Augusto de Jesus Argudin Diaz

UNIVERSIDAD VERACR U Z A NA
FACULTAD DE MEDICINA
"Miguel Alemán Valdez"
VERACRUZ, VER.
DREPANOCITOSIS, REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO EN EL
HOSPITAL GENERAL DE LA S. S. A.
DE VERACRUZ, VER.
TESIS PROFESIONAL
QUE
PARA
OBTENER
MEDICO
EL
TITULO
ül :
C IR UJ A N O
P R E S E N T A :
<=?4-uauito tic Jesúi <=?4-tautlín
VER.
^Jjítiz
1 9 8 5.
A mi abuelita
Abrahana, por la
ayuda y el apoyo
recibido durante
mis estudios
profesionales.
MÜ6791
A mis padres:
Augusto Argudin Beltrán
Carolina Díaz de Argudin
A mis hermanos:
José
Issa
Juan
Carolina
Luis
Ricardo
Margarita
A Mónica Almudena
A todos ellos con cariño y
admiración en reconocimiento
a su gran ayuda y orientación
para conseguir los logros
anhelados.
Al Honorable Jurado:
Dr. Luis Aguilar Padilla
Dr. Daniel Vásquez Hernández
Dr. Lorenzo García Martínez
A mis maestros
Al Honorable Cuerpo Médico del
Hospital de Especialidades
•Benito Juárez* del ISSSTE en
Oaxaca, Oax.
A todas y cada una de las personas
que con su apoyo y dedicación
hicieron posible la realización de
mis propósitos.
Í N D I C E
INTRODUCCIÓN
1
CAPITULO I
GENERALIDADES
Descripción
Antecedentes Científicos
Factores Predisponentes
Frecuencia
Manifestaciones Clínicas
Complicaciones .....................
Variaciones
Diagnóstico Diferencial
Hallazgos de Laboratorio
Hallazgos Radiológicos .............
Pronóstico
Tratamiento
3
3
4.
4.
g
7
9
11
12
13
15
17
17
CAPITULO II
MATERIAL T MÉTODOS
Caso Clínico
Historia Clínica
21
21
22
CAPITULO III
RESULTADOS
28
CAPITULO IV
COMENTARIOS
32
CAPITULO V
CONCLUSIONES
34.
BIBLIOGRAFÍA
36
1
INTRODUCCIÓN
Probablemente no exista ninguna enfermedad con manifestaciones clínicas mas diversas que la anemia de hematíes fa¿
ciforines. En consecuencia es de interés para todas las especialidades médicas y quirúrgicas, ya que si el médico no tie
ne en cuenta la posibilidad de esra enfermedad es probable que el cuadro produzca confusión, con resultados desfavora—
bles para el paciente.
Con todos los adelantos en materia de comunicación y la
incorporación de la raza necra a todos los núcleos de población, ha traído como consecuencia que sea descubierta esta enfermedad en forrea frecuente donde antes era una rareza, por
lo cual ante un problema de esta Índole hay que efectuar una
anamnesis completa, insistiendo en la investigación de antecedentes raciales para llegar más pronto al diagnóstico de esta enfermedad.
En nuestro país, este padecimiento en cuanto a su dete¿
ción ha ido en constante aumento y ha quedado limitada su ma_
yor frecuencia en las costas de Guerrero, Oaxaca y Veracruz.
Cabe mencionar que no todos los descendientes de raza ne/rra
presentan el gen para la hemoglobina S.
En el estado de Veracruz, la distribución de la raza ne_
gra ha sido irret^ular en los últimos tiempos, pudiéndose encontrar ascendencia y características negroides en las dife-
2
rentes áreas geográficas de nuestro estado.
Como dato complementario para situar la magnitud que a^
canza esta enfermedad, podemos as;re^ar que en el Hospital In
fantil de México, la Drepanocitosis ocupa el secundo lugar en frecuencia entre las anemias hemolíticas hereditarias.
?
CAPITULO I
GENERALIDADES
DESCRIPCIÓN
Se define a la Drepanocitosis como una anemia hemolitica crónica que se hereda por carácter dominante, de predominio en personas de raza negra que han obtenido el gen imitante. Este tipo de anemia hemolitica se debe a la presencia de
una hemoglobina bioquímicamente anormal, la cual se demuestra
por la aparición de eritrocitos en forma de hoz debidos a ge
nes homocigoto o heterocigoto de la Hemoglobina S, que se de_
nomina asi porque se toma del inglés Sickle Cell (falciforme)
y evitar con esto la repetición de la sigla P de la Hemoglobina Fetal, por lo que se conserva la S.
Cuenta con una amplia sinonimia, como: Anemia de Células
Falciformes, Anemia Drepanocltica, Anemia de Células en Hoz,
Meniscocitosis, Enfermedad Hb S.
Siendo rebelde esta hemoglobinopatla, se presenta con episodios recidivantes de un cuadro clínico caracterizado por
fiebres y dolores con participación a diversos órganos, d e —
biendose esto a la oclusión de pequeños vasos sanguíneos mediante glóbulos rojos que se convierten espontáneamente en falciformes como resultado del defecto intracorpuscular condicionado por la anormalidad molecular de la hemoglobina, por
lo cual cursa con homoglobinémia, aumento de reticulocitos y
se observan drepanocitos en frotis de sangre periférica.
4
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Descrita primeramente por B. J. Herrick en 1910, la enfermedad tiene una significación histórica única. El estudio
del fenómeno semilunar hizo que llahn y Gillespie, en 1927* descubrieran que la deformación de los glóbulos rojos guarda
relación con el estado de oxigenación de la hemoglobina. Pau
ling y colaboradores, en 194-9» demostraron la existencia de
una hemoglobina anormal y desarrollaron el concepto de enfer
medad molecular. Más tarde, las investigaciones de Ingram y
otros demostraron que la anomalía en la Hemoglobina S se limita a la sustitución de un sólo aminoácido dentro de una oa
dena polipéptida de la globina. Estos descubrimientos inicia
ron una era sin precedentes de adelantos científicos, con rá
pida evolución de conocimientos en los campos de la Biología
Holecular, 3iologia Genética y Biología Fisiopatológica.
