Actualización en parálisis cerebral

ACTUALIZACIÓN EN PARÁLISIS CEREBRAL
José Luís BARTHA
CONCEPTO
En 2004, el International Working Group on Definition and Classification of
Cerebral Palsy define la parálisis cerebral como “…un grupo de desórdenes
permanentes del desarrollo de movimientos y de la postura, que causa una limitación
de la actividad y que es atribuida a una enfermedad no progresiva que ocurrió en el
desarrollo del cerebro fetal o del niño”. En esta definición se introduce el criterio de la
“limitación de la actividad” lo cual excluye del concepto pequeñas lesiones
neurológicas no limitantes y que, por tanto no deberían ser incluidas en este grupo lo
cual es muy importante de cara a establecer la prevalencia y el pronóstico de esta
condición. El grado de limitación de la actividad de estos niños puede establecerse
utilizando baremos como el GMFCS (gross motor function classification system) . Se
estima que la prevalencia es de aproximadamente 1.5 a 2.5 por cada 1000 nacidos
vivos .
En la parálisis cerebral la lesión se produce en las neuronas motoras
superiores y el cuadro resultante se caracteriza por hipertonía y espasticidad con
reflejos tendinosos incrementados. La parálisis cerebral no altera, de entrada, las
funciones cognitivas por lo que muchas de estas personas tienen una inteligencia
normal, si bien es cierto que son más propensos a bajos coeficientes intelectuales y a
otros padecimientos del SNC tales como cuadros convulsivos.
CLASIFICACIÓN
La disfunción motora se clasifica por el tipo de lesión motora predominante:
espasticidad, flaccidez, disquinesia (es típica en el kernícterus) y ataxia y de todas
ellas la llamada parálisis cerebral espástica es la más frecuente. Estos niños
presentan rigidez y espasticidad que llevan secundariamente a contracturas
musculares y anormalidades en las curvaturas óseas sobre todo de la columna
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vertebral. Se debe sobre todo a lesiones de los tractos piramidales
y del córtex
cerebral. Si la lesión es periventricular suele afectar más a las extremidades inferiores.
Si la lesión es más difusa se suele producir tetraplejía espástica.
Además de los problemas motores de extremidades las alteraciones pueden
afectar a los músculos de la cara
causando dificultades de alimentación para
masticar, tragar o succionar, teniendo incluso dificultades para la respiración en
algunos casos.
Dado que el tipo clínico de parálisis cerebral depende específicamente del área
cerebral afectada, hoy día gracias a las imágenes que nos proporciona la resonancia
magnética nuclear (RMN) se tiende a clasificar directamente la parálisis cerebral
según la zona dañada en lesiones de los tractos piramidales(sobre todo
periventriculares) y extrapiramidales (ganglios basales y tálamos) siendo las primeras
más asociadas con diplejía espástica en pretérminos y las segunda a cuadriplejía
habitualmente diskinética que suele aparecer en niños a término.
Otras clasificaciones pueden referirse al momento en que se produjo la lesión
si este se tiene claro (prenatal, perinatal o postnatal); otras según la etiología si se
conoce con exactitud (viral, asfixia, etc) y otras en función del grado de severidad en
leve
(no
interfiere
sustancialmente
con
las
actividades
diarias),
moderada
(discapacidad sustancial, habitualmente asociada a silla de ruedas, etc) y severa
(incapacidad de actuar de forma independiente en la vida diaria).
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO PERINATALES
Entre los factores demográficos de riesgo se encuentran los extremos de la
vida reproductiva en lo que respecta a la edad, la alta paridad, la baja clase
socioeconómica y es más frecuente en varones que en mujeres.
Pero los más importantes factores de riesgo son los obstétricos y médicos
relacionados con el embarazo entre los que podemos destacar: el embarazo múltiple,
la prematuridad, el crecimiento intrauterino retardado, trombofilias, infecciones, y la
asfixia intraparto.
Embarazo Múltiple
El riesgo de parálisis cerebral para los embarazos gemelares es de 5 a 6 veces
superior que para un embarazo sencillo mientras que en los triples el riesgo es 5 o 6
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veces más sobre los dobles . Las razones que contribuyen a esta tasa incrementada
son la frecuencia alta de prematuridad, bajo peso al nacer, posibilidad de muerte fetal
en uno de ellos sobre todo en embarazos monocoriales.
