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SECCIÓN VII. DERIVADOS PLAQUETARIOS EN OFTALMOLOGÍA
Capítulo 15
PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO (PRGF)
Silvia López-Plandolit, Celia Morales, Juan A. Durán de la Colina
INTRODUCCIÓN
La descripción del suero autólogo en el año 1984
por Fox et al. (1) como posible sustituto a la lágrima
natural en el tratamiento del ojo seco, abrió una
nueva línea de posibilidades terapéuticas en la oftalmología: la de los productos hemoderivados.
Recientemente se ha dado un paso más en dicha
línea, al descubrirse el papel fundamental que desempeñan las plaquetas en los procesos de reparación
tisular. Numerosos estudios sitúan a las plaquetas, y
concretamente a sus gránulos α, como los reservorios fisiológicos de gran número de mediadores biológicos, entre los que se encuentran factores de crecimiento, proteínas adhesivas, inhibidores de proteasas, factores fibrinolíticos, etc. (2-7).
Es por ello que en la última década ha surgido un
enorme interés en la comunidad científica por intentar
explotar su potencial terapéutico, surgiendo así distintos
preparados hemoderivados ricos en plaquetas (8,9). Entre
ellos, por citar algunos, tendríamos el plasma rico en plaquetas (PRP), fibrina rica en plaquetas (PRF), gel rico en
plaquetas y leucocitos (PLG) y, por supuesto, el PRGF.
Si bien todo el conjunto de preparados plaquetarios se basa en un principio común, pueden existir
diferencias en cuanto a:
1. La obtención de una mayor concentración de
plaquetas para aumentar la dosis de factores de crecimiento derivados de las mismas.
2. Los protocolos empleados.
3. Las condiciones de elaboración.
4. Los términos empleados para definir los productos.
5. La composición de los preparados plaquetarios finales.
6. Sus efectos biológicos (10,11).
Nuestra intención en este capítulo es describir el
PRGF, haciendo hincapié en sus características diferenciales respecto a otros preparados, y mostrar sus posibilidades terapéuticas en el mundo de la oftalmología,
así como nuestra experiencia clínica con el mismo.
CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
DEL PRGF
El plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)
es el resultado final de un largo proceso de investigación dirigido por los laboratorios BTI (Vitoria, España), encaminado a encontrar un hemoderivado enriquecido en plaquetas que fuera óptimo en cuanto a
la elaboración, concentración final de plaquetas,
seguridad y tolerancia.
En 1999 se describe por primera vez su aplicación clínica en el campo de la odontología y cirugía
maxilofacial (12), extendiéndose posteriormente sus
usos a otras áreas de la medicina como la traumatología (13), la dermatología (14) y más recientemente
a la oftalmología (15-17).
El PRGF presenta varias características diferenciales con respecto a otros productos disponibles en el
mercado.
En primer lugar, se trata de un producto 100%
autólogo, tanto en su origen como en su elaboración.
Se obtiene a partir de pequeñas cantidades de sangre
del paciente y en su elaboración no se emplean sustancias heterólogas, como en otros preparados,
donde el activador plaquetario empleado es trombina de procedencia bovina.
En segundo lugar, consigue una concentración
plaquetaria 2-3 veces superior a la fisiológica del
plasma. Dicha concentración ha sido establecida por
distintos grupos de investigación como óptima para
la regeneración tisular (18-20). Concentraciones
superiores a la misma no proporcionaron efectos adicionales o incluso ejercían efectos inhibitorios y concentraciones inferiores resultaban subterapéuticas.
La concentración del PRGF se puede considerar una
concentración media si la comparamos con otros
preparados plaquetarios, algunos de los cuales presentan concentraciones 7-8 veces superiores a las
del plasma (21).
En tercer lugar, el PRGF se obtiene tras un proceso de liberación controlada de los factores derivados
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de las plaquetas. Ello se consigue activándolas
mediante cloruro cálcico, como ocurre en condiciones fisiológicas. Otros productos, o bien emplean
una sustancia heteróloga, como la trombina bovina,
con las implicaciones que ello puede tener en bioseguridad y tolerancia, o bien simplemente inducen la
lisis no controlada de las plaquetas (22). Esta lisis no
controlada podría influir negativamente en la eficacia final del producto al no respetar la relación espacio-tiempo de liberación de los mediadores biológicos. Del mismo modo, podría promover una mayor
inflamación y apoptosis celular, al incluir en su producto final las membranas plaquetarias.
