesidades de asistencia médica, ya que es imposible
atenderlas a todas. De entre las múltiples respuestas
destaca la del “mínimo decente”, el intento de determinar unos mínimos de justicia moralmente exigibles
que garanticen la atención en salud básica igual para
todos. Pero estas exigencias chocan con la escasez de
recursos, obligando a enfrentarse a los problemas de
financiamiento y gestión de los recursos de salud.
El crecimiento explosivo e ininterrumpido de los costos
–otra característica de la medicina actual– y la imposibilidad de contenerlos en una sociedad consumista,
hicieron pensar que la situación sería insostenible. Los
economistas acusaron a los políticos y a los médicos
de irresponsabilidad en la gestión de los recursos
sanitarios y nació la “economía de la salud”, que se
propuso introducir la racionalidad económica en este
campo, ocupado tradicionalmente por el compromiso
tradicional del médico, orientado por el principio
de beneficencia. Los problemas de financiamiento y
gestión irrumpieron con fuerza en el mundo de la
salud y la racionalidad económica se convirtió en un
ingrediente de la preocupación bioética, precisamente
por razones de justicia.
Tras una etapa de expansión y desarrollo acelerado del
gasto en salud (años setenta y ochenta) y otra de contención o reducción de costos (años ochenta), fue preciso
hacer frente a una nueva situación en la que primó la
evaluación de las prácticas clínicas y la responsabilidad
empresarial y profesional, especialmente porque la gestión del bien “salud” y la relación entre los profesionales
de la salud y los pacientes se vive cada vez más en un
medio hospitalario, administrado por alguna entidad
estatal o bien convertido en una empresa de salud. En
cualquier caso, esas instituciones deben estar estrechamente relacionadas entre sí, porque lo verdaderamente
decisivo es enfrentarse a la nueva situación.
Por ello, un aluvión de transformaciones sin precedentes en el entorno de la formación y el ejercicio de la
práctica de la medicina desencadenó, a escala mundial,
un intenso proceso de revisión de la autonomía y regulación de la profesión médica y sus relaciones con la
sociedad y el Estado. El análisis de los factores explicativos de ese cambio y la discusión sobre la recomposición
del equilibrio de poderes entre ciudadanos, políticos
y médicos, así como la nueva naturaleza del “contrato
social” de la profesión con la sociedad, forman parte
de la vanguardia de aportación crítica de grupos de
pacientes, profesionales, expertos y académicos en los
países más avanzados.
El futuro de la profesión médica: un reto para
los profesionales
Intentar distinguir los futuros deseables y posibles,
logrando ofrecer una visión de conjunto de los nuevos
desafíos que enfrenta el profesional médico, y abrir el
debate y el análisis con el fin de que puedan ofrecerse
soluciones específicas al final de esta década debiera
ser uno de los objetivos de los diferentes colectivos
profesionales: sociedades científicas, asociaciones
gremiales y otros.
Con el término “medicina gestionada” (Managed Care)
se alude a los diferentes modos de introducir el mercado
y la empresa en el mundo de la salud, lo cual puede ser
necesario, pero siempre que queden claros los costos y a
costa de qué se invierten, porque puede haber costos que
rebasen todo precio y pongan en peligro justamente las
metas que dan sentido a la actividad de la salud, valores
éticos que marcan el límite de lo moralmente aceptable.
Indudablemente, la economía y la gestión empresarial
han tenido un papel relevante en el desarrollo de la
medicina tal cual la conocemos hoy día, e igualmente
indudable es que la justicia sanitaria exige la eficiencia;
pero el giro favorable al mercado y la privatización para
contener el gasto, tal como se ha producido, tiende
a convertir la medicina en una mercancía y pone en
peligro sus valores éticos sustanciales.
En este sentido, importa averiguar si las innovaciones
de la gestión empresarial destruyen la relación fundamental de confianza entre el médico y el paciente.
Puesto que si el médico se convierte en gestor de
recursos y en controlador del gasto y si se establecen
incentivos y sanciones proporcionales al ahorro o al
gasto, cabe sospechar que el médico se verá obligado
a actuar como un “agente doble”, que mirará tanto
por las necesidades del paciente como por reducir los
gastos de salud.
Surgen así conflictos entre la medicina gestionada y
las tradiciones éticas médicas, tanto hipocrática como
liberal, que han puesto en primer lugar la atención al
paciente, ya sea dando prioridad a su bien (desde el
principio de beneficencia) o a su voluntad (desde el
principio de autonomía). Si la medicina gestionada
quiere actuar por razones de justicia, por razones éticas,
tendrá que evitar destruir valores propios de las profe159
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Gestión clínica y conflicto de intereses - Armando Ortiz Pommier
siones de la salud, como es el caso de la confianza en
las relaciones terapéuticas, puesto que al desvirtuarlas
estará corrompiendo las relaciones profesionales, lo que
irá en perjuicio de la propia asistencia y eficiencia. No
todo consiste en reducir el gasto; para que la gestión
sea legítima y justa es preciso saber por qué, cómo y
para qué. Como nunca, o tal vez como siempre, nuestra
profesión está inmersa en sus propias tribulaciones técnicas y éticas, humanas y científicas, a las que hay que
sumarles todo este vendaval de cambios descritos.
Algunas definiciones
Conflicto de intereses: En su forma más original o
primitiva, el conflicto es parte natural de las relaciones humanas, puesto que surge de las diferencias e
incompatibilidad de intereses, percepciones u objetivos
entre dos o más personas. En opinión de Thompson,
se origina en aquellas circunstancias en que el juicio
profesional en relación con su interés primario, como
puede ser el bienestar del paciente para el clínico o
la validez de la investigación para el investigador, o
el interés educativo o asistencial, se ve influenciado
indebidamente o en exceso por un interés secundario,
como puede ser un provecho económico (beneficio
financiero) o un afán de notoriedad, prestigio personal
o el reconocimiento y promoción profesional(1).
El juicio profesional se refiere al proceso de ponderación y toma de decisiones sobre la base de la capacitación propia de su profesión. El interés primario viene
determinado por los deberes profesionales, que en el
caso del médico es el bienestar del paciente y en el caso
del investigador la obtención de conocimiento válido
generalizable(2). El interés secundario puede tenerlo
el médico o el investigador en su actuación, y no
tiene por qué ser ilegítimo en sí mismo, por ejemplo,
avanzar en la carrera académica o, incluso, puede ser
de índole altruista (conseguir fondos para ulteriores
investigaciones sobre enfermedades “huérfanas”)(3).
El problema es que estos intereses secundarios pueden
adquirir un grado problemático de influencia en la
toma de decisiones.
¿Qué es necesario para que se dé un conflicto de
intereses?: En el medio legal anglosajón, el término
“conflicto de intereses” se utiliza primariamente en
conexión con el fiduciario, aquel profesional que posee
algún tipo de poder, basado en su capacitación especializada, que debe ser usado para el beneficio de otro. Una
relación fiduciaria supone dependencia y confianza y
está sujeta a los más altos estándares de conducta(4). En
este sentido, la relación médica es un tipo de relación
fiduciaria, en la cual el profesional médico ostenta un
poder que deberá utilizar para promover el bienestar
del paciente(5).
Para que exista un conflicto de intereses deberá existir
un tipo de relación fiduciaria –como puede ser la relación médica, docente, investigadora– con un interés
primario claramente definido que debe dirigir la toma
de decisiones. Se establece el conflicto cuando en el proceso decisional entran a considerarse uno o varios intereses secundarios (prestigio personal, reconocimiento
académico, promoción, incentivos económicos), que
pueden determinar acciones alejadas o contrarias a los
intereses profesionales primarios.
Ahora bien, estos intereses en conflicto nunca son
equivalentes desde un punto de vista ético, ya que la
relación profesional entre el médico y el enfermo o
entre el investigador médico y los enfermos está fundamentada (tiene su razón de ser) precisamente en sus
intereses primarios(1).
¿Por qué es problemático que se dé un conflicto de
intereses?: Todos tenemos intereses, aunque sea en
diferente grado u objeto, y casi no hay actividad humana que en el fondo no pretenda obtener algún tipo
de beneficio. La presencia de un conflicto de intereses
no supone por sí misma que se producirá un desenlace
incorrecto éticamente, pero es evidente que incrementa
su posibilidad. Además, que la sociedad constate que
no es correctamente manejado mina la confianza en
la asistencia médica y en la investigación clínica, y
evidentemente la viabilidad futura de ambas(6,7).
¿Qué pasa con la relación clínica?
Dejando de lado los cambios históricos en la relación
médico-paciente y sobre todo la actual incorporación
de múltiples actores a la misma, en una sociedad
democrática en la que todos los individuos son, mientras no se demuestre lo contrario, agentes morales
autónomos, capacitados para tomar decisiones, con
criterios distintos sobre lo que es y lo que no es malo,
la relación médica, en tanto que relación interpersonal,
es esencialmente conflictiva(8).
Ya es un tópico lo que ha señalado muchas veces Diego
Gracia: “Hay muchas razones para pensar que la medicina ha evolucionado en estos últimos veinticinco años
más que en cualquier otro período de su historia”(9).
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La irrupción en el mundo sanitario de muchos otros
actores –administradores, auxiliares de servicio, otros
profesionales de áreas de la salud, instituciones, entre
otros– no sólo ha generado cambios en la relación clínica, sino que también se han debilitado más las reglas
tradicionales de fidelidad. En particular, las empresas
financiadoras y los proveedores institucionales han
impuesto limitaciones a las decisiones médicas sobre
el diagnóstico y las intervenciones terapéuticas. Estos
intereses económicos forman parte de la vida diaria de
los médicos y formarán una parte mayor en el futuro.
La nueva situación establecerá que los médicos deberán
mantener lealtad con diversas instituciones, así como
con los pacientes(10).
Frente a un nuevo entorno laboral, caracterizado por el
aumento sostenido del costo de la salud, se han establecido nuevos mecanismos de control, incluyendo pago
por adelantado, grupos relacionados con el diagnóstico,
revisiones de utilización, acuerdos de proveedor preferido y diversas formas de medicina gestionada1(10).
Estos mecanismos a menudo condicionan y reducen
la fidelidad del médico hacia el paciente, a través de
una mezcla de incentivos y medidas disuasorias, que a
veces ponen el interés del médico en pugna con el mejor
interés del paciente, produciendo serios conflictos éticos
y de fidelidad(2). El paciente está en una posición muy
diferente cuando el médico tiene incentivos para restringir los tratamientos necesarios que cuando los tiene
para ofrecer los tratamientos innecesarios. En la última
situación, los pacientes pueden obtener otra opinión;
en la primera, pueden ignorar la necesidad de un tratamiento porque nadie se lo ha recomendado(10).
¿Cuál será el principal conflicto de intereses que enfrentarán los futuros médicos o los que ejercen actualmente
la profesión? La bibliografía última se ha desatado como
consecuencia del sistema conocido en Norteamérica
con el nombre de “Managed Care”. Esa expresión se ha
traducido de varios modos al español, como “cuidado
dirigido” en Puerto Rico o como “gestión clínica” en
España. La expresión norteamericana es muy precisa,
porque en sus dos palabras quiere significar las dos
funciones fundamentales del clínico: de una parte, su
obligación de “care” y por tanto de buscar lo mejor
1
El Managed Care está introduciendo gran cantidad de conceptos
económicos en la jerga ética, de realidades de implantación todavía
incierta en nuestro sistema sanitario, como las enumeradas: prospective
payment, diagnosis related group, utilization review, preferred provider
arrangements, fee-for-service, self-referral, etc.
para su paciente; de otra, su condición de “manager”,
es decir, de gestor de recursos, y la necesidad de que
atienda el control del gasto. Este es el tema de la
llamada “doble agencia del médico”, el conflicto de
intereses fundamental. Lo cual no quiere decir que no
puedan y deban armonizarse ambas dimensiones del
acto clínico. Ése es uno de los objetivos de la bioética:
ayudar a resolver ese tipo de conflictos.
Ser médico o hacer de médico en el siglo XXI.
El problema de la “doble agencia”
En el ambiente sanitario –en términos cotidianos, “en
una cafetería de hospital”–, los médicos declaramos
percibir a los economistas y sus intereses liberales como
los principales responsables de nuestras desgracias y desventuras, explicación en principio imprecisa. Intentar
acercar las perspectivas del economista y del médico,
perniciosamente enfrentadas en el contexto actual, no
es tarea fácil, pero coincidamos en que es mucho más
fructífero buscar los puntos comunes que ahondar sus
diferencias(11). Y en este enfoque hay al menos dos
aspectos relevantes: por una parte, el problema de la
doble lealtad o doble agencia, generado por la presencia de terceros pagadores, y de cómo los conflictos de
intereses que de ello surgen debilitan el modelo hipocrático al enfrentarlo con la ética corporativa; por otra,
la necesidad de que el médico asuma su responsabilidad
en la distribución de recursos, como estrategia para
conservar su autonomía, pero, a la vez, la necesidad de
renegociar el contrato entre la profesión y la sociedad.
Y si no son los médicos, ¿quiénes tomarán el liderazgo
para que los principios fundamentales de la profesión
no se vean aún más afectados?
El modelo tradicional de práctica médica que prevaleció
por veinticinco siglos era el de un paciente que acudía
a su médico para que éste actuara como su agente y
tomara decisiones en su beneficio, utilizando para ello
un conocimiento avanzado pero con total autonomía.
Entre estos dos mediaba el honorario, una forma de
honrar a quien ponía su conocimiento al servicio del
paciente. Durante la segunda mitad del siglo XX empezó la carrera tecnológica que desbordó a todos los
países, incluidos los más ricos y poderosos, y por tanto
la capacidad de los hogares de enfrentar por sus propios
medios los costos de un evento de enfermedad o accidente. Aparecieron los seguros como un mecanismo de
protección frente a la probabilidad de ruina financiera
y con éstos desapareció de la relación tradicional el
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problema de la capacidad de pago. Los seguros no
hicieron más que acelerar el proceso de encarecimiento
de los servicios de salud, pues ya no había limitantes
en la capacidad de pago por parte del paciente, generándose los conocidos problemas del riesgo moral y el
facilitamiento de la inducción de la demanda.
Entre otras, surge la dicotomía que en su aspecto fundamental consiste en que el médico recibe una remuneración adicional que no es conocida por el paciente. Con
frecuencia, la dicotomía es injusta para el enfermo, que
a menudo sufre una agresión económica o no recibe el
tratamiento más adecuado para su condición. También
resulta perjudicial para los médicos que rechazan la dicotomía ya que quedan condenados a una situación de
inferioridad económica en comparación con aquellos
que sí la aceptan. En los lugares en que esta práctica se
ha generalizado, el médico invariablemente pierde su
independencia de juicio y se refieren los pacientes no al
colega más competente para ese caso o se sobreutilizan
procedimientos o intervenciones. Siempre esta situación es descubierta, con el consiguiente descrédito no
sólo para los médicos implicados sino que para toda
la profesión(2).
Puesto que esto no puede seguir indefinidamente así,
aparecen los planes de salud integrales, con un control
más estricto del gasto médico, control que sólo logran
los aseguradores mediante incentivos financieros y no
financieros para que el médico racionalice el uso de los
recursos de que dispone.
Cualquier mecanismo de distribución de recursos genera el problema de la doble lealtad. La única posibilidad
de recuperar la lealtad exclusiva del médico con el
paciente es volviendo a la responsabilidad del paciente
por la totalidad del costo de la atención, y es obvio
que eso no va a ocurrir. La doble lealtad no es pues un
problema generado exclusivamente por el asegurador,
sino también por cualquier mecanismo de dispersión de
riesgos y costos financieros, cualquiera sea su escala.
Según lo anterior, el problema de la doble lealtad no
sería un problema moralmente cuestionable, sino una
consecuencia obligada de la evolución de la prestación
de servicios de salud. Lo que frecuentemente se critica
de este problema es más bien algo que se oculta tras
él: el fin de lucro, que se hizo evidente con la entrada
de la medicina prepagada o el sistema “Isapre2” en los
2
Instituciones de Salud Previsional en Chile.
ochenta, y pareciera que pronto en el sistema público
de salud. Si el fin de lucro per se no es lo cuestionable,
podría decirse que la ética corporativa de estas organizaciones es un instrumento de la ética distributiva para
lograr su objetivo de eficiencia en el gasto en salud.
Es evidente e inevitable que la práctica médica actual
esté condicionada por esta doble lealtad, puesto que
el médico es agente simultáneo de dos principales: el
paciente y el tercer pagador. Pero más que el tercer
pagador, el verdadero segundo principal del médico es
el grupo de personas asociadas en el fondo de seguros;
el tercer pagador no es más que un mediador de esa
obligación, y que además cobra por correr un riesgo,
al menos en el contexto nuestro.
Los conflictos de intereses generados por la doble
lealtad no son, por sí mismos, más problemáticos que
otros tipos de conflictos de intereses, presentes desde
que apareció la remuneración al profesional por sus
servicios. El problema fundamental con estos conflictos
radica en su intensidad(1): cuando el interés secundario
es tan fuerte que compromete severamente el interés
primario es evidente que se ha invertido la obligación
del agente para su principal hacia su beneficio; pero esto
puede suceder en cualquier contexto y no es exclusivo
de la intermediación con fin de lucro. Por lo tanto,
nuestra preocupación debe orientarse a controlar la
intensidad de los conflictos de intereses, más que el fin
de lucro o la simple presencia de tales conflictos.
En síntesis, respecto de este segundo punto, los recursos
que el médico utiliza para tratar a su paciente no le pertenecen a éste ni a aquél, sino al grupo de personas que
han optado por un esquema cooperativo de protección
financiera. El hecho de que la capacidad de pago del paciente desaparezca del acto médico no implica ignorar
el costo de oportunidad de las decisiones clínicas; por
el contrario, implica una responsabilidad mayor frente
a la colectividad, lo cual inevitablemente crea la doble
lealtad en el médico: frente a su paciente y frente a los
demás beneficiarios de los recursos disponibles(11).
No queda duda de que el modelo tradicional de práctica
médica, basado en la ética hipocrática y en la autonomía propia del profesionalismo, está actualmente y de
manera irreversible condicionado por la doble lealtad
del médico. Este condicionamiento ha sido visto como
una amenaza al profesionalismo, postura que considero
es la mayoritariamente adoptada por los médicos nostálgicos. Creemos que ello no es necesariamente cierto
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y que, por el contrario, la profesión debe asumir los
nuevos retos que la doble lealtad supone para conservar
ese preciado don del profesionalismo.
Si el médico es quien finalmente determina cómo se
utilizan las cuatro quintas partes de los presupuestos
para salud y si los individuos ya no llegan al médico por
su propia cuenta sino amparados por un tercer pagador,
es claro que el médico tiene hoy la obligación de hacer
una utilización racional de los recursos. Si no lo hace,
los terceros pagadores lo harán por él: lo presionarán a
seguir protocolos, lo someterán a revisión por pares o a
segundas opiniones, o finalmente lo obligarán a asumir
riesgo financiero bajo contratos de capacitación u otros
incentivos monetarios.
Pero no se trata de que el médico se obstine en defender
una posición que a todas luces en el contexto actual es
insostenible. En sana lógica, si el médico extiende su
principio de justicia a su obligación como distribuidor
de recursos está cumpliendo con una obligación que
hoy no puede eludir, ejerciendo en el micronivel lo que
el formulador de políticas ejerce a diario cuando toma
decisiones de distribución de recursos en el macronivel.
Pero ello supone inevitablemente tomar decisiones
trágicas: restringir el acceso de unos para permitir un
mejor acceso a otros y de este modo contribuir a que los
recursos sean usados de manera eficiente, sin necesidad
de un supervisor que coarta su autonomía sobre la base
de desautorizaciones y órdenes incuestionables.
Reaparece aquí el concepto de “autonomía” como eje
del profesionalismo. Evidentemente, en el contexto
de restricciones que he descrito, qué mejor manera de
recuperar la autonomía profesional que asumiendo de
manera racional la responsabilidad en la distribución
de recursos. Si el médico no quiere verse vigilado por
un extraño, lo lógico es que haga por su propia cuenta
aquello por lo cual hoy es vigilado. Pero este cambio
de paradigma supone una renegociación del contrato
social representado por el juramento hipocrático. El
rediseño de las obligaciones del médico frente a la
sociedad requiere un proceso en el cual participen los
beneficiarios de las decisiones del médico, es decir, los
pacientes actuales y futuros. La sociedad debe entender que si espera que sus médicos siempre busquen el
beneficio del paciente sin importar el costo, estarán
generando un resultado subóptimo en la utilización
de los recursos para salud. Por esto, la renegociación
del pacto social debe comprometer tanto a los profesionales como a la sociedad en general, mediante un
proceso democrático, deliberativo y abierto que considere objetivamente las restricciones presupuestales,
la disponibilidad de pagar de los asociados y la nueva
responsabilidad del profesional en el racionamiento.
La renegociación del contrato social no es una claudicación de la ética hipocrática ante la ética distributiva;
es más bien una versión ampliada del compromiso del
médico con su paciente, que reconoce la responsabilidad del profesional en la adecuada utilización de los
recursos de la sociedad. Es el camino lógico y sensato
hacia la preservación del profesionalismo, que hace
irrelevante la amenaza del control externo sobre la autonomía y que, del mismo modo, permite construir entre
los dos una relación en la que la profesión sale mejor
librada. A la vez, es consecuente con la búsqueda del
equilibrio entre equidad y eficiencia y con la prestación
de servicios de alta calidad. En síntesis, la obligación
del profesional sigue siendo frente a su paciente, pero
en conexión con los demás pacientes.
Comentarios
¿Cómo afrontar el reto de mejorar sin renunciar a lo
que hemos conseguido? ¿Cómo debe evolucionar la
profesión médica para sobrevivir y para que contribuya
a la sostenibilidad de los logros alcanzados haciendo
posibles nuevos hitos? ¿Cómo construir las visiones de
futuro deseables y también posibles? Nadie duda de que
el milenio ha comenzado con una crisis de los sistemas
de salud, que no coge a los profesionales desprevenidos
aunque sí erosionados, y a los ciudadanos irritados e
insatisfechos.
Mucho es lo que se habla en los últimos tiempos de la
pérdida de confianza del público en la figura del médico
y en general en la profesión médica. ¿Qué ha sucedido
que se ha transformado en una paradoja? Pues, “mientras mayor ha sido el desarrollo de la tecnología y la capacidad de la medicina para resolver algunos problemas
de salud, mayor es su situación de desprestigio”. ¿Cuál
es en realidad el verdadero privilegio que los médicos
sienten que han perdido? Más allá de todas las posibles
explicaciones, el privilegio perdido ha sido la confianza.
Hay quienes sostienen que todavía la medicina es la
profesión más valorada por la población en los países
europeos y en muchos otros del mundo entero, y que
por tanto la opinión negativa de los ciudadanos se
dirige más al sistema que a los médicos, por no haber
cumplido con el objetivo de colocar al paciente en el
centro del sistema, burocratizar el sistema, favorecer la
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falta de información, la generación de listas de espera
y la saturación de los servicios de urgencia. Pero, ¿acaso todo esto no recuerda con familiaridad el trabajo
hospitalario actual?
Los expertos coinciden en que la relación médicopaciente será en el futuro el eje central del nuevo modelo organizativo. Una relación a la que, nos guste o
no, los médicos deberán adaptarse, debiendo por tanto
generar en los profesionales del futuro las actitudes
que les permitan ejercer con un nuevo tipo de relación
médico-enfermo más igualitaria, en la cual los pacientes son conscientes de su derecho a la información y
a la autonomía y no aceptan de sus médicos actitudes
paternalistas o autoritarias. Recabar el consentimiento
informado de los pacientes como prueba de que se les
ha informado y no como salvaguarda del médico deberá
tender a ser una práctica cada vez más extendida.
El bioeticista Daniel Callahan(12) propone llevar a
cabo un replanteamiento más radical, formulando
nuevos ideales y direcciones. Si no se hace esto último, la medicina será: “económicamente insostenible,
clínicamente confusa, socialmente frustrante y carente
de dirección y propósito coherentes”. El informe del
Hastings Center(12) sobre Goals of Medicine sugiere que
la medicina preste atención preferente a cuatro grandes
objetivos: prevención de la enfermedad, promoción
y mantenimiento de la salud; alivio del dolor y del
sufrimiento humano causado por los padecimientos
de orden interno; cuidado y curación de todos los que
tienen padecimientos y cuidado de los que no pueden
ser curados; evitación de las muertes prematuras y
aspiración a una muerte en paz.
De tal manera, la crisis que enfrentarán los futuros profesionales se vincula más con una crisis de la medicina
en sus propios fines y no sólo ni fundamentalmente en
los medios que emplea. Hasta hora los problemas de
la medicina actual han sido exclusivamente técnicos y
organizativos y se han dejado de cuestionar los fines y
los presupuestos más básicos. El giro de timón deberá
orientarnos a sus verdaderos fines.
Es razonable esperar que el debate generado en este
artículo nos ayude a entender algunos de los cambios
que en los próximos años se producirán, tanto en las
coordenadas organizativas –en cuya conformación las
profesiones pueden intervenir en pie de igualdad con
otros agentes del sistema y de la sociedad– como en la
modernización y posicionamiento profesional, a cuya
estrategia y definición los profesionales deben dar una
respuesta específica e indelegable.
Referencias
1. Thompson DF. Understanding financial conflict of interest. N Engl J Med 1993; 329: 573-576.
2. Novoa F. Conflicto de intereses en la relación médico-paciente. Panorama Médico 1998; 34: 5-6.
3. Lemmens T, Singer PA. Bioethics for clinicians: 17. Conflict of interest in research, education and patient care. CMAJ
1998; 159: 960-965.
4. Rodwin MA. Strains in the fiduciary metaphor: divided physician loyalties and obligations in a changing health care
system. Am J Law Med 1995; 21: 241-257.
5. Lo B. Resolving ethical dilemmas. A guide for clinicians. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000.
6. Mastroianni A, Kahn J. Swinging on the pendulum. Shifting views of justice in human subjects research. Hastings Cent
Rep 2001; 31: 21-28.
7. Ara JR. Manejo de los conflictos de intereses en la investigación médica. Visión desde la clínica. ICB digital, septiembre
2002. Disponible en http://www.icbdigital.org/icbdigital/pdf/resumen8.pdf
8. Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema; 1989.
9. Gracia D. Bioética clínica. Bogotá: El Búho; 1998.
10. Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson; 1999.
11. Castaño RA. Medicina Ética y Reformas a la Salud. Marzo 2004. Disponible en http://www.encolombia.com/medicina/
academedicina/m-08RAbel.htm
12. Sánchez MA. Historia, teoría y método de la medicina: Introducción al pensamiento médico. Barcelona: Masson, 1998.
Recibido: 22 de septiembre de 2008
Aceptado: 28 de octubre de 2008
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FINANCIAL AND NON-FINANCIAL CONFLICTS OF INTERESTS
IN PSYCHIATRY
Mario Maj*
Abstract: A conflict of interests occurs when a doctor is unduly influenced by a secondary interest (i.e., a personal incentive) in his acts
concerning one of the primary interests to which he is professionally committed (the welfare of patients, the progress of science or the
education of students or residents). One specific variety of conflicts of interests has monopolized the attention of the scientific and lay press:
the financial conflicts of interests arising from the relationships between doctors and drug companies. A large literature has described the
many, sometimes subtle, ways by which a psychiatrist can be influenced in his prescribing habits or research activities by his relationships
with the industry. Some empirical evidence is now available in this area. On the other hand, it has been pointed out that the current
debate on this issue is sometimes “affectively charged”, or fails to take into account that the interests of patients, families and mental health
professionals and those of the industry may be often convergent. Other types of conflicts of interests are beginning now to be discussed.
There is evidence that the allegiance of a researcher to a given school of thought may influence the results of studies comparing different
psychotherapeutic techniques, thus colliding with the primary interest represented by the progress of science. Political commitment is also
emerging as a source of conflicts of interests. Financial and non-financial conflicts of interests are widespread in psychiatric practice and
research. They cannot be eradicated, but must be managed more effectively than is currently the case.
Key words: conflicts of interests, pharmaceutical industry, publication bias, disclosure, allegiance effect, political commitment
CONFLICTOS DE INTERESES FINANCIEROS Y NO FINANCIEROS EN PSIQUIATRÍA
Resumen: Se produce un conflicto de intereses cuando un médico se siente indebidamente influenciado por un interés secundario (i.e., un
incentivo personal) en relación con sus deberes primarios con los cuales está comprometido profesionalmente (el bienestar de los pacientes,
el progreso de la ciencia o la educación de los estudiantes o residentes). Una variedad específica de conflictos de intereses ha monopolizado
la atención de la prensa científica así como de la no especializada: los conflictos de intereses financieros que surgen de la relación entre
médicos y compañías farmacéuticas. Una extensa literatura ha descrito las variadas maneras, a veces sutiles, por medio de las cuales un
psiquiatra puede ser influenciado por sus relaciones con la industria al aconsejar hábitos, o en sus actividades de investigación. Hoy en día
se puede obtener algo de evidencia empírica en esta área. Por otra parte, se ha señalado que, a veces, el actual debate sobre esta materia se
ve “cargado afectivamente” o falla en considerar que los intereses de los pacientes, de sus familias y de los profesionales de la salud mental y
los de la industria podrían converger. Actualmente, se está empezando a discutir acerca de otros conflictos de intereses. Existe evidencia de
que la cercanía de un investigador a alguna línea de pensamiento puede influenciar los resultados de estudios al comparar diferentes técnicas
psicoterapéuticas, chocando, por tanto, con el interés primario representado por el progreso de la ciencia. El compromiso político también
está emergiendo como fuente de conflictos de intereses. Conflictos de intereses financieros y no financieros están muy esparcidos en la práctica
y la investigación psiquiátricas. No pueden ser erradicados, pero deben ser tratados con mayor eficacia de la que se observa hoy en día.
Palabras clave: conflictos de intereses, industria farmacéutica, sesgo de la publicación, desvelar, efecto de lealtad, compromiso político
CONFLITOS DE INTERESSES FINANCEIROS E NÃO FINANCEIROS EM PSIQUIATRIA
Resumo: Ocorre conflito de interesses quando um médico se sente indevidamente influenciado por um interesse secundário (i.e., um incentivo
pessoal) em relação aos seus deveres primários, com os quais está comprometido profissionalmente (o bem-estar dos pacientes, o progresso
da ciência, a educação dos estudantes ou residentes). Uma variedade específica de conflitos de interesses tem monopolizado a atenção da
literatura científica, assim como da não especializada: os conflitos de interesses financeiros que surgem da relação entre médicos e companhias
farmacêuticas. Uma extensa literatura tem descrito as variadas maneiras, às vezes sutis, nas quais um psiquiatra pode ser influenciado devido
às suas relações com a indústria ao aconselhar hábitos, ou em suas atividades de pesquisa. Hoje em dia, pode-se obter alguma evidência
empírica nesta área. Por outra parte, tem-se assinalado que, às vezes, o atual debate sobre esta matéria se vê “carregado afetivamente” ou
falha ao considerar que os interesses dos pacientes, de suas famílias, dos profissionais da saúde mental e os da indústria poderiam convergir.
Atualmente, está se iniciando a discussão sobre outros conflitos de interesses. Existe evidência de que a proximidade de um pesquisador
com alguma linha de pensamento pode influenciar os resultados de estudos ao comparar diferentes técnicas psicoterapêuticas, conflitando,
portanto, com o interesse primário representado pelo progresso da ciência. O compromisso político também está emergindo como fonte
de conflitos de interesses. Conflitos de interesses financeiros e não financeiros estão muito difundidos na prática e na pesquisa psiquiátricas.
Não podem ser erradicados, porém devem ser tratados com maior eficácia em relação ao que se observa hoje em dia.
Palavras-chave: conflitos de interesses, indústria farmacêutica, obliquidade da publicação, cuidar, efeito de lealdade, compromisso
político
*
Department of Psychiatry, University of Naples SUN, Naples. Italy
Correspondence: [email protected]
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Financial and non-financial conflicts of interests in psychiatry - Mario Maj
A conflict of interests occurs when a doctor is unduly
influenced by a secondary interest (i.e., by a personal
incentive) in his acts concerning one of the primary interests to which he is professionally committed(1-3).
The primary interests to which a doctor is professionally
committed are: first of all, the welfare of his patients;
then, if he is a researcher, the progress of science; and,
if he is a scholar, the education of his students, residents
or colleagues(1-3).
A conflict may also arise between two of these primary
interests. For instance, between the welfare of an individual patient and the progress of science. This conflict
has been covered in the literature, and usually referred
to as the “clinician-scientist dilemma”. The expression
“conflict of interests” is not used in this case. Furthermore, a doctor may have other professional roles in
addition to those of clinician, scientist and scholar. For
instance, he may act as a consultant to the judiciary
system or to the government. This may be a source of
conflicts. This issue has been covered in the literature
concerning the practice of forensic psychiatry, where
there is often a potential conflict between the welfare
of individual patients and the mandate the psychiatrist
receives from the court(4). This conflict, however, is
rarely referred to as a conflict of interests. The expression “dual commitment” or “dual loyalty” conflict is
more frequently used.
The expression “conflict of interests” is commonly
used, instead, when a conflict arises between one of the
above-mentioned primary interests to which a doctor
is professionally committed and one of several possible
secondary interests (i.e. personal incentives). These
secondary interests include: a) the motivation to obtain
a financial gain for oneself or an institution (such as a
hospital or a university department); b) the motivation
to obtain personal recognition, career advancement
or visibility in the media (the so-called academic currency); c) the motivation to favour a relative, a friend
or a colleague; d) the allegiance to a school of thought,
a socio-political position or a religious belief(1-3).
Having a potential conflict of interests, i.e., one which
is seen as possibility, is different from having an actual
conflict of interests, i.e., one documented as a fact. A
common misunderstanding is that having a potential
conflict of interest means that the individual is necessarily doing something wrong or unethical. On the
contrary, judging that a potential conflict of interests
exists in a given situation means that the situation is
such that any well-intentioned person might be subtly
influenced(5).
Also, a potential conflict of interests may be more or less
substantial. Being a regular consultant or in the board
of directors of a drug company is not the same thing as
eating a pizza at an industry-sponsored lunch(6).
It is also important to clarify that a conflict of interests
may or not be perceived as such by the involved person.
Actually, it is common for people to believe that they
are invulnerable to influences to which they believe
others are susceptible(7).
Financial conflicts of interests arising from
relationships to drug companies
Of the universe of conflicts of interests which may occur in medical (and psychiatric) research and practice,
one specific variety has monopolized the attention
of the scientific and lay press: the financial conflicts
of interests arising from the relationships between
physicians and drug companies. Much has been said
and much has been written on this issue. Let us focus
on the points which are currently supported by some
empirical evidence.
It is to some extent documented that accepting funds
for travel and accommodation on the occasion of
sponsored symposia is associated with an increased
prescription of the sponsor’s medications, and that
physicians who use to request the addition of drugs
to their hospital formulary are more likely to have accepted money from drug companies(8).
It is also documented that studies sponsored by the
industry are more likely to report outcomes favourable
to the sponsor’s product(9). A systematic review(10)
found that in 90% of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics the reported
overall outcome was in favour of the sponsor’s drug.
Another study(11) reported that authors’ conflict of
interests was significantly associated with positive
trial outcomes in industry-supported clinical trials in
psychiatry.
Since almost all trials of new medications in the psychiatric field are now funded by a drug company, the
suspicion is warranted that recent research evidence
in the field of psychopharmacotherapy is to some
extent biased.
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The sources of bias in the design, conduct and data
analysis include(12): a) using a dose of the comparison
drug which is outside its standard clinical range; b)
altering the usual dosing schedule of that comparison
drug; c) using self-serving assessment instruments; d)
using misleading statistical analyses; e) picking favourable endpoints and outcome measures a posteriori.
The sources of bias in the report of the results of trials
include(12): a) selectively emphasizing findings which
are favourable to the sponsored drug; b) masking
unfavourable side effects of that drug; c) repeatedly
publishing the same data in papers with a different
first author (so that even meta-analyses and systematic
reviews may be misled); d) publishing data in sponsored
supplements where papers are not peer-reviewed; e)
withholding unfavourable results.
In addition to this, it has been claimed that eminent
researchers with significant financial conflicts of interests may exercise their impact on the field also in
their role of referees or editors of scientific journals,
thus creating what have been called “special interest
groups”(13).
The same experts are also the most likely to contribute
to the production of clinical guidelines. In fact, a further well-documented evidence is that most authors of
clinical practice guidelines have financial relationships
with companies whose drugs are considered in those
guidelines. A study showed that 59% of contributors
to clinical guidelines had received financial support
from the industry. Only 7% of them thought that their
relationship with drug companies had influenced their
own recommendations, whereas the percentage of those
who thought that their co-authors’ recommendations
had been influenced was three times higher(14).
A further point which is now to some extent documented is that industry-sponsored CME activities
are often biased in favour of the sponsor’s products,
and that physicians attending those activities tend to
prescribe those products more often than competing
drugs(15). In several countries, there are now so-called
medical education and communication agencies, paid
by drug companies, which put together the programme
of sponsored CME events, select and pay the speakers, and sometimes prepare the speakers’ slides(16).
These agencies are very clear in explaining the purpose
of their business to drug companies. These are some
quotes from their advertisements: “Medical education
is a powerful tool that can deliver your message to
key audiences and get those audiences to take action
that benefits your product”; “Putting the science of
medicine to work for you. Preparing and building the
market through professional education”(16).
The main antidote to this situation that our profession has been able to develop is disclosure (i.e., the
disclosure of potential financial conflicts of interests by
researchers authoring a scientific paper, contributing to
the production of clinical guidelines, or presenting at a
scientific meeting or a CME course). The idea is that,
since eradicating or even limiting financial conflicts of
interests is unfeasible, at least the readership of scientific
journals and the audience of scientific meetings should
be aware of their existence and of the possibility that the
evidence presented be consequently biased. However,
this antidote has not been very effective up to now. In
fact, while self-reports reveal that more than 33% of
senior journal authors have financial ties to funders of
research, the rate of self-disclosure in journals has been
reported to be less than 2%(17).
The International Committee of Medical Journal Editors has recently produced “Uniform requirements for
manuscripts submitted to biomedical journals”, stating
that “when authors submit a manuscript, whether an
article or a letter, they are responsible for disclosing
all financial and personal relationships that might bias
their work”(18).
The crucial point, however, is what happens if somebody refuses or fails to disclose a relationship with
industry. The consequences of this refusal or failure
should be substantial enough to ensure the effectiveness of the policy(19). Indeed, some professional associations have issued statements according to which
failure to disclose a financial conflict of interests may
constitute grounds for disciplinary action(20). However, professional associations are usually too remote to
be effective, and it should be the responsibility of local
institutions to establish a peer review committee which
is really functioning and deals with these issues(19). On
the other hand, concerns have been also raised about
common conflicts of interests of members of institutional review boards, who may be inappropriately critic
of other colleagues due to jealousy over their achievements or different school orientations(21).