Prematuridad
El riesgo se incrementa en las edades gestacionales extremas, en los llamados
grandes inmaduros. Cuando el parto se produce en el límite de la viabilidad, entre la
23 y la 25 semanas la tasa de parálisis cerebral en los supervivientes es de alrededor
del 25% , Ya a la semana 27-28 la tasa se reduce considerablemente hasta
aproximadamente un 3% y ya a las 36 semanas el riesgo es del 5 por mil . El hecho de
darse más en los menores de 1000-1500 g y de que la proporción de estos niños que
sobreviven en la actualidad se esté incrementando hace que cada vez haya más
casos en ese grupo. Lo que no ha quedado aún claro es porqué la prematuridad es un
factor de riesgo para la parálisis cerebral. Parece obvio que el cerebro de estos niños
sea más susceptible al daño neurológico pero la explicación última permanece
desconocida.
En general un tercio de los casos de parálisis cerebral tienen lugar en recién
nacidos pretérmino. En pretérminos la diplejía espástica es el cuadro más frecuente.
Crecimiento intrauterino retardado
El estudio de la relación entre CIR, o en general, recién nacidos pequeños para
su edad gestacional (PEG) y parálisis cerebral es complicado. Entre las causas del
CIR se encuentran las infecciones perinatales, las anomalías cromosómicas y la
insuficiencia placentaria que conduce finalmente a la hipoxia. Por tanto es difícil
distinguir entre aquellos fenómenos relacionados con la causa del CIR y el estatus de
CIR en sí mismo ya que las causas antes mencionadas se relacionan a su vez con un
mayor riesgo de parálisis cerebral. En ese sentido se ha dicho que dentro de la
población de fetos PEG sólo en aquellos en los que existe insuficiencia placentaria
asociada (CIR) existe un riesgo aumentado de parálisis cerebral debido al componente
hipóxico – asfíctico al que puedan estar sometidos. De hecho cuando se estudian
cohortes definidas por peso no está claro si la presencia de un feto PEG y nacido
pretérmino tiene más o menos riesgo de parálisis cerebral siendo la presencia de
hipoxia el factor determinante.
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Otros factores antenatales
Se han descrito relaciones entre la aparición de parálisis cerebral y otros
factores como la presencia de corioamnionitis y otras infecciones, la presencia de una
anomalía congénita, la presencia de un intervalo corto entre embarazo, presentaciones
fetales anormales, desprendimiento de placenta y en general la presencia de
hemorragia entre otros . Probablemente la presencia de hemorragia no sea un
determinante en sí mismo e parálisis cerebral sino por la asociación con abruptio
placentae, asfixia y parto pretérmino.
Asfixia intraparto y parálisis cerebral
Realmente existen muchas limitaciones a la hora de establecer una relación
entre la asfixia intraparto y la aparición de parálisis cerebral. Se dice que un evento
intraparto sólo está presente en el 10% de los casos. Ni siquiera la presencia de la
llamada encefalopatía hipoxico isquémica ocurre únicamente en aquellos casos con
claras evidencias de un episodio hipóxico intraparto.
La presencia de un índice de Apgar persistentemente muy bajo (menos de 3) a
los 5 minutos es de todos los eventos intraparto uno de los que más se relaciona con
la presencia de daño neurológico y parálisis cerebral pero otro tipo de puntuaciones
Apgar o de eventos intraparto no tienen una relación tan clara.
Un estudio demostró que aunque el sufrimiento fetal fuera eliminado
completamente se reduciría la tasa de parálisis cerebral tan solo un 16% . En un
estudio se analizó la influencia de un manejo de parto totalmente óptimo sobre la tasa
de parálisis cerebral llegándose a la conclusión que tan sólo un 10% de los casos
podrían ser prevenibles.
El grupo denominado International Cerebral Palsy Task Force evaluó las
relaciones entre asfixia intraparto y parálisis cerebral llegando a concluir que se
necesita la presencia de una serie de criterios para considerar que la parálisis cerebral
puede ser debida a la presencia de un evento hipóxico agudo intraparto. Estos criterios
se recogen en la Tabla 1. Demás este grupo de trabajo propuso los factores que
podrían ser causa de parálisis cerebral diferentes a la hipoxia intraparto y las
cuestiones pertinentes que deben hacerse para achaca la causa de la parálisis
cerebral a un evento intraparto.