Por último, existen otras características, como la
ausencia de leucocitos, la sencillez del proceso de
elaboración (se requiere un único centrifugado a
diferencia de otros concentrados), etc., que hacen
del PRGF un producto singular.
En definitiva, el PRGF es un producto plaquetario
100% autólogo, de sencilla obtención y con una
concentración óptima de plaquetas que lo hace altamente eficaz en múltiples procesos biológicos.
MODO DE PREPARACIÓN
Se extrae una muestra de sangre venosa (30 ml)
utilizando para ello tubos estériles de 5 ml con
0,5 ml de citrato sódico al 3,8%. Los tubos se centrifugan entonces a 460 g durante 8 minutos a temperatura ambiente. Tras el proceso de centrifugación, la
sangre se separará en tres componentes (fig. 1):
– El plasma rico en factores de crecimiento
(color amarillo), que a su vez se divide en tres fracciones (F1, F2 y F3) con concentración creciente de
plaquetas hasta la F3, que es la que emplearemos
para la obtención del PRGF.
– La serie blanca o buffy coat (color blanco),
inmediatamente inferior.
– La serie roja (color rojo) o hematíes, en la parte
inferior del tubo.
Se recupera entonces la F3, tras un cuidadoso
pipeteado, y se activan las plaquetas con 22,8 mM
de cloruro cálcico (PRGF® activator). El proceso de
formación del coágulo de fibrina y retracción del
mismo para la máxima liberación de factores de crecimiento dura unas 2-3 horas. Este proceso puede ser
acelerado mediante un bloque térmico que calentará los tubos a 37ºC. Una vez retraído el coágulo, se
recoge el sobrenadante.
En base a la extensa experiencia previa en el tratamiento del ojo seco con suero autólogo al 20%,
15. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)
Fig. 1: Separación de la muestra sanguínea en sus tres componentes. El PRGF correspondería a la fracción 3 de la
columna amarilla, como se señala en la imagen. Vemos, asimismo, los volúmenes que se obtendrán de cada fracción.
diluimos también el PRGF hasta lograr esa misma
concentración. Para la dilución, al igual que en el
caso del suero autólogo, empleamos una solución
salina al 0,9%. En el caso de los defectos epiteliales
persistentes, en los que prima la rápida reparación
corneal, aplicamos una concentración de PRGF del
50%, como sugieren las publicaciones más recientes
del empleo del suero autólogo para el tratamiento de
úlceras tróficas (23,24). El PRGF resultante se transfiere finalmente a frascos de colirio estériles de 5 ml.
Todos los procedimientos deben ser llevados a
cabo bajo condiciones de esterilidad, trabajando en
el interior de una campana de flujo laminar. Para su
conservación, se mantendrán los botes a -20ºC por
un máximo de 3 meses, exceptuando el frasco que
esté en uso, que se mantendrá a 4ºC por un máximo
de 5-7 días. En la figura 2 podemos ver el procedimiento paso a paso. En la tabla 1 podemos ver los
datos correspondientes a la cuantificación en el
PRGF de voluntarios sanos de algunos de los factores
de crecimiento con mayor implicación en la cicatrización corneal (25). En dicha figura podemos así
mismo comparar estos valores con los obtenidos en
el suero autólogo y PRP de los mismos pacientes.
Cabe destacar la mayor presencia de EGF (factor de
crecimiento epidérmico) en el PRGF, que resulta ser
estadísticamente significativa. El suero autólogo es
de los tres hemoderivados el que presenta mayor
15. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)
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Fig. 2: Proceso de elaboración del PRGF. 1) Obtención de la muestra de sangre por venopunción. 2) Centrifugación a 460 g
durante 8 minutos. 3) Muestra separada en sus tres componentes tras la centrifugación. 4) Recogida de la F3 o PRGF. 5 y
6) Se activa el PRGF con el PRGF activator®. 7) Bloque térmico utilizado para acelerar la coagulación del PRGF (opcional). 8) Retirada del coágulo de fibrina. 9) Recogida del sobrenadante y almacenamiento en frasco de colirio estéril de 5 ml.
concentración de HGF (factor de crecimiento hepatocitario) y de VEGF (factor de crecimiento vascular
endotelial), éste último posible inductor, de encontrarse en exceso, de un aumento no deseado de la
vascularización corneal.