Concerning the issue of publication bias, a possible
antidote which has been frequently proposed is the
creation of a registry in which all new trials are re167
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Financial and non-financial conflicts of interests in psychiatry - Mario Maj
corded when they start. This idea has been recently
implemented by the World Health Organization,
which has launched an International Clinical Trials
Registry Platform, urging research institutions and
companies to register all medical studies that test
treatments on patients or healthy volunteers(22). The
issue of publication policies has been also addressed in
a set of good publication guidelines for pharmaceutical industry, produced by a working group including
several companies, although a final disclaimer specifies
that the guidelines may not necessarily represent the
policies of those companies(23).
Has the issue of financial conflicts of interests
been overemphasized in psychiatry?
Four main arguments have been put forward by those
who believe that the issue of financial conflicts of interests arising from the relationships between psychiatrists
and drug companies has been overemphasized in the
field of psychiatry.
The first argument is that the current debate on financial conflicts of interests in the psychiatric field is
sometimes biased by ideological prejudice: “The debate
on this issue may have become so vitriolic in psychiatry
because it taps into a more profound disagreement
about the role of drugs in psychiatry”(24). A more
general critique of capitalism may also be involved:
“Is the making of money on the back of drug development and sales somehow immoral?”(24). Moreover,
an oppositional attitude towards drug companies may
carry professional benefits, including a priority when
public money is distributed for research(25). This
argument is certainly an interesting one. However, it
should not be brought so far as to deny the impact of
financial conflicts of interests on the psychiatric field,
especially since this impact is now well documented
by research evidence.
The second argument is that the current focus on
financial conflicts of interests arising from the relationships between psychiatrists and drug companies
sometimes fails to take into account the fact that the
pharmaceutical industry is today virtually the only
source of development of new medications in our
field, and that we, our patients and their families do
need new, more effective, better tolerated and more
targeted medications. To a large extent, therefore, our
interests, those of patients and their families and those
of the industry may be regarded as convergent(26-28).
However, this is not necessarily true, if the new drugs
which are promoted are more expensive and do not
really bring significant advantages with respect to the
old ones. Furthermore, the fact that we are necessarily
partners does not mean that this partnership should
not have clear rules, better if agreed upon by both
parties involved.
The third argument is that drug companies are today, in
many countries, the only accessible source of financial
support for drug trials, the organization of large scientific meetings and CME events, so that it is practically
unavoidable for a professional who wants to implement
one of those activities to look for the support of the industry. This is most probably true. However, again, the
fact that a partnership is unavoidable does not imply
that such a partnership should not have rules.
The fourth argument is that the relationship with drug
companies is not the only source of financial conflicts
of interests for physicians and researchers, although
it is by large the most visible. This is certainly a good
point. There are indeed financial conflicts of interests
in psychiatric practice and research which do not
involve the pharmaceutical industry. For instance,
public health sponsors usually have an interest to avoid
spending money on the most expensive drugs(25).
This may affect the conduct and the outcome of the
studies they fund (e.g., comparisons between old- and
new-generation drugs), especially if the report of results in line with the public sponsor’s interest involves
a better chance for researchers to be funded again by
that sponsor.
Another almost unexplored issue is that of financial
conflicts of interests related to the practice of managed
care(29). Many physicians are currently pressured by
their administrations to be more “productive” (i.e., to
see more patients during working hours) and to use
the least expensive interventions. This increased productivity and use of the cheapest treatments may not
be in the best patients’ interest. If a financial incentive
is involved, which is often the case, a financial conflict
of interests may be generated.
Non-financial conflicts of interests in
psychiatry
Financial conflicts of interests have attracted a lot of
interest in the past few decades. However, they are
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certainly not the only conflicts of interests affecting
research and practice in medicine, and particularly in
psychiatry.
An example of non-financial conflict of interests affecting psychiatric research is given by the possible
conflict between the secondary interest represented by
the researcher’s allegiance to a given school of thought
and the primary interest represented by the progress
of science(3).
The impact of this “allegiance effect” on the outcome of
psychotherapy research has been repeatedly described.
A systematic review(30) found that the combination
of three measures of researcher’s allegiance accounted
for 69% of the effect size of treatment outcome in
studies comparing three psychotherapeutic techniques. Interestingly, some mechanisms by which the
researcher’s allegiance may operate are very similar to
those explaining the impact of financial conflicts of
interests on the outcome of drug trials: the selection
of a less effective intervention to compare with the
researcher’s favoured treatment; the unskilful use of the
comparison treatment; a focus on data favouring the
preferred treatment in study reports; and the failure to
publish negative data.
The impact of this allegiance effect (along with the fact
that the proponents of some psychotherapies may for
various reasons be less interested in the scientific validation of their techniques) may bias the research evidence
concerning the relative efficacy of the various psychotherapies, exactly like the impact of financial conflicts
of interests may bias the research evidence concerning
the relative efficacy of the various psychotropic drugs.
Not surprisingly, it has been argued that “the balance of
investigator allegiance across the schizophrenia literature is against psychodynamic or supportive methods
and in favour of CBT approaches”(31).
An example of non-financial conflict of interests affecting psychiatric practice is given by the possible
conflict between the secondary interest represented by
a psychiatrist’s political commitment and the primary
interest represented by patients’ welfare(3).
In my country, a minister of education stated some
years ago that a psychiatrist should always be a political
activist, and, indeed, being a political activist may be
very useful to a psychiatrist in fulfilling his professional
duties. However, it is a fact that some political orien-
tations are often associated with a strong prejudicial
attitude against the use of medications in psychiatry
and the hospitalization of psychiatric patients. This
prejudicial attitude may sometimes amount to fanaticism (“those who prescribe psychotropic drugs are like
pushers”; “psychiatry does not need any beds”).
Of course, everybody is free to hold and profess even
extreme ideas, and one could argue that these views
may sometimes represent a stimulus to the field. However, if a psychiatrist holding such ideas (or, even worse,
a psychiatrist wishing to please a head physician or a
manager holding such ideas) denies pharmacological
treatment and/or hospitalization to a severely depressed
patient, who then commits suicide, isn’t this a tragic
instance of conflict between the secondary interest
represented by the psychiatrist’s political commitment
and the primary interest represented by the patient’s
welfare?(3).
A prejudicial attitude against the use of medications
in psychiatry may more often manifest itself as the
stubborn refusal to learn to use those medications adequately, and to even consider reading drug treatment
guidelines, because this would mean to acknowledge
the essential therapeutic role of something which is
instead regarded as an only marginal ingredient of care.
The consequence of this attitude is that medications are
indeed used, but in an irrational and chaotic way, again
with a significant detriment to patients’ welfare(3).
As I mentioned above, it has been rightly pointed
out that there are now in our field “special interest
groups”, consisting of prominent leaders with significant financial conflicts of interests (arising from
their relationships to drug companies) who exercise a
powerful impact on the field in their various capacities (e.g., as editors or referees of scientific journals, or
contributors to treatment guidelines)(13). One could
argue, however, that similar “special interest groups”
consisting of prominent leaders with significant ideological conflicts of interests may also exist. They may
exercise an equally powerful impact on the field acting,
for instance, as contributors to mental health policy
guidelines or consultants to governments. Furthermore, another emerging circle is that of “two-sided”
experts, eloquently advocating opposite positions (for
instance, in favour or against the use of new-generation
medications) depending on the context in which they
speak (e.g., a sponsored symposium vs. a meeting of a
governmental task force)(3).
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Financial and non-financial conflicts of interests in psychiatry - Mario Maj
Conclusion
Conflicts of interests are widespread in medical,
and psychiatric, practice and research. Financial
conflicts of interests, particularly those arising from
the relationships of physicians and researchers to the
pharmaceutical industry, have a significant impact on
the psychiatric field, now to some extent documented
by research. However, non-financial conflicts of in-
terests are probably both common and significant in
psychiatric practice and research, although currently
underemphasized and understudied.
Conflicts of interests in psychiatric research and practice cannot be eradicated, but must be managed more
effectively than is currently the case, and this is certainly
an area which our professional associations should be
more active in the future.
References
1. Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993; 329: 573-576.
2. Maj M. Conflicts of interests in psychiatric practice and research. Psychiatrie 2005; 3: 138-140.
3. Maj M. Non-financial conflicts of interests in psychiatric research and practice (Editorial). Br J Psychiatry 2008; 193:
91-92.
4. Sen P, Gordon H, Adshead G, Irons A. Ethical dilemmas in forensic psychiatry: two illustrative cases. J Med Ethics
2007; 33: 337-341.
5. Warner TD, Gluck JP. What do we really know about conflicts of interest in biomedical research? Psychopharmacology
2003; 171: 36-46.
6. Fava GA. Financial conflicts of interest in psychiatry. World Psychiatry 2007; 6: 19-24.
7. Cialdini RB, Trost MR. Influence, social norms, conformity, and compliance. In: Gilbert DT, Fiske ST, Lindzey G,
(eds.) The handbook of social psychology, 4th ed. New York: Oxford University Press, 1998.
8. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283: 373-380.
9. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clarke O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality:
systematic review. BMJ 2003; 326: 1167-1170.
10. Heres S, Davis J, Maino K, Jetzinger E, Kissling W, Leucht S. Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats
quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of secondgeneration antipsychotics. Am J Psychiatry 2006; 163: 185-194.
11. Perlis RG, Perlis CS, Wu Y, Hwang C, Joseph M, Nierenberg AA. Industry sponsorship and financial conflict of interest
in the reporting of clinical trials in psychiatry. Am J Psychiatry 2005; 162: 1957-1960.
12. Safer DJ. Design and reporting modifications in industry-sponsored comparative psychopharmacology trials. J Nerv
Ment Dis 2002; 190: 583-592.
13. Fava GA. Conflict of interest and special interest groups. Psychother Psychosom 2001; 70: 1-5.
14. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the
pharmaceutical industry. JAMA 2002; 287: 612-617.
15. Relman AS. Separating continuing medical education from pharmaceutical marketing. JAMA 2001; 285: 20092012.
16. Ross JS, Lurie P, Wolfe SM. Medical education services suppliers: a threat to physician education. Washington: Public
Citizen’s Health Research Group; 2000.
17. Hussain A, Smith R. Declaring financial competing interests: survey of five general medical journals. BMJ 2001; 323:
263-264.
18. International Committee of Medical Journals Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals: writing and editing for biomedical publication. Available at www.icmje.org/index.html.
19. Foster RS. Conflicts of interest: recognition, disclosure, and management. J Am Coll Surg 2003; 196: 505-517.
20. American College of Surgeons. Statements on principles, 1987. Available at www.org/fellows_info/statements/stonprin.
html.
21. Francis L. IRBs and conflicts of interest. In: Spece RG, Shimm DS, Buchanan AE, (eds.) Conflicts of interest in clinical
practice and research. New York: Oxford University Press, 1996.
22. World Health Organization. International clinical trials registry platform. Geneva: World Health Organization; 2006.
170
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
23. Wager E, Field EA, Grossman L. Good publication practice for pharmaceutical companies. Curr Med Res Opin 2003;
19: 149-154.
24. Goodwin G. Conflicting interests and doing right. World Psychiatry 2007; 6: 25-26.
25. Vieta E. Psychiatry: from interest in conflicts to conflicts of interest. World Psychiatry 2007; 6: 27-29.
26. Thase ME. On the property of collaborations between academicians and the pharmaceutical industry: an alternate
viewpoint. World Psychiatry 2007; 6: 29-31.
27. Paul SM, Tohen M. Conflicts of interests and the credibility of psychiatric research. World Psychiatry 2007; 6: 33-34.
28. Nierenberg AA. A counter proposal to manage financial conflicts of interests in academic psychiatry. World Psychiatry
2007; 6: 34-36.
29. Rodwin MA. Medicine, money, and morals: physicians’ conflicts of interest. New York: Oxford University Press; 1993.
30. Luborsky L, Diguer L, Seligman DA, Rosenthal R, Krause ED, Johnson S, Halperin G, Bishop M, Berman JS, Schweizer
E. The researcher’s own therapy allegiance: a “wild card” in comparisons of treatment efficacy. Clin Psychol: Sci Pract
1999; 6: 95-106.
31. Paley G, Shapiro DA. Lessons from psychotherapy research for psychological interventions for people with schizophrenia.
Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice 2002; 75: 5-17.
Recibido: 3 de julio de 2009
Aceptado: 28 de julio de 2009
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EL EFECTO PLACEBO EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON
ANTIDEPRESIVOS
Hernán Silva Ibarra*
Resumen: Estudios recientes concluyeron que los antidepresivos de nueva generación son ineficaces para tratar las depresiones
moderadas o severas. Estadísticamente, no sería muy diferente la mejoría que experimentan estos cuadros con medicamentos
o con placebo. Sólo en los pacientes con depresiones más extremas la eficacia de los antidepresivos parece ser significativa.
No obstante, la aparente eficacia en este grupo no se debería a la efectividad del medicamento, sino a una menor respuesta
al placebo.
Otro grupo de investigadores, empleando una metodología muy similar, llegaron a conclusiones muy diferentes. Los autores
sostienen que todos los antidepresivos fueron superiores al placebo, aunque su eficacia real es menor si también se incluyen
en el análisis los estudios no publicados.
Esta situación pone de manifiesto las dificultades que enfrenta la investigación de psicofármacos en la depresión y reaviva la
polémica respecto de la utilidad y justificación ética del empleo de placebo en esos estudios.
Palabras clave: depresión, antidepresivo, placebo
THE PLACEBO EFFECT IN CLINICAL ESSAYS WITH ANTIDEPRESSIVES
Abstract: Recent studies determined that antidepressives of new generation were inadequate for moderate or severe
depressions. The improvement these diseases show with medication or with a placebo isn’t very different, according to
statistics. Antidepressives seem to be efficient only upon patients that present an extreme depression. Nevertheless, the
apparent efficiency upon this group wouldn’t be due to the medication itself, but to a minor response to the placebo.
Another group of researchers came to very different conclusions employing a similar methodology. They assured that all
antidepressives were superior compared to the placebo, although their real effect would be even minor if analysis of studies
not yet published were included.
This situation shows the difficulties the investigation on psychoremedies for depressions present and it revives the polemics
about the utility and the ethical justification of employing placebos in this type of studies.
Key words: depression, antidepressives, placebo
O EFEITO PLACEBO NOS ENSAIOS CLÍNICOS COM ANTIDEPRESSIVOS
Resumo: Estudos recentes concluíram que os antidepressivos da nova geração são ineficazes para tratar as depressões moderadas ou severas. Estatisticamente, não seria muito diferente a melhoria que experimentam estes quadros com medicamentos
ou com placebo. Somente nos pacientes com depressões mais extremas a eficácia dos antidepressivos parece ser significativa.
Não obstante, a aparente eficácia neste grupo não seria devido à efetividade do medicamento, senão a uma menor resposta
ao placebo.
Outro grupo de pesquisadores, empregando uma metodologia muito similar, chegou a conclusões muito diferentes. Os autores sustentam que todos os antidepressivos foram superiores ao placebo, ainda que sua eficácia real seja menor se também
foram incluídos na análise os estudos não publicados.
Esta situação põe de manifesto as dificuldades que enfrenta a pesquisa com psicofármacos na depressão e reaviva a polêmica
a respeito da utilidade e justificativa ética do emprego de placebo nesses estudos.
Palavras-chave: depressão, antidepressivo, placebo
*
Clínica Psiquiátrica Universitaria, Hospital Clínico, Universidad de Chile. Chile
Correspondencia: [email protected]
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
Un estudio publicado recientemente –efectuado por
investigadores de universidades británicas, canadienses
y estadounidenses– concluyó que los antidepresivos de
nueva generación son ineficaces para tratar las depresiones moderadas o severas(1). Estadísticamente, no
sería muy diferente la mejoría que experimentan estos
cuadros con medicamentos o con placebo. Sólo en
los pacientes con depresiones más extremas la eficacia
de los antidepresivos parece ser significativa. No obstante, la aparente eficacia en este grupo no se debería
a la efectividad del medicamento, sino a una menor
respuesta al placebo. El estudio que comentamos se
basó en los ensayos clínicos presentados como evidencia a la Food and Drug Administration (FDA) para la
aprobación de antidepresivos de nueva generación. Los
autores efectuaron un metaanálisis de 37 estudios que
incluían 5.133 pacientes, analizaron tanto estudios
publicados como no publicados, todos ellos de doble
ciego controlados con placebo, en pacientes con trastorno depresivo unipolar, acorde con los criterios del
“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM)”. Concluyeron que la evidencia para prescribir
antidepresivos es escasa y sólo debieran indicarse en
pacientes que sufren cuadros depresivos más severos o
cuando hayan fracasado los tratamientos alternativos.
Como cabía esperar, estas afirmaciones generaron una
aguda polémica en los medios de comunicación y en
la comunidad psiquiátrica internacional.
Otro grupo de investigadores, empleando una metodología muy similar –en este caso se trató de un
metaanálisis de 74 trabajos con nuevos antidepresivos
presentados a la FDA y que incluían a 12.564 pacientes–, llegaron a conclusiones muy diferentes(2). Este
grupo sostiene que todos los antidepresivos fueron
superiores al placebo, aunque su eficacia real es menor
si también se incluyen en el análisis los estudios no
publicados.
Conclusiones tan diversas surgen del modo en que
los investigadores de ambos grupos interpretaron la
relevancia clínica de las diferencias entre la respuesta a
los fármacos y al placebo, las que fueron muy similares
en los dos estudios.
Esta situación pone de manifiesto las dificultades
que enfrenta la investigación de psicofármacos en la
depresión y reaviva la polémica respecto de la utilidad
y justificación ética del empleo de placebo en esos
estudios.
Estudios con placebo en depresión
Se define como “placebo” a sustancias inertes o a
procedimientos de apariencia idéntica al tratamiento
farmacológico activo o al tratamiento médico que se
está investigando. También se pueden emplear como
placebo sustancias activas que producen efectos similares al fármaco en estudio, pero que carecen de la
propiedad que se supone terapéuticamente eficaz. Los
placebos se emplean con la finalidad de controlar los
efectos psicológicos del tratamiento y los resultados
que producen se denominan “efecto placebo”. En
cambio, se denomina “efecto nocebo” a las reacciones
adversas a aspectos incidentales del tratamiento; son
muy comunes en pacientes y voluntarios sanos que
participan en estudios clínicos y una causa común de
incumplimiento de los tratamientos(3).
En los pacientes con depresión, la respuesta al placebo
parece ser extremadamente alta, lo que arroja dudas
sobre la verdadera eficacia de los antidepresivos. Se ha
planteado que esto puede deberse a un artificio de los
métodos de metaanálisis, ya que los estudios difieren
en las estrategias de investigación y en el análisis de los
datos. No obstante, cuando otras patologías son sometidas al mismo procedimiento, las cifras de respuesta al
placebo son menores. Por ejemplo, un metaanálisis del
Quality Assurance Project encontró que el placebo producía un 60% de la mejoría en la depresión, en cambio sólo
era de un 53% en el trastorno de ansiedad generalizada,
23% en agorafobia, 21% en trastorno obsesivo compulsivo y prácticamente 0% en esquizofrenia(4). Por
lo tanto, la elevada respuesta al placebo en los estudios
sobre depresión parece obedecer a otra causa.
Diferentes factores pueden contribuir a la elevada
respuesta a placebo en los estudios con antidepresivos.
Entre ellos se encuentran las características de las enfermedades crónicas, el fenómeno estadístico de regresión
a la media, el curso natural de la depresión, las limitaciones de las escalas para medir los síntomas depresivos
y el efecto beneficioso de estar en tratamiento.
Las personas con enfermedades crónicas, como la depresión, generalmente buscan ayuda cuando se agravan
sus síntomas. Por las fluctuaciones naturales del cuadro
es probable que hayan mejorado en la siguiente evaluación. Los sucesos vitales influyen en la depresión: los
negativos la empeoran y los positivos la mejoran. Las
situaciones adversas a veces se resuelven por sí mismas.
Experiencias positivas inesperadas pueden iniciar un
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El efecto placebo en los ensayos clínicos con antidepresivos - Hernán Silva Ibarra
proceso de mejoría de los síntomas depresivos. Cambios
en el soporte social de los pacientes también pueden
influir en los síntomas.
La regresión a la media en medidas sucesivas es un
fenómeno puramente estadístico que ocurre cuando
los participantes son elegidos por tener temporalmente elevadas puntuaciones en un instrumento de
evaluación. Si los individuos se encuentran cerca del
límite superior teórico de la escala, en las mediciones
siguientes tendrán puntuaciones más moderadas,
independientemente de si hayan recibido alguna
intervención. Por lo tanto, se trata de un fenómeno
estadístico aleatorio, independiente de los efectos del
fármaco y que afecta tanto al grupo en estudio como
al grupo control.
Por otra parte, la depresión es una enfermedad de curso
fluctuante y puede presentar remisiones espontáneas.
Al estudiar grandes poblaciones de pacientes se ha
encontrado que un episodio depresivo mejora en un
promedio de seis semanas y que a las 12 semanas se ha
recuperado el 75% de los casos(5). Supongamos que el
tiempo promedio de mejoría fuera de ocho semanas y
el 75% de los pacientes se recuperara a las 16. En ese
caso, las personas reclutadas cuya depresión llevara ocho
semanas tendrían un 50% de probabilidad de remitir
espontáneamente en el curso de las ocho semanas
habituales que dura un estudio(6).
Los resultados de los ensayos clínicos también se ven
afectados por las dificultades para medir la intensidad
de la depresión. Habitualmente se emplea la escala
de Hamilton, que asigna de 1 a 4 puntos para síntomas como estado de ánimo, sentimientos de culpa,
pensamientos suicidas e insomnio. Generalmente,
los pacientes son considerados “respondedores” si el
puntaje de la escala de Hamilton se reduce al menos
en 50%. Pero muchos pacientes en esa situación siguen
teniendo importantes síntomas depresivos. Por esta
razón, se ha propuesto como criterio alternativo el de
“remisión”, habitualmente entendido como alcanzar un
puntaje menor a 7 puntos en la escala de Hamilton(7).
Equivale a la virtual desaparición de la sintomatología
depresiva y representa un criterio más restrictivo y
difícil de lograr.
Que los enfermos sometidos a un protocolo de investigación mejoren en un alto porcentaje por el solo
hecho de participar en él no debiera sorprender. El
participante promedio de un estudio de ocho semanas
estará siendo entrevistado por un grupo de expertos
y evaluadores altamente entrenados alrededor de 20
horas. Por contraste, el paciente depresivo promedio ve
al médico unos 20 minutos al mes. Se ha comprobado
que el aumento del número de visitas en los estudios
farmacológicos se asocia a una reducción paralela de los
puntajes de la escala de Hamilton, que es acumulativa y
proporcional(8). Se estima que el resultado terapéutico
de las evaluaciones de seguimiento puede representar
un 40% del efecto placebo.
Hay factores que predicen una mayor respuesta a placebo en la depresión: la duración breve de la enfermedad,
la existencia de un suceso precipitante, la severidad leve
o moderada y la buena respuesta previa al tratamiento
antidepresivo(9).
En un estudio efectuado en mujeres, se pudo determinar que la respuesta a placebo era mayor en las que
tenían un episodio único, en comparación con las que
tenían depresión recurrente(10). En las pacientes con
un primer episodio, la respuesta a placebo se asoció
con menor puntaje inicial de la escala de Hamilton y
con menor retardo psicomotor. En las portadoras de
depresión recurrente la respuesta a placebo se asoció
con menor ansiedad somática.
Respecto de la severidad de la depresión, es más probable la respuesta a placebo en los casos leves (hasta 70%
de mejoría) que en los casos graves (alrededor del 30%
de mejoría)(11,12). Asimismo, la respuesta a placebo
depende de la duración del episodio. Si este ha durado
más de un año, la respuesta es menor al 30%; en cambio, si ha durado menos de tres meses se eleva a 50%.
Esto puede reflejar la mayor tendencia a la remisión
espontánea en las depresiones de corta duración.
Se ha tratado de diferenciar entre el tipo de respuesta
verdadera al fármaco y la respuesta a placebo(13). La
primera se caracterizaría por un inicio retardado de unas
dos semanas y una mejoría persistente. La segunda por
una mejoría precoz y transitoria. Es más probable que
los pacientes que responden a placebo experimenten
más recaídas a pesar del tratamiento de continuación
con antidepresivos.
Mecanismos de la respuesta a placebo en
depresión
Varios mecanismos pueden subyacer a la respuesta placebo. Entre ellos se cuentan los factores socioculturales,
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como el sistema de creencias de los pacientes y de los
terapeutas, los que pueden diferir del pensamiento y del
método científico occidentales. Antropólogos médicos,
psiquiatras y psicólogos han estudiado las creencias
mágicas, no lógicas, considerándolas aspectos claves
del mecanismo del placebo. Cuando un tratamiento
carece de una teoría lógica de su acción, la eficacia
que se le atribuye deriva de creencias determinadas
culturalmente(3).
La respuesta al placebo puede ser determinada de un
modo importante por el solo hecho de encontrarse
en tratamiento. La incorporación a un protocolo de
investigación significa ser sometido a una evaluación
completa, tener la oportunidad de hablar sobre el
malestar, recibir una explicación del mismo, ser examinado por un terapeuta experto y por un equipo
con experiencia y recibir un tratamiento plausible,
lo que infunde expectativas de mejoría, entusiasmo
y una visión positiva(11). El contacto entre el equipo
de investigadores y el paciente puede tener por sí
mismo un efecto terapéutico. Por lo tanto, el empleo
de placebo no significa que no se esté administrando
un tratamiento, sino que se está proporcionando un
tratamiento no específico(14). Algunos investigadores
han sugerido que las expectativas basadas en el tamaño
de las píldoras, su tipo, color y cantidad influyen sobre
la mejoría(3). Múltiples cápsulas y de gran tamaño
ejercerían un mayor efecto placebo que una sola tableta
de tamaño pequeño. Además, el color puede sugerir
potencia y eficacia.
La respuesta placebo es fuertemente influida por la
calidad de la relación médico-paciente. Una buena
relación ayuda a aumentar la adherencia al tratamiento,
favorece el efecto placebo y disminuye el efecto nocebo. Pueden jugar un papel fenómenos tales como la
transferencia, la sugestión, la reducción de la culpa, la
persuasión y el condicionamiento. La convicción que
tiene el médico respecto de la potencia del fármaco
transmite una poderosa expectativa a un paciente esperanzado y puede constituir un importante mediador
de la eficacia terapéutica.
Por eso, en investigación siempre hay que tener presente
el “sesgo de la observación o del observador”, que consiste en que observadores se sienten inclinados a inducir
respuestas por motivos conscientes o inconscientes, o
a extraer determinadas conclusiones de los datos(15).
Esto lleva a que existan grupos de investigadores más
“placebógenos” que otros, lo que puede influir de modo
importante en los estudios multicéntricos.
El estudio de los mecanismos neurobiológicos de la
respuesta a placebo en depresión es un área de muy
reciente desarrollo(16). Los pacientes depresivos que
reciben placebo muestran cambios eléctricos y metabólicos en el cerebro. En un estudio se encontró que
el placebo inducía cambios electroencefalográficos en
la corteza prefrontal, particularmente en el hemisferio derecho(17). Estos hallazgos podrían ser usados
para identificar a los sujetos propensos a responder
al placebo.
Otro estudio evaluó los cambios en el metabolismo
cerebral de la glucosa mediante tomografía por emisión
de positrones en pacientes con depresión unipolar(18).
El tratamiento con placebo se asoció a aumento del
metabolismo en las siguientes regiones: prefrontal,
cingulado anterior, premotor, parietal, ínsula posterior
y corteza cingulada anterior. Asimismo, hubo disminución del metabolismo en la corteza cingulada subgenual, parahipocampo y tálamo. Es de gran interés que
esas regiones también fueron afectadas por fluoxetina
(un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina),
lo que sugiere un posible rol de la serotonina en el efecto
antidepresivo inducido por el placebo(19).
Obligaciones éticas y uso de placebo en
estudios con antidepresivos
Se discute si es éticamente aceptable el empleo de
placebo en los estudios clínicos con antidepresivos
cuando hay medicamentos eficaces para el tratamiento
de la depresión. Existen partidarios de la “ortodoxia del
placebo” –quienes consideran que los estudios controlados con placebo son necesarios– y partidarios de la
“ortodoxia del control activo” –quienes creen que sólo
son legítimos los estudios en los que el nuevo fármaco se
compara con un fármaco de eficacia ya establecida(20).
Estos últimos sostienen que el empleo de placebo sacrifica la ética, los derechos y el bienestar del paciente
en aras de un presunto rigor científico.
La Declaración de Helsinki establece que, en la investigación médica en seres humanos, las consideraciones
respecto del bienestar del sujeto tienen precedencia
sobre el interés de la ciencia y la sociedad(21). Desde
esa perspectiva, los partidarios del uso de control activo
sostienen que si existe un tratamiento efectivo debe ser
empleado en el grupo control. Según su criterio, lo
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El efecto placebo en los ensayos clínicos con antidepresivos - Hernán Silva Ibarra
importante no es si un nuevo tratamiento es mejor que
nada, sino si es mejor que los tratamientos establecidos.
Asimismo, discuten la distinción entre investigación y
cuidado clínico(22). No aceptan que, con el argumento
de que un ensayo clínico no es una forma de terapia,
la ética de la relación médico-paciente no se aplique a
la investigación.
hay diferencias significativas puede haber una o dos
razones: ambas son igualmente efectivas o ambas son
inefectivas. Esto puede ocurrir aunque el tratamiento
establecido haya demostrado eficacia en estudios anteriores. De hecho, un metaanálisis encontró que, en
52 ensayos, sólo el 48% de los casos con antidepresivos
fueron superiores al placebo(25).
Esto es particularmente complejo cuando el investigador tiene una relación terapéutica con el paciente participante del estudio. El médico no debe permitir que
su propio interés entre en conflicto con el mejor interés
del paciente. El investigador puede estar recibiendo
beneficios financieros al reclutar sujetos de investigación o al conducir un ensayo clínico. También puede
recibir recompensas profesionales, como publicaciones,
promociones o un mayor reconocimiento de sus pares
por dirigir la investigación. Esto crea un potencial conflicto de intereses. Los ensayos con una rama placebo
no están diseñados para beneficiar al paciente en ese
estudio, sino para el beneficio de otros, ya sea futuros
pacientes, empresas farmacéuticas, inversionistas u
otros. Si la condición de un paciente que está con placebo se deteriora por falta de tratamiento, ello acarrearía
cuestionamientos éticos e incluso consecuencias legales.
Los argumentos clínicos y científicos para el uso de
placebo, cuando hay terapias efectivas establecidas, son
poco convincentes y entran en conflicto con reconocidas obligaciones éticas y legales. Los médicos que son
investigadores no pueden renunciar a sus obligaciones
hacia los pacientes que participan en ensayos clínicos,
los que nunca pueden recibir una medicina por debajo
de los estándares o quedar en desventaja.
Por otra parte, la dicotomía entre ciencia rigurosa y
protección ética es falaz. La validez científica constituye una protección ética fundamental(26). La investigación científicamente inválida no puede ser ética,
independientemente de la favorable relación entre
riesgo y beneficio que tenga para los participantes. En
segundo lugar, en algunos casos el riesgo de daño o
malestar por el empleo de placebo es inexistente, o tan
pequeño que no es razonable establecer como requerimiento ético que el nuevo tratamiento sea probado
contra tratamientos establecidos. En tercer lugar, los
opositores al placebo no consideran suficientemente su
poder, ya que el beneficio terapéutico que proporciona
es claramente superior a la ausencia de tratamiento.
Por último, los estudios con control activo requieren
muestras de pacientes tan altas que muchos de ellos
podrían quedar expuestos al riesgo de que el nuevo
fármaco sea más ineficaz o tenga más efectos colaterales que el tratamiento establecido. Por ejemplo, si el
tratamiento establecido tiene una eficacia del 60%, con
un delta de 10% (en caso de que sean equivalentes, la
diferencia entre el tratamiento establecido y el que se
investiga deberá ser menor de 10%), para demostrar
equivalencia estadística cada grupo debe contener 279
participantes. En el caso de que se emplee placebo, si
la hipótesis es que el placebo tiene una respuesta de
30% y el tratamiento que se investiga una respuesta de
60%, sólo se requieren 48 participantes en cada grupo.
En definitiva, habrá más participantes expuestos a no
responder en el grupo en que se compara con un tratamiento establecido que en el grupo en que se compara
con placebo(20). En síntesis, los estudios controlados
con placebo se justificarían porque sus resultados no
son ambiguos, menos sujetos son expuestos a efectos
adversos y el número de personas que recibe tratamiento inefectivo es probablemente menor(27).
Los partidarios del uso del placebo argumentan que
su empleo es ético, incluso en patologías para las
cuales hay tratamientos efectivos, por las limitaciones metodológicas de usar un fármaco activo como
control. A veces las terapias que se sabe efectivas, en
algunos estudios no superan al placebo, por razones
tales como las características propias de esa población,
las elevadas cifras de mejorías espontáneas, etc. Por lo
tanto, si no hay un grupo control, el hallazgo de que
no hay diferencias entre el tratamiento establecido y el
que se está investigando resulta equívoco o imposible
de interpretar(23,24). Si al comparar dos fármacos se
encuentran diferencias estadísticamente significativas
(e idealmente también clínicamente relevantes) no hay
ambigüedad: el nuevo tratamiento es superior o inferior
al comparador y debe o no ser adoptado. Pero si no
Alternativas metodológicas al uso de placebo
La elevada respuesta al placebo en la depresión reduce
el poder de los estudios clínicos y dificulta la evaluación de nuevos tratamientos. El desarrollo de nuevos
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antidepresivos se ve complicado por la dificultad de
demostrar su superioridad sobre el placebo o su equivalencia al tratamiento establecido. Más de un tercio
de los estudios publicados sobre antidepresivos fracasa
en demostrar eficacia, por lo que se necesitan nuevas
estrategias para reducir sistemáticamente las fuentes
de variación(28). Se ha sugerido reclutar sujetos con
enfermedad moderada y severa y establecer un período
de cuatro semanas en el que reciban educación respecto de cómo manejar su depresión. De este modo,
se reduce el número de individuos respondedores a
placebo que ingresan en la siguiente etapa del estudio.
Otro diseño consiste en administrar placebo por dos
semanas, previo al inicio del estudio comparativo. No
obstante, esta estrategia no resulta útil en los estudios
en fase aguda(29).
requieren grandes poblaciones de sujetos para lograr
un poder estadístico suficiente que permita diferenciar
entre fármaco y placebo, y también puede influir en la
mayor duración del estudio. El empleo de dosis variables del fármaco en estudio permite establecer las dosis
apropiadas, pero debe quedar claramente establecido
en el consentimiento informado que algunos pacientes
recibirán dosis que no son terapéuticas.
El establecimiento de un efecto umbral que el nuevo
fármaco debe superar puede obviar la necesidad del
control con placebo. No obstante, no se puede excluir
la posibilidad de un importante efecto placebo, tanto
al establecer el umbral como al administrar el nuevo
tratamiento.
Se han propuesto alternativas al empleo de grupos
control que reciben placebo. Entre ellas se encuentran
los estudios de adición de fármaco, diseños de dosis
variables, establecimiento a priori de un umbral usando
un fármaco activo como control para las comparaciones
y la comparación con controles históricos(30).
La comparación de la eficacia de un nuevo fármaco con
los datos históricos de estudios anteriores también se ha
sugerido como una alternativa para evitar el empleo de
placebo. Sin embargo, la variabilidad de las escalas empleadas y de los criterios diagnósticos y las diferencias
temporales en las características clínicas y demográficas
de los sujetos limitan su utilidad.
Aunque los estudios con adición de fármacos no eliminan la necesidad de placebo, sí eliminan la monoterapia con placebo. Sin embargo, por la adición del
agente primario en los dos grupos en comparación, se
En general, se concuerda en que un estudio bien diseñado puede reducir pero nunca eliminar la respuesta
a placebo. El tema continúa siendo un desafío abierto
para los investigadores.
Referencias
1. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Jonson BT. Initial severity and antidepressants benefits:
A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Med 2008; 5: e45.
2. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its
influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008; 358: 252-260.
3. Straus JL von Ammon, Cavanaught S. Placebo effects. Issues for clinical practice in psychiatry and medicine.
Psychosomatics 1996; 37: 315-326.
4. Andrews G. Placebo response in depression: bane of research, boon to therapy (Editorial). Br J Psychiatry 2001; 178:
192-194.
5. Kendler KS, Walters EE, Kessler RC. The prediction of length of major depression episodes: results from an
epidemiological survey of female twins. Psychological Medicine 1997; 27: 107-117.
6. Andrews G. Placebo response in depression: bane of research, boon to therapy (Editorial). Br J Psychiatry 2001; 178:
192-194.
7. Thase ME. Remission is the optimal goal of acute phase antidepressant therapy. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36(Suppl
1): 7-16.
8. Posternak MA, Zimmerman M. Therapeutic effect of follow-up assessments of antidepressants and placebo response
rates in antidepressant efficacy trials. Meta-analysis. Br J Psychiatry 2007; 190: 287-292.
9. Brown WA, Khan A. Which depressed patients should receive antidepressants? CNS Drugs 1994; 5: 341-347.
10. Bialik RJ, Ravindan AV, Bakish D, Lapierre YD. A comparison of placebo responders and nonresponders in subgroups
of depressive disorders. J Psychiatry Neurosci 1995; 20: 265-270.
177
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3/11/09 07:32:57
El efecto placebo en los ensayos clínicos con antidepresivos - Hernán Silva Ibarra
11. Khan A, Brown WA. The placebo enigma in antidepressant clinical trials. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 123-125.
12. Sonawalla SB, Fava M. Severe depression: is there a best approach? CNS Drugs 2001; 15: 765-776.
13. Stewart JW, Quitkin FM, McGrath PJ, et al. Use of pattern analysis to predict differential relapse of remitted patients with
major depression during 1 year of treatment with fluoxetine or placebo. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 334-343.
14. Ranga RK. Efficient trial design to reduces placebo requirement. Biol Psychiatry 2000; 47: 724-726.
15. Lolas F. Depresión y efecto placebo: un tema de investigación bioética. Monografías de Psiquiatría 2003; 15(3): 1720.
16. Price DD, Finniss DG, Benedetti F. A comprehensive review of the placebo effect: recent advances and current thought.
Annu Rev Psychol 2008; 59: 565-590.
17. Leuchter AF, Cook IA, Witte EA, Morgan M, Abrams M. Changes in brain function of depressed subjects during
treatment with placebo. Am J Psychiatry 2002; 159: 122-129.
18. Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, Tekell JL, Mahurin RK, McGinnis S, Jerabek PA. The functional neuroanatomy
of the placebo effect. Am J Psychiatry 2002; 159: 728-737.
19. Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD, Stholer CS, Zubieta JK. Neurobiological Mechanisms of the placebo effect.
J Neurosci 2005; 25: 10390-10402.
20. Ezekiel JE, Miller FG. The ethics of placebo-controlled trials. A middle ground. N England J Medicine 2001; 345:
915-919.
21. World Medical Assembly. Declaration of Helsinki. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1964.
22. Glass KC. Ethical obligations and the use of placebo controls. Can J Psychiatry 2008; 53: 428-429.
23. Temple R, Ellenberg SS. Placebo-controlled trials and active-control trials in the evaluation of new treatments. I. Ethical
and scientific issues. Ann Intern Med 2000; 133: 455-463.