Muy recientemente una revisión sistemática ha puesto de manifiesto que para
recién nacidos a término normales la incidencia de un pH en la arteria umbilical menor
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Reproducción
de 7 es de 3.7 por 1000, de los cuales el 17% sobrevive con morbilidad neonatal
neurológica, 16% con convulsiones y el 6% mueren en periodo neonatal. La incidencia
global de morbimortalidad neurológica para niños que nacen con pH menor de 7.0 es
de 23% y la incidencia de encefalopatía hipoxico isquémica es de 2.5 por 1000
nacidos vivos. La proporción de parálisis cerebral asociada a hipoxia-isquemia
intraparto fue del 14.5%. Los autores concluyen que la gran mayoría de los casos de
parálisis cerebral en fetos sin malformaciones a término no está asociada a hipoxiaisquemia intraparto .
FISIOPATOLOGÍA
Actualmente la patogénesis del daño cerebral se intenta explicar según dos
modelos teóricos: 1. la vía isquémica y 2. la vía inflamatoria.
1. La vía isquémica
Se basa en el papel desempeñado por la hipoxia-isquemia que resulta de una
complicación perinatal, frecuente en prematuros, como determinante de una alteración
del metabolismo cerebral y el consiguiente daño cerebral.
Así, el bajo flujo sanguíneo cerebral se ha demostrado que es un factor de
riesgo de hemorragia intraventricular (HIV), que a su vez parece aumentar la
probabilidad de leukomalacia periventricular (LPV) . El método más usado para
estimar el flujo sanguíneo cerebral en neonatos se basa en las medidas de las
velocidades del flujo en las arterias intracraneales usando técnicas sonográficas
convencionales Doppler. Sin embargo, esta técnica permite únicamente una
estimación cualitativa y semi-cuantitativa del volumen de flujo sanguíneo cerebral que
es un determinante para conocer la situación isquémica. Hasta ahora, la medida
cuantitativa del flujo cerebral en prematuros se ha limitado a la técnica de aclaración
de xenon 133, la tomografía por emisión de positrones o al NIRS. En general estos
métodos son técnicamente complejos, caros y consumidores de gran cantidad de
tiempo a lo que se suma que generalmente no están disponibles para su uso clínico.
Recientemente se ha podido medir cuantitativamente
el volumen de flujo
sanguíneo cerebral por sonografía duplex color de las arterias cerebrales
extracraneales en neonatos. La ASL (arterial spin labelling) es una técnica
complementaria de RMN que, utilizando como contraste endógeno natural los
protones del agua cerebral, que se pueden ‘marcar’ con RMN, permite medir la
perfusión cerebral, tanto en una determinada zona (regional) como global (cerebral
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blood flow,CBF). Se ha validado su utilización en neonatos y prematuros sanos (edad
gestacional: 28-32 semanas) a la edad de término y se ha demostrado que es una
técnica viable para medir la perfusión en este grupo de edad.
Desde la vertiente obstétrica, el fenómeno de la redistribución hemodinámica o
centralización del flujo puede ser detectado mediante estudio Doppler pulsado de la
arteria
cerebral
media
y
recientemente
también
mediante
el
angioDoppler
tridimensional (3-D). Nuestro grupo ha comunicado recientemente los rangos normales
de estos índices a lo largo del embarazo, la capacidad de estos índices vasculares 3-D
para detectar redistribución vascular en fetos con retraso del crecimiento intrauterino y
su aplicación a la hora de detectar las variaciones en la perfusión cerebral intraparto.
2. La vía inflamatoria
Según esta teoría patogénica tanto el daño cerebral como el parto prematuro
pueden ser causados por la inflamación de las membranas fetales (en muchas
ocasiones ocasionada por infección pero en otras en ausencia de la misma) y por la
respuesta inflamatoria secundaria de la madre y el feto.
En el prematuro humano se han asociado elevadas concentraciones de
citoquinas proinflamatorias IL-1beta, IL-6, IL-18 y TNF-alfa en sangre y líquido
amniótico con la existencia de leucomalacia periventricular (LPV) diagnosticada
ecográficamente y con un mal pronóstico neurológico. Incluso se ha demostrado que
elevadas
concentraciones
de
marcadores
inflamatorios
incluyendo
elevadas
concentraciones de TNF, IL-1beta, IL-6 y IL-10 en sangre de cordón predicen lesiones
cerebrales detectadas por RMN.