INDICACIONES OFTALMOLÓGICAS
El PRGF, así como el resto de los productos ricos
en plaquetas, no es sino la versión enriquecida del
suero autólogo y por ello, sus posibilidades terapéuticas son, cuando menos, equivalentes a las del
suero.
Puesto que el suero autólogo y sus indicaciones
han sido objeto de capítulos anteriores, sólo mencionaremos que existen multitud de estudios que avalan
su eficacia clínica (26-30), especialmente en el tratamiento de los defectos epiteliales persistentes y en el
tratamiento del ojo seco severo y/o altamente sintomático. La mayor presencia de factores de crecimiento en el PRGF (especialmente de EGF) junto a la
existencia de estudios in vitro que demuestran la
superioridad de distintos preparados ricos en plaquetas frente al suero autólogo en la estimulación del
crecimiento y mantenimiento de las células epiteliales corneales y conjuntivales (31), alientan a su aplicación en la práctica diaria.
TABLA 1. Concentraciones (pg/ml) de factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento fibroblástico (FGF),
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento hepatocitario (HGF), factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDGF) y fibronectina en tres preparados sanguíneos: Suero autólogo, PRP y PRGF
Preparados sanguíneos
EGF
FGF
VEGF
HGF
PDGF
Fibronectina
S. Autólogo
417,9±82,6
58,5±54,6
160,0±89,9
275,8±101,6
17,3±3,7
31112±6758
PRP
279,8±78,1
57,0±44,4
60,3±42,5
84,6±63,8
18,2±6,4
30547±5104
PRGF
489,1±95,4
58,2±41,2
124,6±79,6
83,7±79,4
15,5±4,6
31832±3563
186
Nuestro grupo publicó por primera vez su uso,
con éxito, en un caso de necrosis del flap post-LASIK
en 2007 (15), y más recientemente, en un grupo de
pacientes con defectos epiteliales persistentes (DEP)
de distinta etiología (16) y en una serie de pacientes
con ojo seco moderado-severo resistente a tratamientos previos (17). En ambos grupos el PRGF
15. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)
resultó ser un tratamiento eficaz, incluso en casos en
los que se había administrado previamente suero
autólogo, como ocurría en casi una cuarta parte de
los pacientes del grupo de ojo seco y en una tercera
parte de los pacientes con DEP.
En el grupo de ojo seco se obtuvo una mejoría de
los síntomas (cuantificable por cuestionario) estadís-
Fig. 3: DEP secundario a causticación con álcali grado III, que había desarrollado una degeneración calcárea. El tiempo
de evolución del defecto epitelial previo al inicio del tratamiento con PRGF era de 10 semanas. Cabe destacar entre los
tratamientos previos la aplicación de suero autólogo y un transplante de membrana amniótica (TMA). Tras un nuevo TMA
y 39 semanas de tratamiento con PRGF se consiguió la epitelización completa.
Fig. 4: DEP yatrogénico postvitrectomía más cerclaje por desprendimiento de retina regmatógeno. El paciente había sido
IQ de LASIK miópico años antes. El tiempo de evolución del DEP previo al inicio del tratamiento con PRGF era de 3 semanas. En la secuencia de fotografías vemos el aspecto del DEP antes de iniciar el tratamiento con PRGF, a las 2 semanas y
a las 4 semanas, ya conseguida su resolución.
15. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)
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Fig. 6: Citología de impresión conjuntival de un varón de
41 años con síndrome de ojo seco acuodeficiente no sjögren y disfunción de las glándulas de Meibomio. La mejoría expresada en la valoración de la sintomatología corresponde con el descenso observado en el grado de metaplasia escamosa tras el tratamiento con PRGF. Los primeros
pasan de una puntuación de 11 a 1 y el grado de metaplasia de 3 a 0.