24. Ellenberg SS, Temple R. Placebo-controlled trials and active-control trials in the evaluation of new treatments. II.
Practical issues and specific cases. Ann Intern Med 2000; 133: 464-470.
25. Kahn A, Kahn S, Brown WA. Are placebo controls necessary to test new antidepressants and anxiolytics? Int J
Neuropsychopharmacol 2002; 5: 193-197.
26. Emanuel EJ, Wendler D, Grady C. What makes clinical research ethical? JAMA 2000; 283: 2701-2711.
27. Streiner DL. The lesser of 2 evils: the ethics of placebo-controlled trials. Can J Psychiatry 2008; 53(7): 430-432.
28. Thase ME. How should efficacy be evaluated in randomized clinicals trials of treatment for depression? J Clin Psychiatry
1999; 60(Suppl 4): 23-31.
29. Trivedi MH, Rush H. Does a placebo run-in or a placebo treatment cell affect the efficacy of antidepressants medications?
Neuropsychopharmacology 1994; 11: 33-43.
30. Keck PE, Welge JA, McElroy SL, Arnold LM, Strakowski LM. Placebo effect in randomized, controlled studies of acute
bipolar mania and depression. Biol Psychiatry 2000; 47: 748-755.
Recibido: 6 de octubre de 2008
Aceptado: 28 de octubre de 2008
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INTERFACES
Acta Bioethica 2009; 15 (2): 179-183
INEQUITABLE DISTRIBUTION OF HEALTH RESOURCES IN
BRAZIL: AN ANALYSIS OF NATIONAL PRIORITY SETTING
Fabio Ferri-de-Barros*, Andrew W. Howard**, Douglas K. Martin***
Abstract: The purpose of this paper is to describe the national priority setting process for the public health system in Brazil,
evaluating the process using the ethical framework Accountability for Reasonableness, and equity considerations highlighted in the
2008 WHO Commission on Social Determinants of Health. We searched the Brazilian Ministry of Health website for documents
that described priority setting within the Brazilian Universal Health Care System (SUS). The National Health Conference (CNS)
has been defined by the Ministry of Health as the democratic priority setting forum for SUS. The most recent such conference
(13th CNS, 2007) is the subject of this paper.
Our analysis suggests that the process of priority setting within SUS has not yet achieved the ethical standards of legitimacy and
fairness, and that inequitable distribution of decision making power under- represents users in poor areas. The unmet need for
hospital care for children in Brazil, which reflects a remarkable inequality of opportunity for human development, may be a product
of poor priority setting processes and inequity in representation.
Key words: priority setting, public health, inequitable distribution
DISTRIBUCIÓN INJUSTA DE LOS RECURSOS EN SALUD EN BRASIL: UN ANÁLISIS DEL
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES NACIONALES
Resumen: Este artículo pretende describir el establecimiento de prioridades nacionales en el proceso de cuidado del sistema de
salud en Brasil, evaluando el proceso con el empleo del marco ético de Administración Razonable, y de consideraciones de equidad
destacadas por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Buscamos
documentos que describieran el establecimiento de prioridades dentro del Sistema Único de Salud brasileño (SUS) en el sitio del
Ministerio de Salud Brasileño. La Conferencia Nacional sobre Salud (CNS) ha sido definida por el Ministerio de Salud como el
foro del SUS para el establecimiento de prioridades democráticas. La 13ª CNS, 2007 –la más reciente de dichas conferencias–
constituye el tema de este artículo.
Nuestro análisis sugiere que el proceso de establecimiento de prioridades dentro del SUS no ha alcanzado aún los patrones éticos
de legitimidad y justicia, y que la distribución injusta de las instancias de poder de decisión no representa realmente a las áreas
más pobres. La meta aún no alcanzada de necesidad de hospitales para niños en Brasil significa una notable falta de igualdad en las
oportunidades para el desarrollo humano y puede que sea producto de la mala definición del proceso de prioridades y de la falta
de equidad en la representación.
Palabras clave: establecimiento de prioridades, salud pública, distribución injusta
DISTRIBUIÇÃO INJUSTA DOS RECURSOS EM SAÚDE NO BRASIL: UMA ANÁLISE DA
DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES NACIONAIS
Resumo: Este artigo pretende descrever a definição de prioridades nacionais no processo de cuidado do sistema de saúde no Brasil,
avaliando o processo com o emprego do marco ético de Administração Razoável e de considerações sobre a equidade, destacadas pela
Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS). Buscamos documentos que descreveram
o estabelecimento de prioridades dentro do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) no site do Ministério da Saúde brasileiro na
web. A Conferência Nacional de Saúde (CNS) foi definida pelo Ministério da Saúde como o fórum do SUS para o estabelecimento
de prioridades democráticas. A 13ª CNS, 2007 –a mais recente das citadas conferências– constitui o tema deste artigo.
Nossa análise sugere que o processo de estabelecimento de prioridades dentro do SUS não alcançou ainda os padrões éticos de
legitimidade e justiça e que a distribuição injusta das instâncias do poder de decisão não alcança realmente as áreas mais pobres. A
meta ainda não alcançada da necessidade de hospitais infantis no Brasil, o que significa uma notável falta de igualdade de oportunidades para o desenvolvimento humano e pode ser produto de uma má definição do processo de prioridades e da falta de equidade
na representação.
Palavras-chave: definição de prioridades, saúde pública, distribuição injusta.
* Clinical fellow The Hospital for Sick Children. PhD student, Institute of Medical Sciences, University of Toronto. Canada
** Director, Office of International Surgery. Medical Director, Trauma Program, Associate Professor, Departments of Surgery and Health Policy,
Management, and Evaluation, University of Toronto. Canada
*** Associate Professor Department of Health Policy, Management and Evaluation and the Joint Centre for Bioethics, University of Toronto, Canada
Correspondence: [email protected]
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Inequitable distribution of health resources in Brazil - Fabio Ferri-de-Barros, Andrew W. Howard, Douglas K. Martin
Introduction
The 2008 World Health Organization (WHO) Commission on Social Determinants of Health recommended promoting health equity through actions on the
social determinants of health(1). Brazil was a partner
on that commission, and the federal government has
been proactive to address social inequities. National
policies such as Bolsa Familia, the largest conditional
cash transfer program in the world, received special
recognition for equalizing income distribution(2).
Bolsa Familia was meant to improve access to primary
education and health care for the poorest families. In
addition, the Family Health Program (PSF) developed
by the federal government, during the last 18 years, has
led to remarkable improvements on health indicators
across the emerging Brazilian nation(1).
Despite improvements in primary health care, the Brazilian Universal Health Care System (SUS) currently
faces challenges in delivering universal and equitable
health care to 190 million Brazilians(3). Allocation
decisions and planning occur at National Health
Conferences held every four years in accordance with
federal law 8.142. The most recent one (13th CNS,
2007) is the subject of this paper.
The ethics framework Accountability for Reasonableness (A4R)(4) outlines the conditions that decision
makers must fulfil to ensure legitimate and fair priority setting. A4R has been recognized as a significant
advance in studying priority setting in health services
research(5). Developed in the context of managed care
reform in the United States, the framework has been
validated in the Canadian [public] health system(6)
and in several other countries(4).
The purpose of this paper is to describe the priority
setting process for the public health system in Brazil,
and evaluate it using the conditions of A4R and the
equity considerations highlighted in the 2008 WHO
Commission.
Methods We have searched the Brazilian Ministry of
Health website www.saude.gov.br for documents that
described priority setting within SUS. The CNS has
been defined, by the Ministry of Health, as the democratic priority setting forum for SUS. The 13th CNS
was held in 2007 with the following objectives:
Evaluate the status quo of health in Brazil according
to the SUS framework;
Define the guidelines to ensure health as a fundamental
human right and State policy;
Define the guidelines to enable strengthened social
participation to ensure full implementation of SUS.
Shortly after the 13th CNS the Ministry of Health
published the four-year plan for allocating R$ 89.4
billion for 73 measures and 165 goals for SUS. The legal
document that has set the rules for the 13th CNS, as
well as the document Mais Saude: Direito de Todos, the
four-year (2008-2011) priority setting plan for SUS,
were analyzed using the four conditions of A4R (see
Box 1)(7). Equity concerns were addressed by considering decision making power of users of the system as
recommended by the 2008 WHO commission(1).
Box 1: The Four Conditions of A4R(7)
1. Relevance: Priority setting decisions must rest on rationales (evidence and principles) which fair-minded parties (managers, clinicians, patients) can agree are relevant to deciding
how to meet the diverse needs of a covered population under
required resource constrains.
2. Publicity: Limit setting decisions and their rationales
must be publicly accessible.
3. Appeals: There is a mechanism for challenge and dispute
resolution regarding limit-setting decisions, including the
opportunity for revising decisions in light of further evidence
or arguments.
4. Enforcement: There is either voluntary or public regulation of the process to ensure that the first three conditions
are met.
Results
The priority setting context
The 13th CNS occurred in all jurisdictional levels in
three distinct phases: Municipal, State and Federal,
through the following process: each jurisdictional
health council was required to elect an ad hoc committee and produce a priority setting report for health
policies concerning a core subject pre-determined by
the CNS committee. In 2007 the theme was “Health
and Quality of Life: State Policies and Development”,
which was broken down in 3 sub-themes:
1. Challenges to ensure health as a human right in
the XXI century: State, Society and Development
Patterns.
2. Public health policies and quality of life: (the role
of) SUS in Social Security and the “Pacto pela
Saude” (Pact for Health).
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3. Societal participation in the accomplishment of
health as a human right.
Each sub-theme was to be discussed, according to
pre-determined scripts, in a round table format. The
municipal reports were sent to the State committee
and the State reports, along with the Federal District
report, were sent to the ad hoc national committee.
Ten discussion groups during the last five days of the
National Health Conference debated and voted for
the health policies proposed by the State jurisdictions.
Proposed policies receiving 70% of votes and approval
by 6 of 10 discussion groups became policy. Proposals
receiving 30% to 69% of votes could become policy
upon receiving 50% plus one vote in a final voting
round. The policies were gathered in a final report
and sent to the National Health Council and to the
Ministry of Health. This final document is meant to
provide the basis for four years of priority setting for
the Universal Health Care system in Brazil.
of Health website (www.saude.gov.br). This document
does not describe the rationales for the specific allocation of resources, nor were the rationales the subject of
active public debate. Therefore, the publicity condition
of Accountability for Reasonableness was not met.
Appeals
There is no appeal mechanism described in the priority setting process of the 13th CNS. Although there is
a clearly structured leadership, that did not in itself
guarantee the participants an opportunity to appeal
decisions.
Enforcement
There was no explicit mechanism to ensure that the
above three conditions were met. Therefore, the enforcement condition of Accountability for Reasonableness was not met.
The participants
Equity Considerations
The participants of the 13th CNS included:
• 50% users of SUS (i.e. members of the public);
• 25% elected representatives of health professionals;
• 25% elected representatives of managers and
providers of public health services.
The number of participants per State was proportional
to the State population. From the poorer Northeastern States there were 358 SUS users representing 51
million people (1 per 142,000), as compared to 546
participants from the most prosperous Southeastern
States representing 79 million people (1 per 145,000).
In the Northeast 97% of people rely exclusively on
SUS for an effective representation of 1 per 137,000
users; whereas in the Southeast only 50% of people
rely exclusively on SUS for an effective representation
of 1 per 73,000 users.
Analysis using Accountability for
Reasonableness
Relevance
The rationales for the themes and sub-themes of the
13th CNS and the decision making process to formulate those rationales were not stated in the document
that set the rules for the CNS. The reports from the
Municipal and State levels with the proposed health
policies and the rationales for the policies were sent
exclusively to the ad hoc national committee. Because
the rationales were not publicly accessible it was not
possible to determine whether the relevance condition
had been met.
Publicity
The comprehensive document Mais Saude: Direito de
Todos, describing the allocation of resources for SUS
from 2008 to 2011, was made available in the Ministry
Discussion
Health care is important in human development
and societal welfare(2). In Brazil, two health care
systems co-exist: the public system (Unified Health
System-SUS) and the private system (Supplementary Health System-SHS). The report by the World
Bank on SUS(3) highlights the lack of accountability
and evidence-based planning for health policies and
interventions in all jurisdiction levels. The priority
setting process in the states and municipalities was
considered compromised by the “lack of capacity to
develop evidence-based plans to guide their [states and
municipalities] health policies and interventions”(3).
Those findings, in agreement with our analysis using
the ethical framework Accountability for Reasonable181
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Inequitable distribution of health resources in Brazil - Fabio Ferri-de-Barros, Andrew W. Howard, Douglas K. Martin
ness, suggest that the process of priority setting within
SUS has not yet achieved the ethical standards of
legitimacy and fairness.
The percentage of the population relying exclusively on
SUS varies according to the geographic region from
a low of 50% to a high of 97%(8). This means that
proportional representation by population under represents users in poor areas, the reverse of what would be
appropriate where equity concerns guide representation
as suggested by WHO. Furthermore, the vast majority
of children from 0 to 19 years of age do not have access
to the Supplementary Health System(8), and there is
clear evidence of unmet need of hospital care for this
age group(3,9,10) as well as in other countries(11,12),
representing a generational equity challenge and a challenge to the notion of equality of opportunities.
The priority setting process we have described and
evaluated concerns exclusively the public health care
system (SUS). This is an important limitation of our
study. The (private) Supplementary Health System
(SHS) accounts for more than 50% of health care
expenditure in Brazil, although it serves less than
30% of the population(8). Evidence suggests the two
systems compete unfairly for resources and, therefore,
priority setting in either system will have an impact on
the other(13,14). Specifically, the private system will
draw human resources from the public system and will
not necessarily allocate according to considerations of
medical need, legitimate process, or health equity(15).
Accordingly, the public health system in Brazil faces an
even larger challenge to meet these ethical goals.
Conclusions
According to the documents analyzed:
1. The priority setting process for SUS does not meet
the ethical standards set by the four conditions of
Accountability for Reasonableness;
2. People in poorer regions have less voting power in
the priority setting process within the public system, as well as less access to private insurance;
3. The unmet need for hospital care for children,
which reflects a remarkable inequality of opportunities for human development, may be a product
of poor priority setting processes and inequity in
representation.
Contributors
FFB and DKM were responsible for study design and
concept development. FFB collected the data. FFB,
AWH and DKM analyzed the data. FFB drafted the
manuscript. AWH and DKM revised and critically
edited the manuscript. All authors have red and approved the final version of this manuscript.
References
1. CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of
the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; 2008. Available at http://www.
who.int/social_determinants/final_report/en/ (Accessed September 23, 2008)
2. Marmot M. Commission Social Determinants Hlt. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. The
Lancet 2007; 370(9593): 1153-1163.
3. La Forgia G, Couttolenc B, Matsuda Y. Brazil Governance in Brazil’s Unified Health System (SUS) Raising the Quality
of Public Spending and Resource Management. 2007 (Report No. 36601-BR). Available at http://www.worldbank.org/
(Accessed May 13, 2007)
4. Daniels N, Sabin JE. Setting Limits Fairly: Learning to Share Resources for Health. 2 ed. Oxford: Oxford University Press;
2008.
5. Singer PA. Recent advances: Medical ethics. BMJ 2000; 321: 282-285.
6. Martin DK, Giacomini M, Singer PA. Fairness, accountability for reasonableness, and the views of priority setting
decision-makers. Health Policy 2002; 61(3): 279-290.
7. Daniels N, Sabin J. Limits to Health Care: Fair Procedures, Democratic Deliberation, and the Legitimacy Problem for
Insurers. Philosophy and Public Affairs 1997 fall; 26(4): 303-350.
8. Albuquerque C, Piovesan M, Almeida Simões K. Caderno de Informacão da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras
e planos. Ministerio da Saude do Brasil 2007. Available at http:// www.saude.gov.br (Accessed November 24, 2007)
9. Barbosa AP, da Cunha AJ, de Carvalho EMLA, ET al. Neonatal and pediatric intensive care in Rio de Janeiro: distribution
of beds and analysis of equity. Revista da Associacao Medica Brasileira 2002 Oct-Dec; 48(4): 303-311.
182
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3/11/09 07:32:58
Acta Bioethica 2009; 15 (2)
10. Victora CG, Vaughan JP, Barros FC, Silva AC, Tomasi E. Explaining trends in inequities: evidence from Brazilian child
health studies. The Lancet 2000 September; 356(9235): 1093-1098.
11. Duke T, Kelly J, Weber M, et al. Hospital Care for Children in Developing Countries: Clinical Guidelines and the
Need for Evidence. Journal of Tropical Pediatrics 2006; 52(1): 1-2.
12. Campbell H, Duke T, Weber M, et al. Global Initiatives for Improving Hospital Care for Children: State of the Art
and Future Prospects. Pediatrics 2008; 121; e984-e992.
13. Shortell S, Kaluzny A. Organization Theory and Health Services Management. In: Essentials of Health Care Management.
Delmar Publishers; 1997: 17-43.
14. Evans R. Raising the money: Options, Consequences and Objectives for Financing Health Care in Canada. Commission
on the future of health care in Canada 2002; Discussion paper 27.
15. Fernandes E, Pires HM, Ignacio AAV, Sampaio LMD. An analysis of the supplementary health sector in Brazil. Health
policy 2007;81 (2-3): 242-257.
Recibido: 16 de junio de 2008
Aceptado: 22 de julio de 2008
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PRIORITY SETTING IN AN ACUTE CARE HOSPITAL IN
ARGENTINA: A QUALITATIVE CASE STUDY
Heather Gordon*, Lydia Kapiriri**, Douglas K. Martin***
Abstract: Purpose: To describe and evaluate priority setting in an Acute Care hospital in Argentina, using Accountability for Reasonableness,
an ethical framework for fair priority setting.
Methods: Case Study involving key informant interviews and document review. Thirty respondents were identified using a snowball sampling
strategy. A modified thematic approach was used in analyzing the data.
Results: Priorities are primarily determined at the Department of Health. The committee which is supposed to set priorities within the hospital
was thought not to have much influence. Decisions were based on government policies and objectives, personal relationships, economic,
political, historical and arbitrary reasons. Decisions at the DOH were publicized through internet; however, apart from the tenders and
a general budget, details of hospital decisions were not publicized. CATA provided an accessible but ineffective forum for appeals. There
were no clear mechanisms for appeals and leadership to ensure adherence to a fair process.
Conclusions: In spite of their efforts to ensure fairness, Priority setting in the study hospital did not meet all the four conditions of a fair process.
Policy discussions on improving legitimacy and fairness provided an opportunity for improving fairness in the hospital and Accountability
for Reasonableness might be a useful framework for analysis and for identifying and improving strategies.
Key words: priority setting, Argentina, hospital, fairness, accountability for reasonableness
DISTRIBUCIÓN PRIORITARIA EN UN HOSPITAL DE CUIDADOS INTENSIVOS EN
ARGENTINA. ESTUDIO CUALITATIVO DE UN CASO
Resumen: Propósito: Describir y evaluar el establecimiento de prioridades en un hospital de cuidados intensivos en Argentina, empleando
la Administración Razonable como marco ético para una justa asignación.
Métodos: Estudio de un Caso que incluía entrevistas a un informante y revisión de documentos. Se identificó a treinta participantes empleando
la estrategia de muestras tipo “bola de nieve”. Al analizar los datos, se empleó un enfoque temático modificado.
Resultados: Las prioridades se determinan principalmente en el Departamento de Salud. El comité que, se supone, debe establecer las
prioridades dentro del hospital no tiene mayor influencia. Las decisiones se basan en políticas y objetivos gubernamentales, relaciones
personales, razones económicas, políticas, históricas e, incluso, arbitrarias. Las decisiones del Departamento de Salud se publicitan a través
de Internet; sin embargo, fuera de las propuestas y del presupuesto general, no se publicitan las decisiones del hospital. CATA proporciona
un foro accesible pero ineficaz para apelar. No existen mecanismos claros para apelar ni para un liderazgo que asegure un proceso justo.
Conclusiones: A pesar de los esfuerzos por asegurar la equidad, el establecimiento de prioridades del hospital no cumple las cuatro condiciones
de un proceso justo. Las discusiones acerca de políticas de mejoramiento, legitimidad y equidad dan oportunidad para mejorar la equidad
en el hospital, y el marco ético “Administración Razonable” podría constituir un marco útil para el análisis así como para identificar y
mejorar las estrategias.
Palabras clave: establecimiento de prioridades, Argentina, hospital, equidad, Administración Razonable
DISTRIBUIÇÃO PRIORITÁRIA EM UM HOSPITAL DE CUIDADOS INTENSIVOS NA
ARGENTINA. ESTUDO QUALITATIVO DE UM CASO
Resumo: Propósito: Descrever e avaliar o estabelecimento de prioridades em um hospital de cuidados intensivos na Argentina, empregando
a Administração Razoável como marco ético para uma justa destinação de recursos.
Métodos: Estudo de um caso que incluía entrevistas a um informante e revisão de documentos. Foram identificados trinta participantes
empregando a estratégia de amostras tipo bola de neve. Ao analisar os dados, se empregou um enfoque temático modificado.
Resultados: As prioridades são determinadas principalmente no Departamento de Saúde. O comitê que, se supõe, deve estabelecer as
prioridades dentro do hospital não tem maior influência. As decisões se baseiam em políticas e objetivos governamentais, relações pessoais,
razões econômicas, políticas, históricas e, inclusive, arbitrárias. As decisões do Departamento de Saúde são divulgadas por meio da Internet;
no entanto, além das propostas e do orçamento geral, não se divulgam as decisões do hospital. CATA proporciona uma instância acessível,
porém ineficaz para apelar. Não existem mecanismos claros para apelar nem para uma liderança que assegure um processo justo.
Conclusões: Apesar dos esforços para assegurar a equidade, o estabelecimento de prioridades do hospital não cumpre as quatro condições
de um processo justo. As discussões sobre políticas de melhoria, legitimidade e equidade dão oportunidade para melhorar a equidade no
hospital e no marco ético “Administração Razoável” poderia constituir um marco útil para a análise assim como para identificar e melhorar
as estratégias.
Palavras-chave: estabelecimento de prioridades, Argentina, hospital, equidade, Administração Razoável.
*
**
***
University of Toronto, Joint Centre for Bioethics, Canada
Research Associate, University of Toronto, Joint Centre for Bioethics, Canada
Associate Professor Department of Health Policy, Management and Evaluation and the Joint Centre for Bioethics, University of Toronto, Canada
Correspondence: [email protected]
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
1. Introduction
Priority setting in Latin America has become one
of the most discussed issues within the government
and among public administration scholars, especially
because of the sweeping health system reforms across
the region(1). The economic crisis experienced by Argentina in December 2001 transformed a nation once
regarded as an economic success guided by democratic
stability into a state marred by financial collapse, corruption and descent into the deepest depression in its
history. Public administration has been profoundly
influenced by this rupture in the nation’s economic,
political and social fabric. Consequently, policy making has become too personalistic, too political and too
unregulated(2-5).
To address these challenges within the health sector
the newest wave of scholarly work in priority setting
in Argentina stresses the necessity of evidence-based
decision as seen in the national conference proceedings on health economics and national health policy
in 2003(6). This emphasis has changed significantly
since the 2000 health and economics conference,
which focused on health outcomes and equity(7). More
recently, academics and policy makers are demanding
an investment in better evidence-gathering and information systems, stressing the significance of evaluating
the cost-effectiveness of health interventions(8-11). In
addition, there has been a discussion of the necessary
administrative and management technologies required
to guide complex decision making essential in today’s
urban hospitals(4,12).
Argentina’s policy making evolution is following the
same path other Northern nations did in the 1990s,
when policy makers adopted an approach that focused
on tools and evidence. This approach was thought to be
insufficient to guide priority setting decisions because it
only emphasized a narrow range of values (i.e. benefit
and efficiency) and not the full range of values that are
relevant to priority setting decisions(13). Regarding
such technical approaches, Holm (2000) decided it
was time to say “Goodbye to the simple solutions”(14).
Priority setting is a value-laden process which lacks an
overarching moral theory, and a technical approach
cannot resolve the conflicts between competing relevant values. Consequently, there has been an increased
interest in fair procedures that would allow the full
range of values to be considered in an inclusive, transparent and responsive approach(1,15).
While the demand for the democratization of decisionmaking is not new in the region, the acute national
inequities experienced as a result of the economic crisis,
in addition to international pressures, has increased the
interest in establishing fair priority setting processes.
The vast majority of literature on priority setting in
post-crisis Argentina focuses on new management
strategies, new health policy agendas and emphasizes
consensus-seeking, fair processes and the guiding role
of evidence(1,3,6). Since 2001, community health
centers, particularly those in the lower income neighborhoods in Buenos Aires, have gradually introduced
participatory budgeting processes. However, hospital
budgeting processes have not followed their example.
Moreover, there aren’t any studies describing and evaluating priority setting in Argentina’s hospitals.
This paper describes priority setting in an acute care
municipal level public hospital in Buenos Aires, examines how closely current practice at a leading public
hospital reflects the academic and policy discourse and
evaluates the priority setting process using an ethical
framework for fair processes.
2. Methods
Design: This research used qualitative case study
methods, the appropriate method considering the
complexity of Argentina’s context and the fluid nature of the social interactions that are fundamental to
priority setting.
Setting: We studied Fernandez Hospital, an acute care
tertiary level hospital with 350 beds, a staff of 1700 and
1200 daily consultations. It is one of 33 public hospitals directed by the Secretaría de Salud, or Department
of Health (DoH) of the Capital District of Buenos
Aires. This Hospital was purposely selected for its
comparability to similar case studies being conducted
in other low and middle income countries(16).
Sampling: Theoretical and snowball sampling techniques were employed. Initial respondents were
recommended by the hospital management as having
a key role in priority setting, and these participants
identified subsequent respondents. Additional respondents were selected, with the purpose of achieving a
variety of views from different departments. Since the
budget for the hospitals was reviewed and approved
by the Department of Health, respondents were also
interviewed at ministry level. In total, 30 interviews
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Priority setting in an acute care hospital in Argentina - Heather Gordon, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin
were conducted. Nine doctors, each from a different department, 3 nurses, 3 medical directors and 3
financial administrators, 2 academics, 4 ministerial
staff, including 2 deputy ministers of health of Buenos
Aires, 4 members of international non-governmental
organizations, and 1 politician.
Data Collection: three sources provided the data set:
relevant documents, field observation and interviews.
(i) Documents such as hospital and ministry budgets
were reviewed. These were identified by hospital management and ministerial staff. Access to documents
was necessary if they became relevant for the emerging
themes and helped to validate the interview data. (ii)
Observations of hospital, ministry and public settings
were incorporated into the analysis when relevant.
Observation of meetings within the hospital were
not allowed. Extensive field notes were taken by the
primary investigator (HG). (iii) Interviews were semistructured using open-ended questions, and themes
were pursued as they emerged. The interviews were
guided by a questionnaire grounded in the conceptual
framework- Accountability for Reasonableness, which
has been used in many other North American and
international contexts(16-21). Most of the interviews
were conducted with both the principal investigator
and a trained research assistant, in order to facilitate
interviewing in Spanish. Interviews were audiorecorded with the respondents’ permission. Only one
respondent refused to be recorded.
Data Analysis: Audio-recorded interviews were transcribed in Spanish. All data were read and coded for
recurring concepts. Similar concepts were grouped
together under thematic categories. Categories were
constantly compared and organized into over-arching
themes.
Conceptual Framework: ‘Accountability for Reasonableness’ was used as a framework for analysis(22). This is
an ethical framework for legitimate and fair priority
setting with four conditions: decisions are based on
explicit rationales that stakeholders consider relevant
to the context; decisions and reasons are publicly accessible and decision making is transparent; there are
explicit revision mechanisms and active leadership to
ensure that the first three conditions are met.
Research Ethics: The research was approved by the
University of Toronto Research Ethics Board and by
the hospital’s ethics board. All participants provided
written consent before the interview to audio record
the interviews. Data were kept confidentially and all
interviews were kept anonymous.
3. Results
According to our respondents, priority setting in hospitals within the public health care system two prominent
decision-making corps influence: a committee within
the hospital –Comité Asesor Técnico Administrativo
(CATA)– and the DoH, a government corps overseeing
the operation of 33 public hospitals within the capital
district of Buenos Aires.
This section will describe the nature of these two
decision-making entities from participants’ perspective,
including 1) the main players and their roles in the
priority setting process; 2) the rationales considered;
3) publicity; 4) revisions or appeals mechanisms; and
5) enforcement/leadership. Verbatim quotes from participants are included to help illustrate key points.
The Main Players and their Roles
All study respondents consistently reported that in
Buenos Aires all important decision making occurs at
the DoH. Annual budgetary reviews are conducted by
the DoH which meets with each hospital to discuss its
needs. The budget is initially reviewed and adjusted by
hospital management and presented to the DoH for approval. The DoH is responsible for supplies’purchasing
and the allocation of equipment and staff. One half
of all supplies comes from Central Purchasing –a purchasing system serving all municipal public hospitals–
managed by the DoH. Most of the hospital’s budget
(65%-70%) is alloted to human resources. Salaries,
hiring, promoting and transferring are managed at the
district’s level and strongly influenced by a unionized
environment. As one of the respondent explains:
“The Hospital does not manage Human Resources
policy; it does not manage salaries, it does not
manage economic incentives. Neither does it
decide if a person should retire or stay 5 more
years. This depends on the DoH. Conclusion: The
management of the Hospital does not manage
66% of the budget. This leaves only 34%. Of
this percentage there are providers, that is to say,
tertiary services: kitchen, laundry, maintenance,
cleaning, security. These tertiary services are for
all hospitals administered from a central level…..
This leaves 20% of the budget to manage, and this
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
percentage corresponds to supplies: medication,
disposable items, etc. A part of these supplies is
obtained by centralized purchasing (at the DoH).
At the central level they buy syringes and serum
for the 33 hospitals. They ask us the quantity of
syringes that we need, but they decide the quality
of the syringes they send us. When a patient
screams, we find out that the needle doesn’t perforate the skin. This is the situation. Conclusion:
The Hospital management only manages 10%
of its budget.”
CATA consists of approximately 20 persons, (including
heads of departments, Municipal Doctors Association,
Union Representatives, Medical Directors, and the
hospital administrators) and is chaired by the hospital
director. They meet weekly for deliberation among
major stakeholders. Participation in CATA meetings
depends on what is going to be decided hence, not all
representatives are required to be present at all meetings. Many hospital’s decisions are said to be made
at CATA’s meetings. An informant from the DoH
described their perception of CATA:
“CATA is composed by all the services’ heads. Its
function is to discuss inside the hospital what
it is going to buy and what not, which is the
hospital’s aim , and which isn’t, on the basis of
health policy…”
Departmental heads present their priority needs for
supplies or equipment and additional staff to CATA,
which presents it to the DoH. CATA also acts as a
forum to announce decisions made by the hospital
management. Respondents from the hospital management described CATA as a forum for each department
to present their needs, explaining that democracy and
consensus are these meetings’goals. However, if that
is not considered achievable by management, the
Director decides by himself. Hence, CATA’s types of
decisions seemed unclear.
For example, one respondent stressed that “when decisions involve money we take decisions –Only us and the
medical directors. No one else”.
Some medical staff, on the other hand, stated that
CATA meets “when there was a very important decision.”
However, another physician, in frustration said, “they
meet, and they meet, but they have never solved anything
for me.” An administrator describing CATA’s functions
and challenges pointed out the tension felt between the
demands of the hospital and the inability for management to respond to them.
CATA is “a permanent monitor of the budget, negotiation between areas (within the hospital). We
explain to certain services that we can’t continue
with the broken respirators: they have to be fixed.
Or this is the year of the “grupo electrógeno”, or
of the dentistry examining rooms, because the
cushions don’t work anymore. In general, everybody wants something, and the majority have
good intentions. Some, not so much. But this is
an organization, and you can’t satisfy everybody’s
requirements”.
Requests for human resources from the DoH do not
pass through CATA. The director of the hospital explained “If I need nurses, I need nurses. I don’t need to
ask anyone if I need nurses at the hospital”.
On the other hand, the staff members thought that
participation in CATA was exclusive -- they did not
understand how resources were distributed among
departments within the hospital, nor did they expect
to. Inquiries made by researchers around this issue
often elicited confusion or even blank responses.
Hence, while democracy and inclusiveness may be
desirable, decisions made by CATA are often nonparticipatory.
“It depends on the personal style of each hospital
director… There isn’t a participatory nor negotiated budget. Basically, it is up to the director of the
hospital: the relationship is absolutely hierarchical.
The department’s head can ask for anything, but
it is the director who decides whether to accept or
deny petitions”.
Since the DoH controls most of the hospital’s budget,
its management is ill equipped to respond to local needs
or to plan future spending priorities independently.
The Rationales
The most frequent reasons attributed to resource
allocation decisions at both district and hospital
level included: DoH’s health policy and objectives,
personal, economic, political, historical and ‘arbitrary’
reasons.
1)District’s health policy and objectives
The DoH controls most of the hospitals’ budgets in
the district; several respondents indicated that resource
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Priority setting in an acute care hospital in Argentina - Heather Gordon, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin
local expression), who just wants me to buy nonsense… (O)ne of the most troublesome problems
we have is the asymmetry of information– between
doctors and economists, economists and providers,
providers and doctors”.
allocation followed the policies and objectives of the
district-wide health network which are established at
the DoH and approved by legislature.
2)
Personal reasons
Most respondents thought that the reasons given
at both the organizational and ministerial levels,
depended upon personal relationships, within those
who decided, as was indicated by an official in an
international donor agency:
“It depends upon the personal style of each hospital
director… Votes don’t exist: it is a ‘clientelistic’
relationship between the chief of the department
and the director of the hospital. There aren’t norms
for allocating resources”.
4) Political reasons
Many participants said that arrangements were taken
among management and departments based on personal relationships and mutual benefit. A nurse stated
that “(Personal relations) is how everything is managed
in Argentina, it is what we know…” While the head of
a leading department stated:
“I think we are too used to work in a personalized,
interpersonal way. What we really want to do is
to work within established structures and in a
truly good and direct organization… we are very
‘personalistas’. The general directors talk directly to
the Secretary… If I have an opportunity to take
advantage through personal relations my management benefits. It can’t be that way”.
5) Historical reasons
In addition, there was a feeling that departments with
the most ambitious and persuasive departmental leaders were rewarded with resources, while the needs of
others were ignored. As indicated by a respondent who
intimated, resources were provided to “the most insistent
or persuasive rather than by real requirement”.
3)
Economic reasons
According to the respondents at the DoH and by
hospital administrators, resource allocation decisions
should be guided by economic considerations. The
DoH administrators felt that it was their responsibility
to keep unchecked spending under control –there was
concern about medical professionals’ decisions who did
not consider budgetary limitations. One of the administrators explained that they had no way of assessing the
actual necessity of the requests made by the staff:
“(O)ne wonders if (the requests) are medical
necessities, or if it is only the nurse, (derogatory
Decision-making was and remains centralized. Since
those who make decisions within the health care
system are politically appointed, respondents thought
that health care related decision-making, especially at
the DOH, was determined by political and personal
agendas and not by actual needs. These feelings were
expressed by most of the hospital staff and health
advocates.
An historical budgeting system predominated throughout the health care system, especially at the DoH
–budget allotments are often determined by previous
years spending. As one medical director stated “unfortunately, we do everything backwards, following events
and facts. ‘How much did we spend last year? Add 10%
and we keep everything as usual’”. Both hospital and
management were critical about lack of foresight and
planning in the budgeting process.
6)
Arbitrary reasons
Respondents felt that the absence of data led to arbitrary, ad hoc or intuitive decision-making, which
was easily manipulated. Commenting on resource allocation at the DOH respondents said; “much of what
is requested in the budget has no justification: it lacks
evidence”. Within the hospital management expressed
their frustration in not having adequate informatics:
“Another issue is how we manage resources. They
provide me with supplies, but how do you control
its use. Again, there are failures in the control of
stock. Considering the complexity of the system,
why must we continue to manage with paper
and pencil: other mechanisms of control have to
be applied. The hospital should be much more
computerized…”
Due to the absence of evidence, participants thought
that decisions were influenced by union whims, prestige and uninformed biases. For example, the allocation
of human resources was thought to be influenced by the
Ministerial and union ‘whims’. This turns the hospital
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unable to acquire, discipline or dismiss staff, creating
great inefficiencies in labor:
“(S)ince the Hospital is not descentralized, one
cannot administer rewards and punishments…
if I don’t want someone to work here anymore,
the following day he consults the union, or he
addresses a political contact that works in the
Department of Health”.
Furthermore, nurses and the heads of less prestigious
departments claimed that resources were allocated to
departments and staff that contributed to the greater
prestige of the hospital management and to the political
agendas of the Secretary of Health.
Practitioners felt that many decisions were based on
uninformed biases of other actors in the decisionmaking process. Many respondents were concerned
about decisions being made by administrators who
lacked an understanding of medical issues, such as
severity or health repercussions, as was expressed by
a physician:
“People that make up administrative management
have knowledge of a need as it is written on paper,
but they do not understand the reasoning behind
it; they don’t understand the significance of the
reason for that request… for example, for them a
light bulb is worth the same as an apparatus that
measures blood pressure and pulse”.
like I believe you should be able to, about the
distribution of those resources according to each
area (inside the hospital)”.
Informants from the DoH were more receptive to the
idea that publicity needs to be improved and that there
are increasing attempts to make information available
to the public through, for example, internet and public
consultations.
Revision or Appeals Mechanisms
There was a lack of clear appeal process for the staff, this
situation left many frustrated and desperate. Informal
appeals to decisions were taken to CATA or to the
DoH, however practitioners felt that only complaints
from departments that gave prestige to the hospital
were considered. Many practitioners felt anger when
appeals for more nursing staff or equipment both to
management and DoH were repeatedly ignored. The
Chiefs of some departments felt that appeals to CATA
were not productive.
According to the hospital managers when their requests
were either ignored or rejected they turned to the
hospital foundations for equipment donations. Donations were determined by the foundation’s interests
and the hospital’s needs. The managers considered this
an opportunity to bypass the governing authority of
the DoH.
Publicity
Enforcement/Leadership
Hospital administrators were told to put budgetary
decisions publicly available, all tenders made public via
internet and to send emails to all registered providers.
However, no reference was made to transparency of
decisions regarding the hospital’s interdepartmental
resources distribution:
“There is a lot of publicity: We (in Argentina) do
our purchasing ‘behind closed doors’. If I want
anything I call three friends, and the budget is
ready. Nevertheless, everything that requires
contracting is transparent…”
There were no mechanisms or leaders’ initiatives, to
ensure that decisions were made fairly (as defined by
‘Accountability for Reasonableness’).
Among the staff, there is a general understanding
that transparency is absent within the hospital and
health care system, to the extent that such a notion
was often considered foreign. Only one physician had
an objection regarding the lack of transparency. She
stated that:
“(Y)ou know through internet or simply by asking,
which is the hospital’s budget , but you can’t ask,
4. Discussion
This is the first time a paper provides an empirical
description of hospital priority setting within Argentina’s health system, and the first evaluation of hospital
priority setting employing ‘Accountability for Reasonableness’ in Latin America.