FACTORES PREDISPONENTES
La enfermedad drepanocltica puede estar predispuesta por
la tendencia de producirse crisis de dolores y fiebres que repercuten en cualquier órgano u órganos, de predominio nocturno, también por exposición al frío o durante procesos infecciosos, momentos en los cuales la eritrostasis puede estar
aumentada ya sea en zonas localizadas o migratorias.
Aunque se han descubierto más de 180 anomalías por factores genéticos de la hemoglobina, esta hemoglobinopatla se
5
manifiesta por una anomalía en la síntesis de la producción
de globina, con alteraciones estructurales como los eritroci
tos íalciforraes, que por un cambio en una sola purina en el cordón que controla el sexto aminoácido de la Cadena Beta el
ácido glutámico es sustituido por la valina. Asi mismo, debi
do a la formación de estos polímeros en espiral, aumenta la
rigidez de la molécula y por fuerzas de atracción y cercanía
puede producirse el fenómeno de desoxigenación, que aunado con la tensión de oxígeno y el pH pudiera favorecer la defor
mación falciforme de los eritrocitos; otro factor predisponen
te a la producción de células en hoz seria el bajo tiempo de
exposición de los eritrocitos al oxígeno.
Por lo anterior, y dado que aumenta la rigidez del eritrocito, pxerde la capacidad de atravesar las pequeñas arteriolas y rígidos capilares por lo que quedan atrapados en la
luz de los mismos, y tomando en consideración que el eritrocito distorcionado se vuelve más frágil, no resiste los trau
mas mecánicos causados por la circulación sanguínea, por lo
que se fragmentan en los pequeños conductos vasculares. Se concluye entonces que al debilitarse su membrana celular, el
eritrocito falciforme abrevia su periodo de vida ya que puede
destruirse fácilmente dentro del sistema reticuloendotelial.
Las células ya deformadas y con aspecto semilunar aumeri
tan la viscocidad de la sangre, induciendo a la formación de
tapones favoreciendo el retraso de la circulación. El tapona
miento u oclusión de pequeños vasos sanguíneos propicia
6
anoxia local de los tejidos circundantes, produciendo pequeños infartos y otras lesiones por la falta de circulación
—
sanguínea. También los eritrocitos afectados pueden hemoli—
zarse al pasar al torrente circulatorio, y al haber episodios
repetitivos se produce una anemia intensa, que aunada al ede_
ma perivascular resultante de la oclusión de pequeños vasossanguineos, causan dolor e inflamación en los órganos afecta
dos.
El carácter S de la hemoglobina parece proteger a los lactantes contra los efectos mortales del paludismo falciparum.
FRECUENCIA
Este tipo de anemia sa hereda con carácter dominante y
con diferente grado de expresión fenotipica, teniendo una
-
anemia grave y tenaz que comienza a los pocos meses de nacido, o sea, después que la Hemoglobina S ha sustituido a la Hemoglobina F (fetal) como hemoglobina principal del lactante. Al poco tiempo de la transición de una hemoglobina a
~
otra, se inicia la anemia y la ictericia. Esta hemoglobina S
persistirá durante toda la vida.
Siendo más frecuente en los negros americanos, con una
insidencia de 8 al 1Q:4 según datos de diversos autores en es_
tudios realizados, existe también una prevalecencia mucho
-
mayor en varias regiones de África, y en grupos étnicos pro-
7
cedentes de zonas del Mediterráneo y de diversos lugares cer
canos a éste.
El carácter Heterocigoto tiene un curso benigno, con una
incidencia del 8 al 13 % de los nebros, no son anémicos; pero
se puede demostrar el fenómeno falciforme In Vitro, más el carácter Homocigoto si tiene Anemia de Células falciforme en
i
el 0.3 T> de los negros de los Estados Unidos de América, y en un 16 por Ril aproximadamente de la población mundial de
raza neasra, por datos de artículos reportados; pero la verda
dera frecuencia de la Anemia Drepanocítica es menor por su elevada mortalidad, habiendo una proporción variable de un 25 a 45 % en relación a ambo3 caracteres; teniendo como causa
predisponente de muerte I03 fenómenos oclusivos de loo vasos
secundarios, a la hipoxia resultante de un choque o por sobre
volar a grandes alturas en aviones desprovistos de cabinas. presurizadas, por lo que muchos pacientes mueren en las dos
primeras décadas de la vida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El paciente con rasgo heterocigoto puede cursar asintomático y mostrarse normal a la Exploración Física; mas no
—
así en el homocigoto. En el paciente homocigoto las manifestaciones pueden aparecer después del período neonatal o
—
hasta la última mitad del primer año de vida, coincidiendo con la disminución posnatal de los niveles de hemoglobina fe
8
tal y el aumento en la concentración de la hemoglobina 3, —
produciéndose la conversión intravascular de los hematíes en
drepanocitos, advirtiéndose después los signos de un proceso
henolitico entre los que se incluyen: fiebre, cefalea, dolor
es articulares con inflamación, dolor abdominal, palidez con
ictericia, en ocasiones enuresis, nicturias, ulceraciones en
la piel, vómito, hipostenia, hematuria, pudiendo presentar talla inferior a la normal, con pubertad retardada, siendo conün la cardiomegalia y la hepato-esplenomegalia, hallándose
también soplos cardiacos.
Dichos pacientes experimentan episodios de crisis dolor
osas, sin embarco, estas crisis pueden ser producidas por —
diferentes formas, por lo que no constituyen una entidad
—
diagnóstica especifica; la crisis dolorosa más frecuente es
la consecutiva a fenómenos trombóticos, y resultan de la oclu
sión de pequeños vasos sanguíneos e isquemia distal e infarto,
que se pueden precipitar por infecciones; produciendo turne—
facción simétrica dolorosa de las manos y pies debido al infarto sufrido por los huesos pequeños de las extremidades.~
Esto ocurre con más frecuencia en el lactante; pero al aumen
tar la edad, las articulaciones se hacen más dolorosas e incluso se edematizan, se suscita dolor abdominal brusco semejante a abdomen agudo y que se debe a infarto esplénico.