Fig. 5: DEP neurotrófico (electrocoagulación del ganglio de
Gasser por neuralgia del trigémino) desencadenado por
cirugía de cataratas. El tiempo de evolución previa al inicio
del tratamiento con PRGF era de 22 semanas. En la primera
fotografía vemos que la úlcera presentaba una extensión de
prácticamente el 100% de la córnea. Vemos el cierre progresivo del defecto con el tratamiento con PRGF: 1 semana de
tratamiento, 2 semanas, 3 semanas, 5 semanas y 7 semanas.
ticamente significativa en la gran mayoría de los
pacientes. Sin embargo, no hallamos una correlación
significativa entre los síntomas y los hallazgos de la
citología de impresión y además sólo fue directa en
la mitad de los pacientes, lo que concuerda con lo
descrito en la bibliografía (32).
En las figuras 3 a 7, presentamos varios casos ilustrativos del manejo clínico con estos preparados.
CONCLUSIONES
El suero autólogo sigue teniendo hoy en día un
papel importantísimo en gran variedad de patologías
de la superficie ocular. Sus similitudes a la lágrima
natural en cuanto a composición y capacidad regenerativa, junto a la buena tolerancia y seguridad que
proporcionan su origen autólogo, son los responsables de ello. Sin embargo, tras casi veinte años de
empleo, surge hoy en día la necesidad de buscar una
mejora en el mismo, ya sea optimizando los protocolos para su elaboración (33) o bien buscando el
Fig. 7: Citología de impresión de una mujer de 45 años con
síndrome de ojo seco acuodeficiente secundario. La mejoría expresada en la valoración de la sintomatología es
inversa al grado de metaplasia observado tras el tratamiento con PRGF. La puntuación de los síntomas pasó de 24 a
11 y sin embargo el grado de metaplasia se mantiene en
torno a 3-4.
mayor aprovechamiento de las plaquetas y sus
mediadores, es decir, obteniendo un hemoderivado
autólogo rico en plaquetas.
Dentro de los preparados plaquetarios, el PRGF
puede ser considerado un producto singular por
toda la serie de características mencionadas con
anterioridad, especialmente, por su concentración
plaquetaria y por utilizar un sistema controlado y
similar al fisiológico para su activación. Es asimismo, bien tolerado, seguro y de sencilla elaboración. La experiencia terapéutica con este preparado es escasa aún en el ámbito de la oftalmología
pero prometedora y es similar a la obtenida en
otros campos, como la traumatología y la odontología, donde ya se aplica con éxito desde hace una
década.
En definitiva, es de esperar que en el futuro, y a
medida que se vayan caracterizando mejor los derivados plasmáticos ricos en plaquetas, se vaya generalizando su uso y se vaya relegando a un segundo
plano el empleo de preparaciones muy similares,
pero menos ricas en factores de crecimiento.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Fox RI, ChanR, Michelson PE, et al. Beneficial effect
of artificial tears made with autologous serum in
patients with keratoconjunctivitis sicca. Arthritis Rheu
1984; 27: 459-61.
2. Pacifi L, Casella F, Ripari M. The principles of tissue
engineering: role of growth factors in the bone regeneration. Minerva Stomatol 2002; 51: 351-9.
3. English D, García JG, Brindley DN. Platelet-released
phospholipids link haemostasis and angiogenesis.
Cardiovascular Res 2001; 49(3): 588-99.
4. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: implications for wound healing. Plast Reconstr
Surg 2004; 114: 1502-8.
5. Tischler M. Platelet rich plasma.The use of autologous
growth factors to enhace bone and soft tissue grafts. N
Y State Dent J 2003; 68: 22-4.
6. Sanchez AR, Sheridan PJ, Kupp LI. Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor? A current review.
Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: 93-103.
7. Anitua E, Andía I, Ardanza B. Autologous platelets as
a source of protein for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost 2004; 91: 4-15.
8. Marx RE. Platelets rich plasma: evidence to support its
use. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 489-96.
9. Mazzuco L, Balbo V, Cattana E, Borzini P. Platelet-rich
plasma and platelet gel preparation using Plateltex.
Vox Sang 2008; 94: 202-8.
10. Ehrenfest DM, Bielecki T, Sammartino G, et al. Shedding light in the controversial terminology for plateletrich products: platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich
fibrin (PRF), platelet leukocyte gel (PLG), preparation
rich in growth factors(PRGF), classification and commercialism. J Biomed Mater Res A 2010; 95: 1280-2.
11. Dohan DM, Rasmusson L, Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich
plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin
(L-PRF). Trends Biotechnol 2009; 27: 158-67.