Overview
This study was timely in Argentina, where there is a
growing awareness of a need for fairer decision-making
processes. This is outlined in both ministerial (policy)
level and within the academia since the 2001 crisis.
For example, in 2004 the Secretary of Health published an extensive document examining the crisis of
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Priority setting in an acute care hospital in Argentina - Heather Gordon, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin
legitimacy of decision-making in the health care system
in Argentina, acknowledging a political stranglehold
that has failed to reflect the values of its citizens(6).
However, our findings indicate that there are enormous
hurdles to overcome to achieve fairer decision-making
(as evaluated by Accountability for Reasonableness)
within hospitals where priority setting remains highly
centralized and politicized.
The Process
Democratic deliberation and value-based priority setting is desirable in Argentina as was reflected in the
Argentinean Minister of Health speech when proposing
health care reforms: “…Social and political values are
the basis of State-Society relations. They are the pillars on
which to construct governability, consensus and the democratization of power…”(6). CATA is a clear attempt at
achieving these procedural goals within the hospital.
Unfortunately, our respondents felt that CATA was
mostly powerless to address their concerns over challenges of insufficient human resources or deficient
equipment and supplies. Neither did CATA provide
sufficient communication to alleviate tensions and
frustrations concerning decisions, and this discouraged
them from participating in the priority setting process.
Loss of interest in participating in ineffective priority
setting has also been documented elsewhere(16, 21).
Furthermore, the management of human resources at
the DoH level reflected the opposite of these procedural goals, frustrating respondents at all levels with
the politicization of human resource allocation and
the corruption and “clientelism” that governed the
allocation of resources.
The Reasons
Many social policies in Argentina announce their commitment to values such as equity and participation. The
Minister of Health stated that “Argentines can no longer
limit the discussion of reform of healthcare to its financial
aspects”, and proceeded to outline the common values
at political level that need to be reflected in decisionmaking within the health care system, including Equity, Social Justice, Citizenship, Solidarity, Plurality,
Efficiency and Quality(6). However, implementation
of most of these values in decision making is yet to be
realized, as revealed in our study findings.
Most of our respondents felt that decision making was
arbitrary and not supported by relevant or defendable
rationales. Staff and medical directors felt that senior
management based their decisions on their personal
relationships and not on medical realities; administrators felt that practitioners failed to consider resource
limitations when making decisions. Respondents believed that decisions made at the DoH were dictated
by political strategies and were not responsive to the
needs of patients. The ill informed decision-making
process within the hospital was partly blamed on the
weak bioinformatics infrastructure at both the institution and DoH. This finding mirrors a similar study in
Uganda and other developing countries where weak
infrastructure was found to be primary barrier to
improved priority setting(16,17).
Publicity
We found that publicity was mainly generated by the
DOH and was limited to tenders and general budget
decisions within the hospital. These were not surprising
findings in view of the current literature on governance
in Latin America –Cunilla Grua of the Latin American
Centre of Administration for Development (CLAD)
discussed the necessity of transparency in public administration in order to achieve legitimacy in Latin
America in her article espousing the democratization of
public administration(23), but there is an absence of a
discussion in the policy and research literature regarding the need for increased publicity of decision-making
within Argentina’s health system, which was mirrored
in the absence of discussion regarding the need for publicity or transparency of decisions within the hospital.
However, these findings may seem controversial since
transparency is emphasized in Latin America, both in
the public administration policies and in the literature,
as a vehicle for achieving legitimacy of decisions.
Revisions or Appeals
The concept of an appeals process was absent from
policy and academic literature in Argentina. An appeals
process within the hospital was said to exist through
CATA, however staff expressed frustration with the
process. Informal approaches were found more effective
- as has been described in previous literature(16,21).
Enforcement/Leadership
Hospital priority setting in Argentina may be improved
by efforts to meet the conditions of fairness. In previous studies elsewhere, priority setting leadership was
identified as the area most in need of improvement(24).
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Nevertheless, explicit and coordinated efforts are required by leaders at both the ministry and institutional
level and this seems unlikely in an environment where
political power holds firm, even through extreme economic crisis(11). While elections may occur, the same
political elites rotate positions, protecting dominant
power structures. Respondents at the Ministerial level
appeared to be cautiously optimistic, believing that
change was possible, but would be slow coming.
To implement a fair process modeled after A4R at
hospital level within Buenos Aires, a minimum of
municipal support would be necessary. The public
hospital within the capital city is part of a municipally
directed network of health service delivery. Resources
are largely controlled at city level. The introduction of
this process at this time would be compatible with the
state objectives of Municipal officials who have stated
that ‘decentralization’ of decision-making regarding the
use of resources to the hospital level is an objective of
the current administration(11).
Improvement efforts should involve iterative, ongoing
improvement mechanisms guided by an explicit ethical
framework(25). A4R could serve to lift the veil of personal and political interests to determine the allocation
of resources. Unfortunately, hospitals may not have the
flexibility to implement new practice and policy at the
organizational level to enforce such a decision-making
structure, due to the highly centralized political control
over health care delivery.
The academia in Argentina and Latin America are
currently bringing many of the above challenges to
the forefront, and the discussion of how to make the
allocation of resources fairer is slowly being brought
front into the dialogue on public administration. For
example Cunill Grau in CLAD’s recent publication
discusses the need to democratize public administration
in an attempt to depoliticize bureaucracy and return
it to the control of its citizens to protect it from corruption(23). Nonetheless, political realities and public
perceptions have created enormous barriers to change.
Historically Argentina has been grappling with corrupt
systems of governance and weak organizations, and the
recent economic crisis has sent to the public the message
that nothing will change. Hence, overwhelming public
apathy stands in partnership with a lack of political will
as the largest roadblocks to bringing tangible reforms.
Study limitations
Our findings are limited in that they are specific to this
institution and to our participants. The goal of this
research was to describe and evaluate actual priority
setting –generalizability was not a goal. However, there
is reason to believe that the findings here are relevant to
other Argentinean hospitals, and are probably relevant
to priority setting in many health systems, particularly
in Latin America. Also, linguistic barriers posed a challenge in interviewing. Nevertheless, both the Research
Assistant (R.A) –a native of Buenos Aires– and the
principal investigator attended almost all interviews
together. The combined skills served to provide a
unique and productive dynamic of information gathering and interpretation and may have prompted more
open responses from respondents.
5. Conclusion
Fairness in priority setting is a priority for public
administration in Argentina, however, the historical,
political, and social context challenge the realization
of this goal. Our study, which described and evaluated
priority setting in a hospital, revealed that there is much
room improvement if priority setting is to be fair.
Within the existing policies, Argentina’s health policy
makers should continue to pursue implementation of
effective democratization of policy making, through
the development of fair process at both hospital and
ministry levels. In a fairer environment, participation,
transparency and information needs can be highlighted
and addressed, and cost-effectiveness can be emphasized alongside other context specific relevant criteria.
‘Accountability for Reasonableness’ can help guide
health policy makers expecting to improve fairness in
their priority setting.
Acknowledgements
The authors appreciate the helpful efforts of the research assistant and the willingness of the participants to contribute their
valuable insights to this study.
This research was supported by a grant of the World Health Organization Alliance for Health Policy and Systems Research. DKM
was supported by a New Investigator award from the Canadian
Institutes of Health Research The views expressed in this paper
are the authors’ and do not reflect the sponsoring agencies.
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Priority setting in an acute care hospital in Argentina - Heather Gordon, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin
References
1. Cabasés Hita JM. La controversia entre los principios de un sistema sanitario. En El debate público - privado en las
políticas de salud. Barcelona: Civitas; 1999.
2. Katz I. Argentina Hospital: El Rostro Oscuro de Salud. Buenos Aires: Edhasa; 2004.
3. Parodi R. Instrumentos de gestión “sugeribles”. En Construyendo la agenda de salud para el próximo decenio. Mendoza:
ISALUD; 2003.
4. Báscolo E. Evaluación de costo-efectividad y decisiones sanitarias. XII Jornadas Internacionales de Economía de la Salud;
2003: 285-292.
5. Vassallo C. Hacia la integración provincial de la salud con equidad. En Salud, Equidad y Desarrollo Económico. Buenos
Aires: ISALUD; 2000.
6. González García G, Tobar F. Salud para los argentinos. Buenos Aires: ISALUD; 2004.
7. Dirección General del Registro del Estado. Salud, Equidad y Desarrollo Económico. Buenos Aires: 2000.
8. Insinúa T. Rol de las evaluaciones económicas (ACE) en la salud basada en la evidencia. XII Jornadas Internacionales de
Economía de Salud; 2003: 266-276.
9. Rubinstein A. Aplicando la evidencia económica para la toma de decisiones: evaluación de tecnologías sanitarias (ETS).
Buenos Aires: ISALUD; 2003: 277-285.
10. Vitali FD. Construyendo la empresa de salud. En Salud, desarrollo económico y equidad en América Latina. Buenos Aires:
ISALUD; 2003.
11. Presidencia de la Nación, COFESA y Ministerio de la Salud de la Nación. Bases de plan federal de salud. Buenos Aires: 2002.
12. Manoukian D. La evaluación, la medición de costo-efectividad y su rol en las decisiones sanitarias. XII Jornadas Internacionales
de Economía de la Salud; 2003: 265-266.
13. Martin D, Singer P. Priority Setting and Health Technology Assessment: Beyond Evidence Based Medicine and
Cost-Effectiveness Analysis. In Ham C, (ed.) The Global Challenge of Health Care Rationing. Buckingham, UK: Open
University Press; 2000.
14. Holm S. Development in the Nordic Countries. Goodbye to the Simple Solutions. In Ham C, (ed.) The Global Challenge
of Health Care Rationing. Buckingham, UK: Open University Press; 2000: 29-37.
15. Bobadilla JL. Searching for essential health services in low- and middle-income countries: a review of recent studies on health
priorities. World Bank; 1998.
16. Kapiriri L, Martin DK. Priority setting in a hospital in Uganda 2006. Journal of Health Services Research 2006 Oct 6; 6: 127.
17. Kapiriri L, Martin DK. A strategy to improve priority setting in developing countries. Health Care Anal 2007 Sep;
15(3): 159-167.
18. Mielke J, Martin DK, Singer PA. Priority Setting in Critical Care: a Qualitative Case Study. Critical Care Medicine
2003; 31: 2764-2768.
19. Martin DK, Shulman K, Santiago-Sorrell P, Singer PA. Priority Setting and Hospital Strategic Planning: A Qualitative
Case Study. Journal of Health Services Research & Policy 2003; 8: 197-201.
20. Kapiriri L, Norheim OF, Martin DK. Priority setting at the micro, meso and macro-levels in Canada. Norway and
Uganda Health Policy 2007 Jun; 82(1):78-94.
21. Kapiriri L, Martin DK. The Global Fund Secretariat’s suspension of funding to Uganda: how could this have been
avoided? Bull World Health Organ 2006 Jul; 84(7): 576-580.
22. Daniels N, Sabin J. The ethics of accountability in managed care reform. Health Aff (Millwood) 1998; 17(5): 50-64.
23. Cunill Grau N. La democratización de la administración pública. Los mitos a vencer. En Política y gestión pública.
Buenos Aires: Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo; 2004.
24. Releeder D, Martin DK, Keresztes C, Singer PA. What do hospital decision-makers in Ontario, Canada have to say
about the fairness of priority setting in their institution? BioMed Central Health Services Research 2005; 5: 8.
25. Martin DK, Singer PA. A Strategy to Improve Priority Setting in Health Care Institutions. Health Care Analysis 2003;
11(1): 59-68.
Recibido: 31 de julio de 2008
Aceptado: 28 de agosto de 2008
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HOSPITAL PRIORITY SETTING IN A MIXED PUBLIC/PRIVATE
HEALTH SYSTEM: A CASE STUDY OF A CHILEAN HOSPITAL
Carolina Valdebenito*, Lydia Kapiriri**, Douglas K. Martin***
Abstract: The purpose of this study was to describe, using qualitative case study methods, and evaluate, using the ethical
framework ‘accountability for reasonableness’, priority setting in a hospital in Chile.
In policy making contexts that have historically been dominated by central authority, especially where there are limited
resources, fair priority setting processes can empower people, foster social learning, improve the quality of the decisions,
enhance compliance with policy decisions, and increase public confidence in the hospital.
Key words: priority setting, centralization, health care, accountability for reasonableness, culture
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN UN SISTEMA DE SALUD MIXTO PÚBLICO/
PRIVADO: ESTUDIO DE CASO EN UN HOSPITAL CHILENO
Resumen: El propósito de este estudio fue describir, a través del uso de métodos cualitativos en un estudio de caso, y evaluar,
siguiendo la estructura ética de “Administración Razonable”, el proceso de priorización en salud en un hospital de Chile.
En el contexto de las políticas públicas ha dominado históricamente la centralización de la autoridad, especialmente cuando
los recursos son limitados. Un proceso justo de priorización en salud puede empoderar a las personas, mejorar y aumentar
el proceso de aprendizaje social, mejorar la calidad de las decisiones, aumentar el grado de adherencia y satisfacción de las
políticas desarrolladas y aumentar la confianza pública en el hospital.
Palabras clave: priorización, centralización, sistema de salud, Administración Razonable, cultura
ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES EM UM SISTEMA DE SAÚDE MISTO PÚBLICO/
PRIVADO: ESTUDO DE CASO EM HOSPITAL CHILENO
Resumo: O propósito deste estudo foi descrever, por métodos qualitativos em um estudo de caso, e avaliar, seguindo a
estrutura ética de “administração razoável”, o processo de priorização em saúde em um hospital chileno.
No contexto das políticas públicas onde tem dominado historicamente a centralização da autoridade, especialmente quando
os recursos são limitados, um processo justo de priorização em saúde pode empoderar as pessoas, melhorar e aumentar o
processo de aprendizagem social, melhorar a qualidade das decisões, aumentar o grau de aderência e satisfação das políticas
desenvolvidas e a confiança pública no hospital.
Palavras-chave: priorização, centralização, sistema de saúde, distribuição responsável, cultura.
*
**
***
Katholieke Universiteit Leuven, Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética (CIEB), Universidad de Chile, Chile
Correspondence: [email protected]
University of Toronto, Faculty of Medicine, Joint Centre for Bioethics, Canada
Department of Health Policy, Management and Evaluation, and the Joint Centre for Bioethics, University of Toronto, Canada
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Hospital priority setting in a mixed public/private health system - Carolina Valdebenito, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin
Introduction
In December 2007, the Santiago Times (Santiago,
Chile) reported: “71 percent of the public hospitals and
40 percent of private medical institutes in Santiago did
not adequately inform patients about the guarantees provided by the AUGE state health care plan… The health
ministry estimated that more than 300,000 health care
cases had gone unattended for lack of information since
AUGE was initiated in 2005. Despite this high number,
only 5,557 claims had been filed against hospitals, because
the majority of patients did not know their rights were
being violated”. The health care plan, which began in
2005, covers 56 diseases, especially those occurring
with greatest frequency in poorer communities, but
“has still not met expectations”.
Health plans in every country, whether rich or poor,
primarily privately or publicly funded, cannot afford
to pay for every service it may wish to provide. Consequently, difficult priority setting decisions must be
made, what is crucial to meeting “expectations”.
Priority setting, the distribution of resources between
competing needs occurs in institutions at all levels
of every health system, including: governments, forprofit and not-for-profit health insurers, hospitals, and
clinical programs(1). Because it directly determines the
sustainability of health systems, and because it affects
patients’ access to needed health services, it is arguably
today’s most important health policy issue(2).
While there’s a growing body of literature on priority
setting in health institutions, to our knowledge, there
is no literature that describes actual priority setting in a
mixed public and privately funded health care system,
such as the Chilean Health Care System.
Context in Chile
Chile has a mixed publicly and privately financed
health care system. However, the ministry of health
(MINSAL) through the Superintendent of Health Care
is responsible for the regulation and supervision of all
healthcare policies. FONASA –the National Health
Fund– funds the health sector through the National
Health Insurance. FONASA was created to manage
public sector resources generated through compulsory
deductions from workers’ salaries, central government
contributions and income from user charges. The
National Health Insurance serves about 68% of the
population, predominantly the unemployed and/or
those in extreme poverty(3).
Eighteen private insurance institutions (ISAPRES)
provide healthcare funds to 18% of the population who
make contributions through payroll deductions and
monthly premiums which vary according to the specific
coverage plan chosen by the client. Each ISAPRES
specifies its own charges which vary according to the
medical services covered, and their plans differ in coverage, providers and price, and the fees are in accordance
to the patients’ level of risk. ISAPRES favours people
who are unlikely to fall sick -- that is, those who are
rich, young and healthy who receive services through
private ambulatory centers and hospitals(4). Inevitably,
these different modes of health care financing introduced differences in access to health care services and,
consequently, inequities.
To address these inequities the government of Chile,
through MINSAL, developed health reforms with the
principles of right to health care, equity in health care,
solidarity, efficiency and social participation, and goals
of reducing inequities face challenges of ageing population and provide services responding to public expectations. These reforms were presented to parliament,
which approved five main laws including a system of
explicit guarantees in predefined health conditions.
AUGE/GES is the Universal Access of explicit guaranties in health care, but it was changed to Guaranties
Explicit on Health Care. This is a package of measures
which expects to improve the quality of heath care for
the people. However, it also places pressures on hospitals to meet population health needs and maintain
quality within constrained budgets.
How have these reforms and modes of health care
financing influenced priority setting at the hospital
level?
The purpose of this study was to describe and evaluate
priority setting in a hospital in Chile, a context with a
private and public mixed financing system in a period
of reform.
Methods
Design: We conducted a qualitative case study of priority setting in a Chilean hospital. A case study is “an
empirical inquiry that investigates a contemporary
phenomenon within its real-life context”(5). This is the
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appropriate method because priority setting in healthcare institutions is complex, context-dependent and
involves social processes. Case studies are a structured
yet flexible approach to data collection and analysis
that has historically been used to describe institutions
and their actions.
Settings: The study was carried out in 600 bed referral and University teaching hospital in Chile. The
hospital receives funds from private systems but also a
partial support from the University of Chile, which is
a Public Institution. Thus, it is an academic hospital
for the medical school. The hospital has a large patient
population. For example, in 2006 the hospital received
a total of 1,365,002 patients. The hospital estimated
budget for 2007 was: USD $ 116.2 million.
Sampling: We used a combination of snowball and
theoretical sampling. Our interview sample included:
administrators, physician-administrators, nurses and
clerical assistants, and front-line physicians. Interview
sampling continued until we achieved theoretical saturation –that is, no new themes emerged from successive
interviews. We interviewed a total of 15 respondents
(see Table 1).
Interview participants were contacted through telephone or email. Those who agreed to participate were
subsequently contacted to set up a convenient time
and place for the interview. Individual consent was
obtained before each interview.
Data Collection: Data collection involved key informant interviews and documents review. We hoped
to observe some meetings but discovered that budget
meetings were held in private.
Interview data were collected using a semi-structured
questionnaire. The questions were derived from the
four conditions of the conceptual framework, A4R. The
main themes covered included: Who makes priority
setting decisions in the Hospital? Which are the main
considerations? How are decisions disseminated? What
happens if someone disagrees with a decision? In addition, the interviewer pursued concepts as they emerged
during the interviews. We conducted 15 interviews
with key informants.
The second source of data was documents. Most of the
documents were obtained from MINSAL and the Pan
American Health Organization, but also from books
and papers about the Chilean health system.
Data Analysis: Data analysis involved: Open coding
–data were read, fractured into chunks that related to
a concept or an idea, Axial coding– related concepts
were organized into themes that were derived from the
data and Selective coding –themes were developed and
illustrated through verbatim quotes from the data.
The validity of the interpretations was enhanced in
three ways. First, the research team facilitated ‘reflexivity’ (ensuring that prior assumptions, experience and
personal bias were acknowledged and examined to
ensure, as much as possible, the data analysis ‘bends
back on itself’) and check preconceived assumptions.
Second, a record of the data analysis and methodology were documented by the researchers to allow for a
critical appraisal of the methodology. Third, the documents validated our findings from the interviews and
also provided information on the context, including
the national policies within which priority setting in
the teaching hospital occurs.
Conceptual framework
‘Accountability for Reasonableness’ (A4R) is a conceptual
framework for fair priority setting(6). It is theoretically
grounded in justice theories emphasizing democratic
deliberation(7,8); it was developed in the context of
real-world priority setting processes(9), and is therefore
able to give practical guidance to decision makers. It has
been used to evaluate priority setting in hospital in both
wealthy and poor health systems(10-13). According to
‘accountability for reasonableness’, a fair priority setting process meets four conditions: relevance, publicity,
appeals, and enforcement (See Text Box 1).
Research Ethics: The study received research ethics
approval from the hospital in Chile. All respondents
signed a consent form before the interviews and their
confidentiality was secured throughout the study. All
quotes are anonymous.
Results
In this section, we will provide the description and
evaluation of priority setting at the hospital we studied.
In addition, we have included verbatim quotes from
study participants to help illustrate selected points.
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Hospital priority setting in a mixed public/private health system - Carolina Valdebenito, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin
Part I. Description of hospital priority setting
Processes
According to some of our respondents at the meso-level,
most of the key decisions are made at the macro-level.
Priorities are developed by MINSAL and submitted
to the national Congress –they deliberate, and jointly
decide what services should be given priority. These decisions are received by the health care institutions as law
to be applied in each institution. However, since there
are significant budget differences between the health
care institutions, and some do not have the resources to
care for all patients, often they must be steered to other
health care centers. Consequently, our respondents felt
that the hospital managers merely applied what was
decided at the macro level, though there was a small
amount of discretionary spending to allocate.
Within the hospital, the priority setting process was
reported to be led by the Hospital’s General Director’s
office and involved frontline practitioners. As expressed
by one respondent.
… All individuals working in this health service
are involved: physicians, midwives, nurses, etc.
Priority setting processes go beyond the involvement of professionals and of the leadership. I write
the final report on priorities (administrator).
However, respondents who were not involved in the
process reported otherwise. These felt that their specific
departments were not involved in the process and
hence, they lacked knowledge of the priority setting
process. Others, mainly part time professional health
care workers, said they were not involved at all, they
just followed instructions. Hence these doubted the
presence of any clear priority setting process within the
hospital, as demonstrated by the quotes below;
I don’t know clearly this process, the tools of PS
are not very clear, I’m sorry I don’t know (Physician)
In Chile there are no resources associated to the
providers… the hospital doesn’t have resources to
allocate, in the hospital we just receive patients…
(Nurse)
Main considerations
hospital managers must consider the guidelines and
priorities established by both systems. For example,
some respondents defined priority setting as the selection of the diseases established by the Ministry of
Health through public insurance, MINSAL and ISAPRES. As an illustration, according to the AUGE/GES
guidelines, the hospital cannot provide care for child
cancer and extended burns services since they are not
mandated by AUGE/GES. Several identified the role
of the ministry as influencing their decision making.
These reported a vertical process whereby the hospital
decisions are influenced by the health care reforms,
and they apply priorities identified by the Ministry of
Health -- with no understanding of the rationales.
Within the hospital some respondents reported that
their decisions are also influenced by the available resources. For instance, if the AUGE/GES mandates that
each health care institution center must provide services
for the 56 diseases identified (to date), the financial
capacity of each institution will also shape what can
be done. They also reported to be influenced by epidemiological information regarding the magnitude of the
problem, social preferences called goals or targets for
health care in Chile, which were determined through
a national survey (This study is ongoing to improve
that criteria.), treatment costs, and the effectiveness of
the treatment for patients. (The main considerations
are described in Table 3.) A few respondents thought
that decisions were mainly based on economic reasons,
while others thought that the most important consideration was the capacity of the hospital to respond to
the patients’ demands and needs.
As expressed below:
The implementation of the PS procedures has been
decreed and ordered in a vertical, absolute way
by the health reform stemming from the AUGE/
GES. This implies an imposed agenda that defines
production processes, health care administration,
and services provided.
We have limited resources; this is a real, concrete
problem. Thus, we establish priorities along with
the hospital’s Directorate according, not only to
the AUGE guidelines, but also to the available
resources and the health needs of the public.
(Administrator)
According to our respondents, since the hospital was
financed by both public and private insurance systems,
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Dissemination of the decisions and reasons
In case of disagreement
According to our respondents, macro-level decisions
related to health care goals and targets have been shared
with the public since 2000. The goals and targets are
established through surveys carried out by MINSAL,
and are disseminated on the MINSAL website. Also,
MINSAL disseminates the information through SEREMIS, the Secretary of Health Care for each region,
who provide these goals and targets to each health care
institution. The Ministry, MINSAL, the ISAPRES and
the hospitals, as constituents of the network of AUGE/
GES health care reform, are to provide patients with
free information with regards to the participating
providers and services. Furthermore when a patient is
diagnosed with some prioritized disease, the patient is
automatically referred to his/her health care insurance
in order to obtain the free cost for care. In addition, the
network of AUGE/GES should inform each physician
about the pathologies that are covered by it They also
inform the patients about the participating physicians
and health facilities where patients can access to free
medical treatment. This information is communicated
through internet and mass media and in each center
of health care. However, as they rely on mass media,
they have no assurance that the message is received
by patients.
Respondents who described a centralized decision
making process felt it was difficult to disagree with
or even appeal a decision that had already been made
at the macro-level -- there was no formal mechanism
for challenging decisions. They also reported that it
was difficult to disagree with decisions made within
the hospital: the lack of anonymity at the meso- and
micro- levels makes it less likely for people to openly
disagree. Some participants blamed this on the history of authoritarian governance in Chile, which was
characterized by repression and censorship and no opportunity to disagree with government decisions
The AUGE/GES, reform defines the way to work
inside the institutions, and the funding, and it is
not possible to refuse their decisions. (Nurse)
Health care providers are also supposed to provide
information and guidance to their individual patients.
However, some respondents doubted the availability of
this information to the patients since the providers were
thought to give information only to patients that ask
for it, and most of the patients commonly don’t.
Knowledge of the priority setting process
There were three levels of knowledge of the priority setting process, which were dependent on the respondents’
involvement in the process: (i) Those with a good level
of understanding of the priority setting process were
those most intimately involved, mainly the hospital
managers and administrators; (ii) Those who could
only describe a few aspects of the process were typically health professionals who worked in the hospital
on a part time basis and had heard about the process
second-hand; and (iii) Those who confessed total lack
of knowledge of the process and were not aware of any
priority setting process within the hospital.
Some respondents felt it was possible to disagree with
the decisions even at the macro- level. They reported
that they were able to ‘negotiate’ with MINSAL, since
they knew the capacity of the hospital to meet patient
needs and were hence more equipped to inform the
decision makers what was and was not feasible within
the hospital.
Part II. Evaluation of the description against Accountability for Reasonableness
Relevance
Most of the hospital-level decisions were determined by
the MINSAL and ISAPRES, and the hospital adapted
these priorities according to the resources they received
and their own capacity. As such, priority setting primarily involves administrators at the MINSAL and were
based on the guidelines proposed by the MINSAL
(national goals and targets), the available resources,
and the hospital’s capacity to respond to patients’ demands, epidemiological data, costs and effectiveness of
the interventions. However, there was not widespread
stakeholder engagement, the public was only involved
through the national surveys. The relevance condition
was only partly met.
Publicity
Decisions made at the national level were disseminated
through mass media and internet. It was not clear
whether similar mechanisms were available and/or
functioning within the hospital. The hospital expected
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Hospital priority setting in a mixed public/private health system - Carolina Valdebenito, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin
practitioners to communicate this to their patients.
Although it was possible that patients and members
of the public could hear about the hospital priorities,
they often did not. The publicity condition was only
partly met.
Revisions
There was no formal mechanism for revision or appeals.
Some respondents involved in the process thought it was
possible to appeal decisions informally. Others felt it was
difficult for some people to express their dissension due
to lack of access to decision makers and governmental
culture that historically has discouraged disagreement.
The revisions/appeals condition was not met.
Enforcement
There was no explicit activity on the part of leaders
aimed at ensuring adherence to the conditions of fair
priority setting. Moreover, there was no mechanism
for evaluating and improving the process. The enforcement condition was not met.
These findings point to clear improvement strategies,
which will be detailed below.
Discussion
To the best of our knowledge, this is the first study
that describes and evaluates priority setting in a hospital in a mixed private/public health system, in our
case Chile.
This context presented challenges for hospital priority
setting research because of the multiple funding sources
and multiple context-specific criteria that contributed
to set hospital priorities. In particular, it is difficult to
achieve fair priority setting because there isn’t any process that may be targeted for improvement strategies.
We found that there are efforts to make priority setting fair in this context: The process involved a wide
variety of stakeholders and was based on explicit reasons
that some of the respondents thought were relevant.
The national government provided information for
patients about access to health units that offer covered
services. The national health fund, FONASA, and the
private insurance institutions, ISAPRES, also provide
information on the services they cover. While these
contribute to the process being fair, there is room for
improvement.
In many cases hospital priority setting is constrained
by directions from the Ministry of Health. However,
there is always discretionary spending in hospitals, even
if it is a relatively small percentage of the budget.
With regard to stakeholders, there was a group of
respondents, mainly those who work on a part time
basis within the hospital and those who do not hold
managerial positions, who reported that they were
left out of the decision making process and lacked
knowledge of the process. Interestingly, most of them
associated priority setting with the health reforms
(AUGES/GES), which have been well publicized by
the MINSAL1. These findings are similar to previous
studies where frontline practitioners were reported to
lack access to the decision making process(12). Since
frontline practitioners contribute to the running of the
hospital, they are important stakeholders that should
be involved in their hospital’s priority setting.
We found out that the interventions covered by FONASA and ISAPRES were publicized. However, there
is evidence that patients and members of the public
were not necessarily receiving that information. In
addition, there were no clear mechanisms for dissemination of decisions made within the hospital. The
coverage information was reportedly available to only
those patients who asked for it. To ensure equitable
access to information, the leaders at the macro- and
meso-level and providers at the micro-level should be
more pro-active in providing information. Moreover,
as has been found elsewhere, the decisions, but not the
rationales are publicized(14) –there is need to endeavor
to publicize the rationales as well.
Macro level priority setting comes closest to fulfilling the
conditions of A4R, but there is room for improving the
fairness of priority setting at the meso and micro level.
Some investigation may be required to determine
why the current communication strategy is less than
optimally effective, and to develop a more effective
communication.
This context lacked a clear appeals mechanism. Most
health institutions in both high and low income
countries lack appeals mechanisms. Consequently,
people use informal mechanisms to get what they
want (e.g. back door lobbying), which introduces un1
Ley 19966 de 2004 o Ley AUGE (Acceso Universal con Garantías
Explícitas).
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fairness(12,15). Even within resource-poor contexts,
there should be mechanisms where dissensions can
be presented and discussed. If counter-arguments are
rejected by decision makers, the reasons for the rejection should be publicized. In cases where resource reallocation (a very contentious issue) may be the only
solution, transparency and consistency would facilitate
compliance and enhance trust.
Some of our findings can be explained partly through
understanding the economic context of low and middle
income countries. However, in addition, the historical
and political context within which priority setting in
this particular hospital occurs may explain some of our
findings.
Most of the countries in Latin America, Chile inclusive,
have had a military dictatorship government(16,17).
This socio-political phenomenon is important when
considering the principles of a fair process and may
explain why decisions were reported to be centralized
whereby hospitals managers perceived themselves as
just implementers and not participants in the effective
decision making process. The history dictatorial governance was also given as a possible reason for people
not appealing –where there is no anonymity (as within
the hospital), people fear to disagree with decisions.
Furthermore, the colonial history whereby people were
taught to submit to authority, and the hierarchical
power-structures instituted in previous centuries by
the Spaniards, may also explain why it may be difficult
to develop legitimate and fair priority setting processes
–even with recent efforts to introduce a democratic
government and to have people participate in decision
making. This cultural matrix, which characterizes most
of Latin America, turns it difficult to integrate deliberative decision making since people do not feel entitled or
empowered to play this role in decision making.
In societies where people feel disempowered there are
advantages for ensuring fair policy making processes.
Fair deliberative processes facilitate social learning
about the need to set limits in health care, reduce dissensions in the long run, and promote satisfaction and
trust in the health institutions and health system at
large. Moreover, increases in democratic participation
have also been associated with positive socio-economic
development in low and middle-income countries2.
2
World Bank, Development Outreach, November 2007. http://www1.
worldbank.org/devoutreach/index.asp)
Ultimately, leaders within each priority setting context
are responsible for ensuring that the conditions of fairness are met. Previous research has determined that,
even in wealthy countries where democratic policy
making is more accepted historically, ethical leadership
is the single most important element of fair priority
setting, and the condition where there is the most room
for improvement(11,18).
Possible improvements
To improve the fairness of priority setting within the
hospital, its management should:
1. Ensure effective participation of especially the
frontline practitioners –who felt excluded from the
decision making processes. General staff meetings
may facilitate this process.
2. Ensure more public involvement in the decision making process. While they are represented
through the board of directors, the public should
be made aware of the decisions made within the
hospital by the management publicizing both
the decisions and rationales to the general public
through yearly public assemblies and the media.
3. Identify and explicitly document and publicize
the reasons behind the resource allocation decisions through effective accessible modes such as
meetings, the media and internet.
4. Establish clear mechanisms for appealing resource
allocation decisions. The existing hospital management team may provide that service, in addition to
their roles. This mechanism should be publicized
and used consistently and effectively to prevent
informal appeals.
5. Hospital management should also assume leadership to ensure that all resource allocation decisions made within the hospital involve all relevant
stakeholders, are based on relevant rationales,
publicize both decisions and reasons behind them
and provide mechanisms for appealing decisions.
This may involve an ongoing iterative approach to
quality improvement in priority setting(19).
Conclusion
Where there are limited resources, fair priority setting
processes can empower people, foster social learning, improve the quality of the decisions, enhance
compliance with policy decisions, and increase public
confidence in the hospital.
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Hospital priority setting in a mixed public/private health system - Carolina Valdebenito, Lydia Kapiriri, Douglas K. Martin
Acknowledgements
We are grateful to all participants and for the assistance
provided by the Academic department of the Hospital
University of Chile thanks to its secretary.
Table 1. Overview of Interview Participants
Interview Participants
Number Respondents 15
Females
8
Males
7
9 persons with administrative and
Administrators/
directive position:
Non-administrators
6 persons without administrative
position
Text Box 1 – The four conditions of Accountability for
Reasonbleness
Relevance
Rationales for priority setting decisions must
rest on reasons that stakholders can agree are
relevant to the context.
Publicity
Priority setting decisions and their rationales
must be publicity accessible.
Revisions/
There must be a mechanism for challenge,
appeals
including the opportunity for revising decisions
in light of new information or arguments that
stakeholders may raise.
Enforcement Leaders in the priority setting context are
responsible for ensuring that the first three
conditions are met.
Table 2. Main considerations in hospital priority setting in Chile
Consideration for prioritization process in Chile1
Financial capacity the health care centers must have the capacity to respond to the social demands as well as the MINSAL
requirements
Epidemiology
To date, at least 56 diseases are covered, and the Government of Chile and the MINSAL are engaged to include 80
pathologies for the year 2010.
Social demands
Equality, dignity, universal access to health care. But, access is determined by the system of insurance which each
patient has. According to the Superintendent of health care in Chile, the social determinants regarding health care
are associated too with social and cultural changes
Therefore, the most important social demand in health care in Chile currently is to improve the quality of life and
reduce deaths due to life-style.
Health care goals That goals and targets of health care were obtained through national survey which is deliberated by the MINSAL.
and targets
Currently there are goals till 2010. The main goals and targets are: to improve the goals reached so far, to face the
new challenges as product of the population’s aging, to reduce the inequalities on health care, and to provide the
heath care services according to social demands.
The goals of the health care reform AUGE/GES are: to integrate private and public sectors; to define the explicit
guaranties to the citizenships; to improve the health care services and the management on the health care resources;
to enhance solidarity; and to regulate the real implementation of the AUGE/GES.
References
1. Ham C, Coulter A. International experience of rationing (or priority setting). In: Coulter A, Ham C, (eds.) The Global
Challenge of Health Care Rationing. Philadelphia: Open University Press; 2000: 1-12.
2. Martin DK. Making Hard Choices. The Key to Health System Sustainability. Practical Bioethics 2007; 3(1): 1-8.
3. Caviedes R. Pandora Médica. Medicina, Poder y Dinero. Santiago de Chile: CIEDESS; 2004.
4. Lenz R. Políticas públicas en salud: experiencias y desafíos 1990-2010. En Meller P, (ed.) La paradoja aparente. Equidad
y eficiencia: resolviendo el dilema. Santiago de Chile: Taurus; 2005.
5. Yin RK. Case Study Research: Design and Methods. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc.; 1994.
6. Daniels N, Sabin JE. Setting Limits Fairly: Can we learn to share medical resources? Oxford, UK: Oxford University Press;
2002.
7. Cohen J. Pluralism and Proceduralism. Chicago-Kent Law Review 1994; 69: 589-618.
1
“Establecimiento de Prioridades y Reforma de Salud en Chile”. Presentación de Manuel Inostroza Palma, Superintendente de Salud de Chile, enero
de 2007.
200
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3/11/09 07:33:05
Acta Bioethica 2009; 15 (2)
8. Rawls J. Political Liberalism. New York: Columbia University Press; 1993.
9. Daniels N, Sabin JE. Limits to health care: Fair procedures, democratic deliberation and the legitimacy problem for
Insurers. Philosophy and Public Affairs 1997; 26(4): 303-502.
10. Martin DK, Shulman K, Santiago-Sorrell P, Singer PA. Priority Setting and Hospital Strategic Planning: A Qualitative
Case Study. Journal of Health Services Research & Policy 2003; 8: 197-201.
11. Releeder D, Martin DK, Keresztes C, Singer PA. What do hospital decision-makers in Ontario, Canada have to say
about the fairness of priority setting in their institution? BMC Health Services Research 2005; 5:8.
12. Kapiriri L, Martin DK. Priority Setting in Developing Countries Health Care Institutions: The case of a Ugandan
Hospital. BMC Central Health Services Research 2006, 6: 127.
13. Ham C, Roberts G, (eds.) Reasonable Rationing: International Experience of Priority Setting in Health Care. Maidenhead,
UK: Open University Press; 2003.
14. Mielke J, Martin DK, Singer PA. Priority Setting in Critical Care: a Qualitative Case Study. Critical Care Medicine
2003; 31: 2764-2768.
15. Madden S, Martin DK, Downey S, Singer PA. Hospital Priority Setting with an Appeals Process: A qualitative case
study and evaluation. Health Policy 2005; 73: 10-20.
16. Valdebenito C, Lolas F. Ética de la gestión en salud: un dilema sociocultural. Cuadernos de Bioética 2004; 15(54).
17. Valdebenito C. Relaciones médico-pacientes: Construcción axiográfica del poder. Tesis Magíster en Salud Pública, Santiago
de Chile: Universidad de Chile; 2007.
18. Reeleder D, Goel V, Singer PA, Martin DK. Leadership and Priority Setting: The perspective of hospital CEOs. Health
Policy 2006; 79: 24-34.