También hay crisis que afectan al joven, las llamadas crisis de secuestro, en las que la sangre ce acumula bruscamente en el hígado y el bazo, por lo que éstos crecen y s o —
9
breviene un colapso circulatorio que solamente puede controlarse con transfusión sann^iinea para removilizar la sangre secuestrada; o en caso contrario, si se recupera, puede persistir la hepato-esplenonegália. Existen otros tipos de crisis, las aplásicas, nue pueden deberse a la ingesta de un
-
fármaco oxidante o inhibidor de la eritropoyesis, que por la
anemia hemolltica y vasculopatia oclusiva crónica en hígado,
hace presente a la ictericia; o en algunos casos, a los 3 —
años de edad tan solo, se favorece lo aparición de cálculos
biliares. También puede existir o presentarse necrosis de la
cabeza del fémur, siendo esta necrosis de tipo aséptica; pue
den ser recurrentes las ulceraciones en sacabocado; por lo común estos pacientes desarrollan tronco relativamente corto
con extremidades largas y cráneo en forma de torre (Turricefalia).
Es raro que se pueda palpar el bazo a los adultos. Puede
coexistir hematuria en una crisis trombótica, que es auto
limitada y que nunca debe tratarse con Nefrectomia ya que
-
puede ser innecesaria para mejorar la sobrevida del enfermo.
Asi mismo, se pueden observar tortuosidad de vasos conjuntivales y retinianos, además del edema de pies y manos.
COMPLICACIONES
Los pacientes con anemia de células falciformes parecen
tener susceptibilidad aumentada a Septicemias Bacterianas, =
10
Osteomielitis, Neumonías y Meningitis, además de una f r e — ~
cuencia aumentada de complicaciones durante la Anestesia.
Una de las complicaciones mas frecuentemente observada
dentro de esta Patología es la Hematuria macroscópica secundaria a la ulceración y necrosis de las papilas renales o
—
Infarto Esplécnico, tras la exposición a grandes altitudes,por ejemplo, después de un viaje en avión. En ocasiones en pacientes Jóvenes se presenta Trombosis Cerebral, y en el
~
mejor de los casos sobreviene la oclusión cerebral sin dejar
secuelas hemipléjicas inmediatas.
Otras de las complicaciones surge si el paciente adquie
re Hepatitis por transfusiones o por lesiones hepáticas que
se complicarán con Insuficiencia Hepática Crónica, dando como resultado final la Cirrosis Hepática.
Las crisis oclusivas torturan al enfermo durante toda su vida, ocurriendo la sintomatologla con tumefacciones i n tensas; también puede presentarse priapismo. El electrooardio
grama mostrará a veces ondas profundamente invertidas, suge¿
tivas de izquemia del miocardio.
Durante una crisis oclusiva puede ocurrir Infarto de la
Médula Osea, seguido de coma y muerte por diseminación de
—
émbolos grasos a cerebro y pulmones, pero pueden no ser crisis por oclusión vascular debido a la hemolisis, y se difereii
clan de éstas por que no desciende el nivel de hemoglobina,pero las alteraciones se deberán al incremento de la carga de excresión por trastornos de las funciones orgánicas.
11
En las crisis aplásicas el paciento mantiene un nivel moderado de su hemoglobina durante largas temporadas, ésto es por que su organismo ha logrado un equilibrio entre la
—
destrucción aumentada de eritrocitos falciformes y la pro-—
ducción de hematíes, pero en ocasiones la formación de glóbu
los rojos desciende repentinamente así como el nivel de reti
culocitos por la exposición a productos altamente tóxicos, toma de farnacos inhibidores de la eritropoyesis, desarrollo
de un déficit secundario de acido fólico o a causas desconocidas.
So producen lesiones hepáticas con crecimiento excesivo
del hígado, por lo que algunas veces los resultados de las Pruebas funcionales Hepáticas se reportan anormales, y la —
biopsia mostraría sinusoides repletos de células falciformes
que condicionaron la lesión progresiva.
A nivel renal habrá defectos de concentración urinaria
que llegará a producir necrosis y ulceración consecutiva, »con proteinúria, así como infartos renales frecuentes para producir Insuficiencia i?enai o bien Trombosis de la vena Renal. El priapismo puede causar deformidad permanente del pene e impotencia.
VARIACIONES
Puede haber variedades de drepanocitosis de acuerdo al
rasgo genético drepanocltico si es homocigoto o heteroeigo-
12
t o , ya Que v a r í a para e l gen honiocigoto a l a Hemoglobina S ( ñboc / Hba , "Efbja / Hbo S ) , por l o que puede c u r s a r a s i n t o *
mático o representar ser normal.
Mas el homocigoto con gen a la Hemoglobina S
( Hbcc /
liba | Hbfl S / Hb£ S ) que sí cursa con anemia heraolitica
—
grave de3de temprana edad* con lesiones acumulativas a diversos órganos y mayor susceptibilidad a las infecciones; u
otras variantes en relación a los antigenos como la Enferme,
dad cbcS o Hemoglobinopatia C-Drepanocitica donde el pacien
te es heterocigoto doble con un gen para la Hemoglobina S y
otro para la Hemoglobina C ( Hb« / Hb<x , Hb*i C / Hb/8 S ) —
que solo son detectables por estudios electroforéticos de las proteínas de la Hemoglobina.