12. Anitua E. Plasma Rich in Growth Factors: Preliminary
results of use in the preparation of future sites for
implants.Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14:
529-35.
13. Anitua E, Andía I, Sanchez M, et al. Autologous preparation rich in growth factors promotes proliferation and
induces VEGF and HGF production by human tendon
cells in culture. J Orthopaedic Res 2005; 23: 281-6.
14. Anitua E, Aguirre JJ, Andía I, et al. Effectiveness of
autologous preparation rich in growth factors for the
treatment of chronic cutaneous ulcers. J Biomed
Mater Res B Appl Biomater 2008; 84: 415-21.
15. Rocha G, Acera A, Durán JA. Laser in situ keratomileusis flap necrosis after trigeminal nerve palsy. Arch
Ophthalmol 2007; 125: 1423-5.
16. López-Plandolit S, Morales C, Durán JA, et al. Plasma
Rich in Growth Factors (PRGF) as a therapeutic agent
for severe persistent corneal epithelial defects. Cornea
2010; 29: 843-8.
15. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)
17. López-Plandolit S, Morales C, Durán JA, et al. Efficacy
of Plasma Rich in Growth Factors for the treatment of
dry eye. Cornea 2011 Epub.
18. Weibrich G, Hansen T, Hitzler WE, et al. Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on periimplant bone regeneration. Bone 2004; 34: 665-71.
19. Fa-Ming C, Jing Z, , Zhi-Fen W,et al. A review on
endogenous regenerative technology in periodontal
regenerative medicine. Biomaterials 2010. Epub.
20. Anitua E, Sanchez M, Andía I, et al. Fibroblastic response to treatment with different preparations rich in
growth factors. Cell Prolif 2009; 42: 162-70.
21. Weibrich G, Kleiss WK, Hafner G, et al. Comparison
of the platelet concentrate collection system with the
plasma-rich-in-growth factors kit to produce plateletrich plasma: a technical report. Int J Oral Maxillofac
Implants 2005; 20: 118-23.
22. Alio JL, Colecha JR, Artola A, et al. Symptomatic dry
eye treatment with autologous platelet- rich plasma.
Ophthalmic Res 2007; 39: 124-9.
23. Jeng BH, Dupps WJ. Autologous serum 50% eyedrops
in the treatment of persistent corneal epithelial
defects. Cornea 2009; 28: 1104-8.
24. Watson S, Secker G, Daniels J. The effect of therapeutic human serum drops on corneal stromal woundhealing activity. Current Eye Res 2008; 33: 641-52.
25. Durán JA, Freire V, Morales C, et al. Characterisation
of different plasma-derived preparations used as corneal reepithelialization inductors. ARVO 2009. Epub
Abstract.
26. Tsubota K, Goto E, Shimura S, et al. Treatment of dry
eye by autologous serum application in Sjögren’s
Syndrome. Br J Ophthalmol 1999; 83: 390-5.
27. Poon AC, Geerling G, Dart JK. Autologous serum eyedrops for dry eye and epithelial defects: clinical and
in vitro toxicity studies. Br J Opthalmol 2001; 85:
1188-97.
28. Tananuvant N, Daniell M, McKelvie P, et al. Controlled study of the use of autologous serum in dry eye
patients. Cornea. 2001; 20: 802-6.
29. Geerling G, McLennan S, Hartwig D. Autologous
serum eye drops for ocular surface disorders. Br j
Ophthalmol 2004; 88: 1467-74.
30. Kojima T, Ishida R, Tsubota K, et al. The effect of autologous serum eye drops in the treatment of severe dry
eye disease: a prospective randomized case-control
study. Am J Ophthalmol 2005; 139: 242-6.
31. Harwig D, Harloff S, Liu L, Geerling G. Epitheliotrophic capacity of a growth factor preparation produced
from platelet concentrates on corneal epithelial cells:
a potencial agent for the treatment of ocular surface
defects? Transfusion 2004; 44: 1724-31.
32. García- Catalán MR, Jerez Oliveira E, Benitez del Castillo JM. Ojo seco y calidad de vida. Arch Soc Esp
Oftalmol 2009; 84: 451-8.
33. Liu L, Hartwig D, Harloff S, et al. An optimised protocol for the production of autologous serum eyedrops.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 70614.