19. Martin DK, Singer PA. A Strategy to Improve Priority Setting in Health Care Institutions. Health Care Analysis 2003;
11(1): 59-68.
Recibido: 14 de julio de 2008
Aceptado: 18 de noviembre de 2008
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Acta Bioethica 2009; 15 (2): 202-211
INSERÇÃO DOS TEMAS DE HUMANIDADES E ÉTICA EM
CURRICULO MÉDICO INTEGRADO EM ESCOLA PÚBLICA NO
DISTRITO FEDERAL, BRASIL
Maria Rita Carvalho Garbi Novaes*, Luiz Carlos Garcez Novaes*, Dirce Guilhem**,
Fernando Lolas***, Carla Silveira****, Murilo Guiotti****
Resumo: Objetivo: Realizar uma análise da inserção da ética e humanidades no currículo do Curso de Medicina da Escola Superior em Ciências da
Saúde - ESCS, escola pública do Distrito Federal, Brasil, de forma a contribuir com o processo de gestão curricular.
Metodologia: O Estudo é de coorte e documental. Foram pesquisados 37 termos relacionados à ética e 36 referentes à humanização nos objetivos
educacionais e conteúdo dos módulos temáticos, habilidades e atitudes e interação ensino-serviço-comunidade, de 1ª a 4ª série e no programa do internato
no currículo (ano 2006) e no projeto pedagógico do Curso de Medicina (2001).
Resultados: Maior inserção da humanização, ética e bioética na 1ª e 2ª série, quando comparado à inserção na 3ª e 4ª série e no internato, (IC95%-α=0,034,
pvalue=0,007). Unidade de habilidades e atitudes: freqüência das 3 temáticas no currículo da 1ª a 4ª séries (IC95%-α=0,026, pvalue=0,013). Quando
comparada a inserção entre o internato e as quatro primeiras séries, observa-se que nestas a inserção da temática humanização é superior (IC95%-α=0,042,
pvalue=0,029).
Conclusão: O currículo desenvolvido no ano de 2006 na ESCS apresentou correlação com o projeto pedagógico do curso e contemplou a temática de
forma abrangente, em todas as séries e internato.
Palavras-chave: ética, bioética, humanidades, medicina
INSERCIÓN DE TEMAS DE HUMANIDADES Y ÉTICA EN CURRÍCULO MÉDICO INTEGRADO de ESCUELA
PÚBLICA EN EL DISTRITO FEDERAL, BRASIL
Resumen: Objetivo: Realizar un análisis de la inserción de la ética y de las humanidades en el currículo del Curso de Medicina de la Escuela Superior en
Ciencias de la Salud-ESCS, escuela pública del Distrito Federal, Brasil, para contribuir con el proceso de gestión curricular.
Metodología: El estudio es de cohorte y documental. Se investigaron 37 términos relacionados con la ética y 36 referidos a la humanización en los
objetivos educacionales y en el contenido de los módulos temáticos, habilidades, actitudes e interacción enseñanza-servicio-comunidad, de 1ª a 4ª serie,
en el programa del internado del currículo (año 2006) y en el proyecto pedagógico del Curso de Medicina (2001).
Resultados: Mayor inserción de la humanización, ética y bioética en la 1ª y 2ª serie, comparada con la inserción en la 3ª y 4ª serie y con el internado,
(IC95%-#945; =0,034, pvalue=0,007). Unidad de habilidades y actitudes: frecuencia de las 3 temáticas en el currículo de 1ª a 4ª series (IC95%-#945;
=0,026, pvalue=0,013). Cuando se compara la inserción entre el internado y las cuatro primeras series, se observa que en éstas la inserción de la temática
humanización es superior (IC95%-#945; =0,042, pvalue=0,029).
Conclusión: El currículo desarrollado en 2006 en ESCS presentó correlación con el proyecto pedagógico del curso y contempló la temática de forma
abarcadora, en todas las series e internado.
Palabras clave: ética, bioética, humanidades, medicina
ETHIC AND HUMANITIES THEMES INSERTION IN MEDICAL INTEGRATE CURRICULUM AT PUBLIC SCHOOL
OF MEDICINE IN FEDERAL DISTRICT OF BRAZIL
Abstract: Objective: To establish a diagnosis of the insertion of bioethics, ethics and humanistic values and attitudes to the program of the Medical
School of ESCS - Escola Superior em Ciências da Saúde, public school of medicine, Distrito Federal, Brazil, in order to contribute to the process of
curricular management.
Methodology: The study is cohorte and documental. Thirty-two indicators to the thematic on ethics and twenty-four related to humanization were
utilized. The educational purpose and contents of activities in modules such as thematic, abilities, interaction and attitude towards the community for
teaching and services, from first to senior years as well as in boarding schools programs were all analyzed in the Medical School curriculum of ESCS
(2006) and about the pedagogic project of the Course (2001).
Results: It was observed a greater insertion of thematic related to ethics and bioethics in the initial levels of the course, Freshman and Sophomore including
boarded students, when compared to the insertion in Junior and Senior clerkship years (IC95%-α=0,034, pvalue=0,007). The unit on abilities and attitudes was the axle which presented greater recurrence of the thematic on humanization in programs of 1ª and 4ª years (IC95%-α=0,026, pvalue=0,013).
It was observed an increase in the recurrence of the thematic on humanization developed in thematic modules and interaction community-teaching/
service in the 2ª year and decline in the subsequent ones. The results were very low in the 3ª and 4ª years. When compared with the clerkship it was
observed that the first four series had greater insertion of such thematic (IC95%-α=0,042, pvalue=0,029).
Conclusion: The academic program developed in the year of 2006 at ESCS presented improvements when compared to the pedagogical project of the
course.
Key words: ethics, bioethics, humanities, medicine
* Professores do Curso de Medicina. Escola Superior em Ciências da Saúde/ESCS/FEPECS, Brasil
** Professora do Curso de Enfermagem da Universidade de Brasília, Brasil
*** Professor da Universidade do Chile. Diretor do Programa de Bioética da Organização Panamericana de Saúde/OPS, Chile
**** Estudantes do Curso de Medicina da ESCS/FEPECS e de Iniciação Científica do CNPq, Brasil
Correspondência: [email protected]
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
Introdução1
A partir da década de 1960 ocorreu aumento significativo do número de escolas de medicina no Brasil. Esse
fato apoiou-se principalmente na prerrogativa de que
havia necessidade de contribuir para o desenvolvimento
do setor saúde e para implementação efetiva de políticas
públicas com o objetivo de melhorar a qualidade de
vida da população. Esse crescimento acarretou a ampliação da participação da iniciativa privada no setor
educacional(1-3).
A partir de meados da década de 1980, tornaram-se
evidentes as iniciativas para apoiar e estimular a reformulação do ensino médico seja no cenário nacional,
como no internacional(3-4). No Brasil, pode ser citado
o papel de destaque ocupado pela Associação Brasileira
de Educação Médica - ABEM. Já no cenário internacional as iniciativas foram desenvolvidas pela Organização Mundial da Saúde – OMS(5) e instituições
como a Association of American Medical nos Estados
Unidos da América e o General Medical Council no
Reino Unido.
Considerando-se a necessidade de mudança efetiva
no processo educativo dos estudantes de medicina,
foi realizada a Conferência Mundial de Educação
Médica na cidade de Edimburgo, Escócia, no ano de
1988. Por meio da “Declaração de Edimburgo”, foi
recomendado que o desenvolvimento da competência
profissional deveria estar associado ao reconhecimento
de valores sociais, culturais e éticos, além de promover
a interação entre as escolas médicas e os serviços básicos
e comunitários de saúde(5-9).
Tradicionalmente, o ensino médico tem sido realizado
por meio de aulas expositivas, as quais reúnem em um
mesmo ambiente grandes grupos de alunos e professores qualificados(3). A partir da observação de distintos
aspectos do ensino tradicional e por reconhecer que
essa modalidade de ensino não atendia a necessidade
da formação, foram elaboradas as propostas de modificação nas diretrizes curriculares do curso de graduação
em medicina.
Essas inquietações vincularam-se à necessidade de que
se deveria priorizar metodologias ativas de ensinoaprendizagem. Pensava-se que essa estratégia seria capaz
1
Parte deste trabalho foi apresentada como tema livre no
46º Congresso Brasileiro de Educação Médica, Salvador,
2008.
de proporcionar a integração entre os ciclos básico e clínico (integração vertical) e, ainda, entre as disciplinas e
atividades relacionadas à prática profissional executadas
contemporaneamente (integração horizontal)(5-7).
Em 1991, foi criada a Comissão Interinstitucional
Nacional de Avaliação do Ensino Médico – CINAEM,
que assumiu, em nível nacional, o papel de articular
técnica e politicamente um movimento em prol da reforma do ensino médico. Esse movimento possibilitou
que 76 das 80 Escolas Médicas então existentes no país
avaliassem não apenas o modelo pedagógico utilizado,
mas, os recursos humanos e o perfil do profissional que
estavam formando(4).
As Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos
de Graduação em Medicina foram homologadas
pelo Conselho Nacional de Educação, em 2001.
Legitimaram as bases para a atual formação médica,
com perfil generalista, orientado para a aquisição de
conhecimentos gerais, humanistas, com perspectiva da
integralidade da assistência, da responsabilidade social
e do compromisso com a cidadania(10).
As principais diretrizes internacionais, entre elas, o
Learning Objectives for Medical Student Education
da Association of American Medical Colleges de 1998,
nos Estados Unidos da América e o Tomorrow`s doctors do General Medical Council de 2003, do Reino
Unido, realizaram recomendações curriculares visando
o aprendizado de conhecimentos e o desenvolvimento
de habilidades éticas e humanistas(8,9).
Em 2002, o Ministério da Saúde e o Ministério da
Educação instituíram o Programa Nacional de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina
- PROMED. Esse programa tem como objetivo incentivar as escolas de medicina, de todo o país a incorporar
mudanças pedagógicas significativas nos currículos dos
cursos de medicina(11).
As Diretrizes Curriculares seguem a mesma linha argumentativa da proposta elaborada pelo PROMED e
reafirmam que esses cursos devem formar profissionais
com competência para adotarem postura ética, visão
humanística, senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, orientação para a proteção,
promoção da saúde e prevenção das doenças, orientação
para atuar em nível primário e secundário de atenção
e resolver com qualidade os problemas prevalentes de
saúde(10-13).
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Ética no curso de medicina do Brasil - Maria Garbi Novaes, Luiz Garcez Novaes, Dirce Guilhem, Fernando Lolas, Carla Silveira, Murilo Guiotti
A forma como os pacientes são tratados nos serviços
de saúde é uma das evidências que revela ser indispensável a transmissão de valores humanísticos e de
se proporcionar o aprendizado de conhecimentos
próprios das ciências humanas durante o período de
formação do futuro médico. O ensino da bioética deve
assegurar a propagação da capacidade de análise ética
e, conseqüentemente, de habilidade de tomar decisões
éticas e de estímulo ao desenvolvimento sócio-moral
dos estudantes(2,14-18).
No Brasil, o ensino da ética iniciou-se ao fim do século XIX, integrado à medicina legal e à deontologia
médica(1,2,4). Diferentes autores sugerem que a
construção da postura ética e do pensamento crítico e
reflexivo deveria desenvolver-se a partir de atividades
interdisciplinares com a área de humanidades, ou seja,
com o desenvolvimento de conteúdos que estivessem relacionados com a medicina, entre eles aqueles
provenientes das áreas de filosofia, ética, psicologia,
antropologia, artes, sociologia, história, política. Esse
vínculo poderia formar profissionais com uma visão
mais humanizada(18-22).
Na atualidade, não é incomum a ocorrência de relatos
de pacientes contrariados com a postura do médico,
tida como desumana(22,23). São freqüentes as queixas
e processos instaurados contra os profissionais nos conselhos regionais de medicina. Apenas no ano de 2006,
foram registradas no Distrito Federal 276 queixas. Já
no período entre 1998 a 2005, foram realizadas 1465
denúncias(23). Em investigação realizada com os médicos infratores do Código de Ética Médica, observou-se
que vários deles desconheciam os aspectos éticos de
sua profissão. Esse fato aponta para a necessidade da
inserção da ética e da bioética durante o período de
formação acadêmica, o que poderia contribuir para
alterar o panorama atual(22-24).
O enfrentamento de situações que envolvem aspectos morais conflitantes demonstra a insuficiência, se
embasar o processo decisório nesses casos, apenas em
um Código de Ética Profissional, que delimita o que é
permitido ou proibido realizar23, 24. Com freqüência,
observa-se o descumprimento dessas normas, mesmo
quando se conhece o Código Disciplinar, as punições
decorrentes das infrações e a legislação vigente no
país.
A bioética emerge, assim, como instrumento que
permite transpor a linearidade deontológica e legal,
apoiando-se nas moralidades e no pluralismo moral
presente na sociedade. A adoção do pensamento bioético possibilita incluir a reflexão ética no contexto das
práticas de saúde, vinculado à dimensão biopsicossocial
do indivíduo e considerando suas teias relacionais e
sociais(5,6).
A interação entre os distintos dilemas provenientes da
prática da medicina moderna tem levado à reflexão do
papel da ética nesse cenário. A expansão das ciências
médicas parece ter contribuído para a melhora da qualidade e da expectativa de vida, ao custo da deterioração
da relação médico-paciente. O impacto da ciência e da
tecnologia na medicina colocou ao alcance do médico
um poderio antes inalcançável e com ele criou novos
dilemas, cujas soluções requerem enfoque também
novo(24-26).
Em 2001, as 103 escolas brasileiras de medicina
apresentavam os conteúdos relacionados à ética inseridos em algum momento do currículo, porém sem a
devida sistematização e o esclarecimento de qual seria
a carga horária total. As formas de ensino incluíam
aulas expositivas, discussão de casos, apresentação
de seminários, dentre outros. Existe atualmente uma
interessante tendência de valorização de conteúdos
relativos à ética, e espera-se que os resultados futuros
sejam, indubitavelmente positivos, no estabelecimento
da relação médico-paciente(22,24).
O Curso de Medicina da Escola Superior de Cências
da Saúde – ESCS iniciou suas atividades no segundo
semestre de 2001. É um curso ministrado em 06 anos,
dividido em 04 séries de 01 ano (ciclos de seriação
anual), complementados com mais dois anos de internato(27).
O curso da ESCS adota metodologias ativas de ensinoaprendizagem nas sessões de tutoria como a Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP), integradas
com atividades práticas de interação ensino-serviçocomunidade (IESC) e de habilidades e atitudes (HA)
em semiologia e comunicação, desenvolvidas da 1º A
4º série do curso, visando à aquisição de competências(27).
No ano de 2007, completou-se o primeiro ciclo do
curso de medicina da ESCS, com a formação da primeira turma de médicos (ciclo completo do curso).
Naturalmente, esse foi um momento que ocasionou
a necessidade de se avaliar e rediscutir o projeto pedagógico do curso, no sentido de qualificar as práticas
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educativas adotadas para desenvolver o processo de
ensino-aprendizagem, considerando-se as necessidades
sociais e de saúde do Distrito Federal, do seu Entorno
e do país de uma forma mais abrangente.
A escolha do tema deste trabalho foi motivada pela
necessidade realizar um diagnóstico, qualitativo e quantitativo, da inserção de conteúdos educacionais sobre
os temas de humanidades e ética no core curriculum e
estabelecer as melhores formas de desenvolvimento dos
processos de aprendizagem destas temáticas integradas
com metodologias ativas de ensino-aprendizagem como
a aprendizagem baseada em problema, problematização
e arco de Maguerez.
O objetivo deste trabalho foi analisar a inserção dos
temas de humanidades e ética em currículo médico
integrado com metodologias ativas e aprendizagem
baseado em problemas em escola pública no Distrito
Federal, Brasil, de forma a contribuir com o processo
de gestão curricular.
Metodologia
Delineamento do Estudo
O desenho metodológico é um estudo de caso, descritivo e documental, com abordagem qualitativa e
quantitativa.
Neste estudo foi adaptado o conceito de curriculum das
Pautas Mínimas do International Institute of Medical
Education, que estabelece um plano curricular com
os objetivos que deveriam ser obtidos e os métodos
para realizar as atividades de ensino-aprendizagem e a
avaliação curricular29.
Para análise qualitativa da integração curricular e da
inserção, foi utilizada a metodologia SPICES de Harden (1984), modificado por Van den Berg (2004). A
análise da integração curricular foi realizada baseada na
metodologia SPICES de Harden (1984)(29), modificado por Berg (2004)(30). O primeiro autor desenvolveu
estratégia para construção curricular e o segundo para
avaliação e comparação de currículos. SPICES é um
acróstico mnemônico da língua inglesa para designar as
características curriculares desejáveis de acordo com as
modernas diretrizes curriculares: S - Student-centred,
P - Problem-based, I - Integrated, C - Communitybased, E - Electives, S -Systematic education. O critério
de integração foi o proposto na metodologia.
Foi realizada a avaliação quantitativa e descritiva da
inserção da ética e humanidades no core curriculum
de 2001 (ano da implantação do curso) e no core
curriculum de 2006, disponíveis na versão eletrônica.
Foram analisados os objetivos educacionais e o conteúdo das atividades desenvolvidas em todos os módulos
temáticos, nas habilidades e atitudes (semiologia e comunicação), na interação ensino-serviço-comunidade,
de 1º ao 4º ano, e no programa desenvolvido no 1º e
2º ano do internato, referentes aos currículos aplicados nos anos de 2001 e 2006, disponíveis em versão
eletrônica ou impressa.
Como sinônimos e temas correlacionados à ética, foram
buscados e quantificadas as recorrências de 32 termos
no DeCS/MeSH: sigilo, confidencialidade, segredo,
confiança, confiabilidade, moral, beneficência, não-maleficência, justiça, autonomia, dignidade, privacidade,
veracidade, fidelidade, respeito, distanásia, ortotanásia,
aborto, eutanásia, TCLE, sensibilidade, deontologia,
legalidade, dilemas, conflitos, racionalidade, juízo, lei,
conduta, permissão, morte e medicina legal.
Relacionados ao tema da humanização, foram quantificadas no currículo as recorrências de 36 indexadores
no DeCS/MeSH: virtude, benefício, sensibilidade,
solidariedade, compaixão, gratidão, empatia, simpatia,
vínculo, humanista, humanidade, desumana, valores
(nos contextos éticos, culturais, religiosos e sociais),
atitude (no sentido de ética e humanista), postura,
psico (no sentido biopsicossocial), comunicação (no
sentido de habilidade de se comunicar), escuta, relação
(no contexto de relação médico-paciente), qualidade
(de vida), crença, holístico, reflexão, aceitação, preconceito, conscientização, social, cidadania, violência,
agressão, filosofia, antropologia, artes, sociologia,
história e política.
Na tentativa de controlar as variáveis influenciadoras
do estudo e que poderiam interferir na validade interna do trabalho, a coleta de dados do currículo foi
complementada e atualizada com informações fornecidas por coordenadores de série, eixo e/ou unidades
educacionais.
Os resultados quantitativos foram processados no
Software estatístico SPSS, versão 15.1. Os resultados
foram significativos para p≤0,05, Intervalo de confiança
de 95% (Teste de Correlação de Perlson). Este projeto
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa - SES/
DF, Brasilia, Brasil (Protocolo: 052/07).
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As análises foram feitas no programa SPSS versão 15.1,
por meio das estatísticas descritiva e analítica. Os resultados foram apresentados na forma de gráficos. As
significâncias das diferenças foram aferidas através de
testes de hipóteses. Quando não expresso, o intervalo
de confiança adotado foi α=0,05. A probabilidade de
significância foi expressa em p-value.
recorrência nas atividades desenvolvidas nos Módulos
Temáticos no 2º ano e declínio nas demais, sendo que
os resultados das análises diminuem com a progressão
das séries.
Resultados
No eixo de interação ensino-serviço-comunidade esperava-se uma maior recorrência nos temas relacionados
à humanização, tendo em vista a proximidade com os
pacientes, seus familiares e acompanhantes, bem como
a participação dos estudantes nos programas da Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Foi observada maior
aproximação com o tema em questão no 1º e 2º ano,
sendo que os resultados da pesquisa foram menores nos
3º e 4º ano, quando comparado o currículo de 2006
e o aplicado em 2001.
As recorrências, em números absolutos dos termos da
humanização, em relação ao currículo de 2006 e ao
curriculo de 2001, estão demonstradas nos gráficos
1 e 2, respectivamente. Foi observado que o eixo
de Habilidades e Atitudes foi que apresentou maior
recorrência da temática humanização no currículo do
1º ao 4º ano.
Quando comparados os resultados da pesquisa realizada
no currículo aplicado em 2006 e em 2001, utilizando
os mesmos indexadores relacionados à avaliação da
humanização, foi constatado que o curriculo de 2001
apresentou correlação positiva (IC=0,783) desses indexadores testados pelo índice de correlação de Pearson
(α0,05; pvalue=0,043).
Aspectos éticos da pesquisa
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FEPECS/SES-DF sob o número de protocolo
052/07.
Gráfico 1. Inserção de temas sobre humanização no currículo aplicado em 2006, de 1º ao 4º ano, do Curso de Medicina da ESCS.
Gráfico 2. Inserção de temas sobre humanização no currículo aplicado em 2001, de 1º ao 4º ano, do Curso de Medicina da ESCS.
A inserção da temática humanidade foi pouco observada nas unidades de Módulos Temáticos, onde é
exigido do estudante o raciocínio biológico, com ênfase
ao domínio cognitivo. Foi observado um aumento da
As recorrências, em números absolutos, dos 37 indexadores relativos aos termos da ética, bioética, seus
sinônimos e correlações nas unidades educacionais:
módulo temático, habilidades e atitudes (semiologia e
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comunicação) e interação ensino-serviço-comunidade,
no currículo do Curso de Medicina da ESCS aplicado
no ano de 2006, estão demonstradas no gráfico 3.
planejado e aplicado no ano de 2006, quando comparado aos 1º e 2º anos que apresentaram recorrências
mais expressivas (gráfico 3).
Gráfico 3. Inserção de temas sobre ética e bioética no currículo aplicado em 2006, de 1º ao 4º ano, do Curso de Medicina da ESCS.
Com relação a esta temática, a unidade de habilidades
e atitudes foi novamente o eixo que apresentou maior
recorrência dos termos nos currículos do 1º ao 4º ano,
onde se destaca o 2º ano seguido pelo 4º ano como os
que apresentaram maior inserção da ética e bioética no
currículo (Gráfico 3).
A unidade interação ensino-serviço-comunidade dos
3º e 4º anos apresentou-se praticamente nula quanto
à abordagem da humanização e da ética e no currículo
Quando comparado o resultado obtido no currículo
de 2006 com o do currículo de 2001, utilizando os
mesmos indexadores relacionados à ética, foi constatado que o currículo aplicado em 2001 (semelhante ao
projeto pedagógico, aplicado no ano da fundação da
escola) apresentou menor recorrência dos indicadores
quando comparado ao currículo desenvolvido no ano
de 2006 (gráfico 4).
Gráfico 4. Inserção de temas sobre ética no currículo aplicado em 2001, de 1º ao 4º ano, do Curso de Medicina da ESCS.
O Internato Médico é a última fase da graduação no
curso da ESCS, em que o estudante participa nos 5º e
6º anos do curso de estágios supervisionados nas áreas
básicas e intermediárias da pediatria, ginecologia e
obstetrícia, clínicas médicas e clínicas cirúrgicas, com
24 meses de duração, a partir do 5º ano. Os mesmos
indexadores analisados no currículo do 1º ao 4º ano
foram avaliados no programa do internato, referente
ao ano de 2006 (gráfico 5).
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Gráfico 5. Inserção de temas sobre ética no internato do Curso de Medicina da ESCS nos currículos de 2001 e 2006.
Foi observada a inserção das temáticas de ética e humanização nas diretrizes gerais do programa e em todas
as áreas básicas, com exceção do programa da cirurgia
geral, provavelmente porque é dada maior ênfase às
habilidades específicas da área de atuação (gráfico 5).
Este resultado foi maior que o aplicado no currículo
de 2001 (gráfico 6).
Discussão
O projeto pedagógico do curso de medicina da ESCS
reflete referenciais filosóficos, psicológicos, éticos e
socio-culturais, que nortearam o planejamento dos
objetivos educacionais que possibilitassem a aquisição
de competências necessárias ao exercício profissional.
Gráfico 6. Inserção de temas sobre humanização no internato do Curso de Medicina da ESCS nos currículos de 2001 e 2006.
Foi observada também maior inserção das temáticas
relacionadas a ética nos anos iniciais do curso: 1º e 2º
anos e no internato quando comparado à inserção nos
3º e 4º anos (IC95%-α=0,034, pvalue=0,007).
A unidade de habilidades e atitudes foi o eixo que
apresentou maior recorrência da temática humanização, ética e bioética no currículo do 1º ao 4º ano
(IC95%-α=0,026, pvalue=0,013).
Foi observado um aumento da recorrência da temática
de humanização nas atividades desenvolvidas nos módulos temáticos e interação ensino-serviço-comunidade
no 2º ano e declínio nos demais, sendo os resultados
das análises mais baixos no 3º e 4º ano.
Quando comparada a inserção entre o internato e
os quatro primeiros anos, observa-se que nestas a
inserção da temática é significativamente superior
(IC95%-α=0,042, pvalue=0,029).
O projeto foi planejado, visando à formação de egressos
com habilidades éticas e legais pertinentes à prática profissional, seguindo o consenso e as orientações nacionais
e internacionais para a educação médica. Contudo,
no currículo analisado referente ao ano de 2006, estas
habilidades foram abordadas com de forma correlata
ao planejado no projeto pedagógico do curso.
É possível que esta análise não reflita com exatidão as
ações executadas pelos estudantes nas diferentes séries,
sob a supervisão dos docentes da ESCS e preceptores
de graduação. A prática dos serviços apresenta-se com
maior riqueza de elementos referentes aos aspectos
biopsicossociais e culturais do paciente, de relações interpessoais e com outros profissionais de saúde quando
comparado às atividades planejadas inicialmente. Tratase da diferença entre o currículo planejado e o currículo
executado. Além disso, nos 3º e 4º anos o currículo
destina maior ênfase ao estudo do paciente enfermo
quando comparado ao estado fisiológico do indivíduo
saudável, estudado nos 1º e 2º anos do curso.
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Uma das principais queixas dos usuários de saúde está
relacionada à falta de humanização da prática médica,
compreendida como a violação do ser humano e de sua
humanidade6. Dados da literatura4 revelam o desrespeito ao indivíduo mesmo em ambiente de formação
profissional, com a fragmentação do corpo humano
em órgãos e sistemas para que seja conhecido através
de suas partes16.
O médico que a sociedade necessita é um médico
com sólida formação geral, formação básica profunda,
treinamento nos diferentes níveis de atenção à saúde,
elevada formação ética e humanista e que esteja apto
a exercer sua profissão com responsabilidade social e
competência técnica9-11.
O Projeto Pedagógico do Curso de Medicina da ESCS
(2001) foi planejado considerando-se a realidade médico-social em que se insere o curso visando à formação
do médico com visão mais humanizada do paciente,
como recomendam as diretrizes curriculares.
A bioética considerada ética aplicada, consolidou-se
como campo disciplinar, não apenas pela fundamentação epistemológica que possui, mas pela quantidade
de questões capaz de abarcar15. Este tema aponta para
a necessidade de transcender o limiar deontológico,
apoiado na concepção de direitos e deveres, para se atingir a reflexão ética vinculada à dimensão biopsicossocial
das pessoas inseridas em seu entorno social14.
O profissional de saúde tende a lançar um olhar técnico-científico sobre o sujeito adoecido, enquanto estar
doente. Estes dois pontos de vistas encontram-se no
momento da consulta e percorrem todo o tratamento.
Cabe ao médico estar preparado para o enfrentamento
dessa situação, uma vez que pode deixar emergir os
dilemas e crenças pessoais ao tratar pessoas que estejam
com determinadas doenças3.
A doença é interpretada pela concepção biomédica
como um desvio de variáveis biológicas em relação à
norma. Este modelo, fundamentado em uma perspectiva
mecanicista, considera os fenômenos complexos como
constituídos por princípios simples, isto é, relação de
causa-efeito, distinção cartesiana entre mente e corpo,
análise do corpo como máquina, minimizando os aspectos sociais, psicológicos e comportamentais, propiciando
muitos problemas na relação entre médico e paciente21.
No curso de medicina da ESCS, foi observada maior
inserção das temáticas relacionadas à ética e bioética
nas séries iniciais do curso: 1º e 2º anos e nas séries
finais (internato), quando comparado à inserção nos 3º
e 4º anos. Esta diferença acentua-se quando analisada
em relação ao internato. Embora não seja consensual
na literatura, alguns autores acreditam que a instrução
ética deva ocorrer logo no início do curso, ao passo que
outros defendem a idéia segundo a qual tal conteúdo
precisa estar relacionado à prática, que ocorrem durante
o ciclo profissionalizante, em cursos que utilizam metodologias tradicionais de ensino-aprendizagem.
Com relação ao relato da inserção das temáticas referentes e da ética, bioética e humanização no currículo
médico em instituições que adotam currículos com
metodologias ativas e aprendizagem baseada em problemas, foram encontrados poucos artigos publicados
nas bases de dados da Bireme (Lilacs e Medline) e que
poderiam subsidiar a discussão e a análise comparativa
entre o currículo do Curso de Medicina da ESCS e as
demais instituições.
Conclusão
Na última década, houve a introdução das temáticas da
ética, bioética e humanização no conteúdo programático de muitas faculdades de Medicina no Brasil. No
currículo do curso de medicina da ESCS, foi observado
um aumento da inserção dessas temáticas nas atividades
curriculares, no ano de 2006, quando comparado ao
currículo aplicado em 2001, que era semelhante ao
planejado no Projeto Pedagógico do curso, aprovado
pelo Ministério da Educação.
A análise da inserção das temáticas de ética e humanização na formação médica a partir da análise curricular
possibilitou identificar que esta introdução se deu principalmente nas séries iniciais do curso, especialmente
nos módulos de habilidades e atitudes (semiologia e
comunicação) e interação ensino-serviço-comunidade.
A discussão foi facilitada mediante a aplicação de estratégias metodológicas ativas que buscam a reflexão
de referenciais filosóficos, psicológicos, éticos e socioculturais, adotadas pelo curso de medicina da ESCS,
de forma a garantir as competências necessárias ao
exercício profissional.
No currículo aplicado em 2006 no internato, foi observada a inserção sistemática e integrada das temáticas
nas diretrizes gerais do programa e em ambos os eixos
horizontal e vertical, embora de modo decrescente ao
longo do curso.
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Contudo, devido ao número reduzido de artigos descritos na literatura que relatam a freqüência e o período de
ocorrência destas temáticas no currículo, não podemos
afirmar que a inserção observada no currículo do Curso de Medicina da ESCS é suficiente para promover
a discussão e resolução das novas demandas sociais,
tecnológicas e assegurar as competências exigidas ao
médico. A avaliação do conhecimento sobre a ética
e humanidades, aplicada às habilidades profissionais
em estudantes e em egressos do curso, precisa ser
constatada de forma a subsidiar os achados do presente
diagnóstico e o processo de gestão curricular.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao CNPq pelo apoio financeiro ao projeto
mediante o pagamento de bolsas de iniciação científica - PIBIC aos
estudantes de graduação que auxiliaram na coleta dos dados.
Referências
1. Pontes AL, Rego S, Silva Jr AG. Saber e prática docente na transformação do ensino médico. Revista da Sociedade
Brasileira de Educação Médica 2006; 30(2): 66-75.
2. Komatsu RS. Aprendizagem baseada em problemas: um caminho para a transformação curricular. Revista Brasileira
de Educação Médica 1999; 23(2/3): 32-37.
3. Rego S. A formação ética dos médicos: saindo da adolescência com a vida (dos outros) nas mãos. 1ª ed. Rio de janeiro:
Editora Fiocruz; 2003.
4. Flexner A. Medical education in the United States and Canadá: a report to the Carnigie Foundation for the advancement of teaching. Bulletin nº 04, 1910. Disponível em: http://www.carnigiefoundation.org/elibrary/index.htm. Acesso
em 04/09/07.
5. Feuerwerker LCM. Mudanças na educação médica e residência médica no Brasil. 1ª ed. São Paulo: Hucitec/Rede
Unida;1998.
6. Schanaider A. Integração das ciências básicas e áreas profissionais no ensino de graduação em medicina. Revista Brasileira
de Educação Médica 2002; 26(1): 67-70.
7. Batista SHS. A interdisciplinaridade no ensino médico. Revista Brasileira de Educação Médica 2006; 30(1): 39-46.
8. GMC-General Medical Council. Tomorrow’s doctors. Regulating doctors ensuring good medical practice. 2003.
Disponível em www.gmc-Uk.org/education/undergraduate/undergraduate_policy/tomorrows_doctors.asp. Acesso
em 12/10/2007.
9. AAMC. Association of American Medical College. Learning Objectives for Medical Student Education: Guidelines
for Medical Schools. 1998. Disponível em https://services.aamc.org/Publications/index.cfm?fuseaction=Product.
displayForm&prd_id=198&prv_id=239. Acesso em: consultado em 12/10/2007.
10. BRASIL. Ministério da Educação. Diretrizes curriculares nacionais para os cursos de graduação em medicina; 2001.
11. BRASIL. Programa nacional de incentivo a mudanças curriculares nos cursos de medicina (PROMED). Portaria
Interministerial Nº 610, em 26 de março de 2002.
12. Aguiar AC, Cordeiro H. Integração vertical e horizontal do currículo médico no contexto das novas diretrizes curriculares:
o curso de medicina da Universidade Estácio de Sá. Revista Brasileira de Educação Médica 2004; 28(2).
13. Ash SL, Clayton PH. The articulated learning: An approach to guided reflection and assessment. Innovative Higher
Education 2004; 29(2):137-154.
14. Silverthorn DU. Teaching and learning in the interactive classroom. Advanced Physiology Education 2006; Bethesda.
Disponível em: http://advan.physiology.org/cgi/content/full/30/4/135. Acesso em: 18/12/2007.
15. Penaforte JC. John Dewey e as raízes filosóficas da aprendizagem baseada em problemas. In: Mamede S, Penaforte
J. (Org.). Aprendizagem baseada em problemas. Anatomia de uma nova abordagem educacional. Fortaleza: Editora
Hucitec; 2001.
16. Mclean M. The small group in problem-based learning: more than a cognitive ‘learning’ experience for first-year medical
students in a diverse population. Medical Teacher, África do Sul, 2006. Disponível em: http://taylorandfrancis.metapress.
com/media/c28459nnth2qxka1tdtx/contributions/r/6/6/1/r6610v7p428x47rw.pdf. Acesso em 20/12/2007.
17. Epstein RJ. Learning from the problems of problem-based learning. BMC Medical Education 2004, Hong Kong.
Disponível em: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6920-4-1.pdf Acesso em: 05/01/2008.
210
ACTA 2 2009.indd 210
3/11/09 07:33:09
Acta Bioethica 2009; 15 (2)
18. Chedwidden WR. A problem-based learning pathway for medical students: improving the process through action
research. Annals Academy of Medicine 2006. Disponível em: http://www.annals.edu.sg/PDF/35VolNo9Sep2006/
V35N9p642.pdf. Acesso em: 05/12/2007.
19. Michael J. Where’s the evidence that active learning works? Advances in Physiology Education 2006. Disponível em:
http://advan.physiology.org/cgi/content/full/30/4/159. Acesso em: 05/12/2007.
20. Sanson RW. Problem-based learning: a dissemination success story? The Medical Journal of Australia 2005. Disponível
em: http://www.mja.com.au/public/issues/183_05_050905/san10226_fm.html. Acesso em: 05/12/2007.
21. Cyrino EG, Toralles-Pereira ML. Trabalhando com estratégias de ensino-aprendizado por descoberta na área da saúde: a
problematização e a aprendizagem baseada em problemas. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2004. Disponível
em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n3/15.pdf. Acesso 05/12/2007.
22. Muñoz D, Muñoz DR. O Ensino da Ética nas Faculdades de Medicina do Brasil. Revista Brasileira de Educação Médica
2003; 27(2).
23. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Disponível em: http://www.crmdf.org.br/cgi-bin/pagesvr.dll/
Get?id_sec=46. Acesso em 12/02/2007.
24. Gomes AMA, Moura ERF, Amorim RF. O lugar da ética e bioética nos currículos de formação médica. Revista Brasileira
de Educação Médica 2006, 30(2): 56-65.
25. Gonçalves EH. Desconstruindo o preconceito em torno do HIV/Aids na perspectiva da Bioética de Intervenção. Brasília:
Universidade de Brasília (UnB), Faculdade de Ciências da Saúde, Tese de doutoramento; 2005.
26. Borrell-Carrió F, Suchman AL, Epstein RM. The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific
inquiry. Annals of family medicine 2004; 2(6): 576-582.
27. Projeto Pedagógico do Curso de Medicina da Escola Superior em Ciências da Saúde. FEPECS/SES-DF, 2001.
28. IIME. Institute for International Medical Education. Glossary of Medical Education Terms, 2002. Disponível em:
http://www.iime.org/glossary.htm. Acesso em outubro 02 de 2008.
29. Harden, RM. Educational strategies in curriculum development: the SPICES model. Med Educ 1984; 18(4): 28497.
30. Berg Henk van den. Rating of SPICES criteria to evaluate and compare curricula. Medical Teacher 2004; 26(4): 381383.
Recibido: 10 de octubre de 2008
Aceptado: 18 de noviembre de 2008
211
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LA COMUNICACIÓN DE LA VERDAD EN LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE TERMINAL
Alejandra Gajardo Ugás*
Resumen: Las personas que trabajan en cuidados paliativos se enfrentan a muchos dilemas éticos. A menudo, ellos se relacionan
con el deber de decir la verdad y respetar la autonomía del paciente, en oposición al deber de cuidar y no provocar daño.
El principio de autonomía se basa en el respeto a los valores, creencias y capacidad de tomar decisiones del paciente como
la principal consideración moral y, por tanto, exige la comunicación de la verdad. La beneficencia, al buscar el predominio
del bien en la asistencia del paciente y procurar su beneficio, supone que la verdad puede dañar.
Palabras clave: paciente terminal, comunicación, verdad
COMMUNICATION OF TRUTH iN THE DOCTOR-TERMINAL PATIENT RELATIONSHIP
Abstract: People who work at palliative care face many ethical dilemmas. Often they are related with the duty to tell the
truth to the patient and to respect his autonomy, in opposition to the duty of caring and not harming.
The autonomy principle is based upon respect for the patient’s values, beliefs and capacity of making decisions as the principal
moral consideration and, therefore, it requires communication of the truth. Beneficence, when looking for the patient’s sake
and for his benefit, can suppose that truth may cause damage.
Key words: terminal patient, communication, truth
A COMUNICAÇÃO DA VERDADE NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE TERMINAL
Resumo: As pessoas que trabalham em cuidados paliativos enfrentam muitos dilemas éticos. Em geral, eles se relacionam
com o dever de dizer a verdade e respeitar a autonomia do paciente, em oposição ao dever de cuidar e não provocar dano.