Además podemos encontrar la Drepanocitosis Talasemia,
donde su gen es heterocigoto doble para la Hemoglobina S y
para la Talasemia ( Hb» / Hb« , Hbfl 8 / Hbp t ) las cuales
se inhiben mutuamente. La Talasemia se puede diferenciar de
la Drepanocitosis por la producción transtornada de eritrocitos que dan lugar a células punteadas basófilas, la apreciación de células en diana y eliptocitos, mostrando la
—
médula ósea notable hiperplasia eritroide.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La Drepanocitosis puede ir acompañada de una amplia variedad de signos y síntomas. La presencia de dolores articu-
13
lares además de los soplos cardiacos y la anemia pueden
~
hacernos sospechar la Fiebre Reumática o Artritis Reumatóide
Agudas.
La Osteomielitis y la Leucemia resultan a veces difíciles de diferenciar de la Anemia Hemolltica de Células Falciformes.
A causa de los variados siesos y síntomas de la Anemia
Drepanocitica, es importante efectuar estudios electroforéticos en los pacientes nebros o con descendencia de raza
—
negra cuyos glóbulos rot1os sufren la transformación falciforme, en particular si se encuentran anémicos o bien si -hay que diferenciar entre crisis dolorosas abdominulea y
—
transtornos intraabdominales que resultan difíciles de determinar; así como una ictericia que puedo requerir hasta de una biopsia hepática para diferenciarse.
En consecuencia, por la diversidad de sintomatología de la Drepanocitosis, ser requieren estudios familiares y análisis adicionales para diferenciarla de otro estado pat£
lógico, o cuando hay espenomegalia eme puede persistir hasta la vida adulta.
HALLAZGOS DE LAbOHATORIO
En el racuento de sanare periférica se encuentra una anemia normocítica, hipocrómica o normocrómica, con cifras
de eritrocitos generalmente entre 2 y 3 millones por milíra£
14
tro cúbico, con niveles de hemoglobina que varia de 6 á 9
-
gramos por 100 mililitros por centímetro cubico, siendo esen
este reporte para establecer el diagnóstico.
El recuento de reticulocitos se va a hallar oscilando entre 5-15 % hasta un 40 * 6 raes, con policromatofilia, punteado: posiblemente siderocitos y cuerpos de ííowell-Jolly, células en diana y poiquilocitos, además del dato patognoraónico del laboratorio: la proporción falciforae, que son los
eritrocitos en forma de luna, muchas veces con extremidades
alaagadas o en punta. En algunos hallazgos puede haber nonno_
blastos, perc el dato más importante es la presencia de los
eritrocitos desoxigenados o expuestos a agentes reductores como el metabisulfito sódico,lo cual se determinará por examen electroforáticos.
A menudo se comprueba una cifra ulta de leucocitos del
orden de 15 mil por milímetro cúbico, que a su vez es,asi
—
mismo, reflejo probable de la atrofia esplénica. Esta Leucocitosis se caracteriza por el predominio de neutrófilos.
La cifra de plaquetas puede estar aumentada, la velocidad de sedimentación es baja ya que es menor de 1-2 mm. Otras
alteraciones incluyen pruebas funcionales hepáticas anormales, en el que la bilirrubina sérica está elevada en orden de 2 á 6 mg por 100 mi cúbicos, pero algunas veces estos niveles son tan altos que pueden llegar a superar los niveles
de bilirrubina que se encuentran en otras anemias hemolíticas
de gravedad semejante. Estos hallazgos son consecuencia de -
13
una lesión hepática asociada.
Las cifras de urobilinógeno fecal y urinario son altas.
La médula ósea puede ser hiperplásica, con nucleación de la
serie roja, pudiendo ser en algunos casos necrótica.
La deficiencia de folato atribuirá a la anemia hemoll—
tica una anemia megaloblástica sobreañadida. Raramente se
~
detectarán cifras altas de la deshidrogenasa láctica.
El patrón electroforético derá un resultado anormal de
50 á 100 # de Hemoglobina S y cantidades elevadas de Hemogl£
bina Fetal, con lo que el diagnóstico se confirmará. En algu
ñas ocasiones se reportará hiponatrenia, pero esto es debido
a que el paciente cursa con crisis trombóticas o dolorosas al momento de efectuar el estudio.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Radiográficamente suele observarse una llamativa destrujs
ción ósea con reacción perióstica. Las Radiografías de loa huesos reflejan los efectos de 2 procesos: la hiperplásia
—
eritroide acentuada de la médula y la necrosis ízquéraica — —
avascular de los huesos.
En los efectos que produce la Hiperplásia Eritroide de
la Médula encontramos dilatación de los espacios medulares con densidades irregulares y signos de formación de huesos nuevos dentro del canal medular. Los huesos largos muestran
adelgazamiento de la cortical con machacamiento de los mismos,
16
encontrándose también lesiones del tipo de excavación osteoporótica. En la columna vertebral se pueden encontrar cuerpos
vertebrales con tendencia a la deformación por este fenómeno,
asi como también deformaciones rectangulares de los metacar—
pianos, metatarsianos y las falanges. En los huesos del cráneo se puede observar el aspecto en cepillo de las trabéculas
craneales, asi como también el ensanchamiento de los espacios
diploicos.
La Necrosis Izquémica Avascular de los huesos puede pro
vocar invalidez permanente cuando se instala en la cabeza
—
femoral o humeral, ya que se produce un engrasamiento perióstico y zonas de translucidez y esclerosis, indiferenciables
de la Osteomielitis, que en este caso es aséptica. Esta participación ósea se observa fácilmente en laa placas dentales
que muestran transparencia, trabéculas anormales e infartos*
Dentro de otros estudios de gabinete que nos auxilian para establecer el diagnóstico de esta anemia hemolitica tenemos el Electrocardiograma (EKG) y el Electroencefalograma
(EEG).
Electrocardiográficamente también encontramos lesiones
ocasionadas por los fenómenos oclusivos, como la onda t i n vertida y alargada.
Electroencefalográficamente las lesiones vasculares del
Sistema Nervioso, como el Ictus debida a la oclusión de los
vasos cerebrales, pueden dar manifestaciones focales o muíti
focales.
1?