Además, las citoquinas, como mediadores inflamatorios, se supone que toman
parte directamente en el daño cerebral de los prematuros. Altos niveles de citoquinas
proinflamatorias en sangre de cordón se han asociado con un riesgo aumentado de
desarrollar parálisis cerebral. También se ha asociado a un mayor riesgo neurológico
los niveles de IL-1, 6,8 y el TNF-alfa en sangre fetal de recién nacidos a término. Sin
embargo esta asociación entre inflamación y daño cerebral no ha sido totalmente
confirmada.
Nuestro grupo ha informado previamente de la elevación de citokinas
proinflamatorias en sangre materna en casos de fetos con retraso del crecimiento
intrauterino asociado a insuficiencia placentaria.Probablemente las vías isquémicas e
inflamatoria estén asociadas en la mayor parte de los casos. De hecho, la
concentración de citoquinas aumenta tras un daño hipoxico, a su vez, y las citoquinas
podrían causar tanto un aumento32 como una reducción del flujo sanguíneo en
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Reproducción
determinadas áreas cerebrales.
INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA PARÁLISIS CEREBRAL
En teoría como las dos causas más importantes relacionadas con la parálisis
cerebral son la prematuridad y la asfixia perinatal todas las intervenciones realizadas
para evitar estos dos factores de riesgo deberían tener un efecto en la reducción de la
tasa de parálisis cerebral. No obstante, hasta el momento no hay evidencia de que
ningún tipo de monitorización ni intervención intraparto incluido el uso abierto de la
cesárea reduzca la aparición de esta complicación. El uso liberal de la cesárea ha
podido disminuir la tasa de complicaciones intraparto sobre todo en fetos
macrosómicos donde sí que parece haberse producido una reducción en la aparición
de las complicaciones neurológicas.
Más en relación con el parto pretérmino que con la asfixia intraparto, existen
dos medidas que se han relacionado con una posible disminución de los casos de
parálisis cerebral que son el uso de el uso de glucocorticoides antenatales y el uso del
sulfato de magnesio.
Con respecto a los glucocorticoides su uso se ha asociado con una
disminución en la frecuencia de hemorragia intracraneal y leukomalacia periventricular
incluso en edades gestacionales muy precoces. En un metaanálisis se afirma que el
uso de glucocorticoides puede reducir al 50% la hemorragia periventricular . Además
los corticoides pueden tener otras acciones en el cerebro (maduración de
oligodendrocitos y activación del sistema antioxidante) y extracerebrales (prevención
del distress respiratorio, etc). A pesar de todo esto las dosis repetidas de
corticosteroides podrían tener efectos secundarios sobre la cabeza fetal por lo que no
se recomiendan así como tampoco el uso de corticoides postnatales que se han
relacionado incluso con un aumento en los casos de parálisis cerebral.
Respecto al sulfato de magnesio se pensó que ya que los recién nacidos de
madres con preeclampsia solían tener menos riesgo de parálisis cerebral quizás el
sulfato de magnesio empleado para la prevención de las convulsiones en la madre
ejerciera un efecto protector sobre el feto y el recién nacido. Los estudios previos han
mostrado resultados contradictorios y una revisión sistemática concluyó que podría ser
beneficioso. Los resultado de un reciente estudio multicéntrico aleatorizado de gran
tamaño (n = 2241 mujeres) relizado sobre casos de partos pretérmino ha sido capaz
de demostrar efectos beneficiosos en este sentido mostrando una disminución del
riesgo relativo de parálisis cerebral entre los recién nacidos de las mujeres tratadas
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con sulfato de magnesio frente a las que no lo hicieron (1.9% Vs. 3.5%, RR 0.55;
96%IC 0.32 a 0.95) .
Además de las intervenciones obstétricas las intervenciones neonatales, que
ya se salen del ámbito de la presente ponencia, se resumen en el tratamiento
mediante hipotermia, el tratamiento antiinflamatorio e inmunomodulador, el tratamiento
mediante eritropoyetina y el uso de antioxidantes, de entre los que el primero parece
ser el que ofrece mejores resultados.
En cuanto a tratamientos futuros, el uso de las células madres ofrece un
esperanzador reto para la mejora en el pronóstico de estos niños.
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