O principio da autonomia se baseia no respeito a valores, crenças e na capacidade de tomar decisões do paciente como a
principal consideração moral e que, portanto, exige a comunicação da verdade. A beneficência, ao buscar o predomínio do
bem na assistência do paciente e a procura de seu beneficio, supõe que a verdade pode provocar dano.
Palavras-chave: paciente terminal, comunicação, verdade
*
Directora Escuela de Enfermería, Universidad Santo Tomás. Chile
Correspondencia: [email protected]
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
Introducción
Los profesionales del área de la salud se ven enfrentados frecuentemente a dilemas éticos en el cuidado de
pacientes terminales. Algunos ejemplos corresponden
a la decisión acerca de la conveniencia de dar a conocer
al enfermo su diagnóstico o pronóstico(1). Decir o
no la verdad a un paciente puede parecer muy simple, pero en realidad es una decisión muy difícil. La
comunicación de la verdad, particularmente cuando
se trata de informar “malas noticias”, es una situación
estresante y difícil para los médicos y para el resto del
equipo de salud(2). La comprobación habitual es que
esta comunicación es temperada de modo tal que, en
el mejor de los casos, resulta en una verdad parcial,
y en el peor en un cuadro pintado sobre la base de
falsedades y omisiones.
La ética médica tradicional se ha basado en dos principios fundamentales, “beneficencia” y “no maleficencia”,
exigidos a los médicos en ejercicio(3). Estos principios
se enfrentan frecuentemente cuando el médico debe entregar información que puede alterar en forma negativa
la visión del paciente sobre su situación de salud.
La comunicación de la verdad
En un contexto clínico resultaría incorrecto por muchas
razones mentir, pero reducir o postergar la revelación
total de la verdad podría ser justificable moralmente.
Si un paciente se encuentra emocionalmente afectado, deprimido y con actitudes suicidas, entonces se
requiere de cautela para que la revelación de la verdad
no contribuya a un severo perjuicio(4). En este caso,
en vez de mentira se podría hablar de un ocultamiento
de la verdad.
Este ocultamiento puede tomar diferentes formas, la
mayor parte de ellas relacionadas con la forma de la
entrevista en que la verdad debe ser comunicada; también puede tener muchos propósitos y llevar a diversas
consecuencias. En general, la postura de ocultamiento
ha sido sostenida bajo el principio de no maleficencia,
aduciendo que, en algunos casos, la verdad puede causar un daño al paciente(5). Este manejo o manipulación
de la verdad, que suele utilizarse en la comunicación del
diagnóstico y pronóstico de enfermedades terminales, y
que estaría avalando uno de los deberes de la profesión
médica como es la beneficencia, es entendido como
solidaridad con el enfermo que sufre, que padece un
mal doloroso que afecta su salud y que amenaza su vida.
El atenuar la angustia o la depresión, productos de una
verdad dolorosa, podría ser una motivación suficiente
para ocultar la verdad.
El hecho de ocultar la verdad en la relación médicopaciente terminal requiere de especial atención, ya
que en la actualidad los pacientes demandan más
información sobre las opciones de tratamiento, riesgo,
técnica quirúrgica, pronóstico, entre otros aspectos.
Esto ha generado incluso un cambio en nuestras leyes.
Los pacientes podrían experimentar un daño si se les
miente. No sólo se pasaría a llevar su autonomía, sino
que, además, aquellos pacientes que no están al tanto
de la verdad acerca de las intervenciones experimentan
una pérdida total de la confianza en el médico, la cual
es fundamental para el proceso de cuidados.
La relación médico-paciente
El actual modelo de relación médico-paciente no ha
logrado imponerse al modelo clásico paternalista, en el
que una gran parte de la información referente al mal
que padecía el paciente se mantenía inaccesible para él.
En nuestro país el médico todavía asume, en muchos
casos, la responsabilidad general en el tratamiento de
los enfermos, a pesar de la obligación de aceptar que
el paciente tiene derecho a ejercer su autonomía en la
atención médica. Entre los médicos existe la percepción
de una invasión en el ejercicio de la profesión, por el
protagonismo que está alcanzando la autonomía de los
pacientes, proceso en el cual el médico va perdiendo
progresivamente el control sobre su práctica. La creciente participación de los pacientes también enfrenta
a los profesionales a reconocer la incertidumbre y
producir frustración en quienes creen en la certeza
definitiva de la medicina(6). Esto, que podría ser una
curiosidad histórica, sigue siendo importante hoy al
persistir vivas las raíces de una relación paternalista,
moduladora de la entrega de la verdad.
Por otro lado, son diferentes las valoraciones que los
propios pacientes muestran acerca de la importancia
del ejercicio de su autonomía en las decisiones de
salud. Vemos usuarios del sistema privado de salud
que defienden cada vez más sus derechos, mientras
que otros se encuentran a gusto con el clásico modelo
paternalista y les incomoda la libertad de opción que
ofrece el médico(7).
Actualmente, el tipo de relación interpersonal entre
médico y paciente ofrece características poco vincu213
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La comunicación de la verdad en la relación médico-paciente terminal - Alejandra Gajardo Ugás
lantes y tecnologizadas. Ello se debe a las condiciones
en las cuales se desarrolla la consulta, a la ausencia de
un médico de cabecera y a una atención multidisciplinaria(8).
Al iniciar una relación de terapia o investigación, el
paciente y el médico subscriben un contrato tácito,
mediante el cual ambos se comprometen con el derecho
y el deber de decir la verdad el uno al otro, una de las
condiciones indispensables para que se establezca entre
ellos una relación de confianza(9). Sin embargo, frente
a una declaración que puede parecer clara y aceptada
como ésta, decir la verdad sigue siendo uno de los
dilemas éticos más relevantes en el acompañamiento
de los pacientes terminales(10), existiendo quienes se
preguntan si el médico es capaz realmente de saber la
verdad y de pronosticarla, o si el paciente quiere saber
la verdad o es capaz de entenderla.
En el caso de los enfermos terminales se presentan
siempre conflictos entre el derecho a conocer la verdad,
por una parte, en consideración con el principio de
autonomía, y los principios ya citados de beneficencia
y no maleficencia, por otra. En este conflicto juega un
papel fundamental el proceso de comunicación(11).
El derecho y el deber de comunicar la verdad
Si bien el paciente terminal tiene derecho a conocer
todo lo concerniente a su enfermedad y su proceso de
morir, tiene también derecho a rehusar conocerlo, lo
que suele traducirse en no indagar nada al respecto y,
por lo tanto, el médico se sentiría sin el deber de informar. Esto podría generar uno de los elementos que
avalarían la licitud del ocultamiento de la verdad.
Establecer una comunicación abierta con el paciente
terminal es para los profesionales de la salud un asunto difícil de salvar en la práctica diaria. La muerte y
el proceso de morir evocan en médicos y enfermeras
reacciones psicológicas que conducen, directa o indirectamente, a evitar la comunicación sobre la materia
con el paciente y su familia. Nuestra sociedad vive de
espaldas a la muerte. Por otro lado, cuando las personas
están muriendo, la etapa de negación de la muerte crea
una barrera entre ellas y el resto de la sociedad, que las
aísla cuando más ayuda necesitan.
La información entregada al paciente terminal deberá
combinar la prudencia necesaria para no dañar las
posibilidades de adaptación del enfermo a la verdad.
Si bien las circunstancias sociales y culturales van cambiando, en las sociedades latinoamericanas el médico
y la familia suelen tender a creer que el ideal es que el
paciente muera sin conciencia de su situación.
Estudios en España revelan la existencia en este medio de al menos dos tipos de enfermo. El primero lo
integran aquellos que desean conocer su diagnóstico
(quienes lo más probable es que sean jóvenes, de sexo
masculino y tengan una supervivencia esperada corta),
pero a los que no siempre se informa. De éstos, el 12%
de enfermos no informados desearía una revelación
plena de su diagnóstico, cifra que en otros estudios
oscila entre el 50% y el 98%, dependiendo de las características demográficas y del diagnóstico sospechado
por el enfermo(12).
Conclusión
Finalmente, cuando la comunicación se da en la relación médico-paciente terminal, el respeto, la veracidad,
la confianza y la beneficencia cobran importancia, así
como la individualidad del enfermo al que nos enfrentamos. En esta situación, la meta es la calidad de vida y
no alargar la supervivencia ni producir daños innecesarios. Para ello hay que decidir los aspectos que van a ser
abordados en el proceso de la información: diagnóstico,
tratamiento, pronóstico y/o apoyo. Cambiar el miedo
por esperanza, la incertidumbre por información, la
indefensión por percepción de control, la incomunicación por una comunicación adecuada, abierta y honesta
no es fácil. Las variaciones individuales son tantas y son
ellas, y no las generalidades, las que nos deben guiar
durante el proceso de comunicación(13).
El respeto y la confianza mutuos se hacen imprescindibles en el trato entre paciente y profesional. Sin embargo, en la actualidad este punto de partida no siempre
se cumple, debido a una evolución sociocultural que
supone mayor implicación del paciente en todos los
procesos de salud; mayor exigencia de eficacia; mala
o escasa información y gran número de profesionales
que participan en un solo proceso terapéutico, lo que
dificulta aún más la comunicación de la verdad a los
pacientes.
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Referencias
1. Taboada P. Principios relevantes en la atención de pacientes terminales. Revista de Estudios Médico-Humanísticos; 12(12).
Sitio en Internet. Disponible en http://escuela.med.puc.cl/publ/ArsMedica/ArsMedica12/PrincipiosEticos.html
2. Bascuñán ML. Comunicación de la verdad en medicina: contribuciones desde una perspectiva psicológica. Revista
Médica de Chile 2005; 133(6): 693-698.
3. Amaro C, et al. Principios básicos de la bioética. Revista Cubana de Enfermería 1996; 12(1): 11-12.
4. Simone G. El final de la vida: situaciones clínicas y cuestionamientos éticos. Acta Bioethica 2000; 6(1): 47-62.
5. Franca O, et al. La ayuda (médica) al buen morir. Ars Médica 2005; 11.
6. Bascuñán ML. Cambios en la relación médico-paciente y nivel de satisfacción de los médicos. Revista Médica de Chile
2005; 133(1): 11-16.
7. León F. Autonomía y beneficencia en la ética clínica: ni paternalismo ni Medicina defensiva. Sitio en Internet. Disponible
en https://www.u-cursos.cl/medicina/2007/2/KINEBIOET12/1/material_docente/objeto/146380
8. Lavados M, Serani A. Ética Clínica: Fundamentos y Aplicaciones. Santiago de Chile: Editorial Universidad Católica de
Chile, Colección Textos Universitarios; 1993: 348.
9. Vacarezza R. De los derechos del paciente. Revista Médica de Chile 2000; 128(12): 1380-1384.
10. Twycross R. Medicina paliativa: filosofía y consideraciones éticas. Acta Bioethica 2000; 6(1): 29-46.
11. Astudillo W. ¿Cómo mejorar la comunicación en la fase terminal? Ars Médica 2005; 11: 61-85.
12. Centeno-Cortés C, Núñez Olarte JM. Cuestionar la revelación del diagnóstico a los enfermos oncológicos en situación
terminal: un estudio prospectivo que evalúa las respuestas de los enfermos. Cuadernos de Bioética 1996; 7(26): 156163.
13. Astudillo W, Mendinueta C. Bases para mejorar la comunicación con el enfermo terminal. En: Astudillo W, (ed.)
Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. Navarra: EUNSA; 1995: 42-51.
Recibido: 18 de abril de 2008
Aceptado: 24 de junio de 2008
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RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: DERECHOS DEL ADULTO
MAYOR
Melba Barrantes-Monge*, Eduardo Rodríguez**, Alexis Lama***
Resumen: Existen prejuicios en relación con la vejez, incluso entre los profesionales que se dedican a la gerontología. Uno
común y peligroso es considerar que los viejos son todos enfermos o discapacitados.
La relación médico-paciente es la piedra angular de la práctica y ética médicas. Para alcanzar el respeto por los adultos mayores
es necesaria una medicina prudente, basada en una práctica en la cual la reflexión ética y clínica pueda contribuir. Esto último
es posible si se hacen valer los derechos del adulto mayor, en particular como paciente para la toma de decisiones.
Palabras clave: bioética, geriatría, adulto mayor, consentimiento informado
DOCTOR-PATIENT RELATIONSHIP: ELDERLY’S RIGHTS
Abstract: Aging suffers prejudices against it. Even among professionals who practice gerontology. A dangerous and common
one is to consider that all the elderly are sick or unable.
The relationship doctor-patient is the key stone both for medical practice and ethics. In order to achieve respect for the
elderly a wise medicine is necessary, based upon a practice where ethical and clinical reflection may contribute. The latter is
possible if the elderly’s rights are respected, especially as patients when having to make decisions.
Key words: bioethics, geriatrics, elderly, informed consent
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE: DIREITOS DO IDOSO
Resumo: Existem preconceitos em relação à velhice, inclusive entre os profissionais que se dedicam à gerontologia. É comum
e perigoso considerar que os idosos são todos enfermos ou descapacitados.
A relação médico-paciente é a pedra angular da prática e ética médicas. Para se alcançar o respeito pelos idosos é necessária
uma medicina prudente, baseada na prática que a reflexão ética e clínica podem contribuir. Esta última será possível se
fizerem valer os direitos do idoso, em particular como paciente para a tomada de decisões.
Palavras-chave: bioética, geriatria, idoso, consentimento informado
*
**
***
Médico. Oficina de Información Médica de la Dirección de Regulación Sanitaria, Ministerio de Salud. Nicaragua
Correspondencia: [email protected]
Doctor en Genética. Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética (CIEB), Universidad de Chile. Chile
Médico Cardiólogo. Diplomado en Bioética, Pontificia Universidad Católica de Chile. Chile
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
Introducción
Principales problemas éticos
En la mayoría de los países americanos se experimenta
un cambio demográfico debido a un incremento en
la expectativa de vida y un descenso en la natalidad.
Ejemplo de ello son Uruguay, Chile y México. En la
actualidad, el 60% de personas mayores de 60 años
viven en países en vías de desarrollo y se espera que
para 2025 este porcentaje ascienda a un 75%, de manera que tres de cada cuatro adultos mayores vivirán
en estos países(1).
La relación médico-paciente es la piedra angular de la
práctica médica y, por lo tanto, de la ética médica(3).
En la Declaración de Ginebra se exige al médico que
debe “velar ante todo por la salud de su paciente” y el
Código Internacional de Ética Médica estipula: “El
médico debe a sus pacientes todos los recursos de su
ciencia y toda su lealtad”(3). A pesar de lo anterior, es
común que ocurra un deterioro en la relación médicopaciente en el grupo de los adultos mayores.
La vejez es una etapa normal de la vida: envejecemos
desde que nacemos. En países en vías de desarrollo, se
llama “ancianos”, “adultos mayores” o “personas de la
tercera edad” a quienes tienen 60 años o más, y en países
desarrollados a los que tienen 65 años o más. En este
artículo utilizaremos el término “adulto mayor”.
Si bien la información al paciente se ha ido introduciendo en la práctica sanitaria(4), en algunos casos ello
no se hace directamente con éste sino con sus familiares. Algunos padecimientos que pueden generar esta
situación son: deterioro cognitivo, enfermedad crónica
incapacitante, pérdida de la autovalencia, dependencia
económica, etc. Sin embargo, también puede deberse
al ageísmo, viejismo o rechazo al anciano por parte del
personal de salud, y sin ninguna de las condiciones previamente mencionadas. Butler (1993) definió este viejismo como “el prejuicio (que) se aplica principalmente
(…) de la gente joven hacia la gente vieja”. Salvarezza
(2002) considera que el viejismo implica una conducta
social compleja con dimensiones históricas, culturales,
sociales, psicológicas e ideológicas, basada en un conjunto de prejuicios, estereotipos y discriminaciones que
se aplican a los viejos en función de su edad. Quizás la
empatía no se alcanza porque el personal sanitario no
tiene la experiencia de haber sido viejo y, por lo tanto,
presenta dificultad para ponerse en el lugar del otro,
especialmente en una sociedad donde cada vez más los
ancianos no conviven con la familia y, por lo tanto,
llegan a ser personas desconocidas.
Los adultos mayores corren el peligro de ser marginados y que se les prive de ejercer sus derechos. Esta
situación de rechazo puede llevar a que se les considere
personas no competentes, cuando quizás lo que han
perdido es la autovalencia, pero sigue prevaleciendo
su competencia y su capacidad mental para decidir
los aspectos relacionados con su persona. Un clásico
ejemplo es la “institucionalización”, decisión tomada
por familiares, en la mayoría de los casos los hijos, sin
consultar al afectado.
Esa discriminación no sólo ocurre en lo social –con gran
impacto sobre lo físico y mental de estas personas–,
sino también en el campo de la salud.
Existen prejuicios hacia la vejez, vigentes en la sociedad, incluso en el discurso de los profesionales que se
dedican a la gerontología. Entre estos prejuicios, el más
común y peligroso es considerar que los viejos son todos
enfermos o discapacitados.
Por lo antes expuesto, resulta necesaria una medicina
prudente, donde prevalezca el respeto a la integridad
del anciano. La reflexión ética y clínica puede contribuir
en la práctica clínica geriátrica para atenuar la soledad
y la impresión de inutilidad que a menudo presenta
la persona de la tercera edad. Esto último permitirá
que se mantenga la expresión de la personalidad y de
la calidad de vida de la persona adulta, y mantener el
sentido de su existencia(2).
Es necesario apelar a los derechos de los adultos
mayores no sólo en su calidad de tales, sino también
como pacientes. Esto con el objetivo de mantener o
mejorar su autonomía y calidad de vida (previniendo
la discapacidad).
En la relación médico-paciente es habitual solicitar al
personal de salud información diagnóstica, acompañada
del pronóstico: resultado esperado del acto médico(5).
En algunas ocasiones, este resultado obtenido no es
exacto, debido al acto médico mismo; en otras, debido
a la intervención de terceros (familiares o cuidadores).
Esto último se torna problema cuando la información
suministrada por el médico hacia el paciente es para
conocer la situación, evolución y finalmente adoptar
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Relación médico-paciente: derechos del adulto mayor - Melba Barrantes-Monge, Eduardo Rodríguez, Alexis Lama
una forma de vida; o bien cuando el paciente tiene que
colaborar con su tratamiento.
¿Qué sucede cuando la relación médico-paciente se
encuentra intervenida por la familia? Resulta sencillo
responder cuando se trata de pacientes que han perdido
su competencia y capacidades mentales (el caso de las
demencias en estadios severos), en los cuales existe
dependencia total y está claramente establecido que el
apoderado o familiares del paciente deben tomar las
decisiones. Sin embargo, dicha situación se transforma
en un conflicto ético en aquellos pacientes con dependencia funcional no severa y/o dependencia económica,
pero con un nivel cognitivo íntegro.
No sería justo privar a los adultos mayores de algunos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos simplemente por ser “viejos”, cuando el beneficio de mejorar
la calidad de vida puede ser enorme. Otro acto de justicia consiste en escuchar al paciente, porque escuchar
favorece la relación y la confianza. Uno de los motivos
por los cuales el personal de salud rechaza atender al
anciano es porque acude a la consulta con una lista
de quejas. Es responsabilidad del profesional de salud
permitir que el paciente relate y aclare sus quejas;
esto le hace sentirse considerado y, como ocurre con
frecuencia, no siempre la queja principal es el motivo de la consulta. Se debe cumplir también con un
examen físico adecuado, así como con los estudios de
laboratorios pertinentes. Este acto de justicia consiste
en no privarlos de la tecnología cuando se toma en
consideración el juicio de proporcionalidad.
Otro acto de justicia es permitir que los adultos mayores
ejerzan sus derechos y, dentro de ellos, el ejercicio de
su autonomía. Cualquier decisión del paciente es el
resultado de su derecho de autonomía o autodeterminación, que viene impuesta por la naturaleza de los
bienes jurídicos y por ser el paciente el portador de
los mismos(5).
La autonomía consiste también en que, una vez
emitida la decisión, no es necesaria la concurrencia
de la voluntad de terceras personas. Esta situación es
justificable únicamente cuando el adulto mayor no es
capaz de tomar decisiones por alteración mental de
algún tipo (es el caso de la demencia severa), y quienes
deben tomar la decisión en este caso son los familiares
o apoderados.
A los pacientes mayores de edad con plena capacidad de
prestar su consentimiento se les debe aplicar las reglas
generales relativas al mismo. Estas reglas se centran en
asegurar que la voluntad, tanto en su formación como
en su manifestación, sea consciente y libre, siempre y
cuando haya ausencia de vicios que lo afecten. Para
que el consentimiento sea realmente adecuado debe
cumplir con información adecuada, transmitir la información como un proceso continuo y notificar los
riesgos previsibles (limitantes y excepciones).
Proporcionar información adecuada consiste en brindarla de modo que todos los adultos mayores tengan
accesibilidad a ella. Para esto se deben considerar todas
las limitantes del paciente, entre ellas las visuales y
auditivas. Con el acceso a la información, el adulto
mayor puede pensar en ella (pensamiento autónomo),
pueda elegir su preferencia (pensamiento autónomo)
y expresarla libremente (autonomía del deseo), para
finalmente implementar su voluntad (autonomía en
la acción). Otro acto de responsabilidad médica es
asegurar de que el paciente comprenda toda la información relevante según sus necesidades y, en caso de
algún impedimento, el facultativo está obligado a dar
una dedicación especial. En ese momento la autonomía
se convierte en un valor ético aún más crucial: cuando
las condiciones de fragilidad y dependencia pueden
amenazar la autodeterminación de los ancianos por el
paternalismo de sus cuidadores y/o familiares. Al adulto
mayor se le debe advertir de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como del pronóstico y de
los riesgos y beneficios de alguna medida emprendida
o decisión tomada.
Documentos que comentan el tema de la investigación
en personas vulnerables –como muchas veces son los
ancianos– aceptan su inclusión siempre que(6):
• Los resultados de la investigación posean el potencial de producir beneficios directos y reales a
la salud del probando.
• Una investigación de similar efectividad no pueda ser llevada a cabo en otro tipo de individuos
competentes.
• La persona en que se investigará haya sido informada de sus derechos y las salvaguardas legales
para su protección, en la medida en que es capaz
de recibir la información.
• Se haya obtenido la autorización específica y documentada, por la autoridad o la representación
legal de la persona.
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Excepcionalmente y cumplidos los puntos anteriores
se podrá realizar un estudio cuyos resultados beneficien
al probando o a otras personas de la misma categoría
de edad o afectadas por la misma enfermedad o condición.
Desacuerdo entre médico y adulto mayor
Si el médico cree que el paciente ha hecho una elección
inadecuada, por falta de conocimiento e información,
está en la obligación de brindar información más
completa y actualizada. Solamente si le parece que
el individuo carece de capacidad suficiente (previos
estudios adecuados) para entender la información y
relevancia del problema médico, se debe solicitar un
apoderado para proteger y asesorar al paciente o para
que se tomen las decisiones correctas. Sin embargo, no
podemos perder de vista que un paciente competente
puede en cualquier momento abandonar el tratamiento, pero jamás el médico podrá abandonar al paciente.
El adulto mayor es el único que puede autorizar algún
tipo de intervención concerniente a su salud.
Éticamente, el médico no tiene obligación de prescribir
un tratamiento elegido por el paciente cuando este tratamiento pone en riesgo su salud (situación que ocurre
con frecuencia a esta edad: un ejemplo es la automedicación), aun si se trata de un paciente competente. En
el caso de que estas diferencias no puedan ser resueltas,
el médico puede retirarse del caso, siempre y cuando
haya examinado los riesgos y beneficios de las opciones
terapéuticas. De esta manera, el médico cumple con
las normas sobre práctica e integridad profesional y se
permite al paciente ejercer su autodeterminación.
Otro conflicto que puede ocurrir en la relación médicopaciente del adulto mayor es que a menudo en la práctica se crea un vínculo insano entre el profesional de salud
(mayoritariamente los médicos) y su paciente anciano,
en el cual el primero está persuadido que sólo él tiene
todas las respuestas a la problemática de su paciente.
¿Cómo balancear el derecho a la autodeterminación
del anciano y la firme creencia del profesional de que
siempre habrá algo que hacer?(7,8).
Por otra parte, en el tratamiento de las problemáticas de
la tercera edad impera el “modelo médico”, que implica
centrarse únicamente en la cuestión orgánica individual
y en su etiología fisiológica: se olvida el tratamiento de
causas psicológicas y, fundamentalmente, de los efectos
de las políticas sociales y económicas sobre la salud en
el envejecimiento y en la vejez. Como consecuencia de
esta ideología, los adultos mayores suelen centrar sus
consultas en las dolencias físicas, manifestando pudor
por expresar sus problemas psíquicos, tal vez por temor
a ser estigmatizados.
Una de las mejores formas de respetar los derechos de
los adultos mayores es que estos sean atendidos por
médicos competentes, es decir, profesionales con algún
grado de conocimiento de la psicología y biología de la
vejez, tomando en cuenta los cambios sociales que estas
personas experimentan. Lamentablemente, en muchos
países del continente americano los adultos mayores
son atendidos por médicos con poca o ninguna preparación en este aspecto. Hay países en los que ni siquiera
existe una preparación mínima en pregrado. Por esto, es
importante que las escuelas médicas latinoamericanas
asignen en su malla curricular el tiempo suficiente a
lo largo de toda la carrera para que el futuro médico
tenga oportunidad de conocer la biología y los variados
aspectos clínicos del envejecimiento, y desarrollar habilidades empáticas con los pacientes adultos mayores.
Una mala atención y un mal tratamiento, además de
afectar al enfermo, se torna en una carga social y económica para la familia y los sistemas de salud.
¿En qué momento y cómo debe involucrarse la familia
en la relación médico-paciente de un adulto mayor
competente?
Merece atención abordar aquellas situaciones en las
cuales la familia de los pacientes capaces está también
afectada por la decisión que ellos toman. Los vínculos
de responsabilidad moral mutua en el núcleo familiar
y, sobre todo, en núcleos familiares tan extensos y
compactos como los de países latinoamericanos, intervienen en el proceso de toma de decisiones. Esto
es importante, principalmente en aquellas decisiones
en las cuales se afecta seriamente la cantidad o calidad
de vida del paciente, y en las cuales la familia asumirá
sus cuidados. El problema resulta mayor cuando no es
posible determinar el momento, la forma y el grado
en que la familia debe tomar parte de la decisión. Sin
embargo, de no ponerse condiciones en este sentido,
la autonomía del paciente y su intimidad pueden
correr serios peligros. Aunque si el paciente no acepta
la participación de la familia y/o, por otra parte, el
médico no facilita información, ambas posiciones
pueden ser amenazantes para el propio paciente y para
la familia. Posiblemente, la única solución sea efectuar
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Relación médico-paciente: derechos del adulto mayor - Melba Barrantes-Monge, Eduardo Rodríguez, Alexis Lama
acercamiento prudente y explícito, primero al paciente
y luego a la familia, con el objeto de negociar sobre
el problema en cuestión. En cualquier caso, es una
cuestión abierta.
a su derecho de elegir libremente el médico. Las
asociaciones médicas nacionales deben luchar para
que dicha libre elección sea respetada en el sistema
médico-social.
La toma de decisiones compartida requiere que el
médico no sólo trate de satisfacer a su paciente, sino
también de encontrar alternativas razonables, buscando
en primer lugar el bien de su paciente y por ende de
la familia. En el proceso de decisión compartida, el
conocimiento del cuidador y la experiencia del facultativo pueden unirse con los valores más importantes
para el adulto mayor; allí el bienestar del ser humano
se reconcilia con el derecho individual de ser tratado
como un sujeto y no como un objeto. El diálogo es una
de las herramientas más importantes que el discurso
bioético ha aportado a las sociedades modernas(9).
La Asociación Médica Mundial también presenta las
siguientes recomendaciones a los médicos que tratan a
los ancianos y exhorta a todas las asociaciones médicas
nacionales a dar publicidad a esta Declaración entre sus
miembros y la opinión pública. Refiere que los médicos
que atiendan ancianos deben(10):
• Hacer mayores esfuerzos para crear una relación
de confianza con los pacientes ancianos, a fin
de instarlos a pedir atención médica cuando sea
necesario y a sentirse cómodos cuando confíen
en el médico.
• Proporcionar una evaluación y tratamiento médico por los daños producidos por el abuso y/o
abandono.
• Intentar establecer o mantener una relación terapéutica con la familia (por lo general, el médico
es el único profesional que mantiene un contacto
duradero con el paciente y la familia) y mantener
en la máxima medida posible la confidencialidad
del paciente.
• Informar toda sospecha de casos de maltrato
o abuso de ancianos, conforme a la legislación
local.
• Utilizar un equipo multidisciplinario de tratantes
de las profesiones médicas, servicio social, salud
mental y legal, cada vez que sea posible, y
• Estimular la generación y utilización de recursos
comunitarios de apoyo que presten servicios domiciliarios, reposo y disminución del estrés a las
familias de alto riesgo.
Algunas normas y declaraciones para
la relación médico-paciente del adulto
mayor(10)
En la Declaración de Hong Kong de la Asociación
Médica Mundial sobre el maltrato de los ancianos que
se llevó acabo en la 41ª Asamblea Médica Mundial
(septiembre, 1989), revisada en la 126ª Sesión del
Consejo Jerusalén (mayo, 1990) y en la 170ª Sesión del
Consejo de Divonne-les Bains en Francia (mayo, 2005)
se adoptaron los principios generales para protección
de los ancianos. Estos principios son:
• Los ancianos deben tener los mismos derechos a
atención, bienestar y respeto que los demás seres
humanos.
• El médico tiene la responsabilidad de ayudar a
evitar el maltrato físico y psicológico de los pacientes ancianos.
• Si el médico es consultado por el anciano directamente, el hogar de ancianos o la familia, debe
velar porque el paciente reciba la mejor atención
posible.
• El médico que constate o sospeche de maltrato,
como se define en esta Declaración, debe discutir
la situación con los encargados, sea la familia o
el hogar de ancianos. Si se confirma que existe
maltrato o si se considera una muerte sospechosa,
el médico debe informar a las autoridades correspondientes.
• Para garantizar la protección del anciano en
cualquier ambiente, no debe haber restricciones
La Declaración Universal de los Derechos Humanos,
en los Pactos Internacionales de Derechos Humanos,
así como el Plan de Acción sobre el envejecimiento
establecen la necesidad de normas nacionales e internacionales para que los ancianos puedan gozar de
protección.
Los derechos humanos fundamentales no disminuyen
con la edad. Debemos estar convencidos de la marginación y los impedimentos que la vejez trae consigo.
Por lo tanto, sería necesario generar una política para
que jurídicamente este grupo de la población pueda
tener protección y ejercer sus derechos.
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
Conclusión
El anciano competente debe decidir en cuestiones
de salud, según sus deseos y tras su consentimiento
informado y voluntario, aunque la prudencia parece
pedir un marco de toma de decisiones y responsabilidades compartido entre médico y anciano. Cuando el
anciano es incompetente, la decisión se traslada a un
familiar cercano que actúa como su representante. Si
hay conflicto entre el adulto mayor competente y el
médico o entre el médico y el representante familiar,
el médico debe actuar siempre en el mejor beneficio
del paciente. Una de las mejores formas de respetar
los derechos de los adultos mayores es que estos sean
atendidos por médicos competentes, es decir, profesionales con algún grado de conocimiento de la psicología
y biología de la vejez, tomando en cuenta los cambios
que estas personas experimentan.
Referencias
1. Zúñiga C, Vega E, Rodríguez Mañas L, et al. Propuesta de contenidos mínimos para los programas docentes de pregrado
en Medicina Geriátrica en América Latina. Revista Panamericana de Salud Pública 2005; 17(5-6): 429-437.
2. Boitte P. El envejecimiento: Oportunidad para una medicina en busca de sus finalidades. Acta Bioethica 2001; 7(1):
9-25.
3. Williams JR. Manual de Ética Médica. Francia: Asociación Médica Mundial; 2005: 14-60.
4. Lorda PS. El consentimiento informado. Abriendo nuevas brechas. En: Problemas prácticos del consentimiento informado.
Barcelona: Víctor Grífols i Lucas; 2002: 11-61.
5. Romeo Casabona C. El consentimiento informado en la relación entre el médico y el paciente: aspectos jurídicos. En:
Problemas prácticos del consentimiento informado. Barcelona: Víctor Grífols i Lucas; 2002: 63-133.
6. Kottow M. Marcos normativos de ética de la investigación científica con seres vivos. Santiago de Chile: CONICYT;
2007.
7. Daichiman LS. Controversia en los criterios éticos de los cuidados en geriatría. Acta Bioethica 2001; 7(1): 121-128.
8. Mercado Rodríguez C. Dilemas bioéticos en geriatría: toma de decisiones médicas. Acta Bioethica 2001; 7(1): 129142.
9. Lolas F. Las dimensiones bioética de la vejez. Acta Bioethica 2001; 7(1): 57-69.
10. Asociación Médica Mundial. Declaración de Hong Kong de la Asociación Médica Mundial sobre el maltrato de ancianos.
Centro de Documentación de Bioética. Departamento de Humanidades Biomédicas; 2002. Sitio en Internet. Disponible
en: http://www.unav.es/cdb/ammhongkong1.pdf
Recibido: 8 de abril de 2008
Aceptado: 17 de junio de 2008
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PROPOSALS FOR EMBRYONIC STEM CELL PRODUCTION
WITHOUT DESTROYING HUMAN EMBRYOS: SCIENTIFIC
AND BIOETHICAL CHALLENGES*
Patricio Ventura-Juncá, Manuel Santos, Juan Larraín**
Abstract: The possibility of using human embryonic stem cells (ESC) for therapeutic purposes raises serious ethical objections,
the most fundamental one being that until recently the only way to obtain ESC was with procedures that necessarily destroyed
living human embryos. Due to this, research in this field has been rejected by many scientists, bioeticists, and has been
banned by law in several countries. Efforts have been made to find procedures to obtain ESC without destroying embyros
or putting them at risk. This paper reviews the scientific, technical and ethical aspects of the different strategies developed
for this purpose. Embryo biopsy, ESC obtained from “dead” embryos, ESC produced by “parthenogenetic embryos”, ESC
obtained by Altered Nuclear Transfer and induced pluripotent cells (iPSC) obtained by direct epigenetic reprogramming of
somatic cells are the main five alternative reported in recent studies.
Key words: ethics, embryonic stem cells, adult stem cells
PROPUESTAS DE PRODUCCIÓN DE CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS SIN DESTRUIR
EMBRIONES HUMANOS: RETOS CIENTÍFICOS Y BIOÉTICOS
Resumen: La posibilidad de usar células madre embrionarias humanas (ESC) para finalidades terapéuticas plantea
graves objeciones éticas; la más fundamental es que, hasta hace poco, la única manera de obtener ESC era mediante
procedimientos que destruían necesariamente embriones humanos vivos. Debido a esto, la investigación en este campo ha
sido rechazada por muchos científicos, bioeticistas y ha sido prohibida por ley en varios países. Se han realizado esfuerzos
para encontrar procedimientos que permitan obtener ESC sin destruir embriones o sin ponerlos en riesgo. En este
documento examinamos los aspectos científicos, técnicos y éticos de las diferentes estrategias elaboradas para esta finalidad.
La biopsia de embriones, ESC obtenidas de embriones “muertos”; ESC producidas por partenogénesis de embriones;
ESC obtenidas mediante Transferencia Nuclear Alterada y células pluripotentes inducidas (iPSC), obtenidas mediante la
reprogramación epigenética directa de las células somáticas, son las principales cinco opciones informadas en estudios recientes.
Palabras clave: ética, células madre embrionarias, células madre adultas
PROPOSTAS DE PRODUÇÃO DE CÉLULAS-TRONCO EMBRIONÁRIAS SEM DESTRUIR
EMBRIÕES HUMANOS: DESAFIOS CIENTÍFICOS E BIOÉTICOS
Resumo: A possibilidade de se utilizar células-tronco embrionárias humanas (ESC) para finalidades terapêuticas apresenta
graves objeções éticas, a mais fundamental é que, até recentemente, era a única maneira de obter ESC mediante procedimentos
que destruíam necessariamente embriões humanos vivos. Devido a isso, a investigação neste campo tem sido recusada por
muitos pesquisadores, bioeticistas e proibida por lei em vários paises. Esforços são realizados para encontrar procedimentos
que permitam obter ESC sem destruir embriões ou colocá-los em risco. Neste documento examinamos os aspectos científicos,
técnicos e éticos das diferentes estratégias elaboradas para esta finalidade. Biópsia de embriões, ESC obtidas de embriões
“mortos”; ESC produzidas por partenogênese de embriões; ESC obtidas mediante Transferência Nuclear Alterada e células
pluripotentes induzidas (iPSC), obtidas mediante a reprogramação epigenética direta das células somáticas, são as cinco
principais opções informadas em estudos recentes.
Palavras-chave: ética, células-tronco embrionárias, células-tronco adultas.
*
This work was supported by the Concurso de Investigación y Publicaciones 2007-2008. “La UC por el Bien Común. Desafíos y Propuestas para una
Sociedad Auténticamente Humana”. Pontificia Universidad Católica de Chile. Vicerrectoría Adjunta de Investigación y Doctorado. Dirección General
de Pastoral y Cultura Cristiana.
** Faculties of Biological Sciences and Medicine, Pontificia Universidad Católica de Chile. Chile
Correspondence: [email protected]
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
Introduction
Embryonic stem cells (ESC) have attracted scientific
and public attention, mainly because of two issues. The
first one is the promise of regenerative medicine through
the replacement of damaged cells with new healthy cells,
permitting the treatment and even cure of diseases,
many of them without known effective treatments such
as Parkinson’s disease, diabetes, osteoporosis, spinal cord
injuries, Alzheimer’s disease, leukaemia and multiple
sclerosis(1). The second one is an ethical issue(2). The
main ethical objection is that ESC are obtained from
human embryos, which implies their destruction. ESC
can be obtained from surplus embryos resulting from
in vitro fertilization (IVF) or from induced abortions.
The production of cloned human embryos is another
potential source for obtaining ESC.
Stem cells can also be find in most tissues and organs of
a developed animal and human organism and their rôle
is to repair or to maintain the tissue in which are they
found. They are called adult stem cells (ASC) or somatic
stem cells, including those obtained from the umbilical
cord. They have some general properties similar to ESC,
as well as some differences that will be discussed later.
We will not address the ontological status of the human
embryo and its right to life in this paper, although we
are aware of the central rôle that this issue has in the
debate. However, we can verify that the ethical debate
exists and that for many people, governments and
legislatures it is not acceptable to use human embryos
for this or other purposes, given that it implies risks for
the life, integrity and future of the embryos. In fact, this
is why some countries have completely banned ESC
research or have cut funding for such studies. It is in this
context that different efforts have been made to obtain
ESC with methods that do not imply risks for human
embryos or their destruction. The objective of this paper
is to analyse the scientific, technical and ethical aspects
of these proposals.
What defines stem cells? Differences between
ESC and ASC
There is no complete scientific consensus on the definition of stem cells, but there is agreement that stems
cells have two essential and defining characteristics1:
1
http://stemcells.nih.gov/info/basics/basics2.asp
II. What are the unique properties of all stem cells?
•
•
•
•
They are undifferentiated cells that can be cultured
and will proliferate in vitro indefinitely, without
differentiating. Thus a population of ESC can divide in a laboratory and give rise to millions of cells.