PRONOSTICO
Antes la enfermedad era mortal en la niñea y pocos llega
ban a la edad adulta. En las últimas décadas viven más allá
de los cincuenta años, aunque algunos artículos reportan que
pocos pacientes homocigotos sobreviven a la cuarta década de
la vida. El incremento en el índice de sobrevivencia se atri
buye a la terapéutica y a la mejor nutri ion ante procesos infecciosos, ya que estos son la causa más frecuente de muer
te, ya sea por tuberculosis, embolias pulmonares múltiples o
trombosis de vasos hepáticos, cardiacos o renales; o a fenómenos oclusivos del Sis—tema Nervioso Central durante las cri,
sis dolorosas. Al efectuar la autopsia, se hallan acúmulos ce células falciformes en los pequeños vasos de los glomérulos renales, del cerebro y de pulmones, no disponiéndose deestadísticas que nos hablen de la frecuencia con que se rea¿
izan estos hallazgos, asi como de la frecuencia de cada una
de las causas de muerte.
Se pone de manifiesto que uno de los factores más irapor
tantes de sobrevivencia es el mantenimiento de los niveles de hemoglobina entre 7 y 9 gramos por 100 mililitros.
TRATAMIENTO
No hay
un criterio bien definido acerca del tratamiento
a seguir, solamente como medidas profilácticas se recomiendan
el procurar que los brazos y piernas no se enfríen durante -
18
las noches y el impedir estados de deshidratación. La adraini¿
tración de cantidades extras de vitamínicos y hematínicos es.
recen de valor. No existe tratamiento especifico de las crisis dolorosas, aunque se indica el uso de analgésicos cuando
sean necesarios. Se ha reportado el uso de narcóticos, los cuales se deben administrar con cuidado para evitar disminuir
la función respiratoria y a dosis adecuadas para evitar la adicción. Debido a que los episodios dolorosos suelen ser —
muy graves, es poco .frecuente el uso de dosis elevadas de Nar
cóticos.
Las infecciones complicantes o agregadas requieren una
apropiada dosificación de antiraicrobianos.
Las transfuciones de sangre son escasamente beneficio—
sas si se efectúan durante las crisis dolorosas, pero resultan esenciales en los episodios de secuestración y aplásicos
ya que se puede romper un ciclo de crisis dolorosas. La adnri
nistración de paquete globular se recomiendan dosis de 10 15 mi / Kg de peso y solamente cuando hay una baja importante
de los niveles de hemoglobina, o en estados de choque por -crisis abdominales. El uso de paquete globular se indicaré asi mismo para aumentar el valor del heraatocrito, ya que no
se logra una dilución neta de las células semilunares y si se incrementa la viscocidad de la sangre desoxigenada, con peligro de estimular la producción de oclusiones vasculares.
También se efectúan transfusiones de recambio, siendo de utilidad para evitar crisis dolorosas. Cuando el 50 6 100#
19
de glóbulos rojos son sustituidos por normales, se pueden
—
efectuar intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general siempre y cuando se asegure una buena ventilación y tensiones
elevadas de oxigeno en la mezcla de ñ;as inspirado durante el
trans-operatorio.
Se debe tener cuidado al efectuar una transfusión s a n —
guinea, hasta el grado de no hacerla si no es absolutamente
necesaria, ya que se corre el riesgo de transmitir una hepatitis asi como de ocasionar al paciente una heraosiderosis
~
transfunsional 6 el desarrollo de isoanticuerpos eritrocíticos.
Se ha dado tratamiento de sostén a base de Acido fólico
a dosis de 0.5 a 1 mg al día por vía oral, teniendo en cuenta el requerimiento aumentado de este ácido en los estados hemollticos crónicos.
No están indicados los anticoagulantes ya que las oclusiones vasculares no son consecuencia de coac^iación hemática.
Pero el tratamiento más prometedores el uso duradero
~
de un agente que modifique la molécula de hemoglobina de tal
nodo que pierda su tendencia a producir hematíes falciformes.
Este agente es el Cianato Sódico y actúa introduciendo grupos
carbonilo en forma especifica en los núcleos de aminoácidos
terminales de los polipéptidos de la hemoglobina, aumentando
su afinidad por el oxígeno y asi disminuir la tendencia de los eritrocitos a hacerse falciformes. En dosis que no son -
20
excesivamente tóxicas, el Cianato Sódico produce efectos secundarios al Sistema Nervioso, y es por esto que todavía se
encuentra en estudio en los Estados Unidos de Norteamérica.
Recientemente se iniciaron una serie de experimentos sp_
bre la aplicación endovenosa de Urea, pero aún no se cuenta
con informes sobre la acción de la misma.
21
CAPITULO II
MATERIAL T MÉTODOS
CASO CLÍNICO
Se revisaron las estadísticas del archivo del Hospital
General de la S. S. A. de Veracrus, Ver., para elaborar una
incidencia en este hospital de los casos de Anemias Hemolíti
cas con Hemoglobinopatlas presentadas desde Enero de 1985 a
la fecha, reportando solamente un caso de un paciente que mo
tiv6 hospitalizaciones en el servicio de Pre-escolares en P£
diatria. Este paciente resultó ser un caso típico de Drepano
citosis, por lo cual se obtuvo su Expediente Clínico, Reportes de Laboratorio y Radiografías. Se mantuvo al paciente en
vigilancia hasta finales del mes de Septiembre de 1985.
Además se revisó la Bibliografía Mundial, encontrándose
escasos informes recientes para tratar de comparar varios
~
parámetros.
El caso del paciente que nos ocupa se pudo vigilar deade sus primeros ingresos al servicio de Urgencias Pediátricas y Hospitalización y al acudir a Consulta Externa, por lo
que se pudieron practicar diversos exámenes de gabinete para
sospechar y elaborar el diagnóstico referido.
Al revisar su historial clínico se apreciaron diversos
puntos como: preval ene ia en su edad y sexo, sus antecedentes heredofamillares, prenatales, natales y postnatales;
22
personales patológicos y no patológicos asi como diversos
—
factores que han repercutido en su evolución sintomatológica,
factores predisponentes y su determinación terapéutica.
