Utilitat de la ultrasonografia en el tractament de les tendinopaties 4
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Utilitat de la ultrasonografia en el tractament de les tendinopaties Ramon Balius Carles Pedret Mireia Bossy Asun Estruch Concepto anátomo-patológico: 4 Los términos “tendinitis”, “entesitis” son erróneos: • Nunca se observan células inflamatorias • Alteración de la disposición del colágeno • Tejido de granulación • Hipercelularidad (fibroblastos) • Hiperplasia vascular “TENDINOSIS ANGIOFIBROBLÁSTICA” “TENDINOSIS” “ENTESOPATÍA” “TENDINOPATÍA” CARA POSTERIOR: LESIONES TENDINOPATIA AQUILES. HISTOLOGIA: NUNCA INFLAMACIÓN DEGENERACION-REPARACIÓN • Degeneración HIPOXICA • Degeneración MUCOIDE • TENOLIPOMATOSIS • CALCIFICACIONES Se relaciona Zona Crítica: con Vacuolización Pobre alteraciones Vascularización y mucina metabólicas: entre las Roturas fibras espontáneas de colágeno Gota rotas (Leach, o adelgazadas 83) (Crespo 98) Hipercolesterolemia DA NO CLÍNICA DA CLÍNICA familiar (Haims 00) ATE (Xantomas preclínicos) CARA POSTERIOR: LESIONES ROTURA AQUILES • 7 x 106 nuevos casos por año • Varones, Aq. Izq., sedentarios • Zona crítica: 2-6 cm • Cirugía vs Conservador Dg MIXOIDE Dg HIPOXICA ROTURA MICROSCOPICA Sedentarios < Flujo ROTURA TENDINOPATÍA INTERSTICIAL NODULAR (// eje largo) Edad TENDINOPATÍA PARCIAL TOTAL GLOBAL CARA POSTERIOR: LESIONES TENDINOPATIA AQUILES • US: Engrosamiento: nodular o global Heteroecogenicidad Calcificaciones Cambios en patrón fibrilar Focos hipoecoicos intratendineos CARA POSTERIOR: LESIONES TENDINOPATIA AQUILES • US: • Cambiosnodular en patrón fibrilar: Engrosamiento: o global Heteroecogenicidad Alteración interfase por alteración de Calcificaciones • Septos endotendineos Cambios en• patrón fibrilar y/o Colágeno Focos hipoecoicos intratendineos Dificultad entre Degeneración y Rotura Parcial: CONTINUM TENDINOPATIA AQUILES • US: Engrosamiento: nodular o global Heteroecogenicidad• Focos hipoecoicos intratendineos Puede corresponder a tendinosis o a Calcificaciones Cambios en patrón fibrilar rotura parcial intrasubstancia reparada: Focos hipoecoicos intratendineos NEOVASCULARIZACIÓN TENDINOPATIA AQUILES • US Neovascularización ¿Por qué duelen los tendones? • Células apoptóticas en tendinosis • Aumento de inervación perivascular • Cambios neuromatosos (~ neuromas) Investigaciones mediante: biopsias, técnicas de microdiálisis intratendinosa y modernas técnicas de biología molecular P n n P n P P n P n P n P n n nP P n P P n NT: Alfredson (1999 y 2003) • Microdiálisis. Glutamato en tendinosis dolorosas CGRP Sustancia P Neurokinina (sustancia K) Sustancia química Células endoteliales Péptido con el Gen de Se la han Calcitonina encontrado sus receptores En receptores del dolor Regula Relacionado la transmisión nerviosa SNC y SNP Libera histamina (> Vasodilatador permeabilidad vascular) 4 categorías principales: Dickedson (1997) Liberado• por axones perivasculares EstimulaSNC degradación de los mastocitos (infl.) Vasodilatador Glutamato: potentepotente modulador (¡¡No SNP!!) Acetilcolina AccionesAminas Interactúa con macrófagos (inflamación) biogénicas Öhberg y Alfredson (2005, 2007) Libera histamina (> permeabilidad vascular) Aminoácidos (pocos) •Péptidos El papel (> del20): glutamato Vasodilatador potente en SNP es desconocido Modulador de macrófagos (inflamación) Péptido Relacionado con el gen de la Calcitonina (CGRP) Sustancia P (SP) Neurocinina A (NKA) P n n P n p n P P n n p n P np p n P P P n n n nP n P P n Estrecha relación Sist. Vascular – Sist. Nervioso Se origina el término “inflamación neurogénica” Cambios patológicos en la relación neurovascular como resultado de la inflamación”. Tratamientos farmacológicos ecoguiados: • Corticoide • Polidocanol • Plasma Rico en Plaquetas • Proloterapia • Grandes Volúmenes Aspiración cálcica ecoguiada Sonocirugía TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS ECOGUIADOS Excéntricos Parches de Glicerina Fisioterapia Ondas de choque / / Infiltración corticoides Esclerosis: polidocanol Otros: PRP, Proloterapia CARA POSTERIOR: LESIONES Contracción excéntrica. H TH T T M M T T HT Porqué es positivo el trabajo excéntrico: • Fricción grasa-tendón • Tendencia a hipoxia • Destrucción de vasos H Técnica Indirecta Visualización previa Marcaje cutáneo Evaluación profundidad Asepsia convencional Técnica Directa Visualización en tiempo real Asepsia especial Eje corto Eje largo Aguja Perpendicular Vemos sección aguja Aguja Paralela Vemos totalidad aguja 1. Aplicación de Corticoides CORTICOIDES • Mejoría Corto Plazo. No a Largo Plazo. Smidt y cols. Lancet 2002;359:657-62 • A corto plazo: (Fredberg, 2004) Mejora el Dolor y Disminuye Grosor • Técnica infiltración: Intratendinosa: CI (efectos catabólicos) Peritendinosa: Coadyuvante 1. Aplicación de Corticoides Observaciones: • Detalles ecográficos • Aquellos tendones que permitan desinserción terapéutica: Epicóndilo, Fascia Plantaris, Adductor Longus, T.Isq. • Acribillar la inserción • Derivado Corticoideo + Mepivacaina 2. Aplicación de alcohol esclerosante en tendinopatía Polidocanol al 0.5 -2% (Öhberg & Alfredson, 2003) • Aquiles y rotulianos • Combinación con contracciones excéntricas • Series cortas metodológicamente correctas (Öhberg, 2003) (Alfreson & Öhberg, 2003) Antes 6 meses 2 años 3. Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas Plasma Rico en Plaquetas • Mejoría Corto/medio Plazo. No a Largo Plazo. Resultados iguales a los de inyecciones salinas (de Vos et al. JAMA 2010) Técnica infiltración: Intratendinosa Peritendinosa 3. Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas 4. PROLOTERAPIA Prolo: Proliferación Terapia: Tratamiento Inventada en 1950 (George Hackett) Dolor crónico = Relajación Ligamentos Irritante + Anestésico Local (4-6 veces) Dextrosa, Fenol y Glicerina 4. PROLOTERAPIA • 36 pacientes con tendinopatía Aquiles • Dextrosa H (25%) cada 6 semanas Grosor (11.7 mm a 11.1 mm) 78% menos defectos 82% no variaron ecogenicidad 64% menos vascularizados Al año: 20 Muy bien, 9 Bien Dextrosa hipertónica o hiperosmótica • Aumento Concentración Osmótica extracelular • Deshidratación celular Dextrosa hipertónica o hiperosmótica • Aumento Concentración Osmótica extracelular • Deshidratación celular • Lesión Tisular G G G G G G G G • Reacción inflamatoria: Inicio de Proceso de Reparación Tisular: • Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos G G G G G G G G • Reacción inflamatoria: Inicio de Proceso de Reparación Tisular: • Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos • Destrucción Química Restos • Secreción Factores Humorales G G G G G G G G • Reacción inflamatoria: Inicio de Proceso de Reparación Tisular: M G G M M G M G M MG M G M • Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos • Destrucción Química Restos • Secreción Factores Humorales G G M M • Reacción inflamatoria: Inicio de Proceso de Reparación Tisular: • Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos • Aparición de Macrófagos M G G M G G M M M M MG M G G G M M • Reacción inflamatoria: Inicio de Proceso de Reparación Tisular: M G G M M G M G M MG M G M • Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos • Aparición de Macrófagos: Fagocitosis + F.F.C.C. G G M M • Reacción inflamatoria: Inicio de Proceso de Reparación Tisular: M M M • Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos • Aparición de Macrófagos: Fagocitosis + F.F.C.C. M M M M M M • Reacción inflamatoria: Inicio de Proceso de Reparación Tisular: • Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos • Aparición de Macrófagos: Fagocitosis + F.F.C.C. • Aparición de Fibroblastos: Síntesis de Colágeno 5. GRANDES VOLÚMENES Dr. Lluís Til, CAR Sant Cugat, FC Barcelona TENDINOPATIA CÁLCICA TENDINOPATIA CÁLCICA • La punción ciega es superior al trat. con AINES orales (Adebajo 1990) • La punción por escopia es superior a la punción ciega (Pfister y Gerber 1997) • La punción aspiración eco-guiada es superior a la realizada por escopia (Giacomoni 1999, Farin y Jaroma, 1995, Aina 2001) P eco-guiada > P escopia > P ciega > AINES v.o. ¿Porqué la calcificación? Hipoxia del tejido (zona crítica) Metaplasia fibrocartilaginosa y necrosis Propensión al depósito cálcico (Uhthoff y Loehr 1997) Características de la calcificación • Sólida o pastosa • La mayoría Supraespinoso (distal): 2/3 • Un tercio asociada a infraespinoso Características de la calcificación • Dolor en función del tamaño de la calcificación (1.5 cm diámetro) • Casi la mitad: calcificación asintomática contralateral • Pocas veces rotura asociada del tendón (<10%) Dr. Vilaró • Indicaciones (Giacomoni 1999): • Diámetro >6 mm • Tendón íntegro • Dolor crónico Dos posibilidades: • Derivado corticoideo y anestésico local Calcificacción pastosa (“fácil”) • Aguja: 0.8 x 40 (21G1/2) (18G) Calcificación dura (“difícil”) • Calcificación dura o pastosa Dos técnicas: • Aguja simple (Hollingworth 1983, Adebajo 1990, Giacomoni 1999, Aina 2001 -33%-) • Aguja auxiliar, lavado salino y aspiración (Pfister, 1997: 76% éxito) CALCIFICACION PASTOSA • Aguja a la base de la calcificación • Barbotaje: suero salino o con lidocaina • Calcificación pastosa: lavado directo • Infiltración derivado corticoideo en bursa • Avisar Dr. dolor Delposterior Cura (H. Basurto) Deltoides Bursa subacromial Tendón Cabeza humeral • La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001) CALCIFICACION PASTOSA • Aguja a la base de la calcificación • Barbotaje: suero salino o con lidocaina • Calcificación pastosa: lavado directo • Infiltración derivado corticoideo en bursa • Avisar dolor posterior Deltoides Bursa subacromial Tendón Cabeza humeral • La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001) CALCIFICACION PASTOSA • Aguja a la base de la calcificación • Barbotaje: suero salino o con lidocaina • Calcificación pastosa: lavado directo • Infiltración derivado corticoideo en bursa • Avisar dolor posterior • La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001) CALCIFICACION PASTOSA • Aguja a la base de la calcificación • Barbotaje: suero salino o con lidocaina • Calcificación pastosa: lavado directo • Infiltración derivado corticoideo en bursa • Avisar dolor posterior • La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001) CALCIFICACION “DURA” • Aguja a la base de la calcificación • 10-15 escoriaciones • Infiltración derivado corticoideo en bursa • Avisar dolor posterior Deltoides Bursa subacromial Tendón Cabeza humeral • La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001) CALCIFICACION “DURA” • Aguja a la base de la calcificación • 10-15 escoriaciones • Infiltración derivado corticoideo en bursa • Avisar dolor posterior • La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001) Comprobación radiográfica Control al mes SONOCIRUGIA TENOTOMIA Indicaciones en tendón: 1. Tenotomías directas: epicóndilo, adductor, fascia plantaris 2. Soporte y control en intervenciones 3. Sección de poleas Indicaciones en tendón: 1. Tenotomías directas: epicóndilo, adductor, fascia plantaris 2. Soporte y control en intervenciones 3. Sección de poleas Indicaciones en tendón: 1. Tenotomías directas: epicóndilo, adductor, fascia plantaris 2. Soporte y control en intervenciones 3. Sección de poleas MOLTES GRÀCIES