On the contrary, most ASC can divide in vitro for
a more limited time. There is ongoing research to
explain and overcome this limitation.
In certain experimental environments ESC can
differentiate into different cells of body tissues and
thus could be used for transplantation therapy in
humans. It was thought that ASC could only differentiate into cells of the tissues in which they exist,
but current experimental data, while controversial,
shows that ASC can differentiate into several cell
types, including cells of the nervous system.
ESC produce a type of tumour called teratomas.
This is a property not yet found in ASC, and is
one of the reasons not to begin clinical trials with
ESC and research mainly restricted to animals. In
contrast, there are many ongoing clinical trials
with ASC(3)2. Bone marrow transplantation
transplant for the treatment of cancers is a proven
therapy(4).
The ethical limitations in obtaining human ESC
have encouraged efforts to obtain them with techniques that would not provoke ethical objections,
the most relevant of these is the destruction of
human embryos. We will review propositions
presented for this purpose, their technical feasibility and the ethical and scientific controversies
associated with them.
1. Embryo biopsy. One or more blastomeres are removed from a living embryo, as done in preimplantation
genetic diagnosis (PGD)
Technical feasibility. A group of scientists coordinated by Robert Lanza from Advance Cell Technology
published the first two papers reporting that ESC had
been obtained by this method(5,6). Other researchers
have obtained similar results(7).
Research with mouse embryo. Eight-cell stage mouse
embryos were biopsied, using a single-cell embryo biopsy technique, similar to the one used in pre-implantation diagnosis of genetic defects(1). Under special
culture conditions, cell lines were developed with the
morphology and pluripotency marker characteristics
of ESC. This was confirmed by the fact that these cell
2
http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=adult+stem+cells
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lines developed the three germ lines, and teratomas,
and could produce chimeras when injected in mouse
blastocysts. The blastomere-biopsied embryos were
implanted and developed to term in a similar proportion compared to control non-biopsied embryos. In a
recent study, ESC lines were obtained from two cells,
four- and eight-cell mouse embryo that proved to be
more efficient1.
Research in human embryo. Sixteen unused embryos
produced by in vitro fertilization (IVF) were used for
the research, with the informed consent of the “owners”. Multiple blastomere biopsies were performed
from each embryo to reduce the number of embryos
needed for the research. Some 91 blastomeres were
obtained and cultured in a special medium. They developed 19 outgrowths of embryonic-like stem cells. From
these, only two stable human ESC (hESC) cell lines
proliferated for more than eight months, showing the
morphology and expression of markers of pluripotency
and the capacity to form tissues derived from the three
embryonic germ layers and to form teratomas. These
hES do not solve the problem of genetic compatibility.
They could be stored in banks for use years later in
case the biopsied embryo is allowed to continue its
development and presents some of the diseases that
could be treated with these ESC.
Ethical considerations. This method raises different
types of ethical objections:
• The technique implies the use of embryos produced by IVF, which raises ethical objections among
many people.
• The fate of the biopsied embryo used for obtaining
human ESC. “Surplus” embryos from IVF are
generally not implanted; they run the risk of being
destroyed, as was the case in this study(8).
• Potential risks for the embryo without benefit.
The technique used is similar to that for preimplantation genetic diagnosis (PGD). In most cases,
this is done to provide information in deciding
about abortion, which is in itself a major ethical
problem. The risks for the embryo to remove a
blastomere are unknown, and the embryo receives
no benefit with the procedure. For these reasons,
the authors of the cited article do not recommend
the procedure to be applied, except for PGD.
There are also questions about the possibility of
doing the PGD and the derivation of human ESC
from only one blastomere. If two blastomeres are
•
removed, the risk for the viability of the embryo
increases(9).
Risk of reprogramming a new embryo? Under the
conditions of this technique there is no theoretical
or empirical evidence that this can happen.
At this stage of knowledge, probably few parents would
accept the risks of an embryo biopsy just to obtain
ESC that could potentially benefit their child. And in
the context of PGD there are still unsolved technical
aspects. Embryo biopsy could reduce the probability of
a successful IVF. With this method the number of ESC
is very low, which could alter the accuracy of PGD. The
results for the parents could finally be very few or no
stem cell line and poorer cells for PGD(10).
2. ESC Obtained from “dead” embryos.
Criteria for embryonic death: Technical feasibility.
This alternative´s hypothesis seeks to apply similar
criteria to the embryo as that of brain death used when
transplanting organs from dead people.
•
•
In 2004 Landry and Zucker proposed a definition
for embryo death applying the criteria of organismic death used in relation to brain death as the
“irreversible loss of the capacity for all ongoing and
integrated organic functioning”(11). They argued
that embryo death is the loss of capacity of a 4- to
8-cell human embryo for ongoing and integrated
cellular division, growth and differentiation. They
further argued that even if individual cells remain
alive with the irreversible loss of these capacities
the embryo could be properly considered organismically dead. How can this be objectively
determined? The authors propose that death is
equivalent to the “irreversible arrest of cleavage”.
But they recognize the need for objective criteria
to determine irreversible arrest. In 2006, they continued in their research to establish embryo death
(12). In a retrospective study with 444 embryos,
produced by IVF, that were considered nonviable,
they found that 142 at day 5 had hypocellularity
and lack of compaction. None of them progressed
to compacted morula or normal blastocyst. The
authors propose this criteria for assigning irreversible arrested development and hence “irreversible
loss of integrated organic function”.
Zhang et al (2006) developed embryonic stem
cells from arrested embryos(13). 161 “surplus”
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embryo produced by IVF were donated for the
research. When no cleavage division of blastomeres was observed for 24 to 48 hours in the in
vitro culture (IVC), the authors considered that an
embryo was in a stage of irreversible arrest. Using
this criterion with the 161 embryos, the results
were the following:
- 29 developed normally until cells were extracted
from IMC of the blastocyst.
- 119 arrested 3 to 5 days after fertilization: early
arrested embryos
- 13 arrested 6 to 7 days after IVF: late arrested
embryos
• The authors tried to derive ESC from each of
these 3 groups:
- ESC lines were derived from eight of the 29
normally developing embryos.
- No ESC lines were derived from the early arrested embryos (3-5-days)
- One ESC line was obtained from one of 13 late
arrested embryos (6-7 days) that seem to have
the properties of normal ESC.
•
The authors do not state explicitly that arrested
embryos are dead. They only point out that, as
they are not viable, their use for obtaining ESC
would produce fewer ethical objections.
Scientific and technical considerations. The central
question about this approach is how to diagnosis an
embryo as dead. The embryo must have at least part
of the cells of its Internal Mass Cell (IMC) alive in an
appropriate condition for deriving ESC. Brain death
has very defined criteria, which cannot be applied to
the embryo. Consequently, the analogy cannot be
made. How can the loss of integration functions in
the embryo be determined? There are at least two questions to resolve that have been pointed out by several
scientists(14):
•
Irreversible arrest is undoubtedly necessary for
determining that an embryo is dead, but: Is it
sufficient? Is it equivalent to “irreversible loss of
integrated organic function,” as stated by Landry
and Zucker? The technique will continue to be
compromised by the uncertainty as to what constitute embryonic death. There are clear criteria
for defining someone as irreversibly brain dead
but no such clarity exists in the case of embryonic death. As Pearson notes the procedure is
rendered unacceptable if there is even a remote
possibility of reviving an embryo(14).
•
Second, even if the definition would be accepted, the question remains: are there reliable
methods for determining when an embryo has
arrived to a state of irreversible arrest? Landry
and Zucker conclude from their retrospective
study that the lack of compaction and hypocellularity are sufficient criteria for defining
irreversible arrest because none of the embryos
with these characteristics progressed to compacted morula or normal blastocyst. But this
is an insufficient argument to affirm that the
embryo is dead. The only logical conclusion is
that these embryos are not viable. In a topic like
this, retrospective studies have great limitations
and prospective studies are limited by ethical
considerations.
The fact that the source is unused embryos from
fertility treatments may encourage IVF embryo
production.
Scientific and ethical questions and objections:
The quality of the ESC lines obtained from what are
considered dead embryos is a matter of concern. In
this respect, George Daley of the Harvard Stem Cell
Institute wonders if cells from arrested embryos are
not problematic, given that something provoked the
arrest of embryo3.
From dead embryos to discarded embryos.
The lack of a clear criteria for when to consider
an embryo as dead has led to a redirecting of
efforts to obtain ESC lines from embryos of
poor quality that have attained the blastocyst
stage. Lerou et al.(15) found that early arrested
embryos (3 days) are very inefficient for obtaining ESC lines, 0.6% (1/171), those arrested at
day 5 4.1% (10/242) and those that reach the
blastocyst stage, 8.5% (8/94). Based on these
results, they verify that poor-quality embryos rejected for clinical use on day 5 post-fertilization
have an efficiency for hESC drivation comparable to that of frozen embryos. They add that
there are potentially hundreds of thousands of
embryos available for hESC derivation, given
the enormous number of embryos discarded
in the United States in assisted reproductive
technology because the embryos are of low morphological grade and have a low developmental
3
Quoted by Antony Barnett and Robin McKie. The Observer, Sunday,
September 24 2006.
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Proposals for embryonic stem cell production without destroying human embryos - Patricio Ventura-Juncá, Manuel Santos, Juan Larraín
potential. This is an expression of the slippery
slope that begins with an imprecise definition
of a dead embryo, continues with the use of
embryos considered as not being viable, and
finally of embryos of poor quality. It is clear
that not all the poor quality embryos that are
discarded are dead.
3. ESC produced by “parthenogenetic
embryos”
• What is parthenogenesis? Parthenogenesis is
the development of an embryo directly from
an oocyte without fertilization. Many animals
(such as fish, ants, flies, honey bees, amphibians,
lizards and snakes) and plant species reproduce
via parthenogenesis. Mammals are not capable of
this type of reproduction. Mammalian embryonic
development requires gene expression from the
paternal genome. Parthenogenetic mouse embryos
develop only to the early limb bud stage (16).
• Scientific and technical aspects.
- Development of mammalian parthenote to
blastocyst stage. For a decade there have been
efficient methods for producing parthenotes.
The first method described in the literature consists of arresting oocytes at the second meiotic
metaphase (MII) and chemically activating
them with cytochalasin, a drug that prevents
extrusion of the second polar body(17). Diploid
is maintained and the resulting pseudo zygote
can develop into a blastocyst from which ESC
can be isolated. Another method includes preventing the extrusion of the first polar body. A
tetraploid oocyte is formed that is transformed
into a diploid with the extrusion of the second
polar body(18). The two methods produce
parthenote that result in a different type of
genetic parthenotes. Different methods to
develop parthenotes in mammals, including
humans, have been developed in recent years
(19). Even more recently, methods have been
developed to produce parthenogenetic human
blastocysts(20).
- Development of ESC from parthenogenetic
blastocyst in animals. The first ESC lines
from parthenotes were developed from mice in
1983 (21). Subsequently, parthenogenetic ESC
(pESC) lines have been developed from non-
human primates (22,23), rabbits (24,25) and
mice (16,26). There is evidence that ESC are
produced more efficiently from parthenogenetic
embryos than from cloned embryos(27).
- Development of ESC from human parthenogenetic blastocysts. Revazova et al reported the first pESC lines derived from human
parthenotes(28,29). Their behaviour is similar
to regular ESC in morphology and can give
rise to the derivatives of the three germ layers
in immune deficient mice. They have proliferated for more than 10 months. These pESC
would be compatible with the donor’s immune
system. Other reports have also been recently
published(30,31). It is interesting that the work
reported by Hwang, that was once touted as the
first to create human ESC lines through somatic
cell nuclear transfer, has now been discovered to
have originated by parthenogenesis(32).
• Scientific and ethical questions. Two major
questions arise:
- Is a parthenote blastocyst an altered human embryo or just a ball of cells without organization?
This is a major anthropological question with
significant ethical consequences. How to resolve
this doubt seems difficult. Up to the development of blastocyst, does this entity have the
characteristics of an organism? It seems to have
an integrated and organized functioning (selforganization) and capacity for development and
certain intrinsic autonomy (self-development)
from the environment (33). Could it progress
to other stages of development if implanted?
In fact, parthenogenetic embryos have been
implanted in different species and have reached a
certain degree of development, although always
abnormal (34,35). Are these abnormal embryos,
or just a group of disorganized tissue? In this
respect Kevin Fitzgerald argues that in mammals
you cannot obtain parthenogenetic offspring. If
a spontaneous parthenogenetic growth could
occur it would not be an embryo. But if parthenogenetic embryos are artificially induced,
there is a valid question about what is being
produced4. The discussion continues and at the
center is the question of the ontological status
4
Barry P. Science News Online Week of Oct. 20, 2007; Vol. 172,
No. 16.
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of parthenotes, which needs to be established
before activated oocytes can be considered as an
ethical source for pluripotent stem cells (36).
- Another ethical concern is how to obtain healthy
eggs. In one study, as pointed out by one of the
authors, J Janus, the oocytes were obtained from
Russian women undergoing IVF procedures. No
payments were made to the donors, but Janus
states that the researchers did cover some costs
of the IVF treatment”(37).
- There is also the question of whether these
pESC lines will be useful for regenerative
medicine. What are the effects of not having
parental imprinting? Brevini and Gandolfi
(31) raise the question of the genetic stability
and safety of such cells given that aneuploidy
in human oocytes is relatively high. Concerns
are expressed by other experts. Jeanne F. Loring4 has pointed out negative consequence can
arise if the cell line is homozygous. She notes
that in heterozygous cells the influence of either
the paternal or maternal genes in determining
whether a cell becomes cancerous is offset by the
influence of the genes of the other parent. She is
concerned that a gene copying error could result
in a cell with two identical copies of the same
gene, thus altering the balance of parental genes.
This could in turn result in the cell becoming
a malignant growth. This question needs more
scientific research to be answered.
4. Altered Nuclear Transfer (ANT) and
Oocyte Assisted Reprogramming (OAR).
• What is ANT-OAR? William Hurlbut, a member of the US President’s Council on Bioethics
(PCBE), was the author of this proposal on
December 2004. ANT consists of a modification
of the technique of nuclear transfer with a preemptive genetic and epigenetic modification of the
nucleus of the somatic cell to be transferred(38).
When there is also an alteration of the oocyte
cytoplasm before transfer is done, the technique
is termed ANT with OAR. We will first focus
our analysis on ANT alone. The hypothesis of
those who defend this line of research is that the
technique will result in a biological entity without
the characteristics of an organism. W. Hurlbut
argues that these alterations prevent the potential
for coordinated organization and developmental,
which defines the embryonic organism. Thus, his
method would allow for the generation of ESC
lines using a biological entity that would not be
considered an embryo(39). This is an hypothesis
that must be empirically proved and philosophically analyzed.
• ANT: Scientific technical and ethical aspects.
ANT was the initial proposition. The proponents
of this technique argue that the Cdx2 gene is
indispensable for the constitution of an embryo.
This gene would be essential for the integration
of the new organism as a whole. If the gene is
silenced there is no organism, but rather only a
biological entity lacking of self-organization and
development. From an empirical point of view
there are 2 main objections to this statement. The
research that concluded that the Cdx2 gene was
expressed very early in embryonic development
(40) and that it was present in the first cleavage
in only one of the blastomeres was retracted (41).
Other studies have demonstrated that the Cdx2
gene is not expressed at the two stage blastomeres
in mice(42). Thus, this gene might not be essential
for the first stages of development.
There is one published paper in which ESC lines
were obtained with this strategy in mice. The
technique consisted of silencing the Cdx2 gene
from the nucleus of the somatic cell transferred
to the oocyte(43). The cloned blastocysts were
morphologically abnormal with no expression
of the CDx2 gene. They lacked a functional trophoblast and failed to implant in foster mothers.
Nonetheless, ESC lines were derived from these
blastocysts. To test their pluripotency they were
injected into diploid blastocysts. Postnatal chimeras
were generated. The injected Cdx2 deficient ESC
lines contributed to the formation of most tissues
in the chimeras, with the exception of the intestine, where all the cells were Cdx2 positive derived
from the host blastocyst. It is known that the Cdx2
gene is necessary for the development of the gastro
intestinal tract(44).
It is relevant that Meissner and Jaenisch, authors
of this article(43), recognize that the ethical dilemma may not be resolved since the Cdx2-deficient
embryo appears to be normal in the first stages of
development before the Cdx2 gene is expressed.
Another aspect is that the function of the Cdx2
gene could be restored in the ESC derived by this
227
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Proposals for embryonic stem cell production without destroying human embryos - Patricio Ventura-Juncá, Manuel Santos, Juan Larraín
technique. In theory, the so-called biological entity by its defenders could be transformed into an
embryo during the development to blastocyst by
restoring the capability of the Cdx2 at the stage of
2 or 4 cells. After recuperating the status of being
an embryo, it could be possible to transform again
the embryo into a biological entity by silencing the
Cdx2 gene. It seems unlikely that the ontological
condition of a biological organism could depend
only on the simple silencing and activating of a
gene. Thus, we could have new human beings that
appear and disappears with this action alone. This
demonstrates that the ethical aspects have not been
solved and that the facts show that what are being
produced are disabled embryos and not biological
entities.
The philosophical debate has centered on what are
sufficient and necessary characteristics of a new organism5? How can we differentiate a biological entity from an organism? Scientists and philosophers
with the same anthropology regarding the human
embryo differ in their evaluation of this technique
(45-47). Although an in-depth discussion of the
different positions is beyond the objectives of this
article, we agree with the view stated above that the
silencing of the Cdx gene does not clearly produce
something that is not an embryo.
• ANT with OAR. Scientific, technical and ethical aspects. A group of thirty-five scientists,
moral philosophers and theologians sign a joint
statement supporting this alternative(48). The
hypothesis of the ANT modification is that a
combination of epigenetic alterations of both the
somatic nucleus and the enucleated egg would
directly produce a pluripotent cell “that from the
beginning would be clearly and unambiguously
distinct from, and incompatible with, those of
an embryo”(48). W Hurlbut, the father of the
proposal, argues that ANT-OAR results in a cell
that at no point has the potential for integrated
organization and coordinated development and
behaves directly like pluripotent cell6.
The ethical debate has been similar to that around
ANT alone. In our opinion, much of the ethical
discussion remains theoretical given that there is
5
6
Communio 2004 and 2005 N° 31 and 32. Critiques of Altered Nuclear
Transfer (ANT) and Oocyte Assisted reprogramming (OAR)
Hurlbut W. 2007 http://www.alterednucleartransfer.com/publications/1.pdf
no empirical data that this technique (ANT-OAR)
is feasible. There is a debate as to whether this is
a sound scientific hypothesis (49). We think that
until animal research arrives to some concrete
results, it is difficult to make scientific and ethical
conclusion.
5. Direct epigenetic reprogramming of
somatic cells to induce pluripotent cells
(iPSC)
• Development of epigenetic reprogramming of
somatic cells. The capacity of the oocyte to dedifferentiate somatic cells in the process of cloning
resetting them to their embryonic epigenetic state
was a major discovery in biology that is still not
well understood(50). Somatic cells can also be
reprogrammed to a pluripotency state by fusion
with ESC(51,52). These facts led to the hypothesis that certain factors present in the ESC could
induce epigenetic reprogramming of somatic cells
to produce embryonic stem cells without using an
egg.
In 2006 Takahashi and Yamanaka published a
seminal paper on nuclear reprogramming research
demonstrating that this was possible (53). They
hypothesized that factors that play a crucial role
in maintaining pluripotency in ESC could also
induce pluripotency if introduced to somatic cells.
They first selected 24 genes as candidates for this
purpose. These genes are expressed in ESC and are
responsible for their unique characteristics. The
genes were introduced by retroviral transduction
into mice skin cells (fibroblasts). The fibroblasts
had been previously modified by the introduction
of a Neomycin resistant gene in the Fbx15 gene
by homologous recombination. The Fbx15 gene,
although it is not essential for maintaining pluripotency, is activated in ESC. Thus, cell colonies
in which the Fbx15 gene activated will not be
destroyed in the presence of Neomycin, and this
serves in selecting colonies that resemble ESC. In
their first experiments with the introduction of the
24 genes, Takahashi and Yamanaka obtained a small
percentage of drug-resistant colonies. These cells
were similar to ESC in morphology, growth and
markers of pluripotency. Nanog was demethylated
but not Oct4. No drug resistant colonies were
obtained when only one gene was introduced.
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
Through several sequential experiments to determine
which genes were essential for this reprogramming
process, Takahashi and Yamanaka identified 4 genes
which, when injected into skin fibroblasts, were more
efficient in producing what they called induced pluripotent stem cells (iPSC). These cells demonstrated
some of the typical characteristics of ESC: pluripotency
markers, capacity to form teratomas and to produce
fetal chimeras when injected in a mouse blastocyst.
The researchers were surprised that the NANOG
gene, known for its importance in maintaining pluripotency, was not one of the essential genes to produce
iPSC. With the reprogramming process through the
transduction of the four genes, the NANOG gene
and some other endogenous genes involved in the
pluripotent state of the cells were expressed, but not
the endogenous Oct4 gene. This demonstrates that the
introduction of the genes produces a vast modification
of the transcription state of the cells. Although the cells
had similar characteristics to ESC they were different
in some aspects: There was some dissimilarity in gene
expression and none of the fetal chimeras produced
with these cells developed into an adult mouse. The
epigenetic reprogramming was done first with mouse
embryonic fibroblasts and then with adult mouse
fibroblasts obtained from the tail-tip.
• Confirmation and advances in the epigenetic
reprogramming of somatic cells to iPSC
Since the publication of Takahashi and Yamanaka
an impressive amount of research has been done up
to the present. In June-July 2007, three papers were
published reporting the production of iPSC by epigenetic reprogramming(54-56). These investigations
made some modifications in the technique, especially
in the selection strategy. They not only confirmed the
discovery made by Takahashi and Yamanaka, but also
resolved some of the problems pointed out by them,
such as the activation of the Oct4 endogenous gene,
the generation of viable chimeras and the confirmation
that the maintenance of the pluripotent state of the
cells was mainly due to the activation of endogenous
pluripotency genes such as Oct4, Sox2 and Nanog.
Soon afterwards, Meissner et al. (57) managed to select
the iPSC by morphology without genetically modifying
the fibroblasts, as was done in previous experiments.
The use of genetically unmodified fibroblast donors
eliminates a possibly harmful factor for the future use
of iPSC in humans. To monitor the reprogramming
process, they introduced an enhanced green fluorescent
protein (GFP) marker in the Oct4 locus.
An important step forward was the production of iPSC
without introducing the oncogene c-Myc(58,59). It has
been reported that the c-Myc gene can be reactivated
in animal chimeras derived from iPSC.
The epigenetic process has also been successful with
other somatic cells in mouse. Induced pluripotent stem
cells have been generated from adult liver cells(60),
from mature B lymphocytes(61), and from pancreatic
βeta(62). In some cases, efficiency was lower(59) and
in others there was less tumor formation(58).
Differentiation of iPSC into different types of cells
had been proven in vivo (generation of teratomas and
chimeras) but not in vitro. In vitro differentiation of
mouse iPSC into cells of the cardiovascular and haematopoietic lineages were then achieved (63). These
results are promising advances in developing compatible haematopoietic and cardiovascular regenerative
therapies in humans.
• Potential of iPSC for treating diseases in
animals.
The therapeutic potential of iPSC has been tested for
the first time in two recent studies. The first paper
reports the correction of a mouse model with humanized sickle cell anaemia, treated with transplantation
of haematopoietic progenitors obtained in vitro from
autologous iPSC(64).
A second investigation managed to obtain functional
neural cells from mouse iPSC (65). After producing
a model of Parkinson’s disease in a group of rats, one
group was treated with the neural cells derived from
iPSC and another group served as control. An improvement in the symptoms of the treated rats was observed
in comparison to the control group.
• Production of iPSC from human somatic
cells.
Takahashi, Yamanaka (2007) and their team reproduced their original work in reprogramming mouse fibroblast with the reprogramming of human skin, synovial
and newborn fibroblasts(66). They used the same
four factors, Oct4, Sox2, Klf4 and c-Myc, introduced
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Proposals for embryonic stem cell production without destroying human embryos - Patricio Ventura-Juncá, Manuel Santos, Juan Larraín
- The first is the potentially harmful effects involved in the use of retroviral vector for introducing ectopic genes. Researchers are seeking
alternatives that could accomplish the reprogramming of somatic cells while circumventing
the introduction of genes. This is probably the
most important challenge that investigators are
trying to overcome.
- The second is the low efficiency of the method.
- Thirdly, there is the production of teratomas.
iPSC, as ESC, can produce teratomas when
implanted under the skin. Before advancing
to therapeutic applications, it will be necessary
to clearly demonstrate that differentiated iPSC
cells do not produce tumors in hosts. Despite
the production of iPSC without c-myc gene,
the entire problem has not been resolved.
- Finally there is the challenge to progress in the
generation of human iPSC and the need to
develop consistent differentiation procedures
to allow its use in regenerative medicine.
to the fibroblast by retroviral infection. The authors
concluded that their study opened the way to generate
pluripotent stem cells that are specific to patients and
diseases eliminating the risk of rejection. They argued
that despite retroviral integration, human iPSC could
contribute to understanding disease mechanisms and
have applications in drug screening and toxicology.
A second article published simultaneously achieved
similar results, although in this case researchers used a
different combination of transcription factors: Oct4,
Sox2, Nanog and Lin28(67). Two other studies from
different researchers have also obtained iESC from human somatic cells with similar results as the previous
first studies(68,69).
Differentiation of human iPSC is an essential step for
their use in therapies. Dimos et al. reported the generation of human iPSC from fibroblasts of a patient with
amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Using a similar
protocol for the differentiation of ESC, they successfully managed to differentiate in vitro the iPSC into
motor neurons of the type destroyed in ALS(70).
Park et al have derived human iPSC from a wide range
of genetic diseases(71). This is an important advance
for the in vitro study of normal and pathologic development, allowing for a better understanding of the
diseases and possible treatments.
• Scientific and ethical considerations
The impressive advances obtained in the reprogramming of somatic cells to a pluripotent state that seems
to be identical to ESC may imply a major scientific
breakthrough and the achievement of ethical consensus
regarding the research and the future of regenerative
medicine for complex and currently incurable diseases.
However, there are still many scientific and technical
aspects to overcome before it is ethically acceptable to
begin clinical trials
Researchers are aware that there are some major difficulties to surmount before using reprogrammed cells
for therapeutic applications in human beings. Some
impediments have been surmounted: the c-myc, a
known oncogene used in the first experiments has
proven to be dispensable for direct reprogramming of
somatic cells(56,57), and the use of transgenic donors
(modified fibroblasts) is not crucial for the selection
of the iPSC colonies(55). But there are still major
concerns
From an ethical perspective, the reprogramming of
somatic cells to obtain iPSC bypasses the major problems involved in obtaining and using ESC. There is no
destruction or manipulation of the embryo, nor the need
for oocytes. Its potential in the treatment of a host of
diseases in different areas of medicine offers the possibility of consensus for the first time between scientists and
ethicists with different anthropological and ethical views.
The cloning of human embryos for obtaining ESC compatible with patients for treating diseases, independent
of the ethical problems involved, has less of a future than
epigenetic reprogramming. It is relevant that Ian Wilmut
on Novembrer 2007 decided to abandon his research
into human cloning and switched to research in the line
of reprogramming somatic cells to iPSC. His decision
was not motivated primarily by ethical considerations so
much as for practical and scientific reasons (72)7. Other
scientists think that with the advances in this technique,
the so-called human therapeutic cloning will most likely
be left behind (73).
For all those who recognize a human being in the human embryo, with the dignity and rights of a member
of the human family, this is a major line of research that
merits significant support and work. But one should be
cautious in creating too much expectation of a prompt
7
Telegraph Interview to Ian Wilmut, Novembrer 2007.
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Acta Bioethica 2009; 15 (2)
application in regenerative medicine in humans. The
technical and scientific problems pointed out above
must be overcome.
Conclusions
The different approaches described in this paper to
obtain pluripotent cells without destroying or using
human embryos have been discussed from a scientific
and ethical viewpoint. We think that the advances in
obtaining human iPSC by direct epigenetic reprogramming is the most promising strategy for obtaining
pluripotent cells without using embryos or eggs, and
thus represent the closest convergence of science and
ethics.
References
1. Scolding N. New cells from old. The Lancet 2001; 357(9253): 329-330.
2. Faggioni MP. Anthropological and ethical reflections on the production and use of embryonic stem cells. Cell Prolif
2008; 41 Suppl 1:71-77.
3. Levicar N, Pai M, Habib NA, et al. Long-term clinical results of autologous infusion of mobilized adult bone marrow
derived CD34+ cells in patients with chronic liver disease. Cell Prolif 2008; 41 Suppl 1:115-125.
4. Ballen KK, King RJ, Chitphakdithai P, et al. The national marrow donor program 20 years of unrelated donor hematopoietic cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2008; 14(9 Suppl): 2-7.
5. Chung Y, Klimanskaya I, Becker S, et al. Embryonic and extra embryonic stem cell lines derived from single mouse
blastomeres. Nature 2006; 439: 216-219.
6. Klimanskaya I, Chung Y, Becker S, Lu SJ, Lanza R. Human embryonic stem cell lines derived from single blastomeres.
Nature 2006; 444(7118): 481-485.
7. Wakayama S, Hikichi T, Suetsugu R, et al. Efficient establishment of mouse embryonic stem cell lines from single
blastomeres and polar bodies. Stem Cells 2007; 25(4): 986-993.
8. Abbott A. ‘Ethical’ stem-cell paper under attack. Nature 2006; 443(7107): 12.
9. Simpson JL. Medicine: blastomeres and stem cells. Nature 2006; 444(7118): 432-435.
10. Hudson KL. Embryo biopsy for stem cells: trading old problems for new. The Hastings Center Report 2006; 36(5): 5051.
11. Landry DW, Zucker HA. Embryonic death and the creation of human embryonic stem cells. J Clin Invest 2004; 114:
1184-1186.
12. Landry DW, Zucker HA, Sauer MV, Reznick M and Wiebe L. Hypocellularity and absence of compaction as criteria
for embryonic death. Regenerative Medicine 2006; 1(3): 367-371.
13. Zhang X, Stojkovic P, Przyborski S, et al. Derivation of human embryonic stem cells from developing and arrested
embryos. Stem Cells 2006; 24(12): 2669-2676.
14. Pearson H, Abbott A. Stem cells derived from ‘dead’ human embryo. Nature 2006; 443(7110): 376-377.
15. Lerou PH, Yabuuchi A, Huo H, Takeuchi A, Shea J, Cimini T, Ince TA, Ginsburg E, Racowsky C, Daley GQ. Human
embryonic stem cell derivation from poor-quality embryos. Nat Biotechnol 2008; 26(2): 212-214.
16. Kim K, Lerou P, Yabuuchi, A et al. Histocompatible Embryonic Stem Cells by Parthenogenesis. Science 2007; 315(5811):
482-486.
17. Balakier H, Tarkowski AK. Diploid parthenogenetic mouse embryos produced by heat-shock and Cytochalasin. B J.
Embryol. Exp. Morphol 1976; 35: 25-39.
18. Kubiak J, Paldi A, Weber M, Maro B. Genetically identical parthenogenetic mouse embryos produced by inhibition
of the first meiotic cleavage with cytochalasin D. Development 1991; 111: 763-769.
19. Cibelli JB, Cunniff K, Vrana KE. Embryonic Stem Cells from Parthenotes. Methods in Enzymology 2006; 418: 117135.
20. Brevini TAI, Gandolfi F. Parthenotes as a source of embryonic stem cells. Cell Prolif 2008; 41(1): 20-30.
21. Kaufman MH, Robertson EJ, Handyside AH, Evans MJ. Establishment of pluripotential cell lines from haploid mouse
embryos. J Embryol Exp Morphol 1983; 73: 249-261.
22. Cibelli JB, Grant KA, Chapman KB, et al. Parthenogenetic stem cells in nonhuman primates. Science 2002; 295:
819.
231
ACTA 2 2009.indd 231
3/11/09 07:33:15
Proposals for embryonic stem cell production without destroying human embryos - Patricio Ventura-Juncá, Manuel Santos, Juan Larraín
23. Dighe V, Clepper L, Pedersen D, et al. Heterozygous embryonic stem cell lines derived from nonhuman primate
parthenotes. Stem Cells 2008; 26(3): 756-766.
24. Fang ZF, Gai H, Huang YZ, Li SG, et al. Rabbit embryonic stem cell lines derived from fertilized, parthenogenetic or
somatic cell nuclear transfer embryos. Exp Cell Res 2006; 312: 3669-3682.
25. Wang S, Tang X, Niu Y, Chen H, et al. Generation and characterization of rabbit embryonic stem cells. Stem Cells
2006; 25: 481-489
26. Lee ST, Choi MH, Lee EJ, et al. Establishment of autologous embryonic stem cells derived from preantral follicle
culture and oocyte parthenogenesis. Fertil Steril 2007; 88(4S): 1193-1203.
27. Ju JY, Park YC, Gupta MK, Uhm SJ, et al. Establishment of stem cell lines from nuclear transferred and parhenogenetically
activated mouse oocytes for therapeutic cloning. Fertil Steril 2008; 89(5 Suppl): 1314-1323.
28. Revazova ES, Turovets NA, Kochetkova OD, et al. Patient-specific stem cell lines derived from human parthenogenetic
blastocysts. Cloning Stem Cells 2007; 9(3): 432-449.
29. Revazova ES, Turovets NA, Kochetkova OD, et al. HLA Homozygous Stem Cell Lines Derived from Human
Parthenogenetic Blastocysts. Cloning Stem Cells 2008; 10(1): 11-24.
30. Mai Q, Yu Y, Li T, Wang L, et al. Derivation of human embryonic stem cell lines from parthenogenetic blastocysts.
Cell Res 2007; 17(12): 1008-1019.
31. Brevini TA, Gandolfi F. Parthenotes as a source of embryonic stem cells. Cell Prolif 2008; 41(Suppl 1): 20-30.
32. Vogel G. Origin of Hwang’s Stem Cell Line Explained. Science NOW, Daily News, 2 August 2007.
33. Watt H. Embryos and pseudoembryos: parthenotes, reprogrammed oocytes and headless clones. J Med Ethics 2007;
33(9): 554-556.
34. Marshall VS, Wilton LJ, Moore HD. Parthenogenetic activation of marmoset (Callithrix jacchus) oocytes and the
development of marmoset parthenogenones in vitro and in vivo. Biol Reprod 1998; 59(6): 1491-1497.
35. Kure-bayashi S, Miyake M, Okada K, et al. Successful implantation of in vitro-matured, electro-activated oocytes in
the pig. Theriogenology 2000; 53(5): 1105-1119.
36. Rao M, Maureen, Condic LM. Alternative Sources of Pluripotent Stem Cells: Scientific Solutions to an Ethical Dilemma.
Stem Cells and Development 2008; 17(1): 1-10.
37. Cyranoski D. Activated eggs offer route to stem cells. Nature 2007; 448(7150): 116.
38. The President’s Council on Bioethics. Alternative sources of human pluripotent stem cells. A White Paper. Washington,
DC: The President’s Council on Bioethics: 2005.
39. Hurlbut WB. Altered nuclear transfer as a morally acceptable means for the procurement of human embryonic stem
cells. Perspect Biol Med 2005; 48(2): 211-228.
40. Deb K, Sivaguru M, Yong HY, Roberts RM. Cdx2 gene expression and trophectoderm lineage specification in mouse
embryos. Science 2006; 311: 992.
41. Roberts RM, Sivaguru M, Yong HY. Retraction. Science 2007; 317(5837): 450.
42. Torres-Padilla ME, Parfitt DE, Kouzarides T, Zernicka-Goetz M. Histone arginine methylation regulates pluripotency
in the early mouse embryo. Nature 2007; 445(7124): 214-218.
43. Meissner A, Jaenisch R. Generation of nuclear transfer-derived pluripotent ES cells from cloned Cdx2-deficient
blastocysts. Nature 2006; 439(7073): 212-215.
44. Chawengsaksophak K, James R, Hammond VE, et al. Homeosis and intestinal tumours in Cdx2 mutant mice. Homeosis
and intestinal tumours in Cdx2 mutant mice. Nature 1997; 386(6620): 84-87.
45. Colombo R. Altered Nuclear Transfer as an Alternative Way to Human Embryonic Stem Cells: Biological and Moral
Notes. Communio 2004; 31: 645-648.
46. Austriaco NPG. The Moral Case for ANT-Derived Pluripotent Stem Cell Lines. National Catholic Bioethics Quarterly
2006; 6(3): 517-537.
47. Hurlbut WB, George RP, Grompe M. Seeking consensus: a clarification and defense of altered nuclear transfer. The
Hastings Center Report 2006; 36(5): 42-50.
48. Arkes H, Austriaco NP, Berg T, et al. Production of Pluripotent Stem Cells by Oocyte Assisted Reprogramming Joint
Statement. National Catholic Bioethics Quarterly 2005; 5(3): 579-583.
49. Byrnes WM. The flawed scientific basis of the altered nuclear transfer-oocyte assisted reprogramming (ANT-OAR)
proposal. Stem Cell Rev 2007; 3(1): 60-65.
232
ACTA 2 2009.indd 232
3/11/09 07:33:15
Acta Bioethica 2009; 15 (2)
50. Wilmut I, Schnieke AE, McWhir J. et al. Viable offspring derived from fetal and adult mammalian cells. Nature 1997;
385: 810-813.
51. Cowan CA, Atienza J, Melton DA, Eggan K. Nuclear reprogramming of somatic cells after fusion with human embryonic stem cells. Science 2005; 309, 1369-1373.
52. Yu J, Vodyanik MA, He P, Slukvin II, Thomson JA. Human embryonic stem cells reprogram myeloid precursors following cell-cell fusion. Stem Cells 2006; 24(1): 168-176.
53. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by
defined factors. Cell 2006; 126: 663-676.
54. Okita K, Ichisaka T, Yamanaka S. Generation of germline-competent induced pluripotent stem cells. Nature 2007;
448(7151): 313-317.
55. Wernig M, Meissner A, Foreman R, et al. In vitro reprogramming of fibroblasts into a pluripotent ES-cell-like state.
Nature 2007; 448(7151): 318-324.
56. Maherali N, Sridharan R, Xie W, et al. Directly reprogrammed fibroblasts show global epigenetic remodeling widespread
tissue contribution. Cell Stem Cell 2007; 1(1): 55-70.
57. Meissner A, Wernig M, Jaenisch R. Direct reprogramming of genetically unmodified fibroblasts into pluripotent stem
cells. Nature Biotechnology 2007; 25: 1177-1181
58. Nakagawa M, Koyanagi M, Tanabe K, et al. Generation of induced pluripotent stem cells without Myc from mouse
and human fibroblasts. Nature Biotechnology 2008; 26(1): 101-106.
59. Wernig M, Meissner A, Cassady JP, Jaenisch R. c-Myc is dispensable for direct reprogramming of mouse fibroblasts.
Cell Stem Cell 2008; 2: 11-12.