Uno de los hallazgos que encontramos en este caso es —
que, desde el inicio de su padecimiento fué atendido por
—
médicos generales, sin elaborar un diagnóstico y posteriormente manejado por Consulta Externa de Medicina General en este hospital. Fué hasta su ingreso al servicio de Urgencias
Pediátricas que lo
valoraron y manejaron correctamente medi_
eos pediatras; continuando su manejo en Consulta Externa y en Hospitalización y observando la evolución periódica del •
paciente, asi como también la evolución de las diferentes
—
enfermedades agregadas presisponentes.
HISTORIA CLÍNICA
Hombre: J. E. P.
Expediente No. 40786
Edad: 4 años
Sexo: Femenino
Hosp. Gral. de la S.8.A. Veracruz
AHF: Abuela Materna con tumoración de mama izquierda, Abuelo Materno sano. Abuela Paterna fallecida por problema obstétrico, Abuelo Paterno fallecido por causa ignorada. Padre fallecido por Ca. de Recto. Madre de 19 años que ha pade.
cido Cervicovaginitis moniliásica frecuentes.
APNP: Originaria y residente de Rancho El Zapotal, Muni
cipio de Ignacio de la Llave, Ver. Casa Habitación en buenas
23
condiciones de higiene, ventilación y comodidad. Ingieren
—
agua de pozo sin hervir* alimentación baja en calidad y en cantidad. Inmunizaciones: aplicación de 2 tomas de antipolio
mielltica Sabin, antisarampionosa y triple (DPT) 3 dosis; —
sin haber llevado control prenatal, siendo producto de la —
gestación tercera mediante parto eutócico fortuito habiéndosele cortado el cordón umbilical después de once horas por encontarse sola en su domicilio, recibiendo alimentación al
seno materno por 5 meses, papillas desde los 3 meses, inicia
leche de vaca a los S meses. Caminó a los 14 meses de edad,
a los 6 meses se sentó y a los ? balbuceaba.
APP: Sarampión, Tosferina y Varicela al año de edad, —
Fiebre Tifoidea que ameritó hospitalización a los 1G meses de edad, presentando en esa ocasión sangrado trenavaginal
—
( No encontrándose notas de esas fechas ) •
El 31 de Marzo de 1980, a los 13 meses de edad y con pe,
so anotado de 3.800 Kg, se ingresó
al servicio de Urgencias
Pediátricas de este hospital por Gastroenteritis Infecciosa
con Deshidratación Moderada y Anemia Clínica Severa. El cuadro clínico que presentaba era edema generalizado, evacuado
nes diarréicas verdosas mucoides e hipertermias de un oes de
evolución, agregándose posteriormente dermatitis del pañal.
A la exploración física se encontró edema intenso de miembros
inferiores, pérdida de elasticidad y textura del cabello asi
cono escasez del mismo; mostrando el Examen General de Orina:
Urobilina (•) y Bilirrubina (+); la Hioiaetrla Hemátlca repor
2*
ta una Hemoglobina de 6.7 gr. Se le practica Tele de Tórax,observándose aumento de la trama vascular del pulmón derecho
y bronquios limpios en ambos pulmones. Se le indica transfusión de 100 mi de sangre total y se inicia tratamiento electivo.
El dia 6 de junio de 1983 ingresa nuevamente al servicio
de Urgencias Pediátricas por presentar cuadro gastroenteral
parecido al anterior, de 2 meses de evolución. A su ingreso
presenta cabello con coloración rojiza, ligera icterioia con
juntival, microadenopatias en cadena ganglionar cervical derecha, hepatomegalia de 4 cm por debajo del reborde costal)
fiebres que no ceden y pérdida de peso. Los exámenes de Labo
ratorio reporta: Hemoglobina de 7*1 gr; Hematocrito de 23 $;
2 600 000 eritrocitos con anomalías morfológicas en las célu
las. Se le indica Placa Simple de Abdomen (se ignora el reaul
tado de la misma por no encontrarse ni la radiografía ni la
interpretación). Hasta este momento se estructuran tres Probables Diagnósticos: Talasemia, Linfoma o Drepanocitoaisj to
do esto en base a que el laboratorio reporta 19.1 # de reticu,
locitos. Al cuarto día de hospitalizada persisten las febrículas y se agrega dolor abdominal moderado y poliuria, y ennueva Biometrla Hemática se observa Plasma Ictérico, Normo—
blastos 2 #, numerosos Drepanocitos, Anisocitosis, policroma
cia y poiquilocitosis marcadas, Hematíes en blanco de tiro y
algunos con cuerpos de Jolly; Leucocitosis de 17 150. El Exá
men General de Orina muestra huellas de Albúmina, Hemoglobi-
25
na (++) y Nitritos positivos. Los Coproparasitoscópicos reali
zados reportan la existencia de Trichuris trichiura. Es egresada del servicio y citada a la Consulta Externa de Pediatría
para control periódico.
Se maneja como externa y se le practican laboratoriales
de control. La Biometría Hemática solicitada posterior a su
egreso revela una Hemoglobina de 4.6 gr con escasos drepanocitos, por lo que se indica transfusión de Paquete Globular
cada mes. Los laboratoriales del día 7 de ,iulio de 1983 repor
tan: Hemoglobina de 6.7 gr., Reticulocitos 21.4 % con hipo-croraia marcada, poiquilocitosis con anisocitosis, Hematíes con cuerpos de Jolly, Normoblastos, Linfocitos 38 #, Eosinófilos 25 % y 288 000 Plaquetas. El Grupo Sanguíneo ea I 0 !
Positivo. Los laboratoriales del día 11 de julio reportan •»
una Hemoglobina de 12.6 gr., y Hematocrito de 41 #. Las Prue_
bas Funcionales Hepáticas muestran Bilirrubina Directa de
~
0.70, Bilirrubina Indirecta 1.19 y 1.89 de Dilirrubinas T o —
tales; Transaminasa Glutamo Piruvica de 33 y la Traneaminasa
Oxalacética de 66. El resultado del Urocultivo es Negativo.