60. Aoi T, Yae K, Nakagawa M, et al. Generation o Pluripotent Stem Cells from Adult Mouse Liver and Stomach Cells.
Science. 2008; 321(5889): 699-702.
61. Hanna J, Markoulaki S, Schorderet P, et al. Direct reprogramming of terminally differentiated mature B lymphocytes
to pluripotency. Cell 2008; 133(2): 250-264
62. Stadtfeld M, Brennand K, Hochedlinger K. Reprogramming of pancreatic beta cells into induced pluripotent stem
cells. Curr Biol 2008; 18(12): 890-894.
63. Schenke-Layland K, Rhodes KE, Angelis E, et al. Reprogrammed mouse fibroblasts differentiate into cells of the
cardiovascular and hematopoietic lineages. Stem Cells 2008; 26(6): 1537-1546..
64. Hanna J, Wernig M, Markoulaki S, et al. Treatment of sickle cell anemia mouse model with iPS cells generated from
autologous skin. Science 2007; 318(5858): 1920-1923.
65. Wernig M, Zhao JP, Pruszak J, et al. Neurons derived from reprogrammed fibroblasts functionally integrate into the fetal
brain and improve symptoms of rats with Parkinson’s disease. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105(15): 5856-5861.
66. Takahashi K, Tanabe K, Ohnuki M, et al. Induction of pluripotent stem cells from adult human fibroblasts by defined
factors. Cell 2007; 131: 861-872.
67. Yu J, Vodyanik MA, Smuga-Otto K, et al. Induced pluripotent stem cell lines derived from human somatic cells. Science
2007; 318(5858): 1917-1920.
68. Park IH, Zhao R, West JA, et al. Reprogramming of human somatic cells to pluripotency with defined factors. Nature
2008; 451(7175): 141-146.
69. Lowry WE, Richter L, Yachechko R, et al. Generation of human induced pluripotent stem cells from dermal fibroblasts.
Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105(8): 2883-2888.
70. Dimos JT, Rodolfa KT, Niakan KK, et al. Induced Pluripotent Stem Cells Generated from Patients with ALS Can Be
Differentiated into Motor Neurons. Science 2008; 321: 1218-1221.
71. Park IH, Arora N, Huo H, et al. Disease-specific induced pluripotent stem cells. Cell 2008; 134: 877-886.
72. Wilmut I. Shinya Yamanaka & James Thomson. Time 2008 May 12; 171(19): 96.
73. Cibelli J. Development. Is therapeutic cloning dead? Science 2007; 318(5858): 1879-1880.
Recibido: 4 de marzo de 2009
Aceptado: 16 de mayo de 2009
233
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RECENSIONES
Acta Bioethica 2009; 15 (2): 234-238
Hume, empatía y bipersonalidad
CHRISTIAN, PAUL Y HAAS, RENATE
Esencia y formas de la bipersonalidad. Monografías de Acta Bioethica N°1 - 2009
Santiago de Chile, Programa de Bioética OPS/OMS y CIEB Universidad de Chile, 2009.
Recientemente, Fernando Lolas ha traducido y editado una importante obra de Paul Christian, profesor de Clínica Médica
General en la Universidad de Heidelberg, sobre la bipersonalidad1. Su tesis se centra en afirmar que la naturaleza personal
no es individual, sino bipersonal. El mundo circundante, para serlo, no es sólo Umwelt sino Mitwelt: ser en medio de otros.
El encuentro bipersonal es fundante de la naturaleza dialógica del ser humano. Esta afirmación, centro de la tesis de varios
otros autores de la Escuela de Heidelberg, como von Weizsäcker y von Krehl, fue la conclusión también de Hume en su
largo periplo por los tres tomos del “Tratado de la Naturaleza Humana”.
David Hume fue un empirista británico, menos conocido que Adam Smith, quien está en el panteón de los economistas
libremercadistas, o que John Locke, hoy sinónimo de la teoría de la tabula rasa, que sustentó la educación de las clases medias
y el comienzo de la formación de la burguesía y su creciente poder, proceso que culminará en la Revolución Francesa. Hume,
sin embargo, se ha puesto de moda entre filósofos analíticos, neurocientíficos e incluso entre psicoanalistas. Esto porque en
su “Tratado de la Naturaleza Humana”, escrito cuando era muy joven y publicado en 16382, esbozó ideas que influyeron
progresivamente en el pensamiento de muchos después de su muerte en 1684. En este breve escrito queremos destacar cómo
sus ideas, que partieron desde una crítica bien fundada a la posibilidad del conocimiento veraz del sí mismo y del mundo
externo, llegan finalmente a afirmar que esta veracidad sólo era posible mediante el acercamiento “empático” a los demás.
Esta afirmación ha sido el centro del intersubjetivismo actual y de diversas teorías bipersonales.
Hume transitó desde el escepticismo acerca de la existencia del ser como ente cognoscible hasta la afirmación de la importancia central de las pasiones en la motivación humana. En su metáfora del fascículo, señaló que lo que llamamos “self”
no es sino un haz de percepciones que se suceden unas a otras. Llegó posteriormente al rol axial de la empatía, tanto en la
esencia intelectual como pasional de la naturaleza humana. Esta centralidad de la empatía posibilita, para Hume, el desarrollo
de una filosofía moral. Hume niega la percepción cognitiva del sí mismo, superada por la vivencia inmediata de nuestras
emociones, ya sean positivas o negativas, ya calmadas o violentas. Esta vivencia apodíctica es lo que motiva a la acción: la
Razón no mueve, como una afirmación anticartesiana de un pensador que bebió del fundador de la Ilustración francesa y de
la aproximación subjetiva a comprender lo humano. Sin embargo, Hume llegó a una aporía, que explicitó en el Addendum
a su Tratado, en el cual, por una parte, señala la imposibilidad de conocer el escenario de nuestras percepciones y, por otra,
se percata de la convicción íntima de que somos el actor de nuestras pasiones. Este “dilema de Hume”, como lo llamó Daniel Dennett, ha sido objeto de múltiples intentos de respuesta. La tradición escolástica y la Escuela de Heidelberg, antes y
después de Hume, plantearon las suyas. Lo dicho por Hume y lo explicitado por Christian está en la tradición de la filosofía
del ser aristotélico-tomista. Dice Leonardo Polo3 que sólo se conoce en acto (el nous en potencia no conoce nada). En esta
concepción, conocer en acto es resolver el problema de la relación de la mente con la realidad, o sea resolver el dilema de
Hume: el self no puede ser una idea porque, o bien es una idea vacía, sin contenido, o bien es la acción de conocer algo.
Esto lo dice Moore muy posteriormente al afirmar que “conocer una elipse no es una elipse”. El self no es cognoscible en sí
mismo, sino cuando está en el proceso de conocer algo. Volviendo a Christian, la persona no se conoce a sí misma más que
en el contacto con otro, sea en la interacción bipersonal real o en la ficción particular de la relación terapéutica. Leonardo
Polo lo describe bien: “el problema de la comunicación de la mente y de la verdad en sí se plantea en Platón, suponiendo
que la mente es una verdad en sí. Pero dicho supuesto es falso: la mente no es real como una realidad en sí. El acto de conocer es real, pero no como una cosa en sí (si lo fuera, el problema no tiene solución). En el fondo, el problema estaba mal
planteado: pues no se puede resolver en términos de inseidad: una inseidad no puede conocer otra inseidad, y por eso hay que
acudir a un tertium como lo hace Platón”3. La aporía a la que llega Hume en su Addendum se aclara desde esta perspectiva.
Volviendo a Leonardo Polo: “…en el acto de conocer, la mente, en cuanto a que está en acto, no es en sí; si la mente fuese
en acto como la cosa, el conocimiento sería imposible. Por tanto, hay que admitir un sentido del acto enteramente peculiar
y exclusivo del conocer (…) Si acudimos a otra terminología, la realidad en sí es lo que se llama sustancia (ousía en griego);
se puede hablar de sustancia en acto, y eso se llama entelecheia”. Si el conocimiento es sustancia, también es entelecheia, acto
separado e incomunicado. Por tanto, tiene que haber un sentido del acto que no sea substancia y sólo en ese sentido del
acto es el acto de conocer. Polo insiste en que no se puede admitir que el acto de conocer sea incomunicado. Finalicemos la
cita de Polo3: “Por una inveterada manía, que preside en gran parte una orientación filosófica correcta que es el realismo, se
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3
Paul Christian y Renate Haas. Esencia y Formas de la Bipersonalidad. Traducción y comentarios de Fernando Lolas Stepke. Monografías de Acta
Bioética, Centro Interdisciplinario de Estudios de Bioética-Universidad de Chile. Santiago de Chile, 2009
David Hume. A Treatise of Human Nature. Ed. By D F Norton y M J Norton. Oxford University Press, Nueva York, 2000
Leonardo Polo. Introducción a la Filosofía. Pamplona: EUNSA; 2002: 70-71.
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suele considerar que la realidad por antonomasia es la substancia; es lo que cabe llamar realismo sustancialista. Ahora bien:
si se entiende que la substancia es la realidad por antonomasia, se concluye que la plenitud de la noción de acto corresponde
a la entelecheia”.
Volviendo una vez más a Hume, y aplicando estas reflexiones de Polo, el self no tiene sustancia y sólo existe como acto
segundo, como accidente. El self existe en el acto de conocer, en la bipersonalidad de la simpatía.
Christian, en la tradición de la denominada “Escuela de Heidelberg”, insiste en un punto central, ya enunciado por los clásicos
aristotélico-tomistas y también por los empiristas británicos: si se analiza el self en el plano lógico, como existiendo en una
mente individual, no se le encuentra. Hume mostró en el Tomo I de su “Tratado de la Naturaleza Humana” que no existe
una vivencia directa del sí mismo: no hay una idea de self, sino una pasión que lo motiva a actuar y lo lleva a relacionarse
con otro que le facilita la acción. Las pasiones son las que incitan a la acción y la racionalidad sólo ofrece caminos, pero los
fines de la acción son pasionalmente determinados. El mecanismo de la simpatía es lo que posibilita la vivencia.
La bipersonalidad de Christian está en el centro de una recta antropología. Ese encuentro interpersonal es hoy día el centro
de los puntos de vista intersubjetivistas. Lo que Hume y Adam Smith denominaron simpatía, fue estudiado por los psicoanalistas kleinianos con el nombre de “identificación proyectiva” y ha sido corroborado por las neurociencias actuales con el
descubrimiento de las “neuronas espejo”. Éstas aparecen no sólo en primates sino en diversas especies y llevan a reproducir
automáticamente los estados emocionales del semejante. En resumen, “Esencia y formas de la bipersonalidad” es una obra
que hace accesible al público no germanoparlante los aportes de la escuela antropológica de Heidelberg a través de uno de
sus más lúcidos exponentes.
Ramón Florenzano Urzúa
FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA
Bioética razonada y razonable
Santiago de Chile, Fundación Interamericana Ciencia y Vida, 2009.
El título es ya sugerente, con el cual creo que el autor pretendió expresar una cierta línea directriz en la cual dos aspectos se
complementan: primero, el reconocimiento de que la bioética es una disciplina racional que requiere de estudio y reflexión
rigurosa. Como una disciplina nueva y en cierto sentido de moda, creo que él acentúa este aspecto, indispensables para evitar
las aproximaciones ligeras o la repetición de ciertos principios sin profundizar sus contenidos.
Segundo, interpreto la expresión “razonable” en el sentido de que ésta se aprende y se profundiza en el diálogo, en la
capacidad de razonar en conjunto, de escuchar y deliberar desde diversas posiciones y perspectivas. La reflexión racional
abstracta se enriquece con lo razonable, entendido al decir del autor “como una forma de pensar y de actuar que toma en
cuenta el momento y las circunstancias, el propósito y los medios, la experiencia y los consejos”. El diálogo en al menos
tres dimensiones: entre los fundamentos y principios racionales con los hechos y dilemas reales, pues es en la aplicación a
los problemas particulares donde se pone en tensión la profundidad de la comprensión de los fundamentos racionales y
en los que se enriquece su interpretación y comprensión; entre las diversas disciplinas que deben intervenir en los problemas bioéticos –esencialmente la biología y la medicina con la filosofía y el derecho–, y en la apertura al diálogo con otros.
Citando a Rawls, expresa: “Recoger asimismo lo razonable presente en la conducta de los ciudadanos y ciudadanas, como
expresión de ciertos poderes morales, de la posesión de un sentido de justicia y, al mismo tiempo, del poder de diseñar y
revisar nuestros planes de vida”.
Diálogo con las diversas teorías y posiciones en bioética lo que no significa perder la propia identidad en los fundamentos,
sino enriquecerla. El mismo autor reconoce cómo su visión personalista de la bioética se ha complementado con la ética
dialógica de Apel y Habermas, el comunitarismo de José Pérez Adán y la ética de los bienes humanos básicos.
En cuanto al contenido del libro, hay que señalar que no se trata de una exposición sistemática de la bioética. En él se han
reunido las reflexiones del autor expuestas en artículos publicados en diversas revistas sobre los aspectos más relevantes de
la bioética. Los artículos han sido agrupados en tres secciones: Fundamentos de la bioética; Algunos dilemas éticos al inicio y
final de la vida, y Bioética institucional, social y global.
En la primera parte hay un breve recorrido histórico sobre cómo y por qué surge la bioética, acto indispensable para
comprenderla. Muestra cómo la tradicional ética médica y los códigos de ética quedaron atrás para el abordaje de nuevos
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problemas e interrogantes que requerían respuestas urgentes. La rapidez de la aparición de los problemas no fue aparejada
con una profundización en los fundamentos éticos para abordarlos. Por eso el profesor León señala el carácter relevante de
la fundamentación, de manera que la bioética no corra el peligro de transformarse en una técnica para solucionar dilemas o
en un conjunto de principios generales entendidos de forma diversa, y que cuando se llega a situaciones críticas éstos se ven
limitados para una argumentación racional y razonable si no han sido profundizados en su trasfondo filosófico.
El autor recorre las teorías y modelos éticos contemporáneos más relevantes, tratando de resaltar sus aportes, sus raíces y su
trasfondo filosófico. Destaca las corrientes anglosajonas, expresadas por el principialismo de Childress y Beauchamp, y las
europeas, con el personalismo y el aporte de Diego Gracia y su jerarquización de los cuatro principios en una ética de mínimos y máximos. De especial interés es su reflexión sobre la forma como estos principios han influido en la emergencia de la
bioética latinoamericana, en la cual la prioridad de los problemas y dilemas tiene perfiles sanitarios y culturales distintos.
Su espíritu de diálogo no eclipsa su claridad fundamental para hacer una bioética racional y razonable: “En el panorama
cultural actual, la concepción personalista es la que mantiene el primado y la intangibilidad de la persona humana, considerada como valor supremo, punto de referencia, fin y no medio (…) Según nuestro parecer, esta concepción responde
más plenamente al propio ser del hombre, y explica mejor la relación existente entre dignidad de la persona y libertad, no
como valores divergentes sino complementarios”. Al personalismo lo ha complementado la ética dialógica y de los bienes
humanos básicos. En esta perspectiva, León argumenta los que considera principios fundamentales de la bioética: “El respeto
a la vida humana, que pertenece al orden de la objetividad y debe servir de finalidad a la actuación ética, y el principio de
autodeterminación de la persona, que remite al dominio de la subjetividad y es esencial en la ética”.
En la segunda parte aborda algunos dilemas clásicos del inicio y fin de la vida. Expone los valores que ponen en tensión
las diversas posiciones antropológicas sobre el ser persona que se encuentran en el trasfondo de estos debates, junto con la
necesidad de una rigurosa información científica. Destaca cómo algunas teorías supeditan el respeto por la dignidad de la
vida y la libertad de las personas a una priorización de la autonomía, interpretación que se independiza de los datos de la
ciencia moderna y de la reflexión antropológica. La autonomía así entendida establece como valor y criterio moral superior
el solo hecho de tomar una decisión libremente querida: “en el fondo se defiende la libertad para algunos, para los que
pueden hacerla valer”.
El capítulo sobre voluntades anticipadas es ejemplo de una posición ética racional y razonable. León señala que la discusión
se ha complicado y ha sido llevada a extremos por una confusión de las situaciones clínicas en que estas voluntades se pueden
dar, de manera que esto “lleva a algunos a rechazarlas sin más, por ver en ellas el peligro de que puedan llevar a acciones de
eutanasia por omisión, y a otros a impulsarlas, por ver en ellas un paso previo a una posible legalización de la eutanasia” (…)
“Ambas posiciones están erradas a mi juicio, y hay que entender la declaración anticipada de voluntades como un paso más
en la profundización del proceso de consentimiento informado”, agregando luego, que estas no deben perder su función
primaria, cual es “servir a la mejor relación médico o equipo de salud y paciente, ahondando en la confianza mutua que debe
existir y en la interrelación basada en el respeto ético por la dignidad de la persona del paciente”.
La sección referida a la bioética institucional, social y global tiene especial interés por ser un tema poco prevalente entre los
bioeticistas, quienes se han concentrado más en la bioética clínica y de la investigación. El autor destaca que, frecuentemente,
los problemas ético-clínicos están condicionados por factores sociales de los países y, en forma transversal, por factores institucionales y de políticas y sistemas de salud. Se debe buscar cómo aplicar las normas de justicia y de solidaridad y, además,
incluir la dimensión ética del uso eficiente y racional de los recursos, aspecto muchas veces olvidado. Expresa que no es
posible abordar los problemas sociales sólo con derechos: es necesario no descuidar los deberes y la necesidad de enfatizar
una ética de la responsabilidad. Haciendo referencia a Hans Jonas, muestra la relevancia de considerar en la ética no sólo
una responsabilidad por el hoy sino también por las generaciones futuras.
Un mundo cada vez más globalizado e interrelacionado contrasta con una cultura cada vez más despersonalizada. Hay una
tensión entre globalización e identidad cultural que incide en la bioética. Citando a Beji, señala: “El fanatismo, por un lado,
y el desarraigo, por otro; ahí están de alguna manera las dos figuras inmorales que un contrato humano entre culturas debe
evitar si no quiere eludir la cuestión ética entre las pasiones culturales y el suplicio uniforme de la despersonalización”. El
tema penetra la complejidad de la cultura contemporánea, con sus luces y sombras, con sus expectativas y contradicciones;
una cultura en que el sentido de la vida se hace crítico, una civilización en que, como nunca, los seres humanos hemos
estado más cercanos, física y mediáticamente. Empero, la soledad se ha transformado en un signo doloroso y un creciente
individualismo e incomunicación entre las personas condiciona muchos de los problemas de la bioética clínica y social.
Patricio Ventura-Juncá
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GARBI NOVAES, MARÍA RITA; LOLAS, FERNANDO; QUEZADA, ÁLVARO (Eds.)
Ética y Farmacia. Una perspectiva latinoamericana. Monografías de Acta Bioethica Nº 2 - 2009.
Santiago de Chile, Programa de Bioética OPS/OMS, CIEB Universidad de Chile, 2009, 359 pp.
Este libro, publicado simultáneamente en portugués y castellano, es fruto de una colaboración entre el Programa de Bioética
de la OPS/OMS y el Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética de la Universidad de Chile. Se originó en el marco
del programa avanzado de ética de la investigación biomédica y psicosocial que realiza este Centro.
“La farmacoterapia de los enfermos debe considerar las características individuales y específicas de cada población –comenta María Rita Garbi Novaes en la presentación– y los aspectos que afectan la farmacocinética y la farmacodinámica del
medicamento. Hay enfermos más susceptibles de ser afectados por estos factores. Entre ellos cabe destacar a los enfermos
geriátricos, pediátricos, recién nacidos y embarazadas, quienes, en comparación con un adulto normal, presentan variaciones
importantes relacionadas con el volumen corporal, distribución de grasa, proteínas, alteración de las enzimas hepáticas y de
función renal. Por esta razón, merecen una acuciosa investigación antes de la decisión terapéutica y un seguimiento clínico
continuo en el uso de medicamentos”.
En la discusión sobre los principales aspectos éticos relacionados con el medicamento, este libro aborda diversas cuestiones
que interesarán no sólo a los profesionales farmacéuticos, sino también a médicos, farmacólogos, enfermeros, investigadores
y especialistas en “terapéutica” y bioética.
Participan en este volumen diecinueve profesionales de seis nacionalidades, quienes abordan aspectos éticos en distintas
situaciones relacionadas con los medicamentos: la investigación científica con nuevos fármacos, la conducción de los ensayos
clínicos, buenas prácticas en la investigación, genómica, ética en la logística farmacéutica, manipulación de medicamentos
estériles y no estériles, terapia de reposición hormonal, relación del consumidor con la industria farmacéutica, ética le mercado, acceso a los medicamentos en los países en desarrollo, equidad en la distribución de los beneficios, equilibrio apropiado entre lucro y servicio, garantías en la obtención de los medicamentos, aspectos éticos en la comunicación científica.
Además se discuten importantes aspectos de la educación profesional, cada día más exigentes, y los conflictos bioéticos en
un mundo globalizado.
Como comenta el doctor Fernando Lolas en el prefacio: “La agenda para un análisis ético de la relación entre profesionales
que incluya la farmacia y los farmacéuticos en el contexto de la investigación y la asistencia sanitarias está aún abierta. Hay
cambios en el perfil de las profesiones, en su poder relativo y en su base cognoscitiva que obligan a una permanente revisión
de sus competencias y límites”. Y una muy buena contribución a este propósito es esta obra, pionera en esta materia en
Latinoamérica.
Francisco León Correa
COORDINACIÓN ACADÉMICA DE BIOÉTICA
Salud e interculturalidad: desafíos y proyecciones. Primer Curso Internacional y III Jornadas de
Bioética en La Frontera
Temuco, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, 2009, 213 pp.
Tuvieron lugar en Temuco, a comienzos del mes de septiembre, el I Curso Internacional de Bioética sobre Salud e Interculturalidad, y las IIII Jornadas de Bioética en La Frontera, ambos organizados por la Unidad de Coordinación de Bioética de la
Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera. Fueron días de reflexión, debate y profundización en variados temas
de bioética, que ahora tenemos a disposición en este libro de actas: qué fundamentos debe tener la búsqueda de normativas
éticas en nuestra sociedad tecnológica y en la atención de salud; qué problemas éticos se nos plantean al inicio y al final de
la vida humana; cómo conseguir la unión entre una propuesta de derechos y deberes éticos universales y el máximo respeto
a las singularidades, a las identidades culturales y morales diferentes que conviven en una región como la Araucanía chilena,
por ejemplo. En este Curso Internacional se han expuesto las posibles respuestas –no definitivas, por supuesto– que se han
ofrecido desde la filosofía actual y también desde la bioética.
La bioética es diálogo y, en tal sentido, una herramienta para salvar el conflicto y construir ese diálogo intercultural. Nos
ayuda a practicar la ética como esfuerzo y componente de una cultura humana de la convivencia. La formación en bioética
tiene precisamente entre sus finalidades la aptitud para establecer consensos y evitar disensos. La interculturalidad también
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debe guiarnos en el momento decisivo de establecer, desde la cooperación y el diálogo, las prioridades en salud de nuestros
países.
Han intervenido también un importante grupo de especialistas de Estados Unidos, Holanda, Italia y Chile en la revisión
de los problemas de fundamentación de la bioética y del inicio y final de la vida humana, con visiones diferentes –como se
recoge en los textos– pero siempre dentro de un diálogo enriquecedor.
Además, se recogen en este libro algunas de las comunicaciones presentadas en las III Jornadas de Bioética en La Frontera, un
buen exponente del creciente interés que despierta este ámbito relativamente nuevo de la investigación en bioética abordada
en bastantes ocasiones desde la metodología cualitativa. Ésta puede acercarnos a la realidad concreta de las situaciones clínicas
y de atención en salud, de forma que planteemos después, de modo positivo, las posibles soluciones éticas que ayuden a los
distintos involucrados –políticos, gerentes de instituciones, profesionales de la salud– a tomar decisiones más correctas y
más prudentes, ya sean técnicas, organizativas, políticas o legislativas.
Finalmente, es preciso agradecer la colaboración ofrecida para este Curso por la European Society for Philosophy of Medicine
and Health Care, la organización de estos encuentros por parte de la Unidad de Coordinación de Bioética y de la Facultad
de Medicina de la Universidad de La Frontera, y también la decisión de editar el presente libro, que pone a disposición de
la comunidad académica gran parte de lo expuesto.
Francisco León Correa
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PUBLICACIONES
Acta Bioethica 2009; 15 (2): 239-242
SIQUEIRA, JOSÉ EDUARDO; ZOBOLI, ELMA; KIPPER, DÉLIO
Bioética Clínica
São Paulo, Editora Gaia, 2008, 256 pp.
En un mundo en rápida transformación, en el cual la tecnología expande diariamente las fronteras del conocimiento, nos
encontramos con nuevas y complejas cuestiones que afectan a la relación entre los profesionales de la salud y los pacientes.
Huyendo de la visión cartesiana y deontológica que todavía impera en los cursos tradicionales de las universidades brasileñas,
este libro da a conocer las diversas corrientes que debaten sobre la relación médico-paciente. Todos están de acuerdo en que
es preciso reconstruir la relación entre el profesional de la salud y el usuario con bases más humanas, igualitarias, respetando
el pluralismo moral de la sociedad.
Los autores de “Bioética Clínica” proponen recuperar el arte de cuidar, ofreciendo una contribución para la formación de los
profesionales de la salud que les permita afrontar los dilemas éticos de la práctica clínica. Los temas contemplados abordan la
formación de los profesionales de la salud; la historia de la bioética; la relación entre el Derecho, los códigos profesionales y
la ética; las aplicaciones en las diversas áreas de la salud, medicina, enfermería, odontología y psicología; las cuestiones éticas
al comienzo y al final de la vida, y la importancia de los comités de ética y bioética en los centros de salud.
CAMPBELL, ULISES; ALVAREZ-DÍAZ, JORGE ALBERTO (Coords.)
Bioética en perspectiva
México, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, 2008, 188 pp.
Este libro muestra que la evolución natural no sólo se refiere a las cuestiones biológicas y físicas del mundo y el universo.
Nuestra incidencia en el curso de la vida no sólo ha afectado al ser humano, sino que ha modificado aquellas estructuras
orgánicas que considerábamos inconmovibles. La evolución darwiniana ha sufrido un pliegue, lo que se forzaba en el campo
de la ficción, ahora es una realidad: el cuerpo humano ya es tecnología. La filosofía contemporánea tiene la obligación de
pensar en el cuerpo humano –nos advierten los autores de este libro– desde la ética, la bioética, la legislación y la religión,
y no sólo desde la biología.
FRANÇA-TARRAGÓ, OMAR
Fundamentos de la Bioética. Perspectiva personalista
Buenos Aires, Ediciones Paulinas, 2008, 347 pp.
En este libro, França analiza las claves de la posmodernidad y su relectura crítica de los fundamentos teóricos que han sido
sostén de la civilización occidental moderna, proceso que ha llevado a una tolerancia acrítica del relativismo ético. Hoy ya
no se cree en la neutralidad y objetividad de la ciencia y se ha hecho necesario que la ética conduzca hacia “la humanización
del hombre”. Desde una filosofía humanista, França explica de forma metódica las diversas concepciones de la ética, de los
valores morales y de los principios y normas básicas en las sociedades contemporáneas. Aplica también el análisis sociológico
para definir cuál ha sido la persistencia y traslación de valores morales en nuestra sociedad, cuál debe ser el papel de la ética
hoy y qué respuestas puede dar desde una justificación racional. Concluye exponiendo las responsabilidades bioéticas de los
profesionales de la salud y cómo se ha institucionalizado en los comités y comisiones nacionales.
MALIANDI, RICARDO; THÜER, OSCAR
Teoría y praxis de los principios bioéticos
Lanús, Argentina, Ediciones de la UNLa, 2008, 310 pp.
La bioética ha adquirido importancia mundial desde las últimas décadas del recién pasado siglo XX, especialmente con la
superación del tradicional “paternalismo” médico y la consecuente introducción del principio de “autonomía”. Los autores
de “Teoría y praxis de los principios bioéticos” sostienen que a las investigaciones bioéticas les ha faltado una propuesta de
fundamentación fuerte y procuran enmendar esa carencia mediante el apoyo en una “ética convergente”, fundada en la ética
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dialógica aplicada al ámbito de estudio de la bioética, como propuesta de universalidad en nuestras sociedades democráticas
y basada en la “corresponsabilidad solidaria” de todos.
CASAS, MARÍA DE LA LUZ
Bases bioéticas para la toma de decisiones en la práctica médica, investigación en humanos y
trasplantes
México, Trillas, 2008.
En este libro, Casas aborda los nuevos retos en el ejercicio de la medicina, los cambios en la relación médico-paciente y los
aspectos bioéticos de las decisiones adoptadas en la práctica clínica y en la investigación biomédica. Analiza los actuales modelos de decisión sobre el cuerpo humano en este ámbito científico, los aspectos jurídicos del acto médico y las experiencias
de los comités de bioética.
CASAS, MARÍA DE LA LUZ (Ed.)
Bioética y aborto. Hacia una cultura de la vida
México, Trillas, 2009.
La legalización de la práctica del aborto en Ciudad de México ha aumentado la polémica sobre este tema en diversos sectores
de la sociedad mexicana. En este libro se entabla un debate sobre el aborto desde una perspectiva que contempla aspectos
biológicos, éticos, médicos, legales y educativos. Cinco analistas exponen sus puntos de vista con el fin de revisar las causas
–casi siempre relacionadas con presiones económicas, sociales y familiares– que llevan a muchas mujeres a tomar la decisión
de abortar. El objetivo de los autores es encontrar soluciones viables a las adversidades que enfrentan madre e hijo, y para
ello proponen que se dé a la mujer embarazada con intención de abortar el apoyo médico, socioeconómico y psicológico
necesario, ya sea en forma institucional o no gubernamental.
SCHMIDT, LUDWIG
Diálogo Bioético
Caracas, San Pablo, Colección Biodiké Nº 1, 2008, 64 pp.
Victoria Camps, catedrática de filosofía en la Universidad Autónoma de Barcelona, escribe en el prólogo sobre la función
del filósofo y de la filosofía en el quehacer bioético. Schmidt aborda en este primer número de la Colección Biodiké, “Hacia
una Bioética el siglo XXI”, cuáles son los presupuestos de la bioética y las bases antropológicas y éticas del diálogo interdisciplinar que propone.
SCHMIDT, LUDWIG
Bioética y sus hitos en la historia
Caracas, San Pablo, Colección Biodiké Nº 2, 2008, 64 pp.
Schmidt ofrece en esta separata una síntesis pedagógica del curso que imparte sobre fundamentos e historia de la bioética,
siguiendo veinte de los hitos en el devenir de esta nueva disciplina: desde el primer comité de bioética en Estados Unidos
hasta los problemas actuales del rápido deterioro de la biosfera, la biopiratería y la terapia génica.
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SCHMIDT, LUDWIG
Método de interpretación y análisis holístico de casos bioéticos
Caracas, San Pablo, Colección Biodiké Nº 3, 2008, 64 pp.
El autor aborda en esta separata los problemas que plantea cualquier intento de sistematización y argumentación en situaciones
éticas, y el análisis e interpretación de casos bioéticos; además, expone una propuesta de análisis para los dilemas bioéticos.
SCHMIDT, LUDWIG; LEÓN, FRANCISCO JAVIER; PESSINI, LEO
Datos históricos de la bioética en Latinoamérica
Caracas, San Pablo, Colección Biodiké Nº 5, 2008, 64 pp.
El doctor José Alberto Mainetti, uno de los iniciadores de la bioética en Latinoamérica, escribe el prólogo de este libro que
recoge artículos sobre los inicios y desarrollo de esta disciplina en Venezuela, de Ludwig Schmidt; la evolución en América
Latina desde una bioética centrada en la relación clínica entre profesionales de la salud y pacientes a otra más centrada en
los aspectos sociales e institucionales, de Francisco León, y la identidad de la bioética en América Latina, contrastándola
con la cultura anglosajona, de Leo Pessini.
MAGLIO, FRANCISCO
La dignidad del otro. Puentes entre la biología y la biografía
Buenos Aires, Libros del Zorzal, 2008, 159 pp.
Maglio recoge en este libro su dilatada experiencia en el ejercicio de la medicina, pero desde la visión de la búsqueda del
sentido de la profesión. En medicina en general, y en salud en particular, lo esencial está en lo social, en lo histórico, lo
ideológico, lo político, lo económico y lo cultural. Sin despreciar lo técnico, el autor incorpora todo lo aprendido con el
objetivo de llegar a una medicina que contemple al paciente en forma holística, como un ser humano somato-psico-social,
para conformar una atención en salud más justa, solidaria y humana.
AGREST, ALBERTO
Ser médico ayer, hoy y mañana. Puentes entre la medicina, el paciente y la sociedad
Buenos Aires, Libros del Zorzal, 2008, 206 pp.
El autor plasma en este libro su extensa experiencia y sus reflexiones sobre el destino de la medicina contemporánea. Analiza
lo que denomina la “economización” de la medicina, lo que supone ser médico hoy, el encuentro con el paciente, el error
en medicina, la medicina basada en la “importancia” frente a la basada en la evidencia, la enseñanza de la medicina y el
estatuto que debe tener hoy el médico para conciliar la pauta cultural de la entrega generosa y la sabiduría de hace algunas
décadas con la efectividad y la eficiencia exigida. Realiza un profundo y lúcido análisis sobre cómo educar a los estudiantes
de pregrado y posgrado para afrontar los retos del presente y futuro de su quehacer profesional.
GARCÍA-VINIEGRAS, CARMEN R. VICTORIA
Calidad de vida. Aspectos teóricos y metodológicos
Buenos Aires, Paidós, 2008, 142 pp.
En el libro, García-Viniegras señala los dos ángulos desde los que se ha estudiado la calidad de vida –el individual y el macrosocial– y hace especial hincapié en la dimensión objetiva y subjetiva que entraña esta noción. Al análisis de la relación entre
calidad de vida y proceso de salud-enfermedad, le sigue un detallado estudio de la aplicación de este concepto en personas
con enfermedades crónicas y en ancianos. Un capítulo aparte merece el análisis de las técnicas de evaluación de la calidad de
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vida y sus instrumentos genéricos y específicos. Se ofrece una mirada panorámica de este concepto clave en bioética, aunque
quedan aspectos de análisis ético en que es necesario profundizar.
CESILINI, GABRIELA ANDREA; GUERRINI, MARÍA EUGENIA; DEL LUJÁN NOVOA,
PATRICIA
La nueva pobreza en al ámbito hospitalario. De la indefensión al ejercicio de la ciudadanía
social
Buenos Aires, Espacio Editorial, 2007, 169 pp.
Las autoras son trabajadoras sociales. Exponen los resultados de una investigación cualitativa que se originó al observar que
los pobres estructurales en Argentina acudían cada vez menos al Servicio Social del Hospital en lo referente a consultas externas, mientras los nuevos pobres concurrían cada vez más, exigían respuestas, reclamaban, eran conscientes de sus derechos
y los hacían valer. Ellos lograron incluirse, por sus propios medios y con ayuda de la justicia, en un sistema sanitario que
los excluía, precisamente por no presentar a simple vista realidades y características observables en la pobreza estructural. La
conclusión del trabajo anima a los trabajadores sociales a asumir, en todos los ámbitos, el compromiso y la responsabilidad
de analizar, evaluar y reconfigurar sus intervenciones diarias, para hacer una práctica actualizada, flexible, adaptada a las
particularidades y singularidades de cada nuevo escenario social.
BUNGE, MARIO
Ética, ciencia y técnica
Buenos Aires, Editorial Sudamericana, 1996, 181 pp.
Esboza Bunge los fundamentos del puente que debe unir la ciencia y la ética, y que permite su exploración mutua. Primero, la
ciencia tiene su propio código moral, es una escuela de moralidad. Por lo tanto, en segundo lugar, la ética puede aprender de
la ciencia; puede admitir, por ejemplo, que los valores morales tienen bases biológicas y sociales investigables científicamente,
y la filosofía moral debería poner a prueba las normas morales de la misma manera que las leyes científicas y reglas técnicas
en lugar de aceptarlas o rechazarlas dogmáticamente. También, en tercer término, hay hechos morales, como la pobreza y
la guerra, y por tanto hay juicios morales verdaderos o falsos. Si al menos uno de estos tres principios es verdadero, resulta
–según Bunge– que la diferencia entre la ética y la ciencia, sin desaparecer, deja de ser un abismo infranqueable y se hace
necesaria una tecnoética que las una.
COHEN AGREST, DIANA
¿Qué piensan los que no piensan como yo? 10 controversias éticas
Buenos Aires, Editorial Sudamericana, 2008, 346 pp.
La autora analiza en este libro diez controversias éticas actuales: el matrimonio homosexual, la homoparentalidad, el aborto,
la eutanasia voluntaria y el suicidio asistido, la prostitución, la venta de órganos, el alquiler de vientres, la pena de muerte,
la tenencia de drogas y el perfil genético de los delincuentes. Diana Cohen nos acerca a las razones esgrimidas a favor y en
contra de estas prácticas polémicas, con la premisa básica de alentar el pluralismo, el cual implica la coexistencia, en igualdad
de condiciones, de diferentes perspectivas desde las cuales reflexionar sobre la realidad, sin dar una respuesta y desafiando al
lector a tomar una decisión crítica propia.
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TABLA DE CONTENIDOS
Acta bioethica 2009 año XV - Nº 1
Introducción
Quo vadis bioética?
Fernando Lolas Stepke
Originales
Los paradigmas de fundamentación en la ética contemporánea
Ricardo Maliandi, Óscar Thüer, Sergio Cecchetto
La tarea de fundamentar la ética en Karl-Otto Apel y en la ética convergente
Ricardo Maliandi
La bioética como quehacer filosófico
Jorge José Ferrer
Fundamentaciones de la bioética
Alfonso Gómez-Lobo
Bioética global y derechos humanos: ¿una posible fundamentación universal para la bioética?
Cristián Borgoño Barros
La dignidad de la persona humana. Desde la fecundación hasta su muerte
Juan de Dios Vial Correa, Ángel Rodríguez Guerro
Dignidad humana. Reconocimiento y operacionalización del concepto
Monique Pyrrho, Gabriele Cornelli, Volnei Garrafa
Fundamentos y principios de bioética clínica, institucional y social
Francisco Javier León Correa
Bioética y reciprocidad en el reconocimiento de derechos y deberes
Raúl Villarroel Soto
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Temas para una bioética latinoamericana
Eduardo Rodríguez Yunta
Interfaces
Objeción de conciencia, la muerte y el morir en enfermedades en etapa terminal
Octaviano Humberto Domínguez Márquez
Consentimiento informado en odontología. Un análisis teórico-práctico
Leonor Palomer R.
Percepción del cirujano-dentista respecto del uso del consentimiento informado en el tratamiento
odontológico
Cléa Adas Saliba Garbin, Artênio José Isper Garbin, Cleide dos Anjos Santos, Patrícia Elaine Gonçalves
Documentos
Conference on ethics in biomedical research regulations, healthcare and professional conduct
Recensiones
Publicaciones
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