El día 5 de septiembre, a los 4 años de edad y con peso
anotado de 17 Kg., se ingresa a Hospitalización de Preescola
res Pediátricos por presentar distansión abdominal, caries f
de incisivos superiores e inferiores grado II a III, pústulas
en amígdalas, Hepatomegalia e Hipotrofis de masas musculares
de las extremidades, además de manchas acrómicas diseminadas
en todo el cuerpo. En los estudios de laboratorio practicados
26
se reporta: Hemoglobina de 6 gr., con Hematocrito de 20 #, 2 200 000 Eritrocitos y numerosos Drepanocitos. Se le Transfunde Plasma a razón de 10 mi., por Kg., de peso corporal
—
( 170 mi. ) y es egresada del servicio para continuar su manejo y control en la Consulta Externa.
Reingresa nuevamente al servicio de Urgencias Pediátricas con peso de 14- Kg., hepatomerjalia de 4 cm., llenado capi
lar retardado y persistencia de fiebres. La Biometria Hemáti
ca de ese día (3-0ct-83) reporta una riemor^lobina de % 9 gr.,
por lo que se le transfunde Paquete Globular; presentando in
mediatamente después de la transfusión Taquicardia de 160 —
por minuto. Al día siguiente a su reingreso presenta Hematuria Macroscópica franca, dolor poliarticular intenso, adenopatia cervical bilateral discreta y cianosis de pies y manos
además de frecuencia cardiaca de 120 por minuto con choque de punta de ápex. El examen de fondo de ojo no reporta anormalidad. Se le practica Biometria Hemática en laboratorio
—
particular, observándose: Hemoglobina de 7»6 gr., Hematocrito
de 26 #, Volumen Medio de Hemoglobina Globular de 29; Aniaocitosis, Hipocromia marcada, muchos esferocitos y Drepanocitos, 23 % de Linfocitos, Bandemia de 21, 5 Mielocitos, 72 —
Keutrófilos y 46 Segmentados; además de Glicemia de 101 y C(J
lesterol 200. De los estudios radiológicos efectuados en este
hospital no se localizan interpretaciones ni notas referentes
a ellos ni las placas radiográficas tomadas.
Al tercer día de estancia se empeoran las condiciones -
27
de la paciente hasta llegar a considerársele grave, por lo que es manejada con oxigenoterapia, Dextrosa al 50 % y Bicar
sol. Al hacerle ver la gravedad de la pequeña, la madre soli,
cita su Alta Voluntaria del Servicio.
28
CAPITULO III
RESULTADOS
Por ser solamente un paciente el que estudiamos y en el
cual analizamos el curso de esta enfermedad y por no haberse
podido observar directamente durante toda la evolución del padecimiento, es imposible elaborar una estadística comparativa amplia en cuanto a la diversidad de las manifestaciones
clínicas y complicaciones.
Esta patología no es comprendida dentro del diagnóstico
diferencial que de las anemias heraollticas hay que elaborar,
ya que su incidencia en nuestro país era prácticamente rara
hasta hace algunos años y es por eso que los médicos genera
les no le daban mucha importancia, a pesar que se puede pre
sentar en cualquier edad y ser de mucha ayuda para hacer «1
diagnóstico los estudios de laboratorio.
Nuestro paciente referido es del sexo femenino y de 4
años de edad y puede decirse colaboró en el control de su enfermedad. No se pudo encontrar la existencia de un factor
heredofamiliar que demostrara que el gen dominante del fen¿
meno semilunar hubiera sido heredado por la rama paterna, ya que el padre falleció por causa de neoplasia y se desconoce si en realidad hubo ascendencia de raza negra.
Asi mismo se debe tener en cuenta como factor predispo
29
nente o desencadenante de la enfermedad el hecho de haber na
cido mediante parto fortuito y a consecuencia de ello, perra£
necer 11 horas después de ser expulsada sin cortar el cordón
umbilical. Esto bien pudo haber iniciado la heraolización para formar eritrocitos falciformes, además de aumentar la pro
pensión a Infecciones.
También hay que tomar en consideración el medio rural en que habita y el nivel socioeconómico regular en que se de
aenvuelve para tener conciencia, que por loa cuidados higiénico-dietéticos deficientes se incrementa aón más el riesn^j
a contraer infecciones y por consiguiente a disminuir las -probabilidades de sobrevida debido a la aparición de complicaciones.
En el caso que se expone no se pudo obtener un diagnósti
co preciso basado en el estudio electroforético y asi obtener
datos diagnósticos más específicos para la detección de complicaciones, ya que aparentemente se diagnosticó la enfermedad en una etapa avanzada, además de no contar con los medios
necesarios para efectuar dicho estudio. El manejo dentro dela Institución se vio limitado a la corrección de la anemia
por medio de transfusiones de Sangre Total y Paquete Globu—
lar, y al tratamiento electivo para combatir los estados infecciosos que presentó durante la evolución de la enfermedad.
A pesar de tener un grupo sanguíneo predominante, la —
Institución se encontró con el problema de la falta de donadores voluntarios por lo que las transfusiones fueron hechas
30
con demora, y por las necesidades de corregir la anemia se corrió el gran riesgo de transmitirle una hepatitis por no poder tener control el Banco de Sangre sobre las personas —
que donaron sangre para la pequeña.
Debido a que no se corrigieron las repercusiones orgáni
cas, por no haberse detectado a tiempo la enfermedad y por no contar el hospital con los métodos diagnósticos específicos, la paciente se agravó, por lo que se solicitó su Alta Voluntaria del servicio no volviendo a presentarse ni a Consulta Externa ni a Urgencias Pediátricas, por lo que se igno_
ran las condiciones de su fallecimiento.
Por ser poco frecuente en nuestro medio esta patología,
no se pensó en una anemia hemolitica sino hasta ya muy avanzado el padecimiento y con las complicaciones y repercusiones
orgánicas instaladas. Cabe hacer mención que en un principio
se tomó la anemia que presentaba, como factor secundario a las Gastroenteritis Infecciosas, y ser hasta que se efectuó
el Estudio de Laboratorio Completo en forma particular que se pensó en una anemia hemolítica como factor primario de
—
las condiciones de la paciente. No pudo por la presencia de
drepanocitós, efectuarse la electroforesis de proteínas porno contar con esta prótica la Institución.
La evolución incidiosa del cuadro clínico caracterizado
por dolor articular, fiebre, hipotrofia de zonas articulares,
palidez e ictericia, adenopatlas, pérdidas proteicas en los
niveles urinarios y hematuria franca no fueron de valor diag
31
nóstico; a pesar de mejorar el cuadro clínico y la anemia con
las numerosas transfusiones efectuadas. Cono consecuencia de
tales factores se estableció un pronóstico fatal a corto pl¿
zo.
52
CAPITULO IV
COMENTARIOS
Después de haber a n a l i z a d o l o s diversos puntos de v i s t a
de los d i f e r e n t e s i n v e s t i g a d o r e s e s p e c i a l i z a d o s en e s t a hem£
g l o b i n o p a t í a , r e p o r t a d o s en a r t í c u l o s publicados en l a l i t e ratura médica mundial r e f e r e n t e s a e s t o s temas, se han podido conocer l o s signos y síntomas p r i n c i p a l e s y patognomónicos
que se i n t e g r a n como e s e n c i a l e s para e s t a b l e c e r e l diagnósti^
co de D r e p a n o c i t o s i s a t r a v é s de métodos diagnósticos especi
fieos que nos ayudarán a confirmarlo, y a s i poder Lniciar un
tratamiento con v i s t a s a mejorar l a s condiciones del paciente
y aumentar en todo l o p o s i b l e l a s probabilidades de sobrevida evitando a l máximo l a s complicaciones, riésemos y efectos
c o l a t e r a l e s que implica c u a l q u i e r tratamiento mal i n s t i t u i d o .
En e l p r e s e n t e e s t u d i o conocemos también l a s patologías
predisponentes y l a a p a r i c i ó n de l a s manifestaciones
clíni-
cas de e s t a enfermedad, mas no podemos conocer por completo
la h i s t o r i a n a t u r a l de l a misma.
El p r o n ó s t i c o por l o general es malo cuando i n i c i a n l a s
manifestaciones, y de c u r s o benigno cuando es detectada l a anfermedad tintes de i n i c i a r a manifestarse a t r a v é s de los d i f e r e n t e s órganos a f e c t a d o s
por l a s a l t e r a c i o n e s provocadas
por l a a p a r i c i ó n de d r e p a n o c i t o s y l a anemia consecuente de
la h e m o l i s i s .
35
Por no c o n t a r s e con datos e s t a d í s t i c o s en nuestro país
acerca de l a i n c i d e n c i a de l a d r e p a n o c i t o s i s , es imposible e s t a b l e c e r una comparación de l a i n c i d e n c i a con o t r o s p a í s e s
y saber con e s t o l a d i s t r i b u c i ó n y l o c a l i z a c í ó n fseofrrafica
-
u n i v e r s a l de l o s p a c i e n t e s con d r e p a n o c i t o s i s .
De acuerdo a l a manera en que se manejan en o t r o s países
a los p a c i e n t e s con e s t a enfermedad, v comparándolo con e l mane,1o i n s t i t u i d o a l p a c i e n t e del caso detectado en e l Hospi^
t a l General de l a S. S* A», de Veracrus, Ver., y presentado
en e s t e e s t u d i o , sabemos que no r e c i b i ó e l tratamiento adecúa
do por d i v e r s o s f a c t o r e s adversos ya r e f e r i d o s como l a caren
cia de medios económicos de l o s f a m i l i a r e s y de l a i n s t i t u —
ción para e f e c t u a r e s t u d i o s diagnósticos e s e n c i a l e s , e l diajj
nóstico t a r d í o de l a enfermedad y l o s problemas a que se enfrentó l a i n s t i t u c i ó n para i n i c i a r l a s transfusiones sanp^ilneas, ademfis de o t r o s f a c t o r e s que se ignoran.
3*
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Conociendo la incidencia mundial de la enfermedad y la
distribución geográfica de la raza negra y *us anteriores mí
^raciones asi como también las condiciones genéticas que la
predisponen, sabemos que en nuestro medio puede prevalecer esta enfermedad hemqlitica dado el alto índice de descendien
tes de raza negra que habitan en nuestro país y que se encuen
tran distribuidos principalmente en las zonas costeras.
La Drepanocitosis puede detectarse a tiempo a medida
~
que se haga conciencia de la existencia de la enfermedad en
la consulta para poder utilizar asi los exámenes esenciales
para confirmar o establecer el diagnóstico, evitando el diag
nosticar la enfermedad solo clínicamente y cuando ya laa repercusiones orgánicas resultantes son irreversibles y atentan
gravemente contra las condiciones del enfermo. Haciendo un diagnóstico oportuno hay posibilidad le mejorar el pronóstico que se tiene de este padecimiento.
Tiene bastante importancia el conocimiento de esta anemia para poder incorporarla dentro de la clasificación de —
las anemias hemolíticas más frecuentes, ya que como se vio,
no es tan rara como hasta la fecha se cree. Se deben tener en cuenta los factores predisponentes de esta y de todas las
anemias hemoliticas y de cada una de sus complicaciones para
35
poder hacer un diagnóstico oportuno y establecer un tratamien
to eficaz con miras a lograr la homeostásis del paciente para
que sean menos graves las repercusiones orgánicas oon las que
se manifiesta la enfermedad.
Se tiene que hacer lo posible para disminuir la mortalidad por esta anemia hemolitica, además de aportar a las insti
tuciones oficiales relacionadas con la salud de los recursos
necesarios para la práctica de métodos diagnósticos específicos y rutinarios y asi se encuentre al alcance de toda la población la utilización de estos métodos.
36
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